Tpicos em Transplante de

Clulas-TroncoHematopoticas

Ministrio da Sade

Instituto Nacional Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)

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Verso Eletrnica Verso Impressa

Ministrio da Sade

Instituto Nacional Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)

Tpicos em Transplante de

Clulas-TroncoHematopoticas

Rio de Janeiro, RJINCA2012

2012 Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva/ Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integral-mente, so expressamente proibidas sem a permisso prvia, por escrito, do INCA e desde que no seja para qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita.Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/ MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).

Tiragem: 500 exemplares

Elaborao, distribuio e informaesMINISTRIO DA SADEINSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA)Centro de Transplante de Medula ssea (CEMO)Praa Cruz Vermelha, 23/7 andarCentro Rio de Janeiro RJCep 20231-130Tel.: (21) 3207-1215www.inca.gov.br

EdioCOORDENAO-GERAL DE PREVENO E VIGILNCIAServio de Edio e Informao Tcnico-CientficaRua Marqus de Pombal, 125Centro Rio de Janeiro RJCep 20230-240Tel.: (21) 3207-5500

Superviso EditorialLetcia Casado

Edio e Produo EditorialTas Facina

Coordenao de ElaboraoEliana Abdelhay

Equipe de ElaboraoLuis Fernando da Silva Bouzas (Captulo I)Daniela de Oliveira Pinto (Captulo II)Maria Cludia Rodrigues (Captulo III)Simone Maradei (Captulo IV)Marta Collares (Captulo V)Rita de Cssia Tavares (Captulo VI)Elias Hallack Atta (Captulo VII)

Copidesque e RevisoRita Rangel de S. Machado

Capa, Projeto Grfico e DiagramaoMariana Fernandes Teles

Ficha CatalogrficaMnica de Jesus Carvalho/CRB: 7/6421

Impresso no Brasil/ Printed in BrazilFlama

FICHA CATALOGRFICA

I59t Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da SilvaTpicos em transplante de clulas-tronco hematopoticas/

Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva Rio de Janeiro: INCA, 2012.

192p.: il.

ISBN 978-85-7318-217-0 (verso impressa) ISBN 978-85-7318-216-3 (verso eletrnica)

1. Clulas-tronco hematopoticas. 2. Medula ssea. 3. Gentica4. Histocompatibilidade. 5. Comunicao em sade. I. Ttulo.

CDD 617.95

Catalogao na fonte Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica

Ttulos para indexaoEm ingls: Contents About Hematopoietic Stem Cell TransplantationEm espanhol: Temas en Transplante de Clulas Madre Hematopoyticas

DEDICATRIA

Ao Dr. Luis Fernando da Silva Bouzas dedicamos este livro por todo o incentivo na busca de solues para melhorar o cuidado ao paciente.

APRESENTAO

O transplante de clulas-tronco hematopoticas , muitas vezes, a nica esperana de cura de um paciente. Vrios so os obstculos que eles tm de enfrentar durante todo

o processo de busca de um doador: a remisso da doena para possibilitar o procedimento,

a neutropenia decorrente do condicionamento, alm de todas as complicaes no ps-

-transplante. Esse o dia a dia de pacientes e mdicos em uma unidade de transplante: lidar

com tais problemas, tornando possvel no s a cura de um percentual de pacientes, mas

tambm a qualidade de vida aps o transplante.

O comprometimento e o preparo da equipe multidisciplinar que atua nesse acom-

panhamento dirio fundamental para o bom resultado, e manter essa equipe sempre

atuante e decidida a continuar na busca de melhores solues no uma tarefa simples. No

Centro de Transplante de Medula ssea (CEMO) do Instituto Nacional de Cncer Jos Alen-

car Gomes da Silva (INCA), os profissionais so estimulados a procurar o aprofundamento

de conhecimentos em trabalhos que investigam as questes mais preocupantes na rea do

transplante de clulas-tronco hematopoticas.

Este livro o resultado dessas investigaes. Espera-se que essa reviso de assuntos

to importantes na rea seja til a outros transplantadores.

Centro de Transplante de Medula ssea (CEMO)

SUMRIO

Dedicatria .................................................................................................................................. 3

Apresentao ............................................................................................................................... 5

CAPTULO 1 - A questo da compatibilidade no transplante de clulas-tronco hematopoticas ...........................................................................................................................17

CAPTULO 2 - A doena do enxerto-contra-hospedeiro....................................................45

CAPTULO 3 - A doena do enxerto-contra-hospedeiro crnica...................................71

CAPTULO 4 - Associao entre hiperferritinemia e risco de sndrome de obstruo sinusoidal em transplante de clulas-tronco hematopoticas............................................79

CAPTULO 5 - Complicaes associadas ao transplante de clulas-troncohematopoticas: citomegalovrus..........................................................................................107

CAPTULO 6 - A sndrome metablica no ps-transplante de clulas-tronco hematopoticas...........................................................................................................................135

CAPTULO 7 - Comparao entre as globulinas antitimcito de cavalo e de coelho na terapia de imunossupresso e no transplante de medula ssea para

anemia aplstica severa...........................................................................................................169

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Critrios para o estadiamento dos rgos com doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda........................................................................................................48

Tabela 2 Graduao da doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda.................................49

Tabela 3 Fatores de risco para sndrome da obstruo sinusoidal em diferentes estudos......................................................................................................................................82

Tabela 4 Sumrio de diferentes definies da sndrome metablica...................................144

Tabela 5 Valores da circunferncia abdominal para grupos tnicos especficos (International Diabetes Federation)....................................................................................................145

LISTA DE ILUSTRAES

Quadros

Quadro 1 Propriedades das molculas do complexo maior de histocompatibilidade de Classes I e II...........................................................................................................................................22

Quadro 2 Nomenclatura do antgeno leucocitrio humano segundo a classificao de 2002.........................................................................................................................................................30

Quadro 3 Caractersticas demogrficas e doenas de base de pacientes com sndrome de obstruo sinusoidal, relatadas em diversos estudos.................................................................81

Quadro 4 Fatores de risco para sndrome de obstruo sinusoidal j descritos..................92

Quadro 5 Diferentes preparaes de globulina antitimcito.................................................177

Figuras

Figura1 Principais etapas de desenvolvimento do transplante de clulas-tronco hematopoticas no mundo......................................................................................................................17

Figura 2 As molculas do complexo maior de histocompatibilidade so ancoradas na membrana celular e podem se ligar a receptores de clulas imunolgicas..............................21

Figura 3 Estrutura detalhada das molculas do complexo maior de histocompatibilidade Classes I (a) e II (b) quanto composio das cadeias...........................22

Figura 4 Esquema representativo da disposio dos genes para o complexo maior de histocompatibilidade Classes I e II em humanos e camundongos.............................23

Figura 5 Nomenclatura atual do antgeno leucocitrio humano............................................30

Figura 6 Leses eritomatosas observadas na palma da mo e na planta dos ps de pacientes submetidos ao transplante de clulas-tronco hematopoticas, caracterizando estadiamento de pele graus I e II.............................................................................49

Figura 7 Leses eritrodrmicas com formao de bolhas observadas na face de um paciente submetido ao transplante de clulas-tronco hematopoticas, caracterizando estadiamento de pele grau IV...................................................................................50

Figura 8 Fluxograma do tratamento da doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda aps o seu diagnstico (Dia 0)..................................................................................................51

Figura 9 Quimiocinas inflamatrias e seus receptores................................................................56

Figura 10 O modelo de trs fases da doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda.........57

Figura 11 Quimiocinas e seus receptores nos rgos-alvo da doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda.......................................................................................................60

Figura 12 Mecanismos de injria pela infiltrao tissular de clulas T alorreativas..........62

Figura 13 (a) Demonstrao esquemtica do fluxo sanguneo dos sinusoideshepticos e (b) espao de Disse..............................................................................................................86

Figura 14 O cino heptico.................................................................................................................87

Figura 15 Circulao heptica...........................................................................................................87

Figura 16 Cascata da coagulao......................................................................................................89

Figura 17 Corte histopatolgico de fgado demonstrando desorganizao difusa da zona 3 e necrose hemorrgica centrilobular, caractersticos de sndrome de obstruo sinusoidal........................................................................................................92

Figura 18 Fragmento de bipsia heptica de paciente com sndrome de obstruo sinusoidal mostrando proeminente fibrose perivenular..................................................................93

Figura 19 Fisiopatologia da sndrome de obstruo sinusoidal...............................................94

Figura 20 Fonte de clulas-tronco...................................................................................................108

Figura 21 Citomegalovrus.................................................................................................................115

Figura 22 Modelo fisiopatolgico sugerido para a relao de resistncia insulnica e componentes da sndrome metablica com doena cardiovasculare diabetes tipo 2......................................................................................................................................142

Figura 23 Sobreposio da anemia aplstica com outras entidades nosolgicas..............170

Figura 24 Fisiopatologia da anemia aplstica..............................................................................173

LISTA DE SIGLAS

b2m Cadeia b2 microglobulina AA Anemia aplstica

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

AAS Anemia aplstica severa

AGL cidos graxos livres

Agnes cidos graxos no esterificados

Aids Sndrome da imunodeficincia adquirida

APC Antigen presenting cells (clulas apresentadoras de antgenos)apoB Apolipoprotena B

ATIII Antitrombina III

ATG Antithymocyte globulin (globulina antitimoctica)ATP III Adult Treatment Panel III

AUDC cido ursodesoxiclico

BKV Vrus BK

BrasilCord Rede Nacional de Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio

para Transplantes de Clulas-tronco Hematopoticas

BSCUP Banco de sangue do cordo umbilical e placentrio

CAL Contagem absoluta de linfcitos

CAN Contagem absoluta de neutrfilos

CDC Centers for Disease Control

CEMO Centro de Transplante de Medula ssea

CES Clulas endoteliais sinusoidais

CIBMTR Center for International Blood and Marrow Transplant Research

CMV Citomegalovrus

CSA Ciclosporina A

CSF Fator estimulador de colnias

CSP Ciclosporina

CTH Clulas-tronco hematopoticas

CTL Linfcitos T citotxicos

CTX Ciclofosfamida

CVC Cateter venoso central

dCTP Deoxicitidina

DCV Doenas cardiovasculares

DECH Doena do enxerto-contra-hospedeiro

DECHa Doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda

DECHc Doena do enxerto-contra-hospedeiro crnica

Desir - Data from an Epidemiological Study on the Inulin Resistance SyndromeDHPG Antiviral cujo princpio ativo o glanciclovir

DLP Doena linfoproliferativa ps-transplante

DNA cido desoxirribonucleico

DVOH Doena veno-oclusiva heptica

EBV Vrus Epstein-Barr

ECH Enxerto-contra-hospedeiro

ECP Extracorporeal photopheresis (fotoferese extracorprea)Egir European Group for the Study of Insulin Resistance

EPT Estrognio e progesterona

ET Estrognio

EVM Enxerto-versus-malignidadeFasL Fas ligante

FDA Food and Drug Administration

FOP Falncia ovariana prematura

FSH Hormnio folculo-estimulante

FT Fator tecidual

FvW Fator de von Willebrand

GAT Globulina antitimcito

G-CSF Fator estimulante de colnias de granulcitos

GH Hormnio do crescimento

HAS hipertenso arterial sistmica

HCE Hospedeiro-contra-enxerto

HDL Lipoprotena de alta densidade

HERS Heart and Estrogen/ progestin Replacement StudyHGF Hepatocyte growth factor (fator de crescimento de hepatcito)HHA Eixo hipotlamo-hipfise-adrenal

HHV6 Herpes-vrus homini 6HIV Vrus da imunodeficincia humana

HLA Human leukocyte antigen (antgeno leucocitrio humano)Homa-IR Homeostasis model assessment insulin resistanceHPN Hemoglobinria paroxstica noturna

HU-1 Human-1 HW Equilbrio de Hardy-WeinbergIC Intervalo de confiana

ICT Irradiao corporal total

IDF International Diabetes FederationIFI Infeco fngica invasiva

IFN Interferon

IFN-a Interferon alfaIFN-y Interferon gama

Ig Imunoglobulina

IgM Imunoglobulina M

IL Interleucina

IMC ndice de massa corporal

INCA Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva

LA Leukocyte antigenLDL Colesterol de baixa densidade

LH Hormnio luteinizante

LMA Leucemia mieloide aguda

Lp(a) Lipoprotena (a)

LPS Lipopolissacardeo

Mb Megabases

mHA Antgeno menor de histocompatibilidade

MHC Major histocompatibility complex (complexo maior de histocompatibilidade)MMF Micofenolato mofetil

MP Metilprednisolona

MPA cido micofenlico

MTX Metotrexato

NCEP National Cholesterol Education Program

NFAT1 Nuclear factor activating T cell 1 (Protena fator de transcrio)NH

2 Terminal amino

NIH National Institutes of Health

NK Clula natural killerNO xido ntrico

NTBI Non transferrin-bound iron (ferro no ligado transferrina)OH Oxidrila

OMS Organizao Mundial da Sade

OR Odds ratio (razo de risco)PAI Inibidor do ativador do plasminognio

PCR Reao da cadeia de polimerase

PCRt Protena C-reativa

P-III-P Propeptdeo pr-colgeno tipo III

PGE2 Prostaglandina E2

PGI2 Inibidor de prostaglandina E2

Prosper Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at RiskRC Razo de chance

Redome Registro Brasileiro de Doadores Voluntrios de Medula ssea

Renacord Registro Nacional de Sangue de Cordo Umbilical

Rereme Registro Nacional de Receptores de Medula ssea

RNA cido ribonucleico

RNAm cido ribonucleico mensageiro

RT-PCR Transcrio reversa seguida de cadeia da polimerase

SBT Sequence based Typing (tipificao baseada em sequenciamento)SCUP Sangue do cordo umbilical e placentrio

SDS Sndrome de Schwachman-Diamond

SHBG Globulina transportadora de hormnios sexuais

SM Sndrome metablica

SMD Sndrome mielodisplsica

SNC Sistema Nervoso Central

SOS Sndrome de obstruo sinusoidal

Treg Linfcitos T reguladores

TAC T cell activating complex (complexo ativador de clulas T) TAPH Transplante alognico de progenitores hematopoticos

TCPH Transplante de clulas precursoras hematopoticas

TCR T cell receptor (receptor de clulas T)TCTH Transplante de clulas-tronco hematopoticas

TGI Trato gastrointestinal

TH Terapia hormonal

Th1 Perfil T helper 1

TIS Terapia de imunosupresso

TNF Fator de necrose tumoral

TNF-a Fator de necrose tumoral alfaTNF-b Fator de necrose tumoral betat-PA Ativador do plasminognio tecidual

TRM Morte relacionada ao transplante

VLDL Lipoprotenas de densidade muito baixa

WHI Womens Health InitiativeWise Womens Ischemia Syndrome EvaluationWoscops West of Scotland Coronary Prevention Study

17

CAPTULO IA questo da compatibilidade no transplante de clulas-tronco hematopoticas

A toxicidade medula ssea uma sria limitao do tratamento do cncer em geral. O transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) permite a administrao de

doses elevadas e potencialmente curativas de drogas quimioterpicas associadas ou no

radioterapia. Sob essas circunstncias, a teraputica estaria limitada principalmente pela

toxicidade no hematopotica1-4.

H cerca de sessenta anos, pesquisadores demonstraram a capacidade da medula

ssea de proteger animais previamente irradiados com doses letais atravs da reconstitui-

o do sistema hematopotico1-3.

As principais etapas do desenvolvimento do TCTH no mundo esto representadas

esquematicamente na Figura 1, mostrando as conquistas cientficas e tecnolgicas que

permitiram avanos nos resultados e na aplicao dos transplantes.

45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

N d

e tr

ansp

lant

es

TCTH para acidentescom radioativo

Experimentosde HLA comenxertos depele

TCTH bem-sucedidoem linhagem canina

TCTHalognicopara leucemia

TCTHalognicopara anemiaaplsica

Cura de linfoma porTCTH autlogo

Reconhecimentodo efeitoGVL

Transplante bemsucedido de sanguede cordo umbilical

Cura deanemiafalciformecom TCTH

Remisso cominfuso de linfcitosdo doador

Autlogo

Alogeneico

Primeiros relatos de uso de TCTH como tratamento para cncer

Transplante entregmeos TCTH alognico

paraimunodeficincia

Inibidores de calcineurinapara prevenir DECH

Transplante bem-sucedido dedoador no relacionado

Cura de talassemiapor TCTH

Introduo de transplantes comintensidade reduzida

Publicao de estudo negativode cncer de mama

Mesilato de imatinibepara leucemiamieloide crnica

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Figura 1 Principais etapas de desenvolvimento do transplante de clulas-tronco hematopoticas no mundo Fonte: adaptado de Appelbaum F.Hematopoietic-cell transplantation at48. N Eng J M. 2007; 357: 1472-5.

18

A evoluo da prtica clnica do TCTH somente foi possvel no final da dcada de 1960, aps inmeros insucessos, com os conhecimentos adquiridos nas reas de imunologia

e histocompatibilidade (sistema de antgenos leucocitrios humanos HLA, do ingls human

leukocyte antigen)1,4,5.

Nessa poca, um pequeno nmero de crianas portadoras de imunodeficincia grave

e com leucemia avanada recebeu infuses de medula ssea de doadores familiares HLA

idnticos1,4. Assim surgiram os primeiros resultados bem-sucedidos que impulsionaram o

mtodo.

Inicialmente, o TCTH foi usado como derradeira e desesperada medida em pacientes

que no respondiam ao tratamento convencional existente, porm os avanos nos cuidados

de suporte e a compreenso ampla do mtodo, que estabeleu suas principais indicaes,

bem como as suas limitaes e complicaes, tornaram esse procedimento uma estratgia

teraputica cada vez mais utilizada para diversas enfermidades. Entre as principais limita-

es, pode-se destacar a escolha do doador que, preferencialmente, alm de estar saudvel,

deve ser compatvel com o receptor1-6.

So tipos de doador de medula ssea:

singnico (irmo gmeo);

alognico;

- relacionado ou aparentado (irmo ou familiar);

- no relacionado ou no aparentado (no familiar, por exemplo, os do Registro

Brasileiro de Doadores Voluntrios de Medula ssea - Redome);

autlogo ou autognico (medula ssea originria do prprio paciente com ou sem tra-

tamento in vitro).

As fontes de clulas-tronco hematopoticas (CTH), com padro de compatibilidade

ideal (exemplo: singnicas), so raras e nem sempre podem ser utilizadas. A maioria dos

transplantes alognicos realizados tem como doador os membros da famlia geneticamente

idnticos para o HLA. Em geral, so irmos com os trs loci HLA-A, -B, -DR idnticos com

o receptor. A probabilidade de um indivduo obter um irmo compatvel de 25%, sendo

influenciada pelo nmero de irmos existentes em cada famlia. Para outros membros da

famlia, a probabilidade inferior a 5%1-6.

19

As complicaes relacionadas ao TCTH aumentam na proporo da disparidade de

compatibilidade, que inclui o risco de rejeio, de desenvolvimento tardio ou incompleto do

enxerto e de doena do enxerto-contra-hospedeiro (DECH)2.

1.1 Complexo maior de histocompatibilidade

A importncia do complexo maior de histocompatibilidade (MHC, do ingls major

histocompatibility complex) foi primeiramente observada em camundongos, em estudos de

rejeio de tecidos entre diferentes membros da mesma espcie. Posteriormente, verificou-

-se que todos os vertebrados possuem genes do MHC e seus produtos e que as respostas de

rejeio a transplantes eram mediadas por clulas T14. Trata-se de uma famlia gnica que

inclui vrios genes altamente polimrficos e que participa ativamente na defesa de verte-

brados contra parasitas e outros patgenos. Os antgenos codificados pelos genes do MHC

esto expressos virtualmente em todas as clulas nucleadas do organismo. O MHC controla

a atuao do sistema imune em todos os vertebrados e tem-se mantido durante a evoluo

dessas espcies. Foi inicialmente identificado na dcada de 1950, seguindo observaes

de que soro de pacientes com reaes febris ps-transfusionais poderia causar a agluti-

nao de leuccitos oriundos de seus doadores bem como de outros indivduos. Estudos

subsequentes tambm demonstraram que anticorpos contra protenas leucocitrias (glico-

protenas) de outros indivduos da populao poderiam estar presentes em soro de mulheres

multparas1,7-9.

O MHC de organismos distintos recebe denominao especfica para cada espcie.

O humano, localizado no brao curto do cromossomo 6, conhecido como HLA. Esse termo

derivado da combinao human-1 (HU-1) e leukocyte antigen (LA), designaes usadas

por Dausset e Payne para descrever o novo sistema de antgenos leucocitrios desco-

berto21. At hoje, o termo HLA usado como sinnimo de protenas do MHC humano. Desde

1964, uma srie de 13 reunies colaborativas internacionais ampliou os conhecimentos

do sistema HLA e contribuiu para a padronizao dos mtodos de tipificao bem como

da nomenclatura7,8,10-14.

Durante a resposta imune, clulas do sistema imunolgico interagem atravs do

reconhecimento de molculas da superfcie celular codificadas por genes do MHC humano.

clulas T reconhecem antgenos estranhos presentes como fragmentos de peptdeos em

associao a molculas do MHC. Para que ocorra o reconhecimento de um antgeno,

20

esse deve ser processado por clulas apresentadoras de antgenos (APC, do ingls antigen

presenting cells), ligadas s molculas do prprio MHC, e transportado para a superfcie

celular. Muitos antgenos (peptdeos) diferentes4 podem ser processados e apresentados s

clulas T, incluindo aqueles derivados de bactrias, vrus, toxinas, tecidos e clulas de outros

organismos, bem como aqueles oriundos de produtos celulares e tissulares autlogos. A defi-

nio das caractersticas da ligao da molcula de HLA com os peptdeos fornece importante

subsdio para o papel do sistema HLA na apresentao de antgenos, resposta imune e susce-

tibilidade a doenas. O papel do MHC na apresentao de antgenos, por sua vez, explica

seu extenso polimorfismo em nvel populacional, ou seja, quanto maior o polimorfismo

do MHC, maior a gama de peptdeos estranhos que sero apresentados ao sistema imune.

Dessa forma, os genes MHC podem influenciar a resposta imune mediada por clulas T pela

seleo de antgenos que podem ser ligados e apresentados para o seu reconhecimento4,7,8.

As molculas do MHC tm um efeito importante nos transplantes de rgos, tecidos e

clulas, devido ao papel fundamental que exercem sobre a ativao de clulas T e a iniciao

da resposta alognica.

Com o advento de mtodos de tipificao por cido desoxirribonucleico (DNA),

tornou-se possvel definir cada classe de molcula HLA pela identificao de sua sequncia

especfica.

A diversidade significativa entre os genes do sistema HLA ultrapassou as expecta-

tivas. Portanto a anlise do seu polimorfismo claramente importante para o entendimento

de como os antgenos de histocompatibilidade funcionam como determinantes nos

transplantes8,10,11,13.

1.2 Estrutura das protenas do complexo maior de histocompatibilidade

Existem dois tipos de molculas do MHC:

MHC de Classe I presentes em todas as clulas nucleadas, ligam-se aos peptdeos para

apresent-los aos linfcitos T CD8+ (Figura 2a).

MHC de Classe II presentes em linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas (APC),

ligam-se aos peptdeos para apresent-los aos linfcitos T CD4+ (Figura 2b).

21

membrana celular membrana celular

membrana celular

CD8 TCR CD4 TCR

MHC Classe I MHC Classe II

a b

Figura 2 As molculas do complexo maior de histocompatibilidade so ancoradas na membrana celular e podem se ligar a receptores de clulas imunolgicas. As de Classe I ligam-se a receptores de clula T (TCR) CD8+; as de Classe II ligam-se a TCR CD4+

Fonte: adaptado de http://en.wikipedia.org/wiki/Major_histocompatibility_complex. Acesso em 25/ 01/ 2011.

A molcula de Classe I do MHC apresenta trs cadeias a1, a2 e a3 e expressa na

superfcie de uma clula em associao com a cadeia b2 microglobulina (b2m) que codi-

ficada por genes localizados fora do complexo HLA. Assim, essa molcula apresenta quatro

domnios, sendo que a3 e b2m se justapem membrana, e a1 e a2 formam uma fenda

que constitui o local de ligao do peptdeo. Essa abertura, composta por oito ou nove ami-

nocidos, fechada em ambas terminaes (Figura 3a).

Cada molcula de MHC pode se ligar a vrios peptdeos diferentes, mas apenas a

um por vez. Toda molcula do MHC, tanto Classe I quanto Classe II, apresenta uma regio

no polimrfica ou no variante (semelhante a todas as formas allicas das Classes I e II)

e uma regio varivel ou polimrfica, que apresenta uma sequncia nica quele alelo. A

molcula CD8, expressa na membrana do linfcito T, liga-se regio no variante de todas

as molculas de Classe I do MHC, do mesmo modo que a molcula CD4 liga-se a essa regio

nas molculas de Classe II7,8.

22

A molcula de Classe II do MHC apresenta duas cadeias (a e b) formando quatro

domnios: a1, a2, b1 e b2. A fenda de ligao ao peptdeo formada por interaes entre

os domnios a1 e b1, com o receptor de clula T (TCR, do ingls T cell receptor Figura 3b)7.

Quadro 1 Propriedades das molculas do complexo maior de histocompatibilidade de Classes I e II

CLASSE I CLASSE II

Locus gentico Humanos: HLA-A, -B, -C Humanos: DP, DQ, DR ...

Estrutura da cadeia Cadeia a + b2 microglobulina Cadeia a + cadeia b

Distribuio celular Maioria das clulas nucleadasClulas apresentadoras de antgeno (macrfago, clulas dendrticas entre outras)

Envolvidas em apresentar antgeno Clulas T citotxicas Clulas T helper

Fontes de fragmentos peptdicos Protenas produzidas no citosol Membrana plasmtica endocitada e protenas extracelulares

Domnios polimrficos a1 + a2 a1 + b1

Fonte: adaptado de Mackay e Rosen, 2000

membrana celular membrana celular

1a b2 11

3 -microglobulina

MHC Classe I MHC Classe II

22

Figura 3 Estrutura detalhada das molculas do complexo maior de histocompatibilidade Classes I (a) e II (b), quanto composio das cadeias Fonte: adaptado de http://en.wikipedia.org/wiki/Major_histocompatibility_complex. Acesso em 25/ 01/ 2011.

1.3 Gentica dos loci do complexo maior de histocompatibilidade humano

Os antgenos HLA so codificados por uma srie de genes estritamente ligados e

localizados na regio p21.3 do brao curto do cromossomo 6. Esse complexo gnico ocupa

aproximadamente 4 mil kb de DNA, equivalente a 0,1% do genoma humano. Os genes

23

so distribudos em trs regies distintas denominadas Classes I, II e III. Os trs loci a da

Classe I (HLA-A,-B e -C) esto juntos em um lado dessa regio, enquanto os trs da Classe

II (HLA-DR,-DQ, -DP, cada um com seus sete genes a e b) ocupam o outro lado (Figura 4).

A combinao particular de alelos encontrados nesses seis loci, em qualquer um dos

cromossomos do par, herdada em conjunto e denominada hapltipo. A combinao de

dois hapltipos parentais herdados por um indivduo compreende o gentipo HLA desse

indivduo. Em funo do polimorfismo extenso, a maioria das pessoas heterozigoto em

cada locus HLA7,8,11,13-15.

Os genes do MHC so expressos de forma codominante, ou seja, cada clula expressa

as protenas que so traduzidas a partir das mensagens contidas nos cromossomos maternos

e paternos. Os seis alelos de Classe I so expressos juntos na superfcie de cada clula

nucleada. Entretanto, o HLA-C geralmente mostrado num nvel mais baixo do que o HLA-A

e o HLA-B. Os loci da Classe II tambm so expressos de forma codominante, porm so

apenas ativos no subgrupo de clulas que expressam a Classe II bem como a Classe I. O HLA-DR

tende a ser expresso em nveis mais altos do que o HLA-DP ou HLA-DQ7,15.

O polimorfismo proporcionado pelos genes HLA, associado sua tendncia de estar

fortemente ligados uns aos outros, tem implicao importante na identificao de histo-

compatibilidade entre doador e receptor em TCTH7,15-17.

DM

DM

Genes doproteassomo;

TAP 1, 2

Locus do MHC Classe IILocus do MHC

Classe III

Locus do MHC Classe III

Locus do MHC Classe IILocus do

MHC Classe I

Locus do MHC Classe I

Protenas decomplemento: C4,

fator B, C2

Citocinas: LT TNF, LT

Genes Classe I-likee pseudogenes

DP DQ DR B C A

K I-A I-E D L

Locus do MHC Classe I

Humano: HLA(cromossomo 6)

Murino: H2(cromossomo 17)

Figura 4 Esquema representativo da disposio dos genes para o complexo maior de histocompatibilidade Classes I e II em humanos e camundongos Fonte: adaptado de http://www.ufpe.br/biolmol/Aula-Imunogenetica/aula-imuno-05.htm. Acesso em 25/ 01/ 2011.

24

1.3.1 Polimorfismo gentico do complexo maior de histocompatibilidade

O polimorfismo gentico a variabilidade em um locus gnico, isso , existem mui-

tas verses alternativas de cada gene que codificam protenas ligeiramente distintas7.

O MHC o sistema gentico mais polimrfico no organismo, por conseguinte, na

populao. Esse polimorfismo extenso torna pouco provvel que dois indivduos escolhidos

aleatoriamente expressem grupos de molculas MHC idnticas. ele a base para a rejeio

rpida de enxerto entre indivduos geneticamente diferentes8.

Mais de 2.800 variantes allicas j foram identificadas at o momento nesses ml-

tiplos loci MHC humanos (HLA), incluindo cerca de 2.187 de Classe I e acima de 800 de

Classe II10-13,15,18. Entre os loci HLA Classe I, o HLA-B o mais polimrfico, com 1.109 alelos.

Os loci HLA-A e HLA-C apresentam 697 e 381 alelos, respectivamente. O locus HLA Classe

II que tem maior variabilidade o DRB1, com 690 alelos, enquanto HLA-DQA1 tem 34, e

DQB1 95 alelos j identificados Essa variabilidade allica, que cresce continuamente pela

descoberta de novos alelos, resulta na codificao de protenas que diferem umas das outras

em um ou mais resduos de aminocidos19. Segundo o banco de dados www.hla.alleles.org,

at 25 de janeiro de 2011, j haviam sido cadastrados 6.189 alelos. Os antgenos HLA

mostram ainda variaes caractersticas de um grupo racial para outro. As frequncias de

alelos HLA individuais variam fortemente dentro de uma populao e entre populaes

distintas. Por exemplo, o alelo que codifica HLA-B8 muito comum em populaes

caucasianas (frequncia gnica de 7,7% a 16,3%), mas muito pouco frequente em

populaes asiticas (frequncia gnica de 0% a 0,2%). Por outro lado, o alelo que codifica

HLA-B46 comum em populaes asiticas (frequncia gnica de 4,7% a 12,5%), mas

virtualmente ausente em caucasianos. Essa diversidade mais uma vez refora a necessidade

do conhecimento das frequncias de alelos e hapltipos em populaes especficas7,8,20-22.

1.3.2 Desequilbrio de ligao

O fato de certas combinaes de alelos (hapltipos) serem encontradas com uma

frequncia significativamente diferente da esperada, a qual corresponde ao produto da

25

frequncia gnica dos alelos na populao, deve-se ao fenmeno do desequilbrio de ligao.

Ele definido como a diferena (D) entre a frequncia observada de uma determinada combi-

nao de alelos em loci ligados e a frequncia esperada, podendo ser positivo ou negativo

conforme a frequncia observada seja maior ou menor que a esperada, respectivamente.

Certos alelos de HLA so encontrados associados a outros mais frequentemente que

o esperado isoladamente. Em contrapartida, outros alelos so raramente ou nunca encon-

trados associados a outros. O desequilbrio de ligao , portanto, uma associao no

randomizada de alelos HLA. As bases exatas para explicar esse fenmeno so desconhecidas.

Por exemplo, uma determinada populao apresenta a frequncia gnica de 0,14 (14%)

para o HLA-A1 e 0,09 (9%) para o HLA-B8, ento, espera-se que HLA-A1 e HLA-B8 estejam

presentes, no mesmo hapltipo, com uma frequncia de 0,0126 (1,26% ou 0,14 x 0,09).

Entretanto, a frequncia de 0,08 (8%), observada nessa populao, muito mais elevada do

que a esperada, caracterizando um desequilbrio de ligao positivo19.

As explicaes possveis incluem mutaes, migraes, miscigenao racial e seleo

positiva. Uma hiptese mais remota prope que alguma vantagem evolutiva derivada da

associao de certos alelos de HLA e que essa vantagem seria suficiente como justificativa

para que os mecanismos habituais randmicos e de recombinao gentica no ocorram.

Os pacientes que possuem hapltipos com alelos com ligaes mais fracas tero mais difi-

culdades para encontrar doadores7.

1.4 O sistema de antgenos leucocitrios humanos e a histocompatibilidade

1.4.1 Tipificao do sistema de antgenos leucocitrios humanos

Nos ltimos trinta anos, ocorreram avanos significativos nos mtodos de laboratrio

usados para definir a tipificao de genes e aloantgenos HLA. A evoluo tecnolgica cul-

minou na disseminao do uso de tcnicas de tipificao baseadas no DNA para a definio

dos alelos HLA7,8,23.

26

1.4.1.1 Mtodo sorolgico

Historicamente, antgenos HLA Classe I foram definidos por mtodos sorolgicos,

utilizando um ensaio de microcitotoxicidade dependente de complemento e painis de

antissoros alognicos contendo anticorpos anti-HLA.

Esses antissoros foram altamente selecionados por especificidade HLA e foram

geralmente obtidos de gestantes imunizadas a antgenos HLA durante a gravidez.

O conjunto de antissoros utilizados deve ser capaz de reconhecer todas as especificidades

sorolgicas oficialmente aceitas pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A tipificao

HLA demonstrou que aloantgenos HLA expressam mltiplas especificidades ou eptopos.

Os eptopos comuns a mais de um antgeno so denominados pblicos, enquanto os que so

especficos de um nico antgeno, particulares ou privativos. As especificidades particulares

so tambm denominadas splits. Em geral, detectam-se duas especificidades para cada locus

analisado, em razo da frequncia de indivduos heterozigotos, por exemplo: HLA-A68,

-A3, -B7 e -B44. Se o indivduo for homozigoto para um determinado locus, ser identifi-

cada apenas uma especificidade para tal locus, por exemplo: HLA-A68, -B7 e -B44. A falta

de identificao de uma segunda especificidade em um locus (Ax ou blank) pode ser em

razo da falta de expresso do antgeno (alelo nulo), de sua baixa expresso, ou da inexis-

tncia de anticorpos, no painel, capazes de caracterizar uma determinada especificidade.

A homozigose comprovada somente pelo estudo da famlia, que permite a determinao

do gentipo do indivduo, por exemplo, HLA-A3, -B7 (hapltipo paterno) e HLA-A3, -B44

(hapltipo materno)19.

Um nmero cada vez maior de alelos de Classes I e II tem sido definido por mtodos

de tipificao por DNA e no por sorologia, a qual identifica vrias especificidades soro-

lgicas (antgenos), mas no discrimina todo o polimorfismo das protenas HLA. A fim de

criar uma transio na nomenclatura da sorologia para os mtodos baseados em DNA, uma

designao equivalente sorolgica foi estabelecida7,13.

1.4.1.2 Tipificao celular

Um segundo mtodo de tipificao HLA envolve o teste de clulas T in vitro para sua

habilidade em reconhecer certos antgenos HLA. O ensaio celular7 mais utilizado a reao

27

cultura mista de linfcitos (CML), na qual disparidades para antgenos Classe II da regio

HLA-D induzem ativao e proliferao de linfcitos. As clulas que proliferam nesse ensaio

so do tipo Th e a medida quantitativa correlaciona-se com o grau de incompatibilidade11.

Outro mtodo baseado em atividade celular a chamada linflise mediada por

clulas que correlaciona a resposta a antgenos de Classe I de clulas citotxicas CD8+.

O mtodo denominado crossmatch ou prova cruzada de linfcitos, realizado por cito-

toxicidade dependente de complemento (mtodo clssico) ou por citometria de fluxo,

investiga a presena de anticorpos pr-formados no receptor que tenham especificidade

para antgenos expressos nas clulas do doador. Esse mtodo complementar deve ser analisado

com cautela em funo da variedade de antgenos expressos na membrana dos linfcitos

e da possibilidade de existirem autoanticorpos, fatores que podem falsear os resultados24.

1.4.1.3 Mtodos de tipificao por cido desoxirribonucleico

O desenvolvimento de mtodos de tipificao baseados em DNA para a anlise de

genes HLA aumentou o conhecimento da diversidade do MHC, do papel das molculas de

Classes I e II na resposta imune e dos fatores importantes na seleo de doadores volunt-

rios no aparentados de CTH11,25.

A maioria dos mtodos atualmente em uso em laboratrios clnicos ou de pesquisa

baseada em amplificao de genes HLA especficos do DNA genmico usando a reao

da cadeia de polimerase (PCR, do ingls, polymerase chain reaction). Os mtodos baseados

em PCR fornecem tanto a determinao direta da sequncia inteira da regio de codifica-

o de um alelo (SBT Sequence based Typing ou tipificao baseada em sequenciamento)

quanto a informao parcial da sequncia, a qual permite a inferncia do alelo HLA (SSOP

sequence-specific oligonucleotide probe por hibridizao, ou tipificao por sequence-

-specific primer SSP)7,11.

Esses mtodos esclareceram a relao entre os genes HLA e os antgenos codifica-

dos por eles. Para um dado locus HLA (exemplo HLA-A), o gene variante nele denominado

alelo (exemplo A*0201), e os alelos expressos pelos dois hapltipos parentais constituem o

gentipo (exemplo A*0201,*0301). Cada alelo HLA consiste em12 uma sequncia nica de

28

nucleotdeos, que codifica a molcula de HLA especfica expressa na superfcie celular. As

molculas so caracterizadas e classificadas pela sua reao com anticorpos anti-HLA e

denominadas antgenos HLA. A combinao de dois antgenos em um dado locus, codificada

por alelos dos dois cromossomos parentais, denominada fentipo (exemplo: HLA-A2, -A3).

Em razo da ampla reatividade dos anticorpos HLA, duas ou mais sequncias especficas

(exemplo: HLA-A*0201, A*0205 e A*0213) podem ser definidas por sorologia como o mesmo

fentipo (exemplo HLA-A2)7.

Os mtodos baseados em DNA variam de acordo com o nvel de discriminao que

fornecem na definio da sequncia de nucleotdeos de um gene HLA. Quando o mtodo de

tipificao por DNA permite a identificao de um antgeno com equivalncia sorolgica

(exemplo: HLA-A2), denominado de baixa resoluo. Os mtodos que fornecem informaes

sobre o nvel sorolgico, porm com definio menor que o nvel de alelos, so denominados

mtodos de resoluo intermediria. Finalmente, os que geram a informao da sequncia de

nucleotdeos, permitindo a precisa identificao de um alelo HLA (exemplo HLA-A*0201), so

denominados de alta resoluo. A tipificao de alta resoluo pode ser obtida por sequencia-

mento direto automatizado de um gene HLA (SBT) ou pelo uso de amplos painis de sondas

para oligonucleotdeos que testam todas as regies conhecidas de um determinado gene.

No sentido de interpretar os resultados da tipificao HLA e de selecionar doadores

para transplantes, necessrio saber qual o nvel de resoluo utilizado nos testes. Um

paciente e um doador que so compatveis nos antgenos HLA-A e -B por mtodo de baixa

resoluo podem no ser idnticos para alelos HLA-A e/ ou -B em mtodos de alta resoluo.

Os estudos populacionais que fornecem informaes antropolgicas, essenciais para

fins de transplante, so bsicos para as abordagens de predisposio gentica e dos mecanis-

mos moleculares relacionados ao desenvolvimento de enfermidades. As anlises profundas

do polimorfismo do sistema HLA em populaes miscigenadas podem revelar diferentes

frequncias de alelos e hapltipos de HLA, em comparao com outros grupos raciais

e tnicos, o que pode influenciar as associaes entre HLA e doenas. Essas diferenas

contribuem para a discriminao entre alelos diretamente envolvidos no desenvolvimento

de doenas e aqueles apenas intimamente ligados.

Nesse sentido, alguns estudos j foram conduzidos em populaes da Amrica do

Sul. Pesquisas realizadas entre mestios, na Venezuela, que representam uma mistura de

29

aborgenes mongoloides primitivos, imigrantes caucasoides europeus e negros trazidos da

frica ocidental, incluram anlises moleculares de HLA-DRB1, -DQA1 e -DQB1 e respecti-

vas frequncias de alelos e hapltipos. Os alelos mais frequentes foram HLA-A*02, -B*35,

-CW*7, -DRB1*0407, -DRB1*1407 e -DRB1*0411. Entre os hapltipos, foram encontrados o

HLA-A*29B*44 e o HLA-B*44 DRB1*070130.

Em outro estudo realizado no Uruguai em 2003, com 346 receptores de TCTH, 298

foram analisados quanto ao polimorfismo do HLA-A, -B e -DR, observando-se as respec-

tivas frequncias dos alelos. Os mais prevalentes foram: -A*02 (28,97%), -B*35 (12,49%)

e -DRB1*04 (15,24%). Somente para o locus HLA-DRB1 o desvio do equilbrio de Hardy-

-Weinberg (HW) foi altamente significativo. Os hapltipos mais comuns foram A*02B*51 e

A*02B*07 para HLA-A, -B, e A*02DRB1*01 e A*02- DRB1*04 para HLA-A-DRB127,28.

J no Brasil, em 2002, o Centro de Hematologia e Hemoterapia do Paran (Hemepar)

publicou anlise de 1.600 doadores voluntrios de medula ssea cadastrados no Registro

Brasileiro de Doadores Voluntrios de Medula ssea (Redome), caracterizados como cauca-

soides (1.183), orientais (13), e negroides (333) que incluam negros, mulatos e cafuzos, alm

de um grupo de 71 indivduos no identificados por etnia. Os hapltipos mais frequentes

na amostra total foram HLA-A*01B*08DR*03 (0,02%), HLA-A*29B*44DR*07 (0,01%) e HLA-

-A*03B*07DR*15 (0,01%). Para essa anlise, foi considerado um cut off de 0,001 para as

frequncias dos hapltipos mais prevalentes. Nesse estudo, foi ainda ressaltado que o grupo

oriental apresentou distribuio peculiar, no sendo verificado nenhum dos 20 hapltipos

mais frequentes encontrados em outros grupos tnicos. Entre os orientais, o hapltipo mais

frequente foi o HLA-A*33B*44DR*1322.

Adicionalmente, em concordncia com estudos anteriores realizados na populao

paranaense, foi verificado que os grupos allicos HLA-A*02 (0,229) e HLA-B*35 (0,114) so

os mais frequentes, diferindo, no entanto, dos estudos de Prado et al., no qual HLA-B*05

(0,132) foi o mais frequente22.

Esses estudos populacionais so importantes porque, conhecendo as frequncias HLA,

podem-se estimar as chances de se encontrar um doador compatvel para um paciente de

um grupo tnico especfico. Contudo, apenas esse conhecimento da frequncia no sufi-

ciente e depende da existncia de um amplo registro de doadores voluntrios com diversidade

gentica, suficientemente abrangente e com frequncias igualmente prevalentes.

30

A nomenclatura das especificidades HLA definida por um comit internacional que

se rene periodicamente para nomear alelos recentemente descobertos e rever a nomencla-

tura vigente, e est exemplificada no Quadro 2 e na Figura 5.

Quadro 2 Nomenclatura do antgeno leucocitrio humano segundo a classificao de 2002

Exemplos de Nomenclaturas Significado

CLASSE I

HLA-A, -B, -C Genes do HLA de Classe I que codificam as molculas de Classe I clssicas

HLA-A2, -B1, -Cw2Molculas ou antgenos do HLA de Classe I definido por sorologia, mostrando exemplos de antgenos em cada tipo

HLA-A*, -B*, -C* HLA de Classe I, definido por biologia molecular

HLA-A*02HLA de Classe I, locus A, antgeno 02 (codificado por vrios alelos), anteriormente definido pela sorologia como HLA-A2

HLA-A*0201 HLA de Classe I, locus A, grupo allico 02, alelo especfico 01

CLASSE II

HLA-DR, -DQ, -DP Principais regies do HLA de Classe II

HLA-DR1 HLA de Classe II, locus -DR, antgeno 1, definido por sorologia

HLA-DRB1* HLA de Classe II, locus -DR, cadeia b, gene 1, definido por biologia molecular

HLA-DRB1*13HLA de Classe II, locus -DR, cadeia b, gene 1, grupo allico 13 (codificado por vrios alelos), antes definido pela sorologia como HLA-D

HLA-DRB1*1301HLA de Classe II, locus -DR, cadeia b, gene 1, grupo allico 13, alelo 1 (representa um alelo especfico e no um grupo de alelos)

HLA-DRB1*1301N Alelo nulo

HLA-DRB1*130102 Alelo que difere por uma mutao sinnima

HLA-DRB1*13010102 Alelo que contm uma mutao fora da regio codificadora

HLA-DRB1*13010102N Alelo nulo com uma mutao fora da regio codificadora

Fonte: adaptado de Marsh et al., 2002.

HLA-A*02:101:01:02N

Hfen usado para separar o nome dogene do prefixo de HLA

Sufixo usado para denotarmudanas na expresso

Separador

Prefixo

Separadores de campo

Campo 4: usado para mostrardiferenas na regio no codificante

Campo 1: grupo allico

Gene

Campo 2: protena HLA especfica

Campo 3: usado para mostrarsubstituies sinnimas na regio codificante

Figura 5 Nomenclatura atual do antgeno leucocitrio humano. Cada alelo de HLA tem um nmero nico, correspon-dendo a at 4 campos de dgitos separados por :. O tamanho da designao do alelo dependente da sequncia do alelo e genes prximos. Todos os alelos recebem pelo menos um nome de 4 dgitos, que correspondem aos campos 1 e 2; os campos 3 e 4 s so designados quando necessrio Fonte: adaptado de http://hla.alleles.org/announcement.html. Acesso em 25/ 01/ 2011.

31

1.5 Identificao de doadores voluntrios no aparentados para transplante de clulas-tronco hematopoticas

Um doador compatvel pode ser identificado para, aproximadamente, de 50% a

80% dos pacientes para os quais uma busca de doador no aparentado foi iniciada.

A probabilidade de se identificar um doador aumenta se ele e o paciente possuem

a mesma origem tnica ou racial. As chances de encontrar um doador idntico tambm

aumentam quando o paciente tem dois hapltipos e gentipo de HLA estendido comuns.

Um desequilbrio de ligao fortemente positivo entre HLA-B e -C e entre HLA-DR e -DQ

aumenta as possibilidades que um doador HLA-A, -B, -DR idntico seja tambm para HLA-C

e -DQ. Por outro lado, a falta de identidade em HLA-B e -DR aumenta as chances de HLA-C

e -DQ tambm serem incompatveis, respectivamente.

Quando um doador compatvel HLA-A, -B, -DR no estiver disponvel, a seleo ser

feita entre doadores parcialmente idnticos. Nesse caso, deve-se evitar a incompatibilidade

em HLA-B e -DR, pelo risco de aumento do nmero total de incompatibilidades. A importncia

da tipificao HLA-DP e -DQ ainda precisa ser explicitada na seleo de doadores para TCTH.

Em 1994, Anasetti e Hansen demonstraram a relevncia do vetor da compatibili-

dade HLA no risco de falncia do enxerto e DECH aguda (DECHa) em TCTH haploidntico

aparentado. O vetor (direo) pode ser definido por: enxerto-contra-hospedeiro (ECH) ou

hospedeiro-contra-enxerto (HCE) alorreao. A presena de antgenos e alelos no doador

no compartilhados pelo receptor determina o reconhecimento HCE. Por outro lado, a pre-

sena de antgenos e alelos no receptor no compartilhados pelo doador determina o vetor

no sentido ECH. A falta de identidade entre paciente e doador pode ser ainda bidirecional

se ambas as situaes esto presentes. A incompatibilidade unidirecional em que prevalece

o vetor ECH ocorre quando o doador homozigoto e o receptor heterozigoto e compar-

tilha um alelo ou um antgeno com o doador (exemplo: paciente A*0201,*0205 e doador

A*0201,*0201). O sentido inverso (HCE) ocorre quando o paciente homozigoto e o doador

heterozigoto e compartilha um alelo com o paciente (exemplo: paciente A*0201,*0201 e

doador A*0201, *0205)11,25,29-32.

32

Enquanto os genes do MHC e suas protenas representam a maior barreira para os

transplantes de rgos e tecidos, a disparidade para antgenos codificados por genes locali-

zados fora do MHC, denominados antgenos menores de histocompatibilidade (mHA), tam-

bm pode provocar significativa resposta imune alognica. Os mHA so pequenos peptdeos

endgenos polimrficos que so reconhecidos pelas clulas T de uma forma MHC restrita.

O sistema gnico HLA no o nico que codifica molculas que se comportam como

marcadores da histocompatibilidade. Os antgenos secundrios de histocompatibilidade

(MiAgs), H-Y e ABO, tambm se relacionam com o sucesso e o insucesso de um transplante.

No entanto, o sistema HLA considerado um dos mais importantes fatores genticos, pois

seus produtos, fortemente imunognicos, so de maior impacto no processo de rejeio. J

os antgenos secundrios so codificados por genes muito menos polimrficos em compa-

rao com o MHC e no foram abordados com detalhes nesta reviso22,25,33-35.

O impacto da compatibilidade entre o doador e o receptor na evoluo clnica aps

os TCTH assumiu vital importncia, principalmente nos transplantes com doadores no apa-

rentados. O desenvolvimento do conhecimento tem produzido informaes detalhadas para

a escolha do melhor doador possvel no que concerne preveno tanto das complicaes

imediatas quanto das tardias e ao aumento significativo dos indivduos que passam a ser

beneficiados com essa tcnica29,30,32.

A utilidade clnica da tipificao por mtodo baseado em DNA para a seleo de

doadores est bem clara em pelo menos dois aspectos:

A identificao e a priorizao de doadores com a melhor compatibilidade possvel (a

compatibilidade acurada e completa reduz os riscos de falncia do enxerto e de DECH,

com impacto positivo na sobrevida).

A identificao e a no utilizao de doadores incompatveis para inmeros alelos (dis-

paridades em vrios loci esto associadas com o aumento dos riscos de falncia do

enxerto, de DECH e de mortalidade).

Os requisitos mnimos para a compatibilidade HLA podem variar com a situao

clnica. Existem dados comprovando que, na ausncia de doadores compatveis em nvel

allico, o uso de um doador com um nico alelo diferente no necessariamente reduz a

sobrevida36. Os fatores que regem em que situaes a incompatibilidade gentica ser ou

33

no tolerada so extremamente complexos e dependentes das diferenas entre os alelos ou

antgenos do binmio doador-receptor, do procedimento relacionado ao transplante (regi-

me de condicionamento e imunossupresso) e de outras variveis no ligadas ao HLA.

As anlises para a compreenso das disparidades de Classes I e II em populaes

etnicamente diversas submetidas aos transplantes so necessrias no sentido de entender

como diferenas em qualidade e quantidade, no que concerne s incompatibilidades, podem

ser adicionadas s permissividades identificadas sem comprometer os resultados10,13,14,35,37-40.

1.6 Os registros brasileiros de doadores voluntrios para os transplantes de clulas-tronco hematopoticas uma Poltica de Sade

A constituio de registros internacionais de doadores no aparentados permitiu a

expanso do nmero de pacientes que se beneficiam com o procedimento de TCTH. Contudo,

as limitaes ainda so grandes, j que esses registros, com cerca de 14.500 milhes de

doadores voluntrios, tm, em sua maioria, uma grande representao de indivduos cauca-

sianos (85%), no atendendo adequadamente, portanto, s populaes mais miscigenadas

e s minorias tnicas, como orientais, negros e indgenas21,23,36,41.

As alternativas viveis para populaes como a brasileira, com caractersticas to

peculiares quanto miscigenao, so o estabelecimento de um17 Registro Brasileiro de

Doadores Voluntrios de Medula ssea (Redome) representativo e de uma Rede Nacional de

Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio para Transplantes de Clulas-

-tronco Hematopoticas (BrasilCord)6,22,36,41.

1.6.1 O Registro Brasileiro de Doadores Voluntrios de Medula ssea

O Redome foi criado em 1993, na Fundao Pr-Sangue, em So Paulo. Entretanto,

somente a partir de 1999, com sua incorporao, por determinao do Ministrio da Sade,

ao Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA), foi possvel a amplia-

o e a aplicao de recursos especficos na busca de doadores. Para tal, foi fundamental a

34

contribuio do Ministrio da Sade por meio da regulamentao e do ressarcimento dos

procedimentos envolvidos com o cadastro e a seleo de doadores, pesquisas em registros

nacionais e internacionais, testes laboratoriais, coleta e transporte de unidades de CTH.

Nesse perodo de transio, de 2000 a 2003, cerca de 45 mil doadores foram cadas-

trados no registro, e apenas dois centros de referncia (Hospital Universitrio da Universi-

dade Federal do Paran HCUFPR e INCA), realizavam os transplantes proporcionados pelo

sistema Redome.

Em funo da crescente demanda de doadores no aparentados no pas e da comple-

xidade que envolve o procedimento, foram iniciados esforos no sentido de reestruturar e

ordenar o Sistema Nacional de Transplantes de Clulas-tronco Hematopoticas, conferindo

a ele, principalmente, equidade, agilidade e confiabilidade. Dessa forma, atravs de

regulamentao especfica, foi centralizada a gerncia tcnica dessa atividade no INCA,

estabelecida uma diviso estrutural e operacional do Redome e do Registro Nacional de

Receptores de Medula ssea (Rereme), bem como o credenciamento de oito novos centros

de transplante.

Como estratgia operacional para o crescimento do Redome em nmero de doadores,

na abrangncia das caractersticas populacionais e na agilidade da disponibilidade para

busca, foi desenvolvido, em 2005, o sistema Redome-net, atravs de cooperao entre o

Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (DATASUS) e o Setor de Tecnologia

da Informao do INCA. Esse sistema permite a incluso de doadores no cadastro atravs

de conexo direta com hemocentros e laboratrios de imunogentica em todo o pas. Essa

ao, somada intensa atividade na rea de comunicao e s campanhas estruturadas

envolvendo empresas, organizaes pblicas, privadas e representantes da sociedade em

geral, modificou o cenrio existente, proporcionando, em apenas seis anos, uma evoluo

do cadastro para mais de 2 milhes de doadores, at dezembro de 2010.

1.6.2 A Rede Nacional de Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio para Transplantes de Clulas-tronco Hematopoticas

Na ltima dcada, vrios estudos demonstraram o potencial das clulas obtidas do

sangue do cordo umbilical e placentrio (SCUP) que, contendo nmero suficiente de clulas

35

progenitoras, pode ser utilizado como fonte para reconstituio hematopotica. Essas

clulas so menos imunorreativas que as da medula ssea, permitindo a sua utilizao num

projeto de banco ou registro de SCUP e proporcionando transplantes no aparentados idn-

ticos ou parcialmente idnticos com menos complicaes6-42.

Nos ltimos 15 anos, o SCUP de irmo recm-nascido ou existente em um Banco foi

utilizado como fonte de clulas progenitoras em mais de 10 mil transplantes. Para seu uso,

necessrio, portanto, o estabelecimento de um amplo painel de doadores ou um Banco de

SCUP (BSCUP).

No mundo inteiro, existem mais de 450 mil unidades de SCUP armazenadas. A propor-

o de clulas-tronco por volume no SCUP pode ser maior do que nas coletas de medula

ssea. Quanto s doenas infecciosas, recomenda-se muita cautela, processando as amostras

com testes de rastreamento para as principais afeces prevalentes no mbito materno-fetal

e as transmitidas pelo sangue. Da mesma forma, a principal maneira de se reduzir a possi-

bilidade de transmisso de doenas genticas , alm dos testes disponveis, a obteno de

questionrios bem delineados e aplicados a fim de identific-las na histria familiar6,45,46.

Quanto aos aspectos ticos, trata-se de material de fcil obteno e descartvel.

necessria a obteno de consentimento materno para sua coleta e armazenamento, bem

como para a utilizao no BSCUP. No sentido de preservar possveis solicitaes futuras,

todas as informaes so confidenciais e a identificao nos questionrios e nos pronturios

maternos substituda por cdigos logo que a unidade seja liberada para uso do registro.

A menor reatividade imunolgica das CTH do SCUP facilita a utilizao em

transplantes com maior grau de disparidade entre doador e receptor, o que aumenta a poten-

cialidade de utilizao de cada amostra, fazendo com que um estoque muito menor de

doadores possa atender populao. Duas grandes desvantagens desses bancos, no entanto,

em relao aos registros de doadores no aparentados, so a limitao representada pela

necessidade de um nmero mnimo de CTH (portanto esses bancos atendem preferencial-

mente a crianas, pelo baixo peso corporal) e a necessidade de estabelecer um banco com

armazenamento fsico de amostras. Nos registros, h apenas a coleta de amostras e o

armazenamento de dados. A coleta de CTH ocorre apenas no momento do transplante,

quando o doador e o receptor j foram identificados.

36

Desde o primeiro transplante de SCUP bem-sucedido em um paciente com anemia

de Fanconi, em 1988, os conhecimentos na rea evoluram e bancos se desenvolveram em

todo o mundo. A Associao Eurocord foi organizada para padronizar mtodos de coleta,

testes e criopreservao de SCUP de doadores aparentados ou no aparentados, para estu-

dar as propriedades dessas clulas e para criar um registro prprio para esses transplantes

na Europa. At 2002, vrios centros faziam parte desse registro com 650 transplantes j

realizados6,46,47.

Em 2001, foi inaugurado no INCA, no Rio de Janeiro, o primeiro Banco pblico de

SCUP do pas que, desde ento, vem contribuindo para o desenvolvimento dessa rea com

treinamento de pessoal; difuso de conhecimentos e tecnologia; apoio aos rgos com-

petentes como a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); desenvolvimento da

regulamentao especfica; projeto-piloto para o estabelecimento da BrasilCord.

Esse Banco possui a capacidade instalada para armazenar 10.600 unidades e encontra-

-se em pleno funcionamento. Os procedimentos de captao de doadores, coleta, transporte,

processamento, criopreservao e fornecimento de unidades de SCUP esto bem estabele-

cidos e seguem as normas vigentes nacionais e internacionais. A mdia de unidades coletadas

de 100 por ms, e cerca de 4.500 unidades foram armazenadas at setembro de 2010.

O estabelecimento da BrasilCord se concretizou pela publicao da Portaria do

Gabinete Ministerial do Ministrio da Sade (GM/ MS) n 2.381, em outubro de 2004, incor-

porando imediatamente os Bancos do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hemocentro de

Campinas e do Hemocentro de Ribeiro Preto. A rede prev o estabelecimento de um total

de 13 Bancos em diferentes capitais do pas a fim de atender a diversidade tnica. Para

cumprir essa meta, o INCA, responsvel pela organizao, pelo desenvolvimento e pela

implantao da BrasilCord, obteve financiamento atravs de projeto de cunho social do

Banco Nacional do Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) e, at dezembro de 2010,

11 BSCUP j foram inaugurados, contemplando as seguintes cidades: Rio de Janeiro, So

Paulo (2), Campinas, Belm, Recife, Braslia, Florianpolis, Fortaleza, Porto Alegre, restando

ainda Curitiba e Belo Horizonte a inaugurar.

As unidades de SCUP armazenadas tambm faro parte do Redome por meio do

Registro Nacional de Sangue de Cordo Umbilical (Renacord), que rene as informaes das

unidades armazenadas pela BrasilCord. A distribuio geogrfica dos BSCUP no deve ser

37

uma preocupao, em virtude de o acesso estar disponvel a qualquer centro de transplante

que necessite. O transporte das clulas para transplante em qualquer ponto do pas no

representa dificuldade operacional maior.

A rede pode ser expandida futuramente, de duas maneiras: aumentando o nmero

de centros de captao e processamento, e criando um ou mais centros de grande capa-

cidade de armazenamento. Isso dever ocorrer depois que a rede inicial de 13 centros for

implantada e sua viabilidade tcnica e econmica demonstrada.

1.6.3 O Registro Nacional de Receptores de Medula ssea

Em 2 de maio de 2006, foi publicada a Portaria no 931 do Ministrio da Sade, que

aprova o Regulamento Tcnico para Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas e con-

trola toda a atividade no Brasil. Ressalta-se que cerca de 90% desses procedimentos no pas

ocorrem em instituies pblicas, credenciadas ou filantrpicas, com recursos pblicos.

A portaria estabeleceu as regras necessrias, considerando a importncia de orga-

nizar o acesso com equidade e otimizar a aplicao dos recursos para a manuteno e a

atualizao do cadastro nacional de doadores no aparentados de CTH.

Em seu art. 6, Pargrafo nico, estabeleceu que o Sistema Nacional de Transplantes

contar com a assessoria tcnica do INCA22 nas atividades relacionadas ao TCTH. Estabeleceu

ainda o programa informatizado de gerenciamento do Rereme, que contribuir para o cadastro

nico de pacientes candidatos ao TCTH alognico. Dessa forma, o INCA, que desenvolveu esse

sistema de registro, manter os cadastros do Redome, que incluem os dados da BrasilCord

e do Rereme, atualizados com as situaes clnicas dos receptores e dos doadores.

1.7 Planejamento estratgico dos registros

A pesquisa de doadores e a obteno de uma unidade de CTH no aparentada no

Redome vem superando anualmente o procedimento com unidades de procedncia inter-

nacional. Com o crescente nmero de doadores cadastrados, ser alcanada, em um futuro

breve, a possibilidade de encontrar um doador compatvel para a maioria dos pacientes

38

necessitados. Trata-se de uma alternativa concreta necessidade de doadores internacionais,

reduzindo o custo de obteno e distribuio por unidade, que atualmente , em mdia,

60 mil reais (sem incluir o valor referente ao TCTH propriamente dito). Tratando-se de

procedimento que, em geral, envolve maiores complicaes e complexidade em razo das

possveis disparidades imunolgicas existentes (DECH, rejeio, etc), torna-se fundamental

buscar outras solues para a aplicao adequada de recursos no pas.

Esse crescimento foi alcanado com o auxlio de polticas pblicas que acarretaram

um esforo multiplicador de diversas instituies pblicas no sentido de ampliar a captao

de novos doadores e melhorar a infraestrutura dos registros de modo a atender a demanda

crescente.

Alm disso, a constituio da BrasilCord, que levou a um aumento de unidades de

SCUP armazenadas e disponibilizadas atravs do Renacord, tem possibilitado uma progres-

siva utilizao de CTH de SCUP, principalmente no contexto de uma populao jovem e com

grande diversidade tnica13.

A partir de agora, faz-se necessrio um planejamento estratgico que gere aes

integradas para um crescimento dos Registros que levem autossuficincia. Uma dessas

aes o estudo das frequncias dos alelos e hapltipos detectados nos cadastros do Redo-

me, do Renacord e do Rereme, por etnia e por naturalidade do doador, o que pode encurtar

a procura de um doador ideal, pois a busca inicial poder ser efetuada dentro do prprio

grupo tnico do paciente no qual h, teoricamente, maiores possibilidades de encontrar-se

um doador compatvel. Por outro lado, o conhecimento dessas frequncias permite estimar

as reais chances de um paciente em lista de espera encontrar um doador HLA idntico no

relacionado, alm de facilitar e direcionar o planejamento do crescimento do Registro.

Nesse sentido, a anlise das frequncias dos alelos e dos hapltipos encontradas

para os doadores inscritos no Redome, representa uma excelente amostragem da constitui-

o gentica da populao brasileira. Esses dados podem servir de controle para a anlise e

para pesquisas de inmeros segmentos de uma populao a ser estudada.

Torna-se importante, para a abrangncia do Registro, que mais centros de captao

sejam agregados em todas as regies do pas, o que contribui para a maior diversidade gen-

tica representativa da populao brasileira. Isso especialmente importante no planejamento

39

de novas unidades de coleta de SCUP, pois o conhecimento da origem de hapltipos raros

necessrios para a populao doente permitir o direcionamento para o estabelecimento de

novos bancos em diferentes regies do pas, onde esses hapltipos sejam mais frequentes.

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45

CAPTULO 2A doena do enxerto-contra-hospedeiro

O TCTH vem sendo utilizado h pouco mais de 50 anos como terapia para o tratamen-to de doenas hematolgicas benignas e malignas, autoimunes e diversas outras, inclusive

em alguns tipos de tumores slidos.

Esse transplante consiste em injetar clulas-tronco em pacientes imunossuprimidos.

Essas clulas podem ter origem na medula ssea, no sangue perifrico mobilizado ou no

sangue de cordo umbilical. Quanto ao tipo de doador, o TCTH pode ser autlogo, no qual o

doador o prprio paciente, alognico, em que o doador algum compatvel geneticamente

(sistema HLA) com o paciente, podendo ser um parente ou algum no relacionado, e, por

fim, singnico, que ocorre entre irmos gmeos.

Um dos problemas que persistem no TCTH a DECH. A maioria dos receptores do

transplante alognico desenvolve algum grau da DECHa aps o transplante. A DECH media-

da por fatores imunolgicos e definida como uma enfermidade sistmica que rapidamente

progride, caracterizada por imunossupresso e injria tissular em vrios rgos como pele,

fgado e intestinos1,2.

A doena pode se manifestar da forma aguda ou crnica. A DECHa ocorre nas pri-

meiras semanas aps o transplante, sendo mais frequente e severa quando os HLA no so

idnticos ou no transplante no relacionado. A DECH crnica (DECHc) uma doena ainda

pouco conhecida. Antigamente, o paciente que apresentasse a doena depois de 100 dias

ps-transplante, ou uma DECHa continuada at depois do dia 100 ps-transplante, era

classificado como DECHc. Na verdade, hoje em dia, sabe-se que a DECHa pode se manifestar

aps trs meses do transplante, assim como os sintomas da DECHc podem se desenvolver

juntamente com a aguda, ou seja, as duas formas podem ocorrer concomitantemente3.

A primeira descrio da DECH veio de experimentos documentados em roedores

que tiveram reconstituio hematopotica aps irradiao letal da medula4. Animais que

receberam enxertos de clulas-tronco singenicas, ou seja, clulas retiradas de animais

isognicos, recuperaram-se da toxicidade da radiao (doena primria) e aparentaram nor-

malidade. Animais que receberam os enxertos de clulas-tronco de descendncia diferente,

46

ou seja, com diferentes MHC, recuperaram-se da doena primria, porm desenvolveram

uma doena secundria, que hoje conhecida como DECH. Esses animais desenvolveram

eritema, diarreia, doena heptica, e todos esses sintomas levavam a uma destruio severa

que resultava em morte. Anos antes, outros pesquisadores descreveram o efeito enxerto-

-versus-leucemia em animais. Animais que receberam clulas-tronco alognicas e clulas

leucmicas conseguiram se livrar da leucemia aps o transplante, enquanto os animais que

receberam clulas singnicas no ficaram curados da leucemia.

Billingham5 postulou as condies necessrias para a induo da DECH. Primeiro, o

enxerto deve conter clulas imunologicamente competentes. Segundo, o hospedeiro tem que

parecer estranho para o enxerto e deve ser capaz de estimular as clulas do doador. Final-

mente, o sistema imune do hospedeiro deve ser incapaz de gerar resposta imune (evitando

assim a rejeio do enxerto), por um tempo suficiente para que o enxerto seja sensibilizado

e o ataque imunolgico ao hospedeiro seja aumentado. Diferenas antignicas estimulam

os linfcitos do doador a atacar primeiramente as clulas epiteliais e as membranas mucosas

na pele, no trato gastrointestinal (TGI) e nos ductos biliares.

Ainda que Billingham tenha desenvolvido esse modelo para descrever as observaes

vistas aps o TCTH, existem outras descries para apresentaes incomuns da DECH. Por

exemplo, pacientes imunoincompetentes, tais como pacientes que tenham recebido quimio-

terapia intensiva produzindo aplasia, ou crianas que nasceram com imunodeficincias,

desenvolveram DECH aps receberem transfuses de sangue contaminadas com linfcitos

viveis6. Esses pacientes no podem aumentar a resposta imunolgica suficientemente para

rejeitar esses linfcitos e, por isso, podem desenvolver DECH. A transfusional difere da seguida

ao transplante alognico em um aspecto significante: a primeira causa aplasia da medula

e muitos pacientes apresentam no somente rashs, diarreia e elevada funo heptica, mas

tambm pancitopenia. A DECH causada pela transfuso de sangue pode ser prevenida com a

remoo ou a destruio dos linfcitos que so recolhidos atravs de irradiao ou filtrao.

Existem ainda outros casos de DECH no relacionadas com o TCTH, tais como DECH relacio-

nada aos transplantes de fgado ou de pncreas7,8. Em ambos os casos, dois fatores de risco

so considerados os principais: a idade do receptor do rgo e a correlao dos HLA.

O MHC uma regio gentica definida inicialmente pela rejeio dos enxertos de

pele entre camundongos geneticamente incompatveis. Em humanos, o MHC, conhecido

como regio do HLA, compreende cerca de 3 megabases (Mb) localizadas no brao curto do

cromossomo 6. Essa regio contm cerca de 200 genes, dos quais muitos esto envolvidos

47

com resposta imune e alguns exibem um extensivo polimorfismo gentico. Os genes que

codificam molculas HLA Classe I (A, B e C) e Classe II (DR, DQ e DP) so os loci com maior

polimorfismo humano, nos quais cada locus (por exemplo o HLA-B ou -DRB1) tem mais

de 300 alelos. Os HLA de Classe I esto envolvidos na apresentao de peptdeos para as

clulas T CD8+, e as molculas de Classe II apresentam antgenos para as clulas T CD4+.

Na DECH, o ataque aos tecidos do receptor do enxerto de clulas-tronco mediado

pelas clulas T alorreativas9. Molculas de HLA tm um efeito maior no transplante, devido

ao papel fundamental que desenvolvem na ativao das clulas T e na alorresposta. Uma

quantidade significativa das clulas T circulantes so alorreativas, isso , elas reconhecem

HLA estranhos, ou nonself. As diferenas estruturais codificadas pelas sequncias de poli-

morfismos no HLA de Classes I e II induzem a ativao das clulas T e as reaes imunolgicas

mediadas pelas clulas T alorreativas e pelos anticorpos anti-HLA produzidos pelas clulas B.

Mesmo com HLA idnticos entre pacientes e doadores, um grande nmero de pacientes

ainda desenvolve DECH. Isso est relacionado a diferenas nos antgenos de histocompa-

tibilidade menor. A existncia de sistemas de antgenos segregados no HLA tem sido

mostrada em diversos modelos animais. Entretanto, esses no foram precisamente definidos

em humanos. A maioria dos antgenos menores expressa na superfcie celular como pep-

tdeos degradados ligados a molculas de HLA especficas. Por isso, a seleo de um doador

sem familiares limitada. O paciente tem cerca de 20% a 30% de chances de encontrar

um doador compatvel entre sua famlia. Quando esses no existem, h a possibilidade de

se recorrer a um banco de doadores voluntrios ou banco de sangue de cordo umbilical10.

Contudo, transplantes alognicos no aparentados aumentam ainda mais a chance de o

paciente desenvolver a DECH.

2.1 A doena do enxerto-contra-hospedeiro aguda

Mesmo com uma terapia imunossupressora adequada no ps-transplante, a DECHa

ainda a maior causa de morbidade e mortalidade no ps-TCTH, mesmo em pacientes que

receberam enxertos com HLA idntico11. Mais de 30% dos pacientes que recebem o TCTH de

doadores relacionados, ou seja, com HLA idntico, e a maioria dos pacientes que recebem

enxertos de outras fontes, ou seja, doadores no aparentados, desenvolvem DECHa grau II,

independente da profilaxia imunossupressiva12.

48

A disparidade entre os HLA o fator de maior predisposio dos pacientes a

desenvolverem a DECHa. Entretanto, outros fatores relevantes tm sido identificados como

de predisposio para o desenvolvimento da doena, por exemplo, idade do paciente, idade do

doador, diferenas de sexo (doadora feminina e paciente masculino), antgeno de histocom-

patibilidade menor em transplantes HLA relacionados, fonte e dose das CTH, intensidade do

regime de condicionamento e profilaxia da DECH13.

O modelo proposto para o aparecimento da DECHa tem trs fases14. Na primeira,

o regime de condicionamento produz injria tissular, em que quimiocinas e citocinas

inflamatrias so liberadas e as clulas dendrticas do receptor so ativadas no bao e nos

tecidos perifricos. Aps a infuso das CTH, as clulas T do doador reconhecem antgenos

do receptor manifestados pelas APC ativadas e fazem uma expanso clonal. Assim, mais

quimiocinas e citocinas so liberadas e as clulas efetoras no especficas, como clulas

NK, moncitos e macrfagos, so ativadas. Na terceira fase, a injria do tecido ocorre.

Queratincitos morrem por apoptose na pele, no fgado e nos intestinos, em razo do

desequilbrio entre as citocinas, e as clulas T autorreativas do doador atacam o restante

do sistema imune do receptor.

As manifestaes clnicas da DECHa so, basicamente, dermatite, enterite e hepatite.

A graduao clnica da doena obtida de acordo com o grau de comprome