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Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador Exposição a Materiais Biológicos Saúde do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada 3 Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília – D F 2011

2011 Protocolo Exposição a Materiais Biológicos 2011

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Text of 2011 Protocolo Exposição a Materiais Biológicos 2011

  • Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em Sade

    Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador

    Exposio aMateriaisBiolgicos

    Sade do Trabalhador

    Protocolos de Complexidade Diferenciada 3

    Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    Braslia D F2011

  • 2009 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual emSade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsO contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:http://www.saude.gov.br/editoraSrie A. Normas e Manuais TcnicosTiragem: 1. edio 2009 10.000 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do TrabalhadorCoordenao Geral de Sade do TrabalhadorSetor Comercial Sul, Quadra 4,Bloco A, Edifcio Principal, 6 andarCEP: 70034-000, Braslia DFTels.: (61) 3213-8466Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador

    Organizao da srie Sade do Trabalhador:Elizabeth Costa DiasMarco Antonio Gomes PrezMaria da Graa Luderitz Hoefel

    Texto:Damsio Macedo Trindade lvaro Roberto Crespo Merlo Dvora Joveleviths Maria Ceclia Veroza Viana

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.Exposio a materiais biolgicos / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Braslia: Editora doMinistrio da Sade, 2009. 72 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada)

    ISBN

    1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Cuidados mdicos. I. Ttulo. II . Srie.CDU 613.6

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0011

    Ttulos para indexao:Em ingls: Exposition to Biological MaterialsEm espanhol: Exposicin a los Materiales Biolgicos

    EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA , trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFTels.: (61) 3233-1774/2020Fax: (61) 3233-9558Home page: http://www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

    Equipe Editorial:Normalizao: Valria Gameleira da Mota

    Reviso: Mara Soares Pamplona Terezinha Reis de Souza Maciel

    Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano BastosImpresso no Brasil / Printed in Brazil

  • Sumrio1 Introduo, 42 Escopo, 52.1 Doena e condio, 52.2 Tipo de protocolo, 52.3 Pblico-alvo, 52.4 Objetivo, 53 Epidemiologia, 64 Metodologia, 8 4.1 Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes, 8 4.1.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias, 8 4.1.2 Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de base preliminar, 8 4.1.3 Encontros semanais para elaborao do protocolo, 8 4.1.5 Validao do protocolo realizado na Fiocruz, 8 4.1.6 Consulta a experts, 8 4.1.7 Testagem piloto do protocolo, 8 4.1.8 Consulta pblica, 8 4.1.9 Treinamento / capacitao em diferentes regies e cidades do Brasil, 8 4.2 Bases Documentais, 9 5 Recomendaes, 10 5.1 Condutas aps o acidente, 10 5.1.1 Cuidados com a rea exposta, 10 5.1.2 Avaliao do Acidente, 10 5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado,11 5.1.4 Notificao do Acidente (CAT/ Sinan), 11 5.2 Avaliaes da exposio no acidente com material biolgico, 12 5.2.1 Quanto ao tipo de exposio, 12 5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido, 5.2.3 Status sorolgico de fonte (origem do acidente), 14 5.2.4 Status Sorolgico do acidentado, 14 5.3 Manejos frente ao acidente com material biolgico, 17 5.3.1 Condutas frente ao acidentado com exposio ao HIV,17 5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV, 20 5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ai HCV, 25 5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio Amaznica,), 26 5.4 Condutas frente co infeco, 26 5.5 Preveno, 26 5.5.1 Medidas Preventivas, 27 5.5.2 Capacitao e educao em sade, 28 5.5.3 Controle mdico e registro de agravos, 29 5.6 Registros, 296 Fluxogramas, 377 implementaes das Rotinas Assistenciais ao HIV, HBC E, 457.1 Consultas previstas para atendimento de um acidentecom exposio a material biolgico, 457.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento deacidentes com exposio a material biolgico, 457.3 Rotinas de investigao laboratorial, 467.4 Esquemas bsico e ampliado de profilaxiaps-exposio (PPE) ao HIV, 47Referncias Bibliogrficas, 48Anexos, 55Anexo A Termo de consentimento, 55Anexo B Medicamentos, 60Anexo C Hepatite delta, 67

  • 41 INTRODUO

    Este instrumento permite o atendimento aos profissionais que soframexposio a material biolgico com risco de soro converso (HIV, HBVe HCV), estabelecendo manejo clnico, orientao eseguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia enotificao de casos.

    Alm disso, aponta alguns parmetros que devem ser considerados pelosservios de sade que iro prestar este tipo de atendimento:

    1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado,exames laboratoriais) da Unidade Bsica de Sade, em cadaregio, e a retaguarda de atendimento das unidades de atenosecundria (ex.: especialistas em infectologia e/ou hepatologia).

    2) Estabelecer medidas de avaliao e orientao ao acidentado,orientar as aes imediatas de investigao da fonte (seconhecida) e do prprio acidentado.

    3) Oferecer orientaes de atendimento imediato na profilaxiapara vrus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vrusda imunodeficincia humana.

    4) Manter o seguimento dos acidentados com risco de soro conversopor, no mnimo, seis meses.

    5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o acolhimentodo paciente e a responsabilidade de orientaojunto comunidade e ao ambiente de trabalho.

    6) Manter o Sistema de Notificao e Registro permanentementeatualizado no Ministrio da Sade com vistas a permitiraes de vigilncia em sade do trabalhador.Em seguimento, estabeleceram-se fluxos de atendimento ao acidentadoe fonte, que remetem para as rotinas apresentadas neste protocolo.

  • 52 ESCOPO

    2.1 Doena e condioExposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmenteinfectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquidopleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicospotencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva),exceto se contaminado com sangue.

    2.2 Tipo de protocoloDiagnstico, tratamento e preveno da exposio ocupacional a materialbiolgico, restrito transmisso do vrus da imunodeficincia humana(HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

    2.3 Pblico-alvoTodos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indiretamente,em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outrosmateriais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistnciadomiciliar e atendimento pr-hospitalar (ex.: bombeiros, socorristas, garisetc.)

    2.4 ObjetivoEstabelecer sistemtica de atendimento nos diferentes nveis de complexidadeque permita diagnstico, condutas, medidas preventivase notificao da exposio a material biolgico, prioritariamente natransmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus dahepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

  • 63 EPIDEMIOLOGIA

    As exposies ocupacionais a materiais biolgicos potencialmentecontaminados so um srio risco aos profissionais em seus locais detrabalho. Estudos desenvolvidos nesta rea mostram que os acidentesenvolvendo sangue e outros fluidos orgnicos correspondem s exposiesmais freqentemente relatadas. (MONTEIRO ; RUIZ; PAZ, 1999;ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL ANDEPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL,1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER , 1996).

    Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, soconsiderados extremamente perigosos por serem potencialmente capazesde transmitir patgenos diversos (COLLINS; KENNED Y,1987),sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B eo da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.(BELTRA MI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; WERNER ; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995).

    Evitar o acidente por exposio ocupacional o principal caminhopara prevenir a transmisso dos vrus das hepatites B e C e do vrusHIV. Entretanto, a imunizao contra hepatite B e o atendimento adequadops-exposio so componentes fundamentais para um programacompleto de tratamento dessas infeces e elementos importantespara a segurana no trabalho. (RAPPARINI ; VITRIA ; LARA , 2004;WERNER ; GRADY, 1982; RIS CHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003; JOVELEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999).

    O risco ocupacional aps exposies a materiais biolgicos varivele depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade,tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm dascondies clnicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia ps exposio(CARDO et al., 1997).

  • 7O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional com sanguecontaminado de aproximadamente 0,3% (CARDO et al., 1997; BELL,1997). No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite B (HBV), orisco de infeco varia de seis a 30%, dependendo do estado do paciente-fonte, entre outros fatores (WERNER ; GRADY, 1982; BRASIL, 2003).

    Quanto ao vrus da hepatite C (HCV), o risco de transmisso ocupacionalaps um acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo de aproximadamente 1,8% a 10% (RAPPARINI ; VITRIA ; LARA , 2004;RIS CHITELLI et al., 2001; HENDERSON , 2003, JOVELEVITHS et al,2006).

    Apesar de todos esses riscos, a falta de registro e notificao desses acidentes um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproximadamente50% de sub notificao das exposies (HENRY; CAMPBELL,1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mil a 800mil exposies ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos (NIOSH, 1999).

    No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos,o cenrio dos acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico semelhante aos observados em outros pases, quando comparamosa incidncia de acidentes e de sub notificao (SANTOS ; MONTEIRO ;RUIZ, 2002; DESTRA et al., 2002; NEVES; SOUZA, 1996; MARINO et al.,2001; CANINI et al., 2002).

    Estudos recentes em Projetos de Pesquisa Clnica que manipulam Materiais Biolgicos em seu escopo em projetos aprovados em Centro de Pesquisa no apresentam em sua grande maioria cuidados em Biossegurana,tanto para os pesquisadores bem como para o ambiente de pesquisa. Este alerta deve servir como fator de incorporao dos cuidados necessriosna manipulao, armazenamento e no descarte do material biolgico(Trindade,D.M; Goldim Jos R., 2005).

    Atualmente esto sendo desenvolvidos estudos em nosso Pas, analisando a utilizao da Vacina Hiperantignica em no respondedores Vacina da Hepatite B, este estudo est sendo elaborado em parceria com grupos internacionais e pela equipedo HCPA (Joveleviths, D, Trindade,D.M.2010).

    Outro dado nacional preocupante est relacionado taxa de abandonodo tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram assistnciae notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospitalpblico de ensino de So Paulo, aponta para uma taxa de abandonode 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA , 2002);j em um hospital pblico de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).

  • 84 METODOLOGIA

    4 Metodologia

    4.1 Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes 4.1.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias

    4.1.2 Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de base preliminar

    4.1.3 Encontros semanais para elaborao do protocolo

    4.1.5 Validao do protocolo realizado na Fiocruz

    4.1.6 Consulta a experts

    4.1.7 Testagem piloto do protocolo

    4.1.8 Consulta pblica

    4.1.9 Treinamento / capacitao em diferentes regies e cidades do Brasil

  • 94.2 Bases Documentais BVS-Bireme; PubMED ; SumSearch; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; GuidelinesFinder.

    CAVALCANTE , N. J. F.; MONTEIRO , A. L. C.; BARBIERI , D. D. Biosegurana:atualidades em DST /AIDS . 2. ed. rev. amp. So Paulo: Secretariada Sade do Estado de So Paulo, Programa Estadual de DST /AIDS ,2003. Disponvel em: .

    CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION . Updated U.S.Public Health Service. Guidelines for the management of occupationalexposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post-exposureprophylaxis. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010. Disponvel em:.

    COMMON WEALTH OF AUSTRALIA . National code of practice for thecontrol of work-related exposure to hepatitis and HIV(Blood-borne) viruses[NOHSC:2010(2003)]. 2nd. ed. Austrlia: [s.n.], 2003. Disponvelem: .

    DEPARTMENT OF HEALTH. HIV post-exposure prophylaxis: guidancefrom the UK chief medical officers expert advisory group on AIDS .London: [s.n.], 2004. Disponvel em: .

    RAPPARINI , C.; VITRIA , M. A. V.; LARA , L. T. R. Recomendaes parao atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade ProgramaNacional de DST /AIDS , 2004. Disponvel em: .

    World Health Organization. HIV/AIDS Program. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. 2008

    RAPPARINI , C.; VITRIA , M. A. V.; LARA , L. T. R. Recomendaes parao atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade ProgramaNacional de DST /AIDS , 2010. Disponvel em: .

  • 10

    5 RECOMENDAES

    5.1 Condutas aps o acidente

    5.1.1 Cuidados com a rea exposta

    Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposiopercutnea ou cutnea.

    Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamentecom gua ou soluo salina fisiolgica.

    No h evidncia de que o uso de anti-spticos ou a expressodo local do ferimento reduzam o risco de transmisso,entretanto, o uso de anti-sptico no contra-indicado.

    No devem ser realizados procedimentos que aumentem area exposta, tais como cortes e injees locais. A utilizaode solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio)tambm est contra-indicada.(MONTEIRO; RUIZ; PAZ,1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA,2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONHEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001)

    5.1.2 Avaliao do acidente

    Estabelecer o material biolgico envolvido: sangue, fluidosorgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal,liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdicoe amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes(suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue. (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTHOF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER;AGINS; TETER, 2004)

    Tipo de acidente: perfurocortante, contato com mucosa,contato com pele com soluo de continuidade. Conhecimento da fonte: 1) fonte comprovadamente infectada

    2) fonte exposta situao de risco 3) fonte desconhecida,material biolgico sem origem estabelecida.*

    *Fonte desconhecida.

  • 11

    5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado Com relao ao risco do acidente. Possvel uso de quimioprofilaxia. Consentimento para realizao de exames sorolgicos. Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante

    seis meses. Preveno da transmisso secundria. Suporte emocional devido ao estresse ps-acidente. Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas:

    linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas degripe (sugestivos de soro-converso aguda).

    Reforar a prtica de biosegurana e precaues bsicas emservio.(CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE;MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONHEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004)

    5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan) Registro do acidente em CAT (Comunicao de Acidente de

    Trabalho). Preenchimento da ficha de notificao do Sinan (Portaria n.

    777) (BRASIL, 2004a).

    5.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se

    em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente

  • 12

    fonte, anlise do risco, notificao do acidente e orientao de manejoe medidas de cuidado com o local exposto.

    A exposio ocupacional ao material biolgico deve ser avaliada quantoao potencial de transmisso de HIV, HBV e HCV com base nos seguintescritrios:

    Tipo de exposio. Tipo e quantidade de fluido e tecido. Status sorolgico da fonte. Status sorolgico do acidentado. Susceptibilidade do profissional exposto.

    5.2.1 Quanto ao tipo de exposioAs exposies ocupacionais podem ser: Exposies percutneas: leses provocadas por instrumentosperfurantes e/ou cortantes (p. ex.: agulhas, bisturis, vidrarias).

    Exposies em mucosas: respingos em olhos, nariz, boca egenitlia.

    Exposies em pele no-ntegra, por exemplo: contato compele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanasconsideradas como exposio de risco, quando envolverema presena de sangue.

    Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso quanto aqueleque foi lesado devem ser avaliados.

    5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecidoFluidos biolgicos de risco.

    Hepatite B,C e HIV: sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidosorgnicos potencialmente infectantes (smen, secreovaginal, liquor e lquidos peritoneal, pleural, sinovial, pericrdicoe amnitico).*

    *OBS: Devem ser observados os protocolos das especialidades mdicas.

  • 13

    Materiais biolgicos considerados potencialmente no-infectantes

    Hepatite B e C: escarro, suor, lgrima, urina,vmitos, fezes, secreo nasal, saliva, escarro, suor e lgrimaexceto se tiver sangue.

    Quantidade de fluidos e tecidos;

    As exposies de maior gravidade envolvem:

    Maior volume de sangue: leses profundas provocadas por material cortante; presena de sangue visvel no instrumento; acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou

    artria de paciente-fonte; acidentes com agulhas de grosso calibre; agulhas com lmen; Maior inoculao viral: paciente-fonte com HIV/AIDS em estgio avanado; infeco aguda pelo HIV; situaes com viremia elevada; deve-se observar, no entanto, que h a possibilidade de

    transmisso, mesmo quando a carga viral for baixa e quandohouver a presena de pequeno volume de sangue.(BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003).

  • 14

    5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente)O paciente-fonte dever ser avaliado quanto a infeco pelo HIV, hepatiteB e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. As informaes disponveis no pronturio s nos auxiliam se os resultados de exames forem positivos para determinada para infeco (HIV, HBV, HCV).

    Caso a fonte seja conhecida, mas sem informao de seu statussorolgico, necessrio orientar o profissional acidentadosobre a importncia da realizao dos exames HBsAg,Anti-HBc IgM, Anti-HCV e Anti-HIV.

    Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que disponvel,junto com os exames acima especificados.

    Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes,considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situaode risco para aquisio de HIV, HBC e HCV.

    Exames de deteco viral no so recomendados como testesde triagem. Quando a fonte desconhecida

    Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica deinfeco pelo HIV, HCV, HBV prevalncia de infeco naquelapopulao, local onde o material perfurante foi encontrado(emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento aoqual ele esteve associado, presena ou no de sangue, etc. (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OFAUSTRALIA, 2003)

    5.2.4 Status sorolgico do acidentado Verificar realizao de vacinao para hepatite B. comprovao de imunidade por meio do Anti-HBs. realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.

    15

  • 16

  • 17

  • 5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico

    5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIVPaciente-fonte HIV positivo

    Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentaode exames anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de aids(RISCHITE LLI et al., 2001; CAVALCANTE ; MONTEIRO ; BARBIERI , 2003).

    Conduta: anlise do acidente e indicao de quimioprofilaxia anti-retroviral(ARV)/Profilaxia Ps-Exposio (PPE), conforme o ESQUEMA DA PGINA 19.

    Paciente-fonte HIV negativoEnvolve a existncia de documentao laboratorial disponvel e recente(at 30 dias para o HIV) ou no momento do acidente, atravs do testeconvencional ou do teste rpido. No est indicada a quimioprofilaxiaanti-retroviral.

    Paciente-fonte com situao sorolgica desconhecidaUm paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida deve, sempreque possvel, ser testado para o vrus HIV, depois de obtido o seuconsentimento; deve-se colher tambm sorologias para HBV e HCV.

    Paciente-fonte desconhecido

    Na impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou deno se conhecer o mesmo (Ex.: acidente com agulha encontrada nolixo), recomenda-se a avaliao do risco de infeco pelo HIV, levando em conta o tipo de exposio (agulha, bisturi), dados clnicos e epidemiolgicos(local do acidente de acordo com a fonte).(RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CARDO et al., 1997; BELL,1997; IPPOLITO; PURO; DE CARLI, 1993; HENRY; CAMPBELL,1995; GERBERDING, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMON HEALTH OFAUSTRALIA, 2003; SHERER; AGINS; TETER, 2004

    18

  • Indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE)

    Quando indicada, a PPE dever ser iniciada o mais rpido possvel. Estudosem animais sugerem que a quimioprofilaxia no to eficazquando iniciada 24 a 48 horas aps a exposio. Recomenda-se que a PEP iniciada com 12,24 ou 36 horas mais efetiva que com 48 a 72 horas aps exposi. Estes mesmos estudos estabeleceram que a PEP no efetiva quando indicada acima de 72 horas aps a exposio e so a base para que os trabalhadores da sade atendidos com mais de 72 horas aps a evoluo no sejam elegveis para esta quimioprofilaxia. .A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentesmedicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, emboranem todos indicados para PPE, com atuaes em diferentes fases do ciclode replicao viral do HIV.

    Mulheres em idade frtil: oferecer o teste de gravidez para aquelas queno sabem informar sobre a possibilidade de gestao em curso.

    Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistnciaaos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais eencaminhar o acidentado para um especialista.

    Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministrio daSade so:

    1) Bsico ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) Preferencialmentecombinados em um mesmo comprimido.Esquema alternativo: TENOFOVIR + LAMIVUDINA (TDF + 3TC) ou ESTAVUDINA + LAMIVUDINA (d4T + 3TC)

    2) Ampliado ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC ) + LOPIVANIR/ RITONAVIR ou ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC ) + TENOFOVIREsquema alternativo TENOFOVIR + LAMIVUDINA + LOPIVANIR/ RITONAVIR

    Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/Aids devem serprescritas nos esquemas de PPE.

    O esquema padro de AZT (zidovudina) associado a 3TC (lamivudina)est indicado para a maioria das exposies.

    O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado: ao fato destes medicamentos existirem combinados em umamesma cpsula e permitirem melhor adeso pela facilidadedo esquema posolgico; ao efeito profiltico da zidovudina

    19

  • descrito no estudo caso-controle em profissionais de sadee no Aids Clinical Trial Group 076 (preveno da transmissomaterno-fetal do HIV); a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa

    anlogo de nucleosdeo (ITRN ) com menor ocorrncia deefeitos adversos.

    Esquemas ampliados com acrscimo de um inibidor de protease (IP),devem ser cogitados em situaes de alto risco.

    O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinadosde anti-retrovirais (dois ou trs medicamentos) inclui no somente aspectosrelacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambma uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmerocada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmissode vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes.

    No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinaode drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ououtros agentes) de forma isolada.

    Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/Aids, deve-se avaliar a histria prviae atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerira presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviralprolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica,aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e faltade resposta na troca do esquema medicamentoso.

    Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podemser indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes.

    Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicosespecialistas na rea de infeco pelo HIV/aids. Como a resistncia provavelmenteafeta toda uma classe de anti-retrovirais prudente incluiruma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um

    20

  • especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos,recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP)at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequaoda PPE, dentro do prazo ideal de at 72 horas aps a exposio.

    Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia eposteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento.

    O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes paraProfilaxia ps-exposio ao material biolgico, incluindo novos regimesbsicos e ampliados. O texto pode ser acessado no endereohttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm.

    Preveno transmisso secundria

    Nos casos de exposio ao HIV, o profissional acidentado deve realizaratividade sexual com proteo pelo perodo de seguimento, mas principalmentenas primeiras seis a 12 semanas ps-exposio. Deve tambmevitar: gravidez, doao de sangue, plasma, rgos, tecidos e smen.

    O aleitamento materno deve ser interrompido.

    5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBVAs recomendaes vo depender do status sorolgico do paciente-fonte

    e dos nveis de Anti-HBs do profissional acidentado.(WERNER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN,2000; RISCHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OFAUSTRALIA, 2003; BRASIL, 2003; SHOUVAL, D., 2003 JOURNALOF HEPATOLOGY, N 39 PAG. 570-576-2003)

    21

  • SIT UAO VACINA L

    E SORO LG ICA DOAdaptado de Brasil (2003).HBs Ag, antgeno de superfcie da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, anticorpospara o antgeno de superfcie; *Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM.

  • 22

    **Respondedor definido como a pessoa que tem nvel adequado de anticorpos ANTI -HBs (>= 10UI/L).***Vacinao inadequada definida como Anti-HBs < 10 UI/L.****IGHAHB duas doses quando j foram realizados dois esquemas de vacinao completas, sem imunizao.*****Vacina Hiperantignica se disponvel

    Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes re-infeco e no necessitam de profilaxiaps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentrodo perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas apso acidente. Uso associado de imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B, est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis,pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAgpositivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceirose relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis,pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientesprovenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficinciamental. IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalode um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duassries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentaremalergia grave vacina.

    A dosagem de anticorpos ps-vacina, para verificao de imunidadequando houve aplicao de IGHAHB, deve aguardar um perodo detrs a seis meses.

    Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou do acidentadoestar na janela imunolgica de um quadro agudo ou em fase de convalescenade hepatite B, quando o HBsAg pode ser negativo, solicita-setambm o Anti-HBc IgM para o acidentado. Os acidentados cuja fontefor HBsAg positiva ou Anti-HBc IgM positiva ou desconhecida e no estiveremimunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo de seguimentorealizando HBsAg, trs e seis meses aps o acidente e as demaiscondutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI ; VITRIA ;LARA , 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION ,2001; BRASIL, 2003).

    A vacina atual para HBV aplicada, na dosagem de 10 a 20 mcg/ml(conforme o fabricante), no esquema de trs doses, exclusivamente em

  • 23

    deltoide, com intervalos de zero, um e seis meses; o esquema de zero,um e dois meses pode ser utilizado em situaes em que a imunizaorpida seja necessria, pois os anticorpos protetores so observadosem quase todos os vacinados a partir do terceiro ms. esperadoo desaparecimento do ttulo de anticorpos ao longo do tempo, mas aimunidade est mantida. Cerca de 95% a 99% atingem nveis protetoresde anticorpos.

    O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fabricante)nos esquemas habituais, ou variantes desse, esto indicadosnos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaesindividuais especficas (portadores de HIV, talassmicos, politransfundidos,etc.) podem exigir a adoo de outros esquemas, cuja responsabilidade do servio especializado que o acompanha. O volume aser administrado varia de acordo com o produtor, h produtos com10mcg e 20mcg.

    Aps obter-se uma dosagem de Anti-HBsAg >10 UI/l no esto indicadasdosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vacinalcompleto e no responderam vacinao, ou seja, Anti-HBs < 10UI/L, devem realizar um segundo esquema vacinal, com dosagem de anti-HBs 1 a 2 meses aps o trmino da vacinao, no ultrapassando 6 meses.Se ainda persistirem no-respondedoras, no so indicadas outras dosesda vacina convencional, no entanto pode ser utilizada a vacina hiperantignica(ASSOCIATION FOR PRO FESSIONA LS IN INFECTIONCONTROL AND EPIDE MIO LOGY, 1998; SHOUVAL, D., JOURNA L OFHEPATO LOGY, N39 2003, ZUCKER MAN et al., 2001; YOUNG, M, etal, HEPATO LOGY N 2, VOL. 34, 2001).

    No h nenhuma restrio quanto s atividades laborais, para as pessoasque no responderam vacinao para hepatite B. Entretanto,caso sofram acidente com material biolgico, elas devem procurar oservio mdico de referncia com a maior brevidade para avaliar a

  • 24

    necessidade de profilaxia ps-exposio.

    Preveno da transmisso secundria

    O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite B precisa tomarprecaues especiais para transmisso secundria, durante o perodode seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen. Deve adotar prticas sexuais seguras. Na preveno da transmisso vertical do HBV, no h necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno desde que as medidas de profilaxia tenham sido para a me e o recm-nascido.

    A profilaxia pr-exposio da hepatite B feita por meio da vacinao(vide fluxograma abaixo).

  • 25

    5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV

    At o momento no existe nenhuma profilaxia ps-exposio contrao HCV. A incubao do HCV de duas a 24 semanas (em mdia seis sete semanas). Pode ocorrer alterao na TGP em torno de 15 dias ea positividade do RNA -HCV (PCR reao em cadeia da polimerase)aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3. gerao) j pode ser detectadocerca de seis semanas aps a exposio. Considerando que apositivao do Anti-HCV pode ser tardia, recomendada a realizaodo RNA -HCV qualitativo no mximo at 90 dias aps a data do acidente.Caso positivo, o profissional acidentado ser orientado a realizar oacompanhamento com profissional especializado.(GAYOTTO; ALVES, 2001; BRASIL, 2005; CDC, Consenso Europeu2005)

    Dessa forma, o acompanhamento preconizado para trabalhadores quese acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste narealizao dos seguintes exames:

    Nos locais que disponham de laboratrios de Biologia Molecular, realizar:EXAME/ TE MPO Momento zero 90 dias 180 dias

    * Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referncia. Senegativo, um novo Anti-HCV dever ser feito em 180 dias.

    Em caso de soro-converso deve-se realizar teste confirmatrio por PCR.

    Quando se identifica precocemente a infeco pelo HCV, o acidentadodeve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminhadopara um servio de referncia.

  • 26

    Preveno da transmisso secundria

    O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite C precisa tomarprecaues especiais para transmisso secundria, durante o perodode seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidosou smen. Sugere-se adotar prticas sexuais seguras e evitar a gravidez.O aleitamento materno ser discutido caso a caso. Conforme pgina 30.

    5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (RegioAmaznica)

    O vrus delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, porsi s, reproduzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvelpara exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas.Desta forma, necessita da presena do vrus B. Em relao smedidas profilticas a serem adotadas diante de uma situao de exposioao vrus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutaspara hepatite B, j vistas anteriormente.

    Em pases com baixa prevalncia do vrus da hepatite B, a infeco porvrus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuando-se a regio da Amaznia Oriental e Ocidental, a prevalncia de infecopor este patgeno virtualmente nula, mesmo em grupos dealto risco (ver orientaes no anexo).

    5.4 Condutas frente co-infecoSeguir orientao conforme fluxograma de co-infeco pg. 45.

    5.5 Preveno Este protocolo estabelece medidas de preveno e profilaxia em casode exposio a material biolgico contaminado com patgenos de HIV,HBV, HCV.(NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONALSAFETY AND HEALTH, 1999; GIRIANELLI; RIETRA, 2002; RUSSIet al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STERLING,2001. MINISTRIO DA SADE BRASIL, 2003-2004)

  • 27

    A instituio de sade deve divulgar e treinar seus profissionais quantoaos procedimentos de preveno exposio a material biolgico.(BRASI L, 2005).

    5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais

    So medidas estabelecidas pelas instituies que contratam profissionaisda rea da Sade que visam:

    1) identificao dos riscos aos quais os profissionais esto expostos;2) ao estabelecimento das prticas de trabalho (ex.: no recapar

    agulha, descarte adequado de material);3) aos controles de engenharia que compreendem todas as medidas

    de controle que isolem ou removam um risco do localde trabalho. Abrangem instrumentos perfuro cortantes modificadoscom proteo contra leses e sistemas sem agulha,bem como dispositivos mdicos destinados a reduzir o riscode exposio a material biolgico;

    4) utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI)nas circunstncias em que as prticas de trabalho e o controlede engenharia so insuficientes para propiciar uma proteoadequada;

    5) investigao, controle e registro dos casos de exposio sangue ou fluidos corporais.

  • 28

    5.5.2 Capacitao e educao em sade

    O programa de treinamento fundamental e deve ser repetido regularmentea fim de se formar uma conscincia prevencionista. O contedodo programa deve contemplar:

    1) os tipos de riscos a que o profissional est exposto;2) o modo de transmisso dos agentes veiculados pelo sangue

    e outros fluidos corporais;3) as aes a serem adotadas em caso de acidentes: higiene adequada do local onde ocorreu o acidente com

    material biolgico; lavar o local do corpo atingido com gua em abundncia; identificar, se possvel, a fonte do acidente; comunicar a exposio por meio do preenchimento da

    ficha de notificao (CAT /Sinan); Realizar os controles mdicos indicados.4) as recomendaes sobre o uso de EPI, sobre as prticas de

    trabalho adotadas e as limitaes desses meios. Fazem partedessas recomendaes:

    lavagem freqente das mos: a medida de controle deinfeco mais importante e deve ser realizada sempreaps contato com paciente e/ou material biolgico e aodescalar as luvas;

    uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contato comsangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra;

    uso de culos, protetor facial, mscara: deve ser utilizadosempre que se antecipar a possibilidade de respingode sangue ou fluidos corporais;

    uso de avental: deve ser restrito rea de trabalho, evitando-se seu uso em refeitrios;

    Adequao do uso de EPI NR 32.

  • 29

    5.5.3 Controle mdico e registro de agravos

    Devem ser considerados dois momentos quanto ao controle mdicodas exposies ao sangue e aos fluidos corporais: a profilaxia pr-exposioe ps-exposio.

    A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antesdo incio efetivo da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno deinfeco, uma vez que nesse perodo h um aumento do risco de acidentes.O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs, no indicadoa no ser que a instituio considere o procedimento custo efetivo.

    Em relao preveno de transmisso do vrus C e HIV em profissionaisde sade, a nica orientao o seguimento rigoroso das medidasde segurana, pois no h vacina contra hepatite C e HIV. Nos casos deacidente com material biolgico, realizar o seguimento de acordo comas condutas frente a acidente com material biolgico.

    5.5.4 VigilnciaEst centrado na Ficha de Investigao do Sistema de Informao deAgravos de Notificao (Sinan) que levar ao registro do acidente detrabalho nos nveis municipal e estadual, cabendo ao rgo local oacompanhamento e a fiscalizao dos locais de trabalho com maiorincidncia de acidentes de trabalho.

    5.6 RegistrosTodos os casos de acidente com material biolgico devem ser comunicadosao INSS por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho(CAT ) e ao Ministrio da Sade por meio do Sistema de Informao deAgravos de Notificao (Sinan), conforme previsto na Portaria n. 777,de 28 de abril de 2004, do Ministrio da Sade (BRASI L, 2004a). Almdisso, a instituio deve manter um registro interno com os dados doacidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo queexerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfuro

  • 30

    cortante, pele ntegra, pele lesada), material biolgico implicado (sangue,soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter favorecidoa ocorrncia do acidente (falta de espao nas coletas no leito, pacienteagitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc.).

    De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira:

    1) relacionar todos os motivos implicados na gerao dosacidentes;

    2) verificar os motivos mais freqentes;3) iniciar o processo de busca de solues;4) implementar as aes corretivas como parte de um

    projeto piloto;5) verificar a eficcia das mesmas nesse projeto;6) finalmente, adotar as aes corretivas como rotina.

    Os passos acima devem ser discutidos junto com os funcionrios ecom a Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase pilotopara verificar a sua adequao e possibilitar melhorias, para sento serem implantadas. Os controles laboratoriais dos acidentes devemser registrados em pronturio mdico.

  • 31

  • 32

  • 33ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

  • 34

  • 35

    Continua

  • 36

  • 37Fluxogramas

  • 38

  • 39

    *

    (4) sorologias negativas indicam que no h risco de transmisso do HIV. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa ser infeco aguda, extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado.

    ** AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir

  • 40 PRO FILAXIA ANTI-RETRO VIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

  • 41

    FONTE: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Hepatites Virais: O BRASIL EST ATENTO- 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade 2008. 60 p.

  • 42

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  • 44

  • 45

    7 IMPLEMENTAO DAS ROTINASASSISTENCIAIS AO HIV, HBC EHCV1Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendimentoassistencial ao profissional exposto a material biolgico.

    7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente comexposio a material biolgico

    Primeiro atendimento (imediatamente aps o acidente); Segundo atendimento para avaliao de reaes adversas ao

    ARV, informao dos resultados dos exames, com trmino dainvestigao ou encaminhar para seguimento;

    Terceiro atendimento para controle e reviso de 15 dias (coletada amostra de bioqumica para avaliar impacto da PPE);

    Quarto atendimento (45 dias, para novos controles); Quinto atendimento, para controle de trs meses; Sexto atendimento, para controle de seis meses.

    7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentescom exposio a material biolgico

    Rede de atendimento primrio

    Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta deexames do paciente-fonte e do acidentado;

    Fonte: HBsAg ; Anti-HBc IgM ; Anti-HCV; Anti-HIV; Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV, Anti-

    HIV, TGP/ALT (quando da indicao de PPE coletar tambm:hemograma+plaquetas, uria, creatinina, TGO (AST )/TGP(ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).

    1 (HOSPITAL DAS CLNICAS DE PORTO ALEGRE, 1999).

  • 46

    Rede de atendimento secundrio e tercirio

    Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta deexames do paciente-fonte e do acidentado; Os mesmos da rede primria e realizao de PCR-RNA HCVpara diagnstico precoce da infeco pelo HCV.

    7.3 Rotinas de investigao laboratorial

    Exames a serem realizados no paciente-fonte do acidente Teste rpido para HIV; HBs Ag; Anti-HBc IgM; Anti-HCV; Anti-HIV convencional (Elisa).

    Exames a serem realizados no acidentado Se documentadamente imunizado para hepatite B (Anti-HBs maior ou igual a 10 UI/L): anti-HCV; TGP/ALT; anti-HIV. Sem evidncia de proteo para hepatite B, no sabe ou norealizado:

    HBsAg; anti-HBc IgM; anti-HBs; anti-HCV; anti-HIV; TGP/ALT.

    Exames a serem solicitados no caso de indicao de ProfilaxiaPs-Exposio (PPE)

    Hemograma+Plaquetas; TGO (AST) e TGP(ALT); Bilirrubinas; Uria;

  • 47

    Creatinina; Glicemia, quando for utilizado o esquema ampliado;

    7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio(PPE) ao HIV

    QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC

    Indicada em exposies com baixo risco de transmisso pelo HIV.QUIMIO PRO FILAXIA AMPLIADA = AZT + 3TC + LOPONAVIR/RI -TONAVIR

    Indicada em exposies com elevado risco de transmisso pelo HIV.

  • 48

    REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  • 49

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  • 55

    Anexos

  • 56

    Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)

  • 57

    Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatite por Vrus C (BRASI L, 2003)

    continua

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  • 59

  • 60Anexo B Medicamentos

    DRO GADOSETOTA L/DIAFOR MA DEAD MINISTRA OINTER URA O

  • 61DRO GA DOSE TOTA L/DIA

    DROGA DOSE TOTAL/DIA

    Forma de Administrao

    Intervalo Durao

    Lopinavir/ritonavir 800 mg +200mg 2 cp(200+50) 12/12 horas 4 semanas(28 dias)

    FOR MA DEAD MINISTRA ODRO GAINIBIDOR DEPROTEASEDOSE TOTA L/DIA

  • FOR MA DEAD MINISTRA O

    62

    RE LAO COMIN GESTA ALIMENTAREFEERSOS INTERA ES

  • 63

  • 64

    MEDI CAMENTOS E

  • RE65

    ALIMENTAR6E

  • 66

  • 67

    Anexo C Hepatite delta

    O vrus da hepatite D (HDV), ou vrus Delta, um vrus incompleto nicoque precisa do vrus da hepatite B (HBV) para completar seu ciclo dereplicao e infectividade. O vrus Delta um vrus defectivo e, portanto,defeituoso, sendo incapaz por si prprio de infectar seres humanos.

    Considerado um sub-vrus satlite do HBV, o HDV tem uma composiohbrida, constituda de uma pequena partcula esfrica envolta externamentepelo antgeno de superfcie do HBV (AgHBs).

    Na parte externa do HDV existe um envelope lipdico derivado do HBVe no interior do vrion encontra-se seu antgeno, denominado de antgenodo vrus da hepatite D (AgHD), nico e especfico do HDV.

    Na ocorrncia da infeco pelo vrus Delta, o HBV tem como uma dasprincipais funes biolgicas oferecer a este patgeno as partculas deAgHBs, que serviriam de invlucro ao HDV, protegendo desta maneiraa sua integridade e a capacidade de se tornar infectante em humanos.

    A analise gentica do HDV evidenciou at o momento trs gentiposdiferentes, denominados de tipos I, II, e II. Sendo que os dados atualmentedisponveis apontam diferena de distribuio geogrfica entreeles, bem como prognstico pior com os subtipos Ia e tipo II.

    A infeco por HDV ocorre em todo o mundo, mas endmica em algumasregies, inclusive a bacia do Mediterrneo, pennsula Balcnica,a ex-Unio Sovitica, parte da frica e do Oriente Mdio e a bacia daAmaznia na Amrica do Sul. Estima-se que cerca de 5% dos portadoresdo HBV (300 milhes) no mundo estejam infectados por este patgeno.O estado de portador crnico do HBV constitui-se no principalfato epidemiolgico de propagao do HDV, o que explica a distribuioanteriormente citada.

    Esse mesmo fator epidemiolgico se aplica aos grupos de alto risco doHBV como os drogadictos, hemodializados e politransfundidos.

  • 68

    Quanto distribuio geogrfica dos gentipos HDV predomina emnosso Pas o tipo III (tabela 1).

    A transmisso ocorre principalmente por via parenteral e teria os mesmosmecanismos de transmisso do HBV. Contudo existe a suspeitade que a transmisso poderia se dar de forma inoperante, relacionada picada de insetos e ao contato com mucosas em determinadas reascomo o norte da Amrica do Sul. A transmisso perinatal do HDV estariaassociada infectividade do HBV.

    O HDV acomete mais o sexo masculino, fato decorrente de o sexomasculino ter maior prevalncia do HBV. Com prevalncia maior emmenores de 15 anos na Amaznia Brasileira e entre a terceira e quartadcadas de vida em outras regies. O perodo de incubao de cercade 35 dias em seres humanos.

    Quanto aos tipos de infeco, os estudos postulam trs mecanismospossveis:

    1) Co-infeco aguda HBV + HDV em indivduos suscetveistanto para o HBV como o HDV.2) Super infeco aguda do HDV em portadores do HBV.3) Infeco latente pelo HDV, sem a aparente assistncia doHBV, observada em pacientes transplantados.

    Em indivduos com Anti-HBs reativo, a infeco por HDV no seestabeleceria.

    Quanto patogenia do HDV estudos indicam que ele invariavelmentepatognico para a clula heptica e, conforme o tipo de infeco,

  • 69

    pode ocasionar formas gravssimas de hepatite aguda inclusive podendolevar ao bito e evoluo para cronicidade. Dois mecanismos poderiamexplicar sua patogenicidade, ao citoptica direta do HDV ourelacionada ao fator imune.

    Um outro fator importante na sua patogenia seria o status da infecopelo HBV, se latente ou em replicao. No caso de infeco latente doHBV, sem sinais maiores de replicao viral (AgHBe e HBV-DNA negativos),a infeco pelo HDV teria evoluo lenta para a cronicidade. Ematividade de replicao, o HBV oferece condies biolgicas ao HDV eajuda necessria para que este patgeno se dissemine clula a clula,aumentando seu potencial de patogenicidade.

    Clinicamente, na infeco simultnea HBV+HDV (co-infeco) e apso estabelecimento do HDV, este provocaria uma interferncia viral econsequentemente inibiria a sntese do HBV, portanto na co infecoaguda haveria dois picos das aminotransferases. Na maioria dos casos aco infeco, manifesta-se de forma benigna, excepcionalmente, poderiaocorrer forma fulminante e crnica da hepatite. O prognstico daco infeco benigno na maioria das vezes, ocorrendo completa eliminaoe recuperao em 95% das vezes.

    J na super infeco pelo HDV em portadores do HBsAG sintomticosou assintomticos, com ou sem sinais de replicao do HBV, o prognstico mais grave. Nestes, o HDV j encontra antgeno do HBV noshepatcitos em condies ideais para uma replicao intensa, podendoproduzir severo dano heptico.O prognstico da super infeco mais reservado podendo evoluir para cronicidade em cerca de 79,9%dos pacientes, sendo que poderia ocorrer uma exacerbao do quadroclnico nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV.

    O diagnstico da infeco por HDV complexo em funo da sua histrianatural (tipos de infeco) e da utilizao de diversos marcadoresvirais, tanto do HBV como do HDV (tabela 2).

  • 70

    Tabela 2

  • 71Tabela 3

    Fonte: (BRASI L, 2003).

  • 72

    A coleo institucional do ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:Htpp://www.saude.gov.br/bvs

    O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pagina:Htpp://www.saude.gov.br/editora