2015-12-22 - Proposta (1)

7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)

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DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física

Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550

Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733

Nosso No.: 01535659154996309201

PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVELE / OU RESP. CIVIL FACULTATIVO DE VEÍCULO - RCFVE / OU ACID. PESSOAIS PASSAGEIROS - APP Processo

SUSEP: 15414.100336/2004-19R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527

Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)

Nome: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Sexo:F

Tipo pessoa:Física

PROPONENTE

Código Segurado:000000

Bairro:PARQUE SUZANOCidade:SUZANO UF:SP Tel.:011047555500ENDEREÇO COMPLETO DE CORRESPONDÊNCIA / COBRANÇA

Cidade:SUZANOBairro:PARQUE SUZANO

Tel.:011047555500UF:SP

CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULOCódigo00104203

MarcaVOLKSWAGEN

ModeloFOX 1.6 MI TOTAL FLEX 8V 5P

Ano fabric./modelo2010 2011

PlacaEPC7572

CombustívelBi-combust.

Código fipe5306

Capac./Lotação05 pessoas

Chassi nacional:9BWAB45Z4B4044324

DADOS DO SEGUROCEP pernoite:08673010 Franquia casco:R$ 1.412,78

AvariaNão

Apólice:0010494256 Item:0001Beneficiário:Proprietário:EDILANDIA ALVES ANDRADE DModalidade de contratação:()Valor Determinado (X)Valor de Mercado Referenciado

COBERTURASTipo de cobertura:Compreensiva com franquia reduzida (50%)Cláusula 112:Cobertura não contratada Extensão veículo 0 Km:Não

SERVIÇOSAssistência 24 horasVeíc. de passeio KM ilimitado

Franquia de vidros:R$ 110,00

Se na emissão da apólice a vistoria do veículo, objeto doseguro, apresentar avarias no vidro, a cobertura seráeliminada automaticamente efetuando o recálculo do prêmio.

Profissão:Não desejo informarCPF: 280.088.548-39 RG / Carteira de identidade 281020292 Órgão exp.:SSP / Emissão: 30/01/2007 Renda mensal: Não desejo informar

ENDEREÇO COMPLETO

CEP:08673-010

CEP:08673-010

D18122015 22122015 CF: 0,88230/1500/027975/12/5999/00000023/S885/10 001DUGE/

Cálculo: Corretor - PI: 1500333079-7 - Data: 22/12/2015 - Hora: 16:30:27

Veic. 0km?Não

Pessoa Politicamente exposta: Não

Danos aos vidros:Básico - veículo nacional

Rua/Av.:AV MOGI DAS CRUZES 306 AP 16

Vigência:Das 24 horas do dia 22/12/2015 às 24 horas do dia 22/12/2016 (anual) pr

Rua/Av.:AV MOGI DAS CRUZES 306 AP 16

Carro reservaNão contratado

Cargo:Estado Civil:Casado/União estável

Adaptação a gásNão

Uso do veículo:Particular

Perda de FaturamentoNão Contratado

E-mail:

Data da Nota FiscalData de saí da do veí culo da concessionária:

Número da Nota Fiscal

Nome da concessionária CNPJ da concessionária:

DDD/Telefone da concessionária:

CLÁUSULASSEGURO DE CASCO GARANTIDO EM 100% DO VALOR DE MERCADO REFERENCIADO -FIPE

Extensão de Per í metro de Cobertura?:Não

UFSP

Isenção TributáriaNão

Condição Epresa: Nenhuma

Financiado: Sim

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Nosso No.: 01535659154996309201




DESCONTOS

Casco:---RCF:---APP:---Bonus:Classe 1Frota:---

ACESSÓRIOS / CARROCERIAS / EQUIPAMENTOSCod. Descri ão Limite indeniza ão Fran uia

DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

DADOS DA CONGÊNERE

CORRETORCorretor 1:09307331500 Corretor 2:- Corretor 3:-

COSSEGUROSCosseguro 1:--- Cosseguro 3:--- Cosseguro 5:---

Pertence a carteira do corretor? N

Cosseguro 2:--- Cosseguro 4:---


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Nosso No.: 01535659154996309201




PRÊMIOS

Juros ao mêsCusto de emissãoIOF ( 7,38% )Prêmio totalNúmero de parcelas Antecipada

Primeira parcelaDemais parcelas

LIMITES MÁXIMOS DE INDENIZAÇÃO

JUROS/IOF/PARCELAMENTO0,00%

4Sim

513,42 513,42

Débito: 33/353C/C: 01029057-3/ Dia: 02

CascoDespesas extraordinárias AcessóriosRCF - Danos materiais (00)RCF - Danos corporais (00)

APP Morte APP Invalidez permanente APP Desp. médico-hospitalares

RCFV - Danos morais

CascoDespesas extraordinárias AcessóriosRCFV - Danos materiaisRCFV - Danos corporais

RCFV - Danos morais APPExtensão veículo 0KM

Cláusula 112

Valor de mercado 0,00

0,00 50.000,00 50.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 0,00

1.620,38 0,00 0,00 209,96 50,65 0,00 17,65 13,94 0,00

PRÊMIO LIQUIDO 1.912,58

Juros de mora

0,00 141,15

2.053,734,5% a.m.

NºCálc.:403550 Proposta:01535659154996309201 DV:061404Cálculo: Corretor - PI: 1500333079-7 - Data: 22/12/2015 - Hora: 16:30:27

OBSERVAÇÕES


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Nosso No.: 01535659154996309201

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527



Estado civil: Casado(a) ou res. c/ companheiro(a) há pelo menos 2 anosSexo: MasculinoData de Nascimento: 18/02/1974

Vínculo com o proponente: Cônjuge

CPF.: 15285875889Nome: ERIVAN ALVES DE SOUSA

Nº DA CNH:

Para ida e volta ao trabalho: Não

Por estudantes para ida e volta ao colégio /faculdade/universidade: NãoDurante o exercício de trabalho: Não

Quilometragem do veículo (Mensal): Até 600 km/mês (20 km dia)INFORMAÇÕES REFERENTES À UTILIZAÇÃO E GUARDA DO VEÍCULO

O VEÍCULO É UTILIZADO:

O VEÍCULO É GUARDADO EM GARAGEM E/OU ESTACIONAMENTO FECHADO:

Na residencia: Sim

Alem do condutor(a) principal, há pessoas entre 18 e 24 anos que poder ão conduzir o veículo? Não hápessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo. Não haverá coberturacaso o condutor no momento do sinistro, esteja na faixa etária de 18 a24 anos.

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.O registro deste plano de seguro na SUSEP não implica, porparte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situaçãocadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio de número de seu registro na SUSEP,nomecompleto, CNPJ ou CPF. Propõe(m) à YASUDA MARITIMA SEGUROS S.A., a realização do seguro, declarandoconhecer previamente e aceitar as Condições Gerais e/ou Especiais e/ou anexo(s) que servem de base para estaproposta. Assume(m) o(s) proponente(s), nesta oportunidade, integral responsabilidade pela exatidão das informaçõesora prestadas, autorizando a YASUDA MARITIMA SEGUROS S.A.,caso aceite esta proposta, a emitir a respectivaapólice, cujo prêmio e eventuais despesas o(s) proponente(s), compromete(m)-se a pagar, tão logo lhe(s) sejaexigido. Em caso de recusa da proposta de seguro, os valores eventualmente adiantados para futuro pagamento deprêmio pelo proponente serão devolvidos integralmente, no prazo máximo de 10 dias corridos da data de sua recusa.Ultrapassado esse prazo, os valores sujetam-se à atualização monetária pelo IPC/FIPE, contados a partir da data emque se tornarem exigíveis e juros moratórios de 0,5% (cinco décimos por cento) a.m., contados a partir do primeiro diaposterior ao término do prazo fixado acima. Ambos calculados “pro-rata-die” até a data da efetiva restituição.

Local e Data Assinatura do(a) Proponente Assinatura do(a) Corretor(a)Página 4 de 6Emissão: 22/12/2015 16:30:48/BOMT01

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Nosso No.: 01535659154996309201




Nome: ERIVAN ALVES DE SOUSA CPF.: 15285875889

Vínculo do(a) condutor(a) principal com o proponente: CônjugeEstado civil: Casado(a) ou res. c/ companheiro(a) há pelo menos 2 a

Sexo: Masculino

Alem do condutor(a) principal, há pessoas entre 18 e 24 anos que poder ão conduzir o veículo? Não hápessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo. Não haverá coberturacaso o condutor no momento do sinistro, esteja na faixa etária de 18 a24 anos.

Para ida e volta ao trabalho: Não

Por estudantes para ida e volta ao colégio /faculdade/universidade: NãoDurante o exercício de trabalho: Não

Quilometragem do veículo (Mensal): Até 600 km/mês (20 km dia)INFORMAÇÕES REFERENTES À UTILIZAÇÃO E GUARDA DO VEÍCULO

Data de Nascimento: 18/02/1974Nº DA CNH:

Nome:EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA

DADOS DO PROPONENTE

DADOS DO CORRETOR

DADOS DO VEICULOMarca/ModeloVOLKSWAGEN - FOX 1.6 MI TOTAL FLEX 8V 5PAno Fabricação/Modelo2010 2011

PlacaEPC7572

Item 0001

O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% dotempo da semana, que tenha no mínimo 18 anos de idade e deve serlegalmente habilitado a conduzir o veículo. Caso haja outras pessoas,além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou

seja, na hipótese de não se conseguir definir o principal condutor,deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poderocasionar uma majoração do preço a ser cobrado pelo seguro, garantirá aregularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em casode eventual sinistro.* Havendo pessoas entre 18 e 24 anos que poderão conduzir o veículo,responder à pergunta específica, neste questionário.

QUADRO DE INFORMAÇÕES DO CONDUTOR PRINCIPAL

Código930733

NomeBOM T S C SEG M

CombustívelBi-combust.

O VEÍCULO É UTILIZADO:

O VEÍCULO É GUARDADO EM GARAGEM E/OU ESTACIONAMENTO FECHADO:

Na residencia: Sim

Declaro estar ciente que este questionário faz parte integrante daproposta de seguro relativa ao veículo acima, e que as informaçõesconstantes deste documento são verdadeiras, exatas e precisas.Comprometo-me a comunicar à Yasuda Marítima Seguros quaisquer alteraçõesnestas informações, assim que elas ocorrerem, concordando plenamente comeventuais ajustes de prêmios. Estou ciente ainda que perderei o direito auma eventual indenização, caso constatada omissão ou inexatidão dequalquer informação (Art. 766 do Código Civil Brasileiro), bem como que aYasuda Marítima Seguros S.A. poderá auditar as informações aquiprestadas, a qualquer momento.Cancelamento, Reclamações e Inf.Gerais: SAC - Yasuda Marítima Auto - FoneGrande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119Ouvidoria: 0800 777 0102Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: 08000 16 10 60

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTEOpções de pagamento: Debito 1º Parcela: R$ 513,42OPÇÕES DE PAGAMENTO

Assinatura do(a) ProponenteLocal e Data Assinatura do(a) Corretor(a)Página 5 de 6Emissão: 22/12/2015 16:30:48/BOMT01

7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)





Nosso No.: 01535659154996309201

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA-CORRENTE /DECLARAÇÃO



Autorizo(amos), a realização do débito em minha (nossa) CONTA-CORRENTE no valor correspondente a(s) parcelas(s)do seguro, conforme dados acima.

Declaro(amos) estar ciente(s) da obrigação de manter saldo suficiente e disponível para o respectivo débito,comunicando qualquer alteração do Banco, Agência e nº. da conta corrente, e que as parcelas só serão consideradasquitadas após a confirmação, pelo Banco, do débito em minha (nossa) conta-corrente, no respectivo vencimento.

Declaro(amos) estar ciente(s) ainda, de que caso não haja saldo suficiente em minha (nossa) conta corrente, poderáhaver tentativa de débito, com cobrança de juros legais equivalentes aos praticados no mercado financeiro. Naimpossibilidade da efetivação do débito, a apólice será automaticamente cancelada, conforme prevê as CondiçõesGerais da Apólice.

A presente AUTORIZAÇÃO vigorará por prazo indeterminado, a partir desta data, podendo, entretanto, ser cancelada etornada sem efeito, a qualquer tempo: Pelo cliente debitado, mediante prévio aviso à empresa destinatária; pelaempresa destinatária, se cancelada a prestação do serviço e/ou fornecimento do produto ao ou pelo próprio banco,caso o cliente debitado proceda ao encerramento de sua conta corrente.

Nome

Número de Pedido / PropostaCPF/CNPJ

Banco Agência Conta Corrente no.

Local e Data

Assinatura do(a) Proponente

EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA

280.088.548-39 01535659154996309201 DV:061404

SANTANDER 353 01029057-3

1ª Parcela de R$ 513,42 + 3 parcelas de R$ 513,42 cada.

São Paulo, 22 de dezembro de 2015


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