2012 Amenorréia

AmenorrAmenorrééia ia PrimPrimáária e Secundria e Secundááriaria

Maria Bethânia da Costa CheinProfa. Dra. Adjunta IV – UFMA

PPG em Saúde Materno-Infantil e Departamento de Medicina IIIMestrado Ginecologia –UFRJ; Doutorado Mastologia –UNIFESP

Títulos de Especialista: Genitoscopia/ Ginecologia & Obstetrícia / Mastologia52

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“ Poucos problemas na endocrinologia

ginecológica são tão desafiadores ou

exigentes para o clínico como a amenorréia,

devido a multiplicidade de distúrbios e

órgãos envolvidos.”

Fonte : FARIA, AFM; AmenorrFonte : FARIA, AFM; Amenorrééia, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Cia, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.oopmed, 2001.

Amenorréia Primáriae Secundária

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Amenorréia - Conceito• Ausência da menstruação em uma época da vida em que deveria habitualmente ocorrer, isto é, no menacme.

• Sintoma/sinal, que pode expressar alterações:– Sistema neuroendócrino: hipotálamo, hipófise e ovário– Útero, Vagina� sistema canalicular– Tireóide, Supra-renal, Doenças genéticas– Distúrbios nutricionais e até emocionais

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DefiniçãoAMENORRÉIA PRIMÁRIA(a) Nenhuma menstruação até a idade dos 13 anos, na

ausência do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (CSS);

(b) Nenhuma menstruação até os 15 anos, na presença dos CSS;

(c) Nenhuma menstruação após 5 anos da TELARCA (broto mamário), ocorrida antes dos 10 anos de vida;

The Practive Committee Of The American Society For Reproductive Medicine Current Evaluation Of Amenorrhea-http://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Educational_Bulletins/Current_evaluation(1).pdf. Fertility Sterility 2008.

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DefiniçãoAMENORRÉIA SECUNDÁRIA(a)Ausência da menstruação na mulher que estava

menstruando, por período equivalente a 3 ciclos menstruais ou por período superior a 6 meses.

(b)Ausência de 3 ciclos, em mulheres que tinham 12 ciclos anuais ou, naquelas com oligomenorréia, a ausência de 9 ciclos ou 1 ano sem menstruar.

The Practive Committee Of The American Society For Reproductive Medicine Current Evaluation Of Amenorrhea-http://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Educational_Bulletins/C

urrent_evaluation(1).pdf. Fertility Sterility 2008.

• Não há consenso, para alguns, não há necessidade de se esperar por mais de 1 ciclo menstrual para investigar

Autores brasileiros

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ClassificaçãoAmenorréia fisiológica•Infância, Gravidez, Lactação, Pós-Menopausa–Gravidez: os ovários estão em repouso –Lactação: a PRL em altas [ ], inibe a liberação do FSH e LH–Pós-Menopausa: não há folículos

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Classificação•Fluxo não se exterioriza por um obstáculo. Por causas congênitas (agenesia de vagina ou do colo uterino, septo vaginal transverso,..) ou adquiridas (sinéquias cervicais ou vaginais)

Amenorréia falsa ou criptomenorréia

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Incidência•Difícil avaliação estatística: inferior a 5%.

– Primária: 0,3%– Secundária: 1-3%

•Amenorréia Secundária: – Estudantes do ensino médio: 3-5%– Atletas de competição:5-60%– Bailarinas: 19-44%– Pacientes c/ infertilidade:20%

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Telarca – broto mamário: 1º sinal clínico da função ovariana� ± 8/9

até ± 11 anos vidaPubarca - pêlos pubianos� síntese de androgênios pela supra-renal

Estirão puberal – desenvolvimento ósseo

Menarca � 1ª menstruação

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18 a 24 meses

Menstruação• Comunicação pérvea entre a cavidade uterina e meio ambiente externo

• Endométrio responsivo aos estímulos hormonais, i.e., receptores hormonais ativos

• Níveis plasmáticos de estrogênio suficiente para promover a proliferação endometrial

• Os ovários respondam aos estímulos do FSH e LH

• Que a hipófise seja estimulada pelo GnRH, que por sua vez sofre influências do SNC e ambiente

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Hipotálamo

Hipófise

Ovário � Foliculogênese (Ovulação)

Útero

Vagina - Exteriorização

• SNC• Ambiente externo

Estrogênio Progesterona

menstruação

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Diagnóstico• Clínico: anamnese e exame físico

– Detectar anomalias anatômicas ou falhas no desenvolvimento dos caracteres secundários

• Exames laboratoriais e complementares• Conduta: de acordo com a etiologia

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Amenorréia

*TSH e *T4-livre

PRL

Teste da Progesterona

Anamnese

Ex.Ginecológico

• 1ária ou 2 ária

• Afastar possibilidade de gravidez

Hipotireoidismo

TSH

Adenoma de Hipófise

PRL

T4-livre

* Na presença de sinais indiretos de hipotireoidismo: tendência a engordar, dificuldade de emagrecer, desânimo, queda de cabelos, pele seca, unhas quebradiças...

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Amenorréia

Teste da Progesterona� Administrar acetato de medroxiprogesterona por 5 a 10

dias; aguardar de 7 a 14 dias para avaliação

Anovulação

Disovulia

Positivo

(sangramento)

Sistema Hipotalâmico

Alterações no Sistema Excretor : útero/vagina

Negativo

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Amenorréia Secundária

Teste da Progesterona PositivoTeste da Progesterona Positivo

Anovulação -Disovulia

AHO combinado ( ≥35mcg EE)

(estrogênio + progesterona)

Atividade Sexual

Progesterona cíclica

Sem atividade sexual

Indutores da Ovulação

• Ac. de medroxiprogesterona 10mg

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Teste da Progesterona Negativo

Sistema Hipotalâmico-Hipófise

Alterações no Sistema Excretor/ Canalicular : útero/vagina

FSH alto: Falência Ovariana PrematuraE + Pg

FSH/LH baixos: Infecção ? TC, RM

Sangramento

Amenorréia Hipotalâmica ou Hipofisária

Dosagem de FSH e LH

Hipogonadismo Hipergonadotrófico

FSH normal: Clinicamente comporta-se como FSH baixo52

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Teste da Progesterona Negativo

Sistema Hipotalâmico

Alterações no Sistema Excretor/ Canalicular : útero/vagina

FSH alto: Falência Ovariana Prematura

E + Pg

Útero: endométrio / colo/ vagina

FSH/LH baixos: Eixo neuroendócrino – Am. 2ária � Infecção ? TC, RM

SangramentoSem Sangramento

Amenorréia Hipotalâmica

Dosagem de FSH e LH

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• Uso de drogas • Alterações Ovarianas • Alterações Anatômicas Uterinas Adquiridas

• Alterações Hipotalâmicas• Alterações na Hipófise Anterior

Possíveis causasAmenorréia Secundária

Uso de drogas

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Drogas associadas à amenorréia 2ária

•Aumentam a PRL: antipsicóticos (fenotiazina); antidepressivos (tricíclicos, IMAO); antihipertensivos (bloqueadores dos canais de cálcio).•Aumentam a atividade estrogênica: digitálicos, maconha, contraceptivos hormonais, flavenóides.•Toxicidade ovariana: busulfan, clorambucil, fluoracil, ciclofosfamida, cisplatina.

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• Uso de drogas • Alterações Ovarianas • Alterações Anatômicas Uterinas Adquiridas

• Alterações Hipotalâmicas• Alterações na Hipófise Anterior

Possíveis causasAmenorréia Secundária

Alterações Ovarianas

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Alterações Ovarianas•Síndrome do ovário policístico� responde com progesterona•Insuficiência/Falência ovariana prematura� não respondem com a progesterona

– Menopausa antes dos 40 anos– Ocorre em 0,9% da população e em 5-15% das mulheres com amenorréia secundária.– Etiologia:

• Genética: falência ovariana familiar, 45X e 47XXY• Rádio e quimioterapia, infecções, tabagismo • Distúrbios auto-imunes: Doença de Adison.

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Quadro clínico:• Oligomenorréia, amenorréia,

SUD, sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo

Diagnóstico : Clínico, laboratorial (LH/FSH) e imagem.

Riscos: hiperplasia,carcinoma de endométrio,HAS, DM e DCV.

Tratamento: AHOC – ciproterona + metformine

+ sinvastatina� SINTOMÁTICO

Fonte : Fonte : Manual FEBRASGO, 2004;Manual FEBRASGO, 2004;

Síndrome do ovário policístico

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Alterações Anatômicas Uterinas Adquiridas• Síndrome de Asherman: fibrose endometrial com

formação de aderências intra-uterinas e sinéquias; ocorre após processos inflamatórios acentuados/ infecções (BK)

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Alterações Hipotalâmicas• São mais freqüentes que as hipofisárias

• Seu diagnóstico é baseado na exclusão da origem hipofisária


Lucas Viana Machado. AmenorrLucas Viana Machado. Amenorrééia, in Endocrinologia Ginecolia, in Endocrinologia Ginecolóógica, 2ed., 2007.gica, 2ed., 2007. 52

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Alterações Hipotalâmicas•• AmenorrAmenorrééia psicogênica ia psicogênica (emocional ou de estresse)– Fortes emoções- morte– Vestibular/ Residência– Estrupo – Mulheres: campo de concentração e nas regiões bombardeadas nas grandes guerras mundiais

– Mulheres desnutridas


Lucas Viana Machado. AmenorrLucas Viana Machado. Amenorrééia, in Endocrinologia Ginecolia, in Endocrinologia Ginecolóógica, 2ed., 2007.gica, 2ed., 2007.

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Alterações Hipotalâmicas•• Anorexia nervosa Anorexia nervosa (síndrome de regressão)

– Habitualmente na 2ª e 3ª décadas� Auto-imagem deturpada/ percepção alterada da imagem corporal– Obsessão por dieta, atitude de negacão, dores abdominais, cosntipacão, bradicardia, hipotensão, intolerância ao frio, são compulsivas, introvertidas– Associação com múltiplas desordens endócrinas: hipotireoidismo– Inicia-se com a perda de peso-anovulação….– T.R.H



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Alterações Hipotalâmicas•• Atividade FAtividade Fíísica e Amenorrsica e Amenorrééiaia– Similar àquela da Anorexia Nervosa–Atividade Física

� Aumento do ACTH � noradrenalina � corticóides�testosterona� PRL � GH� endorfinas�

�Diminuição LH, FSH� esteróides ovarianos�TSH�Associação inversa da atividade física e bloqueio da função ovariana

•Mínimo para menstruação: 22% de gordura



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Alterações HipotalâmicasResumo das CausaResumo das Causa(1)Desnutrição, acompanhada ou não de

distúrbio psíquico;(2) Atividade física moderada, associada com

uma relativa desnutrição;(3) Atividade física intensa, mesmo com

nutrição adequada.



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Alterações Hipofisárias• São frequentemente causadas por tumores• Adenomas hipofisários (hiperPRL)• Síndrome de Sheehan (choque hemorrágico)• Síndrome da sela vazia (defeito cogênito do assoalho –

diafragma selar� provoca o deslocamento da hipófise)• Tumor da haste supra-selar• Diag.: PRL plasmática, Rx simples de perfil da sela turca, TC, RNM


Fonte : FARIA, AFM; AmenorrFonte : FARIA, AFM; Amenorrééia, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Cia, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.oopmed, 2001.

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Hiperprolactinemia• Representam 15-20%, e 1/3 apresentam galactorréiaEtiologia •Farmacológica: antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, haloperidol), depletores de dopamina (alfametildopa, reserpina), bloqueadores dos canais de cálcio, opiáceos, cocaína.•Patológicos: tumores hipofisários, lesões hipotalâmicas (sarcoidose, histiocitose), hipotireoidismo, doença crônica, idiopática.Diagnóstico: prolactina basal (se >100 ng/ml)Tratamento: Agonistas dopaminérgicos, Cirurgia hipofisária OU Radioterapia

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Amenorréia Primária

• Possíveis Desordens:(1) útero (congênitas e adquiridas antes da menarca);(2) trato de saída do fluxo; (3) ovários

- Síndrome dos Ovários Resistentes - Savage(4) hipófise anterior; (5) SNC e hipotálamo. Exemplos:

–Disgenesias gonadais (30-40% - * Sind. de Turner);–Malformações Müllerianas;–Pseudo-hermafroditismo masculino (Sínd. de Morris);–Patologias orgânicas ou funcionais do SNC e do Eixo HHO;–Supra-renal e tiróide;–Doenças sistêmicas.

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Sem CSS

Disgenesias Gonadais

FSH baixo FSH alto

Síndrome Kalmmann

• Amenorréia 1ária sem CSS desenvolvidos (heterossexual);

• Amenorréia 1ária com CSS desenvolvidos (isossexual)• Amenorréia 1ária com CSS ambíguos

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Disgenesia Gonadal• Síndrome de Turner–30-40% das amenorréias primárias–Prevalência de 1 mulher entre 3.000 nascimentos–Cariótipo 45,X0 (cromatina negativa)–Quadro clínico

Pescoço alado

Pêlos pubianos reduzidos ou ausentesBaixa estatura

Sem caracteres sexuais secundários

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Síndrome de de Kallmann

• Prevalência de 1:10.000 homens e 1:50.000 mulheres

• Hipogonadismo Hipogonadótrofico• Forma recessiva ligada ao cromossomo X• Etiologia: causada por um defeito de migração dos neurônios que produzem o GnRH e dos neurônios que formam os nervos olfatórios;

Sem caracteres sexuais secundáriosAmenorréia Hipotalâmicas

• Sínd. Kallmann: amenorréia e anosmia: lesão anatômica do hipotálamo, do tipo hipoplasia ou ausência de núcleos hipotalâmicos– Lesão genética congênita

– Déficit na produção do GnRH, com anosmia ou hiposmia (incapacidade de perceber odores fortes), amenorréia primária, sem CSS. (ovários com folículos, normais, no entanto sem o GnRH)�� Hipogonadismo HipogonadotrHipogonadismo Hipogonadotr óópicopico

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Com CSS

Com pêlosSem pêlos

Malformações müllerianas

Síndrome Morris

Síndrome do testículo feminizante ou Morris: indivíduos geneticamente masculinos e fenótipos femininos e como tal são conduzidos

• Agenesia uterovaginal (Síndrome de Rokitansky-Mayer-Küster-Hauser)

• Malformações dos ductos de Müller• Amenorréia Hipotalâmica • Amenorréia Hipofisária• Endometrite tuberculosa

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Síndrome de Rokitansky-Mayer-Küster-HauserAgenesia uterovaginal – 46,XX:• Genitália externa normal • 1:5000♀- é a 2ªcausa de amenorréia 1ária.• Ausência congênita total ou parcial da vagina e útero rudimentar (agenesia mulleriana bilateral)

• Função ovariana normal; • Anomalias renais; • Genitália externa normal;• TTO: Cirurgia plástica

Paciente de 22 anos, com CSS bem desenvolvidos e amenorréia primaria.

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Com CSS ambíguos

•Pseudo-hermafroditismo Feminino �hiperplasia da supra-renal congênita/ tumor virilizante de supra-renal: 46XX (mulheres c sinais “androgênicos”)•Deficiências enzimáticas na cadeia de produção dos glicocorticóides (21-hidroxilase) – desvio de precursores para formar androgênios� virilização – genitália ambígua.

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Com CSS ambíguos

•Pseudo-hermafroditismo Masculino�Sind. Morris- Feminização testicular: 46XY, indivíduos geneticamente masculinos e fenótipos femininos e como tal são conduzidos

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Com CSS ambíguos

•Testículos normofuncionantes Sind. Morris-, porém seus receptores são incapazes (mutações) de responderem à testosterona � virilização insuficiente; 3ª causa mais freqüente de Amenorréia primária;• Fenótipo feminino: vagina curta em fundo cego; útero ausente; pêlos escassos ou ausentes; mamas normais; Herança recessiva ligada ao X;

– TTO: Retirada dos testículos pós-puberdade + TRH com estrogênios.

•Hermafroditismo verdadeiro – rara

Exame FExame Fíísicosico• Anomalias dos genitais e presença de nódulos nas regiões inguinais.

• Observar os caracteres sexuais secundários (CSS) e a presença ou não de pêlos axilares e pubianos.

• Cronologia do desenvolvimento dos CSS.• Presença de estigmas nas suspeitas de disgenesias gonadais

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AmenorrAmenorrééia 1ia 1ááriaria•Peso, estatura, envergadura, medida superior (pubovertice) e inferior (pubo-pé) (hipogonadismohipogonadismo)•Estigmas de Turner (disgenesias gonadaisdisgenesias gonadais).•Massas inguinais (testículos?).•Genitália externa e interna (estados intersexuais, hiperplasia adrenal, anomalias congênitas).•Discrepância entre idade cronológica e desenvolvimento corporal (infantilismo).

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AmenorrAmenorrééia 2ia 2ááriaria• Estado nutricional e IMC (obesidade, desnutrição, anorexia, diabetes, disfunção tiroidiana).• Hirsutismo, acne, estrias, acantose (desfeminização, tumores virilizantes de ovários ou supra-renais, alterações da adrenal)• Galactorréia (iatrogenia, hiperPRL funcional ou adenoma hipofisário).• Genitália externa e interna (infecções, traumatismos, iatrogenias).• Trofismo, volume uterino e ovariano [E]

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Amenorréia Primária•RX do punho (idade óssea = idade cronológica)•Urografia excretora (má formações)•US pélvica-abdominal (má formações e Tu. Adrenal) •RX de perfil da sela turca, TC, RM (agenesia, degeneração, tumores).•FSH/LH, PRL, TSH ultra-sensivel e T4-L (SOP, prolactinoma, hiper/hipotiroidismo).•Cromatina sexual e cariótipo (disgenesias, anomalias genéticas).•T Total e L, l17 OH-P, S-DHEA (hiperfunção/ tumor de ovário e supra-renal).

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Exames LaboratoriaisPRL• Elevada: gestação; lactação; estresse/ sono; estimulação mamária; hipotireoidismo; uso de fármacos;TESTE DA PROGESTERONA• Avalia a concentração endógena de estrogênio e o sistema canalicular (trato genital de saída);

positivo

negativo Avaliar o sistema canalicular

Terapia estro-progestativa;

Sem sangramento

FSH, LH, biópsia de endométrio

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Exames LaboratoriaisDosar LH e FSH

–Elevados: indica integridade do eixo hipotalâmico-hipofisário e ausência de produção adequada de hormônios ovarianos (feedback ineficaz)�Hipogonadismo-Hipergonadotrófico.

–Baixos-Normal(?): ausência de produção por falta de estímulo central� Hipogonadismo-Hipogonadotrófico.

•Androgênios: na presença de virilização• Testosterona total e livre• 17OH-P,SDHEA

Tratamento

• Deve ser sempre direcionado para a

causal da situação que lhe dá origem.

– Tratamento clínico de doenças intercorrentes

– Aconselhamento psicológico

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Documents

2012 Amenorréia