26/02/2015 Luís Isidoro. Planificação 1.Definição 2.Fisiopatologia 3.Classificação 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.“Vertigem” de causa

26/02/2015 Lus Isidoro

Planificao 1.Definio 2.Fisiopatologia 3.Classificao 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.Vertigem de causa central 7.Mensagens finais

Definio Mas ento o que sente Dona Maria? Mas ento o que sente Dona Maria?

There can be few physicians so dedicated to their art that they do not experience a slight decline in spirits when they learn that their patients complaint is giddiness. This frequently means that after exhaustive enquiry it will still not be entirely clear what it is that the patient feels wrong and even less so why he feels it. W B Matthews. Practical Neurology Oxford, Blackwell, 1963 Definio

procurar definir o que TONTURA sintoma inespecfico! VERTIGEM PR-SNCOPE/LIPOTMIA DESEQUILBRIO DISTRBIO PSICOGNICO

Definio VERTIGEM - sensao ilusria de movimento Instabilidade Carrossel (rocking like a boat) (merry-go-round)

Fisiopatologia

Abordagem topogrfica Vertigem CENTRAL ncs vestibulares vias vestibulares centrais (TC, cerebelo,) Vertigem PERIFRICA labirinto VIII par (nervo vestibular) Abordagem topogrfica Vertigem CENTRAL ncs vestibulares vias vestibulares centrais (TC, cerebelo,) Vertigem PERIFRICA labirinto VIII par (nervo vestibular)

Classificao NOVA ABORDAGEM perfil de caractrsticas clnicas (TiTraTE) (Newman-Toker, 2013) TRIAGEred flags TIMINGn episdios durao episdio recorrncia ou no TRIGGERSprecipitante?

Classificao PERGUNTAS A EFECTUAR NA TONTURA O problema na cabea ou nos ps? Tem a sensao do mundo a girar/do prprio (vertigem)? Quanto tempo dura? (seg, min, h, dias) 1 episdio? > 1 episdio? Precipitante? (posicional? TCE?) Outros sintomas? (neurolgicos, otolgicos,) precipitante agravante!

Classificao Vertigem EPISDICA CONTNUA Vertigem EPISDICA ESPONTNEA (e auto-limitada) (incl. recorrente) Vertigem EPISDICA POSICIONAL (incl. recorrente) Vertigem CRNICA

Etiologia A excluir: hipotenso ortosttica, disrritmia, hipoglicemia, txicos (iatrogenia), psicognico (fbico)! Episdica contnua Episdica espontnea auto-limitada (incl. recorrente) Episdica posicional (incl. recorrente) Crnica Nevrite vestibular Labirintite Da de Mnire Fstula perilinftica AVC Migraine vestibular Pat desmiel (surto) Da de Mnire Paroxsmia vestibular AIT Migraine vestibular VPPB Posicional central Da de Mnire Migraine vestibular

Abordagem da vertigem no SU VERTIGEM AGUDA VPPB Migraine vestibular (vertigem crnica agudizada) Nevrite vestibular (labirintite) Doena de Mnire (vertigem crnica agudizada) AVC da circulao vertebrobasilar

Red-flags para vertigem potencialmente grave episdios prvios de vertigem breve instalao abrupta sintomatologia desproporcional cefaleia/dor cervical de novo hipoacsia de novo sinais neurolgicos de novo (TC- deadly Ds*) sonolncia ou alt. do estado de conscincia de novo Abordagem da vertigem no SU

1. Movimentos oculares 2. Sinais de disfuno vestibular 3. Sinais de disfuno da fossa post 4. Marcha, postura e reflexos posturais 5. Outros Parmetros vitais Avaliao ouvido e audio (ORL) Manobras especficas Abordagem da vertigem no SU EXAME DO DOENTE COM VERTIGEM

1. MOVIMENTOS OCULARES posio primria perseguio (sacadas, convergncia) nistagmo* teste de cover- desalinhamento vertical/skew deviation* Abordagem da vertigem no SU HINTS

2. SINAIS DE DISFUNO VESTIBULAR Reflexos oculovestibulares - VOR/dolls-eyes Provas calricas (ORL) Teste do impulso ceflico (head-thrust test, Halmagyi-Curthoys test)* Abordagem da vertigem no SU HINTS

3. SINAIS DE DISFUNO DA FOSSA POSTERIOR Disfuno de pares cranianos Disartria Disfonia Disfagia Ataxia cintica ou esttica Dfices de fora muscular Dfices sensitivos Abordagem da vertigem no SU

4. MARCHA, POSTURA E REFLEXOS POSTURAIS Marcha (incluindo marcha p-ante-p/tandem) Prova de Fukuda/Unterberger/stepping on the spot/marcha em estrela Prova de Romberg Pesquisa de reflexos posturais (pull test) Abordagem da vertigem no SU

5. OUTROS Otoscopia e avaliao da audio (ORL) Outras manobras VPPB hiperventilao compresso tragus, Valsalva, vibrao, head shaking AC, TA (incl. despiste de hipotenso ortosttica), glicmia capilar Abordagem da vertigem no SU Arritmia cardaca, hipotenso ortosttica, hipoglicemia, dist. metablico SEMPRE

Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+ INFARCT Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test INFARCT Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test

HINTS e INFARCT HINTS HHead I Impulse N Nystagmus TTest-of SSkew INFARCT IImpulse NNormal FFast-phase AAlternating RRefixation on CCover TTest Abordagem da vertigem no SU

Suspeita de vertigem central Investigao complementar TC-CE (SU, com importantes limitaes) RMN-CE com DWI ECG, Anlises (hemograma, ionograma, funo renal, heptica, PCR

Vertigem central (incluindo condies no agudas) AVC da fossa posterior (isqumico e hemorrgico) Migraine vestibular Esclerose mltipla Doenas degenerativas (ataxias) Ataxias episdicas Causas txicas, infecciosas, paraneoplsicas Epilepsia vestibular/vertigo epilptico (raro e controverso) Tumores da fossa posterior (schwanomma vestibular) Malformao de Arnold-Chiari (juno craniovertebral) VERTIGEM AGUDA VERTIGEM AGUDA

AVC da fossa posterior Deadly Ds Diplopia Disartria Disfagia Disfonia Dismetria Disestesia Drop attacks Visual distortions Isqumia territrio AICA, PICA (Snd. Wallenberg), basilar, perfurantes

Migraine vestibular

Mensagens finais

Nem toda a tontura vertigem. Vertigem um diagnstico essencialmente clnico. Actualmente, priveligia-se, em detrimento da abordagem clssica centrada na qualidade dos sintomas, uma abordagem priveligiando a caracterizao clnica em aspectos fulcrais (perfil temporal, precipitantes, sintomas associados, sinais de alarme). A vertigem episdica espontnea constitui um desafio clnico importante, visto poder representar quer uma situao clnica benigna (ex: nevrite vestibular) quer uma condio potencialmente grave como um AVC vertebrobasilar.

Mensagens finais Num doente com vertigem, fundamental a realizao de um exame clnico detalhado, incluindo avaliao geral (AC, TA, FC), exame neurolgico e otolgico. Se a histria sugestiva de vertigem posicional, mandatria a realizao de manobras desencadeadoras e posteriormente teraputicas. A bateria clnica conhecida como HINTS, baseada em achados oculomotores, apresenta uma elevada sensibilidade e especificidade para diagnstico diferencial vertigem central Vs perifrica, podendo representar um valioso instrumento clnico sobretudo no mbito do SU. Um HINTS test com achados compatveis com o acrnimo INFARCT (Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test) favorece o diagnstico de vertigem de causa central. A RMN-CE o exame de eleio na suspeita de vertigem de causa central.

Imagem trofu Obrigado!

Bibliografia Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness common complaints. 2nd edition. Springer, London, 2013 Bronstein A, Oxford Textbook of Vertigo and Imbalance, London, 2013 Bronstein A, Lempert T, Dizziness- A Practical Approach to Diagnosis and Management, Cambridge, 2007 Newman-Toker D,Symptoms and signs of neuro-otologic disorders, Continuum AAN, 2012 Kattah JC et al, HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Tarnutzer A et al, Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome, CMAJ, 2011 eBrain, plataforma online EFNS, Vertigo courses

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26/02/2015 Luís Isidoro. Planificação 1.Definição 2.Fisiopatologia 3.Classificação 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.“Vertigem” de causa