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Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica Sessão Clínica- 17/04/2017 17/04/2017 Auditório Honor de Lemos Sobral Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino Sahid Sahid Hauaji Hauaji Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2) R2) Debatedora: Debatedora: Drª Drª Kassia Kassia Piraciaba Piraciaba Barboza (R1) Barboza (R1)

343o Medular [Modo de Compatibilidade]) - heaa.com.br€¦ · examinador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCR ... BEXIGA MEDULAR : resulta da lesão medular por trauma,

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  • Servio e Disciplina de Clnica MdicaServio e Disciplina de Clnica Mdica

    Sesso ClnicaSesso Clnica-- 17/04/201717/04/2017

    Auditrio Honor de Lemos SobralAuditrio Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola lvaro AlvimHospital Escola lvaro Alvim

    Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino SahidSahid HauajiHauaji

    Relator: Dr. Magno Arajo de CarvalhoRelator: Dr. Magno Arajo de Carvalho (R2)R2)

    Debatedora: Debatedora: DrDr KassiaKassia PiraciabaPiraciaba Barboza (R1)Barboza (R1)

  • ANAMNESE

    Identificao: Paciente do sexo feminino, 73 anosde idade, parda, casada, professora aposentada,natural e residente em Campos dosGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaMarinho.

    Queixa principal: dor no ombro, dor no pescoo eperda de fora nos braos e nas pernas

  • ANAMNESE

    HDA: Paciente refere que h 4 meses vem apresentando dorem regio de cintura escapular de moderada intensidade,principalmente a esquerda, em tratamento sintomtico efisioterpico aps acompanhamento com a Ortopedia, semmelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal demelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal deaproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora dasqueixas lgicas h aproximadamente 1 ms associada acervicalgia e tetraparesia progressiva com predominncia emdimdio esquerdo. Referida para internao hospitalar apspiora significativa do quadro clnico h 5 dias. Nega febre,eventos hemorrgicos e sintomas respiratrios.

  • ANAMNESE

    ISDA: Relata constipao intestinal e retenourinria.

    HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimotoh 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.h 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.

    Herpes-Zster h 8 meses.Nega HAS, DM e procedimentos cirrgicos

    prvios.Nega histria de tuberculose pulmonar,

    hepatites virais e hemotransfuses.Nega alergias medicamentosas.

  • ANAMNESE

    H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).Irmo com histria de neoplasia de clon.Sobrinha com histria de neoplasia de tireide.

    H. Fisiolgica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Negauso de contraceptivos orais.

    H. Social: Ex-tabagista (30 maos/ano). Etilistasocial.

  • EXAME FSICO

    Acordada, interagindo com examinador, alternandoperodos de orientao e desorientao,emagrecida, hipocorada (1+/4+), aciantica,anictrica, afebril, eupneica em ar ambiente, semadenomegalias palpveis.

    ACV: RCR 2T BNF sem sopros.PA: 160 x 100 mmHg FC: 97 bpm

    AR: MV (+) bilateralmente sem RA.FR: 18 irpm SO2: 98%

  • EXAME FSICO

    ABD: Atpico, flcido, depressvel, doloroso apalpao profunda em regio hipogstrica comformao globosa e tensa nessa regio. Fgadopalpvel a 4 polpas digitais do RCD. Traubetimpnico, peristalse +

    MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsosdiminudos.

    Exame neurolgico: Tetraparesia (fora musculargrau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).Hiperreflexia em membros superiores. Sinal deBabinski positivo.

  • EXAMES COMPLEMENTARES

    Exame Resultado Valor de referncia

    Hemoglobina 12,7 g/dL 13 16 g/dL

    Hematcrito 37,4% 42 52%

    Leuccitos 9.410/mm3 4.000 11.000/ uL

    Plaquetas 262.000 150.000 400.000/mm3

    VHS 15 At 20 mm/h

    PCR < 6 < 6

    Glicose 105 mg/dL 70 99 mg/dL

    Uria 27 mg/dL 10 50 mg/dL

    Creatinina 0,6 mg/dL 0,4 1,4 mg/dl.

  • EXAMES COMPLEMENTARES

    Exame Resultado Valor de referncia

    Na 141 mEq/L 135 145 mEq/L

    K 3,9 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L

    Ca 11,4 mg/dL 8,5 10 mg/dL

    TGO 22 U/L 12 38 U/LTGO 22 U/L 12 38 U/L

    TGP 15 U/L 7 41 U/L

    TAP 12,6 12

    INR 1,06 1,00

    ECG: Normal.

    EAS: sem alteraes dignas de nota.

  • Hipteses diagnsticas / Como prosseguir investigao clnica?

  • Discusso Clnica - Anamnese

    SEXO FEMININO 73 ANOS H 4 MESES COM DOR EM REGIO DE CINTURA ESCAPULAR DE

    MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES PIORA DA DOR H 1 MS ASSOCIADA A CERVICALGIA E PIORA DA DOR H 1 MS ASSOCIADA A CERVICALGIA E

    TETRAPARESIA PROGRESSIVA CONSTIPAO INTESTINAL E RETENO URINRIA HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO H 10 ANOS HERPES ZSTER H 8 MESES NEOPLASIA DE CLON (IRMO) / NEOPLASIA DE TIREIDE

    (SOBRINHA) EX-TABAGISTA (30MAOS/ANO)

  • Discusso Clnica Exame Fsico

    ALTERNANDO PERODOS DE ORIENTAO E DESORIENTAO EMAGRECIDA PA: 160 X 100 MMHG ABD: DOLOROSO A PALPAO PROFUNDA EM REGIO

    HIPOGSTRICA COM FORMAO GLOBOSA E TENSA NESSAREGIO. FGADO PALPVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.REGIO. FGADO PALPVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.

    MMII: PULSOS DIMINUDOS TETRAPARESIA (FORA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM

    MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKIPOSITIVO.

  • Discusso Clnica Exames Laboratoriais

  • Discusso Clnica Sndrome Piramidal

    SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA

    SINAL NEURNIO MOTOR SUPERIOR

    NEURNIO MOTOR INFERIOR

    ATROFIA Nenhuma Severa

    TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

    ATROFIA Nenhuma Severa

    FASCICULAES Nenhuma Comuns

    TNUS Espstico Diminudo

    DISTRIBUIO DA FRAQUEZA

    Piramidal/regional Distal/segmentar

    REFLEXOS DE ESTIRAMENTO

    MUSCULAR

    Hiperativos Hipoativos/ausentes

    SINAL DE BABINSK Presente AusenteKASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 154

  • Discusso Clnica Sndrome Piramidal

    TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

    VIA MOTORA (Descendente) Primeiro Neurnio Motor

    Crtex Motor Giro pr central

    Coroa Radiada

    Cpsula Interna

    Regio Anterior do Tronco Enceflico

    Cruzamento na Decussao das Piramides

    Funculo Lateral da Medula Espinhal

  • Discusso Clnica Sndrome Piramidal

    Leso central: MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CREBRO

    Dor cervical ou na distribuio de um dermtomo cervical pode ser

    TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVODOR EM REGIO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA

    ALTERNANDO PERODOS DE ORIENTAO E DESORIENTAO

    Dor cervical ou na distribuio de um dermtomo cervical pode seruma indicao quanto ao local da leso.

    Uma alterao na atividade mental ou na fala pode indicar que aleso cerebral, e no cervical.

    No h indicaes clnicas claras quanto ao local da leso e oexaminador deve basear-se nos achados de RM, TC, anlise do LCRou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza daleso.

    ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

  • Discusso Clnica Sndrome Piramidal

    ACHADOS TEIS PARA LOCALIZAO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO

    SINAIS

    CREBRO

    Estado mental anormal ou deficincia cognitivaConvulsesFraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabea e osmembrosAnormalidades dos campos visuaisAnormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenao difusa, tremor, coreia)Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenao difusa, tremor, coreia)

    TRONCO ENCEFLICO

    Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (nicos ou mltiplos)Fraqueza cruzada e anormalidades sensoriais da cabea e dos membros,por exemplo, fraqueza da face direita e do brao e perna esquerdos

    MEDULAESPINHAL

    Dor ou hipersensibilidade no dorsoFraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeaAchados mistos dos neurnios motores superior e inferiorNvel sensorialDisfuno esfinctrica

    KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 2540

  • Discusso Clnica Sndrome Piramidal

    CAUSAS

    Agudas Acidente Vascular Enceflico Trauma

    Subagudas ou Insidiosas Subagudas ou Insidiosas Esclerose Mltipla Esclerose Lateral Amiotrfica Processos Expansivos

    - Tumores- Abscessos bacterianos- Tuberculose- Neurotoxoplasmose

  • Discusso Clnica Micturio e Doena Neurolgica

    CONSTIPAO INTESTINAL E RETENO URINRIA

    ABD: DOLOROSO A PALPAO PROFUNDA EM REGIO

    HIPOGSTRICA COM FORMAO GLOBOSA E TENSA BEXIGOMA?

    Os distrbios da micturio so uma caracterstica comum da doenamedular e das leses da cauda eqina

    PATTEN, John; ANDR, Charles. Diagnstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter,c2000. p. 260 - 262

    BEXIGA MEDULAR: resulta da leso medular por trauma, tumor,esclerose mltipla, etc.

    A plenitude vesical no percebida e o aumento da presso intravesicalpode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores eaumentos dramticos na PA. (Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)

  • Discusso Clnica Cervicalgia

    73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +

    TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR

    DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

  • Discusso Clnica Cervicalgia

    DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

  • Discusso Clnica Emagrecimento Involuntrio

    PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES

    EMAGRECIDA

    NEOPLASIA DE CLON (IRMO)

    NEOPLASIA DE TIREIDE (SOBRINHA)

    O emagrecimento clinicamente importante definido por perdas de 4,5 kg ou> 5% do peso corporal do indivduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.

    KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 -275

    > 5% do peso corporal do indivduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.

    A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:

    1. Neoplasias malignas GI, hepatobiliares, hematolgicos,pulmonares, mamrios, geniturinrios e ovarianos.

    2. Doenas inflamatrias ou infecciosas crnicas3. Distrbios metablicos4. Transtornos psiquitricos

  • Discusso Clnica Emagrecimento Involuntrio

    KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 511

  • Hiptese Diagnstica Metstase ssea

    SNDROME PIRAMIDAL MEDULA ESPINHAL?

    +

    SNDROME CONSUPTIVA CNCER?

    COMPRESSO NEOPLSICA DA MEDULA ESPINHAL?

  • Hiptese Diagnstica Tuberculose Extrapulmonar

    O envolvimento neurolgico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, seno tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversveis.

    Reativao de focos hematognicos ou com disseminao a partir delinfonodos paravertebrais adjacentes.

    As vrtebras torcicas inferiores e as lombares superiores so geralmenteacometidas no adulto.

  • Hiptese Diagnstica Metstases Cerebrais

    Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doena intracranianaaparecem antes do cncer sistmico ser encontrado.

    O cncer no pequenas clulas do pulmo a leso primria mais comumque acarreta metstases cerebrais, mas o melanoma e o cncer depequenas clulas do pulmo tm a maior propenso a enviar metstasespara o crebro.para o crebro.

    Outros: mama, rim e gastrointestinal.

    ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 428

  • Hiptese Diagnstica Metstases Cerebrais

    ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

  • Conduo do Caso

    1. Cateterismo Vesical

    2. Fosfatase alcalina; LDH; Protenas totais e fraes;Sorologias: anti-HIV, CMV, Toxoplasmose; PPD;Eletroforese de protenas; PTH

    3. Imagem: TC / RM3. Imagem: TC / RM

    4. Metstases sseas? Principais: mama, pulmo e rim, almde linfoma e mieloma.

    5. Rastreamento neoplsico: avaliao ginecolgica; TC detrax (Cncer de Pulmo); Colonoscopia; USG abdominaltotal.

  • Referncia Bibliogrfica

    KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.

    DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias.4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

    ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: GuanabaraKoogan

    PATTEN, John; ANDR, Charles. Diagnstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:Revinter, c2000. p. 260 262

    FRENCH, Herbert. French`s diagnstico diferencial em clinica mdica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:Mdica e Cientfica, c2002.

    OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Potts Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking MetastaticDisease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388

    ROPPER AE, et al. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med 2017; 376:1358-69

  • Seguimento do Caso

  • INFORMAES PRVIAS

    Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;

    CEA (Jun/2016): 65 mcg/L (no fumantes: at 3,0 mcg/L)(fumantes: at 5,0 mcg/L)

    Encaminhada para internao hospitalar com RNMcrnio e coluna cervical (Jun/2016);

    Cintilografia ssea (Jul/2016): leso osteognicaem C6 C7 (Meststase?)

  • RNM CRNIO

  • RNM COLUNA CERVICAL

  • EVOLUO:

    Suporte Clnico e Analgesia;

    Corticoterapia (Dexametasona);

    Investigao foco primrio;

    TC trax, abdome e pelve solicitadas;

    Avaliao da Neurocirurgia.

  • SEGUIMENTO

    Exame Resultado Valor de referncia

    Protenas totais 5,7 6,5 8,1 g/dL

    Albumina 4,3 3,5 5,0 g/dL

    Outros exames solicitados:

    Albumina 4,3 3,5 5,0 g/dL

    Globulinas 1,4 1,7 3,5 g/dL

    TSH 2,88 0,5 5,0 mUI/L

    T4 livre 0,85 0,5 1,5 ng/dL

    LDH 627 240 480 U/L

    FA 56 35 104 U/L

  • TC TRAX

  • TC DE ABDOME E PELVE

  • TC ABDOME E PELVE

  • EVOLUO

    Avaliao da Oncologia : Prognstico ruim Radioterapia;

    Submetida video-toracoscopia com realizao de bipsia pleural e pulmonar;bipsia pleural e pulmonar;

    Material encaminhado para o histopatolgico;

    Realizada radioterapia sobre regio cervical.

    Melhora parcial da dor / Manuteno do quadro neurolgico.

  • LAUDO HISTOPATOLGICO:

  • IMUNO-HISTOQUMICA:

  • EVOLUO:

    Paciente em terapia cuidados paliativos;

    Neoplasia maligna de pulmo Doena extensa;

    PS: 4

    bito em novembro/2016.

    PERFORMANCE STATUS (PS):

    0: Assintomtico

    1: Sintomtico em ambulatrio

    2: At 50% do tempo acamado

    3: > 50% do tempo acamado

    4: Acamado o tempo todo

  • DIAGNSTICO

    SNDROME COMPRESSOMEDULAR

    CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CLULAS

    METASTTICO

  • SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

    Emergncia oncolgica;

    Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com cncer;

    Mais frequente em neoplasias de pulmo, mama e prstata;

    Coluna vertebral principal stio de metstase ssea;

    Regio torcica a mais acometida (70%);

  • SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

    Manifestaes clnicas:

    - Dorsalgia contnua (piora com o repouso);

    - Dor radicular (irradiada);

    - Fraqueza muscular progressiva;

    - Sndrome piramidal;

    - Perda sensorial e parestesias;

    - Disfuno esfincteriana (reteno urinria).

  • SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

    Diagnstico RNM com gadolneo

    - Elevada sensibilidade;

    - Importante para o diagnstico diferencial (abscesso,

    tuberculoma, hemorragia subdural);

    - 10% dos casos leses sugestivas de neoplasia de

    stio primrio desconhecido.

    Leso ltica Leso blstica

  • SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

    Tratamento:

    - Analgesia potente;

    - Dexametasona bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;- Dexametasona bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;

    - Terapia especfica para o tumor primrio;

    - M condio clnica: Corticide + RT + QT;

    - Boa condio clnica: Corticide + Cirurgia + RT +QT.

  • Referncia Bibliogrfica

    HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17 edio. So Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

    PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisasaber sobre as sndromes de veia cava superior, compresso medular e hipertenso intracraniana.Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96. Disponvel em:

    SIMOES, A. S. L. Compresso medular maligna: uma emergncia em oncologia. Disponvel em:SIMOES, A. S. L. Compresso medular maligna: uma emergncia em oncologia. Disponvel em:

    FAGUNDES, L. A. O que considerado emergncia em radioterapia? Disponvel em: