2014 Testo Atlante di Ecografia Oculare ed Orbitaria Parte II · 2020. 1. 16. · Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte II Sez. III - Orbita - Tecniche di esame

TESTO ATLANTE DI ECOGRAFIA OCULARE

ED ORBITARIAParte II

E d i t o r e

Programma di Aggiornamento Continuo

TESTO ATLANTE DI ECOGRAFIA OCULARE ED ORBITARIAParte II

COORDINATORI

Teresio AvitabileGiovanni CennamoVincenzina MazzeoNicola Rosa

AUTORI

Teresio AvitabileVincenza BonfiglioMaria Angelica BreveGiovanni CennamoPiero CerutiMaddalena De BernardoLivio Marco Franco

Carla Enrica GallengaPier Enrico GallengaSeby Flavio GulisanoDaniela MalanninoAdriano ManciniGiorgio MarchiniVincenzina Mazzeo

Daniela MontorioPaolo PerriMichele ReibaldiNicola RosaAndrea RussoRoberto TosiFausto Tranfa

SEGRETERIA SCIENTIFICACoordinatoreAntonio Mocellin

STAFF EDITORIALECapo RedazioneAntonio Mocellin

PROGETTO GRAFICO - EDITING - IMPAGINAZIONE

GALATICA S.r.l.s.I.N.C. Innovation-News-CommunicationVia Cardinal de Luca, 1 - 00196 RomaTel. 0641405454 - Fax 0641405453Email: [email protected]

STAMPA

AGE - Consorzio Arti Grafiche EuropaVia Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia (RM)

Finito di stampare nel mese di Novembre 2014

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteMatteo Piovella

Vice Presidente VicarioMarco Nardi

Vice PresidenteAntonio Mocellin

Segretario TesoriereTeresio Avitabile

Vice SegretarioAlberto Montericcio

ConsiglieriRomolo AppolloniEmilio CamposMichele CoppolaStefano GandolfiEdoardo MidenaStefano MigliorAntonio RapisardaScipione RossiPasquale TroianoLucio Zeppa

Revisori dei Conti EffettiviLuca CapoanoRosario Giorgio CostaGian Primo Quagliano

Revisore dei Conti SupplenteDanilo Mazzacane

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessu-na parte può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scrittodell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni ed affermazioni qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Auto-ri e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Manoscritti e materiale iconografico inviati all’Editoreper la pubblicazione non saranno restituiti. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecni-ca fornita dalla ditta produttrice.

Programma di Aggiornamento Continuo

COORDINATORI

Teresio AvitabileU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Giovanni Cennamo Cattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Vincenzina MazzeoLibero professionista Professore Associato Aggiunto, Weill Medical College Cornell University New York (USA)

Nicola RosaCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli studi di Salerno

AUTORI

Teresio AvitabileU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Vincenza BonfiglioU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Maria Angelica BreveU.O.C. di OftalmologiaAzienda Ospedaliera UniversitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Giovanni CennamoCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Piero CerutiClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Maddalena De BernardoDip. di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Salerno

Livio Marco FrancoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Carla Enrica GallengaDip. Scienze Biomediche e Chirurgo specialistiche, Sezione Oftalmologia, Università di Ferrara

Pier Enrico GallengaDip. Scienze Sperimentali e Cliniche Università “G. d’Annunzio”, Chieti-Pescara

Seby Flavio GulisanoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Daniela MalanninoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Adriano ManciniOcular Team, Pescara

Giorgio MarchiniClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Vincenzina MazzeoLibero professionista Professore Associato Aggiunto, Weill Medical College Cornell University New York (USA)

Daniela MontorioU.O.C. di OftalmologiaAzienda Ospedaliera UniversitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

Paolo PerriDip. Scienze Biomediche e Chirurgo specialistiche, Sezione Oftalmologia, Università di Ferrara

Michele ReibaldiU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Nicola RosaCattedra di Malattie dell’Apparato VisivoUniversità degli Studi di Salerno

Andrea RussoU.O. di Oftalmologia Universitaria, Policlinico “Gaspare Rodolico”, Catania

Roberto TosiClinica Oculistica Universitaria, Dip. di Scienze Neurologiche e del Movimento, Università di Verona; AOUI di Verona

Fausto TranfaCattedra di Patologia OrbitariaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”

La Società Oftalmologica Italiana ringrazia

per il contributo che ha consentito la realizzazione dei

QUADERNI DI OFTALMOLOGIAProgramma di Aggiornamento Continuo

INDICE

SEZIONE III - Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 11

TECNICHE DI ESAME E QUADRI NORMALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 13

CAPITOLO 20 A-SCAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 15

CAPITOLO 21 B-SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 29

QUADRI ECOGRAFICI PATOLOGICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 33

CAPITOLO 22 MUSCOLI EXTRAOCULARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 35

CAPITOLO 23 NERVO OTTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 43

CAPITOLO 24 GHIANDOLA LACRIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 57

CAPITOLO 25 PATOLOGIA VASCOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 63

CAPITOLO 26 ALTRE NEOPLASIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 79

CAPITOLO 27 PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 85

CAPITOLO 28 ECO COLOR DOPPLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 91

CAPITOLO 29 PATOLOGIE DI VICINANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 121

11QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

Sezione III

ORBITA


Sezione III - Orbita

TECNICHE DI ESAMEE QUADRI NORMALI

Capitolo 20


Nella valutazione di eventuali patologieorbitarie va effettuato un esame di base,utilizzando la tecnica A-scan e nel casosiano presenti dei tracciati patologiciquesti saranno valutati con criteri quan-titativi, topografici e cinetici(1,2). L’esame di base dell’orbita inizia posi-zionando la sonda al limbus temporaleed inclinandola verso l’apice orbitarioper esaminare il nervo ottico (Fig. 20.1)lungo tutto il suo decorso orbitario. Uti-lizzando questa tecnica si evidenzie-ranno i picchi corrispondenti all’inter-faccia della dura, aracnoide e pia (Fig.20.2)(4,7). Si prosegue quindi con l’esametrans bulbare, che è analogo a quello ef-fettuato per il bulbo e che permette diesaminare la porzione intermedia e po-steriore dell’orbita (II e III spazio di Be-nedict) (Fig. 20.3). L’esame va quindiproseguito in parabulbare per valutare laporzione anteriore dell’orbita (I spaziodi Benedict). A tal fine la sonda è postadirettamente sulle palpebre chiuse, uti-lizzando preferibilmente della metilcel-lulosa come mezzo di coniugazione trala cute e la sonda, quindi viene angolataverso il bordo orbitario (Fig. 20.4). Que-sta procedura, così come nell’esametrans bulbare, viene ripetuta lungo gliotto meridiani. Si procederà quindi, al-

l’esame dei seni periorbitari, posizio-nando direttamente la sonda sulla cute incorrispondenza di questi, interponendodella metilcellulosa tra la cute e la sonda(Fig. 20.5). L’esame termina con la va-lutazione dei muscoli extraoculari. Perevidenziare un muscolo extraoculare(4)

con la metodica A-scan, la sonda è postaperpendicolarmente alla superficie delglobo oculare, vicino all’equatore e dallaparte opposta al muscolo da esaminare,mentre il paziente mantiene gli occhi inposizione primaria di sguardo (Fig. 20.6A). In tal modo la sonda viene legger-mente angolata verso l’apice orbitariofino a che sul tracciato ecografico appa-rirà una lieve deflessione. Tale defles-

A-scanNicola Rosa, Maria Angelica Breve, Giovanni Cennamo

Fig. 20.1Schema illustrante la posizione della sonda per evi-denziare il nervo ottico nella sua porzione orbitaria.

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte II Sez. III - Orbita - Tecniche di esame e quadri normali

16 QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

C

A B

Fig. 20.2Tracciati ecografici in A-scan standardizzato chemostrano, dopo la zona di silenzio acustico corri-spondente alla cavità vitreale, una deflessione deitracciati orbitari, dati dal nervo ottico. In questi fo-togrammi è mostrato il diametro a livello aracnoi-dale (A), piale (B) e durale (C) di un nervo ottico didimensioni normali.

Fig. 20.3Schema e tracciato ecografico ottenuto con la tecnica A-scan standardizzata in proiezione trans bulbare chemostra un normale tracciato orbitario ad alta reflettività dopo la zona di silenzio acustico corrispondente al-la cavità vitreale.

Capitolo 20 A-scan


Fig. 20.4Schema e tracciato ecografico ottenuto con la tecnica A-scan standardizzata in proiezione para bulbare chemostra un normale tracciato orbitario ad alta reflettività.

Fig. 20.5Schema e tracciato ecografico ottenuto con la tecnica A-scan standardizzato, in cui non si evidenziano se-gnali provenienti dal seno frontale ed etmoidale, in quanto l’osso e l’aria presente nel seno, non ne permet-tono la visualizzazione (A); sinusite a carico del seno etmoidale (B).

A

B



sione corrisponderà all’inserzione scle-rale del muscolo retto in esame. Conuna ulteriore angolazione della sondaverso l’apice orbitario l’esaminatore cer-cherà di evidenziare il massimo spes-sore del ventre muscolare che corri-sponderà sul tracciato ad una più mar-cata deflessione dei picchi retro bulbari(Figg. 20.6 B,C, 20.7). I muscoli obliquiextraoculari possono essere anch’essievidenziati con la tecnica A-scan, utiliz-zando però una diversa posizione deltrasduttore e tenendo conto della loro

differente direzione nell’orbita. Con l’ecografo AVISO, c’è il metodo didiagnosi nella modalità “Musc. Profile”che permette di caratterizzare le orbito-patie che coinvolgono tutti e 6 i muscoliextraoculari. La tecnica prevede loscreening dei 4 muscoli retti e 2 obliquiper calcolare due indici: l’indice superonasale (SNI) e l’indice muscolare (IM)(Fig. 20.8). I muscoli extraoculari pos-sono essere evidenziati anche con la tec-nica B-scan, che può mostrarli in sezionitrasversali o longitudinali (Fig. 20.9). In

Fig. 20.6A: posizionamento della sonda per visualizzare il muscolo retto mediale. Tracciato ecografico A-scan stan-dardizzato, in cui, dopo la zona acusticamente silente corrispondente alla camera vitreale, nel pattern orbi-tario si nota una piccola incisura dovuta all’inserzione del muscolo retto mediale in corrispondenza dellasclera (B), e (C) deflessione dovuta alla porzione intermedia del muscolo retto mediale, che mostra una re-flettività media, tipica per un muscolo normale.

A

B C

Capitolo 20 A-scan


tal modo è possibile non solo visualiz-zare i muscoli extraoculari ma, in parti-colare, con la tecnica A-scan standar-

dizzata, misurarne con estrema preci-sione lo spessore. Ciò può essere fattocon un errore di 0,3 mm in corrispon-

Fig. 20.7A: schema di valutazione dinamica di un muscolo extraoculare. Appena la sonda viene angolata posterior-mente, il muscolo viene esaminato in corrispondenza dei punti I, II, III, zona IV, e punto V. B-F: ecogrammiA-scan del muscolo retto mediale, esaminato dalla sua inserzione verso l’apice orbitario.

E F

A B

C D



denza della porzione anteriore del mu-scolo vicino alla sua inserzione al globooculare con uno scarto di 0,5 mm nellaporzione posteriore, nello spazio retro

bulbare(3,4). Al contrario di quanto av-viene per il bulbo, i tessuti orbitari in ge-nere si presentano ad alta reflettività,(Figg. 20.3, 20.4) per cui una depres-

Fig. 20.9Tracciato ecografico B-scan in cui dopo una zona acusticamente silente, si evidenzia un’area a reflettivitàpiù bassa rispetto al tessuto circostante, che mostra una sezione longitudinale (A) e trasversale (B) del mu-scolo retto mediale.

Fig. 20.8Visualizzazione dell’indice supero-nasale e dell’indice muscolare con la modalità “Musc. Profile”.

Capitolo 20 A-scan


sione dei picchi a livello del tracciato or-bitario, così come un allungamento o unaccorciamento del tracciato indiche-ranno una patologia orbitaria in atto.Tramite l’ecografia standardizzata è pos-sibile evidenziare lesioni più grandi diun millimetro nell’orbita anteriore, le-sioni superiori ai 2 mm nell’orbita po-steriore, ed infine lesioni superiori ai 3mm a livello dell’apice orbitario(5,6). Inol-tre possono essere evidenziate lesionidei seni periorbitari oltre che eventuali

difetti ossei della parete orbitaria(7,8). L’ecografia quantitativa si basa solo sul-l’ecografia A-scan standardizzata e neiprocessi espansivi fornisce informazionisulla struttura interna, sulla reflettività esull’attenuazione del suono all’interno diessi (Tab. 20.I). Le informazioni sullastruttura vengono fornite dall’altezza edalla lunghezza dei picchi all’internodella lesione. Possiamo quindi averedelle lesioni regolari ed omogenee, qualiad esempio il linfoma (Fig. 20.10) o la

Tabella 20.I

ECOGRAFIA QUANTITATIVA

Struttura interna (lunghezza ed altezza dei picchi all’interno della lesione)

Reflettività interna (altezza dei picchi in % rispetto ai livelli massimi di reflettività tissutale)nei primi 10 microsecondi del tracciato

Attenuazione del suono (angolo Kappa)

Fig. 20.10Tracciato A-scan in un caso di linfoma.



fistola artero-venosa; regolari ed etero-genee, quali il linfangioma e angiomacavernoso (Fig. 20.11); si possono inol-tre avere delle lesioni con una strutturairregolare quali ad esempio l’angiomadella prima infanzia. La reflettività in-terna della lesione è data dall’altezzadei picchi patologici espressa in percen-tuale rispetto ai livelli massimi di reflet-tività tessutale. Essa è in relazione allapresenza di strutture macroscopiche piùo meno reflettenti, e cioè alla citoarchi-tettonica della patologia in atto, ed ingran parte dipende dal prevalere dellacomponente cellulare su quella connet-tivale. La reflettività va valutata semprenei primi 10 µs del tracciato in esame, epuò essere estremamente alta, alta, me-dia, bassa ed estremamente bassa. Saràalta nell’angioma cavernoso (Fig. 20.11),mentre sarà bassa nel linfoma (Fig.20.10) e nel linfangioma, considerando

la reflettività all’interno della lesione esenza tener conto dei picchi di “parete”(Fig. 20.12).L’attenuazione del suono viene espressasotto forma di angolo “K” che è tantomaggiore quanto maggiore è l’atte -nuazione del fascio di ultrasuoni all’in-terno della lesione e viceversa. Essoviene individuato da due linee immagi-narie, di cui una passante per i centri deipicchi patologici in esame e, la seconda,parallela alla linea di base del tracciato.L’angolo “K” non dipende dalla refletti-vità della lesione, ma dal “grado” di at-tenuazione del suono all’interno di essa(Fig. 20.13). Quindi possiamo avere le-sioni a reflettività estremamente alta adangolo “K” estremamente piccolo (scar-sissima attenuazione del suono) qualialcuni tipi di angiomi della prima infan-zia ed alcuni tipi di dacrioadeniti; le-sioni con una reflettività alta ed un an-

Fig. 20.11Tracciato A Scan in un caso di angioma cavernoso.

Capitolo 20 A-scan


golo “K” di medio grado (=45°-modicaattenuazione del suono) quale ad esem-pio l’angioma cavernoso (Fig. 20.11), iltumore misto della ghiandola lacrimale;lesioni con una reflettività alta ed un an-golo “K” grande (=60° -marcata atte-nuazione del suono) quale un carcinomadella ghiandola lacrimale; lesioni conreflettività estremamente bassa ed un

angolo “K” estremamente piccolo (30°-scarsa attenuazione del suono) quali adesempio un linfoma (Fig. 20.10). Vi sonolesioni che alternano una reflettivitàestremamente alta (picchi da parete) aduna reflettività estremamente bassa(componente liquida: la linfa), quali illinfangioma, che presenta un angolo “K”estremamente piccolo per una scarsa at-

Fig. 20.13Angolo K in un caso di angioma cavernoso (A) e linfoma (B).

A B

Fig. 20.12Tracciato A Scan in un caso di linfangioma.



tenuazione del suono.L’ecografia topografica si basa sia sul-l’ecografia B-scan che sull’ecografia A-scan “standardizzata”. Essa fornisceinformazioni sui contorni, forma e sededella lesione. I contorni saranno ben de-finiti nelle neoformazioni capsulate (peresempio angiomi cavernosi, cisti orbita-rie) o nelle fistole carotido-cavernose incui sarà possibile evidenziare conestrema precisione le parete della venaoftalmica dilatata; o mal definiti nelle le-sioni infiltranti maligne (Fig. 20.14) o inalcuni tipi di lesioni angiomatose (lin-fangioma, angiomi della prima infan-zia). La forma può essere rotondeg-giante, nastriforme, con andamento tor-tuoso, irregolare o digitiforme comequella che si osserva in alcune malfor-mazioni artero-venose. La sede della le-sione è di estrema importanza in quantorappresenta un ulteriore dato che puòorientare verso una più esatta diagnosi di

natura. Possiamo distinguere lesioni asede intraperiostea o extraperiostea. Aloro volta le intraperiostee possono es-sere suddivise in intraconiche ed extra-coniche. Le lesioni intraconiche sonorappresentate dagli angiomi cavernosi,dagli schwannomi, e naturalmente dallepatologie neoplastiche e non del nervoottico. Le lesioni extraconiche sono rap-presentate da varie patologie della ghian-dola lacrimale, dai carcinomi metastaticie dai rabdomioscarcomi. Le lesioni ex-traperiostee possono essere suddivise inlesioni a sede intraorbitaria ed extraorbi-taria. Un esempio di lesione extraperio-stea ed intraorbitaria è rappresentatadalle cisti dermoidi e dagli ematomi. Iprocessi espansivi dei seni peraorbitari egli osteomi faranno parte delle lesioni asede extraperiostea ed extraorbitaria(9,10). L’ecografia cinetica(11,12) fornisce infor-mazioni sulla vascolarizzazione, mobi-lità e consistenza della lesione in esame.La presenza di movimenti spontanei deipicchi può orientare per una più o menomarcata vascolarizzazione all’internodella lesione. Quindi avremo l’assenzadi movimenti spontanei nel caso del-l’angioma cavernoso per la presenza disangue “stagnante” all’interno delle la-cune ematiche e, al contrario, la pre-senza di rapidi, improvvisi movimentidei picchi nei casi dell’angioma dellaprima infanzia. E così pure l’assenza dimovimenti spontanei nel caso del lin-fangioma, mentre la presenza di conti-nui, veloci movimenti dei picchi inesame, nel caso di una fistola carotido-

Fig. 20.14Tracciato A-scan che mostra i margini infiltranti (ascaletta) di una lesione orbitaria maligna.

cavernosa. In quest’ultimo caso, i movi-menti dei picchi sono dati dalla porzionecorpuscolata del sangue all’interno dellavena oftalmica. La mobilità della lesionedipende dai rapporti di quest’ultima coni circostanti tessuti orbitari. Quindiavremo lesioni immobili, quali l’angio -ma della prima infanzia, il linfangioma ele lesioni infiltranti o, al contrario, lesionimobili, quali l’angioma cavernoso, la va-rice, la fistola carotido-cavernosa e per lopiù le cisti orbitarie. Infine la consistenzasarà in relazione al contenuto ed alla na-tura delle lesioni che potranno essere fa-cilmente compressibili, quali le cisti or-bitarie, le varici e gli angiomi della prima

infanzia, poco o nulla compressibili,quali l’angioma cavernoso, il tumore mi-sto della ghiandola lacrimale, le lesionimaligne e la fistola carotido-cavernosa. Èoltremodo chiaro come solo con l’utiliz -zazione di detti criteri acustici di esamedel tracciato ecografico è possibile indi-viduare caratteristiche peculiari di ognilesione o gruppo di lesioni che “automa-ticamente” conducono sempre più versouna esclusione di determinate patologiee quindi verso una diagnosi che in alcunicasi è di “certezza”.In ultimo l’ecografia Doppler favoriscela valutazione della vascolarizzazionedelle lesioni orbitarie(13-33).

Capitolo 20 A-scan




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Bibliografia

Capitolo 20 A-scan


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Capitolo 21


“La cavità orbitaria è una struttura os-sea che accoglie il bulbo oculare ed isuoi annessi” così inizia il Capitolo 1dei Quaderni di Oftalmologia di Maggio2014(1), cui si rimanda per la comple-tezza della descrizione anatomica e deiquadri clinici patologici, che dimostraperò chiaramente come l’ecografia abbiaperso terreno nei confronti delle tecnicheneuroradiologiche. Solamente l’eco-co-lor-doppler viene citato come ausilio neldubbio di patologia vascolare, le altretecniche non vengono neppure menzio-nate. Atteggiamento per lo meno opina-bile visto che perfino in un ponderosotrattato di diagnostica per immagini contecniche computerizzate curato da ra-diologi, di cui è in stampa la II edizione,esiste un capitolo di ecografia oftal-mica(2). Nonostante ciò l’ecografia nonpuò, e non deve, essere ignorata per ilsuo ruolo di screening di fronte ad unesoftalmo od ad una paralisi muscolarepiù o meno completa dal momento chefornisce un, seppur parziale, immediatoorientamento clinico. In parallelo nessunecografista oftalmico può e deve igno-rare il grado di avanzamento diagno-stico che la Risonanza Magnetica Nu-cleare sta raggiungendo(3). Come sottolineato nel Capitolo rela-

tivo alla patologia pediatrica bulbare(Cap. 18) soprattutto di fronte ad unesoftalmo congenito non vi è l’assolutanecessità di far effettuare un’indagineneuroradiologica, che invece deve essereeseguita al momento di un eventuale in-tervento chirurgico, risparmiando cosìdenaro e soprattutto la necessità di un’a-nestesia generale al piccolo paziente. L’orbita è uno spazio ristretto che con-tiene molte strutture ed un assai grandenumero di patologie che talvolta sonotalmente complesse e confondibili dalasciare solo al patologo l’ultima pa-rola(4-6). L’esame ecografico, quindi, ri-sulta spesso difficoltoso, di difficile in-terpretazione e fallace anche in manimolto esperte.L’esame ecografico orbitario deve es-sere sempre eseguito bilateralmente cer-cando di essere assolutamente simme-trici nelle sezioni corrispondenti. Lestrutture orbitarie normali, quali i mu-scoli estrinseci ed il nervo ottico, i vasiorbitari, forniscono immagini di minussono pertanto ecoprive e risaltano a pa-ragone del grasso orbitario che invece èdecisamente ecogeno. La ghiandola la-crimale normale non risulta distingui-bile. L’anatomia del paziente influenzala possibilità di effettuare l’analisi com-

B-scanVincenzina Mazzeo



pleta di alcune aree questo perché, adesempio, la grandezza delle sonde fa sìche il fascio impatti sull’osso delle paretiorbitarie venendone riflesso completa-mente. L’esame dell’orbita si distingue in trans-bulbare ed in para-bulbare, nel primo ilbulbo oculare funge da conduttore con-sentendo di esaminare le strutture di-stali alla sonda, queste sezioni servonoad esaminare le strutture intraconiche, imuscoli extraoculari, le pareti orbitarie.Dove le medesime fungono da barrieracon seni paranasali normali ricolmi diaria, il fascio ultrasonico non procede ul-teriormente. Questo fenomeno, però,consente di distinguere immediatamentese vi sia una patologia che sostituiscal’aria con liquido e/o tessuto(7), feno-meno valido anche per il sacco lacri-male; un sacco lacrimale normale nonviene evidenziato all’ecografia.Il nervo ottico (NO) normale risaltacome una “V” nera con apice nella pa-rete bulbare (Vedi Cap. 5, Fig. 5.1) apiceche corrisponde al disco ottico. Tutti itessuti patologici hanno quindi una re-flettività minore del grasso orbitario,tranne ovviamente eventuali corpi estra-nei, i quali, però, soprattutto se di mate-riale organico, finiscono per essere in-capsulati da una reazione che può ren-derli, a distanza di tempo, difficilmentericonoscibili. I muscoli devono essereindividuati e studiati secondo il loro an-damento antero-posteriore con sezionilongitudinali, le sezioni trasversali, in-vece, servono allo studio dello spessore

nei diversi punti (Vedi Cap. 5, Fig. 5.1).Utilizzando le sonde ad alta frequenza inbagno chiuso si riesce ad esaminare an-che i tendini dei muscoli retto medialeed ancor meglio laterale all’inserzione,lo studio dei quali è molto utile nella dia-gnosi differenziale di alcune patologiedei muscoli estrinseci (Fig. 21.1). Lo spessore del NO viene meglio valu-tato nella proiezione di Schroeder(8) (Fig.21.2), sempre come aree di minus nel-l’orbita normale si possono rilevare, deltutto casualmente, vasi orbitari in uncerto numero di soggetti senza peraltroche questo reperto abbia un significatopatologico o sia eziologicamente colle-gato alla patologia in esame(9,10) (Fig.21.3). Nei bambini molto piccoli du-rante l’esame orbitario si riscontra unapulsatilità orbitaria e la vena oftalmicasuperiore (VOS) è rilevabile con più fre-quenza degli adulti soprattutto se il bam-bino piange durante l’esame.

Fig. 21.1Studio del tendine del muscolo retto laterale identifi-cato dalle frecce bianche.

Capitolo 21 B-scan


Nell’orbita l’ecografia topografica for-nisce una immediata suddivisione fra lepatologie intra- ed extraconiche, quellaquantitativa fornisce informazioni sui li-miti della lesione: diffusa vs circoscritta;sui contorni: cistica con parete propria,ben delimitata quando è presente un pas-

saggio netto fra l’area patologica e quellanormale senza che sia possibile eviden-ziare una parete, ad esempio i vasi orbi-tari, l’angioma cavernoso, il linfangioma.L’ecografia cinetica valuta sia movimentispontanei che la compressibilità della le-sione e quindi la sua consistenza.

Fig. 21.2Meningioma delle guaine del NO di destra (A), NO di sinistra normale (B), da notare come a destra il pe-duncolo ottico vascolare compaia ecogenico in paragone delle guaine il cui spazio è ecoprivo mentre a sini-stra il nervo e le guaine appaiono ecoprive.

A B

Fig. 21.3Vene orbitarie in soggetti assolutamente normali. Le vene appaiono spazi ecoprivi nelle sezioni trasversali edi piccole dimensioni, in ogni immagine però creano artefatti da duplicazione a “coda di cometa” (punte difreccia in B e C) . Vena verticale mediale (B) che dimostra echi mobili al suo interno, gli echi da duplicazio-ne sono presenti solamente dove il fascio ultrasonico impatta con angolo normale o per trasmissione del suo-no lungo la parete dell’area ecopriva (“echi di rinforzo posteriore”).

A B C



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Bibliografia


Sezione III - Orbita

QUADRI ECOGRAFICIPATOLOGICI

Capitolo 22


22.1 Oftalmopatia di Graves

In questi casi, in particolar modo con latecnica A-scan(1-5), i muscoli presentanoun ispessimento localizzato prevalente-mente a livello del ventre in entrambe leorbite (Fig. 22.1) (Tab. 22.I) e un au-mento della reflettività interna e dellaeterogeneità (Fig. 22.2). In caso di fibrosi muscolare, si osserveràuna diminuzione della reflettività (Fig.22.3). Con l’ecografia è possibile, inol-tre, valutando indice muscolare (che èdato dalla media della somma dellospessore dei 6 muscoli extraoculari) equello supero nasale (che è dato dallamedia della somma dello spessore deimuscoli retto mediale, retto superiore eobliquo superiore misurato al punto 5)(6-

9), rilevare i pazienti a rischio di ottico-patia compressiva (vedi capitolo sulnervo ottico)(10,11).

22.2 Miosite

In questa patologia(12-15) l’ispessimentomuscolare è localizzato prevalentementenella porzione anteriore e tendinea delmuscolo(20) con una netta diminuzione

della sua reflettività interna (Figg. 22.4A-C), in quanto la presenza di cellule in-fiammatorie a livello dell fibre muscolarirendono il tessuto più omogeneo delnormale (Fig. 22.4 D).

22.3 Metastasi

Il muscolo interessato dalla metastasi sipresenta a bassa reflettività con ispessi-mento del ventre muscolare (Fig. 22.5)(16,17).

22.4 Rabdomiosarcoma

È il più comune tumore maligno primi-tivo dell’infanzia e si presenta con unesoftalmo a rapido sviluppo(18). In ge-nere i rabdomiosarcomi sono lesioni cel-lulari, vascolarizzate (Fig. 22.6 E) cheecograficamente si presentano in B-scancome lesione solida, localizzata più fre-quentemente nei quadranti superiori del-l’orbita (Tab. 22.II, Fig. 22.6 A,B). In A-scan la reflettività è bassa, construttura interna regolare, forte attenua-zione del suono, angolo K>60° (Fig.22.6 C,D).

Muscoli extraoculariNicola Rosa, Maria Angelica Breve, Giovanni Cennamo

Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte II Sez. III - Orbita - Quadri ecografici patologici


Fig. 22.1Oftalmopatia di Graves. Misurazione dello spessore dei muscoli in un soggetto con Oftalmopatia di Graves:Retto Mediale (A), Retto Inferiore (B), Retto Laterale (C), Retto Superiore (D), Obliquo Superiore (E), Obli-quo Inferiore (F).

C D

A B

E F

Capitolo 22 Muscoli extraoculari


Fig. 22.2Oftalmopatia di Graves in fase di non fibrosi. Tracciato ecografico A-scan del retto mediale in un pazientecon A: inserzione muscolare. B: punto 2, che mostra l’aumentata reflettività interna del muscolo. C: punto 3.D: zona 4 di massimo ispessimento. E: punto 5 all’apice orbitario.

C D

A B

E



Fig. 22.3Oftalmopatia di Graves in fase di fibrosi. Tracciato ecografico A-scan del retto mediale. A: inserzione mu-scolare. B: punto 2, che mostra la diminuita reflettività interna del muscolo. C: punto 3. D: zona 4 di massi-mo ispessimento. E: punto 5 all’apice orbitario.

C D

A B

E



Tabella 22.I

SPESSORE MUSCOLI EXTRAOCULARI

PUNTO 1 ZONA 4

R.M. < 1,2 mm < 6,4 mm

R.L. < 1,1 mm < 5,8 mm

R.S. < 0,8 mm < 6,8 mm

R.I. < 0,8 mm < 4,5 mm

O.S. < 0,9 mm < 4,0 mm

O.I. < 1,0 mm < 4,3 mm

Fig. 22.4Miosite. A: tracciato ecografico A-scan che mostra la diminuita reflettività a livello dell’inserzione del rettomediale. B: stesso caso che mostra in A-scan la diminuita reflettività a livello del corpo muscolare. C: B-scan dello stesso paziente. D: esame istologico che mostra l’infiltrato, causa della bassa reflettività.

C D

A B



Fig. 22.5Metastasi a livello dei retti mediale e superiore: tracciato B-scan in proiezione longitudinale (A) del muscolo ret-to mediale e in proiezione longitudinale (B) e trasversale (C) del muscolo retto superiore; tracciato in A-scandell’inserzione e del ventre muscolare del muscolo retto mediale (D,E) superiore (F,G). Si nota l’inserzione nor-male per dimensione e reflettività mentre l’ispessimento e la reflettività bassa si notano a livello del ventre mu-scolare. H: il nervo ottico si presenta normale, indice di assenza di infiltrazione. I: esame istologico.

A B C

D E F

G H I

Tabella 22.II

RABDOMIOSARCOMA

ECOGRAFIA QUANTITATIVA Struttura RegolareReflettività: Bassa mediaAttenuazione del suono: Alta

ECOGRAFIA TOPOGRAFICA Localizzazione: muscoloForma : variabileLimiti: variabile

ECOGRAFIA CINETICA Flusso sanguigno: AssenteMobilità: immobileConsistenza: non compressibile



Fig. 22.6Rabdomiosarcoma. Tracciato ecografico B-scan in proiezione trasversale (A) e longitudinale (B): tracciatoecografico in A-scan che mostra una lesione a bassa reflettività (C) con marcata attenuazione del suono (D),evidenziata da un forte angolo K ottenuto aumentando la sensibilità (T+). E: esame istologico.



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Capitolo 23


L’ecografia, in particolare quella A-scanè in grado di differenziare numerosecause che provocano una alterazionedella morfologia del disco ottico. Il nervo ottico viene esaminato primacon l’occhio in posizione primaria disguardo (Fig. 23.1) per evidenziare i pic-chi provenienti dall’interfaccia medialee laterale tra il liquor e l’aracnoide, in-dicandone il diametro. In questa posi-zione dell’occhio(1), il nervo ottico nelsuo decorso orbitario ha un andamentocurvilineo, ed il fascio di ultrasuoni loimpatta in modo perpendicolare graziealla rifrazione che subisce passando at-traverso la parete posteriore del bulbooculare e i tessuti orbitari (Fig. 23.2). In posizione secondaria o terziaria di

sguardo il decorso del nervo ottico tendead essere rettilineo e l’aracnoide tendead accollarsi alla pia e gran parte del li-quor rientrerà nello spazio liquorale in-tracranico (Fig. 23.3) in tale posizione ildiametro dell’aracnoide risulterà dimi-nuito e tenderà a coincidere con quellodella pia(2-5).

23.1 Papilledema

In caso di ipertensione endocranica(Figg. 23.4 A,B) è presente una mag-giore quantità di liquor tra la pia el’aracnoide per cui con l’ecografia, spe-cialmente con la tecnica A-scan, si os-serva un aumento del suo diametro con

Nervo otticoGiovanni Cennamo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa

Fig. 23.2Andamento del nervo ottico con l’occhio in posizio-ne primaria di sguardo.

Fig. 23.1Schema illustrante la valutazione del nervo otticotramite la tecnica A-scan standardizzata.



l’occhio in posizione primaria disguardo, mentre si avrà una netta dimi-nuzione del suo spessore (superiore al20%) misurando il nervo ottico in posi-zione di abduzione(6-9) (Figg. 23.4 C-H,23.5). In caso di otticopatia compressiva peruna patologia in prossimità dell’apiceorbitario(10-12) si osserva un accumulo di li-quor nelle guaine del nervo ottico percui il nervo ottico può apparire ispessitocon l’occhio in posizione primaria disguardo. Dopo un particolare esercizio,che consiste nell’invitare il paziente aruotare gli occhi alternativamente in ad-duzione ed abduzione estrema per circatre minuti e poi facendolo riposare per al-tri tre minuti si procederà ad un’ ulterioremisurazione del diametro del nervo ot-tico; sarà possibile così osservare la di-minuzione dello spessore se è presentel’otticopatia compressiva (Fig. 23.6).In caso di meningioma(13,14) con l’esame

ecografico, in B-scan ma specialmenteA-scan , si osserva un ispessimento delnervo ottico, superiore al 100%, di tiposolido, cioè è presente un nervo otticoispessito sia con l’occhio in posizioneprimaria di sguardo che in posizione diabduzione (Fig. 23.7). In caso di glioma(15) con l’esame ecogra-fico, in B-scan ma specialmente in A-scan, si osserva un ispessimento delnervo ottico, superiore al 100%, di tiposolido, cioè è presente un nervo otticoispessito sia con l’occhio in posizioneprimaria di sguardo che in posizione diabduzione e tale ispessimento interessaprevalentemente il peduncolo vascolare.(Fig. 23.8).Le drusen (Tab. 23.I)(16) che oftalmosco-picamene simulano un edema della pa-pilla, possono essere evidenziate facil-mente con l’ecografia. In particolare inB-scan appariranno come un’area iperri-flettente localizzata a livello del discoottico con ombreggiamento acustico.Una conferma è data dalla tecnica A-Scan del raggio obliquo che mostreràun picco massimale, rispetto alle altrestrutture che spariranno dal tracciato. Ilnervo ottico apparirà di spessore nor-male (Figg. 23.9-23.11).

23.2 Neuriti ottiche

Le neuriti ottiche(17,18) possono causareun aumento del diametro del nervo otticoche può risultare ancora più aumentato inabduzione (Fig. 23.12, 23.13).

Fig. 23.3Andamento del nervo ottico con l’occhio in posizio-ne secondaria o teziaria di sguardo.

Capitolo 23 Nervo ottico


Fig. 23.4Ipertensione endocranica benigna. A,B: papilledema bilaterale. C,D: tracciato ecografico B-scan che mostra latipica immagine ad ali di pipistrello; in (E,F) tracciato ecografico A-scan standardizzato del nervo ottico che evi-denzia un ispessimento del nervo ottico in posizione primaria di sguardo; in abduzione (G,H) si ha una norma-lizzazione dello spessore del nervo ottico; tale quadro è tipico di un’ipertensione endocranica.

G H

A B

E F

C D



Fig. 23.5Ipertensione endocranica benigna. A,B: in B-scan tipica immagine ad “ali di pipistrello”. L’A-scan mostraun nervo ottico a 0 gradi (C,E) che diminuisce a 30 gradi (D,F).

C D

E F

A B



Fig. 23.6Otticopatia compressiva bilaterale. Tracciati ecografici ottenuti con la tecnica A-scan standardizzata concon gli occhi in posizione primaria di sguardo (A,C); il diametro del nervo ottico diminuisce dopo esercizio(B,D).

A B

C D



C D

E

A B

Fig. 23.7Meningioma del nervo ottico. A: fundus oculi. B,C:tracciati ecografici ottenuti con la tecnica B-scan incui si nota un ispessimento aspecifico del nervo otti-co; D,E: in A-scan con gli occhi in posizione prima-ria di sguardo in cui si nota un ispessimento del ner-vo ottico, mentre in posizione di abduzione si notaun ispessimento del nervo ottico localizzato preva-lentemente a livello delle guaine.



Fig. 23.8Glioma del nervo ottico. A: OS; papilledema. Tracciati ecografici ottenuti con la tecnica B-scan, in cui si nota unispessimento aspecifico del nervo ottico con sonda da 10 MHz (B) e 20 MHz (C,D). E: tracciato ecografico otte-nuto con la tecnica A-scan standardizzata in posizione primaria di sguardo in cui si nota un ispessimento del ner-vo ottico. F: in posizione di abduzione si nota un ispessimento del nervo ottico localizzato prevalentemente a li-vello del diametro piale del nervo ottico. In tale posizione il diametro apparirà lievemente aumentato in quantola pia aderisce all’aracnoide e l’aumento dell’impedenza acustica sarà in questo caso maggiore tra la dura e ilgrasso orbitario. Da questa interfaccia proverranno i due picchi ad alta reflettività.

C D

E F

A B



Fig. 23.9Drusen del disco ottico. A: OS; disco ottico a margini sfumati e sollevati sul piano retinico. B: tracciato eco-grafico B-scan in proiezione longitudinale ore 9:00, che evidenzia una lesione molto riflettente che provocaombreggiamento delle strutture retrostanti. C,D: tracciato ecografico A-scan standardizzato che mostra unnervo ottico di dimensioni normali (C); con la tecnica del raggio obliquo si evidenzia un picco ad altezzamassimale (D).

A B

C D

Tabella 23.I

DRUSEN

B-SCAN Appare come corpo estraneoSegnale iperecogenoOmbreggiamento

A-SCAN Raggio obliquoAppare come corpo estraneo



Fig. 23.10Drusen del disco ottico. A: quadro oftalmoscopico. B: tracciato B-scan con sonda da 20 MHz. A: tracciatoA-scan che mostra un nervo ottico normale (C) e raggio obliquo (D).

A B

C D



Fig. 23.11Drusen del disco ottico. A: quadro oftalmoscopico. Tracciato B-scan con sonda da 10 MHz a due diversi li-velli di amplificazione (B-C) e tracciato A-scan che mostra un nervo ottico normale (C).

A B

C D



Fig. 23.12Papillo neurite. Tracciato B-scan con sonda da 10 MHz (A) e da 20 MHz (B) che evidenziano un edema deldisco ottico con aumento del diametro del nervo ottico nella sua porzione anteriore. Esame A-scan a 0 gradi(C) e a 30° (D). Occhio contro laterale che mostra in B-scan (E) e in A-scan (F) un nervo ottico normale.

C D

E F

A B



Fig. 23.13Neurite ottica retro bulbare. Tracciato B-scan in proiezione longitudinale (A) e trasversale (B) che non evi-denziano un sollevamento del disco, ma solo un ispessimento del nervo ottico. Tracciato A-scan a 0 (C) e 30°(D) che mostra un aumento di spessore in abduzione. Occhio contro laterale in B-scan (E) e A-scan (F) nor-male.

C D

E F

A B



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Bibliografia

Capitolo 24


24.1 Cisti dei dotti lacrimali (dacriops)e dacrioadenite

Nelle cisti dei dotti lacrimali il quadro èquello di una lesione rotonda ecopriva(Fig. 24.1). Nella dacrioadenite l’ecogra -fia B-scan mostra un allungamento deltracciato ecografico con le caratteristichedi una reflettività senza segni caratteri-stici, mentre l’ecografia A-scan mostraun tipico tracciato a bassa od alta reflet-tività, a seconda della componente cel-lulare, con scarsa attenuazione del fa-scio di ultrasuoni(1-3) (Figg. 24.2).La sindrome di Mickulicz rientra nel

gruppo delle sarcoidosi a localizzazionestrettamente ghiandolare; come le sar-coidosi in altri distretti essa rientra nelquadro delle granulomatosi pseudotu-morali(4) (Figg. 24.3, 24.4).

24.2 Linfoma

Le piu recenti tecniche ecografiche conl’uso delle sonde ad alta frequeza a con-tato diretto della cute possono analiz-zare, come nel caso del dacriops, la partepalpebrale della ghiandola. Il tracciato B-scan a 20 MHz appare con

Ghiandola lacrimaleVincenzina Mazzeo, Giovanni Cennamo, Nicola Rosa, Fausto Tranfa

Fig. 24.1Cisti dei dotti lacrimali (dacriops). Sezioni parabulbari (A,B) La lesione appare ecopriva ma, cadendo inparte all’interno nell’eco di emissione della sonda, i margini non sono distinti. Essi invece appaiono chiara-mente distinti nella sezione transbulbare (C, frecce lunghe). I bordi della ghiandola lacrimale sono eviden-ziati dalle frecce corte.

A B C



Fig. 24.2Dacrioadenite cronica. B-scan che mostra un aumento di volume a livello della ghiandola lacrimale (A).Tracciato ecografico A-scan in proiezione transbulbare (B) e parabulbare (C) che mostra un aumento delledimensioni della ghiandola lacrimale con una reflettività medio-alta e struttura lievemente irregolare. Esa-me bioptico che mostra la struttura ghiandolare in caso di dacriodenite (D).

C D

A B

Fig. 24.3Sindrome di Mikulicz. Tracciati B- ed A-scan che mostrano un quadro simile a quello del caso descritto inFig. 24.2, con coinvolgimento bilaterale.

A B

Capitolo 24 Ghiandola lacrimale


una reflettività interna bassa ed omoge-nea soprattutto a contatto con una di-screta attenuazione del suono, a livellodella parte palpebrale si notano gli aciniresi ben evidenziabili dall’infiltrazionelinfocitaria (Fig. 24.5). L’ecografia B-scan mostra una lesionesenza peculiari caratteristiche localiz-

zata prevalentemente a livello della fossalacrimale. In A-scan questa lesione è caratteriz-zata da una bassa reflettività, dovutaalla componente prevalentemente cel-lulare con scarsissima componente con-nettivale, e da una scarsa attenuazionedel suono(5,6) (Fig. 24.6).

Fig. 24.4Sarcoidosi orbitaria (Malattia di Mikulicz), ipertrofia della ghiandola lacrimale bilateralmente in assenza dipatologia sistemica. Le ghiandole appaiono ingrossate, netto il limite con il grasso orbitario. RMN in diver-se sezioni (A-D). A destra (E-G) la ghiandola presenta una reflettività interna maggiore ed irregolare rispet-to alla controlaterale (H-L) soprattutto per la presenza di un nodulo iperriflettente che può essere attribuitoad un granuloma di notevoli dimensioni. In tre anni di “follow-up” la lesione non ha dimostrato alcuna mo-dificazione.

H I L

E F G

A B C D



Fig. 24.5Linfoma della ghiandola lacrimale. La RMN dimostra un netto interessamento non solo della parte palpe-brale della ghiandola, ma anche un interessamento della palpebra (A-C). Esame della componente palpe-brale con tecnica del “palloncino” appoggiato alla cute palepebrale (D,G); esame transbulbare (E,H); esa-me parabulbare (F,I). esaminata on sonda da 35 MHz la lesione appare suddivisa da setti, disomogenea perpresenza di aree iporeflettenti; a 20 MHz la lesione appare più omogenea in transbulbare con buona trasmis-sione del suono. Dopo biopsia incisionale ed inizio della terapia a sei mesi dal primo esame (G-H) la lesioneappare ridotta di dimensioni e maggiormente riflettente.

F

A B

D E

G H I

C

Fig. 24.6Linfoma orbitario coinvolgente la ghiandola lacrimale. Tracciato B-scan che mostra una lesione ovale a li-vello della fossa lacrimale (A). Tracciato A-scan che mostra il tipico tracciato a reflettività medio- bassa intrans- (B) e parabulbare (C).

A B C

Capitolo 24 Ghiandola lacrimale


24.3 Adenoma pleomofo dellaghiandola lacrimale

All’ecografia B-scan si presenta comeuna massa rotondeggiante od ovoidale,localizzata nella fossa lacrimale. All’e-same A-scan si evidenzia una lesionecon una alta reflettività con medio an-golo K, e ben delimitata, simile all’an-gioma cavernoso(7,8) (Fig. 24.7).

24.4 Carcinoma adenoideo cistico

L’ecografia B-scan mostra una lesionesenza peculiari caratteristiche, localiz-zata a livello della fossa lacrimale;l’ecografia A-scan al contrario mostra unquadro molto tipico caratterizzato dauna medio-alta reflettività con forte at-tenuazione del suono(9,10) (Fig. 24.8).

Fig. 24.7Adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale. A: tracciato B-scan che mostra una lesione ovale a livellodella ghiandola lacrimale. B: tracciato A-scan tipico per questa lesione. C: esame istologico.

A B C

Fig. 24.8Carcinoma adenoideo cistico. tracciato B-scan che mostra un aumento del volume della ghiandola lacrima-le mentre l’A-scan mostra un tracciato a reflettività medio-alta con accentuata attenuazione sonora (angoloK alto). Esame istologico.



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Bibliografia

Capitolo 25


25.1 Fistola carotido-cavernosa

Le fistole carotido-cavernose (Tab. 25.I)possono essere classificate seguendo trecriteri: quello patogenetico che le dividein traumatiche e spontanee, quello emo-dinamico che le divide in basso ed altoflusso, e quello angiografico che le di-vide in dirette e durali. In quest’ultimaclassificazione, le dirette sono quelle incui si osserva una comunicazione direttatra la carotide interna ed il seno caver-noso, mentre le durali andrebbero sud-divise in 3 sottogruppi, a seconda se loshunt interviene tra le branche meningeedella carotide interna ed il seno caver-noso, tra le branche meningee della ca-rotide esterna ed il seno cavernoso o trale branche meningee della carotideesterna ed interna ed il seno cavernoso.I fattori che possono predisporre allarottura di queste piccole arterie sono: lagravidanza, piccoli traumi, malattie va-scolari e del collagene. Le fistole dirette sono generalmente dinatura traumatica e sono caratterizzateda un flusso rapido, mentre le durali pre-sentano un basso flusso e sono general-mente spontanee(1,2). A causa della sinto-matologia oculare (esoftalmo, occhiorosso, glaucoma) i pazienti possono es-

sere visti prima da un oculista. In caso disospetta fistola a basso flusso, è moltoimportante far effettuare un esame eco-grafico, in quanto l’ecografia standar-dizzata è in grado non solo di diagnosti-care la presenza di una fistola carotido-cavernosa, ma anche di differenziarequelle a flusso alto da quelle a flussobasso. Nel primo caso si evidenzierà unadilatazione della vena oftalmica supe-riore con pulsazione delle pareti, dellevene verticali e, talvolta, della oftalmicainferiore, per arterializzazione ed au-mento del flusso al loro interno Nellume di questi vasi, con l’A-scan si evi-denzierà una bassa e regolare refletti-vità, debole attenuazione del suono conpresenza di rapidi movimenti spontanei,indici dell’arterializzazione del flusso(Fig. 25.1).In caso di fistola a basso flusso, l’eco -grafia A-scan mostrerà un ispessimentodi tutte le strutture orbitarie ed in parti-colare dei muscoli extraoculari e delleguaine del nervo ottico dovuto alla con-gestione venosa dell’orbita(3-5). I muscoliextraoculari si presenteranno ispessitisolo dal lato affetto con una reflettivitànormale in una prima fase ed alta e irre-golare più tardivamente (Figg. 25.2,25.3).

Patologia vascolareGiovanni Cennamo, Vincenzina Mazzeo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa

25.2 Linfangioma

Le caratteristiche di questa lesione sonoriassunte in Tabella 25.II. In B-scan que-sta lesione è caratterizzata da ampie la-cune (Figg. 25.4, 25.5), bordate da sot-tili setti, che corrispondono alle caratte-ristiche anatomopatologiche(6-8). Talvoltasi possono creare delle emorragie al-l’interno di queste lacune (Fig. 25.6),per cui è possibile evidenziarle in al-cuni casi (Fig. 25.7). In A-scan questa le-sione è caratterizzata da una bassa re-flettività corrispondente agli spazi ri-pieni di linfa, con all’interno dei picchiad alta reflettività dovuti ai setti.

25.3 Angioma della prima infanzia

Ecograficamente questa lesione si pre-senta a reflettività irregolare per la di-versa composizione capillare e caver-nosa. La componente cavernosa tenderàad avere una reflettività più bassa diquella capillare, per la minore quantità diinterfacce e per i più ampi spazi vasco-

lari della prima (Figg. 25.8-25.10) (Tab.25.III)(9-12).

25.4 Angioma cavernoso

Le caratteristiche di questa lesione sonoriassunte in Tabella 25.IV. All’ecografiaB-scan si presenta come una massa ro-tondeggiante od ovoidale a limiti netti,sede prevalentemente intraconica, tessi-tura interna spugnosa omogenea in cui,con sonde a frequenza più elevata perl’esame del polo posteriore, è possibileevidenziare i vasi di maggior calibro (Fig.25.11)(13,14). All’esame A-scan si evidenziauna lesione ben delimitata ad alta reflet-tività con medio angolo K, con compo-nente ritardata (Figg. 25.12, 25.13).

25.5 Trombosi della vena oftalmicasuperiore o inferiore

L’esame ecografico può evidenziare unispessimento della vena oftalmica supe-riore ed inferiore con sangue stagnanteall’interno (Fig. 25.14).



Capitolo 25 Patologia vascolare


Tabella 25.I

FISTOLA CAROTIDO-CAVERNOSAVENA OFTALMICA SUPERIORE

ECOGRAFIA QUANTITATIVAStruttura: regolareReflettività: bassaAttenuazione del suono: bassa

ECOGRAFIA TOPOGRAFICALocalizzazione: quadranti superioriForma: curvilinea-tubulareLimiti: ben definiti

ECOGRAFIA CINETICA

Flusso sanguigno: presenteMobilità: scarsaConsistenza: poco compressibile

Tabella 25.II

LINFANGIOMA

ECOGRAFIA QUANTITATIVAStruttura: regolare, ad alveare Reflettività: bassa con settiAttenuazione del suono: bassa

ECOGRAFIA TOPOGRAFICALocalizzazione: ubiquitariaForma: irregolareLimiti: variabili

ECOGRAFIA CINETICAFlusso sanguigno: assenteMobilità: scarsaConsistenza: soffice

Tabella 25.III

ANGIOMA CAVERNOSO

ECOGRAFIA QUANTITATIVAStruttura: regolare, ad alveareReflettività: altaAttenuazione del suono: media

ECOGRAFIA TOPOGRAFICALocalizzazione: prevalentemente intraconicaForma: ovaleLimiti: ben definiti

ECOGRAFIA CINETICAFlusso sanguigno: assenteMobilità: presenteConsistenza: compressibilità ritardata

Tabella 25.IV

ANGIOMA DELLA PRIMA INFANZIA

ECOGRAFIA QUANTITATIVAStruttura: irregolareReflettività: irregolareAttenuazione del suono: irregolare

ECOGRAFIA TOPOGRAFICALocalizzazione: prevalentemente orbita anterioreForma: irregolareLimiti: generalmente non ben definiti

ECOGRAFIA CINETICAFlusso sanguigno: presenteMobilità: scarsaConsistenza: parzialmente soffice



Fig. 25.1Fistola carotido-cavernosa ad alto flusso. Tracciato ecografico B-scan che mostra una dilatazione della vena oftal-mica superiore in sezione longitudinale (A) e trasversale (B). A-scan che mostra una deflessione del tracciato benevidente per la presenza di un alto flusso (C). L’ A-scan evidenzia inoltre la presenza di movimenti spontanei (D).

C D

A B

Fig. 25.3Fistola artero-venosa a basso flusso. In B scan si evidenzia una dilatazione della vena oftalmica superiore in sezio-ne longitudinale (A) e trasversale (B). A scan che mostra una deflessione del tracciato non molto evidente (C) acausa del basso flusso.

A B C

Fig. 25.2Fistola artero-venosa a bassa pressione a seguito di incidente stradale. Clinicamente “occhio rosso”. Vena oftalmi-ca superiore (VOS) dilatata in sezione trasversa e longitudinale (A,C); VOS e vena oftalmica inferiore dilatate (B).

A B C



Fig. 25.4Linfangioma. Tracciati B-scan che evidenziano l’estensione della lesione a sede prevalentemente intraconica(A-I). I diversi livelli di amplificazione meglio evidenziano gli spazi multipli sia con reflettività diffusa di tipoematico sia ecoprivi per la presenza della sola linfa (E,F). Aspetto anatomopatologico che corrisponde aitracciati B-scan (L). Si evidenzia inoltre la compressibilità della lesione (M,N).

A B C

D E F

N

G H

L M

I



A B

C D

E

G

F

Fig. 25.5Linfangioma. Tracciato A-scan dello stesso caso cli-nico della Fig. 25.4 che mostra la bassa reflettività(A-C), la scarsa attenuazione del suono (D) e lacompressibilità (E,F). Tracciato A-scan che mostraun nervo ottico normale indice di assenza di ottico-patia compressiva (G).



Fig. 25.6Esoftalmo congenito. 1° esame ecografico eseguito ad 11 gg di età (A-C) quadro tipico di linfangioma carat-terizzto da conglomerati di multiple cisti in parte ecoprive in parte con reflettività diffusa di tipo ematico(“cisti cioccolato”). Quadro ecografico preoperatorio a 12 mesi di età (D,E). Esame neuroradiologico equadro clinico preoperatorio (F,G). Quadro ecografico postoperatorio (H).

D E F

A B C

G H



A B

C D

E

G

F

Fig. 25.7Linfangioma. In questo caso è presente un’emorragiaall’interno della maggior parte degli spazi linfaticiche si evidenzia come aree di aumentata reflettività(A-D); in B-scan con una minore compressibilità(E,F) e in A-scan una attenuazione del suono supe-riore al caso clinico della Fig. 25.5 per la presenza dimaggiore quantità di sangue (E). Tracciato ecografi-co A-scan che mostra un angolo K di 40.61° (G).



E

C D

A B

Fig. 25.8Angioma della prima infanzia. Tracciato ecograficoB-scan che evidenzia un angioma della prima infan-zia a sede nel quadrante supero-esterno che si esten-de anche nello spazio extraconico (A,B). Il TracciatoA-scan in transbulbare (C) e parabulbare (D) mo-stra l’irregolarità dovuta alle differenti componentianatomopatologiche. Tracciato A-scan che mostraun nervo ottico normale, indice di assenza di ottico-patia compressiva (E).



Fig. 25.9Angioma della prima infanzia a sede nei quadranti inferiori, interessante il terzo anteriore e il terzo mediodell’orbita. Tracciato A-scan che mostra una reflettività medio-alta ed irregolare e parzialmente compressi-bile. L’ecografia cinetica evidenzia una ricca vascolarizzazione all’interno della lesione.

Fig. 25.10Angioma misto extraconico di grandi dimensioni in soggetto di 2 mesi con tumefazione bluastra insorta acu-tamente. Lesione a margini netti che presenta lacune ecoprive al suo interno (punte di freccia) (A,B). La le-sione aumenta di volume con il pianto come pure aumentano il numero e le dimensioni delle cavità (C).

A B C



Fig. 25.11Angiomi cavernosi orbitari intraconici di diverse dimensioni. Lesione rotonda od ovalare, a margini distintiche indentano il grasso orbitario, studiati a frequenze crescenti (da A a D), da notare che anche a 20 MHz èpossibile evidenziare la parete posteriore della lesione mentre a 25 MHz è possibile evidenziare i vasi di ca-libro maggiore, ma non la parete posteriore a causa della notevole attenuazione del suono a questa frequen-za. Può dar luogo ad echi di duplicazione soprattutto se di piccole dimensioni (A); mentre, se di grandi di-mensioni, può indentare il bulbo (C,D).

A B C

D E



E

C D

A B

Fig. 25.12Angioma cavernoso. Il tracciato B-scan mostra lalesione ovale a sede intraconica (A,B). Il tracciatoA-scan mostra il classico aspetto ad alta reflettivitàe regolare (C) con media attenuazione del suono(D). Esame istologico relativo all’angioma caver-noso (E).



Fig. 25.13Angioma cavernoso. A: tracciato B-scan in proiezione longitudinale e trasversale che mostra una immagineovoidale; tracciato ecografico A-scan che mostra la tipica alta riflettività con medio angolo K e altro trac-ciato a sensibilità di misura. B: esame istologico.

B

A



E

C D

A B

Fig. 25.14Trombosi della vena oftalmica. All’esame B-scan(A,B) e A-scan (C-E) si evidenziano una serie di in-terfacce dovute all’andamento curvilineo della venaoftalmica in direzione verso l’apice orbitario conuna reflettività media all’interno dei setti e conscarsa attenuazione del fascio di ultrasuoni.



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Bibliografia

Capitolo 26


Questo Capitolo riporta una classifica-zione in parte di tipo patologico in parteanatomico. Le metastasi possono insor-gere sia nel grasso orbitario che nei ven-tri, nei muscoli o lungo le fasce dei me-desimi. Possono essere infiltranti od as-sumere una configurazione globosa amargini distinti con aspetto differente aseconda del tumore che ha dato originealla metastasi. Sono metastasi per conti-guità anche i tumori che insorgono neiseni paranasali (Cap. 29). Occorre ricor-dare che le metastasi da carcinoma mam-mario sono le uniche lesioni occupantispazio che in alcuni casi possono pro-durre enoftalmo invece che esoftalmo.Anche i linfomi hanno una localizzazionetipica extraconica parallela al cono mu-scolare sia superiore che inferiore od a ca-rico della ghiandola lacrimale (Cap. 24).Gli Schwannomi sono invece tumori lo-calizzati nei nervi periferici.

26.1 Metastasi

Le caratteristiche ecografiche di questa

lesione(1-2) (Fig. 26.1) sono descritte inTabella 26.I.

26.2 Schwannoma

Le caratteristiche ecografiche di questalesione(2,3) (Fig. 26.2) sono descritte inTabella 26.II.

26.3 Tumore fibroso solitario

Ecograficamente si presenta come unalesione a reflettività media bassa connumerose interfacce con andamento re-golare, scarsa attenuazione del suono,e presenza di vascolarizzazione(4) (Fig.26.3).

26.4 Linfoma

Lesione si presenta in “forma a guscio”,reflettività bassa, limiti distinti, noncompribile (Fig. 26.4) indistinguibiledallo pseudotumor orbitae(5).

Altre neoplasieTeresio Avitabile, Giovanni Cennamo, Vincenzina Mazzeo, Nicola Rosa, Fausto Tranfa



Fig. 26.1Metastasi orbitaria. Tracciato B- e A-scan.

Tabella 26.I

METASTASI

ECOGRAFIA QUANTITATIVA Struttura: irregolare Reflettività: medio-altaAttenuazione del suono: medio-alta

ECOGRAFIA TOPOGRAFICA Localizzazione: ubiquitariaForma: irregolareLimiti: non definiti

ECOGRAFIA CINETICA Flusso sanguigno: presenteMobilità: scarsaConsistenza: dura

Capitolo 26 Altre neoplasie


Fig. 26.2Swannoma. A,B: tracciato A-scan che evidenzia una lesione a bassa reflettività, con scarsa attenuazione mo-strata dall’angolo K nel tracciato A-scan a T+ (71,6 dB) (B). C,D: campione anatomopatologico ed esameistologico della lesione escissa.

Tabella 26.II

SWANNOMA

ECOGRAFIA QUANTITATIVA Struttura: regolare con spazi cistici Reflettività: bassa con settiAttenuazione del suono: scarsa

ECOGRAFIA TOPOGRAFICA Localizzazione: prevalentemente extraconicaForma: ovaleLimiti: ben delimitata

ECOGRAFIA CINETICA Flusso sanguigno: scarsoMobilità: assenteConsistenza: dura

C D

A B



Fig. 26.3Tumore fibroso solitario. Tracciato ecografico in B-scan (A,B) e A-Scan (C,D).

C D

A B

Fig. 26.4Linfoma “a placca” sul pavimento orbitario in soggetto di 10 aa con edema bluastro della palpebra inferio-re maggiore al mattino. Lesione che rispetta le strutture orbitarie, reflettività estremamente bassa (A,B) chenella sezione transbulbare trasversa per lo studio della parete orbitaria inferiore effettuata con la sonda da20 MHz appare ecopriva (C).

A B C

Capitolo 26 Altre neoplasie


1. Iaccarino G, Rosa N, Vassallo PP, Lanza M, RomanoA. Presumed orbital metastasis: A case report. In: Ed-uardo Moragrega Adame, Eds. Ultrasound in Ophthal-mology - Proceedings of the 19th SIDUO CongressMexico City, Mexico, 2002, 192-193.2. Byrne BM, van Heuven WA, Lawton AW. Echograph-ic characteristics of benign orbital schwannomas(neurilemomas). Am J Ophthalmol 1988 Aug 15;106(2):194-8.

3. Bergin DJ, Parmley V Orbital neurilemoma. ArchOphthalmol 1988 Mar;106(3):414-5.4. Savino G, Aliberti S, Colucci D, Perrotta V, Bale-strazzi E. Atypical presentation of a case of solitary fi-brous tumor of the orbit. Orbit 2009;28(2-3): 176-85. Mazzeo Simonini V, Lodi L. Ecografia oftalmica. In:Guida alla diagnostica per immagini con le tecnichecomputerizzate. G. Gavelli, A. Lentini Eds. Padova:Piccin, II Edizione (in corso di stampa).

Bibliografia

Capitolo 27


27.1 Lesioni cistiche

Le cisti orbitarie(1-5) possono avere dif-ferenti origini (parassitarie, ematiche,congenite ecc.), con una tipica forma inB-scan. La loro reflettività interna inA-scan sarà diversa a seconda del con-tenuto, ma tutte saranno caratterizzatedalla presenza di un doppio picco dichiusura, dovuta alla parete delle cisti.Nel caso di cisti a contenuto sieroso siavrà una reflettività particolarmentebassa, mentre sarà molto irregolare nelcaso di cisti dermoidi (Figg. 27.1-27.6).

27.2 Patologia infiammatoria

La cellulite orbitaria si divide in acuta ecronica e trova nelle vie nasali e para-nasali la sua origine nella stragrandemaggioranza dei casi(6-8) potrebbe quindianche rientrare nella patologia di vici-nanza soprattutto nella forma presettale.La sua caratteristica principale consiste

nel superamento della parete ossea or-bitaria da parte del suono essendo la/ecavità non più pneumatizzate. A secondadel tipo di infiltrazione si potrà avereuno scompaginamento del tracciato re-lativo al grasso bulbare, in caso di rac-colta ascessuale un’area ecopriva. Lepatologie sub-acute e croniche rientranonella categoria degli pseudo tumori, iquadri clinici che essi presentano sonopiù sfumati e di più difficile diagnosidifferenziale con le forme tumorali. Dueforme sono di particolare interesse, lasarcoidosi e la cellulite sclerosante; laprima per le sue implicazioni di tipo ge-nerale, la seconda perché di difficile trat-tamento(10-11). La sarcoidosi è una pato-logia diffusa che infiltra il grasso orbi-tario (Fig 27.7), il caso di cellulite scle-rosante riguarda un paziente già sotto-posto a terapia (2 interventi chirugici diriduzione della massa più terapia me-dica) con esito infausto quoad functio-nem per una prolungata compressionedel NO (Fig 27.8).

Patologie non neoplasticheTeresio Avitabile, Giovanni Cennamo, Vincenzina Mazzeo, Nicola Rosa, Fausto Tranfa



Fig. 27.1Anomalie congenite bilaterali in nato a termine. Esami effettuati a paziente sveglio. Il primo a sei gg di vita(A,B), il secondo ad 11 mesi (C,D). A destra microftalmo con cisti a contenuto sieroso ecopriva evidente iltramite fra il bulbo di dimensioni ridotte e la cisti di dimensioni assai maggiori (A); a sinistra coloboma delNO e della coroide incompleto (punte di freccia)[sono presenti echi artefatti da duplicazione per incompletocontatto della sonda con il bulbo]. Al secondo esame a destra si dimostra l’accrescimento di dimensioni siadel bulbo che ancor più della cisti sierosa (C), a sinistra l’accrescimento volumetrico del bulbo (D) che ri-sulta evidente anche se le due sezioni rappresentate non sono le medesime.

C D

A B

Capitolo 27 Patologie non neoplastiche


Fig. 27.2Cisti sierosa in cavità orbitaria anoftalmica. Esame effettuato con tecnica ad immersione e posizionamentodi blefarostato. La prima interfaccia rappresenta la congiuntiva (A) il contenuto si rivela debolmente ecoge-no; esami a contatto (B,C) sulla lesione con poca (B) e discreta compressione (C) che raggiungono il fondo.L’esame non consente di visualizzare nessuna struttura orbitaria.

A B C

Fig. 27.3Cisti sierosa. TAC (A, freccia gialla). Ecografia B-scan (B,C), A-scan (D,E).



Fig. 27.4Cisti ematica intraconica di notevoli dimensioni. Il B-scan mostra l’estensione della cisti con indentazionedel bulbo oculare (A-E). L’ecografia A-scan evidenzia la bassa reflettività, la parziale compressibilità e lascarsa attenuazione del suono (F,G), nonché la assenza di otticopatia compressiva (H).

A B C

D E F

G H

Fig. 27.5Cisti dermoide. B-scan che mostra una lesione rotondeggiante con irregolarità al suo interno (A). In A-scansi evidenzia il doppio picco di parete (B).

A B

Capitolo 27 Patologie non neoplastiche


Fig. 27.8Cellulite sclerosante. Lesione che indenta il bulbo (A). La reflettività interna è valutabile solo nella sezionetrasversa (B) a causa della notevolissima attenuazione che essa provoca. Nella sezione longitudinale si ap-prezza la compressione che la massa esercita sul NO che appare formare un ginocchio (frecce bianche).

A B

Fig. 27.6Cisti dermoide. Esame effettuato con interposizione di liquido (“Tecnica del mini-bagno”) (A,B). Lesione alimiti netti, echi da rinforzo posteriore, reflettività interna medio-alta con area centrale più riflettente delcontorno. Esame a contatto con sonda a maggior frequenza (C), la lesione si svuota pur mantenendo unacerta disomogeneità interna, margini sempre ben distinti e netti.

A B C

Fig. 27.7Pseudotumor orbitae da sarcoidosi orbitaria (biopsia incisionale). Lesione infiltrante a margini indistinti al-la diagnosi (A,B). Quadro ecografico a 4 mesi dall’inizio della terapia (C).

A B C



1. Byrne Sf, Hughes JR: Orbital dermoid cysts, in Os-soinig KC (ed): Ophthalmic Echography, Dordrecht,Dr W Junk 1987.2. Goldberg SH, Sassani JW, Parnes RE.Traumatic in-traconal hematic cyst of the orbit. Arch Ophthalmol1992;110:378-80.3. Gomez Morales A, Croxatto JO, Crovetto L, EbnerR. Hydatid cysts of the orbit. A review of 35 cases.Ophthalmology 1988;95:1027-32.4. Nicolitz E, Flanagan JC. Orbital mass as a complica-tion of contact lens wear. Arch Ophthalmol 1978;96:2238-9.5. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo-Atlante. Milano: Fogliazza, 1987

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Bibliografia

Nicola Rosa, Maria Angelica Breve, Giovanni Cennamo

Eco color Doppler

28.1 Principi di fisica

Il Doppler, al contrario delle altre tecni-che ecografiche, non fornisce informa-zioni anatomiche, ma funzionali sfrut-tando il cosiddetto effetto Doppler de-scritto per la prima volta da Johan Chri-stian Doppler in un Congresso a Praganel 1842 e pubblicato dallo stesso autorenel 1843. L’effetto Doppler consiste inuna variazione della frequenza del suonoche incontra un oggetto in movimentoed in particolare, in un aumento di fre-quenza quando la superficie riflettente siavvicina alla sorgente di ultrasuoni, eduna diminuzione della frequenza quandola superficie si allontana. La variazionedi frequenza dipende dalla velocità delmovimento della superficie riflettente.Lo stesso fenomeno si verifica anchequando la sorgente sonora si avvicina adun oggetto o se ne allontana(1). L’effetto Doppler può essere calcolatocon la seguente formula:

Df = 2 Fv cosαC

dove: Df = variazione di frequenza mi-surata in Hz; F = frequenza della sondain Hz; v = velocità del mezzo in movi-

mento in m/s (nel nostro caso i globulirossi); α = angolo tra la direzione delmovimento e l’asse del fascio ultrasuoni;C = velocità degli u.s. nel mezzo esami-nato.Il fattore 2 presente nella formula è do-vuto al fatto che il suono trasmesso dauna sonda fissa raggiunge gli oggetti inmovimento. Questi, a loro volta, invianoil suono alla sonda che agisce, in questocaso, da ricevitore fisso. Dalla formula sievince come l’angolo fra la direzionedelle particelle e l’asse del fascio ultra-sonoro sia di fondamentale importanza,infatti nel caso in cui il fascio sonoro siaperpendicolare (angolo di 90°) alla di-rezione delle particelle in movimento,dato che il cos di 90°= 0, non si osser-verà alcun effetto Doppler. Questo ef-fetto sarà invece massimo con il fascioparallelo alla direzione del flusso, datoche il cos 0=1. C’è da tenere presenteche con angoli vicini a 90° non è possi-bile capire se il flusso si avvicini o si al-lontani dal trasduttore, inoltre gli angolicompresi tra 60° e 90° non possono es-sere utilizzati per misurazioni quantita-tive (velocità o portata) del flusso conl’analisi spettrale, perché in questi casianche il minimo errore di valutazionedell’angolo di incidenza porterebbe ad

QUADERNI DI OFTALMOLOGIA 91

Capitolo 28

un grande errore di misurazione. Perquesto motivo generalmente nella dia-gnostica vengono utilizzati angoli tra i30° e i 60°. Un altro importante parame-tro è dato dalla frequenza degli ultrasuoniutilizzati. È chiaro che l’uso di frequenzeelevate permetterà una migliore risolu-zione e quindi una maggiore sensibilitàper lo studio dei flussi lenti come è facil-mente intuibile data la proporzionalitàdiretta tra Df e frequenza incidente. Non è possibile però utilizzare frequenzemolto alte perché aumentando la fre-quenza diminuisce la penetrazione degliultrasuoni. Nel sangue, dato il basso nu-mero dei leucociti e il piccolo diametrodelle piastrine, si presume che i respon-sabili del fenomeno Doppler siano glieritrociti, i quali, avendo un diametro me-dio di circa 7 microns, che è molto infe-riore alla lunghezza d’onda degli u.s. cheè di circa 200-500 microns, non sono ingrado di generare echi di intensità suffi-ciente ad essere rappresentati dall’eco-grafia, ma producono una particolareforma di riflessione diffusa, definita scat-tering di Rayleigh, misurabile dagli ap-parecchi Doppler. Queste onde di diffu-sione sono collegate alla quarta potenzadella frequenza degli ultrasuoni, cioè rad-doppiando la frequenza degli u.s. gli echipresenti nel sangue saranno 16 volte piùforti. Si può affermare che la frequenzaottimale a cui effettuare gli esami Dop-pler è inferiore a quella che viene nor-malmente utilizzata per visualizzarequelle stesse strutture con l’ecografia tra-dizionale.

28.2 Analisi di spettro

In diagnostica Doppler mentre le fre-quenze dell’onda incidente e di quella ri-flessa sono dell’ordine di milioni dihertz (MHz), quindi di tipo ultrasonicoe non udibili dall’orecchio umano, laloro differenza (Df) essendo nell’am-bito delle migliaia di hertz (KHz), è udi-bile. L’operatore, quindi, durante l’esa -me Doppler può ascoltare dei suoni lacui frequenza dipende dalla velocità deiglobuli rossi all’interno dei vasi inesame. Anche se alcuni esaminatori so-stengono di poter differenziare tra loro levarie caratteristiche di flusso solo ascol-tando i suoni emessi dall’apparecchio, inrealtà è necessario effettuare l’analisidello spettro per ottenere maggiori infor-mazioni. Per spettro si intende l’insiemedelle frequenze date dalle diverse velo-cità a cui viaggiano i globuli rossi al-l’interno di ciascun vaso in relazionealla loro distanza dalle pareti: sono piùveloci al centro del lume e più lenti inprossimità delle pareti. Gli analizzatoridi spettro quindi rappresentano la mol-teplicità ed i caratteri delle frequenzecontenute nel segnale Doppler. Nellamaggior parte delle apparecchiaturel’analisi spettrale viene effettuata intempo reale mediante un procedimentomatematico denominato Trasformata Ve-loce di Fourier (FFT). La rappresenta-zione dello spettro avviene su un sistemadi assi Cartesiani in cui sulle ascisse èvisualizzato il tempo e sulle ordinate lediverse frequenze. Per convenzione lo

QUADERNI DI OFTALMOLOGIA92


spettro viene mostrato al di sopra dellalinea di base per flussi in avvicinamentoe al di sotto per flussi in allontanamento.L’analizzatore di spettro, inoltre, è ingrado di riconoscere la simultanea pre-senza di un flusso venoso e di uno arte-rioso nello stesso volume campione mo-strando i due flussi, ognuno con le suecaratteristiche (uno sopra ed uno sotto lalinea di base). Lo studio dei segnali Dop-pler consente di effettuare un’analisiqualitativa, quantitativa e semiquantita-tiva(2). L’analisi qualitativa, valutando lapresenza e direzione del flusso, permettedi identificare la natura vascolare di for-mazioni occupanti spazio nonché rico-noscere se il flusso all’interno di un vasopresenta o meno una direzione normale.Questo è ottenibile sia mediante l’analisidi spettro che mediante color Doppler.L’analisi quantitativa, effettuabile solocon l’analisi di spettro, permette di mi-surare con precisione velocità di flussoe portata in vasi normali e patologici, inmodo non invasivo. Mentre per ottenerela velocità del flusso all’interno del vasoesplorato è sufficiente inserire nell’e-quazione Doppler la misurazione del-l’angolo di incidenza tra asse del vaso efascio ultrasonoro, per il calcolo dellaportata è necessario conoscere il diame-tro e/o l’area di sezione del vaso ed in-serirlo nell’equazione: Portata = V media x Area di sezione. Anche se le valutazioni di tipo quantita-tivo sono a prima vista di semplice ap-proccio, in realtà sono piuttosto com-plesse sia per la complessità dei flussi,

venosi e arteriosi, sia per errori ancheminimi di misurazione dell’angolo diincidenza del fascio sul vaso e del cali-bro del vaso stesso. Un altro importanteproblema è quello della variabilità intered intra osservatori nel raccogliere lemisurazioni, per cui può essere difficileil paragonare risultati ottenuti in centridiversi, o nello stesso centro in tempi di-versi. Nell’occhio e nell’orbita, in parti-colare, è impossibile calcolare la portata,dato che al momento attuale si conside-rano accettabili misurazioni effettuatesu vasi a decorso rettilineo e di calibromaggiore di 10 mm. La misurazionedella velocità, e in particolare quella dipicco sistolico, viene utilizzata per va-lutare il grado di stenosi vascolari.L’analisi semiquantitativa dei flussi, va-lutando la morfologia degli spettri dellefrequenze ottenuti da ogni singolo vaso,analizza: a) larghezza e b) modulazionesisto-diastolica:a. La maggiore o minore larghezza dello

spettro nei vasi normali a pareti rego-lari è legata al calibro del vaso. Infatti,all’interno dei vasi i globuli rossi viag-giano a velocità diverse in relazionealla loro distanza dalla parete. Neivasi di piccolo calibro il profilo dellavelocità di flusso viene detto “para-bolico” ed è caratterizzato da valorimassimi al centro e via via decrescentiverso la parete. Questo all’analisispettrale viene rappresentato da unaampia banda di frequenze. Nei vasi dicalibro maggiore, al contrario, gli ef-fetti dell’attrito della parete sulle ve-


Capitolo 28 Eco color Doppler

locità di scorrimento dei globuli rossinon si estendono fino al centro delvaso e il profilo della velocità avrà unfronte d’onda di aspetto “piatto” datoche i globuli rossi viaggiano quasitutti ad una stessa velocità. Lo spettrodi frequenza si presenterà quindistretto.

b. La modulazione sisto-diastolica deisegnali rappresenta il circolo venoso oarterioso in esame. I circoli venosihanno flusso continuo, con una fasi-cità più o meno accentuata in rela-zione alle variazioni pressorie pro-dotte dai movimenti respiratori e dallevarie fasi della circolazione cardiaca.I circoli arteriosi hanno flusso pul-sato, con rapporto sisto-diastolico dif-ferente da vaso a vaso, in rapportoalle resistenze a valle. Fondamental-mente, i circoli che irrorano i muscolihanno alte resistenze periferiche men-tre quelli che irrorano i parenchimihanno basse resistenze. Anche se lapura analisi della forma dello spettropermette di identificare le onde nor-mali da quelle patologiche, per otte-nere valutazioni ripetibili, non sog-gettive, si deve ricorrere all’analisi deirapporti che intercorrono tra le fre-quenze sistoliche, le diastoliche e/ole medie di ogni singola onda. I datinumerici ottenuti da questi rapportinon sono influenzati dalla accuratezzanella misurazione dell’angolo di inci-denza del fascio sul vaso in esameperché vengono paragonati dati con-tenuti in una stessa onda e quindi non

soggetti alle variazioni di angolo.Sono stati ideati diversi indici nume-rici che vanno dal più semplice rap-porto sisto-diastolico (s/d) ai più com-plessi indici di pulsatilità e di resi-stenza.

L’indice di pulsatilità (IP)= velocità dipicco sistolico (Vs) - velocità teledia-stolica (Vd)/ velocità media (Vm). L’indice di resistenza (IR) o indice diPourcelot = velocità di picco sistolico(Vs) -velocità telediastolica (Vd)/ velo-cità di picco sistolico (Vs).La valutazione semiquantitativa deiflussi ematici sembra attualmente il me-todo più pratico e più semplice per stu-diare variazioni fisiologiche o patologi-che. La scelta dell’indice da utilizzarenon sembra essere importante, dato chei diversi indici hanno una sensibilità so-vrapponibile nella misurazione delle va-riazioni del rapporto sisto-diastolico.

28.3 Cenni anatomici

L’arteria oftalmica è il primo ramo dellacarotide interna e, attraverso il forameottico, penetra nell’orbita lateralmente, eportandosi anteriormente passa sopra ilnervo ottico per dirigersi medialmentetra il retto superiore e il retto mediale.Da questa arteria si diparte il sistemaciliare e quello retinico (Fig. 28.1).L’arteria centrale della retina originacome ramo dell’arteria oftalmica, a circa10 mm dal globo oculare, perfora la durae l’aracnoide e penetra nel nervo ottico



per fuoriuscire nel bulbo oculare a li-vello del disco ottico dove si divide neivari rami che irrorano la retina. Le arte-rie ciliari posteriori, che variano fino adun massimo di 5, originano dall’arteriaoftalmica, decorrono lungo il nervo ot-tico e vengono suddivise in laterale, me-diale e superiore. Queste arterie, che va-scolarizzano la parte corrispondentedella coroide, a distanza variabile dalbulbo oculare si dividono in branche chevengono denominate arterie ciliari po-steriori brevi ed arterie ciliari posteriorilunghe. Le arterie ciliari posteriori breviche sono in genere in numero di 10-20raggiungono la sclera vicino al nervoottico, non si anastomizzano tra di loroed ognuna di loro vascolarizza un settore(lobulo) della coroide dal polo poste-riore fino all’equatore. Questi settorihanno dimensioni molto variabili e siintersecano tra loro come pezzi di un

mosaico Le arterie ciliari posteriori lun-ghe sono in genere 2, ed originano ri-spettivamente dalla arteria ciliare poste-riore mediale e laterale e raggiungono lasclera anteriormente alle ciliari poste-riori brevi rispettivamente nel settore na-sale e temporale e vascolarizzano unpiccolo settore della coroide dietrol’equatore, nonché la porzione corri-spondente a livello dell’uvea anteriore.Nella coroide vi è un grande numero diaree funzionalmente indipendenti irro-rate da arterie con decorso breve senzariduzioni di calibro che si connettonocon una rete di fitti capillari. Il sangue diqueste aree viene drenato da una venaanch’essa di calibro elevato situata allaperiferia di ogni lobulo. La circolazionecoroideale è caratterizzata da un enormeflusso e da una grande velocità. Questecaratteristiche sono legate alla necessitàdi mantenere costante la temperaturadelle membrane dell’occhio sia per evi-tare modificazioni del volume oculareche per un corretto funzionamento deifotorecettori. È possibile inoltre che lagrande velocità del sangue esplichi un’a-zione di raffreddamento sui fotorecettorifortemente scaldati dalla luce. La venacentrale della retina drena nel seno ca-vernoso il sangue proveniente dalla re-tina e fuoriesce dal bulbo oculare a li-vello della testa del nervo ottico e de-corre all’interno di questo insieme al-l’arteria centrale. Le vene vorticose, innumero di 4, drenano il sangue dalla co-roide, dall’iride e dal corpo ciliare e loconducono nelle vene oftalmiche supe-

Fig. 28.1Schema che mostra l’arteria oftalmica da cui si di-partono le arterie ciliari.



riore ed inferiore. La vena oftalmica su-periore è la più grande delle vene orbi-tarie e inizia dall’angolo superomedialedel margine orbitario dalla confluenzadella vena sopraorbitaria e della venaangolare della faccia, segue il decorsodell’arteria oftalmica e fuoriesce dal-l’orbita attraverso la fessura orbitariasuperiore per confluire nel seno caver-noso. La vena oftalmica inferiore siforma dalla confluenza di vene prove-nienti dalla palpebra inferiore, dal saccolacrimale, dal retto e dall’obliquo infe-riore, nonché da due vene vorticose in-feriori. Si può dividere in due parti, dicui la superiore fuoriesce dalla fessuraorbitaria superiore e la inferiore dallafessura orbitaria inferiore. La parte su-periore talvolta può confluire nella venaoftalmica superiore. Fuoriuscendo dal-l’orbita confluisce nel seno cavernoso.Fra la vena oftalmica superiore e quellainferiore sono presenti numerosi vasianastomotici definiti vene absidali ovene verticali che decorrono medial-mente e lateralmente al bulbo oculare epossono variare da 1 a 4.

28.4 Quadri normali

Per convenzione il flusso ematicoquando si dirige verso la sonda è in rossoe quando se ne allontana è in blu. Sic-come nell’orbita e nell’occhio il flussoarterioso è generalmente diretto versola sonda, in linea di massima le arterieappariranno rosse nel color Doppler,

dando un segnale positivo all’analisispettrale. Le vene al contrario, general-mente vanno all’indietro verso l’apiceorbitario e appaiono blu e danno un se-gnale negativo all’analisi spettrale.L’arteria oftalmica può essere eviden-ziata lungo tutto il suo decorso (Figg.28.2-28.5) che si svolge temporo-me-dialmente andando dalla orbita poste-riore a quella anteriore e passando al disopra del nervo ottico ed appare di co-

Fig. 28.2Color Doppler che mostra la sezione longitudinaledell’arteria oftalmica.

Fig. 28.3Color Doppler che mostra la sezione longitudinaledell’arteria oftalmica con analisi dello spettro.



lore rosso. La vena e l’arteria centrale re-tinica vanno ricercate con una scansionetrasversale attraverso l’occhio e l’orbitaa livello del nervo ottico e identificatenella porzione anteriore della sua ombra(Figg. 28.6, 28.7). L’arteria centrale re-tinica può essere visualizzata durante ilsuo percorso nel nervo ottico accantoalla vena centrale retinica fino al suo in-

gresso nel nervo ottico circa 10 mm die-tro il bulbo (Figg. 28.8, 28.9). La venacentrale retinica può essere visualizzatafacilmente non solo per il suo coloreblu, ma anche con l’analisi spettrale(Fig. 28.10). Al contrario dello spettroarterioso con alta velocità sistolica nel-l’arteria centrale, la vena centrale reti-nica mostra un flusso continuo durante

Fig. 28.4Color Doppler che mostra la sezione longitudinaledell’arteria oftalmica con analisi dello spettro a li-vello della porzione intermedia dell’orbita.

Fig. 28.5Color Doppler che mostra la sezione trasversaledell’arteria oftalmica con analisi dello spettro.

Fig. 28.6Color Doppler che mostra l’arteria e la vena centra-le visualizzate all’interno del nervo ottico in proie-zione trasversale posteriore.

Fig. 28.7Color Doppler che mostra l’arteria e la vena centra-le visualizzate all’interno del nervo ottico in proie-zione longitudinale.





Fig. 28.8Power Doppler che mostra l’ingresso e il percorsodell’arteria centrale della retina all’interno del ner-vo ottico.

Fig. 28.10Color Doppler che mostra affiancate l’arteria cen-trale retinica (rossa) e la vena centrale retinica(blu).

Fig. 28.12Color Doppler che mostra le arterie ciliari posterio-ri nasali a fianco al nervo ottico (vedi Fig. 28.1).All’interno di quest’ultimo è ben evidente l’arteriacentrale retinica.

Fig. 28.9Power Doppler che evidenzia l’ingresso e il percor-so dell’arteria centrale della retina all’interno delnervo ottico con analisi dello spettro a livello del-l’entrata del nervo ottico.

Fig. 28.11Color Doppler che mostra l’arteria e la vena cen-trale della retina con la valutazione dello spettro dientrambi i vasi.

Fig. 28.13Color Doppler che mostra le arterie ciliari posterio-ri temporali a fianco del nervo ottico (vedi Fig.28.1). All’interno di quest’ultimo è ben evidentel’arteria centrale della retina.

la sistole e diastole con solo minimefluttuazioni (Fig. 28.11) Le arterie ci-liari posteriori (Figg. 28.12, 28.13), pos-sono essere visualizzate su ambo i latidel nervo ottico in posizione legger-mente posteriore rispetto alla arteria cen-trale retinica.Le ciliari posteriori brevi (Figg. 28.14-28.18) si visualizzano lateralmente alnervo ottico, in prossimità della pareteposteriore del bulbo oculare. Le ciliariposteriori lunghe, si visualizzano late-ralmente alle ciliari posteriori brevi(Figg. 28.19-28.22). Questi vasi mo-strano una pulsatilità simile all’ arteriacentrale retinica.Le vene vorticose (Figg. 28.23-28.25)vengono visualizzate nei quadranti su-periori e inferiori dell’occhio, dove èben evidente la presenza di un flussoturbolento per la variazione di direzionedel flusso a livello del tragitto intrascle-rale. La vena oftalmica superiore puòessere vista superonasalmente come unastruttura sottile (Figg. 28.26-28.29).Questo può essere dovuto al piccolo dia-metro del vaso, ad una direzione anato-mica particolare e/o al suo basso flusso.Lo spettro Doppler evidenzia un flussocontinuo, lineare, caratteristico delflusso venoso. Talvolta può essere diffi-cile visualizzarla e in tal caso può essereutile la manovra di Valsalva(3). La venaoftalmica inferiore può essere visualiz-zata nel 60% dei casi. Questo può esseredovuto al suo corso anatomico (è piùdifficile posizionare la sonda lungol’asse del vaso) e al suo diametro che è

ridotto rispetto al diametro della vena of-talmica superiore. Le vene verticali oabsidali che sono spesso ben visualizzatecon la tecnica B-scan(4), non lo sono al-trettanto facilmente col color Dopplerin quanto il fascio ultrasonico si trovaperpendicolare al flusso ematico e ciòrende particolarmente difficile il rileva-mento Doppler. Per quel che riguardal’analisi quantitativa del flusso a livellodei vasi orbitari c’è una certa disparitàfra i diversi Autori, in quanto sono pre-senti numerosi fattori di errore(5-9) quali:• la difficoltà di misurare l’angolo Dop-

pler, in questi vasi di piccolo diametro• la diversa pressione esercitata dai di-

versi esaminatori sul bulbo oculare • l’interpretazione delle variazioni dello

spettro di frequenza Doppler, dato chenei vari distretti corporei si hanno va-riazioni del grado di resistenza alflusso in relazione ai diversi momentifisiologici in cui il vaso viene esami-nato quali: assunzione di cibo, po-stura, sforzi muscolari e stimoli far-macologici, nonché ad altri fattoriquali l’età, la pressione sistemica e ilfumo che possono provocare delle va-riazioni significative. Infatti si è vistoche a livello dell’arteria oftalmica lavelocità diminuisce con l’età, aumentacon l’aumentare della pressione si-stolica e diminuisce nei fumatori. Gliindici di resistenza e di pulsatilità au-mentano con l’età e diminuiscono neifumatori. A livello dell’arteria cen-trale retinica non si osserva diminu-zione della velocità ma c’è un au-





Fig. 28.14Color Doppler che mostra un’arteria ciliare poste-riore breve accanto all’arteria centrale della retina.

Fig. 28.16Color Doppler che mostra l’anello di Zinn-Haller.

Fig. 28.18Analisi di spettro di un’arteria ciliare posteriorebreve.

Fig. 28.15Color Doppler che mostra 2 arterie ciliari posterio-ri brevi accanto all’arteria centrale della retina vi-cino al disco ottico.

Fig. 28.17Color Doppler che mostra l’anello di Zinn-Haller.

Fig. 28.19Arteria ciliare posteriore lunga all’esame ColorDoppler.



Fig. 28.20Color Doppler che mostra un’arteria ciliare poste-riore lunga a parte del circolo coroideale.

Fig. 28.22Analisi di spettro di un’arteria ciliare posteriorelunga.

Fig. 28.24Color Doppler che mostra una vena vorticosa in unocchio traumatizzato.

Fig. 28.21Stesso caso della Fig. 28.20. Il Color Doppler evi-denzia meglio il circolo coroideale.

Fig. 28.23Color Doppler che evidenzia turbolenza a livello deltragitto intrasclerale delle vene vorticose.

Fig. 28.25Analisi di spettro di una vena vorticosa.

mento dell’indice di resistenza e dipulsatilità ed è presente un aumentodella velocità con l’aumento dellapressione sistemica mentre non c’èdifferenza nei fumatori. Mentre lavena e l’arteria centrale retinica nonmostrano significative diminuzionicon l’età gli indici di resistenza e dipulsatilità a livello di queste arterietendono ad aumentare. Inoltre, in ta-luni vasi, flussi con resistenze diffe-renti possono essere osservati in punti

diversi del decorso, a seconda dellebranche che da essi prendono origine,e quindi, dei diversi territori che sitrovano a valle di essi.

28.5 Quadri patologici

L’esame Eco color Doppler viene attual-mente utilizzato per studiare le variazioniqualitative e quantitative che si hanno a li-vello di numerose patologie oculari ed or-



Fig. 28.26Color Doppler che mostra la vena oftalmica supe-riore.

Fig. 28.28Analisi di spettro della vena oftalmica superiore.

Fig. 28.27Color Doppler che mostra la vena oftalmica supe-riore.

Fig. 28.29Analisi di spettro della vena oftalmica superiore.

bitarie(10). Naturalmente in alcuni casiquesta metodica si presenta di impor-tanza fondamentale, mentre in altri il suouso è solo complementare a quello di al-tre tecniche quali l’ecografia standardiz-zata. Uno dei principali problemi in que-sta metodologia è l’interpretazione deirisultati ottenuti, sia per le ragioni spie-gate nei capitoli precedenti, sia perchéc’è un continuo miglioramento delle at-trezzature, per cui i risultati ottenuti conalcune apparecchiature di ultima genera-zione non possono essere ottenuti conapparecchi meno recenti. Per quel che ri-guarda la valutazione quantitativa dei variindici, e quindi la loro corretta interpre-tazione rispetto alle variazioni patologi-che, bisogna ricordare che attualmentela tecnologia color Doppler non permettedi misurare con accuratezza il diametrodei vasi per cui non è possibile calcolarei flussi volumetrici. Inoltre un aumentodella velocità media non significa neces-sariamente un aumento di flusso perchéquesto potrebbe essere provocato da unadiminuzione del diametro del vaso. Se lamorfologia di un’onda viene analizzata inun punto di stenosi si troverà che se la ste-nosi è piccola ci sarà solo un lieve au-mento del picco della velocità sistolica.Se la stenosi è più grave il picco di velo-cità sistolica aumenterà molto(11). La ve-locità diastolica tende ad aumentare dimeno dato che è influenzata prevalente-mente dalle resistenze periferiche(12,13).L’aumento della differenza tra il piccodella velocità sistolica e di quella diasto-lica darà un aumento nell’indice di resi-

stenza. Nel segmento dopo la stenosi siosserverà una diminuzione della velocitàmedia nonché una diminuzione del flussototale con una diminuzione nell’indicedi resistenza(14).

BULBO OCULARE

Nelle lesioni intraoculari l’ecografia co-lor Doppler può avere un importanteruolo sempre che venga effettuata con-temporaneamente all’ecografia standar-dizzata(15-18).

Neoplasie endobulbari

Angioma della coroide L’angioma della coroide si può presen-tare come una lesione circoscritta o dif-fusa, quest’ultima spesso associata allasindrome di Sturge-Weber. Nella lesionecircoscritta il sistema vascolare è pocoevidente all’esame color Doppler so-prattutto in relazione alla ridotta velocitàdi flusso esistente. È possibile eviden-ziare i vasi afferenti ed efferenti della le-sione (Figg. 28.30, 28.31). Nella sin-drome di Sturge Weber è evidente unalesione diffusa a carico della coroidecon all’interno un flusso ematico moltopiù accentuato.

Melanoma maligno Nel caso di un melanoma maligno dellacoroide tale metodica ci consente di vi-sualizzare la vascolarizzazione all’in-terno della lesione (Figg. 28.32-28.34).



In genere la velocità massima può va-riare da un minimo di 17 a un massimodi 23 cm/sec. Nei casi di rottura della membrana diBruch è possibile evidenziare come lavelocità sia maggiore alla base del tu-more mentre diminuisce all’apice peruna compressione più o meno accen-tuata che subiscono i vasi in corrispon-denza della rottura della membrana diBruch(19) (Figg. 28.35-28.41).


Fig. 28.32Color Doppler in un caso di melanoma.

Fig. 28.33Stesso caso della Fig. 28.32 che mostra la presenzadi un vaso afferente.

Fig. 28.34Stesso caso della Fig. 28.32 che mostra la presenzadi un vaso afferente.

Fig. 28.30Color Doppler che evidenzia i vasi afferenti ed effe-renti alla lesione in un caso di angioma della coroide.

Fig. 28.31Color Doppler che evidenzia i vasi afferenti ed effe-renti alla lesione coroideale della figura 30 conanalisi di spettro.



Fig. 28.39Stesso caso della Fig. 28.35. Ecografia A-scan stan-dardizzata della lesione a bassi livelli di amplifica-zione. Con tale tecnica è possibile evidenziare il sol-levamento massimo del melanoma rispetto alla scle-ra sottostante.

Fig. 28.40Stesso caso della Fig. 28.35. L’eco color Dopplerevidenzia in tale caso una vascolarizzazione del-la neoplasia da parte dell’arteria centrale dellaretina.

Fig. 28.38Stesso caso della Fig. 28.35. L’ecografia A-scanstandardizzata mostra il tipico tracciato da melano-ma maligno della coroide.

Fig. 28.37Stesso caso della Fig. 28.35. B-scan in posizionetrasversale della lesione che conferma la sede po-steriore della lesione.

Fig. 28.35Melanoma maligno a sede posteriore in prossimitàdel nervo ottico. Tale localizzazione è ben evidentenella proiezione assiale con l’ecografia B-scan.

Fig. 28.36Stesso caso della Fig. 28.35. B-scan a contatto inproiezione longitudinale che mostra la lesione inprossimità del nervo ottico.

È stato dimostrato già da parecchi annicome l’ecografia standardizzata possaessere utile nella valutazione di un trat-tamento conservativo di tale lesione.L’ecografia color Doppler ci consenteuna più diretta ed immediata valutazionedi tale trattamento. Come dimostrato già da Guthoff(20) taletecnica consente di evidenziare una asso-luta mancanza di vascolarizzazione inquei casi in cui il trattamento conservativo

ha avuto efficacia (Figg. 28.42-28.49). Una maggiore indicazione il color Dop-pler in tale tipo di patologia potrebbeaverla nella scelta di un eventuale trat-tamento conservativo(21). È stato infattidimostrato come i tessuti maggiormentevascolarizzati siano più radiosensibilirispetto a quelli scarsamente vascolariz-zati. Se tale dato verrà confermato nelcaso del melanoma maligno della co-roide, tale metodica potrà assumere un



Fig. 28.44Stesso caso della Fig. 28.42. La proiezione trasver-sale posteriore conferma tale sede.

Fig. 28.43Stesso caso della Fig. 28.42. B-scan a contatto checonsente bene di individuare la lesione a sede poste-riore equatoriale ore 9.00.

Fig. 28.42Melanoma maligno sottoposto a trattamento conser-vativo a sede posteriore equatoriale ore 9.00.

Fig. 28.41Melanoma maligno a forma di “fungo”, è evidenteuna marcata vascolarizzazione alla base del tumo-re; all’apice del tumore la vascolarizzazione è pocoevidente per una compressione dei vasi in corri-spondenza della rottura della membrana di Bruch.

ruolo determinante nella scelta o menodi un trattamento conservativo.

Metastasi Rappresentano i tumori intraoculari ma-ligni più comuni nelle casistiche autop-tiche, mentre nelle casistiche clinichesono secondi solo ai melanomi maligni.Le lesioni carcinomatose che più fre-quentemente danno metastasi a livellooculare, rispecchiano quelle che sono lefrequenze di queste lesioni nei due



Fig. 28.45Stesso caso della Fig. 28.42. L’ecografia A-scanstandardizzata ci consente di effettuare la diagnosidi melanoma maligno in fase attiva di crescita.

Fig. 28.46Stesso caso della Fig. 28.42. A-scan standardizzatoche consente una valutazione del sollevamento dellalesione che in questo caso risulta essere di 4.34 mm.

Fig. 28.47Color Doppler dello stesso caso della Fig. 28.42. Ilcolor Doppler conferma la presenza di una marcatavascolarizzazione all’interno della lesione.

Fig. 28.48Color Doppler dello stesso caso della Fig. 28.42.

Fig. 28.49Color Doppler dello stesso caso della Fig. 28.42.

sessi, e cioè il carcinoma del seno nelladonna e quello broncopolmonare nel-l’uomo. La coroide, grazie alla sua abbondanterete vascolare, rappresenta un sito di fa-cile attecchimento di cellule metastati-che che si diffondono per via emato-gena. Le cellule tumorali attraversanol’aorta, la carotide interna, l’oftalmica, leciliari posteriori brevi e si localizzanosotto forma di microemboli prevalente-mente al polo posteriore dell’occhio

dove è presente un grosso flusso coroi-deale. Non si può però escludere che lafrequenza potrebbe essere legata al fattoche la localizzazione al polo posteriorepuò provocare una diminuzione dell’a-cuità visiva e conseguentemente esserepiù facilmente riconosciuta. All’esamecon il color Doppler la lesione si pre-senta con una vascolarizzazione pocoaccentuata in relazione alla scarsa retevascolare presente in tale neoplasia(Figg. 28.50-28.64).


Fig. 28.50Metastasi da carcinoma polmonare con sede al poloposteriore.

Fig. 28.51Stesso caso della Fig. 28.50. L’ecografia B-scan in proie-zione assiale orizzontale evidenzia una lesione piatta al po-lo posteriore in prossimità del nervo ottico.

Fig. 28.52Stesso caso della Fig. 28.50. La proiezione longitu-dinale in B-scan conferma quanto evidenziato pre-cedentemente.

Fig. 28.53Stesso caso della Fig. 28.50. L’ecografia A-scan evi-denzia un tracciato compatibile con la presenza diun carcinoma metastatico della coroide.



Fig. 28.54Stesso caso della Fig. 28.50. A-scan standardizzatocon le stesse caratteristiche acustiche.

Fig. 28.55Stesso caso della Fig. 28.50. L’ecografia A-scanstandardizzata a bassi livelli di amplificazione mo-stra lo scarso sollevamento della lesione (2.94 mm).

Fig. 28.56Stesso caso della Fig. 28.50. Il color Doppler inproiezione longitudinale evidenzia una modica va-scolarizzazione della lesione.

Fig. 28.57Stesso caso della Fig. 28.50. La proiezione trasver-sale posteriore si presenta con le stesse caratteristi-che acustiche.

Fig. 28.58Grossa lesione metastatica della coroide da carci-noma polmonare.

Fig. 28.59Stesso caso della Fig. 28.58. La proiezione trasver-sale in B-scan evidenzia la lesione a sede posterioreequatoriale con associato un distacco della retinaessudativa.

Retinoblastoma In caso di retinoblastoma l’ecografiacolor Doppler evidenzia una più omeno marcata vascolarizzazione conuna velocità massima intorno ai 18-19cm/sec. Anche in tale tipo di patologiaè possibile evidenziare una diminu-zione fino ad una mancanza di vasco-larizzazione in seguito ad un tratta-mento conservativo clinicamente riu-scito (Fig. 28.65).



Fig. 28.62Stesso caso della Fig. 28.58. L’ecografia A-scan abassi livelli di amplificazione evidenzia il solleva-mento massimo della lesione che, in questo caso, ri-sulta essere di 6.79 mm.

Fig. 28.63Stesso caso della Fig. 28.58. Il color Doppler evi-denzia la scarsa vascolarizzazione della lesionementre è evidente un vaso afferente a quest’ultima.

Fig. 28.60Stesso caso della Fig. 28.58. La proiezione longitudi-nale conferma quanto precedentemente evidenziato.

Fig. 28.61Stesso caso della Fig. 28.58. L’ecografia A-scan ècompatibile con una lesione di tipo metastatico del-la coroide.

Fig. 28.64Stesso caso della Fig. 28.58. Il color Doppler mo-stra un vaso afferente alla lesione.

PATOLOGIA ORBITARIA

Lesioni neoplastiche Fra le lesioni benigne orbitarie, quellache più delle altre si presta a quest’e-same è l’angioma della prima infanzia;l’utilità di tale metodica in questo tipo dipatologia non è tanto diagnostica inquanto questa lesione può essere ben in-dividuata e differenziata dalle altre le-sioni tramite l’ecografia standardizzata;

l’ecografia Doppler si rileva utile in talicasi soprattutto nel valutare e quantifi-care il trattamento chirurgico e/o con-servativo da attuare. In genere le lesionineoplastiche maligne dell’orbita si pre-sentano tutte con una vascolarizzazionepiù o meno accentuata, al contrario diquelle benigne che per lo più si presen-tano con una scarsa o nulla vascolariz-zazione(22) (Figg. 28.66-28.77); fanno ec-cezione le lesioni infiammatorie, nellequali è possibile evidenziare un aumentopiù o meno marcato del flusso ematicoa livello dei vasi preesistenti. Un esem-pio di tale situazione può essere eviden-ziato nella patologia della ghiandola la-crimale con un aumento della vascola-rizzazione in caso di un carcinoma econ, al contrario, una quasi assenza divascolarizzazione in caso di un tumoremisto; in caso di una dacrioadenite sievidenzierà un aumento del flusso incorrispondenza dei vasi preesistenti. Neitumori del nervo ottico è stato osservatoun differente grado di vascolarizzazione:



Fig. 28.65Retinoblastoma. Trattamento conservativo: a duemesi non si evidenzia nessun tipo di vascolarizzazio-ne a carico della lesione con il color Doppler.

Fig. 28.66Tracciato A-scan standardizzato in un caso di un tu-more misto della ghiandola lacrimale.

Fig. 28.67L’ecografia B-scan evidenzia una massa rotondeg-giante a contorni ben delimitati, in corrispondenzadella fossa lacrimale.



Fig. 28.72Stesso caso della Fig. 28.69. Il color Doppler evi-denzia un’assenza di vascolarizzazione all’internodella lesione.

Fig. 28.73Tracciato ecografico A-scan standardizzato tipico diun linfangioma orbitario. Il tracciato presenta dellelacune ripiene di sangue stagnante.

Fig. 28.70Stesso caso della Fig. 28.69. L’ecografia B-scan inproiezione longitudinale evidenzia una lesione abassa reflettività al di dietro del globo oculare amargini non infiltranti.

Fig. 28.71Stesso caso della Fig. 28.69 ottenuto in una differen-te proiezione che mostra un andamento acustico si-mile. In proiezione trasversale si conferma quantoevidenziato nel precedente tracciato.

Fig. 28.68Stesso caso della Fig. 28.66. Il color Doppler evi-denzia una scarsa-nulla vascolarizzazione della le-sione.

Fig. 28.69Tracciato A-scan standardizzato patognomonico perun linfoma orbitario.

nel glioma è stata riscontrata una scarsao nulla vascolarizzazione, al contrariodel meningioma che può mostrarsi va-scolarizzato(23-26). Noi riteniamo che lavera utilità di detta metodica in tali tipidi patologie consista soprattutto nellavalutazione degli eventuali difetti delflusso ematico a livello dell’arteria of-talmica, dell’arteria e vena centrale dellaretina e delle arterie ciliari posterioribrevi. Tali dati potranno essere utili perun trattamento medico o per una indica-zione chirurgica di decompressione delle

guaine del nervo ottico e per il follow-upsia nel tempo che nel postoperatorio(Figg. 28.78-28.82).

Fistola carotido - cavernosa e variceorbitaria Le fistole carotido-cavernose possonoessere classificate seguendo tre criteri:quello patogenetico che le divide in trau-matiche e spontanee, quello emodina-mico che le divide in basso ed altoflusso, e quello angiografico che le di-vide in dirette e durali(27). In quest’ul-



Fig. 28.74Stesso caso della Fig. 28.73. La lesione risulta esse-re facilmente compressibile.

Fig. 28.75Stesso caso della Fig. 28.73. L’ecografia B-scanconferma la presenza di un linfangioma a sede in-traconica intorno al nervo ottico.

Fig. 28.76Stesso caso della Fig. 28.73. La proiezione in B-scanevidenzia la presenza di un flebolita e di una lacunaripiena di linfa con adiacente un versamento ematico.

Fig. 28.77Stesso caso della Fig. 28.73. L’ecografia color Dop-pler evidenzia un’assenza assoluta di vascolarizza-zione all’interno della lesione.



Fig. 28.79Stesso caso della Fig. 28.78. Il color Doppler evi-denzia i rapporti fra il glioma e l’arteria oftalmica.

Fig. 28.80Tracciato ecografico A-scan standardizzato in unmenigioma in fase iniziale di crescita il cui diametrorisulta essere di 6.20 mm.

Fig. 23.78A: glioma del nervo ottico. Il color Doppler evidenzia bene sia l’arteria centrale della retina che la vena al-l’interno della neoplasia. B: stesso caso, il color Doppler evidenzia una riduzione del flusso a carico dell’ar-teria e vena centrale della retina.

A B

Fig. 28.81Stesso caso della Fig. 28.80. L’ecografia A-scanstandardizzata mostra una non riduzione del diame-tro del nervo ottico con l’occhio ruotato a 30°.

Fig. 28.82Stesso caso della Fig. 28.80. L’esame dello spettrodell’arteria centrale della retina non mostra valorisignificativamente ridotti.

tima classificazione, le dirette sonoquelle in cui si osserva una comunica-zione diretta tra la carotide interna ed ilseno cavernoso, mentre le durali vannosuddivise in 3 sottogruppi, a seconda selo shunt interviene tra le branche me-ningee della carotide interna ed il senocavernoso, tra le branche meningee dellacarotide esterna ed il seno cavernoso otra le branche meningee delle carotidiesterna ed interna ed il seno cavernoso.I fattori che possono predisporre allarottura di queste piccole arterie sono: lagravidanza, i piccoli traumi, le malattievascolari e del collagene. Le fistole di-rette sono generalmente di natura trau-matica e sono caratterizzate da un flussorapido, mentre le durali presentano unflusso basso e sono generalmente spon-tanee. Le fistole carotido-cavernose pos-sono provocare una sintomatologiamolto varia che, tra l’altro, comprende:cefalea, gravi epistassi, deficit neurolo-gici e sindrome da furto vascolare dal di-stretto cerebrale. Quelle che provocano

esoftalmo, glaucoma o la cosiddetta“sindrome del red eye shunt”(28), presen-tano un interesse da un punto di vista of-talmologico(29). Il quadro clinico dipendedal tipo di fistola che può essere a bassoo elevato flusso in quanto in genere leprime si presentano con una sintomato-logia meno severa delle seconde e pos-sono più facilmente andare incontro a re-gressioni spontanee. A causa della sin-tomatologia oculare (esoftalmo, occhiorosso, glaucoma) i pazienti possono es-sere visti per primi da un oculista (Fig.28.83). In caso di sospetta fistola a bassoflusso è molto importante far effettuareun esame ecografico, in quanto l’eco -grafia standardizzata e in particolarel’esame con il color Doppler è in gradonon solo di diagnosticare la presenza diuna fistola carotido-cavernosa, ma anchedi differenziare quelle a flusso alto daquelle a flusso basso. Nel primo caso sievidenzierà una dilatazione della venaoftalmica superiore (Figg. 28.84, 28.85),delle vene verticali(30) e, talvolta, della of-



Fig. 28.83Paziente con fistola carotido-cavernosa di tipo diret-to. La congiuntiva si presenta edematosa con mar-cata congestione dei vasi venosi.

Fig. 28.84In caso di fistola carotido-cavernosa di tipo diretto,l’ecografia B-scan in proiezione longitudinale eviden-zia la vena oftalmica superiore marcatamente ispessita.

talmica inferiore, per arterializzazioneed aumento del flusso al loro interno.Nel lume di questi vasi, con l’A-scan, simetteranno in evidenza rapidi movimentispontanei, indici della arterializzazionedel flusso(31) (Fig. 28.86). In caso di fi-stola a basso flusso l’ecografia A-scanmostrerà un ispessimento di tutte le strut-ture orbitarie ed in particolare dei mu-scoli extraoculari e delle guaine del nervo

ottico dovuto alla congestione venosadell’orbita. I muscoli extraoculari si pre-senteranno ispessiti solo dal lato affettocon una reflettività normale in una primafase ed alta e irregolare più tardivamente.Con l’esame color Doppler si evidenziauna dilatazione della vena oftalmica su-periore con arterializzazione ed inver-sione del flusso al suo interno (Figg.28.87, 28.88).



Fig. 28.85Stesso caso della Fig. 28.84. Vena oftalmica ispessi-ta vista in sezione trasversale.

Fig. 28.86Stesso caso della Fig. 28.84. L’ecografia A-scanstandardizzata evidenzia bene il lume del vaso conall’interno la presenza di picchi a bassa reflettività econ rapidi movimenti spontanei. Tale fenomeno è do-vuto al transito dei globuli rossi all’interno del vaso.

Fig. 28.88Stesso caso della Fig. 28.84. In relazione al differen-te tragitto della vena oftalmica è possibile eviden-ziare la variazione della direzione del flusso.

Fig. 28.87Stesso caso della Fig. 28.84. Il color Doppler evi-denzia una vena oftalmica superiore ispessita conuna inversione ed arterializzazione del flusso.

Fermo restando la necessità di praticareuna angiografia per poter effettuarel’embolizzazione, la capacità dell’eco-grafia standardizzata e in particolare delcolor Doppler di evidenziare la presenzadi una fistola carotido-cavernosa a flussoalto o basso, è un dato molto importante,perché secondo alcuni Autori(32,33), dal10% al 60% dei pazienti con queste pa-tologie va incontro a regressione sponta-nea. È quindi evidente come possa esserevantaggioso seguire nel tempo questi pa-zienti con un esame atraumatico e noninvasivo come l’ecografia color Doppler,piuttosto che con una angiografia che si-curamente non è scevra da pericoli. Inol-tre questa tecnica si dimostra indispen-sabile nel follow-up dopo il trattamentoper dimostrare l’efficacia del trattamentostesso. La varice orbitaria, viene ricono-sciuta con l’ecografia standardizzata so-prattutto per la sua facile compressibilità

con assenza di arterializzazione dellavena oftalmica che si presenterà dilatatain corrispondenza del tratto patologicocon una alterazione, ma non inversionedel flusso (Figg. 28.89-28.93).



Fig. 28.91Stesso caso della Fig. 28.89. B-scan che mostra unaproiezione longitudinale della varice.

Fig. 28.89Tracciato A-scan standardizzato in un caso di variceorbitaria. È ben evidente il lume del vaso con all’in-terno i picchi a bassa reflettività con scarsi movi-menti spontanei.

Fig. 28.90Stesso caso della Fig. 28.89. Il tracciato A-scanstandardizzato mostra la facile compressibilità diquesta lesione.

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Fig. 28.92Stesso caso della Fig. 28.89. La facile compressibi-lità della lesione si evidenzia anche con il B-scan.

Fig. 28.93Stesso caso della Fig. 28.89. Il color Doppler evi-denzia la non arterializzazione di questo vaso.



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London 1981.27. Cennamo G. Gallenga PE. The correlation betweenendocranial pressure and optic nerve diameter:an Ul-trasonogruphic study. Atti del 10° S.l.D.U.O. (Interna-tional Society for Ophthalmic Echography) St. Peters-burg Beach, Florida, USA, 6-I0/11/84.28. Cennamo G. Ultrasonography of carotid-cavernousFistula. Orbit 1982;1(3).29. Cennamo G, Cangemi M, Maiuri F, BonavolontàG, Iaccarino V. External Carotid Cavernous Sinus-fis-tulae. Report of two cases. Acta Neurol 1983 Jun;5(3):210-7.30. De Keizer RJW. Spontaneous carotid-cavernousfistulas. Neuro Ophthalmol 1981;2:35-46.31. Barrow LD, Spector RH, Braun IF, Landman JA,Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment ofspontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neuro-surg 1985;62:248-256.32. Cennamo G. Rosa N, La Rana A, Pastena B. Stan-dardized A Scan Echography and the Normal OpticNerve, Experience with the New Mini A Equipment.Acta Ophthal 1992;suppl,204:87-89.33. Peeters FLM, Kroger R. Dural and direct cavernoussinus fistulas. AJR Am J Roentgenol 1979 Apr;132(4):599-606.

Capitolo 29


29.1 Dacriocistite acuta e mucocele del sacco lacrimale

Come già accennato in precedenza unsacco lacrimale non è visualizzabile conl’ecografia, la presenza di liquido in-fiammatorio o di muco lo rende esplo-rabile (Fig. 29.1). Solo in alcuni testi di ultrasonografia inoftalmologia si reperiscono paragrafie/o capitoli relativi alle patologie dellevie lacrimali di deflusso(1-3). Negli atticongressuali della Societas pro Dia-gnostica Ultrasonica in Ophthalmolo-gia (SIDUO), spesso citati in bibliogra-fia, si riscontrano anche in anni relati-vamente recenti presentazioni su questepatologie in relazione alle lesioni neo-plastiche che il sacco lacrimale può pre-sentare(4).

29.2 Mucocele dei seni paranasali

L’ecografia B-scan mostra una lesionecon caratteristiche di tipo cistico a con-tenuto ecoprivo se presente solamentecontenuto mucoso, ecogeno se a conte-nuto infiammatorio in cui è possibile ri-conoscere la comunicazione tra questa

lesione che invade l’orbita e il seno dacui proviene(5) (Fig. 29.2 A,B).L’ecografia A-scan mostra una lesione areflettività bassissima la cui comunica-zione con il seno provoca il caratteristicosegno “see-sow” (Fig. 29.2 C,D).

29.3 Neoplasie a partenza sinusale

Il carcinoma si presenta come una le-sione estremamente irregolare che in-vade l’orbita erodendo la parete osseacome pure il linfoma a partenza dalle ca-vità paranasali (Figg. 29.3, 29.4)(6).

29.4 Patologie cutanee e di parete

L’istiocitosi X (istiocitosi a celllule diLangherans) fa parte delle sindromiistiocitiche, generalmente ha una loca-lizzazione extraconica anteriore e nelleforme più aggressive può provocare in-vasione ossea.All’ecografia si presenta come una le-sione a bassa reflettività in corrispon-denza del bordo orbitario superiore, conscarsa attenuazione del suono e marginiirregolari (Fig. 29.5).

Patologie di vicinanzaGiovanni Cennamo, Vincenzina Mazzeo, Maria Angelica Breve, Nicola Rosa



Fig. 29.1Dacriocele. Il sacco lacrimale appare in connessione con le cavità nasali attraverso un canale lacrimaleenormemente allargato (A,B). Effettuando una scansione a contatto con palloncino distanziatore il sacco èsolo parzialmente ripieno di muco.

C D

A B

Capitolo 29 Patologie di vicinanza


Fig. 29.2Mucocele a partenza dal seno etmoidale. L’ecografia B-scan mostra la comunicazione della lesione con ilseno in proiezione trasversale e longitudinale (A,B). L’esame in A-scan evidenzia il margine della comunica-zione tra la lesione e il seno; il raggio ultrasonico passa attraverso tale comunicazione e non si evidenzia ilmargine della breccia ossea (aspetto “see-sow”) (B,C).

C D

A B



Fig. 29.3Carcinoma a partenza dal seno etmoidale. Il tracciato B-scan mostra una lesione infiltrante l’orbita parten-za dal seno etmoidale da cui si evidenzia una ampia breccia ossea (A). L’A-scan mostra una reflettività irre-golare con un andamento a “V” del tracciato (B,D).

C D

A B

Fig. 29.4Carcinoma a partenza dal seno mascellare. La parete ossea non è più riconoscibile (A), l’ultrasuono si pro-paga con andamento irregolare fino a completa attenuazione. Nell’immagine trasversale (B) è riconoscibilequalche piccolo residuo osseo (frecce).

A B

Capitolo 29 Patologie di vicinanza


Fig. 29.5Istiocitosi X. L’ecografia B-scan che mostra una lesione in corrispondenza del margine orbitario (A-F). I tracciati A-scan che mostrano una lesione a bassa reflettività infiltrante la struttura ossea (G-L).

A B C

D E F

G H

LI



1. Mazzeo V. Ecografia dell’apparato oculare. Testo-Atlante. Milano: Fogliazza Editore, 1987.2. Frazier Byrne S, Green R. Ultrasound of the Eye andOrbit. St. Louis: Mosby, 2002.3. Harrie RP. Clinical ophthalmic echography.Springer, 2008.4. Pregun T, Tóth J, Lukáts O, Csákány B. Ultrasono-graphic features of a papillary tumor of the lacrimalsac. In: Németh J, Csákány B, Barcsay G Eds Oph-thalmicc Echography, Proccedings of the 20th SIDUOCongress. Budapest: Nyctalus, 2006, 223-6.

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Bibliografia

Documents

2014 Testo Atlante di Ecografia Oculare ed Orbitaria Parte II · 2020. 1. 16. · Testo atlante di ecografia oculare ed orbitaria - Parte II Sez. III - Orbita - Tecniche di esame