1Jos Mauricio De Morais Carmo1

1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsvel pelo Centro de Cirurgia da Mo e Microcirurgia do servio da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, Membro Titular da sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mo (1998), Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97).

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL

ANATOMIA

O plexo braquial responsvel pela inerva-

o sensitiva e motora do membro superior;

formado pelos nervos espinhais ou razes

de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de

C4 contribui externamente para o plexo bra-

quial, este chamado de pr-fixado. Quando

essa contribuio de T1, denomina-se ps-

-fixado. Aps a sada das razes pelos formes

vertebrais estas se colocam no espao inter-

muscular do msculo escaleno anterior e m-

dio. A este nvel formam os troncos superior

(C5 e C6 ), mdio (C7), e inferior (C8 e T1).

Os troncos sofrem novo rearranjo em estru-

turas chamadas cordes na passagem entre a

clavcula e 1costela, nesse nvel se dividem

em divises anteriores e posteriores, as 3 di-

vises posteriores formam o cordo posterior,

as divises anteriores dos troncos superior e

mdio formam o cordo lateral e a diviso

anterior do tronco inferior forma o cordo

medial. Embaixo do peitoral os cordes en-

volvem a artria axilar, esta servindo de refe-

rncia nominal aos cordes lateral, medial e

posterior (conforme a localizao em relao

a artria axilar). A partir dos cordes formam-

-se os nervos principais do membro superior.

O cordo lateral da origem ao nervo muscu-

locutneo e parte do restante do cordo late-

2ral se une com parte do cordo medial para

formar o nervo mediano. O cordo posterior

da origem ao nervos radial e axilar. O cordo

medial d origem ao nervo ulnar e parte dele

se une a parte do cordo lateral para formar o

mediano.

De uma forma simplificada, podemos di-

zer que: as razes de C5 e C6 so responsveis

pelos movimentos do ombro e flexo do coto-

velo, a raiz de C7 responsvel pelo comando

do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-

nho e extrnseco do polegar e dedos; e as razes

C8 eT1 conferem a inervao motora de boa

parte do grupo flexor extrnseco e muscula-

tura intrnseca; sendo ento, os responsveis

pela maior parte da motricidade e capacidade

apreensora da mo. (1)

O nervo torcico longo formado direto

a partir das razes de C5, C6 e C7, inerva

parte da musculatura interescapulo-vertebral,

dentre eles o msculo serrtil anterior, que

mantm a escpula junto ao trax. A disfun-

o deste msculo leva a deformidade chama-

da escpula alada, que indica uma leso muito

proximal das razes de C5, C6 e C7.

O nervo supra-escapular ramo direto do

tronco superior, inerva os msculos supraespi-

nhoso e infraespinhoso, tem importante fun-

o estabilizadora do ombro sendo priorizado

nas reparaes por enxerto ou por neurotiza-

o direta com o nervo espinhal acessrio ( XI

par craniano ).

O nervo frnico formado pelas razes de

C3 e C4 , localizado mais anteriormente em

relao ao plexo, em geral sobre a borda an-

terior do escaleno anterior. Este nervo serve

Fig.1 - Representao grafica do plexo braquial

3de reparo anatmico durante o acesso ao ple-

xo, devendo ser protegido, inerva o diafragma

do lado correspondente. No paciente adulto,

pode ser eventualmente, utilizado para neu-

rotizao

Distalmente, o plexo braquial d ainda

origem a outros ramos diretos com expresso

anatmicas que so: O nervo tracodorsal

que inerva o msculo grande dorsal; o nervo

subescapular superior e inferior que inervam

o msculo subescapular e o redondo maior;

os nervos torxicos lateral e medial, tambm

conhecidos como peitoral medial e lateral. O

nervo peitoral medial, pode ser fonte de neu-

rotizao para o bceps nas avulses C5-6.

Na sua trajetria, desde a regio cervical

at a axilar, os elementos do plexo braquial

esto sujeitos a diversos tipos e combinaes

de leso por trao ou compresso. Esse fato

torna-se evidente quando se relembra que as

estruturas nervosas, desde seus componentes

intraforaminais, at a formao dos diversos

nervos na periferia, passa por numerosos aci-

dentes osteo-ligamentares e aponeurticos

existentes em regio de ampla mobilidade e

fulcro de movimentos, como o segmento cer-

vico-braquial.

Nos traumatismos em que o ombro for-

ado abruptamente para baixo (aduo) e ,

principalmente, quando concomitantemente a

cabea forada em sentido oposto, a poro

alta do plexo braquial mais comprometida. J

quando o membro superior forado em ab-

duo exagerada, as razes inferiores so mais

vulnerveis. Se os traumatismos de baixa ener-

gia podem causar leses variveis s estruturas

neurais, entende-se que os acidentes de maior

energia cintica, podem causar estiramentos

graves, roturas ou avulses, associadas ou no a

leses vasculares e ou osteo-ligamentares.

Estudos anatmicos tm demonstrado a

presena de tecido de ancoragem das razes

superiores nos formes vertebrais, mais resis-

tente nas razes de C5 e C6 este arranjo anat-

mico, sugere que as razes inferiores esto mais

sujeitas a avulso que as superiores, as quais,

sofrem mais leses por estiramento ou rotura

em continuidade aps o formen vertebral.(2)

4HISTRIA E EXAME FSICO

PERTINENTES

A leso em geral causada por traumatismos

envolvendo acidentes ou colises de motocicle-

ta, bicicleta, automveis , atropelamentos, que-

das de altura, quedas de objetos sobre o ombro

e acidentes industriais com maquinaria pesada.

Mais freqentemente acomete indivduo jovem

e do sexo masculino, quanto maior a velocidade

ou energia cintica, mais grave costuma ser a le-

so do plexo e das estruturas associadas.

Ao avaliarmos um quadro na fase aguda,

necessrio verificar o nvel de conscincia do pa-

ciente, assim como, examinar os outros mem-

bros para se afastar leses do S.N.C ou da coluna

cervical que podem simular uma leso do plexo

braquial.

Nos casos crnicos o tempo de leso e os tra-

tamentos prvios realizados tm importncia

prognstica

As leses do plexo braquial podem ser par-

ciais ou totais.

Fig.2A Leso parcial C5-6-7, mo preservada

Fig.2B Leso total, paralisia completa

5As leses parciais podem ser do tipo alta,

quando acometem as razes C5,6 e 7 ou baixa

quando C8,D1 encontram-se fora de funciona-

mento. Nas leses altas, paralisia de Erb, em que

h perda dos movimentos do ombro e da flexo

do cotovelo (C5,6) e da extenso do cotovelo,

punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe pre-

servao da musculatura intrnseca e de parte da

musculatura extrnseca da mo. Estas so muito

mais freqentes do que as parciais baixas, parali-

sia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo

inverso, com acometimento da mo (C8,D1).

Nas leses totais ou completas, so caracte-

rizadas por um membro balante decorrente da

perda completa da motricidade e por anestesia

total do membro superior, exceto na face interna

do brao (T2), decorrentes da ausncia da fun-

o das cinco razes do plexo braquial, so apa-

rentemente mais freqentes que as parciais. (3)

importante observar que nem todos os ele-

mentos podem sofrer o mesmo grau de leso,

na maioria dos pacientes avulso, rotura e esti-

ramento coexistem em diferentes razes, troncos

ou segmentos distais.

O sinal de Horner, caracterizado pela presen-

a de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpe-

bral, no lado afetado, indica leso severa das ra-

zes de C8 e T1, estando fortemente correlacio-

nado com avulso de uma ou de ambas as razes

inferiores, resulta da leso do ramo comunicante

de T1 com o gnglio estrelado.(2) Este pode estar

presente imediatamente, mas ocasionalmente

pode no estar bem identificado at 3 ou 4 dia

da leso.

Fig.3 - Representao dos diferentes graus de leso das razes e dos troncos.(Modificados de Wilgisefs. Nerve graft to the braquial plexus. In AAOS symposium on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV mosby co. St louis, 1977:193).

6A dor severa na extremidade anestsica tam-

bm um sinal de mau prognstico e avulso ra-

dicular. A dor freqentemente descrita como

constante, profunda e incomodativa ou em quei-

mao, pode ser exacerbada intermitentemente e

no ceder com analgsicos comuns. Pode persistir

por anos, em muitos pacientes, tende a dimi-

nuir a um nvel tolervel com o tempo. A dor da

avulso se origina na medula, portanto no pode

ser tratada pela cirurgia ao nvel do plexo bra-

quial, nem to pouco com amputao do mem-

bro paraltico. No entanto, nas reas em que h

continuidade fibrtica de leses mistas ao nvel

das razes, troncos e ramificaes, as liberaes e

reconstrues ps traumticas podem explicar a

melhora referida por muitos pacientes aps a ci-

rurgia. Os recursos de clnica especializada de dor

devem ser utilizados nos pacientes com queixa

mais severas, visando evitar a cronificao com

corticalizao do quadro doloroso. Em casos ex-

tremos, procedimentos ao nvel do sistema ner-

voso central, com a eletrocoagulao do corno

posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados

com o devido critrio, j que o ndice de compli-

caes pode ser alto.(4)

A presena de postura anormal da cabea e

pescoo, caracterizada pela projeo da cabea e

pescoo para o lado so, sinal conhecido como

posio de danarina balinesa, indica desbalan-

o da musculatura paravertebral por denervao

dos msculos profundos do pescoo do lado so,

esta fortemente correlacionado com leso severa

como avulso das razes.

Nos pacientes que se apresentam na fase

aguda com uma leso por trao do plexo bra-

quial a regio supraclavicular pode apresentar

aumento de volume, edema e equimose. Com

o passar do tempo o edema vai sendo substi-

tudo por uma tumefao localizada especifi-

camente na topografia do plexo, que tende a

desaparecer deixando dor palpao profunda.

Fig.4 - Sndrome de Honer: miose (pupila pequena), enoftalmia (depresso do globo ocular), pitose palpebral (queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni, UNISUL Tubaro - Santa Catarina.

7O teste de Tinel ( presena sensao de

choque a percusso ), quando presente na fos-

sa supraclavicular, aps as primeiras semanas,

evidencia que h alguma regenerao axonal

proximal (leso ps-ganglionar), quando a ir-

radiao se dirige para o ombro e borda radial

da mo dedos polegar e indicador correspon-

de ao dermatomo raiz C5 e C6. As razes C8 e

T1 localizam-se mais caudal e profundamente

com resposta menos evidencivel para borda

ulnar da mo, no deve ser empregado for-

a na percusso local. Millesi(5) considera a

presena do teste de Tinel como o parmetro

mais animador e decisivo para a indicao do

tratamento cirrgico.

A estabilidade gleno-umeral deve ser ava-

liada, pois luxao do ombro ocorre freqen-

temente associada com o trauma que causou

a leso do plexo braquial, alm disso, luxao

inferior pode estar presente em avulso do

nervo axilar dentro do msculo deltide ou

leso no espao quadrangular, o que deve ser

diferenciado de uma leso supraclavicular das

razes superiores do plexo, podendo as leses

em ambos os nveis ocorrerem associadas.

O pulso radial e o estado da circulao do

membro dever sempre ser avaliado. Pode

haver associao de trombose ou at mesmo

rotura da artria subclvia ou axilar, que tra-

duz tambm a gravidade da leso traumtica

ocorrida, com necessidade de investigao e

possvel interveno vascular em carter de

urgncia. No entanto, a circulao distal

freqentemente, compensada pela circulao

colateral da cintura escapular. Se o prognsti-

co motor distal da leso for pobre, no haver

tambm grande demanda arterial na regio,

podendo dispensar cirurgias de reconstruo

vascular, nas leses fechadas. A interveno

vascular prvia na mesma rea da interveno

neurolgica do plexo deve ser evitada devido

a fibrose acentuada, a qual poder prejudi-

Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na regio supra escapular

8car a ambas no caso de uma nova explorao.

Nos casos de emergncias com desvasculari-

zao, todo o esforo deve ser feito para que

as equipes vascular e microcirrgicas, atuem

simultnea ou subseqentemente no mesmo

ato cirrgico. Se no for possvel a reparao

plexual, as leses agudas encontradas devem

ser demarcadas em mapas, ou mesmo local-

mente com uso de marcadores metlicos, ou

pontos de sutura com fios coloridos inabsorv-

veis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado lon-

go) como parte importante, do planejamento

para reconstrues secundrias.

Mesmo na ausncia de qualquer leso arte-

rial, o membro denervado ter uma sensao

fria ao paciente, podendo se apresentar com

temperatura diminuda e colorao azulada

ao examinador. A supresso da inervao sim-

ptica pela leso deixar a pele seca.(19)Altera-

es trficas cutneas das extremidades ten-

dem surgir nos casos evoludos.

importante a investigao do funciona-

mento do msculo serrtil, inervado pelo

nervo torcico longo, formado direto a par-

tir das razes de C5, C6 e C7, que mantm a

escpula junto ao trax, a disfuno isolada

deste leva a deformidade chamada escpula

alada. Bertelli(6) descreveu o teste da Protao,

que o movimento anterior da cintura esca-

pular executado pelas digitaoes superiores

do trapzio, inervadas por C5 nervo toraxi-

co longo testado com o paciente deitado que

tenha os peitorais paralisados pela leso e o

trapezio nao acionado durante o exame.

Fig.6 - Teste da Protao: o paciente e instrudo a descolar a escapula do leito, eviando a ativao do trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Leses Traumticas Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da Mo 4Ed. Medbook 2008: 377-409).

9O msculo romboide, testado pela retro-

pulsao do brao com o cotovelo fletido man-

tido na regio dorsal inervado pelo nervo

escapular dorsal que se origina de C5, pro-

ximalmente ao tronco superior deve ser tam-

bm testado, embora possa vir de C4.

A presena de ambos fala a favor da pos-

sibilidade existncia de um coto da raiz C5

ou C5 e C6 disponvel em condies de ser

reparado.

O exame muscular e sensitivo do membro

superior acometido deve ser realizado e devi-

damente registrado de forma a ser comparado

com avaliaes futuras. A sensibilidade deve

tambm ser acuradamente e rapidamente tes-

tada, por meio do toque de um objeto agudo

e rombo, nos diferentes dermtomos. Um ob-

jeto muito pontiagudo, como uma agulha de

injeo, no deve ser utilizado para este fim.

Existem muitos modelos e mapas da inerva-

o motora e sensitiva para a localizao e en-

tendimento das leses nervosas como a ficha

de avalio da Clinica Mayo, Shin(7) .

Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso muscular pode ser observada e palpada quando o paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o seu brao,com a mo no dorsoe o cotovelo fletido a 90 modificado de Tubiana R. Examination of the Hand & Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135)

10

Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial so abordados. Utiliza a a escala de fora do british medical research concil. Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J

Hand Surg 2010;35A:678688. Escala utilizada na Clnica Mayo.

11

Os dados colhidos no exame devem ser

registrados em folha especfica para compa-

rao em futuras avaliaes, e para preparo

pr operatrio. A ficha introduzida por Merle

dAubigne, que combina os dados do exame

muscular, sensitivo utilizando a tabela do Bri-

tish Medical Consul e outros achados pode

ser utilizada para anotar estes dados de avalia-

o e evoluo dos pacientes com leso trau-

mtica do plexo braquial.(8)

FIG 9

Fig.9 - ficha de avaliaao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle DAlbigne e Deburge-Revue de chirurgie ortopdique 1967,53:23, modificada por Narakas.

12

EXAMES COMPLEMENTARES

Na avaliao necessrio se realizar radio-

grafias da coluna cervical, trax, clavcula e

escpula, para se avaliar a possvel presena

de fraturas associadas. A radiografia de trax

dever incluir uma incidncia em inspirao e

uma em expirao, para se determinar a ativi-

dade do diafragma. A paralisia diafragmtica

indicativa de grave leso das razes superio-

res do plexo braquial, devido a acometimento

associado do nervo frnico. A presena de fra-

turas dos processos transversos nas radiogra-

fias da coluna cervical denotam leso por alta

energia, e consequentemente um prognstico

menos favorvel.

O avano progressivo das tcnicas moder-

nas de imagem e a especializao profissional

vem cada vez mais aumentoa possibilidade de

prever a leso que o cirurgio ir encontrar na

explorao. A tradicional mielografia contras-

tada tem sendo substituda pelos exames de

tomografia computadorizada (mielotomogra-

fia) ou pelo exame de ressonncia magntica.

A presena de pseudomeningocele tm

sido fortemente correlacionada com avulso

das razes correspondentes, embora no seja

patognomnica, pois a imagem indica que a

duramater foi tracionada, e no propriamente

da raiz. Se estes exames so realizados poucos

dias aps o acidente, podem levar a um alto

ndice de falsos-positivos, porque o contraste

pode vazar por pequenas laceraes da dura,

no necessariamente associadas com avulso

de raiz. Outras evidncias de leso severa in-

cluem: aparncia vazia da bainha da raiz e des-

vio da medula em relao a linha media do

canal vertebral.

O exame de ressonncia magntica deve ser

realizado com bobina de superfcie para ob-

ter melhor resoluo das imagens. O estudo

deve compreender as regies cervical e supra-

-clavicular, nos planos coronal, axial e sagital,

com cortes finos isto , em torno de 4 mm. A

ressonncia visa evidenciar no s a avulso

de razes, bem como o espessamento e agru-

pamento da poro supra-clavicular da leso

correspondente ao neuroma, alm de avaliar,

a integridade dos vasos subclvios e estrutu-

13

ras musculares adjacentes. um mtodo de

imagem no invasivo, no utiliza irradiao

ionizante nem contraste.

Os estudos eletrofisiolgicos so impor-

tantes na avaliao e evoluo do paciente.

Eles compreendem a Eletroneuromiografia

(ENMG) e os Potenciais Evocados Somato

Sensitivos (PESS).(9) A ENMG a avaliao

do estado funcional da unidade motora e

constituda pela eletroneurografia(ENG) que

o estudo da conduo sensitiva e motora;

e pela eletromiografia (EMG), que o estu-

do da fibra muscular atravs de eletrodos de

agulha. Enquanto a ENG pode produzir in-

formaes bastante precoces, a EMG deve-

r ser realizada em um mnimo de 21 dias,

prazo equivalente ao trmino da degenerao

walleriana. A ENMG permite identificar, lo-

calizar e quantificar as leses dos nervos pe-

rifricos; um do exemplos mais importantes

de sua aplicao a deteco de avulso de

razes (leso pr-ganglionar), onde respostas

sensitivas normais na presena de anestesia

no dermatoma correspondente, sugerem que

os axnios continuam ligados aos corpos das

clulas situados no gnglio da raiz dorsal, e

que a via sensitiva est interrompida logo aci-

ma do referido gnglio. O PESS so obtidos

pela estimulao dos nervos ou dermtomos,

com a captao das respostas produzidas na

medula ou crtex sensitivo atravs de eletro-

dos de superfcie. Assim como a ENG, os

PESS podem fornecer informaes, no de-

pendendo da concluso do processo de dege-

nerao walleriana. Ambas tcnicas podem ser

executadas no ato cirrgico, sendo uma das

principais aplicaes do PESS a avaliao da

continuidade eltrica de uma raiz traumatiza-

da ou coto proximal desta, feita durante a fase

de explorao na cirurgia do plexo braquial.

14

CLASSIFICAES

Embora as leses do plexo braquial possam

ocorrer em uma grande variedade de circuns-

tncias, Leffert props uma classificao base-

ada no tipo de leso: (10)

I - Leso aberta do plexo braquial

II - Leso fechada ( trao ) do plexo braquia

A - Supraclavicula

1 - Supra-ganglinica

2 - Infra-ganglinica

B - Infraclavicular e Subclavicular

C - Combinada

D - Paralisia ps-anestsica

III - Leso por Radiao do plexo braquial

IV - Paralisia Obsttrica

Millesi enfatiza a classificao em nveis da

leso nervosa que pode ser supra-ganglinica(

pr-ganglionica), infra-ganglinica( ps-gan-

glinica ), leses dos troncos e cordes. Qual-

quer combinao entre estas formas podem

ocorrer.(11)

Nvel 1 - Leses supra-ganglinicas, proxi-

mal ao gnglio espinhal. As razes so avulsio-

nadas da medula. As fibras motoras degene-

ram porm as sensitivas mantm condutivida-

de para impulsos aferentes. No h formao

de neuroma e o teste de Tinel est negativo.

No h alteraes do sistema nervoso vegeta-

tivo, pois a conexo com o gnglio simptico

permanece intacta. A musculatura paraverte-

bral cervical mostra evidncias de denervao.

Nvel 2 - Leses infra-ganglinicas, perif-

ricas ao gnglio espinhal. Os axnios motores e

sensitivos degeneram, h perda da condutivi-

dade eltrica sensitiva e motora. H formao

de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, in-

dicando regenerao proximal. Os msculos

que recebem inervao direta por nervos que se

originam mais proximalmente no plexo, apre-

sentam alguma funo motora. Ex: msculo

serrtil anterior - nervo torcico longo, mscu-

los romboides - nervo escapular dorsal.

15

Nvel 3 - Nas leses dos troncos e cordes

h formao de neuroma a nvel supra e in-

fra- clavicular com teste de Tinel positivo e

perda da condutibilidade sensitiva e motora.

Alm do serrtil anterior e do romboide, os

msculos supra e infra-espinhos podero estar

intactos - nervo supra-escapular - (ramo dire-

to do tronco superior).

Nvel 4 A leso isolada abaixo dos cor-

des ou a combinao entre leses supra e

infra claviculares pode ocorrer com do nervo

musculocutneo na entrada do msculo cora-

cobraquial, do axilar no espao quadrangular

de Velpeau e do supra escapular no noth de

escpula.

16

BIBLIOGRAFIA

1. Carmo JMM, Souza SA. Traumatismos do plexo braquial. In: Padrini eds Traumatismos da Mo 3ed Medsi Rio de Janeiro. 2000:401-418.

2. Sunderland S. Nerve and Nerve Inju-ries.Edinburg: Churchill Livingstone. 2 Ed 1978:137-37.

3. Carmo JMM, Murillo JEV, Costa JRB. Leses do plexo braquial: Anlise de 50 casos ope-rados. Rev Bras Ort 1996; 31:327-35.

4. Wynn Parry. Thoughts on the reabili-tation of pacients with brachial plexus lesions. Hand Cl 1995;11:657-75.

5. Millesi H. Surgical treatment of brachial plexus injuries.In:James H Hunter, Laurence H Shneider, Evelyn J Mackin eds. Tendon and Nerve Surgery in the Hand A third Decade. 1997:183-9.

6. Bertelli JA, GhizoniMF. Leses traumti-cas do plexo braquial. In Pardini eds. Traumatis-mos da Mao 4ed. Medbook Rio de Janeiro 2008: 377-409.

7. Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY. Current Concepts of the Treatment of Adult Brachial Plexus Injuries. J Hand Surg 2010;35A:678688.

8. Narakas A O. The treatment of bra-chial plexus injuries. Inter Orthop (SICOT) 1985;9:521-27

9. Macknnon ES, Dellon AL Surgery of pe-ripheral nerve. New York. Thieme Medical Publi-shers1991: 423-54.

10. Lefert RD. Closed injuries to the brachial

plexus . In: Robert D Lefert. Brachial plexus inju-ries. New York: Churchill Livingstone. 1985:39-56.

11. Millesi H. Surgical treatment of brachial plexus injuries. J Hand Surg 1977;2:367-79.