2021122 INFORME FINAL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES CON APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO MANEJADOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR

CENTRAL ENTRE LOS AÑOS 2016-2020

INVESTIGADORES PRINCIPALES

JUANITA MARÍA BELTRÁN HENRÍQUEZ RESIDENTE OTORRINOLARINGOLOGÍA

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL MILITAR CENTRAL

JOHANNA XIMENA VALDERRAMA PENAGOS RESIDENTE OTORRINOLARINGOLOGÍA


DR. KEVIN ADOLFO GUZMÁN

OTORRINOLARINGÓLOGO, MÁSTER EN MEDICINA DE SUEÑO UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

TUTOR Y ASESOR TEMÁTICO

DR. KEVIN ADOLFO GUZMÁN OTORRINOLARINGÓLOGO, MÁSTER EN MEDICINA DE SUEÑO


ÁREA RESPONSABLE SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE BOGOTÁ.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

- Juanita María Beltrán Henríquez

CC. 1094933607 Correo electrónico: [email protected] Cel. 3113359835

- Johanna Ximena Valderrama Penagos

CC. 1015421239 Correo electrónico: [email protected] Cel. 3057018937

- Kevin Adolfo Guzmán Ortiz CC. 80761272 Correo electrónico: [email protected] Cel. 3138171940

TABLA DE CONTENIDO

1.RESUMEN DEL PROYECTO ............................................................................................................... 4

2.MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................ 6

FISIOPATOLOGÍA DEL AOS ...................................................................................................................... 6

Endotipos en AOS ................................................................................................................................... 6 Colapso VAS ........................................................................................................................................................................................ 6 Loop gain ............................................................................................................................................................................................. 6 Umbral de impulso ventilatorio ......................................................................................................................................................... 6 Respuesta de los músculos dilatadores faríngeos ............................................................................................................................. 7

Determinación el endotipo ..................................................................................................................... 7

Colapsabilidad de la VAS ........................................................................................................................ 8

ENFOQUE DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 9

3. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 13

Pregunta de investigación: ................................................................................................................... 13

4. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 14

5. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 15

6. METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 16

7. PLAN DE ANALISIS ......................................................................................................................... 19

9. ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................................................... 21

10. RESULTADOS ............................................................................................................................... 22

11. DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 24

12. CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 26

13. RECOMENDACIONES ................................................................................................................... 27

14. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 28

15. TRAYECTORIA DE LOS INVESTIGADORES ...................................................................................... 29

16. ANEXOS ....................................................................................................................................... 32

17. TABLAS ........................................................................................................................................ 33

18. GRÁFICOS .................................................................................................................................... 34

1.RESUMEN DEL PROYECTO Objetivo Describir las características clínicas y demográficas, los cambios en la somnolencia diurna excesiva y en la función respiratoria durante el sueño de los pacientes manejados quirúrgicamente en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central entre los años 2016 a 2020. Método Se realizó un observacional, descriptivo, retrospectivo tipo serie de casos en pacientes manejados quirúrgicamente en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central entre los años 2016 a 2020. Se realizó la recolección de los datos a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de AOS confirmado por polisomnografía basal entre los años 2016 y 2020, que hayan sido posteriormente tratados con procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior y que después de lo anterior, hayan continuado seguimiento en el Hospital Militar Central por parte del equipo de medicina de sueño del servicio de Otorrinolaringología, contando además con polisomnografía postoperatoria. Adicionalmente se caracterizaron las variables sociodemográficas de los pacientes participantes. Las variables categóricas se registraron en proporciones y porcentajes. Las variables cuantitativas se evaluaron con medidas de tendencia central y dispersión. Los análisis estadísticos se realizarán con el programa SPSS. Resultados Se incluyeron 9 pacientes (8 hombres y 1 mujer), donde el 77.8% presentaban sobrepeso u obesidad. Se encontró una disminución en la puntuación de la ESS en el 100% de los pacientes cuando se compararon los puntajes pre y post operatorios. Adicionalmente la PSG pe y post operatoria mostro un aumento en la eficiencia de sueño con mejoría de parámetros de oxigenación como la saturación promedio y la saturación mínima. Con respecto a los eventos respiratorios, encontramos una disminución en el IAH en el 88.8% de los pacientes. Conclusión Los hallazgos en este estudio sugieren que la cirugía de VAS es segura para realizar en pacientes con OSA. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos a manejo quirúrgico y que es importante la selección adecuada del paciente para disminuir las complicaciones de los procedimientos. Adicionalmente se debe realizar un estudio donde se incluyan una muestra mayor de pacientes. Palabras clave AOS, cirugía multinivel, IAH ABSTRACT Objective Describe the clinical and demographic characteristics, changes in excessive daytime sleepiness and respiratory function during sleep of patients managed surgically in the Otolaryngology service of the Central Military Hospital between the years 2016 to 2020. Method

An observational, descriptive, retrospective case series type study was performed in patients managed surgically in the Otolaryngology service of the Central Military Hospital between the years 2016 to 2020. Data collection was performed from the review of medical records of patients with a diagnosis of OSA confirmed by baseline polysomnography between the years 2016 and 2020, who were subsequently treated with upper airway surgical procedures and who, after the above, continued follow-up at the Hospital Militar Central by the sleep medicine team of the Otorhinolaryngology service, also counting with postoperative polysomnography. Additionally, the sociodemographic variables of the participating patients were characterized. Categorical variables were recorded in proportions and percentages. Quantitative variables were evaluated with measures of central tendency and dispersion. Statistical analyses were performed with the SPSS program. Results Nine patients (8 men and 1 woman) were included, where 77.8% were overweight or obese. A decrease in the ESS score was found in 100% of the patients when pre- and post-operative scores were compared. Additionally, pe and postoperative PSG showed an increase in sleep efficiency with improvement in oxygenation parameters such as mean saturation and minimum saturation. Regarding respiratory events, we found a decrease in AHI in 88.8% of patients. Conclusion The findings in this study suggest that ASV surgery is safe to perform in patients with OSA. However, it is necessary to keep in mind that not all patients are candidates for surgical management and that adequate patient selection is important to reduce procedural complications. Additionally, a study including a larger sample of patients should be performed. Key words OSA, multilevel surgery, AHI.

2.MARCO TEÓRICO

FISIOPATOLOGÍA DEL AOS

El AOS es una condición común que genera secuelas neurocognitivas y cardiovasculares importantes. Esta patología se caracteriza por un colapso repetitivo de la vía aérea faríngea durante el sueño, que lleva a hipoxemia repetitiva e hipercapnia con liberación de catecolaminas. Este patrón respiratorio lleva a fragmentación del sueño y cambios autonómicos que predisponen a consecuencias asociadas. Se ha encontrado que el compromiso anatómico a nivel de la vía aérea faríngea es necesario, sin embargo, no es siempre suficiente para el desarrollo del AOS. Basándose en imagenología y la evaluación de la mecánica, los pacientes con AOS tienen riesgo de colapso faríngeo cuando se compara con pacientes control.1 Actualmente hace parte de los desórdenes respiratorios del sueño según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño.2

De acuerdo con lo anterior, los pacientes con AOS podrian dividirse en 4 endotipos: pacientes con algún grado de alteración anatómica que lleve al colapso de la VAS, pacientes con loop gain elevado, pacientes con un umbral de impulso ventilatorio disminuido y pacientes con una pobre respuesta de los músculos dilatadores faríngeos.3

Endotipos en AOS

Colapso VAS

Para el desarrollo del AOS, todos los pacientes deben tener algún grado de compromiso anatómico que genere la predisposición al colapso de la vía aérea. Lo que contribuye al colapso es una combinación heterogénea de varios factores como la obesidad, la estructura craneofacial, volumen pulmonar, resistencia nasal y tensión superficial de la vía aérea superior. Adicional al compromiso anatómico, se ha encontrado al menos 3 endotipos no anatómicos que juegan un papel importante en muchos pacientes con AOS como lo son el sistema de control ventilatorio hipersensible (loop gain alto o sistema inestable), un umbral de impulso ventilatorio bajo o una pobre efectividad o respuesta de los músculos dilatadores faríngeos.3

Loop gain

El control de la respiración también es importante en la patogénesis del AOS. El loop gain es un término implementado en la ingeniería que define la estabilidad o inestabilidad de un sistema con control por retroalimentación. Un sistema con loop gain alto es propenso a la inestabilidad, mientras que un sistema con un loop gain bajo es estable. Un sistema de loop gain alto puede desarrollar oscilaciones con alteraciones mínimas, mientras que un sistema con loop gain bajo permanecerá estable a pesar de que ocurran alteraciones. Las fluctuaciones en la salida del generador central de patrones respiratorios en el tallo cerebral conducen a oscilaciones en la actividad tanto del diafragma como de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, los pacientes con un loop gain alto (y una predisposición anatómica) pueden desarrollar un colapso y una obstrucción de las vías respiratorias superiores cuando la respuesta de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores es inadecuada.1

Umbral de impulso ventilatorio

La capacidad de tolerar reducciones de la ventilación (el umbral de activación respiratoria) suele variar entre las personas. Algunos pacientes tienen un umbral de activación bajo (se despiertan con facilidad), mientras que otros tienen un umbral de activación alto (duermen profundamente). Las pruebas sugieren que la mayoría de los pacientes con AOS tienen algunos períodos de respiración estable que se producen de forma

espontánea y se cree que son el resultado de la activación de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores por estímulos endógenos (ej. CO2, presión intra faríngea negativa). En los pacientes con un umbral de excitación alto, la acumulación de estos estímulos respiratorios puede provocar la activación de los músculos dilatadores faríngeos y, por tanto, períodos de respiración estable. Por el contrario, los pacientes con un umbral de excitación bajo pueden tener apneas repetitivas. En este caso, los despertares recurrentes del sueño reducen el período de acumulación suficiente de estímulos respiratorios, de modo que los reflejos de protección faríngeos no se activen.1

Respuesta de los músculos dilatadores faríngeos

La permeabilidad de la vía aérea superior (VAS) se mantiene durante la vigilia a través de reflejos faríngeos protectores que aumentan la actividad de los músculos dilatadores faríngeos y previenen el colapso. Por ejemplo, el músculo geniogloso tiene una actividad física (hay ráfagas de actividad con cada inspiración) y es dependiente del estado (tiene mayor actividad durante la vigilia que durante el sueño) y ha sido ampliamente estudiado en este contexto. La disminución de la actividad del músculo geniogloso (y de otros dilatadores de las vías respiratorias superiores) al inicio del sueño puede conducir a un colapso faríngeo en aquellos que están anatómicamente predispuestos.1

Aunque los factores mencionados están razonablemente bien establecidos es necesario entender la variabilidad individual de cada uno de estos de estos rasgos (endotipos). Algunos pacientes tienen principalmente un problema anatómico que predispone a un colapso faríngeo, mientras que otros tienen una disfunción en los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores y otros tienen un control ventilatorio inestable (loop gain alto) que predispone al colapso faríngeo. No es raro que los pacientes tengan múltiples anormalidades que pueden ser subyacentes al AOS. Cuando se combinan estos endotipos no anatómicos con una VAS con anatomía no favorable se puede producir un AOS y mediar adicionalmente la severidad de este sin embargo también se puede aplicar lo opuesto, es decir que un endotipo no anatómico favorable puede proteger a una persona con una VAS con anatomía vulnerable al AOS.1

Determinación el endotipo

El reto de determinar los mecanismos subyacentes al AOS ha sido objeto de una amplia investigación. La evaluación tradicional del endotipo del AOS requiere múltiples experimentos nocturnos realizados por un médico para evaluar la fisiología de los pacientes y determinar la magnitud de las variables (por ejemplo, la colapsabilidad faríngea, loop gain, el umbral de excitación.1

Los métodos ”gold standard” actuales para clasificación de los 4 endotipos requiere manipulaciones complejas del CPAP y que los pacientes duerman mientras se utilizan equipos invasivos e incómodos (catéteres de presión esofágica/ vía aérea y cables de EMG). Algunas de las herramientas que podrían ser aplicados para estudiar los endotipos

• Rasgos anatómicos o sítios de colapso • Nivel terapéutico de CPAP, presión espiratoria negativa, flujo o la señal de presión nasal en

la PSG, visualización VAS, características craneofaciales • Loop gain

• Duración de la retención de una respiración, pruebas de receptores químicos, señal de presión nasal

• Respuesta muscular • Señal de presión nasal

• Umbral de despertar • Características polisomnográficas, señal de presión nasal

A pesar de la existencia de estas herramientas, las mediciones para determinar los endotipos siguen en desarrollo.

Colapsabilidad de la VAS

Sistema de resistor de Starling La mayoría de los conceptos descritos anteriormente tratan la vía aérea superior como un tubo colapsable con colapsabilidad uniforme (es decir, sistema de sistema de resistor de Starling). Una de las características de la resistencia de este sistema es la limitación del flujo, de tal manera que el aumento del esfuerzo respiratorio no conduce a un aumento del flujo. Sin embargo, en la práctica se observa una variedad de patrones de flujo en los pacientes, lo que sugiere que el comportamiento de las vías respiratorias superiores es más complejo. Además, se ha sugerido recientemente que las diferentes "formas" de patrones de flujo pueden utilizarse para predecir los lugares variables de colapso de las vías respiratorias. Al menos, en dos pacientes con la misma colapsabilidad (medida por el Pcrit pasivo) pueden tener anatomía muy diferente y pueden responder de forma diferente a la misma terapia destinada a mejorar la anatomía.4

Sforza E, Petiau C, Weiss T, Thibault A, Krieger J. Pharyngeal critical pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine. 1999;159(1):149-157. Escala PALM Desarrollada por Eckert y col. para categorizar los pacientes con AOS según el nivel de compromiso en la anatomía de la VAS y los fenotipos no anatómicos para generar el desarrollo de terapias específicas. El nombre PALM hace referencia a presión crítica (P), umbral de despertar (A), loop gain (L) y respuesta muscular faríngea (M). Inicialmente se categoriza los pacientes en uno de 3 grupos de acuerdo con la anatomía de la VAS/ colapsabilidad medida por la presión crítica de cierre pasiva

• Palm 1: compromiso anatómico severo: Pcrit >+2 cmH2O • Palm 2: compromiso anatómico moderado: Pcrit -2 a +2 cmH2O • Palm 3: compromiso anatómico leve: Pcrit -5 a -2 cmH2O

Una vez categorizados así, los PALM 2 se subcategorizan en

• A: sin contribución de endotipos no anatómicos • B: con contribución de endotipos no anatómicos

Una vez hecho esto es posible predecir qué pacientes pasarán a las diferentes terapias existentes o emergentes usando esta escala. La razón de categorizar a los pacientes es que la terapia o terapias óptimas para los pacientes con compromiso anatómico muy significativo probablemente sean muy diferentes de las que se aplican a los pacientes con alteraciones anatómicas menores.3

Eckert DJ. Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea - New pathways for targeted therapy. Sleep Med Rev. 2018 Feb;37:45-59. Basándonos entonces en la clasificación PALM, los pacientes PALM 2 serían los pacientes que más beneficio tendrían de procedimientos quirúrgicos que podrían ayudar a tratar el compromiso anatómico o mejorar la adherencia a dispositivos de presión positiva. Estos procedimientos quirúrgicos buscan aumentar el diámetro y estabilizar la VAS y pueden proporcionar un tratamiento en las personas en las que el tratamiento médico ha fallado.6,7

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

La hipoxia intermitente es un factor importante para determinar algunos de los síntomas y las alteraciones cardiovasculares del AOS; la fragmentación repetida del sueño es responsable de la alteración de la arquitectura normal del sueño, la somnolencia diurna excesiva (SDE) y los cambios cognitivos y asociados.8 El ronquido es uno de los síntomas más frecuentes y se produce por la vibración de los tejidos en la VAS al paso del aire. La intensidad del ronquido aumenta con el incremento de peso y con la ingesta de alcohol o de depresores del sistema nervioso central. Aunque es un síntoma cardinal, su ausencia no descarta la presencia de AOS. Adicional al ronquido existen una serie de síntomas tanto diurnos como nocturnos que de estar presentes deben hacer sospechar de esta patología (tabla 1). Entre los síntomas diurnos se encuentra la tendencia a dormirse en situaciones inapropiadas independiente de haber dormido las horas adecuadas. Como es un síntoma subjetivo, su cuantificación es difícil, por lo cual se han usado mediciones subjetivas y objetivas. Una de las medidas subjetivas para medir la somnolencia diurna es la Escala de Somnolencia de

Epworth, en la cual se hacen ocho preguntas que evalúan la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones con respuestas que se puntúan de 0 a 3 —ninguna probabilidad: 0, severa probabilidad: 3 (Tabla 2) y donde se considera somnolencia el puntaje total mayor a 10 al responder a la pregunta ¿qué tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes situaciones?8

Tabla 1. Síntomas diurnos y nocturnos del AOS Páez-Moya S, Parejo-Gallardo K. Cuadro clínico del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (AOS). Revista de la Facultad de Medicina. 2017;65(1Sup):29-37. doi:10.15446/revfacmed.v65n1sup.59726

Tabla 2. Escala de Somnolencia de Epworth Páez-Moya S, Parejo-Gallardo K. Cuadro clínico del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (AOS). Revista de la Facultad de Medicina. 2017;65(1Sup):29-37. doi:10.15446/revfacmed.v65n1sup.59726 En cuanto a la PSG convencional, esta sigue siendo el patrón oro para la confirmación diagnóstica y determinación de la severidad de estas afecciones, incluye registro de EEC, EOG, EMG mentón, EKG frecuencia cardiaca, flujo aéreo, esfuerzo respiratorio y saturación de O2 , con al menos siete canales y cuenta con la asistencia y supervisión de un técnico especializado, durante toda la noche. Los canales de sueño de este

examen registran los estados de vigilia y sueño, sus diferentes etapas y las proporciones de cada una de ellas. Los microdespertares y movimientos de extremidades (piernas). Los canales o variables respiratorias registran el flujo de aire nasal y bucal, el esfuerzo inspiratorio, la saturación de O2 arterial, los ronquidos, además el pulso y la posición corporal. Esto permite detectar y cuantificar los eventos respiratorios principales, apneas e hipopneas. Apnea se define como el cese del flujo por más de 10 segundos. Hipopnea es la disminución del flujo entre 30% y 90%, por más de 10 segundos, asociadas a desaturación ≥ 3 % y/o a un microdespertar. Además, permite diferenciar las apneas obstructivas, de las de tipo central, caracterizadas por ausencia del esfuerzo inspiratorio. La suma de apneas, e hipopneas dividido por el número de horas de sueño da el índice de Apnea- Hipopnea/hora de sueño (IAH). Se considera anormal un IAH >5/hora de sueño. Un valor de IAH >5 a 20 se considera alteración leve, IAH>20 y <30 moderado y un IAH> 30 severo. La sola existencia de un IAH anormal no es sinónimo de AOS, sino que debe coexistir con síntomas y la gravedad clínica del AOS debe considerar varios aspectos, además del IAH.2

CIRUGÍA MULTINIVEL PARA TRATAMIENTO DEL AOS Como se describió previamente, una VAS estrecha o inestable predispone a esos episodios de reducción del flujo aéreo total o parcial (apnea o hipopnea) durante el sueño cuando el tono de los músculos dilatadores faríngeos falla. Existen otras opciones terapéuticas en estos casos, como lo son el uso de dispositivos de presión positiva o dispositivos orales sin embargo como ya está ampliamente estudiado, la adherencia a estos dispositivos no es la ideal.7

El desarrollo de técnicas quirúrgicas que buscan estabilizar, mejorar y ferulizar la vía aérea para evitar o disminuir el colapso, es una medida que ha demostrado efectividad en el tratamiento de estos pacientes en los que no se ve mejoría en los síntomas por la poca adherencia al tratamiento o el deseo de otras opciones terapéuticas. La UPPP descrita inicialmente por Fujita implica la resección de las amígdalas palatinas y paladar blando posterior/úvula con cierre de los pilares amigdalinos. Posteriormente se han desarrollado más técnicas quirúrgicas que buscan remodelar la VAS alterando las estructuras de paladar y de las paredes faríngeas laterales como los músculos palatofaríngeos y constrictores faríngeos. Entre estas técnicas quirúrgicas se incluye la faringoplastia de expansión, faringoplastia lateral, uvulopalatoplastia modificada, faringoplastia con suturas barbadas, faringoplastia de reposicionamiento, entre otras.6

En cuanto a la efectividad de diferentes procedimientos quirúrgicos de VAS individualmente, se ha demostrado la eficacia de la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) en el tratamiento de pacientes seleccionados con AOS con una reducción media del IAH del 60% comparado con un 11% en pacientes control, con una diferencia altamente significativa y relevancia clínica entre ambos grupos.8 Adicionalmente, Friedmann demostró en una de las series más grandes, una tasa de éxito del 40% (usando como criterio una reducción mayor al 50% del IAH inicial).9

Viccini y colaboradores en 2020 reportaron una reducción significativa del IAH, índice de desaturación de oxígeno (IDO), saturación de oxígeno mínima (SOM) y ESE en pacientes a quienes se le realizó faringoplastia de reposicionamiento con suturas barbadas en comparación con pacientes a quienes únicamente se observaron.10

Debido a que el colapso puede ocurrir en varios sitios de la VAS, se ha implementado la cirugía multinivel en estos pacientes. En esta se incluyen dispositivos de avance mandibular junto con una variedad de combinación de procedimientos realizados durante el mismo tiempo quirúrgico. la mayoría de estos implementan cirugía de paladar blando junto con cirugía de lengua, cirugía nasal, entre otros.6

En 2020, McKay y colaboradores, realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde se comparó cirugía multinivel de VAS con manejo médico. Entre los resultados obtenidos se vio una reducción en la frecuencia de las apneas e hipopneas y somnolencia diurna en pacientes con AOS moderado a severo en los cuales la terapia médica había fallado. La cirugía se asoció con mejoría en otras medidas polisomnográficas como la saturación arterial de oxígeno y frecuencia de despertar cortical, ronquido reportado por el compañero de cama y calidad de vida reportada por el paciente junto con el estado de salud general. Adicionalmente, se reportó que la reducción del IAH en el grupo de cirugía fue sustancial y similar al efecto neto del tratamiento con CPAP y a la disminución del IAH conseguida con dispositivos orales y estimulación del nervio hipogloso. Sin embargo, la cirugía no excluye la reintroducción de la CPAP u otras terapias más adelante, si es necesario.5

Los resultados que han sido reportados en cuanto al beneficio de los pacientes con AOS posterior a la cirugía nasal muestran mejoría de la permeabilidad de la vía aérea nasal y reduce la severidad del AOS en la mayoría de los pacientes, adicional a que la corrección de la patología nasal resulta en mejoría de la calidad del sueño.12 De igual forma, se ha visto que el efecto de estos procedimientos son mayores cuando está indicada la cirugía de cornetes junto con la cirugía nasal.13 Los datos globalmente publicados apuntan a que en pacientes con AOS con patología nasosinusal aislada hay reducción de la somnolencia diurna pero no mejoría significativa en parámetros objetivos.14

3. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA El AOS es una patología que conlleva a un alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, entre otras. Además del aumento de la morbimortalidad en quienes la sufren, es una patología de salud pública generando importantes costos al sistema de salud e impactando negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen. La presencia de apnea de sueño se asocia con numerosos síntomas entre los que destacan la somnolencia diurna, la fatiga por la ausencia de sueño reparador y el aumento del riesgo de muerte por eventos cardiovasculares, así como, el incremento del riesgo de accidentes de tránsito por los microsueños. Una vía aérea estrecha o inestable que presenta colapso de sus estructuras predispone a episodios de reducción del flujo que puede ser parcial o completo (apnea o hipopneas) durante el sueño cuando falla el tono de los músculos dilatadores faríngeos. Es por esto, que algunas de las terapias no quirúrgicas como el CPAP o dispositivos de avance mandibular pueden mejorar la obstrucción, sin embargo, son muchos los pacientes que se rehúsan a usar el tratamiento o que no logran adecuada adherencia por el nivel de presión terapéutica que requieren, dificultades con el uso de la máscara o el incremento de la fuga. Esto último genera que no se presente un manejo efectivo con el subsecuente riesgo de morbimortalidad a largo plazo. El tratamiento quirúrgico busca estabilizar y ampliar la vía aérea superior y proporciona una opción para los pacientes con poca tolerancia a la terapia con dispositivos de presión positiva. Se ha demostrado que los procedimientos quirúrgicos de la VAS, comparados con el manejo médico, pueden llevar a una reducción significativa en la frecuencia de apneas e hipopneas durante el sueño, también reducen la somnolencia diurna en pacientes con AOS moderado y severo, mejora otros parámetros polisomnográficos como la saturación arterial de oxígeno y los microdespertares y también impactan en la disminución de la presión terapéutica. Es importante identificar el beneficio de los diferentes procedimientos quirúrgicos en la vía aérea superior que supongan cambios en los síntomas del paciente así como en los parámetros de sueño y la calidad de vida.

Pregunta de investigación: ¿Cuales son las características clínicas y demográficas de los pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva de sueño llevados a procedimiento quirúrgico de la vía aérea superior en el Hospital Militar Central durante los años 2016-2020?

4. JUSTIFICACIÓN Los trastornos del sueño son patologías muy comunes que llevan a una alta morbilidad, altos costos al sistema de salud y reducción en la calidad de vida de los pacientes afectados. Se estima que la prevalencia de este trastorno en Estados Unidos oscila entre el 14-55% en la población caucásica, mientras los datos en la población hispana se ubican entre el 13% a 17% para enfermedad moderada. Por otra parte, el AOS constituye un factor de riesgo para otras patologías como la obesidad, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, la disfunción cognitiva y los trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad.1

El estudio de los trastornos respiratorios del sueño permite generar un diagnóstico acertado, así como dar el tratamiento más adecuado a cada paciente de acuerdo con los hallazgos obtenidos a partir del examen físico, la polisomnografía y la valoración endoscópica de la vía aérea superior. Sin embargo, en la actualidad el manejo del AOS es multidisciplinario y abarca varias posibilidades de acuerdo al fenotipo del paciente, las características de los eventos obstructivos y las condiciones clínicas subyacentes siendo los dispositivos de presión positiva uno de los pilares del mismo. Así mismo, de acuerdo con los hallazgos individualizados del paciente, se puede obtener beneficio de la realización de distintos procedimientos con el objetivo de ampliar, estabilizar o ferulizar las estructuras de la VAS para disminuir su colapso durante el sueño. El presente estudio tiene como objetivo caracterizar los pacientes con AOS llevados a procedimientos quirúrgicos en el Hospital Militar Central entre los años 2016 y 2020, con el fin de valorar el beneficio obtenido en estos pacientes y el cambio en el estudio polisomnográfico inicial con respecto al postoperatorio. De esta forma es posible generar estrategias para la individualización de cada paciente y en un futuro poder establecer un plan de tratamiento integral.

5. OBJETIVOS Objetivo general:

● Describir las características clínicas y demográficas, los cambios en la somnolencia diurna excesiva y en la función respiratoria durante el sueño de los pacientes manejados quirúrgicamente en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central entre los años 2016 a 2020.

Objetivos específicos:

● Describir los hallazgos polisomnográficos prequirúrgicos de los pacientes incluidos en el estudio. ● Describir los hallazgos prequirúrgicos en la escala de Epworth de los pacientes incluidos en el estudio. ● Describir los hallazgos polisomnográficos postquirúrgicos de los pacientes incluidos en el estudio. ● Describir los hallazgos postquirúrgicos en la escala de Epworth de los pacientes incluidos en el

estudio. ● Describir los cambios polisomnográficos de los pacientes incluidos en el estudio. ● Describir los cambios en la escala de Epworth de los pacientes incluidos en el estudio. ● Estimar la tasa de éxito de los procedimientos quirúrgicos de la vía aérea superior realizados en los

pacientes con apnea obstructiva del sueño del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central entre los años 2016 a 2020

6. METODOLOGÍA A. Clasificación del diseño del estudio Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos retrospectiva en los pacientes del Hospital Militar Central que cumplía con los criterios de inclusión y fueron llevados a procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior como parte del manejo de AOS entre los años 2016-2020. B. Lugar El presente estudio se realizó en pacientes del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central que fueron llevados a cirugía como parte del tratamiento de AOS entre los años 2016-2020. C. Población - Población de referencia: Pacientes con diagnóstico de AOS confirmado con estudio polisomnográfico en Colombia. - Población de estudio: Pacientes mayores de 18 años que sean candidatos a manejo quirúrgico de vía aérea superior en IV nivel de atención. - Población elegible: Pacientes mayores de 18 años que fueron manejados con cirugía de vía aérea superior como parte del tratamiento para AOS en el Hospital Militar Central por el grupo de Otorrinolaringología – Medicina de sueño que cuenten con polisomnografía basal pre y postoperatoria. D. Selección de la muestra Se realizó de un muestreo no aleatorio por conveniencia reclutando la totalidad de pacientes con AOS confirmado por polisomnografía basal y que hayan sido llevados a cirugía de vía aérea superior para apnea del sueño que, además, cuenten con estudio polisomnográfico en el postoperatorio entre los años 2016-2020. E. Criterios de selección Criterios de inclusión:

1. Pacientes con edad mayor de 18 años 2. Pacientes con AOS confirmado por polisomnografía realizada en un laboratorio especializado de

sueño. 3. Pacientes manejados por el área de Otorrinolaringología – Medicina de sueño en IV nivel de atención

con valoración inicial en dicho servicio. Criterios de exclusión:

1. Pacientes con estudios de sueño basales no adecuados definidos por TST menor de 180 min. 2. Pacientes con datos clínicos incompletos e imposibilidad de recolección de estudios de sueño. 3. Pacientes llevados a cirugía bariátrica entre los estudios de sueño.

F. Definición de variables

● Edad: Se define como el tiempo transcurrido desde el nacimiento de un ser humano, que será evaluado a partir del cálculo de los años cumplidos reportado en historia clínica al momento de la realización del procedimiento quirúrgico.

● Género: Es el conjunto de atributos sociales y las oportunidades asociadas a ser hombre o mujer, medida cualitativamente en escala nominal, codificada como femenino (1) y masculino (2).

● Eficiencia de sueño prequirúrgico: Porcentaje resultante de la relación del tiempo total de sueño / tiempo total de registro en la polisomnografía inicial previo a la cirugía. Se medirá como una variable cuantitativa considerándose normal por encima o igual al 85%.

● Severidad de AOS: Clasificación del nivel de apnea de sueño basado en el índice de apnea hipopnea en el estudio polisomnográfico basal. Se evaluará como una variable cualitativa, estableciendo si la enfermedad es leve con IAH 5-15/hora, moderado con IAH 15-30/hora y severo con IAH >30/hora.

● IAH inicial (Índice Apnea Hipopnea): Índice de apneas e hipopneas calculado como el número promedio de eventos respiratorios por hora en el estudio polisomnográfico antes del manejo quirúrgico. Se medirá como una variable cuantitativa siendo un resultado positivo igual o mayor a 5 eventos/hora.

● SpO2 promedio prequirúrgico: Media de saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso durante un estudio de sueño previo a realización de procedimientos quirúrgicos. Se medirá como una variable cuantitativa y discreta con valores que tomarán entre 0% y 100%, siendo normal con resultados iguales o mayores a 88% para la altura de la ciudad de Bogotá.

● SpO2 nadir prequirúrgico: Nivel mínimo de saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso durante un estudio de sueño previo a la realización del procedimiento quirúrgico. Se tomará como una variable cuantitativa discreta con valores entre 0% y 100%.

● Escala de somnolencia de Epwoth prequirúrgica: Medición de la somnolencia diurna a través de 8 preguntas relacionadas con actividades cotidianas previa a la realización de procedimientos quirúrgicos de la vía aérea superior. Será tomada como una variable cuantitativa discreta con punto de corte positivo con resultados mayores o iguales a 10.

● Índice de masa corporal prequirúrgico: Relación del peso y la estatura del individuo que permite la estimación de la grasa corporal previo a la realización de procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior. Es una variable cuantitativa y continua; se considera normal los valores por debajo de 25, entre 25 y 30 será sobrepeso, los rangos entre 30-35 serán obesidad grado I, entre 35 y 40 es obesidad grado II y los valores por encima superiores a 40 serán considerados como obesidad mórbida.

● Cirugía de vía aérea superior: Descripción de procedimientos quirúrgicos ejecutados en el paciente con AOS. Esta variable será diligenciada cualitativamente.

● Eficiencia de sueño postquirúrgico: Porcentaje resultante de la relación del tiempo total de sueño / tiempo total de registro en la polisomnografía posterior a la cirugía. Se medirá como una variable cuantitativa con el mismo valor que la variable prequirúrgica.

● IAH postoperatorio: Índice de apneas e hipopneas calculado como el número promedio de eventos respiratorios por hora en el estudio polisomnográfico posterior a la realización del manejo quirúrgico. Se medirá como una variable cuantitativa.

● SpO2 promedio postquirúrgico: Media de saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso durante un estudio de sueño posterior a la realización de procedimientos quirúrgicos. Al igual que la medición preoperatoria se medirá como una variable cuantitativa y discreta con valores que tomarán entre 0% y 100%.

● SpO2 nadir postquirúrgico: Nivel mínimo de saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso durante un estudio de sueño posterior a la realización de los procedimientos quirúrgicos de la vía aérea superior. Se tomará como una variable cuantitativa discreta con valores entre 0% y 100%.

● Escala de somnolencia de Epwoth prequirúrgica: Medición de la somnolencia diurna a través de 8 preguntas relacionadas con actividades cotidianas posterior a la realización de procedimientos quirúrgicos de la vía aérea superior. Será medida como una variable cuantitativa discreta con el mismo punto de corte positivo que la variable prequirúrgica.

● Índice de masa corporal postquirúrgico: Relación del peso y la estatura del individuo que permite la estimación de la grasa corporal posterior a la realización de procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior. Se tomará como una variable cuantitativa continua con los mismos rangos que la variable prequirúrgica.

● Complicaciones postquirúrgicas: Presentación de complicaciones posteriores al manejo quirúrgico en los primeros 7 días. Se tomarán como variables nominales de acuerdo a la presentación más común de las mismas.

7. PLAN DE ANÁLISIS 7.1. Plan de recolección de la información La recolección de datos se realizó a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de AOS confirmado por polisomnografía basal (gold standard para la valoración de esta patología) entre los años 2016 y 2020, que fueron posteriormente tratados con procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior y que después de lo anterior, continuaron seguimiento en el Hospital Militar Central por parte del equipo de medicina de sueño del servicio de Otorrinolaringología, contando además con polisomnografía postoperatoria. Los pacientes que son llevados a cirugía para AOS en el Hospital Militar Central son evaluados en el posoperatorio en el primer año para determinar los cambios en el IAH y demás parámetros polisomnográficos y definir conductas en cuanto al plan a seguir con cada uno de ellos. Los datos obtenidos fueron consignados por los investigadores principales en un formato de recolección de la información diseñado para este fin. (Ver Anexo 2). Estos pacientes fueron contactados telefónicamente para la autorización de toma de sus datos de la historia clínica y en caso haber sido necesario complementar la información obtenida de la historia clínica, se solicitó el envío de los estudios de sueño vía electrónica teniendo en cuenta la emergencia sanitaria actual por cuenta de la pandemia SARS-COV2. No se requirió que los pacientes asistieran a una consulta adicional o que se dirigieran a la institución para proporcionar los datos necesarios para el estudio. Los investigadores principales realizaron la digitación de los datos de interés codificados en una base en Microsoft Excel (Office 365; Versión 16.46). 7.2 Análisis estadístico Con los datos obtenidos se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo tipo serie de casos, donde se caracterizaron las variables sociodemográficas de los pacientes participantes. Las variables categóricas se registraron en proporciones y porcentajes. Las variables cuantitativas se evaluaron con medidas de tendencia central y dispersión. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS v.26 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

8. ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS AMENAZAS DE VALIDEZ DE LOS RESULTADOS

● Todos los análisis fueron realizados por los mismos examinadores, para tal fin los investigadores principales hicieron la revisión de los datos consignados y los resultados estadísticos obtenidos para evitar sesgos de las medidas que estas generan.

● La recolección de la información fue responsabilidad de los investigadores principales quienes realizarán la digitación de los datos con doble revisión para evitar errores en los mismos.

● La escala de somnolencia de Epworth y el cuestionario STOP BANG fueron evaluados a partir de las validaciones al español colombiano realizados previamente por otra universidad para evitar confusión entre los pacientes evaluados y respuestas no acordes al estado real de los participantes.

9. ASPECTOS ÉTICOS El desarrollo del presente estudio se ajustó a los principios señalados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, Informe Belmont, Pautas CIOMS y la normativa Colombiana establecida por la Resolución 8430 de 1993 por la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y para este caso en particular, la protección de datos clínicos derivados del manejo de la historia clínica reglamentada por la Resolución 1995 de 1999 y la Ley Estatutaria de habeas data 1581 de 2012 por la cual se dictan las disposiciones generales para la protección de datos personales sancionada mediante la Ley 1581 de 2012 y reglamentada por el Decreto Nacional 1377 del 2013 que regula el manejo adecuado de datos sensibles. Se presentó al comité Independiente de Investigación del Hospital Militar Central para su concepto y se obtuvó la aprobación para continuar con la realización del mismo. De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el presente estudio se ajustó a la definición de investigación de nuevos recursos profilácticos, de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación que expone en su artículo 11 parágrafo a: Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Por lo anterior, este estudio no requirió la realización ni firma de consentimiento informado.

10. RESULTADOS Se reclutaron 56 pacientes del servicio de Otorrinolaringología- Medicina del Sueño en el Hospital Militar Central en Bogotá con OSA sometidos a cirugía de vía aérea superior entre los años 2016 y 2020. De los sujetos reclutados 26 cumplieron los criterios de inclusión y de estos 17 presentaron criterios de exclusión por lo que se obtuvo una muestra final de 9 pacientes. El proceso de reclutamiento, inclusión y exclusión puede observarse detalladamente en la gráfica 1. Se obtuvo una muestra de 9 pacientes donde la edad media fue de 44.3 años ± 6.9, siendo la edad mínima de 36 años y la máxima de 54 años al momento de la realización de este estudio. Del total de pacientes observados, 8 fueron hombres (88.9%) y 1 fue mujer (11.1%). Otras características demográficas evidenciaron que sólo 2 de 9 de los pacientes en esta serie de casos (22.2%) presentaban un IMC normal menor de 25, mientras el 77.8% (n=7) restante presentaban algún grado de sobrepeso estableciéndose obesidad grado I en el 22.2% de los pacientes. La media del IMC para todos los pacientes fue de 27.8 (sobrepeso) con una desviación standard de ± 2.6. (Ver tabla 1) En cuanto a la evaluación pre test con ESE, se presentó una media de 12.3 ± 4.6 con una puntuación mínima en 4, mientras que la máxima fue 18/24 en un paciente de sexo masculino en la 5 década de la vida. De acuerdo con la clasificación del grado de somnolencia diurna, 3 pacientes (33.3%) no presentaban somnolencia diurna, 2 pacientes (22.2%) somnolencia leve, 3 pacientes (33.3%) somnolencia moderada y 11.1% somnolencia severa. Con respecto a la severidad de la AOS y de acuerdo con la nueva categorización empleada por Mediano y colaboradores en el Documento Internacional de Consenso sobre apnea obstructiva del sueño, el 33.3% presentan una patología de severidad leve, el 33.3% grave y el 33.3% restante muy grave. Siendo la media de eventos reportados de 42/hora. El menor índice de eventos fue reportado en 9.8/hora y el IAH máximo fue de 79/hora. En los estudios polisomnográficos basales pre quirúrgicos, la eficiencia de sueño promedio fue de 78.9 ± 14%, presentándose en el 55.5% de los pacientes eficiencia de sueño por debajo de 85%. Los pacientes durante esta serie de casos presentaron una saturación promedio pre quirúrgica de 86.7 ± 3.7% y una saturación mínima en promedio de 77 ± 8.6% reportándose en un paciente un nadir de 62%. De los pacientes llevados a cirugía por el grupo de sueño en el Hospital Militar Central entre el periodo comprendido entre el 2016 y 2020, el 33.3% fue llevado a cirugía nasal en donde se incluyó septoplastia, turbinoplastia y reconstrucciones de válvula nasal externa. Adicionalmente el 11.1% (n=1) fue manejado con cirugía de paladar blando asociado a amigdalectomía y se realizo cirugía multinivel en el 55.6% (n=5) de los pacientes, realizándose cirugía nasal asociado a cirugía de paladar blando y amigdalectomía. En lo que respecta a las complicaciones peri o post operatorias, sólo uno de los pacientes presentó incompetencia velopalatina transitoria, lo cual corresponde al 16% de los pacientes a los que se les realizó cirugía de orofaringe (n=6). El resto de los pacientes (88.9%) no presentó ninguna complicación posterior al procedimiento quirúrgico y no requirió otros procedimientos adicionales para el manejo de las mismas. Una vez los pacientes fueron evaluados en los controles post operatorios y posterior a 3 meses del procedimiento quirúrgico, se solicito nueva PSG basal para valorar los cambios quirúrgicos. En relación a la ESE post operatoria, en el 100% de los pacientes se presentó una disminución en la puntuación de somnolencia diurna respecto al valor pre operatorio. La media en la ESE de ubicó en 4.7 ± 3.8, presentándose en el 88.8% de los pacientes valores por debajo de 10 lo que implica ausencia de somnolencia diurna. De hecho, en el 77.8% de los pacientes, la variación entre la ESE pre y post operatoria fue mayor de 5

puntos. Se encontró una somnolencia leve en 1 paciente (11.1%), el resto de los pacientes tuvieron una puntuación normal (88.8%). Sólo en 2 pacientes se presento un descenso de 1 punto con relación a la valoración pre operatoria, a uno de ellos sólo se le realizo cirugía nasal lo cual se conoce no genera mayor cambio en el IAH ni en los síntomas de somnolencia y el otro paciente presentaba una ESE normal desde la evaluación pre operatoria. Adicionalmente sólo 1 de los pacientes (11%) persistió con somnolencia diurna posterior al manejo quirúrgico, siendo este paciente el mismo paciente al que se le realizo únicamente cirugía nasal, tenia un puntaje de soñolencia diurna pre operatorio leve y sólo tuvo descenso de 1 punto en la ESE. (Ver gráfica 2) En cuanto al IMC pos operatorio, se presentó una media de 27.7 ± 2.4, presentándose en el 100% de los pacientes variaciones menores de 2. Y en el 33.3% no se presento ninguna variación en la relación peso/ estatura posterior al manejo quirúrgico. Por tanto, el 66.7% de los pacientes persistieron con sobrepeso, el 11.1% con obesidad grado I y solo el 22.2% mantuvo un peso normal con un IMC menor de 25. En las PSG post operatorias, los pacientes presentaron una media de eficiencia de sueño de 84.3 ± 8.4% presentándose una eficiencia de sueño menor del 85% en el 44.4% de los pacientes. En cuanto a la saturación promedio en el estudio PSG post operatorio, el promedio hallado fue de 89.5 ± 1.7%. La saturación nadir en la PSG post operatoria presentaba una media de 81.44 ± 4.33% presentándose saturaciones inferiores al 80% en el 33.3% de los pacientes, siendo el dato menor de 74%. Con respecto al índice de eventos respiratorios post operatorios, se presentó disminución de los mismos en el 88.8% de los pacientes. Mientras el 44.4% presentó curación de la apnea obstructiva definida como una IAH menor de 5/hora. El 11.1% persistió con un AOS leve, el 33.3% persistió con un AOS grave y solo el 11.1% presentó AOS muy grave. La media de eventos reportada en la PSG pop fue de 21.2 ± 25.4/hora. El 11.1% (n=1) presentó un aumento de IAH a 15.8/hora, sin embargo este paciente solo fue llevado a cirugía nasal y si presento un cambio en la somnolencia diurna, pasando de una somnolencia moderada a ausencia de somnolencia diurna. Hubo éxito quirúrgico, definido como un IAH <20/h o disminución del 50% de IAH inicial en 4 pacientes (44.4%). (Ver gráfica 3)

11. DISCUSIÓN De acuerdo con lo que ya conocemos acerca de la predisposición que genera una VAS estrecha o inestable al desarrollo de reducciones del flujo aéreo total o parcial (apnea o hipopnea) durante el sueño, se han descrito durante los años otras opciones terapéuticas como los dispositivos de presión positiva, dispositivos orales o cirugía de VAS.7 El desarrollo de técnicas quirúrgicas que buscan estabilizar, mejorar y ferulizar la vía aérea para evitar o disminuir el colapso, es una medida que ha demostrado efectividad en el tratamiento de estos pacientes en los que no se ve mejoría en los síntomas por la poca adherencia al tratamiento o el deseo de otras opciones terapéuticas.5

Entre estos procedimientos quirúrgicos que pueden ser realizados en pacientes con AOS encontramos la amigdalectomía sola o en conjunto con cirugía de paladar como la faringoplastia de expansión, faringoplastia lateral, uvulopalatoplastia modificada, faringoplastia con suturas barbadas, faringoplastia de reposicionamiento, entre otras.6 Como fue demostrado por Friedman en una de las series más grandes, la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) mostró una tasa de éxito del 40% (usando como criterio una reducción mayor al 50% del IAH inicial).10 Adicionalmente, Viccini y colaboradores en 2020 reportaron una reducción significativa del IAH, índice de desaturación de oxígeno (IDO), saturación de oxígeno mínima (SOM) y ESE en pacientes a quienes se le realizó faringoplastia de reposicionamiento con suturas barbadas en comparación con pacientes a quienes únicamente se les realizó seguimiento.11

Para complementar estos hallazgos quirúrgicos, y conociendo que varios de los pacientes con AOS presentan más de un sitio de colapso en la VAS, se han descrito procedimientos quirúrgicos multinivel, en varios o un único tiempo quirúrgico, con resultados variables. En nuestro estudio evidenciamos que comparando la PSG pre y post operatoria, hubo un aumento en la eficiencia de sueño y mejoría de las saturaciones promedio y nadir en los pacientes llevados a cirugía de VAS lo cual implica que los pacientes mostraron una mejoría en la calidad y en variables ventilatorias durante el sueño. Adicionalmente al evaluar la somnolencia diurna determinada por la ESS, encontramos una disminución de la misma en el 100% de los pacientes, encontrando también que todos presentaron una disminución en la severidad de la somnolencia diurna y 8 de ellos presentaron una puntuación normal en el post operatorio. Con respecto al IAH, encontramos una disminución en el índice de eventos respiratorios pre y post operatorios. Estos resultados se correlacionan con el estudio realizado por McKay y colaboradores en el año 2020, donde compararon la cirugía multinivel de VAS con manejo médico. Los resultados incluyeron una reducción en la frecuencia de las apneas e hipopneas (media IAH pre quirúrgico 40.9/h e IAH post quirúrgico 34.5/h) y somnolencia diurna (media ESE pre quirúrgico 12.4 y ESE post quirúrgico 5.3) en pacientes con AOS moderado a severo en los cuales la terapia médica había fallado. Adicionalmente encontraron que la cirugía se asoció con mejoría en otras medidas polisomnográficas como la saturación arterial de oxígeno y frecuencia de despertar cortical, ronquido reportado por el compañero de cama y calidad de vida reportada por el paciente junto con el estado de salud general. Para agregar, reportaron que la reducción del IAH en el grupo de cirugía fue similar al efecto neto del tratamiento con CPAP y a la disminución del IAH conseguida con dispositivos orales y estimulación del nervio hipogloso.5

No se encontró en nuestro estudio una variación importante en el IMC. Como se conoce, un mayor IMC se correlaciona con mayor índice de eventos respiratorios, por lo que al encontrar que no hubo una disminución de peso en los pacientes incluidos en el estudio se disminuye el riesgo de la variable de confusión. Por lo tanto la disminución en las variables respiratorias seria atribuible al cambio generado por los procedimientos quirúrgicos realizados.

En cuanto a las complicaciones post operatorias, ningún paciente presentó una complicación permanente, solo un paciente (11.1%) presentó una complicación transitoria (insuficiencia velopalatina) la cual no requirió la realización de procedimientos adicionales. En la literatura se ha reportado una incidencia de 10-24% de insuficiencia velopalatina transitoria la cual puede persistir hasta 1 año posterior al procedimiento quirúrgico.15

En nuestro estudio encontramos varias limitaciones. Comenzando con el tipo de estudio en un futuro con una muestra mayor podría realizarse un estudio de cohorte transversal. Adicionalmente pensamos que se debe pensar en realizar un estudio de tipo analítico con el fin de determinar si las diferencias en las variables son o no significativas. Con respecto a la selección de los pacientes, la muestra debería ser aleatoria y conocemos que la nuestra no se realizo aleatoriamente debido a que 8 de los 9 pacientes incluidos fueron hombres y el numero de pacientes a los que se les realizó cada una de las cirugías no fue el mismo. En relación a los procedimientos quirúrgicos y los datos encontrados en la literatura, se hace difícil comparar el éxito quirúrgico de los diferentes procedimientos debido al gran abanico de técnicas quirúrgicas y variables importantes que se deben tener en cuenta como el IAH pre operatorio, variables demográficas, hallazgos al examen físico y hallazgos polisomnográficos. Lo anterior hace que no sea posible determinar el éxito quirúrgico de cada procedimiento en relación a que las muestras de cada estudio tienen características diferentes que podrían afectar los resultados de los procedimientos.

12. CONCLUSIONES Los hallazgos en este estudio sugieren que la cirugía de VAS es segura para realizar en pacientes con OSA. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos a manejo quirúrgico y que es importante la selección adecuada del paciente para disminuir las complicaciones de los procedimientos. Es necesario el seguimiento de los pacientes que se les realizan procedimientos quirúrgicos de VAS, debido a que la muestra para este estudio fue limitada con el fin de poder realizar un análisis mas completo de las variables demográficas, polisomnográficas y clínicas. Adicionalmente, puede llegar a ser difícil la identificación del sitio de colapso pero es crucial para obtener resultados quirúrgicos exitosos. Es importante comprender que la cirugía no excluye la reintroducción de la CPAP u otras terapias más adelante, si es necesario, y que un área de interés en los pacientes evaluados en este estudio es determinar los cambios en la adherencia al CPAP posterior a los procedimientos quirúrgicos de VAS.

13. RECOMENDACIONES Se hace importante el seguimiento de los pacientes que son llevados a procedimientos quirúrgicos de VAS, con la estandarización en lo posible de los estudios pre y post quirúrgicos solicitados, con el fin de poder recoger una muestra mayor de paciente para la evaluación de los cambios obtenidos con este tipo de tratamiento. Aleatorización de la muestra obtenida con el fin de disminuir el sesgo del sexo en los pacientes con OSA. Adicionalmente seria ideal obtener un numero similar de pacientes a los que se les realizo el mismo procedimiento, o llegado el caso dividir las intervenciones realizadas y evaluarlas por separado. Hace falta también que se realicen mas estudios que evalúen el éxito quirúrgico posterior a la cirugía de vía aérea superior de forma global. Y que adicionalmente estos estudios cuenten con muestras de pacientes de similares características con el fin de que los hallazgos obtenidos puedan ser comparados entre los estudios.

14. BIBLIOGRAFÍA 1. Light M, Owens RL, Schmickl CN, Malhotra A. Precision Medicine for Obstructive Sleep

Apnea. Sleep Med Clin. 2019 Sep;14(3):391-398. doi: 10.1016/j.jsmc.2019.05.005. 2. Henry Olivi R. Apnea del sueño: cuadro clínico y estudio diagnóstico. Revista Médica Clínica

Las Condes. 2013;24(3):359-373. doi:10.1016/s0716-8640(13)70173-1 3. Eckert DJ. Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea - New pathways for targeted

therapy. Sleep Med Rev. 2018 Feb;37:45-59. doi: 10.1016/j.smrv.2016.12.003. 4. Sforza E, Petiau C, Weiss T, Thibault A, Krieger J. Pharyngeal critical pressure in patients with

obstructive sleep apnea syndrome. Clinical implications. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jan;159(1):149-57. doi: 10.1164/ajrccm.159.1.9804140.

5. MacKay S, Carney A, Catcheside P et al. Effect of Multilevel Upper Airway Surgery vs Medical Management on the Apnea-Hypopnea Index and Patient-Reported Daytime Sleepiness Among Patients With Moderate or Severe Obstructive Sleep Apnea. JAMA. 2020;324(12):1168. doi:10.1001/jama.2020.14265

6. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG, Harwick JD. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010 Oct;33(10):1396-407.

7. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. ProcAmThorac Soc. 2008;5(2):173-178.

8. Browaldh N, Nerfeldt P, Lysdahl M, Bring J, Friberg D. SKUP3 randomised controlled trial: polysomnographic results after uvulopalatopharyngoplasty in selected patients with obstructive sleep apnoea. Thorax. 2013;68(9):846-853. doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202610

9. Friedman M, Ibrahim H, Lee G, Joseph NJ. Combined uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:611-21.

10. Vicini C, Meccariello G, Montevecchi F et al. Effectiveness of barbed repositioning pharyngoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea (OSA): a prospective randomized trial. Sleep and Breathing. 2019;24(2):687-694. doi:10.1007/s11325-019-01956-7

11. Takahashi R, Ohbuchi T, Hohchi N et al. Effect of Septoplasty and Turbinectomy on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2013;116(7):789-792. doi:10.3950/jibiinkoka.116.789

12. Park C, Hong J, Lee J et al. Clinical Effect of Surgical Correction for Nasal Pathology on the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PLoS One. 2014;9(6):e98765. doi:10.1371/journal.pone.0098765

13. Moxness M, Nordgård S. An observational cohort study of the effects of septoplasty with or without inferior turbinate reduction in patients with obstructive sleep apnea. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2014;14(1). doi:10.1186/1472-6815-14-11.

14. Xie C, Zhu R, Tian Y,Wang K. Association of obstructive sleep apnoea with the risk of vascular outcomes and all-cause mortality: a meta-analysis. BMJ Open.2017;7(12):e013983.

15. Bernal-Sprekelsen M, Carrau R, Dazert S. Complications of Head and Neck Surgery: Surgery of the Oral Cavity and Oropharynx. 1st ed. New York: Thieme; 2013.

15. TRAYECTORIA DE LOS INVESTIGADORES

Hoja de vida (resumen) Diligencie para cada investigador

Datos de identificación: Nombres y apellidos Juanita María Beltrán Henríquez Documento de identificación:

Tipo cédula N° 1094933607

Fecha de nacimiento 17 Febrero 1993 Nacionalidad: Colombiana Entidad donde labora HOMIC Cargo o posición actual Residente de Otorrinolaringología Correo electrónico: [email protected] Tel/fax 3113359835 Títulos académicos obtenidos (área/disciplina, universidad, año):

● Pregrado/Universitario: Universidad Militar Nueva Granada Medico General Agosto 2011- Junio 2017

Cargos desempeñados (tipo de posición, institución, fecha) en los últimos 2 años: ● N/A

Por favor relacione las investigaciones iniciadas en los últimos dos (2) años: ● Manejo del tinnitus con estimulador de sonido con especificidad frecuencial

Por favor relacione las publicaciones en revistas científicas que haya realizado en los últimos dos (2) años:

● Ordoñez L, Beltran J, Leon F. A Case of Glomus Tympanicum During Stapedotomy Surgery for Otosclerosis. Journal of Clinical Cases and Reports. 2021;4.

Patentes, prototipos u otro tipo de productos tecnológicos o de investigación obtenidos en los últimos dos (2) años:

● N/A


Datos de identificación: Nombres y apellidos Johanna Ximena Valderrama Penagos Documento de identificación:


Fecha de nacimiento 01 de Noviembre de 1990 Nacionalidad: Colombiana Entidad donde labora HOMIC Cargo o posición actual Residente de Otorrinolaringología Correo electrónico: [email protected] Tel/fax 3057018937 Títulos académicos obtenidos (área/disciplina, universidad, año):

● Pregrado/Universitario: Universidad Militar Nueva Granada Medico General Julio 2008 - Junio 2014

● Postgrado: Universidad Autónoma de Bucaramanga Epidemiología Clínica Febrero 2016 – Diciembre 2016

Cargos desempeñados (tipo de posición, institución, fecha) en los últimos 2 años: ● N/A

Por favor relacione las investigaciones iniciadas en los últimos dos (2) años: ● Manejo del tinnitus con estimulador de sonido con especificidad frecuencial

Por favor relacione las publicaciones en revistas científicas que haya realizado en los últimos dos (2) años:

● Valderrama Penagos JX, Becerra Cuervo W, Macías Tolosa C, Guzmán Ortiz KA. Lineamientos y estrategia de la consulta externa y ámbito hospitalario para el otorrinolaringólogo en tiempos de COVID-19. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 7 de abril de 2020:17 24.


● N/A


Datos de identificación: Nombres y apellidos Kevin Adolfo Guzmán Ortiz Documento de identificación:


Fecha de nacimiento Nacionalidad: Colombiana Entidad donde labora HOMIC Cargo o posición actual Otorrinolaringólogo - Especialista en Medicina de Sueño Correo electrónico: [email protected] Tel/fax Títulos académicos obtenidos (área/disciplina, universidad, año):

Cargos desempeñados (tipo de posición, institución, fecha) en los últimos 2 años:

● Por favor relacione las investigaciones iniciadas en los últimos dos (2) años: Por favor relacione las publicaciones en revistas científicas que haya realizado en los últimos dos (2) años:

● Hernán J, Ramírez O, María Á, Rojas M, Adolfo K, Ortiz G. Manejo quirúrgico de la válvula nasal en apnea obstructiva del sueño: reporte de casos. Acta Otorrinolaringol Cirugía Cabeza Y Cuello. 2018;46(49):217–22.

● Zuluaga Rincón L, Guzmán Ortiz KA, Hernández Alarcón VJ. Laringomalacia en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño: Reporte de casos. / Laryngomalacia in patients with obstructive sleep apnea syndrome: Case report. Acta Otorrinolaringol Cirugía Cabeza Y Cuello. 2019;46(4):311–7.

● Guzmán Ortíz KA, Guzmán Ortiz IC, Ardila G. Severidad según índice de apnea hipopnea del sueño en el síndrome de apnea obstructiva del sueño posicional vs no posicional en el Hospital Universitario Clínica San Rafael TT - Severity according to apnea hypopnea index in the positional and non positional. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 2018;46(3):195–201.

● Hernández S, González MA, Guzmán-Ortiz KA, Velandia P. Consentimiento informado ante el COVID19 para la práctica del otorrinolaringólogo. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 7 de mayo de 2020;48(1):45 -4.

● Zabala-Parra S, Guzmán-Ortiz KA. Recomendaciones en los laboratorios de sueño y para el uso de dispositivos de presión positiva durante la pandemia por COVID-19. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 7 de mayo de 2020;48(1):93 -96.

● Valderrama Penagos JX, Becerra Cuervo W, Macías Tolosa C, Guzmán Ortiz KA. Lineamientos y estrategia de la consulta externa y ámbito hospitalario para el otorrinolaringólogo en tiempos de COVID-19. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 7 de abril de 2020:17 24.

● Aguas Agredo JD, Guzmán-Ortiz KA, Delgado N, Urzola J. Correlación entre los valores de escala de Epworth con índice de microdespertares en polisomnografía de pacientes con apnea de sueño. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello [Internet]. 29 de mayo de 2020;48(1):46 -51.


● N/A

16. ANEXOS Anexo 1. Instrumento de recolección de la información

17. TABLAS Tabla 1. Caracterización de variables clínicas y polisomnograficas

Parámetro Características Total Pre operatorio (min- max) Post operatorio (min- max)

Edad Años 43.3 ± 6.9 - -

Genero Masculino Femenino

8 (88.9%) 1 (11.1%)

- -

- -

Características de base

IMC

ESS

IAH

Saturación promedio

27.8 ± 2.6 (23.2- 31)

12.3 ± 4.6 (4- 18)

42.04 ± 26.9 (9.8- 79)

86.7 ± 3.7% (80- 92)

27.7 ± 2.4 (23.3- 31)

4.67 ± 3.8 (2-14)

21.2 ± 25.4 (0.2- 75.9)

89.6 ± 1.7 (87-92)

18. GRÁFICOS

Gráfico 1. Flujograma del reclutamiento para el estudio “Características clínicas y demográficas de los pacientes con apnea obstructiva del sueño manejados quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del hospital militar central entre los años 2016-2020”

Gráfico 2. Escala de somnolencia de Epworth pre y post operatoria

56 pacientes elegibles

26 pacientes elegibles

Total 9 pacientes

17 pacientes presentaban criterios

de exclusión

30 pacientes no cumplían criterios de

inclusión

22,2

88,9

77,8

11,1

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

ESS PRE

ESS POP

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH PREQUIRÚRGICA Y POSTQUIRÚRGICA

>10 <10

Gráfico 3. AOS pre y post operatorio basado en IAH

0,0

33,3

0,0

33,3 33,3

44,4

11,1

0,0

33,3

11,1

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,050,0

Normal Leve Moderado Grave Muy grave

Í N D I C E D E A P N EA S E H I P O P N EA S P R EQ U I R Ú R G I C O Y P O S TQ U I R Ú R G I C O

IAH PRE IAH POP

Documents

2021122 INFORME FINAL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y