Pontifícia Universidade Católica do Paraná

O Exame Físico

Eduardo Alcantara Quidigno

Wanessa Bertrami Tonini

Orientador: Prof. Dr. Divino França

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Sumário Introdução-------------------- Pag.3 Exame Físico Geral-------- Pág.4 Dados Vitais------------------ Pág.4 Cabeça------------------------ Pág.8 Olhos(Oftalmoscopia)----- Pág.9 Tórax-------------------------- Pág.9 Precórdio--------------------- Pág.11 Abdome----------------------- Pág.13 Membros Geral------------- Pág. 16 Membros Superiores------ Pág. 19 Membros Inferiores-------- Pág.20 Neurológico (NC)----------- Pág. 23

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Introdução Essa apostila foi desenvolvida pelos alunos da Turma 59

(2007.2) com intuito de facilitar e organizar os conteúdos ministrados no Estágio em Semiologia e Práticas Hospitalares II do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

Com a orientação do Professor Dr. Divino França os acadêmicos Eduardo Alcantara Quidigno e Wanessa Bertrami Tonini com ajuda de Emilton Lima Neto organizaram essas páginas com a intenção de não ser somente um roteiro para o PA e suas avaliações, mas sim ajudar na formação pessoal dos leitores. Esperamos que gostem e que no futuro sintam-se à vontade para completá-las!

Boa leitura!

Eduardo e Wanessa Junho de 2009

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Antes de começar vamos recordar que uma anamnese não termina com o início do exame físico, assim como o exame físico inicia-se no momento que o médico visualiza o paciente; ambos são processos que ocorrem paralelamente.

1) Exame Físico Geral Ectoscopia: a) Paciente Lúcido, informando bem, orientado no tempo e

espaço (L.O.T.E) b) Bom estado Geral (BEG); Eupneico, acianótico, hidratado,

anictérico, anormocorado. c) Estado de Nutrição (Bom, regular, Mau) d) Fácies atípica ou típica (Renal, anêmica, hiper. e

hipoteroidismo, parkinssonismo) e) Atitude ativa ou passiva f) Decúbito preferencial (dorsal, ventral, lateral Direito ou

Esquerdo) g) Pele de cor normal (cianose, icterícia, palidez) h) Turgor normal ou diminuído i) Pilificação normal para idade e sexo j) Panículo adiposo (médio, escasso ou abundante) k) Musculatura normotônica e normotrófica. (Hipotrófica,

Hipotônica, Mialgias) l) Esqueleto sem alterações. Amélia, Hemimelia, Sindactilia m) Ausência de edema n) Linfonodomegalias, presente ou ausente (Axilar, Cervical

ou Inguinal)

2) DADOS VITAIS PA:____; FP:____; FC:____;FR:_____;Temp.:____; Peso:____Altura:_____; Biótipo:______; IMC (peso/altura em m2):_____

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• Pulso: -Palpar a artéria braquial, radial e ulnar. -Se fizer uma supinacao da mao e extensão, saltara a artéria

braquial. -Contar a freqüência do pulso. -A cada 1 grau de febre, haverá um acréscimo de 10 no pulso. -Nunca será maior que a freqüência cardíaca, em situação

normal. • Pressão arterial: -Acavalar o esfigmo na artéria braquial. -Sem roupa por baixo, não apertando muito e nem deixando

frouxo. -É feita na altura do coração. -Pressão máxima- insufle o esfigmo no pulso radial ate

desaparecer, esta será a pressão máxima. -Pressão mínima- na artéria braquial, insufle 10 ou 20mmHg a

mais da pressão máxima. -Quando desinsuflar e escutar novamente a pulsação, esta será a mínima.

-Em pacientes idosos, devemos aferir a pressão com estes sentados ou em pé.

-Hipertensão é investigada entre pacientes de 20 e 55 anos. -Considerar inúmeros fatores que podem estar levando a

hipotensão. • Freqüência cardíaca: -É contada no precórdio. -No segundo EIC temos: à direita- foco aórtico e à esquerda-

foco pulmonar. -No terceiro EIC temos: à esquerda- foco aórtico acessório. -No quinto EIC temos: à região da linha HCV- foco mitral e

mais à esquerda, na base do processo xifóide- foco tricúspide. • Freqüência respiratória: -É contada sem o paciente perceber. -Pode ser verificada no abdômen, tórax ou ambos

dependendo do sexo e idade. -Acima de 18 é considerado taquipnéia e abaixo de 10

bradpnéia.

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• Temperatura: -É considerado hipertemia acima de 37, 3 graus Celsius e

hipotermia abaixo de 34 graus. -Local- boca, axila, reto, vagina, submamária, coxa. -Febre é caracterizada por uma síndrome que evidenciamos

frio, taquipnéia, taquicardia, boca seca. • Peso: -Para detectar doenças plurimetabólicas é usado o critério do

IMC. -Normal para mulheres de 19 a 25, para homens de 20 a 25.

Sobrepeso de 25-27 a 30. Obesidade acima de 30, caracterizando obesidade mórbida acima de 35.

PESCOÇO -Cilíndrico, com 2 faces laterais, 1 posterior e 1 anterior. -Composto de 8 itens avaliados no exame físico: • Pele: -Observar cor, manchas, pelos, inspeção geral. • Músculos: -ECM: examina em pinça toda a extensão do músculo. -Região posterior do pescoço fazer palpação. -Imobilidade para e cima e para baixo com rigidez de nuca-

meningite. -Imobilidade para as laterais- caputi obstipum (torcicolo). • Coluna cervical: -Medico tem postura passiva, pedindo ao paciente que faça os

movientos e manobras. -Flexão e extensão. -Rotação direita e esquerda. -Laterização direita e esquerda. -Circunvolução nos sentidos horário e anti-horario. -Manobra de Spurling- compressão crânio-caudal. -Manobra de Roger-Bekelas (tango)- gira a coluna cervical do

lado aposto ao da cabeça. -Palpação: aperta espaços e busca contratura.

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• Tireóide: -São duas manobras: - anterior: 4 dedos no ombro do pcte, polegar traciona o ECM,

cabeça inclinada para a lateral e para baixo, e com o polegar palpa o lobo da tireóide.

- posterior: com o dedo na fúrcula pede ao pcte para fazer o movimento de engolir.

-Cartilagem cricoide abaixo da glândula tireóide. • Linfonodos: -Palpação com as polpas digitais, unilateralmente e bilaterl. -Fossa subclavicular- linfodenomegalia à direita- indolor na

neoplasia de origem torácica. À esquerda- gânglio de Wishow, neoplasia digestiva.

-Retroauricular- rubéola. -Submandibular. -Cervical posterior. -Na doença aguda os linfonodos são indolores, grandes, com

hiperemia, recentes, coalescentes, pouco móveis. -Na doença crônica são indolores, pequenos, fiboelasticos,

assintomáticos, não coalescentes, móveis e duros. • Carótidas: -Ausculta na apnéia e investigue sopros. -Se pulsação em demasia, há dança das carótidas denotando

insuficiência aórtica. -Verificar dor (carotidínea). -Vasculite de Takaiasso. -Manobra de anzol: coloque o dedo na fúrcula. Há dilatação

do joelho da aorta em hipertensos. • Jugulares: -Ingurgitação lateral, ordenhamento. • Osso hióide: -É palpável no pescoço ao engolir, é móvel e tem dois chifres

pequenos e palpáveis.

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3) CABEÇA • Crânio: -Alopecia. -Piolho. -Caspa. -Psioriase. -Ponta dupla no cabelo. -Digito-pressao ou percussão no couro cabeludo. -Percussão na tabua craniana. -Exostose(calo ósseo) e endostose. -Busca de nódulos, saliências e depressões. -Medida do crânio. • Face: -Na orelha, fazer inspeção e palpação. Procure cistos e

nódulos. -Artéria temporal(dor no idoso- arterite temporal). -Ossos chatos com dor- mieloma múltiplo. -Perda de pelo na sombrancelha. -Teste de Weber e Rinner com o diapazao. -Percussão no mastóide. -ATM- abrir e fechar a boca. -Seios paranasais: frontal, etmoidal e maxilar. -Nariz, puxar a asa e fazer inspeção com lanterna, notar se há

batimento da asa do nariz. -Pilificacao da barba. -Expressões faciais. -Quelite angular da boca. -Cavidade bucal. Amígdalas. -Ducto parotidico, no segundo molar superior. -Fazer teste com lista de números para nistagmo. -Fazer teste com buraco na folha para saber qual é o olho

dominante. -Sinusite e rinorreia. -Língua, inspeção. -Inspeção na iris do olho. -Caquexia. -Avaliar formato do olho e associar com possíveis

doenças(hipo e hipertireoidismo). -Chantelasma, milium são observados nas pálpebras. -Icterícia e cianose.

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-Olho: fundoscopia, macula não tem vaso, pterígio, estrabismo, tamanho e resposta à luz nas pupilas, campimetria, calcificação da córnea, hemorragia conjuntival.

4) TÓRAX -São 4 faces: 2 laterais, 1 posterior e 1 anterior. -Linha axilar anterior. -Linha axilar posterior. -Linha esternal. -Linha HCV. -Linhas verticais anteriores- retroesternal, axilares e

hemiclavicular E. -Região posterior: direita e esquerda. Linha vertical ou

espondileia, linha escapular, área escapular. Horizontal, espino-escapular, cume do ápice espinhal dividido em anterior e posterior, linha duodécima abaixo do 12 arco costal, 4 dedos transversos ou 8cm abaixo do ângulo da escapula termina o tórax. Regiões supra-escapular externa e interna, interescapular vertebral. Nódulos fibromatosos que se formam na região sacral são

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conhecidos como ratos dorsais, causa de lombalgia. Manobra de Giordano para exame renal, inicia-se desde a parte superior do tórax posterior ate a região dos flancos. Avaliar contratura e relaxamento da musculatura. Ponto renal: cruzamento dos mm paravertebrais com arcos paracostais, se há dor indica doença renal. Será realizada a inspeção, palpação, percussão e ausculta.

-Região anterior: linhas horizontais- linha clavicular, 3 arco costal superior, 6 arco costal superior, região supraclavicular D e E, região inflaclavicular D e E ou supramamária, região mamária (entre 3 e 6 arco) D e E, região do manúbrio, esterno e xifóide. Articulações costo-condrais ao lado do esterno.

-Inspeção: cicatrizes cirúrgicas, não cirúrgicas, abaulamentos, retrações, tipo torácico, forma do tórax, tipo respiratório(torácica em mulheres, toraco-abdominal em homens e abdominal em cçs), ritmos respiratórios, capacidade elástica e expansão torácica, tiragem intercostal.

-Palpação: em busca de frêmito toraco-vocal, anormalidades encontradas na inspeção, volume da caixa torácica, constatado através das manobras para notar expansão, palpação nos elementos posteriores do tórax, martelo nos processos espinhosos,

palpação nos mm paravertebrais, palpar esterno e notar se há dor, mão em pinça nos mm axilares.

-Percussão: perceber macicez, sons timpânicos e atimpanicos.

-Ausculta: sibilos, roncos, estertores crepitantes ou bolhosos, atrito pleural, murmúrio vesicular, ruídos adventícios são ruídos adicionais à ausculta, relacionar os sons e ruídos com as suas respectivas presenças nas doenças respiratórias e pulmonares, silencio no derrame pleural, atrite pleural, fibrose pulmonar tem estertores crepitantes em velcro, asma com sibilos, chiado, edemas.

Pectus Escavatum

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Pectus Carinatun

5) PRECÓRDIO

• Inspeção: -Impulsões sistólicas: pulsações epigástricas VE aumentado,

para-esternal E VD aumentado, na fúrcula esternal aneurisma da aorta, cervical carótidas.

-Cicatrizes cirúrgicas e não cirúrgicas, retrações e abaulamentos.

-Ictus Cordis visível ou não visível, propulsivo ou difuso. -Jugular ingurgitada. -Dança das carótidas.

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• Palpação: -bulhas cardíacas: normalmente B1 e B2 nos focos são

impalpáveis. -frêmito: sensação pulsatoria de um sopro. -carótidas: dorso da mão ou mão espalmada, verifica-se se há

frêmito. -manobra em anzol- aorta. -atrito pericárdico: mão espalmada no coração. É patológico e

sentido fora das bulhas. -ictus cordis: coloque as quatro polapas digitais no espaço

que for encontrado o ictus, geralmente esta no 5 EIC. Verifique se esta pra fora da linha HCV.

• Ausculta: 1-FC (foco tricuspde/mitral) 2-ritmo 3-numero de bulhas 4-desdobramentos das bulhas 5-fonese (hiper, normo ou hipofonese) 6-sopro (em qualquer um dos quatro), sistólico ou diastólico -B1-“tum”: sístole, ventrículo, fechamento das

atrioventriculares a abertura da válvula aórtica e pulmonar -B2-“tac”: diástole, abertura das atrioventriculares e

fechamento da aórtica e pulmonar -foco aórtico: x tac- estenose aórtica, dificuldade para abrir,

focos de cima aórtico. Insuficiência, dificuldade para fechar, focos da base.

-foco mitral: x tac- sopro sistólico, insuficiência -foco pulmonar: x tac- sopro sistólico, estenose -maquinaria: comunicação interatrial(CIA) Então, no VE: -sopro diastólico no foco aórtico- insuficiência aórtica -sopro sistólico no foco aórtico- estenose aórtica -sopro diastólico no foco mitral- estenose mitral -sopro sistólico no foco mitral- insuficiência mitral E no VD: -sopro diastólico no foco pulmonar- insuficiência pulmonar -sopro sistólico no foco pulmonar- estenose pulmonar -sopro diastólico no foco tricúspide- estenose tricúspide -sopro sistólico no foco tricúspide- insuficiência tricúspide Regra: 0-20 anos P2>A2

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20-30anos P2=A2 >30anos A2>P2

6) ABDOME -Divisão das regiões HD, EPI, HE, FD, MESO, FE, FID, HIPO,

FIE. -Claridade, medico sempre à direita do pcte, colocação do

lençol, posição anatômica do pcte.

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1 - Epigastro. 2 - Mesogastro. 3 - Hipogastro. 4 - Hipocôndrio Derecho. 5 - Hipocôndrio Izquierdo. 6 - Flanco Direito. 7 - Flanco Esquerto. 8 - Fossa Ilíaca Direita. 9 - Fossa Ilíaca Esquerda.

• Inspeção: -formato do abdome -movimento respiratório presente -peristaltismo -cicatriz umbilical -circulação colateral -cicatrizes -estrias gravídicas/ Cushing -pilificação -panículo adiposo -impulsões sistólicas epigástricas • Ausculta: -movimentos peristálticos/ burburigmos -equimoses peri-umbilicais/ sinal de Culen -diarréia e hipertireoidismo aceleram o intestino, aumentando

o movimento -murmúrio -aorta abdominal -artéria renal -artérias ilíacas • Palpação: -superficial: notar até 2,5cm, pele, tecido subcutâneo,

proeminências, unimanual, palpar ossos, costelas flutuantes, crepitação, processo xifóide.

-profunda: mm pssoas, com elevação de todo o membro inferior comprima com dois dedos o músculo para dentro. Palpação com a mao espalmada e em deslizamento de toda a

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musculatura abdominal. A palpação profunda também se faz bimanualmente com as duas mãos juntas e os indicadores cruzados.

-do apêndice: ponto de Marck-Burney, pto terço médio para o terço lateral , manobra de Blumberg(compressão lenta e solta rápido). Hiperestasia cutânea, sensação a mais, faz manobra com palito e pessoa sente dor no reflexo. Manobra de Ruvsing, distensão do colon com a mao fechada em punho, rolando e trazendo todo o ar pra cima, doerá o lado oposto, que é o lado direito, onde esta o apêndice.

-da vesícula: manobra de Murfin: semelhante à manobra de Giordano mas com a mao fechada em punho.

-do fígado: manobra de Martier ou em garra, pcte respira fundo e solta e o medico vai subindo os dedos em linhas. Hepatimetria.

-do cólon direito: as vezes é aerado, sem conteúdo e fácil percussão.

-da aorta abdominal. -do estômago. -dos rins: manobra do rechaço de Guyon, manobra de Israel,

pcte de lado faz “sanduíche” do flanco com as duas mãos, uma de cada lado.

-do baço: é impalpável normalmente. Com a mao espalmada peca para o pcte respirar fundo e tente sentir a borda esplênica. Todo baço palpável é maciçamente percutível, mas nem todo baço percutível é palpável. Posição de Churstey, pcte em diagonal, respira e solta e pega em pinça abaixo do rebordo costal.

• Percussão: -espaço de Tralbe: entre o coração e o baço, considerado

bolha gasosa gástrica, semelhante a hepatimetria. -a percussão se fará nos quatro quadrantes lentamente e

apenas com duas batidas em cada região.

7) Membros Superiores e Inferiores (Geral)

a) Exame Reumatológico – Articulações b) Pontos de Fibromialgia

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c) Exame Neurológico – pares cranianos, nervos periféricos – ulnar

d) Sinais de Brudzinski e) Sinal de Kernig f) Sinal de Babinski

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Sinal de Babinki g) Unhas (brilho, consistência, estria, coloração, descolada,

onicomicoses) h) Pulsos arteriais – Radial, braquial, carótida, temporal,

femural, aorta, poplítiea, tibiais, pediosa. i) Veias – trombose, Sinal de Homans, Sinal da Bandeira

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j) Músculos, força muscular, Eritema Nodoso. Hiperceratose

plantar k) Reflexos: Triciptal C7, Bicipital C5, Estilo-Radial C6, Patelar

L4, Aquileu S1 l) Outras Observações: Edemas, Úlceras, Ceratoses,

Sensibilidade, Halux Valgus (Joanete), Micoses, Marcha, Onixe Lateral (Unha Encravada), Fascite Plantar, Disidrose e Neuroma de Morton

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8) Membros Superiores

Inspeção: a) Polpa digital b) Dedos (cor, formato, alterações) c) Unhas (onicomicoses, baqueteamento) Anemia

Ferropriva = Unha em Colher, Unha de Terrys = Desnutrição, cirrose, doença hepática

d) Falanges (Nódulos distais, artrose, artrite, articulações) e) Nódulos Proximais nas Falanges: Bolchard = ARTROSE f) Nódulos Distais nas Falanges: Ecleeden= ARTRITRE g) Psoríase h) Face palmar Atrofia Tenar: Nervo Mediano Atrofia Hipotênar: Nervo Ulnar f) Manobra de Fallen: Túnel do Carpo g) Manobra de Tinel

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h) Força Muscular i) Reflexos: Triciptal C7, Bicipital C5, Estilo-Radial C6 j) Nervo Ulnar (Mal de Hansen) k) Flapping (Insuficiência Hepática Grave l) Abrir e Fechar a mão, abrir e fechar os dedos m) Punho (força Muscular)

9) MEMBROS INFERIORES Inspeção, Palpação a) Exame Reumatológico – Articulações b) Pontos de Fibromialgia c) Exame Neurológico , nervos periféricos d) Sinais de Brudzinski (vide págs.17-19) e) Sinal de Kernig (vide págs.17-19) f) Sinal de Babinski (vide págs.17-19) g) Onicomicoses h) Força Muscular i) Edemas (Sinal do Cacifo)

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j) Reflexos

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Neuroma de Morton: Palpação entre 3º e 4º Metatarso

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7) NEUROLÓGICO

I-Olfatório: -Função: olfação -Exame: testar uma narina após a outra com substancia de odor conhecido. II-Óptico: -Função: visão -Exame: acuidade visual, campimetria e fundoscopia. Reflexos motores e consensual. III Par se examina juntamente com o IV e VI. III-Oculomotor: -Função: nervo motor ocular, junto com o IV-troclear e com o VI-abduscente, inerva o músculo elevador da pálpebra superior e o constritor da pupila (parassimpático). -Exame: motilidade ocular, acompanhando um objeto (pode ser feito por uma letra H com o dedo do medico). Motilidade ocular: RL6, OS4, TO3. V-Trigêmio:

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-Função: sensibilidade da face (térmica, tátil e dolorosa) e motora dos músculos da mastigação (masseteres e temporais). -Exame: algodão para sensibilidade tátil, agulha para dolorosa, 2 tubos de ensaio para térmica, reflexo córneo-palpebral. Tônus do masseter e temporal. VII-Facial: -Função: inerva os músculos da mímica facial. Sensibilidade gustatoria de 2/3 antes da língua. -Exame: franzir testa, fechar olhos, mostrar dentes, assobiar e inflar bochechas. VIII-Vestibulococlear: -Função: audição e equilíbrio. -Exame: de audição- falar, cochichar, de Romberg- ficar parado em pé com os olhos fechados. IX-Glossofaríngeo: -examina junto com o vago. -Função: sensibilidade da faringe, tonsilas e sensibilidade gustatória de 1/3 posterior da língua. -Exame: peça ao paciente para falar. XI-Acessório: -Função: motora, inervando os músculos esternocleidomastóides e porção superior do trapézio. -Exame: girar o pescoço e elevar o trapézio contra a resistência.

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Questões da prova de exame físico à beira do leito: 1. Exame físico geral 2. Dados vitais 3. Cabeça (exceto olho e otoscopia) 4. Pares cranianos e olho 5. Pescoço 6. Tórax (inspeção, palpação e ausculta) 7. Precórdio (inspeção e palpação) 8. Ausculta precordial 9. Abdômen (inspeção, ausculta e percussão) 10. Palpação abdominal 11. MMSS e MMII