Lesões de estruturas ligamentares do joelho

Prof(a): Mariana Holanda

Disciplina: Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Reumatofuncional

DINÂMICA DO JOELHO

Articulação Fechada

◦ Fêmuro-patelar 30 a 60° de flexão

◦ Fêmuro tibial em extensão completa

Articulação Aberta

◦ Fêmuro tibial em 10 a 20° de flexão

DINÂMICA DO JOELHO

Extensão do joelho (cadeia aberta)

◦ Patela desliza superiormente em relação ao fêmur

◦ Tíbia desliza anteriormente em relação ao fêmur e faz

rotação externa

◦ Deslizamento póstero-anterior do côndilo medial

◦ Deslizamento ânterio-posterior do côndilo lateral

◦ Translação medial da tíbia (adução)

DINÂMICA DO JOELHO

Flexão do joelho (cadeia aberta)

◦ Patela desliza inferiormente em relação ao fêmur

◦ Tíbia desliza posteriormente em relação ao fêmur e faz

rotação interna

◦ Deslizamento ânterio-posterior do côndilo medial

◦ Deslizamento póstero-anterior do côndilo lateral

◦ Translação lateral da tíbia (abdução)

FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS

Ligar as estruturas ósseas (primária)

Estabilizador

Limitar o movimento

Informar tensões de estiramento

◦ Há uma contração reflexa no aumento da tensão

ligamentar, promovendo contração mm.

TIPOS DE ESTABILIZADORES:

ESTÁTICOS:

◦ Não tem movimentação própria na articulação

◦ Ligamento, cápsula e menisco

DINÂMICOS:

◦ Tem movimentação própria

◦ Tendões

◦ Obs: Cirurgia repõe o estático;

fisioterapia reequilibra o dinâmico.

EQUILÍBRIO ESTÁTICO X DINÃMICO

ESTÁTICO DINÂMICO

LCA Isquios-tibiais (na inserção dos côndilos lateral e medial da tíbia)

LCP Quadríceps

LCL Trato íliotibial, fáscia lata, bíceps

LCM Sartótio, grácil, semitendinoso (pata de ganso)

CONCEITO de LESÃO

É uma torção das estruturas periarticulares (ligamento, tendão ou capsula articular)

A lesão ligamentar ocorre quando o limite fisiológico da articulação é ultrapassado, mas ainda há o contato entre as superfícies articulares;

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

LCM:

◦ O/I: Epicôndilo medial do fêmur à parte superior medial da tíbia (9 a 11cm)

◦ Fixa-se anteriormente ao retináculo medial da patela

◦ Suas fibras posteriores se misturam ao lig. poplíteo oblíquo e à cápsula póstero-medial

◦ É um estabilizador em valgo (50 de flexão = 57% da estabilidade; 250 de flexão = 78% da estabilidade)

◦ Fibras anteriores sempre tensas, fibras posteriores frouxas nas flexão

LCM:

Lesão de LCM (Tibial):

◦ Sofre maior estresse na inserção femoral (65%), na inserção tibial (25%) e na interlinha articular (10%), pois a inserção tibial é protegida pela pata de ganso

◦ Mecanismo de lesão: estresse em valgo, com tíbia fixa e rotação interna de fêmur, a 300 de flexão

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL:

LCL:

◦ O/I: Epicôndilo lateral do fêmur à cabeça da fíbula (5 a 7cm)

◦ Tem função de estabilizador estático lateral, impede abertura lateral (varo), bloqueia rotação medial e impede deslocamento anterior da tíbia a 900 de flexão

LCL:

Lesão de LCL (Fibular):

◦ Sofre maior estresse na altura da interlinha articular e na inserção da cabeça da fíbula, pois a origem é protegida pela banda íleo-tibial

◦ Mecanismo de lesão: força em varo, associado a movimento rotacional e leve flexão

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR:

LCA:

◦ O/I: Região póstero-medial do côndilo lateral do femural à região ântero-medial da tíbia (38mm comprimento, 11mm largura)

◦ Possui duas bandas: banda ântero-medial (flexão) e póstero-lateral (extensão)

◦ É um estabilizador estático

◦ Controla o deslizamento anterior da tíbia, responsável por 80% da estabilização (trava o rolamento posterior em ± 60° flexão).

LCA:

Lesão de LCA:

◦ Em geral estão relacionadas a prática esportiva

◦ As lesões ocorrem com o deslocamento anterior excessivo ou rotação interna da tíbia

◦ O pcte descreve com clareza este mecanismo de lesão (entorse)

◦ Se há hemoartrose pós trauma indica 78% de associação com lesão de LCA

LCA:

Lesão de LCA:

◦ Uma vez comprometido, haverá movimento excessivo e deslocamento do joelho em um ou mais planos de movimento.

◦ Tal frouxidão cria um esforço de cisalhamento excessivo, resultando em erosão acelerada das superfícies articulares e meniscais e produção aumentada do fluido sinovial (sinovite)

◦ Pcte disposto a mudar suas atividades com tratamento conservador e um rigoroso programa de reabilitação, podem restaurar um nível de função satisfatório

◦ Porém estudos apontam melhores resultados no nível de retorno as atividades esportivas após cirurgia

LCA:

Lesão de LCA:

◦ Cirurgia de reconstrução (enxerto de ligamento patelar, tendão do semitendinoso, isquiostibiais, calcâneo ou fáscia lata)

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR:

LCP:

◦ O/I: Região ântero-medial do côndilo medial femural à região póstero-lateral da tíbia (38mm comprimento e 13mm largura)

◦ Possui duas bandas: ântero-lateral (flexão) e póstero-medial (extensão)

◦ É um estabilizador estático

◦ Responsável por 95% da estabilização posterior do joelho

LCP:

Lesão de LCP:

◦ Ocorre de 3 a 20% das lesões de joelho, em 70% associadas a outras estruturas ligamentares

◦ Ocorre em traumas com hiperflexão (lesão do painel)

◦ Evoluem com frouxidão progressiva dos restritores secundários, levando a dor, derrame e instabilidade

◦ Lesões isoladas podem não ser identificadas e quando sintomáticas podem apresentar quadro clínico semelhante à osteoartrite

LCP:

Lesão de LCP:

◦ Pctes com lesão isolada com até 10mm de deslocamento posterior devem ser submetidos a tto conservador (ganho de ADM e fortalecimento de quadríceps)

◦ Reconstrução (enxerto de ligamento patelar, tendão de calcâneo ou isquiostibiais)

?? LESÕES DE JOELHO ??

Anatômica: Incongruência entre superfícies articulares

Biomecânica: Pequena amplitude de movimentos rotacionais

Funcional: Articulação de carga

QUADRO CLÍNICO

Fase aguda:

◦ Dor (específica ou não)

◦ Derrame articular (hidro ou hemoartrose)

◦ Diminuição da ADM (dor e derrame)

◦ Instabilidade articular (classificar pelos testes)

Fase crônica:

◦ Ø Dor

◦ Ø Derrame

◦ Instabilidade

TESTES

Teste de abdução (estresse em valgo) – LCM:

◦ Pcte em DD, relaxado, quadril em extensão, joelho a 30° é realizado do estresse em valgo.

TESTES

Teste de adução (estresse em varo) – LCL:

◦ Pcte em DD, relaxado, quadril em extensão, joelho a 30° é realizado do estresse em varo.

TESTES

Teste da gaveta anterior – LCA:

◦ Pcte em DD, joelho a 90°, realiza a anteriorização da tíbia.

TESTES

Teste de Lachman – LCA:

◦ Pcte em DD, joelho a 30°, terapeuta realiza movimento antagônico entra fêmur e tíbia. O teste é positivo quando o fêmur se desloca pra frente.

Obs: Apresenta 80% de precisão no diagnóstico de LCA com paciente consciente e 100%

com pcte anestesiado.

TESTES

Teste da gaveta posterior – LCP:

◦ Pcte em DD, joelho a 90°, realiza a posteriorização da tíbia.

CLASSIFICAÇÃO

Leve - 10 grau(+):

◦ Pouca ou nenhuma laceração de fibras

◦ Dor local

◦ Sensibilidade ao toque

◦ Edema discreto

◦ Endpoint

CLASSIFICAÇÃO

20 grau(++):

◦ Laceração parcial de fibras

◦ Sensibilidade moderada

◦ Edema/derrame moderado

◦ Perda da função mm.

◦ Equimose

◦ Frouxidão ao estresse , mas há endpoint

CLASSIFICAÇÃO

30 grau(+++):

◦ Rompimento do ligamento

◦ Dor significativa

◦ Aumento da sensibilidade

◦ Equimose em grande extensão

◦ Instabilidade mm ao estresse

◦ Ø endpoint

TRATAMENTO

Tto conservador (lesão leve e moderada):

◦ Imobilização (8 a 15 dias) para diminuir dor e edema e iniciar o processo regenerativo

Tto cirúrgico (lesão moderada e grave):

◦ Colateral: reforço com pregueamento

◦ LCA: reconstrução com tendão patelar ou semitendinoso

TRATAMENTO

Objetivos:

◦ Diminuir a sintomatologia inicial

Dor (acomodação / agressão tecidual)

Derrame residual (pós-imobilização ou pós-cirúrgico)

Liberação das aderências

TRATAMENTO

Objetivos:

◦ Recuperar a funcionalidade articular

Liberação das partes moles (mm, tendão, ligamento, fascia, capsula articular, retináculos)

Mobilidade articular (micromovimento / macromovimento)

TRATAMENTO

Objetivos:

◦ Reabilitação final

Musculação terapêutica

Propriocepção (treinamento sensório-motor):

◦ Recondicionar / reeducar os proprioceptores musculares, que são os responsáveis pelo posicionamento, direção e velocidade da articulação

REFERÊNCIAS:

HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.

FALOPPA, F.; ALBERTONI, W.M. Guia de Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Manole, 2008.

GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame musculoesquelético. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.