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17 - TRAUMATISMOS DA GRÁVIDA

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Traduo do Manual de BTLS Basic Trauma Life Suport Martins

Bomb. 2 Classe Paulo

CAPTULO

17

Traumatismos na GrvidaObjectivos Aps terminar este captulo, dever ser capaz de: INDICAR AS PRINCIPAIS METAS DO TRATAMENTO DA PACIENTE DE TRAUMA GRVIDA DESCREVER AS ALTERAES FISIOLGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR DURANTE A GRAVIDEZ E RELACIONE-AS COM: a) Volume de sangue b) Dbito cardaco c) Frequncia cardaca d) Presso arterial e) Estado respiratrio DESCREVER AS ALTERAES FISIOLGICAS NOS SITEMAS GASTROINTESTINAL E GENITO-URINRIODURANTE A GRAVIDEZ

DESCREVER PREVER

A RESPOSTA UTERINA HIPOVOLMIA MATERNA E RELACIONAR AS IMPLICAES DISSO

COM A AVALIAO E TRATAMENTO DA ME AS LESES POTENCIAIS DA ME E/OU FETO BASEADO NOS SEGUINTES MECANISMOS DE LESO

a) Acidentes de viao, incluindo o uso de cintos de segurana de colo e trs apoios b) Leses penetrantes do abdmen c) Quedas, especialmente as que resultam em fractura plvica d) Queimaduras

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COMPARE

E CONTRASTE A AVALIAO E TRATAMENTO DA PACIENTE DE TRAUMA GRVIDA E NO AS CONSIDERAES A TER NO TRANSPORTE DA PACIENTE GRVIDA VTIMA DE TRAUMA

GRVIDA

IDENTIFIQUE

A paciente de trauma grvida representa um desafio nico para o socorrista. importante recordar-se que est perante dois pacientes com necessidades separadas, as da me e as do feto. Assim, qualquer interveno deve ter o objectivo de apoiar a me e identificar as necessidades do feto. Estas pacientes apresentam um risco de maior incidncia de trauma acidental. O aumento dos desmaios, a hiperventilao, e excesso de fadiga que so comuns no incio da gravidez, bem como as mudanas dos parmetros fisiolgicos da paciente grvida, como a frouxido das articulaes da plvis, juntos, contribuem para o risco de trauma acidental. Est estimado que a leso acidental pode complicar 6 a 7% de todas as gravidezes. A paciente grvida que sofre pequenas leses raramente representa um problema para o socorrista no pr-hospitalar. Sendo assim, a nossa discusso ir centrar-se nas leses moderadas e graves. ALTERAES FISIOLGICAS DURANTE A GRAVIDEZ Para perceber os aspectos nicos associados ao trauma na gravidez, importante rever certos processos fisiolgicos que so particulares grvida. Durante os primeiros trs meses de gravidez, o feto est a formar-se, sendo o feto muito pequeno, assim o crescimento do tero durante este perodo tambm pequeno. Aps o terceiro ms de gestao o feto e o tero crescem rapidamente, atingindo o umbigo no quinto ms e o epigastro no stimo ms (fig. 17-1). As alteraes cardiopulmonares que ocorrem durante a gravidez so significativas (fig. 17-2 a e b). O dbito cardaco ir aumentar entre 20 a 30% durante as primeiras dez semanas de gestao, aumentando o dbito cardaco para 6 a 7 l/min. O corao materno em mdia ir comprimir mais 10 a 15 vezes por minuto enquanto a presso arterial sistlica e diastlica ir perder 10 a 15 mmHg quando comparada com a paciente no grvida. O estado da paciente sofre mudanas significativas, o alargamento do tero ir elevar o diafragma e diminuir o volume da cavidade torcica, levando proeminncia das margens das costelas. Isto diminui a quantidade de gs trocado por minuto, levando a alcalose e predispondo o paciente a um sndroma de hiperventilao. A grvida tambm sofre uma mudana que descrita como hipervolmia da gravidez. Isto representa um aumento das clulas

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vermelhas e do plasma, conduzindo a um aumento do volume de sangue de aproximadamente 45 a 50%. No entanto, uma vez que existe um maior aumento de plasma face aos glbulos vermelhos, o paciente tende a manifestar uma anemia relativa.3 MESES 8 MESESPLACENTA TERO CORDO PLACENTA CERVIX TERO BOLSA DE GUAS

CORDO UMBILICAL OSSO PBICO VAGINA BEXIGA CERVIX

Fig. 17-1 Anatomia da gravidez. O tero com 3 e 8 meses de gestao.O VOLUME SANGUNEO AUMENTA EM CERCA DE 45%. A DILUIO RESULTANTE DO AUMENTO DESPROPORCIONADO DE PLASMA EM RELAO AOS GLBULOS VERMELHOS ANEMIA DA GRAVIDEZ

O DBITO CARDACO AUMENTA EM CERCA DE 1 A 1,5 L/MIN DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE, E CHEGA A 6 A 7 L/MIN PELO SEGUNDO TRIMESTRE, MANTENDO-SE A ESTE NVEL AT AO PARTO

O VOLUME DE EJECO DIMINUI PROGRESSIVAMENTE PARA O FINAL DA GRAVIDEZ APS TER AUMENTADO NO INCIO. A FREQUNCIA CARDACA, NO ENTANTO, AUMENTA EM MDIA, 10 A 15 BATIMENTOS POR MINUTO

Fig. 17-2(a) Alteraes fisiolgicas durante a gravidez. Este aumento no volume de plasma particularmente importante uma vez que o paciente pode perder 30 a 35% do sangue circulante antes de desenvolver hipotenso. Isto tambm significa que se a paciente grvida vtima de trauma apresenta uma hipotenso relativa, ento ela j perdeu uma grande quantidade do volume de sangue, e a ressuscitao ir necessitar de uma grande quantidade de fludos, (de preferncia sangue). As maiores alteraes no sistema gastrointestinal so secundrios ao aumento do tero, e conduzem ao seguinte:

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1 Compartimentao dos orgos no interior do abdmen. Esta compartimentao empurra a maior parte do intestino delgado para cima, enquanto o tero se torna no maior orgo no interior da cavidade abdominal. Isto uma considerao importante quando tenta identificar os orgos que ficaram lesados tanto por trauma penetrante como no penetrante. 2 Uma diminuio geral na motilidade gastrointestinal, resultando no atraso do esvaziamento gstrico. Isto coloca muitas vezes a grvida acidentada em risco aumentado de vomitar e de fazer aspirao do vmito. 3 As alteraes no sistema urinrio so muitas; no entanto, a mais significativa o deslocamento anterior e superior da bexiga, colocando-a numa posio onde qualquer impacto tem maiores possibilidades de lesar o orgo. Ocorrem mltiplas mudanas no sistema reprodutivo passando o fluxo uterino, que de aproximadamente de 2% do dbito cardaco, para cerca de 20%. importante compreender que os vasos que abastecem o tero so vasos pouco resistentes que contraem vigorosamente em resposta s catecolaminas produzidas no choque inicial. Assim, em perodos de stress, pode haver uma vasoconstrio significativa com uma reduo do fluxo sanguneo no tero quando existe hipoperfuso da placenta. Isto significa que no choque, mesmo numa fase inicial, o organismo ir retirar o sangue do feto para salvar a me. Assim a morte do feto muito comum quando a me teve um perodo de hipotenso

O VALOR DA PRESSO ARTERIAL MDIA DE 10 A 15 MMHG MAIS BAIXO DURANTE A GRAVIDEZ. ESTA DIMINUIO SURGE POR VOLTA DO FINAL DO PRIMEIRO TRIMESTRE DEVIDO A REDUO DA PROPORCIONALIDADE MOTIVADA POR UMA DIMINUIO ACENTUADA DA PRESSO DISTLICA

O PERISTALTISMO EST MAIS LENTO: ASSIM O ESTMAGO PODER CONTER ALIMENTOS HORAS APS A REFEIO. ESTEJA ALERTA PARA O PERIGO DO VMITO E ASPIRAO

LESO DO TERO OU PLVIS PODE CAUSAR HEMORRAGIA MASSIVA

Fig. 17-2(b) Alteraes fisiolgicas durante a gravidez (continuao).

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RESPOSTAS HIPOVOLMIA Perdas sanguneas significativas resultam na diminuio do volume de sangue circulante. O dbito cardaco diminui ao mesmo tempo que o retorno venoso cai. Esta hipovolmia causa uma diminuio na presso arterial, resultando numa incapacidade do tnus vagal e tambm na libertao de catecolaminas. O efeito desta resposta produzir vasoconstrio e taquicardia. Esta vasoconstrio afecta profundamente a tero gravdico, levando a uma reduo do fluxo sanguneo do tero em cerca de 20 a 30%. Esta reduo no fluxo sanguneo uterino pode ocorrer antes de que seja notada qualquer alterao na presso arterial do sistema materno. O feto reage a esta hipoperfuso com uma queda na presso arterial e uma diminuio na frequncia cardaca, comeando a entrar em sofrimento devido reduzida concentrao de oxignio na circulao materna. importante recordar-se que alguns dos mtodos de oxigenao da grvida com choque hemorrgico podem no oferecer uma oxigenao adequada ao feto. Assim, importante dar grandes quantidades de oxignio suplementar para fornecer oxignio suficiente ao feto, que sofre tanto de inibio de oxignio como de fornecimento sanguneo inadequado. Outra causa de hipotenso que ocorre na paciente grvida resulta da diminuio do retorno venoso quando a paciente se encontra em decbito dorsal. O tero aumentado pode causar compresso significativa da veia cava, que reduz o retorno venoso ao corao (fig. 17-3). Este efeito particularmente evidente aps a vigsima semana de gestao. A reduo do retorno venoso tem-se mostrado como conduzindo a me hipotenso, sncope e bradicardia fetal. Assim, deve transportar todas as pacientes grvidas em decbito lateral esquerdo. Faa isto apenas se poder faz-lo sem risco para o paciente. Se o tipo de leso impede esta manobra, pode aliviar a obstruo da veia cava por um dos seguintes mtodos: 1 Incline o plano duro 20 a 30 para a esquerda 2 - Manualmente desloque o tero para o lado esquerdo durante o transporte TIPOS DE LESES ACIDENTES DE VIAO A paciente grvida est sujeita a todos os tipos de leses acidentais incluindo acidentes de automvel, feridas por arma de fogo, quedas ou leses elctricas ou trmicas A causa mais comum de leso a no penetrante devido a acidentes de viao. Uma reviso deste tipo de leso indica que quando existe apenas danos ligeiros no veculo, menos de 1% das

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pacientes grvidas ir apresentar leses, uma vez que, tal como nos outros pacientes, encontra-se directamente relacionada com os danos infligidos ao veculo. Para uma melhor previso da gravidade das leses necessita obter as respostas s seguintes perguntas: 1 A que velocidade o veculo se deslocava quando embateu? 2 Qual era a posio do paciente no veculo

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