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Profesor: Cesar Albornoz A.
Ier Semestre 2012 1
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Propósito de la investigación:
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Propósito de la investigación:
- La exacta secuencia de causas y efectos.
- Plan de acciones tendientes al control de los riesgos que ya ocasionaron perdidas
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DETERMINAR
IMPLEMENTAR
Y APLICAR
Para obtener resultados eficientes en la investigación, es necesario contar con la mejor información posible, lo que permitirá:
- Realizar buenos análisis con alto grado de objetividad.
- Realizar una buena evaluación del hecho y las circunstancias que permitieron la ocurrencia del hecho.
- Presentar buen informe de investigación.
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¿ En que momento se debe investigar?
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¿ En que momento se debe investigar?
- En la medida que la información se obtenga en el menor tiempo posible después de ocurrido el incidente, la información es mas precisa; por lo tanto se debe investigar “Tan pronto sea posible”
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El proceso de investigación (P.I.):
-El contenido de un proceso de investigación, puede resumirse como sigue:
a) Recolección y evaluación de la evidencia
b) Elaborar conclusiones y análisis
c) Aplicar medidas de control
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El proceso de investigación (P.I.):
a) Recolección y evaluación de la evidencia
- La evidencia es fuente de información
- Elementos a los cuales se puede acudir para la obtención de la información necesaria:
• Personas
• Posiciones
• Partes y piezas
• Papeles
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“Las cuatro
“P
El proceso de investigación (P.I.):
b) Elaborar conclusiones y análisis:
- Como ocurrieron los hechos
- Cuales fueron las perdidas totales
- Las causas síntomas (o inmediatas)
- Definir las alternativas de control de riesgos
- Estimar que pasara, en caso que el control sea inefectivo
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El proceso de investigación (P.I.):
c) Aplicar medidas de control
- Seleccionar la mejor alternativa.
- Elaborar un plan de acciones que provean el control requerido.
- Implantar las acciones planeadas.
- Hacer el seguimiento.
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Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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a) Acciones previas al proceso I.D.A.
Siempre habrán acciones previas al proceso de investigación:
R: Rescatar al personal lesionado
Reducir el riesgo de nuevos accidentes o perdidas adicionales
I: Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar de los hechos.
P: Preservar toda la evidencia posible para un examen detenido
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Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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b) Encontrando la evidencia:
La primera fuente de información son las personas, estas deben ser entrevistadas en el menor tiempo posible posterior a la ocurrencia del suceso, teniendo en cuenta lo siguiente:
- Identificar personas que servirán de testigos
- Controlar tergiversaciones de testimonios
- No influenciar al testigo
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La segunda fuente de evidencia son las posiciones, la posición relativa que ocupan en el lugar del accidente:
- Personas
- Equipos
- Materiales
¿Cómo?
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Entre si y
respecto del
ambiente
físico
Posiciones post-accidente:
- Manteniendo en el lugar todos los elementos
Posiciones pre-accidente:
- Ubicación normal de los elementos en el lugar.
- El análisis de posiciones PRE-POST accidente, ayuda a determinar:
“Que paso, Como paso, porque paso”
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Para el análisis de las posiciones simplemente se debe hacer uso de:
- Fotografías
- Reconstitución de hecho
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La tercera fuente de evidencia son las partes o piezas, las cuales al examinarlas nos puede mostrar:
- Defectos de construcción
- Mal ajuste
- Mal funcionamiento
- Diseño defectuoso
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Esto lo podemos lograr realizando las siguientes actividades:
- Inspección de las partes o piezas recolectadas
- Identificación de cada parte o pieza
- Examen o pruebas de material
- Remoción de partes modificadas, sustituidas o extrañas
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La cuarta fuente de evidencia son los papeles, para poder usarlos como fuente de información y evidencia:
- Políticas escritas por la gerencia.
- Registro a seguimiento de medidas de control de riesgos.
- Registro de cuasi-accidentes.
- Registro de mantenimiento.
- Informe RRHH. (exámenes, capacitación, hoja de vida)
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Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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c) Determinación de las causas:
A estas alturas el supervisor ya sabe:
- Cuales fueron los hechos y circunstancias que contribuyeron al accidente
- Cuales son las perdidas y su magnitud
- Como se desencadeno el acontecimiento no deseado.
- “Por lo tanto cuenta con suficiente evidencia para proceder a la determinación de las
causas) 23
Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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d) Plan de control de riesgos:
Un plan de control de riesgos puede consistir en:
- Definir el objetivo especifico que se desea alcanzar.
- Enunciar alternativas de control.
- Seleccionar alternativa mas adecuada y definir acciones requeridas para implementación permanente.
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Esto mediante:
- Comunicaciones escritas.
- Capacitación.
- Motivación.
- Reuniones de análisis de resultados.
-Desarrollo de actividades preventivas: Inspecciones, observaciones de control, seguimiento.
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Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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e) Informe I.D.A.
Un buen informe I.D.A. deberá contener , al menos:
- Información identificadora
- Información descriptiva
- Análisis de causas
- Evaluación potencial de la perdidas y su probabilidad de repetición
- Plan de control de riesgos
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Modelo operativo para la investigación de incidentes (I.D.A.)
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Informes de accidentes
Finning 1:
Finning 2:
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Continuara……
Próxima clase: Inspecciones planeadas
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