2.Sindromes Abdominais

Mdulo I

Abdome Agudo

Abdome Agudo

1Roberto Valente

Sndrome clnica caracterizada pelo incio abrupto de dor abdominal, de forte intensidade, suficiente para necessitar assistncia mdica e/ou cirrgica de emergncia, qual se associam, frequentemente, manifestaes locais e sistmicas com variados nveis de gravidade. O diagnstico preciso da causa determinante e as repercusses locais e gerais do processo de doena so o objetivo principal da avaliao clnica do paciente com abdome agudo (AA), que deve ser feita no menor tempo possvel, considerando dados de histria clnica; antecedentes mdicos; exame fsico, incluindo, quando necessrio, toque retal e avaliao ginecolgica; e exames de laboratrio e de bioimagem. A preciso e a rapidez do diagnstico so importantes, porque o AA traduz, em geral, uma situao grave, muitas vezes associada a risco de morte e que exige tratamento imediato e efetivo. Dor abdominal a principal e, frequentemente, a nica manifestao de AA. Inicialmente, pode se manifestar por dor de carter insidioso na linha mdia ou mal localizada tipo peso ou clica, traduzindo envolvimento do peritnio visceral inervado por nervos autonmicos simpticos e parassimpticos, evoluindo posteriormente para dor bem localizada, de maior intensidade, decorrente de irritao do peritnio parietal inervado por nervos somticos de origem espinhal. A dor um fenmeno psquico que requer conscincia e pode estar ausente em pacientes idosos, debilitados ou imunodeprimidos. Dor abdominal pode ser manifestao de doena intra ou extra-abdominal. As principais causas de AA so agrupadas em AA inflamatrio, perfurante, obstrutivo, hemorrgico e isqumico (Tabela 1). Seu diagnstico requer julgamento clnico criterioso e conhecimento das principais manifestaes clnicas associadas s variadas causas de AA (Tabelas 2 e 3).

4

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

Nycomed

No AA de natureza inflamatria, a laparoscopia tem se mostrado um mtodo diagnstico de elevada acurcia (86%-100%), podendo ter papel teraputico sem necessidade de converso para cirurgia aberta.

Abdome agudo

Avaliao clnica

No

Atentar para SD de rotura de aneurisma de aorta Considerar cateter venoso central Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL O2 sob cateter nasal 2 L/min Interveno cirrgica imediata Algoritmo de AA sem sinais de peritonite difusa

Estabilidade hemodinmica Sim Sinais de peritonite difusa (Rigidez abdominal) Sim

No

Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia Considerar betaHCG srica em mulheres em idade frtil Rx trax, Rx simples de abdome em duas incidncias Considerar TC ou US de abdome a depender da SD Pneumoperitneo Considerar antibioticoterapia Cirurgia de urgncia Algoritmo de AA isqumico Algoritmo de obstruo intestinal Considerar outras causas de AA com sinais de peritonite difusa (pancreatite aguda; peritonite bacteriana espontnea, causas extra-intestinais de AA) Considerar laparotomia Considerar videolaparoscopia diagnstica (VLD) e tratamento SN

Obstruo de intestino delgado/grosso SD de AA isqumico

Normal ou achados inespecficos SD de AA hemorrgico

Mdulo I

Captulo 1

Abdome Agudo

5

Abdome agudo sem sinais de peritonite difusa

Dor mal localizada Suspeita de AA Isqumico

Suspeita de rotura de aneurisma de aorta Considerar cateter venoso central Ressuscitao volmica SF 0,9% 1000 mL O2 sob cateter nasal 2 L/min Interveno cirrgica imediata Algoritmo de AA isqumico

Obs.: manejo individualizado de acordo com quadro clnico e exames laboratoriais Atentar para causas extraintestinais de dor abdominal Dor bem localizada EpigstrioDiagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, fase inicial de apendicite, pancreatite aguda Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico, herpes zster, fratura de costela, colecistite aguda, clica biliar, colangite, hepatite, abscesso heptico, sndrome de Budd-Chiari, congesto passiva do fgado por ICC Diagnstico diferencial com isquemia miocrdica, pericardite, dispepsia, lcera pptica, pielonefrite, nefrolitase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmtico, herpes zster, fratura de costela, infarto esplnico, rotura esplnica, esplenomegalia, AAA, aneurisma de artria esplnica, colite isqumica Diagnstico diferencial com apendicite, diverticulite de Meckel ou de clon direito, doena de Crohn, enterite e/ou adenite mesentrica, colecistite, clica biliar Diagnstico diferencial com hematoma de reto abdominal, herpes zster, hrnia de disco, abscesso de psoas, pancreatite, sndrome do intestino irritvel, abscesso tbulo-ovariano, torso de ovrio, gravidez ectpica, salpingite, endometriose, Mittelscherz, urolitase, cistite, AAA, aneurisma de artria ilaca Diagnstico diferencial com diverticulite, neoplasia perfurada de clon esquerdo, obstruo intestinal, doena de Crohn, retocolite

Quadrante superior direito

Quadrante superior esquerdo

Quadrante inferior direito

Quadrante inferior esquerdo

Considerar VLD diagnstica em casos duvidosos sem esclarecimento diagnstico, aps avaliao clinicolaboratorial e radiolgica

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Nycomed

Tabela 1: Causas de abdome agudo de acordo com sua etiologiaInflamatrio: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do clon, doena inflamatria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do Mediterrneo Perfurante: lcera pptica, cncer gastrintestinal, febre tifoide, amebase, divertculos de clons, perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar Obstrutivo: obstruo pilrica, hrnia estrangulada, bridas, scaris, corpo estranhos, clculo biliar, volvo, intussuscepo intestinal Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura de bao, endometriose, necrose tumoral Isqumico: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico

Tabela 2: Causas extraintestinais de abdome agudoTorcicasInfarto do miocrdio Pneumonia de lobo inferior Infarto pulmonar Pericardite aguda Pneumotrax Embolia pulmonar Leucemia aguda Tabes dorsalis

HematolgicasCrise falciforme

NeurolgicasHerpes zster Compresso de raiz nervosa

MetablicasCetoacidose diabtica Porfiria intermitente aguda Crise addisoniana Hiperlipoproteinemia Picadas de cobras ou insetos

Relacionadas e txicosIntoxicao por chumbo Abstinncia de narcticos

Etiologia desconhecidaFibromialgia

Mdulo I

Captulo 1

Abdome Agudo

7

Tabela 3: Causas mais frequentes de abdome agudo (n = 30.000)Apendicite Colecistite aguda Obstruo de intestino delgado Doena ginecolgica Pancreatite aguda Nefrolitase lcera pptica perfurada Diverticulite aguda Causa no aparenteFonte: adaptada de Bombal (1991).

28% 9,7% 4,1% 4% 2,9% 2,9% 2,5% 1,5% 1/3 dos casos

RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Martin RF, Rossi RL. The acute abdome. An overview and algorithms. Surg Clin North Am 1997; 77(6): 1227-43. 2. Langell JT Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am 2008; 92: 599-625.

Apendicite Aguda

2Roberto Valente

Inflamao da parede do apndice secundria obstruo por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores ou corpo estranho, com consequente infeco por proliferao bacteriana, podendo ser complicada por perfurao com formao de abscesso e/ou peritonite. Apendicite aguda a principal causa de AA com prevalncia cumulativa de at 6,7% para mulheres e 8,6% para homens (Tabelas 1 e 2).

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Nycomed

Apendicite aguda

Suspeita de apendicite aguda Dor em FID

Reao peritoneal e/ou Temperatura > 38C Sim e/ou Leucocitose > 10.000 No Reavaliao clnico-laboratorial em 6 a 12 h

Mulheres em idade frtil

Solicitar/avaliar resultados de beta-HCG Considerar US plvicoExcluso de doena ginecolgica

Homens

Cefazolina 1 g 30 minutos antes da cirurgia Cirurgia preferencialmente laparoscpica

Apendicite complicada (perfurao/abscesso/gangrena)

Considerar US versus CT de abdome total (Tabelas 3 e 4)

Manter ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV de a cada 6 h por 5 a 7 dias Considerar mudana do esquema antibitico a depender do achado intra-operatrio e/ou resultados de culturas

Abscesso periapendicular

Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h. Ajustar conforme resultado de culturas Considerar puno percutnea se > 5 cm Considerar cirurgia imediata versus. cirurgia 6 a 8 semanas aps puno

Tabela 1: Quadro clnico de apendicite agudaApresentao tpica Apresentao atpica 60% 40% Dor periumbilical, nuseas e vmitos, com localizao posterior em QID

Mdulo I

Captulo 2

Apendicite Aguda

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Tabela 2: Resultados de apendicectomia por suspeita de apendicite aguda (n = 14 estudos)Apndice normal Apendicite no complicada Apendicite perfurada Carcinoide Adenocarcinoma 6 a 33% 37 a 86% 14 a 36% 0,5% 0,2%

Tabela 3: Mtodos complementares para diagnstico de apendicite aguda em casos duvidososMtodoUltrassonografia

Sensibilidade75 a 100%

Especificidade71 a 100%

AchadosApndice no-compressvel, aperistltico, com dimetro transverso > 6 mm Presena de lquido intraluminal Espessamento de gordura periapendicular Sinal de Mac Burney ecogrfico Espessamento da parede apendicular > 2 mm Presena de fecalito apendicular Apndice com dimetro superior a 6 mm Espessamento da parede e da gordura periapendicular

TC de abdome

93 a 96%

89 a 97%

Tabela 4: Vantagens e desvantagens dos mtodos complementares para diagnstico de apendicite aguda em casos duvidososMtodoUltrassonografia TC de abdome

VantagensSegurana Diagnstico diferencial com doena inflamatria plvica e outras enfermidades ginecolgicas Maior acurcia diagnstica (uso de contraste oral) Melhor identificao de fleigmo e abscesso Maior valor preditivo negativo

Desvantagens

Custo Uso de radiao ionizante

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Nycomed

RefeRncIA BIBlIogRfIcA1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391.

colecistite Aguda

3Roberto Valente

Inflamao da vescula biliar (VB), habitualmente secundria obstruo do ducto cstico, por clculos que ocorre em cerca de 1 a 3% dos indivduos portadores de colelitase sintomtica (Tabelas 1 e 2) . A infeco bacteriana secundria ocorre em 20% dos casos. Colecistite gangrenosa, empiema de vescula biliar e perfurao so complicaes observadas em cerca de 2 a 30% dos casos. Colelitase alitisica corresponde por aproximadamente 5 a 14% dos casos de colecistite aguda, sendo observada usualmente em pacientes crticos.

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Nycomed

colecistite aguda

SD de colecistite aguda Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, amilase, lipase, Na, K, U, Cr, glicemia e US abdome superior US de abdome superior (atentar para preparo adequado com jejum > 4 a 6 h)

Colecistite litisica

Considerar DISIDA em casos duvidosos

Colecistite alitisica (Tabela 3)

Evoluo < 24 h Ausncia de sinais de SRIS Evoluo > 24 h e/ou sepse Leucocitose > 17.000 Deteriorao clnica Peritonite Enfisema de parede de vescula biliar

Jejum/hidratao (SF 0,9% 500 a 1000 mL em 3 a 6 h) Analgesia com hioscina + novalgina/tramadol ou meperidina SN Optar por cirurgia videolaparoscpica (CVL) precoce na ausncia de comorbidade descompensada com antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g IV Hospitalizao (UGH se leucocitose > 17.000 ou SRIS ou idade > 75 anos ou comorbidade significativa) Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 6 h (diabticos/ colecistite gangrenosa)No

CVL precoce se evoluo < 72 a 96 h CVL tardia (6 a 12 semanas) se evoluo > 72 a 96 h CVL urgente: considerar colecistostomia percutnea no paciente crtico CPRM Coledocolitase CPRE

Sim

Colestase/ictercia persistente(s) Elevao de amilase/lipase Algoritmo de pancreatite aguda

Dilatao de VVBB

Antibioticoterapia direcionada por culturas. Considerar empiricamente cefepime 2 g IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 8 h. Considerar colecistostomia percutnea no paciente crtico + CVL posterior, ou a depender do estado clnico CVL precoce

Mdulo I

Captulo 3

Colecistite Aguda

15

Tabela 1: Critrios diagnsticos ultrassonogrficos para colecistite agudaEspessamento da parede da VB > 4 mm Distenso da VB Lquido perivesicular Sinal de Murphy com o transdutor Clculos biliares/lama (sludge) biliar (colecistite litisica)

Tabela 2: Dados relevantes sobre colelitaseFrequnciasColelitase Colelitase assintomtica Colecistite aguda 10% 8% 1 a 3% dos casos sintomticos 90% 100% 20%

PatogneseObstruo do ducto cstico Distenso/edema/inflamao Infeco bacteriana (E coli, Klebsiella pneumoniae, S. faecalis)

ComplicaesColecistite necrotizante Perfurao Fstula colecistoentrica (duodenal; na flexura heptica do clon) leo biliar 2 a 30% 10%

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Nycomed

Tabela 3: Dados relevantes sobre colecistite alitisicaFrequncia Mortalidade Fatores de riscoTrauma Queimados Cirurgia de grande porte (cardaca) Jejum prolongado NPT Diabetes Doena aterosclertica difusa Vasculite IRA AIDS

5 a 14% dos casos de colecistite 50%

RefeRncIA BIBlIogRfIcA1. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325:639-43.

Diverticulite Aguda

4Roberto Valente

Inflamao e/ou infeco secundria perfurao de divertculos que ocorre em 10 a 25% dos portadores de doena diverticular dos clons (Tabela 1). Envolve o clon sigmoide em aproximadamente 65% dos casos. Cerca de 25% dos episdios de diverticulite aguda cursam com complicaes, tais como abscesso, fstulas ou peritonite generalizada (Tabela 2).

18


Nycomed

Diverticulite aguda

Sd de diverticulite aguda (Tabela 2) Coleta de hemograma, TP, plaquetas, amilase, lipase, VHS, Na, K, U, Cr, glicemia TC de abdome total com contraste IV e oral (opcional na presena de quadro tpico de diverticulite aguda no-complicada) (Tabelas 3 e 4) Diverticulite aguda no-complicada Critrios para tratamento ambulatorial (Tabela 5) No Sim Colonoscopia aps 30 dias (excluso de neoplasia) Considerar recomendaes dietticas (Tabela 6) Avaliar opo de tratamento cirrgico eletivo no caso de recorrncia e idade inferior a 40 anos (Tabela 7) Melhora clnica

Dieta pobre em resduos Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg a cada 8 h por 10 dias ou Reavaliao clnica em 48 a 72 h

Admisso hospitalar Jejum ou dieta lquida na ausncia de leo ou obstruo Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol ou meperidina SN Ciprofloxacin 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h aps hemocultura Melhora clnica em 48 a 72 h

No

Sim

Jejum Rever/Ajustar antibioticoterapia conforme resultados de culturas Considerar CT de abdome Avaliar indicao cirrgica (considerar quando possvel resseco com anastomose primria) (Tabela 8) Abscesso/fstula/peritonite/ obstruo

Progredir dieta Ciprofloxacin 500 mg VO a cada 12 h + metronidazol 400 mg VO a cada 8 h por 10 dias Considerar esquema alternativo com ampicilina/sulbactam 375 mg a cada 12 h para aumentar aderncia

Algoritmo de diverticulite aguda complicada

Mdulo I

Captulo 4

Diverticulite Aguda

19

Diverticulite aguda complicada

Abscesso (Tabela 9) Tratamento clnico (vide algoritmo de diverticulite aguda)

Hinchey I

Hinchey II

Ausncia de melhora em 48 a 72 h

Leso > 5 cm

Considerar drenagem percutnea guiada por TC Ausncia de melhora em 48 a 72 h

Abscesso multiloculado Difcil acesso para drenagem percutnea

Considerar cirurgia (quando possvel resseco com anastomose primria)

Fstulas Tratamento clnico Cirurgia (quando possvel resseco com anastomose primria) Peritonite

Obstruo

Jejum + Progresso lenta de dieta com suplemento de absoro alta Cirurgia caso no haja resoluo dos sintomas em 5 a 7 dias

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Nycomed

Tabela 1: Dados relevantes sobre doena diverticular dos clonsFrequncia 5% dos indivduos com 40 anos 30% dos indivduos com 60 anos 65% dos indivduos com 80 anos Localizao Envolvimento de sigmoide 95% Envolvimento restrito ao sigmoide 65% Envolvimento de todo o clon 7% Complicaes Diverticulite No-complicada Complicada (abscesso/fstula/perfurao) Sangramento 20 a 30% 10 a 25% 75% 25% 5 a 15%

Tabela 2: Apresentaes clnicas e laboratoriais da diverticulite agudaDor em hipogstrio/quadrante inferior esquerdo Alterao de ritmo intestinal (frequentemente diarreia) Dor genital ou suprapbica Anorexia, nusea e vmitos Disria Pneumatria/fecalria Obstruo de intestino grosso Obstruo de intestino delgado Leucocitose (45% dos pacientes)

Tabela 3: Mtodos diagnsticos para diverticulite agudaMtodo Ultrassonografia TC de abdome Sensibilidade 84 a 98% 69 a 95% Especificidade 80 a 98% 75 a 100%

Mdulo I

Captulo 4

Diverticulite Aguda

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Tabela 4: Achados tomogrficos na diverticulite agudaInflamao da gordura periclica Divertculos Espessamento parietal do clon Abscesso periclico Peritonite Fstula Obstruo colnica Trajetos fistulosos intramuraisFonte: adaptada de Hulnik et al., Radiology 1984

98% 84% 70% 35% 16% 14% 12% 9%

Tabela 5: Critrios para tratamento ambulatorial para diverticulite aguda leveAusncia de sinais de SRIS Ausncia de comorbidade significativa (particularmente imunosupresso) Habilidade para manter ingesta oral Alta expectativa de aderncia ao tratamento

Tabela 6: Recomendaes dietticas para portadores de doena diverticular dos clonsDieta rica em frutas e fibras vegetais (aproximadamente 32 g de fibra/dia)

Tabela 7: Indicaes para tratamento cirrgico eletivo (6 a 8 semanas aps hospitalizao)Recorrncia de > 2 episdios de diverticulite aguda requerendo hospitalizao * Episdio prvio de diverticulite complicada* Indicao de cirurgia mais precoce pode ser considerada no indivduo jovem com idade inferior a 40 anos ou no indivduo imunossuprimido

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Nycomed

Tabela 8: Indicaes cirrgicas na diverticulite agudaPerfurao livre com peritonite Obstruo Abscesso no-abordvel por via percutnea Fstula Ausncia de melhora ou deteriorizao clnica com tratamento conservador

Tabela 9: Classificao de diverticulite aguda de acordo com HincheyI II III IV abscesso periclico abscesso a distncia retroperitoneal ou plvico peritonite purulenta peritonite fecal

RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391 2. Stollman NH, Raskin JB. Practice guidelines. Diagnosis and management of diverticular diseases in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-3121.

Pancreatite Aguda

5

Cludio Celestino Zollinger Paulo Lisboa Bittencourt

Processo inflamatrio agudo da glndula pancretica, secundrio ativao de enzimas digestivas no interior das clulas acinares, que induzem leso e necrose do parnquima, responsvel por complicaes locais: necrose pancretica (estril ou infectada), pseudocisto e abscesso e sistmicos: SRIS; sepse e disfuno orgnica. As principais causas de pancreatite aguda admitidas na UGH so, em ordem de frequncia: biliar (37%), alcolica (20%), idioptica (17%), medicamentosa (6%), ps-CPRE (5%), hipertrigliceridemia (5%), obstruo por scaris ou tumor (4%) e hipercalcemia (1%). O diagnstico baseia-se na presena de pelo menos dois de trs critrios: dor abdominal tpica, elevao de amilase e lipase 3 vezes acima do valor normal e alteraes compatveis TC.

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Nycomed

SD de Pancreatite aguda Ressuscitao volmica Analgesia acetominofeno ou outra droga de ao perifrica potencialmente combinada com droga antiespasmdica na dor de pequena intensidade acetaminofeno + tramadol (ou substituto) na dor moderada acetaminofeno + meperidina, buprenorfina ou infuso epidural de analgsicos na dor intensa ou refratria Coleta de exames: Na, K, U, Cr, HMG, glicose, DHL, clcio e gasometria, lipase, amilase, protena C reativa (48 h) TGO, TGP, FA, GGT, triglicrides, Rx de abdome e de trax em PA e de perfil Coleta de lactato e hemogasometria arterial perifrica e venosa central, para mensurao de saturao venosa mista de oxignio, na suspeita clnica de pancreatite aguda grave Avaliao adicional de etiologia: US de abdome superior e histria clnica com questionamento do uso de drogas, prdromos virais, status HIV, uso de lcool, CPRE ou cirurgia recente

Estratificao de gravidade (Tabela 1, 2 e 3)

Pancreatite aguda leve

Pancreatite aguda grave

Mdulo I

Captulo 5

Pancreatite Aguda

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Tabela 1: Estratificao de gravidade na pancreatite agudaPancreatite aguda gravePresena de falncia orgnica com > 1 critrios PAS < 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg; insuficincia renal (Cr > 2 mg/dl aps expanso volmica); hemorragia digestiva (> 500 mL em 24 horas) APACHE II 8 Pontuao na Classificao de Ranson 3 Presena de complicaes locais: necrose, abscesso, pseudocistos

Pancreatite aguda grave (critrios adicionais)Protena C reativa > 150 mg/L nas 48 h Derrame pleural Pontuao de 7 na escala de Balthazar baseada em TC ndice de massa corprea > 30 Idade superior a 70 anos Hematcrito > 43% para homens e 39,6% para mulheres Persistncia de disfuno orgnica por > 48 h

Pancreatite aguda leveAusncia de falncia orgnica APACHE II < 8 Pontuao na Classificao de Ranson < 3 Pontuao inferior a 7 na escala de Balthazar baseada em TC

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Nycomed

Pancreatite aguda leve

Analgesia Dieta oral conforme aceitao SNG aberta se houver nusea ou vmitos

Colelitase US Ausncia de evidncias laboratoriais e radiolgicas de coledocolitase

Colelitase com dilatao de vias biliares Coledocolitase e/ou persistncia de colestase

Programar colecistectomia aps melhora clnica

Considerar CPRE com papilotomia e retirada de clculos

Colangite

Ausncia de melhora em 48 a 72 h

Antibioticoterapia (vide algoritmo de colangite aguda)

Reavaliao diagnstica Nova estratificao de gravidade TC de abdome

Mdulo I

Captulo 5

Pancreatite Aguda

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Pancreatite aguda grave Admisso em unidade de terapia intensiva Analgesia e SNG aberta na presena de leo Expanso volmica agressiva de acordo com variveis de perfuso Considerar monitorizao hemodinmica invasiva na presena de instabilidade hemodinmica e disfuno orgnica no reversvel com Ressuscitao volmica adequada Suporte respiratrio e cardiovascular Suporte nutricional enteral precoce com sonda em posio jejunal Considerar antibioticoterapia profiltica com carbapenmico por 14 dias em paciente com disfuno orgnica no reversvel em > 48 h + necrose pancretica + SRIS TC helicoidal dinmica ou ressonncia magntica se creatinina > 2 mg/dL Investigao inicial de necrose pancretica 3 a 5 dias aps admisso Avaliao subsequente de PA grave em graus D e E de Balthazar de 7 e 10 dias Investigao de complicaes locais na presena de deteriorao clnica Tratamento conservador Considerar cirurgia ou tratamento endoscpico aps 6 semanas na presena de sintomas Drenagem cirrgica e antibioticoterapia Considerar tratamento endoscpico Puno aspirativa com agulha fina guiada por TC na suspeita de necrose infectada: 1) piora progressiva do leucograma; 2) deteriorao clnica; 3) DMOS

Pseudocistos

Abscesso

NecroseManuteno de tratamento agressivo de suporte Considerar cirurgia na presena de sndrome de compartimento, obstruo ou sangramento

Gram ou cultura -

Gram ou cultura +

Necrose estril

Necrose infectada

Ajustar antibioticoterapia de acordo com culturas Avaliar introduo de antifngico em pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia profiltica com carbapenmico Cirurgia (preferencialmente entre a 2 e a 3 semana) optando-se pela tcnica de maior experincia no servio*

Colelitase Coledocolitase com sinais de obstruo biliar e/ou colangite

Colecistectomia aps resoluo do quadro no mesmo internamento CPRE de urgncia dentro das primeiras 48 a 72 h

* Avaliar cautelosamente opo de conduta conservadora em pacientes com boa evoluo clnica sem progresso ou nova disfuno orgnica, avaliadas diariamente pelos scores de APACHE e SOFA

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Nycomed

Tabela 2: Classificao de RansonAdmissoIdade > 55 anos Leucograma > 16.000 Glicose > 200 DHL > 350 AST > 250

Dentro de 48 hQueda Ht > 10% Aumento Ur > 15 mg/dL Ca++ < 8 PO2 < 60 Dficit de bases > 4 meq/L Sequestrao > 6 L

Tabela 3: Classificao de Balthazar baseada em achados tomogrficosGrau Pontos % Necrose Pontos adicionais ndice de gravidade (pontuao final)0 1 4 7 10

A B C D E

0 1 2 3 4

0 0 < 30% 30 a 50% > 50%

0 0 2 4 6

A = pncreas normal; B = aumento focal ou difuso do pnceas; C = inflamao pancretica e/ou peripancretica; D = coleo nica peripancretica; E = > 2 colees peripancreticas e/ou presena de ar retroperitoneal TC

RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Bittencourt PL, Zollinger C. Pacreatite aguda. In: Caldeira F, Westphal. Manual prtico de medicina intensiva. 6.ed. So Paulo: Segmento Farma Editores, 2009, p. 86-88. 2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis Am J Gastroenterol 2006; 101:23792400. 3. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54:1-9. 4. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. The Lancet 2008; 371:143-52. 5. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-50.

Abdome Agudo Isqumico

6

Sylvania Campos Pinho Marcos Vinicius Borges Souza

Abdome agudo isqumico uma sndrome clnica associada dor abdominal de forte intensidade, geralmente desproporcional aos achados de exame fsico, que acomete preponderantemente indivduos com idade superior a 50 anos, portadores de cardiopatia e/ou doena vascular aterosclertica. decorrente de reduo acentuada do fluxo sanguneo mesentrico, que se torna incapaz de suprir as demandas metablicas do intestino, levando a graus variados de leso isqumica, a depender da durao e da intensidade do insulto isqumico e da presena de circulao colateral. O fluxo sanguneo responsvel pela irrigao do esfago, estmago, duodeno proximal, fgado, vescula biliar, pncreas e bao derivado de artrias provenientes do tronco celaco. A artria mesentrica superior (AMS) e seus ramos so responsveis pela irrigao do duodeno distal, jejuno, leo, clon direito e transverso. A artria mesentrica inferior (AMI) e suas tributrias irrigam o clon esquerdo e a poro proximal do reto. Os principais tipos de AA isqumico so: isquemia mesentrica arterial aguda emblica (IMAA) ou trombtica; trombose venosa mesentrica; isquemia mesentrica arterial aguda no-oclusiva e colite isqumica. A IMAA um evento relativamente raro, sendo responsvel por 0,1% das admisses hospitalares e por cerca de 1% das admisses por AA. Apresenta mortalidade elevada, oscilando entre 59 e 93%, devido ao seu diagnstico ser habitualmente tardio, associando-se frequentemente a necrose extensa de intestino delgado e sndrome do intestino curto, nos pacientes que sobrevivem s complicaes spticas relacionadas. A mortalidade de pacientes tratados previamente ocorrncia de necrose isqumica significantemente inferior, oscilando entre 25 e 31%.

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Nycomed

Abdome agudo isqumico

Presena de dor abdominal de forte intensidade com durao superior a 2 ou 3 h sem evidncia de outra causa de AA Fatores de risco (Tabelas 1 e 2)

SD de abdome agudo isqumico

Sinais de peritonite difusa/rigidez abdominal

Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia, ECG Considerar beta-HCG srica em mulheres em idade frtil Rx de trax, Rx simples de abdome em duas incidncias

Laparotomia

Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critrio do cirurgio Outra causa Vide algoritmo de AA

SD mantida de abdome agudo isqumico

SD de trombose venosa mesentrica (estado de hipercoagulabilidade) No Arteriografia mesentrica (Tabela 3) (preferencialmente < 12 h de dor) Sim TC helicoidal

Ocluso no-emblica Tronco da AMS Ocluso emblica ou no-emblica Ramos secundrios da AMS Ocluso emblica Tronco da AMS Vasoconstrio esplncnica nooclusiva

Trombose de veia mesentrica

Ressuscitao volmica com RL 500 a 1000 mL SNG aberta Cateter vesical Considerar antibioticoterapia (ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h)(continua)

Mdulo I

Captulo 6


31

(continuao)

Trombose de veia mesentrica

Anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN por 7 a 10 dias

Melhora

Evoluo com sinais de peritonite difusa

Uso de ACO por 3 a 6 meses Avaliao hematolgica SN

Laparotomia

Acometimento segmentar

Acometimento extenso do intestino delgado

Resseco Necrose Intestino vivel

Sndrome do intestino curto

Resseco

VMS no-ocluda

Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critrio do cirurgio

(continua)

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Nycomed

(continuao)

Ocluso no-emblica Tronco da AMS No

Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com reconstruo arterial e/ou resseco Relaparotomia com 12 a 24 h a critrio do cirurgio

Evidncia angiogrfica de circulao colateral No Sim Enchimento adequado da AMS Sim

Considerar revascularizao endoluminal

No

Impossibilidade tcnica

Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critrio do cirurgio

Considerar conduta expectante Considerar revascularizao endoluminal

Ocluso emblica ou no-emblica Ramos secundrios da AMS

Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com resseco segmentar

No

Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Considerar uso de trombolticos intraarteriais

Reavaliao com arteriografia para controle com 12 a 24 h

Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal(continua)

Mdulo I

Captulo 6


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(continuao)

Ocluso emblica Tronco da AMS No

Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Embolectomia e/ou resseco

Considerar infuso de papaverina ou considerar uso de trombolticos

Insucesso

Manter infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter

Considerar arteriografia de controle Considerar relaparotomia a critrio do cirurgio Vasoconstrio esplncnica sem ocluso arterial No Tratar causa subjacente

Evoluo com sinais de irritao peritoneal Sim Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com ou sem resseco

Infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter

Manter infuso contnua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter

Considerar arteriografia de controle Considerar anticoagulao com heparina no-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausncia de evidncias de necrose intestinal

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Nycomed

Tabela 1: Tipos de sndromes mesentricas isqumicasIsquemia mesentrica aguda arterial emblica Isquemia mesentrica aguda arterial por trombose Trombose venosa mesentrica Isquemia mesentrica no-oclusiva 50% 15 a 20% 5 a 15% 20 a 30%

Tabela 2: Fatores de risco para isquemia mesentrica aguda1. Presena de dor abdominal de forte intensidade com durao superior a 2 ou 3 horas sem evidncia de outra causa de AA 2. Fatores de risco para ocluso emblica ou no-emblica da AMSIdade superior a 50 anos Insuficincia cardaca congestiva Arritmias (fibrilao atrial) IAM recente Hipovolemia Hipotenso Sepse Cirurgia cardaca Dilise Antecedente de dor ps-prandial e sitofobia

3. Fatores de risco para ocluso da trombose de veia mesentricaEvento trombtico prvio (trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou AVC) Estados de hipercoagulabilidade (deficincia de protena C, S, antitrombina III ou resistncia a ao da protena C ativada)

Tabela 3: Relao entre durao de sintomas e leso intestinal irreversvel na IMA emblicaDurao de sintomas < 12 h 12 a 24 h > 24 h Ausncia de leso isqumica irreversvel 100% 56% 18%

Mdulo I

Captulo 6


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RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 954-968 2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA medical position statement: Guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 951-953 3. Martinez JP, Rogan GJ. Mesenteric Ischemia. Emerg Med Clin North America; 2004;22:909928. 4. Gore RM, et al. Imaging in intestinal ischemic disorders. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6:849-858. 5. Herbert GS, Steele SR. Acute and chronic mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 2007; 87:1115-34.

Abdome Agudo obstrutivo

7

Fernando Filardi Alves Souza

Obstruo de qualquer segmento do tubo digestivo, que impea o trnsito adequado do contedo intestinal, por reduo do seu lmen, por compresso mecnica intrnseca ou extrnseca ao trato gastrintestinal. Pode manifestar-se por sndrome de obstruo pilrica, obstruo de intestino delgado ou grosso, devendo ser diferenciada da sndrome de pseudo-obstruo, de causa multifatorial, secundria a distrbios motores do tubo digestivo.SD de abdome agudo obstrutivo

Jejum Manter aporte de 100 a 150 g de glicose IV em 24 h Ringer lactato 500 a 1000 mL IV em 1 a 2 horas + expanso de acordo com variveis de perfuso Acesso venoso central e SVD na presena de instabilidade hemodinmica, sinais de hipoperfuso ou disfuno orgnica SNG aberta Oximetria de pulso Controle de diurese Toque retal + inspeo de hrnias e cicatrizes Analgesia com Buscopan composto 2 a 3 mL IV e/ou tramadol 100 mg a cada 6 h SN(continua)

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Nycomed

(continuao)

SD de abdome agudo obstrutivo Coleta de Na, K, U, Cr, Mg, HMG, glicose, lipase, amilase, AMS, gasometria, DHL, PCR, VHS, lactato Rx simples de abdome em AP e ortostase Obstruo de intestino delgado (Tabela 1) Obstruo de intestino grosso (Tabela 2) Sndrome de obstruo pilrica Pseudo-obstruo intestinal (Tabela 3)Abdome agudo

Tabela 1: Causas de obstruo intestinal de intestino delgadoAdernciasPs-colectomia Ps-apendicectomia Ps-cirurgia ginecolgica Intervalo de 6 anos [7 meses e 65 anos]

50-70%20% 20% 15%

HrniasFemoral Inguinal Umbilical Incisional Paraduodenal Obturador Retroanastomtica Pericolostomia

25%

(Evidncia de estrangulao em 1/3 dos casos)

NeoplasiasMetstases ou carcinomatose peritoneal Tumores de ID

10%9% 1%

Mdulo I

Captulo 7

Abdome Agudo Obstrutivo

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Tabela 2: Causas de obstruo intestinal de intestino grossoNeoplasias Vlvulo Doena diverticular Outros 60% 20% 10% 10%

Tabela 3: Causas de pseudo-obstruo colnicaPs-cirurgia abdominal Ps-procedimentos cirrgicos ortopdicos, ginecolgicos, urolgicos Trauma retroperitoneal ou medular Idade avanada Sepse Doenas neurolgicas Hipotiroidismo Infeces virais: HSV, VZV Insuficincia respiratria Hipocalemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Medicaes: narcticos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas, antiparkinsonianos, anestsicos Insuficincia renal crnica

Tabela 4: Causas de leoPs-laparotomia Hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipermagnesemia Drogas: fenotiazinas, opiceos, diltiazen, verapamil, clozapina, anticolinrgicos Abdome agudo: apendicite aguda, diverticulite aguda, lcera duodenal perfurada Hemorragia retroperitoneal Pancreatite aguda, nefrolitase, pielonefrite Isquemia mesentrica Fraturas de costelas, pneumonias lobares, IAM Sepse

40


Nycomed

RefeRncIAs BIBlIogRfIcA1. Turnage RH, Heldmann M, Feldman PC. Intestinal obstruction and ileus. In: Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 8.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006; p. 1115-1121.

Abscesso Heptico

8

Maria Tereza Queiroz

O abscesso heptico (AH) geralmente acomete o lobo direito do fgado e pode ter etiologia piognica ou amebiana. O AH piognico pode ser polimicrobiano em 14 a 55% dos casos. uma complicao usualmente relacionada a infeces do trato biliar (colecistite, colangite), infeces intra-abdominais (apendicite, diverticulite, DII, peritonite) ou a procedimentos invasivos como CPRE com papilotomia e quimiembolizao intra-arterial. AH amebiano uma complicao extraintestinal observada em 3a 9% dos pacientes com colite amebiana.

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Nycomed

SD de abscesso heptico (AH) (Tabela 1) Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, Na, K, U, Cr, glicemia US de abdome superior

Considerar PPF + sorologia na SD de abscesso amebiano (hemoaglutinao indireta ou ELISA) Abscesso heptico Hemoculturas (n = 2)

SD de AH pPiognico (Tabela 2) Investigar e tratar causa subjacente Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 6 h por no mnimo duas semanas e manter cipro 500 mg VO a cada 12 h + metronidazol 400 mg VO a cada 8 h por mais 6 semanas (reajustar antibioticoterapia de acordo com resultados de culturas [Tabela 4)

SD de AH amebiano (Tabela 2) Metronidazol 750 mg 3x/dia por 5 a 10 dias + teclozan 15 mg/kg/dia, a cada 12 h por 3 dias

Considerar Lquido achocolatado tipo pasta de anchova

Leso nica ou mltiplas com dimetro > 5 cm

Considerar drenagem percutnea guiada por TC com colocao de dreno e controle por TC com 5 a 7 dias

Leso no-abordvel por radiologia intervencionista

Falncia de tratamento clnico e/ou drenagem percutnea (Tabela 4)

Drenagem cirrgica

Mdulo I

Captulo 8

Abscesso Heptico

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Tabela 1: Quadro Clnico de AHFebre Calafrios Dor abdominal Ictercia 70 a 80% < 50% 50% 10 a 20%

Tabela 2: Caractersticas de abscesso heptico de acordo com a etiologiaCaractersticasNmero de leses Localizao Apresentao Ictercia Diagnstico

AH piognicoFrequentemente mltiplas Lobo direito e/ou esquerdo Subaguda -/+ US/TC

AH amebianoGeralmente nicas Lobo direito prximo ao diafragma Aguda +/++ US/TC/sorologia

Tabela 3: Agentes isolados de cultura de abscesso e hemocultura de pacientes com AHAerbios Gram-negativosEscherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas; Proteus; Citrobacter; Morganella; Enterobacter; Salmonella; Serratia marcescens; Yersinia; Burkholderia pseudomallei; Capnocytophaga canimorsus; Pasteurella multocida; Achromobacter xylosoxidans

Aerbios Gram-positivosEnterococci; Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Streptococcus milleri; Listeria monocytogenes; Bacillus cereus

AnaerbiosBacteroides; Fusobacterium; Streptococci; Peptostreptococcus; Peptococcus; Prevotella; Clostridium; Actinomyces

Tabela 4: Fatores preditivos de pior prognstico no AHIctercia Derrame pleural Leses bilobares Hipoalbuminemia inferior a 2,5 mg/dL AST > 100 UI/L FA > 150 UI/L Leucocitose > 20.000

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Nycomed

RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatic amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7:96-110. 2. Yu SC, Ho SS, Lau WY, Yeung DT, Yuen EH, Lee PS, Metreweli C. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology 2004; 39:932-8. 3. Farias AQ, Carrilho FJ, Bittencourt PL, Alves V, Gayotto L. O fgado e as infeces. In: Mattos AA, Dantas W. (orgs.). Compndio de hepatologia. 2.ed. So Paulo: Fundao Byk, 2001, v. 1, p. 321-364.

sndrome de compartimento Abdominal

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Paulo Lisboa Bittencourt Andr Ricardo Estrella

Condio decorrente do aumento da presso intra-abdominal (PIA) associada ao desenvolvimento ou progresso de disfuno orgnica. A presso intra-vesical habitualmente empregada beira do leito, como medida indireta da presso basal da cavidade abdominal, podendo estar alterada por aumento de volume de rgos slidos e vsceras ocas, na presena de leses, ocupando espao: ascites, sangue, colees lquidas e tumores, e nas condies que diminuem a complacncia da parede abdominal, tais como queimaduras e edema de 3 espao, secundrio ressucitao volmica agressiva. A PIA em pacientes crticos situa-se em torno de 5 a 7 mmHg, podendo elevar-se para valores acima de 12 mmHg e evoluir para SCA em, respectivamente, 32 e 4% dos casos. As principais manifestaes de disfuno orgnica associadas SCA so secundrias reduo do retorno venoso e hipoperfuso esplncnica e incluem: hipotenso, acidose metablica e oliguria refratrias ressucitao volmica; elevao da presso de pico; hipercarbia refratria a aumento da ventilao; hipoxemia refratria a oxigenioterapia e PEEP, e hipertenso intracraniana. A SCA atualmente definida como elevao sustentada da PIA > 20 mmHg associada a nova disfuno ou falncia orgnica, com ou sem reduo da presso de perfuso abdominal (PPA) < 60 mmHg [PPA = PAM PIA] e recomendou o rastreamento de SCA em todo paciente com mais de dois fatores de risco para SCA, por mensurao seriada da presso intra-vesical. A SCA classificada como primria, quando est associada doena ou leso na regio abdominal ou plvica, requerendo, frequentemente, interveno cirrgica ou radiolgica; em secundria, quando encontra-se associada a doena ou leso a distncia da regio abdominal, ou plvica (sepse/ressucitao volmica agressiva) e terciria quando recorre aps tratamento mdico ou cirrgico de SCA primria ou secundria.

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Nycomed

Rastreamento de SCA (mensurao da PIA na presena de > 2 fatores de risco) Ressucitao volmica agressiva (> 3,5 L/24 h) Acidose Hipotermia Coagulopatia/politransfuso Falncia heptica, pulmonar e renal Ieo Cirurgia abdominal com sutura primria de fscia

Hipertenso intra-abdominal

PIA > 12 mmHg HIA

Tratar causa subjacente Iniciar tratamento para reduzir PIA

PIA > 20 mmHg + nova disfuno orgnica Sim Sndrome de compartimento abdominal

No

Monitorizao da PIA a cada 4 horas no paciente crtico

PIA < 12 mmHg repetidamente

Resoluo da HIA Descontinuar medidas de PIA e monitorar deteriorizao clnica

Mdulo I

Captulo 9

Sndrome de Compartimento Abdominal

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sndrome de compartimento abdominal

Tratar causa subjacente Iniciar tratamento para reduzir PIA

SCA primria

SCA secundria ou recorrente

Realizar ou revisar descompresso com fechamento abdominal provisrio

PIA > 25 mmHg + disfuno orgnica progressiva

Continuar tratamento mdico para reduo de PIA

Mensurar PIA/PPA a cada 4 horas no paciente crtico

Evitar ressucitao volmica excessiva

No

PPA > 60 mmHg

Sim

PIA < 12 mmHg

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Nycomed

MeDIDAs TeRAPuTIcAs PARA ReDuo De PIA Melhora da complacncia abdominal: sedao e analgesia; avaliar uso de bloqueadores neuromusculares; evitar elevao da cabeceira > 30 Eliminao de contedo intraluminal: descompresso nasogstrica ou retal; uso de pr-cinticos Eliminao de colees fluidas: paracentese; drenagem percutnea Correo de balano hdrico positivo: diurticos; avaliar uso de coloides e fluidos hipertnicos; hemodilise e ultrafiltrao Suporte de funo de rgos e sistemas Manter PPA > 60 mmHg com vasopressores Otimizar ventilao e recrutamento alveolar Considerar uso de ndices volumtricos de pr-carga

RecoMenDAes DA WoRlD socIeTy foR AcuTe coMPARTMenT synDRoMe PARA MensuRAo DA PResso InTRA-ABDoMInAl Mensurao em mmHg (1 mmHg = 1,36 cm H2O) Posio supina no final da expirao com estabelecimento do ponto zero na linha mdia axilar Administrao de volume mximo de 25 mL (1 mL/kg em crianas de at 20 kg) para mensurao da PIA vesical Mensurao em 30 a 60 segundos aps infuso de volume, para permitir relaxamento da musculatura detrusora da bexiga Mensurao apenas na ausncia de contraes de musculatura abdominal

Tabela 1: Classificao da Hipertenso intra-abdominalGrausI II III IV

Presso intra-vesical12 a 15 mmHg 16 a 20 mmHg 21 a 25 mmHg > 25 mmHg

Mdulo I

Captulo 9

Sndrome de Compartimento Abdominal

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RefeRncIAs BIBlIogRfIcAs1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32(11):1722-32. 2. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33(2):315-22. 3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33(6):951-62.

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2.Sindromes Abdominais