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CONDUTA DAS LESÕES DA EXTREMIDADE... Braga Silva et al. ARTIGO DE REVISÃO

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (3): 223-230, jul.-set. 2008 223

Conduta das lesões da extremidadedistal dos dedos

Management of fingertip injuries

ARTIGO DE REVISÃO

Recebido: 10/7/2008 – Aprovado: 10/7/2008

RESUMO

A clínica, o diagnóstico e as possibilidades terapêuticas das lesões da extremidadedistal dos dedos.

UNITERMOS: Traumatismo dos Dedos, Conduta Lesão Extremidade Distal, Tratamen-to Lesão Distal dos Dedos.

ABSTRACT

Clinical presentation, diagnosis and treatment of fingertip injuries.

KEYWORDS: Finger Injuries, Distal Extremity, Treatment Finger Injuries.

JEFFERSON BRAGA SILVA – Livre–Docência, PhD. Professor do Departamentode Cirurgia da Faculdade de Medicina,PUCRS. Especialista em Cirurgia da Mão eMicrocirurgia Reconstrutiva.DANIEL GEHLEN – MD. Doutorando deMedicina da Pontifícia Universidade Católi-ca do Rio Grande do Sul.

Pontíficia Universidade Católica do RioGrande do Sul.

� Endereço para correspondência:Jefferson Braga SilvaAv. Ipiranga 6690Centro Clínico PUCRS, Sala 21690610-000 – Porto Alegre, RS – Brasil� (51) 3320-5040� [email protected]

I NTRODUÇÃO

As lesões da extremidade distal dosdedos constituem uma das principaiscausas de lesão do membro superior,correspondendo a 45% das consultasem atendimentos de emergência e aprincipal causa de amputação do mem-bro superior (1). Embora algumas le-sões necessitem do encaminhamentoao especialista para um tratamento ade-quado, muitas situações podem sermanejadas no atendimento de emer-gência.

Define-se lesão da extremidade dis-tal dos dedos como qualquer lesão dis-tal à prega dorsal e volar do ligamentointerfalangiano distal (2).

Em virtude da sua prevalência eimportância no atendimento inicial,serão abordados os seguintes temas:lesões tendinosas – lesão do tendãoextensor e flexor (inserção distal); le-sões do aparelho ungueal – avulsãoda unha e laceração do leito ungueal,infecções da unha, hematoma subun-gueal; lesões da polpa – perda de subs-tância, infecção da polpa digital e am-putação da falange distal.

Anatomia

A extremidade distal dos dedosconstitui-se de três estruturas: falangeóssea, complexo ungueal e polpa digi-tal (2).

A unha consiste em uma estruturade células escamosas queratinizadasque agem como uma placa protetora ede suporte, aumentando a sensibilida-de da extremidade dos dedos. A placaungueal está localizada sobre o leitoungueal e sobre a matriz germinal, queconsiste em um espesso epitélio quefixa a unha ao seu leito. O crescimen-to da unha sobre o leito ocorre pelaadição de células queratinizadas pro-venientes da matriz germinal, tornan-do a unha mais espessa e aderente.Peroníquio corresponde a todas as es-truturas que compõem o aparelho un-gueal, incluindo a placa ungueal, o leitoungueal (composto pela matriz germi-nal e estéril), eponíquio, paroníquio ehiponíquio. Eponíquio corresponde àprega dorsal que recobre a superfícieproximal da unha; paroníquo corres-ponde à junção lateral da unha à pele ehiponíquo corresponde à camada de

epiderme espessada que se encontra najunção entre o leito ungueal e a pele.Esta última estrutura contém uma gran-de concentração de linfócitos e neutró-filos que a protege de infecções. A lú-nula, que corresponde a uma área es-branquiçada em forma de “lua crescen-te” na porção proximal da unha, cor-respondendo à porção visível da ma-triz ungueal (Figura 1). A taxa de cres-cimento da unha dos dedos das mãos éde aproximadamente 0,1mm por dia.

A polpa digital consiste em umacamada de tecido fibroso denso, loca-lizado abaixo da epiderme, ancoradaao periósteo da falange distal por ban-das de colágeno.

Atendimento inicial

A conduta inicial em lesões da ex-tremidade dos dedos deve ser de coi-bir o sangramento através da utiliza-ção de curativo compressivo com gazeou compressa estéril. Se persistir o san-gramento deve-se elevar a mão, poisnormalmente assim se consegue con-trolar o sangramento. Não é necessá-ria a utilização de garrote digital.

A avaliação inicia-se pela verifica-ção das condições da ferida, o grau decontaminação e o tipo da lesão. A anes-tesia, quando utilizada, deverá seraquela sem vasoconstritor.

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Em relação à profilaxia antitetâni-ca, a mesma deve ser realizada, atuali-zando o esquema de vacinação ou uti-lizando gamaglobulina específica.

A limpeza cirúrgica deve ser rigo-rosa e exaustiva. Utiliza-se normal-mente soro fisiológico e uma substân-cia degermante (polivinil-pirrolidona-iodo ou pirolidina (PVPI). O debrida-mento deve ser rigoroso a fim de per-mitir uma boa viabilidade tissular nomomento do fechamento cutâneo, casoisso seja possível. Caso contrário, o re-talho homodigital neurovascular seráa opção para uma boa cobertura cutâ-nea da polpa digital.

O local ideal e seguro para esse aten-dimento é sempre o bloco cirúrgico.

Em casos de amputação distal, osegmento amputado deverá ser acon-dicionado em pano limpo, envolto emsaco plástico hermeticamente fechado.Esse conjunto deve ser mantido emrecipiente com gelo. O encaminhamen-to a um Serviço de Cirurgia da Mão eMicrocirurgia deve ser o mais depres-sa possível, mas sempre atento a queas condições clínicas do paciente per-mitam o transporte.

Lesões tendinosas

Lesão do tendão extensor(dedo em martelo)

A ruptura do tendão extensor emsua inserção na falange distal é conhe-cida como dedo em martelo (mallet fin-

ger, baseball finger, drop finger). Odedo em martelo é causado por umaflexão forçada da articulação interfa-langiana distal (IFD), ocorrendo fre-qüentemente durante atividades físicas.O dedo em martelo pode se apresentarna forma de uma lesão tendinosa iso-lada (tendinous mallet) ou pode estarassociada a uma lesão óssea com avul-são (bony mallet). Portanto, o tendãoextensor pode se apresentar completa-mente rompido ou separado por umafratura com avulsão da falange distal,esta última estando presente em umterço dos pacientes com ruptura do ten-dão extensor.

Os pacientes com essa condiçãoapresentam dor aguda e edema na ex-tremidade dos dedos e são incapazesde realizar ativamente a extensão daarticulação IFD (Figura 2).

Para determinar o padrão de fratu-ra (longitudinal, transversa ou oblí-qua), a radiografia focada no dedo trau-matizado deve ser realizada em três in-cidências: anteroposterior, lateral eoblíqua.

Embora o tratamento das lesões dotendão extensor seja assunto controver-so, o tratamento conservador é indica-do para a maioria das lesões de dedoem martelo sem fratura. Avulsão ós-sea envolvendo menos de um terço dasuperfície articular da falange distal

Figura 1 – Corte sagital da falange distal.

Leito ungueal

Hiponíquio

CorpoLúnula

EponíquioRaiz

Matriz

Figura 2 – Lesão do tendão extensor, “dedo em martelo”.




pode ser reduzida através de pressãodorsal seguida de imobilização volarem hiperextensão. Avulsão óssea en-volvendo um terço ou mais da superfí-cie articular da falange distal ou aque-las com subluxação volar da falangedistal devem ser encaminhadas ao es-pecialista, bem como se houver inca-pacidade de extensão passiva comple-ta (Figura 3) (6,7,8).

Os pacientes não devem fletir a ar-ticulação IFD durante todo o tratamen-to, sob risco de falha e déficit funcio-nal ao final do tratamento. O uso deórteses está indicado no tratamento dalesão aguda, aquelas ocorridas em umperíodo não superior a duas semanas(25) (Figura 4). No tratamento conser-vador, a falange deve permanecer em

hiperextensão por 8 semanas. A arti-culação interfalangiana proximal (IFP)deve ser imobilizada nas duas primei-ras semanas. A órtese deve ser remo-vida gradualmente após 8 semanas dotratamento, e seguida de 2 semanas deuso à noite e 4 semanas de uso duranteo exercício (3). Radiografias após a re-dução são importantes para confirmar oalinhamento adequado.

Avulsão do tendão flexorprofundo

A avulsão do tendão flexor profun-do (jersey finger) ocorre comumentedurante atividades físicas, em situaçõesnas quais a articulação IFD é ativamen-

te fletida em extensão. O quarto meta-carpiano corresponde ao dedo mais frá-gil e é o dedo acometido em 75% doscasos de avulsão do flexor profundo(4).

O paciente apresenta incapacidadede flexão ao nível da articulação IFD(Figura 5). O paciente pode apresentardor e edema no aspecto volar da arti-culação IFD e pode ser realizada ex-tensão do dedo com a mão em repou-so. O exame físico deve envolver aavaliação do tendão flexor profundo edo tendão flexor superficial. Para aavaliação do primeiro, deve-se segu-rar as articulações metacarpofalangia-na e IFP do dedo afetado. Em seguida,solicita-se ao paciente que realize aflexão da articulação IFD, a qual nãoirá se mover em caso de lesão do ten-dão flexor profundo. Para avaliaçãodo tendão flexor superficial, o pa-ciente é solicitado a realizar a flexãodo dedo lesionado enquanto os de-mais dedos são mantidos em exten-são pelo examinador.

A radiografia em 3 incidências (an-teroposterior, perfil e oblíqua) está re-comendada para verificar ruptura ten-dinosa por avulsão de um fragmentoósseo.

O tratamento de pacientes comavulsão do tendão flexor profundo nãodeve ser postergado evitando a retra-ção do mesmo. Após confirmado odiagnóstico, o paciente deve ser enca-minhado o mais rapidamente possívelao cirurgião da mão, para que a tenor-rafia seja realizada em um prazo má-ximo de dez dias.

Lesões do aparelho ungueal

Avulsão da unha e laceração doleito ungueal

As lesões que envolvem laceraçãodo leito ungueal são comuns. O cres-cimento adequado da unha depende deum leito sem ondulações ou depres-sões. Caso a laceração cicatrize porsegunda intenção, a cicatriz resultantetende a causar alterações da unha e nãoaderência da mesma ao leito ungueal,causando dor e alterações estéticas.

Figura 3 – Fratura da falange distal envolvendo mais de um terço da superfíciearticular.

Figura 4 – Tratamen-to conservador do“dedo em martelo”com uso de órtesevolar.




As lesões que envolvem o leito un-gueal devem ser imediatamente trata-das, tendo em vista que o reparo ime-diato apresenta resultados superioresem relação ao reparo tardio ou de re-construção. Deve ser realizada aneste-sia com bloqueio digital, usando umagente anestésico local como lidocaí-na 1% ou marcaína 0,5%. É extrema-mente importante, em casos de lesãodo leito ungueal, visualizá-lo direta-mente, elevando temporariamente aunha, lavando e removendo qualquertecido contaminado ou não viável. Paracontrolar o sangramento agudo através

do leito lesionado, um torniquete deveser colocado na base do dedo (drenode penrose poderá ser útil nesse caso,realizando a exsanguinação e garrote)(Figura 6).

Primeiramente, deve-se procederao reparo do leito ungueal, preferen-cialmente com fio absorvível e zelan-do pelo bom alinhamento do leito un-gueal. A prega ungueal deve ser man-tida aberta preferencialmente, e a re-colocação da unha deve ser realizada.Em caso de impossibilidade de reutili-zar a unha, um substituto como silas-tic pode ser utilizado. A placa ungueal

é recolocada, pois mantém espaço ade-quado e alinhamento preciso entre amatriz germinal e a prega proximalpara o correto crescimento da unha. Aunha pode ser fixada através de suturadistal com fio nylon 5-0 através do hi-poníquio e uma sutura horizontal atra-vés da prega proximal. A primeira deveser removida entre 7-10 dias e a segun-da deve ser removida mais precoce-mente. A extremidade do dedo deve serrecoberta com material não aderente, oqual deve ser trocado após 3-5 dias (2).

Em caso de lesão do leito unguealou avulsão da unha com fratura da fa-lange distal, deve-se remover a unhae lavar a ferida copiosamente antesdo reparo do leito ungueal. Em casode fratura instável com deslocamen-to, deve ser realizada redução e esta-bilização com fixação longitudinal(Figura 7).

Se houver lacerações importantes,perda parcial ou complexa da polpadigital do leito ungueal ou avulsõessignificativas, os pacientes devem serencaminhados ao especialista. Umacombinação de retalhos e enxertos sãoutilizados para reconstruir o leito un-gueal e a polpa digital.

Infecções da unha

Paroníquia aguda consiste em umainfecção subcutânea dos tecidos peri-ungueais (Figura 8). A lesão é chama-da eponíquia se ela compromete a baseda unha e peroníquia se toda a dobraestá envolvida. O abscesso subungue-al consiste em situação na qual o pus

Figura 5 – Déficit da flexão da falange distal do dedo mínimo devido a lesão fechada(avulsão) do tendão flexor profundo do dedo mínimo.

Figura 6 – Dreno depenrose realizandoexsanguinação e gar-rote.BA




gico e prescrição de antibioticoterapiaoral por 5 a 7 dias finaliza o procedi-mento.

Paroníquia crônica consiste na in-flamação crônica do eponíquio, o qualfica com aspecto escurecido e edema-ciado. Ocorre extravasamento de ex-sudato seropurulento com a compres-são das pregas laterais da unha. Ocor-re geralmente por infecção fúngica,principalmente por Candida albicans.Tal situação é mais freqüente em pes-soas que permanecem com as unhascronicamente molhadas. O tratamentoconsiste em evitar o contato prolonga-do com água, uso diário de permanga-nato de potássio ou violeta genciana euso de antifúngicos por 4 a 6 meses(1).

Hematoma subungueal

Em condições nas quais a extremi-dade do dedo é comprimida violenta-mente, a contusão e o extravasamentode sangue entre a unha e a falange dis-tal tendem a causar dor, a qual podeser incapacitante. A drenagem do he-matoma tende a aliviar a dor e a mes-ma deve ser realizada em hematomasmenores do que 50% do tamanho doleito ungueal. Hematomas que envol-vam 50% ou mais da superfície da unhaestão comumente associados à lacera-ção do leito, de forma que, nestes ca-sos, deve-se levantar a unha com anes-tesia e realizar a sutura do leito (Figu-ra 9)(6).

A drenagem consiste em perfurara unha preferencialmente sobre a lú-

Figura 7 – A) Lesão do leito ungueal. B) Fixação longitudinal. C) Uso de silastic paraproteção do leito ungueal. D) Resultado pós-operatório.

Figura 8 – Paroní-quia aguda.

se acumula e se estende sob a placa daunha.

A paroníquia aguda é geralmentecausada por estreptococos e estafilo-cocos que penetram no subcutâneoatravés de pequenas lesões não trata-das. Na fase inicial, o uso de compres-sas de água alcoolizada (diluição deágua –3/4– e álcool –1/4–) elevação eimobilização do dedo estariam indica-dos. Se o abscesso estiver localizadona base da unha, a drenagem pode ser

realizada com a ponta de uma lâmina11 de bisturi entre o eponíquio e a unha;curativo levemente compressivo e mãoem tipóia finaliza o procedimento (1).Em casos de abscesso subungueal,deve ser realizada drenagem com blo-queio dos nervos digitais e duas inci-sões oblíquas ao nível dos ângulos la-terais, distalmente à lúnula. O eponí-quio é levantado, a secreção drenada ea porção proximal da unha removida.Irrigação abundante com soro fisioló-

Figura 9 – Elevação da unha e visuali-zação da lesão do leito ungueal.

A B

C D




Figura 10 – Trauma ungueal com pre-sença de hematoma subungueal.

Figura 11 – Drenagem de hematomasubungueal.

Figura 12 – A) Lesão do leito ungueal. B) Sutura do leito e fixação da fratura da falange distal. C) Resultado pós-operatóriocomparativamente ao dedo contralateral.

nula (região de menor resistência)com uma agulha ou com a ponta deum bisturi 11 (Figuras 10 e 11). Nãoé necessária anestesia, pois a técnicanão provoca dor. Após a drenagem,deve ser colocado curativo não ade-rente.

Caso o hematoma subungueal es-teja associado a um deslocamento daunha ou fratura com deslocamento sig-nificativo, deve-se proceder à retiradada unha, reparo do leito ungueal e re-dução com fixação da fratura (Figura12).

Lesões da polpa digital

Perda de substância

Defeitos de até 1cm2 geralmentecicatrizam por segunda intenção. Ocor-re formação de tecido cicatricial, composterior contração do mesmo e reepi-telizacão. Portanto, defeitos da polpamenores que 1cm2, superficiais, lim-pos, sem exposição óssea, podem sertratados de forma conservadora usan-do curativos não aderentes. A duraçãomédia do tratamento conservador é de3-6 semanas, variando de acordo como tamanho do defeito (2).

Na presença de defeitos maiores doque 1cm2 e/ou lacerações complexas,o reparo cirúrgico envolve retalhos lo-cais ou regionais.

Dentre os tipos de cobertura cutâ-nea utilizados no reparo de perda desubstância distal, já foram descritosdesde a cicatrização dirigida até uso deenxertos cutâneos e retalhos homo ouheterodigitais (10, 11, 12, 13, 23, 24,26).

O enxerto de pele destaca a epider-me e parte da derme, consistindo emuma forma rápida e efetiva para o re-paro da ferida em condições nas quaisa vascularização da área receptora éadequada, não há infecção e a hemos-tasia está garantida. Os enxertos cutâ-neos podem ser de espessura parcial etotal. Os enxertos de espessura parcialvascularizam com maior rapidez. Noentanto, possuem menor resistência,maior grau de contração e apresentamresultado esteticamente pouco satisfa-

tório. Os enxertos de espessura totalincluem a epiderme e a totalidade daderme. Possuem um bom resultado es-tético, com contração mínima e boaresistência ao trauma. Entretanto, ascondições do sítio receptor devem serótimas para um bom resultado nestetipo de enxerto. Em lesões distais dosdedos, o uso de enxertos cutâneos deveser reservado a perdas de substânciadistal em zona 1 e em polpa não domi-nante (10).

Diversos tipos de retalhos são uti-lizados na reconstrução em casos deperda de substância distal dos dedos.

O retalho de Hueston é um retalhoem forma de “L” que permite a cober-tura de perdas de substância distaistransversais e oblíquas. É realizada aincisão longitudinal na borda lateral dodígito, seguida pela incisão transversaà altura da prega de flexão, o que per-mite a rotação e cobertura da lesão. Odefeito triangular secundário à rotaçãodo retalho pode ser preenchido por en-xertia de pele parcial e total.

No retalho em ilha unipediculado,demarca-se uma ilha de pele volar pro-ximal e contígua à perda de substância(Figura 13). É realizada a identifica-ção e dissecção do pedículo por inci-são de Brunner até a prega proximalda articulação metacarpofalangeana. Aárea doadora é coberta por enxerto depele de espesssura parcial ou total.Este retalho oferece boa sensibilida-de e avanço significativo. Com o ob-jetivo de evitar um déficit de exten-são da articulação IFP, o dígito deveser imobilizado em posição intrinsic

BA C




Figura 13 – A) Lesão de extremidade distal. B) Debridamento e perda de susbtânciada polpa dominante. C) Retalho em ilha. D) Resultado pós-operatório.

plus (IFP e IFD a 0o e MF a 45-60o),por dez dias.

O retalho cruzado entre os dedos(cross finger) é utilizado em situaçõesnas quais não há a possibilidade do usode um retalho local ou não existe anecessidade premente de sensibilida-de discriminatória da polpa digital;exemplifica-se nas perdas de substân-cia da falange proximal e média. Oprocedimento utiliza um retalho de for-ma quadrangular e o retalho reposicio-nado in situ (11). No cross finger re-verso apenas a fáscia e o subcutâneosão utilizados para o reparo, de formaque a pele é suturada novamente emseu leito original. Em ambos os casos,a secção do pedículo deve ser realiza-da somente após a integração do reta-lho no leito receptor. Pode ocorrer ri-gidez pela mobilidade restrita no pe-ríodo em que os dedos permanecemunidos; por essa razão esse retalho écontra-indicado nos idosos.

Infecção da polpa digital

A polpa da extremidade dos dedosé dividida em pequenos espaços porseptos fibrosos que se estendem doperiósteo até a pele. A formação de

abscesso nestes pequenos comparti-mentos pode causar dor, edema, erite-ma e evoluir para osteomielite. A cau-sa da infecção é, geralmente, a inocu-lação de uma bactéria através de trau-ma penetrante, podendo também ocor-rer a partir de infecção ungueal não tra-tada.

O tratamento nos estágios iniciaispode ser realizado com antibióticos viaoral, elevação do membro e limpezacom água morna ou solução salina. Oestudo radiológico é importante paraavaliar a presença de osteomielite oude corpo estranho. A profilaxia do té-tano deve ser instituída. A drenagemdeve ser realizada em casos de flutua-ção, preferencialmente através de umaincisão longitudinal lateral. Dessa for-ma, evitam-se lesão da bainha do ten-dão flexor, estruturas neurovascularese matriz da unha. Das duas técnicas co-mumente realizadas, a incisão longi-tudinal volar é a mais indicada. Elaconsiste em uma incisão que inicia 3 a5 mm da articulação interfalangianadistal, usando como referência o sulcoflexor. A incisão deve se estender até aderme, de forma que o abscesso podeser descomprimido e irrigado.

O organismo mais isolado em ca-sos de abscesso da polpa digital é o S.

aureus. Nesses casos o tratamento an-tibiótico é geralmente realizado comcefalosporina de primeira geração por5 a 14 dias (7).

Amputação da falange distal“reimplante”

As amputações digitais são lesõesfreqüentes em nosso meio. Na sua ab-soluta maioria trata-se de acidentes detrabalho. O impacto socioeconômicodessas lesões é altíssimo, pois atingepessoas em idade produtiva e determi-na longos períodos de afastamento,graus variados de seqüela e em muitoscasos invalidez permanente.

O desenvolvimento das técnicasmicrocirúrgicas, após os trabalhos deTamai e Komatsu (14) em 1965, revo-lucionou o tratamento dessas lesões,introduzindo o reimplante digital noarsenal terapêutico da cirurgia de mão(15, 16, 22).

Não existe consenso quanto à indi-cação do reimplante unidigital (15, 16,17, 27). No entanto, algumas situaçõesconstituem uma indicação absolutacomo a amputação de polegar. As am-putações em crianças, distais à inser-ção do flexor superficial e nos dedosanular e índex (zona III) têm obtidoresultados superiores a outras modali-dades de tratamento (15, 16, 17, 18).Ocasionalmente, o reimplante poderáser indicado por razões profissionaisou estéticas (15, 16, 19).

Em casos selecionados, o reimplan-te unidigital oferece uma série de van-tagens em comparação a outros méto-dos de tratamento. Nenhum procedi-mento de reconstrução secundária con-segue obter o resultado funcional e es-tético que um dedo reimplantado e re-abilitado com sucesso (Figura 14) (16,20, 21).

C ONCLUSÃO

As lesões da extremidade distal dosdedos consistem em uma importantecausa de atendimento de emergência.Muitas dessas condições podem ser tra-

A B

C D




tadas imediatamente, ao passo que ou-tras necessitam do encaminhamentopara o especialista para um manejoadequado. O conhecimento destas con-dições, bem como das situações nasquais o paciente deve ser avaliado pelocirurgião da mão, é de extrema impor-tância para um correto atendimento eprevenção de seqüelas funcionais eestéticas.

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