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Fundamentos de Gestão
Brasília-DF.
Elaboração
Rogério de Moraes Silva
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
E-mail do elaborador: [email protected]
Telefone do elaborador: (61) 8155-4056
Todos os direitos reservados.
W Educacional Editora e Cursos Ltda.
Av. L2 Sul Quadra 603 Conjunto C
CEP 70200-630
Brasília-DF
Tel.: (61) 3218-8314 – Fax: (61) 3218-8320
www.ceteb.com.br
SUMÁRIO APRESENTAÇÃO
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA
INTRODUÇÃO
UNIDADE I SISTEMAS DE GESTÃO
CAPÍTULO 1
ADMINISTRAÇÃO FARMACÊUTICA
CAPÍTULO 2
GESTÃO DA QUALIDADE
UNIDADE II MEDICAMENTOS
CAPÍTULO 3
SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO
CAPÍTULO 4
PADRONIZAÇÃO
UNIDADE III ANÁLISE DE RISCO E SEGURANÇA
CAPÍTULO 5
RISCO E SEGURANÇA
PARA (NÃO) FINALIZAR .................................................................................................... REFERÊNCIAS ................................................................................................................
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que
se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da
pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao
profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução
científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso,
de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal
quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
ORGANIZAÇÃO DO
CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades,
subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados
por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais
que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes
de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão
sobre a prática da disciplina.
Para refletir
Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do
assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo
do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências
e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões
propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar
Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de
dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões
sobre o tema abordado no texto básico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações
Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecê-
los com sua contribuição pessoal.
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas
Aprofundamento das discussões.
Praticando
Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo
pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem.
Para (não) finalizar
Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a
prosseguir com a reflexão.
Referências
Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.
INTRODUÇÃO
Para um bom desempenho de suas funções, um gestor de uma instituição farmacêutica
deve ter conhecimentos apurados na área de Gestão.
Deste modo, nosso material didático abordará temas como a administração
farmacêutica, a gestão da qualidade, a padronização de medicamentos e a análise de
risco e segurança.
Este Caderno de Estudos e Pesquisa, portanto, tem o objetivo de proporcionar
informações acerca dos Fundamentos de Gestão, com o compromisso de orientar os
profissionais da área de Farmácia, para que possam desempenhar suas atividades com
eficiência e eficácia.
Objetivos
– Conhecer os conceitos e a evolução histórica dos processos de gestão;
– Entender as operações da padronização de medicamentos;
– Explicar a importância do gerenciamento dos sistemas de distribuição de
medicamentos;
- Identificar aspectos relevantes da análise de risco e segurança.
UNIDADE I – SISTEMAS DE GESTÃO
Capítulo 1 – Administração Farmacêutica
EVOLUÇÃO ADMINISTRATIVA
No início do século XX, basicamente, a administração era uma atividade
exercida por meio de comportamentos predeterminados, sem possibilidade de utilização
do processo criativo, ou seja, disciplina, racionalização de tarefas, padronização da
produção, tecnologia e processo de trabalho caracterizou o que se chamou de
Taylorismo. [1]
No pós-guerra essa maneira de administrar foi colocada em cheque e entrou em
vigor o Fordismo. Essa nova maneira de pensar a administração introduziu conceitos
como incorporação de produtividade aos salários e gestão mais participativa dos
trabalhadores, no entanto o processo produtivo foi mantido rígido como no Taylorismo. [1]
A partir da década de 1970 as constantes modificações no ambiente externo,
demandas de clientes e inovações tecnológicas constantes abrem espaço para a chamada
administração flexível. Algumas de suas principais características são: trabalhador é um
ente criativo, necessidade de contínuo aperfeiçoamento e capacitação de pessoal,
redução de níveis hierárquicos com consequente melhoria da relação chefia/trabalhador,
controle realizado a cada etapa do processo minimizando perdas, comunicação
indispensável entre todos os níveis hierárquicos. [1]
PROCESSO ADMINISTRATIVO
O conceito de administração é amplo e não necessariamente se precisa de uma
grande indústria farmacêutica ou de um ambiente hospitalar para começar a entendê-lo,
pois assim como o conceito, são amplas suas aplicações. Pode-se começar a entender a
administração em casa, por exemplo. A mãe que divide as tarefas domésticas entre os
filhos de forma justa (gerenciar pessoas), fazer as compras do mês sem extrapolar o
orçamento (gerenciar recursos), fazer uma reforma na casa (necessidade de
planejamento), guardar dinheiro na poupança para comprar um apartamento (objetivo)
que comporte todos os membros da família de forma confortável (escolher estrutura
correta para o objetivo que se deseja alcançar). Fica claro então que administração é um
conjunto de ações que concretizadas da melhor maneira possível levam a um bom
resultado.
Para entender melhor a administração devemos observar os conceitos de eficácia
e eficiência. Pode-se pensar a eficácia como sendo a concretização positiva de um
resultado, ou seja, ao final do processo eu consegui chegar ao resultado que tracei como
meu objetivo inicial (consegui chegar ao resultado esperado por mim). Já na eficiência,
eu chegarei ao resultado esperado inicialmente, mas tendo que ao longo do processo
realizar todos os planejamentos feitos inicialmente de forma correta, com o menor gasto
de parâmetros como, por exemplo, recursos, tempo. Dessa maneira, meu processo foi
eficiente (análise do processo como um todo e não somente do resultado). Assim,
podemos concluir que administrar é a soma entre a eficiência e a eficácia, ou seja, é o
caminho a ser seguido para a realização de um objetivo da melhor maneira possível. [7]
Exemplo: PRODUÇÃO DE UM MESMO MEDICAMENTO
PROCESSO RESULTADO
Gasto: 20 milhões
Tempo: 20 anos
Preço de venda: R$ 1000,00
a caixa
Cura 100% dos
usuários
O processo tem eficácia (cheguei
ao resultado esperado), mas não
tem eficiência, pois o gasto de
recursos e tempo foi demasiado e
a maioria dos usuários não
teriam dinheiro para adquirir o
medicamento.
Gasto: 10 milhões
Tempo: 10 anos
Preço de venda: R$ 150,00 a
caixa
Cura 100% dos
usuários
O processo é eficiente (o
processo e o resultado foram
satisfatórios). Consegui chegar a
um mesmo resultado gastando
menos tempo e recursos e o
usuário conseguirá adquirir o
medicamento.
Pode-se perceber, então, que o processo administrativo é uma relação estreita e
interdependente entre planejamento, organização, direção e controle e sua importância
reside no poder de fazer de uma instituição um ambiente próspero em qualidade dos
serviços prestados e por consequência disso, financeiramente rentável. [1]
O planejamento é o início do processo administrativo, pois dele dependem os
outros parâmetros citados acima. É dele que provém o roteiro/ projeto que deve ser
seguido para que o processo seja satisfatório e o resultado também (agir com eficiência),
tornando, assim, a administração uma atividade rotineira e minimizando os possíveis
erros ao longo do processo. Como exemplo, podemos citar o método de planejamento
estratégico situacional. Este é o mais utilizado na área da saúde por ter a capacidade de
abranger situações subjetivas de maneira mais coerente, abordando outros fatores que
não só os econômicos. Isso se deve a três características principais:
subjetivismo dos atores (cada pessoa que participa do processo tem uma visão
diferente dos acontecimentos e, portanto, age de maneira diferente na solução
dos problemas apresentados, sendo importante que todas as visões sejam
consideradas e participem da formação do projeto administrativo);
propostas a partir de problemas, ou seja, enxergar os problemas como obstáculos
evitáveis e, portanto, ter a capacidade de modificá-los;
futuro incerto, portanto, não se deve adivinhar o que vai acontecer, mas procurar
enumerar as várias possibilidades problemáticas a partir da visão dos diversos
atores e prepará-los para a possível reação. [1;6]
A organização dentro da administração visa distribuir o trabalho de forma
hierárquica, alocando as pessoas em posições onde serão exigidas de acordo com seu
nível de especialização. É interessante, que sejam criados organogramas (mapas que
mostram a estrutura da empresa) e que estes sejam o menos verticais possíveis, ou seja,
tenham menos níveis hierárquicos (alcance amplo) para que a tomada de decisões se
torne mais rápida e menos burocrática dentro da empresa auxiliando na manutenção da
eficiência dos processos. Quando o modelo organizacional de uma empresa é de alcance
reduzido, esta se torna altamente hierarquizada e a tomada de decisões fica
comprometida, assim como todo o processo de uma administração eficiente. [1]
Dirigir é conduzir o grupo de pessoas a concretizarem os resultados/objetivos da
empresa. A liderança faz parte da direção, sendo a capacidade de influenciar de maneira
interpessoal por meio da comunicação as atividades do grupo positivamente. Aquele
que dirige bem tem liderança, mas nem sempre o bom líder é um bom dirigente. A
liderança pode ser descrita por três teorias: teoria do traço de personalidade, teoria sobre
estilos de liderança e teorias situacionais de estilo de liderança. [1]
A teoria do traço de personalidade descreve o líder como alguém que possui
alguns traços marcantes/específicos de personalidade que o distinguem dos demais e o
tornam capaz de influenciar seus comportamentos. Não existe um consenso de quais
seriam esses traços, o que a torna muito questionável. [1]
A teoria sobre estilos de liderança aborda a relação do líder com seus
subordinados por meio de estilos de comportamento (conduta autoritária, liberal ou
democrática) que são empregados pelo líder de acordo com a situação e as pessoas
envolvidas nela. Não há condições de um único estilo ser utilizado em todas as
situações sendo o líder responsável por escolher o que mais se adequar ao momento. [1]
A teoria da liderança situacional de Harsey e Blanchard é baseada na relação
entre: a quantidade de orientação e direção (comportamento tarefa, dizer o que e como
fazer) dadas pelo líder, a quantidade de apoio socioemocional
(comportamento/relacionamento, comunicação bilateral, ajuda psicológica) dado pelo
líder e a maturidade dos liderados (capacidade de assumir responsabilidades e dirigir
seu próprio comportamento). [1]
A direção é, portanto, parte essencial da administração e a liderança eficaz um
meio da direção sem o qual não seria possível chegar aos objetivos almejados. Na
prática, as três teorias acabam se mesclando e cabe ao bom líder identificar a que
melhor se encaixa a situação vivida. [1]
O controle pode ser entendido como um processo constante de fiscalização do
planejamento, da organização e da direção para que os desvios sejam descobertos de
maneira rápida e ao longo de todo o processo. Isso permite que modificações essenciais
sejam realizadas a tempo de não comprometer a eficiência administrativa e ajuda a
facilitar a tomada de decisões. [1]
HABILIDADES DO ADMINISTRADOR
O administrador é peça fundamental e sem suas habilidades/capacidades não há
como o processo administrativo ocorrer. É necessário que sua formação seja eficaz e
segundo Katz as habilidades precisam ser de três tipos: técnica, humana e conceitual. [1]
A técnica se baseia em conhecimentos especializados, ou seja, na própria
formação profissional que lhe acrescenta métodos, instrumentos e técnicas específicas
para desenvolver um processo administrativo. A humana nada mais é que a capacidade
de liderança discutida anteriormente. A conceitual se baseia no conhecimento que o
administrador tem da organização para que trabalha como um todo sendo capaz de
detectar as mudanças que mesmo pequenas modificações trariam a organização. [1]
Essas três habilidades podem ser menos ou mais exigidas de um administrador
dependendo do cargo que ocupa. Demonstra-se isso abaixo, no exemplo de um
Farmacêutico hospitalar. [1]
Adaptado de Ciências Farmacêuticas: Uma abordagem em farmácia hospitalar [1]
Farmacêutico supervisor: precisa ter conhecimentos técnicos desenvolvidos;
Farmacêutico diretor: precisa ter habilidades conceituais amplas para gerir
objetivos globais da instituição. Posições mais elevadas dentro da organização
demandam maiores conhecimentos conceituais;
Todos os tipos de farmacêutico precisam ter habilidades humanas
desenvolvidas.[1]
ECONOMIA
A administração, como já foi mencionado, tem uma relação estreita com a saúde,
pois sem planejar, organizar, dirigir e controlar uma indústria ou um hospital não
sairiam de um projeto no papel. Mas aprofundando-se mais na história encontramos
algo, que não deixa de fazer parte da administração, e que é fundamental para a
sobrevivência e manutenção de uma empresa: uma economia sólida. [1]
Quando falamos de um hospital, de uma drogaria ou de uma indústria
farmacêutica pensamos primeiramente que são lugares que fornecem saúde. Essa
primeira imagem não está errada e, com certeza, esse é o objetivo primordial dessas
instituições. Mas, não se pode esquecer que por detrás disso encontra-se uma empresa
que deseja ser rentável e que desempenha um papel importante no próprio
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Centenas
supervisor coordenador diretor
tipos de farmacêuticos
Habilidades dos Farmacêuticos
habilidade conceitual
habilidade humana
habilidade técnica
desenvolvimento econômico do país. Por isso, quando vimos uma saúde bem
desenvolvida, pode-se observar que isto se deve a um bom gerenciamento dos recursos
econômicos. No Brasil, esses conceitos estão intimamente conectados, pois o Sistema
Único de Saúde (SUS) preconiza a utilização de parcela dos recursos financeiros para a
manutenção de um sistema de saúde baseado na equidade (tratar os diferentes de
maneira diferente, aplicando mais recursos em prol de quem mais precisa) e bem-estar
da população. [1]
No entanto, a relação saúde-economia nem sempre foi bem estruturada e até hoje
encontra dificuldades em seu desenvolvimento. Só a partir da recessão ocorrida na
década de 80 nos países industriais é que se começou a pensar na saúde e em como
conseguir diminuir os desperdícios. Isso ficou refletido na utilização de técnicas de
análise como custo-efetividade, custo-utilidade, custo benefício e desenvolvimento de
indicadores econômicos ligados à saúde como gasto per capita, gastos em percentuais
de despesas públicas, anos de vida ajustados pela deficiência (Daly ou Avad). [1]
Análises econômicas bem estruturadas são, portanto, um importante ponto de
partida para que os recursos, mesmo que não sendo muitos, sejam utilizados de tal
maneira que se consiga obter o máximo de proveito (por exemplo, maior variedade de
serviços disponíveis ou atendimento com menor tempo de espera ou pesquisa de
medicamentos que abranja um maior número de doenças negligenciadas) tentando
sempre diminuir os custos, ou pelo menos deixá-los dentro de uma margem esperada e
até mesmo lucrativa. De acordo com o banco mundial, a não ser para os países mais
pobres do mundo, o que faz falta não é o dinheiro, e sim, a melhor
utilização/distribuição dos recursos dentro da saúde principalmente nos países em
desenvolvimento. Estes gastam em média US$ 50 per capita, enquanto um país
desenvolvido gasta em média US$ 2000. As principais causas dessas discrepâncias são:
Utilização inadequada de recursos – gasta-se, por exemplo, dinheiro em
cirurgias caras para problemas que poderiam ser resolvidos com tratamento
medicamentoso ou destina-se uma quinta parte do orçamento para a saúde a um
único hospital universitário em alguns países;
Iniquidade – maior quantidade de recursos que deveriam servir aos menos
desfavorecidos acabam sendo utilizados pelos mais ricos em subsídios dados a
planos de saúde, por exemplo;
Falta de eficiência – escolhas equivocadas de equipamentos e padronizações mal
feitas de medicamentos que acabam por se perder levam a gastos desnecessários
e os serviços prestados são de má qualidade;
Aumento desigual de custos – a renda da população cresce mais devagar do que
os custos que ela tem com a saúde. [1]
A avaliação econômica bem realizada pode representar um ganho muito grande
por conseguir diminuir os desperdícios para várias empresas do setor saúde, como
os hospitais e as indústrias, mas é necessário sempre ter em mente que o setor saúde
é delicado, pois a relação entre a população de menor poder aquisitivo e a doença é
diferente da relação com a de maior poder aquisitivo colocando aquela em
desvantagem. Assim muitos países precisam controlar essa dinâmica econômica
para que o acesso à saúde seja garantido principalmente aqueles cujos fatores
socioambientais já impõem maiores desvantagens. [1]
Um número crescente de instituições tem utilizado a análise econômica como
base para as escolhas, por exemplo, de que medicamentos e tecnologias adquirir,
que tratamentos são mais eficientes para o paciente, por entenderem que nem
sempre o que é melhor para o paciente precisa ser mais caro e que o conceito da
equidade é o melhor caminho para a tomada de decisões . Com embasamento em
uma análise bem feita é possível reduzir custos principalmente porque os recursos
disponíveis não crescem a mesma velocidade das necessidades, do número de
pessoas que buscam os serviços de saúde, ou das tecnologias e produtos que são
descobertos. [1]
TIPOS DE ANÁLISE DOS CUSTOS
Existem quatro tipos de análise dos custos que possibilitam fazer uma análise
econômica em saúde por meio da comparação entre os custos e os resultados
terapêuticos obtidos com diferentes ações. A escolha de determinada análise depende da
situação problemática e suas especificidades. [1]
COMO MEDIR: ADOTA-SE QUANDO:
CUSTO MÍNIMO Apenas os custos são
diferentes. Então, é
necessário apenas compará-
los.
Duas ou mais alternativas de
resultados são equivalentes,
apenas os custos são diferentes.
CUSTO-
EFETIVIDADE
As unidades utilizadas para
medir são naturais ou
físicas. Ex: n° de anos
vividos.
Há possibilidade de fazer
economia, pois os resultados são
diferentes e é possível conseguir
melhor resultado com menor
custo.
CUSTO-
UTILIDADE
Mede-se utilizando unidades
de tempo ajustadas por
pesos que representam a
utilidade daquele resultado
para a saúde. É um tipo de
análise de custo-efetividade
mais detalhada. Ex: é
possível medir não só a
quantidade de anos vividos
mas também a qualidade
com que foram vividos.
Quando os resultados prolongam
a vida eliminando os efeitos
adversos ou que reduzam a
morbidade mais do que a própria
mortalidade, ou seja, quando é
necessário incorporar impressões
dos pacientes ou da sociedade a
análise. Ex: utilização de
quimioterapia em certos tipos de
câncer.
CUSTO-
BENEFÍCIO
Atribui-se um valor
monetário para caracterizar
o resultados/benefícios e
assim poder compará-los ao
custo líquido do serviço.
Comparar os custos líquidos
(médicos, hospitais, perda
de produtividade, remédios)
com os custos dos possíveis
benefícios que a intervenção
traria, podendo escolher a
opção de tratamento com
maior benefício em relação
ao custo, por exemplo.
Quando é possível transformar o
resultado/benefícios em um valor
em dinheiro. A análise mais
abrangente, no entanto, a de mais
difícil aplicação, justamente pelo
fato de ter que atribuir valor em
dinheiro a coisas subjetivas
(resultados de saúde, por
exemplo).
[1]
Nota-se que a importância da análise econômica não é apenas fazer
comparações, mas sim embasar decisões que a longo prazo possam trazer economia
para a instituição que a utiliza. Criar novos programas sem antes analisar os
existentes e sua capacidade de acomodar as novas necessidades pode se tornar um
erro caro. É o caso do Ministério da Saúde que assumiu o programa de tratamento
para a AIDS sem nenhuma análise econômica prévia e acabou por comprometer
metade do orçamento do programa nacional de medicamentos. Fica claro, então, que
medir e ponderar a forma de aplicar os recursos é uma maneira muito mais coerente
de assegurar que com mais recursos poupados haverá a possibilidade de tratar com
maior equidade as necessidades da população. [1]
TIPOS DE CUSTOS
A análise econômica, como visto acima, têm a finalidade de comparar os custos
aos resultados ou benefício. Esses custos podem ser dos seguintes tipos:
CUSTOS DIRETOS Gastos com hospital, materiais, médicos,
medicamento e outros.
CUSTOS INDIRETOS Custo da ausência do trabalhador, da
produção que deixou de ser realizada.
CUSTOS INTANGÍVEIS Valor monetário da dor tanto do paciente
como da família durante o processo da
doença. [1]
Os custos diretos estão associados ao pagamento em dinheiro e não são somente
aqueles cobertos pelo seguro ou sistema de saúde, englobam também aqueles assumidos
diretamente pelo paciente como modificações na estrutura de sua residência para se
adaptar a uma nova condição física, roupas específicas, transporte até o hospital, por
exemplo. Esses custos podem também ser classificados como fixos ou variáveis. [1]
Custos fixos são aqueles que independem da quantidade de produto gerado, ou
seja, não variam com o uso. Uma aparelho de raio x ou qualquer outro aparelho de
diagnóstico, por exemplo, mesmo sendo usados diariamente repetidas vezes não haverá
a modificação do preço que foi pago para comprá-lo. Já os custos variáveis estão
relacionados com a quantidade produzida ou com número de vezes que uma atividade é
realizada. Por exemplo, pode-se citar o filme para revelar o raio x que a cada novo
exame realizado precisa ser trocado, ou seja, cada novo exame um filme novo tem que
ser pago, então dependendo do número de vezes que o paciente fizer o exame o
montante que irá pagar será maior ou menor. É importante salientar que os custos fixos
dependem do tempo e do nível de atividade. Se, por exemplo, mais pacientes são
mantidos em tratamento domiciliar, menor o espaço físico necessário dentro do hospital
com consequente desativação de áreas e demissão de pessoas que num dado momento
caracterizavam um custo fixo para o hospital. [1]
Os custos indiretos podem, ocasionalmente, serem maiores e mais
comprometedores que os diretos quando, por exemplo, um paciente morre ou adquire
uma doença crônica (AIDS) que o impeça de trabalhar e produzir gerando recursos para
a sociedade. Já os custos inatingíveis são os mais difíceis de avaliar e interessam
principalmente ao paciente e a família mais do que propriamente a análise econômica. [1]
Os benefícios, assim como os custos, também podem ser medidos:
BENEFÍCIOS DIRETOS custos evitados com a intervenção médica
correta. Ex: câncer de mama evitado pela
realização de exames preventivos.
BENEFÍCIOS INDIRETOS Custos evitados porque mais pessoas estão
saudáveis e em condições de produzir.
BENEFÍCIOS INTANGÍVEIS Valor monetário de se ter evitado a dor e o
sofrimento do paciente e sua família. [1]
Dentro de um hospital, de uma indústria ou mesmo de uma drogaria há sempre
setores que geram maiores perdas que outros levando a um desequilíbrio das finanças
que geralmente é sanado pela utilização do conceito do custo marginal e não do custo
médio. O custo marginal se preocupa em determinar quanto custa a mais obter uma
unidade de resultado a mais. Isso leva a uma compensação, ou seja, poder determinar
quanto cada coisa (por exemplo, cada médico) custa à empresa e com isso poder
aumentar a cobrança em determinadas áreas (exames, por exemplo) para compensar o
prejuízo esperado em outras (emergência de um hospital). [1]
Outra situação exemplo disso é: [1]
[1]
FARMACOECONOMIA
A farmacoeconomia é uma parte da economia voltada à saúde que trata mais
especificamente da comparação entre medicamentos e da escolha do que melhor se
adapta a uma condição clínica determinada. Essa necessidade de enfocar mais
especificamente os medicamentos se deve, principalmente, ao crescimento muito
acelerado da quantidade e da diversidade dos mesmos no mercado atual. [1]
Os medicamentos são componentes delicados no equilíbrio da saúde, isso se
deve principalmente a que independente do poder aquisitivo das pessoas essas
enxergam o medicamento como a salvação para problemas de saúde físicos,
psicológicos, estéticos entre outros, elevando o medicamento a um patamar de
importância muito alto dentro de sistema de saúde e aumento a responsabilidade do
governo de prover ao máximo o acesso a eles. Isso leva os medicamentos a ocuparem
lugar de destaque na porcentagem de gastos dos serviços de saúde. [1]
A análise farmacoecômica se torna uma ferramenta importante, pois tenta
manter o equilíbrio entre: disponibilizar medicamentos boa qualidade, em quantidades
que atendam a necessidade da população, a um preço justo para o próprio usuário, para
os produtores e que seja viável dentro do orçamento do sistema de saúde. [1]
Nesse contexto, entra o medicamento genérico (identificado pelo nome do
princípio ativo e a princípio mais barato que o medicamento de referência; surgem
quando há quebra ou término da patente) como forma de possibilitar o maior acesso e
ao mesmo tempo promover uma economia para o sistema de saúde. Esse processo é
possível da seguinte forma: [1]
A farmacoeconomia pode ser aplicada aos ensaios clínicos por meio de análises
de custo-eficácia principalmente durante a fase III dos ensaios clínicos de maneira
prospectiva a fim de basear as decisões de incluir ou não os medicamentos nas listas de
padronizações do sistema de saúde. [1]
Estudos pré-clínicos: investigação de atividades farmacológicas em animais e in
vitro.
Estudos clínicos:
Fase I: voluntários sadios, estudos de farmacocinética e farmacodinâmica
(teste para confirmar segurança e efeito dos fármacos), aproximadamente
100 pessoas. Não conseguem, geralmente, confirmar a eficácia dos fármacos
porque os voluntários são sadios.
Fase II: pacientes portadores de determinada enfermidade para a qual se
deseja desenvolver o medicamento, aproximadamente 200 pacientes.
Estabelecer a atividade e a segurança a curto prazo do medicamento para a
enfermidade de interesse. Aqui a eficácia é testada, pois a pesquisa é
realizada em portadores da doença. Estabelecer relação dose-resposta.
Fase III: amostra maior de pacientes para ser representativa da população
que irá realmente utilizar o medicamento. Valor terapêutico do fármaco em
teste é comparado com o de um fármaco de referência ou placebo. Aqui são
exploradas as reações adversas. É o documento exigido pelos órgãos
sanitários para o registro do medicamento.
Fase IV: realizados após a comercialização do medicamento para
acompanhamento de reações adversas raras que não são detectadas nos
estudos de fase III pelo pouco tempo, pequena quantidade de pessoas,
pacientes com mais de uma doença, pacientes em uso de vários
medicamentos ao mesmo tempo. São estudos para monitorar a segurança dos
medicamentos em condições reais de utilização. [1]
Além de pensar no método a ser escolhido para a realização da análise de custo
ou da análise farmacoeconômica é necessário estabelecer a incerteza e a robustez
(capacidade de reproduzir resultados confiáveis ao longo de toda a análise) do método,
ou seja, fazer o que se chama de análise de sensibilidade, pois na saúde nem sempre é
possível prever o futuro e ao longo do processo é necessário lidar com as incertezas. É
possível testar a robustez do método escolhendo um parâmetro e variando seus valores,
se ao longo da análise eles permanecerem estáveis o método é válido. Existem dois
tipos principais de incertezas nesse caso: o desenvolvimento da doença é sempre algo
incerto e variável de paciente para paciente dependendo das condições sociais e
ambientais em que vive gerando incerteza quanto a quantidade de recursos que serão
gastos; outra incerteza é o resultado do procedimento médico que também depende das
características de cada paciente. [1]
Pode-se perceber que a quantidade de medicamentos, tecnologias, materiais
médico-hospitalarees crescem de maneira desproporcional a quantidade de recursos que,
principalmente, o sistema de saúde público dispõe. Nesse cenário, é possível vislumbrar
a importância de cada dia mais padronizar os serviços e materiais a fim de reduzir os
custos e maximizar o benefício de manter tudo isso sempre ao alcance do paciente. A
economia entra nessa verdadeira luta como arma cada dia mais eficaz no gerenciamento
desses processos de escolha e deve ser lembrada como importante ferramenta de
trabalho no processo da saúde. [1]
Capítulo 2 – Gestão da Qualidade
A gestão dentro da saúde, mais precisamente dos serviços farmacêuticos,
começa na gestão da qualidade mais aplicada a indústria farmacêutica (contemplada
pelas boas práticas de fabricação para a indústria farmacêutica (BPF) que constam da
RDC 210/2003 da ANVISA, pela série de normas ABNT NBR ISO 9000/9001/9004 e
pela ABNT NBR 14919), passa pela gestão da distribuição de medicamentos no
ambiente hospitalar e pela gestão do abastecimento de materiais.
GESTÃO DA QUALIDADE
O termo qualidade, além de outras coisas, significa algo que se adéqua a um
padrão, ou seja, algo que segue um planejamento e chega ao final do processo a um
resultado esperado, mas não só porque o resultado é bom e sim pelo fato de que todo o
processo foi desenvolvido de forma correta para possibilitar que ao final dele possa se
falar em eficiência (processo realizado e finalizado com perfeição) e não somente
eficácia (resultado é perfeito/esperado). [3]
Gerir a qualidade é conseguir que diferentes olhares e percepções (do cliente, da
empresa, dos fornecedores, dos órgãos reguladores) sobre um mesmo produto ou
serviço consigam convergir de forma positiva (gerar lucros para a empresa e satisfação
para ao cliente), ou seja, que todos possam ao final e durante os processos se sentirem
seguros de que o resultado vai ser adequado às necessidades existentes e exigências. A
qualidade pode ser representa por seis princípios básicos: [2;4]
Qualidade intrínseca: se o produto ou serviço foi capaz de chegar ao resultado
final para o qual foi criado de maneira positiva;
Custo: esse requisito tem duas visões diferentes, a do cliente e a da empresa, e
não deve representar o menor custo simplesmente, deve levar em consideração o
valor do serviço ou produto, se ele for bom é justo pagar um preço justo;
Atendimento: deve ser em local apropriado, no prazo estipulado e na quantidade
certa para servir as necessidades;
Moral e segurança: esses dois requisitos têm duas visões diferentes também,
uma é das pessoas que trabalham na empresa e que devem se sentir
estimuladas/motivadas e trabalhar em condições de segurança para que a
qualidade possa ser uma realidade. A outra visão é a do cliente que deve ser
sempre lembrado como parte principal dos cuidados para os quais uma gestão da
qualidade é desenvolvida;
Ética: refere-se às regras e condutas que devem ser mantidas diariamente para
criar credibilidade na empresa e assim possibilitar sua continuidade no mercado.
A ABNT NBR 14919 (Sistema de Gestão da Qualidade- Setor Farmacêutico)
relaciona de maneira específica e voltada para a fabricação de medicamentos a ISO
9001:2000 com as Boas práticas de Fabricação para a indústria farmacêutica (RDC
210/2003 da ANVISA). Pode ser aplicada, também em toda cadeia de produção
farmacêutica. Os processos nessa norma devem ser entendidos como uma junção de
procedimento que quando bem desempenhados levam ao atendimento das necessidades
do cliente que deve ser sempre o resultado obtido nos processos. Fala-se, portanto de
entradas e saídas bem sucedidas e o cliente encontra-se em ambas. A figura abaixo é um
resumo dos processos. [2]
Figura retirada da ABNT NBR 14919. Processos. [2]
REQUISITOS GERAIS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE
GESTÃO DA QUALIDADE [2]
Identificar processos;
Determinar sua sequência e interação;
Determinar parâmetros para que o controle dos processos seja eficiente;
Recursos e informações devem ser disponibilizados para manter os processos;
Observar, fazer medições e análise dos processos;
Os resultados e a melhoria continuada dos processos devem ser reflexos de
ações de intervenção.
Exigências da BPF [2]
Os requisitos acima são mencionados na ABNT ISO 9001:2000 e têm que ser
complementados pelos requisitos da BPF que devem constar do manual da qualidade
confeccionado pela empresa. Os procedimentos contidos na BPF (ações ou resultados)
devem ser documentados seguindo a seguinte divisão:
1. Validação
2. Calibrações
3. Manutenção, limpeza e desinfecção
4. Treinamentos e higiene
5. Monitoramento ambiental
6. Controle de pragas
7. Reclamações
8. Recolhimentos
9. Devoluções
2 DOCUMENTAÇÃO [2]
A empresa deve possuir: manual da qualidade e documentos para organizar o
planejamento, as operações e o controle.
2.1 Manual da qualidade
Deve ser a base da gestão da qualidade e precisar conter: finalidade e descrição do
sistema da qualidade, os procedimentos documentados e definição de como os
processos devem se inter-relacionar.
2.2 Controle de documentos
Deve haver um controle da documentação para:
Analisar e aprovar documentos que estejam de acordo com a política de
qualidade;
Revisá-los sempre que necessário para adequações;
Mantê-los sempre nos locais em que são necessários/utilizados para agilizar sua
consulta;
Mantê-los com bom aspecto para facilitar seu uso e evitar erros.
2.2.1 Registros
São um tipo de documento necessário para acompanhar, visualizar e controlar os
processos. São como comprovantes de que o processo aconteceu e de como ele
aconteceu.
Registros de produção: devem ser realizados desde o início até a conclusão do
processo, sendo todos os procedimentos documentados por pessoas autorizadas
e responsáveis pelo processo.
o Nos registros devem conter:
1. Identificação
2. Número do lote
3. Data e hora das fases de produção
4. Responsável pela fase de produção
5. Operador que realizou os diversos passos da produção
6. Informações sobre as matérias primas
7. Controles do processo
8. Quantidade obtida do produto
9. Observações sobre as desconformidades
10. Outras observações importantes para o processo
DIREÇÃO [2]
A direção é o centro das decisões, então é dela que parte o plano para colocar a gestão
da qualidade em prática e também o seu gerenciamento.
Funções
o Reconhecer a importância do cliente e dos mecanismos regulatórios;
o Estabelecer a política da qualidade e seus objetivos;
o Fazer a análise crítica dos processos;
o Garantir que recursos estejam disponíveis.
RECURSOS [2]
Os recursos devem ser implementados e mantidos pela direção e devem ser suficientes
para satisfazer as necessidades dos clientes que são os principais termômetros da gestão
da qualidade. Recursos estruturais, equipamentos , utilidades
Recursos estruturais, equipamentos, utilidades;
Ambiente de trabalho;
Infraestrutura;
Recursos humanos;
GESTÃO DO PRODUTO [2]
As primeiras providências a serem tomadas pela direção com relação ao
desenvolvimento do produto são:
Traçar os objetivos e requisitos de qualidade que o produto deve ter;
Delimitar os documentos e recursos específicos para cada produto;
Validar, inspecionar, monitorar o produto para que ele possa ser aceito;
Fazer todos os registros ao longo do processo para comprovação da qualidade
dos processos e do produto.
A concepção do projeto para o produto deve ter os seguintes requisitos:
Garantia da qualidade;
Percepção do desempenho do produto vinda do cliente ou de fontes externas;
Requisitos para o meio ambiente externo e interno;
Determinar o fluxo de pessoal e materiais;
Selecionar os tipos de materiais e acabamento utilizados.
MEDIÇÃO, ANÁLISE E MELHORIA [2]
Esses procedimentos servem para:
Demonstrar que o produto esta dentro dos requisitos de conformidade;
Demonstrar que o plano da qualidade está dentro dos requisitos de
conformidade;
Poder melhorar o sistema de forma contínua.
Esses procedimentos dependem da medição da satisfação do cliente (reclamações e
devoluções do mercado), da realização de auditorias internas e externas, dos
procedimentos realizados pelo controle de qualidade, da retirada ou melhoramento de
produtos não-conformes.
Plano da
qualidade
UNIDADE II – MEDICAMENTOS
Capítulo 3 – Sistemas de Distribuição
SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
O uso racional de medicamento é compostos de vários aspectos e um deles é a
correta distribuição desses dentro do hospital. Há uma diferença básica quando se fala
de dispensação e distribuição, pois a primeira é exclusiva do profissional farmacêutico.
DISPENSAÇÃO Procedimento que deve ser realizado por
profissional farmacêutico priorizando a
orientação ao paciente sobre o
medicamento a ser consumido e a análise
da prescrição, ou seja, algo além de
apenas entregar ou vender o medicamento. [1]
DISTRIBUIÇÃO Entregar ao paciente os medicamentos
corretos, nas quantidades corretas, no caso
de um ambiente hospitalar, nos horários
corretos. Para a realização desse
procedimento deve-se priorizar o custo e a
eficiência do processo. [1]
O tipo de sistema de distribuição a ser escolhido depende de alguns requisitos
como, por exemplo, o nível de complexidade do hospital, estrutura física, recursos e
profissionais qualificados disponíveis, procedimentos operacionais padrão bem
determinados, entre outros. Será abordada uma distribuição com quatro tipos de
sistemas de distribuição. [1]
SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO COLETIVO
É o sistema mais antigo e se baseia no fato de que a distribuição ocorre por unidade
de internação ou pela solicitação da enfermagem. Assim, já é possível perceber que a
farmácia é apenas o repassador de medicamentos, não ocorre análise de prescrição e
parte da assistência farmacêutica é comprometida. A farmácia não tem a sua disposição
dados sobre o medicamento como: para quem, porque e por quanto tempo será
utilizado. [1]
O fato de a enfermagem ficar encarregada desse processo que, na realidade, deveria
ser de responsabilidade da farmácia, por tratar diretamente de processos que envolvem o
medicamento, facilita a ocorrência de erros e perda de tempo no cuidado com outros
aspectos relacionados ao paciente. Abaixo seguem alguns exemplos. [1]
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
As desvantagens do sistema coletivo são as seguintes: [1]
RESULTANDO EM ERROS AO LONGO DO
PROCESSO QUE COMEÇA NA
PRESCRIÇÃO E FINALIZA NA
ADMINISTRAÇÃO
MÉDICO
SISTEMA COLETIVO
ENFERMAGEM
ENFERMAGEM
FARMÁCIA
RECEBE, PREPARA,
ADMINISTRA E ESTOCA
DISTRIBUI
SOLICITAÇÃO POR
UNIDADE ASSISTENCIAL
PRESCREVE
ERROS DE TRANSCRIÇÃO DA PRESCRIÇÃO
FALTA DE REVISÃO DA PRESCRIÇÃO
ERROS DIVERSOS
Necessidade de transcrever as prescrições médicas, aumentando com isso o
tempo gasto pela enfermagem e a possibilidade de erros dos nomes, ou doses, ou
vias de administração, entre outros;
O farmacêutico não tem a oportunidade de desenvolver o processo de
dispensação e a falta de oportunidade de avaliar a receita permite que erros na
prescrição ou erros na transcrição passem despercebidos;
A correria da enfermagem por falta de tempo e de mão de obra suficiente para
gerenciar todo o processo, que na realidade não lhe pertence, acaba por acarretar
a falta de cuidado na preparação e na administração do medicamento;
Alto custo para o hospital pelo fato de se torna uma tarefa impossível controlar
as perdas, os desvios, armazenamento inadequado, caducidade dos
medicamentos;
Não é possível ter uma estimativa real dos gastos por paciente.
As vantagens do sistema coletivo são as seguintes: [1]
o Há sempre medicamentos disponíveis na unidade assistencial, o acesso
acaba por ser mais rápido;
o O fluxo de idas e vindas de medicamentos da farmácia diminui;
o A farmácia precisa de um número reduzido de funcionário para
funcionar.
o SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUALIZADO
No sistema de distribuição individualizada os medicamentos são dispensados por
paciente e não por unidades assistencial, geralmente para cobrir 24 horas. Isso aproxima
o farmacêutico do processo de análise da prescrição, pois agora ele sabe para quem,
para que e por quanto tempo. Pode ser dividido em dois tipos: [1]
TIPO CARACTERÍSTICA
DIRETO Utiliza a transcrição da prescrição médica
INDIRETO Utiliza a cópia da prescrição médica
Maneiras de fazer as cópias: [1]
1. Cópia carbonada: colocação de papel carbono entre duas folhas de prescrição
gerando assim duas vias sendo uma enviada ao farmacêutico. A vantagem é que
não necessita da instalação de equipamentos especializados;
2. Fotocópias: utilizar máquina copiadora. Gera custos, pois é necessário a
aquisição de equipamento adequado;
3. Via fax: esse método reduz o tempo gasto com o transporte das prescrições, mas
além dos custos com a aquisição do equipamento pode ocasionar erros
Na realidade essas
vantagens do sistema
coletivo prejudicam a
assistência farmacêutica
adequada!
relacionados a questão da qualidade do fax (se for ruim pode induzir a erros
como acontecia na transcrição) e ao envio de mais de uma cópia da mesma
prescrição;
4. Informatizada: os médicos fazem a prescrição em computadores disponíveis na
área da unidade assistencial e essa é diretamente enviada à farmácia. Os custos
para implementar são mais altos, porém a qualidade da letra do médico não mais
influencia e erros por conta disso são evitados além de reduzir a perda de tempo
no transporte de documentos;
5. Tecnologia sem fio: palmtops, tablets e outras tecnologias relacionadas
permitem ao médico realizar a prescrição diretamente na hora em que está
consultando o paciente e além das vantagens relacionadas para a prescrição
citada acima reduz-se a quantidade de espaço utilizado, cabos e outros.
A forma de a farmácia distribuir os medicamentos para as unidades depende de cada
tipo de hospital, mas, por exemplo, eles podem ser enviados em sacos plásticos
desordenadamente constando apenas o nome do paciente, número do leito e a
unidade assistencial a que se destina isso para um período de 24 horas. Ainda é
possível de maneira mais ordenada fabricar (por termossolda, por exemplo)
plásticos que contenham os medicamentos distribuídos por horário para um período
de 24 horas ou mesmo por turno. [1]
As desvantagens do sistema de distribuição individualizada são:
o Nesse sistema alguns vícios de rotina relacionados à prescrição e a
participação da enfermagem no processo continuam a existir (por exemplo,
cálculos e preparação de medicamentos para a administração na unidade
assistencial) acarretando erros de distribuição e administração;
o Consumo excessivo do tempo da enfermagem com questões relacionadas ao
medicamento;
o Nesse sistema continuam a existir as “mini” farmácias nas unidades
assistenciais e problemas como desvio, caducidade, falta de armazenamento
adequado, entre outros continuam a prejudicar a gestão dos medicamentos. [1]
As vantagens do sistema de distribuição individualizada são:
o As prescrições médicas são agora revisadas antes de o medicamento ser
enviado a unidade assistencial, o farmacêutico tem acesso para quem, para
que e quanto tempo o paciente vai utilizar o medicamento podendo evitar
alguns erros de prescrição;
o Apesar de ainda existirem estoques nas unidades assistenciais, estes estão
reduzidos e podem também ocorrer devoluções do que não foi utilizado pelo
paciente para a farmácia;
o O gasto por paciente agora pode ser melhor contabilizado. [1]
o PRINCIPAIS CAUSAS DE ERROS NOS SISTEMAS COLETIVO E
INDIVIDUALIZADO
1. Qualidade da escrita médica é ruim;
2. Transcrever a prescrição facilita a ocorrência de erros;
3. Utilizar abreviaturas não padronizadas causa confusão na interpretação da
prescrição;
4. As ordens médicas dadas verbalmente;
5. Usar o termo “manter prescrição” ao invés de fazer uma nova a cada dia;
6. Falta de conhecimentos técnicos farmacêuticos (estabilidade, compatibilidade,
condições de armazenamento, etc.) pela enfermagem;
7. Nomes comerciais de fármacos com grafias semelhantes. [1]
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
o SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO COMBINADO/MISTO
Nesse sistema alguns medicamentos são distribuídos por cópia da prescrição
(característica do sistema individualizado) e alguns são distribuídos por
solicitação da enfermagem (característica do sistema coletivo). As unidades de
SISTEMA INDIVIDUALIZADO
INDIRETO DIRETO
MÉDICO
ENFERMAGEM,
ADMINISTRATIVO,
FARMÁCIA OU MÉDICO
FARMÁCIA
TRANSPORTE
ENFERMAGEM RECEBE E ADMINISTRA RECEBE E ADMINISTRA
ENTREGA
ANALISA, QUANTIFICA,
SEPARA E ACONDICIONA
TRANSCREVE
PRESCREVE
ENTREGA RECEBE E ADMINISTRA
ANALISA, QUANTIFICA,
SEPARA E ACONDICIONA
REMETE CÓPIA
PRESCREVE
internação são atendidas pelo sistema individualizado e as de serviço
(ambulatório, urgência, etc.) pelo coletivo. É uma mistura de sistemas que
depende, como já mencionado anteriormente, das necessidades de
funcionamento e recursos do hospital. [1]
o SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA
A distribuição por dose unitária foi desenvolvida por farmacêuticos americanos
devido aos crescentes casos de erros de administração por causa da constante chegada
ao mercado de fármacos cada vez mais potentes, porém perigosos (exemplo, aqueles
com janelas terapêuticas estreitas, ou seja, pequenas mudanças de dose podem causar
toxicidade ao paciente). Esse método de distribuição é mais seguro para o paciente,
minimiza a ocorrência de erros, os recursos profissionais são mais bem gerenciados, tem
maior eficiência e reduz o custo com medicamentos. É importante esclarecer que a dose
unitária industrial não representa a mesma coisa e, sim, a dose de algum medicamento
vendida em uma embalagem unitária que contém identificação do fármaco, prazo de
validade, lote, nome comercial, entre outras, e que pode ser utilizada no sistema de
distribuição por dose unitária sendo muitas vezes de grande utilidade na farmácia
hospitalar. [1]
O sistema por dose unitária permite distribuir os medicamentos para cada
paciente (até aqui pode ser comparado ao sistema individualizado) de maneira que todos
os tipos de formas farmacêuticas sejam enviadas ao paciente, de acordo com a
prescrição médica, prontas para serem utilizadas e na dose correta para um determinado
intervalo de tempo, ou seja, a enfermagem não necessita mais manipular, fazer cálculos
ou preparar nenhum medicamento. Além disso, outra inovação trazida por esse sistema
é o fato de que a análise da prescrição deve ser realizada para que seja traçado um perfil
farmacoterapêutico do paciente. A enfermagem deve manter um registro das
administrações realizadas para controle e para que mesmo que o erro ocorra ele possa
ser mais rapidamente detectado e as consequências sejam mais bem controladas. [1]
O Perfil farmacoterapêutico deve conter:
o PARA O PACIENTE:
Idade;
Peso;
Diagnóstico;
Data da admissão;
Número do leito;
Nome da unidade assistencial.
o SOBRE O MEDICAMENTO:
Nome do fármaco de acordo com a Denominação Comum
Internacional (DCI) ou Denominação Comum Brasileira (DCB);
Forma farmacêutica;
Concentração;
Dose;
Intervalo;
Via de administração;
Data de início;
Quantidade distribuída por dia. [1]
Para adotar esse sistema é necessário pessoal qualificado, um sistema de
padronização e gestão dos medicamentos eficiente. Outra coisa importante é a
dificuldade de encontrar disponíveis no mercado doses unitárias de medicamentos
estéreis. Isso leva a necessidade de implantação de uma Central de Preparações Estéreis,
o que demanda um custo inicial muito elevado que a maioria dos hospitais, como os de
médio e pequeno porte, não conseguem bancar. [1]
A obtenção da dose unitária dentro do hospital deve ser feita respeitando
primeiramente as características farmacológicas do medicamento (estabilidade,
fotossensibilidade, etc.). Por isso, deve-se observar os tipos de materiais utilizados no
processo de reembalagem e sua compatibilidade com a obtenção da dose unitária
evitando contaminações cruzadas e microbiológicas. [1]
TIPO DE FORMA FARMACÊUTICA CARACTERÍSTICAS DA EMBALAGEM
Líquidos de uso oral Deve ter características que permitam que
todo o conteúdo possa ser consumido;
dependendo da forma e do fármaco é preciso
calcular conteúdo a mais por causa da
perdas; a concentração do fármaco deve
constar em mg/mL ou g/mL; as seringas que
forem utilizadas para a administração ao
paciente não podem conter agulhas. [1]
Sólidos de uso oral O blíster deve ser confeccionado de parte
transparente para visualização do
medicamento e outro opaco para permitir a
impressão de informações e também de fácil
remoção para a retirada do medicamento. [1]
Uso parenteral O conjunto agulha + seringa já deve ser
mandado pronto para o uso não precisando
mais ser manipulado. A agulha deve ser de
tamanho adequado para o procedimento a ser
realizado no paciente. [1]
Outras formas A embalagem deve sempre conter a
finalidade para a qual se destina o
medicamento (ex: supositório, uso
oftálmico). [1]
REQUISITOS PARA IMPLANTAR O SISTEMA
Farmacêutico com especialização em farmácia hospitalar;
Laboratório de farmacotécnica;
Central de preparações estéreis;
Padronizar os medicamentos (isso ajuda a normatizar a rotina das preparações,
pois as características farmacológicas dos medicamentos padronizados são bem
conhecidas e isso evita erro);
Carrinhos, cestas e outros utensílios que possibilitem uma entrega organizada
dos medicamentos;
Ter equipamento de boa qualidade para imprimir etiquetas e outros de forma
rápida e legível;
Máquina de soldar plásticos para realizar a separação dos medicamentos por
paciente e por horário;
Embalagens adequadas;
Envelopadora (comprimidos);
Envasadora (líquidos, cremes, pomadas);
Rotuladora, impressora para rótulos;
Máquina para lavar os frascos;
Computadores de boa qualidade para gerenciar todo o processo desde o
recebimento da prescrição. [1]
VANTAGENS DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE UNITÁRIA
A enfermagem não perde mais tempo com cálculos, transferências e preparações
de medicamentos tendo mais tempo para se dedicar ao paciente;
Erros de administração reduzidos (ex: de prescrição, de preparo, de
administração, etc.);
Diminuição de estocagem nas unidades assistenciais diminuindo perdas por
caducidade, desvios, etc.;
Maior controle com relação as infecções hospitalares pelo fato de que o preparo
é realizado de forma mais higiênica;
Consegue-se um maior controle dos gastos com cada paciente;
Relação de trabalho conjunto médico-farmacêutico aumenta o nível de
cumprimento correto da prescrição e a segurança para o paciente;
Menor espaço necessário na área assistencial para estocar medicamentos;
O trabalho da enfermagem e da farmácia fica bem delimitado fazendo com que o
paciente ganhe em qualidade de atendimento. [1]
DESVANTAGENS DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO POR DOSE
UNITÁRIA
A indústria não oferece a opção de compra de todas as formas farmacêuticas em
dose unitária;
A enfermagem é contra por achar que perde espaço de trabalho;
Os investimentos em recursos humanos e infraestrutura específica são maiores
tornando o investimento inicial elevado. [1]
o PORQUE OS ERROS DE DISTRIBUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO
SÃO REDUZIDOS NESSE SISTEMA?
A enfermagem só administra o medicamento já pronto,
diminuindo a necessidade de aplicação de conhecimentos
técnicos na preparação do medicamento que na maioria das vezes
pertencem à farmácia;
A redução de estoque nas unidades assistencial (só ficam
medicamentos para emergência, antissépticos, etc.) aumenta o
controle sobre desvios, preparações inadequadas, caducidade;
O duplo controle da farmácia e da enfermagem (análise
farmacoterapêutica e registro de administração do medicamento,
respectivamente) sobre o medicamento minimiza erros. [1]
SISTEMA DE DOSE UNITÁRIA
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
O sistema de distribuição também pode ser classificado como centralizado ou
descentralizado.
o SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO CENTRALIZADO
O centro de distribuição está localizado em área física única, ou seja,
todas as áreas do hospital são atendidas por ele. [1]
o SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DESCENTRALIZADO
Há mais de uma área física de distribuição localizada áreas estratégicas
para o hospital. Essas áreas auxiliares a farmácia central são chamadas de
farmácia satélite;
As farmácias satélites são implantadas em unidades que possuem
necessidades diferenciadas como centro cirúrgico, UTI ou são
MÉDICO
ENFERMAGEM
ENFERMAGEM
TRANSPORTE
FARMACÊUTICO
AUXILIAR DE FARMÁCIA
FARMACÊUTICO
TRANSPORTE
PRESCREVE
GERENCIA HORÁRIO
ENCAMINHA CÓPIA
AVALIA- ELABORA O PERFIL
FARMACOTERAPÊUTICO
SEPARA
REVISA E CONFERE
ENTREGA
CONFERE, REGISTRA
E ADMINISTRA
construídas por necessidades físicas como expansão da farmácia, hospital
em multiblocos ou com muitos andares;
As vantagens de se ter as farmácias satélites são: melhor comunicação da
equipe de farmácia com médicos, enfermeiros e outros; agilidade na
entrega dos medicamentos e ainda é possível treinar pessoal para atender
as peculiaridades de cada unidade assistencial onde a farmácia se
encontra;
As desvantagens de se ter as farmácias satélites são: maior
disponibilização de recursos humanos, gerenciais e financeiros. [1]
Escolher bem o sistema de distribuição de medicamentos que se adapte a
realidade física e financeira do hospital, mas, principalmente da melhor qualidade de
serviços prestados ao paciente não é tarefa fácil e necessita de uma gestão atenta e
observadora. Se a escolha do sistema for eficiente serão também eficientes os processos,
a diminuição de gastos com medicamentos e outros que acabam por comprometer e
muito da receita do hospital. [1]
GESTÃO DO ABASTECIMENTO DE MATERIAIS
Antes de escolher o melhor sistema de distribuição é importante garantir que o
abastecimento de medicamentos vai conseguir suprir as necessidades do hospital e os
pacientes não terão que se deparar com horários para os quais não são enviados os
medicamentos. Os gastos com materiais variam de hospital para hospital, mas podem
comprometer até 50% do orçamento sendo, portanto, essencial utilizar os recursos da
melhor maneira para não faltar, estragar, ou comprar materiais sem necessidade. Além
disso, priorizar a qualidade dos materiais adquiridos é essencial tanto para o paciente
quanto para os profissionais que trabalharam com eles. [1]
Nesse contexto surge o conceito de logística possibilitando fazer o planejamento,
padronizar, adquirir, receber, armazenar, distribuir e fazer o controle de estoques, ou
seja, a logística é um conceito amplo que consegue tonar o abastecimento mais
eficiente. O gerenciamento é composto por: normalização, controle, aquisição e
armazenamento. [1]
o NORMALIZAÇÃO
Normalizar significa regularizar, estabelecer norma ou padrão, uniformizar. Isso
ajuda a conectar as necessidades reais da equipe hospitalar e dos pacientes com a
farmácia que é responsável por adquirir os materiais necessários. É dividida em:
padronização, especificação, classificação, codificação. [1]
PADRONIZAÇÃO É uma atividade que precisa ser
desenvolvida multidisciplinarmente para
que todas as unidades assistenciais tenham
seus interesses atendidos. Utiliza-se de
critérios de eficácia, segurança, qualidade
e custo. Tem a finalidade de aumentar a
qualidade dos materiais adquiridos,
reduzir a quantidade de materiais sem
utilidade e diminuir os custos. [1]
ESPECIFICAÇÃO É uma atividade desenvolvida para
descrever os materiais. Uma descrição
mais detalhada ajuda na hora de comprar e
facilita a comunicação com os
fornecedores, já para os usuários e
profissionais uma mais simples é o
suficiente. Devem constar itens como:
dosagem, forma farmacêutica, nome do
fármaco segundo DCB, volume/peso. [1]
CLASSIFICAÇÃO Deve ter a capacidade de facilitar o
armazenamento/guarda dos materiais, a
padronização e a fácil informatização. [1]
CODIFICAÇÃO São do tipo numéricos, alfanuméricos e
alfabéticos e devem permitir a expansão.
Os critérios para sua criação dependem do
tipo de instituição e o mais importante é
que um código nunca se refira a mais de
um item e vice-versa. [1]
o CONTROLE DE ESTOQUE
O controle de estoque envolve métodos para determinar quanto e quando comprar,
ou seja, utilizando cálculos. E ainda há, também, o controle físico dos estoques.
QUANTO COMPRAR
O primeiro parâmetro necessário para calcular quanto comprar é a média
aritmética móvel que é assim chamada porque a cada novo mês acrescenta-se o mês
mais recente e descarta-se o mais antigo dando a idéia de movimentação da média. Ela é
um método de previsão do quanto será consumido no próximo período analisado (n= nº
de meses, por exemplo). O n escolhido depende da experiência de gestão da empresa,
mas quanto maior seu valor menos o método vai ser sensível as variações de consumo.
O valor de n deve ser escolhido a partir da escolha da variação de consumo adequada.
Existem alguns tipos dessa variação. [1]
TIPO DE VARIAÇÃO DE CONSUMO DESCRIÇÃO
Modelo de evolução sazonal É um desvio (aproximadamente 25%) do
consumo médio mensal (CMM) que
aparece conectado a causas como verão,
inverno, epidemias. Costuma ser o mais
utilizado em hospitais por representar
melhor a realidade do setor. [1]
Modelo de evolução de consumo sujeito a
tendências
O CMM de alguns itens novos vai
aumentando enquanto de itens mais
antigos vai caindo. [1]
Modelo horizontal Tendência é constante, pois não sofre
influências. [1]
CMM = consumo de “n” últimos meses
n
CMM = consumo médio mensal
n = número de meses
Existem outros tipos de média que não a média móvel, mas esta é a mais utilizada.
Abaixo encontra-se um resumo. [1]
o ÚLTIMO PERÍODO
Utilizam-se os mesmos dados coletados no período anterior, ou seja, só pode ser usada
para produtos com consumo uniforme. [1]
o MÉDIA MÓVEL PONDERADA
Utiliza-se quando as variação nos períodos imediatamente mais próximos são grandes e
fica impossível utilizar a média do último período descrita acima. São utilizados pesos
maiores para os produtos de consumo mais recente que vão decrescendo para os mais
antigos. [1]
o MÉDIA MÓVEL EXPONENCIAL
Nesse tipo de média o erro da previsão é considerado. Soma-se a previsão anterior ao
produto de uma constante de amortecimento pelo erro de previsão como mostrado na
fórmula abaixo.
Fórmula retirada do livro Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
Erro de previsão: diferença entre consumo do período anterior e a previsão que foi feita
para esse mesmo mês.
Alfa: constante de amortecimento (dado empírico, entre 0,1- 0,3; consumos mais
variáveis, alfa é maior, e consumos menos variáveis/uniformes alfa é menor). [1]
o MÍNIMOS QUADRADOS
É capaz de fazer previsões para mais de um período, mas não é indicada para hospitais
principalmente por não comportar os dados sazonais e porque não há, geralmente,
interesse em previsões a longo prazo. [1]
O quanto comprar é a junção da média aritmética móvel, do estoque de
segurança e da análise da curva ABC.
o ESTOQUE DE SEGURANÇA
Pode também se chamado de estoque mínimo. É, como o próprio nome diz, a
quantidade mínima/reserva que deve ser mantida de produto no estoque para que em
casos emergenciais (atraso de suprimento, elevação não esperada de consumo, por
exemplo) o atendimento seja mantido. [1]
A quebra ou ruptura do atendimento desencadeia custos adicionais para o
sistema que podem ser muito maiores que os custos de manter um estoque de segurança
adequado. Isso pode ser visualizado calculando-se: custos do não atendimento; custos
com pessoal que está parado, ou seja, subutilizado pela falta de produtos para trabalhar;
custos dos produtos que tiverem que ser adquiridos fora da previsão; custo da mudança
da rotina. [1]
O TA compreende o período que vai do processamento interno das compras
(emissão do pedido, etc.) até a chegada dos produtos. [1]
TA= TPI + TPE
CURVA ABC
A curva ABC, também chamada de curva 80-20 ou gráfico de Pareto (por ter
sido inicialmente desenvolvida por Vildefedro Pareto em estudo sobre concentração de
renda, realizado na Itália em 1897), é um estudo que permite agrupar e gerenciar itens
de acordo com os seus valores e com o fluxo de sua utilização. [1]
A análise da curva é feita de acordo com a classificação abaixo:
Classes
% Itens % Custo
Classe A 20 50
Classe B 20 a 30 20 a 30
Classe C 50 20
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
Os itens são divididos em três classes: na classe A os itens custam muito, mas
representam pequena porcentagem do estoque; na classe B os itens têm um custo menor
e já representam uma porcentagem maior do estoque; na classe C a porcentagem dos
itens é praticamente metade do estoque, mas o custo para a instituição é pequeno. Nem
sempre os valores que representam as porcentagens das classes vão ser exatamente os
representados acima, podendo uma classe ocupar mais ou menos do que isso. Essa
tabela demonstra que a curva ABC, portanto, tem a capacidade de nortear as compras da
instituição e participar da decisão de quantos itens de cada classe precisam ser mantidos
no estoque de segurança com maior precisão. [1]
A elaboração da curva segue no exemplo abaixo.
Procedimentos necessários:
Relacionar itens que pertencem a um mesmo grupo e seus custos unitários
médios a partir de uma fonte comum;
Relacionar o consumo anual (quantidade anual gasta de cada item);
Calcular o custo anual a partir dos valores unitários e do consumo anual;
Ordenar a tabela por custo anual decrescente;
Calcular o custo anual acumulado;
o Repete-se o primeiro valor do custo anual na primeira casa do custo
anual acumulado;
o Esse valor é então somado ao segundo valor do custo anual;
o O resultado dessa soma é então somado ao terceiro valor do custo anual;
o O resultado dessa soma é então somado ao quarto valor do custo anual e
assim por diante.
Calculam-se as porcentagens a partir do custo anual acumulado;
o Cada valor do custo anual acumulado deve ser dividido pelo valor do
último custo anual acumulado (que na realidade é soma/total de todos
custos anuais) até chegar ao 100% (valor do último custo anual
acumulado dividido por ele mesmo).
Para determinar quais itens são de que classe observa-se a coluna das
porcentagens;
o Começando da primeira porcentagem e seguindo a sequência deve-se
observar uma porcentagem que chegue para mais ou para menos próxima
ao valor de 50%, esses serão os itens da classe A ou aqueles que ocupam
50% dos recursos;
o Somando-se a última porcentagem dos itens do tipo A descoberta no
passo acima com 20 a 30% encontra-se até onde estão os itens B na
tabela, ou seja, os que consomem 20 a 30% dos recursos;
o O restante das porcentagens e dos itens será do tipo C, ou seja,
aproximadamente 20% dos recursos consumidos. [1]
Custo Anual
Item Custo unitário Consumo anual Custo anual
1 0,4 600 240,00
2 2,3 1000 2300,00
3 1,10 300 330,00
4 19,00 10 190,00
5 1,20 1200 1440,00
6 6,3 800 5040,00
7 0,35 4000 1400,00
8 0,25 6000 1500,00
9 4,1 2000 8200,00
10 0,82 500 410,00
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
Classificação ABC
Grau Item Custo anual Custo anual
acumulado
% Classificação
1º 9 8200,00 8200,00 38,95% A
2º 6 5040,00 13240,00 62,89 A
3º 2 2300,00 15540,00 73,8 B
4º 8 1500,00 17040,00 80,9 B
5º 5 1440,00 18480,00 87,7 B
6º 7 1400,00 19880,00 94,4 C
7º 10 410,00 20290,00 96,3 C
8º 3 330,00 20620,00 97,9 C
9º 1 240,00 20860,00 99,09 C
10º 4 190,00 21050,00 100 C
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
Nessa tabela fica fácil de perceber o que foi falado anteriormente: poucos itens
do tipo A ocupando a maior porcentagem de gastos e muitos itens do tipo C ocupando a
menor porcentagem de gastos. Nessa tabela também é perceptível que a utilização da
curva ABC no calculo do estoque de segurança se deve ao fato de que os itens do tipo A
sendo os mais caros para a instituição devem ter um estoque reduzido e alto rotatividade
para não imobilizar os recursos. Já os do tipo B terão estoques de segurança maiores do
que os do tipo A e os do tipo C maiores do que os do tipo B e do tipo A. [1]
Voltando agora para o calculo do estoque de segurança que precisava do TA e
da Curva ABC, pode ser calculado da seguinte forma:
- O coeficiente usado para multiplicar TA é escolhido a partir da realidade do hospital.
- O TA deve ser transformado de dias para meses por regra de três simples (se um mês
são 30 dias, então quantos meses são 45 dias?)
1 mês-----------30 dias
X meses--------45 dias
X= 1.5 meses [1]
LOTE DE RESSUPRIMENTO (QUANTO COMPRAR?)
Quantidade de itens que deve ser comprada para atingir o estoque máximo. Dois
conceitos precisam ser introduzidos antes de falar sobre lote de ressuprimento (LR).
Estoque máximo (Emax)
O estoque máximo é a maior quantidade de itens que se deseja manter em estoque e
depende de vários fatores: política da instituição, local disponível para guardar,
frequência de compras, etc. Calcula-se da seguinte forma:
Emax = ES + CMM / FC
Emax= estoque máximo
ES= estoque de segurança
CM= média aritmética móvel
FC= frequência de compras [1]
Frequência de compras (FC)
A frequência de compras é definida pelo calculo do lote econômico. O lote
econômico é uma análise feita para determinar um número ideal de compras para a
instituição. O número ideal de compras é aquele em que o custo com a aquisição é o
mais próximo do custo com armazenamento. Para determinar isso, constrói-se uma
tabela como a seguinte. [1]
Lote Econômico
Número de
aquisições por
ano
Quantidade de
aquisições
Custo de
armazenagem
Custo de
aquisição
Custo total
1 1200 480 50 530
2 6000 240 100 340
3 4000 160 150 310
4 3000 120 200 320
5 2400 96 250 346
6 2000 80 300 380
Adaptado de Ciência Farmacêuticas- Uma abordagem em Farmácia Hospitalar [1]
Assim como para TA é interessante utilizar uma regra de três para transformar a FC de
anos para meses. [1]
12 meses (1 ano)--------3 (FC)
1 mês----------------------x
X (FC)= 0.25 por mês
Para um item com:
CM= 1000
FC=0.25
TA= 1.5 (45 dias)
O ES (para um item do de classe A) e Emax serão:
ES= 1/3 . TA . CM
ES= 1/3 . 1.5 . 1000
ES= 500 unidades
Emax= ES + CM/FC
Emax= 500 + 1000/0.25
Emax= 4500 unidades
A partir disso é possível calcular o lote de ressuprimento (LR):
LR= Emax – ES ou LR= CM / FC
Emax= 4500
ES= 500
Então:
LR= 4500 – 500
LR= 4000 unidades que devem ser adquiridas a cada compra.
PONTO DE RESSUPRIMENTO (QUANDO COMPRAR?) [1]
É o ponto em que ser deve fazer o pedido para que não chegue a faltar material.
Geralmente, para as instituições que têm como fazer a compra/recebimento de forma
rápida o ponto de ressuprimento é o próprio estoque de segurança. Quando, no entanto,
esse processo é mais lento, assume-se esse ponto como sendo o próprio estoque máximo
o alerta para fazer um novo pedido. Pode-se calcular da seguinte forma:
PR = CM . TA + ES
Para um item de classe A:
CM = 600 unidades
TA 1 mês= 30 dias, então TA = 1 ES ES= CM . 1/3 . TA ES = 600 . 1/3 . 1 = 200 unidades
TA= 30 dias
ES = 200 unidades
Então:
PR = 600 . 1 + 200
PR= 800
CONTROLE FÍSICO
É baseado no inventário que serve para comparar o estoque físico/real com o
estoque presente nas fichas de controle ou no sistema de informática. Podem ser
classificados como permanentes, periódicos ou rotativos. O mais indicado na escolha do
tipo de inventário é utilizar a curva ABC e detectar os medicamentos que mais interessa
ter controle sobre determinando períodos mais curtos para a realização do inventário.
Por exemplo, itens do tipo A (maior custo) ou itens mais importantes à assistência do
paciente podem ser inventariados mensalmente. Itens do tipo B a cada dois meses e do
tipo C a cada seis meses de acordo com a importância financeira ou terapêutica maior
ou menor. As divergências que podem ocorrer em um inventário derivam basicamente
de: saídas e entradas feitas de maneira errada, problemas com o funcionamento do
software e o hardware, erros na contagem e desvios. [1]
o AQUISIÇÃO
Adquirir ou comprar materiais é um procedimento que deve ser feito sempre
dentro das qualificações/especificações, com os menores prazos possíveis, menor custo
e melhores condições de pagamento. Essas são as principais características para se
escolher um dentre tantos que pretendem fazer contrato com a empresa. Escolher o
processo pelo qual vão ser adquiridos os materiais depende da realidade da empresa
(pública ou privada) e deve estar vinculado a uma possibilidade de controlar ao
máximo, sem criar burocracia que acabe por comprometer a rapidez e qualidade do
sistema. [1]
A aquisição em órgãos públicos se dá por meio de licitações. Estas são
regulamentadas pela Lei 8.666/93 e suas alterações. A licitação é uma série de
procedimentos administrativos que permitem que a administração consiga selecionar a
melhor proposta para ela, mas ao mesmo tempo possibilita uma concorrência justa, com
iguais chances para aqueles que almejam o contrato com o serviço público. Se baseia
nos seguintes princípios:
Procedimento formal: significa dizer que as licitações só podem ser
realizadas de acordo com o que está escrito na lei;
Publicidade de seus atos: não pode haver sigilo sobre nenhuma licitação e
nem tampouco sobre seus acontecimentos/desenrolar;
Igualdade entre licitantes: ao Estado não é permitido dar condições
privilegiadas a nenhum dos licitantes e nem o licitante querer de alguma
forma ilegítima ser privilegiado;
Sigilo das propostas: isso deve ocorrer até um certo prazo para que não
haja combinação de preços ou elevação desses por parte dos licitantes;
Vinculação ao edital: todo processo deve ser regido pelo edital escrito
para que tanto dos direitos do Estado como dos licitantes sejam
protegidos e não possa haver durante o processo mudanças que possam
desfavorecer ou privilegiar um ou outro candidato. O edital serve para
tornar pública a existência de nova licitação e para descrever as
condições em que ela ocorrerá. Instituições hospitalares adquirem
materiais que em sua maioria têm caráter muito específico
(medicamentos, materiais médicos, etc.) e portanto é importante que do
edital constem informações técnicas para auxiliar na escolha não só dos
produtos de menor preço, mas também os de melhor qualidade (melhor
custo-benefício).
Julgamento objetivo: devem ser escolhidos parâmetros bem delimitados
(qualidade, prazo de entrega, preço, condições de pagamento) que
possam guiar a administração na escolha do melhor licitante e devido as
condições especiais dos produtos hospitalares profissionais como
farmacêuticos, médicos e outros devem integrar a equipe de compras
para emitir parecer técnico sobre a compra, pois nem sempre o mais
barato é o melhor.
Adjudicação compulsória ao vencedor: a aquele que venceu é assegurado
o direito de vender até que o prazo do contrato tenha acabado, ou seja,
não é permitido ao hospital comprar de outro licitante que não seja o
vencedor. [1]
o MODALIDADES DE LICITAÇÕES
A escolha do tipo de licitação depende do total de recursos financeiros que o órgão
público pretende gastar em determinada compra.
TIPO CARACTERÍSTICAS
LEILÃO E CONCURSO Não se utiliza nas compras de produtos
farmacêuticos/hospitalares. [1]
CONVITE Para transações de pequeno valor. Devem
participar pelo menos três candidatos que
serão convidados pelo órgão e se outros
cadastrados no órgão se interessarem até
24 horas antes da apresentação das
propostas poderão fazê-lo. O documento
de convocação deve ficar afixado no
quadro do próprio órgão. [1]
TOMADA DE PREÇO Para contratos com valor imediatamente
inferior aos do da modalidade
concorrência. Interessados já registrados e
habilitados pelo órgão deverão ser
convocados com antecedência mínima de
15 dias. O edital de convocação deve ficar
visível no próprio órgão e ser também
entregue as entidades de classe que os
representam. [1]
CONCORRÊNCIA Pode participar todo aquele que o desejar
sendo necessária primeiramente a
comprovação de que está de acordo com
as condições do edital. Convocar com
antecedência mínima de 30 dias e deve
constar de jornais de grande circulação
privados e do próprio órgão público. Aqui,
utiliza-se o registro de preço do tipo
menor preço, ou seja, o que ganha se
compromete a fornecer pelo tempo que o
contrato estiver em vigência o preço com
o qual ganhou a licitação. [1]
A licitação é dispensada em casos como:
Compras cujos valores sejam menores do que os estipulados pelo poder público;
Em caráter de emergência, no setor saúde, é permitido fazer comprar para suprir
apenas as necessidades emergenciais e após isso deve-se voltar ao sistema de
licitações normal;
Quando os licitantes determinarem preços maiores do que se sabe serem os do
mercado. [1]
A aquisição em órgãos particulares pode ser realizada por meio de tomada de preços,
fornecedores previamente habilitados, entre outras que a política da instituição julgar
serem competitivas e transparentes. Abaixo seguem alguns aspectos que devem ser
levados em consideração.
Analisar pelo menos três cotações de preço;
Selecionar e qualificar previamente fornecedores evita o desperdício de tempo;
Conhecer os preços reais do mercado ajudam o comprador a negociar com maior
segurança;
Manter o processo de compras sempre bem documentado ajuda a evitar
problemas. [1]
A qualidade dos medicamentos/materiais hospitalares que serão adquiridos deve ser
sempre prioridade nas compras. Essa qualidade é melhor assegurada em produtos que se
adéquam as exigências tanto do Ministério da Saúde como da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária). Por isso, os responsáveis técnicos devem adotar
algumas estratégias para assegurar a compra de produtos de qualidade.
o As indústrias:
o Autorização de funcionamento do Ministério da Saúde, alvará do SUS e
certificado de responsabilidade emitido pelo Conselho Regional de
Farmácia;
o As distribuidoras:
o Autorização de funcionamento da Secretaria de Vigilância Sanitária,
alvará do SUS e certificado de responsabilidade emitido pelo Conselho
Regional de Farmácia;
o Numeração dos lotes nas notas fiscais e cópia do registro do
medicamento no ministério da saúde.
o Para os medicamentos:
o Exigir dos fornecedores o laudo analítico/técnico e o certificado de boas
práticas de fabricação emitido pela Secretaria de Vigilância Sanitária. [1]
o ARMAZENAMENTO
É a parte do gerenciamento de materiais responsável pela movimentação (receber,
movimentar do lugar em que está guardado para os outros setores quando for solicitado)
e estocagem dos produtos adquiridos. O setor responsável pelo armazenamento de
medicamentos e correlatos é o almoxarifado ou também chamado de Central de
Abastecimento Farmacêutico (CAF). Suas atividades envolvem guardar de forma
organizada e que permita a localização rápida, a preservação e a segurança (proteção
contra riscos físico-químicos e microbiológicos) dos materiais. [1]
A portaria 1.884/95 do Ministério da Saúde define as normas para a construção de
estabelecimentos de saúde. Nela está definido que a CAF deve conter 0,6 m² por leito,
mas na realidade muito além dessa determinação física é importante levar em
consideração o tipo de assistência prestada pelo hospital, os medicamentos que são
utilizados por ele, etc. [1]
A CAF é responsável pelas seguintes atividades:
Receber produtos conferindo sua compatibilidade com a nota fiscal;
Lançar os produtos no sistema e guardá-los;
Após receber o pedido das unidades assistenciais separar, enviar e fazer o
registro das saídas.
A gestão/ controle de estoque é responsabilidade da CAF;
Utilizar o sistema PEPS (primeiro que entra primeiro que sai) para
movimentar os produtos no estoque;
Fazer o inventário do estoque e periodicamente confeccionar relatórios sobre
ele. [1]
A estocagem pode ser feita de duas maneiras:
Estocagem Fixa: são especificadas áreas para receber determinado tipo
de material. Muito utilizada para medicamentos sólidos, líquidos e
semissólidos;
Estocagem livre: quando os materiais chegarem, o lugar que estiver vazio
poderá receber qualquer tipo de produto. Esse método é muito utilizado
para soluções parenterais de grande volume ou de pequeno volume que
têm grande rotatividade. Esse método tem a desvantagem de materiais se
perderem no estoque. [1]
Aspectos que devem ser respeitados na estocagem de medicamento:
Os estoques devem ser armazenados, de preferência, por tipo de forma
farmacêutica e em ordem alfabética em cada grupo. Medicamentos que vencem
primeiro devem ser colocados sempre à esquerda e a frente nos locais de
armazenamento. Se forem mais pesados e de maior saída devem ficar próximos à área
de distribuição. Além disso, separar os medicamentos em pequenos lotes com as
quantidades que geralmente são entregues nos pedidos das unidades assistenciais
facilita a distribuição. [1]
Pallets (estrado, geralmente de madeira) devem ser utilizados para isolar o
contato dos produtos com o solo evitando umidade, sujeira, etc. Esses devem ficar a
uma distância mínima de 30 cm do solo. A estocagem deve também permitir que os
produtos fiquem de 30 a 50 cm das paredes e a 50 cm do teto, além disso, é importante
manter certa distância entre os produtos para realizar a limpeza e circular ar evitando
umidade, fungos, etc. As prateleiras ideais para o armazenamento são as de aço (não
sofrem ação de insetos, suportam muito peso e são de fácil montagem e desmontagem)
e têm a vantagem de ocupar pouco espaço. O empilhamento de caixas deve obedecer a
um número que preserve as condições dos produtos e tem a vantagem de economizar
espaço, além de não precisar de outros equipamentos. [1]
CONDIÇÕES DE ARMAZENAMENTO
A Organização Mundial de Saúde preconiza que os locais de armazenamento
sejam ventilados e estejam a temperaturas de 15 a 25 °C e de no máximo 30 °C. Para
que sejam cumpridos esses requisitos é imprescindível à adaptação de sistemas de
refrigeração, principalmente em países tropicais como o Brasil. [1]
Medicamentos que exigem conservação sob refrigeração devem contar com uma
cadeia de frio ( refrigerador: cadeia fixa + caixas isotérmicas: cadeia móvel) e contam
com a seguinte classificação para o armazenamento segundo a temperatura adotado pela
Farmacopéia Brasileira quarta edição e Regulamento técnico de Medicamentos
Genéricos:
No congelador: temperatura entre 0 °C e -20 °C;
No refrigerador: entre 2 °C e 8 °C;
Local fresco: entre 8 °C e 15 °C;
Temperatura ambiente: entre 15 °C e 30 °C;
Local quente: entre 30 °C e 40 °C;
Calor excessivo: acima de 40 °C.
A temperatura deve ser medida e registrada em documento diariamente por termômetro
de máxima e mínima para controle das oscilações. [1]
Extremidades inferiores dos filetes
azuis marcam a temperatura máxima
e mínima. Extremidade superior dos
filetes em cinza marca a temperatura
do momento.
Figura retirada do Portal São Francisco Online [5]
A adequada gestão do abastecimento
de materiais é o que assegura que ao
paciente não faltará parte essencial da assistência a que ele tem direito: os
medicamentos e correlatos. Gerenciar essa parte do hospital, ou mesmo de uma
indústria, tem que ser um trabalho diário e contínuo de observação para um controle
eficiente do processo não comprometendo as outras áreas que dependem desse setor. [1]
Capítulo 4 – Padronização
PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Segundo a portaria GM Nº 3.916, de 30 de outubro de 1998 do Ministério da
Saúde (conhecida como Política Nacional de Medicamentos) a definição de uso racional
de medicamentos é a seguinte:
“É o processo que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a
preços acessíveis; a dispensação em condições adequadas; e o consumo nas doses
indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado
de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade.” [8]
O uso racional de medicamentos é um dos pilares do desenvolvimento da
Política Nacional de Medicamentos e deve ser um guia para a padronização de
medicamentos. Selecionar medicamentos que possam ser efetivos, no tempo mais curto,
com menor custo e que estejam realmente disponíveis ao paciente é trabalho de
responsabilidade da Comissão de Farmácia e Terapêutica. Sua continuidade e utilização
diária na rotina da instituição devem ser incentivadas e fiscalizadas para que resultados
concretos tanto na melhoria da qualidade do atendimento ao paciente, quanto na
economia e otimização da utilização de recursos sejam conseguidos. [1;9]
Com a introdução cada dia mais acelerada de medicamentos e correlatos para a
saúde a quantidade de dinheiro gasto para manter essas novas tecnologias a disposição
dos pacientes nas instituições cresce. O problema é que nem sempre o medicamento
mais novo, ou o mesmo medicamento que se apresente com outra nova formulação ou
posologia, às vezes mais cômodas, é na realidade necessário ao processo de cura do
paciente se tornando um supérfluo que desloca recursos necessários em outras áreas
para uma falsa melhoria de terapêutica. O grande desafio então é fazer uma conta nem
sempre muito simples onde recursos limitados devem ser otimizados em resultados
eficazes, com custos racionais. A Política Nacional de Medicamentos por meio do uso
racional de medicamentos procura, justamente, a solução para esse problema e esta deve
começar pelas menores escalas do sistema, como por exemplo, um hospital ou um posto
de saúde. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) é um bom
exemplo de padronização. [1]
Padronizar é, portanto, ter a chance de analisar de forma coerente e ter bases
para escolher aqueles materiais que possam atender as necessidades dos pacientes, sem
diminuir com isso a qualidade dos serviços prestados, mas pensando sempre em
otimizar/organizar o próprio fluxo de atividades dentro da instituição. Alguns dos
objetivos de padronizar estão descritos abaixo: [1;10]
Melhorar o atendimento as necessidades do paciente;
Melhorar a qualidade da farmacoterapia;
Melhorar a vigilância farmacológica;
Melhorar a segurança da prescrição, aumentando a capacidade de prever e
controlar os efeitos adversos;
Diminuir os custos da terapêutica sem, contudo, minimizar eficácia e segurança
do tratamento;
Diminuir custos com quantidades e necessidade de lugar para manter os estoques
de produtos com mesma finalidade terapêutica;
Agilizar a prescrição e o processo de dispensação dos medicamentos;
Facilitar a aquisição já que menor quantidade de medicamentos padronizados
gera pedidos menores e maior controle do que é pedido. [10]
PARA QUE SELECIONAR?
A indústria farmacêutica teve seu ápice de desenvolvimento, e desenvolvimento
aqui, no sentido de descobertas de novos fármacos para doença que ainda não tinham
cura, ou similares, nas décadas de 1950 a 1970. Na indústria contemporânea a maioria
das descoberta de novos medicamentos e tecnologias não são na realidade novidades,
mas sim, melhoramentos e modificações daquilo que já existe. Esses melhoramentos
nem sempre trazem benefícios reais a terapêutica, podendo muitos estar relacionados ao
aparecimento de novos risco a saúde do paciente. Isso leva a necessidade de análises
prévias sobre o que deve ser utilizado, colocando a padronização em lugar de
importância para o funcionamento da instituição. Para exemplificar isso no Brasil:
Existem cerca de 25 mil apresentações e 8 mil marcas diferentes para, apenas, 2
mil princípios ativos. Praticamente, só existem, aproximadamente, 8% de
apresentações com princípios ativos realmente diferentes. Esse problema é
reflexo de uma política de registro e comercialização inadequada;
Medicamentos sem comprovação de risco-benefício;
A propaganda da indústria farmacêutica é muitas vezes excessiva desencadeando
o uso irracional dos medicamentos. [1]
Em estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde no período de 1975 a 1984
a respeito da situação em que se encontravam os medicamentos mundialmente por meio
da análise de novos fármacos surgidos a constatação foi a seguinte:
508 moléculas eram intituladas como novas, mas 398 desses eram, na realidade,
produtos antigos com novas indicações;
110 fármacos eram provenientes da síntese de novas moléculas, mas 75 não
apresentaram nenhuma vantagem terapêutica adicional aos já existentes no
mercado. [1]
O FDA (Food and Drug Administration), órgão regulatório de medicamentos e
alimentos nos EUA, possui uma classificação para novas substância que se encontra
resumida nas tabelas seguintes. [1]
CLASSIFICAÇÃO FDA DOS FÁRMACOS EM RELAÇÃO AS CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
TIPO DEFINIÇÃO
1 Molécula nova, não comercializada nos EUA
2 Novo sal, éster ou outra função química originada de um outro fármaco
comercializado nos EUA
3 Nova formulação de um fármaco comercializado nos EUA
4 Nova associação de fármacos já comercializados nos EUA
5 Novo fabricante de um medicamento já comercializado por outra empresa
6 Nova indicação para um fármaco em comercialização Tabela retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
POTENCIAL TERAPÊUTICO DOS FÁRMACOS - FDA
TIPO DEFINIÇÃO
P Prioridade de estudo, ganho terapêutico
Antes de 1992 havia duas categorias: A- Ganho terapêutico elevado e B-
Ganho terapêutico moderado
S Estudo padrão, potencial terapêutico potencialmente equivalente
Antes de 1992 a designação era classe C- fármaco com ganho terapêutico nulo
ou pouco significativo Tabela retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
No período de 1987 a 1989 foram aprovados pelo FDA 64 medicamentos sendo
que 55 corresponderiam a novos fármacos. Desses, apenas 11 foram classificados como
1A (molécula nova, não comercializada nos EUA e com ganho terapêutico elevado). [1]
PROCESSO DE SELEÇÃO
o ETAPAS
o Conscientizar a equipe multidisciplinar através de reuniões, boletins e
estratégias educativas;
o O diretor clínico deve designar a comissão de seleção de medicamentos;
o Traçar perfil nosológico
o Traçar perfil de assistência e infraestrutura do hospital;
o Analisar qual o perfil de utilização dos medicamentos;
o Definir critérios para realizar a seleção;
o Determinar quais parâmetros irão compor o formulário;
o Editar e divulgar o formulário;
o Revisar o formulário, pelo menos a cada dois anos. [1]
o CRITÉRIOS
São diversos e dependem de fatores como a prevalência de doenças (lugares que
têm muita incidência de doenças respiratórias, doenças tropicais, etc.), o tipo de
hospital (hospital especializado em câncer, em ortopedia, em cardiologia,
normal), experiência da equipe de seleção, entre outros.
o Devem ser selecionados medicamentos com nível de evidência clínica
satisfatório. Isso pode ser conseguido por meio de estudos clínicos com
seres humanos, metanálises.
o Se os medicamentos tiverem a mesma indicação e eficácia, deve-se
escolher aquele que apresente menores riscos de toxicidade e melhor
comodidade posológica para o paciente;
o Selecionar aqueles cujo custo/dia ou custo do tratamento completo seja
menor, respeitando sempre a manutenção da qualidade;
o Do fármaco escolhido na seleção, padronizar as formas farmacêuticas
com maior quantidade de informações sobre biodisponibilidade e
farmacocinética disponíveis;
o Entre os medicamentos de mesma ação farmacológica escolher: um de
cada espécie química, ou características farmacocinéticas que sejam
diferentes, ou escolher aquele que tenha farmacologicamente alguma
vantagem para o paciente;
o As associações fixas, ou seja, que já vêm em um mesmo medicamento,
devem ser evitas a menos que comprovadamente por meio dos ensaios
clínicos tragam ganho terapêutico para o paciente;
o Escolher as formulações que possam ser fracionáveis e se adaptem
melhor as exigências das faixas etárias;
o Medicamentos que estejam disponíveis no comércio sendo de fácil
compra e vendidos em dose unitária devem ter preferência;
o A seleção de antimicrobianos deve ser feita em conjunto com a Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar para que todas as especificidades com
relação a esses medicamentos sejam observadas;
o Padronizar os medicamentos utilizando o nome do princípio ativo
constante da DCB (Denominação Comum Brasileira). [1]
SELEÇÃO PROCESSO:
MULTIDICIPLINAR
DINÂMICO
CONTÍNUO
PARTICIPATIVO
PROMOVE O USO
RACIONAL
POR QUÊ?
DISPONIBILIZA
MEDICAMENTOS MAIS
NECESSÁRIOS
COMO?
POR MEIO DE CRITÉRIOS:
- EFICÁCIA
- SEGURANÇA
- QUALIDADE
- CUSTO
OBJETIVA:
CRIAR POLÍTICAS DE
UTILIZAÇÃO
ATUALIZAR E RECICLAR A
TERAPÊUTICA DO HOSPITAL
REDUZIR CUSTOS, COM
GANHOS NA QUALIDADE
COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (CPM)
A finalidade de sua existência é que os estoques da farmácia sejam constituídos
de medicamentos e materiais padronizados a realidade do hospital. É importante que
com o tempo a CPM se transforme em CFT (Comissão de Farmácia e Terapêutica) que
possui a mesma finalidade da CPM, mas atribuições diferentes.
Atribuições da CPM:
o Fazer a seleção dos medicamentos;
o Redigir e manter atualizada a padronização;
o Divulgar as informações a respeito dos medicamentos. [1]
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT)
Desenvolve e supervisiona as políticas de utilização de medicamentos no
hospital fazendo a conexão entre a farmácia e os outros setores hospitalares,
principalmente no assessoramento da diretoria clínica.
Atividades:
Normas e procedimentos para: selecionar, distribuir, produzir, utilizar e
administrar fármacos e agentes para diagnóstico;
Padronizar, incentivar e fazer a avaliação do uso racional dos medicamentos
prescritos;
Confeccionar o guia farmacoterapêutico ou formulário farmacêutico;
Reavaliar as padronizações realizadas incluindo ou excluindo de acordo com
critérios de eficiência e custo;
Normatizar procedimentos farmacoclínicos relacionados ao medicamento;
Coordenar estudos do perfil de consumo de medicamentos lançados;
Coordenar e fiscalizar o acesso da indústria farmacêutica ao ambiente hospitalar;
Realizar estudos (clínicos, químicos, etc.) para fornecer pareceres técnicos que
permitam a escolha fundamentada dos medicamentos, além de revisões
bibliográficas;
Divulgar informações sobre estudos;
Dirigir programa para acompanhar as notificações das reações adversas a
medicamentos. [1]
COMPOSIÇÃO DAS COMISSÕES (CFT E CPM)
Possuem a mesma composição e a escolha dos membros deve vislumbrar a maior
experiência na área de farmacologia e terapêutica e não os níveis hierárquicos. [1]
FORMULÁRIO FARMACÊUTICO
É uma publicação interna da instituição que contém todos os medicamentos que
foram padronizados e informações relativas a eles. Os medicamentos contidos nele
devem estar disponíveis na farmácia. A farmácia e a CFT devem ser incentivadoras da
utilização do formulário por médicos, enfermeiros e outros e para tanto devem sugerir
trocas de medicamentos prescritos sempre que estes não estivem constando do
formulário ou em falta na farmácia, por exemplo. A tabela abaixo resume esses
possíveis tipos de trocas. [1]
DEFINIÇÃO DE ALTERNATIVAS E TIPOS DE SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
ALTERNATIVA FARMACÊUTICA: medicamentos que contêm o mesmo fármaco, a
mesma dosagem e diferem em relação ao sal, éster, forma farmacêutica ou via de
administração.
ATIVIDADE TERAPÊUTICA: medicamentos que contêm diferentes fármacos, mas
que pertencem à mesma classe farmacológica. Apresentam os mesmos efeitos
terapêuticos quando administrados em doses terapeuticamente equivalentes.
SUBSTITUIÇÃO FARMACÊUTICA: ato de fornecer uma alternativa farmacêutica no
lugar do medicamento prescrito.
EX: Estolato de Eritromicina por Estearato de Eritromicina.
SUBSTITUIÇÃO TERAPÊUTICA: ato de fornecer uma alternativa no lugar do
medicamento prescrito.
EX: Omeprazol por Pantoprazol. Tabela retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
A ampla divulgação do formulário e de suas revisões periódicas é uma boa
estratégia para diminuir as quantidade de prescrições e sugestões que não se encontram
no formulário, justamente pela maior conscientização do que o hospital pode
disponibilizar com maior agilidade, menos custo e maior qualidade ao paciente. As
ESTRUTURA BÁSICA:
1 MÉDICO PRESIDENTE
MÉDICOS REPRESENTANTES
DAS CLÍNICAS (DEPENDENDO
DA REALIZADADE DO
HOSPITAL)
1 FARMACÊUTICO SECRETÁRIO
1 ENFERMEIRO
ADICIONALMENTE PODE CONTER:
COMO MEMBRO PERMANENTE-
REPRESENTANTE DA COMISSÃO
DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR E/OU
REPRESENTANTE DA
ADMINISTRAÇÃO
QUANDO NECESSÁRIO-
ASSESSORES DA COMUNIDADE
INTRA-HOSPITALAR OU EXTERNA
SÃO RECOMENDADAS PELO MENOS SEIS REUNIÕES AO ANO
sugestões de inclusões ou exclusões devem ser feitas por formulário próprio para tal e
encaminhadas à secretaria da CFT. Abaixo segue um exemplo. [1]
Figura retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
Existem algumas situações em que há necessidade de prescrever medicamentos que
não estão padronizados e, para tal, a melhor estratégia é a adoção de um formulário
próprio onde possa ser justiçado tal procedimento. A solicitação deve ser avaliada
primeiramente por membro da CFT (geralmente um médico auditor) para ser liberada.
Esses pontos de controle servem também com inibição para a utilização dos
medicamentos não padronizados. Abaixo seguem alguns exemplos de quando os não
padronizados podem ser requisitados. [1]
Patologias raras, ou seja, medicamentos específicos e muito pouco utilizados
para serem padronizados;
Não houve resposta terapêutica, ou o paciente possui algum tipo de alergia, ou
efeitos adversos aos medicamentos padronizados;
Pacientes que já se encontravam em tratamento ambulatorial com fármaco não
padronizado e que não é recomendada a troca. [1]
Figura retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
COMO DESENVOLVER UM FORMULÁRIO
o MÉTODO DO FORMULÁRIO POSITIVO
É geralmente utilizado por instituições recém-abertas. A instituição não dispõe de
processos para realizar a seleção de medicamentos que vai sendo feita ao longo do
próprio desenvolvimento do hospital, ou seja, a seleção parte de um “estoque zero”,
como se não houvesse nenhum medicamento sendo utilizado pelo hospital. [1]
o MÉTODO DO FORMULÁRIO NEGATIVO
Nesse método as limitações se encontram no fato de que a lista ao final da
seleção é extensa e é então necessário realmente selecionar dentre os medicamentos que
sobraram os que mais se adéquam a instituição e de maior qualidade para o paciente. [1]
MÉTODOS DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
o REVISÃO DE CLASSE TERAPÊUTICA
Usada quando se quer selecionar fármacos de uma mesma classe terapêutica. É
considerada uma análise qualitativa e pode ser usada quando as diferenças nos critérios
que constam da tabela abaixo são significativas, se não, há necessidade de uma análise
quantitativa. Para fazer essa revisão a CFT precisa se respaldar em monografias
(revisões bibliográficas sobre o fármaco em diversos aspectos) confeccionadas pelo
centro de informação sobre medicamentos. Essas devem ser editadas preferencialmente
na forma de tabelas comparativas para facilitar a escolha. [1]
RELACIONA OS FÁRMACOS EM ESTOQUE
AGRUPA POR CLASSES TERAPÊUTICAS
ELIMINAM-SE FÁRMACOS COM MESMO SAL OU ÉSTER
DEFINE AS CLASSES TERAPÊUTICAS MAIS RELACIONADAS
AO PERFIL ASSISTENCIAL
INFORMAÇÕES PARA A AVALIAÇÃO DE MEDICAMENTOS
- identificação do medicamento:
DCB ou DCI
Especialidades farmacêuticas
Formas farmacêuticas
Fornecedores
- classe farmacológica (aplicar a classe anatômico-terapêutica-clínica)
-indicações terapêuticas do medicamento autorizadas no país e outras indicações do
medicamento aprovadas em outro país de referência (FDA, por exemplo)
-farmacologia clínica
- farmacocinética
- reações adversas
- cuidados, precauções e contra indicações
- esquemas posológicos, inclusive em situações especiais: neonatologia, pediatria,
geriatria, gestação, insuficiência renal ou hepática e outras
- ensaios clínicos publicados na literatura e, se disponíveis, metanálises
- comparação com alternativas terapêuticas incluídas na padronização
- custo do tratamento e análise do impacto econômico na instituição Tabela retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
o ANÁLISE DE DECISÃO CLÍNICA
Quando as análises qualitativas tornam a seleção subjetiva demais é importante utilizar
um método quantitativo. A análise de decisão clínica é um método que quantifica o
resultado final dos processos e pode ser usado em casos em que a classe terapêutica é
bastante homogênea. Seleção entre antagonistas H2 da histamina, por exemplo. O
método é estruturado da seguinte forma. [1]
DEFINEM-SE:
O PROBLEMA - SELECIONAR UM ANTAGONISTA H2, POR EXEMPLO.
OS OBEJETIVOS – DETECTAR O FÁRMACO COM MAIOR EFICÁCIA, DE MENOR CUSTO E MAIS SEGURO.
AS ALTERNATIVAS – RANITIDINA E CIMETIDINA. (PODEM SER VÁRIAS)
DEFINEM-SE OS CRITÉRIOS QUE SERÃO A BASE DA ANÁLISE
EXEMPLOS:
DOSE CUSTO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EFICÁCIA EM ÚLCERA DUODENAL
DEFINEM-SE:
VALOR UTILITÁRIO (VALOR ATRIBUÍDO PELOS MÉDICOS E FARMACÊUTICOS PARA CADA CRITÉRIO- É
SUBJETIVO)
VALOR PROBABILÍSTICO (ESTIMATIVA NUMÉRICA DE COMO O FÁRMACO PREENCHE O CRITÉRIO- É
CALCULADO PARA CADA CRITÉRIO DE CADA UMA DAS ALTERNATIVAS DISPONÍVEIS)
A tabela abaixo exemplifica esse processo.
CRITÉRIO CIMETIDINA RANITIDINA
UV VP VP x VU VU VP x VU Eficácia no tratamenta da úlcera
duodenal 10,9 1 10,9 1 10,9
Eficácia no tratamento da úlcera
gástrica 7,4 1 7,4 1 7,4
Eficácia na terapia de manutenção
da úlcera duodenal 8,9 1 8,9 1 8,9
Eficácia no tratamento da
síndrome de Zollinger-Elisson 8,1 0,6 4,9 0,6 4,9
Efeitos adversos no sistema
nervoso central 8,5 0,6 5,1 1 8,5
Efeitos hepáticos adversos 10,3 1 10,3 0,8 8,2 Efeitos antiandrogênicos 8,0 0,6 4,8 1 8,0 Interação medicamentosa 8,5 0,2 1,7 1 8,5 Experiência clínica com o
fármaco 9,0 1 9,0 0,6 5,4
Esquema de administração 8,3 0,6 4,5 0,8 6,6 Custo 6,6 1 6,6 0,8 5,3 Formas farmacêuticas 5,5 1 5,5 0,8 4,4 Total 79,6 87,0
Tabela retirada de Ciências Farmacêuticas- Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. [1]
LEGENDA: VU – Valor Utilitário; VP – Valor Probabilístico
Observação: os critérios podem ser classificados em negativos (6,7,8,11) e positivos (os
demais valores). Pontuação elevada para um critério positivo significa que o critério é
preenchido adequadamente. Para critérios negativos significa que o fármaco não
preenche integralmente o critério. [1]
o SISTEMA DE ANÁLISE DE AVALIAÇÃO POR OBJETIVO (SOJA)
Esse método é essencialmente racional, não permitindo valores subjetivos. O valor
máximo de pontos é 1000 e são divididos pelos critérios de acordo com o peso dado a
cada um, quanto mais relevante é o critério maior o peso dele. Especialistas da CFT
MULTIPLICA-SE O VALOR UTILITÁRIO DO CRITÉRIO PELO VALOR PROBABILÍSTICO DE CADA
ALTERNATIVA PARA CADA UM DOS CRITÉRIOS.
TODOS OS CRITÉRIOS PARA UMA MESMA ALTERNATIVA SÃO SOMADOS E OS RESULTADOS ENTRE AS
ALTERNATIVAS SÃO COMPARADOS. AQUELE QUE TIVER A MAIOR PONTUAÇÃO É SELECIONADO
estipulam o peso dos critérios e o valor relativo que cada fármaco apresenta dependendo
do critério. Os critérios são os seguintes:
Custo;
Eficácia clínica;
Incidência de efeitos adversos e sua periculosidade;
Esquema posológico;
Interações medicamentosas;
Estudos clínicos;
Indicações para as quais o fármaco foi aprovado;
Tempo de comercialização do fármaco;
Farmacocinética;
Características específicas para cada classe terapêutica.
UNIDADE III – ANÁLISE DE RISCO E SEGURANÇA
Capítulo 5 – Risco e Segurança
Para começar a falar sobre análise de risco e segurança é necessário explorar
primeiramente alguns conceitos.
Dano: “Defeito devido a causas de ordem natural
ou intrínseca que afeta a qualidade de um produto, quanto
a sua cor, consistência ou sabor.” [14]. Ou seja, uma
sequência de práticas inadequadas que têm como resultado
um comprometimento da qualidade de um produto (por
exemplo, medicamento que perde a eficácia) ou serviço
(no caso de má administração de um almoxarifado de
medicamentos de um hospital com consequente falta de
medicamentos aos pacientes). [13]
Perigo: “Situação em que está
ameaçada a existência ou integridade
de uma pessoa ou de uma coisa.” [14].
Pode-se entender o perigo como
sendo a potencial fonte do dano, ou
seja, situação que propicia o dano a
ocorrer. [13]
Risco: “Possibilidade de perigo, incerto, mas
previsível, que ameaça de dano à pessoa ou a coisa.”
[14]. O risco é, portanto, a soma entre a probabilidade
de ocorrência do dano e sua severidade/gravidade. É
como fazer uma análise do processo que leva ao dano
levando em consideração o perigo. [13]
Segurança: “3.Conjunto das ações e dos
recursos utilizados para proteger algo ou alguém. 4. O
que serve para diminuir os riscos ou os perigos.” [15]. A
segurança é, portanto, o processo de assegurar que os
riscos sejam medidos, controlados e se possível
eliminados dos processos para que o dano seja evitado
ou minimizado para níveis aceitáveis (por exemplo,
em uma máquina prensadora de comprimidos sempre
há perda de matérias prima e consequentemente de
princípio ativo, mas depois de uma análise de risco
adequada e determinação do nível de perda de eficácia
por causa do procedimento, é possível traçar um plano
de compensação para que o processo seja desenvolvido
com um nível de risco aceitável quando a manutenção
da qualidade do medicamento. [13]
A análise de risco na indústria brasileira não é assunto novo. Muitas indústrias
tanto farmacêuticas, mas principalmente do ramo alimentício, já utilizam esse conceito
desde a década de 90 se valendo de guias de outras áreas com maior experiência no
assunto. Essa análise tem quatro finalidades: estimar, controlar, comunicar e revisar os
riscos para a qualidade do produto. Os objetivos de se fazer uma análise/gestão de risco
vão desde eliminar ou reduzir barreiras que prejudiquem a eficiência da fabricação e a
qualidade do produto, passando pela criação de ferramentas e de vocabulário comum
aos parâmetros de real importância na manutenção da qualidade e que acabem por
conscientizar tanto a indústria como as autoridades competentes sobre a importância de
compreender os riscos de maior potencial ofensivo à manutenção da qualidade. No
entanto essa análise ainda não é padronizada nem normatizada na rotina das indústrias
nacionais. Esse cenário vem mudando com a introdução da “Quality Risk Management
ICH Q9 – International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for
Registration of Pharmaceuticals for Human Use”. Um guia que trata de maneira mais
específica à questão da indústria farmacêutica. Que na realidade é um procedimento
dividido em três partes, sendo uma delas o ICH Q9. Os outros dois guias são:
“Pharmaceutical Developement- ICH Q8; Pharmaceutical Quality System- ICH Q10”. [13]
Abaixo encontra-se um resumo de alguns outros métodos de análise utilizados.
Vantagens e Desvantagens das Metodologias
Ferramenta Objetivos Aplicação Vantagens Desvantagens
FMEA Identificar,
analisar e
prevenir as
falhas potenciais,
assim como seus
efeitos e causas
Definir as
medidas de
prevenção de
falhas, monitorar
e demonstrar a
eficácia destas
medidas
Produtos
Processos
Maquinário
Instalações
Sistemas
Elevada
flexibilidade por
sua ampla
aplicação
Utilizada de
maneira
prospectiva pode
evidenciar
deficiências que
não haviam sido
contempladas
anteriormente
Não é útil para
sistemas muito
complexos (Neste
caso, devem-se
isolar apenas as
etapas onde é
requerido o
método)
HAZOP Aumentar a
segurança do
processo,
garantindo a
integridade do
projeto com
respeito aos
regulamentos e
normativas legais
Instalações
Equipamentos
Contrastar
distintos pontos
de uma planta
Aumentar o
conhecimento do
processo
Centrar as
Técnica
qualitativa. Não
existe uma
estimativa real da
freqüência para
as causas que
produzem uma
conseqüência
vigentes
Detectar
eventuais pontos
deficientes em
equipamentos e
instalações
análises nas
áreas de maior
risco
grave
As modificações
realizadas na
planta devem ser
analisadas com
maior detalhe e
outros critérios
É muito
dependente da
informação
disponível
PHA Utilizar
conhecimento e
experiência
prévia, para
poder identificar
os possíveis
riscos de um
sistema
determinado,
realizando uma
avaliação de cada
um deles com
base em sua
severidade e
probabilidade
Instalações
Produtos
Sistemas
(em fase de
projeto ou
desenvolvimento)
É um método
sensível e muito
fácil de utilizar
Prevê as
possíveis
medidas
corretivas a
serem aplicadas
no sistema para
minimizar os
riscos
Se aplicado na
fase de projeto
pode fornecer
uma visão global
dos riscos que
podemos ter
antes do “start
up” do projeto ou
equipamento
Por sua natureza não é uma
avaliação de riscos completa
(estimação preliminar)
Pode não refletir todos os
riscos reais que existem em um
sistema
Vantagens e Desvantagens das Metodologias
Ferramenta Objetivos Aplicação Vantagens Desvantagens
FTA Identificar as
possíveis causas
de uma falha ou
conseqüência
não desejada de
forma a
prevenir sua
repetição
Investigação de
reclamações e
Desvios
Trata-se de um
desdobramento gráfico
de uma cadeia de
eventos/acontecimentos
principais que podem
originar um
acontecimento
indesejável
Permite a identificação
de recursos necessários
Enfoque
limitado: FTA
avalia somente
um
acontecimento
não desejado
A quantificação
dos resultados
requer uma
experiência
para prevenir
acontecimentos
indesejáveis
É uma boa ferramenta
retrospectiva
prévia
significativa, já
que é complexo
realizar
predições
estatísticas
sobre o
funcionamento
futuro do
sistema
HACCP Definir os
pontos críticos
de controle de
um processo
produtivo
estabelecido e
converte-los em
pontos de
monitoramento
Todas as
etapas de um
processo
Estabelecer um sistema
através do qual se
obtenha um produto de
qualidade baseado na
prevenção e não na
análise do produto ao
final do processo
Os pontos críticos de
controle podem ser
equiparados com os
parâmetros críticos do
processo.
Permite a melhoria
contínua e um maior
conhecimento do
processo
Auxilia a definir pontos
para aplicação de PAT
O sistema deve
ser revisado
periodicamente
a fim de
incorporar as
modificações
introduzidas
nos processos.
Não é
recomendável
aplicar em
novos processos
ou processos
com poucos
dados históricos
Não existe
sistemática para
avaliar o risco
em comparação
com outras
ferramentas
Hierarquização
e Filtro de
Riscos
Obter uma lista
dos riscos
avaliados e
ordenados
segundo sua
criticidade (De
acordo com os
recursos
disponíveis
comprovar que
os riscos podem
ser reduzidos)
Em um sistema
com riscos
muito variáveis
entre si e com
conseqüências
muito diversas
Permite priorizar as
ações para diminuir os
riscos
Útil quando se obtém
fatores muito diferentes
na avaliação de riscos
Amplamente aceito
pelas autoridades
sanitárias
Deve ser
realizada uma
boa justificativa
para os filtros
Requer revisão
freqüente visto
que o ranking
varia a medida
que vão sendo
implementas as
ações para
diminuir os
riscos
Ferramentas Servir de apoio
para as
ferramentas de
Para compilar,
organizar e
Facilita a interpretação
qualitativa a partir de
É necessário
pessoal com
formação nestas
Estatísticas de
Suporte
análise de risco
descritas
analisar dados
Servir de base
para a
obtenção de
conclusões e
tomada de
decisões
dados quantitativos
A representação gráfica
dos dados facilita a
compreensão da
informação
áreas e
habituado a
trabalhar com
estas técnicas
Nem sempre é
possível obter
toda a
informação
necessária para
trabalhar com
estas técnicas
Adaptado de Consolidação de Conceitos no Gerenciamento de Riscos online. [13]
Na indústria o principal risco está associado ao medicamento em si, ou seja, aos
processos que ocorrem desde a fase pré-clínica (como a própria natureza perigosa do
princípio ativo) até sua fabricação/distribuição (contaminação cruzada, embalagem mal
programada) e que possam comprometer a qualidade do produto, afetando de maneira
negativa a eficácia para o usuário que irá consumi-lo. Então como gerenciar o risco? Por
meio da Garantia da qualidade (setor da indústria responsável por controlar, fazer
auditorias, documentar e produzir os procedimentos operacionais padrão utilizados tanto
na fabricação como no controle de qualidade dentro da indústria) implementando e
fiscalizando o cumprimento das Boas Práticas de Fabricação (BPF) que constam da
RDC 210/2003 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Com a chegada dos três guias ICH Q8, Q9 e Q10 esse gerenciamento do risco se
torna mais padronizado e a implementação na rotina da indústria mais simplificada. O
ICH Q8 trata sobre o desenvolvimento farmacêutico: o produto deve ter qualidade e
bom desempenho assegurados por um desenvolvimento consistente; a escolha da
formulação deve ser condizente com finalidade para a qual o produto for desenvolvido e
de maneira que o processo seja bem conhecido/detalhado; os componentes do produto e
o processo de fabricação devem ser avaliados quanto a garantia/manutenção de
qualidade. O ICH Q9: o gerenciamento do risco deve visualizar o paciente como a base
para suas ações que devem envolver um entendimento do processo como um todo,
definição e controle de riscos. O ICH Q10 está relacionado à fabricação/manutenção do
produto com qualidade e melhoria continuada. [12]
Figura retirada de Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao Paciente. [12]
Figura retirada de Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao Paciente. [12]
O gerenciamento de risco é feito de maneira sistemática, ou seja, por meio de
métodos que possam ser reproduzidos, documentos e controlados trazendo assim maior
confiabilidade ao processo. Além disso, traz os benefícios de aperfeiçoar a utilização
dos recursos disponíveis, tomar decisões mais objetivas e rápidas ao longo do processo
e firmar uma relação mais sólida de confiança com os órgãos regulatórios. [12]
A primeira etapa do processo de gerenciamento de risco é procurar conhecer o
risco, ou seja, determinar quais as probabilidades dele ocorrer e qual a severidade dos
danos que ele pode causar podendo assim avaliar e chegar etapa de controle sabendo se
o risco deve ou não ser reduzido/extinto, ou se ele for um risco aceitável, passar a
monitorá-lo. O risco deve ser revisado periodicamente para o controle de possíveis
mudanças no seu perfil e reajustes nas condutas de controle. Todos esses passos devem
ser comunicados entre os setores que vivenciam o risco e a direção responsável pelo
processo de gerenciamento. O processo se encontra resumido na figura abaixo. [12]
Figura retirada de Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao Paciente. [12]
Figura retirada de Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao Paciente. [12]
Como saber, então, se a decisão correta é tentar reduzir/eliminar o risco ou
aceitá-lo como algo inerente ao processo? Isso deve ser avaliado de maneira específica
em cada processo, sendo o risco residual dado como aceitável quando os esforços para
eliminá-lo se sobrepõem ao benefício conseguido para o paciente. É importante lembrar
que a segurança e qualidade têm sempre o paciente como prioridade máxima. [12]
A análise de risco pode ser dividida em três tipos: qualitativa, semi-quantitativa
(escala de 1- baixo a 10- alto) e quantitativa. Na análise qualitativa os riscos são
agrupados por categorias (baixo risco, médio risco, alto risco e evitar/inaceitável). Há
uma análise da probabilidade de tendências seguidas pelos riscos (extremamente
improvável, extremamente remoto, remoto, provável e altamente provável). Há também
a representação do aumento da gravidade do risco ou das conseqüências. [12]
Juntando-se os dois
gráficos acima é possível
fazer uma análise conjunta
da gravidade, probabilidade
e categoria que de
classificação do risco.
Figuras retiradas de Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao Paciente. [12]
A análise quantitativa ocorre quando são atribuídos valores numéricos a três
quesitos (ocorrência, severidade, detecção) e se realiza a posterior multiplicação dos
valores sendo o resultado chamado de número de prioridade do risco (NPR). [12]
QUESITOS PERGUNTA
Ocorrência (O) Qual a probabilidade de ocorrência do dano?
Severidade (S) Qual a severidade do risco por mau funcionamento do produto?
Detecção (D) Quão provável é a detecção do dano?
O x S x D = NÚMERO DE PRIORIDADE DO RISCO [12]
Assim como na indústria, a preocupação primordial na farmácia hospitalar é
sempre a segurança do paciente. Portanto, mesmo mudando os riscos em relação à
indústria, há necessidade, como nesta, de planejar e controlar ao máximo os riscos nos
diversos setores de maneira a conseguir visualizar as especificidades e tratá-las de forma
direcionada.
A definição de farmácia hospitalar que consta no termo de referência para
implantação ou reestruturação de farmácias de hospitais universitários é: “A farmácia
hospitalar é um órgão de abrangência assistencial técnico-científica e administrativa,
onde se desenvolvem atividades ligadas à produção, ao armazenamento, ao controle, à
dispensação e a distribuição de medicamentos e correlatos às unidades hospitalares, bem
como à orientação de pacientes internos e ambulatoriais visando sempre a eficácia da
terapêutica, além da redução de custos, voltando-se, também, para o ensino e a pesquisa,
propiciando um vasto campo de aprimoramento profissional.” [1]
A farmácia hospitalar, portanto é um campo vasto de trabalho e sendo assim está
passível a ocorrências de riscos em diversas de suas atividades:
Na seleção: selecionar os medicamentos mais eficazes para o paciente,
selecionar e controlar os antimicrobianos utilizados pela instituição são algumas
das medidas que evitam riscos de agravos da saúde e fortalecimento da fauna
hospitalar de micro-organismos com consequentes infecções hospitalares por
organismos cada vez mais resistentes, para os quais não há medicamentos
disponíveis;
Na aquisição: adquirir sempre de empresas/distribuidoras e laboratórios
farmacêuticos confiáveis certificados pela vigilância sanitária, medicamentos
registrados junto ao Ministério da Saúde, previne os riscos com relação falta de
eficácia e necessidade de prolongamento de tratamentos, que por si mesmo já
aumentam os riscos de morbidade de mortalidade.
Na estocagem: assegurar que os locais sejam adequados as condições de
temperatura, umidade, luz e que não haja distribuição de medicamentos vencidos
por falta de controle de estoque eficiente. Isso permite que as características
farmacotécnicas dos medicamentos sejam mantidas evitando riscos com relação
a intoxicações e reações adversas a medicamentos;
Na manipulação e produção: devem ser realizadas em locais com assepsia,
controle microbiano, limpeza de acordo com a necessidade exigida pelo
procedimento, evitando os riscos relacionados, principalmente, a que o paciente
seja exposto a infecção hospitalar ou até mesmo erros farmacotécnicos que
comprometam a qualidade do processo de cura. Exemplos disso são as salas de
preparação de nutrição parenteral e quimioterapia que devem possuir alguns
requisitos de controle da entrada de pessoas, vestimentas adequadas, sistemas de
ar com filtros capazes de proteger tanto o operador quanto a formulação, além de
procedimentos rígidos de manipulação dos materiais, medicamentos e
correlatos;
Na obtenção de informações: as informações coletadas e distribuídas pelo centro
de informação sobre medicamentos aos prescritores e administradores de
medicamentos e outros é uma fonte de riscos para o paciente já que informações
erradas, retiradas de fontes não confiáveis podem acabar acarretando agravos
para a saúde ou até mesmo a morte. Um exemplo disso são informações sobre
reconstituição de medicamentos. Muitos deles têm particularidades quando
precisam ser reconstituídos e um erro de utilização de veículo pode levar a
formação de precipitados, reações químicas com aparecimento de moléculas
altamente tóxicas.
Na dispensação/distribuição: a análise por parte do farmacêutico da prescrição
enviada à farmácia é parte crucial na detecção de riscos ao paciente. Uma
prescrição pode conter erros (por exemplo, de digitação ou até mesmo por
desatenção do prescritor) que podem ser corrigidos por essa avaliação como:
horário de administração errado, posologia errada, interações com alimentos que
possam estar diminuindo a eficácia do medicamento e interações, muitas vezes,
graves com outros medicamentos levando a perda de eficácia ou até mesmo
toxicidade.
A farmácia clínica é uma parte da farmácia hospitalar responsável pela interação
direta com o paciente e equipe multidisciplinar de saúde no cuidado ao paciente
internado, ambulatorial e nos diversos programas assistenciais (centro de medicina do
idoso, do câncer, etc.) do hospital. O trabalho clínico é guiado na direção de conseguir
uma utilização racional dos medicamentos trazendo otimização de prescrições e terapias
para a melhoria da qualidade de vida do paciente. O acompanhamento das consultas,
das reuniões, do paciente internado é importante, pois, a maioria dos pacientes utiliza
múltiplos medicamentos e com isso crescem os riscos de interações, principalmente, das
graves tanto no sentido de anulação do efeito quanto de toxicidade severa. A escolha
fundamentada e orientada de medicamentos mais eficazes é também uma maneira de
diminuir os riscos dos agravos, das reincidências e da falta de eficácia.
PARA (NÃO) FINALIZAR
Como você tem gerenciado os recursos, talentos e os bens que Deus confiou a você?
( Evangelho de Mateus cap. 25 vers. 14-29 )
Os custos e benefícios não podem ser observados apenas sobre a óptica do paciente ou
do governo ou da sociedade. Esse é o papel de um estudo econômico, conseguir captar
as diversas opiniões sobre um determinado assunto e servir como base para que a
melhor delas, ou mesmo mesclando-as seja possível maximizar os benefícios tendo em
vista que isso pode ser feito com uma contenção dos custos. Os custos de oportunidade
exemplificam bem essa questão das diversas necessidades, partindo de diferentes pontos
de vista. Por exemplo, escolher aplicar os recursos em um determinado serviço dentro
do hospital leva o recurso a se torna indisponível para outros serviços, então a pergunta
é: o dinheiro foi aplicado da melhor maneira possível? Aquela era realmente a aplicação
mais necessária?
REFERÊNCIAS:
[1] GOMES, M.J.V.M.; REIS, A.M.M. Ciências Farmacêuticas: uma abordagem
em farmácia hospitalar. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
[2] ABNT NBR 14919. Sistema de gestão da qualidade - Setor farmacêutico –
Requisitos específicos para a aplicação da NBR ISO 9001:2000 em conjunto com as
boas práticas de fabricação para a indústria farmacêutica (BPF).
[3] Wada, Célia. O que é gestão da qualidade? Disponível em:
<http://www.cmqv.org/website/artigo.asp?cod=1461&idi=1&moe=212&id=4467>
[4] Longo, Rose Mary Juliano. Gestão da Qualidade: Evolução Histórica, Conceitos
Básicos e Aplicação na Educação. Disponível em:
<http://www.dcce.ibilce.unesp.br/~adriana/ceq/Material%20complementar/historia.pdf>
[5] Figura do termômetro. Disponível em:
< http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/vacinas/manual-de-vacinacao-5.php>
[6] artigo do planejamento estratégico situacional
[7] Carles, Gustavo Henrique. A diferença entre eficiência, eficácia e efetividade.
Disponível em:
<http://www.tron.com.br/blog/2010/04/a-diferenca-entre-eficiencia-eficacia-e-efetividade/>
[8] Política Nacional de Medicamentos. PORTARIA GM Nº 3.916, DE 30 DE
OUTUBRO DE 1998. Disponível em:
<http://www.saude.rs.gov.br/dados/1239713866106Portaria%203916.pdf >
[9] Seleção e Padronização de Medicamentos. UFRJ. Disponível em:
<http://www.farmaciauniversitaria.ufrj.br/disciplinas/disciplina_farmacia_hospitalar/Selecao_e
_Padronizacao_de_Medicamentos.pdf>
[10] Farmácia Hospitalar: A seleção e padronização de medicamentos. Disponível
em:
<http://farmaciabrasileira.blogspot.com.br/2010/06/farmacia-hospitalar-selecao-e.html>
[11] Castro, Tatiane Araujo de. Segurança no serviço de farmácia hospitalar.
Disponível em:
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[12] Klafke, Arlete. Análise de Risco na Indústria Farmacêutica: Segurança ao
Paciente. Disponível em:
<http://www.crfrs.org.br/crfrs/dados/ANALISE_DE_RISCO_NA_INDUSTRIA_FARMACEU
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[13] Carvalho, Adriana. Consolidação de conceitos no gerenciamento de risco.
Disponível em:
http://www.sbcc.com.br/revistas_pdfs/ed%2039/39-Consolid_Gerenciamento.pdf
[14] Dicionário Michaelis online. Disponível em:
<http://michaelis.uol.com.br/>
[15] Dicionário Priberam da Língua Portuguesa. Disponível em:
<http://www.priberam.pt/DLPO/>