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TRIÉNIO 20122014 USF CELASAÚDE 24052012 PLANO DE AÇÃO Revisto em 7092012

2012-2014 PLANO DE AÇAO FINAL - docvadis.pt · concretização de cada um dos objetivos específicos do plano, ... vincular as iniciativas de todos profissionais, ... necessidades

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TRIÉNIO2012­2014 

 

USF CELASAÚDE 

24‐05‐2012 

PLANO DE AÇÃO

Revisto em 7‐09‐2012 

          2 

INDICE

ABREVIATURAS  3 

INTRODUÇÃO  4 

1. METODOLOGIA  5 

2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA  6 

2.1 ÁREA GEOGRÁFICA  6 2.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA  8 

3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS  10 

3.1. GERAL  11 3.2 SAÚDE INFANTIL  16 3.3 SAÚDE DA MULHER – RASTREIO ONCOLÓGICO E PLANEAMENTO FAMILIAR  28 3.4 SAÚDE MATERNA  36 3.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO  45 3.5.1 PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLO‐RETAL  47 3.6. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA  48 3.7. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MÚLTIPLA  50 3.7.1 DIABETES MELLITUS  50 3.7.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL  57 3.8.  CUIDADOS NO DOMICILIO  64 3.9.  VACINAÇÃO  72 3.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS  78 

4. DESENVOLVIMENTO DE QUALIDADE  79 

4.1 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO  79 4.2 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO  79 3.3 AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO  80 

5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA  80 

5.1. TIPOS DE FORMAÇÃO  81 5.2 INDICADORES DE AVALIAÇÃO E METAS  81 

MONITORIZAÇÃO (exemplos) 83

ANEXO: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 88

          3 

ABREVIATURAS

 

ACES – agrupamento de centros de saúde

ARS – administração regional de saúde

ATL – atividades de tempos livres

CS – centro de saúde

CSC – centro de saúde de celas

DM – diabetes mellitus

HUC – hospital da universidade de coimbra

IPO – instituto português de oncologia

MGF – medicina geral e familiar

HPC – hospital pediátrico de coimbra

HTA – hipertensão arterial

UCSP – unidade de cuidados de saúde personalizados

USF – unidade de saúde familiar

          4 

INTRODUÇÃO

Na continuidade do trabalho desenvolvido pela USF CelaSaúde exige-se a valorização dos recursos existentes, com a colaboração dos profissionais e utentes, visando a melhoria da prestação de cuidados e assim melhores índices de saúde.

A integração da saúde deve ser atendida como uma construção, assente na defesa dos direitos dos utentes e profissionais, na participação de todos, reconhecimento e valorização das famílias e da comunidade, por meio de projetos dinamizadores que se pretendem orientadores.

Para a implementação do plano de ação em consonância com os respetivos diagnósticos, cabe-nos adequar as medidas de política nacionais e regionais às especificidades locais.

O plano de ação foi elaborado de acordo com o diagnóstico de situação e as metas contratualizadas, com o ACES Baixo Mondego I, pelo que as ações definidas foram estruturadas a partir da relação entre os objetivos, os meios e a estratégias, tendo-se tido a preocupação de fundamentar e priorizar as necessidades dos nossos utentes, aproveitar os recursos existentes e a implementação de atividades que os promovam.

O plano definido neste documento pretende evidenciar a forma e os conteúdos de cada atividade/ ação pensada e planeada. Importa pois que o plano de ação não descreva apenas as atividades a realizar, mas que demonstre e fundamente a priorização das atividades e ações em função das necessidade e expectativas expressas, bem como os recursos existentes.

O plano de ação planifica de forma estruturada os projetos (já a decorrer e/ou a iniciar), de acordo com as linhas orientadoras.

          5 

1. METODOLOGIA

 

Realizou-se em Três etapas fundamentais:

1- Diagnóstico de situação

2- Definição de linhas orientadoras

3- Operacionalização do plano de ação

O plano de ação para O TRIÉNIO 2012-2014 tem como principal finalidade definir as atividades: calendarização, recursos, intervenientes e responsáveis para a concretização de cada um dos objetivos específicos do plano, orientando a ação da intervenção de forma a atingir as metas propostas.

O presente documento foi assim elaborado de acordo com a seguinte metodologia:

a) nomeação em conselho geral de um grupo de profissionais dinamizador da metodologia e elaboração final do plano de ação (Dr.ª Emília Nina e Enf.ª Ana Paula - elementos do conselho técnico e Dr.ª Otília Vicente)

b) auscultação de todos os responsáveis das áreas especificas do plano (HTA, DM, SI, PF, Visitas DOMICILIÁRIAS e VACINAÇÃO) – distribuição de quadro tipo com objetivos e propostas, elaborado pelo conselho técnico.

c) compilação das sugestões pelo grupo de trabalho com posterior definição de ações concretas orientadas para a resolução dos problemas existentes e relacionamento dos objetivos a alcançar e das estratégias de intervenção escolhidas como as mais adequadas

Trata-se de um instrumento elaborado com o contributo de todos os profissionais/responsáveis pela sua execução, conforme se apresenta no quadro 1.

QUADRO 1- GRUPOS DE TRABALHO DO PLANO DE AÇÃO

Área Médico enfermeira Secretário clinico Saúde infantil Cristina Fagulha Fátima Moço

Ana Patrício Helena

Isabel Teles

Saúde Materna Teresa Tomé Lurdes Silva

Cristina Pina Esmeralda Sandra Susana

Isabel Araújo

Saúde da mulher PF e Rastreio oncológico

Emília Nina Ana Paula Helena Ana Patrício

Maria do céu

HTA Lurdes Teresa Tomé

Sandra Susana

Isabel Araújo

Diabetes Rosa Lima Leonilde Fátima

José Manuel

Domicílios Monteiro Esmeralda Sandra

Celestino

Vacinação Cristina Helena Fátima

Alcinda

          6 

O trabalho a desenvolver assenta numa perspetiva que visa, em primeiro lugar o planeamento de forma integrada, tendo em atenção todas as dimensões de cada um dos problemas assim com a forma de os resolver, prevendo-se a participação efetiva de todos os que estão implicados no processo. Procura pois, vincular as iniciativas de todos profissionais, cujo âmbito de atuação tem repercussões no desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde.

Visa de igual modo planear, tendo um amplo conhecimento das reais oportunidades de mudança, de forma a potenciá-las bem como dos obstáculos a contornar para ultrapassar possíveis problemas…Uma das questões mais relevantes é a de que não se dirige apenas aos grupos vulneráveis, tendo sido construído no sentido de melhorar a qualidade da prestação de cuidados de saúde, bem como amplificar e dinamizar a utilização do serviço.

Para todos os Programas do Plano de Ação elaborámos uma proposta de monitorização periódica dos indicadores de execução e de pilotagem.Engloba atividades clínicas, de melhoria contínua, formativas e outras não assistenciais. Toda a atividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Ação.

2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA E DA POPULAÇÃO INSCRITA

2.1 Área geográfica

ÁREA GLOBAL DE INFLUÊNCIA

A USF CelaSaúde pertence ao ACES Baixo Mondego I, da ARS Centro. Localiza-se na Rua Augusto Rocha, n.º 6, numa zona urbana e central da cidade de Coimbra.

Endereço: USF CelaSaúde Rua Augusto Rocha, n.º 6 3000-063 Coimbra Telefones: 239 488 627 (28) (r/ch) 239 488 640 e 239 488 659 (1º Andar)

e-mail: usf.celasaú[email protected] A USF CelaSaúde encontra-se bem localizada (vantagem competitiva) na zona central de Coimbra e abrange quase na totalidade todos os Polos Universitários e Institutos e múltiplos serviços. FREGUESIAS DE INFLUÊNCIA

A área geográfica de atuação da USF abrange sete freguesias do concelho de Coimbra: S. Bartolomeu, Santo António dos Olivais, Sé Nova, Almedina, Santa Cruz, S. Paulo de Frades e Torres do Mondego. A estas sete freguesias corresponde uma

          7 

população de aproximadamente 66.000 habitantes e a USF presta cuidados de saúde a 15 365 utentes (fonte sinus), o que representa cerca de 23.3% da população destas freguesias e 12% do concelho (o que corresponde a um ratio de 1707.2 utentes por médico, 1707.2 utentes por enfermeiro e 2179.5 utentes por secretário clínico).

A USF assume o compromisso de efetuar os domicílios aos utentes inscritos na Unidade, quer sejam residentes ou não na sua área geográfica, desde que pertençam ao concelho de Coimbra.

DADOS DEMOGRÁFICOS Outros dados importantes relativos à população residente são os indicadores demográficos que a seguir se apresentam quadro 2. De realçar a taxa de natalidade mais baixa (9‰) que a média nacional e a taxa de mortalidade mais alta (10,4‰), o que não acontece com a taxa de mortalidade infantil mais baixa (1,9‰).

QUADRO 2 - INDICADORES DEMOGRÁFICOS DO DISTRITO DE COIMBRA

Distrito de Coimbra Portugal

Densidade populacional (2011;hab/km2) 114.5 114.6

Taxa de urbanização (2001;%) 57.6 69.6

Proporção de população jovem (0-14 anos) - (2010 Portugal e 2011 Coimbra; %)

18.5 22.7

Proporção de população idosa (+ de 65 anos) (2010 Portugal e 2011 Coimbra; %)

30 27.20

Índice de Envelhecimento (2010; %) 144 120.1

Índice de longevidade (2010) 45.8 46.8

Nados vivos fora do casamento (2010 %) 33.2 38.1

Taxa bruta de natalidade (2010; ‰) 9 9.5

Taxa bruta de mortalidade (2010; ‰)) 10.4 10

Taxa de mortalidade infantil (2010; ‰)) 1,9 Centro (2010)X 2.53

Pensionistas por 1.000 habitantes (2010; nº) 337.89 325.18

População servida por ETAR- Estações de Tratamento de Aguas Residuais (2009; %)

92 70 (2007)

População servida por sistemas públicos de abastecimento de água (2010; %)

100 X

Fonte: INE – Instituto Nacional de Estatística – 3/2/2012 (dados de 2011 são provisórios e cedidos pelo INE

ACESSIBILIDADE À USF

          8 

A USF CelaSaúde está sinalizada no seu exterior através de placa identificadora (nome e logótipo). Encontra-se numa zona bem servida de transportes públicos (várias linhas de autocarros) e centrais de táxis. Por se encontrar na zona central de Coimbra, é uma zona com algum tráfego e por isso o estacionamento é difícil, embora existam vários parques pagos. A USF partilha com as outras duas unidades do CS de Celas um parque de estacionamento exclusivo para os profissionais, mas exíguo. Conta ainda com lugar de estacionamento para deficientes e para ambulâncias.

RECURSOS DE SAÚDE E SOCIAIS NA COMUNIDADE

Está enquadrada numa zona com grande facilidade de acesso a recursos na área da saúde (farmácias, meios auxiliares de diagnóstico, hospitais, maternidades) e com boas respostas nestas áreas. Geograficamente está rodeada por outras instituições de saúde de grande prestígio a nível dos cuidados hospitalares (HUC, H. Pediátrico, as duas Maternidades) e a maioria dos consultórios privados, o que nos obriga a uma competição séria e a um esforço acrescido na fidelização de clientes por considerarmos que um serviço público deve oferecer serviços de qualidade superior aos privados, com a vantagem competitiva de ser a “preços mais baixos.”

Por outro lado existe um número significativo de utentes que pertencem a classes socioprofissionais elevadas e que por inerência procuram cuidados de saúde com qualidade e com grande acessibilidade. Em contrapartida existe uma franja significativa de utentes de classes sociais ditas desfavorecidas com grandes necessidades a nível dos cuidados de saúde.

A USF CelaSaúde articula-se preferencialmente com o CHUC, HPC e Maternidades. Existe em Coimbra o Centro de Apoio a Toxicodependentes (C.A.T.) e o Centro de Alcoologia, com os quais a USF se articula.

Para além destes serviços, existem outros de carácter complementar, geridos por entidades privadas (alguns com convenção com o S.N.S), como por exemplo, laboratórios de análises clínicas, clínicas de imagiologia, centros de medicina física e reabilitação), consultórios médicos-dentários e consultórios médicos de várias especialidades.

A comunidade conta ainda várias instituições sociais (infantários, creches, escolas e faculdades/escolas de ensino superior, lares de terceira idade, instituições sociais, ATLs e equipamentos desportivos.

A USF colabora ainda com o CS, no que diz respeito à partilha de serviços e bens: Técnica Superior de Serviço Social, Psicólogo, Motorista e respetiva viatura, Tratamentos de Lixo, Segurança (das 17 às 20 horas) e ainda a biblioteca, data- show e fotocopiadora.

2.2 Caracterização da população inscrita

          9 

Estavam inscritos na USF 15 365 utentes (fonte Sinus 31/12/2011) 55,26% dos quais pertencem ao sexo feminino - (quadro 3) (15 428 - MEDICINEONE - CORREÇÃO DAS

PERCENTAGENS COM OS VALORES DO M1).

QUADRO 2 - MEDICINEONE (Nº ABSOLUTOS E UP)

A população ativa (15-64 anos) corresponde a 67.84% da população inscrita na USF, as crianças com idade igual ou inferior a 14 anos representam a 11.83 % e os idosos (idade igual ou superior a 65 anos) 20.34 % (quadro 4) As mulheres em idade fértil representam 25.25% da população (3880 mulheres do grupo etário 15-49 anos).

FIGURA 1 – PIRÂMIDE ETÁRIA DA LISTA DE UTENTES DA USF CELASAÚDE – 31/12/2011

FONTE M1

QUADRO 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS POR GRUPOS ETÁRIOS (Sinus)

          10 

Grupo etário Homens Mulheres Total % 0-14 892 914 1806 11.75% 15-64 4778 5646 10424 67.84% ≥65 1205 1930 3138 20.40%

QUADRO 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS UTENTES INSCRITOS POR GRUPOS ETÁRIOS (M1)

Grupo etário Homens Mulheres Total % 0-14 900 925 1825 11.83% 15-64 4802 5663 10465 67.83% ≥65 1205 1933 3138 20.34%

O índice de dependência de idosos é de 29.98% (tendo subido desde o ano anterior), o índice de dependência de jovens de 17.44% e o índice de dependência total de 47.42%.

Aplicando a classificação de Sunbard obtemos uma população envelhecida, também denominada de estacionária/regressiva.

3. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

VIGILANCIA, PROMOÇÃODA SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA NAS DIVERSAS FASES DA VIDA:

          11 

GERAL

SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

SAÚDE DA MULHER/ PF E RASTREIO ONCOLÓGICO

SAÚDE MATERNA

SAÚDE DO ADULTO E IDOSO

CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA

ACOMPANHAMENTO CLINICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E

PATOLOGIA MÚLTIPLA

o DIABETES

o HIPERTENSÃO

CUIDADO NO DOMICILIO

VACINAÇÃO

INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS

Para cada programa apresentamos uma breve introdução seguido de um primeiro quadro onde estão definidos a população alvo, os objetivos, as estratégias, os indicadores de execução e as metas. Depois um segundo quadro com as propostas de operacionalização para atingir as metas.

Estão ainda identificadas as atividades, carga horária e serviços mínimos.

No final do documento apresentamos os “quadros tipo” a serem utilizados pelos grupo de trabalho para monitorização dos indicadores relativos a cada programa.

 

 

3.1. GERAL

 

Na saúde em geral, para além dos cuidados curativos e de reabilitação, é essencial

apostar nos cuidados preventivos, promovendo o bem estar e autonomia da pessoa,

tendo em conta avaliações do seu estado global de saúde e contexto familiar, sócio

          12 

cultural e sócio profissional. O utente deve ser abordado enquanto indivíduo

produtivo para a sociedade, com enfoque especial para a sua saúde física, mental e

social e devem ser oferecidas alternativas em saúde, tornando o indivíduo

participante e responsável pela sua saúde.

          13 

PROGRAMA: GERAL

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS

ESTRATÉGIAS

INDICADORES 2012 2013 2014

TODOS OS UTENTES

INSCRITOS NA USF

(15428)

1 – Melhorar a qualidade dos cuidados de saúde à população de utentes

2 -Garantir o bem-estar e a autonomia da pessoa adulta e dos utentes com patologia crónica na gestão da respetiva saúde e patologia

3 - Assegurar maior eficácia e eficiência dos Cuidados de Saúde

4 - Promover a acessibilidade dos utentes a cuidados de saúde

1. Aumentar a taxa de utilização global das consultas pelos utentes da USF 2. Aumentar a percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família

3- Manter ou melhorar a taxa de satisfação dos utentes inscritos na USF em 86,7%*

* questionário realizado em nov/2011

1- Assegurar que todos os utentes tenham uma resposta, no próprio dia, em consulta programada ou aguda (no caso de doença que surgiu recentemente) 2- Contactar utentes não utilizadores, nomeadamente através de outros elementos da família que frequentam a consulta, por via postal ou telefónica, através da marcação pró-ativa de consulta.

3- Divulgação das atividades aos utentes (CelaSaúde Informativo, (a)note, folhetos, etc.

1– percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio

médico de família

(2011: 91,03%USF;85%ACSS)

2- taxa de utilização global de consultas

(2011:

57,56%USF;75%ACSS)

4- custo /utilizador estimado para medicamentos

prescritos

(2011- 155,61E)

5- custo/utilizador estimado para MCDT

(2011 – 70,99 E)

6-% de utilizadores

85%

68%

149,38E

68,06 E

86,7%

85%

70%

145E

65E

88%

85%

70%

140E

62E

89%

          14 

satisfeitos/muito satisfeitos

(2011 – 86,7%)

      

   

15 

PROGRAMA GERAL

As atividades relativas à vigilância em saúde infantil e juvenil, planeamento familiar, saúde materna, rastreios dos cancro do colo do útero, mama e colo-retal, cuidados no domicilio e vacinação serão descritas em capítulo próprio. CARGA HORÁRIA

HORÁRIO MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE DA USF CELASAÚDE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE DAS 8 ÀS 20 HORAS NOS DIAS

ÚTEIS

SERVIÇOS MÍNIMOS

GERAL

Médicos:

atendimento de situações agudas/início recente e situações de agudização de doença crónica

consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) e primeira consulta de saúde infantil, se não for possível ou aconselhável transferir para outro dia.

renovação de medicação prolongada e EAD que se justifiquem medicamente. renovação de certificados de incapacidade temporária, sempre que evidente por

informação clínica. Domicílios (programados e na ausência do médico de família, se não for possível ou

aconselhável transferir para outro dia). Atendimento a Utentes com elevado grau de incapacidade física ou mental.

Enfermagem:

Cuidados de enfermagem em situações agudas e situações de agudização de doença crónica

Vacinação Diagnóstico precoce Disponibilização de métodos contraceptivos Consultas de vigilância de enfermagem de saúde infantil no primeiro ano de vida consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) e primeira

consulta de saúde infantil, se não for possível ou aconselhável transferir para outro dia Cuidados domiciliários curativos Tratamentos e injetáveis

      

   

16 

3.2 SAÚDE INFANTIL

A saúde infantil e dos adolescentes é uma área fundamental na rede de cuidados de saúde.

Propomo-nos garantir padrões de qualidade na vigilância da saúde destes grupos etários,

em conformidade com as normas da DGS e colaborando ativamente com as UCF regionais.

O programa de saúde infantil e juvenil assenta na vigilância da saúde e bem estar

psicossocial da criança e do adolescente, identificação de fatores de risco, tratamento

atempado de patologias e ainda na promoção de comportamentos saudáveis por parte das

crianças, jovens e respetivas famílias.

          17 

PROGRAMA: SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

OBJETIVOS ESTRATÉGIAS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS

INDICADORES

2012 2013 2014

Crianças dos

0 aos 10 anos

*ver programa de cuidados no domicilio

1-Melhorar a qualidade

assistencial às crianças

2 – Reduzir a morbilidade e mortalidade deste grupo

etário e acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança

1-Melhorar a taxa de cobertura de consultas

de SI

2-Reduzir a morbi-mortalidade por

acidentes e traumatismos

3- Identificar e orientar precocemente as crianças com atraso de desenvolvimento ou

em risco

4- Sistematizar o exame global de saúde a todas as crianças aos

5-6 anos

5- Consolidar a Visita Domiciliária ao RN

6-Incentivar o aleitamento materno e dinamizar o cantinho

da amamentação

1- Oferta proativa da 1ª consulta de RN, na sequência da

inscrição do RN na unidade

2- Garantir cuidados de enfermagem

domiciliários ao RN após alta hospitalar

3- Realização do exame global de

saúde aos 5-6 anos

4- Promover o papel parental e

paternidade eficaz

5- Cumprir as orientações da DGS

para a calendarização das

consultas e vigilância das

crianças

6- Preencher o BSIJ

6.12- Percentagem de 1ªs consultas na vida efetuadas até aos 28 dias

2011:87,6%USF ; 75% ACSS

6.13- Percentagem de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida

do RN

2011:97,44%USF ; 99% ACSS

4.34 MOD- Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a RN até aos 15 dias

de vida* 2011:3,81%USF ; 80% ACSS

4.9M- Percentagem de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de SI dos

0 aos 11 meses

2011:68,75%USF ; 80% ACSS

4.10M- Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância de

SI no 2º ano de vida

2011:68,92%USF ; 80% ACSS

5.13MOD.2- Percentagem de inscritos com peso e altura registados nos últimos

12 meses

2011:60%USF ; 95% ACSS

90%

98%

40%

70%

70%

65%

90%

99%

50%

72%

72%

70%

90%

99%

60%

75%

75%

75%

          18 

OBJETIVOS

ESTRATÉGIAS

POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS

INDICADORES ATIVIDADES

Adolescentes dos 11 aos

18 anos

1-Melhorar a qualidade

assistencial aos adolescentes

2 – Reduzir a morbilidade e mortalidade deste grupo

etário e acompanhar o

seu crescimento e

desenvolvimento

1-Melhorar a taxa de cobertura de

SAD e de planeamento familiar nos

jovens

2-Reduzir a morbimortalidade por acidentes e traumatismos e

intervir na prevenção de

comportamentos de risco

3- Melhorar a acessibilidade dos

jovens aos serviços de saúde

e fomentar a articulação

1- Promover o atendimento sem barreiras e oferecer

“exames de saúde oportunistas”

2- Acompanhar o crescimento e desenvolvimento, atendendo

também à saúde sexual e reprodutiva e à afetividade

3- Identificar precocemente fatores e comportamentos de risco, visando a redução da

vulnerabilidade

4-Analisar as questões bio-psico-sociais desta fase com

os adolescentes e seus familiares

5-Estabelecer parcerias com outros sectores para uma

abordagem integrada

1- Oferecer flexibilidade e acessibilidade de horário

2- Oferta proativa de consulta de PF

3-Monitorização da taxa de vacinação

4-Convocatória aos 11-13 E 15-18 anos para exame médico (de acordo

com os critérios de cada equipa)

melhorar

      

   

19 

PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. programar primeira consulta da vida na altura da inscrição do recém nascido na USF ou na altura do diagnóstico precoce

2. programar domicílio ao recém nascido na altura do diagnóstico precoce 3. calendarizar consulta seguinte em cada consulta de vigilância 4. convocar todas as crianças que faltem à consulta de vigilância 5. convocar todas as crianças que completem os 6 anos no ano civil em causa até julho

desse ano, para realizar exame global de saúde 6. convocar todas crianças com plano vacinal de vacinação não atualizado para

regularização

ATIVIDADE REALIZAR A CONSULTA DE SAÚDE INFANTIL

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete médico

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de SI)

AVALIAÇÃO MENSAL

DURAÇÃO* 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

* A consulta de saúde infantil pauta‐se pela avaliação biométrica e psico‐motora muito enraizada na nossa prática clinica através de vários instrumentos de avaliação /identificação precoce de situações de risco e/ou desvios da normalidade – reconhecidos  e preconizados na novas normas  da DGS em saúde infantil. Este histórico tem permitido a manutenção das boas taxas de cobertura obtidas. Acresce ainda o facto de atendermos à localização da USF (zona urbana) e às  particularidades da população (elevado nível sociocultural,  ampla oferta de cuidados de saúde). A disponibilidade para a consulta de saúde infantil é uma forma de fidelizar as famílias, dando‐lhes um espaço privilegiado para a vigilância das suas crianças.

ATIVIDADE REALIZAR DIAGNÓSTICO PRECOCE ATÉ AO 7.º DIA DE VIDA

QUEM enfermeiras e secretários clínicos

COMO A pedido dos pais ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete de enfermagem ou domicilio

QUANDO Até ao 6º dia (entre 3.º e o 6º dia) a desenvolver todo o ano

AVALIAÇÃO MENSAL

DURAÇÃO 20 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

      

   

20 

ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS A RECEM-NASCIDOS ATÉ AOS 15 DIAS

QUEM enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da enfermeira

ONDE domicilio

QUANDO Até aos 15 dias do nascimento – a desenvolver todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 30 min enfermeira* 3-5 min para secretários clínicos

* 1 hora para a VD ao recém nascido e à puérpera

ATIVIDADE CONSULTAS DE VIGILÂNCIA DE SAÚDE INFANTIL DOS 0 AOS 11 MESES

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da equipa ou parental ou convocatória por falta

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons de saúde infantil

AVALIAÇÃO mensal

DURAÇÃO 30min médico 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE CONSULTAS DE VIGILÂNCIA DE SAÚDE INFANTIL DOS 12 AOS 23 MESES

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da equipa ou parental ou convocatória por falta

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons de saúde infantil

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 30 min médico 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

      

   

21 

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

1.ª CONS (1) 99 30 49,5 99 30 49,5 99 3 5

CONS 0-11M (6) 420 30 210 420 30 210 420 3 21

CONS 12-23M(3) 189 30 94,5 189 30 94,5 189 3 9

VD RN(1) - - - 44 30* 22 44 3 2

total 354 376 37

Cálculos por estimativa tendo em conta:

n. de nascimentos(2011) -- 110

crianças 0-11 M (2011) --100

crianças 12-23 M(2011) -- 90

SERVIÇOS MÍNIMOS

SAÚDE INFANTIL

Consultas de vigilância de saúde infantil no primeiro ano de vida (conforme

regulamento interno) Diagnóstico precoce Vacinação

      

   

22 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias:90%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na USF no ano em curso

FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças dos 0 aos 28 dias com consulta médica / nº total de crianças dos o aos 28dias inscritas nesse ano

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O quê e como

Agendamento da 1ª consulta antes dos 28dias (preferencialmente entre a segunda e a terceira semana)

Informa a grávida / puérpera para a importância da 1ª consulta antes dos 28dias

Realiza consulta de SI antes dos 28dias.

codificação ICPC

SOAP: No A: A98 --- episódios ABRE FICHA SAUDE INFANTIL SÓ COLOCA NO PROGRAMA SE vigiado na USF

QUANDO

Quando inscreve o RN na USF

- Informa durante a gravidez da necessidade em marcar precocemente a 1.ª consulta do bebé

- Quando realiza o teste do pezinho ou no primeiro contacto com o RN verifica agendamento

- Durante a gravidez informa da necessidade em marcar precocemente a 1.ª consulta do bebé

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Realizar o agendamento a todos os RN antes dos 28 dias de vida

Realizar a consulta a todos os RN antes dos 28dias de vida

Realizar a consulta médica a todos os RN antes dos 28dias de vida

AVALIAÇÃO

TRABALHO EM EQUIPA

Elaboração mensal de listas dos utentes com menos de 28 dias

Verificação do agendamento e realização da consulta

      

   

23 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

6.13 Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7º dia de vida do recém-nascido: 98%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas com menos de 7 dias

FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com TSHPKU realizado até ao 7º dia / nº total de crianças inscritas no ano em curso

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O quê como

- Agenda consulta de enfermagem

- Informa grávida para a necessidade da realização do teste do pezinho após o nascimento

- Realiza diagnóstico precoce

- Registo informático dos testes realizados fora da unidade

Verifica registo da realização do diagnóstico precoce

QUANDO

- Quando inscreve o RN

- Durante a gravidez

- Entre o 4º e o 7º dia

- No primeiro contacto com o RN

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

TRABALHO EM EQUIPA – ATINGIR O OBJETIVO

AVALIAÇÃO

Elaboração mensal de listas dos utentes com menos de 28 dias

Verificação do agendamento e realização da consulta

      

   

24 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

4.34MOD Percentagem de visitas domiciliárias realizadas ao recém-nascidos até aos 15 dias de vida:40% (ver também programa de visitas domiciliárias)

POPULAÇÃO ALVO – Todos os RN inscritos no ano em curso

FÓRMULA DO INDICADOR: nº total de visitas realizadas ao RN nos primeiros 15 dias de vida / nº total de RN inscritos no período em análise

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O quê e como

- Agenda VD por iniciativa da enfermeira

- Realiza VD Incentiva a visita domiciliária de enfermagem na rotina do nascimento

(realização conjunta sempre que possível)

QUANDO

- Em conformidade com a enfermeira da equipa

- Nos primeiros 15 dias de vida do RN

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

TRABALHO EM EQUIPA – ATINGIR O OBJETIVO

AVALIAÇÃO VERIFICAÇÃO TRIMESTRAL DO CUMPRIMENTO DO INDICADOR

      

   

25 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA-

4.9M Percentagem de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses:70%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil dos [0,12[ meses.

FÓRMULA DO INDICADOR: Nº total de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde dos [0,12[ / Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 12 meses no período em análise

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O quê e como

Agenda consulta

Convoca utente se faltou a consulta: por carta ou email e agenda nova consulta

Informa os pais da necessidade em realizar consultas de vigilância durante o primeiro ano de vida

Cumpre a calendarização recomendada pela DGS

Orienta para agendamento da próxima consulta

Convocatória por telefone se faltou a consulta - agenda

Realiza consultas no primeiro ano de vida

(1.º M, 2M, 4M, 6M, 9M e 11-12M)

Cumpre a calendarização recomendada pela DGS

Agenda a próxima consulta

QUANDO

Em todos os atendimento oportunos

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Contribuir para que sejam realizadas 6 consultas no primeiro ano de vida – trabalho em equipa

AVALIAÇÃO

Avaliação MENSAL

      

   

26 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–

4.10M Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas de saúde infantil no 2º ano de vida: 70%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as criança inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil com 2 anos de vida.

FÓRMULA DO INDICADOR: Nº total de crianças com pelo menos 3 consultas de vigilância no 2º ano de vida / Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 2 anos no período em análise

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O quê e como

Agenda consulta

Convoca utente se faltou a consulta: por carta ou email e agenda nova consulta

Informa utente da necessidade da realização de consultas de vigilância durante o primeiro ano de vida

Cumpre a calendarização recomendada pela DGS

Orienta para agendamento da próxima consulta

Convocatória por telefone se faltou a consulta - agenda

Realiza consultas no segundo ano de vida: 15 meses, 18 meses e 23-24 meses

Cumpre a calendarização recomendada pela DGS

Agenda a próxima consulta

QUANDO Em todos os atendimento oportunos

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Contribuir para que sejam realizadas 3 consultas no segundo ano de vida – trabalho em equipa

AVALIAÇÃO

Avaliação TRIMESTRAL

      

   

27 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

5.13MOD.2 Percentagem de inscritos com peso e altura registados nos últimos 12 meses (2 anos): 65%

POPULAÇÃO ALVO –Todas as crianças inscritas e vigiadas no programa de saúde infantil dos [12,24[.

FÓRMULA DO INDICADOR: Nº de crianças com 2 anos com pelo menos 1 registo de peso e altura entre os[12,24[ meses de vida/ Nº de crianças inscritas e vigiadas na USF que completam 2 anos no período em análise

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICA

AÇÃO

O quê e como

Agenda consulta

Informa utente da necessidade da realização de consultas de vigilância durante o segundo ano de vida

Realiza a avaliação estato-ponderal da criança E REGISTA NA FICHA DE SAÚDE INFANTIL

Realiza consultas no segundo ano de vida

Verifica registo do peso e altura na ficha de saúde infantil – avalia IMC

Promove agendamento seguinte

QUANDO Em todos os atendimentos oportunos

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

Em atendimentos oportunos

Na realização de consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Realizar a avaliação estato-ponderal (e assim do IMC) de todas as crianças que completam 2 anos, inscritas na unidade de saúde e

seguidas no programa de SI

AVALIAÇÃO Avaliação TRIMESTRAL

      

   

28 

3.3 SAÚDE DA MULHER – RASTREIO ONCOLÓGICO E PLANEAMENTO FAMILIAR

O planeamento familiar é uma forma de assegurar que as pessoas tenham acesso à

informação, métodos de contracepção eficazes e seguros, serviços de saúde adequados que

permitam a vivência da sexualidade segura e saudável, bem como uma gravidez desejada e

planeada e parto nas condições mais adequadas. As atividades de planeamento familiar

constituem um componente fundamental da prestação de cuidados em saúde reprodutiva. A

consulta de PF deve assegurar, também, outras atividades de promoção de saúde, tais

como informação e aconselhamento sexual, prevenção e diagnóstico precoce de DST, do

cancro do colo do útero e da mama, prestação de cuidados pré concepcionais e no

puérpero, prevenção de tabagismo e drogas ilícitas.

Os profissionais de saúde, ao nível dos cuidados de saúde primários, têm um papel

fundamental na promoção da saúde e diagnóstico precoce de doenças e assim nos

programas de rastreio de cancro do colo do útero e da mama. Em Portugal morrem

diariamente 4 mulheres por cancro da mama e uma por cancro do colo do útero, pelo que

informar, promover e incentivar a participação das mulheres nestes rastreios é fundamental.

          29 

PROGRAMA: SAÚDE DA MULHER (PLANEAMENTO FAMILIAR E RASTREIO DO CANCRO DA MAMA E DO COLO DO ÚTERO)

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS

INDICADORES

2012 2013 2014

Mulheres dos 15 aos 69, assumindo o subgrupo dos 15-49 para o PF e dos 50-69 para serem incluídas no rastreio da mama e 25-64 no rastreio do colo do útero

1- Melhorar a qualidade da prestação de cuidados em saúde reprodutiva e facilitar o acesso aos cuidados de PF

2 – Reduzir a morbi-mortalidade das mulheres em idade fértil por causas obstétricas e ginecológicas

3 – Reduzir a incidência de DST e suas consequências

4- Promover comportamentos saudáveis e seguros face à sexualidade

5 – Diminuir a mortalidade por cancro do colo do útero e da mama

1 – Aumentar a taxa de cobertura em PF

2 – aumentar a taxa de participação da população alvo nos rastreio oncológicos e incrementar o diagnostico precoce de cancro do colo do útero e da mama

3 – Aumentar a taxa de cobertura no período pré concepcional

4– Reduzir o n.º de gravidezes não desejadas

1- Horário destinado expressamente para o PF/Saúde da mulher PF e rastreio do cancro do colo e da mama

2 – Marcação pró-ativa de consulta de saúde da mulher e de rastreio oncológico

3 – convocatórias sistematizadas para rastreio oncológico

4 - Campanhas de sensibilização (no site, no outdoor, cartazes…)

5– Reforçar a atenção dirigida às adolescentes e minorias étnicas

5 – colaboração com o programa do núcleo regional de luta contra o cancro

5.2 – Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia

atualizada

(2011: 35% usf;60%ACSS)

5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com colpocitologia

atualizada (vigiadas na usf)

(2011: 80,74%usf;80%ACSS)

3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF

(2011: 27,33%usf;50% ACSS)

5.1M – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos

(2011: 52,3%usf;70%ACSS)

45%

80%

30%

63%

50%

80%

35%

65%

55%

85%

40%

70%

      

   

30 

PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Divulgar a atividade realizada na consulta de saúde da mulher e os horários de cada

equipa (cada contacto deve ser encarado como uma oportunidade de divulgação) 2. Identificar e convocar as mulheres em idade fértil que não têm consulta de

Planeamento Familiar há mais de três anos 3. Aproveitar todos os contactos da utente(médicos, de enfermagem e com o

secretariado clínico) com a USF para informar acerca da importância do rastreio oncológico e marcação oportuna

4. Expor em local visível da USF folhetos informativos sobre o rastreio do cancro da mama e do colo do útero

5. Identificar e convocar as mulheres entre os 50 e os 69 anos que não têm registo de mamografia nos últimos 2 anos.

6. Identificar e convocar mulheres entre os 25 e os 64 anos que não têm registo de colpocitologia nos últimos 3 anos

7. Melhorar a articulação com a Liga Portuguesa contra o Cancro, nomeadamente contactando as mulheres que faltam ao rastreio.

ATIVIDADE REALIZAR DA CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR - mulheres 15-49 anos

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 30 min para os médicos (1 VEZ POR ANO) 30 min enfermeira(1 A 2 VEZES POR ANO) 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE REALIZAR RASTREIO CANCRO COLO ÚTERO COLPOCITOLOGIA – mulheres 25-64 anos

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO Incluída na carga horária destinada ao PF

      

   

31 

ATIVIDADE REALIZAR RASTREIO CANCRO MAMA – mulheres 50-69 anos

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Retirar listagens das utentes dos 50 aos 69 anos, com moradas. Excluir as que não reúnem condições e/ou recusem. Enviar as listagens à LPCC para convocatória. Resposta às solicitações da LPCC: mulheres que faltaram ao rastreio - confirmação de morada ou do exame já efetuado Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE USF

QUANDO Todo o ano

AVALIAÇÃO Trimestral ALERTAS ÀS EQUIPAS: LISTAGEM DAS MULHERES SEM REGISTO DE MAMOGRAFIA NOS ULTIMOS 2 ANOS

DURAÇÃO 5 min para os médicos - PRESCRIÇAO 5 min enfermeira – CONVOCATÓRIA 3 min para secretários clínicos - AGENDAMENTO

CARGA HORÁRIA*

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

CONS PF + RCCU 25-49

1258 30 629 1258 30 629 1258 3 63

RASTREIO CCU 50-64

795

30

397

795

30

397

795

3

40

RASTREIO MAMA

1433

5

119

?*

5

?*

1433

3

71

TOTAL

102#

1026

103

* Para o cálculo da consulta de saúde da mulher, agrupámos as atividades de PF e RCCU no grupo etário dos 15 aos 49 anos e no grupo etário dos 50 aos 64 contabilizámos apenas o RCCU População alvo e taxas MULHERES 15-49 = 4195 (30% - 1258,5) * RECONVOCATÓRIAS N=? MULHERES 50-64=1768 (45% - 795) MULHERES 50-69 = 2275 (63% - 1433) MULHERES 25-64 = 4858 (45% - 2186) TAXA UTILIZ EM PF – 30% % MULHERES COM COLPOCITOL ATUALIZADA – 45% %MULHERES COM MAMOGRAFIA ATUALIZADA – 63%

      

   

32 

SERVIÇOS MÍNIMOS

SAÚDE DA MULHER

atendimento de situações agudas/inicio recente na área do planeamento familiar/saúde

da mulher disponibilização de métodos contraceptivos; contracepção de emergência atendimento para IVG orientação de utentes com resultados anormais da citologia do colo do útero e

mamografia

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A METACONTRATUALIZADA– 5.2.2% de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada :45% POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 64 anos FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 25 e 64 com registo de colpocitologia nos últimos três anos/ todas as mulheres entre os 25 e 64 anos ATIVIDADES SECRETÁRIO

CLÍNICO ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO CONVOCATÓRIA PARA RASTREIO DE CANCRO DO COLO DO ÚTERO O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por médico para a equipa trabalhar)

Secretário clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres entre os 25 e 64 anos gestor da lista convoca por carta as mulheres sem telemóvel ou email atribuído – carta tipo agenda utentes com colpocitologia desatualizada para sextas-feiras à tarde, com indicação de cito

Cada enfermeira contacta mulheres da lista com telefone ou telemóvel atribuído: --- importância do rastreio --- data da realização da ultima citologia --- regista dados na lista --- marca consulta se não cumpre rastreio: 2 vagas por semana na cim/pl e sm ---devolve lista de resultados ao secretário clínico para agendamento ou agenda pessoalmente

Cada médico retira das listas as mulheres histerectomizadas e sem atividade sexual:

Código ICPC: X99 HISTERECTOMIA A28 – sem RS ou com limitação médico executa citologia

regista resultado de citologia, se realizada noutro local (não assinala vigilância no programa) : utente-----contacto----- rastreio oncológico-----adiciona cito---- guardar---- regista resultado 08.6 ex citologia cervico-vaginal

QUANDO

listagens em março, junho e outubro - medicineone às sextas feiras é agendado contacto ( iniciativa médica) com indicação de cito +

nos dois meses seguintes à receção das listas

nos dois meses seguintes à receção das listas nas sextas feiras abrir contacto que foi agendado pelo

      

   

33 

data + result ou se não for possível contacto indicar cito contacto devolvido

secretário clinico ou enfermeiro

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)

n.º de contactos realizados/equipa

n.º de colpocitologias realizado

AVALIAÇÃO

avaliação trimestral do indicador por equipa e mapa dos objetivos individuais elaboração da listagem das não conformidades e distribuição pelas equipas

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–

5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com colpocitologia atualizada: 80%

POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 49 anos (vigiadas na USF)

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 25 e 49 anos com registo de colpocitologia nos últimos três anos/ todas as mulheres entre os 25 e 49 anos (vigiadas em programa de PF na USF)

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO INTERVENÇÃO OPORTUNISTICA/CONVOCATÓRIA O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por equipa)

sec clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres dos 25-49 anos vigiadas em programa de PF e sem colpocitologia registada nos últimos três anos

Contacta mulheres com telefone ou telemóvel atribuído ou ainda de forma oportunistica

realiza consulta e citologia

QUANDO

listagens em março, junho e outubro - medicineone

nos dois meses seguintes à recepção das listas

na cons de saúde da mulher: regista colpocitologia 008.6 ex citol cerv-vag no modulo de MCDT ou nomodulo de RASTREIO ONCOLOGICO utente---abre contacto-� --rastreio oncológico---adiciona mamo---- guarda---- EDITA� e regista resultado

      

   

34 

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)

n.º de contactos telefónicos ou pessoais realizados (cada equipa)

n.º de colpocitologias realizado

AVALIAÇÃO

avaliação trimestral do indicador por equipa e mapa dos objetivos individuais elaboração da listagem das não conformidades e distribuição pelas equipas

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF: 30%

POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 25 e 49 anos

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de primeiras cons de enfermagem em PF amulheres entre os 25 e 49 anos / todas as mulheres entre os 25 e 49 anos

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO INTERVENÇÃO OPORTUNISTICA em todos os contactos de enfermagem com mulheres em idade fértil

Secretário clinico do grupo de PF coloca LEMBRETES nos ECRANS do computador das ENFERMEIRAS

PARA TODAS AS MULHERES EM IF (15-49 anos): regista CONS DE PF: • dispensa de

contraceptivo • registo de

contraceptivo • ensinos

(esclarecimento, duvidas, perguntas sobre rastreios, etc...)

Encaminha todas as mulheres em IF da cons médica de PF não programadas para a enfermeira de família

QUANDO

LEMBRETES em março, junho e outubro - medicineone

OPORTUNISTICA E NAS CONS DE PF

Na consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

ELABORAÇÃO DE TRES LEMBRETES POR ANO

Subir as taxas individuais – avaliação trimestral

      

   

35 

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL DO INDICADOR ELABORAÇÃO DOS LEMBRETES

AVALIAÇÃO

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

5.1.2 – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos: 63%

POPULAÇÃO ALVO: mulheres entre os 50 e 69 anos

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia atualizada / todas as mulheres entre os 50 e 69 anos

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO CONVOCATÓRIA PARA RASTREIO DE CANCRO DA MAMA O QUÊ E COMO (organização de um único dossier por médico para a equipa trabalhar)

Secretário clínico do grupo de PF emite listas de mulheres a convocar para rastreio: mulheres entre os 50-69 anos gestor da lista convoca por carta as mulheres sem telemóvel ou email atribuído – carta tipo agenda utentes com mamo atualizada para 6.ªF à tarde, com indicação de mamo

Contacta mulheres com telefone ou telemóvel atribuído: --- importância do rastreio --- data da realização da ultima mamografia --- regista dados na lista --- marca consulta se não cumpre rastreio ---devolve lista de resultados ao secretário clínico para agendamento ou agenda pessoalmente

médico retira das listas as mulheres tratadas por cancro da mama, mastetomizadas, grávidas, em aleitamento, com doença aguda da mama códigos ICPC:…w78, w79, w84 e x99.22 e21 médico prescreve mamografia: 446.4 mamografia; 447.2 mamo unilateral; 449.9 mamo de rastreio regista resultado de mamo, se realizada noutro local (não assinala vigilânciano programa) : utente-----contacto---- rastreio oncológico----adiciona mamo� --- guardar---- EDITA� e regista resultado

      

   

36 

QUANDO

listagens em março, junho e outubro - medicineone ás sextas feiras é agendado contacto ( iniciativa médica) com indicação de mamo + data + result ou se não for possivel contacto indicar cito contacto devolvido

nos dois meses seguintes à recepção das listas

nos dois meses seguintes à recepção das listas nas sextas feiras abre contacto que foi agendado pelo secretário clinico ou enfermeiro

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

elaboração de listas três vezes por ano (grupo do PF)

n.º de contactostelefónicos ou pessoais realizados (cada equipa)

n.º de mamografias prescritas

3.4 SAÚDE MATERNA

 

A Saúde Materna é uma das prioridades da política de saúde, constituindo seu objetivo

essencial a melhoria dos cuidados e das condições assistenciais pré-natais que conduza à

diminuição da mortalidade e morbilidade materna e fetal.

A saúde materna deve identificar a especificidade do percurso da maternidade, em todas as

suas fases e planear cuidados de saúde para a família, em situação de gravidez, parto e

puérpero.

A USF tem consulta de Saúde Materna, incluída na consulta de Saúde da Mulher. Está

abrangida pelo Projeto de Vigilância Perinatal Integrada, estabelecido com duas

maternidades existentes na cidade de Coimbra – maternidade Daniel de Matos e

maternidade Bissaya Barreto.

      

   

37 

          38 

PROGRAMA: SAÚDE MATERNA

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS

INDICADORES

2012 2013 2014

Todas as grávidas inscritas na USF

1. Reduzir a taxa de morbi-mortalidade materna e fetal

2. Aumentar a disponibilidade, o acesso e a qualidade dos serviços prestados à grávida

3. Estabelecer mecanismos para uma integração inter e intra setorial efetiva

I. Aumentar a taxa de cobertura em SM

II. Melhora a precocidade da primeira consulta em SM

III. Aumentar a taxa de cobertura na puerpério

1. Identificar todas as grávidas inscritas na USF e estabelecer mecanismos para uma integração inter e intra setorial efetiva

2. Proceder à vigilância das grávidas segundo protocolo UCF materno-neonatal de Coimbra e assim estabelecer e uniformizar padrões e critérios de qualidade prestados à grávida

3. Dar a conhecer o protocolo da UCF à população em geral, como garantia de cuidados de saúde à grávida continuados, partilhados e de qualidade

6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre

(2011: 76,27% usf;80% ACSS)

4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna

(2011: 52,38% usf;80% ACSS)

6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada

(2011: 56,52% usf;80% ACSS)

4.33 percentagem de VD realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez*

(2011: 10,87% usf;80% ACSS)

82%

70%

60%

40%

85%

75%

63%

50%

88%

80%

70%

60%

* ver também programa de visitas domiciliarias

      

   

39 

PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Informar todas as mulheres em idade fértil, de que se faz vigilância de Saúde Materna na USF e que tal vigilância é partilhada – protocolo da UCF MATERNO-NEONATAL DE COIMBRA (garantia de cuidados de saúde continuados, partilhados e de qualidade);

2. Divulgação da importância da consulta de preconcepção, precocidade da primeira consulta de gravidez e vigilância;

3. Informar as grávidas vigiadas na USF, da importância da consulta de revisão do puerpério e, aproveitar a realização do diagnóstico precoce para programar esta consulta (± 6 semanas após o parto);

4. Divulgar a visita domiciliária á puérpera e RN, promovida pela USF, que se realiza até 15 dias após o parto;

5. Identificar as grávidas/puérperas que faltaram á consulta e reconvocar para a semana seguinte;

ATIVIDADE CONSULTA DE SAÚDE MATERNA

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação por iniciativa da grávida, oportunista ou da equipa

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE CONSULTA DE REVISÃO DO PUERPÉRIO

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação por iniciativa da equipa ou oportunista

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde da mulher, mas permitindo flexibilidade)

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

      

   

40 

ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A PUÉRPERAS

QUEM enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da enfermeira

ONDE domicilio

QUANDO Até aos 42 dias APOS PARTO – a desenvolver todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 1 hora enfermeira* 3-5 min para secretários clínicos

* 1 hora para a VD ao recém nascido e à puérpera

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

Consulta saúde materna(6)

420 30 168 420 30 168 420 3 21

Revisão puerpério(1)

33 30 17 33 30 17 33 3 2

VD puérperas(1)

- - - 22 30 11 22 3 1

total 185 196 24

n.º de grávidas (estimativa) – calculo efetuado a partir do número de grávidas de 2011

n.º grávidas em 2011 – 70

taxa cobert em sm/ precocidade – 82% (O,8X70=56)

% grávidas com revisão de puerpério – 60% (0,6X56=33)

% grávidas com vd – 40%(0,4X 56=22)

SERVIÇOS MÍNIMOS

SAÚDE MATERNA

consulta de vigilância em saúde materna (incluindo revisão do puerpério) (conforme regulamento interno)

      

   

41 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre: 82%

POPULAÇÃO ALVO: Todas as grávidas inscritas na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de 1ª consultas medicas a grávidas antes da 12ª semana / todas as mulheres grávidas inscritas na USF

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

Ação O QUÊ E COMO

Marca1.ª consulta logo que tenha conhecimento gravidez (caso esteja próximo do limite primeiro trimestre, entra em contacto com a equipa para marcação "urgente")

Sensibiliza as mulheres para a consulta pré concepcional Alerta a mulher para quando suspeitar gravidez recorrer rapidamente à USF Atenção especial a mulheres com gravidezes não desejadas e que decidam interromper –deve sensibilizar para utilização de contracepção segura e fidelizações ao programa de PF

• AGENDA PRECOCEMENTE: antes das 12 semanas

• Sensibiliza as mulheres para consulta pré concepcional

• Disponibiliza teste de gravidez Regista na SOAP código gravidez W78, w79 ou w84.... passando para episódio

Abremódulo de saúdematerna, introduzir data ultima menstruaçãoe abre registo com data atual (todas as grávidas.mesmo as que não são seguidas no nosso programa)

Não esquecer que após o parto, tem de colocar a data parto e inativar a gravidez

QUANDO

Quando toma conhecimento da gravidez

Consultas de saúde materna e oportunistamente

Consultas de saúde materna e oportunistamente

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar consulta saúde materna

Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF

Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pelo grupo de saúde materna

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

42 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna: 70%

POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna /vigiadas na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: Número de consultas de enfermagem (contacto efetuado no âmbito do Programa de Saúde Materna)/n.º de utilizadores em saúde materna 

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Marca consultas de vigilância em saúde materna

Abre modulo de saúde materna Informa a mulher sinais e sintomas na gravidez Informa sobre hábitos saudáveis

Nas consultas periódicas, regista noSOAP código gravidez W78, w79 ou w84.... passando para episódio

Abre módulo de saúde materna e edita registo de enfermagem completando a observação

QUANDO

Consoante protocolo UCF e indicação médica

Consultas de saúde materna e oportunistamente

Consultas de saúde materna e oportunistamente

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar consulta saúde materna

Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF

Aumentar percentagem de grávidas vigiadas na USF

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL equipa de saúde materna

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

43 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada: 60%

POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna/vigiadas na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: Número de grávidas com revisão do puerpério efetuada/ n.º de utilizadores em saúde materna

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Agenda consulta de puerpério antes dos 42 dias

Alerta a mulher sobre métodos contraceptivos durante o período pós parto

Avalia parâmetros vitais e psicológicos

Avalia adaptação á nova família

Após parto, tem de colocar a data parto e inativar a gravidez Abre o módulo de saúde materna e coloca

na revisão de puerpério

QUANDO

Até 42 dias após parto

Até 42 dias após parto

Até 42 dias após parto

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar consulta de puerpério

Aumentar a percentagem de puérpera vigiadas na USF

Aumentar a percentagem de puérpera vigiadas na USF

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pela equipa de saúde materna

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

44 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

4.33 Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez: 30% (*ver programa de visitas domiciliárias)

POPULAÇÃO ALVO: grávidas seguidas no programa de saúde materna/vigiadas na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: Número de grávidas com revisão do puerpério efetuada/ n.º de utilizadores em saúde materna

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COM

agendamento Realiza domicilio combinado previamente com a utente

Acompanhamento (realização conjunta sempre que possível)

QUANDO ANTES DO 42.º DIA

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Aumentar a percentagem de VD

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL pela equipa de visitas domiciliárias

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

45 

3.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

Definidos e apresentados os programas de vigilância para os grupos vulneráveis (saúde infantil, juvenil, planeamento familiar, saúde materna) entendemos abordar o programa de saúde do adulto (utentes com mais de 19 anos) de uma forma mais genérica.

A saúde do adulto compreende a prestação de cuidados de saúde direcionada para a globalidade do individuo com mais de 19 anos de forma a identificar os principais problemas que o afetam e antecipando cuidados de saúde de forma preventiva e integrada.

Relativamente à saúde do idoso (utentes com mais de 65 anos), a USF reconhece três segmentos principais:

• idosos vulneráveis(os que necessitam de cuidados e proteção especial em face do seu grau de fragilidade),

• idosos saudáveis (os que não evidenciam vulnerabilidade física ou mental, necessitam de oportunidades que favoreçam a manutenção da vida ativa e da convivência comunitária),

• idosos empreendedores (que necessitam de oportunidade e apoio para exercitar as suas capacidades produtivas no mundo do trabalho ou o seu protagonismo e criatividade no campo sócio cultural.

A USF CelaSaúde entende como prioritário ter em mente o perfil da população de idosos, os segmentos dessa população alcançados pelos diferentes tipos de programa e a qualidade da oferta em cada caso.

O acompanhamento individualizado por cada médico de família a estes utentes (não incluídos noutros programas de saúde) é feito no horário definido genericamente como “saúde do adulto”.

Cada médico dispõe no seu horário de pelo menos 12 horas semanais para consulta de “saúde do adulto”.

PROGRAMA DE SAUDE DO ADULTO

      

   

46 

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. assegurar cuidados personalizados e continuados 2. assegurar articulação com outras unidades de saúde e da comunidade 3. promover agendamentos em tempo oportuno respondendo às necessidades dos

utentes e de acordo com as características dos problemas de saúde 4. organizar períodos de atendimento a situações agudas por parte de cada médico

Divulgar características das consultas de forma a promover a utilização adequada dos serviço

5. Incentivar procedimentos preventivos que visem a qualidade de vida, nomeadamente através da vacinação, rastreios, prevenção de acidentes, promoção da saúde mental entre outros. É objetivo da USF elaborar e distribuir um manual de saúde do idoso.

ATIVIDADE REALIZAR CONSULTA DE SAÚDE DO ADULTO

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano

AVALIAÇÃO n.º primeiras consultas efetuadas x 100/n.º utentes inscritos – avaliação anual

TEMPO 15-20 min para os médicos 10 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

realização de consulta de SA

10448 20 3482 10 1741 3 522

População alvo: utentes com mais de 19 anos – 10448

SERVIÇOS MÍNIMOS

SAÚDE DO ADULTO

atendimento de situações agudas/inicio recente e situações de agudização de doença crónica

outros definidos em cada programa, como renovação de receituário crónico e renovação de CIT, conforme regulamento interno

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA

3.15.0 - Taxa de utilização global das consultas médicas: 68%

      

   

47 

POPULAÇÃO ALVO – Todas os utentes inscritos na USF no ano em curso

FÓRMULA DO INDICADOR: nº de utentes com consulta médica / nº total de utentes inscritos no ano

ATIVIDADES SECRETARIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

RETIRA LISTAS do performance monitor – utentes do denominador que não estão no numerador do indicador (não utilizador) CONTACTAM utentes (um utente por família) COM TELEFONE OU TELEMÓVEL ATRIBUIDO Agenda utente para consulta médica ou de enfermagem

Verifica na lista, os utentes com vacinas em atraso e assinala ---devolve lista de resultados ao secretário clínico PARA AGENDAMENTO OU AGENDA PESSOALMENTE

Realiza consulta médica

QUANDO

AO LONGO DO ANO *NAS SEXTAS FEIRAS É AGENDADO CONTACTO (INICIATIVA MÉDICA) COM INDICAÇÃO DE EXP – contacto indireto

AO LONGO DO ANO

CONSULTAS AGENDADAS OU OPORTUNISTICAMENTE *NAS SEXTAS FEIRAS ABRIR CONTACTO QUE FOI AGENDADO PELO ADM OU ENFERMEIRO E REGISTAR: UTENTE----- (pretende manter inscrição)

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

>5 POR MÊS > 10 POR MÊS

AVALIAÇÃO SEMESTRAL SEMESTRAL SEMESTRAL

3.5.1 PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLO­RETAL 

      

   

48 

Entendemos adequado incluir no programa de saúde do adulto e idoso o rastreio do cancro colo-retal. O cancro do colo-retal é o tumor que mais mata no nosso país: é responsável por mais de três mil óbitos todos os anos. No entanto, a prevenção pode ser uma arma eficaz para diminuir o número de casos e de mortes. Diariamente, morrem em Portugal dez pessoas com cancro colo-retal. A maioria destes tumores tem origem em pólipos inicialmente benignos, após uma evolução neoplásica de 10 a 20 anos, o que nos permiti a sua detecção precoce, em fase curável. O rastreio do cancro do colo-retal depende do risco individual em o desenvolver, determinado pela idade e antecedentes familiares para doença maligna do cólon.

População alvo

Todos os utentes inscritos na USF, com idades compreendidas entre os 50 e 74 anos de idade (n=4723)

Objetivo

Para 2012: que 20 %da população entre os 50 e os 74 anos tenham realizado o rastreio

Aguardamos a breve prazo a inclusão no rastreio CCR da zona centro (rastreio organizado), pelo propomos  a taxa de 20%  como base no rastreio oportunista que realizamos. 

Estratégia

Rastreio oportunista

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Solicitar Pesquisa de Sangue oculto ou colonoscopia pró ativamente nos encontros esporádicos e nas consultas de vigilância

2. Publicitar o rastreio (outdoor, folhetos, etc.) aos utentes, sensibilizando para a importância do mesmo

ATIVIDADE RASTREIO DO CANCRO COLO-RETAL

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação a pedido do utente ou por iniciativa da equipa (oportunista ou não)

ONDE Gabinete médico

QUANDO Todo o ano

AVALIAÇÃO n.º de utentes rastreados/n.º de utentes 50-74 anos – avaliação anual

TEMPO --- incluído na consulta de saúde do adulto----

3.6. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA

 

      

   

49 

Com este programa pretende-se prestar cuidados de saúde a todos os utentes inscritos na USF em situação aguda de doença/de evolução recente, preferencialmente pelo seu médico de família.

Conceitos:

Consulta aberta: Período de consulta que todos os médicos e enfermeiros de família disponibilizam ao longo do dia para atendimento de situações de doença aguda ou percepcionadas como tal pelos utentes das suas listas, com marcação telefónica ou presencial no próprio dia. Consulta de intersubstituição: períodos de consulta da USF distribuídos ao longo do dia que asseguram o atendimento de todas as situações de doença aguda ou percepcionada como tal pelos utentes, e todos os serviços mínimos definidos para cada um dos programas de saúde considerados no Regulamento Interno e Plano de Ação.

População alvo

totalidade dos utentes inscritos na USF (n=15365 utentes).

Objetivos

1. Dar resposta no próprio dia a todas as situações de doença com inicio recente

2. Promover o atendimento do utente que recorre por doença de inicio recente pelo seu médico de família.

Estratégias

1. Disponibilizar Consulta Aberta diariamente pelo próprio médico e enfermeiro de família

2. Disponibilizar quatro períodos por dia de Consulta de Intersubstituição:(8-9h)(10.30-11.30h) (13-14h) e (17-20h).

Carga Horária

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

CIS 8-9 h

? 15 10 3

CIS 10.30-11.30

? 15 10 3

CIS 13-14H

? 15 10 3

CIS 17-20 H

? 15 10 3

Total horas

Cada médico e enfermeiro de família disponibiliza períodos de consulta aberta ao longo do dia. A consulta de intersubstituição encontra-se distribuída por períodos ao longo do horário de funcionamento da USF.

      

   

50 

3.7. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MÚLTIPLA

 

3.7.1 DIABETES MELLITUS 

A diabetes Mellitus é uma das mais graves e prevalentes doenças crónicas em crescente

expansão no Mundo Ocidental. A OMS prevê um aumento da incidência de diabetes de mais

de 100% até ao ano 2025 devido ao envelhecimento da população, obesidade, escolha de

alimentos inapropriados e falta de atividade física regular. Os esforços devem centrar-se na

operacionalização e gestão integrada do programa de controlo da diabetes, na prevenção,

identificação e tratamento das complicações, de forma a ser atingido o objetivo geral de

redução de complicações e obtenção de ganhos em saúde. O Programa Nacional da Saúde,

na área da diabetes sugere que sejam criados espaços próprios para consultas de

seguimento dos diabéticos, que seja facilitado o intercâmbio entre os cuidados de saúde

com normas de boas práticas e que o médico assistente centralize o acompanhamento do

diabético.

          51 

PROGRAMA: DIABETES

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS

INDICADORES

2012 2013 2014

UTENTES DIABÉTICOS

1 -Promover qualidade nos cuidados de saúde prestados aos Diabéticos

2 –Melhorar o controlo metabólico dos utentes diabéticos

3 - Reduzir a morbi-mortalidade dos utentes diabéticos

1 –melhorar a prescrição da HB A1c conforme protocolo e registar adequadamente

2–verificar regime terapêutico

3–Promover consulta do pé diabético

4 – uniformizar procedimentos da consulta de enfermagem

1 –registo dos valores de Hb A1c semestralmente

2- controlo e adequação do regime terapêutico

3- avaliação do pé do Diabético na consulta de diabetes

4- consulta de Diabetes partilhada: consulta de enfermagem precedendo a médica

5.4M - Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres:

(2011: 52,68% usf;90%ACSS)

5.7 - Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano

(2011: 71,66 usf;90%ACSS)

6.19 M - Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem

(2011: 73,26% usf;90%ACSS)

75%

75%

80%

76%

76%

85%

77%

77%

90%

      

   

52 

PROGRAMA DE DIABETES

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Promover a consulta médica e de enfermagem de vigilância de diabetes; 2. Programar consulta de vigilância de DM2 de 3/3 ou de 4/4 meses em cada consulta; 3. Convocar os utentes que faltam a consulta de vigilância de DM 2 e agendar nova

consulta; 4. Fazer consulta de enfermagem prévia à consulta médica de vigilância a todos os

utentes diabéticos acompanhados na USF (EM PROGRAMA); 5. Em todas as consultas de diabetes realizar:

a. Avaliação do peso b. medição da pressão arterial c. pelo menos uma vez por ano: medição de cintura e anca

6. RealizaravaliaçãoanalíticaatodososutentesdiabéticosacompanhadosnaUSFde acordo com as orientações da DGS/normas (HbA1C, ficha lipídica, microalbuminúria);

7. Anualmente avaliar o pé a todos os diabéticos vigiados no programa (conforme orientações da DGS) e atualizar os registos clínicos dos diabéticos no que respeita ao rastreio da retinopatia

8. Implementar as medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma personalizada, tendo em conta as orientações da DGS

9. Fazer o rastreio oportunístico de DM 2 à população de risco acrescido inscrita na USF e rotineiramente a todas as grávidas

10. Distribuição de material educativo aos Diabéticos (folhetos e desdobráveis) 11. Formação sobre “pé diabético” – estágio na consulta de pé diabético do CS de

Santa Clara ou outra instituição com consulta de pé diabético

ATIVIDADE CONSULTA DE DIABETES (médica e de enfermagem)

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente Diabético

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na cons. de saúde de Diabetes)

AVALIAÇÃO semestral

DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

      

   

53 

ATIVIDADE VIGILÂNCIA DO PÉ NOS DIABÉTICOS

QUEM Médicos, enfermeiras

COMO EXAME OBJETIVO: pele, circulação e sensibilidades

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Uma vez por ano (preferencialmente na cons. de Diabetes)

AVALIAÇÃO anual

DURAÇÃO 10 min enfermeira 15 min para os médicos

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

Consulta diabetes (3)

771 30 386 771 30 386 771 3 39

total 386 386 39

n.º de diabético em programa (18 aos 75) – 343 (perf monitor abril 2012)

Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres - 75% (343X0,75=257)

SERVIÇOS MÍNIMOS

DIABETES MELLITUS

agudização da doença Renovação de receituário crónico

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–

      

   

54 

5.4M - Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA!C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam dois semestres: 75%

POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos (18-75 anos) com compromisso de vigilância da diabetes na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de utentes com pelo menos dois registos de HbA1c/n.º de diabéticos com compromisso de vigilância no programa

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Secretário clínico do grupo de diabetes, elabora lista de diabéticos em programa e distribui pelas equipas

Secretários clínicos agendam consultas médicas e de enfermagem e convocam os que faltam ou com itens em atraso

Realiza consulta de enfermagem em horário próprio /articulação com o médico

Requisita de Hb A1c pelo menos semestralmente Regista adequadamente – ficha de Diabetes ou MCDT

QUANDO

Listas em Janeiro, abril e outubro ( e sempre que solicitado)

Consulta de enfermagem antecede consulta médica

Na consulta de diabetes – em dois semestres diferentes (HbA1c)

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Atingir a meta

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

      

   

55 

5.7 - Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano: 75%

POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos com compromisso de vigilância da diabetes na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: utentes com registo de exame dos pés no período em análise/ utentes com compromisso de vigilância no programa de diabetes

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Secretário clínico do grupo de diabetes, elabora lista de diabéticos em programa e distribui pelas equipas

Secretários clínicos agendam consultas médicas e de enfermagem e convocam os que faltam ou com itens em atraso

Realiza consulta de enfermagem de diabetes (em colaboração com o médico)

Realiza exame objetivo do pé - assinala1 ou 0 na ficha

Realiza consulta de diabetes em horário próprio

Realiza exame do pé Assinala na ficha de diabetes no local: exame do pé

QUANDO

Listagens em janeiro, abril e outubro

Consulta de enfermagem

Consulta médica

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Atingir meta

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

      

   

56 

6.19 M - Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem:80%

POPULAÇÃO ALVO: todas utentes diabéticos com compromisso de vigilância da diabetes na USF

FÓRMULA DO INDICADOR: utentes com pelo menos uma consulta de enfermagem no âmbito da diabetes/ utentes com compromisso de vigilância no programa de diabetes

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Agenda consulta de diabetes na agenda da enfermeira de acordo com o agendamento médico

Realiza consulta de enfermagem para diabéticos, antecedendo a consulta médica

QUANDO

Sempre que haja agendamento de consulta de vigilância de diabetes

Horário semanal Partilhar consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Atingir as metas

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO bianual pela equipa de diabetes

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

57 

3.7.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL 

A hipertensão, o tabagismo, a dislipidemia e a obesidade constituem os principais fatores de

risco cardio e cerebro-vasculares, responsáveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade

globais.

Designam-se de HTA todas as situações em que se verificam valores de tensão arterial

aumentados (de acordo com a circular normativa n.º 2 da DGS de 2004 e por proposta da

OMS a HTA é definida para valores superiores a 140/90 mmHg). Hoje sabe-se que a

adoção de um estilo de vida saudável pode prevenir o aparecimento da doença e que a sua

detecção e acompanhamento precoces podem reduzir o risco de incidência de doença

cardiovascular.

          58 

PROGRAMA: HIPERTENSÃO ARTERIAL

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS ESTRATÉGIAS

INDICADORES

2012 2013 2014

Hipertensos inscritos no

programa de vigilância da HTA da USF

Reduzir a taxa de mortalidade/morbilidade e incapacidade motora por doenças cardiovasculares

Promover estilos de vida saudáveis e mudanças de comportamento

Identificar fatores de risco associados à hipertensão e ás doenças cardiovasculares

Controlar e rastrear utentes com hipertensão

Aumentar a percentagem de hipertensos vigiados na USF

Melhorar o controlo metabólico dos hipertensos

• Consulta de hipertensão em horário próprio e semanalmente

• Vigilância dos hipertensos seguindo as normas da DGS, com controlo e registo de parâmetros significativos

• Motivar e responsabilizar o utente a seguir o plano terapêutico

• Convocatória de utentes

• Sensibilização dos utentes para hábitos de vida saudáveis através de disponibilização de material educativo e informativo

5.10M Percentagem de hipertensos com pelo menos uma avaliação de pressão arterial em cada semestre

(2011: 66,62 usf; 95%ACSS)

5.13MPercentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses

(2011: 89,29 usf;85%ACSS)

6.2.M Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada

(2011: 85,33 usf; 95%ACSS)

5.16 percentagem de hipertensos com uma avaliação de microalbuminúria ou proteinuria nos últimos 12 meses

85%

90%

86%

50%

86%

90%

90%

55%

87%

90%

95%

60%

          59 

      

   

60 

PROGRAMA DE HTA

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Promover a consulta médica e de enfermagem de vigilância de HTA; 2. Programar consulta de vigilância de HTApelo menos de 6/6 meses em cada consulta; 3. Convocar os utentes que faltam a consulta de vigilância de HTA e agendar nova

consulta; 4. Fazer consulta de enfermagem prévia à consulta médica de vigilância a todos os

utentes hipertensos acompanhados na USF (EM PROGRAMA); 5. Em todas as consultas de HTA realizar:

a. Avaliação do IMC b. medição da pressão arterial c. pelo menos uma vez por ano: medição de cintura e anca

6. Realizar avaliação analítica a todos os utentes hipertensos acompanhados na USF de acordo com as orientações da DGS/normas (ficha lipídica, microalbuminúria, etc);

7. Fazer o rastreio oportunístico de HTA à população inscrita na USF (crianças > 3 anos, jovens e adultos – bianal ou anual consoante a idade e risco cardiovascular)

8. Distribuição de material educativo e informativo

ATIVIDADE CONSULTA DE HTA (médica e de enfermagem)

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente HIPERTENSO

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (consulta de HTA ou oportunisticamente)

AVALIAÇÃO semestral

DURAÇÃO 30 min para os médicos 30 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE AVALIAÇÃO DA TA

QUEM Médicos, enfermeiras

COMO MEDIÇÃO DA TA NA CONSULTA MÉDICA OU DE ENFERMAGEM

ONDE Gabinete médico e de enfermagem

QUANDO Todo o ano (preferencialmente na consulta de HTA)

AVALIAÇÃO semestral

DURAÇÃO 3 min para os médicos 3 min enfermeira

      

   

61 

ATIVIDADE CONTROLO METABÓLICO – ficha lipídica e microalbuminúria

QUEM Médicos

COMO Requisição e registo da ficha lipídica e microalbuminúria

ONDE Gabinete médico

QUANDO Ficha lipídica – anual ou bianal Microalbuminúria - anual

AVALIAÇÃO semestral

DURAÇÃO 5 min

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

Consulta de HTA (2)

1558 30 778 1558 30 778 1558 3 78

total 778 778 78

n.º de HTA ----916

% de HTA com 2 registos de TA em diferentes semestres: 85% (0,85x916=779)

SERVIÇOS MÍNIMOS

HTA

agudização da doença Renovação de medicação crónica

      

   

62 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes hipertensos inscritos na USF

5.10M Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre: 85%

FÓRMULA DO INDICADOR: Proporção de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre(associados programa HTA)

5.13M Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses: 90%

5.16 Percentagem de hipertensos com uma avaliação de microalbuminúria ou proteinuria nos últimos 12 meses: 50%

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

Ação O QUÊ E COMO

Agendam consulta HTA no médico e no enfermeiro Convocam utentes para consulta de hipertensão sempre que solicitado Contactar utentes que faltam a consulta de hipertensão (no próprio dia) e agendar nova consulta

Retira listagem de hipertensos vigiados no programa de HTA Convoca utentes hipertensos, sempre que se justifique Avalia e regista biometrias gerais(peso, altura, TA, cintura, anca)

Realiza consulta HTA – ICPC: k86 ou k87

Desvincula do programa utentes seguidos noutro local

Determina risco cardiovascular

Verifica registo e/ou avaliar valores de TA

Requisita análises segundo protocolo (ficha lipídica e microalbuminuria)

QUANDO

Nos primeiros 3 meses de cada semestre

Em todas as consultas Hipertensão Contactos oportunistas

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Organização da lista 2 vezes por ano (auxiliados pelo enfermeiro da equipa)

• Listagens de hipertensos • Avaliação de biometrias • Educação para a saúde

Consulta de HTA

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO SEMESTRAL PELA EQUIPA DO PROGRAMA DE HTA

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

63 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–

6.2.M Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada:86%

POPULAÇÃO ALVO: hipertensos seguidos em programa

FÓRMULA DO INDICADOR: Proporção de hipertensos com vacina antitetânica atualizada

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

Ação O QUÊ E COMO

Alertam enfermeira quando vacina anti-tetânica aparece em atraso no sistema informático

atualiza vacina antitetânica

Alertam enfermeira quando detetam que a vacina anti-tetânica não está atualizada

QUANDO

Sempre que detetem Em todas as consultas Hipertensão Contactos oportunistas

Sempre que detetem

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Melhorar taxa de vacinação antitetanica

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO SEMESTRAL PELA EQUIPA DO PROGRAMA DE HTA

ELABORAÇÃO DA LISTAGEM DAS NÃO CONFORMIDADES E

DISTRIBUIÇÃO PELAS EQUIPAS

      

   

64 

3.8. CUIDADOS NO DOMICILIO

 

O programa nacional para a saúde das pessoas idosas visa a manutenção da autonomia e

qualidade de vida do idoso de preferência no seu domicilio. Os profissionais de saúde

integram a rede multidisciplinar dos intervenientes neste processo, onde vários sectores

interagem e otimizam recursos.

Os cuidados domiciliários são prestados a utentes com várias e complexas necessidades, no

que diz respeito a cuidados de saúde (utentes dependentes física e funcionalmente, utentes

com incapacidade transitória, utentes com diagnóstico de risco ou fragilidade social, e

outros assinalados pelas equipas de saúde por risco potencial de patologia). O leque de

doenças e cuidados de saúde são tão vastos que acarretam responsabilidades partilhadas

pelos médicos, enfermeiros, utentes, familiares ou por quem cuida do doente. As visitas

domiciliárias podem ter carácter preventivo ou curativo a todos os utentes. Devem incluir

visitas programadas para promoção da saúde em situações de particular suscetibilidade (por

exemplo, a visita domiciliária às puérperas e recém-nascidos) e também visitas não

programadas da iniciativa dos utentes ou seus familiares, em situação que incapacitem a

deslocação do doente à USF.

Os profissionais da USF CelaSaúde estão sensibilizados para a realização de domicílios em

conjunto (médicos e enfermeiros), assinalando no programa os utentes com visitas

conjuntas/partilhadas. 

          65 

PROGRAMA: CUIDADOS NO DOMICILIO

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECIFICOS

ESTRATÈGIAS

INDICADORES 2012 2013 2014

Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social

1. Facilitar o acesso a cuidados

de saúde aos utentes

incapacitados de recorrer á USF

2. Melhorar a qualidade dos

cuidados prestados pela

USF a nível preventivo e curativo á

comunidade e na comunidade

3. Prestar cuidados

antecipatórios nos casos de

fragilidade social ou potencial risco

de patologia

1. Melhorar a taxa de visitas domiciliarias

(VD) medicas

2. Manter/melhorar as visitas

domiciliarias de enfermagem

3. aumentar a percentagem de

domicílios a puérperas e recém

nascidos

4. aumentar a percentagem de VD

a grupos vulneráveis

• Executar as atividades descritas no programa de cuidados a doentes dependentes no domicilio.

• Uniformizar critérios de atuação, procedimentos e registos e elaboração de plano de cuidados domiciliários preventivos e curativo (lista de utentes em programa de VD)

• Encaminhamento e articulação de todos os profissionais e serviços sempre que a situação se justifique

• Divulgar junto da comunidade as atividades de cuidados domiciliários, suas regras e orientação

4.30 - Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos

(2011: 126,4usf;145‰ ACSS)

4.18 - Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos

(2011: 13,77 usf;30‰ACSS)

4.33 - Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez

(2011: 10,8 usf; 80% ACSS)

4.34MOD - Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida

(2011: 3,81 usf; 80% ACSS)

140

20

40

40

145

25

50

50

145

30

60

60

      

   

66 

PROGRAMA DE VISITAS DOMICILIÁRIAS

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Promover a visita domiciliária médica e de enfermagem; 2. Promover a consulta domiciliária para o recém nascido e para a puérpera; 3. Realização efetiva de visita domiciliária preventiva ou curativa

ATIVIDADE VISITA DOMICILIÁRIA

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente ou familiar

ONDE No domicilio

QUANDO Todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 60 min para os médicos 60 min enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A RECEM-NASCIDOS ATÉ AOS 15 DIAS

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da enfermeira

ONDE domicilio

QUANDO Até aos 15 dias do nascimento – a desenvolver todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 0,5 hora enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

ATIVIDADE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM A PUÉRPERAS

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Iniciativa da enfermeira

ONDE domicilio

QUANDO Até aos 42 dias APOS PARTO – a desenvolver todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 0,5 hora enfermeira 3-5 min para secretários clínicos

      

   

67 

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

VISITA domiciliária

320 60 320 2080 60 2080 2400 3 120

total 320 2080 120

Para a taxa de 140%0 de VD enfermagem

---- 2080 domicílios /ano ~52 / sem ~ 10 por dia

Para a taxa de 20%0 de VD medicas

---- 320 domicílios/ano ~ 36 /médico ~ 3 por mês/médico

SERVIÇOS MÍNIMOS

Cuidados no domicilio

doentes em fase terminal e com doença aguda/inicio recente incapacitados de recorrer

à USF Tratamentos no âmbito da continuidade dos cuidados

      

   

68 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA–

4.30 Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos: 140%0

POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social FÓRMULA DO INDICADOR: N.º de domicílios de enfermagem x 1000/n.º de utentes ATIVIDADES SECRETÁRIO

CLÍNICO ENFERMEIRA MÉDICO

O QUÊ E COMO

Recebe solicitações de VD - registo de pedidos e marcações

Articula com Enfermeiro

Elabora lista de utentes com risco social OU dependência por MF - LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOS - em articulação com o médico e enfermeira

Agenda com as famílias ou utentes

VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO • Agenda VD

• Disponibiliza cuidados de enfermagem de acordo com a situação clínica/prescrição

• Informa MF da situação clínica utente e realizar domicilio equipe sempre que necessário

VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO

• Efetua VD a utentes com fragilidade social ou potencial risco de patologia

• Promove cuidados antecipatórios

• Articula VD com MF e Assistente Social

• Informar comunidade dos recursos

- Programa VD com enfermeira de equipa sempre que necessário domicilio promocional/preventivo ou curativo ou ainda em caso de situação aguda

QUANDO

Sempre que solicitado e se justifique

Sempre que o utente necessite de VD Realizar VD logo que possível e sempre em tempo útil 24horas

A combinar em período comum médico/enfermeiro sempre que possível Nas situações agudas: resposta em 24 horas

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar VD

AUMENTAR TAXA DE VISITAS DOMICILIARIAS DE ENFERMAGEM

Articulação eficaz com a enfermeira da equipa

      

   

69 

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e

distribuição pelas equipas

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA -

4.18 -Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos: 20%0

POPULAÇÃO ALVO: Todos os utentes inscritos na USF dependentes física e funcionalmente, com incapacidade permanente ou transitória de deslocação à USF e utentes avaliados pelas equipas como de risco potencial ou de fragilidade social

FÓRMULA DO INDICADOR: N.º de domicílios médicos x 1000/n.º de utentes

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

• Recebe solicitações de VD - registo de pedidos e marcações

• Articula com o

Médico • Elabora lista de

utentes com risco social OU dependência - LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOSpor MF em articulação com o médico e enfermeira

• Agendamento

com as famílias ou utentes

VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO Colaboração com o

médico / em equipa VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO (abranger a lista de utentes em programa de domicilio) • Efetua VD a utentes com

fragilidade social ou potencial risco de patologia

• Articula VD com MF e Assistente Social

VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER PREVENTIVO • Agenda e realiza VD

aos seus utentes com vulnerabilidade ou dependencia, em função da LISTA DE UTENTES EM PROGRAMA DE DOMICILIOS

• Programa VD com enfermeira de equipe sempre que necessário

VISITA DOMICILIÁRIA DE CARACTER CURATIVO• Realiza domicilio em

tempo útil após avaliação do pedido e desde que devidamente justificado

QUANDO

Sempre que

solicitado e se justifique

A combinar em período comum médico/enfermeiro sempre que possível

A combinar VD em tempo útil 24h se situação aguda. Sistema de intersubstituição se necessário

      

   

70 

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

• Agendar VD

Articulação eficaz com o médico da equipa

AUMENTAR TAXA DE VISITAS DOMICILIARIAS MÉDICAS

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e

distribuição pelas equipas

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA –

4.33 Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez:40%

POPULAÇÃO ALVO: Puérperas vigiadas na USF durante a gravidez

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de domicílios de enfermagem realizadas as puérperas vigiadas na USF durante a gravidez x 100 / n.º de grávidas vigiadas na gravidez

ATIVDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Articula com Enfermeiro e Médico

Agendamento com as puérperas

• Efetua VD à puérpera antes 42 dias (gravidez vigiada USF)

• Articula VD com MF e Assistente Social, sempre que a situação o justifique

Realiza domicilio a puérperas, sempre que possível (SITUAÇÃO DE RISCO SOCIAL OU OUTRA identificada pela enfermeira)

QUANDO

Sempre que solicitado

Efetuar VD à puérpera antes 42 dias (gravidez vigiada USF)

O mais breve possível, se identificada situação de risco

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar VD Identificar e orientar a puérpera

Conhecer as anotações e apreciação de visita domiciliaria de enfermagem

      

   

71 

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e

distribuição pelas equipas

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA:

4.34MOD Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida:40%

POPULAÇÃO ALVO: Recém nascidos até 15 dias de vida (crianças nascidas e inscritas na USF)

FÓRMULA DO INDICADOR: n.º de domicílios de enfermagem realizados a recém nascidos até aos 15 dias de vida / n.º de crianças nascidas e inscritas na USF no período em análise

ATIVIDADES SECRETÁRIO CLÍNICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO O QUÊ E COMO

Articula com Enfermeiro ou Médico e agendamento

• Efetua VD ao recém nascido até ao 15º dia de vida

• Promove cuidados antecipatórios

• Articular VD com MF e Assistente Social, sempre que a situação o justifique

• Informar sobre recursos existentes

Realizar domicilio a recém nascidos e puérperas, sempre que possível (SITUAÇÃO DE RISCO SOCIAL OU OUTRA identificada pela enfermeira)

QUANDO

Sempre que solicitado

Efetua VD ao recém nascido até ao 15º dia de vida

O mais breve possível, se identificada situação de risco

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Agendar Orientar sobre cuidados inerentes ao recém nascido

Conhecer as anotações e apreciação de visita domiciliaria de enfermagem

      

   

72 

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO TRIMESTRAL PELO GRUPO DE VISITAS DOMICILIÁRIAS e

distribuição pelas equipas

3.9. VACINAÇÃO

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doenças do que qualquer

tratamento médico. Nos anos seguintes à entrada em vigor do PNV, em 1965, verificou-se

uma notável redução da morbilidade e da mortalidade pelas doenças infecciosas alvo de

vacinação, com os consequentes ganhos de saúde. A modificação do estado imunitário da

população altera a epidemiologia e a apresentação clínica das doenças. O PNV é atualizado

em função desta evolução e da disponibilidade de novas vacinas, com o objetivo de

melhorar a sua qualidade, tanto quanto possível, sem prejuízo da aceitabilidade por parte da

população alvo. A formação permanente e atualização de todos os que trabalham na área

da vacinação são fundamentais, devendo ser uma preocupação constante dos serviços de

saúde.

Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar

todas as oportunidades para vacinar as pessoas suscetíveis, nomeadamente através da

identificação e aproximação a grupos migrantes, com menor acesso aos serviços de saúde.

      

   

73 

          74 

PROGRAMA: VACINAÇÃO

OBJETIVOS METAS POPULAÇÃO

ALVO GERAIS ESPECÍFICOS

ESTRATÉGIAS INDICADORES

2012 2013 2014

UTENTES DA USF

1 – Contribuir para o controlo, eliminação e eventual erradicação de doenças alvo do PNV

2 – Proteger toda a população de doenças transmissíveis, evitáveis pela vacinação

3 – Diminuir a mortalidade e a morbilidade

1 – Aumentar a taxa de cobertura vacinal dos utentes inscritos

2 – Aumentar a percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos

3 – Aumentar a percentagem de crianças com

PNV atualizado aos 6 anos

- Divulgação do PNV

- Motivação das famílias para a vacinação

- Elaboração de listagens de utentes, das várias cortes, com vacinas em atraso

- Convocação de utentes com vacinas em atraso

- Registo das vacinas administradas nos suportes próprios

- Identificação dos utentes a quem não pode ser atualizado o registo vacinal (ex. emigrantes,…), para registo no relatório anual

6.1 M – Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos

6.1 M – Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 6 anos

98%

98%

98%

98%

98%

98%

      

   

75 

PROGRAMA DE VACINAÇÃO

ATIVIDADES A DESENVOLVER:

1. Atualizar o calendário vacinal aproveitando os contactos oportunistas com a USF 2. Convocar os utentes com vacinas em atraso (telefone e correio) 3. Alargamento do horário de vacinação ao horário de funcionamento da USF 4. Avaliação, do estado vacinal de todos os utentes que recorram aos cuidados de

enfermagem nos períodos de intersubstituição

ATIVIDADE VACINAÇÃO

QUEM Médicos, enfermeiras e secretários clínicos

COMO Marcação pela equipa ou por iniciativa do utente ou familiar

ONDE No gabinete ou no domicilio

QUANDO Todo o ano

AVALIAÇÃO trimestral

DURAÇÃO 10 min enfermeira 3 min para secretários clínicos

CARGA HORÁRIA

NÚMERO DE HORAS MÉDICO ENFERMEIRO SECRET. CLINICO

ATIVIDADE

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

n.º cons

Min/ cons

Total (h)

VACINAÇÃO 2 ANOS 240 10 40 240 3 12

VACINAÇÃO 6 ANOS 120 10 20 120 3 6

VACINAÇÃO (global) 1547* 5 130 ? ?

total 190 18?

N.º UTENTES USF – 15468 N.º CRIANÇAS 2 ANOS – 120N.º CRIANÇAS 6 ANOS – 120

* valor estimado – considerando outras vacinações (antes 2 anos, adolescência e adultos). Uma vez que a partir da adolescência só é necessário vacinar de 10 em 10 anos, ou pontualmente,  o valor considerado foi cerca de 1/10 de 15468 (vacinação global) – 1547   

SERVIÇOS MÍNIMOS

VACINAÇÃO

Asseguradas durante todo o período de funcionamento da USF

      

   

76 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA – 6.1 M Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos: 98%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na unidade, que completam 2 anos de vida no ano em curso

FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com 2 anos e com PNV atualizado / nº de crianças inscritas na unidade e que completam 2 anos no ano em análise

ACTIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

O QUÊ E COMO

- Informa utentes da necessidade de atualização do registo vacinal

- Comunica à enfermeira situações em atraso

- Realiza listagens de utentes nascidos no ano da coorte em análise

- Verifica o registo vacinal desses utentes

- Convoca utentes com vacinas em atraso

- Procede à vacinação

- Realiza os registos nos suportes próprios

- Verifica situação vacinal dos utentes

- Comunica à enfermeira situações em atraso

QUANDO

- No ato de inscrição na USF

- Na realização do agendamento das consultas

- Início do ano

- Diariamente, preferencialmente por agendamento

- Na consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Aumentar taxa de cobertura vacinal nas crianças que completam 2 anos

AVALIAÇÃO Trimestral, pelo grupo da vacinação

      

   

77 

OPERACIONALIZAÇÃO PARA ATINGIR A META CONTRATUALIZADA – 6.1 M Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 6 anos: 98%

POPULAÇÃO ALVO – Todas as crianças inscritas na unidade, que completam 7 anos de vida no ano em curso

FÓRMULA DO INDICADOR: nº de crianças com 7 anos e com PNV atualizado / nº de crianças inscritas na unidade e que completam 7 anos no ano em análise

ACTIVIDADES SECRETÁRIO CLINICO

ENFERMEIRA MÉDICO

AÇÃO

- Informa utentes da necessidade de atualização do registo vacinal

- Comunica à enfermeira situações em atraso

- Realiza listagens de utentes nascidos no ano da corte em análise

- Verifica o registo vacinal desses utentes

- Convoca utentes com vacinas em atraso

- Procede à vacinação

- Realiza os registos nos suportes próprios

- Verifica situação vacinal dos utentes

- Comunica à enfermeira situações em atraso

QUANDO

- No ato de inscrição na USF

- Na realização do agendamento das consultas

- Início do ano

- Diariamente, preferencialmente após agendamento

- Na consulta

OBJETIVOS INDIVIDUAIS

Aumentar taxa de cobertura vacinal nas crianças que completam 7 anos

AVALIAÇÃO Trimestral, pelo grupo da vacinação

      

   

78 

3.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS

A prestação de cuidados globais aos cidadão integra também a continuidade de cuidados a vários níveis e só fica completa com a capacidade e o desenvolvimento da interligação e comunicação entre instituições e profissionais de saúde.

Existe um manual de articulação, acordado e aprovado pelo ACES Baixo Mondego I/ARS Centro. A USF CelaSaúde coopera e articula-se com o ACES Baixo Mondego I, salvaguardando as condições de autonomia previstas no despacho n.º 24 101/2007. O manual de articulação encontra-se disponível para consulta na USF.

Esta interligação estende-se ainda à referenciação feita para os profissionais do CSC (psicólogo e assistente social).

Ainda dentro do CSC, mantem estreita colaboração com as outras duas unidades de saúde (USF e UCSP), partilhando reuniões de formação e equipamentos de logística.

A referenciação dos utentes para outras especialidades é feita através do sistema ALERT P1 (CHUC, IPO, HPC, entre outros).

De realçar ainda a colaboração com a Universidade (Faculdade de medicina, direito e economia) com atividades de formação e investigação e ainda a Escola superior de enfermagem.

Sempre que é solicitado colabora com outras instituições (lares de terceira idade, escolas, instituições de solidariedade social, etc.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

   

79 

4. DESENVOLVIMENTO DE QUALIDADE

4.1 Plano de acompanhamento interno

A área escolhida para o ano de 2012 foi a Hipertensão Arterial. O grupo responsável pela HTA elaborou o plano de acompanhamento e o conselho técnico o plano de auditoria (ver documento anexo Plano de acompanhamento Interno).

4.2 Avaliação de desempenho

Avaliação de desempenho do pessoal administrativo

O processo de avaliação de desempenho do pessoal administrativo, é realizado de acordo com o disposto na Lei no 66-B/2007, de 28 de Dezembro, que estabelece o sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho na Administração Pública (SIADAP), de acordo com os critérios estabelecidos.

A avaliação do pessoal administrativo será feita anualmente e decorrerá nos meses de Janeiro e Fevereiro conforme o disposto na Lei, de acordo com os critérios estabelecidos e orientações do ACES / ARSC.

Avaliação de desempenho de enfermagem

No processo de avaliação de desempenho de enfermagem relativa aos anos 2010 e 2011, será aplicado o Decreto-Lei nº 437/91 de 8 de Novembro.

Trata-se de uma avaliação extraordinária e facultativa , uma vez que o período a avaliar é inferior a 3 anos. Todos os enfermeiros da USF requereram a sua avaliação. Será efectuada através de ponderação do respetivo currículo profissional conforme é proposto pela Assessoria de Enfermagem. A partir do ano de 2012 será aplicável o subsistema de avaliação de desempenho dos trabalhadores da Administração Pública ( SIADAP 3 ) adaptado pela portaria nº 242/2011 de 21 de Junho.

Avaliação de desempenho médico

Aguardamos o inicio da avaliação de desempenho SIADAP médico.

      

   

80 

4.3 Avaliação de satisfação

A USF desenvolverá no triénio 2012-2014, um programa de desenvolvimento de qualidade que vise três grandes áreas:

1. Satisfação dos profissionais – aplicação de questionário de satisfação (último trimestre do ano). META: >75% DAS QUESTÕES DO QUESTIONÁRIO COM MAIS DE 90% DE RESPOSTAS “SATISFEITOS” E “MUITO SATISFEITOS” – será utilizado o mesmo questionário utilizado em 2011, permitindo avaliar desvios e evolução da satisfação.

2. Satisfação dos utentes – aplicação de questionário de satisfação (último trimestre do ano) META: >75% DAS QUESTÕES DO QUESTIONÁRIO COM MAIS DE 55% DE RESPOSTAS “SATISFEITOS” E “MUITO SATISFEITOS” - será utilizado o mesmo questionário utilizado em 2011, permitindo avaliar desvios e evolução da satisfação.

3. Avaliação da qualidade organizacional – aplicação do Dior (1.º trimestre do ano). META: realização efetiva

5. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA

O programa de formação e desenvolvimento profissional da USF visa desenvolver aptidões e competências de todos os seus profissionais, de forma a promover a satisfação profissional e a melhoria da qualidade de prestação de cuidados de saúde. Pretende-se que constitua um instrumento em sucessivo desenvolvimento, integrado nos que privilegie a interação de saberes, onde cada profissional se sinta impulsionado a participar ativamente e a dialogar com todos os outros numa postura de alternância formando- formador. No final de 2011 o conselho técnico distribuiu a todos os profissionais inquérito de forma a auscultar as necessidades formativas de forma a promover a atividade formativa.

QUADRO 5 - PROPOSTA DE TEMAS OU ÁREAS COM INTERESSE PARA FORMAÇÃO NO ANO 2012

MÉDICOS ENFERMEIRAS SECRETÁRIOS CLÍNICOS

MEDICINA e Saúde ENDOCRINOLOGIA: iroide, diabetes;

insulinoterapia HEMATOLOGIA MCDT HEPATOLOGIA PROCTOLOGIA TERAPIA FAMILIAR PEQUENA CIRURGIA

PÉ DIABETICO

Organização e Gestão

COMUNICAÇÃO ACREDITAÇÃO DE SERVIÇOS GESTÃO DE QUALIDADE

ARQUIVO – fluxo interno de informação RH –gestão e legislação

Informática SPSS MEDICINEONE (ESTATISTICA)

MEDICINEONE (ESTATISTICA) EXCELL

MEDICINEONE (ESTATISTICA) EXCELL

Outros

LIGAÇÃO À SAUDE PUBLICA FINANÇAS

GESTÃO DE STRESS GESTÃO DO TEMPO

GESTÃO DE CONFLITOS INGLÊS

      

   

81 

5.1. tipos de formação

Estão definidos dois tipos de de formação:

‐ Externa: congressos, jornadas, seminários, cursos, etc... -- Todo o profissional que frequentar uma ação de formação externa tem 8 dias para preencher uma ficha elaborada pelo conselho técnico para o efeito (flash (in)formativo) e fornecer a informação de retorno sobre os aspetos mais relevantes da ação de formação, sendo que a mesma pode ser partilhada oralmente, por escrito ou divulgada por afixação.

‐ Interna: o Reuniões com especialistas – sempre que oportuno e em conformidade com as

necessidades formativas auscultadas (mínimo 4 por ano) o Reuniões clínicas – de dois em dois meses (seis por ano) – apresentação de

casos clínicos, temas de revisão, estudos de investigação ou questões de ética profissional produzidos por elementos da USF

o Flash magazine – produção mensal (12 por ano) - O profissional de saúde comenta artigos, revistas e documentos científicos, que lhe tenham chamado atenção, ou que se referem a questões ou casos clínicos tratados previamente

o Participação no jornal club – espaço formativo onde internos e orientadores (em conjunto com a USF cruz de celas) apresentam debatem temas e trabalhos na área da MGF (discussão de casos, temas de revisão e trabalhos de investigação)

5.2 indicadores de avaliação e metas

quadro resumo ATIVIDADES DE FORMAÇÃO

INDICADOR META

IDENTIFICAR NECESSIDADES FORMATIVAS

Número de profissionais participantes x 100 / Número de profissionais da USF

100%

FORMAÇÃO EXTERNA Número formações externas realizadas/n.º de flash (in)formativos elaborados

80%

REUNIÕES COM ESPECIALISTAS

N.º de reuniões realizados/n.º de sessões programadas (4)

100%

REUNIÕES CLINICAS N.º de reuniões realizados/ n.º de sessões programadas (6)

100%

FLASHMAGAZINE N.º de flashmagazines produzidos/n.º de flashmagazine programados (12)

(100%)

FORMAÇÃO PARA ENFERMEIRAS

A considerar na formação externa OU interna

      

   

82 

Realização da Formação “pé diabético” por pelo menos 6 enfermeiras

FORMAÇÃO PARASECRETÁRIOS CLÍNICOS

A considerar na formação externa OU interna Realização da formação em arquivo por pelo menos 2 secretários clínicos

          83 

MONITORIZAÇÃO (alguns exemplos a utilizar )

          84 

MONITORIZAÇÃO - PROGRAMA: SAÚDE DA MULHER

INDICADORES META

2012

ATIVIDADES

DE MONITORIZAÇÃO

DATAS

MARÇO JUNHO OUTUBDEZ

elaboração de listagens por equipa

n.º de contactos realizados

5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia

atualizada

45% n.º de colpocitologias realizado e

evolução do indicador por equipa e global

elaboração de listas por equipa 5.2M – Percentagem de mulheres entre os 25 e 49 anos com

colpocitologia atualizada (vigiadas na usf)

80%

evolução do indicador por equipa e global

elaboração de lembretes 3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF

30%

avaliação trimestral das taxas individuais e geral

elaboração de listagens por equipa

n.º de contactos realizados

5.1M – Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com mamografia registadas nos últimos dois anos

63%

n.º de mamografias realizado e

evolução do indicador por equipa e global

          85 

MONITORIZAÇÃO - PROGRAMA: SAÚDE MATERNA

INDICADOR GERAL META

2012

ATIVIDADES

DE MONITORIZAÇÃO

DATAS

Março Junho Setembro Dezembro

6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre

80

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

70

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

60

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna

6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efetuada

4.33 percentagem de vd a puerperas vigiadas dte a gravidez na usf

30

          86 

MONITORIZAÇÃO: PROGRAMA - HIPERTENSÃO

INDICADOR GERAL META

2012

ATIVIDADES

DE MONITORIZAÇÃO

DATAS

Março Junho Setembro Dezembro

5.10M Percentagem de hipertensos com pelo menos uma avaliação de pressão arterial em cada semestre

85

Listagem por equipa

Número convocatórias

Avaliação do indicador

90

Listagem por equipa

Número convocatórias

Avaliação do indicador

5.13M.1D

Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses

5.13MOD.1 Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada

70

Número convocatórias

Avaliação do indicador

          87 

MONITORIZAÇÃO: PROGRAMA - DOMICILIOS

INDICADOR GERAL META

2012

ATIVIDADES

DE MONITORIZAÇÃO

DATAS

Março Junho Setembro Dezembro1

4.30 Taxa de visitas domiciliarias de enfermagem por 1.000 inscritos

4.18Taxa de visitas domiciliarias médicas por 1.000 inscritos

140

20

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

4.33 Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez

4.34MOD

Percentagem de visitas domiciliarias realizadas a recém nascidos até 15 dias de vida

40

40

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

Listagem por equipa

Avaliação do indicador

                                                             

          88 

ANEXO:

PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO