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68 Vol XV N o 2 2 Artigo de Revisão Luiz Maurino Abreu Chefe da UC e do Setor de Estimulação Cardíaca Artificial do Hospital dos Servidores do Estado Histórico Toda a comunidade médica mundial entusiasmou- se com o relato feito por Paul M. Zoll, em novembro de 1952, da efetividade de estimular-se eletricamente um coração passando a comandar seu ritmo. 1 Um paciente de 65 anos com freqüentes síncopes secundárias a BAV total (Síndrome de Stockes- Adams) saiu do quadro com o coração comandado por estímulos elétricos aplicados externamente. Zoll ganhou a fama de mentor do marca-passo e em 1954, já com eletrodos torácicos aplicados na pele e não mais com os subcutâneos de agulha utilizados inicialmente, foi colocada no mercado uma versão para aplicação clínica comercializada pela Electrodyne, pequena empresa de Norwood, Massachussetts. Sem dúvida 1952 marca o início da história revolucionária dos marca-passos. Uma revisão histórica mais detalhada vem revelar que o conhecimento do princípio da estimulação cardíaca artificial remonta aos anos 20 do século passado. Tanto Mark C Lidwill 2 quanto Albert S. Hyman 3 registram na literatura relatos independentes da utilização de marca-passos para estimulação cardíaca, com algumas vidas sendo salvas. Seus trabalhos, talvez por estarem à frente do contexto da medicina praticada à época, não atingiram maior interesse. O aparelho desenvolvido por Zoll tinha seus inconvenientes. A precariedade dos eletrodos exigia estímulos de grande amplitude de pulso – 30 a 150 Volts – para um efetivo comando cardíaco. Com essa intensidade havia simultânea ativação da musculatura esquelética, dor e até queimaduras, com grande desconforto. A Zoll ainda devemos a recuperação da estimulação externa torácica com a melhora desenvolvida nos aparelhos e eletrodos que Estimulação cardíaca artificial temporária permitiram sua melhor tolerabilidade, levando a indústria a produzir equipamentos integrando desfibrilador/cardioversor e marca-passo transtorácico. 4 Ao contrário do que ocorreu com os experimentos de Lidwill e Hyman, o marca-passo de Zoll mobilizou toda uma comunidade científica que, no pós-guerra, entendia ser a associação da tecnologia à medicina o caminho da medicina moderna. Seguiram-se com as pesquisas o desenvolvimento dos eletrodos intracavitários para estimulação endocárdica, dos marca-passos implantáveis e seus dispositivos internos de demanda e programação à distância com sua impressionante gama de recursos que caracterizam os aparelhos de hoje, que, na essência, entretanto mantêm o mesmo princípio utilizado nos dispositivos pioneiros. Hoje a estimulação cardíaca elétrica artificial é parte obrigatória do arsenal terapêutico nas unidades de emergências e de terapia intensiva com uma aplicabilidade muito maior e mais precoce do que quando foi idealizada. Tipos de Estimulação Estimulação Transtorácica cutânea ou por agulhas (ventricular) Estimulação Transesofágica (atrial) Estimulação Intracavitária (atrial ou ventricular) Indicações A estimulação cardíaca temporária tem sua maior aplicação na emergência. Sua eficácia depende em muito da utilização conscienciosa, em que o médico deve estabelecer prioridades. Nos casos de parada cardiorrespiratória (PCR) com assistolia, não há

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68 Vol XV No 2

2 Artigo deRevisão

Luiz Maurino AbreuChefe da UC e do Setor de Estimulação Cardíaca Artificial

do Hospital dos Servidores do Estado

Histórico

Toda a comunidade médica mundial entusiasmou-se com o relato feito por Paul M. Zoll, em novembrode 1952, da efetividade de estimular-se eletricamenteum coração passando a comandar seu ritmo. 1 Umpaciente de 65 anos com freqüentes síncopessecundárias a BAV total (Síndrome de Stockes-Adams) saiu do quadro com o coração comandadopor estímulos elétricos aplicados externamente. Zollganhou a fama de mentor do marca-passo e em 1954,já com eletrodos torácicos aplicados na pele e nãomais com os subcutâneos de agulha utilizadosinicialmente, foi colocada no mercado uma versãopara aplicação clínica comercializada pelaElectrodyne, pequena empresa de Norwood,Massachussetts. Sem dúvida 1952 marca o início dahistória revolucionária dos marca-passos.

Uma revisão histórica mais detalhada vem revelarque o conhecimento do princípio da estimulaçãocardíaca artificial remonta aos anos 20 do séculopassado. Tanto Mark C Lidwill 2 quanto Albert S.Hyman3 registram na literatura relatosindependentes da utilização de marca-passos paraestimulação cardíaca, com algumas vidas sendosalvas. Seus trabalhos, talvez por estarem à frentedo contexto da medicina praticada à época, nãoatingiram maior interesse.

O aparelho desenvolvido por Zoll tinha seusinconvenientes. A precariedade dos eletrodos exigiaestímulos de grande amplitude de pulso – 30 a 150Volts – para um efetivo comando cardíaco. Com essaintensidade havia simultânea ativação damusculatura esquelética, dor e até queimaduras,com grande desconforto. A Zoll ainda devemos arecuperação da estimulação externa torácica com amelhora desenvolvida nos aparelhos e eletrodos que

Estimulação cardíaca artificial temporária

permitiram sua melhor tolerabilidade, levando aindústria a produzir equipamentos integrandodesfibrilador/cardioversor e marca-passotranstorácico. 4

Ao contrário do que ocorreu com os experimentosde Lidwill e Hyman, o marca-passo de Zollmobilizou toda uma comunidade científica que, nopós-guerra, entendia ser a associação da tecnologiaà medicina o caminho da medicina moderna.Seguiram-se com as pesquisas o desenvolvimentodos eletrodos intracavitários para estimulaçãoendocárdica, dos marca-passos implantáveis e seusdispositivos internos de demanda e programação àdistância com sua impressionante gama de recursosque caracterizam os aparelhos de hoje, que, naessência, entretanto mantêm o mesmo princípioutilizado nos dispositivos pioneiros.

Hoje a estimulação cardíaca elétrica artificial é parteobrigatória do arsenal terapêutico nas unidades deemergências e de terapia intensiva com umaaplicabilidade muito maior e mais precoce do quequando foi idealizada.

Tipos de Estimulação• Estimulação Transtorácica cutânea ou por

agulhas (ventricular)• Estimulação Transesofágica (atrial)• Estimulação Intracavitária (atrial ou ventricular)

Indicações

A estimulação cardíaca temporária tem sua maioraplicação na emergência. Sua eficácia depende emmuito da utilização conscienciosa, em que o médicodeve estabelecer prioridades. Nos casos de paradacardiorrespiratória (PCR) com assistolia, não há

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sentido de tentar-se a todo custo implantar umeletrodo via transvenosa, sendo prioritária amanutenção do débito cerebral/coronariano atravésde massagem cardíaca e drogas, podendo ao mesmotempo tentar-se a estimulação externa transtorácicaquando disponível.

Da mesma forma nos pacientes com infarto agudode parede inferior e bradicardia deve-se instituirinicialmente o tratamento de reperfusãotrombolítica antes de considerar a colocação de umsistema de marca-passo transvenoso.

Muitos estudos mostram que o implante de marca-passo temporário em unidades de emergência étarefa comumente disputada pelos médicos menosexperientes e que complicações não são incomuns.Normalmente o médico residente inicia otreinamento na técnica orientada nos primeiros doisou três implantes. A partir daí considera-se apto arealizar sozinho todo o procedimento. Sabe-se quepara a punção venosa profunda há uma relaçãoinversa importante com a experiência do operador eo risco de complicações. Há indícios de que o mesmoocorra para o risco de complicações no implante domarca-passo. 5 Devem ser observadas as condiçõesiniciais e evolutivas de um paciente buscando definiro real benefício em instituir a estimulação temporária.Há condições em que o beneficio é indiscutível(Classe I), onde é bem provável (Classe II) e onde estácontra-indicada. (Tabelas 1, 2 e 3). 6

Muitas dessas indicações surgem durante aevolução, principalmente nos distúrbios decondução decorrentes do infarto. Seu diagnóstico

vai depender em grande parte da correta utilizaçãodos sistemas de monitorização eletrocardiográfica.Nos sistemas de mais de um canal, obrigatoriamentetemos um com padrão de V1, que denunciará oaparecimento de BRD e outro com padrão de D3,capaz de demonstrar a mudança de eixo do QRS.Nos casos de um só canal, devemos analisar a maisútil para cada caso. Não há nada mais frustranteque a não detecção a tempo de uma condiçãopotencialmente letal.

• Bradiarritmias

Face ao potencial de complicações não desprezível,a colocação de um cateter intracavitário deve serfeita em pacientes bradicárdicos somente quandocom antecedentes sincopais ou com repercussõeshemodinâmicas e que fatores momentâneos oureversíveis foram afastados. Os pacientes combloqueio átrio ventricular total assintomático, aindaque com freqüências de escape ventricular lento,podem ir ao implante do marca-passo definitivo semnecessidade de colocar-se um eletrodo provisório.Vale lembrar que também nesses doentes deve-seevitar o uso de agentes adrenérgicos que podemtornar o quadro instável face a possibilidade dedesencadear taquiarritmias ventriculares do tipomultifocal, com padrão de torção das pontas(“Torsades de Pointes”), decorrentes do achadocomum de QT longo nessas bradiarritmias. (Figura 1)

Figura 1Quadro de BAV total com múltiplas Síncopes na presença de TVmultifocal tipo “Torsades de pointes” (UC – HSE).

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Por outro lado não se deve subestimar a gravidadedos pacientes com histórico de Síndrome de Stockes-Adams e que apresentam BAV intermitente. Estascondições têm caráter de “tudo ou nada” com altorisco de BAV total súbito com assistolia ventricularprolongada. (Figura 2) É mandatória a colocação deum cateter provisório e marca-passo externo emdemanda (freqüência de estimulo menor que afreqüência sinusal), mesmo se o eletrocardiogramade internação mostrar ritmo sinusal com freqüênciaadequada.

• Taquiarritmias

Os sistemas de estimulação temporária podem sermuito úteis no manuseio de taquiarritmias. Apresença de um cateter eletrodo em cavidade atrialou transesofágico facilita bastante a identificaçãodas ondas de atividade atrial, muitas vezes

impossíveis de serem definidas nos sistemas deregistro eletrocardiográfico convencionais, sendochave para o diagnóstico e a conduta terapêutica.Esta pode utilizar o cateter já posicionado parareversão das taquiarritmias com estimulação maisrápida (“overdrive supression”), mais lenta(“underdrive”) ou com liberação de extra-estímulos.(Figura 3)

Instituindo a Estimulação Temporária

1. Estimulação endocárdica transvenosa

O acesso venoso pode ser feito por via alta (veiasjugular externa ou interna, subclávia, braquial,femural). Todos têm aspectos positivos e negativossendo a escolha mais por conta da experiênciaindividual e da rotina do serviço. Em situações deemergência, considera-se que a via jugular internaé a que maior facilidade traz para o operador faceàs características de trajeto anatômico, sendoconsiderada de maior taxa de sucesso ecomplicações com operadores de menosexperiência. 7 O tempo provável de permanência dosistema deve ser levado em conta. O acesso femural

Figura 2Traçado contínuo simultâneo durante passagem do Cateterconforme esquema da figura . Notar as 3 EV no momento que ocateter ultrapassa a Válvula Tricúspide (VT) e o padrão de suprade ST indicando encunhamento contra o endocárdio (UC – HSE).

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Tabela 1

Indicações mandatórias de marcapasso temporário transvenoso

Agudo – EmergênciaNo Infarto Agudo do Miocárdio (Classe I: ACC/AHA)

• Assistolia• Bradicardia sintomática (bradi sinusal com hipotensão e BAV II Mobitz I com hipotensão não

responsivos à Atropina)• Bloqueio de ramo bilateral (Bloqueio de ramo alternante ou BRD com HBAE/HBPE alternantes)• Bloqueio bifascicular recente ou de idade indeterminada com BAV de primeiro grau• BAV II Mobitz II

Bradicardia na ausência de Infarto Agudo do Miocárdio• Assistolia• BAV de II ou III grau com síncope em repouso ou hipotensão• Taquiarritmia ventricular secundária a bradicardia

Eletivo• Suporte para procedimentos que podem induzir bradicardia• Anestesia geral com:

BAV II e III grauBAV intermitenteBAV de primeiro grau com Bloqueio bifascicularBAV de primeiro grau e Bloqueio de ramo esquerdo

• Cirurgia CardíacaCirurgia válvula aórticaCirurgia válvula tricúspideFechamento de defeito ventricular (CIV)Correção de ostium primun (CIA)

Raramente considerado para suporte em angioplastia (coronária direita)Supressão de arritmias refratárias (“overdrive supression”)

Figura 3BAV paroxístico com histórico de Síncope de repetição.

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é o de maior potencial de deslocamento do eletrodo,impede a deambulação e tem maior incidência deinfecções. Os sítios de acesso mais superficiais(jugular externa, braquial e femural) são maisadequados para pacientes recebendo terapiatrombolítica, antiplaquetária ou anticoagulante, poispermitem melhor controle e monitorização desangramento local.

Em nosso serviço damos preferência ao acesso porsubclávia, que dá melhores condições de assepsia,fixação do cabo eletrodo e permite a mobilizaçãodo paciente. Atenção ao lado utilizado nos pacientesque receberão sistema definitivo, que deve seroposto àquele considerado ideal para alojar aunidade geradora do marca-passo definitivo.

A utilização de antibiótico profilático só é feita noscasos de procedimento no cenário de emergência forados padrões ideais de anti-sepsia ou quando sepresume um tempo longo de persistência do sistema.Os germes mais envolvidos são os estafilococosepidermides 8, embora enterococos estejam associadosao acesso femural. O sistema intracavitário deve serposicionado em local que permita segurança econfiabilidade na estimulação cardíaca. Este localpode ser alcançado guiando-se o cateter porfluoroscopia, ecocardiorafia à beira do leito ou pelospadrões de eletrograma intracavitário. Por sua

disponibilidade e custo, a técnica guiada peloeletrointracavitário é a mais utilizada nas emergênciase unidades coronarianas, o que logicamente nãoocorre nos laboratórios de hemodinâmica

• Material necessário• Bandeja estéril com material de pequena cirurgia

própria a punção venosa profunda. Sempre quedisponível devemos usar a técnica percutâneacom acesso venoso, usando sistema de punção,guia, dilatador e bainha de preferência comacesso extra lateral para infusão de líquidos/medicação e válvula hemostática por onde seintroduz o cateter. Estes dispositivosnormalmente vêm com envoltório plásticosanfonado que conectado à entrada da bainhacria um túnel estéril por onde passa o cateter eque ao fim do procedimento é esticado,permitindo, no caso de necessidade, introduzirmais o eletrodo sem contaminação.

• Cateter eletrodo bipolar com ou sem balão,simples ou pré-moldado em “J” (paraestimulação atrial). Estão em fase de pesquisacatéteres até quadripolares que podem produzircardioversão elétrica interna (Figura 4).

• Aparelho de ECG de 12 derivações ou monitoreletrocardiográfico.

• Unidade geradora de marca-passo externo (Uniou Bicameral).

Tabela 2Indicações de marcapasso temporário com potencial benefício após IAM, sendo mais adequado usar osistema transcutâneo quando disponível (Classe II ACC/AHA)

De utilidade bem provável (Classe IIa)• Bloqueio de ramo direito com HBAE ou HBPE recente ou de idade indeterminada• Bloqueio de ramo direito com BAV de primeiro grau• Pausas sinusais recorrentes com mais de 3 segundos refratárias à atropina• TV incessante, buscando “overdrive” atrial ou ventricular (exige cateter transvenoso)

De utilidade pouco provável (Classe IIb)• Bloqueio bifascicular idade indeterminada• BRD recente ou de idade indeterminada

Tabela 3

Situações onde o marcapasso temporário não está indicado

No Infarto Agudo do Miocárdio (Classe III: ACC/AHA)• BAV de primeiro grau• BAV II Mobitz I (Wenckebach) sem repercussão hemodinâmica• Ritmo idioventricular acelerado ou TV lenta• Bloqueio de ramo ou fascicular sabidamente pré existentes

Bradicardia na ausência de Infarto Agudo do Miocárdio• Doença do nódulo sinusal sem repercussão hemodinâmica ou síncope em repouso• BAV de II tipo II ou III grau sem histórico de sincope, pré sincope ou arritmia ventricular em repouso

em que já está definido o implante de sistema definitivo

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• Todo material adequado para os procedimentosde parada cardiorrespiratória, com desfibriladortestado e armado para uso e se possível sistemade estimulação transtorácica.

• Etapas no implante

A técnica de colocação de marca-passo por controleeletrocardiográfico é simples, mas demanda umprotocolo de ações bem definidas. Dominá-la éfundamental a todos que freqüentam emergênciase terapia intensiva cardiológica e permite, aos quea fazem, um grande aprendizado no campo dasarritmias.

Abaixo descrevo aspectos técnicos e algumasobservações de ordem prática que aprendi em maisde 20 anos na Unidade Coronariana do Hospital dosServidores do Estado, onde tive o privilégio deconviver com o Dr Marciano de Carvalho, umentusiasta do eletrocardiograma e de todas as suasvariações, capaz de brilhantes diagnósticos com suaincomparável capacidade de explorar o método eque transformou o HSE em uma grande escola paratantos que lá passaram de todo o Brasil.

Posicionar o eletrodo

• Procurar dirigir o procedimento sem pressa. Nospacientes lúcidos cabe esclarecê-los quanto aoque será feito, por que é necessário, sobre asegurança, método e importância dacolaboração. Procure conversar com o pacienteem cada passo, tranqüilizá-lo. Evite conversasparalelas ou comentários sobre problemas com

a técnica, que geram insegurança e podeminstalar o pânico.

• Garanta primeiro um bom acesso venoso

• Através de um dispositivo com duas garras (cabo“jacaré”), conecta-se a extremidade distal docateter (negativo) a um cabo de registroprecordial do ECG ou ao cabo de exploração dobraço esquerdo no monitor. Nos aparelhosligados à corrente elétrica, é importanteassegurar bom aterramento, reduzindo assim orisco de fuga de corrente pelo eletrodoconectado, que poderia induzir arritmias. Se oaparelho tiver bateria, é melhor ser usado semconectar o cabo de força à rede elétrica.

• Ao avançarmos o eletrodo pelo acesso venosoteremos um registro unipolar no ECGregistrando-se continuamente a precordialconectada (que pode ser V1) ou um registrobipolar modificado no monitor em posição “1”.

• Nos catéteres podemos acompanhar pelasmarcas impressas, quantos centímetros já foramintroduzidos. Estando o acesso venoso com abainha corretamente direcionada para a VeiaCava Superior (VCS) com 20 cm, já devemos terum registro com morfologia intra atrial. Caso issonão ocorra, mesmo com várias alças e manobrasde rotação, temos grande possibilidade de abainha estar direcionada para cima com o cateter,fazendo trajeto para a jugular, para intercostalou para o plexo braquial contralateral. Por issoé importante que, durante o procedimento depunção, ao retirarmos o conjunto dilatadordeixando a bainha, observemos o formato dacurva de molde do dilatador. Quando o guiadescer pela VCS, a curva far-se-á para baixo, emdireção ao coração; o contrário, ou seja, paracima, em direção ao pescoço sugere trajeto

Figura 4Falha de sense provocando varredura da diástole até que espículacai sobre onda T iniciando TV.

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errado. Nestes casos devemos retroceder abainha alguns centímetros, com cuidado paranão sair da veia, reintroduzir a guia, retirar abainha e repetir a passagem do conjuntodilatador/bainha com boa chance de fazer otrajeto certo, o que será confirmado peloaparecimento do eletrograma atrial aointroduzirmos o eletrodo novamente.

• O correto posicionamento da bainha permitefácil passagem do eletrodo. Esse é umprocedimento que não envolve força, mas“jeito”. Em caso de resistência, não insista! Pare,verifique se há fluxo retrógrado do sangue e nadúvida retire todo o sistema e reinicie por outrosítio de punção.

• Ao progredirmos o cateter, encontraremossucessivos eletrogramas próprios da posição daextremidade do cateter. (Figura 5)

• Quando a ponta choca-se com o endocárdio,surge o padrão de corrente de lesão com supraapós o eletrograma atrial (injúria atrial) ou aoeletrograma ventricular (injúria ventricular).(Figura 6)

• Grande injúrias ventriculares (mais de 10 mmou 1 mV) sugerem, principalmente quando na

presença de grandes ondas “R”, que o cateterpenetrou o endocárdio e encontra-seintramiocárdio. Isso fica mais sugestivo semudarmos a conexão do cabo distal para oproximal e o padrão for rS com menor injúria.Basta regredir um pouco e deixar o eletrogramadistal com o aspecto da obtida na conexãoproximal.

• Em pacientes com grande crescimento atrial,pode ser mais difícil a passagem para oVentrículo Direito (VD). Durante as manobrasde manipulação do cateter, são comuns oaparecimento de extra sístoles ventriculares emsalva ou taquicardia ventricular (TV),principalmente quando o cateter está tocando aválvula tricúspide. Nesses casos retrocedemoso cateter um pouco para reduzir a irritabilidade.Manobras como pedir o paciente para tossircostumam interromper a TV.

• Obtido o padrão com boa injúria, conectamos aunidade geradora do marca-passo ligando o pólodistal ao terminal negativo e o proximal aoterminal positivo.

Testes do Sistema

São fundamentais para garantir a segurança dopaciente, pois este, a partir do inicio da estimulaçãopelo marca-passo, pode tornar-se completamentedependente do sistema com sérias conseqüênciasno caso de falhas.

Precisamos determinar os limiares de sensibilidadee de comando.• Limiar de sensibilidade (LS) – é função da

amplitude do potencial elétrico captado peloeletro na posição em que encontra-se encunhado.Os MP podem ser programados para “sentirem”potenciais pequenos, mas nessa faixa desensibilidade máxima corremos o risco de terinibições do sistema por outros eventos elétricos(miopotenciais da musculatura esquelética, onda

Figura 5CETE para reversão de TPSV – notar que no traçado inferior jáhá comando 2:1 com a Taqui revertida.

Figura 6MP externo tipo câmara única (SSI) e dupla (DDD) com cateterespara uso cirúrgico e diversos tipos de cateteres endocárdicostemporários (tipo “J” para AD ; com balão; e pré moldados.

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T, onda P). Nos sistemas bipolares, como osutilizados nos MP externos, esse risco desensibilidade inoportuna (conhecida como“oversensing”) é muito pequeno. Já a falta dedetecção de complexos de pequena amplitude(“undersensing”) impede o corretofuncionamento do mecanismo de demanda como MP competindo com o ritmo próprio. Noscasos de IAM inferior com infarto de VDassociado, os complexos QRS podem ser de baixaamplitude com falhas de sensibilidadeintermitentes. Essa situação implica no risco daestimulação inapropriada com espícula liberadaem período vulnerável da repolarizaçãoventricular (“R sobre T”), desencadeando TV oufibrilação ventricular. (Figura 7) Devemos dessaforma ajustar a sensibilidade do gerador deacordo com a amplitude medida. Paradeterminarmos esse valor, ajustamos o geradorpara sensibilidade máxima (normalmente paraondas de 1mV) com freqüência de estimulaçãomenor que o ritmo de base do paciente e vamosreduzindo até surgir a competição de espículas.Esse valor está um pouco acima da amplitudedas ondas medidas e é o Limiar de sensibilidade.O MP deve ser ajustado para o dobro dasensibilidade medida. Face a sua razão inversa,se o LS encontrado for 6mV, devemos ajustar oaparelho para sentir ondas de mais de 3mV. Essedado não pode ser determinado em pacientesque não tem atividade espontânea.(Dependência total)

• Limiar de Comando (LC) – é a menor quantidadede energia necessária para deflagrar umpotencial de ação no músculo cardíaco.

Determina-se reduzindo progressivamente noMP a saída de energia até que a espícula nãodesencadeie um potencial de ação (perda decaptura) ou, ao contrário, eleva-se do mínimoaté que as espículas capturem o comando doritmo cardíaco. Esse valor representa o LC.Considera-se adequado valores menores que 1Vou 2mA. Regulamos o MP para emitir estímuloscom três vezes o LC, o que representa uma boamargem de segurança sem a necessidade deutilizarmos valores muito altos, de maior riscopara gerarem arritmias.

• Iniciada a estimulação e confirmados LS e LCadequados, realizamos um ECG convencionalque confirmará a posição de encunhamento docateter. Na estimulação ventricular, o padrão R1,S2 e S3 com morfologia QS em V1 indica posiçãoem ponta de VD, pois nessa topografia a ativaçãose faz da direita para a esquerda (R1), de baixopara cima (S2 e S3) e o VD é estimulado primeiro(padrão de “BRE” em precordiais). Esse é opadrão mais adequado quanto à estabilidade esegurança. O padrão S1, R2, R3 sugere estímuloliberado em trato de saída de VD, onde a ativaçãose faz da esquerda para a direita (S1), de cimapara baixo (R2 e R3), mantendo a característicade ativação do VD (“BRE”). Os padrõesintermediários produzem morfologiascombinando variações intermediárias (R1R2R3;R1R2s3, r1r2S3, etc.). A ativação através daentrada acidental pelo seio coronário podeprovocar diferentes morfologias, inclusive a deR1S2S3, mas por sua proximidade com oepicárdio de VE provocará ativação inicial destee padrão de “BRD” em precordiais. Aestimulação Atrial em posição auricular direita,objetivo do uso de cateter moldados em “J”,provocará ondas P com morfologia semelhantesàs de origem sinusal. Os testes de estabilidadesão os mesmos assim como a verificação daestimulação frênica.

• Finalmente testa-se a estabilidade da estimulaçãocom manobras como inspiração profunda etosse, reavaliando-se o LC após para comparaçãocom o medido inicialmente. Caso não haja falhas,testamos a presença de estimulação frênica oudiafragmática com o MP emitindo correntemáxima. (20mA) Caso esta ocorra, há provávelperfuração de VD, devendo o cateter serretrocedido um pouco, repetindo-se os testes.

Cuidados finais

• Fixar bem o sistema é fundamental para nãohaver desposicionamento do cabo, que podeocorrer facilmente caso não se ancore a bainha eo cabo nesta.

Figura 7Esquema representando as diferentes morfologias obtidas noeletrograma intracavitário em posição AD alta (1); AD médio(2); AD baixa (3) e já no VD em região sub tricuspidea (4); pontade VD livre (5), encunhada com injúria adequada (5a),penetrando miocárdio com grande injúria inadequada (5b) e emtrato de saída de VD.

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• O curativo deve ser pequeno e se possíveltransparente, facilitando a identificação desangramento ou secreções.

• Prender o gerador mais próximo ao corpo dopaciente. A maioria vem com braçadeiras develcro facilitando essa tarefa. Estar atento aossinais de desgaste de bateria e checar o tempode uso das mesmas.

• Nunca deixar os pólos do cateter expostos. Deve-se cobri-los de forma a criar isolamento elétrico,pois do contrário há risco de serem condutoresde correntes elétricas acidentais geradas poroutros aparelhos.

• Explicar ao paciente o que foi feito, o sucesso doprocedimento, alertando-o para não puxar outentar manipular os controles do MP.

• Reavaliar ausculta pulmonar, pressão arterial epulsos periféricos.

• Anotar todos os dados referentes aoprocedimento, registrando sempre se houvedificuldades de punção ou no posicionamentodo eletrodo, e anotar os valores de LS e LC e osparâmetros programados no gerador (modo deestimulação, freqüência, saída e sensibilidade).

• Avaliar RX de tórax para controle pós-procedimento, além de Hemograma ebioquímica.

• Avaliar ECO para suspeita de perfuração(derrame pericárdico e posição do eletrodo).

Avaliação diária do paciente com MPtemporário transvenoso

• Revisão do local de acesso com troca do curativo,verificar a presença de secreção ou sangramentoe confirmar que o sistema está bem fixado àbainha e à pele.

• Telerradiografia de tórax, em que se compara aposição do cateter com o feito no pós-implante

• Verificar repercussão hemodinâmica do modo deestimulação em uso. Por vezes o modo VVI comdissociação AV piora a performance ventricular,pois resulta na perda da contribuição atrial.Avaliar se por vezes não é mais adequado manteruma bradicardia sinusal com enlace AV normaldo que uma estimulação ventricular a 70 ppmcom dissociação AV. Vale lembrar que a posturaaparentemente conservadora nos casos de BAVsecundários a IAM inferior comcomprometimento de VD decorrem justamentedo prejuízo já comprovado da estimulação VVI.Nestes casos, quando há necessidade clara,devemos, quando disponível, usar sistema DDDcom dois catéteres posicionados (AD e VD), ondeserá sem dúvida obtida uma melhor optimizaçãoterapêutica.

Complicações

O implante de MP temporário transvenoso envolvepotencial de complicações de vários tipos. 9,10 Essaspodem ter relação com o acesso venoso, com amanipulação do cateter durante seu posicionamentodentro do coração, com a ativação e possívelirritabilidade da estimulação elétrica, com o riscode trombose venosa e acidentes embólicos, além dorisco de infecções. Por todas essa variáveis,agravadas pela característica de procedimentomuitas vezes feito no contexto da emergência, nãoé pequena a ocorrência de complicações, variandode 15 a 20%. É certo que na maioria das vezes sãode pouca expressão, não dando repercussõessignificativas na morbi mortalidade desse grupo depacientes. A taxa de problemas com o procedimentotem relação direta com a inexperiência do operador,com o tempo de permanência e com maus cuidadoscom o sistema durante o período em que se encontrainstalado. 5

Relacionadas ao acesso venoso

Comum a outros procedimentos que exigem acessovenoso profundo, acidentes durante a punçãopodem gerar pneumotórax com ou sem hemotórax.São mais comuns com o acesso via veia subclávia,de anatomia variável e com maior possibilidade delesão acidental arterial e de pleura, principalmentese o operador tem pouca intimidade com a técnicade punção, sendo por isso mais indicado a viajugular interna, embora essa também possa ter essetipo de complicação. O operador deve estar atentoaos sinais indicativos de cada uma dessascomplicações, interrompendo o procedimentoimediatamente diante da suspeita das mesmas. Apunção arterial implica na remoção da agulha ecompressão local, normalmente sem maioresproblemas. Já o pneumotórax, com progressivaangústia respiratória implica em imediata obtençãode confirmação radiológica e punção com drenagemadequada. Caso haja suspeita de pneumotórax nãose pode tentar novo acesso contralateral sem afastartal diagnóstico, pois o risco de novo acidente levaráa trágicas conseqüências.

Relacionadas à estimulação elétrica

A perda de captura por desposicionamento docateter é a principal complicação. Ao contrário doseletrodos definitivos, os catéteres temporários sãomuito menos confiáveis e passíveis de falhas, pois,ao contrário dos dispositivos definitivos, nãocontam com dispositivos de fixação passiva ouativa. É essencial como já citado anteriormente quese proceda diariamente a verificação dos parâmetros

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eletrocardiográficos e aos limiares de sensibilidadee comando, sendo normal um aumento discretodeste último, bastando somente reajustarmos asaída de corrente para estimulação dentro da faixade segurança.

Caso os limiares demonstrem grande piora, éobrigatório reposicionar o eletrodo para melhorposição, repetindo-se o protocolo de monitorização comeletrograma ou buscando-se o recurso da fluoroscopia.

A indução de arritmias pode ser decorrente de malfuncionamento do marca-passo, sendo o risco defalha de sensibilidade gerar uma TV ou FV,principalmente nos doentes isquêmicos, um graveproblema que muitas vezes não provoca o alarmeem algumas antigas centrais de monitorização quesão enganadas pela regularidade das espículas domarca-passo que continuam a ser enviadasregularmente. Esse fenômeno de falha desensibilidade pode desencadear FA em marca-passos com estimulação atrial.

Relacionadas à presença mecânica do eletrodo

Durante a passagem já descrevemos o comumaparecimento de ectopias atriais e ventricularesdesencadeadas ao contato com a paredeendocárdica, por vezes desencadeando arritmiascomplexas. Daí ser fundamental a presença deequipamento desfibrilador-cardioversor prontopara ser usado à beira do leito.

Por seu calibre e relativa rigidez, o cateter épotencialmente capaz de penetrar através da parededo VD. Presença de grande corrente de injúria, altoLC e a presença de atrito pericárdico sugeremperfuração. Normalmente basta reposicionar oeletrodo retrocedendo-o e buscando outra posição.É muito rara a ocorrência de tamponamentocardíaco. É interessante realizar um ecocardiogramade controle após as manobras de reposicionamento.

Infecção

Procedimentos realizados em condições adequadasde antissepsia dispensam antibiótico profilático,pois raramente teremos problemas de infecção. Seo tempo de permanência ultrapassa uma semana ouse o sítio de acesso oferece más condições deantissepsia (veia femural), a infecção já passa a sercomplicação comum, sendo em alguns centros motivopara protocolos de antibiótico-terapia profilática.

O aparecimento de bacteremia exteriorizada porfebre, calafrios e piora do leucograma exige arealização de hemocultura e a troca de todo sistema.

Caso a estimulação ainda seja essencial, procede-seo implante de um novo sistema em uso deantibiótico venoso a pelo menos 24 horas e, tão logoeste seja terminado, retira-se o sistema infectado.

Finalmente podemos ter problemas de tromboseassociada a tromboembolismo em pacientes de altorisco (obesos, diabéticos, acamados, acesso femuralprolongado). 11

2. Estimulação epicárdica

Sistema restrito aos casos de toracotomia e queemprega eletrodos maleáveis que são suturados noepicárdico, sepultando intramúsculo parte do fiometálico sem revestimento. São instrumentos maiscom intuito profilático com tempo de permanênciacurto no pós-operatório imediato. Devemos realizaros mesmos testes de eficácia do sistema que sãopreconizados para o marca-passo transvenosoendocárdico.

3. Estimulação transtorácica transmiocárdica

Sistema restrito a casos graves em que as tentativascom outras formas fracassaram. Procedimento queenvolve a colocação de um fio metálico em formato“J” através de punção subxifóide diretamentedentro do VD. Exige dispositivo próprio comagulha, guia, cânula, trocater e eletrodo. Muitopouco utilizado, só em condições extremas pelo altorisco de complicações (lesão cardíaca, hepática,gástrica, pneumotórax).

4. Estimulação cutânea torácica

É o exemplo de técnica reabilitada. Usada comovimos nos primórdios da estimulação cardíaca foiaprimorada com a tecnologia de melhor interfacedas placas eletrodos e dos geradores capazes degerar pulsos de grande duração e ao mesmo tempoliberar choques para cardioverter ou desfibrilar.Esses novos avanços tornaram o método bem maistolerável consagrando o equipamento de MPtranscutâneo de Zoll nos protocolos de ressuscitaçãocardiopulmonar de todas as grandes instituições. 12

5. Estimulação esofágica

O esôfago tem grande proximidade com o coraçãoe isso permite que eletrodos colocados em seu trajetonão só permitam identificar eletrogramas comgrande semelhança dos registrados dentro docoração como são capazes de estimular o miocárdio.Por estar mais próximo do átrio, eletrodosposicionados no esôfago têm maior facilidade deregistrar ondas “P” e de comandar a atividade atrial.

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O eletrodo é posicionado com controleeletrocardiográfico idêntico ao utilizado noimplante transvenoso, com eletrogramas muitoparecidos. Uma morfologia de “P” isoelétrica sugereum bom local para estimulação.

A CETE (Cardio Estimulação TransEsofágica) étécnica bastante atraente por sua facilidade de uso,baixo custo, razoável tolerabilidade e consideráveleficácia. Sua aplicação em reversão de Flutter Atrial,TPSV e até mesmo em casos de TV tipo fascicularfaz de muitos serviços, seus admiradores.

Usa-se um gerador especial capaz de produzirestímulos de grande amplitude e duração, própriospara ultrapassar a parede do esôfago e atingir aestrutura cardíaca excitável. (Figura 8)

Na UC do HSE usamos bastante a colocação doeletrodo atrial para melhor identificação de eventos,muitas vezes chave para o diagnóstico. Temostambém, com boa margem de sucesso, usado aCETE para primeira abordagem no tratamento doFlutter Atrial, evitando em muitos a necessidade dacardioversão elétrica. ( Ver Figura 3) Tal técnica podeter seus resultados potencializados com aadministração prévia de drogas antiarritmicas. 14

Conclusões

A estimulação cardíaca artificial pode ser apontadacomo um dos maiores avanços médicos do últimoséculo. Trouxe para nós, médicos, a obrigação delidarmos com uma tecnologia até então exclusivade engenheiros eletricistas. Nestes mais de 50 anosenorme avanço ocorreu, mas o princípio básico daestimulação – estímulo externo desencadeandopotencial de ação elétrico – é o mesmo.

Avaliar as indicações com máximo critério, seguiros protocolos rígidos de implante e vigiar toda gamade possíveis complicações é fundamental para queo método funcione como foi idealizado: uma grandeferramenta de auxílio e não um traiçoeiro fator deiatrogenia.

Figura 8Aparelho para CETE com conjunto de cateter e garras “jacaré” edetalhe dos controles de freqüência de estimulação, saída decorrente, largura de pulso e amplitude de pulso.

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