2. Nariz y Senos Paranasales

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    2. Nariz, senos paranasales y cara

    Anatomia y fisiologiaaplicadasFundamentos anatomicosNariz

    El esqueleto nasal esta formado por huesos,cartilagos y tejido conectivo. La figura 2.1 mues-tra 10s principales elementos esqueltticos. Laporci6n dsea de la llamada pirhmide nasal seafecta frecuentemente en las fracturas nasales ytambitn en las fracturas del macizo facial. Laporcion cartilaginosa de situation caudal se afec-ta mucho menos en 10s traumatismos facialesligeros, debido a la elasticidad de sus elementos(excepcion: heridas cortantes y punzantes porarma blanca y heridas por arma de fuego). Deotra parte, forma, situaci6n y disposici6n de 10shuesos y cartilagos de la nariz condicionan engran medida la fonna y la armonia estttica de lacara (pag. 164) y de manera fundamental la fun-ci6n de la fosa nasal o n ariz interna .Entre 10s vasos de la nariz hemos de destacar:- - -a la arteria facial con sus ramas ya la arteria del dorso de la nariz (surgida de laarteria ofthlmica),puesto que su lesion en 10s traumatismos del ma-cizo facial puede originar hemorragias importan-tes (fig. 2.2).Es importa nte saber que, en 10s funinculos dellabio-superior y de la nariz, puede producirseuiiaTEmboflebitis de la vena angular y que a tra-vis-de la vena oftilmica ~ u e d extenderse a1 senocivernoso (tromboflebitis del seno cavernoso),ofiginlndose una afeccion intracraneal (pag. 145y fig. 2.2).La inervacion sensitiva de la nariz externa ser e a l i z a _ a _ e x ~ s a s e la p r ime y y segunda ramadel trigtmino (fig. 2.15) y la inervEi6n motoraI mimica) corre a -cargo del nervio-acial.--Fosas nasales

    Las fosas nasales quedan divididas por el tabi-que (septum nasi) en dos mitades asimttricas. Encada una de estas mitades puede distinguirse el

    vestibulo nasal (vestibulum nasi) y la cavidad na-sa l (cavum nasi) (fig. 2.3). El vestibulo nasal estitapizado por piel con epidermis y pelos (vibrisas),asi como con glandulas sebaceas. Los foliculos ypilosebaceos son el p unto de asiento del funincu-lo nasal. Por eso, esta afecci6n se localiza so10 enel vestibulo nasal.

    El soporte de la pared interna del vestibulo nasal esticonstituido por la porcion anteroinferior del cartilagodel tabique y por el cartilago del subtabique (columela).El techo del vestibulo esti configurado por el cartilagode las alas, que se dispone en herradura y cuyo brazomedial se extiende hasta la columela, mientras que subrazo lateral forma la pared externa del vestibulo (figs.2.1 y 2.3). El cartilago alar determina asi la forma y laconstitucibn de la punta de la nariz y de las narinas.Por ello este cartilago suele ser objeto d e cirugia correc-tors plistica de la nariz.

    En la transition entre el vestibulo nasal y lafosa nasal propiamente dicha se encuentra unaestructura funcionalmente importante, el limennasi (sin6nimo: meato nasal interno, valvula na-sal interna) (fig. 2.3). Se origina por una promi-nencia mas o menos Giisada-del boi-de anterior8'eIcartilago triangular en la pared lateral de lanariz (fig. 2.3a). El limen nasi es en circunstan--.clas normales el punto m6s estrecho de toda laseccion transversal del interior nasal y por eso- - -tiene una importancia extraordinaria en la respi-raci6n nasal (pig. 106).La fosa nasal se extiende desde el limen nasihasta la coana; 10s elementos que forman el suelonasal y el techo se muestran en la figura 2.3, asicom o 10s de la pared medial o tabique de separa-ci6n nasal.

    Fig. 2.1. Esqueleto d e lanariz: 1, glabela; 2, raiz na -sal; 3, cartilago lateral (car-tilago triangular); 4, bordesuperior del cartilago sep-tal; 5, cartilago alar mayor(cartilago d e las alas); 6.brazo medial del 5 (parted e la columela).

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    Fig. 2.2. Princtpales referenc~as asculares en la cara:1, punto de ligadura de la vena angular: 2, arteria facial;3, vena facial; 4, arteria car6tida comDn: 5,vena yugularinterna; 6, plexo pterigoideo: 7, sen0 sigmoide; 8, senopetroso inferior; 9, seno petroso superior: 10, sen0 ca -vernoso; 1 1, arteria y vena ofthlmica superior.La pare'd externa de las fosas nasales presentaun a constitucidn m u c k mas complicada que .lainterna. En ella se encuentran unas estructurasimportantes para la funcidn de la nariz y de 10ssenos paranasales (fig. 2.4):Los.tres cornetes (conchaenasales).

    a Los orificios de comunicacidn (ostia) de 10s se-nos paranasales (con excepci6n de 10s corres-pondientes a 10s senos esfenoidales).El orificio de drenaje de l conduct0 lagrimona-sa l (ductus nasolacrimalis).Po r debajo de 10s cornetes se encuentran 10smeatos nasales (superior, medio e inferior) (fig.

    2.4). Este hecho tiene interts prsictico, puesto que10s senos paranasales y tambitn 10s conductos la-grimonasales desembocan en 10s meatos, lo qu etiene importancia diagnbtica y teraptutica.1. &m,eato inferior (entre suelo nasal e implan-tacion del cornete inferior) --o contiene nin-g@crificio de senos paranasales, pero en i 1dese_mboca el co_n_ducto lagrimonasal, cuyaabertura se encuentrraa apzximidamente aunos 3 cm de la narina (fig. 2.4).2. El meato medio (entre cornete medio y cor-nete-o?Jrtiene importancia clinica, por-que en C1 desembocan el seno frontal (ductusnasofiontalis), y el gru~pola? celdas etmoi-dales a n t e r i o r e s m n o maxilar (fig. 2.4).-. -- -- -

    Fig. 2.3. a) Corte a travbs d e la porcion anterior de la .nariz (vestibulo,cavum y limen nas~) . imen nasi- limiteentre rosa y rojo. b) Pared interna nasal: 1, dorso bseo;2, tabique nasal: 3, cartilago lateral; 4, cavidad nasal; 5,cartilago alar; 6, vestibulo nasal: 7, ala d e la nariz; 8,subtabique con ram0 medial del cartilago alar; 9, filaolfacroria; 10,bulbo olfatorio; 1 1, hueso palatino; 12,lA-mina perpendicular; 13, v6mer. Linea roja d e trazos- plano del corte d e a.3. El e o p e r i o ~entre 10s cornetes medio ysuperior) cont iene la abertura de d m e - d g lm o . - @ celdas etmoidales p o s t e r i o ~fig.2.4). M ~ e n o ssfenoidales tienen-su orifichde drenaje a la altura del meato superior enE p a r e d-- anterior de l esfenoides (fig. 2.4j. -La fosa nasal esta revestida po r do s tipos dife-rentes de mucosa, la respiratoria y la olfatoria(fig. 2.5a-d).La mucosa de tipo respiratorio tapiza la totalidad delas vias respiratorias y de sus prolongaciones (p. ej.,senos paranasales y porci6n de oido medio) desde elvestibulo nasal hasta el arbol bronquial, si bien con de-terminadas variaciones morfologicas locales. La figura2.5b no s muestra el principio estructural de la mucosarespiratoria a nivel de las fosas nasales con un epiteliode ctlulas cilindricas y ciliadas y con cClulas calicifor-mes, con la capa de glandulas (mixtas) y con una zonade cilulas linfoides, miis o menos acusada, asi comocon las zonas de espacios cavernosos, particularmentedesarrollados a nivel de 10s cornetes y de 10sosrra sinu-sales (tejido esponjoso) (fig. 2.5a).La mucosa olfatoria tapiza la hendidura olfatoria(rirna oficforia), esto es , el area correspondiente a la la-mina cribosa y a las fibras olfatorias qu e po r ella emer-gen, asi como a la mucosa que tapiza la cam intema delcomete superior y una porci6n similar del tabique na-sal. El principio estructural de esta mucosa olfatoriaqueda representado en la figura 2.5d, y su distributiontopogrlfica en la figura 2.5 ~ .

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    NARIZ, SENOS PARANASALES Y CARA

    Fig. 2.4. Pared lateral nasal: I, rneato superior; II, mea-to rnedio; Ill. meato inferior; l , vestibulo nasal; 2, drenajedel conducto lagrirnonasal; 3, inserci6n del cornete infe-rior; 4, osrium maxilare; 5, inserci6n de l cornete rnedio;6, sen0 esfenoidal; 7, inserci6n del cornete superior; 8,seno frontal; a, drenaje de l sen0 rnaxilar; b, drenaje de lseno frontal (conducto nasofrontal); c, drenaje de las c6-lulas etmoidales anteriores; d, drenaje de las c6lulasetmoidales posteriores; e, drenaje de 10s senos esfenoi-dales.

    101Senos paranasalesLo s senos paranasales constituyen expansionesde la cavidad de la s fosas nasales en 10s huesoscraneales que la limitan (fig. 2.6a, b).Lo s senos maxilares (sinus maxilaris) so n 10sde mayor tamaiio, co n un contenido de aproxi-madamente 15 ml y a menudo co n un desarrollobilateral asimktrico (el distinto grosor de la parednasal subsiguiente a esta asimetria puede condu-ci r a diagnosticos radiologicos equivocos). Porregla general, no estan subdivididos, si bien pue-den presentar prolongaciones y nichos qu e sicontengan autknticas d m a r a s secundarias. Estopuede comportar dificultades diagnbt icas y tera-pkuticas. La abertura de l ostium de drenaje (os-rium maxilare) se encuentra en la porci6n supe-rior de la pared interna del seno y drena en lafosa nasal a travCs de l meato medio (fig. 2.6a).Esta situation de l conducto de drenaje es pocopropicia para el drenaje espontaneo de la cavidadde l seno, ya qu e el orificio de drenaje no se en -cuentra en el punto mhs bajo de la cavidad cuan-do se mantiene la posici6n erecta normal, sinoque es t i situado en la parte superior.

    Fig. 2.5. a) Corte frontal a trav6sde las fosas nasales (izquierda-mucosa nasal retraida; derecha- nucosa nasal normalmente irriga-da). b) Mucosa respiratoria. 1, Cor-nete rnedio; 2, sen0 rnaxilar co n os -tiurn;3, tabique nasal; 4, cornete in-ferior; 5, capa de rnoco; 6, epiteliorespiratorio co n cilios; 7, c6lulas ca-liciformes; 8, glbndulas mucosas. c)Cone sagiral de la fosa nasal co ntabique desplazado hacia arriba, d)Mucosa olfatoria. 1, Regi6n olfato-ria; 2, cornete medio: 3, cornete in -ferior; 4, vesicula olfatoria co n pelosolfatorios; 5, c6lula de sost6n; 6, c6-lula olfatoria; 7, gl5ndula de Bow-man; 8, fibras olfatorias.

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    102 OTORRlNOLARlNGOLOGlA

    Fig. 2.6. Senos paranasales. a )Frontal. b) Sagital. 1, Seno frontal; 2.celdas etmoidales; 3, ostium maxi-lar; 4, seno rnaxilar; 5, sen0 esfe-noidal.

    La pared supe rior u orbital (el techo) del seno maxi-lar es al mismo tiempo el suelo de la orbita. A lo largode la m isma discurre el nervio infraorbitario.La pared intema es al mismo tiempo la pared lateralde las fosas nasales; en ella se encuentran el osrii,ni ma-xilar. asi co mo 10s osria accesorios.La pared anterio r (facial) contiene el agujero infraor-bitario.La pared posterior representa la separacibn entre elseno y la fosa pterigopalatina: en esta fosa pterigomaxi-lar se encuentran la arteria maxilar, el ganglio pterigo-palatino, ramas del nervio trigemino y ramas del siste-ma n e ~ i o s oegetativo (fig. 2.1 1).El suelo del seno maxilar mantiene intimas relacionescon 10s alveolos dentarios y con sus raices, especial-mente de 10s dos premorales y del primer m olar (via depropagacion para una sinusitis dentogena) (fig. 3.23).Antes de la segunda denticion, esto es, hasta el stpti-mo aiio de vida, el seno max ilar es generalmente peque-iio, puesto que 10s maxilares contienen en esta region10s gkrmenes dentarios de la segunda denticion. SolodespuCs se desarrolla el seno maxilar hasta alcanzar suforma y tamaiio definitivos.

    El seno f rontal (sinus fronralis) var ia muchom i s en su f or ma y ex tens ion que e l s eno maxila r;l a capac idad de l s eno f r on ta l osc i la nor malmen teen t r e 4 y 7 ml; las diferencias entre seno f rontalde r echo e i zqu ie r do en un mismo ind iv iduo son ,a menudo, considerables . Los senos f rontalespueden f a l t a r un i o bilateralmente (aplas ia deseno f rontal en 3-5 %) y d e o t r a p a r te t a m b i t n~ u e d e n r es en ta r u n a e x te n s io n ex t r em a v / o u n asubdivis ;on en camaras . Esta l i l t ima favorece laapar icion de complicaciones infecciosas . El con-duc to de dr ena je 6seo de l s en0 f r on t a l (ductusnasofrontalis) t iene un recorr ido s inuoso y suaper tur a en l a na r iz s e encuent r a po r deba jo de l acabeza de l cor ne te medio , en e l l l amad o inf undi -bX10 del hia to sem ilun ar (f ig. 2.4).Los senos paranasales se desarrollan despuCs del naci-

    . miento y solo despues del segundo decenio alcanzan sutamaiio definitivo. Entre ambos senos frontales se en-cuentra un tabique oseo de separacion Isepfum inrer-

    l i o t ~ r a l ~ ~ ~ .l suelo de! seno frontal es una parte del techode la orbita (extension de 10s procesos inflamatorios,dando complicaciones orbitarias). En el suelo del senofrontal se encuentra el canal del nervio supraorbitario.La pared posterior de 10s senos frontales forma lapared an terior de la fosa cerebral anterior y co n ello seconstituye en una zona de transicion tipica de las com-plicaciones rinogenas intracraneales (traumatismosfrontob asales. comp licacion es de la sinusitis. pag. 144 ysiguientes).E l l abe r in to e tmoida l cons ta de 6- 10 ce lu las de

    conten ido akr eo ( c t lu las e tmoida les ), cuyo vo lu-men reDresenta entre 2 v 3 ml. Clinicamente sedis ting;e un grup o de ceiulas e tmoid ales anter iorde otro poster ior (esbozo embr iologico diferente ,que so lo t r a s e l p r imer aA o de v ida se fus ionapara formar el cuerpo del e tmoides) . Exis ten co -nexiones ent re todas las cklulas e tmoidales de unm i s m o l a d o y a m e n u d o t a m b i t n d r e n aj e s c o m u -nes; e l a r uD o de c t lu las e tmoida les an te r io r d r ena-5-i_en e l mea to medio y e l g r u p o p o s t e r 1 Z K 5 i Xme at o sup e i ib r ( fig . 2.4).El laberinto etmoid al en el recien nacido -a diferen-cia-de lo que ocurre con 10s otros senos parana--existe ya en prin cipio en su forma definitiv a. -,

    - Por arriba limita con la base de la fosa cerebral ante-rior (via de propagacion para infecciones rin6genasendocraneales).Lateralmente la lamina orbital (lamina papirice a) se-para el grupo de ck lulas etmoidales de la cavidad orbi-taria (via de propagacion de las complicaciones orbita-rias).Por detras limita el laberinto etmoidal con 10s senosesfenoidales. El nervio optico discurre en inmediata ve-cindad con el grupo posterior de ctlulas etmoidales oincluso queda rodeado por ellas (neuritis retrobulbar)(figs. 2.45a. 2.66).Medialmente el laberinto etmoidal limita con 10s cor-netes medio y superior.El seno esfenoidal _(sinus sphenoidalis) es elm G o s E i o r e Y- Gh ci 6n c o n la b a se 'c ra n ef ir i i ~ e l - d ea separ ac idn en t r e f osa ce r ebr a l m e x a Yanter ior , en pleno espesor del hueso esfenoides .

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    NARIZ, SENOS PARANASALES Y CARA 103Forma y tamafio varian considerablemente en 10sindividuos y su capacidad oscila entre 0, 5 y 3 ml.Los senos esfenoidales pueden faltar po r comple-to (3-5 %). El orificio de drenaje de l sen0 esfenoi-dal se encuentra en la pared anterior de l cuerpoesfenoidal ( recessus sphenoethrnoidal is ) , p o rdet r l s y algo po r encima de l comete medio(fig. 2.4).

    El seno esfenoidal se desarrolla despub del nacimien-to hasta el sexto afio de vida.La pared superior (el techo) del seno esfenoidal limitacon la fosa cerebral media y anterior (via de extensionde complicaciones rin6genas endocraneales: y en su in-mediata vecindad se encuentran el quiasma 6ptico y 10sagujeros dpticos. Ademas. en el techo del seno esfenoi-dal se situan la silla turca y la hipbfisis (via de abordajepara la hipofisectomia a travts del seno esfenoidal).La pared lateral del sen0 esfenoidal se relaciona conel seno cavemoso, la arteria carotida intema y 10s parescraneales 11, 111, IV. V, VI. El canal 6ptico puede discu-rrir po r la pared lateral del sen0 lateral, as i como laarteria carotida interna e incluso 10s nemios 111 y VI(fig. 2.7).El suelo del sen0 esfenoidal forma el techo de la epi-faringe y de las coanas.Por detris de la pared posterior, sumamente gruesa,se encuentra la fosa cerebral posterior y el puente. Rela-

    ciones de vecindad: figuras 2.7.2.41.2.45 y 2.66.La mucosa que reviste 10s senos paranasalestiene un a constituci6n mucho mh s sencilla que lamucosa nasal. A nivel de 10s orificios de drenajey en su vecindad se encuentra un tejido de estruc-tura cavernosa que puede modificar la permeabi-lidad de 10s os t ia (pag. 108). Esta variabilidad dela permeabilidad de 10s orificios de l drenaje y desu s conductos puede verse igualmente modificadapor las variaciones de volumen de 10s cornetesvecinos (figs. 2.5a y 2.8) de manera que, desde elpunto de vista funcional, puede hablarse de unaunidad osteomeatal.La vascularizacion de las . fosas nasales (asicomo de 10s senos paranasales) depende tanto dela arteria carotida externa como de la arteriacarotida interna y de su s analogos venosos corres-pondientes. La figura 2.9 muestra la situation anivel de l tabique nasal o pared interna de las fo-sa s nasales. La vascularizacion de la pared lateralde las fosas nasales se muestra en la figura 2.52a.La arteria carotida extema suministra a 10s vasos atravts de la arteria maxilar interna y de la arteria facialpara la porci6n nasal externa. Lapi~n~&a!-ra_made laarteria maxila! i n t e ~ a ara IasTosas nasales es la azf es tenopa la t~na , .~ 0 3 e ~ u l a rerivado de la arteria carotids ex-tema discurre a travCs de la arteria oftalmica y de su sramas etmoidales anterior y posterior, respectivamente.A nivel de la porcion anteroinferior de l tabique (locuskiesselbachii, fig. 2.9 y, lamina 5, fig. 2.10) se forma un

    Fig. 2.7. Relaclones de vec~ndaddel seno frontal: 1,newio 6ptico; 2, n e ~ i o otor ocular cornljn; 3, n e ~ i otroclear; 4, arteria car6tida interna: 5, seno cavernoso; 6,newio abducens; 7, newio 6ptico; 8, n e ~ i o axilar; 9,seno esfenoidal; 10,hip6fisis.

    Fig. 2.8. Unidad ostio-rneatal: 1, seno frontal; 2,celdas etmoidales; 3, cor-nete medio; 4, cornete in-ferior;5, sen0 rnaxilar.

    Fig. 2.9. l r r~gac~one la fosa nasal: 1 , arterias etrnoi-dales (rarnas d e la arteria car6tida interna); 2, IocUskiesselbachii:3,arteria rnaxilar (rarna d e la arteria car6ti-d a externa);4. arteria esfenopalatina.

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    Fig. 2.1 1. lnewacibn d e la mucosa nasal: 1, aneria ca-rdtida interna co n plexo simp8tico; 2, ganglio de Gasser(V par); 3, nervio maxilar; 4, ganglio pterigopalatino; 5,n e ~ i o e 10s canales pterigoideos (Vidiano); 6, newiomandibular. 7, ganglio cervical superior; 8, n e ~ i oacialco n n e ~ i ontermediario; 9, n e ~ i o etroso mayor. Den-tro de l circulo: trayecto d e las fibras en el ganglio pteri-gopalatino. Linea negra: trigbmino: linea roja: parasim-p8tico; linea roja d e trazos: simp6tico.plexo relativamente superficial y denso de vasos peque-iios cuyo aflujo depende tanto del sistema carotideoexterno como del interno.Drenaje venoso: vena facial y vena oftalmica, plexopterigoideo, asi como plexo fanngeo, po r tanto parcial-mente endocraneal (seno cavernoso, seno coronario yseno transverso) y tambien parcialmente extracraneal(fig. 2.2).Desde el punto de vista clinic0 so n mu y importantes10s espacios cavernosos a nivel de la mucosa qu e tapiza10s cometes nasales y tambien a nivel de l tabique deseparaci6n nasal y de 10s osria de drenaje de 10s senosparanasales. Debido a su replecidn, extraordinariamen-

    . e variable (control neurovegetativo), co n sangre venosaregulan el grosor de la mucosa nasal y, po r tanto, la luzde las fosas nasales funcionalmente aprovechable ytambikn la permeabilidad de 10s senos paranasales y desus orificios de drenaje (respiration, ventilacion, dre-naje) (figs. 2.5a y 2.8).

    Drenaje linfitico. Un sistema anterior reline la linfade la pirimide nasal y la conduce a 10s ganglios linfati-co s submandibulares y cervicales superficiales. El siste-ma posterior drena a nivel de la porcion posterior de lasfosas nasales y de la epifaringe, conduciendo la linfa a10s ganglios linfhticos retrofanngeos y a la cadena yugu-la r interna (fig. 6.12 y lamina 3 1 , fig. 6.26).Inervacibn. La s fosas y 10s senos paranasalespresentan un a inewacion sensitiva y autonoma(secretora y vasomotora). Ademhs, y como iner-vacion especial, asume la funci6n sensorial olfa-toria a travCs de l newio olfatorio.La inewacion sensitiva corre a cargo de lasramas 1 y 2 del newio trigimino. La complicada

    inervaci6n vegetativa y secretoria, asi como vaso-motora, se muestra en la figura 2.1 1.Inervacidn vegetaliva. Las fibras i m p h t i c a s (vaso-constricci6n) surgen de IoSSegmentos tq@cicos~-qui-deos I a 5, forman sinapsis co n las d l u l a s del gangliocervical superior y, como fibras posganglionares a x a n -zan, co n 10s vasos sanguineos, la mucosa de las fosas yde 10s senos paranasales. Una parte de ellas atraviesa elganglio pterigopalatino sin formar sinapsis.Las fibras parasimpaticas (vasodilatacion) prgcecJendel nervio intermedio [lagrimomuconasales~+nerviointermediwganglio genicuiado+nervio faciai+nerviopetroso mayor-mervios canales pterigoideos (newio vi-d i an o k g an g l io pterigopalatino).En el ganglio~~pten$opal@ino o-man sinapsis las fi---.--bras preganglionares y se originan las parasimpiti'casp aan g l io n ares . Estas fibras posganglionares alcanzanla mucosa de 10s senos y de la propia fosa nasal comofibras secretorias y vasodilatadoras.El ganglio pterigopalatino constituye un elementofuncional fundamental de las fosas y senos paranasales.Constituye el centro de control de la inervaci6n vegeta-tiva y'posee Ires ramas:

    I . Fibras del parasimpatico (secretorias y vasodilata-doras).2. Fibras del simpatico (vasoconstriction e influjo dela secrecibn).3. Fibras de l nervio t r i g h i n o (via ganglio de Gasser+nervio maxilar) co n funciones sensitivas (tambitnsensoriales).

    Las fosas nasales y sobre todo 10s senos para-nasales est in intimamente relacionados desde elpunto de vista anat6mico y funcional con el ma-xilar superior, qu e desde el punto de vista funcio-na l debe se r considerado como un antagonista delmaxilar inferior o mandibula, constituyendo lamitad superior del sistema masticador, a1 tiempoque representa la porcion mas importante deltercio medio del macizo facial. El maxilar supe-rior adquiere un a relevancia rinol6gica conside-rable, debido por un a parte, a su inmediata ve-cindad con la nariz y 10s senos paranasales y, porotra, a su participacicin en 10s traumatismos delmacizo facial y de las fosas y senos paranasales,sin olvidar que se trata de un a estructura en lacual se originan, extienden y desarrollan 10s tu -mores rin6genos. La situaci6n anatomica semuestra en la figura 2.60 (tambiCn, fig. 2.87).Bases fisiologicas

    Las fosas nasales constituyen un 6rgano senso-rial y a1 mismo tiempo un 6rgano respiratorio.Ademas de estas dos funciones primordiales, lasfosas asumen funciones protectoras de todo elcuerpo como mecanismo de adaptacion del mis-

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    NARIZ. SENOS PARANASALES Y CA RA 105mo a1 medio ambiente (tanto desde el punto devista de parametros puramente fisicos como des-de el punto de vista de un sistema inmunoc ompe -tente) y finalmente tambiCn participa en la for-macion del lenguaje.Las fosas nasales como organode la olfacci6n

    El sentido del olfato est5 relativamente ma1 de-sarrollado en la especie human a en comparacidncon la mayoria de 10s mamiferos y tambien de10s insectos. A pesar de ello, es importante parael individuo. El sabor de 10s alimentos no es solouna consecuencia del sentido del gusto, el cualsolo permite reconocer las cualidades de dulce,acido, salado y amargo, sino tambikn de una se-rie de sensaciones sobreaiiadidas, que son desen-cadenadas por comidas condimentadas y prepa-radas a travCs del sentido de la olfaccion ("aro-m a, perfum e de las flores, etc."). Esta olfacciongustatoria es debida a que 10s alimentos y las be-bidas desprenden odorivectores, que durante laespiracion alcanzan la hendidura olfatoria. Elsentido del olfato no solo puede estim ular el ape-tito, sino tam bit n inhibirlo y advertirnos sobre lapresencia de alimentos descompuestos o veneno-sos, asi como d e substancias peligrosas en el me-dio ambiente (p. ej., gas). El sentido del olfatoasume un papel psiquico y psicolcigico verdade-ramente importante, de manera que determina-das reacciones afectivas pueden ser desencade-nadas o inhibidas por 10s olores. No podemosolvidar que el olfato desempefia un papel muyimportante en determinadas profesiones (p. ej.,cocineros, pasteleros, especialistas en vinos y ca-fCs, tkcnicos en perfumes, tabacos, quimica, etc.),sin olvidar que tambikn el medico necesita nosolo un ojo clinico "adecuado", sin o tambiCn un"olfato clinico" para el diagnostico.

    El cam po olfatorio nasal es relativamen te pequeiio(fig. 2 .5 ~ ). ontiene las cilulas olfatorias, es decir, lasctlulas newiosas bipolares, que simultineamente cons-tituyen ce lulas sensoriales y primera neurona de la viaolfactoria. Sus fibras se reunen en las aproximadamente20 Jla o&cloria, que conducen la information a 10scentros olfatorios primarios, situados en el bulbo olfato-rio (figs. 2.3 y 2.12).A partir de aqui, las neuritas de las ctlulas bulbaresse dirigen a traves del tracto olfatorio a 10s llamadoscentros olfatorios secundarios. Se admite la existenciade centros olfatorios terciarios corticales a nivel delgyrus denlatus y del g.vrus sernilunatus.El mecanismo de accion en virtud del cual las molt-culas olorosas actuan sobre las ctlula s sensoriales olfa-torias no estii todavia ac larado. En la actualidad se dis-cuten todavia numerosas teorias (emision de corplscu-

    Fig. 2.12. Organo de la olfacc~on: , f11aolfacroria enel bulbo olfatorio; 2, glomerulos olfatorios (zonas deconexi6n);3, lhrnina cribosa; 4, epitelio o lfatorio.10s olfatorios, absorcion selectiva , receptores especificosen las cCluals sensoriales. controles enzimatico s, vibra-ciones moleculares, pr&esos electrobiol6gicos, talescomo variaciones de potencial de la membrana celu-lar, etc.).Lo unico seguro e s que las substancias capaces deevaporarse pueden ser olidas por el hombre. Estas subs-tancias han de ser a la vez hidrosolubles y liposolubles.Algunas molCculas son suficientes para desencadenarun estimulo olfatorio. Para desencadenar una sensacionolfatoria se supone que es necesario sobrepasar un valorumbra1 de lo-'' mol por 1 ml de aire.Existen unos 30.000 olores distintos en la atm osfera,de 10s cuales el hom bre es capaz de percibir 10.000 y dediferenciar aproximadamente unos 200.

    A1 igual que en otros 6rganos de 10s sentidos,tambien en el sentido del olfato existe el fen6me-no de la adaptation. La sensibilidad del 6rganode la olfaccion depende del estado de hambre:cuando el hambre es considerable, se huelen di-versos factores m8s rapidamente que despuis deuna com ida copiosa, lo que indica una regulaci6nfisiolbgica razonab le.Anosmia e hiposmia pueden estar determinadas poruna obstruccibn mechnica de la hendidura olfatoria(poliposis u otras causas) (anosmia respiratoria). Habla-mos de una anosmia gustatoria cuando 10s odorivecto-res de 10s alimentos y bebidas que penetran en la cavi-dad oral no alcanzan la hendidura olfatoria, debido auna epifaringe o a m a coana obliterada. Se presentauna anosmia central cuando, existiendo vias respirato-rias libres, no se presenta una sensacibn olfatoria, pues-to que existe una alteration de 10s sistemas centralesnerviosos de la olfaccion (seccibn traum itica de los filaoljhctoria, contusion cerebral, procesos patolbgicoscerebrales). Hablamos de m a anosmia esencial cuandopodemos suponer la existencia de una lesibn local delepitelio olfatorio, aun cuand o exista un acceso libre a lahendidura olfatoria (tras una gripe).

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    Las fosas nasales como organorespiratorioE n la especie h u m a n a la vi a respira toria dis-c u r r e a t r a v t s d e la s fosas nasales , s i endo la res-pirac ion o r a l u n a via de s u ~ l e n c i a n casos d eneces idad. L as cor r i en te s nasales inspira toria yespiratoria pueden resumifse d e la forma siguiente:En circunstancias normales pasan po r las fosas nasa-les unos 6 I/min y cuando la ventilaci6n es maximaentre 50-70 I/min.En circunstancias normales el limen nasi es el puntomas estrecho de las fosas nasales y asume una funci6nde turbina (maxima velocidad local de flujo).La porci6n de fosa nasal que se encuentra po r detraspor detras de l limen y qu e se extiende hasta la cabezade 10s cometes actua como difusor (enlentecimiento dela velocidad de la corriente respiratoria y aumento de laformacibn de turbulencias). La porcion media de las fo-sas nasales, qu e comprende 10s cornetes y 10s meatosnasales, es la region mhs importante para la respira-cibn nasal. El flujo nasal a este nivel se constituye aexpensas de una serie de corrientes laminares y de tur-bulencia. La relacion entre 10s flujos laminares y turbu-lentos determina de manera importante la funci6n y elestado de la mucosa nasal.Durante la espiraci6n se produce una serie de co-rrientes en las fosas nasales de sentido opuesto. Lascorrientes espiratorias de aire muestran valores muchomenores de turbulencias y, Dor ello, menores alteracio-nes en 10s procesos de iniercambio de calor y de inter-cambio metabolico entre la pared nasal y el aire quediscurre por la fosa. La fase de reposo respiratorio cons-tituye un period0 de recuperaci6n de la mucosa nasal.Cuando se realiza una inspiracibn exclusivamente nasaly un a espiraci6n oral, se produce una desecaci6n de lamucosa nasal.La resistencia nasal (diferencia de presibn A p entreorificio de entrada nasal y epifaringe) es aproximada-mente de 8-20 m m H 2 0 . Cuando este valor sobrepasa10s 20 m m H 2 0 , durante la respiracibn se ensancha elorificio nasal interno (limen nasi, pag. 99). Cuando 10svalores alcanzan 10s 40 m m H 2 0 , se instaura un a respi-

    racibn oral.La obstrucci6n respiratoria nasal completa determinaalteraciones importantes de la mucosa nasal. Los obs-taculos mecanicos en el interior de las fosas nasales(p . ej., desviaciones importantes de tabique, hipertrofiase hiperplasias de 10s cornetes, estenosis cicatrizales,etc.) pueden conducir no solo a una respiraci6n oralpreferente y a las subsiguientes repercusiones nocivassobre el organism0 (prig. 188), sino a alteraciones pato-l6gicas de la mucosa nasal y de 10s senos paranasales.La pe rmeab i l idad respira toria d e las fosas na-sa les puede ser inf luida p o r m6l t ip le s factores:t e m p e r a t u r a y h u m e d a d d e l a i re ambien te ; posi-c iones corpora le s de te rminadas , t raba jo corpora l ;va r i ac ibn d e la t e m p e r a t u r a corpora l ; acc ion d elfrio s obre de te rminadas regiones corpora le s

    (p . ej., 10s pies), h ipewen t i l a c ion , a s i c o m o esti-m u l o s psiquicos. T a m b i t n el e s t ado d e la funcionrespira toria p u l m o n a r , d e l co razbn , y d e l s is temarcula torio , e s t ados endocrinol6gicos especia les(embarazo, h i p e r o h ipo t i ro id i s mo) y medica-. m e n t o s d e acc i6n local , en te ra l o pa ren te ra l(p . ej., rauwolf ia , efedrina) pueden modif icar d em a n e r a sens ible la pe rmeab i l idad d e la s fosasnasales. (Sobre la s pos ibi l idades d e med ic ion ,pag. 1 13.)C u a n d o la respiration nasal es norma l , e l a i req u e pasa p o r la s fosas nasales se cal ienta , se h u-medece y se purif ica , l legando en condic ionesidoneas a la s vias respira torias bajas.El calentamiento del aire respiratorio po r la fosa na-sal es mu y eficaz y el mantenimiento de una temperatu-ra constante para el aire de las vias respiratorias bajas esextraordinariamente estable. Tanto el calentamientocomo la humidification de l aire respiratorio son el re-sultado de la funcibn de la mucosa nasal. La temperatu-ra de l aire a nivel de la epifaringe, cuando la funci6nrespiratoria de la mucosa nasal y de las fosas nasales noesta alterada, se mantiene siempre constante entre31-34" C, independientemente de lo elevada o de lobaja qu e sea la temperatura exterior. Esto significa que,en circunstancias normales, la capacidad de calenta-

    miento de la fosa nasal, cuando decrece la temperaturaexterior, aumenta hasta el extremo de garantizar qu e lasvias respiratorias bajas y el pulm6n pueden trabajar atemperaturas fisiologicas.Lo mismo cabe decir de la capacidad de humidifica-ci6n del aire inspirado. La humedad relativa 6ptima delaire inspirado oscila entre el 50-60% para conseguirun a sensaci6n subjetiva de bienestar y un a funcion res-piratoria nasal normal. La saturaci6n del aire inspiradoen circunstancias normales es del 80-85 Oo a nivel de la

    Fig. 2.13. C~clo asal: 1 , resistencia nasal en la fosanasal derecha; 2, resistencia nasal en la fosa izquierda;3, resistencia nasal en arnbas fosas nasales conjunta-mente.

    Resistencia respiratoria(cmH,O)2,4-2-0-

    1,2- /0,- : 1------_ :---__---.04--

    3I I I I2 3 4Tiempo (bras)

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    WRIZ. SENOS PARANASALES Y CARAepifaringe y en las vias respiratorias bajas es del95-100 %, independientemente del grado de humedadrelativa del aire atmosfkrico. La cantidad de agua elimi-nada por vias respiratorias mediante la evaporaci6n esde 30 g/l; 15 g, es decir, la mitad de esta cantidad, sonsuministrados por la mucosa de la fosa nasal; por otraparte, la secrecion a expensas de la mucosa nasal tieneuna funci6n protectora que evita la excesiva elimina-cibn de agua por el aire respirado, impidiendo de estaforma su desecacion.La depuraci6n asumida por las fosas nasales implica,por una parte, la supresibn de 10s cuerpos extraiios, 10sgkrmenes, el polvo, etc. y, por otra, la limpieza de laspropias fosas nasales (vCase mas adelante). Las particu-las de gran tamaiio (>4,s y m) son depuradas y filtradasen un 8596 en la fosa nasal, per0 s61o el 5 % de las dediametro < 1 pm. Las substancias extraiias que llegan ala fosa nasal y entran en contacto con su mucosa se ad-hieren a la superficie hlimeda de la mucosa, donde elmoco las arrastra de manera continua. (Para mas deta-lles vCase mas adelante.)

    La mucosa nasal como organ0de proteccionYa hemos hablado de la funcion de calenta-

    miento, humidification y depuracion de la muco-sa de las fosas nasales, y ahora vamos a ocupar-nos d e 10s reflejos protec tores nasales. La mucosanasal posee una funcion protectora frente a lasm h diversas variaciones del medio ambiente ytiene una capacidad de rechazo sumarnente di-ferenciada, eficiente y polivalente. Elementofundamental de este sistema de proteccion es elapa rato mucociliar, es decir, la combination fun-cional de secrecion en forma de ca pa y de la acti-vidad de 10s cilios del epitelio respiratorio, demanera que la capa coloidal de secrecion se con-vierte en una cinta de transporte desde la entradaa las fosas nasales hasta la coana. El transportede un cuerpo extraiio desde la cabeza del corneteinferior hasta la coana requiere tan solo entre 10y 20 minutos. El rendimiento 6ptim o de este sis-tema de depuracion depende de rnliltiples facto-res (pH, temperatura, estado coloidal, humedad,am plitud de las fosas nasales, gases nocivos, etc.).Alteraciones de la composici6n o de la constitu-cion fisica de la capa de moco y de la actividadciliar pueden alterar seriamente la fisiologia delas fosas nasales.La funci6n protectora de la mucosa nasal frente alresto del organismo incluye la toma de contacto y almismo tiempo el rechazo frente a materiales extraiiosvivos y no vivos, es decir, reconocimiento y defensafrente a la peristasis. Desde el punto de vista fisiopato-16gico en la muco sa nasal pueden diferenciarse dos

    zonas defensivas: la capa de secreci6n mucosa junto con

    el epitelio y el tejido conectivo perivascular d e la lim i-na propia.Factores defensivos de la primera zona: a) limpiezafisica por medio del sistema mucociliar (cinta de trans-porte); b) factores de protecci6n inespecifica en la secre-cibn (lisozima, interferon, secreci6n de inhibidores delas proteasas, sistema del complemento, secreci6n dealucosidasas): c) factores de protecci6n especifica (in-kunoglobul ina A como de superficie queactlia en vias generales y adem as IgM e IgG).Factores defensivos de la segunda zona: a) factoresde protecci6n inespecificos y estructuras (substanciafundamental y fibrillas, macr6fagos y micrbfagos, mas-tocitos, vasos sanguineos, sistema neurovegetativo, hor-monas histicas; ademis, interferon, inhibidores de lasproteasas, complemento, etc.); b) factores especificos d eprotecci6n (linfocitos B y T sensibilizados, granulocitoseosin6filos e inmuno globulina G, asi com o IgM y E).

    Las fo sas nasales como organo reflejoMecanismos reflejos especificos nasales puedenaparecer por diversos mecanismos y actuando ensentidos diferentes:Reflejos cuyo desencadenamiento y actuationse circunscriben a la fosa nasal.Reflejos que se originan en otras regiones u or-ganos corporales y que actcan sobre las fosasnasales.Reflejos que partiendo u originandose en lasfosas nasales actcan sobre otras regiones cor-porales y 6rganos.Un sistema reflejo o de control circunscrito ala propia fosa nasal y cu yo objetivo no es conoci-do es el ciclo nasal. La figura 2.13 muestra esteprincipio.Un ciclo (fase mas y m enos) dura con variaciones in-dividuales entre 2 y 6 horas. Admitiendo que ambasfosas nasales Sean igualmente y normalmente permea-bles, se produce altemativamente un ensanchamiento yun estrecham iento de la permeabilidad, e s decir, un au-mento y una disminucibn de la resistencia respiratoriade cada fosa nasal. Por tanto, la resistencia respiratoriaglobal de la fosa nasal permanece -en el caso ideal-constante. Este fen6meno reflejo es controlado por elsistema neurovegetativo autbnomo a travCs del sistemavascular de la mu cosa n asal (espacios cavernosos).La mucosa nasal constituye el 6rgano efector de unaserie de reflejos que se originan en distintas partes delorganismo, por ejemplo, en las extrernidades cuandosufren un enfriam iento, o que se originan en 10s pulmo-nes y en 10s bronquios asi como en otros puntos refle-xbgenos del sistema vegetativo.A su vez, la fosa nasal constituye el pun to d e partidade una serie de reflejos que actlian sobre el pulmbn , elcoraz6n y la circulation, asi como sobre brganos del

    metabolismo y genitales.

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    Asi es como se originan 10s reflejos del estomudo, de llagrimeo, de la tos y en determinadas situaciones dealarma incluso.una parada respiratoria refleja.Las fosas nasales como organo fonatorio

    La s fosas nasales intervienen en la formacionde 10s armbnicos y, po r tanto, de l timbre de l len-guaje. Durante la formacion de 10s llamados so -nidos resonantes (rin6fonos),m, n y ng, po r ejem-plo, la corriente de aire fluye a traves de las fosasnasales abiertas, mientras que en la formacion delas vocales las fosas nasales y la epifaringe per-manecen mas o menos separadas po r el velo de lpaladar del espacio de resonancia constituido po rla cavidad oral. (Para mas detalles, pag. 337.)

    Funcion de 10s senos paranasalesSobre el papel biolbgico de 10s senos paranasales seha especulado mucho. Se admite qu e estas camaras deneumatizacih sirven para aligerar el peso del crineo,aunque manteniendo la misma extensibn interna y ex-tema.La fisiologia de 10s senos paranasales es, enprincipio, identica a la de las fosas nasales. De -terminados problemas fisiopatol6gicos resultande la existencia de ostia (orificios y conductos ex-cretores) a travts de 10s cuales se realiza tanto laventilaci6n como el drenaje de 10s senos parana-sales.

    ConsideracionesfisiopatolbgicasLa obstrucci6n de l ostium de drenaje suponela i n t e r ru ~ c i 6 n e la au t o l i m ~ i eza el seno Dara-nasal cor;espondiente y la a&mulacibn de iecre-ciones, alterandose su composicion. La secrecibnretenida constituye un medio de reproducci6n yde nutricion ideal para 10s microbios, que nor-malmente se encuentran en las fosas nasalescomo saprofitos.A consecuencia de la obliteraci6n del ostiumde l drenaje se establece un circulo vicioso, qu equeda representado en la figura 2.14.La s causas de la obliteration de l ostium son:

    1. Factores end6genos: sequedad relativa de lasfosas nasales, gases nocivos o agentes pat6ge-no s en el aire respiratorio.2. Factores locales: malformaciones congenitaso adquiridas, tales como desviacicin de tabi-que, cicatrices, alteraciones de 10s cornetes;infecciones de las fosas nasales y/o de 10s se-no s paranasales, incluso dentogenas; procesosalkrgicos de las fosas nasales y/ o de 10s senosparanasales, especialmente en 10s niiios; dis-funciones vasomotoras de causa neur6gena u

    hormonal; alteraciones del metabolismo, ta -les como avitaminosis, diabetes, alteracioneselectroliticas, etc., as i como obstruccion me-canica por costras, polipos, cuerpos extraiios,permanencia prolongada de sondas nasogas-tricas o de intubaciones traqueales y tumoresbenignos y malignos).

    I ostium I

    Supresion de la ventilationy del drenaje

    Estancamiento Inflarnaci6nde secreciones de la Mm~na ropla

    Alterac16nen la cornposicion Alteracion del rnediopara saprofitos.Conversion de gerrnenes

    y del epitelio Fig. 2.14. Consecuencias del cie-rre del orificio de drenaje sinusal.

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    NARIZ. SENOS PARANASALESY CARASo10 tras la supresibn de estos factores causalesse intermmpe el circulo vicioso, por medidas te-rapiuticas medicamentosas y/o quinirgicas, y seconsigue de esta manera un a remisibn del proce-so o un a curacibn.Los senos paranasales intewienen s61o de ma -nera discreta en las fases respiratorias de las fosasnasales y las variaciones de presibn en ellas so npequeiias. Cuando se obstruye el ostium de dre-naje, basta un a discreta hipopresibn en el seno(menos 20-50 mmH,O) para originar el cuadropatolbgico "de un cierre sinusal" (falso vacuumsinus): cefaleas m i s o menos intensas qu e desapa-recen bruscamente tras el restablecimiento de laventilacibn de l seno (equilibracibn de la presibn).

    Inspeccion y palpacionexternaDebemos considerar:Caracteres d e la pie1 (suave, rugosa; alteracio-nes de la coloracibn; tumefacciones inflamato-rias; sensibilidad dolorosa).Deformaciones externas visibles de la infiaes-tructura cartilaginosa y/o de la estructura bsea(malformaciones congknitas o defectos adquiri-

    Fig. 2.15. Puntos newiosos clinicamente importantes.a ) En la regibn occipital: 1, newio occipital rnenor; 2.newio occipital mayor. b) En la cara: 3, newio frontal(supraorbitario);4, newio infraorbitario;5, nenfus men-talis.

    dos de la fosa nasal, p. ej., n a r k en silla demontar, en giba, ensanchada; secuelas inme-diatas o tardias de un traumatismo; tumefac-cion dolorosa como sintoma acompaiiante deun a inflamacibn; tumefaccibn no dolorosacomo sintoma acompaiiante de un tumor).Abombamientos en la vecindad inmediata dela nariz (frente, mejilla, labio superior, ocular,asi como limitacibn de su movilidad).Observacibn de las alas nasales durante la res-piracibn (aspiracibn de la s alas nasales en lainspiracibn, abombamiento de Cstas en la espi-racibn, la llamada respiracibn nasal).Mediante la elevacibn de la punta d e la narizdebe estudiarse el vestibulo nasal, el borde an-terior de l tabique nasal, el llamado eje de lapunta (techo del vestibulo) y el interior de la snarinas.Exploracibn de la crepitacibn y de la capaci-da d de desplazamiento o dislocacibn del es-queleto nasal.Exploration d e 10s puntos dolorosos en laemergencia de 10s nervios (fig. 2.15).Sensibilidad a la percusibn sobre la Frente, lacalota cefalica o la mejilla.Rinoscopia anterior

    Solo tras la inspeccion sin instrumentos se Ile-va a cab0 la rinoscopia anterior co n la ayuda deun espCculo nasal, de un a potente fuente de luz yun espejo frontal (fig. 2.16) o co n un fotbforo. Elmanejo de l espCculo nasal se muestra en la figura2.17a y b. Habitualmente es la mano izquierda laqu e sostiene el espkculo y lo introduce en ambasfosas nasales.TCenica. Se introduce el espkculo cerrado en el vesti-bulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral.A continuacion se abre el rinoscopio en el vestibulo

    nasal, y el dedo indice de la mano que lo sostiene fija elala nasal contra la valva. La extraction del instrumentose realiza mantenikndolo ligeramente entreabierto (encaso contrario hay peligro de arrancamiento dolorosod 6 las vibrisas). La mano derecha se utiliza para orien-tar la cabeza del paciente en la direcci6n deseada. Tal ycomo se indica en la figura 2.17, la cabeza del pacientese mantiene, en principio, en una posicibn vertical (vi-sibn paralela al suelo nasal y a lo largo del comete infe-rior y del meato inferior; posici6n I). En estas circuns-tancias y en condiciones normales, pueden verse la coa-na y la pared posterior de la epifaringe. Para visualizarlas porciones superiores de las fosas nasales se inclina lacabeza del paciente hacia atras (posici6n 11) (fig. 2.17b).De esta forma pueden visualizarseel comete medio y elmeato medio (clinicamente muy importantes) y even-tualmente, cuando la cabeza se hiperextiende haciaatrris, la hendidura olfatoria (posicibn 111).

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    Fig. 2.1 6. a) Direcci6n del haz lu-~n in os o en la rinoscopia anteriorcon espejo frontal, b) Direcci6n delhaz lurninoso en la otoscopia conespejo frontal. c) Espejo frontal (es-pejo c6ncavo con orificio central).

    E n la rinoscopia an te r io r debe pres tarse a ten -c ion especia lmente a:Secreci6n nasal: coloraci6n, cantidad, constituci6n;mucosa, purulenta, costrosa.Localizaci6n de 10s exudados patol6gicos (via dePUS).Estado de ingurgitacibn de 10s cornetes; amplitud oestrechez de 10s meatos nasales.Caracteres de la mucosa de la fosa nasal (hdmeda,seca, lisa, rugosa, coloraci6n, etc.).Situaci6n del tabique nasal y deformidades septales.Puntos sangrantes (p. ej., locus Kiesselbach).Alteraciones de la coloraci6n.Neoformaciones histicas.Ulceraciones y perforaciones.Cuerpos extrafios (cuando se sospecha un cuerpo ex-trafio intranasal).La regi6n. clinicamente muy importante, del meatomedio puede investigarse cuando sea anatbmicamentemuy estrecha con un especulo nasal de mayor longitudqu e 10s habituales (modelo Killian) [fig. 2.18 (2)], siFig. 2.17. R~nos cop~anterlor. a) P o s ~ c ~ o n. b) POSI- bien se requiere un a anestesia tbpica previa de la muco-ci6n II . sa nasal (p. ej., mediante la pincelacion con xilocaina opatocaina al 1% y Suprarrenina (soluci6n al 1 1.000;una gota sobre 1 ml de anestisico local) (rinoscopiamedia).

    Observaci6n: La mucosa nasal a menudo estB tanedematizada, qu e apenas perrnite ver el interior dela nariz. En es tos casos debe emplearse un vaso-constrictor en forma de spray o un algodon empa-pado en el vasoconstrictor que s e introduce en lafosa nasal (p . ej., un derivado irnidaz6lico) y debeesperarse durante 10 minutos su acci6n. Acto se-guido la visi6n de la fosa nasal es , por regla gene-ral, buena.

    En 10s nifios pequefios y en 10s lactantes se aconseja La figura 2.18 mues t ra a lgunos ins t rumen tosutilizar un otoscopio en lugar de un especulo nasal para necesarios p a r a la exploraci6n nasal .la rinoscopia anterior.Cuandp se ha conseguido una posici6n cefilica termi-nal, la mano qu e fija el rinoscopio puede tambien utili-zarse para la fijaci6n de la cabeza. La mano derecha se Rinoscopia posterioremplea entonces para realizar manipulaciones en la na -riz (introducci6n de instrumentos, aspiracibn, etc.). La figura 2.19 mues t ra la f o r m a d e real izar u n arinoscopia pos ter ior , q u e s irve pa ra visual izar la sregiones pos ter iores nasales (coanas , co la s d e cor-netes, bo rde pos ter ior de l tabique) , a s i c o m o pa rael con t ro l visual d e la espifar inge , d e s u techo yd e 10s orif ic ios tubaricos .

    Tknica. La rinoscopia posterior exige habilidad y en-trenamiento por parte del explorador y cooperaci6n po rparte del sujeto explorado. Con una mano y con la ayu-da de un depresor de lengua, aplicado sobre el medio deella, se desplaza la base lingual hacia abajo. De esta ma-nera se aumenta la superficie de separacibn entre el

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    NARIZ. SENOS PARANASALESY CARA 11 1

    Fig. 2.18. lnstrumentos nasales.1 , espbculo nasal normal; 2. es-peculo nasal d e mayor long~tudK I I -lian),3, pinza de bayoneta, 4, porta-algodones; 5, portaalgodones cur-vo: 6, sonda nasal; 7, bujia de R~tter( d ~ s t ~ n t o sal~bres);8, chnulas paralavado de sen os paranasales opera-dos; 9, canulas para lavado a travesdel meato med~o; 10, aguja de

    chos para traccidn del velo decpa- -adar.velo del paladar blando y la pared posterior de la farin-ge. La otra mano introduce un espejo ligeramente tem-plado (previamente comprobar con la mano si no estBdemasiado caliente) entre la 6v ula, el velo del paladar yla pared posterior de la faringe sin tocar con el espejillola mucosa para evitar el reflejo nauseoso. Si a pesar deesto el velo del paladar estuvlera tenso, se pide al pa-ciente que respire a travCs de la fosa nasal o que digavarias veces consecutivas la silaba ha. De esta manerase relaja el velo y puede visualizarse la epifaringe. Des-plazando el espejillo en una y otra direccibn, se logravisualizar por partes la epifaringe (fig. 2.19). Comopuntos de referencia hemos de identificar el borde pos-terior vertical del tabique (borde posterior de vbmer) ya partir de aqui se van identificando las restantes estruc-turas . Cuando no ~ u e d e isualizarse la e~ if ar in ~ eom oconsecuencia del reflejo nauseoso, es preciso rec umr a

    la anestesia topica de la orofaringe y del velo del pala-dar, asi como de la pared p osterior de la faringe (pulve-rizacion con xilocaina al 1 Yo para evitar 10s reflejosfaringeos).

    Retracci6n del veloCuando l a v i s ion de l a r ino fa r inge no es posi-ble con las medidas antes c i tadas , puede rea l izar-se o b ien un a endos cop ia con 6p t i ca (phg . 117) ob ien una r inos cop ia con l a ayuda d e un re t rac to rde ve lo , y a menudo e s p rec i s o recu r r i r a u n ac o m b i n a ci 6 n d e a m b o s m e t od o s. La figura 2.20mues t ra e l p r inc ip io de e s t e p roced imien to .

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    Fig. 2.1 9. Rinoscopia posterior.Colocaci6n del depresor de lengua( I ) y del espejo (2).A derecha: es -quema en el que se representan 10sdistintos aspectos parciales vistospor rinoscopia posterior refleja.Forma d e las colas d e 10s cornetes, especial-mente de l medio y de l inferior.Existencia d e cicatrices o deformaciones en lanasofaringe (p . ej., por traumas).Forma de l borde posterior de l tabique nasal.P6lipos nasales.Morfologia d e ambos orificios tubaricos y d ela fosita d e Rosenmiiller.Obliteration parcial d e la epifaringe por amig-dala faringea h ipe rp lh ica (en niiios).Ocupacibn o deformation d e la epifaringe porprocesos tumorales.Exudados patologicos en las coanas.Constituci6n d e la mucosa d e la porci6n poste-rior de la s fosas nasales y de la epifaringe (hG-meda, seca, engrosada; coloracion).Fig. 2.20. Retracc~dn el veto 1 , depresor de lengua,2, plnza; 3, catbter o s~mllar;4, espejlllo de rlnoscopla Palpation manual de la epifaringe: en 10s niiios pe-posterlor; 5,mango del espej~llo. queiios, en 10s que la rinoscopia posterior no puede rea-lizarse por falta de colaboracidn o resulta Csta dificil oimposible, puede lograrse una orientation diagnostics

    Anestesia local de ambas fosas nasales, de orofaringe sobre el estado de la epifaringe mediante la palpaci6ny del velo del paladar (por pulverizaci6n o pincelacion). con el dedo (amigdala faringea). Esta palpaci6n digitalA traves de ambas fosas nasales se coloca un catCter debe realizarse de manera prudente y no traumsitica,delgado (catCter-sondade aspiraci6n o similares). A tra- por lo que habitualmente debe llevarla a cab0 el espe-vCs de la cavidad oral se extrae uno de 10s extremos y se cialista. En circunstancias graves y poco claras la explo-une con el origen de la sonda, por delante de la fosa na- raci6n debe hacerse bajo narcosis, pudiendo ser tstasal, con una pinza y se tracciona el velo fuertemente necesaria para la realizaci6n de una biopsia.hacia delante para separar el velo del paladar. La explo-raci6n de la epifaringe se realiza a continuaci6n con unespejillo templado, o bien con un endoscopio.En detenninadas circunstancias basta con el empleo Exploracibn de la ~ermeabilidadde un retractor del velo sin necesidad de recumr a este reSpiratorianasalprocedimiento [fig. 2.18 ( 1 2)]. Para ello se utiliza la rinomanometria (rino-En la r ino sco ~ia osterior debemos prestar es- rreografia). En la practica se deduce el grado depecial atencion a: alteracion respiratoria mediante la determinationForma y dimension d e las coanas. directa de 10ssi~uiente.s aram etros (pag. 106): la

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    NARIZ, SENOS PARANASALESY CARA 113

    diferencia de presion nasal (= A p = diferencia depresibn entre orificio de entrada y orificio de sali-da de las fosas nasales) y el flujo o corriente devolumen (= d volumen de aire que fluye por lafosa nasal en la unidad de tiempo) siendo W laresistencia nasal tenemos:APw =-dHabitualmente se determina la respiraci6nespontlnea del explorado (respiraci6n propia)(fig. 2.2 la), simu ltinea men te se registra du rantela respiracion nasal activa el volumen de air e quediscurre por la fosa nasal y las variaciones depresi6n concomitantes. El registro de ambos pro-cesos se realiza de manera continua sobre un parde curvas (fig. 2.21b) como una funci6n x- y(fig. 2.2 lc), obteniendose u na informaci6n impo r-tante sobre la permeabilidad respiratoria nasaluni o bilateral (resistencia respiratoria) (pi-gina 106).

    Fig. 2.21. Rinornanometria. a)Principio de la rnedici6n de la co-rriente unilateral: 1, fosa nasal dere-cha; 2, tub0 de presi6n co n oliva; 3,mhscara facial; 4, resistencia a lacorriente (segirn Fleisch), b) Regis-tr oripci6nor medioimulthnea:e do s curvas, normal;e ins-I.permeabilidad nasal aumentada; Ill.permeabilidad nasal disrninuida. c)Representaci6n x-y: inspiraci6n aderecha, espiraci6n a izquierda de leje de las y. Inspiraci6n derecha ha -cia arriba e inspiracibn izquierdahacia abajo en el registro. 1, Cuwade resistencia respiratoria en el lado

    Una exploration grosso modo, pero orientadora so-bre la perrneabilidad nasal, puede realizarse po r me diode una placa de me tal colocada delante y debajo de 10sorificios nasales en inspiracidn y espiraci6n. La huellarespiratoria sobre dicha placa po r condensac idn del airerespiratorio puede darnos una idea aproximada de laperrneabilidad respiratoria de ambas fosas nasales.En el lactante se comprueba la permeabilidad respi-ratoria de la fosa nasal colocando por delante de ellasmismas una mecha de algod6n o una p luma ligera.

    Y v(l/min)$I 2@P:

    :\ 3H,' \- '----- ado izquierdo

    a b I ,I1 c =, ado derecho- -

    Exploracidn de la capacidadolfatoria (olfatometria)

    derecho co n un a buena respiracibn ,o permeabilidad nasal; 2, curva de resistencia respiratoria de l lado derecho con dificultad resplratorla; 3, curva deresistencia respiratoria izquierda co n dificultad respiratoria; 4, curva de resistencia respiratoria izquierda co n un abuena perrneabilidad nasal.

    La exploraci6n de la olfacci6n puede ser cuali-tativa como ttcnica de orientaci6n. Tambitnpuede realizarse en forma cu antitativa, semiobje-

    tiva (o bien subjetiva), suministrando determi-nados estimulos olfatorios (substancias que sesuministran a travts de 10s frascos de Elsberg) yfinalmente puede hacerse como una prueba cuan-titativa y objetiva, mediante el suministro contro-lado con una computadora de substancias olo-rosas y registro simultaneo y valoraci6n de 10spotenciales evocados corticales subsiguientes(ERO: voked response olfactometry; similar a laTabla 2.1. Exposici6n de algunas substanciasolorosas conocidasSubstancia Estimulaci6n Participaci6n Estimulaci6ndel newio sensorial delV gustativa de laolfatorio par (newio cuerda daltria6minol timpano (VIIpar) y del newioglosofarlngeo(IX par)

    CafeCeraVainillaAceite deespliegoAceite detrementinaBrea deabedulCanela +Benzaldehido +Mentol +Trernentina +Petrdleo +Menta +Alcanfor +Alcohol +Formalina +Vinagre +ArnoniacoCloroforrno +Piridina +

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    ERA: evoked response audiometry). En la pric-tica clinica suele recurrirse a la orientaci6n pura-mente cualitativa. Para ello basta con ten er algu-nos frascos de cristal en el interior de 10s cualesse encuentran distintas substancias olorosas. Sepide a1 sujeto explorado que inhale el vapor des-prendido de c ada una de estas botellas con distin-tas pausas intermedias y que identifique las subs-

    Tabla 2.2. Cau sas d e las alteraciones olfatoriaslnrranasalObstrucci6n mechnica de la via respiratoriaDesviaci6n de tabiqueObstrucci6n postraumi5tica de la permeabilidad nasalRinitis (infecciosa,vasomotora, albrgica)SinusitisPoliposis nasalTumores de las fosas y/o de 10s sen os pa ranasalesAtresia coanalEstado poslaringectomiaAlteraci6n de 10s recep tores olfatoriosRinitis atrbfica, ocenaHipovitaminosisAVenenos inhalatorios de acci6n cr6nica (ind ustr~ ales ,humos)Lesiones t6xicas (cadm io, acid0 cr6m ic0, lacas

    y disolven tes, tetra6xido de osmio, anhidridosulfuroso,'~cidoulfhidrico, metales pesa dos ,p. ej., plomo; estafio ).El contac to, a veces dnico,con butilenglicol, benzol, ga se s de la putrefacci6n.venenos d e gue rra, 6xido de selenio, etc. ya puededeterminar lesiones lrrevers~ble sEfectos colaterales de determinados medicam entos(anfetamina, cumarlna, kanamicina, cocaina,meprobamato, morflna, neomicina. fenotiacina,penicilamina, procaina, estreptomicina y otros)

    lntracranealesTraumasLesi6n del bulbo o del tracto olfatorioHemorragias en la regi6n frontobasalFractura de la lamina cribosaInfecci6nlnfecciones viricasAbscesos cerebrales frontalesLdes del SN CTumoresTumor cerebral frontalEstesioneuroblastomaTumor vascular en la fosa cerebral anteriorMeningioma en el recorrido del olfatorioTumores de hip6fisis o tumores parasela resVascularesArteriosclerosis de las arterias cerebrales anterioresAlteraciones sistb micasDiabetes mellitusHipovitaminosisB, anemia (pern~cio sa)Alteracidn congknita de la olfaccidn (p. el.,por aplasiadel bulbo olfatorio en el sindrome de Kallmann)Alteraciones hormonales de la olfaccidnAlteraciones osicoldaicas de la olfaccidn (hisreria)

    tancias olorosas ofrecidas, sabiendo que se tratade substancias que s61o pueden excitar a1 nervioolfatorio (substancias olorosas puras, estimulosolfatorios sensoriales puros). Tambien puedenemplearse substancias que no solo tengan unaacci6n olfatoria, sino que tambitn estimulen elnervio trigtmino (substancias estimulantes del.trigCmino),. Por Sltimo, podemos utilizar un ter-cer grupo de substancias que exciten, ademis delnervio olfatorio, el nervio glosofaringeo (gusto)(tabla 2.1).Estas diferencias pueden tener importanciadiagnbtica diferencial o neurolbgica.

    Pueden estudiarse dos patimetros diferentes: a) elumbral de sensacion y b) el umbral de perception oidentification. El primer umbral es mucho mas bajoque el segundo.Todos 10s mitodos citados dependen de la coopera-cion del explorado y por eso sus resultados son mas omenos subjetivos. Resultados objetivos solo pueden ob-tenerse por medio de la olfatometria computorizada(ERO).Las pruebas de simulacion solo pueden realizarse congarantias merced a la olfatometria computorizada o conla prueba de la canela (el llamado "sabor de canela"solo puede apreciarse a travts de 10s newios olfatorios;cuando desaparece la olfaction o cuando existe unaanosmia la canela no puede reconocerse).

    Hablamos de anosmia cuando n o existe ningu-na sensacibn olfatoria y hablamos de hiposmiacuando existe una disminuci6n de la capacidadolfatoria. Por parosmia entendemos la percep-ci6n anormal de sensaciones olorosas, es decir,cuando la sensaci6n olfatoria percibida no co-rresponde al olor ofrecido. En la cacosmia se per-ciben sensaciones olfatorias desagradables cual-quiera que sea el estimulo oloroso ofrecido (lacacosmia suele ser un indicio de lesibn nerviosacentral). L as causas d e las alteraciones olfatoriasse exponen en la tabla 2.2.Nora: Antes de cada intervenci6n nasal y/o naso-sinusal debe controlarse el sentido del olfato.

    Exploracion radiologicade las fosas y de 10ssenos paranasalesLa patologia de las fosas y de 10s senos paran a-sales exige para su diagn6stico la obtenci6n deradiografias sin las cuales es prhcticamente impo-sible lo anterior.

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    NARIZ, SENOS PARANASAI ES Y CARA 115La exploraci6n radiologica de la nariz (incidencia la-teral de 10s rayos) es necesaria para la demostraci6n delas fracturas nasales y cuando se sospecha la existenciade cuerpos extraiios intranasales.El estudio radiol6gico de 10s diferentes senosparanasales resulta muy complicado, debido a susituaci6n en el macizo 6seo de la cara y a la ve-cindad de dichas estructuras co n la base craneal ysobre todo por la superposition de imhgenes. N oexiste un a proyecci6n radiolbgica en la qu e pue-

    da n quedar claramente representados todos 10ssenos paranasales. Por es o es necesario recurrir ala obtenci6n de varias radiografias en incidenciasdiferentes, co n el fin de exponer todos 10s senos.Las incidencias radiol6gicas mas importantes ysu signification diagnostics se resumen en la figu- bra 2.22 y su s indicaciones y conclusiones diag-n b t i cas en la tabla 2.3. Tan importantes comolas radiografias son las series tomograficas en in-cidencias anteroposterior y sagital o bitemporal.

    Co n menos frecuencia debe recurrirse a 10s siguientesmetodos complementaries:a Radiografia con contraste de uno o de varios senos.Tomografia axial computorizada (cuando existe ex-tension de 10s procesos sinusales a la vecindad, espe-cialmente a la base craneal, a endocrineo, al espacioretromaxilar y a la orbita).a Gammagrafia (especialmente importante para el jui-cio de 10s procesos patol6gicos qu e impiden el meta-b o l i s m ~ seo activo y para 10s tumores).

    a Radiografias estereosc6picas.Angiografia (car6tida interna y/o carotida externa:complicaciones endocraneales de origen sinusal, tu-mores, procesos expansivos).Xerorradiografia.Para el estudio del esqueleto facial existen inci-dencias especiales para mandibula, maxilar supe-rior, articulation temporomandibular, cigoma yarc0 cigomltico y camara alveolar, as i como in -cidenciasientes. panoramicas de la mandibula y de 10s+a, ,~, , - _?

    eTambien puede utilizarse en las afecciones nasosi-nusales el diagn6stico con ultrasonidos (ultrasonogra- Fig. 2.22. lncidencias radio16gicas mhs importantesfia). Ventaja: puede ahorrar radiografias (controles de d e 10s senos paranasales. a ) Occipitofrontal. b) Occipi-evolution); desventaja: hallazgos mucho menos detalla- tomental (tambien occipitonasal).c) Axial. d) Bitemporal.dos; posibilidad de errores po r su propio principio tic- e) Segljn Rhese (lateral e inclinada).nico.causas de interpretacibn erronea, y su mayor peligro es-Diafanoscopia (transilurninacidnde 10s senos) triba en qu e puede inducir al medico a no realizar uomitir exploraciones radiol6gicas o radiogrificas.Esta tecnica de exploracibn sirve como tecnica deorientacion aproximada'en la pdctica clinica.Fundamento: en cuarto oscuro se iluminan, a travis Lavado de 10s senos paranasalesde la boca, 10s senos maxilares y, a travts del dngulo in-terno de la orbits, 10ssenos frontales con un a limpam 0 El lavado de 10s senos paranasales es posible acon un diafanoscopio. La importancia diagn6stica de nivel de 10s senos maxilares, frontales y esfenoi-este mttodo es mu y limitada, debido a las m6ltiples dales, pero no a nivel de las celdas etmoidales.

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    Tabla 2.3. Proyecciones radiogrhficas mhs importantes para el diagnbtico nasosinusallncidencia del rayo Senos Senos Celdas Senos Estmcturas que sefrontales maxilares etmoidales esfenoidales pueden examinarPosteroanterioroccipitofrontal + (+) + - Seno frontal, mandibula,cigoma,6rbitaOccipitomental + (+I (+) Cigorna. 6rbita, macizo facial,fosas nasalesCaudocraneal - + + Base craneal, fosas nasales,Axial (submentovertical) rinofaringe, arcos

    cigomhticosAxial, sobrepasada (seglin + - Extensi6n de profundidad deWelin:no representada 10ssenos frontalesen la fig. 2.22)LateralBitemporal (+I (+I Silla turca, epifaringe, raiznasal, situaci6n delmacizo medio facialRhese - - + - Orbita,foramen opticum(inclinada lateralrnente)+: Bien representado;(+): s61o parcialrnente repres entado o superpuesto;-: rnal o nada representado.

    Los lavados sinusales pueden realizarse con finesdiagnosticos (puncion de 10s senos paranasales,aspiracion y lavado de secreciones patolbgicas,analisis micribiologicos y fitodiagnosticos, even-tualmente instilaci6n de un liquid0 de contrasteradioopaco), per0 tambitn con fines teraptuticos(arrastre o lavado de 10s exudados patologicos,instilacion de medicamentos de acci6n local[=plombaje] en 10s senos paranasales).

    Lavado de 10s senos maxilares. Habitualmentese utilizan dos mCtodos diferentes: a) el acceso at ravb del meato inferior (=puncion del seno) y b)el acceso a travts del meato medio (=cateterismodel seno) (fig. 2.23).

    Fundamenlo de la puncidn. Anestesia local del meatoinferior. Colocacion de un trbcar de puncion (aguja deLichtwitz), que se aplica contra la pared lateral de lafosa nasal por debajo de la insertion del cornete inferior(fig. 2.23a). Tras traspasar la pared 6sea lateral, que eneste punto suele ser muy delgada, puede aspirarse, irri-garse o inyectarse a travis de la canula.Fundamento del cateterismo.Anestesia local del mea-to medio y de la fosa nasal con introduction de unasonda de punta rorna y flexible (tipo Siebenmann; fig.2.23b) a travCs del orificio de drenaje del seno maxilar ya travis de la cual puede aspirarse, lavarse o introducirmedicamentos.Colocacion de un drenaje permanente para trata-miento conse~ador,obre todo en nifios: phgina 141.Complicaciones en la puncidn y lavado del seno ma-xilar. El cateterismo, cuando se realiza correctamente,tiene riesgos minirnos; en la punci6n diameritica delseno la aguja puede introducirse, o bien en la mejilla o

    bien en la fosa pterigomaxilar o bien en la brbita, peroesto s61o ocurre cuando no se hace correctamente.

    ciar un seno)debe evitarse, puesto que puede pro-ducirse una ernbolia gaseosa (slntomas: colapso,perdida de conciencia, cianosis, eventual hemiple-jia, arnaurosis).

    Lavado del seno frontal. Debido a1 recorridoextraordinariarnente variable e incurvado delconduct0 nasofrontal su sondaje y su irrigacion a

    Fig. 2.23, Punci6n del sen0 maxilar, a) Punci6n dia- travCsde l meatOmedia muy problemhi-mehtica a travbs del meato inferior. b) Cateterismo del COS (en el 50 de 10s cases se ~roducenesionessen0 a trav6s del ostiurn en el meato medio. de la mucosa por la introducci6n de 10s instru-

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    NARIZ. SENOSPARANASALESY CARA 117n

    Fig. 2.25. Sinuscopia: 1, colocaci6n en el seno maxilarde chnula gula con un tr6car; 2.6ptica introducida en elsen0 maxilar; 3, seno maxilar.Fig. 2.24. Punci6n del sen0 frontal, segun tkcnica deKiimmel-Beck. a) Introduction y direcci6n de la fresa. b)Orificio labrado en la pared anterior del seno. c) Canulaintroducida con chnula irrigadora. d) Chnula guia y ch-nula de lavado con sistema de cierre.

    mentos). Por ello es preferible abordar el seno atravCs de su pared anterior.La punci6n (segun Kummel y Beck) (pag. 140) puederealizarse bajo anestesia local con un a fresa de trepana-cibn fina, con la cual se perfora la pared anterior y qu epermite colocar una canula de irrigation con fines diag-n6sticos y/o terapkuticos, asi como la colocacibn de undrenaje permanente del seno frontal (entre 1 y 2 sema-nas) con instilaci6n diaria de medicamentos El funda-mento de la trepanopunci6n de Kummel-Beck se repre-senta en la figura 2.24.Antes de realizar una trepanopunci6n deben obtener-se radiografiasde 10s senos frontales en incidencia ante-ro-posterior y lateral. Cuando existe un a aplasia o hipo-aplasia de 10s senos frontales hay grave riesgo de pun-cion del lobulo frontal del cerebro.Un a irrigaci6n de 10s senos esfenoidales s61o puederealizarla un especialista muy experimentado. El labe-,.into etmoidal no puede irrigarse no existir ,,ias de Fig. 2.26. Endosco~ io lupa e n d o s c 6 ~ i c a egun Vandrenaje anat6micas sencillas.La evacuaci6n de los exu- Stuckrad). Posicidn A: control de la epifaringe; posici6nB: control de la hipofaringe y laringe. (En el dibujo infe-dadOspatolbicos s610puede lograrse Por media de una rior izquierdo:~61ipo n la cuerda izquierda,)campana de vacio.

    Posibilidades deendoscopia instrumental nes. Ademas, pueden utilizarse diversas opticas,qu e permiten controlar todos 10s hngulos. Lasmismas opticas se utilizan en la s i n u s co ~ i a an -La cavidad de las fosas nasales, cuando existe troscopia)i es decir, en el control endoscopico deuna mucosa retraida, puede explorarse amplia- 10s senos maxilares, per0 tarnbitn de 10s senosmente co n el microscopio binocular de operacio- frontales y de 10s senos esfenoidales (fig. 2.25).

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    La epifaringe puede explorarse de ma nera bpti-ma con la lupa endoscopica de Von Stuckrad,que permite una buena iluminacion con luz fria.La figura 2.26 muestra este endoscopio, que, po rgiro de 1800, tam bitn permite explor ar la hipofa-ringe y la la ringe (phg. 233).Posibilidades diagnosticasespeciales

    Diagnostic0 bioquimico e inmunologico de 10sexudados. Los analisis bioquimicos e inmunolo-gicos de 10s exudados nasales se emplean parafines clinicos y diagnosticos, per0 tambitn parala practica d iagn btica de rutina.Citodiagndstico. Los frotis de exudados y ex-tensiones del moco nasal permiten realizar diag-nosticos citologicos. Sobre todo tienen im portan-cia diagnbstica para establecer el diagnostico di-ferencial entre coriza banal, infecciones bacteria-nas, rinopatia altrgica y micosis de la mucosanasal.Investigaciones alergoldgicas. En 10s pacientes:

    pruebas c utaneas (escarificacion, inyeccion intra-cuthnea, test de contacto), asi como test de pro-vocation (test conjuntival, test intranasal). Ha-llazgos de laboratorio: determinacion global deIgG en suero (RIST y PRIST), asi como IgE ensuero (RA ST). Menos valor diagnostico: determi-nation de eosinofilia en sangre y/o en el exudadonasal.Biopsia.

    Obsen/acion:Cuando el diagn6stico es poco claroo existe la sos pec ha de un tumor, la biopsia e s loque garantiza por regla general el diagnbstico. De-beria realizarse una biopsia repetida sistematica-mente cuando la primera ha dado un resultadonegativo y subsiste una sospecha fundada de ma-lignoma. En ocasiones es precis0 repetir variasbiopsias y de puntos distintos.

    Clinica d e las fosas,senos paranasales y caraExisten algunos sintomas fundamentales queorientan el diagnostico hacia una afeccion de lasfosas y/o de 10s senos paranasale s:Aume nto de la secretion nasal (tabla 2.4).Obstruccion nasal e insuficiencia respiratorianasal (tabla 2.5).

    a Sangre o exudado sanguinolento (tablas 2.8 y2.9).Fetidez nasal (tabla 2.6).a Olfaccibn alterada o an osmia (tabla 2.2).a Cefaleas y/o algias faciales (tabla 2.7).a Enfermedades de vecindad (iestado dentario?,iestad o de vias lagrimales?, iestad o de 10s ojos,por ejemplo, defectos de refraction, disminu-ciones del campo visual, disminuciones agudasde la agudeza visual, desplazamientos del glo-

    bo ocular?, iestado de la cavidad oral y de lafaringe?, icualidad de la voz y de la palabra?).Inflamaciones de lanariz, las fosasy 10s senos paranasalesInflamaciones que s e m anifiestanprincipalmente a nivel de la nariz

    La piel de la nariz puede presentar, al igual que elresto de la piel, manifestaciones patol6gicas cuta neas ti-picas, tales como impetigo, acnt, tricoficia, rosacea,lupus eritematoso. El diagn6stico y la terapkutica de es-tas afecciones se rigen por las mismas reglas dermatol6-gicas.

    A continuacion comentamos algunas enferme-dades dermatologicas de especial interes a nivelnasal.Eccema nasal

    Sintomas. Al principio h6medo (ampollas ypustulas), mas tarde costras gruesas. Rhgades do-lorosas. En $1 estadio cronico, prurito, quemazony descamacion cutanea. Localization: nariz y pie1del vestibulo nasal (jamas mucosa).Patogenia. A menudo exudado nasal pato-

    16gico; alergia por contacto (estudio altrgico);favorecido por: diabetes mellitus, eccema genera-lizado; en 10s nifios tambitn alteraciones de lanutricion (control m etabolico).Tratamiento. Reblandecimiento de las costrascon pomadas grasas suaves; a continuacion po-madas corticoides. En las ragades: toques localescon nitrato de plata (5-10 Yo). Buscar la causa ysuprimirla.

    Foliculitis del vestibulo nasal y furunculo nasal(lamina 5, fig. 2.27).Sintomas. Dolores crecientes, manifiesta sensi-bilidad dolorosa y tension en la punta de la nariz;

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    NARIZ, SENOS PARANASALES Y CARAa continuation, enrojecimiento y tumefacci6n deuna o de ambas alas nasales y/o del labio supe-rior (funinculo del labio superior). Edema, fiebreeventual. La regresion de la tumefacci6n antes dela fusion purulenta es posible; en caso contrario,formacion de un funinculo tipico con pus y clavonecrotic0 central.

    Patogenia. Piodermia de 10s foliculos pilososdel vestibulo y del labio superior que se extiendea la llamada "bolsa de la punta" (casi siempre in-feccion estafiloc6cica); siempre limitada a la piely jamas extendida a la region mucosa.

    Tratamiento. En la fase de foliculitis circuns-crita: pomadas antibioticas en el vestibulo nasal(tapon de algodon), prohibicion de maniobrasungueales. Cuando existe sospecha de funinculo:antibioticos a dosis elevadas por via oral o paren-teral e incluso local (varios dias hasta desputs dedesaparecer las molestias; nunca suspender su ad-ministration precozmente ni la dosificacion ele-vada). Eventualmente, alimentacion liquida y/oblanda, asi como reposo bucal absoluto y prohi-bici6n terminante de maniobras intempestivas anivel nasal y del labio superior. Localmente,aplicaciones de paiios con alcohol o hielo. Trata-miento hospitalario en el estadio avanzado.

    Nora: Jarnhs debe exprimirse un furtjnculo de lanariz y/o del labio superior. Peligro de disemina-ci6n y cornplicaci6n (trornboflebitis del sen0 caver-noso, phg. 145).Las venas de la nariz y del labiosuperior drenan a trav6s de la vena facial en el sis-terna venoso c e ~ i c a l a trav6s de la vena angulary d e la vena ofthlrnica en el s en 0 caverno so. La fi-gura 2.2 rnuestra las relaciones anatbmicas y ellugar en que debe realizarse la ligadura de la venaangular cuando se produce una trornboflebitis dela rnisma (de be efectua rla el espec ialista).

    Congelacionesy quernadurasLa nariz como parte saliente de la cara esti expuestaa quemaduras y a congelaciones cuand o las condicionesclimatoldgicas o de temperatura son extremas. La le-sion puede alcanzar tres estadios diferentes y el gradoextremo correspond e a la necrosis histica (seca o hlime-da).Tratamiento. IdCntica a la de las restantes lesionestkrmicas del organismo.

    ma cuthneo claramente delimitado; extension fre-cuente en forma de alas de mariposa hacia amboslados de la pirhmide nasal con prolongaciones enpeninsula. A menudo remite en el curso de unasemana.Patogenia. Casi siempre por estreptococo he-molitico; puerta de entrada: lesiones cutaneasminimas.Diagnhstico diferencial. Edema de Quinckee,

    dermatitis aguda, zoster.Tratamiento. Antibioticos (a1 menos durante8 dias desputs de la desaparicion del exantema),emplastos locales h6medos.Pronbstico. Favorable.

    Rinofima ("nariz tuberosa", "nariz de patata","Nariz de bebedor") (lamina 5, fig. 2.28).Sintomas. Comienzo con mgosidad de la pielde la porcion cartilaginosa de la nariz; formaci6nlenta y progresiva de un seudotumor rojo vinoso,tuberoso, que en ocasiones puede determinar unadificultad de la respiraci6n nasal con deforma-

    ci6n tuberosa de la punta de la nariz. Casi siem-pre en hombres maduros.Patogenia. Se discute su relacion con la rosh-cea; probablemente se trata de un cuadro patol6-gico propio, que evoluciona con una hipertrofiamasiva de las glindulas sebhceas de la pie1 nasal.Frecuente en alcoholicos.Tratamiento. Solo quinirgico: supresion con elbisturi hasta alcanzar 10s perfiles y dimensionesnasales normales. La herida puede cubrirse conun trasplante libre de piel autologa o puede es-perarse a la cicatrization por segunda intention.

    Lupus vulgar de la narizSintomas. A nivel del vestibulo nasal, de la cabezadel cornete inferior y de la porcidn correspondiente dela mucosa del tabique nasal, aparecen pequeiios noduli-llos rojizos de disposicidn arqueada. Al estadio nodularsucede una necrosis central con ulceracidn y formaci6nde granulaciones y finalmente formacion de cicatricescon destruccion del cartilago suby acente; estenosis cica-trizal del vestibulo nasal y/o hu ndimiento del esqueletonasal cartilaginoso.-Patogenia. Infeccidn tuberculosa en individuo con es-

    Erisipela tad0 inmunol6gico relativamente bueno (forma prolife-rativa). Agente causal: Mycobacterium fuberculosis,Sintomas. Periodo de incubation entre pocas tanto del tipo humane coma bovine.h0ra.s Y 2 dias. Comienzo con fiebre elevada (es- Diagn6stico. Identificaci6n del agente causal, biopsia,calofrio). Dolores intensos; enrojecimiento y ede- la sospecha diagnostica debe indicarse obligadamente.

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    Diagndstico diferencial. Eccema del vestibulo nasal,rinitis seca anterior, 6lcera perforante del tabique, 16es(tuberculosis, casi siempre a nivel d e la porci6n cartila-ginosa de la nariz; 16es, casi siempre a nivel de la por-ci6n osea), micosis, lupus eritematoso, sarcoidosis, tu-mores m alignos.Tratamiento. T eraptu tica .prolongada con tuberculos-titic os (combinacibn triple, pig. 194), asi como vitami-na D2.Complicaci6n. Desarrollo gradual de un carcinoma

    sobre las alteraciones propias del lupus (carcinoma 1J-pico).Enfermedad de Boeck (s.arcoidosis,enfermedad de Besnier-Boeck-Schaurnann)

    Sintomas. A nivel nasal puede aparecer como sarcoi-dosis organica aislada. Comienza con la aparicion denodulillos rojovinosos o marrones y con infiltraci6nde la pie1 de la cam. Ganglios linfiticos regionales indu-rados y aumentados de tamafio.Diagn6stico. Vtase pigina 296.Diagn6stico diferencial. Rinofima, lupus, goma, neo -formaciones m alignas.Tratamiento. En colaboracion con el intemista (corti-

    coides). Terap tutic a quinirgica s61o cuan do existen n6-dulos aislados y sintomatologia urgente, digna de consi-deraci6n.

    Sintomas. Estadio I: idtntico a la primoinfeccibn cu-tanea; muy rara. Estadio 111 (infiltration gomosa): tu-mefacci6n dolorosa a nivel de la porci6n 6sea nasal; se-creci6n fttida; formaci6n de secuestros; ulceraci6n debordes cortantes; ganglios linfiticos regionales casisiempre aumentados. Estadio final: nariz en silla demontar tipica (en la porci6n 6sea de la nariz); cicatricesestrelladas e indurad as en el interior nasal.Patogenia. Infecci6n por Treponema pallidurn: puedepresentarse intrauterina [16es connatal bien como a)lues connatal precoz, "coriza sifilitico del recitn naci-do", de comienzo en 10s primeros m eses de la vida, obien como b) 16es connatal tardia de comienzo e ntre eltercer aiio de vida y la pubertad con formaci6n de latriada de Hutchinson, es decir, queratitis parenquima-tosa, malformaciones dentarias e hipoacusia de percep-cion] o extrauterina, es decir, como Iues adquirida pos-natal.Diagnbstico. Anamnesis sugestiva, serologia (en el es-tadio 111 no siempre claramente positiva), prueba deNelson, biopsia.Diagn6stico diferencial. Tuberculosis, tumores malig-nos.Tratamiento. T ratamiento con antibibticos que deberealizarse por el especialista gn enferm edades ventreas.

    Desde el punto de vista rinol6gico puede ser necesarioel tratamiento local en el estadio 111, asi como la re-construcci6n plistica y quirirgica de las secuelas ydeformaciones.Rinoscleroma

    Presentaci6n. Europa del este, Africa del norte, Am &-rica central y Sudam Crica, Asia.Sintomas. Comienzo como rinitis inespecifica conexudado purulent0 y formaci6n de costras; posterior-mente aparici6n de infiltrados planos y rugosos en lamucosa nasal. Aumento progresivo de 10s nbdulos,tambitn en la nariz (nariz de tapir). Granulomas facil-mente sangrantes, posible extension a la naso y orofa-ringe, asi como a la laringe. Curacibn con form aci6n deextensas cicatrices.Patogenia. Infeccion por Klebsiella rhinosclerornatis.Diagn6stico. Anamnesis (estancia en el extranjero),biopsia, identification del agente patogeno causal.Diagn6stico diferencial. Tuberculosis, 16es, sarcoido-sis, micosis, enfermedad de Hodgkin.Tratamiento. Antibioticos (antibiograma).Pron6stico. Dudoso; recidivas incluso tras teraptuti-ca inicialmente positiva.Complicaciones. Destrucci6n bsea d e la base craneal;estenosis progresiva de las vias respiratorias superioresy/o medias.

    LepraPresentacibn. En 10s territories tropicales y subtropi-cales (Africa, Asia, SudamC rica).Sintomas. Engrosamiento tuberoso en el vestibulonasal con estrechamiento del interior nasal: formacicinmanifiesta de costras; exudado fktido; ulceraciones y fu-sion del esqueleto nasal. Cejas depiladas; tubtrculoslepromatosos a nivel del pabellon auricular y final-mente formaci6n de cicatrices extensas, facies leonina.Patogenia. Infeccion por Mycobacleriurn leprae(Hansen).Diagnostico. Historia (posibilidad de co ntacto); sinto-mas en o tras partes del cuerpo (leucode rmia); alteracio-nes neurol6gicas (sensitivas). Demostraci6n del agentepatogeno causal. Reaccion a la lepromina.Tratamiento. Prolongado con sulfonamidas [p. ej.,diaminodifenilsulfona (DADPS)], tamb itn con tubercu-lostaticos (resistencias). Tras la curaci6n: medidas pli s-ticas reconstructivas.La leishmaniosis (espundia, sobre todo en SudamCri-ca) y blastomicosis (enfermedades por hongos sobretodo en N orte, Centro y S udamCrica) pueden provocardeformaciones nodulares de la nariz, asi como ulcera-ciones, necrosis y ptrdida de substancias con cicatricesfinales.

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    LAMINA6

    Fig. 2.42. Mucopioceleetmoidofrontal izquierdo.

    I Fig. 2.44. Sinusitisfrontal subaguda conabsceso subperidsticoyosteomielitis frontal,edema palpebralcolateral.

    Fig. 2.53. Enfermedad de Osler.

    Fig.' 2.46. Flemdn orbitario en unapansinusitisaguda derecha. Fig. 2.55. Hematomasepta1infectado:

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    Fig. 2.83. Basalioma de tipo ulcusrodens,

    LAMINA 7

    Fig.2.84. Melanoma nodular

    Fig. 2.85. Carcinoma epidermoide demaxilar superior derecho.

    Fig. 2.86. Carcinoma epidermoide maxiloetmoidalderecho.

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    NARIZ. SENOS PARANASALES Y CARA

    Inflamaciones de localizaci6npreferente en las fosas nasalesPor razones didricticas estudiaremos separadamenteaquellas enfermedades que pueden localizarse primiti-vamente en las fosas nasales de las que ai en ta n inicial-mente en 10s senos paranasales, si bien las m anifestacio-nes patol6gicas de las fosas se extienden con frecuenciaa 10s senos para nasale s y viceversa.

    Formas agudasRinitis aguda (coriza, catarro comun,resfrhdo comin)

    Sintomas. Dado que el cuadro clinico del cori-za agudo puede ser desencadenado por multiplesagentes patogenos causales, la sintomatologia noes uniforme. En el catarro o coriza banal se dife-rencia un estadio previo seco: malestar general(escalofrios, tiritona, alternando con sensacion decalor; presi6n cefalica, cansancio, inapetencia;eventualmente temperaturas subfebriles; en 10snifios tambien temperaturas elevadas); cosqui-lleo, quemazon y sequedad en las fosas nasales yfaringe; estornudos frecuentes; mucosa nasal casisiempre palida y seca. Tras unas horas aparece elestadio catarral: secrecidn acuosa y obstructionnasal; disminucion o pCrdida temporal de la ol-faction, lagrimeo; rinolaria clausa;.incremento dela sintomatologia general. Mucosa nasal enrojeci-da, tumefacta, con abundante secrecion. En po-cos dias se convierte en un estadio mucoso (mu-copurulento): disminucion o remisi6n de 10s sin-tomas generales; aumento de la viscosidad de 10sexudados; mejoria de la .olfaction, lenta remisionde 10s sintomas locales y curacion que suele con-seguirse tras una semana.Cuando existe una sobreinfeccion bacteriana:aparicion de exudados pumlentos (verdosoamari-llentos); remision mas lenta de la sintomatologia.

    Coriza acompafiante (coriza inicial): en las in-fecciones producidas por el virus de la gripe (in-fluenza), asi como por otras modalidades de virusParainfluenza, Adeno, Reo, Corona, Entero, My-xovims, RS ("respiratorio sincitiaP'). Sintomato-logia idCntica a la descrita, per0 complicada pormanifestaciones acompafiantes, por ejemplo, par-ticipacion de todo el tracto respiratorio, del tra-mo gastrointestinal (diarrea), de-las meninges, delpericardio, de 10s rifiones. de la musculatura Ido-iores articulares).Patogenia. Infeccion por Rinovirus (mas de100 tipos aislados; pertenecen ti1 grupo de 10s Pi-cornavirus) y tambitn por otras variedades de vi-

    rus. Periodo de incubation de 10s Rinovirus entre

    1 y 3 dias; infeccion por gotitas de Pfliige; las ba-jas temperaturas y el enfriamiento del cuerpofavorecen la infeccion, predisponiendolo.Diagndstico. A1 principio no puede saberse sise trata de una coriza inicial o del sintoma acom-pafiante de una infeccion virica mas grave.Diagndstico diferencial. A menudo solo es po-sible desputs de varios dias. Fase inicial de unexantema agudo; rinopatia alCrgica o vasomoto-

    ra; coriza especifica luCtica (16es connatal); difte-ria nasal (preferentemente en la infancia).Tratamiento. No es posible una teraptuticacausal. Sintomatica: vasoconstrictores nasales(especialmente derivados imidazolicos o descon-gestionantes por via oral. Ning6n antibiotico, ex-cepto cuando existe sobreinfeccion bacterianaimportante (antibiograma). Inhalaciones conmanzanilla o similares, irradiacibn con infrarro-jos; en caso necesario reposo en cama y analge-sicos.Profilaxis. Fortalecimiento (sauna), cambio declima, hidroterapia, deporte, Vitamina C; higienecuidadosa, especialmente en 10s nifios pequefios.

    En el nifio en determinadas circunstancias, ade-noidectomia (pag. 189). No es posible la vacuna-cibn frente a1 virus de la coriza, a diferencia de lavacunacion frente a1 virus de la influenza, que eseficaz.Rinopatia aldrgica (rinitis aldrgica)

    Forma mas frecuente: polinosis (fiebre delheno), per0 tambiCn otras manifestaciones alergi-cas posibles (vCase mas adelante).Sintomas. Cosquilleo y escozor nasal, obstruc-cion nasal, estornudo-+estornudos en salvas; se-crecibn acuosa y clara. Sensacion de plenitud yde escozor en toda la cabeza; eventual conjuntivi-

    tis. Sensacion de malestar (fuerte), tambitn fiebretransitoria, inapetencia; alteraciones neurovege-tativas, en ocasiones incapacidad laboral. Hipos-mia o anosmia pasajera. Sobreinfeccion posible.Patogenia. Alergia por inhalacion; organo deshock: mucosa nasal; tambitn la conjuntiva yotras mucosas. A menudo hereditario.Rinopatia altrgica estacional: producida por elpolen (Cpoca de floracion).Rinopatia alkrgica perenne o aperiodica: pro-ducida, independientemente de la Cpoca del aiio,por la presencia de alergenos inhalatorios comohongos, pelos de animales, polvo de casa, paja-ros, plantas caseras (primulas, rosas), per0 tam-

    biCn por alergenos alimentarios (pescado, fresas,

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    Tabla 2.4. Sintomas: coriza agudo Itiologia Aparici6n (edad preferente) Sintornas subjetivos Exudado nasalRinitis aguda (coriza, Infeccibn viricaresfriado comOn) (eventualmentesobreinfeccibnbacteriana secundaria)Rinopatiavasomotora Reacci6n neurovascularfrente a diferentesestimulos mecdnicos yquirnicos; tarnbiknestres, factorespsiquicos posibles

    Como "resfriado" (acualquier edad)

    Paroxistica, tras laactuacidn delestimulo o porexcitacionespsiquicas (amenudo enindividuos dernediana edad)

    Estornudo, secretion, Serosa; tras unosdificultad diasrespiratoria nasal, mucopu rulentapresion cefdlicaEstornudos y crisis Exudado mucho mdsmasivas de claro, muy fluido,secrecibn acuosa. pobre en proteinasObstrucci6n nasal.presibn cefalica

    Rinopatia alkrgica Reacci6n Frecuente aparicibn Escozor nasal y Secrecion mucosaantigeno-anticuerpo en pacientes ocular, obstrucci6n rnuy fluida oen la mucosa nasal j6venes. a) nasal, estornudos acuosa;frente a determinados Cardcter estacional en salvas, posteriormenteantigenos. por (primavera verano conjuntivitis. tambi6nejemplo: a) polen (de otoiio). b y c) lagrirneo, presi6n mucopurulentahierba s, brboles):b) perenne cefalicapolvo domhstico,pelos de animales.plumas, hongos, etc.,- c) alirnentos yantigenosprofesionalesnueces, hue