Anemia Hemoltica Auto ImuneZuleica de Oliveira ApparecidoSo Paulo 5/12/2005

DefinioAnemia Hemoltica Auto Imune representa uma condio clnica na qual auto-anticorpos ligados a antgenos pertencentes as membranas dos eritrcitos iniciam sua destruio via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial.Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto ImuneHistria ClnicaSintomas associados a anemiaAssociao com exposio ao frioIngesto de drogasDoenas infecciosasDoenas auto imunesDoenas linfoproliferativas

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto ImuneManifestaes clnicas so determinadas por:Taxa de hemliseHabilidade do organismo processar os subprodutos da hemliseMedula ssea em responder com de reticulcitosCapacidade de carrear oxignioHematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto ImuneExame Fsico :IcterciaFebreEsplenomegaliaHepatomegaliaAcrocianoseLetargiaObnubilaoEdema pulmonarInsuficincia Renal

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Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto ImuneAchados de laboratrio clnico :

Avaliao de lmina de sangue perifrico (ex: esfercitos, esquiscitos, policromasia, eritroblastos)Reticulcitos Nveis de DHL Nveis de BI Nveis de haptoglobina Nveis de hemoglobina livre no plasma HemoglobinriaHemosidenria

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Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto ImunePropriedades sorolgicas:Quando a histria, exame fsico e resultados laboratoriais so sugestivos de anemia hemoltica auto-imune, a confirmao do diagnstico depende dos resultados dos testes imuno hematolgicos e so classificadas de acordo com as caractersticas de reatividade trmica do auto-anticorpo ligado ao eritrcitoL.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Classificao das Anemias Hemolticas Auto Imune

AHAI por Anticorpos a QuenteIdiopticaSecundria: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistmico, TMOAHAI por Anticorpos a FrioSndrome de Aglutinina a frioIdiopticaSecundria: D. no malignas: infeces por m. pneumoniae, mononucleose, e virais D. malignas: doenas linfoproliferativas e outras neoplasiasHemoglobinria Paroxstica a Frio IdiopticaSecundria Sndromes virais e sfilisAHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)IdiopticaSecundria Drogas induzindo anemia hemoltica imuneTipo auto-imuneDroga adsorvidaNeoantigeno

Objetivos dos testes imuno hematolgicosFornecer informao se os eritrcitos esto recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos

Fornecer as caractersticas dos anticorpos do soro e do eluato do paciente L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

AntgenosSo molculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunolgico (resposta imune).Diversidade estrutural ex:Protenas: sistemas Rh, M, NGlicolipdios: sistemas ABH, Lewis, I i, PGlicoprotenas: sistema HLALipoprotenas: HBsAgMedicamentos

Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

AnticorposSo imunoglobulinas encontradas nos lquidos corporais humanosDiferem com respeito ao tamanho molecular, contedos dos carboidratos, atividade biolgica e meia vida plasmticaSo formadas por 4 cadeias polipeptdicas sendo 2 cadeias leves idnticas e 2 cadeias pesadas idnticasA estrutura qumica da cadeia pesada a responsvel pela diversidade das classes de imunoglobulinasExistem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgMNo soro encontramos :IgG 80%IgA 13% (80% monmeros)IgM 6%IgD 1%IgE presente em quantidade desprezvelTcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

Molcula de IgGCadeia PesadaCadeia LeveHematology Basic Principle and practice 4 Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Sistema ComplementoO sistema complemento composto de pelo menos 20 tipos de protenas sricas, qumica e imunologicamente diferentesAtividades enzimticasAtividades inibidorasInteragem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celularA funo biolgica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguneos, a lise celular em alvos revestidos por anticorposA ativao do sistema cascata do complemento pode ser realizada atravs de 3 vias independentes e 1 via citoltica comum.*

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Sistema de ComplementosHematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia

A especificidade sorolgica dos autos anticorpos que causam destruio dos eritrcitos em pacientes com AHAI podem ser idnticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudveis e sem sinais de hemlise.Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Influncia no Grau de Hemlise:Antgenos alvos:Densidade, expresso e idade do pacienteCaractersticas dos anticorpos:QuantidadeEspecificidadeAmplitude termalHabilidade de fixar complementoLigar-se ao tecido macrofgicoAm J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

FisiopatologiaA classe ou subclasse do anticorpo envolvido um determinante crucial na fisiopatologia AHAIAs IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complementoSe houver a ativao de C5 para C9 ocorre hemlise intravascularA hemlise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos nveis de C4b, C3b que detm o sistema de cascata

FisiopatologiaA hemlise imune in vivo comea com a opsonizao do eritrcito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruio do eritrcito na circulao (intra-vascular ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofgicos no bao, fgado ou ambos (extra vascular via clssica ou alternativa)Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia

AHAI Anticorpos QuentesOs anticorpos IgG so ativadores relativamente pobres da via clssica do complementoA interao dos eritrcitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre atravs de receptores especficos encontrado nos macrfagos da:Frao Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)C3bEritrcitos ligados somente a IgG sofrem destruio extra vascular por fagocitose dos macrfagos primariamente no bao, mas se ligados a C3b ou IgM so destrudos por macrfagos no fgado. A presena de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofgicos do Fc e do C3b atuam de modo sinrgico

AHAI Anticorpos QuentesAnticorpos IgM ativam a via clssica do complemento facilmenteO sistema reticuloendotelial no apresenta receptores com atividade para a frao Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativao do complementoIgM que reage a uma temperatura de 37 sem a presena de IgG excepcionalmente rara2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG Hemcias adsorvidos por IgM, sob certas circunstncias, provocam hemlise intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemlises fatais mediadas por IgM reativa a quente.Protenas reguladoras na superfcie do eritrcitos CD 55 e CD59 podem eliminar a hemlise intra vascular pela modulao do efeito patognico.A hemlise predominante nesses casos extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

AHAI Anticorpos Quentes

A incidncia de IgA sozinha provocando AHAI de 0,2% dos casos14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgGA IgA pode provocar a hemlise intra vascular porem o seu mecanismo no bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via clssica e alternativaReceptores da frao Fc da IgA, foram descobertos nos linfcitos, granulcitos e moncitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemlise extra vascularHematology Basic Principle and practice 4 Edition

AHAI Anticorpos QuentesOs auto-anticorpos so tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as clulas do painel de hemciasEstudos recentes empregando o mtodo de Imunoblott tm implicado antgenos do sistema Rh; protena banda 4.1, banda 3 e glicoforina A da membrana como os alvos nos eritrcitosNo sistema Rh, os anticorpos esto direcionados freqentemente contra antgenos e, E, ou C.Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para antgenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina DiretaO papel do coombs direto de auxiliar na avaliao de etiologia da hemlise quando presente, e considerado patognomnico de hemlise imuno mediada.Indica se existe in vivo eritrcitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de degradao do C3b)O teste realizado misturando-se eritrcitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecfico (atividade anti-IgG e anti-C3d)Quando o teste de CD +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes especficos para anti-IgG e anti-C3d

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina DiretaCoombs Direto + no especfico para auto-anticorpos eritrocitriosCausas primrias para CD+:Reaes transfusionais hemolticas agudas ou tardiasTransplantesAnticorpos droga induzidosAdministrao de vrias teraputicas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfoctica e globulina antitimocticaCausas secundrias para CD+:Doena falciforme TalassemiaDoena renalMieloma mltiploDoenas auto-imunesAIDSDoenas com elevada globulina srica

Clnica AHAI Quente

CD Positivo

PAI Positivo ?

Sim

Realiza autoadsoro alogenicaR1R1, R2R2, rr

No

No

No

Fenotipagem eritrocitria se reticulcitos (>1,5/mm)

No

Sim

Painel com eluato

Identificao do auto-anticorpo

Eluatoeluio cida tratamento de Hemcias com cloroquina

Sim

Ponderar transfuso com bolsa antgenos negativos para o auto anticorpo

Histria transf e/ou gestacional?

Pan reatividade ?

Transfuso ABO/Rh igualProva de Compatibilidade

Fenotipagem eritrocitria do paciente

Eluatoeluio cida tratamento de Hemcias com cloroquina

Fenotipagem eritrocitria do paciente

Painel com eluato

Painel de hemcias com soro diluido

Reatividade com intensidades diferentes?

Bolsa com antgenos iguais ao paciente

Realiza autoadsoro autolga

Painel de hemcias

Transfusocom mais de 3 meses?

Fenotipagem eritrocitria do paciente

Ou

Risco de Vida ?

No

Sim

Aloanticorpo identificado?

No

Eluatoeluio cida

Transfuso ABO/RH igual provas de compatibilidade com hemcias antgenos negativas

No

Sim

No

No

No

Aloanticorpo identificado?

Sim

No

Sim

sim

EluioAdsoroAloanticorpoAuto-anticorpoadsorvidoEritrcito autolgo ou alogenico

AHAI por Anticorpo a FrioExistem 2 entidades clnicas distintas de anemia hemoltica com auto-anticorpo reativo frio.

Sndrome de Aglutinina Fria (SAF)

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a FrioSndrome de aglutinina fria (SAF)16% a 32% das AHAIIdioptica: atingem adultos velhos com maior incidncia aos 70 anosSecundria: esto ligadas a desordens linfoproliferativas, infeces por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listria , Treponema pallidumA AHAI secundria a processos infecciosos costumam ser breves e por doenas linfoproliferativas de curso mais crnico

AHAI por Anticorpo a FrioGeralmente o laboratrio geral fornece a 1 evidencia de SAF devido as complicaes na realizao do esfregao de sangue perifrico e da passagem no contador automatizado. H formao de grumo que desaparece com o aquecimento da amostra.Este grupo de pacientes tem um CD mais homogneo do que o grupo das AHAI a quenteA fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente ter um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecficos, e CD- com anti-IgGO auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrcito com subseqente ligao de C3 e geralmente no detectado in vitro Raramente os anticorpos frios so IgG ou IgANos casos SAF, as imunoglobulinas IgM so monoclonais em doenas de origem idioptica e doenas linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

AHAI por Anticorpo a FrioOs anticorpos frios, por definio, so mais reativos a 0-4C do que a temperaturas maioresSo detectados, quando testados a 0-4C, na maioria de pessoas saudveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioriaOs auto-anticorpos patognicos so caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto ttulo, mas a amplitude termal o melhor valor preditivo para a hemliseAmplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma aglutinao detectvel in vitroA atividade a 37C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante

Fisiopatologia AHAI a FrioA fisiopatologia claramente dependente da temperatura

A amplitude trmica determina se, e onde ocorre a iniciaoA hemlise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrcito na circulao resfriada perifricaComo a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variao entre 28 a 31C, anticorpos frios com um titulo significante a 30C ou mais, pode causar hemliseAglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrcito.

Fisiopatologia AHAI a FrioAps a ligao com o eritrcito na extremidade, o auto-anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clssica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulao central facilita a hemlise por:1 Maximizar a fixao e ativao do complemento2 Provocar dissociao da aglutinina fria que permite ento ligao adicional ao retornar a circulao perifrica fria, repetindo o ciclo3 Progresso do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemlise intra vascular. Se no houver ativao do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligao com C3b leva para hemlise extra-vascular

Fisiopatologia AHAI a Frio

Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antgenos do sistema Ii (90% so direcionado contra o antgeno I)Anticorpo com especificidade anti-I so comuns tanto nas formas idioptica como nas secundria da SAF causadas por infeco de mycoplasma pneumonie e doenas linfoproliferativasAnticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqncia nas infeces por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3% desenvolvem hemliseRaramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia angioimunoblstica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com especificidade anti-i . Esses pacientes tambm produzem anticorpos IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinao e hemlise

Fisiopatologia AHAI a Frio

Anticorpos frios foram identificados contra antgenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordo e de eritrcitos adultos. Se a aglutinao desaparecer, quando tratados com papaina, a sugesto ainda maior de se tratar de especificidade anti- PrAs aglutininas anti Pr freqentemente so patolgicas devido ao alto titulo e alta amplitude termalOutro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P

Diferenas Sorolgicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patolgicos e BenignosPoliclonalIdioptica: MonoclonalSecundria: Policlonal Natureza do auto-anticorpoGeralmente < 16Freqentemente > 128Ttulo a 22CGeralmente < 64Freqentemente > 500Ttulo a 4CGeralmente < 25C30-37CTemperatura que ativa complementoGeralmente < 25C30-34CTemperatura que age como aglutininaAuto-anticorpos BenignosAuto-anticorpos Patolgicos

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a FrioDevem ser limitadas por duas razes :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorolgicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessrio transfuses de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para no ser detectado um aloanticorpo

Unidades transfundidas podem potencializar a hemlise. A maioria dos anticorpos so contra antgenos I e unidades antgenos I negativas so muito raras.

Quando baixos nveis de complemento limitam a hemlise, o complemento exgeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemlise

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a FrioSe for necessrio transfuso, esta dever ser limitada a pacientes com doenas cardiovasculares e cerebrovasculares latentesAs unidades devero ser lavadas para retirar o plasmaO sangue e o paciente devero ser aquecidos

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)Hemoglobinria paroxstica a frio incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAIClinicamente a HPF caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, clicas abdominais e outros sintomas como: cefalia, nuseas, vmitos e diarriaHemoglobinria tpica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.Retrospectivamente poder ser identificado exposio a temperaturas frias

Fisiopatologia da HPF causada por um auto-anticorpo IgG bifsico (anticorpo de Donath-Landsteiner)Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturasDAT positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria)A IgG bifsica liga-se ao eritrcito eficientemente em temperatura de 0-4C e subseqentemente fixa complemento C1.Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficincia e causam hemlise a temperatura quase normal do corpo

Fisiopatologia da HPF

Os anticorpos de Donath-Landsteiner so potentes e ttulos pequenos podem produzir hemlise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antgeno P que so de alta freqncia

O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifsico.

Teste de Donath-LandsteinerO teste foi desenvolvido para observar hemlise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemcias lavadas do grupo O que expressam o antgeno PSo preparadas 3 amostras:A primeira amostra incubada somente a temperatura de 0-4CA segunda amostra incubada somente a 37CA terceira amostra incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e ento a 37C por 60 mim.

Teste de Donath-LandsteinerAvaliao de resultados :

O diagnostico de HPF s ser realizado quando a hemlise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e depois a 37C por 60 mim (3 amostra)

Teste de Donath-Landsteiner

Transfuso na HPF

Na necessidade de transfuso, a unidade ideal seria a antgeno P negativa (rara)

Na utilizao de unidade antgeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido

Anemia Hemoltica Tipo MistoAlguns pacientes com anticorpos quentes, tambm possuem aglutininas a frioA maioria dessas aglutininas no so clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30C) ou altos ttulos (> 1:1.000 a 0-4C) para indicar Sndrome Aglutininas a Frio (SAF)Os pacientes tem um curso de hemlise crnica com severos perodos de exacerbao que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

Anemia Hemoltica Tipo MistoApresentam DAT positivo para IgG e C3A anemia hemoltica tipo mista produz dificuldades com a investigao dos anticorpos e com da prova cruzadaO eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente.O anticorpo frio exibe especificidade contra o antgeno I, mas pode tambm ser contra o antgeno iAs unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatveis devido aos anticorpos

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)DIAH resulta de vrios tipos de interao entre a droga, anticorpos e componentes do eritrcitos

Os trs maiores mecanismos incluem :

Induo de auto-anticorpo: a anticorpo produzido contra a drogaFormao de neoantgeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrcito normal, o sistema imune no reconhece o complexo droga + eritrcito ou a conformao alterada da membrana do eritrcito interpretando como estranho.Adsoro de drogas sobre o eritrcito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrcito para o qual a droga esta fortemente ligada

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

Anemias hemolticas induzidas por drogas

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

Anemia Hemoltica Induzida por Drogas

Resultados Tpicos CD em pacientes com AHAIL.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Caractersticas sorolgicas da AHAI

Caractersticas Sorolgicas dos Auto AnticorposAHAI QuenteCrioaglutininaHPFTemp. reao in vitro do auto-anticorpo37C0-4C0-4C liga Ac 37C hemliseTipo de ImunoglobulinaIgG (mais freq)IgM ou IgAIgMIgG bifsicaApresentao in vitroIncompletos (80%)(reativos em TAI)AglutininasAlgumas vezes hemolisinas0-4C a ligao com Ac.37C hemliseTeste de CoombsDiretoIgG (24%)IgG+C3d (67%) C3d (7%)Negativo (1%)C3dC3dEluatoPanaglutininaNo ReativoNo ReativoEspecificidade do auto-anticorpoSistema Rh e KellLW, U, Ena, WrbSistema ISistema PrPNaturezaPoliclonal(monoclonal)1: Monoclonal2: PoliclonalPoliclonal

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