30 MITOS E VERDADES EM ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICADra. Mariana Xavier da Silva MaranaEndocrinopediatra07/04/2017

Objetivos da AulaMITOS e VERDADES• 1. Alimentação• 2. Obesidade• 3. Baixo peso• 4. Síndrome Metabólica• 5. Dislipidemia• 6. Diabetes Mellitus• 7. Crescimento e Baixa Estatura• 8.Puberdade Precoce • 9. Tireoidopatias

Alimentação e Obesidade

HidrataçãoÁgua: recomendação é de 35ml/kg de peso corporal

Sucos, chás, refrigerantes, energéticos, isotônicos e água de coco não substituem a água

Nutriente Proporção de energia proveniente dos macronutrientes

Carboidrato 45 a 65% da energia Em relação à necessidade de fibras, recomenda-se: Sexo masculino: 9 a 13 anos: 31 g/dia 14 a 18 anos: 38 g/dia Sexo feminino: 26 g/dia

Proteína 10 a 30% da energiaLipídeo 25 a 35% da energia

Recomendações de macronutrientes, segundo as DRI

Será que de vez em quando pode? • MitoO consumo acaba sendo diárioNão há mudanças efetivas na alimentaçãoNão contribui para uma reeducação alimentarO que fazer?• Diário alimentar• Liberar apenas em situações sociais que envolvam

comida (aniversários, festas, Páscoa) com as devidas orientações.

Sedentarismo

Erro alimentar Genética

Depressão Comportamento

50 %

Consumo de alimentos não saudáveis

Sedentarismo

Doenças hormonais

Causas genéticas

Causas da obesidade infantil

50%

35%

10%

5%

OMS: 42 milhões de crianças menores de 5 anos estão sobrepeso ou obesas no mundo80% países em desenvolvimentoBrasil: 30% acima do peso e 15% obesas> 50% campanhas publicitárias veiculadas na TV: público infantil

=

Mais de 70% do conteúdo do suco é composto por açúcares. Em um porção de 200 ml da bebida chega a conter 20 gramas de açúcar, equivalente a duas colheres de sopa cheias.

67 dos pais oferecem alimentos industrializados à criança antes de 1º ano de vida

É criança, deixa comer que quando crescer emagrece• Mito

Hábitos alimentares saudáveis se formam na primeira infância

Hiperplasia X Hipertrofia do adipócito

2 anos : 15% 5 anos : 35% 7 anos : 50% 10 anos : 80%

Chances de se tornar obeso na vida adulta

Lactente obeso em aleitamento materno exclusivo não há nada para ser feito• Mito• Habitualmente não se dá o diagnóstico de obesidade a

um bebê de 0 a 6 meses, principalmente se ele estiver sob aleitamento materno exclusivo.

Indagar dieta materna - alimentos muito calóricos e gordurosos (ricas em triglicerídeos)Questionar o número de vezes que o bebê mama nas 24 horas – livre demanda ≠ necessidade de sucção ≠ capacidade de reconhecer tipos de choro

O leite materno protege da obesidade?

• Verdade• menor ocorrência de sobrepeso e obesidade nas crianças

amamentadas de forma exclusiva até o sexto mês de vida• correlação inversa significativa entre perímetro da cintura e

tempo de amamentação• amamentação representa um fator de proteção contra o

sobrepeso infantil• crianças e adolescentes que nunca receberam aleitamento

materno têm maior ocorrência de obesidade na idade escolar• o aleitamento materno tem efeito protetor contra o sobrepeso e

a obesidade durante toda a infância, independentemente da idade da criança, da renda familiar, do estado nutricional e da escolaridade dos pais

FORÇAR CRIANÇA A COMER LEVA A OBESIDADE• Verdade • criança aprenda a ter uma relação prazerosa com a

alimentação e, portanto, não deve ser forçada a comer.• as refeições NÃO devem ser substituídas por lanches,

mamadeiras e guloseimas• importante que a criança não chegue satisfeita por outros

alimentos ao horário das refeições, mantendo o apetite para o horário correto da refeição.

• o hábito de forçar a criança a comer tem o risco de levar ao sobrepeso e até à obesidade, e é uma prática que não deve ser realizada.

• Uma criança saudável come exatamente o que necessita para seu crescimento e desenvolvimento e, muitas vezes, isso é interpretado erroneamente pelos pais como alimentação insuficiente.

Necessidades Calóricas por Faixa EtáriaRecomendações nutricionais diárias para lactentes

Distribuição energética diária determinada pela SBP de acordo com a idade da criança e baseada na Pirâmide de Alimentos.

IDADE Valor energético diário (kcal)

De 1 a 3 anos 1300

De 4 a 6 anos 1600 - 1800

De 7 a 10 anos 1700-2000

De 11 a 18 anos ♀♀ 2000-2200

De 11 a 18 anos ♂♂ 2200-2400

7.500 CALORIAS INGERIDAS A MAIS, REPRESENTAM 1 QUILO A MAIS NA BALANÇA

Crianças menores de 2 anos de idade não podem consumir leite desnatado• Mito• não contém as vitaminas A e D presentes no leite integral• possui índices de gordura muito baixo • O leite desnatado mantém as mesmas quantidades de proteínas,

cálcio, fósforo, potássio e demais nutrientes do leite integral

Não precisa emagrecer, basta manter o peso, que como a criança esta crescendo, vai chega um momento que o peso se tornará adequado para a idade• Mito

24 kg é o peso normal para uma criança de 7 anos e 6 meses (p50)

Estratégias de Intervenção • IMC entre percentis 85 e 95

• Sem complicação: Manutenção Peso • Com complicação: 2 a 7 anos: manutenção Peso

>7 anos: perda gradual (1 a 2 kg/mês)

• IMC > percentil 95

• Sem complicação: 2 a 7 anos: manutenção Peso >7anos: perda gradual

• Com complicação: Perda de peso (2 kg/mês)

Baixo peso e suplementos alimentares

SERÁ ?

Arroz (1 colher) Feijão (1 colher)Calorias (kcal) 41 52Carboidratos (g) 8,07 10,6Proteínas (g) 0,58 3,53Lipídios (g) 0,73 0,18Colesterol (g) 0 0

Dez passos para uma alimentação saudável Guia alimentar para crianças menores de dois anos• Passo 1 - Dar somente leite materno até os 6 meses, sem

oferecer água, chás ou qualquer outro alimento • Passo 2 - Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e

gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais

• Passo 3 - Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno

• Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança

• Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessadesde o início e oferecida de colher; iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família

Dez passos para uma alimentação saudável Guia alimentar para crianças menores de dois anos• Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia.

Uma alimentação variada é uma alimentação colorida • Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras

e legumes nas refeições • Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras,

refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação

• Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados

• Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação

Para emagrecer devo olhar o índice glicêmico dos alimentos• Mito• Ganho de peso quantidade de calorias ingeridas

durantes as 24 horas Balanço energético positivo• O índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade do

alimento para se transformar em glicose plasmática• Classificação dos alimentos pelo percentual do índice

glicêmico:• Alimentos com índice glicêmico Alto: valor maior ou igual a 70• Alimentos com índice Glicêmico Médio: valor entre 56 e 69• Alimentos com índice Glicêmico Baixo: valor menor ou igual a 55

4:004:00

2525

5050

7575

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00

Breakfast Lunch Dinner

Pla

sma

Pla

sma

insu

linin

sulin

((µU

/ml)

U

/ml)

TimeTime8:008:00

Physiological Serum InsulinSecretion Profile

Índice glicêmico• Carboidratos simples: possuem alto nível glicêmico.

São digeridos e absorvidos rapidamente, produzindo um súbito aumento de glicose no sangue.

• Ex: pão branco, arroz, batata, suco de frutas, doces, sorvete, bolo, refrigerantes, biscoitos, milho, massa de farinha branca, açúcar, mel, glicose, sacarose, cana-de açúcar.

• O pão francês é o alimento com maior índice glicêmico (100 IG/30g). Na sequência por porção de 150g temos: a batata (103), seguido do espaguete (87) e o arroz branco (80). Algumas frutas também possuem um índice glicêmico elevado (valores por 100g): manga (80) melancia (72), abacaxi (66), banana (60) e papaia (59).

Uma dieta low carb, isenta de lactose e de glúten é mais saudável• Mito• Alimentos sem lactose apenas para quem intolerância a

lactose• Dietas sem glúten apenas para pacientes com doença

celíaca• LowCarbCarboidrato: 45 a 65% da energia

Diabetes mellitus• Comer muitos doces causa diabetes? • Mito

+ + +

2 horas depois: Glicemia plasmática < 140 mg/dL

Representação Esquemática em 24 Horas dos Perfis da Glicose e Insulina Plasmática

A Insulina é Sempre Secretada em Resposta à Elevação da GlicosePlasmática

DEFINIÇÃO

Diabetes Mellitus:

• Hiperglicemia resultante da redução no efeito da insulina endógena

o produção virtualmente ausenteo produção presente, mas insuficienteo resistência ao seu efeito, apesar de hiperinsulinemia

DM tipo 1 destruição auto-imune das células beta pancreáticas deficiência absoluta de insulina

DM tipo 1• 10 % de todos os casos de diabetes • compromete cerca de 10 a 20 milhões de indivíduos no mundo

• 2 a doença crônica mais comum na infância e adolescência

• O DM1A 90% dos casos de diabetes da infância

5% a 10% início na idade adulta• 40 % dos casos surge antes dos 20 anos de idade

DM 1 e DM 2

- DM1 era responsável por mais de 90% dos casos de diabetes em crianças.

- Com a epidemia de DM2 (mesmo em crianças) nos países em desenvolvimento, essa proporção caiu pra cerca de 66%

• DM 1: Brasil (São Paulo): 7,4/100.000• Aumento da incidência global 3 % ao ano, em 2018 será

40 % superior a 1998• Faixas etárias mais jovens: 6,3% entre 0 e 4 anos; 3,1%

entre 5 e 9 anos, e 2,4% entre 10 e 14 anos sugerindofator ambiental atuante

Milh

ões

202520001995

100

0

200

300

150

300

Diabetes tipo 2~ 90%

~ 6Milhões por ano

140

280

A Epidemia de Diabetes – Visão Global

Pop

ulaç

ão e

m M

ilhõe

sde

Hab

itant

es

20181988

100

0

200

250

5

8Diabetes tipo 2~ 90%

~ 250Mil novos casos por ano

A Epidemia de Diabetes – Brasil

Diferenças Básicas Entre DM 1 e 2DM 1

• Doença Auto-Imune• Deficiência Insulina• Jovens, Adolescentes• Insulite• Auto-Anticorpos• Indivíduos Magros• Cetoacidose (Início)• Início Abrupto (Polis)

DM 2• 90 % S. Metabólica• Resistência Insulínica e

Deficiência• Indivíduos Meia Idade• HF 80% casos• Obesidade (85 %)• S. Hiperosmolar• Início Geralmente Lento

“Stages” in Development of T1D

Beta cell mass

Genetic Predisposition

(Precipitating Event)

Overtimmunologicabnormalities

Normal insulinrelease

Progressiveloss insulinrelease

Glucosenormal

Overtdiabetes

C-peptidepresent

NoC-peptide

yearsNEJM, 1986

QUADRO CLÍNICO

SINTOMAS:

o Poliúriao Polidipsiao Polifagiao Perda de peso

OUTROS:

o Enurese noturnao Turvamento visualo Cansaço fácilo Candidíase

o Dor abdominal, vômitos, hálito cetônico,taquipneia, coma e choque

CAD• primodescompensação diabética: CAD 25-65 % casos • 20-40 % dos diagnósticos de DM tipo 1 (EUA), podendo

chegar a 67% (Europa), Brasil (80 a 90 %)• Fatores de risco: Países em desenvolvimento

< 5 anosSem HF de DM tipo 1Baixa condição sócio econômica Baixa escolaridade dos pais Baixo grau de suspeição do médico

CAD maior causa de óbito em crianças com DM 1 (83% em < 20 anos)

Critérios diagnósticos das alterações glicêmicas segundo a American Diabetes Association (ADA)

Diagnóstico Glicemia jejum (mg/dL)

GTT oral (mg/dL)Glicemia 2 horas

Normal 70-99 <140Intolerância a glicose

100-125 140-199

Diabetes Mellitus >126 >200

Hb glicada (Hb A1) normal: 4-6%

HOMA – IR HOMEOSTASIS MODEL ASSESMENT FOR INSULIN RESISTENCE

• HOMA IR• (G x 0,0555 x I) / 22,5 = nl < 3,4

• HOMA BETA• [ (20 x I) / (G x 0,0555)] – 3,5 = VR nl: 167-175

• Relação G / I: < 7 resistência insulínica

• 42,4% das crianças obesas são diagnosticadas com SM

Síndrome Metabólica na InfânciaCritérios para Síndrome Metabólica na infância e adolescência segundo a Federação Internacional de Diabetes

1. Obesidade central, medida através da circunferência abdominal acima do percentil 90 (conforme tabelas para idade e sexo)2. Triglicerídeos: maior que 150mg/dl3. HDL- colesterol: menor que 40mg/dl4. Hipertensão arterial (conforme tabelas para idade e sexo) PA ≥ p 95%5. Glicemia de jejum alterada: maior que 100mg/dl• Para fechar o diagnóstico é necessário obesidade central

associada a outros dois critérios acima.

Definição da Síndrome Metabólica para crianças e adolescentes• O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de

Pediatria adota o consenso proposto pela Federação Internacional de Diabetes (IDF) que define SM, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferência abdominal (> p90, segundo sexo e idade) associado a pelo menos duas das quatro anormalidades relacionadas):

• Hipertrigliceridemia > 150 mg/dL;• Baixo HDL- colesterol < 40 mg/dL• Hipertensão arterial sistólica > 130 mmHg e diastólica > 85

mmHg• Intolerância à glicose – glicemia de jejum > 100 mg/dL

(recomendado o teste de tolerância oral a glicose) ou presença de diabetes mellitus tipo 2.

Percentis de Circunferência Abdominal em Crianças e Adolescentes por raça, sexo e idade

Meninos Brancos Meninas brancas Meninos Negros Meninas negrasPercentis Percentis Percentis Percentis

Idade (anos)

50 90 50 90 50 90 50 90

cm cm cm cm5 52 59 51 57 52 56 52 566 54 61 53 60 54 60 53 597 55 61 54 64 56 61 56 678 59 75 58 73 58 67 58 659 62 77 60 73 60 74 61 7810 64 88 63 75 64 79 62 7911 68 90 66 83 64 79 67 8712 70 89 67 83 68 87 67 8413 77 95 69 94 68 87 67 8114 73 99 69 96 72 85 68 9215 73 99 69 88 72 81 72 8516 77 97 68 93 75 91 75 9017 79 90 66 86 78 101 71 105

1Percentiles are based on the 1992–1994 examination of school-aged children in the Bogalusa Heart Study and were estimated separately within each race, sex, and age group.Fonte: Freedman et al. Am J Clin Nutr 1999; 69:308-17.

LIPIDOGRAMA NA INFÂNCIA

Insulina engorda?• Verdade• Hormônio anabólico promove:• Aumento da permeabilidade celular à glicose, aumento da

atividade da enzima glicoquinase• Aumento da síntese de glicogênio (glicogênese) no fígado e

nos músculos• Inibição da fosforilase hepática, enzima responsável pela

quebra do glicogênio em glicose (glicogenólise).• Redução da gliconeogênese no fígado• Aumento da síntese de ácidos graxos: a insulina induz à

transformação de glicose em triglicerídeos pela células adiposas

• Redução da lipólise• Redução da proteólise

Insulina leva a retinopatia/nefropatia?• Mito

COMPLICAÇÕES DIABÉTICASRetinopatiaNefropatiaNeuropatiaPé diabéticoIAMAVC

Efeitos do Controle Glicêmico Intensivo no DCCT: Níveis de HbA1c

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105

6

7

8

9

10

11

HbA1c(%)

Anos do estudo

Terapia convencional

Terapia Intensiva6,05

Normal

Índice/100pessoas/ano

24

20

16

12

8

4

09876543210

HbA1c Média= 11% 10%9%

8%

7%

Tratamento convencional

Tempo (anos)

DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.

DCCT: Risco Absoluto de Progressão Contínua da Retinopatia Através dos Níveis de HbA1c e Anos de Seguimento

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Retinopatia 76% (P0.002)

Nefropatia 54% (P<0.04)

Neuropatia 60% (P0.002)

DCCT: Resumo dos Resultados

A melhora do controle glicêmico reduz o risco clínico de forma significativa

O tratamento para síndrome metabólica na infância é só dieta e atividade física • Mito• Metformina de ação prolongada (XR): a partir dos 10

anos de idade• Dose inicial: 500 mg VO após o almoço e 500 mg Vo

após o jantar• Dose máxima: 2 g ao dia• Estatinas: Sinvastaina, Rosuvastatina e Atorvastatina a

partir dos 10 anos de idade• Sinvastatina: dose inicial de 20 mg ao dia dose máxima:

60 mg• Rosuvastatina: 5 a 10 mg, dose máxima: 20 mg• Atorvastatina: 10 a 20 mg

Qual indicação: • Metformina: Biguanida que torna os tecidos-alvo mais

sensíveis à ação da insulina (fígado, musculos e tecido adiposo)

• Estatinas: Crianças e adolescentes de 10 a 17 anos de idade:

• Hipercolesterolemia isolada ( CT ≥ 250) ou associada à hipertrigliceridemia e associado também a redução dos níveis sanguíneos de HDL.

• redução do colesterol total, LDL-C e ApoB em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HeFH)

Qual indicação• Sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina): criança

menores de 10 anos de idade• Droga de escolha nas dislipidemias familiares antes dos 5

anos de idade• Dose: 4 a 12 g por dia• Hipertrigliceridemia (na hipercolesterolemia combinada)

limita seu uso, má adesão ao tto.• Inibidores de absorção de colesterol (ezetemibe): a partir

dos 10 anos de idade, • inibe a absorção do colesterol proveniente da dieta e da

bile, • uso isolado ao associado a atorvastatina ou sinvastatina).

Dose: 10 mg ao dia

Outros• Fitoesteróis: • Collestra: 650 mg de ésteres de fitoesteróis de origem

vegetal, extraídos principalmente de soja, girassol e canola. Dose: 2 a 3 cp ao dia

• Indicações: Os fitoesteróis inibem a absorção de colesterol. Ao alcançar o intestino, o fitoesterol compete com o colesterol, reduzindo sua absorção.

• O consumo de 1,3 g de fitoesterol ao dia (2 cápsulas), quando associado a uma dieta saudável, promove a redução de 10% a 15% do colesterol LDL

• A partir dos 5 anos de idade

Outros• Duplostat: 800 mg 2 cp ao dia• Ômega 3: 1000 mg /cp• São ácidos graxos polinsaturados (eicosapentanóico e

docosaexanóico) na dose de 3 g ao dia reduzem em até 30% os triglicerídeos, inibindo a síntese de VLDL e de apoproteína B

• Indicação: Triglicerídeos > 200

Crescimento• Pais baixos terão filhos baixos e pais altos terão filhos

altos• Mito e Verdade

Fatores Determinantes(Código Genético)

Fatores Permissivos(Alimentação, Metabolismo)

Fatores Reguladores(Sist. Neuroendócrino)

Fatores Realizadores(Esqueleto)

Interação entre fatores que intervêm no crescimento

CRESCIMENTO NORMAL

•CRESCIMENTO LACTENTE

• Ao nascimento – 50 cm;

• 1º ano – 25cm/ano (15 cm 1º sem. + 10 cm 2º sem.);

• 2º ano – 15 a 17cm/ano

CRESCIMENTO NORMAL

•PRÉ-ESCOLAR (2-5 anos) e •ESCOLAR (6-10anos)

• CRESCIMENTO: 5-7 cm/ano; estável• Com 4 anos a criança deve medir +/- 1 metro.• Fatores de crescimento: genético (tamanho dos pais) / hormonal (o GH começa a ser o principal fator de crescimento)

PUBERDADE• CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA • Crescimento rápido (das extremidades (MMII)

para o tronco) estirão puberal

• Desenvolvimento gonadal

• Aparecimento de caracteres sexuais secundários (menina – telarca >pubarca >menarca; menino -volume testicular >, pênis e pelos > bolsa escrotal escura)

• Mudanças na composição corporal

CRESCIMENTO NORMAL• PUBERDADEEstirão é a velocidade máxima de aumento da altura.

ESTIRÃO Meninos 10,5 – 15 anosPico: 14 anos (VC 10 cm)

Meninas 9,5 – 14 anosPico: 12 anos (VC 8 -9 cm)

ESTATURA ALVO

EA = AP + AM ± 13 = EA MÉDIA ± 8,5 cm2

• Velocidade de crescimento: não é uniforme Avaliar a cada 4 a 6 meses.

80% fatores genético-hereditários20%: alimentação, atividade física regular e qualidade do

sono

Est. Mãe: 1,58m e Est. Pai: 1,75m EA: 1,60m (± 8 cm)

Est. Mãe: 1,58m e Est. Pai: 1,75m EA: 1,73m (± 9 cm)

Idade óssea• Idade cronológica• Idade óssea 6m lactentes

até 1a pré-escolaresaté 2a > 7 anos

♀ >11a♂ >12a

puberdadepuberdade

Est. Mãe: 1,58m e Est. Pai: 1,75m EA: 1,60m

Est. Mãe: 1,58m e Est. Pai: 1,75m EA: 1,73m

CRESCIMENTO ANORMAL• O comprimento ou a estatura encontra-se desviado em 2

ou mais desvios-padrão nas curvas (abaixo ou acima) dos percentis 5 e 95 ou 3 e 97 ou -2 e +2.

• VC ≠ IC• Canal de crescimento ≠ EA

VARIANTES DA NORMALIDADE

BAIXA ESTATURA FAMILIAR

• Baixa estatura dos pais.• IO = IC• Encontra-se dentro do alvo genético.

Est. Mãe: 1,45m e Est. Pai: 1,62m EA: 1,47m

VARIANTES DA NORMALIDADE

ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO

• Atraso da IO em relação a IC• IO compatível com a idade estatural• HF de atraso de crescimento e/ou de maturação sexual

Est. Mãe: 1,58m e Est. Pai: 1,75m EA: 1,73m

O GH tem como única finalidade o crescimento das crianças e adolescentes• Mito• o GH, além de promover o crescimento longitudinal, é

importante inclusive nos adultos conservação da massa muscular, reduz a massa gorda e ajuda na prevenção da osteoporose

AÇÕES DO GHOssos Diferenciação e atividade de osteoclastos Estímulo na atividade de osteoblastos Aum. massa óssea ( formação óssea endocondral)

AdipócitosEfeito insulina-like Lipólise Inibição da lipase lipoprotéica Estimulação da lipase hormônio-sensível Dim. transporte de glicose Dim. lipogênese

Músculos Aum. transporte de AA Aum. retenção de nitrogênio Aum. gasto energético

Mesmo sem baixa estatura posso usar GH para crescer mais alguns cm• Mito• Efeitos benéficos são exercidos quando os níveis circulantes

do GH são normais• Indivíduos normais não terão benefícios adicionais se

receberem o hormônio.

Efeitos colaterais:

• Hiperglicemia, DM

• Sd. túnel do carpo

• Epifisiólise cabeça do fêmur

• Edema cerebral

• Desenvolvimento de TU

USO DO GH - FDA• Deficiência de GH• Síndrome de Turner• Síndrome de Prader-Willi• IRC• PIG com BE sem crescimento de recuperação• BE idiopática

CIUR - PIG RN PIG: peso e=ou comprimento ao nascimento < -2 DP para

sexo e idade gestacional (curva de Lubchenco). 15 a 20 % não recuperam a altura em relação ao padrão

populacional para sexo e idade ou ao padrão familiar (percentil da EA) com 18 a 24 meses de idade.

Uso de GH no PIG: aumenta a EF, recuperação da EAF Eficácio do tto: IC no início do tto, dose, tempo de tto Idade: antes dos 6 anos de idade, entre 2 e 4 anos Dose: 0,12 a 0,15 UI/Kg/dia ganho de 2 a 2,7 DP de estatura

e recuperação da EA Início próximo ou na puberdade: ganho de 0,6 DP na estatura Diagnóstico precoce é fundamental!

BE idiopática Grupo heterogêneo: BEF, ACCP, mutações heterozigóticas

do receptor de GH Resposta normal do GH aos testes de estímulo Ganho de 3 a 5 cm na AF; dose dependente. Dose de 0,10 UI/Kg/dia: ganho de 3 cm Dose de 0,15 UI/Kg/dia: ganho de 5 a 7 cm Discutir: padrão de crescimento normal, padrão de

crescimento familiar, estirão puberal e VC Expectativas realistas do paciente e da família, abordar

riscos do uso de GH

Se menstruar para de crescer• Mito

PUBERDADE MENINAS: O crescimento estatural relaciona-se com a

maturação sexual, com aceleração na época do crescimento do broto mamário (M2);

O estirão da puberdade é no M3 (9,5-14,5 anos) e a menina cresce 8 cm nesse ano (velocidade máxima de crescimento);

A menarca ocorre entre os estágios M3 e M4, na fase de desaceleração do crescimento;

O ganho de altura após a menarca é de aproximadamente 6 cm;

Quem menstrua mais tarde fica mais alta• Mito• AF depende da EA que depende da altura dos pais• Menarca materna

Quem menstrua mais tarde entra na menopausa mais tarde• Verdade• Número finito de óvulos

Mesmo tendo uma puberdade normal, desejo bloquear, pois acho muito jovem menstruar com 12 anos• Mito

Puberdade Precoce

puberdade precoce é o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos na menina ou antes dos 9 anos no menino. Menarca antes dos 9 anos.

presença de caracteres sexuais em crianças menores: 27% das meninas afro-americanas e 7% das meninas brancas apresentam algum caracter sexual secundário até os 7 anos de idade, sem significado patológico.

95% das meninas a puberdade ocorre entre 8 e 13 anos Brasil: A idade média da menarca entre as meninas é de

12,2±1,2 anos.

PPC - TRATAMENTO Objetivos:Objetivos:

-- Interromper maturação sexual até idadeInterromper maturação sexual até idadeadequadaadequada

-- Regredir / estabilizar caracteres sexuaisRegredir / estabilizar caracteres sexuais-- Suprimir maturação esqueléticaSuprimir maturação esquelética-- Aspectos psicológicos: criança e paisAspectos psicológicos: criança e pais-- Retardar atividade sexual, Retardar atividade sexual, gestação gestação precoce precoce

PPC - TRATAMENTO Posologia: análogo do GnRHAcetato de Leuprorrelina: 3,75 mg IM 28/28 dias- 4% dos casos: 7,5 mg/mês- Leuprorrelina: 11,25 mg IM 3/3 meses $$- Triptorrelina: 3,75 mg IM a cada 28 dias- Goserrelina: 3,6 mg SC a cada 28 dias- Efeitos colaterais: sangramento vaginal, náusea, vômitos, cefaléia e sintomas vasomotores, reações alérgicas (~10%)

PPC – TTO

Considerar IC, IO, aspectos psicológicos do paciente e desejo da família

Melhores resultados:IO < 12 anos IO < 13 anos

Melhores resultados em pacientes + jovens Sem benefício na AF 8 – 10 a

Atenção para os seguintes fatos:• Meninas com puberdade precoce (idade entre seis a oito anos)

geralmente apresentam estatura final dentro do previsto, mesmo sem tratamento

• O início da puberdade em meninas tem ocorrido mais precocemente

• A puberdade em meninas caucasianas com idade acima de 7 anos e negras acima de 6 anos com telarca e/ou pubarca pode ser uma variante da normalidade

• O tratamento com análogo do GnRH não altera a estatura final na maioria das meninas que desenvolve puberdade entre 6 a 8 anos

• A indicação de tratamento não deve ser vinculado apenas a idade do aparecimento dos caracteres sexuais e também da rapidez de progressão

Hipotireoidismo• Tenho hipotireoidismo por isso eu engordei• Mito• O hipotireoidismo pode levar a um ganho de 5 a 10 % do

peso anterior • Alterações metabólicas• redução do metabolismo energético e da produção de

calor taxa metabólica basal diminuída, redução do apetite

• ganho moderado de peso ganho ponderal por retenção de fluido, pelo depósito de glicoproteínas hidrofílicas nos tecidos

Efeito dos hormônios Efeito dos hormônios tireoidianostireoidianos::

• Sobre o metabolismo• Ação intranuclear- estimula a transcrição gênica e

síntese de proteínas• Elevação do metabolismo basal (carboidratos,

lipídios, proteínas)• Aumento da síntese de ATP• Ação calorigênica

• Sobre o crescimento e desenvolvimento• Maturação do SNC• ↑ hormônio de crescimento (GH)

Tanto faz pedir T4 total ou T4 livre• Mito

Transporte do T3 e T4• Globulina ligadora de tiroxina (TBG): 70%

• Transtiretina: 10-15%

• Albumina: 15-20%

• Lipoproteínas: 3%

• Livre:- T4: 0,03%- T3: 0,3%

Transporte Plasmático de HT

H.T.

99,975% Ligados0,025% Livres

Lipossolúvel

PlasmaProteínas transportadoras

TBG

TBPA Albumina

Circulação do HT

Reserva hormonal

Ação dos HT

• Hormônio livre transp. membrana celular e ligação a receptor específico no núcleo da célula

• Conversão de T4 em T3 enzima 5’ deiodinase

• T3 é a forma ativa do hormônio

O hipotireoidismo congênito não tratado pode levar ao cretinismo• Verdade

Diagnóstico Tardio

• Retardo Mental• Baixa estatural CRETINISMO• Atraso puberal

• Diagnóstico e tratamento precoces visam:– Crescimento normal– DNPM adequado– Bom desempenho escolar• Importância da triagem neonatal

O hipotireoidismo pode ser causa de dislipidemia?• Verdade• HIPOTIREOIDISMO: perfil lipídico elevações das

concentrações séricas do colesterol total e triglicerídeos. • Hipercolesterolemia (aumento de LDL-colesterol)

diminuição do clearanceredução dos receptores hepáticos de LDL

• hipertrigliceridemia diminuição da atividade da lipase lipoprotéica

Bócio vira câncer de tireóide?• Mito• Bócio:

Bócio• Tireoidite de Hashimoto processo inflamatório crônico

• Pouco proeminente, firme (fibroelástico), indolor, liso ou nodular

• Pode involuir na fase fibrótica

Bócio• Doença de Graves

• Difuso em 97% dos casos

• Assimétrico ou lobular com volume variável

• Pode haver frêmito / sopro: aumento do fluxo sanguíneo sobre a glândula – achado exclusivo da DG

Nódulos tireoidianos• Raros na infância, assintomáticos• Incomuns antes da puberdade• Ca tireoide: 0,2 a 2 por 1 milhão de crianças• Crianças menores de 10 anos e sexo masculino: tem

risco aumentado de CA de tireoide• Malignidade atinge 15 a 20 % dos nódulos

diagnosticados na infância• Achado de exame

CA de tireoide• Fatores de risco:• Radiação externa de cabeça e pescoço (muitos RX de

tórax ou tto de linfoma na infância): efeito dose-dependente e cumulativo

• Hipotireoidismo congênito: CA folicular• Cisto tireoglosso: risco < 1% de CA• Cistos com componentes sólidos• Doença de Graves: nódulo CA indiferenciado e mais

agressivo• Tireoidite auto-imune linfocítica crônica: CA papilífero• Linfoma e outras neoplasias (NEM 2 A e 2 B CA

medular)

CA tireoide• USG de tireóide• PAAF de todo nódulo suspeito:• > 1 cm3

• Calcificações• Aumento do fluxo sanguíneo ao doppler

• Tratamento:• Tireoidectomia total e esvaziamento cervical ganglionar• Radioiodoterapia pós cirurgia

Dúvidas????

Mariana Xavier da Silva Marana• Celular: 99955-9027• Consultório: 3249-3000• E-mail: marianamxs@yahoo.com.br

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