2059 003 Revista da ABO #02 · A Revista ABO Nacional é uma publicação da ABO Nacional. Sede Administrativa e Endereço para correspondência: Rua Vergueiro, 3153, conj. 82 e 83

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA

1REVISTA DA ABOJANEIRO DE 2016

EDITORIALABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA


EDITORIAL

ÍNDICE

Instruções aos autores ............................................................ 04

Editorial ..................................................................................05

Matéria de capa A responsabilidade civil do cirurgião-dentista: como lidar com as questões legais ..... 06

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais Enxerto ósseo alveolar tardio com bloco de osso bovino liofilizado integral em paciente com fissura lábiopalatina: relato de caso .................................... 09Reconstrução de mandíbula em paciente imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogo ............................................................................ 13

Dentística Análise da superfície e permeabilidade de esmalte dental após associação técnicas clareadoras .........................................................................17Pigmentação imediata de resina composta por alimento corante: relato de caso clínico ................................................................................23

Estomatologia Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativa .....................................................................27

Implantodontia Implantodontia no SUS: uma proposta de guia de tratamento utilizando sobredentaduras para reabilitação de pacientes com edentulismo total ................. 31

Odontologia Hospitalar O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia ....................37

Odontologia Legal Responsabilidade civil odontológica: como prevenir erros ................................45

Ortopedia Funcional dos Maxilares Tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomia ....................................... 49

Periodontia Indicação do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico em periodontia: uma revisão de literatura .....................................................55

Prótese Dentária Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico .........................................................................59Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado? ..................................63

Saúde Coletiva e da Família Impacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicas ................................................... 69

Conselho Editorial Executivo

Presidente: Dr. Luiz Fernando VarroneDiretor Científico: Prof. Dr. Laurindo Borelli NetoSecretária Executiva: Dr.ª Stephanie Teixeira

Conselho ConsultivoProf. Dr. Tarley Pessoa de BarrosProf.ª Dr.ª Marcia MoreiraProf. Dr. Gabriel CampolongoProf.ª Dr.ª Monica Andrade LotufoProf.ª Dr.ª Ana Lucia BorelliProf.ª Dr.ª Natalia Hernandes da FonsecaProf.ª Dr.ª Ivete AbrãoProf.ª Dr.ª Katia Virginia Guerra BotelhoProf.ª Dr.ª Catia Maria Fonseca GuerraProf. Dr. Glauco dos Santos FerreiraProf. Dr. Luiz Filiphe Gonçalves CanutoProf. Dr. Fernando Martinelli de LimaProf. Dr. Ricardo José de Holanda VasconcellosProf. Dr. Renato BurguerProf. Dr. Americo Mendes Carneiro Junior

A Revista ABO Nacional é uma publicação da ABO Nacional. Sede Administrativa e Endereço para correspondência: Rua Vergueiro, 3153, conj. 82 e 83 -Vila Mariana, São Paulo - SP -CEP 04101-300 Telefax: (+55 11) 5083-4000Website: www.abo.org.brE-mail: [email protected]

Registrada no Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia (IBICT), sob o Número Internacional Normalizado para Publicações Seriadas (ISSN) 0104-3072.A Revista ABO Nacional está indexada nas bases de dados Bibliografia Brasileira de Odontologia e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).

Produção: Agência Cadaris - cadaris.com.br E-mail [email protected]. Diretora de Redação: Maristela Harada – Mtb 28.082. Editora: Maristela Harada. Editora assistente: Balbina Arantes. Projeto Gráfico: Maurício Trentini Stoppa.Redação (matéria de capa): Christiane SantosImpressão: Editora Referência Ltda.Tiragem: 1000 exemplares.

Os conceitos e opiniões emitidos em artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não expressam necessariamente a posição da ABO Nacional. A ABO Nacional não se responsabiliza pelos produtos e serviços das empresas anunciantes, as quais estão sujeitas às normas de mercado e do Código de Defesa do Consumidor. A reprodução dos artigos científicos é sujeita à autorização expressa dos autores.


EDITORIAL

4REVISTA DA ABO

JANEIRO DE 2016

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIAABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA INSTRUÇÕES AOS AUTORES EDITORIAL

A relação entre cirurgião-dentista e paciente é baseada na confiança. Quando está sentado em nossa cadeira, o paciente sente-se vulnerável e precisa estar completamente seguro de que está em boas mãos. E conosco fica a responsabilidade e o dever de realizar nosso trabalho da melhor forma possível, com base em nosso conhecimento e nossa experiência, pautados na ética e no respeito pela saúde dos pacientes.

Quanto mais atualizados estivermos em termos de pesquisa e de tecnologia, mais temos meios para oferecer ainda mais para os nossos pacientes. E quando digo isso não me refiro apenas à saúde bucal, mas à saúde como um todo. Um paciente não é só uma boca com dentes, mas um indivíduo que deve ser tratado como tal. Não apenas o conhecimento científico da cavidade bucal e do corpo humano são importantes, mas também precisamos saber sobre nossa responsabilidade ética e também jurídica junto a quem atendemos.

Por isso, nesta edição, além de trazermos artigos científicos escritos por diversos profissionais de diferentes especialidades da Odontologia, colocamos como tema da matéria de capa a responsabilidade civil do cirurgião-dentista. Este tema é muito relevante e sempre desperta dúvidas, principalmente em casos delicados. Com uma abordagem direta e prática e a opinião de profissionais tanto do Direito quanto da Odontologia, a matéria demonstra o aspecto legal do exercício da nossa profissão.

Espero que tanto os artigos quanto a matéria de capa sejam de grande utilidade em seu dia a dia clínico. Aproveito também para relembrar que a Revista da ABO está aberta à contribuição de autores de artigos científicos em Odontologia. Na página 4 temos as Instruções aos autores, onde há a explicação detalhada dos requisitos para a nossa publicação.

Confiança e responsabilidade

1 - COLABORAÇÃOSerão publicados artigos inéditos de inves-tigação científica, relatos de casos clínicos, resumo de teses, artigos de revisão e/ou atualização. Os textos devem ser inéditos e não é per-mitida sua apresentação simultânea em outro periódico. Reservam-se os direitos autorais do artigo publicado, inclusive de tradução, permitin-do-se, entretanto, a sua reprodução como transcrição e com a devida citação da fonte.

2 - SELEÇÃO DOS ARTIGOSTodos os artigos são analisados pelo Con-selho Editorial Científico, que avalia o mérito do trabalho. Aprovados nesta fase, os artigos são encaminhados ao Conselho Consultivo (revisão por pares) que, quando necessário, indica as retificações que de-vem ser feitas antes da edição. Os textos posteriormente passam por revisão con-forme as regras gramaticais vigentes.

3 - AUTORESExige-se:Declaração assinada pelo autor, responsa-bilizando-se pelo trabalho, em seu nome e dos coautores; Carta anexa em duas vias (original e cópia), constando nome, endereço telefone e e-mail do autor que ficará responsável pela correspondência;Recomenda-se que os autores retenham outra cópia do artigo em seu poder. Obs.: Quando houver mais de cinco au-tores, justificar a efetiva contribuição de cada um deles.

4 - ESTRUTURA DO TEXTO4.1 - Página de identificaçãoDeve informar:Título do artigo e subtítulo em português e inglês (conciso, porém informativo); Nome do(s) autor(es), indicando em nota de rodapé um título e uma única filiação por autor, sem abreviaturas e endereço eletrônico. 4.2 - Resumo/Abstract Limite de 600 caracteres com espaço; Deve ressaltar o objetivo, o método, os re-sultados e as conclusões do trabalho; Usar a terceira pessoa do singular e verbo na voz ativa. Resumos de artigos originais devem con-ter informação estruturada constituída de Introdução - Material e Métodos - Resul-tados - Conclusões. Para outras categorias, o formato do resumo deve ser o narrativo.Deve estar em português (resumo) e em inglês (abstract). 4.3 - Palavras-chave/Keywords Devem identificar o conteúdo dos artigos. Consultar: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/Bireme) disponível em http://decs.bvs.br; Descritores em Odon-tologia (DeOdonto/SDO-FOUSP); “Medical Subject Headings” (MeSH/Index Medicus).

4.4 - Introdução Deve ser concisa, explanar os pontos es-senciais do assunto e o objetivo do estudo baseado em referências fundamentais. 4.5 - Material e métodos Deve descrever a seleção dos indivíduos que intervieram na pesquisa, incluindo os controles e os métodos relacionados às etapas da pesquisa; Devem ser indicados no texto: métodos e os equipamentos (apresentar nome, cida-de, país do fabricante entre parênteses); fármacos incluindo os nomes genéricos e produtos químicos. 4.6 – Resultados Devem ser apresentados, sempre que pos-sível, subdivididos em itens e apoiados em gráficos, tabelas, quadros e figuras. 4.7 – Discussão Enfatizar os aspectos novos e importantes do estudo e não repetir em detalhes o que já foi citado em Introdução e Resultados. 4.8 - ConclusãoVincular as conclusões aos objetivos do es-tudo, respaldadas pelos dados. Quando for conveniente, incluir recomen-dações. 4.9 - Agradecimentos Quando necessário, devem ser menciona-dos os nomes dos participantes e/ou insti-tuições que contribuíram para o trabalho. 4.10 – Estrutura dos Relatos de CasoPara relatos de caso devem constar os itens: Introdução, Relato de Caso, Discus-são e Conclusão.

5 – APRESENTAÇÃO 5.1 - FormataçãoFonte Times New Roman, corpo 12, espaço de 1,5 entre as linhas e espaço duplo entre parágrafos.Margens de 3 cm.Os textos deverão ter até 31.500 caracteres (com espaços), incluindo referências bi-bliográficas (quando houver).Os artigos devem atender à política edi-torial da revista e às instruções aos auto-res baseadas no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (estilo Vancouver), elaborado pelo International Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE) . 5.2 - Unidades de medidaDevem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI).Quanto a abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviatura padrão.O termo completo deve preceder a abre-viatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida. 5.3 - Imagens e tabelasIlustrações (quadros, desenhos e fotográ-fias) devem ser enviadas em arquivo de imagem (formato jpeg ou png) em alta re-solução (300 dpi).

As imagens devem ser salvas em ordem numérica, conforme deve ser feita sua in-serção no texto.As legendas devem ser enviadas em arqui-vo de texto separado, indicadas conforme a numeração das imagens e escritas de for-ma clara e concisa.As tabelas e gráficos devem ser enviados em formato Excel e numerados, consecu-tivamente, em algarismos arábicos. As le-gendas devem ser inseridas no próprio ar-quivo, na parte superior. Não traçar linhas internas horizontais ou verticais. As notas explicativas devem vir no rodapé da tabela.A Revista da ABO não adota o procedimen-to de publicação de foto do autor.5.4 - Notas de rodapéSão indicadas por asteriscos e restritas ao indispensável. 5.5 - Referências (estilo Vancouver) As referências devem ser feitas conforme o Uniform Requirements for Manuscripts Sub-mitted to Biomedical Journals (estilo Van-couver), elaborado pelo International Com-mittee of Medical Joumal Editors (ICMJE)1. Citar as referências - no máximo 30 - por ordem alfabética de autores e numeradas em ordem crescente (www/nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/). Publicações com dois autores até o limi-te de seis citam-se todos; acima de seis, acrescentar em seguida a expressão et al.. A exatidão das referências é de responsa-bilidade dos autores.

6 - ÉTICA Estudos que envolvam seres humanos, bem como prontuários clínicos, devem ter o consentimento por escrito do paciente e aprovação da Comissão de Ética da Unida-de (Resolução 196/96 do Conselho Nacio-nal de Saúde e seus complementos).

7 - ENVIOOs artigos devem ser enviados em cópia impressa e gravados em mídia digital re-gravável (DVD-R). Os textos devem estar em arquivo de editor de texto compatível com Windows (para PC), e imagens e tabelas seguindo o proce-dimento explicado no item 5.3 acima.Enviar os artigos para a Sede Administrati-va da ABO Nacional: Rua Vergueiro, 3153, Conj. 82 - CEP: 04101-300 - São Paulo - SP - Brasil - Telefax: (+5511) 5083-4000 E-mail: [email protected]

8 – POLÍTICA DE PUBLICAÇÃO A Revista Científica da ABO se reserva ao direito de não publicar artigos recebidos e não aprovados pela comissão editorial e científica. Todos os artigos enviados de-vem estar dentro dos padrões descritos nas instruções aos autores e respeitar o padrão editorial da publicação.

A Revista Científica da ABO Nacional é uma publicação bimestral da Associação Brasileira de Odontologia dirigida a docentes, pesquisadores, profissionais, estudantes de graduação e pós-graduação, universidades, instituições e demais interessados em Odontologia. A revista está aberta à contribuição dos autores que apresentem artigos pertinentes à proposta da publicação.

Luiz Fernando Varrone

Presidente da ABO Nacional

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIAABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIAABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA

A responsabilidade civil do cirurgião-dentista: como lidar com as questões legais Aresponsabilidade civil do cirurgião-den-

tista tem sido discutida com mais frequên-cia, principalmente devido ao crescimento

progressivo do número de processos judiciais, tanto no Brasil quanto em outros países. No Bra-sil um paciente insatisfeito pode processar seu CD em diferentes esferas ao mesmo tempo: na área cível, que corresponde à reparação do dano; na penal, decorrente de possíveis lesões corpo-rais causadas durante o tratamento; e na ética, a partir de irregularidades na conduta profissional, área que é tratada pelos Conselhos de Classe.

Vários fatores contribuem para este aumento, en-tre eles a má formação de alguns profissionais; a massificação dos serviços de saúde; o mercado de trabalho mais competitivo; o relacionamento mais impessoal entre profissional e paciente, em que o CD falha em se comunicar e não explica os procedimentos e suas implicações. Além disso, há o fato de que os pacientes sempre chegam ao con-sultório com uma expectativa muito grande dos resultados que serão alcançados, às vezes baseada nas promessas feitas pelo próprio profissional.

Segundo o Dr. Rhonan Ferreira da Silva, mestre em Odontologia Legal e doutor em Biologia Buco-dental pela FOP/Unicamp, o sucesso terapêutico depende tanto da resposta biológica e participa-ção ativa do paciente no tratamento quanto da atuação profissional. “Entretanto, verifica-se que em determinadas áreas da odontologia, especial-mente as envolvidas na parte estética e reabilita-dora, existe um grande desnível entre a expecta-tiva do paciente quanto ao resultado final e o real prognóstico do caso”, acrescenta.

Conforme explica o Dr. Paulo Miamoto, mestre em Odontologia Social e doutor em Odontologia Legal pela Faculdade de Odontologia da Univer-sidade de São Paulo (FO-USP), os juízes avaliam se o cirurgião-dentista cometeu alguma impru-dência, ou seja, se houve falta de cuidado na re-alização do procedimento, se foi tomada alguma atitude precipitada ou assumido um risco desne-cessário; ou imperícia, que envolve a falta de co-nhecimento técnico e falta de aptidão. Avalia-se também se houve negligência, ou seja, quando o CD não observa os deveres que a circunstância exige ou erra por omissão. Em alguns casos estes problemas podem ser identificados em um mes-mo tratamento.

REVISTA DA ABOJANEIRO DE 2016

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MATÉRIA DE CAPA


O Dr. Frederico Mamede S. Furtado, especialista em Odontologia Legal pela Faculdade de Odon-tologia da USP em Ribeirão Preto (USP) e Con-selheiro Fiscal da Associação Brasileira de Ética e Odontologia Legal (Abol), observa ainda que a forma como os profissionais lidam com o pacien-te, quando ele retorna ao consultório com uma reclamação após alguns meses do término do tra-tamento tem contribuído para os processos. “Os CDs acham que o tratamento está findado com a conclusão dos procedimentos e, principalmente, pela quitação do serviço. Mas as intercorrências que podem surgir após o tratamento concluído também são de responsabilidade do profissional e, muitas vezes, não é dada à devida atenção” ex-plica. Para ele, é justamente esse descaso que mo-tiva o paciente a procurar seus direitos.

Dr. Wilson Chediek, Conselheiro e Presidente da Comissão Ética do Conselho Regional de Odon-tologia de São Paulo (Crosp), alerta que o cirur-gião-dentista deve garantir ao paciente todos os esclarecimentos necessários sobre o tratamen-to que será realizado, pontuando de forma clara e objetiva as limitações técnicas e biológicas, e estabelecendo compromisso e responsabilida-de entre as partes. “Há, ainda, a necessidade de cautela na forma de apresentação de seus serviços profissionais, pois a obrigação de resultado pode ser configurada a partir daquilo que se promete ao paciente, seja em peças de anúncio, publicidade e propaganda, seja por meio de contrato, verbal ou formal” ressalta.

Consciente dos riscos inerentes à prestação de serviços na área odontológica, o CD deve tomar medidas para evitar processos e se proteger (ver box na pág. 8), além de se informar cada vez mais sobre o Código de Ética Odontológico, que regula-menta seus direitos e deveres, e as legislações que impactam em seu exercício profissional.



CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS

Enxerto ósseo alveolar tardio com bloco de osso bovino liofilizado integral em paciente com fissura lábiopalatina: relato de caso

Palavras-chave: enxertos ósseos, osso alveolar, osso bovino, fissuras labiopalatinas.

RESUMOAs fissuras lábio-palatinas resultam de defeitos no nivelamento dos

processos faciais que formam o palato primário e secundário durante

os primeiros 3 meses de vida intra-uterina. Os fatores etiológicos

estão relacionados com as interações genéticas e ambientais

(agentes infecciosos, radiação ionizante, drogas, deficiências

hormonais e nutricionais) e representam 70 a 80% de todos os

casos. Estudos epidemiológicos relatam a prevalência de fissuras

labiopalatinas unilaterais e bilaterais de 1:1000 e 0,4:1000 nascidos

vivos, respectivamente.1–3 O tratamento requer uma abordagem

multidisciplinar bem como diversos procedimentos cirúrgicos

estéticos e funcionais.4

Dentro do protocolo de reabilitação da fissura lábio palatina encontra-

se o enxerto ósseo alveolar com objetivo de formar tecido ósseo para

permitir a erupção do canino, permitir a movimentação ortodôntica,

estabilizar a pré-maxila principalmente na fissura bilateral, fechar

a fístula oronasal, dar suporte para a asa do nariz e possibilitar

reabilitação com implantes osteintegrados.5–8

O material de escolha para preencher a fissura alveolar é o osso

autógeno em decorrência de sua propriedade osteogênica e a área

doadora mais utilizada é a crista ilíaca por apresentar osso mais

medular e mais celularizado.9–11 Entretanto, tem sido encontrado

na literatura relatos da utilização da proteína morfogenética óssea

recombinante (rhBMP-2)12,13 bem como a utilização de biomateriais

osteocondutores como por exemplo o osso bovino inorgânico e

materiais sintéticos.14–20

O presente estudo tem o objetivo de demonstrar os resultados

radiográficos da regeneração óssea na região da fissura transforame

através da técnica de enxerto ósseo alveolar tardio utilizando osso

bovino liofilizado integral em bloco.


Annie K. O. TanakaJuliana Dreyer da Silva de MenezesAna Carolina ValenteMarina Barbosa MelloTalita NeryEduardo Sant’anaPaulo Perri de CarvalhoRenato Yassutaka Faria Yaedu

Os temas envolvidos com o debate sobre a responsabilidade civil e ética na Odontologia são inúmeros. Esta diversidade foi retratada no livro Da Respon-sabilidade Civil e Ética do Cirurgião-dentista – Novos rumos, organizado pela Drª. Hildegard Taggesell Giostri, advogada, mestre e doutora em Direito das Relações Sociais pela UFPR – Universidade Federal do Paraná e professora do Curso de Odontologia Legal da Universidade Positivo de Curitiba (PR). Nesta entrevista, a especialista fala sobre a obra e responde várias questões da área do Direito na Odontologia e orienta os CDs sobre o assunto:

Como surgiu a necessidade deste livro?

Decidi escrever esta obra porque sempre senti que os odontólogos estavam um tanto desprotegidos no Brasil, em decorrência do fato de ser considerada sua prestação obrigacional (exercício da profissão), como inserida em uma obri-gação de resultado, do que eu discordo veementemente. Os temas tratados no livro são amplos, tais como: ética, responsabilidade civil do cirurgião-dentis-ta, danos morais na atividade odontológica, perícia judicial, a ortodontia, suas peculiaridades e a importância da interação das variáveis biológicas e com-portamentais no resultado, entre outros temas. Participaram desta obra dez profissionais de diferentes áreas.

Com base em sua experiência profissional e estudo, as demandas judiciais no Brasil trazem sentenças desfavoráveis aos cirurgiões dentistas?

Eu não diria sentenças desfavoráveis, já que cada caso é um caso. Todavia, para facilitar o julgamento, o advogado ao defender um cirurgião-dentista deve ter a cautela de não só demonstrar ao juiz que nem sempre o caso está inserido em uma obrigação de resultado, mas, também, deve pedir ajuda a seu cliente para anexar à defesa o maior número possível de informações acerca daquele caso que está a defender, inclusive com dados estatísticos sobre a possibilidade de ocorrência de um resultado não desejado. Deve, ainda, ter sempre a cautela de não usar só termos técnicos e/ou científicos, pois o juiz não tem familiaridade com a área odontológica.

Por que a senhora postula que a odontologia é uma obrigação de meio?

Estudo o tema desde o mestrado e odoutorado, e cheguei a ir à França, país que primeiro se dedicou ao estudo da responsabilidade médica e odontológica, onde resgatei trabalhos de renomados juristas que conceituaram o que seria obrigação de meio e de resultado, com destaque para René Demogue. Neste estudo, verifiquei que a obrigação de resultado só é pertinente para áreas onde não existe o fator álea (o imprevisível). Por outro lado, nada é mais impre-visível do que o organismo humano, pois uma mesma técnica utilizada pelo mesmo profissional em pacientes diferentes pode ter resultados diferentes. Então, não se pode garantir algo que não se pode prever, ou se pode prever apenas parcialmente. Além do que, todo resultado está também atrelado a dois elementos importantíssimos, e sobre os quais o profissional não tem qualquer ingerência, a saber: 1) a resposta orgânica do paciente, que é única para cada ser; e 2) o cuidado que ele terá consigo, ou não, no pós-tratamento, em especial com a higiene bucal, que será sempre um elemento de peso a ser considerado, e no qual só o paciente intervém.

Por que o dentista pode ser processado mesmo quando não existe um con-trato formal entre ele e o paciente?

Após o advento da Constituição Federal (1988), o povo brasileiro passou a ter mais noção de cidadania. Com o Código do Consumidor (1990), este sentimento de ci-dadania ficou ainda mais forte, pois todo consumidor insatisfeito tem direito a reclamar da prestação de serviço ou aquisição de um bem. O fato de não haver um contrato formal entre o CD e o paciente não inviabiliza esta possibilidade, porque quando o paciente procura o profissional e este aceita fazer o tratamento soli-citado, cria-se entre os dois um contrato tácito, em razão da aceitação recípro-ca: o paciente aceita que aquele profissional o trate, e o profissional aceita tratar aquele paciente. Simples assim. Mas o melhor é ter um contrato de prestação de serviços e os demais documentos pertinentes, como o prontuário.

Odontologia: obrigaçãode meio ou de resultado?

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CAPA

Principais medidasde proteção para o CDQualquer paciente pode abrir um processo civil, ético ou penal contra o seu CD. Entretanto, o profissional deve adotar algumas atitudes para não ser acionado judicialmente e também para se proteger, caso isso ocorra. O Dr. Wander Pereira, cirurgião-dentista, advogado, doutor pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU) e autor do livro A responsabilidade Civil do Cirurgião – Dentista, destaca alguns aspectos importantes. Segundo ele, aqueles que mantêm uma relação cordial e honesta com seus pacientes, com consultórios organizados e documentação de todo o processo de atendimento do cliente, do início ao final do tratamento, tendem a não perder as ações judiciais, uma vez que conseguem demonstrar ao juiz que agiram de plena boa-fé e em consonância com todos os procedimentos ideais para a realização do tratamento. Além de uma boa comunicação, é importante adotar as medidas listadas abaixo, elaboradas com as informações fornecidas pelo Dr. Pereira.

Diagnosticar com cuidado: observar os aspectos físicos, psíquicos, gerais e bucais do paciente para obter uma avaliação anamnésica o mais completa possível e bem estruturada. Com as informações e eventuais exames em mãos, o cirurgião-dentista terá a possibilidade de realizar um bom diagnóstico e apresentar as opções de tratamento.

Manter prontuário completo e atualizado*: uma maneira do CD se proteger é pelo registro de todos os procedimentos por escrito, coletando sempre, passo a passo, a assinatura do seu paciente, afirmando que foi esclarecido quanto às advertências, orientações e ao serviço que foi realizado, incluindo a assinatura do TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Ter um contrato de prestação de serviços: procure um especialista para elaboração deste instrumento legal, pois nele não pode faltar nenhum requisito, visto que um contrato bem preparado dará mais segurança ao dentista, inclusive no caso de inadimplência.

Notificar o paciente, no caso de abandono de tratamento: enviar carta registrada, com aviso de recebimento, para documentar as faltas às consultas. Essa correspondência deverá ser enviada novamente após trinta dias, caso ele não compareça. Cópias das cartas devem ser anexadas ao prontuário do paciente.

*Ver mais orientações sobre este tópico na edição 1 da revista da ABO




EDITORIAL CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIACIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS

RELATO DE CASO

Paciente leucoderma, 19 anos, gêne-ro feminino, com história familiar de fissura labiopalatina, sem presença de síndromes comparece ao hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais para realizar enxerto ósseo alveolar. Ao exame clínico apresentava fissura alve-olar transforame completa a esquerda, comprometimento do rebordo alveolar superior esquerdo, ausência de fístula oronasal, maloclusão classe III, ausência dos incisivos laterais superiores, incisi-vo central superior esquerdo distalizado e canino superior esquerdo mesializado em direção a área da fissura, além de mordida cruzada anterior. (FIGURA 1 e 2)

Radiograficamente observava-se fissu-ra com pequena amplitude e com quanti-dade óssea significativa ao redor dos den-tes adjacentes a fissura. (FIGURA 3)

O tratamento proposto foi a reali-zação do enxerto ósseo alveolar tardio utilizando a técnica clássica descrita por Boyne e Sands com uma incisão vesti-bular oblíqua acima da papila gengival mesial do primeiro molar. Em seguida executou-se uma incisão intra-sulcular que iniciou na forma de retalho dividi-do por 5mm e prosseguiu com espessu-ra total até a margem distal da fissura. Contornou-se cuidadosamente o limite gengival até a porção contralateral com finalização intra-sulcular na região dos incisivos. Após a incisão foi feito o des-colamento do retalho mucoperiostal por vestibular e palatino e sutura da mucosa palatina. A mucosa do assoalho nasal foi devidamente reposicionada e suturada fornecendo espaço adequado para a re-alização do enxerto.

Para o preenchimento da fissura al-veolar foi utilizado enxerto bovino liofilizado integral em bloco o qual é composto por uma porção inorgânica e colágeno (Orthogen- Baumer). O bloco foi devidamente conformado e adaptado para região da fissura. A fixação do bloco foi apenas com a adaptação deste a re-gião da fissura. Membranas de colágeno reabsorvíveis (Osseoguard-Biomet 3i) foram aposicionadas no assoalho do sí-tio receptor e sobre o enxerto ósseo en-volvendo-o completamente. Por fim, o retalho vestibular foi reposicionado sem tensão até o total recobrimento do en-xerto e tecido ósseo, suas bordas foram debridadas e a sutura foi realizada com pontos simples e com fio reabsorvível.

Os controles clínicos e radiográficos foram realizados periodicamente e após 90 dias foi liberado para a movimentação ortodôntica. Na tomografia observa-se

DISCUSSÃO

Pacientes com fissuras de lábio e palato são submetidos à cirurgias reparadoras durante seu desenvol-vimento. Em muitos casos o defeito estrutural presente na região da fis-sura associado a contração cicatricial residual podem comprometer o cres-cimento, a expressão facial, a fala, le-var à problemas durante o tratamento ortodôntico e na reabilitação protéti-ca, recessão da gengiva inserida e al-teração do lábio superior.21

Atualmente o protocolo para a re-abilitação de pacientes com fissuras que comprometem o rebordo alveolar inclui, além das cirurgias reparadoras primárias, o emprego de técnicas de re-construção óssea através do uso de en-xertos e/ou substitutos ósseos.5,14,19

A utilização da técnica de enxerto alveolar secundário é constantemen-te citada na literatura, sendo que o maior índice de sucesso ocorre quan-do a técnica é realizada previamente a erupção do canino permanente na área da fissura.5

Em situações onde não foi possível a realização do enxerto no período da dentição mista, o enxerto ósseo ter-ciário ou tardio pode ser executado. O enxerto tardio é indicado principal-mente para possibilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favo-recer o fechamento de fístulas orona-sais persistentes.22

Apesar dos êxitos descritos por di-versos autores, esta técnica não é isen-ta de riscos e complicações que podem comprometer o sucesso do tratamento e/ou levar a perda do material.22

A perda do enxerto pode ocorrer como resultado de deiscência da ferida e colapso do retalho na área da fissu-ra, levando a exposição e contamina-ção do enxerto23. Inserções de freios anormais, quantidade diminuída ou ausente de mucosa queratinizada le-vando a uma mobilidade da margem gengival de dentes adjacentes à fissu-ra, deficiência na higiene oral e perda da altura do vestíbulo bucal são fatores

na figura 4 e 5 o resultado da formação óssea e o completo preenchimento da fissura alveolar com o tecido ósseo aos 3 meses. Nas radiografias periapicais de controle tardio observa-se após um ano (FIGURA 6) um trabeculado semelhante ao material e após 3 anos (FIGURA 7) a ortodontia quase finalizada e a presença de imagem radiográfica compatível com trabeculado de osso normal.

Enxerto ósseo alveolar tardio com bloco de osso bovino liofilizado integral em paciente com fissura lábiopalatina: relato de casoEnxerto ósseo alveolar tardio com bloco de osso bovino liofilizado integral em paciente com fissura lábiopalatina: relato de caso

Figura 1 – Vista frontal inicial.

Figura 7 – Radiografia periapical de 3 anos de pós-operatório.

Figura 6 – Radiografia periapical de um ano de pós-operatório.

Figura 3 – Reformatação coronal da fissura inicial.

Figura 5 – Reformatação coronal do pós-operatório de 6 meses do enxerto ósseo alveolar.

Figura 2 – Vista oclusal inicial.

Figura 4 – Reformatação axial do pós-operatório de 6 meses do enxerto ósseo alveolar.

que podem comprometer o sucesso dos enxertos, podendo levar a maior taxa de reabsorção do osso enxertado devi-do à tensão sobre o retalho.24–26 Sendo assim, acredita-se que o atrito entre o tecido mole e o osso bovino liofiliza-do integral em bloco deve ser evitado, bem como a não sobreposição do en-xerto visando o ganho em espessura.

Técnicas cirúrgicas como a vestibu-loplastia em associação com enxerto gengival livre têm sido empregadas a fim de aumentar a profundidade do vestíbulo bucal, melhorar a homeos-tasia da margem gengival, aumentar a quantidade e qualidade da gengiva inserida e eliminar a tensão de inser-ções musculares, levando a uma maior chance de sucesso do enxerto óssea al-veolar tardio.5,26

Quanto ao enxerto ósseo autógeno, a escolha da fonte doadora deve levar em conta a morbidade associada bem como as características intrínsecas do tipo de osso selecionado. Tanto os enxertos corticais, cortico-medular quanto me-dular podem ser utilizados na área da fissura, entretanto, a incorporação do enxerto medular parece ser mais rápi-da devido à propriedade osteogênica, a microarquitetura, além de permi-tir uma melhor erupção do canino na área enxertada.27 Estudos apontam que a movimentação do dente adjacente à fissura dentro do enxerto ósseo por erupção natural ou movimentação or-todôntica após a cirurgia pode refletir no resultado da formação de uma ponte óssea na área da fissura.7

Diversos sítios doadores podem ser utilizados, entre eles sínfise mandibular, tíbia, costela e crista ilíaca, sendo esta última a área doadora mais comumente utilizada. Entretanto, o enxerto autóge-no ainda não é a fonte ideal, devido ao aumento do tempo cirúrgico para sua obtenção, a pequena quantidade obtida e a morbidade pós-operatória.27

Um arcabouço ideal, além de atu-ar como modelo tridimensional para crescimento ósseo, deve possuir poros interconectados com um diâmetro de pelo menos 100μm para permitir mi-gração celular, crescimento de tecido e vascularização, a interface do bioma-terial com o osso precisa estar estável e não possuir formação de tecido cica-tricial e a porcentagem de degradação deve ser semelhante à regeneração ós-sea.28 A utilização do osso bovino lio-filizado integral foi favorecida pela ca-pacidade osteocondutora devido a sua microarquitetura semelhante ao osso medular humano.29

No presente estudo o enxerto bovino liofilizado em bloco foi utilizado para o preenchimento de uma fissura alveolar pequena. Não houve complicações pós operatórias, nem de exposição e nem contaminação ou infecção do material. Nas consultas de acompanhamento pós operatório foram realizados exa-mes clínicos e radiográficos que evi-denciaram a total reparação do tecido ósseo na região da fissura.

Uma das principais preocupações com relação a utilização de material osteocondutor em fissura alveolar é com relação a formação óssea e isto a literatura vem demonstrado ser pos-sível.14–16,18–20,30 Outro aspecto impor-tante é com relação a movimentação ortodôntica sobre esses materiais que nem sempre são totalmente absorví-veis pelo organismo31,32. Estudos vem demonstrando que é possível não só a movimentação ortodôntica dos dentes mas também a erupção destes dentes em áreas enxertadas com biomateriais o que corrobora com o os resultados do caso clínico apresentado.33

Portanto, o enxerto bovino liofili-zado integral em bloco cumpriu com o objetivo do enxerto ósseo alveolar preenchendo o defeito ósseo, per-mitiu a movimentação ortodôntica e manutenção da saúde periodontal. Embora o material tenha apresenta-do resultado positivo e promissor o presente trabalho relata apenas um caso clínico e é imprescindível mais pesquisas clínicas controladas com acompanhamento em longo prazo para definir as indicações e o prognósti-co com o uso deste tipo de material.

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Reconstrução de mandíbula em paciente imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogoPalavras-chave: fratura de mandíbula, FAF, tratamento.

RESUMOAs fraturas de mandíbula são bastante significativas dentro do estudo

de traumatologia, assim os autores dedicam-se a abordar um caso de

fratura cominuta de ângulo de mandíbula tendo como agente etiológico

projétil de arma de fogo e, ainda, o agravante da condição sistêmica

de individuo imunossuprimido. Ademais percorrendo as dificuldades

da reconstrução da mandíbula e da antibioticoterapia para executar

tratamento satisfatório.

1. Professor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

da Universidade de Uberaba (Uniube). Especialista

em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela

Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban).

Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

da Universidade de Uberaba (Uniube).

2. Professor do curso de Odontologia da Faculdade

de Ciências de Guarulhos (FACIG). Professor do

curso de Odontologia da Universidade Anhanguera

(Unian). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

pela Associação Brasileira de Ensino Odontológico (Abeno).

3. Professora do curso de Odontologia da

Faculdade de Ciências de Guarulhos (FACIG).

Especialista em Implantodontia pela

Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban).

Mestranda em Biomateriais pela Universidade Anhanguera

(Unian). Assessora para a Allergan Produtos Farmacêuticos

na área de Neurociências/Brasil. Membro da International

Neurotoxin Association (INA).

Reconstrução de Mandíbula em Paciente Imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogo

Orlando A. da Silva Neto1 Fabio Moschetto Sevilha2

Stephanie A, Feres Teixeira3

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIAABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA





INTRODUÇÃO

Anatomicamente a mandíbula é o único osso móvel da face e participa de fun-ções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar da ma-nutenção da oclusão dentária ocupando juntamente com a maxila a maior porção do esqueleto facial1.

As fraturas mandibulares represen-tam cerca de dois terços das fraturas faciais. Na literatura, as antigas comu-nicações sobre fraturas de ossos faciais estavam limitadas, com raras exceções, às fraturas da mandíbula. A incidência de fraturas no terço médio da face au-mentou durante a Primeira e Segunda Guerra Mundial e com o desenvolvi-mento das facilidades de transporte em alta velocidade. Com o aumento dos números das fraturas faciais devidas a acidentes de trânsito, a proporção entre as fraturas do terço médio da face e as fraturas da mandíbula é agora estimada em cerca de 1:212.

A mandíbula ocupa o segundo lugar entre as fraturas dos ossos da face, com incidência em torno de 38%, sendo um osso bastante resistente necessitando de trauma intenso para fraturá-lo, tendo como principais agentes acidentes auto-mobilísticos, ferimento por arma de fogo ou branca, agressões física, acidentes de trabalho e desportivo, doenças metabóli-cas e tumores2.

Ao passo que este artigo tem como objetivo elucidar as possíveis etiologias, tipos de fratura, tratamentos e complica-ções e ainda ilustrar através de um relato de caso o tratamento executado em um paciente HIV positivo com fratura comi-nuta de mandíbula por FAF.

REVISÃO LITERÁRIA

Etiologia e classificação

A etiologia das fraturas de mandíbula é variada, porém segue uma constante. O agente causador deve ter força o sufi-ciente para fraturar este osso bastante rí-gido. A violência interpessoal (FAF, física e animais), os acidentes de tráfego e es-portivos aparecem como agentes causa-dores de fratura. Os ferimentos por arma de fogo, em ambos os estudos, assumem porcentagens ao redor de 5% dos casos de agressão comumente encontrada na literatura com aumento progressivo das agressões físicas3, 4, 6,7.

Existem várias classificações para as fraturas mandibulares: quanto à região, quanto à ação muscular, quan-to à sua exposição ou não, quanto ao

lado da ocorrência, quanto à extensão e quanto à origem11.

Classificação quanto ao tipo:

• Simples: fraturas lineares de traço único, sem fragmentos intermediários.

• Expostas: são assim denominadas aquelas que apresentam não só danos ao tecido ósseo, mas também aos teci-dos adjacentes.

• Cominutivas: fraturas com vários fragmentos diminutos.

Classificação quanto à região:

• Côndilo: Pode ser intra ou extra cap-sular. Com relação à cavidade mandibu-lar, podemos ter luxação ou não devido ao deslocamento do coto proximal.

• Coronóide• Ramo• Ângulo• Corpo• Parassínfise• Sínfise• Rebordo alveolar

Classificação quanto à ação muscular:

• Favorável: quando não há exposição dos fragmentos ósseos.

• Desfavorável: quando houver descon-tinuidade óssea, que implica em manobra para restaurar a anatomia normal da área fraturada.

Classificação quanto ao lado de ocorrência:

• Unilateral• Bilateral• Múltiplas

Classificação quanto à extensão:

• Completas: representadas pela pre-sença de dois cotos distintos – o proximal e o distal.

• Incompletas: nas quais não há se-paração dos cotos. As fraturas em galho verde, mais comum em crianças, enqua-dram-se nesta classificação.

Classificação quanto à sua origem:

• Traumática: impacto que leva à fratura11.

Quanto ao tipo de fratura, os autores estatisticamente encontram, em média, 50% de fraturas cominutivas, também denominadas múltiplas3, 4.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das fraturas mandibu-lares se dá diante o exame clínico minu-cioso, onde se nota inchaço, equimose, e sensibilidade no assoalho da boca, dor, incapacidade, descoloração, deformida-de, mobilidade anormal, creptação, sali-

vação e hálito fétido fetor-ex-ore (Dig-man e Natvig 1983).

Em um exame de inspeção intraoral o vestíbulo e o sulco lingual (assoalho de boca) são examinados com cuida-do, para verificar equimoses e hema-tomas. Equimose no sulco vestibular não implica em fratura, pois há grande quantidade de tecido mole sobro o osso vestibular. Porém, no lado lingual, a mucosa do assoalho da boca está em ín-timo contato com o periósteo e a ocor-rência de equimose nessa região é quase patognomônica de fratura mandibular.

O plano oclusal é examinado a seguir ou, se o paciente for desdentado, o re-bordo alveolar. Os degraus oclusais ou alveolares são patognomônicos de fra-tura mandibular11.

TRATAMENTO

Nas fraturas cominutivas, a estabili-zação dos segmentos fraturados pode ser conseguida por redução cruenta ou in-cruenta. A redução incruenta é preferível, pois o acesso cruento requer deslocamen-to do periósteo remanescente sobre os fragmentos. Em casos de fraturas comi-nutivas, o suprimento sanguíneo intra-ósseo e periostal já se encontram com-prometidos. Osteossíntese de pequenos fragmentos pode resultar em necrose dos mesmos. Quando possível, deve ser feita a síntese para alinhamento ósseo11.

Historicamente, a teoria aceita era a que não se deviam abrir essas fraturas, pois iria tirar o suprimento sanguíneo dos os-sos fragmentados, resultando em seques-tro e infecção, especial em fraturas por projétil de arma de fogo13.

As sequelas de traumatismos faciais por arma de fogo são graves, essencialmen-te pelo fato de comprometerem, muitas vezes, tecido ósseo, nervoso e cutâneo, levando até a perda múltipla de tecidos, possibilidade de infecções secundárias e reações de corpo estranho11.

Várias são as possibilidades terapêuti-cas, já que existe uma divergência entre autores em relação ao melhor tratamen-to. Independente do tipo de fratura e tratamento deve ser alcançada a redução anatômica através do posicionamento dos dentes e a reaproximação precisa dos fragmentos ósseos para um tratamento adequado, cujo objetivo principal é manu-tenção da função da mandíbula10.

A cirurgia, baseada no princípio da re-dução e fixação dos fragmentos ósseos, deve ser realizada o mais precocemente possível, tão logo as condições clínicas do

paciente permitam, pois na maioria das vezes o paciente precisa submeter-se à anestesia geral, com intubação nasotra-queal de preferência2.

COMPLICAÇÕES

As complicações comuns nas fratu-ras cominutivas são a infecção, a não união, mal oclusão e não oclusão13.

As fraturas cominutivas tendem mais à infecção do que as simples. A perda de suprimento sanguíneo para fragmentos fraturados os torna mais suscetíveis ao crescimento bacteria-no. Devido ao comprometimento vas-cular, os antibióticos profiláticos são menos capazes de penetrar no local dos fragmentos5,8.

A infecção inicial da osteomielite pode ser resultado de uma infecção odontogênica de um procedimento ci-rúrgico, da passagem de bactérias por meio do ligamento periodontal ou da disseminação hematogênica de bacté-rias a partir de um local distante5.

Se a fratura for resultado de um fe-rimento perfurante, as bactérias se disseminam tanto profunda quanto amplamente pelos tecidos lesados5,8.

As complicações deste gênero, como a osteomielite, não são comuns, mas podem ocorrer principalmente em fraturas cominutivas e indivíduos imunossuprimidos3, 4.

DISCUSSÃO

A realidade da urbanização faz com que haja um aumento significativo nos quadros de violência interpessoal, es-tando em ascensão o ferimento por arma de fogo1,3,4,6,7.

O tratamento conservador baseado em BMM é válido, porém para casos de fratura cominutiva não é totalmente efetivo, sendo necessário lançar mão de procedimentos cirúrgicos3,4,7,8. Quanto ao procedimento cirúrgico baseado em redução e fixação, tão logo as condições clínicas do paciente permitir3,4,7,8,9.

As fraturas cominutivas devido a fa-tores como agente etiológico e supri-mento sanguíneo escasso correm um grande risco de infecção, o que pode vir a justificar complicações como a osteomielite4.

A maioria das fraturas não unidas é devido à imobilização inadequada dos fragmentos ósseos cominutivos e sub-sequente infecção, e depois o início da perda óssea14,15.

A literatura específica é reduzida, mas acredita-se que o paciente com imunossupressão por si já é predisposto a maiores complicações, o que explica-ria a osteomielite sendo complicação bastante frequente3,4.

CONCLUSÃO

• As fraturas por projétil de arma de fogo são fraturas cominutiva e de pior prognósticos dentre elas.

• As fraturas cominutivas têm uma menor irrigação devido à destruição do periósteo e da irrigação interna do osso, sendo, assim, a necrose ós-sea devido à hipóxia e a instalação de uma osteomielite.

•A estabilização dos fragmentos era de extrema importância para a ob-tenção da união óssea dos fragmentos cominutivos14,15.

• O tratamento das fraturas cominuti-vas tanto pode ser tratado com bloqueio maxilomandibular em redução fechada, fixação externa com pinos, e também com placas e parafusos, sendo respeita-da a estabilização dos fragmentos.

RELATO DE CASO

Paciente encaminhado ao serviço de Bucomaxilofacial do Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha (HGNVC), São Paulo – SP, vítima de múltiplos ferimen-tos balísticos em região de cabeça. Apre-sentando em REG, sonolento, consciente, confuso, eupneico e soro positivo. À ins-peção apresentou ferimentos em região infra-auricular direita, supra-auricular direita, retro-auricular direita, cervical direita e esquerda. Edema facial ++++/6+. Intraoral apresenta dilacerações em mu-cosa jugal, sulco gengivo labial e genia-no direito. Avulsão dentária, creptação e mobilidades em região de corpo man-dibular, oclusão insatisfatória, e avulsão dentária dos dentes posteriores inferio-res direito. Ao exame de imagem apre-sentou fratura cominutiva de corpo e pa-rassínfise mandibular direito. Ao exame radiográfico apresentou sinal sugestivo de fratura cominutiva de ângulo mandi-bular direito, corpo mandibular direito, parassínfise direito, e restos de projétil.

Paciente foi submetido à anestesia ge-ral com intubação nasotraqueal, para re-dução dos fragmentos, através da incisão submandibular estendida até região de parassínfise e incisão intraoral em região de mento. Divulsão por planos e acesso à fratura cominuta e remoção dos frag-mentos inviáveis.

FIXAÇÃO REALIZADA:

• Uma placa angulada intermediário longo quatro furos e quatro parafusos de oito mm do sistema 2.4.

• Uma placa Y duplo quatro furos, duas placas retas 18 furos, duas placas retas intermediário médio quatro furos e três parafusos 4 mm, um parafuso de 5 mm, doze parafusos 6mm, seis parafusos 8 mm, um parafuso 14 mm do sistema 2.0.

Suturas realizadas em planos com Vycril® 4-0, e sutura simples interrom-pida da pele com Nylon® 6-0. Paciente orientado quanto à sua dieta e pacien-te liberado com retorno ambulatorial após três dias de pós-operatório.

Após cinco meses de primeiro tempo cirúrgico, o paciente apresentou expo-sição de cotos ósseos em região de cor-po de mandíbula, edema ++++/6+ em região submandibular direita e secreção purulenta, sinal clínico de osteomielite.

Paciente foi submetido a procedi-

Reconstrução de Mandíbula em Paciente Imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogo Reconstrução de Mandíbula em Paciente Imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogo





mento cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasotraqueal por endoscopia. Incisão Risdon direita com extensão até parassínfise do lado esquerdo. Diante o acesso notou parafusos de osteossíntese soltos e sequestros ósseos, fechando o diagnóstico de osteomielite.

Foram removidos três sequestros ós-seos, todos os materiais de fixação e ad-ministrado Rocefin® dois gramas.

Foi realizada fixação com placa de reconstrução de 15 furos no sistema 2.4 ancorado em ramo ascendente e região de mento, utilizou sete parafu-sos de 14 mm sistema 2.4.

Suturas intraoral e planos muscu-lares om Vycril® 4-0 e sutura da pele com Nylon® 6-0.

No quinto dia de PO apresentou deis-cência de sutura intraoral em região de ramo ascendente, edema +++/+6 sem queixas álgicas. No vigésimo primeiro dia de internação recebeu alta hospitalar, apresentando cotos com Vycril® 4-0 e su-tura da pele com Nylon® 6-0.

No quinto dia de PO apresentou deiscên-cia de sutura intraoral em região de ramo ascendente, edema +++/+6 sem queixas álgicas. No vigésimo primeiro dia de in-ternação recebeu alta hospitalar, apresen-tando cotos ósseos expostos ao meio bucal e planejamento para remoção tal.

Após oito meses do primeiro tempo cirúrgico, apresentou coto ósseo exposto sendo necessária a sua remoção. Frag-mento ósseo removido, sob anestesia geral e intubação nasotraqueal com au-xilio de endoscopia, devido a sua limita-ção de abertura bucal.

Incisão em torno do fragmento, remo-ção do mesmo e suturas simples inter-rompidas com Vycril® 4-0.

Paciente em terceiro dia de pós-operatório

Paciente em primeiro dia de pós-operatório

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DENTÍSTICA

Análise da superfície e permeabilidade de esmalte dental após associação técnicas clareadorasSurface Analysis and Permeability of Dental Enamel after Bleaching Association Techniques

Palavras-chave: clareamento dental, esmalte dentário, peróxido de hidrogênio,

permeabilidade do esmalte dentário.

RESUMOA associação de técnicas de clareamento dental caseiras e de consultórios geralmente é indicada com intuito de prolongar o efeito clareador, minimizar tempo clínico e reduzir custo de tratamento. Este estudo objetivou avaliar o efeito dessa associação de agentes clareadores na rugosidade superficial, topografia e permeabilidade do esmalte dental. Foram selecionados 28 incisivos bovinos e a partir do terço médio das coroas desses dentes foram obtidas amostras com dimensões de 5 mm x 5 mm. Essas foram aleatoriamente distribuídas em dois grupos (n=14): A - Associação de Peróxido de Hidrogênio 9,5% (Daywhite - Oraltch/Discus Dental) e Peróxido de hidrogênio 35% (HP Maxx - FGM); e C - Controle, sem tratamento clareador. O esmalte dental vestibular das amostras foi aplainado com papéis abrasivos de carbureto de silício granulações de 600, 1.200 e 1.500 e polido com pastas de diamante granulações 6, 3, ½ e ¼. Para análise de rugosidade superficial foi utilizada a perfilometria por meio de aparelho rugosímetro. Após leitura de rugosidade superficial inicial (Ri) em todas as amostras, o grupo A foi submetido à sessão de tratamento clareador de consultório e ao clareamento caseiro com aplicações diárias durante 14 dias. Durante o período de estudo, as amostras ficaram armazenadas em saliva artificial a 37°C. Após esse período, ambos os grupos foram submetidos à análise de rugosidade superficial final (Rf). A análise estatística da rugosidade aritmética (Ra) foi obtida pelos testes T-student e Wilcoxon Signed Ranks, que não demonstraram diferenças significativas entre os grupos. Observações topográficas e permeabilidade foram realizadas por Microscopia Eletrônica de Varredura e as imagens obtidas demonstraram alterações na topografia do esmalte e maior infiltração de nitrato de prata no grupo A. Portanto, a associação de técnicas clareadoras pode ocasionar alteração na permeabilidade do

esmalte dental possibilitando maior infiltração de fluidos bucais.

ABSTRACTThe office and home bleaching association techniques are usually indicated with a view to extend the whitening effect,

minimize clinical time and reduce treatment costs. This study aimed to evaluate the effect of these association agents on

the surface roughness, topography and permeability of dental enamel. Twenty-eight enamel samples were randomly

divided into two groups (n=14): A – Association: 9,5% Hydrogen Peroxide (Daywhite - Oraltch/Discus Dental) and 35%

Hydrogen Peroxide (HP Maxx - FGM); and Control - not bleached and kept in artificial saliva. For roughness analysis,

average surface roughness (Ra) parameters were used. The topography and permeability were examined by SEM. For

permeability evaluation, the samples were immersed in a 50% silver nitrate solution and analyzed using a backscattered

electron and secondary electron mode. For the roughness (Ra) evaluation, T-student and Wilcoxon Signed Ranks Test

were used, showing not statically significance. The SEM micrographs indicated changes on enamel topography and

different levels of silver nitrate penetration in the samples of the bleached group. In the overall analysis, the bleaching

agents promoted higher silver nitrate penetration when compared to the control group. Thus, it may be concluded that

bleaching agents association might alter the topography of enamel surface. Moreover, the higher infiltration of silver

nitrate suggests an easier penetration path for the fluid molecules into the dentin substrate.

Uniterms: Tooth bleaching, Dental enamel, Hydrogen Peroxide, Dental enamel permeability.

Análise da superfície e permeabilidade de esmalte dental após associação técnicas clareadoras

Paciente não apresentou deiscência de suturas intraoral nem no primeiro dia de pós-operatório. E no terceiro dia tam-bém não apresentou nenhum sinal de deiscência de suturas.

Reconstrução de Mandíbula em Paciente Imunodeprimido vítima de projétil por arma de fogo

1. Mestre, Professora da Faculdade de Odontologia do

Centro Universitário do Triângulo - Unitri.

[email protected]

2. Mestre, Professora do Curso Técnico em Saúde Bucal

da Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal de

Uberlândia.

[email protected]

3. Doutor, Pós-Doutorando do Departamento de Materiais

Dentários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da

Universidade Estadual de Campinas.

[email protected]

4. Doutor, Professor Adjunto II da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal de Goiás.

[email protected]

5. Doutor, Professor Associado III da Área de Dentística e

Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Uberlândia.

[email protected]

Marília Cherulli Dutra1 Ludmila Cavalcanti de Mendonça2

Lucas Zago Naves3

Rodrigo Borges Fonseca4

Paulo Sérgio Quagliatto5




ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIADENTÍSTICA

INTRODUÇÃO

Usualmente é possível verificar altera-ção na cor dos dentes que pode ser causa-da por inúmeros fatores, como perda de vitalidade dental, absorção de pigmentos oriundos de bebidas e alimentos, expo-sição a medicamentos e desordens no mecanismo de mineralização do esmal-te dental1-4. Mas um sorriso simétrico, branco e harmônico não somente retra-ta sinal de saúde e higiene oral, mas re-presenta padrão de beleza na sociedade atual. Assim, o clareamento dental des-taca-se como um dos tratamentos odon-tológicos estéticos mais procurados por ser uma técnica conservadora e produzir resultados satisfatórios imediatos5, 6.

O clareamento dental tornou-se uma técnica segura e eficaz a partir de 1989, com clareamento caseiro ou supervi-sionado, que preconizavam o uso diário de moldeira de silicone individual com peróxido de carbamida a 10% no período noturno, durante duas a seis semanas7-9. Atualmente novas técnicas e agentes cla-readores foram introduzidos no mercado com a utilização de diversas concentra-ções de peróxido de hidrogênio (PH) e peróxido de carbamida (PC), utilizados em técnicas caseiras, consultório ou a as-sociação de ambas10-13.

O mecanismo de ação dos agentes clareadores se dá pela oxidação de com-postos orgânicos e inorgânicos que pig-mentam o dente. Essas substâncias são degradadas em subprodutos químicos, como o dióxido de carbono e água, o que ocorre devido à permeabilidade do esmalte. Assim, o peróxido se espalha através do esmalte e dos túbulos den-tinários, liberando radicais livres que quebram as macromoléculas formando radical hidroxila, convertendo as estru-turas de alto peso molecular do com-plexo orgânico em moléculas menores e mais claras, sendo total ou parcialmen-te eliminadas por difusão14, 15.

No entanto, os radicais livres (O-) penetram na superfície do esmalte por regiões interprismáticas e podem reagir não somente com moléculas inorgâni-cas de pigmentos, mas também com a matriz orgânica do esmalte e denti-na16-18. Recentemente, o nitrato de prata foi utilizado para avaliar a penetração através de tecidos dentais duros, den-tre eles o esmalte 19,20. A utilização dessa substância em estudos que envolvem tratamento com agentes clareadores fornece informações importantes sobre o acesso ao tecido dentinário através do esmalte e a quantificação, embora não numérica, dessa penetração.

Considerando que a difusibilidade de um produto depende de fatores como a composição e concentração do produto, área, tempo de exposição, temperatura e natureza do substrato a ser penetra-do, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de rugosimetria e microscopia eletrônica de varredura (MEV), o efeito da associação de agentes clareadores de uso caseiro e de consultório na rugosi-dade superficial, topografia e permea-bilidade do esmalte bovino. A hipótese testada é que a utilização de diferentes concentrações de produtos clareadores aumenta a rugosidade e permeabilidade do esmalte dental.

MATERIAIS E MÉTODOS

Confecção das amostras e análise da rugosidade superficial

Para a execução da metodologia deste trabalho foram selecionados 90 incisivos bovinos de animais na mes-ma faixa etária que possuíam todos os dentes já irrompidos. Todos os dentes foram extraídos imediatamente após o sacrifício dos animais e armazenados em solução de timol 0,2%. Posterior-mente limpos em banho ultrassônico por dez minutos com curetas perio-dontais e armazenados em solução de timol 0,2% à temperatura ambiente até o momento de sua utilização.

Com o auxilio de um paquímetro di-gital (Mitutoyo CD15, Mitutoyo Co., Japan) foi mensurada a distância cér-vico-incisal da coroa dividindo-a em terços incisal, médio e cervical. Poste-riormente, com um disco de diamante (KG Sorensen, Brasil) em baixa rotação (Kavo do Brasil Ind. Com. Ltda, Brasil) sob refrigeração, os dentes foram sec-cionados para eliminação do terço co-ronário cervical e porção radicular. Em seguida, o tecido pulpar coronário dos terços médio e incisal foi removido com lima endodôntica (Dentsply Maillefer, Brasil). A câmara pulpar foi condiciona-da com ácido fosfórico à 37% (FGM Pro-dutos Odontológicos, Brasil), aplicado sistema adesivo dentinário fotopalime-rizável (Single Bond 2, 3M ESPE, USA) e preenchida com resina composta foto-polimerizável (Filtek Z250, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) de forma incremental.

As faces vestibulares foram aplaina-das o mais paralelamente possível sem expor dentina, com disco de lixa de carbureto de silício granulação de 600, 1.200 e 1.500 (Norton, São Paulo, SP, Brasil). A cada troca de lixa as amostras foram lavadas com o intuito de remo-ver os grânulos da lixa anterior. Para a

obtenção de uma superfície mais uni-forme entre as amostras, as lixas fo-ram substituídas a cada cinco amostras aplainadas. As amostras foram, então, fixadas com godiva (Godiva Exata, DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) na extremi-dade de uma matriz acrílica apropriada para adaptação em cortadeira de alta precisão (Isomet 100 – Burhler, Lake Bluff, Illinois, IL, USA). Com disco dia-mantado (Buehler, Lake Bluff, Illinois, IL,USA) foram seccionadas no sentido mesio-distal e inciso-cervical, obten-do-se, assim, amostras com dimensões de 5 mm x 5 mm. Devido à diferença significativa no padrão morfológico da superfície do esmalte de acordo com região do dente (21), todas as amostras foram selecionadas do terço médio da face vestibular dos incisivos bovinos, com o objetivo de uma melhor padro-nização das amostras, excluindo, no entanto, amostras com alterações pre-viamente detectadas.

As amostras foram então incluídas em molde cilíndrico de resina de polies-tireno (Cristal, Piracicaba, SP, Brasil), com exposição da superfície vestibular na altura de 3,0 mm. Para tal procedi-mento, foi utilizada uma placa de inclu-são feita de compensado com 3 mm de espessura. As amostras foram posicio-nadas de tal forma que a face vestibular aplainada ficasse sobre uma bancada de granito, com o intuito de obter um pa-ralelismo entre a face vestibular e a base do bloco confeccionado com resina de poliestireno. Um filme radiográfico foi perfurado e a amostra posicionada para inclusão da resina. A resina, então, foi vertida no tubo de PVC para obtenção do molde cilíndrico. Em seguida as amos-tras foram polidas com pastas de dia-mante granulações 6, 3, ½ e ¼ (Arotec, São Paulo, SP, Brasil).

As amostras foram divididas de for-ma aleatória em dois grupos (n=14): A – associação de Peróxido de hidrogênio 35% (Whiteness HP Maxx - FGM) e Pe-róxido de Hidrogênio 9,5% (Daywhite - Oraltch/Discus Dental). O tratamento clareador foi realizado de acordo com as instruções dos fabricantes (Tabe-la 1). O grupo controle (C) não recebeu tratamento clareador e foi mantido em saliva artificial. Os géis clareadores fo-ram aplicados numa camada uniforme de aproximadamente 1,0 mm. Após cada aplicação do material clareador, as amostras foram lavadas em água deio-nizada e mantidas imersas em saliva artificial, trocada diariamente. O tra-tamento com PH 35% foi realizado em uma única sessão clínica com três apli-cações de 18 minutos cada, sendo inter-


DENTÍSTICA


Tabela 1. Protocolo do tratamento clareadorGel

ClareadorNúmero de aplicações

Tempo de exposição por

aplicação

Frequência Tempo total de exposição

PH 35% 3 18 min Sessão única 54 min

PH 9,5% 21 1 h Diariamente 21 h

Tabela 2. Rugosidade média (RA) e desvio padrão (DP) do grupo submetido ao clareamento com associação de Peróxido de Hidrogênio 35% e 7,5%, e categorias estatísticas pelo teste T-student para amostras pareadas (p < 0,05).

Grupo RA (± DP) Categoria estatística (p = 0,168) PH 35% + 9,5% Inicial -2,2822 ± 0,34476 A

PH 35% + 9,5% Final -2,2058 ± 0,39793 A

Tabela 3. Rugosidade média (RA), desvio padrão (DP), posto médio do grupo controle, armazenado em saliva artificial, e categorias estatísticas pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas (p < 0,05).

Grupo RA (± DP) Categoria estatística (p = 0,168)

Categoria estatística (p = 0,934)

Controle Inicial 0,1126 ± 0,02827 488.00 A

Controle Final 0,1146 ± 0,02150 502.00 A

DETERMINAÇÃO DA RUGOSIDADE SUPERFICIAL INICIAL E FINAL

Nos testes de determinação da rugo-sidade superficial do esmalte foi uti-lizado a perfilometria por meio do ru-gosímetro (SJ-301 Surface Roughness Tester – Mitutoyo, Tokyo, Japão), que constitui um aparelho de alta sensibi-lidade, utilizado para medir de forma quantitativa a rugosidade superficial. Tal equipamento é constituído por um apalpador (pick-up) que desliza sobre a superfície que será verificada, levan-do os sinais da agulha apalpadora com ponta ativa de diamante até o ampli-ficador, que contém a parte eletrônica principal, dotada de um indicador de leitura que recebe os sinais da agulha, amplia-os, e os calcula em função do parâmetro escolhido.

O parâmetro utilizado para obtenção da rugosidade superficial foi Ra (rugo-sidade aritmética), que é definido como

o desvio absoluto da média sobre o comprimento da amostragem, ou seja, é a média aritmética entre os picos e vales percorridos pelo instrumento. Este parâmetro é padrão internacional de controle geral de qualidade. Assim, cada amostra foi dividida em dois seg-mentos: no primeiro segmento foram realizadas cinco leituras antes do tra-tamento clareador e o valor da rugosi-dade superficial inicial (Rai) foi obtido através da média aritmética. A rugosi-dade superficial final (Raf) foi obtida de mesma maneira, no entanto, as cincos leituras finais foram realizadas no se-gundo segmento da amostra.

Os dados foram tabulados e subme-tidos à análise inicial para detecção de distribuição normal e homoge-neidade entre os valores obtidos. Os valores que apresentaram requisitos que possibilitaram o emprego de aná-lise paramétrica foram submetidos ao teste T-student em nível de 5% de probabilidade, os demais foram sub-metidos ao teste de Wilcoxon.

ANÁLISE EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA

Para análise em microscopia eletrô-nica de varredura, os fragmentos den-

tais foram removidos das bases cilín-dricas de resina de poliestireno. Após a metalização a vácuo com ouro (MED 010, Balzers Union, Balzers, Liechtens-tein), as amostras foram analisadas em aumento de 20.000 X (LEO 435 VP, LEO Electron Microscopy Ltd., Cambridge, UK). Amostras representativas de cada grupo receberam proteção em todas as faces com esmalte para unha, ex-ceto na superfície superior do esmal-te. Os blocos de esmalte foram então submersos em solução aquosa de 50% de nitrato de prata amoniacal (Aldrich Chemical Co., Milwaukee, WI, EUA) por 24 horas, transferidos então para solução reveladora (Kodak Professio-nal D-76 developer, Kodak Rochester, NY, EUA) diluída em água deionizada na proporção 1:1. As amostras perma-neceram na solução reveladora expos-ta a lâmpadas fluorescente comuns durante oito horas, distante 15 cm da superfície do líquido. Após o processo de revelação dos cristais de nitrato de prata, as amostras foram submetidas a cinco banhos de uma hora cada em água deionizada, renovada a cada ba-nho. Os blocos foram polidos com lixas de carbureto de silício granulação 1.200 e 2.000 (Norton, São Paulo, SP, Brasil) e metalizados a vácuo com aplicação de fina camada de carbono (MED 010). As

calados três minutos com aplicação de laser (Whitening Laser, DMC, São Car-los, SP, Brasil) e três minutos sem laser; o PH 9,5% foi utilizado diariamente em aplicações de 1 hora durante 14 dias. To-das as amostras foram armazenadas em saliva artificial à 37°C durante 21 dias.




ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIADENTÍSTICA


RESULTADOS

Análise estatística realizada pelo teste T-student (p < 0,05) mostrou não haver diferença significante (p = 0,168) na rugosidade superficial entre os grupos submetidos ao clareamento dental (Tabela 2). Segundo o teste de Wilcoxson, não houve diferença esta-tisticamente significante (p = 0,934) na rugosidade superficial do grupo con-trole após o período de armazenagem em saliva artificial (Tabela 3).

As imagens obtidas das amostras in-filtradas com nitrato de prata e analisa-das em MEV revelaram penetração em todos os grupos, entretanto a análise qualitativa das imagens mostrou maior penetração de nitrato de prata nos gru-pos clareados. Já no grupo controle, a penetração detectada deu-se por meio das trincas e microtrincas presentes no esmalte (Figura 1).

DISCUSSÃO

A associação de técnicas clareadoras tem sido praticada utilizando-se uma sessão de clareamento em consultório e posterior indicação de clareamento caseiro. A sessão inicial de clareamento no consultório tem o intuito de promo-ver resultado imediato ao paciente e o clareamento caseiro com supervisão do cirurgião-dentista reduz o custo, é de fácil manuseio e proporciona resultado satisfatório e duradouro22-24. No entan-to, não há evidências sobre os efeitos à estrutura dental submetida à associa-ção de peróxidos em alta concentração por curto período e baixa concentração por longo tempo.

Assim, este estudo avaliou o efeito da associação de gel peróxido de hidro-gênio a 35% e 9,5% na superfície e per-meabilidade do esmalte dental, sendo a hipótese testada parcialmente confir-mada. Após o tratamento clareador não houve diferença significativa na rugo-sidade superficial (Ra) do esmalte, no entanto foi constatada maior perme-abilidade por infiltração de nitrato de prata no grupo submetido à associação de técnicas clareadoras.

Apesar de melhorias significativas nos produtos utilizados em clareamen-

to dental, sabe-se que alterações na composição da estrutura dental podem ocorrer após aplicação de produtos cla-readores à base de peróxidos16,25,26. Nes-te estudo não foram encontradas alte-rações significativas nos valores de Ra e na superfície dental analisada em mi-croscopia eletrônica de varredura. Sen-do de acordo com estudos anteriores que avaliaram peróxidos em altas27,28 e baixas9,29-31 concentrações e conclu-íram que esses produtos não causam efeitos deletérios à estrutura dental após serem utilizados em clareamen-to dental. Entretanto, outras pes-quisas apresentam alterações como susceptibilidade à abrasão e desgaste superficial28, redução da microdureza do esmalte pela mudança na taxa de cálcio e fosfato da estrutura dental32,33, e aumento de erosão e rugosidade su-perficial do esmalte34, 35.

Além disso, análises em microscopia eletrônica de varredura mostram alte-rações na superfície do esmalte sub-metido ao clareamento dental, como aumento de poros, irregularidades e presença de depressões26,36. Outro es-tudo mostrou que a realização de cla-reamento dental caseiro com peróxido de hidrogênio a 6% causou alteração na topografia do esmalte dental e na permeabilidade devido ao aumento de infiltração de nitrato de prata20. Sabendo-se que o tecido dental exibe substancial permeabilidade ao peróxi-do de hidrogênio e que esta aumenta de acordo com a concentração do peróxi-do de hidrogênio e o tempo de contato superfície/produto37, o nitrato de prata era usado para detectar infiltração ou falhas na camada híbrida de restaura-ções adesivas38-41 e passou a ser utiliza-do para avaliar a sua penetração atra-vés do esmalte dental19. Dessa forma, é viável usar esse produto em estudos que envolvam tratamento clareador dental, pois fornece informações im-portantes sobre a permeabilidade dos tecidos em análise.

Neste estudo, as amostras ficaram imersas em nitrato de prata amoniacal por 24 horas e então foram analisadas por MEV, sendo possível constatar que as amostras submetidas à associação de técnicas clareadoras apresentaram maior permeabilidade quando compa-radas com aquelas do grupo controle. Apesar de não apresentar significati-va alteração na topografia do esmalte, o aumento da porosidade do esmalte clareado permitiu maior infiltração de partículas de nitrato de prata por pris-mas ou microtrincas intrínsecas da es-trutura, o que corrobora com resultado

encontrado em estudo que avaliou a penetração do peróxido de hidrogênio pelo tecido dental e concluiu que quanto mais alta a concentração, maior a pe-netração do peróxido na câmara pulpar 37. O que ocasiona inflamação pulpar diagnosticada pela sensibilidade a es-tímulos externos imediatamente após tratamento clareador42, 43.

Por outro lado, a saliva artificial utili-zada como meio de armazenagem pode influenciar nos resultados encontrados no estudo, pois seu efeito tampão per-mite manter estável o processo de des-mineralização/remineralização44. Após inúmeros estudos, é possível concluir que pesquisas que mimetizam a cavi-dade oral, como manutenção da tem-peratura e presença de saliva artificial, obtêm menores efeitos deletérios ao te-cido dental que aqueles que não simu-lam a situação clínica45.

CONCLUSÃO

Considerando a metodologia utili-zada neste estudo e os resultados en-contrados, conclui-se que: apesar de não causar alterações significativas na superfície do esmalte, a associação de técnicas clareadores de consultório e caseira aumentou a permeabilidade dos tecidos dentais podendo causar futuros danos à vitalidade dental. Sendo assim, futuros estudos são necessários para mensurar possíveis danos que produtos clareadores poderão causar caso entrem em contato com o tecido pulpar.

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amostras foram analisadas em aumen-tos entre 50 e 500 X (LEO 435 VP, LEO Electron Microscopy Ltd., Cambridge, UK) utilizando o detector de elétrons retro-espalhados e modo em elétrons secundários. Metodologia modificada de Iwamoto et al., 2007 (19).




DENTÍSTICA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

E DOR OROFACIAL

Pigmentação imediata de resina composta por alimento corante: relato de caso clínico

Immediately Pigmentation of Composite Resin by Food Dye: Clinical Case Report

Palavras-chave: resinas compostas, pigmentação.

Keywords: composite resins, pigmentation.

RESUMOUma das maiores causas de insatisfação dos pacientes na clínica

odontológica é a alteração de cor das restaurações em resina

composta, que pode estar relacionada com diferentes fatores. Este

relato de caso clínico descreve a pigmentação de uma restauração

de resina composta em dente posterior, após a ingestão de alimento

corante. Procedimentos de acabamento e polimento foram

realizados para remoção da pigmentação. Assim, o objetivo do caso

clínico foi discutir os fatores inerentes ao material restaurador que

podem levar ao manchamento do compósito imediatamente após o

procedimento restaurador.

ABSTRACTOne of the greatest causes of patient dissatisfaction is the discoloration of composite resin restorations, which may be related to different factors. This case report illustrates a pigmentation of a composite resin restoration in posterior tooth that occurred after the intake of food rich in dye. Finishing and polishing procedures were performed to remove the pigmentation. Thus, the aim of this clinical case was to discuss the factors inherent in the restorative material that can lead to composite staining immediately after the restorative procedure.

1. Doutorandas em Clínica Odontológica- Área Dentística,

Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.

2. Professores Associados, Departamento de Odontologia

Restauradora- Área Dentística- Faculdade de Odontologia de

Piracicaba- UNICAMP.

Juliana do Carmo Públio1

[email protected]ília Zeczkowski1

[email protected] de Oliveira Lima1

[email protected]ávio Henrique Baggio Aguiar2

[email protected]ébora Alves Nunes Leite Lima2

[email protected]


DENTÍSTICA

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DENTÍSTICA

Pigmentação imediata de resina composta por alimento corante: relato de caso clínico Pigmentação imediata de resina composta por alimento corante: relato de caso clínico

DENTÍSTICA

INTRODUÇÃO

A busca pela excelência estética de res-taurações em resina composta, através da mimetização da cor entre substrato den-tário e material restaurador, vem sendo cada vez mais exigida pelos pacientes. Um material restaurador estético é con-siderado adequado quando apresenta pro-priedades físicas e mecânicas capazes de resistir aos desafios encontrados no meio bucal, além de ter a capacidade de manter sua cor original ao longo do tempo9,11.

A resina composta é um material capaz de unir-se ao substrato dental através dos sistemas adesivos e oferece excelen-tes propriedades estéticas e mecânicas2, o que faz deste material restaurador o mais utilizado para a confecção de restaura-ções diretas. No entanto, um dos maiores desafios clínicos encontrados na prática odontológica é a manutenção da cor da resina composta nas restaurações ao lon-go do tempo. Sendo assim, a pigmenta-ção desse material é uma causa frequente de substituição de restaurações, e pode estar relacionada a fatores como tabagis-mo, ingestão de alimentos com alto teor de corantes, má higienização bucal9, fo-topolimerizadores deficientes11, tamanho da partícula de carga e rugosidade super-ficial da resina composta7.

Desta forma, o objetivo deste tra-balho foi apresentar o relato de caso clínico de uma restauração em resina composta pigmentada em decorrên-cia da ingestão de alimento corante, e discutir fatores inerentes ao material restaurador, além dos cuidados que o Cirurgião-dentista deve ter para evitar o manchamento do compósito imedia-tamente após sua confecção.

RELATO DE CASO

Paciente do gênero masculino, 32 anos de idade, compareceu à clínica de Pós--graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-Unicamp), relatan-do sensibilidade no dente 46. No exame clínico foi constatada a presença de uma restauração atípica extensa em resina composta (Figura 1). Ao exame radiográfi-co, verificou-se a presença de lesão cario-sa sob o material restaurador no dente 46 (Figura 2). Desta forma, o plano de trata-mento proposto foi a substituição da res-tauração deficiente do dente 46, através de restauração direta em resina composta.

Sob isolamento absoluto, foi realiza-da a remoção da restauração deficiente do dente 46 (Figura 3) com pontas dia-mantadas esféricas #1014 e #1016 (KG Sorensen, Cotia, São Paulo, Brasil). Após

a remoção da restauração, foi observada uma região escurecida na mesial do den-te 47, porém nenhum procedimento foi realizado, pois tratava-se de uma lesão cariosa paralisada em esmalte (Figura 3).

No dente 46 foi observado que a parede pulpar apresentava-se próxima à câmara pulpar e optou-se por realizar a prote-ção pulpar indireta, utilizando cimento de ionômero de vidro forrador (Vidrion F- SS White Dufelx, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (Figura 4). Após a espera do tem-po de presa de 2,5 minutos, foi realizado o condicionamento do substrato do dente 46 com ácido fosfórico a 37% (Condac 37- FGM, Joinvile, SC, Brasil), por um período de 15 segundos em dentina e 30 segundos em esmalte. O ácido fosfórico foi remo-vido através de lavagem abundante e o excesso de água foi retirado com o auxílio de bolinhas de algodão umedecido, para que o substrato dentinário se mantivesse úmido, evitando-se o colabamento das fibrilas colágenas e propiciando melhor adesão ao substrato.

Com o auxílio de um microbrush, o sistema adesivo convencional de dois passos, Adper Single Bond 2 (3M ESPE, Sumaré, SP, Brasil) foi aplicado por toda a cavidade e fotoativado por 10 segundos (RADII CALL- SDI, Pinheiros, SP, Brasil) de acordo com as instruções do fabri-cante. Para o procedimento restaurador, utilizou-se a resina composta microhí-brida Filtek Z250 (3M ESPE, Sumaré, SP, Brasil). Foram inseridos incrementos de 2mm de resina composta com o auxílio de espátulas de inserção (Suprafill, Duplex, SP, Brasil), para minimizar os efeitos da contração de polimerização. Para con-fecção do ponto de contato e contorno anatômico, foi utilizada matriz metáli-ca parcial (Unimatrix, TDV, Pomerode, SC, Brasil), grampo Unimatrix e cunhas de madeira (TDV, Pomerode, SC, Brasil). Após o término da restauração, a matriz, a cunha, o grampo e o isolamento absolu-to foram removidos e realizou-se o ajuste oclusal (Figura 5) com pontas diaman-tadas FF (KG Sorensen, Cotia, São Paulo, Brasil). O paciente recebeu orientação para evitar alimentos pigmentantes nas primeiras 24 horas e ainda retornar no dia seguinte para a realização do acaba-mento e polimento final.

No retorno do paciente foi observada uma pigmentação rósea sobre toda a su-perfície da restauração do dente 46 (Fi-gura 6). Ao questionar o paciente, com o propósito de se chegar a uma conclusão sobre a causa da pigmentação, o mesmo relatou que havia consumido beterraba no mesmo dia em que foi realizada a res-tauração. Constatou-se então, que houve

uma pigmentação superficial do mate-rial restaurador em decorrência da in-gestão deste alimento.

Para tentar recuperar a cor original da restauração, foram realizados os proce-dimentos de acabamento e polimento através de pontas diamantadas de gra-nulação fina e extrafina (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil), borrachas abrasivas (Viking- KG Sorensen, Cotia, SP, Bra-sil) e pastas de polimento (Diamond Ac I e II, FGM produtos odontológicos, Joinville, SC, Brasil). Após esses proce-dimentos, observou-se remoção a colo-ração rósea e reestabelecimento do mi-metismo do material restaurador com a estrutura dental (Figura 7).

Após dois anos o paciente retornou para proservação, e foi observado que a restauração apresentava-se adequada quanto à coloração, adaptação marginal, pontos de contato (Figura 8) e radiografi-camente (Figura 9).

DISCUSSÃO

Entre as características da resina com-posta, a estabilidade de cor é uma das mais importantes para o sucesso de uma restauração estética, sendo esta uma das principais causas de substituição das res-taurações4. As restaurações são mais sus-ceptíveis a pigmentação imediatamente após a confecção devido à presença de ra-dicais livres não reagidos na camada su-perficial, o que propicia a ligação desses radicais com pigmentos5.

As alterações de cor nas resinas com-postas ocorrem por fatores intrínsecos através de reações físico-químicas dos componentes da resina composta e fato-res extrínsecos da superfície do material como adsorção e acúmulo de pigmentos que levam ao manchamento da resi-na composta5. Sendo que, os pigmentos extrínsecos são provenientes de hábitos alimentares por meio de ingestão de ali-mentos e bebidas como, por exemplo: o vinho tinto, café, refrigerantes a base de cola e chás1. E os fatores intrínsecos, estão relacionados às alterações na matriz orgâ-nica da resina, na interface entre esta e as partículas de carga inorgânica, nos gru-pamentos metacrilatos não reagidos, na oxidação da amina aceleradora, no tama-nho e distribuição das partículas de carga, iniciadores e inibidores de polimerização, além do grau de higroscopia do material1,5.

Dietschi e colaboradores relatam que o machamento da resina composta pode estar relacionado também com a sorção de água. A sorção de água ocorre por meio da interação desta com grupos

susceptíveis a degradação hidrolítica como éster, éter e hidroxila presentes nos monômeros do compósito, ou pela característica tridimensional da rede polimérica formada ou por penetra-ção através da interface presente entre a partícula de carga e a matriz10. Des-ta forma, a água atua como um trans-portador de pigmentos no processo de sorção e, portanto, o manchamento por adsorção tende a acompanhar a absor-ção de água, ocorrendo principalmente durante a primeira semana3,16.

Além da composição da resina com-posta, o acabamento e o polimento deste material também podem estar relacio-nados com a alteração de cor, já que na primeira sessão apenas é realizado aca-bamento inicial, finalizando este procedi-mento na sessão seguinte, o que justifica um maior grau de rugosidade superficial e propensão a maior impregnação de pig-mentos nesta superfície9.

Porém, na literatura ainda há contradi-ções sobre qual o melhor momento para a execução do acabamento e polimento. De acordo com alguns autores, estes proce-dimentos podem ser realizados imedia-

tamente após o término da restauração ou tardiamente. Quando realizado ime-diatamente após, o material está mais sujeito à deformação plástica causada pelo aumento de temperatura gerada pelo instrumento rotatório no momento do acabamento. Por outro lado, a reação de polimerização continua por até 24h, po-dendo ocorrer expansão higroscópica e por consequência, adsorção de pigmentos em contato com a água. E ainda existem relatos que afirmam que os procedimen-tos de polimento imediato não afetam negativamente a dureza de superfície, rugosidade superficial e selamento mar-ginal de resinas compostas microhibrídas e microparticuladas8,15,14.

Além disso, a camada superficial da restauração de resina composta pode permanecer não polimerizada, devido ao contato com o oxigênio do ambiente, o qual é um potente inibidor da reação de polimerização6. Esse contato do material restaurador com o oxigênio leva a forma-ção de camada superficial mal polimeri-zada, a qual é mais sujeita a pigmenta-ção6,12, esta é diretamente proporcional à quantidade de oxigênio presente no meio interferindo no processo de polimeriza-

ção da resina composta6. Desta forma a redução dessa camada por procedimen-tos de polimento, reduz as chances de manchamento da resina composta, de-corrente da impregnação de pigmentos5.

Para o caso clínico apresentado, foi realizado polimento inicial, porém o fato de esperar por 24h para a reali-zação do polimento final atuou como um facilitador para a pigmentação da resina em virtude da ingestão da be-terraba. A cor roxo-avermelhado deste tubérculo é proveniente de seu corante natural denominado betanina. O tama-nho desta partícula, sua solubilidade e a concentração ingerida podem ser fatores associados à facilidade de pig-mentação da resina composta9.

Desta forma, pode ter ocorrido algu-ma absorção do pigmento de betanina pelo componente hidrofílico da matriz orgânica, principalmente, o TEGDMA13 da resina composta utilizada, e por isso, clinicamente foi possível observar a co-loração rósea na restauração.

Na rotina no consultório odontológi-co, os pacientes questionam os cirur-giões-dentistas sobre a influência de

Figura 1 – Restauração inicial do dente 46.

Figura 4 – Proteção pulpar do dente 46.

Figura 7 – Restauração após os procedimentos de acabamento e polimento.

Figura 2 – Radiografia interproximal inicial.

Figura 5 – Ajuste oclusal e aspecto da restauração logo após a finalização.

Figura 8 – Restauração após dois anos.

Figura 3 – Preparo cavitário do dente 46.

Figura 6 – Restauração após 24 horas.

Figura 9 – Radiografia interproximal após dois anos.




DENTÍSTICA ESTOMATOLOGIA

Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativa

Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativaPrevention of Dysgeusia Induced by Radiotherapy and Chemotherapy: Integrative Review

Palavras-chave: disgeusia, quimioterapia, neoplasia de cabeça e pescoço, radioterapia.

Keywords: dysgeusia, chemotherapy, head and neck neoplasms, radiotherapy.

RESUMOIntrodução: A disgeusia é um dos efeitos colaterais observados em pacientes

com câncer de cabeça e pescoço porque as terapias antineoplásicas podem

diminuir a concentração dos receptores celulares de sabor. A disgeusia é

definida como uma sensação anormal ou alterada do sabor, podendo ser uma

alteração desagradável ou deturpada do sentido do paladar. Essa alteração

no paladar pode levar o indivíduo a um quadro de desnutrição, o que

pode comprometer o tratamento antineoplásico. Dada essa importância,

somada a dificuldade de encontrar protocolos de prevenção da disgeusia e

seus mecanismos, o objetivo desse trabalho foi realizar uma pesquisa na

literatura relacionada disgeusia. Material e Métodos: O levantamento na

literatura utilizou uma busca na base de dados (PubMed) e foram utilizados

os descritores: Head and neck cancer AND chemotherapy AND dysgeusia

AND radiotherapy. Resultados: Foram encontrados 16 artigos dos quais 6

foram selecionados para análise entre os anos de 2007 e 2014. Conclusão:

De acordo com os achados dessa revisão, no que diz respeito à terapêutica

utilizada para amenizar os efeitos da disgeusia, a suplementação com

sulfato de zinco juntamente com um aconselhamento nutricional foram

as condutas que mais apresentaram benefícios aos pacientes. Porém a

ausência de estudos prospectivos com relação dos efeitos secundários

dessa medicação torna a sua escolha cautelosa.

ABSTRACTIntroduction: Side effects in head and neck cancer patients related to antineoplastic therapies are painful and disabling, mainly, in radio and chemotherapy combination. Dysgeusia is one of this side effects associated with patients that are receiving antineoplastic therapies, because there is a taste receptor reduction. Accordingly, dysgeusia is an abnormal or altered taste sensation, may be unpleasant. Taste change may be leading to a malnutrition and compromising antineoplastic therapy. The aim of this integrative review due to importance and difficulty in dysgeusia prevention protocol. Methods: Bibliography research was procedure at PubMed Database. Keywords chosen were Head and neck cancer AND chemotherapy AND dysgeusia AND radiotherapy. Results: It was found 16 articles, and were selected 6 to present review. These articles were published between 2007 and 2014. Conclusion: According to our research, zync sulphate supplement and nutritional advising are the most effective methods to improve dysgeusia effects. However, the absence of longterm studies of this medication must be considered during therapies.

1. Doutorando em Estomatologia. Faculdade de

Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo

(FOB-USP).

[email protected]

2. Doutoranda em Estomatologia. Faculdade de


(FOB-USP).

[email protected]

3. Professora Doutora de Estomatologia. Faculdade

de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo

(FOB-USP).

[email protected]

4. Professor Doutor de Estomatologia. Faculdade de


(FOB-USP).

[email protected]

Victor Tieghi Neto1

Carla Renata Sanomiya Ikuta2

Cássia Maria Fischer Rubira3

Paulo Sergio Da Silva Santos4

seus hábitos alimentares e de higiene na longevidade e qualidade de suas restau-rações. Sabendo que a composição das resinas compostas comercializadas é diversificada, não sendo possível iden-tificar uma única causa das alterações de cores sofrida pelo material, o co-nhecimento dos fatores envolvidos na pigmentação sobre a superfície de uma resina composta e quais os cuidados que devem ser tomados na realização de uma restauração, podem orientar o clínico no que diz respeito à garantia de uma melhor estabilidade de cor e ma-nutenção a longo prazo das restaurações em resina composta.

CONCLUSÃO

É recomendado que o cirurgião-den-tista instrua os pacientes de não ingerir alimentos corantes nas primeiras 24 ho-ras, afim de controlar o manchamento de restaurações recém-confeccionadas. Ainda, o acabamento e polimento são relevantes quando o objetivo é manu-tenção e longevidade das restaurações.

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ESTOMATOLOGIA

Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativa Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativa

INTRODUÇÃO

Pacientes com câncer de cabeça e pescoço (CCP) tem como opções de tratamento cirurgia, quimioterapia e radioterapia, combinadas ou não. Os efeitos adversos, por vezes, dolorosos e debilitantes são observados, especial-mente, na combinação da quimiotera-pia (QT) e radioterapia (RT). A disgeusia é um dos efeitos colaterais observados nesse grupo de pacientes5,7 pois as tera-pias antineoplásicas podem diminuir a concentração dos receptores celulares do sabor5. Estima-se que cerca de 50-75% dos pacientes submetidos à qui-mioterapia e/ou radioterapia apresen-tam essa condição9.

Disgeusia é um distúrbio qualitativo gustatório, relacionado à distorção na percepção do sabor6 fazendo com que o paciente relate alterações no paladar de sabor amargo ou metálico persis-tente5. A disgeusia resultante da tera-pia combinada antineoplásica pode ter múltiplas causas incluindo a mucosite oral, drogas que afetam os receptores do paladar e olfato e deficiência nutri-cional7. Quando em RT, a disgeusia pode ocorrer a partir de uma dose de 30 Gy e progredir para uma diminuição lenta da percepção dos 4 principais sabores (sal-gado, doce, azedo e amargo)9.

Diante da dificuldade de encontrar dados suficientes que auxiliem na con-duta clínica preventiva da disgeusia de-correntes de QT e/ou RT em indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, realiza-mos esta revisão integrativa com artigos publicados nos últimos 10 anos, a partir da base de dados do PubMed/Medline e LILACS, com a finalidade de atualização sobre a disgeusia para profissionais que atuam na área de oncologia.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo definido como Revisão Integrativa, o qual se caracte-riza por meio de síntese de resultados de estudos publicados, de maneira sis-temática e organizada. Utilizaram-se os bancos de dados PubMed/Medline (inglês) e LILACS (espanhol/português) em língua inglesa, espanhola e portu-guesa, para o levantamento dos artigos na literatura com o objetivo de escla-recer a respeito da conduta e orientar os cirurgiões-dentistas que atendam ao grupo de pacientes com CCP e que apresentem a queixa de disgeusia. Os descritores em língua inglesa, utiliza-dos na busca foram Head and neck can-cer AND chemotherapy AND dysgeusia AND radiotherapy.

Os critérios de inclusão definidos fo-ram: 1- estudos que abordem a temá-tica dos efeitos secundários da QT e/ou RT em portadores de CCP e prevenção e tratamento da disgeusia indexados na base de dados (PubMed/Medline e LI-LACS); 2 - artigos publicados no inter-valo dos anos de 2004 e 2014.

Os resultados foram descritos de for-ma cronológica quanto à data de publi-cação, classificação do artigo (original, relato de caso, revisão de literatura) quanto à prevenção e o tratamento. Os artigos foram divididos quanto ao tipo em revisão de literatura e ensaio clínico, ao idioma, ao ano de publicação e pro-fissão dos autores.

RESULTADOS

Um total de 16 artigos foram iden-tificados na base de dados do PubMed/Medline e nenhum artigo do LILACS, sendo selecionados 6 artigos que obe-deceram os critérios de inclusão esta-belecidos na metodologia, compondo assim a amostra final1-4,8,9 (Tabela 1).

Dos 6 artigos encontrados um foi es-crito em língua espanhola1 e cinco ar-tigos em inglês2-4,9. Três artigos foram referentes à revisão de literatura1,3,9 e 3 referentes aos ensaios clínicos para terapia da disgeusia2,4,8. Sobre a autoria dos estudos, observou-se que 3 artigos foram publicados por cirurgiões den-tistas1,3,9, um por médico4 e um por um grupo multidisciplinar2.

Apenas um dos artigos de revisão de literatura3 e os três artigos de ensaios clínicos2,4,8 abordam a disgeusia como tema principal, os demais artigos1,9

abordam o tema dentro de subdivisões referentes às alterações secundárias das terapias antineoplásicas.

Wong9, em seu estudo, buscou fa-zer uma revisão abrangente sobre as complicações bucais que envolvem as terapias contra o CCP, dentre elas as complicações associadas à radioterapia e quimioterapia. O estudo aborda a dis-geusia como um dos efeitos agudos da radioterapia que tende a se desenvol-ver no início do tratamento em 50% a 75% dos pacientes (exacerbada quando a dose de radioterapia atinge 30 Gy) e persistir por algumas semanas após o término do tratamento, embora, em alguns casos, esses efeitos podem se tornar evidentes em qualquer momen-to. Entretanto, essa condição parece ser na maioria dos casos, parcialmen-te ou totalmente reversível, mas com característica de hipogeusia residual.

O tratamento preventivo proposto foi a suplementação com zinco e/ou vi-tamina D, com eficácia diversificada, seguida do acompanhamento nutricio-nal. No entanto, os autores não citaram qualquer tipo de protocolo ou critério para a utilização dessas condutas, as-sim como dados mais precisos da ava-liação de sua eficácia.

Najafizade et al.8 realizaram um es-tudo clinico para avaliar o efeito da te-rapia com capsulas de sulfato de zinco através de testes tipo duplo cego pla-cebo randomizado em pacientes adul-tos que receberam RT (acima de 2000 cGy) com ou sem QT. O artigo procurou avaliar a alteração de paladar antes, ao final e um mês após a RT. O grupo pla-cebo apresentou aumento significativo no limiar de percepção nos quatro sa-bores imediatamente após a RT e 1 mês pós-radioterapia. O grupo que recebeu o zinco apresentou ligeiro aumento do limiar para a percepção do sabor sal-gado. Contudo os autores não foram capazes de explicar os mecanismos de ação do medicamento e seus efeitos a longo prazo e sugerem pesquisas com maior tempo de proservação e diferen-tes doses do zinco.

Bascones et al.1 realizaram um estu-do de revisão abrangendo os efeitos se-cundários da QT e RT que acometem os pacientes com CCP. Os autores descre-veram a disgeusia em um único tópico como um dos efeitos resultantes da RT, porém não abordaram seus mecanis-mos de ação nem qualquer tipo de pre-venção para essa condição.

Hovan et al.3 identificaram, por meio de uma revisão sistemática, a preva-lência da disgeusia (56% a 76%) de-pendendo do tipo de terapia realizada para o tratamento. Os autores reuni-ram estudos entre 1990 e 2008, com pacientes submetidos à RT, QT ou te-rapia combinada que relacionavam a disgeusia como um dos efeitos adver-sos. Os autores fizeram referência as terapias utilizadas para prevenir/tratar a disgeusia através de suplementa-ção de sulfato de zinco, a amifostina e aconselhamento nutricional. Todas as terapias foram ineficientes levando a conclusão de que, a partir da literatura atual, não há uma forma previsível de prevenir ou tratar a disgeusia.

Halyard et al.2 realizaram um estudo multicêntrico com 169 pacientes (que receberam radioterapia) do tipo duplo cego, com grupo controle e placebo, para realização de tratamento com me-dicação de sulfato de zinco na preven-ção da disgeusia durante dois meses. Os

ESTOMATOLOGIA

Tabela 1: Sinopse dos artigos relacionados à disgeusia, os quais preencheram o critério de inclusão da revisão de literatura

Autores /Título do artigo Periódico(vol, nº, pag, ano) Considerações/ Temática Tratamento e

condutaResultados (efetivos ou não)

WONG HM: Oral complications and management strategies for patients undergoing cancer therapy.

Scientific World Journal. 2014 Jan 8;2014

Adverte os profissionais de saúde para as complicações orais associadas com a terapia de câncer, dando uma revisão abrangente.

Sulfato de zinco e vitamina D

Eficácia diversificada, seguida de acompanhamento nutricional

NAJAFIZADE N, et al.: Preventive effects of zinc sulfate on taste alterations in patients under irradiation for head and neck cancers: A randomized placebo-controlled trial.

J Res Med Sci. 2013 Feb;18(2):123-6.

Avaliam o efeito da terapia com capsulas de sulfato de zinco através de testes tipo duplo cego placebo randomizado em pacientes adultos que receberam radioterapia com ou sem quimioterapia.

Sulfato de zinco

Houve ligeiro aumento do limiar para a percepção do sabor salgado

BASCONES, et al: Oral secondary effects of radiotherapy and chemotherapy in cancer of the cervicofacial region.

Med Clin (Barc). 2013 Jul 21;141(2):77-81

Revisão de literatura abrangendo os efeitos secundários da quimioterapia e radioterapia.

- -

HOVAN AJ, et al : A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies.

Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):1081-7

Discussão sobre a incidência, mecanismo de ação e as formas de prevenção da disgeusia.

Sulfato de zinco, amifostina e aconselhamento nutricional

Todas as terapias se mostraram ineficientes

HALYARD MY, et al: Does zinc sulfate prevent therapy-induced taste alterations in head and neck cancer patients? Results of phase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central Cancer Treatment Group (N01C4).

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Apr 1;67(5):1318-22

Estudo multicêntrico, do tipo duplo cego, com grupo controle e placebo, para realização de prevenção com medicação de sulfato de zinco na prevenção da disgeusia em pacientes irradiados.

Sulfato de zinco

Não preveniu as alterações de paladar induzidas pela radiação em pacientes que receberam doses de RT ≥ 2000 cGy.

KOMAKI R, et al : Effects of amifostine on acute toxicity from concurrent chemotherapy and radiotherapy for inoperable non-small-cell lung cancer: report of a randomized comparative trial.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Apr 1;58(5):1369-77

Analisam os efeitos da amifostina no combate da disgeusia em pacientes que receberam tratamento com radio e quimioterapia através de estudo de investigação clínica.

Amifostina O tratamento se mostrou ineficiente

autores constataram que a terapia com sulfato de zinco nos pacientes que re-ceberam doses de RT ≥ 2000 cGy, não preveniu as alterações de paladar indu-zidas pela radiação.

Para analisar os efeitos da ami-fostina no combate da disgeusia em pacientes que receberam tratamento com RT e QT, Komaki et al.4 realiza-ram um estudo de investigação clínica entre dois grupos de pacientes, com-parando aqueles que receberam ami-fostina durante o tratamento e os que não receberam. No grupo que rece-beu a amifostina, o aparecimento da disgeusia foi significantemente mais

frequente dentre outros sintomas, mostrando a ineficiência da terapêu-tica para esse fim quando comparado ao grupo sem a medicação4.

DISCUSSÃO

A disgeusia é definida como uma sen-sação anormal ou alterada do sabor, uma alteração desagradável ou detur-pada do sentido do paladar (descrito como salgado, amargo ou metálico)2,3. Embora sua etiologia seja incerta, tal condição pode ser atribuída a uma neu-rotoxicidade dos receptores gustativos e olfativos provenientes da radiotera-

pia e quimioterapia1,3. Os danos podem ocorrer de três formas: (1) Diminuição de células receptoras, (2) modificação da estrutura dos receptores das células ou alterações de sua superfície, (3) in-terrupção da codificação neural. A tera-pia da radiação pode alterar a estrutura dos poros do paladar (resultando na interrupção de entrega de moléculas de aroma para células receptoras) ou pro-duzindo o adelgaçamento do epitélio da papila3. Essa é uma alteração frequen-temente reportada pelos pesquisadores que realizam estudos sobre os efeitos secundários das terapias envolvendo os pacientes com CCP, principalmente




ESTOMATOLOGIA IMPLANTODONTIA

Implantodontia no SUS: uma proposta de guia de tratamento utilizando sobredentaduras para reabilitação de pacientes com edentulismo total Implantology in SUS: a Proposal of Treatment Guide Using Overdentures for Total Edentulos Patient Rehabilitation

Palavras-chave: mandibulas edêntulas, sobredentaduras, SUS.

Keywords: mandibular edentulous, overdenture, SUS.

RESUMOA implantodontia promoveu uma verdadeira revolução nos planeja-mentos de reabilitações protéticas unitárias, parciais e totais desde sua introdução no início da década de 80. Entretanto, grande parte dos pacientes que necessitam desta especialidade no Brasil, não pos-suem condições financeiras para ter acesso a consultórios particula-res. A política de Saúde Bucal do governo federal tem evoluído desde 2004, com a implantação do programa Brasil Sorridente, sendo que em dezembro de 2010 foi publicada pelo ministério da saúde a por-taria 718/2010 que autorizou a realização de implantes dentários nos CEOs. Desta maneira é indispensável uma discussão sobre critérios de seleção de pacientes, estabelecimento de prioridades, protocolos de execução, acompanhamento e manutenção, para que a implanto-dontia seja instituída de maneira segura e previsível objetivando al-cançar os mesmos resultados conquistados nos centros privados. As sobredentaduras implantorretidas determinam uma grande melho-ria na retenção e estabilidade das próteses totais inferiores podendo vir a representar a maneira mais segura, efetiva e previsível para que a implantodontia venha a ser tornar uma realidade dentro dos servi-

ços odontológicos proporcionados nos CEOs.

ABSTRACTImplant dentistry launched a revolution in the planning of single, partial and total prosthetic rehabilitation, since its introduction in the early 1980s. However, most patients who need this treatment in Brazil, do not have the means to allow them to access private consultations. The oral health policy of the federal government has evolved since 2004 with the implementation of the Smiling Brazil program, and in December 2010 the 718/2010 decree was published by the health ministry authorizing to perform dental implants in the CEOs. In this way this necessitates a discussion on patient selection criteria, establishing priorities, implementing protocols, monitoring and maintenance, so that implant dentistry is inserted in a safe and predictable manner in order to obtain the same results as in private centres. The overdentures implants determining a large improvement in retention and stability of the total lower denture may come to represent the most safe, effective and predictable manner so that implant dentistry will be become a reality within the dental services provided in CEOs.

1. Mestre em Implantodontia (UNISA-SP). Coordenador

Especialização de Implantes (ABO-VC). Professor Atualização e

Especialização de Implante (ABO-BA).

2. Mestre em Periodontia (PUC-Minas). Especialista em

Implantodontia ABO-BA.. Professor de Periodontia da FAINOR.

3. Doutor em Saúde Pública (ISC-UFBA). Professor Adjunto do

Instituto de Humanidades, Artes e Ciências da Universidade

Federal da Bahia.

4. Graduação em Odontologia Escola Baiana de Medicina e Saúde

Publica(EBMSP). Especialista em Implantodontia ABO-BA.

Pedro Daniel Ferreira de Menezes1

Marcílio Alves Ferraz2

Marcelo Nunes Dourado Rocha3

Luize Piropo 4

Implantodontia no SUS: uma proposta de guia de tratamento utilizando sobredentaduras para reabilitação de pacientes com edentulismo total Disgeusia em indivíduos sob terapia de câncer de cabeça e pescoço: uma revisão integrativa

associados à QT e/ou RT1-4,8,9. Mesmo a disgeusia sendo frequente, há dificul-dades de encontrar definições sobre seus mecanismos de ação, assim como protocolos bem estabelecidos com re-sultados satisfatórios relacionados à efetividade na prevenção e tratamento.

Essa dificuldade pode ser devido ao fato de que alguns estudos utilizaram gru-pos de pacientes heterogêneos, com grande variação na gravidade e tipo de alteração sensorial. Estas variações na sintomatologia entre os pacientes com CCP tornam difícil correlacionar distúrbios sensoriais com marcadores biológicos específicos. Em segundo lu-gar, o metabolismo nos pacientes com câncer é medido por numerosos fatores endógenos e exógenos, que interagem uns com os outros de forma complexa. Assim, é difícil para o rastreamento de certos fatores interligados responsá-veis pela alteração sabor e odor. Há um consenso, no entanto, que o dano às células receptoras sensoriais e ativida-des neuronais anormais são causas in-dependentes das alterações do paladar e odor nestes pacientes, mas a etiologia desses transtornos é multifatorial.3

Estas circunstâncias justificam o nú-mero reduzido de apenas 16 artigos en-contrados sendo seis deles atenderam aos critérios de inclusão. Com rela-ção aos seis artigos selecionados1-4,8,9, três artigos são referentes a pesquisa clínica que visam procurar entender os mecanismos de ação da disgeusia frente as terapias medicamentosas como sulfato de zinco e amifostina, os quais foram comprovadamente ineficazes dentro de seus critérios2,4,8. Dentre os demais artigos desta revisão de literatura, dois artigos relataram a disgeusia dentro do contexto das com-plicações orais da QT e RT sem maiores abordagens sobre o assunto1,9 e apenas

um artigo realizou uma revisão siste-mática dedicada a disgeusia induzida por terapias antineoplásicas3.

Baseado nos achados dessa revisão, no que diz respeito à prevenção utilizada para amenizar os efeitos da disgeusia, a suplementação com cápsulas de sulfa-to de zinco 50mg, três vezes ao dia, no início da QT e/ou RT e em conjunto ao adequado aconselhamento nutricional foram as condutas que mais apresen-taram benefícios aos pacientes. Porém, a falta de estudos clínicos prospectivos dos efeitos secundários do sulfato de zinco torna sua escolha cautelosa.

CONCLUSÃO

Os estudos clínicos quanto à conduta da disgeusia não são padronizados, tor-nando a escolha terapêutica ineficien-te. Fica clara a necessidade da realiza-ção de estudos clínicos padronizados, com evidências sólidas para a compre-ensão dos efeitos proporcionados pelas condutas preventivas e terapêuticas descritas na literatura.

REFERÊNCIAS

1. Bascones-Martínez A, Muñoz-Corcuera M, Gómez-Font R. Oral secondary effects of radio-therapy and chemotherapy in cancer of the cervicofacial region. Med Clin (Barc). 2013 Jul 21;141(2):77-81. doi: 10.1016/j.medcli.2013.03.012.

2. Halyard MY, Jatoi A, Sloan JA, Bearden JD, Vora SA, Atherton PJ, et al. Does zinc sulfate prevent therapy-induced taste alterations in head and neck cancer patients? Results of phase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central Cancer Treatment Group (N01C4). Int J Radiat Oncol Biol Phys.

2007 Apr 1;67(5):1318-22.

3. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, Wahlin YB, Ohrn KE, Elting LS, et al. A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):1081-7. doi: 10.1007/s00520-010-0902-1.

4. Komaki R, Lee JS, Milas L, Lee HK, Fossella FV, Herbst RS, et al. Effects of amifostine on acute toxicity from concurrent chemotherapy and radiotherapy for inoperable non-small-cell lung cancer: report of a randomized comparative trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Apr 1;58(5):1369-77

5. McLaughlin, RNL. Taste Dysfunction in Head and Neck Cancer Survivors. Oncol Nurs Forum . 2013 Jan;40(1): E4-13.

6. Mizoguchi Y, Monji, A, Yamada S. Dysgeusia Successfully Treated With Sertraline. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012 Spring; 24(2):E42. doi: 10.1176/appi.neuropsych.11040095.

7. Mosel DD, Bauer RL, Lynch DP, Hwang ST. Oral complications in the treatment of cancer patients. Oral Dis 2011; 17: 550–9. doi: 10.1111/j.1601-0825.2011.01788.x.

8. Najafizade N, Hemati S, Gookizade A, Berjis N, Hashemi M, Vejdani S. et al. Preventive effects of zinc sulfate on taste alterations in patients under irradiation for head and neck cancers: A randomized placebo-controlled trial. J Res Med Sci. 2013 Feb;18(2):123-6.

9. Wong HM. Oral complications and management strategies for patients undergoing cancer therapy. Scientific World Journal. 2014 Jan 8;2014:581795. doi: 10.1155/2014/581795.




IMPLANTODONTIA ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA

Implantodontia no SUS: uma proposta de guia de tratamento utilizando sobredentaduras para reabilitação de pacientes com edentulismo total

IMPLANTODONTIA

SAÚDE BUCAL BRASIL 2010

Fig. 1a

Fig. 1b Fig. 2a

Fig. 2b


INTRODUÇÃO

O edentulismo total tornou-se uma das sequelas mais evidentes da falta de assistência odontológica para a popula-ção mais carente do Brasil. Durante dé-cadas, a única alternativa oferecida pela saúde pública aos problemas odontoló-gicos da população foram as exodon-tias, e, dessa maneira, a perda de todos os dentes passou a ser admitida como tradução de uma condição social infe-rior e aceita como o resultado “natural” do processo de envelhecimento das pessoas mais carentes. As ausências dos dentes causam problemas funcio-nais, fonéticos, estéticos e psicológicos aos pacientes. Tais deficiências geram deficiências nutricionais que podem influenciar a condição sistêmica dos pacientes, além de problemas de con-vivência familiar e social. Assim sen-do, a reabilitação desses indivíduos é fundamental para obtenção da saúde plena, considerando fatores biológicos, físicos, psicológicos e sociais.

No que tange às possibilidades tera-pêuticas e reabilitadoras desenvolvidas pela odontologia para os pacientes edên-tulos totais, ganha destaque, sobretudo a partir da década de 1980, com a publicação dos trabalhos Albrektsson e Branemark, a utilização de implantes osseointegráveis.

Entretanto, apesar dos grandes be-nefícios que pode proporcionar aos pa-cientes, a implantodontia permanece inacessível à maioria dos brasileiros portadores de ausências dentárias, sim-plesmente, pela ausência de condições financeiras de realizarem seus trata-mentos nos consultórios particulares.

A possibilidade da modificação des-ta realidade começou a tomar forma a partir da introdução dos implantes os-seointegráveis no rol de procedimentos oferecidos no Sistema Único de Saúde (SUS) através dos Centros de Especia-lidades Odontológicas (CEO), que foi regulamentada com a publicação da portaria 718/SAS em dezembro de 2010.

Inicialmente, pelo princípio da uni-versalidade, todos os pacientes porta-dores de ausências dentárias deveriam ter o acesso assegurado à reabilitação com implantes no SUS. Entretanto, considerando a baixa capacidade ins-talada do sistema de serviços de saúde em face da grande demanda reprimida, é imperativo que sejam estabelecidas prioridades de atendimento, garantin-do, desta forma, o respeito ao princípio constitucional da equidade que define que os pacientes que mais necessitam sejam reabilitados primeiro.

Em consequência, para a efetiva im-plantação da Implantodontia no SUS, faz-se necessária a introdução de uma série de mecanismos regulatórios que a normatizem, indo desde o estabeleci-mento das prioridades, passando pelos protocolos de atendimento, chegando, finalmente, aos mecanismos de ma-nutenção longitudinal dos pacientes reabilitados. O objetivo deste trabalho consiste na proposição de critérios de prioridade para o acesso dos usuários aos procedimentos de implantodontia no SUS. Neste percurso, trata-se de apresentar um breve histórico acerca da origem e desenvolvimento da im-plantodontia e das políticas de saúde bucal no âmbito do SUS. Em seguida, apresenta-se uma análise comparativa acerca das alternativas de reabilitação dos pacientes edêntulos totais. Final-mente, define-se uma proposta de guia de tratamento para reabilitação de pacientes com edentulismo total utili-zando sobredentaduras.

BREVE HISTÓRICO DAS POLÍTICAS DE SÁUDE BUCAL NO SUS

Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) produziu o documento Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, onde: “O conceito ampliado de saúde, defi-nido no artigo 196 da Constituição da República deve nortear a mudança pro-gressiva dos serviços, evoluindo de um modelo assistencial centrado na doença e baseado no atendimento a quem pro-cura, para um modelo de atenção inte-gral à saúde, onde haja a incorporação progressiva de ações de promoção e de proteção, ao lado daquelas propria-mente ditas de recuperação” (Brasil, Ministério da Saúde 2004).

Desta maneira, estabeleceram-se como prioridades ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde do indivíduo, destacando-se a Fluoretação das águas de abastecimento, Educação em saúde, Higiene Bucal Supervisio-nada, Aplicação Tópica de Flúor, Ações de Recuperação e Ações de Reabilita-ção, onde destaca-se a necessidade de inclusão da reabilitação protética, em princípio na Atenção Básica.

Em 2004 foram criados os Cen-tros de Especialidades Odontológicas (CEOs) com a finalidade de operacio-nalizar as ações propostas e também discutidas na 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal (2004), trabalhando na lógica da média complexidade. Cinco especialidades são obrigatórias no CEO: a Periodontia, a Endodontia,

a Cirurgia Bucomaxilofacial, a Esto-matologia e o Atendimento a Portado-res de Necessidades Especiais. Nestes centros podem, ainda, ser implanta-dos outros serviços especializados de acordo com a necessidade local. Atu-almente, as portarias nº 599/GM e a Portaria nº 600/GM representam o arcabouço jurídico que normatizam a implantação e o financiamento destas unidades de saúde respectivamente. (Brasil, 2005; Brasil, 2006).

O inquérito epidemiológico SB BRASIL 2010, estudo epidemiológi-co de base nacional, mostrou dados significativos sobre a necessidade de prótese no país, por faixa etária, comparando com o levantamento epidemiológico de 2003.

Para reverter este quadro, o Mi-nistério da Saúde vem continuamen-te aprimorando o financiamento das próteses dentárias no País, visando ampliar o número de Laboratórios de Próteses Dentárias (LRPD) e conse-quentemente a oferta de prótese. As portarias ministeriais nº 2.373/GM/MS e nº 211/SAS/MS visam este intuito. A Portaria 2.373 alterou o sistema de credenciamento do LRPD, agora qual-quer município com qualquer base po-pulacional pode cadastrar laboratórios e não existe restrição quanto à nature-za jurídica desses laboratórios.

Fig. 1a e Fig. 1b: Próteses Totais realiza-das no CEO-Vitória da Conquista vista frontal e lateral.

Entretanto, apesar das grandes me-lhorias nas condições de Sáude Bucal, dentre os pacientes reabilitados com próteses totais no CEOs, ainda existe um grupo de pacientes que não tive-ram sua condição restabelecida plena-mente. Já na década de 60, Branemark classificou tais pacientes como invá-lidos orais. Esses pacientes caracteri-zam-se por apresentarem um elevado grau de atrofia alveolar, condição que impossibilita a obtenção de níveis sa-tisfatórios de retenção e estabilidade pelas próteses totais convencionais. Ou seja, as condições anatômicas não permitem a reabilitação plena destes pacientes mesmo quando utilizadas as melhores técnicas e materiais por profissionais qualificados.

Em dezembro de 2010, foi publica-da a portaria 718/SAS onde foi regu-lamentada a realização de implantes osseointegráveis no SUS. Desde en-tão os CEOs estão autorizados a ofe-recer esta modalidade reabilitadora aos pacientes.

ALTERNATIVAS PARA REABILITAÇÃO DE PACIENTES EDÊNTULOS TOTAIS

Os trabalhos clássicos da implan-todontia (Branemark,1981) demons-travam uma grande preocupação com os pacientes chamados de inválidos orais, elegendo esses pacientes como os que seriam beneficiados inicial-mente pelo implantes osseointegrá-veis. Tais pacientes caracterizavam-se pela a ausência de todos os dentes e por possuírem um elevado grau de atrofia óssea alveolar. Esses pacientes, até então eram reabilitados com próteses totais convencionais, entretanto de-vido a suas características anatômi-cas locais, tais próteses apresentam níveis insatisfatórios de retenção e estabilidade, levando-os a uma condi-ção funcional inadequada, vindo daí o termo “inválidos orais”. Tal condição é mais crítica na mandíbula edêntula (Figs 2a e 2b).

Fig. 2a e Fig. 2b: Mandíbulas edêntulas com elevado grau de atrofia óssea alveolar.

As próteses totais convencionais, já se incorporaram à rotina de muitos CEOs distribuídos pelo país. Essas pró-teses destacam-se pela qualidade e pelo empenho dos protesistas em reabilitar os pacientes dentro de padrões estéticos e funcionais ideais. Entretanto, existem dificuldades anatômicas principalmen-te nas mandíbulas edêntulas que difi-cultam a obtenção de níveis aceitáveis de retenção e estabilidade. Desta ma-neira, uma boa parte dos pacientes que recebem próteses totais nos CEOs não são reabilitados integralmente já que as deficiências de retenção e estabilidade geradas pelas características anatômi-cas impedem um condição funcional que alcance níveis satisfatórios de efi-ciência mastigatória.

Essa realidade não se restringe à re-alidade brasileira, em 2009 a BSSDP (Sociedade Britânica para Estudo das Próteses Odontológicas), confirmou as deficiências de retenção e estabilidade das próteses totais inferiores e reco-mendou a utilização de 2 implantes e de uma sobredentadura mucosuporta-da e implantoretida como o tratamento mínimo para os pacientes edêntulos na mandíbula, afirmando que existem grandes evidências que este tipo de tratamento gera grandes benefícios funcionais aos pacientes.

Desta forma, acreditamos que os pa-cientes com mandíbulas edêntulas de-vam ser determinados como as priorida-des para receberem os implantes no SUS.

REVISÃO DE LITERATURA

As sobredentaduras retidas por im-plantes determinam um grande avanço na retenção e estabilidade das próteses totais inferiores. Em 2002, foi publicado um consenso acompanhando o simpó-sio realizado na Universidade McGill em Montreal no Canadá, onde um grupo de renomados pesquisadores citaram: “As evidências disponíveis sugerem que a reabilitação da mandíbula edêntula com uma prótese total convencional não é a mais adequada primeira opção de trata-mento. Existem agora evidências esma-gadoras de que a sobredentadura retida por dois implantes deva ser a primeira escolha de tratamento para os pacientes com mandíbulas edêntulas”. Em 2009, os membros da sociedade Britânica para o Estudo da Prótese Odontológica (BSS-PD) publicaram o Consenso de York, sendo este a continuidade e a avaliação do acompanhamento longitudinal dos casos reabilitados com a orientação do consenso de McGill, onde concluíram: “Existem um corpo substancial de evi-dências disponíveis demonstrando que satisfação e a qualidade de vida dos pa-cientes reabilitados com sobredentadu-ras em mandíbulas edêntulas é signifi-cativamente maior quando comparado aos pacientes com próteses totais infe-riores convencionais”.

Essas referências clássicas denotam a relevância da realização de dois implan-tes osseointegráveis para adaptação de sobredentaduras na mandíbula edên-tula, vindo a considerar este planeja-mento como o tratamento mínimo para estes pacientes.

Os benefícios desta modalidade re-abilitadora foram descritas em uma revisão sistemática publicada por Thomason J.M. et al(2012). Eles ci-taram que o aumento da confiança para conviver socialmente representa um dos maiores ganhos gerados pela ISOD´s(sobredentaduras retidas por o’rings). A possibilidade de comer livre-mente aonde quiserem e na companhia que escolherem é fundamental para o dia a dia. Isso é importante para pacien-tes que relatam ausência de vida social, o que pode estar relacionado com sérios problemas de saúde incluindo depressão e eventualmente a morte. Além disso, pacientes com ISOD´s apresentaram um aumento da satisfação e da capacida-de de mastigação comparados a com as próteses totais convencionais depois de um programa de reeducação alimentar. Os autores concluem que, atualmente, existem evidencias esmagadoras supor-tando a proposta que sobredentaduras




IMPLANTODONTIA ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA


IMPLANTODONTIA


retidas por dois implantes devem ser a primeira escolha para o tratamento da mandíbula edêntula. Citam ainda que a próxima tarefa é identificar e superar as barreiras para levar esses benefícios aos pacientes edêntulos.

Turkyilmaz I.et al. (2010) realizaram uma revisão sistemática no Pubmed utilizando como critérios de inclusão ar-tigos publicados em inglês entre 1964 e 2008 onde o desempenho mastigatório de pacientes portadores de sobredenta-duras retidas por implantes eram com-parados com pacientes reabilitados com próteses totais convencionais. Os re-sultados dos estudos clínicos indicaram uma maior taxa de satisfação geral nos pacientes tratados com sobredentadu-ras em comparação às próteses conven-cionais. Além disso, os pacientes com implantes apresentaram maior taxa de conforto, estabilidade da prótese e ha-bilidade mastigatória. Ainda segundo o estudo, os pacientes tratados com im-plantes na mandíbula apresentam uma significativa melhora em sua qualidade de vida. Desta maneira, concluíram que os odontólogos contemporâneos devem sempre considerar outras opções às pró-teses totais convencionais.

Em 2011, Geckili O. et al., compara-ram o impacto na qualidade de vida da instalação sobredentaduras retidas por implantes. No estudo 78 pacientes edên-tulos responderam o questionário OHIP-14 inicialmente e após, no mínimo, 1 ano de utilização de prótese total convencio-nal e 6 meses após colocação em função da prótese total retida por implantes e os dados foram comparados estatistica-mente. Baseados nos resultados os ido-sos que receberam dois implantes para reter uma sobredentadura na mandíbula demonstraram uma significativa melho-ria em sua qualidade de vida.

Ellis J. S. et al.(2009), buscaram com-parar o impacto de um aconselhamento dietético na satisfação de pacientes e o impacto a qualidade de vida de pacien-tes com IOD´s(Sobredentaduras com implantes) e CD´s (Dentaduras Conven-cionais). No estudo foram selecionados 28 IOD´s e 26CD´s com bons índices de satisfação com suas próteses e aplica-ram um questionário OHIP-20 antes do aconselhamento dietético e 6 meses após. Concluíram que o aconselhamento dietético enfatiza as diferenças entre os tipos de próteses mostrando que os pa-cientes IOD´s mostraram-se mais satis-feitos com o conforto da prótese, estabi-lidade e capacidade mastigatória quando comparada às prótese convencionais.

Jabbour Zet al. (2012), avaliaram

durante 2 anos, 172 pacientes edên-tulos totais, reabilitados com próteses totais na maxila e na mandíbula. Um grupo recebeu próteses totais con-vencionais e outro, sobredentaduras retidas por dois implantes. O principal questionamento era determinar se ha-via uma estabilidade dos resultados e qual a magnitude do impacto na qua-lidade de vida dentro deste período de acompanhamento. Concluíram que as mandíbulas reabilitadas com sobre-dentaduras retidas por dois implantes determinam uma melhor qualidade de vida a longo prazo quando comparados às próteses totais convencionais.

Harris, D et al(2013), em estudo pros-pectivo, comparam o impacto na quali-dade de vida da instalação de sobreden-taduras retidas por implantes (IOD´s) em relação à próteses totais convencionais (CD´s). 122 pacientes foram seleciona-dos e receberam reabilitações protéticas novas. Após 3 meses foram divididos em 2 grupos sendo que um permaneceu com as próteses convencionais e o segundo recebeu dois implantes e posteriormente as próteses tiveram suas retenções atra-vés dos sistema bola. Foram aplicados questionários para avaliação da satisfa-ção e da qualidade de vida em diferentes momentos. Os resultados comprovaram que o IOD´s aumentam significativa-mente a satisfação dos pacientes, qua-lidade de vida e a função mastigatória quando comparadas aos pacientes por-tadores de próteses totais convencionais de boa qualidade. Entretanto os autores afirmam que existe um grupo de pacien-tes que, apesar de esclarecidos sobre os benefícios do tratamento, não irão se dispor a passar pela cirurgia para insta-lação de implantes.

Rashid F. et al (2011), realizaram es-tudo multicêntrico com o objetivo de determinar a satisfação dos pacientes com próteses totais convencionais e sobredentaduras retidas por dois im-plantes. Os autores citaram que muitos estudos randomizados demonstraram grandes vantagens quando utilizados os IOD´s, entretanto questinou-se se esses resultados seriam reproduzidos em di-ferentes comunidades. Desta maneira o estudo foi conduzido com pacientes da América do norte, Europa e América do sul. No total, 203pacientes participaram do estudo sendo que 104 receberam as IOD´s e 99 CD´s. Após 6 meses de acom-panhamento foi demonstrado que a melhoria na satisfação dos pacientes foi significativamente maior nos pacientes que receberam os implantes. Eles con-cluíram que os resultados observados se somam à outros estudos na afirmação

de que a instalação de 2 implantes na mandíbula para reter uma sobredenta-dura é uma técnica que determina me-lhores resultados que a utilização das prótese totais convencionais.

Gecklili O. et al (2012) comparam a satisfação dos pacientes, qualidade de vida e a força da mordida de pacientes portadores de sobredentaduras retidas por implantes e pacientes portadores de próteses totais convencionais com um período de acompanhamento de 4 anos. O estudo envolveu 50 pacientes com so-bredentaduras e 50 pacientes reabilita-dos com próteses totais convencionais. A qualidade de vida não pode ser satisfa-toriamente mensurada pois não havia a validação do questionário OHIP- EDENT para o turco. Entretanto, concluíram que os níveis de força de mordida e de satis-fação dos pacientes foi significativamen-te maior nos pacientes que possuíam so-bredentaduras retidas por implantes.

Políticas e estratégias públicas de saú-de devem basear-se em evidências dos efeitos benéficos das intervenções nas conseqüências sociais e biológicas das doenças. A qualidade, efetividade e efi-cácia das intervenções, particularmente das condições crônicas, são freqüente-mente avaliadas pelo impacto na quali-dade de vida dos indivíduos. Consideran-do a mandíbula edêntula uma condição crônica pelo nível de atrofia óssea alve-olar, muitos estudos tem demonstrado o impacto positivo qualidade de vida de pacientes reabilitados com sobreden-taduras retidas por dois implantes em comparação aos que utilizam próteses totais convencionais.

GUIA DE TRATAMENTO PARA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM EDENTULISMO TOTAL UTILIZANDO SOBREDENTADURAS

A reabilitação dos pacientes inváli-dos orais com implantes osseointegrá-veis, pode tornar-se a porta de entrada da implantodontia no SUS. A priori-zação da reabilitação destes pacientes resgata uma divida com as pessoas que mais estiveram desassistidas pela saú-de publica nas ultimas décadas, pois o elevado grau de atrofia, que impossi-bilita a retenção/estabilidade correta das próteses totais convencionais é a tradução mais fiel de uma época muti-ladora que necessita ser reparada.

Segundo a literatura, as próteses to-tais inferiores representam o alvo prin-cipal das queixas dos pacientes edên-tulos totais, pois devido às condições anatômicas, a retenção e estabilidade

dessas próteses tornam-se mais difí-ceis. Assim sendo é comum que muitos pacientes utilizem as próteses apenas socialmente, não conseguindo ter sua condição funcional reestabelecida, ou muitas vezes nem a utilizem.

Existem dois planejamentos para a reabilitação das mandíbulas edêntu-las com implantes. As próteses tipo protocolo, ou seja, próteses fixas re-alizadas sobre 4 ou 5 implantes ou as overdentures que são próteses totais convencionais removíveis retidas ge-ralmente por 2 implantes.

A reabilitação de um paciente com uma prótese fixa tipo protocolo, exige um maior preparo e experiência do ci-rurgião, do protesista e do técnico em prótese dentária(Figs 3a e 3b). Detalhes na incisão, regularização do rebordo, localização do nervo, distribuição das perfurações e implantes, tornam a téc-nica cirúrgica trabalhosa e sensível. A fase protética requer um conhecimento específico do protesista para a correta seleção dos componentes, habilidade nas fases de transferência, confecção e prova do assentamento da barra metá-lica, verificação do enceramento e ajus-te oclusal final. O laboratório de próte-se, da mesma forma, necessita de uma estrutura específica para a fundição da infraestrutura metálica que dará resis-tência a prótese final. Desta maneira, apesar dos benefícios claros gerados pela prótese fixa, o grau de complexi-dade de todas as fases do tratamento, torna mais difícil a viabilização de sua execução nos CEOs.

Fig 3a

Fig. 4a - Implantes instalados .

Fig. 5a - Pilares tipo oring´s instalados.

Fig. 4b - Cicatrizadores instalados.

Fig. 5b - Cápsulas com os anéis de retenção capturadas na base da prótese.

Fig 3b

Figs. 3a e 3b Reabilitação com protese fixa sobre implantes(Protocolo inferior).

Já para a reabilitação com overdentu-res, é necessária a instalação apenas de 2 implantes osseointegráveis na região anterior da mandíbula desta maneira a técnica cirúrgica é menos invasiva em comparação à cirurgia para o protocolo inferior, tornando-a mais rápida e me-nos traumática para os pacientes(Figs 4a e 4b). Nesse tipo de reabilitação a prótese total do paciente é aproveitada, sendo que será apenas adaptada a um sistema de retenção.

Existem diversos sistemas de reten-ção para sobredentaduras, como mag-netos, barra-clip, Era, Locator, O´ring dentre outros.

Os principais parâmetros de compa-ração entre os sistemas de retenção são: retenção, espaço requerido, facilidade de higienização, custos, manutenção e satisfação dos pacientes. Segundo a lite-ratura, os sistemas de o´rings possuem índices satisfatórios em todos os pa-râmetros quando comparados a outros sistemas de retenção como barra-clip e magnetos por exemplo.

A simplicidade de execução, o baixo custo e os altos índices de satisfação dos pacientes fazem com que as so-bredentaduras retidas por o´rings re-presentem uma boa indicação para a reabilitação dos pacientes edêntulos na mandíbula (Figs 5a e 5b).

Por outro lado, a efetividade de tal sistema é baseada nos anéis de reten-ção de borracha, desta forma, o sistema necessita de um protocolo de manu-tenção para a substituição desses anéis que com o tempo sofrem um processo natural de fadiga. Essa rotina deve ser estabelecida a partir da introdução dos atendimentos nos CEOs, sendo que os benefícios e os ganhos comprovados na qualidade de vida dos pacientes justifi-cam este acompanhamento próximo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Muitos CEOs já realizam a reabilita-ção de pacientes edêntulos totais com próteses totais convencionais. Se-gundo o Sistema de informações la-boratoriais do SUS(SIA/SUS) mais de 1.700.000 prótese totais foram insta-ladas até junho/2015, sendo 736.000 próteses totais inferiores. Uma parte destes pacientes enquadram-se na classificação de “inválidos orais”, portanto apesar dos benefícios gera-dos pela instalação de próteses totais, estas apresentam níveis insatisfató-rios de retenção e estabilidade impe-dindo a reabilitação funcional destes pacientes. Assim sendo, as sobreden-taduras retidas por o´rings represen-tam um complemento à essas reabili-tações, vindo a devolver aos pacientes uma condição plena estética e princi-palmente funcional.




ODONTOLOGIA HOSPITALAR

REFERÊNCIAS

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IMPLANTODONTIA


O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologiaPalavras-chave: ácido peracético, biossegurança, desinfecção.

Keywords: peracetic acid, biosafety, disinfection.

RESUMODentre as medidas de biossegurança na odontologia, a desinfecção

de superfícies é de grande importância para evitar a infecção cruzada

nos consultórios odontológicos. O objetivo desta revisão bibliográfica

foi de atualizar o conhecimento, quanto aos padrões de controle de

infecção e desinfecção de superfícies em odontologia utilizando o

ácido peracético. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica e separados

os artigos comparando o ácido peracético, glutaraldeído, álcool e

hipoclorito de sódio, considerando a efetividade da desinfecção com

o ácido peracético. Algumas das vantagens mais evidentes do ácido

peracético são: desinfetante de alto nível, desnaturação de proteínas

e alteração da permeabilidade da parede celular, efetivo mesmo em

presença de matéria orgânica e biodegradável. De acordo com os

dados obtidos desta revisão, o ácido peracético 0,1 a 0,5% é um novo

agente químico para desinfecção de alto nível em odontologia.

ABSTRACTAmong the action of biosafety in dentistry, the disinfection of surfaces is of great importance to avoid cross infection in the dental settings. The aim of this revision was update the knowledge about the patterns of infection control and disinfection of surfaces and articles in Dentistry using peracetic acid. It was made a bibliographic revision and articles separated comparing peracetic acid, glutaraldheyde, alcohol and sodic hypochlorite considering the effectivity of disinfection with peracetic acid. Some of the peracetic acid advantages are: high level disinfectant, protein desnaturation and wall cell permeability, effective even in presence of organic matter and biodegradation. According to this bibliographic revision peracetic acid 0.1 a 0.5% is a new chemical agent for high level disinfection in dentistry.

1. Especialista em CTBMF, Mestre em Cirurgia e

Traumatologia BucoMaxiloFacial. Professor de Cirurgia,

Uninorte -Paraguai.

2. Especialista em Dentistica e Especialista em

Implantodontia. Professora de Cirurgia-Uninorte -Paraguai.

Dr. Luciano André Arce1

Dr.a Kelvi Yuriko Okamura de Arce2

O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia





INTRODUÇÃO

Este artigo pretende demonstrar a eficiência do ácido peracético na de-sinfecção e esterilização de instru-mentais, superfícies de materiais que são utilizados no dia a dia do consultó-rio odontológico e que não podem ser esterilizados, como: tubetes anestési-cos, parte externa das agulhas odon-tológicas, cadeira odontológica, uni-dades de água odontológica, bancadas, seringa tríplice, etc.

Na odontologia o profissional e pa-ciente estão em contato direto, indireto e continuamente com microorganismos patogênicos que podem estar presentes na saliva, no sangue e nas vias aéreas dos envolvidos. A proximidade físi-ca entre profissionais e pacientes são meios de disseminação de microorga-nismos que favorecem os riscos de in-fecção cruzada. Pelo qual é recomenda-do rotinas e técnicas de biossegurança a serem seguidas pelos profissionais da saúde. (Ribeiro et al., 2009).

Entre as medidas de biossegurança na área da saúde, a desinfecção de su-perfícies é um procedimento realizado na superfície externa do equipamento odontológico e demais itens do consul-tório, que são de grande importância para evitar a infecção cruzada, tendo o conhecimento de que as superfícies do equipamento odontológico estão conta-minadas após atendimento, represen-tando risco de transmissão de micror-ganismos (Moraes, 2009).

O objetivo deste estudo é atualizar o conhecimento do cirurgião-dentista, quanto aos padrões de controle de in-fecção e desinfecção de superfícies em odontologia, utilizando o ácido pera-cético a 0,2%.

REVISÃO DA LITERATURA

A Anvisa (1993), segundo Portaria nº 122/DTN, de 29 de novembro de 1993, inclui na Portaria nº 15, de 23/08/88, sub anexo 1, alínea I, o princípio ativo ácido peracético, para uso das formula-ções de desinfetantes/esterilizantes. A diretora do departamento técnico nor-mativo (DETEN) da secretaria de vigi-lância sanitária do ministério da saúde, tendo em vista o disposto no art. 8 do Decreto n° 109, de 02 de maio de 1991, resolve: incluir na Portaria n° 15 de 23 de agosto de 1988, subanexo 1, alínea I, o princípio ativo ácido peracético, para uso das formulações de desinfetantes/esterilizantes. Young (1997) estudou o risco do uso do ácido peracético em

seres humanos e constatou que, com a concentração de 35%, o ácido peracéti-co pode apresentar resultados pareci-dos com os ácidos considerados fortes. Mas diluído em água (0,2%) apresenta um pH neutro não sendo tóxico para a pele e inalação, apenas por contato di-reto com os olhos.

Stanley (1999) testou o peróxido de hidrogênio, ácido peracético e um ger-micida (Cidex) contendo uma mistura dos 2 compostos de peroxígeno por sua habilidade de matar micobactérias re-sistentes e não resistentes (controle) ao glutaraldeído. O peróxido de hidro-gênio a 10% e o peróxido de hidrogênio acidificado a 6% tiveram baixa atividade (redução <4 log em 60 minutos de expo-sição) contra cepas resistentes ao glu-taraldeído e uma leve atividade elevada (redução de 4 log a 6 log em 60 minutos) contra as cepas controle. O ácido pe-racético a 0.07% teve baixa a modera-da atividade (redução de 0.6 log a 6 log em 60 minutos) contra os organismos resistentes e atividade moderada a ele-vada (redução de 4 log a 6 log em 10 mi-nutos) contra as cepas controle. O Ci-dex, que contém uma mistura de 0.07% de ácido peracético e 1% de peróxido de hidrogênio, teve elevada atividade (re-dução de 6 log em 10 minutos) contra todos os organismos. Foi concluído que o ácido peracético teve maior atividade frente à micobactéria quando combina-do com uma mistura sinérgica do que quando avaliado individualmente.

Rutala e Weber (1999) relataram que esterilizantes químicos são usados para desinfecção de alto nível para a desin-fecção de artigos semi-críticos termos-sensíveis, como endoscópios. Muitos endoscópios eram reprocessados en-tre pacientes com glutaraldeído a >2% ou pelo Steris System. Muitos novos agentes esterilizantes químicos foram desenvolvidos recentemente, incluin-do peróxido de hidrogênio 7.5%, ácido peracético a 0.08% mais peróxido de hi-drogênio a 1.0% e ortoftaldeído a 0.55%. De maneira a ajudar o controle de infec-ção na escolha apropriada da metodo-logia de desinfecção, este artigo revisa as características, vantagens e desvan-tagens dos desinfetantes de alto-nível usados para reprocessar endoscópios.

Kunigk & Almeida (2001) investi-garam a eficácia de um desinfetan-te comercial, o ácido peracético, na destruição de Staphylococcus aureus e Escherichia coli. Foi avaliado usando dois métodos distintos. O primeiro método foi o teste da suspensão bac-teriana e o segundo foi um método

proposto por um dos autores na qual as células microbianas são colocadas numa superfície de aço inoxidável e então tratadas com o desinfetante. Os resultados mostraram que a suspen-são de S. aureus foi mais resistente ao desinfetante do que a E. coli. Quando o S. aureus foi inserido na superfície do aço inoxidável, o tempo de contato entre o desinfetante e os microrganis-mos para obter uma redução de 6.5 log no número de células viáveis foi três vezes maior do que quando as células estiveram em suspensão.

Hehn (2001) avaliou a influência da desinfecção com ácido peracético a 0,2% (STERILIFE®, Lifemed Produtos Médicos Comércio Ltda, São Paulo-SP) sobre as propriedades de sorção, solubi-lidade e microdureza Knoop das resinas acrílicas termopolimerizadas (RATA) e resinas acrílicas quimicamente ativa-das (RAQA), da marca CLÁSSICO (Art. Odontológicos Clássico Ltda, São Paulo, SP). Sendo confeccionados 20 corpos de prova de RATA e 20 corpos de prova de RAQA, divididos aleatoriamente em dois grupos de 10 corpos de prova para cada material. O primeiro grupo denominado grupo controle e o segundo submetido à desinfecção com ácido peracético por 10 minutos. Os resultados mostraram que a desinfecção com ácido peracético, tanto para as RATA como para as RAQA, não alterou significativamente as pro-priedades de sorção e solubilidade, uma vez que continuaram atendendo às exi-gências da especificação nº 1567 da ISO, após o tratamento. Em relação à micro-dureza Knoop, os resultados mostraram que não houve diferença estatística sig-nificativa entre a microdureza anterior e posterior à desinfecção, tanto a resi-na de termopolimerização (p=0,992), como para a resina quimicamente ati-vada (p=0,999). Portanto, o processo de desinfecção de resinas acrílicas com ácido peracético, pode ser viável con-siderando as propriedades analisadas. Eklund (2003) afirmou que prevenir a transmissão de doenças é o objetivo principal do controle de infecção. Pre-viamente, o Centro para a prevenção de controle de doenças (CDC) estabeleceu que as recomendações para o controle de infecção são reconhecidas com o um padrão de cuidados nos EUA. Em 1996, o CDC combinou a maioria dos compo-nentes universais (sangue e fluidos cor-póreos) e ‘‘precauções de isolamento de substâncias corpóreas’’ em uma única precaução, conhecida como ‘‘medidas de precaução padrão’’. As precauções padrão se aplicam ao sangue, todos os fluidos corporais, secreções e excreções,


exceto o suor, levando em conta se eles apresentam sangue visível; para a pele não intacta e para membrana mucosa. As precauções padrão assumem que todos os pacientes são potencialmente portadores de infecção com uma varie-dade de microrganismos patogênicos. Os elementos dessas precauções são então determinados pelo risco de expo-sição à infecção de um procedimento.

Segundo a resolução da Anvisa (2007) o glutaraldeído integra o grupo dos al-deídos, ligeiramente ácido em seu esta-do natural, pH 3.7 a 4.5. Possui potente ação biocida, é bactericida, virucida, fungicida e esporicida. Sua atividade é devida a alquilação de grupos sulfi-drila, hidroxila, carboxila e amino dos microrganismos alterando os ácidos nucléicos (DNA e RNA) e síntese de proteínas. Tem-se relatado evidências de toxicidade humana através de regis-tros de exposições ocupacionais, casos de dermatites com soluções de 2% ou maiores, irritação nasal. Manifestações agudas: irritação das vias respiratórias, asma, bronco espasmo, dificuldades respiratórias, rinite, epistaxe, conjun-tivite, cefaléia, náusea, tontura. Em estudos referentes à carcinogênese, o glutaraldeído é negativo. O glutaral-deído tem seu uso preconizado como esterilizantes químicos, em artigos ter-mossensíveis que não possam sofrer esterilização por alternativa mais práti-ca e econômica (óxido de etileno). Como o tempo de contato para esterilização usando o glutaraldeído é de no mínimo oito horas, torna-se um método pouco usado. O uso mais frequente nos esta-belecimentos de saúde é para desinfec-ção de alto nível de artigos semicríticos termossensíveis, pois apresenta van-tagens como: excelente eficácia germi-cida, tempo de contato por 30 minutos compatibilidade com metais e não em-baça lentes ópticas. No estado de São Paulo existe a Resolução SS-374/95 que altera a Norma Técnica sobre a organi-zação do Centro de Material e Noções de Esterilização, aprovada pela Resolução SS-392/94 e que preconiza o seu uso.

O Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro, 14 de Janeiro de 2008, RESOLVE: Art. 1º - Revogar a Interdição Cautelar dos produtos de glutaraldeído a 2%, como desinfetante de médio e alto nível e esterilizante em procedimentos de esterilização química de artigos mé-dicos conforme disposto na Resolução SESDEC nº 431 de 29 de agosto de 2008. Art. 2º - Suspender por tempo indeter-minado o uso dos produtos saneantes a base de glutaraldeído a 2% como de-sinfetante de médio e alto nível e este-

rilizante em procedimentos de esterili-zação química de artigos médicos, em qualquer nível de complexidade de ação desenvolvida por Estabelecimentos As-sistenciais de Saúde, no âmbito do Esta-do do Rio de Janeiro. & Parágrafo Único - No caso de artigos de uso semi-críti-co, conforme classificação de Spalding, estabelece-se prazo de adequação de 180 dias a contar da publicação desta resolução para a substituição do méto-do de desinfecção de alto nível/esteri-lização baseado no uso de saneantes a base de Glutaraldeído a 2%, por outro com produto devidamente registrado no país para tal.

Lorena et al. (2010) avaliaram a con-centração mínima inibitória (CMI) de glutaraldeído (GTA) frente a Micobac-terium massiliense e a susceptibilidade a produtos alternativos para desinfecção de alto nível (DAN). Cepas de M. massi-liense de origem clínica e de referência foram incluídas no estudo. As cultu-ras ativadas foram submetidas a testes qualitativos com diluições de GTA (de 1,5% a 8%) e com soluções comerciais de ortoftaldeído (OPA) ou ácido peracético (PA), utilizando os tempos de exposição recomendados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para DAN. To-das as cepas de referência e M. massi-liense não-BRA100, obtida de escarro, foram susceptíveis às concentrações de GTA, e soluções de OPA e PA. As cepas de M. massiliense BRA100 apresentaram CIM de 8% para GTA e foram susceptí-veis a OPA e PA. Concluíram que o M. massiliense BRA100 é resistente a altas concentrações de GTA (até 7%), o que demonstra que esse composto não é eficaz, e deve ser substituído por OPA ou acido peracético nos processos de desinfecção de alto nível.

Montebugnoli et al. (2004) avaliaram a eficácia da desinfecção das unidades de linhas de água odontológicas (LAOs) entre pacientes e controlar o biofilme das mesmas. Seis unidades dentais em uso, que nunca foram limpas, fo-ram monitoradas por três semanas. Durante a primeira semana foram co-letados valores de contaminação basal da linhas de água. Na segunda semana as linhas foram borrifadas (flush) com água por 30s antes do atendimento. Durante a terceira semana o procedi-mento de desinfecção foi executado com borrifo de ácido peracético 0.26% antes do atendimento. Para verificar o controle de biofilme, nove unidades odontológicas (5 nunca usadas e 4 uni-dades antigas com o biofilme formado) foram usadas por 30 dias na clínica di-ária, submetidos a 5 ciclos de desinfec-

ção das LAOs por dia. Uma diferença significante (p<0,01), da contagem bacteriana das LAOs foi encontrada en-tre os três grupos de estudo. O biofil-me não esteve presente em nenhuma das unidades odontológicas ao final do estudo. Foi concluído que, a desinfec-ção entre pacientes com borrifo (flush) das LAOs com ácido peracético a 0.2% foi eficaz no controle da contaminação microbiana da água para tratamento odontológico e no controle da formação do biofilme das linhas de água.

Walker & Marsh (2004) afirmaram que os biofilmes são associações mi-crobianas funcionais heterógenas que crescem em superfícies. Este trabalho discute como os biofilmes são for-mados e porque as unidades de água odontológicas (UAO) são suscetíveis aos biofilmes compostos por patóge-nos ambientais (Moraxella spp. e Flavo-bacterium spp.) e patógenos oportunis-tas (Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila e Mycobacterium spp.) UAOs possuem tubos estreitos, baixa vazão e períodos longos de estagnação que fa-cilitam o crescimento de biofilme. Para controlar o crescimento microbiano das UAO a cirurgia tem usado filtra-gem, luz ultravioleta e borrifamento (flushing). Os odontólogos estão me-lhorando a qualidade do suprimento de água, o profissional aplica estratégias de controle usando produtos químicos como o hipoclorito de sódio, peróxidos, ácido peracético e ácido cítrico. Os pro-fissionais possuem mecanismos para controlar o biofilme e manter o núme-ro de bactérias abaixo dos padrões pre-conizados pela União Européia de água potável e pela Associação Dentária Americana de unidades de água odon-tológica, que é de 100 e 200 colônias/ml respectivamente.

Souza & Daniel (2005) realizaram um estudo comparativo com hipoclorito de sódio e ácido peracético na desinfecção de água com elevada concentração de matéria orgânica. O desempenho dos dois desinfetantes foi avaliado segun-do a inativação de três microrganismos indicadores, Escherichia coli ATCC 11229, colifagos e Clostridium perfringens ATCC 13124 que eram previamente cultivados e inoculados à água no momento do ex-perimento. As concentrações aplicadas de cloro e ácido peracético foram de 2,0; 3,0; 4,0 e 5,0 mg/L e os tempos de contato de 5, 10, 15 e 20 minutos. Para 3,0 mg/L de cloro aplicado, obteve-se 3 log de inativação de E. coli em 20 mi-nutos de contato, 2,92 log de inativa-ção de fagos em 10 minutos e 2 log de inativação de C. perfringens em 15 minu-







tos. Os autores concluíram que o ácido peracético foi efetivo na inativação dos microrganismos indicadores empre-gados, mesmo na presença de elevada concentração de matéria orgânica. Para 5,0 mg/L de ácido peracético aplicado e 15 minutos de contato, inativações de E. coli maiores que 6 log, de fagos maiores que 5 log em 20 minutos e de C. perfrin-gens maiores que 4 log em 10 minutos de contato foram alcançadas.

Vieira et al. (2005) avaliaram a efi-cácia de 4 desinfetantes químicos, re-comendados pela literatura, usados em serviços de saúde e com efeito so-bre bactérias aeróbicas e anaeróbicas estritas. A viabilidade foi testada no crescimento de biofilmes em vidro e em pontas de borracha. Os resultados mostraram crescimento microbiano em soluções químicas nas concentra-ções recomendadas pela literatura. Células viáveis foram recuperadas de biofilmes após 30 minutos (Bacteroi-des fragilis) e 60 minutos (Streptococcus mutans e Salmonella thyphimurium) em contato com glutaraldeído a 2.4% e após 60 minutos (Salmonella typhimu-rium) com glutaraldeído a 2.0%. Em ál-cool etílico 70%, S. tiphymurium estava viável acima de 10 minutos, Escherichia coli após 30 minutos, e S. mutans após 60 minutos. Em hipoclorito de sódio a 1%, S. mutans estava viável após 30 minutos e Salmonella tiphymurium após 45 minutos. Deve ser enfatizado que o Bacteroides fragilis, anaeróbico obriga-tório mais relevante, permaneceu viá-vel em glutaraldeído a 2.4%. Os autores concluíram a necessidade de pesquisa periódica da atividade dos desinfetan-tes usados nos serviços de saúde e a necessidade de rever os protocolos de rotinas de desinfecção.

Motta et al. (2007) determinaram o número de Staphylococcus aureus cole-tados em ambiente odontológico e ve-rificaram a suscetibilidade aos agentes antimicrobianos comumente usados em odontologia. Cotonetes estéreis fo-ram usados para coletar amostras dos comandos das cadeiras odontológica, fotopolimerizador, seringa tríplice, botões do computador, maçanetas e raio-x antes, durante e após os proce-dimentos clínicos. Um aumento no nu-mero de microrganismos foi observado durante os procedimentos clínicos. As maiores taxas de resistência bacteria-na foram observadas para o grupo de ß-lactâmicos. Todas as cepas isoladas foram sensíveis a vancomicina e 2% fo-ram resistentes a meticilina. Os autores concluíram que procedimentos clínicos aumentam o número e proporção de S.

aureus resistentes a antimicrobianos dispersos no ambiente odontológico. O presente estudo mostra a necessidade de se estabelecer estratégias para pre-venir a emergência de cepas bacterianas resistentes no consultório odontológico.

Walker & Marsh (2007) relataram que as unidades de água odontológica (UAO) podem formar níveis relativamente elevados de contaminação microbia-na, incluindo a formação de biofilme e a presença de patógenos oportunistas, não importando a fonte e a qualidade da água que circula. A Associação Odonto-lógica Americana (ADA) estabeleceu um máximo de <200 unidades de formação de colônias (cfu)/ml para UAO nos EUA. Foi realizada uma revisão de literatura e foi discutido por que a contaminação microbiana e os biofilmes são tão pre-valentes nas UAO, assim como os di-versos desinfetantes e o seu potencial de adquirir qualidade na água e níveis microbianos recomendados pela ADA. Uma variedade de desinfetantes está disponível para uso, no entanto estu-dos com controle laboratorial e clínicos têm demonstrado que eles podem va-riar quanto à eficácia e adequação para seu uso. Alguns produtos têm mostra-do a remoção do biofilme com sucesso e consistentemente reduziram a carga bacteriana das saídas de água para <200 cfu/ml. Concluíram que a eficácia de desinfetantes, já aprovados, pode con-trolar a níveis aceitáveis os microrga-nismos nos UAO.

Svidzinski (2007) comparou a ativi-dade germicida do hipoclorito de sódio com a do ácido peracético sobre Sta-phylococcus aureus meticilina - resistente (MRSA). Para essa avaliação foram utili-zadas soluções de hipoclorito de sódio a 1% e de ácido peracético 0,1%, tendo sido a atividade microbicida avaliada frente a uma amostra de MRSA isolada de um caso de infecção hospitalar do Hospital Universitário de Maringá. Os resultados mostraram que o contato de ambas as soluções com uma suspensão de MRSA, inóculo inicial de 108 ufc/mL, por 5 mi-nutos, foi suficiente para mostrar a ação bactericida. O aumento do tempo para 10 minutos intensificou a ação, permitindo a morte das bactérias em concentrações de cada um dos dois desinfetantes 10 vezes menores. Concluiu-se que o hi-poclorito de sódio e o ácido peracético a 0,1% apresentam equivalente atividade germicida sobre MRSA.

Artico (2007) avaliou a eficácia do ácido peracético (APA) a 0,2% na de-sinfecção de instrumentos contami-nados por bactérias orais. Realizou-se

uma coleta com instrumento termolábil usado comumente em alguns procedi-mentos odontológicos. A coleta foi rea-lizada em quatro sítios da cavidade oral: mucosa jugal (lados direito e esquerdo), palato duro e dorso da língua em trin-ta pacientes, com quatro instrumentos diferentes para cada local. Cada um dos quatro instrumentos passou por quatro tratamentos diferentes, sendo dividi-dos em quatro grupos: A (sem nenhum tratamento), B (tratamento com APA), C (lavagem com água e detergente) e D (lavagem com água e detergente e tra-tamento com APA). Após os tratamen-tos, cada instrumento foi colocado em solução salina estéril para extração dos microrganismos. Foi realizada a con-tagem das unidades formadoras de co-lônia (UFC) e aplicados o teste ANOVA e o Teorema de Bonferroni para todas as culturas separadamente e conjun-tamente para toda a microbiota oral. Concluiu-se que o APA foi eficaz na de-sinfecção de instrumentos termolábeis.

Ceretta (2008) avaliou a eficiência do ácido peracético, nas concentrações de 0.08%, 0,15% e 0,25%, na esterilização microbiológica de materiais odonto-lógicos. Determinou-se, para essas concentrações, se o ácido peracéti-co causa corrosão nos instrumentais odontológicos, se induz a mutagenici-dade, avaliada através do teste cometa e citotoxicidade celular. Verificou-se, a concentração inibitória mínima (CIM), a concentração bactericida mínima (CBM) através da difusão em Ágar uti-lizando o método dos poços. A taxa de corrosão, calculada a partir de ensaios potenciodinâmicos, foi de 10-6 cm/ano, indicando que o produto não danifi-ca o instrumental. Também se avaliou a capacidade de esterilização do ácido peracético a 0,25% em materiais utili-zados nos procedimentos clínicos, pelo período de tempo de exposição de 20 minutos. Os materiais foram coletados em dois consultórios odontológicos, sendo um público e outro privado. Os resultados deste estudo demonstraram a eficiência do ácido peracético na es-terilização de equipamentos odontoló-gicos, tornando-se mais uma alterna-tiva para a prevenção das infecções nos consultórios. O teste COMETA indicou atividade genotóxica, para a concentra-ção de) 0,25%, inferior ao peróxido de hidrogênio. No entanto, o ácido pera-cético tem uma meia-vida curta e não permanece sobre o instrumental. A ati-vidade genotóxica indica a necessidade do usuário utilizar equipamentos de proteção, como luvas, óculos e jaleco.

Silva et al. (2008) analisou a aderên-

cia de Staphylococcus aureus antes e após a ciclagem por 28 dias com diferentes soluções desinfetantes: glutaraldeído a 2%, vinagre a 100% e ácido peracético a 0,2%. O grupo controle sofreu ciclagem com água destilada pelo mesmo perío-do. Cinqüenta corpos-de-prova foram esterilizados e submetidos ao teste de aderência antes e após a ciclagem, sen-do imersos em caldo infusão cérebro coração e 0,1mL de suspensão padro-nizada (106 células/ mL) de S. aureus. A seguir, os microorganismos aderidos aos corpos-de-prova foram dispersos, diluídos e semeados em meio de cultura para determinar o numero de unidades formadoras de colônias (UFC/mL). Os dados foram transformados em loga-ritmo de base 10 e submetidos ao teste estatístico t de Student. Os resultados demonstraram diferenças significan-tes entre o grupo controle e as soluções desinfetantes, porém o ácido peracético foi o que demonstrou menor aderência de S. aureus pós-ciclagem, seguido do glutaraldeído e vinagre, sem diferen-ças entre eles, demonstrando que estes desinfetantes podem ser utilizados sem efeitos deletérios na aderência deste microrganismo ao aço inoxidável.

Azarpazhooh & Fillery (2008) afirma-ram que o objetivo deste artigo foi for-necer à comunidade odontológica uma visão geral das características, riscos de transmissão e controle de infecção implicado aos príons em odontologia. Medline, Embase, CINAHL e a Bibliote-ca Cochrane e dados relevantes foram procurados e uma busca pela internet até julho de 2007. Encefalopatias es-pongiformes transmissíveis (EET) é um grupo de doenças neurovegetativas que são rapidamente progressivas e sem-pre fatais, sem cura e seu diagnóstico definitivo pode ser obtido somente por necropsia. O agente etiológico, proteína príon, resiste a métodos de esterilização convencional especialmente quando os tecidos infectados secam em vidro ou superfícies metálicas. Até o presen-te momento não há relato definitivo ou casos suspeitos da transmissão de doenças advinda de procedimentos odontológicos e parece que não ha cor-relação entre tratamento odontológico e EET. Devido haver um risco teórico, mas real risco de transmissão de doen-ça por príons através de instrumentos odontológicos (embora seja extrema-mente baixo, especialmente na Améri-ca do Norte), como regra geral, história médica e familiar (incluindo o risco de doença por príons) deveria ser obtida de todos os pacientes antes dos proce-dimentos odontológicos. Pesquisa de

EET quanto ao diagnóstico, transmis-são, tratamento e inativação dos príons e outras amiloidoses transmissíveis estão em andamento e, portanto, os cirurgiões-dentistas deveriam man-ter o conhecimento atualizado quanto aos padrões de controle de infecção e descontaminação.

Ribeiro et al. (2009) realizaram um protocolo de biossegurança para o atendimento de pacientes da rede mu-nicipal de Londrina-PR, dentre os pro-cedimentos destacam-se o uso de equi-pamentos de proteção individual (EPI) e a limpeza do ambiente do consultório com ácido peracético (Peresal®). O Pe-resal® é um composto a base de ácido peracético e peróxido de hidrogênio, fotossensível, deve ser aplicado borri-fando as superfícies que possam conter material biológico e esfregando-as com campo de algodão cru, sem enxágue, pode ser desprezado na rede de esgo-to. Após a diluição de 5mL em 1 litro de água (0.5%) ele tem validade de 7 dias. Antes de cada atendimento, realizar a desinfecção por fricção com ácido pe-racético 0.5% nas canetas de alta e bai-xa rotação termossensíveis, ponta da cânula e mangueira do sugador, seringa tríplice, alça e o interruptor do refletor, controle de manobra das cadeiras, mesa auxiliar, equipo e cadeira odontológica, mochos e equipamentos periféricos. Durante o atendimento os materiais restauradores deverão ser manipula-dos preferencialmente pelo ASB, com a utilização de sobreluvas, caso se ob-serve a presença de matéria orgânica nos frascos, realizar a desinfecção com ácido peracético 0.5% (Peresal®). Após o atendimento as pontas de alta e bai-xa rotação termossensíveis devem ser limpas com detergente e água, secar com papel toalha, lubrificar, acionar por 20 a 30 segundos e friccionar ácido peracético 0.5% por 20 a 30 segundos. Após o atendimento deve-se repetir todos os procedimentos descritos antes de cada consulta. Os materiais termor-resistentes devem ser autoclavados.

Moraes (2009) realizou um estudo “in vitro” para avaliar a efetividade de três desinfetantes na descontaminação de cadeiras odontológicas contami-nadas por Staphylococcus aureus, além de conhecer as propriedades físico--morfológicas do material de revesti-mento, constituído de couro sintético a base de PVC. Os microorganismos utilizados neste estudo foram uma cepa de referencia de Staphylococcus aureus (ATCC25923) e um isolado clínico co-lhido no ambiente odontológico de uma clínica de graduação. O meio de cultura

utilizado para crescimento bacteriano foi Salt Manitol Agar e os desinfetan-tes avaliados foram o ácido peracético 0,2%; álcool etílico 70%, composto fe-nólico a 5%, divididos em cinco grupos: grupo 1 (controle negativo), grupo 2 (controle negativo), grupo 3 (ácido pe-racético), grupo 4 (composto fenólico 5%) e grupo 5 (álcool 70%). O método de desinfecção por fricção foi empre-gado nos intervalos de tempo de 1 e 10 segundos. Os dados foram tabulados e submetidos ao teste exato de Fisher, estabelecendo-se o nível de significân-cia de 5%. Os resultados demonstraram que para o tempo de 10 segundos todos os desinfetantes foram eficazes na des-contaminação e para 1 segundo apenas o álcool não foi eficaz apresentando di-ferença estatisticamente significante (p=0,0074). Para a descontaminação de cadeiras odontológicas, caracterizadas por apresentar superfície rugosa e im-permeável, a aplicação de ácido peracé-tico 0,2% ou composto fenólico 5% pelo método de fricção durante 1 segundo, é uma conduta eficiente para promover controle de infecção. Para desinfecção com álcool 70% o tempo de fricção re-querido é de 10 segundos.

Zanetti et al. (2009) monitoraram microbiologicamente três dispensado-res de água microfiltrada (DAM) de uso doméstico por um período de um ano para avaliar as condições de higiene e comparar a efetividade de dois desin-fetantes, o acido peracético e o peró-xido de hidrogênio. Para este fim, dois dispensadores foram propositalmente contaminados com uma cepa de Pseudo-monas aeruginosa de origem ambiental. Um total de 324 amostras de entrada e saída de água foi analisado. Foi utiliza-da uma placa de contagem heterotrófica (PCH) de bactérias a 22 °C e 36 °C, foram enumerados os coliformes totais (CT), Escherichia coli (EC), enterococci (ENT), P. aeruginosa e Staphylococcus aureus. Durante o período de estudo, o supri-mento de água foi sempre de excelente qualidade bacteriológica. A Pseudomona aeruginosa não foi isolado de nenhum dispensador descontaminado. Entre-tanto, um aumento de PCH acima de ní-veis de 103–104 cfu/mL foi encontrado nos dispensadores de água (níveis re-comendados pela Associação Dentária Americana ≤200 cfu/mL). Foi concluído que o peróxido de hidrogênio a 3% foi mais efetivo do que o ácido peracético no controle de contaminação bacteriana nos circuitos de água.

Sacchetti et al. (2009) investigaram a habilidade do ácido peracético e do peróxido de hidrogênio em remover ou


O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia





reduzir a Pseudomonas aeruginosa e Ste-notrophomonas maltophilia em saídas de dispensadores de água microfiltra-da (DAM). Dois DAM foram inoculados com cepas de P. aeruginosa e S. maltophi-lia isolados da água. Dispensadores A e B foram desinfetados com ácido pera-cético a 10% (PAA) e peróxido de hidro-gênio a 3% (HP) respectivamente. Cada dispensador foi desinfetado três vezes mensalmente com o tempo de contato de 10, 30 e 40 min. Pseudomonas aerugi-nosa e S. maltophilia foram enumeradas em 90 amostras coletadas durante 6 meses. Na saída de água dos dispensa-dores antes do primeiro tratamento, o número de bactérias foi 3 a 4 log cfu/100 mL. O tratamento com PAA reduziu sig-nificativamente o número de P. aerugi-nosa e S. maltophilia nos dispensadores de água inicialmente. Entretanto, 2 dias após o tratamento, os números au-mentaram e permaneceram elevados. No caso de desinfecção com HP por 40 min, a P. aeruginosa não foi detectada na maioria das amostras (73.7%). Os nú-meros de S. maltophilia diminuíram com o passar do tempo após o tratamento.

Kumar et al. (2010) relataram que as unidades das cadeiras odontológi-cas (UCO) são usadas no tratamento de muitos pacientes diariamente e a con-taminação de componentes específicos é uma fonte potencial de contaminação cruzada. A qualidade das unidades de água odontológicas é de importância considerável uma vez que pacientes e equipe odontológica estão expostos re-gularmente a água e aerossóis gerados de uma unidade odontológica. Esta água abriga uma microbiota diversa de bacté-rias, mofos, fungos, vírus, protozoários, algas unicelulares e nematelmintos que podem ser contaminados com micror-ganismos encontrados no biofilme for-mado devido a estagnação da água nos tubos estreitos de linhas d’água das unidades odontológicas (LAUO). A água contaminada quando usada para vários tratamentos através das peças de mão, seringa tríplice, etc, produzem aeros-sóis que podem causar infecções.

METODOLOGIA

A metodologia deste trabalho consistiu em avaliar a efetividade da desinfecção com o ácido peracético. Foi realizado uma pesquisa bibliográfica com base de fonte de dados, os portais: Pubmed, Biblioteca virtual São Leopoldo Mandic-Campinas-SP, Scielo e o Google. Da pesquisa, foram obtidos artigos relacionados ao tema do uso do ácido peracético para desinfecção

O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia O uso do ácido peracético para controle de infecção em odontologia

de artigos e superfícies em dentística restauradora, dos quais foram selecionados 26 artigos relevantes para compor esta revisão bibliográfica.

DISCUSSÃO

Dentre os procedimentos de bios-segurança, as medidas de precaução padrão são aceitas universalmente por todos os serviços de saúde. Elas consti-tuem um conjunto de medidas, que de-vem ser adotadas para a redução do risco ocupacional e de transmissão de agen-tes infecciosos na prática odontológica. Tais medidas destinam-se a proteger os profissionais de saúde e pacientes de patógenos transmissíveis pelo contato com sangue, fluidos orgânicos, incluin-do secreções e excreções (exceto suor), pele não intacta e membranas muco-sas. As medidas de precaução padrão assumem que todos os pacientes são potencialmente portadores de infecção com uma variedade de microrganismos patogênicos (EKLUND, 2003).

A Anvisa (2007), adotou as definições a seguir, desinfecção: processo de elimi-nação ou destruição de microrganismos na forma vegetativa, independente de serem patogênicos ou não, presentes nos artigos e objetos inanimados. A de-sinfecção pode ser de baixo, médio ou alto nível. Alto nível: aqueles que matam todas as formas de vida microbiana, in-clusive os esporos bacterianos. Utiliza-dos em artigos críticos, que não toleram o procedimento de esterilização (ex: ma-teriais como plástico ou borracha). Nível intermediário: são os que eliminam o bacilo da tuberculose, fungos, bactérias na forma vegetativa e vírus, mas não possuem a capacidade de atuar nos es-poros bacterianos. São utilizados para a prática de limpeza de superfície ou de-sinfecção de instrumentos de baixa ex-pectativa de contaminação por esporos bacterianos ou outros microrganismos altamente resistentes. Baixo nível: são os desinfetantes que não possuem a efi-cácia de matar os esporos bacterianos, bacilo da tuberculose ou vírus não-lipí-dicos em um tempo aceitável.

De acordo com Motta et al. (2007), das muitas espécies de microrganismos orais o Staphylococcus aureus têm sido um dos patógenos humanos mais pe-rigosos e versáteis, além de sua capaci-dade de sobreviver em superfícies secas por cerca de 5 dias. Demonstraram que procedimentos clínicos e aerossóis au-mentam o número destes microrganis-mos no ambiente odontológico, verifi-cando também a presença de S. aureus

meticilino-resistentes (MRSA). A ade-quada desinfecção do equipo odontoló-gico é extremamente importante, para remover depósitos bacterianos causa-dos por procedimentos clínicos.

Azarpazhooh & Fillery (2008) afir-maram que os cirurgiões-dentistas devem manter o conhecimento atuali-zado quanto aos padrões de controle de infecção e descontaminação. Kunigk & Almeida (2001) investigaram a eficácia do ácido peracético a 15% na destrui-ção de Staphylococcus aureus e Escheri-chia coli e concluíram que o S. aureus foi mais resistente ao desinfetante do que a E. coli. No estudo de Ceretta (2008), o ácido peracético a 0,25% foi utilizado como agente esterilizante, com 20 mi-nutos de contato houve ausência total de crescimento de microrganismos nos materiais odontológicos contamina-dos. Porém apresenta a desvantagem de manchar os instrumentos metálicos, o que é característica de corrosão con-cordando com Rutala & Weber (1999) e o resultado de citotoxicidade e genoto-xicidade indicam a necessidade do uso de equipamento de proteção individual pela equipe odontológica.

Stanley (1999) afirmou que o ácido peracético é um excelente germicida em baixas concentrações. O peróxido de hidrogênio a 1% juntamente com o ácido peracético a 0.08% mostrou ter uma atividade sinérgica contra endos-poros e bactérias vegetativas. Rutala & Weber (1999) relataram que o ácido pe-racético 0.35% é efetivo contra bacté-rias Gram-positivas e Gram-negativas, fungos e esporos, no entanto é instá-vel, com seu uso limitado à 24 horas.

Os biofilmes, formados internamente às linhas de água odontológicas, são as-sociações microbianas funcionais heteró-genas e o cirurgião-dentista deve aplicar estratégias de controle usando produ-tos químicos como o ácido peracético a 0.2% para o controle desse biofilme. Isto pode ser confirmado por Walker & Marsh (2004) e Montebugnoli et al. (2004).

Vieira et al. (2005) avaliaram a efi-cácia do glutaraldeído 2.4% sobre bac-térias aeróbicas e anaeróbicas estritas, foram recuperados Bacteroides fragilis após 30 minutos de imersão, concluí-ram que o glutaraldeído não foi efetivo contra esta bactéria anaeróbica. Sil-va (2008) concluiu que o glutaraldeído 2% e o ácido peracético 0.2% alteram a aderência de Staphylococcus aureus à su-perfície do aço inox, não havendo dife-rença significante entre estas soluções desinfetantes. No entanto, Lorena et al. (2010) concluíram que o Micobacterium

massiliense BRA100 foi resistente a al-tas concentrações de glutaraldeído (até 7%), o que demonstra que esse compos-to não é eficaz, e deve ser substituído por ácido peracético nos processos de desinfecção de alto nível.

Rutala (1999) afirmou que em presen-ça de matéria orgânica, 200 a 500 ppm de ácido peracético é requerido. E ainda, afirmou que a limpeza dos endoscópios é essencial para remover sangue, teci-dos corporais e outros debris previa-mente a aplicação de qualquer desin-fetante de alto nível. Souza & Daniel (2005) compararam a eficácia do hipo-clorito de sódio versus ácido peracético e concluíram que o ácido peracético a 0.5% foi efetivo na inativação de Esche-richia coli (20 minutos), Clostridium per-fringens (15 minutos) e fagos (10 minutos de contato) mesmo na presença de ele-vada concentração de matéria orgânica. Concordando com Artico (2007), que afirmou que o ácido peracético a 0,2% é eficaz com 10 minutos de contato, na redução das bactérias Gram-negativas e Gram-positivas mesmo na presença de matéria orgânica. Portanto, o ácido peracético é eficaz para a desinfecção de instrumentos contaminados pela mi-crobiota oral mista e recomendado para o uso odontológico.

Svidzinski (2007) analisou amostras de solução de hipoclorito de sódio a 1% e de ácido peracético 0,1%, sendo que am-bas soluções foram equivalentes para inativação de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) com 5 minutos de contato, confirmando a eficácia do ácido peracético. Corrobo-rando com Moraes (2009), que obteve resultados semelhantes, na desinfecção de cadeiras odontológicas contamina-das com Staphylococcus aureus, utilizou ácido peracético 0.2% pelo método de fricção por 1 segundo, sendo eficiente para promover o controle de infecção.

As vantagens do álcool 70% segun-do Vieira et al. (2005) e Moraes (2009) são: facilidade de ser encontrado nos mercados, baixo custo, fácil aplicabi-lidade, toxicidade reduzida, atividade antimicrobiana em concentrações en-tre 60 e 90%, desnatura as proteínas bacterianas, solvente de lipídeos e atua sobre cocos gram-positivos e bactérias gram-negativas não fermentadoras de glicose. As desvantagens são: desinfe-tante de nível intermediário, cuidado na manipulação devido ser inflamável, corrosivo para alguns metais, contra--indicado em acrílicos e tubos plásticos, irritação aos olhos, dessecação da pele, necessidade de pré-lavagem com água e

sabão, pois as proteínas sofrem preci-pitação coagulando-se na presença do desinfetante, ocorrendo a barreira que protege os microrganismos.

Vantagens do glutaraldeído segun-do Anvisa (2007) e Silva et al. (2009): desinfetante de alto nível, potente biocida, bactericida??, virucida, fun-gicida e esporicida, tempo de desin-fecção de 30 minutos, compatível com metais, aço inox, borrachas, plásticos e lentes ópticas, não é corrosivo. As desvantagens são: alto custo, toxici-dade, odor forte, ecotoxicidade, efei-tos adversos na saúde humana, uso de equipamento de proteção individual, necessita de enxágue abundante e fi-xam as proteínas, não superar tempe-raturas de 25º. E ainda, segundo Lore-na et al. (2010), não eliminou algumas cepas de Micobacterium massilienses, mesmo em altas concentrações, sen-do seu uso atualmente desaconselha-do para esterilização química.

As vantagens do ácido peracético se-gundo Artico (2007), Svidzinski (2007) e Moraes (2009) são: desinfecção de alto nível, pH3,0 a 7,5, produz desnaturação de proteínas e alteração da permeabili-dade da parede celular, efetivo mesmo em presença de matéria orgânica, não promove a formação de resíduos tóxi-cos, é germicida, bactericida, fungicida, virucida e esporicida, segurança para o profissional e paciente na concentração 0,2%, atóxico nas concentrações de 0,2 a 0,5%, não alergênico, biodegradável, amplo espectro, compatibilidade com plásticos, borrachas e compósitos, au-sência de alteração na sorção, solubili-dade e microdureza de resinas acrílicas, não altera a rugosidade superficial das cerâmicas do sistema procera-allceram, tempo de esterilização 20 a 30 minutos dependendo da concentração, tempo de desinfecção 5 a 15 minutos dependendo da concentração. Desvantagens: alto custo, associado ao inibidor de corrosão seu tempo de vida útil cai para 30 dias, fotossensível, uso de equipamento de proteção individual na sua manipula-ção, irritante leve e perigoso ao contato com os olhos, tóxico em concentrações acima de 1,5%, não superar temperatura de 30º C, mancha metais, corrosão de aço galvanizado, cobre, bronze e latão, forte odor e em altas concentrações é citotóxico e genotóxico.

As vantagens do hipoclorito de só-dio segundo Svidzinski (2007) e Souza e Daniel (2005) são: desinfecção de ní-vel médio, baixo custo, solução alcalina aquosa, possui um amplo espectro de atividade, inativa a maioria dos vírus e

bactérias, tuberculicida e ativa contra o HIV. Desvantagens: forte odor, tóxico, altamente irritante para a pele, cor-rosivo para metais e tecidos, degrada plásticos e borrachas, sua ação diminui frente a material orgânico, sua ação di-minui com a alteração de pH, risco am-biental, pois persiste no meio ambiente por oito anos.

Dentre os desinfetantes de alto nível a substância que possui mais vantagens do que desvantagens é o ácido peracéti-co e o seu uso esta indicado para a odon-tologia pois seu tempo de desinfecção está entre 1 segundo e 20 minutos de-pendendo da sua concentração.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados obtidos atra-vés desta revisão bibliográfica, o ácido peracético é um novo agente químico para desinfecção de alto nível em odon-tologia, com uma atividade rápida (que varia de 1 segundo a 20 minutos) e de amplo espectro e pode ser indicado para o uso sistemático na desinfecção de pe-ças, artigos e superfícies não metálicas, minimizando o risco de contaminações cruzadas e sendo um promissor substi-tuto do glutaraldeído a 2%.

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ODONTOLOGIA LEGAL


Responsabilidade civil odontológica: como prevenir erros

Palavras-chave: paciente, prevenção, dentista, responsabilidade.

Keywords: prevention, surgeon dentist, responsability.

RESUMOConflitos são inerentes às relações humanas. Em um ambiente de

competitividade acirrada entre profissionais, no qual a publicidade é,

em muitos casos, agressiva e sugere garantia de resultado (nem sempre

alcançado), a sociedade tem amplo acesso à informação e a legislação

protege o consumidor dos serviços de saúde. É esperado o aumento da

frequência de conflitos entre profissionais e pacientes.

Neste ambiente, a ciência não responde a todas as questões com a

certeza das palavras dos catedráticos de outrora, deixando de ser o saber

científico domínio exclusivo dos profissionais. Ou seja, os pacientes

também mudaram sua atitude, não sendo mais tão leigos e pleiteando

maior participação nas tomadas de decisões clínicas. Com o aumento da

complexidade do mercado e das relações entre profissionais e pacientes,

a doutrina jurídica estabeleceu de modo mais objetivo normas para

regular as relações de consumo, considerando o paciente como parte

protegida nas relações sociais, contratuais e prestações de serviços.

ABSTRACTConflicts are inherent in human relations. In a fierce competitive environment among professionals, where advertising is, in many cases, aggressive and suggests result of warranty (not always reached), the company has wide access to information and legislation protects the consumer of health services. It is expected the increased frequency of conflict between professionals and patients. In this environment, science does not answer all the questions with the certainty of the words of the scholars of the past, no longer the exclusive domain of scientific knowledge professionals. Patients also changed their attitude, no longer as lay people and seeking greater participation in clinical decision making. With increasing complexity of the market and the relationships between professionals and patients, the legal doctrine established in a more objective standards to regulate consumer relations, considering the patient as a protected part in social relationships, and contractual services.

Responsabilidade civil odontológica: como prevenir erros

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1. Cirurgião-dentista graduado pela Universidade

Anhanguera-Unian. Advogado especialista em Direito do

Trabalho pela Universidade Mackenzie. Mestre em Educação

pela Universidade Uniban. Professor da Faculdade de Ciência

de Guarulhos - FACIG.

2. Acadêmica a luna do 9º Semestre de Direito da

Universidade Mackenzie.

3. Cirurgião-dentista graduado pela Universidade

Anhanguera - Unian.

Prof. Ms. Antônio Roberto Martins Guzella1

Camila Figueiredo Pessoa de Barros2

Felipe Silvério de Sousa Júnior3




ODONTOLOGIA LEGAL

INTRODUÇÃO

A responsabilidade dos dentistas si-tua-se no mesmo plano e sob as mes-mas perspectivas da responsabilidade médica, valendo o que aqui foi afirma-do. O art. 1.545 os coloca juntamente com os médicos, cirurgiões e farmacêu-ticos. A responsabilidade do dentista, contudo, traduz mais acentuadamente uma obrigação de resultado. Observe, no entanto, que a responsabilidade do dentista geralmente é contratual, por sua própria natureza. Com frequência, o dentista assegura um resultado ao paciente. Sempre que o profissional as-segurar o resultado e este não for atin-gido, responderá objetivamente pelos danos causados ao paciente (Oliveira, v. p. 645:1999:205). No entanto, nem sempre a obrigação do odontólogo é de resultado [Venosa, 2001,p.575].

Se, em princípio, a responsabilidade médica decorre de uma obrigação de meios, só excepcionalmente se mani-festando por força de obrigação de re-sultado, não é possível dizer o mesmo da responsabilidade do cirurgião-den-tista. Mostra-o incisivamente Guima-rães Menegale [Revista Forense, nº 80], observando, com inteira proprie-dade, que o compromisso profissional do operador odontológico envolve mais acentuadamente uma obrigação de re-sultados, porque:

“[...] à patologia das infecções dentá-rias corresponde etiologia específica e seus processos são mais regulares e restritos, sem embargos das relações que podem determinar com desordens patológicas gerais; consequentemente, a sintomatologia, a diagnose e a tera-pêutica são muito mais definidas e é mais fácil para o profissional compro-meter-se a curar.”

Para Saad [1998, p. 246], “em regra, a obrigação do dentista é de resultado, o qual não compreende a patologia das infecções dentárias, com etiologia es-pecífica. Essa obrigação de resultado ganha mais nitidez em tratamento ob-jetivando colocação de próteses, res-taurações de dentes etc., com fins pre-dominantemente estéticos”.

Na verdade, algumas especialidades podem ser elencadas como de resulta-do, como já visto acima, ressalvados ca-sos raros ou não descritos na literatura odontológica. Outras irão depender da análise do caso concreto, sendo indis-pensável o parecer técnico de um espe-cialista para determinar se constituem uma obrigação de meio ou de resultado.

ATOS E ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS

A odontologia moderna, com a evo-lução tecnológica que lhe é inerente, divide-se em várias áreas em que o cirurgião-dentista pode se especializar como forma de melhor prestar os seus serviços. Esta especialização pode sig-nificar um serviço diferenciado e que, como chamariz, pode aumentar a res-ponsabilidade em caso de algum erro.

Os atos odontológicos lato sensu são considerados aqueles praticados por profissional com graduação em Odon-tologia, recebendo o título em institui-ção nacional reconhecida ou em facul-dade estrangeira, porém com a devida revalidação do respectivo diploma. Es-tes atos devem, necessariamente, se-guir os ensinamentos ministrados na graduação, e também pós-graduação, utilizando-se o dentista dos conheci-mentos arraigados, para atender satis-fatoriamente os seus pacientes.

Cabe ao cirurgião-dentista, além dos atos odontológicos específicos, quais sejam os inerentes à profissão e que se aperfeiçoam através das especiali-zações, praticar atos não específicos, como prescrever medicamentos na esfera odontológica, atestar estados mórbidos, proceder à perícia odonto--legal a fim de verificações em sede civil, criminal, trabalhista e adminis-trativo, bem como a utilização de anes-tesia local e troncomandibular.

FORMAS DE ISENÇÃO DO DANO ODONTOLÓGICO

Mesmo tendo ocorrido um resulta-do que não tenha sido o previsto pelo paciente, o cirurgião-dentista pode ser isentado da reparação.

“Alguns acontecimentos, no entanto, podem interromper a cadeia causal, de-sobrigando o agente do dever de indeni-zar, e são chamados de excludentes de responsabilidade. São eles: o estado de necessidade, a legítima defesa, a culpa da vítima, o fato de terceiro, a cláusu-la de indenizar e o caso fortuito ou força maior” [Oliveira, 1999, p. 181].

DISCUSSÃO

Como visto anteriormente, são várias as áreas de atuação do profissional da odontologia, nas quais pode este vir a ser representado ou processado civil ou cri-minalmente. O dentista, como operador da saúde humana, se coloca em campo de trabalho no qual o maior bem é a vida e a

saúde dos seus pacientes, os quais devem ser atendidos com zelo e presteza.

Outro ato ilícito que pode ser cometi-do pelo odontólogo é a falta de diligên-cia devida, quando o mesmo pode obrar com imprudência, negligência e imperí-cia. São os casos em que os pacientes são atendidos de forma mais superficial, ou melhor, sem o devido cuidado por parte do profissional, abrindo destarte, possi-bilidade de dano tanto pela sua atuação, quanto pela sua omissão, ou ainda pela falta de experiência.

Definindo as três espécies que formam o conceito da culpa stricto sensu, ou seja, a imprudência “é a falta de diligência, a falta de cuidado necessário para a prática de determinado ato” [Oliveira, 1999, p. 109], age com imprudência o profissional que tem atitudes não justificadas, açoda-das, precipitadas, sem usar a cautela, ou seja, atua de modo descuidado.

Quanto à negligência, “é caracterizada pela omissão do agente no desenvolvi-mento de determinado ato” [Oliveira, 1999, p. 106], pela inação, indolência, inércia, passividade. Em outras pala-vras, é a falta de observância aos deveres que as circunstâncias exigem. Para di-ferenciar estas duas espécies, que sem-pre causam alguma confusão, a melhor doutrina já observou que “enquanto na negligência o sujeito deixa de fazer algu-ma coisa que a prudência impõe, na im-prudência ele realiza uma conduta que a cautela indica que não deve ser realiza-da” [Jesus, 1994, p. 257]. Desta forma, percebe-se que a grande diferença está na atuação, na imprudência o sujeito age mal e, na negligência, quando devia to-mar uma atitude, o autor não age.

Por fim, quanto ao último aspecto da falta de zelo profissional, apresenta-se a imperícia, que nada mais é do que “a incapacidade, a falta de conhecimentos técnicos no exercício de arte ou profis-são, não tomando o agente em conside-ração o que sabe ou deve saber” [Mira-bete, 1998, p. 145], ou ainda, a falta de aptidão ou habilidade para fazer alguma coisa da qual o agente, em razão de sua profissão ou atividade, não poderia ter falhado na execução.

A segunda espécie de ato ilícito odon-tológico é o erro de diagnóstico. O pri-meiro atendimento efetuado pelo pro-fissional é um exame realizado a fim de constatar qual a moléstia que está ata-cando o paciente, bem como as possíveis possibilidades de tratamento que serão mais eficientes para resolver o caso.

Ainda existe outro problema na ques-tão do erro de diagnóstico, que seria o

método e o equipamento utilizado para realizar este exame inicial, decisivo para a opção de tratamento a ser realizado. Logicamente, um profissional que acom-panha a evolução tecnológica da sua ci-ência, terá menos possibilidade de errar em contato com um caso concreto, do que um profissional que se utiliza de métodos antiquados e equipamentos não mais uti-lizados, o qual se expõe a riscos que deve ter conhecimento.

Porém, o maior causador de processos de responsabilidade contra o profissional é o erro na escolha da espécie de trata-mento a ser aplicado no caso específico. Muitas vezes, isso ocorre combinado com o já descrito equívoco de diagnóstico ou ainda com a falta de cuidado ou atenção do dentista. Entretanto a opção curativa errada acarreta graves sanções tanto cri-minais como patrimoniais.

Deste modo, e com a evolução da arte odontológica, abre-se ao cirurgião-dentista um leque de possibilidades de terapêutica para os mais diversos casos, sendo realmente muito fácil ocorrer erros na opção do tratamento, o que por si só o condena. É determinado aos dentistas que procurem ordenar o tratamento menos perigoso, a não ser em caso de necessidade ou urgência, ou quando é aberta a possibilidade

do paciente optar pelo método a ser utilizado, principalmente na questão do valor deste.

CONCLUSÃO

Percebe-se, chegando ao final deste estudo, que a responsabilidade decorren-te do dano médico é quase que na totali-dade observada como obrigação de meio. Já a responsabilidade que recai sobre o dentista é, na sua grande maioria, obri-gação de resultado.

Deste modo, percebe-se que ao médi-co, quando deparar-se com uma ação de indenização, não recairá o ônus de fazer a prova que descaracterize a sua culpa. Já no caso do odontólogo, resta a este o ônus de provar a sua atuação correta, sendo in-vertido o ônus em favor do ofendido. Em razão da hipossuficiência do paciente, a qual se denomina CONSUMIDOR, devido à contratação da prestação de serviço.

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ODONTOLOGIA LEGAL

Responsabilidade civil odontológica: como prevenir erros Responsabilidade civil odontológica: como prevenir erros




ORTOPEDIA FUNCIONALDOS MAXILARES

Tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomia

Palavras-chave: má oclusão de Angle classe III, procedimentos de ancoragem

ortodôntica, procedimentos cirúrgicos ortognáticos, aparelhos de tração extrabucal.

Keywords: Malocclusion Angle Class III, Orthodontic Anchorage Procedures, Orthognathic Surgical Procedures,

Extraoral Traction Appliances.

RESUMOA má oclusão de Classe III desafia os ortodontistas em seus tratamentos.

A máscara facial é o aparelho mais indicado quando há crescimento da

maxila. A ancoragem tradicional dentária pode produzir movimento

mesial dentário indesejado. Após o surto máximo de crescimento da

maxila, há maiores movimentações dentárias. Uma nova abordagem

de tratamento destes pacientes com retração de maxila combina uma

cirurgia de baixo custo e o tratamento com máscara facial. O presente

relato de caso irá ilustrar esta promissora combinação entre a ancoragem

esquelética e ortopedia facial.

ABSTRACTClass III malocclusion challenges orthodontists in their treatments. Face mask is the most appliance indicated when there is growth of maxilla. Traditional dental anchorage can produce undesired mesial tooth movement. After the maxilla growth spurt, there are more tooth movements. A new approach of treatment of these patients with retraction of maxilla combines an easier low cost surgery and orthopedic treatment with a face mask. The following case report will illustrate this promising combination between skeletal anchorage and facial orthopedics.

Tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomia

1. Professor Associado I do Curso de Odontologia da

Universidade Federal do Ceará-UFC. Coordenador do

Curso de Especialização em Ortodontia da UFC.

[email protected]

2. Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) da Universidade Federal

do Ceará (UFC). Chefe do Serviço e Coordenador da

Residência em CTBMF do Hospital Universitário Walter

Cantídio da UFC. Cirurgião-dentista formado pela

Universidade Federal do Ceará-UFC.

[email protected]

3. Aluno de Especialização em Ortodontia da UFC.

[email protected]

4. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial

pela Associação Brasileira de Odontologia-Ceará.

Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia

pela Associação Brasileira de Odontologia-Ceará.

[email protected]

5. Professor Associado IV da Universidade Federal do

Maranhão. Coordenador do Curso de Especialização em

Ortodontia-CECOM-MA.

[email protected]

Pedro César Fernandes dos Santos1

Eduardo Costa Studart Soares2

Danúzio Barros Holanda Lavor3

Aline Levi Baratta Monteiro4

Benedito Viana Freitas5

Orthopedic Treatment of Class III Malocclusion with Face Mask Associated to Skeletal Anchorage and Corticotomy






INTRODUÇÃO

A má oclusão de Classe III de An-gle caracteriza-se pela mesialização do primeiro molar inferior em rela-ção ao correspondente primeiro molar superior, podendo ocasionar reflexos nos mais variados tipos faciais, sen-do o mais comum, a presença do lábio inferior mais proeminente do que o superior (relação labial de Classe III). O termo Classe III também pode ser usado para determinar certos padrões de comportamento espacial do esque-leto facial, e nesse caso em particular, a Classe III poderá estar presente tan-to por meio de uma retrusão maxilar, quanto um prognatismo mandibular, ou mesmo, uma combinação de ambas as situações (Angle, 1899). Tal condi-ção apresenta determinadas etiologias relatadas na literatura que vão desde hábitos deletérios até alterações sis-têmicas, e nesse rol de possibilidades, se destaca principalmente o papel da genética, acometendo principalmente as populações japonesa, escandinava e chinesa. No caso da população brasi-leira, a prevalência da mesma gira em torno de 3% (Silva Filho et al., 1995).

O cirurgião-dentista tem que ter total conhecimento para diagnosti-car corretamente e assim, prover uma terapêutica adequada. A Classe III es-quelética é descrita clinicamente por apresentar incisivos superiores vesti-bularizados, incisivos inferiores lin-gualizados e a mordida cruzada que pode estar presente na maioria desses pacientes. Em relação aos valores cefa-lométricos, merecem atenção especial à grandeza angular SNA menor do que o valor de normalidade e as grandezas linear de Wits e o A-Nperp negativas (Proffit et al., 2003).

O tratamento dessa condição esquelé-tica tem sido tradicionalmente indicada por meio de 3 possibilidades: a protra-ção ortopédica da maxila, a camuflagem ortodôntica e a cirurgia ortognática. É importante que se ressalte a dificuldade e o desafio que é o tratamento da Classe III dentária em pacientes com Classe III esquelética (Capelozza Filho, 2002).

A literatura aborda valorosas com-parações entre os resultados advindos do uso da máscara facial associadas com diferentes apoios, tais como: apoio dental e esquelético. O uso da máscara facial com apoio dentário ainda é bas-tante comum, mas apresenta alguns efeitos colaterais que incluem a mesia-lização dos molares usados no apoio, além de não orientar precisamente o eixo de aplicação da força na maxila.

Deste modo, uma outra opção consiste em aplicar a força diretamente ao osso maxilar, por meio do uso de placas, obtendo um movimento mais “puro” de protração e com poucos efeitos colaterais nos dentes (Koh, Chung., 2014; Ngan et al., 1996).

O protocolo básico instituído consis-tiu no uso de duas miniplacas de titânio com extensão de fio para formar gan-chos que serão fixadas nas paredes la-terais da maxila por meio de 2 minipa-rafusos em cada miniplaca. Passados de 7 a 15 dias após a instalação é aplicado de 200g a 350g de força em cada lado por meio do uso de elásticos ½ pesado, só retirando os mesmos nas refeições, na higienização e na prática de esportes. É de suma importância que o paciente usufrua o máximo possível por dia da força liberada pelos elásticos, pois com o uso deficiente, o perfil facial poderá ficar piorado (Sar et al., 2014).

No presente relato, será abordada a terapêutica que associa a máscara facial com apoio esquelético por meio de mi-niplacas de titânio fixadas à maxila. É de suma importância que seja dada ên-fase à técnica de corticotomia horizon-tal vestibular da maxila, indicada pelo Dr. Eduardo Studart e utilizada pelo Dr. Pedro César Fernandes, ambos da Uni-versidade Federal do Ceará (UFC), que possibilitaram a obtenção de um movi-mento mais eficaz da maxila, durante a mecânica proveniente da ação dos elás-ticos, fragilizando um pouco a resistên-cia desse osso facial à movimentação.

Os efeitos produzidos na terapêuti-ca da máscara facial com ancoragem esquelética consistem no movimento anterior e vertical da maxila, no mo-vimento mandibular para baixo e pra trás, ambos contribuindo para corre-ção de Classe III, proporcionando um perfil mais aceitável. É importante que se ressalte a viabilidade dessa téc-nica para os pacientes que não atingi-ram o pico de crescimento, pois além dessa fase, as opções terapêuticas se restringem as intervenções cirúrgicas (Andrew et al., 1998).

RELATO DE CASO

Paciente ES, do sexo masculino, 12 anos, compareceu ao Curso de Especia-lização em Ortodontia da Universidade Federal do Ceará (UFC) com queixas de problemas emocionais devido à esté-tica facial, além disso, o custo elevado do tratamento era um problema para a família (Figura 1). No exame intrao-ral observou-se uma relação de Classe

III molar bilateral e esquerda de cani-no, com mordida anterior topo-a-topo (Figura 2). Foram solicitados os demais exames ortodônticos: modelos de ges-so, tomografia computadorizada de fei-xe cônico para análises cefalométricas, radiografia panorâmica, de mão e de punho e fotografias extra e intrabucais, para traçar os objetivos do tratamento.

De posse dos dados clínicos e dos exames complementares, o tratamen-to a ser instituído deveria estimular o crescimento para anterior da maxila, manter a presente inclinação dos in-cisivos superiores, corrigir a sobres-saliência negativa, facilitar a erupção dos caninos, melhorar o perfil facial e estabilizar os molares e as relações de caninos em Classe I.

O paciente foi submetido à cirurgia em ambiente hospitalar, para a insta-lação de miniplacas(Toride®) em “L”, com dois miniparafusos (Toride®) de 6,0mm de comprimento e 2,0mm de diâmetro, na parede lateral da cavida-de nasal. No mesmo ato operatório, foi realizada uma corticotomia vestibular ao longo de toda a parede lateral da maxila, se estendendo da abertura pi-riforme ao túber, na mesma altura em que se realiza a osteotomia do tipo Le Fort I (Figura 3). Além disso, por meio de martelo e um cinzel curvo, se certi-ficou da separação do pterigóide.

Sete dias após a cirurgia, uma másca-ra facial de Petit (Morelli®-Referência - 70.50.002) foi adaptada na face do paciente. Ganchos de fio 0,8mm (Morelli®-Referência- 55.01.080) foram confeccionados e presos nos orifícios da placa, na região apical en-tre incisivos laterais e caninos. Um par de elásticos para carga média ½’ (Morelli®-Referência-60.01.211) foi adaptado em cada gancho, com a fixa-ção na parte intermediária do suporte da máscara facial. O elástico formava um ângulo de aproximadamente 30º em relação ao plano oclusal, com força de 350 gramas em cada elástico (Figu-ra 4). O paciente foi orientado a usar o elástico por 14 horas diárias, res-tringindo o uso em domicílio. Após 8 meses de tratamento, houve melhora significativa no aspecto facial (Figura 5) a mordida já se encontrava normal com sobremordida e sobressaliência normais (Figura 6). Foi então adotado um protocolo de 8 horas diárias com força de 200 gramas de cada lado por 4 meses, com 12 meses de tempo total. Após este tempo, o paciente foi enca-minhado para a remoção das minipla-cas e para a realização de tratamento

Tabela 1: Medidas cefalométricas iniciais e finaisGrandeza Norma Inicial Final

SN.GoMe 32º 41,5º 39,0º

SN.Gn 67º 67,9º 66,0º

FMA 25º 28,1º 25º

SNA 82º 79,8º 81,3º

SNB 80º 78,4º 80,4º

ANB 2º 1,4º 0,9º

A-Nperp 0,5mm 3,4mm 5,0mm

Wits -0,5mm -4,5mm 1,5mm

1.NA 22º 26,9º 28,9º

1-NA 4,0mm 7,2mm 6,8mm

1.NB 25º 28,6º 20,7º

1-NB 4,0mm 6,8mm 5,0mm

Linha H 9,0 a 11,0mm 0,4mm 0,7mm

Figura 1 - Fotos extrabucais iniciais.

Figura 5 – Fotografias extrabucais pós-tratamento.Figura 4 - Instalação do aparelho e aplicação das forças elásticas.

Figura 7 - Telerradiografias iniciais e finais.

Figura 2 - Fotos intrabucais iniciais.

Figura 6 - Fotos intrabucais finais.

Figura 3- Ilustração da corticotomia horizontal vestibular de maxila. (Fonte Google)

Tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomiaTratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomia






ortodôntico corretivo para fechamen-to dos espaços.

No fim do período de contenção, a sobressaliência estava corrigida. Apesar dos caninos e molares esta-rem próximos à relação de Classe I, a complementação do tratamento com ortodontia corretiva fixa será obtida. A fase ortopédica procurou proporcio-nar uma harmonização satisfatória na face do paciente em termos estéticos e no relacionamento espacial entre as bases ósseas, maxilar e mandibular (Figura 5 e 7). Em relação aos valores cefalométricos, o SNA passou de 79,8° para 81,3°, o A-Nperp passou 3,4mm para 5,0mm e a medida Wits variou de -4,5mm para 1,5mm (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A má oclusão de Classe III de An-gle, apesar de ser a menos inciden-te, dentre as outras más oclusões de Angle, apresenta o maior índice de severidade, considerando a sobres-saliência negativa com a mordida cruzada anterior (Maia et al, 1999 ). Para agravar a situação, há estudos que mostram dificuldades no reco-nhecimento da referida má oclusão, assim como de indicar a melhor épo-ca de tratamento ortodôntico (San-tos, 2006; Miguel et al, 2008).

De forma mais costumeira e ainda em vigor nos dias atuais, o apoio da máscara é feito em dentes (Delaire, 1971), os quais podem sofrer uma mi-gração indesejada em sentido anterior e, consequentemente perda de espaço para erupção dos caninos superiores (Kilicoglu, Kirlic., 1998; Deguchi et al, 1999; Yuksel et al, 2001; Vaughn et al, 2005; Westwood et al, 2003; Baccetti et al, 1998). Outros efeitos colaterais podem acontecer, como rotação horá-ria da mandíbula e redução dos efeitos ortopédicos (Silva Filho et al, 1998; Proffit et al; 2013).

Há estudos que apontam dois fato-res que podem contribuir para a po-tencialização dos efeitos ortopédicos: a época de tratamento (Deguchi et al, 1999; Yuksel et al, 2001) e a ex-pansão rápida de maxila (Silva Filho et al, 1998; Vaughn et al, 2005; Wes-twood et al, 2003; Baccetti et al, 1998; Sarç, 2014). A indicação do tratamen-to ortodôntico-ortopédico em idade mais oportuna, ou seja, entre o final da dentição decídua e início da denta-dura mista (Deguchi et al, 1999; Yuk-sel et al, 2001), e a sua associação à expansão palatina rápida (Silva Filho

et al, 1998), têm sido apontadas como medidas facilitadoras da protração da maxila. Entretanto, como agir nos casos ao final da dentadura mista nos quais não há a necessidade de expan-são de maxila? .

Diferentes pesquisas recentes têm indicado com sucesso a associação de miniplacas ao uso de máscara facial (Cevidanes et al, 2010; Çagla et al, 2011; Cha et al, 2011; Lee, Baek., 2012). Resultados similares foram obtidos com o uso de elásticos intermaxila-res de Classe III, ligados a miniplacas fixadas na maxila e mandíbula. No entanto, esta última modalidade tera-pêutica apresenta o inconveniente de necessitar de períodos mais longos do uso de elásticos e poder levar o côndi-lo da mandíbula em direção posterior, em direção à zona retrodiscal (Nguyen et al, 2011). Ainda não se sabe quais são os efeitos deste movimento sobre a articulação têmporo-mandibular.

Os resultados encontrados no pre-sente caso corroboram a literatura, sobretudo quando o ponto de aplica-ção está localizado na região anterior, com o avanço da região da área para-nasal e da parte inferior do complexo zigomaticomaxilar (Cha et al, 2011; Lee, Baek., 2012). Observamos pelas telerradiografias laterais, inicial e fi-nal (FIG. 7), o ganho de espaço nessa região. Houve uma protração signifi-cativa do ponto A, além do aumento das grandezas Wits, SNA e A-Nperp (Tabela 1). Reduzidas alterações foram observadas na mandíbula, com discre-to crescimento anterior e diminuição do padrão rotacional horário.

Finalizando a fase ortopédica, o pa-ciente relatou a satisfação com o re-sultado obtido, melhorando conside-ravelmente a auto-estima, além de normalizar características funcionais como a sobremordida e sobressaliência.

Apesar de haver a necessidade de mais estudos, a corticotomia horizon-tal vestibular (Figura 3) pode ter con-tribuído clinicamente para o avanço da maxila, considerando que pode fragi-lizar a maxila, reduzindo a resistência à distração anterior (Hoogeveen et al, 2014). Desta forma, o tempo de tra-tamento pode ser reduzido, além do tempo diário de uso, apontadas como grandes desvantagens desta terapia ortodôntico-ortopédica, maximizando a colaboração do paciente. Um estudo prospectivo vem sendo desenvolvido pela equipe da Universidade Federal do Ceará com o propósito de responder estas e outras questões.

CONCLUSÃO

Concluímos, a partir dos resultados estéticos e faciais obtidos, que combi-nação do tratamento ortodôntico-orto-pédico e do cirúrgico alcançou os resul-tados traçados por meio do crescimento ósseo maxila para anterior, sem efeitos colaterais dentais. Além disso, a técnica supracitada desde que bem conduzida e com a cooperação do paciente, alcança os resultados de um modo rápido.

AGRADECIMENTOS

Nossos agradecimentos em especial ao Prof. Dr. Eduardo Costa Studart So-ares, coordenador do Serviço e da Resi-dência em CTBMF do Hospital Univer-sitário Walter Cantídio da UFC.

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Tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomiaTratamento ortopédico da má oclusão de Classe III com máscara facial associada à ancoragem esquelética e corticotomia




PERIODONTIA

Indicação do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico em periodontia: uma revisão de literaturaUse of Cone-Beam Computed Tomography in Periodontology: a Literature Review

Palavras-chave: tomografia computadorizada de feixe cônico, periodontia.

RESUMOA Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) é excelente

para a visualização, avaliação e elaboração de diagnóstico dos tecidos

mineralizados da região maxilofacial, por possibilitar a visualização

das estruturas em 3D, sem sobreposição de imagens, auxiliando

na determinação do plano de tratamento por sanar dúvidas que os

exames tradicionais não podem solucionar. Seu uso na odontologia

tem ganhado cada vez mais espaço devido à redução da dose de

radiação da TCFC quando comparada a tomografia helicoidal. Esse

artigo busca oferecer conceitos básicos para o profissional que ainda

não é habituado com o exame, e trazer uma breve revisão da literatura

que comprova a precisão e utilidade da TCFC na periodontia.

ABSTRACTCone beam computed tomography (CBCT) is a gold standard exam to evaluate and it is an important tool in mineralized tissue of maxillofacial site, allows anatomic view in tridimensional images, without overlap and, mainly, helping in treatment decision because clarify some aspects that routine radiographs do not solve. CBCT has been more used in Odontology because of a low radiation doses in comparison with Multi-slice tomography. The aims of this literature review are to conceptualize CBCT fundamentals to dentists, which are not close to this exam modality, and to do a brief literature review of CBCT and its use in periodontology.

1. Mestrando em Periodontia. Faculdade de Odontologia

de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP).

[email protected]

2. Doutoranda em Periodontia. Faculdade de


(FOB-USP).

[email protected]

3. Mestrando em Periodontia. Faculdade de Odontologia


[email protected]

4. Mestranda em Periodontia. Faculdade de Odontologia


[email protected]

5. Doutoranda em Estomatologia. Faculdade de

Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.

[email protected]

6. Doutora em Estomatologia. Faculdade de Odontologia

de Bauru - Universidade de São Paulo.

[email protected]

7. Professora Doutora de Estomatologia. Faculdade

de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo

(FOB-USP).

[email protected]

Lucas Cambiaghi1

Mônica Garcia Ribeiro2

Jefrey Elias Rojas Paulus3

Maria Alejandra Frias Martinez4

Carla Renata Sanomiya Ikuta5

Lyzete Berriel Cardoso6

Ana Lucia Alvares Capelozza7

Indicação do uso da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Periodontia: uma revisão de literatura




PERIODONTIAPERIODONTIA

INTRODUÇÃO

A avaliação das estruturas ósseas dos dentes é essencial no diagnós-tico, planejamento, e tratamento da doença periodontal. As informações obtidas na sondagem em associação com as imagens radiográficas con-vencionais oferecerem subsídios im-portantes na identificação de cálcu-los, defeitos ósseos, lesões de furca e de periápice. No entanto, as imagens radiográficas bidimensionais apre-sentam limitações inerentes à técni-ca. A limitação mais importante está relacionada à sobreposição das es-truturas anatômicas e dificuldade na reprodução de ângulos. Desta forma, defeitos localizados na lingua/pa-latina podem não ser detectados e a destruição da parede vestibular pode não ser diagnosticada ou permanecer indistinguível13. Nas imagens obtidas em 3D, a interpretação das estruturas pode ser feita em camadas, com ótima definição, permitindo a delimitação de irregularidades por permitir a re-construção nos planos (sagital, coro-nal e axial), fornecendo ao clínico um melhor planejamento e diagnóstico da doença periodontal8,9,13. O presen-te trabalho traz uma breve descrição sobre a TCFC, doses de radiação e uma revisão de artigos relevantes e recentes da literatura para que o pro-fissional que requisita o exame possa compreender suas aplicabilidades na periodontia e implantodontia.

REVISÃO DE LITERATURA

O que é tomografia computadorizada?

A tomografia computadoriza-da (TC) é um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite a obtenção da reprodução de uma secção do corpo humano em qualquer um dos três planos (coro-nal, axial e sagital) e também em 3D, diferentemente das imagens con-vencionais onde apenas visualizamos duas dimensões, apenas a largura e a altura3,6,17,18,25. O exame de TC permi-te ao profissional visualizar todas as estruturas de interesse em camadas, principalmente os tecidos minera-lizados, com uma ótima definição e delimitação das irregularidades presentes na área6,19. Em TC é válido lembrar que há uma diferença nos termos utilizados para descrição da densidade dos tecidos, uma vez que os termos radiolúcido e radiopaco são substituídos para hipodenso e hiper-denso, respectivamente.

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) teve início no Japão, em 1997, com Yoshinori Arai, considerado o pai da TCFC na odon-tologia. Atualmente, há diversos mo-delos disponíveis no mercado, todos baseados nos mesmos princípios de obtenção de imagem. O aparelho é basicamente constituído por duas estruturas principais: 1) a fonte, que emite um feixe de raios X de forma-to cônico; 2) o detector, que recebe o feixe emitido pela fonte. O paciente pode ser posicionado sentado ou em pé, dependendo do aparelho, enquan-to esse conjunto realiza um único giro em torno da região maxilofacial. Durante a rotação do aparelho são obtidas centenas de imagens plana-res da região de interesse denomina-da FOV (Field Of View, do inglês), o qual conceitua-se como protocolo de aquisição. O volume final da imagem adquirida depende, então, do FOV. O tomógrafo apresenta algumas opções de FOV, que devem ser selecionados de acordo com o objetivo do exame: avaliação para colocação de implan-tes, cefalometria, ou planejamento cirúrgico, por exemplo6,16,23.

A imagem obtida é enviada para uma estação de trabalho, ou seja, um com-putador conectado ao tomógrafo, per-mitindo ao profissional a visualização e a formatação das imagens. O tempo de exame corresponde a uma volta com-pleta do sistema, podendo variar de 10 a 70 segundos, porém, o tempo de exposição efetiva aos raios X é menor, variando de 3 a 6 segundos23.

Diferentemente dos tomógrafos he-licoidais, usados na área médica, o to-mógrafo de feixe cônico adquire uma imagem volumétrica de toda a área de interesse em apenas uma rotação, e posteriormente é feita a reconstrução das imagens. A partir da imagem tridi-mensional obtida ao final do exame po-dem ser feitas várias reformatações em duas dimensões em qualquer um dos três planos do espaço: axial, coronal ou sagital. O volume total escaneado apresenta forma cilíndrica, de tamanho variável, e compõe-se unitariamente pelo voxel, uma unidade volumétrica isométrica. Essa característica tridi-mensional o difere do pixel, a menor unidade de imagem de duas dimensões, obtidos nas imagens digitais conven-cionais em 2D11.

Cada voxel da imagem é visualizado no monitor e representa a atenuação

dos tecidos aos raios X ou sua densida-de, assim como acontece nas radiogra-fias convencionais. Essa capacidade é definida por um número: na tomogra-fia computadorizada há uma escala de tons de cinza que varia de 1000 a -1000, a qual representa essa capacidade de atenuação dos diferentes tecidos, co-nhecida como escala Hounsfield11, onde a água apresenta densidade neu-tra, como valor igual a zero. Assim, tecidos de maior densidade ou hiper-densos, são codificados com um nú-mero que vai até 1000. A cortical óssea é, portanto, hiperdensa e os tecidos de densidade menor a da água são hipo-densos e recebem um valor numérico de até -1000, como ocorre com o ar6. Vale ressaltar que durante a obtenção do exame, o paciente deve permanecer imóvel para que a imagem não distorça ou fique desfocada, o que deve levar o profissional à reflexão antes de indicar o exame para crianças ou pacientes es-peciais, por exemplo. As restaurações metálicas, implantes e matériais de preenchimento dos canais radiculares podem criar artefatos na imagem6.

DOSE DE RADIAÇÃO

A resolução da imagem obtida por TCFC está relacionada com o tamanho do voxel, que é a menor unidade da imagem tomográfica5. Quanto menor o voxel, maior a resolução da imagem, porém maior é a dose de radiação a que o paciente será submetido15. Vários fa-tores são determinantes na avaliação da dose de radiação emitida no exame, entre eles o aparelho, o protocolo de aquisição (campo de visão, tempo de exposição, miliamperagem e quilovol-tagem)12. No entanto, os estudos mos-tram que a dose ministrada na TCFC apresenta-se significantemente redu-zida em comparação à tomografia com-putadorizada tradicional3,16,24.

Devido a vantagens e ascenção da prescrição de exames de TCFC, há uma tentativa de formar um protocolo e determinar as diretrizes de indicação, dose e conduta de TCFC, a fim de evitar o uso indiscriminado deste tipo de exa-me. É conhecido como projeto SEDEN-TEX-CT, formado por pesquisadores de diversas instituições europeias, como a Universidade Católica de Leuven e Uni-versidade de Manchester.

Contribuição para o diagnóstico de defeitos periodontais

A detecção dos defeitos ósseos, na parede vestibular continua sendo um desafio para o cirurgião-dentista. Al-

gumas pesquisas compararam o uso da sonda periodontal, com imagens obtidas em radiografias e por TCFC para o diagnóstico de defeitos infra-ósseos e mostraram que as medições realizadas pela tomografia computa-dorizada de feixe cônico foram bem avaliadas com relação aos métodos tradicionais, com a vantagem de per-mitir a identificação dos defeitos pe-riodontais em todas as direções8,9,13. A TCFC mostrou ser o único método que permite a análise das superfícies ves-tibular e lingual/palatina, proporcio-nando, assim, a visualização da mor-fologia de defeitos periodontais7,26.

A TCFC apresentou resultados me-lhores na detecção de defeitos perio-dontais de 1, 2 e 3 paredes. Quando existem defeitos periodontais a ima-gem por TCFC detecta facilmente e, quando não há, não deixa tantas dú-vidas na interpretação quanto à radio-grafia convencional2.

Estudos in vitro demonstraram melhor precisão na avaliação das al-terações ósseas associadas à doença periodontal utilizando TCFC quando comparado com a radiografia conven-cional e digital bidimensional, princi-palmente na visualização das paredes vestibulares, bem como das lesões de furca dentro do osso alveolar14,27.

LESÕES DE FURCA

Um dos maiores problemas perio-dontais são as lesões de furca, seu diag-nóstico precoce e tratamento adequado estão diretamente relacionados à per-manência do dente na cavidade bucal. Geralmente, a detecção é feita no mo-mento da sondagem, mas a complexi-dade da anatomia dos molares pode re-duzir a precisão do exame. As imagens radiográficas bucais tem um papel co-adjuvante no diagnóstico periodontal, embora possa minimizar a perda óssea na área da furca em comparação com o procedimento de sondagem7.

As lesões de furca iniciam-se com reabsorção óssea e perda de inserção no espaço inter-radicular e o diag-nóstico é feito em exames periodon-tais convencionais, frequentemente falhos na determinação do real en-volvimento da furca.

Molares superiores e inferiores com perda inter-radicular de tecido perio-dontal têm um risco aumentado para perda de inserção adicional com um prognóstico ruim a longo prazo. A es-colha da terapia apropriada varia de

acordo com: o grau de envolvimento da furca, a configuração do osso inter e periradicular residual e a morfologia de raiz (comprimento e grau de separação de raiz). Por exemplo, uma preparação de túnel no primeiro e segundo mola-res só será bem sucedida, se o grau de divergência entre as raízes for maior do que 30° para permitir a escovação diária com escova interdental10.

Walter et al. (2009) avaliaram o uso da TCFC no diagnóstico destas lesões e observaram que os exames conven-cionais concordaram com a TCFC em 27% dos casos e que nas lesões de fur-ca grau II a diferença de diagnóstico chegou a 75%.

O exame obtido por TCFC foi clara-mente superior na detecção das deis-cências e fenestrações, defeitos perio-dontais verticais de 1, 2 e 3 paredes e também das lesões de furca. Para le-sões de furca de graus 1 e 3, a imagem radiográfica periapical se mostrou precisa, porém as lesões de furca de grau 2 são as que geram maiores dú-vidas quanto ao diagnóstico e plano de tratamento, pois são muito variáveis e podem ser muito pequenas (próximas à lesão de grau 1) ou muito grandes (próximas a grau 3). A TCFC foi supe-rior na capacidade diagnóstica para as lesões de furca de grau22.

Uso das imagens obtidas por TCFC na Implantodontia

A visualização das estruturas em 3D para o planejamento em Implanto-dontia permite a análise dos seguin-tes parâmetros:

1. Determinação da altura, largura e qualidade relativa disponível de osso;

2. Determinação da topografia 3D da crista alveolar;

3. Identificação e localização de es-truturas anatômicas vitais: tais como o canal mandibular, forame mentual, canal incisivo, seio maxilar e assoalho da cavidade nasal;

4. Confecção de guias cirúrgicos para implantes;

5. Envio das imagens facilitando o planejamento em equipe;

6. Avaliação das opções protéticas através de aplicativos disponíveis em programas de planejamento;

7. Planejamento do tratamento vir-tual simulando a colocação do implan-te, levando em consideração fatores ci-rúrgicos, protéticos e de oclusão1;

8. Avaliar a presença, frequência,

posição e dimensão de estruturas anatômicas críticas, como a alça an-terior, o canal incisivo, variações no forame mentual, duplicidade de ca-nais mandibulares20-22.

O planejamento para a instalação de implantes de dimensões adequa-das na região posterior foi avaliado por imagem panorâmica digital, em reconstrução panorâmica da TCFC e reconstrução seccional das imagens. As imagens obtidas por TCFC de re-construção seccional sugeriram a instalação de implantes de menor di-âmetro e comprimento comparadas às imagens da TCFC em reconstrução panorâmica e a imagem panorâmi-ca digital em 2D. Dessa maneira, o planejamento para implantes pode mudar dependendo do exame e até mesmo entre as reconstruções. O profissional deve sempre estar aten-to às análises clínicas, já que os exa-mes de imagem, por mais precisos que sejam, são métodos auxiliares4.

Além disso, um trabalho realizado por Ludlow e colaboradores (2007), envolvendo mensuração em imagens tridimensionais obtidas em crânios, concluiu que a experiência do operador tem um efeito positivo sobre a acurácia e a reprodutibilidade das medições.

CONCLUSÃO

As radiografias intraorais ilustram bem os estágios de reabsorção pe-riodontal nas regiões interproximais. Entretanto, a sobreposição de estru-turas dificulta a avaliação da perda ós-sea nas corticais vestibular e lingual. A tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) é importante no diagnóstico de várias especialidades odontológicas e incluindo a crescente indicação na periodontia. A TCFC tem mostrado uma melhor precisão na detecção de perda de osso periodon-tal quando comparada às radiografias periapicais, interproximais e conven-cionais de dentes posteriores.

A dose de radiação emitida pelo exa-me de TCFC ainda é superior a dos mé-todos de diagnóstico por imagem 2D, por essa razão sua utilização deve ser indicação precisa. A vantagem na aqui-sição do exame se sobrepõe à dose de radiação. Recentes trabalhos na litera-tura mostram que na especialidade pe-riodontia seu uso é bastante justificado no diagnóstico de defeitos infraósseos, fenestrações, deiscências, lesões de furca e planejamento de implantes.

Indicação do uso da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Periodontia: uma revisão de literaturaIndicação do uso da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Periodontia: uma revisão de literatura




PRÓTESE DENTÁRIAPERIODONTIA

Assim, a TCFC está indicada aos pacientes com doença periodontal quando o exame clínico e radiográfico convencional não for suficiente para estabelecer o diagnóstico. Cabe ao profissional ter bom senso na solici-tação de exames completares para não expor o paciente à radiação desneces-sária, além de ser imprescindível que o profissional que pretende utilizar esse método auxiliar de diagnóstico saiba interpretar as imagens.

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Indicação do uso da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Periodontia: uma revisão de literatura

Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico Aesthetic and Functional Changes After Surgical and Prosthetic Integration: a Case Report

Palavras-chave: prótese total imediata, cirurgia bucal, qualidade de vida.

Keywords: Denture, Complete, Immediate, Surgery, Oral, Quality of life.

RESUMOAlterações comportamentais podem ocorrer como reflexo da

perda funcional e estética e o restabelecimento dessas condições

são princípios básicos durante a reabilitação protética. Em casos

complexos, trabalhar a multidisciplinaridade possibilita resultados

mais adequados que vão ao encontro dos anseios dos pacientes. O

objetivo do presente caso clínico é a busca por melhores condições

funcionais e estéticas em uma paciente com problema periodontal

generalizado e condição esquelética insatisfatória. A conclusão do

caso clínico trouxe à paciente novo perfil, a possibilidade de um novo

sorriso e melhora na qualidade de vida.

ABSTRACTAs a result of loss of function and aesthetics behavioral changes may occur and restore these conditions are basic principles for prosthetic rehabilitation. In complex cases, a multidisciplinary approach enables more adequate results that meet the aspirations of patients. The purpose of this case report is to search for better functional and aesthetic conditions in a patient with generalized periodontal problem and poor skeletal condition. The conclusion of the clinic case had brought new patient’s profile, the possibility of a new smile and improved quality of life.

1. Alunas do Curso de Especialização em Prótese da Faculdade

de Odontologia de Bauru/ Universidade de São Paulo.

2. Professor no Departamento de Estomatologia e Cirurgia da

Faculdade de Odontologia de Bauru/ Universidade de São Paulo.

3. Professora no Departamento de Prótese da Faculdade de

Odontologia de Bauru/ Universidade de São Paulo.

Bruna Maria de Carvalho Martins1

Thaise Ferreira Carvalho1

Renato Yassutaka Faria Yaedu2

Simone Soares3

Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico




PRÓTESE DENTÁRIA PRÓTESE DENTÁRIA

INTRODUÇÃO

Problemas periodontais generaliza-dos comprometem a estética e função e podem levar ao edentulismo, pois são uma das causas de perda dos den-tes (Brekhus, 1929; MacGregor, 1972; Kaimenyi; Sachdera; Patel, 1988). Dependendo do grau de comprome-timento, problemas mais complexos podem dificultar a solução protética. Casos em que devido a perda de esta-bilidade oclusal associada ao problema periodontal, os dentes anteriores “se abrem em leque” (Ngom et al., 2006) e a maxila anterior acompanha essa horizontalização, são um bom exem-plo dessa complexidade. Aliado a essa condição há ainda a dificuldade de se-lamento labial com agravamento do problema periodontal. Planejar casos complexos mostra a necessidade de buscarmos soluções através da mul-tidisciplinaridade, pois a limitação de uma determinada solução protética pode ser sanada à partir de procedi-mentos cirúrgicos, permitindo resul-tados finais mais favoráveis.

A Prótese Total Imediata (PTI) é definida como uma prótese total ou parcial removível confeccionada para substituição dos dentes, imediata-mente após a exodontia dos dentes remanescentes condenados (Academy of Prosthodontics, 2005). A principal vantagem está na capacidade de de-volver ao paciente função mastiga-tória. Para o profissional que se utili-za do recurso das PTIs, é importante salientar que esse tratamento requer mais conhecimento, habilidade e cri-tério se comparado às próteses totais convencionais, pois nas PTIs o trata-mento é clínico-cirúrgico-protético e nas próteses totais convencionais é clínico-protético. São colocadas sobre a ferida cirúrgica e segundo Cerveira Neto (1987) acarretam pouco descon-forto estético, fonético e funcional e baixa ocorrência de hemorragia.

Segundo Zarb e Bolender (2004), as próteses totais imediatas podem ser divididas em Prótese Total Imedia-ta Convencional (PIC) e Prótese Total Imediata Interina ou Transicional ou Não Tradicional (PII). Na PIC, após a instalação da prótese e término da cica-trização tecidual, a prótese é reajustada ou reembasada para servir como uma prótese em longo prazo, confeccionada em resina rosa. E a PII, após a prótese imediata ser colocada e após o término da cicatrização, uma segunda prótese é confeccionada, pela técnica convencio-nal, para servir com uma prótese a lon-

go prazo. Feita em resina incolor para permitir que se avalie antes da sutura, áreas isquêmicas e de compressão, que serão ajustadas pelo cirurgião e prote-sista para na sequência, concluir a su-tura. Na PIC sua acrilização será com resina rosa, e um guia cirúrgico incolor (duplicata da base da prótese total) será utilizado com a mesma função descrita anteriormente. Essa PIC será, após um período não inferior a 6 meses, reem-basada pela técnica mediata.

As vantagens das PTIs são: anatô-micas (Dimensão Vertical de Oclusão (Caputi et al., 2014), colapso facial), funcionais (função muscular, masti-gação e fonética), estéticas (correção do posicionamento dental; tamanho, forma e cor dos dentes remanescentes podem auxiliar na seleção dos dentes artificiais (Genovese, 1981), preserva-ção da aparência facial), psicológicas (equilíbrio emocional e pacientes me-nos apreensivos) e cirúrgicas (efeito protetor durante o período de cicatri-zação, elimina ou reduz a dor pós ope-ratória, mantém medicamentos em posição e diminui a reabsorção óssea alveolar (Johnson, 1986; Seals; Kue-bker; Stewart, 1996) Ao instalar uma prótese total sobre a ferida cirúrgica, diferentemente do que possa parecer, há a preservação do coágulo sanguíneo, uniformização e modelação do tecido ósseo, e proteção da ferida cirúrgica.

Suas desvantagens são: dificuldade de moldagem devido à retenção do re-bordo anterior, tempo maior de consul-ta, possibilidade de registros incorretos da Relação Central (RC) e Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e possibili-dade de escoriações na fibromucosa.

São indicadas quando há exigência estética e fator social preponderante, condições sistêmicas normais e ade-quada condição psicológica e contrain-dicadas em pacientes sem exigência estética, possibilidade de indicação de outro tipo de prótese, pacientes com estado geral de saúde inadequado ou com grande risco cirúrgico.

Há que se avaliar previamente, em pacientes com quantidade elevada de remanescentes dentários, quanto es-ses dentes poderão contribuir durante o preparo prévio e desenvolvimento do processo em si. Pois caso o paciente apresente os molares, pode-se indicar, previamente ao processo de molda-gem, a exodontia desses dentes, para facilitar os procedimentos subsequen-tes e principalmente a adaptação final da prótese total e menor extensão da ferida cirúrgica. Ao indicar a exodontia

prévia, o protesista deve considerar a manutenção da altura do terço inferior da face (DVO), e preservar o(s) dente(s) que restabelece(m) essa relação ma-xilo-mandibular. Isso permitirá que, durante a prova dos dentes em cera e após a cirurgia de remoção de todos os dentes remanescentes e instalação da prótese total imediata, a DVO não seja alterada. Após duas a três semanas das exodontias prévias, inicia-se o proce-dimento de moldagem para posterior-mente indicar a cirurgia de remoção de todos os dentes e instalação da próte-se. É possível realizar as exodontias em um só momento quando o paciente apresenta dentes remanescentes pos-teriores, porém o tempo de trabalho cirúrgico será maior e a adaptação di-ficultada com maior número de sessões de controle posterior.

A grande vantagem desse tipo de prótese é permitir que o paciente não fique em momento algum, desdentado total, sem dentes para se apresentar socialmente. É esse benefício se esten-de principalmente, aos pacientes que exercem sua função através da fala ou apresentação social.

Durante a cirurgia de exodontia de todos os dentes remanescentes é pos-sível ainda adequar a horizontalização da maxila que acompanhou os dentes anteriores, para permitir um resultado final melhor. Após a exodontia, e di-vulsão do tecido gengival, o cirurgião reduz a maxila, diminuindo sua incli-nação para anterior.

O presente trabalho teve como obje-tivo relatar um caso clínico de proble-ma periodontal generalizado com hori-zontalização dos dentes anteriores e da maxila que culminou com a exodontia de todos os dentes remanescentes. A solução protética foi uma PTI (prótese total imedita) com resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

RELATO DE CASO

Paciente J. M. P., 37 anos de ida-de, do gênero feminino, procurou a Faculdade de Odontologia de Bauru buscando melhorar sua aparência es-tética e função mastigatória. Ao exame clínico, constatou-se que a paciente apresentava condições orais precárias em ambos os arcos, com a presença de dentes remanescentes e raízes re-siduais posteriores no arco maxilar e os dentes anteriores “se abrindo em leque”, com mobilidade e esplinta-dos por braquetes e fios ortodônti-cos. No arco mandibular, a paciente

possuía todos os elementos dentários com periodontite generalizada. A má higiene oral em ambos os arcos, com grande acúmulo de placa e inflamação dos tecidos periodontais, bem como a mobilidade dos anteriores superiores, foram aspectos observados pelo pro-fissional nesta primeira sessão clíni-ca. Ao observar os dentes da pacien-te, pôde-se verificar que a presença de muitos dentes posteriores e raízes residuais aliadas ao perfil horizontal com acentuado “overjet” dificultariam a adaptação e estabilização do caso clí-nico. A horizontalização da maxila se mostrava tão evidente que impedia o selamento labial da paciente (Figu-ra 1), comprometendo e agravando a condição periodontal. Por isso solici-tou-se a disciplina de cirurgia que se fizesse previamente, as exodontias dos posteriores superiores com exce-ção do elemento 24, que ao ocluir com os pré-molares inferiores determina-va a DVO. Após três semanas foi feita a moldagem anatômica para confec-ção de moldeira individual. Optou-se pela moldeira bipartida (modificação da técnica de Campagna, 1968), pois devido ao acentuado “overjet” da pa-ciente, uma moldeira individual con-vencional não teria eixo de inserção e remoção favoráveis para uma molda-gem funcional adequada (Figura 2).

A confecção da moldeira bipartida foi realizada em duas etapas: inicial-mente na região posterior, local onde todos os dentes foram previamente extraídos e após a polimerização da resina e confecção de encaixes a se-gunda etapa foi realizada para confec-cionar a moldeira na região dentada. As moldeiras são separadas, porém se encaixam adequadamente. Na sessão subsequente e com a moldeira indivi-dual bipartida em mãos, realizou-se a moldagem do selado periférico inicial-mente na porção posterior da moldeira com godiva em bastão e na sequência realizou-se a moldagem funcional com pasta zinco-enólica na porção poste-rior, tomando cuidado para, ao con-cluir a moldagem, remover adequada-mente a pasta que extravasou e poderia comprometer a moldagem subsequen-te. Na porção anterior da moldeira foi realizada a moldagem do selado peri-férico com godiva em bastão e devido à condição adversa dos dentes ante-riores remanescentes, moldou-se com alginato (Figura 3), obtendo assim, o modelo de trabalho superior. Obtive-mos o modelo de trabalho e sobre esse confeccionou-se a chapa de prova e o plano de cera superior. A partir desse

plano de orientação e com o arco facial tomou-se a relação da maxila em re-lação ao crânio e montou-se o modelo superior no articulador semi-ajustável (ASA). Nessa sessão obtivemos o mo-delo inferior em gesso. E na sessão seguinte realizou-se o registro da DVO e RC e refinamento dessas posições in-termaxilares com pasta zinco-enólica (Figura 4). Fez-se a escolha da cor dos dentes e procedeu-se a montagem do modelo inferior no ASA e envio para montagem dos dentes artificiais. Na sequência foi realizada a prova dos dentes posteriores superiores em cera com anuência do paciente com relação ao tamanho, forma e cor dos dentes e concordância quanto à acrilização da prótese total imediata.

A cirurgia realizada no modelo de gesso foi feita pelo profissional que executou e concluiu o caso clínico e não pelo protético, pois só o dentista conhece a quantidade necessária de tecido ósseo que deverá ser removida para alcançar o objetivo pretendido. O protético encera os dentes anteriores ausentes, esculpe a prótese e acriliza. Na sessão seguinte o cirurgião reali-zou as exodontias dos dentes: 13, 12, 11, 21, 23 e 24, e divulsionou o tecido gengival (Figura 5) reduzindo a maxi-la para melhorar a estética e permitir uma finalização adequada (Figura 6). Ajustes oclusais foram realizados para permitir a relação oclusal adequada e contatos bilaterais simultâneos. Após 24 horas, realizou-se o controle pos-terior e após uma semana remoção das suturas. Controles subsequentes foram feitos para reembasar a prótese que perdeu retenção e estabilidade.

DISCUSSÃO

Dentre os tratamentos reabilitadores disponíveis a prótese total é o último recurso para devolver função e estética aos pacientes que perderam seus den-tes como consequência de problemas periodontais, trauma ou cárie. E as pró-teses totais imediatas além de devolver a função, permitem que o paciente não se apresente socialmente como um desdentado total. O caso reportado mostra a indicação de uma prótese total imediata devido à doença periodontal generalizada. A perda óssea e condição gengival agrava e perpetua o problema e o biofilme se agrega e todo esse qua-dro mantém e alimenta a progressão da doença periodontal.

Ao tratar de pacientes que rece-berão próteses totais imediatas, o

cirurgião-dentista assume não só a responsabilidade técnica, clínica e laboratorial para sua fabricação, mas também a responsabilidade de in-formar o paciente sobre diferentes possibilidades de tratamento, ins-truindo no cuidado dos tecidos orais e dentaduras, e a continuação e ma-nutenção das próteses imediatas. O paciente deve ser informado sobre a diminuição da previsibilidade devido à integração de tratamento prótese/cirurgia e a possibilidade de sangra-mento, controle da dor, dificuldades cirúrgicas, tornando o atendimento estressante ao paciente e profissional (Gooya; Ejlali; Adli, 2013). A indica-ção de uma prótese imediata pode ser traumática se o paciente não receber informação suficiente sobre a com-plexidade dos procedimentos clíni-cos e laboratoriais, e a necessidade de manutenção mais os custos asso-ciados a esse tipo de tratamento. A importância da atenção contínua deve ser explicada aos pacientes e os pe-rigos de negligenciar cuidados conti-nuados devem ser enfatizadas (Seals; Kuebker; Stewart, 1996).

Quando se indica uma prótese total convencional, há um período de eden-tulismo que pode ser longo e ter refle-xo negativo no dia a dia dos pacientes. (Bouma; Mansueto; Koeppen, 2001).

Durante o procedimento e execução da prótese total imediata, cuidados devem ser tomados para preservar a dimensão vertical de oclusão (DVO) e durante a prova dos dentes em cera, avaliar a manutenção dessa DVO, são fatores essenciais para o sucesso do tratamento (Passamonti et al., 1981). No presente caso clínico apresentado, a DVO não foi modificada, mas pre-servou-se a altura do terço inferior da face, mantido pelo dente 24.

O resultado do tratamento nem sempre é previsível uma vez que as próteses totais imediatas não podem ser completamente avaliadas antes de sua conclusão (Wyatt, 1999). Uma das questões mais importantes a serem consideradas na fabricação de próte-se imediata pode ser a dificuldade de avaliar a DVO e relação central após a extração dos dentes posteriores, já que para conferir as relações intermaxi-lares, resta apenas a avaliação visu-al, uso do compasso de Willis ou ou-tro método direto de tomada da DVO, além do conforto do paciente.

A horizontalização dos dentes an-teriores (Rathod; Kolte; Chintawar, 2013) e da maxila, dificulta a solução

Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico




PRÓTESE DENTÁRIA

protética, mas a integração cirurgia/prótese a partir do planejamento ini-cial, permite que a conclusão do caso seja altamente satisfatória, lembrando que controles posteriores serão rea-lizados, sempre que houver perda de retenção e estabilidade (reembasa-mentos mediatos) e nova prótese total deverá ser confeccionada, em um perí-odo não inferior a 6 meses.

CONCLUSÃO

Baseado no caso clínico apresentado podemos concluir que:

• O tratamento com Prótese Total Imediata está consagrado na literatu-ra, porém poucos relatos e suas com-plexidades são apresentados.

• A relação protesista-cirurgião bu-co-maxilo traz benefício ao paciente, pois em casos complexos a multidis-ciplinaridade é capaz de restabelecer estética, fonética e função e reinserir o paciente socialmente.

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Figura 1 - Caso clínico inicial (perfil), observar a impossibilidade de selamento labial.

Figura 4 - Registro da relação maxilo-mandibular.

Figura 2 - Confecção moldeira individual bipartida, para facilitar a moldagem funcional.

Figura 5 - Divulsão do tecido gengival para redução da maxila.

Figura 3 - Moldagem posterior com pasta zinco-enólica e anterior com alginato.

Figura 5 - Caso inicial e final, imediatamente após a cirurgia e instalação da PTI.

PRÓTESE DENTÁRIA

Alteração estética e funcional pós integração cirurgia e prótese: relato de caso clínico

Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?Impact of OHRQoL, Before and After the Delivery of the Complete Dentures. Which Instrument is Most Appropriate?Palavras-chave: prótese total, qualidade de vida, questionário.

Keywords: Denture, Complete, Quality of life, Questionnaires.

RESUMOO objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da saúde bucal na qualidade de vida de pacientes antes e após a entrega de prótese total superior e/ou inferior, e correlacionar dois instrumentos de avaliação. Foram entrevistados 30 pacientes com idade entre 50 e 89 anos, de ambos os gêneros, desdentados totais, atendidos na clínica de Prótese II, da FOB/USP. Trata-se de estudo prospectivo, observacional, realizado por meio de entrevista pessoal, aplicando-se a versão brasileira do OHIP-14 e OHIP - EDENT. Ambos os instrumentos de avaliação foram aplicados antes da entrega da nova prótese e um mês após a entrega da nova prótese, porém em dias distintos. Ao avaliar os instrumentos, utilizou-se o método aditivo, ou seja, a soma dos valores atingiriam até 56 e 38 pontos, OHIP-14 e OHIP - EDENT, respectivamente. Para a análise da correlação entre os instrumentos de avaliação, utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman (p < 0,05). Houve impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes nos instrumentos aplicados após a entrega das próteses (p < 0,05). Quanto ao gênero, os valores de OHIP-14 e OHIP - EDENT não apresentaram diferença estatisticamente significativa. Conclui-se que as novas próteses impactam positivamente a qualidade de vida dos pacientes avaliados pelos OHIP-14 e OHIP - EDENT, sem diferença entre os gêneros. Ambos os instrumentos podem ser aplicados para avaliar qualidade de vida, com resultados correspondentes.

ABSTRACTThe aim of this study was to evaluate the impact of oral health related quality of life before and after the delivery of denture upper and/or lower in patients of both genders and correlate two questionnaires. Thirty patients were interviewed, with age from 50 to 89 years, treated at the Total Prosthesis clinic in FOB/USP. It is a prospective, observational study, conducted by personal interview, applying the Brazilian version of OHIP-14 and OHIP - Edent. Both assessment tools were administered before delivery of the prosthesis and a month after delivery of the new prosthesis, but on different days. Descriptive statistics and correlation test between the questionnaires were made. When evaluating the questionnaires it was used the additive method and the total value of the questionnaires would amount to 56 to 38 points, OHIP-14 and OHIP - Edent respectively. For the analysis of the correspondence between the questionnaires, we used the Spearman correlation coefficient (p < 0,05). There was a positive impact on quality of life of patients in the two questionnaires, after delivery of the prosthesis (p < 0,05). Considering the gender both instruments showed no statistically significant difference. It was concluded that new prosthesis positively impact the quality of life of patients evaluated by OHIP-14 and OHIP - Edent, with no difference between genders. Both instruments can be applied to assess quality of life, with corresponding results.

1. Mestranda no curso de Ciências Odontológicas Aplicadas,

área de concentração: Reabilitação Oral na Faculdade de

Odontologia de Bauru/ Universidade de São Paulo.

2. Professores da disciplina de Odontopediatria e Saúde

Coletiva do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia

e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru/

Universidade de São Paulo.

3. Professora da disciplina de Prótese do Departamento de

Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru/ Universidade

de São Paulo.

Camila Perfeito Evangelista da Silva1

Thais Marchini de Oliveira Valarelli2

Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida3

Roosevelt Bastos2

Simone Soares3

Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?





INTRODUÇÃO

Levantamentos epidemiológicos têm evidenciado a situação da saúde bucal no Brasil (1986, 1996, 2003), o último levantamento nacional feito pelo Mi-nistério da Saúde através da Coordena-ção Nacional de Saúde Bucal em 2010 revela que 30 milhões de indivíduos são desdentados e necessitam de algum tipo de prótese dental (SBBrasil, 2010). Esse número mostra a grande quanti-dade de pacientes que necessitam de reabilitação protética, porém, seja qual for o tipo de prótese dental utilizada, a reabilitação oral influencia psicosso-cialmente a vida do paciente.

E o impacto negativo que o edentu-lismo pode trazer aos pacientes implica diretamente no seu cotidiano, afetan-do a qualidade de vida. O edentulis-mo é definido como a perda de todos os dentes permanentes (Academy of Prosthodontics, 2005) e é o resultado terminal de um processo multifatorial envolvendo condições biológicas como: cárie, doença periodontal, patologia pulpar, trauma e câncer oral, além de fatores não biológicos relacionados a procedimentos dentários (preferência dos pacientes, opções de tratamento, acesso aos cuidados necessários) (Pe-tersen et al., 2005). Assim, mais que restabelecer a função mastigatória, ao procurar o tratamento reabilitador, os pacientes buscam reconstituir sua imagem pessoal, social e qualidade de vida (Veyrune, et al., 2005; Barbieri; Rapoport; Lang, 2009).

A qualidade de vida é marcante-mente afetada pela quantidade de sa-tisfação ou insatisfação com a saúde bucal. As preocupações dos pacientes são principalmente relacionadas ao conforto, à função e à estética. Quando esses fatores não atendem às expec-tativas do paciente, surgem respostas psicossociais típicas como: ansiedade, insegurança, baixa autoestima e intro-versão (Cibirka; Razzoog; Lang, 1997).

Do ponto de vista profissional há várias possibilidades de reabilitação visando melhorar o tratamento do pa-ciente. Entretanto o que os pacientes consideram importante para a função e satisfação em relação às suas pró-teses pode ser bem diferente do que os dentistas acreditam que seja uma melhora significante na saúde bucal desses pacientes. Atualmente, para a avaliação da eficácia dos tratamentos protéticos, as abordagens mais cen-tradas nas expectativas dos pacientes são altamente relevantes para os es-pecialistas, cujos objetivos são a me-

lhora da função e, acima de tudo, da qualidade de vida de seus pacientes (Wicker et al., 2014; Jenei et al., 2015).

Tem-se considerado que a auto per-cepção em saúde bucal é, apesar de subjetiva, uma medida adicional que contribui para a avaliação dos cuidados em saúde (Sheiham, 2000). Esses in-dicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da saúde na qualidade de vida.

Nos últimos anos, foram desenvol-vidos vários instrumentos capazes de mensurar a relação entre a saúde bu-cal e qualidade de vida. Isso traduz o crescente reconhecimento de que a saúde bucal pode ocasionar impactos positivos ou negativos na qualida-de de vida. Consequentemente se faz necessária a inclusão desses instru-mentos em levantamentos futuros de saúde bucal (Slade et al., 1998).

Nesse sentido, Slade e Spencer pro-puseram um índice – Oral Health Im-pact Profile (OHIP) – com o objetivo de avaliar o impacto dos problemas bucais na qualidade de vida a partir da percepção das pessoas acerca de disfunções, desconfortos e incapaci-dades por problemas de saúde bucal. Inicialmente, este questionário era composto de 49 itens, os quais eram relacionados à qualidade de vida (Sla-de; Spencer, 1994).

Posteriormente, foi criada uma for-ma simplificada do OHIP-49 consti-tuída por 14 itens sob a denominação de Oral Health Impact Profile - short form (OHIP-14) (Slade, 1997).

O instrumento OHIP-14 (Pires; Ferraz; Abreu, 2006) é considerado atualmente um bom indicador para captar percepções e sentimentos dos indivíduos sobre sua própria saúde bucal e suas expectativas em relação ao tratamento e serviços odontoló-gicos, tornando-se uma metodologia de escolha em avaliações com esta finalidade. Este índice apresenta dois itens em cada uma das seguintes di-mensões: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, inca-pacidade física, incapacidade psicoló-gica, incapacidade social e desvanta-gem social (Slade, 1997).

Outro questionário utilizado para analisar qualidade de vida, porém com número de escores menor, é o OHIP - EDENT, também uma forma simplifi-cada do questionário OHIP-49, porém específico para pacientes edêntulos e composto por 19 questões abrangen-do as mesmas dimensões do OHIP-14 (Souza et al., 2007).

Ambos os questionários avaliam de forma objetiva quanto uma determi-nada condição ou doença pode influen-ciar positivamente ou negativamente a qualidade de vida de um indivíduo.

Diante dos dados colhidos, a im-portância do presente estudo reside na análise do impacto causado pela perda dos dentes e do uso de próte-ses totais para que através dos seus resultados sejam elucidados aspectos relacionados à saúde bucal que con-tribuam para a percepção do paciente sobre sua qualidade de vida.

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da saúde bucal na qualidade de vida de pacientes, antes a após a entrega de prótese total supe-rior e/ou inferior, e correlacionar dois instrumentos de avaliação.

MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa em questão foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – Univer-sidade de São Paulo (HRAC-USP), pa-recer nº 407.807 de 24/09/2013.

Trata-se de estudo de corte trans-versal, observacional, realizado por meio de entrevista pessoal.

A amostra constitui-se de 30 pa-cientes usuários de próteses totais superior e/ou inferior, com idade en-tre 50 e 89 anos, atendidos na disci-plina de Prótese Total II da FOB/USP.

Inicialmente, o paciente que se en-caixou na faixa etária foi introduzido à pesquisa, obtendo toda e qualquer in-formação necessária sobre a mesma e seus objetivos de modo que assinou, por livre e espontânea vontade, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os questionários utilizados foram o Oral Health Impact Profile (OHIP-14) e o Oral Health Impact Profile – Edent (OHIP-EDENT). O OHIP-14 foi desen-volvido e validado por Slade (1997), traduzido para o português e adaptado sócio culturalmente para a realida-de brasileira (PIRES et al., 2006). Os questionários foram utilizados antes e após a entrega das próteses totais, porém não foram aplicados no mesmo dia para diminuir a possibilidade de viés nas respostas. Entre eles houve um intervalo de uma semana, já que estes apresentavam semelhanças em

suas perguntas, pois derivam de um questionário maior contendo 49 per-guntas. A contribuição dos mesmos deu-se através da análise desse ques-tionário sobre aspectos psicológicos, físicos e sociais de impacto na qua-lidade de vida relacionados ao uso da prótese total.

O OHIP-14 é composto de 14 itens para analisar as médias das 7 dimen-sões de limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, inabilidade física, inabilidade psicológica, ina-bilidade social e incapacidade. Para cada uma das 14 questões, uma esca-la de até 4 pontos poderia ser obtida, respeitando o escore de cada questão: Nunca = 0; Quase nunca = 1; Às vezes = 2; Quase sempre = 3; Sempre = 4.

Todas as perguntas do questionário OHIP-14 procuram relacionar a con-dição bucal ou a condição das próteses em uso à dimensão (física, psicológica ou social) analisada em cada questão. Assim, a dimensão ‘limitação funcio-nal’ inclui perguntas sobre dificul-dade para falar e piora no sabor dos alimentos; na dimensão ‘dor física’, pergunta-se sobre a sensação de dor e incômodo para comer; na dimensão ‘desconforto psicológico’, as pergun-tas se referem à preocupação e estres-

se pela condição bucal. O prejuízo na alimentação e a necessidade de inter-rupção ao se alimentar, são os quesi-tos da dimensão ‘incapacidade física’, enquanto que na ‘incapacidade psico-lógica’ as perguntas referem-se à di-ficuldade para relaxar e ao sentimento de vergonha em função da condição bucal. A dimensão ‘incapacidade so-cial’ inclui perguntas sobre irritação com terceiros e dificuldade de realizar atividades de rotina diária por causa da condição bucal; e as perguntas que compõem a dimensão ‘incapacidade’ buscam saber se há a percepção de que a vida tenha piorado e se a pessoa se sentiu totalmente incapaz de desen-volver suas atividades rotineiras.

O questionário de qualidade de vida relacionada à saúde oral – OHIP - EDENT é validado e específico para pacientes edêntulos e, por meio dele, é possível detectar mudanças na quali-dade de vida relacionada à saúde oral. É composto por 19 questões às quais são dadas as respostas: A = nunca, B = às vezes e C = sempre, divididas em sete dimensões: 1 - limitação funcional (questões 1, 2, 3); 2 - dor física (ques-tões 4, 5, 6, 7); 3 - desconforto psicoló-gico (questões 8 e 9); 4 - incapacidade física (questões 10, 11, 12); 5 - incapaci-

dade psicológica (questões 13 e 14); 6 - incapacidade social (questões 15, 16, 17) e 7 – incapacidade (questões 18 e 19).

A aplicação dos questionários após a instalação das próteses foi feita após um mês dos ajustes necessários por meio de entrevista, da mesma forma, dialogada, em que foi aplicado pela primeira vez, com intervalo de uma semana entre um questionário e outro.

RESULTADOS

A análise estatística descritiva foi realizada e, do total de 30 pacientes avaliados, 17 eram do gênero feminino e 13 do masculino, com idade média de 68,06 anos (Tabela 1).

A partir da análise descritiva, os es-cores de OHIP -14 (Tabela 2) e OHIP – EDENT (Tabela 3) foram tabulados para se avaliar a média e o desvio-pa-drão, antes e após a entrega das pró-teses totais.

O valor total de OHIP-14 e OHIP - EDENT, antes e após a entrega das próteses, mostra a percepção da sa-tisfação na condição oral e consequen-te melhora na qualidade de vida, por meio do teste de Wilcoxon (Tabela 4).

Tabela 1 - Valores médios, desvios-padrão, valor máximo e mínimo de idade, quanto ao gênero.Gênero n Média idade Desvio padrão Idade mínima Idade máxima

Feminino 17 66,35 11,51 50 89

Masculino 13 69,76 8,04 54 86

Total 30 68,06 1.70 50 89

Tabela 2 - Valores médios e desvios-padrão, das quantidades dos escores do OHIP-14 antes e após a entrega das próteses totais.

Nunca (0)Quase nunca (1)

Às vezes (2)Quasesempre (3)

Sempre (4)

Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após

Média 18,14 19,78 2,14 5,21 4,5 3,64 2,57 0,28 2,64 1,07

Desvio padrão 6,64 7,29 1,84 5,22 3,45 3,19 2,22 0,45 2,09 1,83

Tabela 3 - Valores médios e desvios-padrão, das quantidades dos escores do OHIP- Edent antes e após a entrega das próteses totais.

Nunca (0) Algumas vezes (1)

Sempre (2)

Antes Após Antes Após Antes Após

Média 17 23,10 7,84 5,84 5,15 1,05

Desvio padrão 5,84 6,50 3,89 6,10 2,88 2,25

Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?




Tabela 4 – Valores médios e desvios-padrão dos valores totais de OHIP-14 e OHIP - EDENT, antes e após a entrega das próteses.

OHIP-14 OHIP - EDENT

Antes Após Antes Após

Média 13,80* 8,27* 11,37* 5,07*

Desvio-padrão 11,48 7,95 8,16 3,79

*Diferença estatisticamente signifi cativa (p < 0,001)

Tabela 5 – Valores médios e desvios-padrão nos gêneros, dos valores totais de OHIP-14, antes e após a entrega das próteses.

OHIP-14 Feminino OHIP-14 Masculino


Média 12,88 7,41 15,00 9,39

Desvio-padrão 9,84 5,72 13,66 10,33

Tabela 6 - Valores médios e desvios-padrão nos gêneros, dos valores totais de OHIP - EDENT, antes e após a entrega das próteses.

OHIP - EDENT Feminino OHIP - EDENT Masculino


Média 10,41 5,10 12,62 5,10

Desvio-padrão 6,30 4,20 10,26 3,30

Quanto ao gênero, observa-se a mé-dia e desvio-padrão dos valores totais de OHIP-14 e OHIP - EDENT, pelo teste de Mann-Whitney (Tabelas 5 e 6).

Avaliou-se a correlação entre os questionários a partir do valor total de OHIP-14 e OHIP - EDENT de cada pa-ciente. Análise esta realizada através

do teste não-paramétrico, coeficiente de correlação de Sperman (r=0,68), que gerou um gráfico com uma linha ascen-dente (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Correlação positiva entre os questionários OHIP-14 e OHIP - EDENT

DISCUSSÃO

Foram avaliados 30 pacientes os quais responderam os questionários OHIP-14 e OHIP - EDENT, antes e após a entrega das próteses, com o objetivo de avaliar o impacto das próteses totais na qualidade de vida dos pacientes e correlacionar os dois instrumentos de avaliação. Para evitar vícios de respos-ta os questionários foram aplicados em intervalos de uma semana.

Pela amostra observamos o número de pacientes do gênero feminino 17, com média de idade em 66,35 anos e do gênero masculino 13, com média de idade de 69,76 anos (Tabela 1). Segun-do o IBGE (2014), a expectativa de vida do brasileiro vem aumentando ao lon-go dos anos, passando de 62,6 em 1980 para 74,9 em 2013, ou seja, a população está mais idosa a ponto de projetar para 2040 uma inversão da pirâmide etária. Isso mostra que viveremos mais e as necessidades e anseios dessas pesso-as se refletirão na busca por qualidade de vida, mesmo com todo o organismo apresentando características de debi-lidade. E o restabelecimento da função estética e fonética através das próteses em geral devolve ao paciente inclusão social e, consequentemente, qualidade de vida. E avaliar quanto essas próteses influenciam na percepção da condição oral com melhora da qualidade de vida desses pacientes é imperativo para que os profissionais possam alcançar seus objetivos propostos.

Ao avaliar os questionários utilizou-se o método aditivo, ou seja, a soma dos valores dos questionários atingiriam até 56 e 38 pontos, OHIP-14 e OHIP - EDENT, respectivamente. Quanto mais altos os valores de OHIP (14 e EDENT), maior a percepção e o impacto negativo na satisfação da condição oral, revelando pior qualidade de vida.

Verificamos que a soma dos escores 0 (nunca) e 1 (quase nunca), no OHIP-14, se mostraram com valores de mé-dia aumentados de antes para após a entrega das próteses; para o esco-re 0, valores de 18,14 (±6;64) e 19,78 (±7,29) e para o escore 1, os valores de 2,14 (±1,84) e 5,21 (±5,22) (Tabela 2). Contrariamente, os escores 3 (quase sempre) e 4 (sempre) se mostraram com valores médios decrescentes de antes para após a entrega das próteses com 2,57 (±2,22) e 0,28 (±0,45) para o escore 3, e 2,64 (±2,09) e 1,07 (±1,83) para o escore 4, respectivamente, o que valida os resultados verificados nos escores 0 e 1 (Tabela 3).

Essa diferença do aumento dos esco-res 0 e 1 e da diminuição dos escores 3 e 4 deve-se ao fato de que o questionário contém pergunta como “sua alimenta-ção ficou prejudicada por causa de pro-blemas com seus dentes, boca ou den-taduras?”. A resposta passou de quase sempre (escore 3) ou sempre (escore 4) para nunca (escore 0) ou quase nunca (escore 1), isso reflete o impacto posi-tivo das novas próteses, mostrando que houve percepção da condição oral e, consequente, melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Não ocorreu diferente com o OHIP - EDENT, que mostrou média do escore 0 (nunca), crescente de 17 (±5,84) para 23,10 (±6,5), antes e após a entrega das próteses, respectivamente, e média do escore 2 (sempre), decrescente de 5,15 (±2,88) para 1,05 (±2,25), também antes e após a entrega das próteses.

O tratamento com novas próteses totais resultou em um impacto posi-tivo na qualidade de vida, apoiando a ideia de que próteses totais em condi-ções inadequadas, quando substituí-das, impactam positivamente a quali-dade de vida após a confecção de novas próteses (Viola et al., 2013). John et al., (2004) também encontraram re-sultados com melhoras significativas na qualidade de vida relacionada a saúde bucal em pacientes que rece-beram próteses totais convencionais. Igualmente os valores encontrados no presente trabalho revelaram melho-ra na qualidade de vida dos pacientes avaliados, considerando que todos se submeteram ao questionário pela 2a vez após um mês de término do trata-mento, quando já estavam adaptados às suas próteses, período esse também observado no trabalho de Ellis, Pelekis e Thomason (2007).

Diferentemente, Forgie, Scott e Da-vis (2005) demonstraram que a quali-dade de vida (medido pelo OHIP) dos pacientes tratados por alunos de gra-duação em faculdades de Odontolo-gia, na Inglaterra e na Escócia, não foi muito afetada pelo uso de novas pró-teses. Tais diferenças entre os estudos são reflexos das variações culturais, raciais e condições socioeconômicas, que podem ter efeitos sobre a quali-dade de vida.

Veyrune et al., (2005) não obser-varam nenhuma melhora na quali-dade de vida de pacientes tratados com novas próteses após um período de avaliação de seis semanas. No en-tanto, após 12 semanas um avanço considerável foi observado. Verifica-

mos, no presente trabalho, mudanças numéricas substanciais quando após o período de um mês de conclusão e ajustes funcionais das próteses.

No estudo de Takamiya et al. (2012), a prevalência de uso de próteses totais foi avaliada entre os indivíduos reabi-litados em clínicas universitárias no Brasil. E concluíram que quase 26% dos pacientes desdentados não usavam suas próteses e a principal razão para a não-utilização foi trauma na mucosa. Os resultados destes estudos destacam a importância dos períodos de acompa-nhamento para ajustes e adaptação do paciente com novas próteses (Turker; Sener; Ozkan, 2009; Takamiya et al., 2012). O acompanhamento do pacien-te foi fundamental para a adaptação psicológica e funcional. É inegável que não se deve dar alta permanente aos pacientes, pois esses deverão ser rea-valiados constantemente. Alfadda et al., (2015) revelou ser a estabilidade das próteses totais superiores e inferiores o fator que mais contribui para deter-minar a qualidade de vida do paciente, mostrou ainda que a relação entre re-tenção da prótese total inferior e qua-lidade de vida estão relacionados. Isso mostra a necessidade de controles pos-teriores (Scott; Forgie; Davis, 2006), que reduzirão as restrições funcionais que ocorrem como consequência da dor (Demers et al., 1986).

Quanto ao gênero, os valores de OHIP-14 e OHIP - EDENT não apre-sentaram diferença estatisticamente significativa. O número da amostra do gênero feminino foi maior devido a preocupação com estética, saúde bucal e comprometimento com trata-mentos odontológicos mais extensos (Rocha et al., 2011).

Ao relacionar os dois questionários utilizados, podemos notar uma cor-relação positiva entre eles (Gráfico 1). Diante destes resultados observa-se que o questionário OHIP - EDENT, in-dicado para pacientes desdentados to-tais, traz resultados confiáveis no que se refere à qualidade de vida relacio-nada à saúde oral. E sua vantagem em relação ao OHIP-14 está na quantidade de alternativas (três), facilitando o en-tendimento do paciente e diminuin-do o viés das respostas que geram nos pacientes confusão, no que diz respeito à regularidade do acontecimento (qual a diferença entre quase nunca e às ve-zes, ou quase sempre e às vezes?). Alen e Locker (2002), que apresentaram a versão OHIP - EDENT, já mostravam que este questionário se tornaria mais


Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?




SAÚDE COLETIVA E DA FAMÍLIA

adequado para os pacientes edêntulos, comparado à versão OHIP-14.

CONCLUSÃO

Com base na análise dos dados apre-sentados, podemos concluir a entrega das próteses totais teve impacto posi-tivo na qualidade de vida dos pacien-tes quando avaliados pelo questionário OHIP-14 e OHIP - EDENT. Foi possível constatar também que não houve dife-rença entre os gêneros. Ambos os ins-trumentos podem ser aplicados para avaliar qualidade de vida com resulta-dos correspondentes.

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PRÓTESE DENTÁRIA

Impacto da saúde oral na qualidade de vida, antes e após a entrega das próteses totais. Qual instrumento é mais adequado?

Impacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicasImpact of Dental Fluorosis on Maxillary Incisors in Children’s Quality of Life in Public Schools

Palavras-chave: incisivos, fluorose dentária, infância, Rede Pública de Ensino.

RESUMOIntrodução: A fluorose dentária é um distúrbio de formação do es-

malte. O objetivo foi analisar o impacto estético dos incisivos su-

periores na qualidade de vida de escolares de 10 anos.

Metodologia: Foi realizado um estudo transversal utilizando o ín-

dice de Dean. Utilizou-se o Child Perception Questionnaire(8-10) para

observar o impacto na qualidade de vida.

Resultados: Participaram 87 escolares e a fluorose foi prevalente

em 6,34% nos incisivos laterais e 6,90% nos centrais.

Conclusão: Não houve impacto negativo da fluorose em incisivos

superiores.

ABSTRACTIntroduction: Dental fluorosis is an enamel formation disorder. The objective was to analyze the aesthetic impact of the upper incisors in the quality of life in 10 years-old schoolchildren. Methodology: A cross-sectional study using the Dean index was conducted. We used the Child Perception Questionnaire(8-10) for observing the impact on quality of life. Results: There were 87 participants and fluorosis was prevalent in 6,34% of lateral incisiors and 6,90% in the central incisors.Conclusion: There was no negative impact of fluorosis on maxillary incisors.

1. Professor Doutor do Departamento de Odontopediatria,

Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia


[email protected]

2. Graduanda na Faculdade de Odontologia de Bauru –


[email protected]

3. Graduanda na Faculdade de Odontologia de Bauru –


[email protected]

4. Mestranda no Programa de Ciências Odontológicas

Aplicadas na Faculdade de Odontologia de Bauru –


[email protected]

5. Professor Doutor do Departamento de Estomatologia

da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de

São Paulo.

[email protected]

6. Professor Titular do Departamento de Odontopediatria,

Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia


[email protected]

Roosevelt Silva Bastos1

Maiara Gabriela Gonçales2

Gabriela Lima Araújo3

Sofia Rafaela Maito Velasco4

Paulo Sérgio Silva Santos5

José Roberto de Magalhães Bastos6

Impacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicas




SAÚDE COLETIVA E DA FAMÍLIA SAÚDE COLETIVA E DA FAMÍLIA

INTRODUÇÃO

A fluorose dentária é um distúrbio ou defeito de formação do esmalte dental, causado pela ingestão excessiva de flu-oretos por via sistêmica em período de tempo prolongado, em consequência da associação concomitante de diferentes fontes (água de abastecimento, in-gestão acidental de dentifrícios, me-dicamentos e complexos mínero-vi-tamínicos, suplementação dietética, entre outros) e de seu efeito cumulativo no período de desenvolvimento dentá-rio. Clinicamente é caracterizada ini-cialmente pelo esmalte branco-opaco (cor de giz), cujas manchas variam do branco ao marrom escuro, podendo também apresentar áreas hipoplásicas e de erosão, nas situações mais gra-ves1. Ao mesmo tempo em que a atual popularização do uso de flúor no Brasil significou reduções importantes nos índices de cárie dentária, começou a causar preocupação o número expres-sivo de crianças afetadas pela fluorose dentária2 a partir da última década do século passado. Este agravo à saúde apresenta-se endêmico na população brasileira e a sua vigilância tem sido realizada pelos estudos observacionais populacionais desde então.

A vigilância a saúde bucal deve ser preocupação permanente de pesqui-sadores e gestores, desta maneira a fluorose dentária deve ser somada ao acompanhamento de outras doenças e agravos à saúde bucal tais como a cárie dentária e a doença periodontal, assim como a sua percepção psicossocial3.

Estudos recentes relacionam a pre-sença de fluorose dentária a um im-pacto positivo na qualidade de vida

das pessoas que a possuem. Um estudo australiano, utilizando o índice propos-to por Thylstrup e Fejerskov (índice TF)4, demostrou que as crianças com grau 1 de fluorose não consideravam seus dentes tão manchados quanto àquelas com grau 0. Além disso, estas mesmas crianças foram as que mais caracteri-zaram seus defeitos como atrativos, se comparadas com o restante da amostra. O mesmo ocorreu na comparação de crianças com TF 2 e TF 0. Aquelas com grau 2 apresentaram uma porcentagem maior de percepção excelente ou boa de sua saúde oral, assim como seus pais, em relação às que apresentaram-se li-vres de fluorose dentária.

Apesar de doenças e distúrbios orais serem medidos em análises clínicas, a percepção da relação saúde bucal e qualidade de vida deve também, ne-cessariamente, seguir os relatos dos pacientes que vivenciam essas condi-ções4. O objetivo deste estudo foi ob-servar a prevalência de fluorose dentá-ria em incisivos superiores nas crianças de 10 anos e sua relação com a saúde bucal relacionada à qualidade de vida nestes escolares.

METODOLOGIA

O estudo foi aprovado do ponto de vista ético (Plataforma Brasil CAAE 37046714.1.0000.5417) e foi realizado após a assinatura do Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido dos pais ou responsáveis e após a assinatura do Termo de Assentimento Livre e Escla-recido pelas crianças.

O presente estudo observacional transversal contou com exames epi-demiológicos para fluorose (índice de

Dean, critério OMS) com auxílio de espelho bucal plano número 5, em ambiente com luz natural. O instru-mento Child Perception Questionnaire (CPQ8-10) foi utilizado para a coleta de dados sobre as condições de saú-de bucal relacionadas à qualidade de vida das crianças. Foram examinados os incisivos superiores de 87 crian-ças escolares do ensino público em três escolas no município de Bauru em 2015 (Escola Estadual Professor Christino Cabral, Escola Estadual Professor Walter Barretto Melchert e Escola Estadual Professor Luiz Braga) e realizada a correlação (Correlação de Spearman) com o CPQ8-10, ao nível de significância de 0,05.

RESULTADOS

Participaram do estudo 87 crianças es-colares com 10 anos de idade, sendo 42 (48,28%) do sexo masculino e 45 (51,62%) feminino. Na tabela 1 pode-se observar a prevalência da fluorose dentária em valores absolutos e relativos, segundo índice de Dean, no incisivos superiores.

Os resultados descritivos da saúde bucal relacionada a qualidade de vida observada pelo instrumento CPQ8-10 pode ser observado na tabela 2, apre-sentados segundo a escala de Likert para o instrumento.

A correlação de Spearman entre os resultados do instrumento CPQ8-10 por dimensão e os resultados do índi-ce de Dean está apresentada na tabela 3. O coeficiente de correlação (r) está apresentado, sendo que os coeficientes de correlação significantes estatistica-mente estão destacadas com um aste-risco (p < 0,05).

Tabela 1. Prevalência da fluorose dentária nos incisivos superiores nos escolares, segundo índice de Dean.

12 (n;%) 11 (n;%) 21 (n;%) 22 (n;%)

Normal 77(88,51) 74(85,06) 74(85,06) 77(88,51)

Duvidosa 5(5,75) 7(8,05) 7(8,05) 5(5,75)

Sem fluorose 82 (94,26) 81 (93,11) 81 (93,11) 82 (94,26)

Muito leve 4(5,19) 3(3,45) 3(3,45) 4(5,19)

Leve 1(1,15) 3(3,45) 3(3,45) 1(1,15)

Moderado 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

Grave 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

Com fluorose 5 (6,34) 6 (6,90) 6 (6,90) 5 (6,34)

Tabela 2. Descrição das respostas dos escolares sobre o instrumento CPQ8-10, por dimensão.

Não incomodam Quase nada Um pouco Muito

Incômodo 37(42,53) 24(27,59) 22(25,29) 4(4,60)

Dor 41(47,13) 29((33,33) 14(16,09) 1(1,15)

Feridas na boca 50(57,47) 19(21,84) 13(14,94) 3(3,45)

Dor ao se alimentar 34(39,08) 22(25,29) 17(19,54) 13(14,94)

Agarrada 22(25,29) 24(27,59) 19(21,84) 16(18,39)

Cheiro ruim 31(35,63) 25(28,74) 20(22,99) 8(9,20)

Gastou mais tempo 53(60,92) 13(14,94) 16(18,39) 3(3,45)

Dificuldade para morder

47(54,02) 19(21,84) 12(13,79) 6(6,90)

Dificuldade para comer o que queria

57(65,52) 15(17,24) 11(12,64) 3(3,45)

Problemas na fala 55(63,22) 18(20,69) 9(10,34) 3(3,45)

Dormir 70(80,46) 8(9,20) 6(6,90) 3(3,45)

Chateado 55(63,22) 15(17,24) 12(13,79) 3(3,45)

Triste 55(63,22) 21(24,14) 8(9,20) 3(3,45)

Vergonha 53(60,92) 15(17,24) 8(9,20) 8(9,20)

Preocupado 51(58,62) 17(19,54) 8(9,20) 7(8,05)

Não tão bonito 50(57,47) 20(22,99) 4(4,60) 9(10,34)

Falta 73(83,91) 9(10,34) 4(4,60) 0(0,00)

Dever de casa 77(88,51) 5(5,75) 4(4,60) 1(1,15)

Atenção 65(74,71) 15(17,24) 5(5,75) 2(2,30)

Voz alta 68(78,16) 9(10,34) 6(6,90) 2(2,30)

Deixou de sorrir 62(71,26) 9(10,34) 6(6,90) 6(6,90)

Não quis falar 69(79,31) 9(10,34) 6(6,90) 3(3,45)

Não quis ficar perto 71(81,61) 10(11,49) 5(5,75) 1(1,15)

Fora de jogos 71(81,61) 11(12,64) 3(3,45) 2(2,30)

Apelidos 71(81,61) 10(11,49) 4(4,60) 2(2,30)

CPQ8-1062(71,26) 16(18,39) 6(6,90) 3(3,45)

Impacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicasImpacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicas




Tabela 3. Correlação de Spearman (r) entre as dimensões do instrumento CPQ8-10 e o índice de Dean para cada incisivo superior.

12 11 21 22

Incômodo -0,14 0,00 0,00 -0,14

Dor -0,14 -0,10 -0,10 -0,14

Feridas na boca -0,07 0,00 0,00 -0,07

Dor ao se alimentar -0,24* -0,09 -0,09 -0,24*

Agarrada -0,08 -0,20 -0,20 -0,08

Cheiro ruim -0,04 -0,11 -0,11 -0,04

Gastou mais tempo -0,08 0,07 0,07 -0,08

Dificuldade para morder -0,24* -0,14 -0,14 -0,24*

Dificuldade para comer o que queria -0,05 0,03 0,03 -0,05

Problemas na fala -0,15 -0,14 -0,14 -0,15

Dormir -0,18 0,02 0,02 -0,18

Chateado -0,11 -0,08 -0,08 -0,11

Triste -0,12 0,02 0,02 -0,12

Vergonha -0,16 -0,01 -0,01 -0,16

Preocupado -0,04 0,00 0,00 -0,04

Não tão bonito -0,16 -0,09 -0,09 -0,16

Falta -0,07 -0,11 -0,11 -0,07

Dever de casa -0,13 0,04 0,04 -0,13

Atenção -0,14 0,03 0,03 -0,14

Voz alta -0,12 -0,16 -0,16 -0,12

Deixou de sorrir -0,08 0,12 0,12 -0,08

Não quis falar -0,10 0,00 0,00 -0,10

Não quis ficar perto -0,17 -0,10 -0,10 -0,17

Fora de jogos -0,09 -0,05 -0,05 -0,09

Apelidos -0,17 -0,04 -0,04 -0,17

CPQ8-10 -0,08 -0,08 -0,08 -0,08

Foi observada correlação estatistica-mente significativa fraca e inversamente proporcional entre as questões 7 (No ul-timo mês, quantas vezes você sentiu dor nos seus dentes quando comeu alguma coisa ou bebeu alguma coisa gelada?) e 11 (No último mês, quantas vezes você teve dificuldade para morder ou mastigar co-midas mais duras como maçã, milho ou carne por causa de seus dentes ou de sua boca?) para os dentes 12 e 22.

DISCUSSÃO

A prevalência de fluorose dentária

nos escolares de 10 anos participantes deste estudo (6,9%) foi muito abaixo da observada na região sudeste (19,1%) e no Brasil (16,7%), apresentados no Projeto SBBrasil 2010, ambos os dados relacionados aos 12 anos de idade. A severidade moderada foi muito bai-xa para a região sudeste (1,7%) e para o Brasil (1,5%) aos 12 anos, sendo que neste estudo não foram observadas as severidades moderada ou severa. Hou-ve impacto das condições de saúde bu-cal relacionada a qualidade de vida, no entanto a maioria das dimensões ob-servadas no instrumento CPQ8-10 não

apresentou correlação com a fluorose dentária nos incisivos superiores das crianças de 10 anos, exceto “dor ao se alimentar” e “dificuldade para mor-der” de forma inversamente propor-cional, o que denota relação positiva.

É importante a vigilância das condi-ções de saúde bucal de qualquer popu-lação e a fluorose dentária em crianças deve ser observada de forma sistemá-tica pelo risco de incidência de casos de maior severidade uma vez que há adição de flúor na água de abastecimento pú-blico, nos dentifrícios, assim como há presença deste elemento químico em

outras fontes. Bauru é uma cidade do centro-oeste paulista que iniciou a flu-oretação de suas águas de abastecimen-to público em 19765 e passou por um período de instabilidade na implemen-tação desta política6, o que provocou o heterocontrole do sistema de abasteci-mento de água municipal com graus de melhora na qualidade da fluoretação de águas7. A baixa prevalência de fluorose dentária nos incisivos superiores de es-colares de Bauru é uma medida indireta importante da vigilância da fluoretação de águas do município que vem sendo implementada nos últimos anos.

A presença de fluorose dentária em incisivos superiores, não foi um fator significativo para a insatisfação com a aparência nos escolares, visto que não foi observada correlação signifi-cativa entre condições de saúde bucal relacionadas à qualidade de vida das crianças. Resultado semelhante ao es-tudo desenvolvido em crianças de 12 anos e que concluiu não haver impacto da fluorose dentária sobre a satisfação com a aparência, porém quanto maior a gravidade da cárie maior o impacto sobre a insatisfação com a mastiga-ção8. O mesmo estudo observou que a percepção com a aparência e com a mastigação são dois dos principais motivos para a consulta odontológica.

Vários são os estudos9-11 que avalia-ram o impacto da fluorose na percepção estética e seus possíveis efeitos nega-tivos, como vergonha e descontenta-mento com a aparência. As crianças podem apresentar uma percepção es-tética favorável para fluorose leve9. Da mesma forma, uma revisão sistemática apontou a fluorose dentária como um fator que interfere na estética dos in-divíduos afetados, devendo-se ressal-tar as diferenças culturais existentes entre os países (países da Europa, Es-tados Unidos e Brasil, respectivamen-te)12. A prevalência da fluorose dentária em crianças de 12 anos em Araçatuba avaliou o nível da percepção da fluoro-se pelas crianças. Embora as crianças tenham apresentado variados graus de fluorose, não foi percebido pela maio-ria, sugerindo que tal condição não afe-tou a qualidade de vida das mesmas13. No entanto, dependendo do grau de severidade da fluorose, pode haver um

certo desconforto4.

Uma limitação deste estudo está na escolha do dentes incisivos supe-riores aos quais por um lado auxiliam muito bem a avaliação do impacto na qualidade de vida das crianças, mas, por outro, impede uma discussão melhor elaborada sobre a incidência e prevalência da fluorose em razão de não ter avaliado toda dentição da criança. Outro aspecto se relaciona à escolha dos 10 anos, pois a maioria dos estudos observa a idade-índice 12 anos. No entanto é inequívoca que a baixa prevalência da fluorose dentá-ria nos incisivos permanentes está relacionada ao controle da ingestão inadvertida do flúor em idade preco-ce. Por fim, os efeitos da fluorose leve são subjetivos e, por vezes, influen-ciados culturalmente, e por isso há dificuldade em entender os efeitos no aspecto da saúde pública14.

CONCLUSÃO

Não houve impacto psicossocial negativo da fluorose leve e muito leve em incisivos superiores na qualidade de vida das crianças escolares de 10 anos de idade.

REFERÊNCIAS

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4. Do LG, Spencer A. Oral health-related quality of life of children by dental caries and fluorosis experience. J Public Health Dent. 2007;67(3):132-9.

5. Bastos RD, Olympio KPK, Bijella

VT, Buzalaf MAR, Bastos JRD. Trends in dental caries prevalence in 12-year-old schoolchildren between 1976 and 2001 in Bauru, Brazil. Public Health. 2005;119(4):269-75.

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7. Ramires I, Maia LP, Rigolizzo DoS, Lauris JR, Buzalaf MA. [External control over the fluoridation of the public water supply in Bauru, SP, Brazil]. Rev Saude Publica. 2006;40(5):883-9.

8. Peres KG, Latorre MoR, Peres MA, Traebert J, Panizzi M. [Impact of dental caries and dental fluorosis on 12-year-old schoolchildren’s self-perception of appearance and chewing]. Cad Saude Publica. 2003;19(1):323-30.

9. Levy SM, Warren JJ, Jakobsen JR. Follow-up study of dental students’ esthetic perceptions of mild dental fluorosis. Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(1):24-8.

10. Williams DM, Chestnutt IG, Bennett PD, Hood K, Lowe R, Heard P. Attitudes to fluorosis and dental caries by a response latency method. Community Dent Oral Epidemiol. 2006;34(2):153-9.

11. Sigurjóns H, Cochran JA, Ketley CE, Holbrook WP, Lennon MA, O’Mullane DM. Parental perception of fluorosis among 8-year-old children living in three communities in Iceland, Ireland and England. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32 Suppl 1:34-8.

12. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt I, Cooper J, et al. Systematic review of water fluoridation. BMJ. 2000;321(7265):855-9.

13. Moimaz SA, Saliba O, Marques LB, Garbin CA, Saliba NA. Dental fluorosis and its influence on children’s life. Braz Oral Res. 2015;29.

14. Chankanka O, Levy SM, Warren JJ, Chalmers JM. A literature review of aesthetic perceptions of dental fluorosis and relationships with psychosocial aspects/oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(2):97-109.

SAÚDE COLETIVA E DA FAMÍLIA SAÚDE COLETIVA E DA FAMÍLIA

Impacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicasImpacto da fluorose dentária em incisivos superiores na qualidade de vida de crianças em escolas públicas

*Coeficiente de correlação de Spearman (r), p < 0,05.

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