Servio e Disciplina de Clnica MdicaServio e Disciplina de Clnica Mdica

Sesso ClnicaSesso Clnica-- 17/04/201717/04/2017

Auditrio Honor de Lemos SobralAuditrio Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola lvaro AlvimHospital Escola lvaro Alvim

Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino SahidSahid HauajiHauaji

Relator: Dr. Magno Arajo de CarvalhoRelator: Dr. Magno Arajo de Carvalho (R2)R2)

Debatedora: Debatedora: DrDr KassiaKassia PiraciabaPiraciaba Barboza (R1)Barboza (R1)

ANAMNESE

Identificao: Paciente do sexo feminino, 73 anosde idade, parda, casada, professora aposentada,natural e residente em Campos dosGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaMarinho.

Queixa principal: dor no ombro, dor no pescoo eperda de fora nos braos e nas pernas

ANAMNESE

HDA: Paciente refere que h 4 meses vem apresentando dorem regio de cintura escapular de moderada intensidade,principalmente a esquerda, em tratamento sintomtico efisioterpico aps acompanhamento com a Ortopedia, semmelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal demelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal deaproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora dasqueixas lgicas h aproximadamente 1 ms associada acervicalgia e tetraparesia progressiva com predominncia emdimdio esquerdo. Referida para internao hospitalar apspiora significativa do quadro clnico h 5 dias. Nega febre,eventos hemorrgicos e sintomas respiratrios.

ANAMNESE

ISDA: Relata constipao intestinal e retenourinria.

HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimotoh 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.h 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.

Herpes-Zster h 8 meses.Nega HAS, DM e procedimentos cirrgicos

prvios.Nega histria de tuberculose pulmonar,

hepatites virais e hemotransfuses.Nega alergias medicamentosas.

ANAMNESE

H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).Irmo com histria de neoplasia de clon.Sobrinha com histria de neoplasia de tireide.

H. Fisiolgica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Negauso de contraceptivos orais.

H. Social: Ex-tabagista (30 maos/ano). Etilistasocial.

EXAME FSICO

Acordada, interagindo com examinador, alternandoperodos de orientao e desorientao,emagrecida, hipocorada (1+/4+), aciantica,anictrica, afebril, eupneica em ar ambiente, semadenomegalias palpveis.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros.PA: 160 x 100 mmHg FC: 97 bpm

AR: MV (+) bilateralmente sem RA.FR: 18 irpm SO2: 98%

EXAME FSICO

ABD: Atpico, flcido, depressvel, doloroso apalpao profunda em regio hipogstrica comformao globosa e tensa nessa regio. Fgadopalpvel a 4 polpas digitais do RCD. Traubetimpnico, peristalse +

MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsosdiminudos.

Exame neurolgico: Tetraparesia (fora musculargrau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).Hiperreflexia em membros superiores. Sinal deBabinski positivo.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame Resultado Valor de referncia

Hemoglobina 12,7 g/dL 13 16 g/dL

Hematcrito 37,4% 42 52%

Leuccitos 9.410/mm3 4.000 11.000/ uL

Plaquetas 262.000 150.000 400.000/mm3

VHS 15 At 20 mm/h

PCR < 6 < 6

Glicose 105 mg/dL 70 99 mg/dL

Uria 27 mg/dL 10 50 mg/dL

Creatinina 0,6 mg/dL 0,4 1,4 mg/dl.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame Resultado Valor de referncia

Na 141 mEq/L 135 145 mEq/L

K 3,9 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L

Ca 11,4 mg/dL 8,5 10 mg/dL

TGO 22 U/L 12 38 U/LTGO 22 U/L 12 38 U/L

TGP 15 U/L 7 41 U/L

TAP 12,6 12

INR 1,06 1,00

ECG: Normal.

EAS: sem alteraes dignas de nota.

Hipteses diagnsticas / Como prosseguir investigao clnica?

Discusso Clnica - Anamnese

SEXO FEMININO 73 ANOS H 4 MESES COM DOR EM REGIO DE CINTURA ESCAPULAR DE

MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES PIORA DA DOR H 1 MS ASSOCIADA A CERVICALGIA E PIORA DA DOR H 1 MS ASSOCIADA A CERVICALGIA E

TETRAPARESIA PROGRESSIVA CONSTIPAO INTESTINAL E RETENO URINRIA HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO H 10 ANOS HERPES ZSTER H 8 MESES NEOPLASIA DE CLON (IRMO) / NEOPLASIA DE TIREIDE

(SOBRINHA) EX-TABAGISTA (30MAOS/ANO)

Discusso Clnica Exame Fsico

ALTERNANDO PERODOS DE ORIENTAO E DESORIENTAO EMAGRECIDA PA: 160 X 100 MMHG ABD: DOLOROSO A PALPAO PROFUNDA EM REGIO

HIPOGSTRICA COM FORMAO GLOBOSA E TENSA NESSAREGIO. FGADO PALPVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.REGIO. FGADO PALPVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.

MMII: PULSOS DIMINUDOS TETRAPARESIA (FORA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM

MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKIPOSITIVO.

Discusso Clnica Exames Laboratoriais

Discusso Clnica Sndrome Piramidal

SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA

SINAL NEURNIO MOTOR SUPERIOR

NEURNIO MOTOR INFERIOR

ATROFIA Nenhuma Severa

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

ATROFIA Nenhuma Severa

FASCICULAES Nenhuma Comuns

TNUS Espstico Diminudo

DISTRIBUIO DA FRAQUEZA

Piramidal/regional Distal/segmentar

REFLEXOS DE ESTIRAMENTO

MUSCULAR

Hiperativos Hipoativos/ausentes

SINAL DE BABINSK Presente AusenteKASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 154

Discusso Clnica Sndrome Piramidal

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

VIA MOTORA (Descendente) Primeiro Neurnio Motor

Crtex Motor Giro pr central

Coroa Radiada

Cpsula Interna

Regio Anterior do Tronco Enceflico

Cruzamento na Decussao das Piramides

Funculo Lateral da Medula Espinhal

Discusso Clnica Sndrome Piramidal

Leso central: MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CREBRO

Dor cervical ou na distribuio de um dermtomo cervical pode ser

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVODOR EM REGIO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA

ALTERNANDO PERODOS DE ORIENTAO E DESORIENTAO

Dor cervical ou na distribuio de um dermtomo cervical pode seruma indicao quanto ao local da leso.

Uma alterao na atividade mental ou na fala pode indicar que aleso cerebral, e no cervical.

No h indicaes clnicas claras quanto ao local da leso e oexaminador deve basear-se nos achados de RM, TC, anlise do LCRou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza daleso.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

Discusso Clnica Sndrome Piramidal

ACHADOS TEIS PARA LOCALIZAO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO

SINAIS

CREBRO

Estado mental anormal ou deficincia cognitivaConvulsesFraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabea e osmembrosAnormalidades dos campos visuaisAnormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenao difusa, tremor, coreia)Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenao difusa, tremor, coreia)

TRONCO ENCEFLICO

Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (nicos ou mltiplos)Fraqueza cruzada e anormalidades sensoriais da cabea e dos membros,por exemplo, fraqueza da face direita e do brao e perna esquerdos

MEDULAESPINHAL

Dor ou hipersensibilidade no dorsoFraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeaAchados mistos dos neurnios motores superior e inferiorNvel sensorialDisfuno esfinctrica

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 2540

Discusso Clnica Sndrome Piramidal

CAUSAS

Agudas Acidente Vascular Enceflico Trauma

Subagudas ou Insidiosas Subagudas ou Insidiosas Esclerose Mltipla Esclerose Lateral Amiotrfica Processos Expansivos

- Tumores- Abscessos bacterianos- Tuberculose- Neurotoxoplasmose

Discusso Clnica Micturio e Doena Neurolgica

CONSTIPAO INTESTINAL E RETENO URINRIA

ABD: DOLOROSO A PALPAO PROFUNDA EM REGIO

HIPOGSTRICA COM FORMAO GLOBOSA E TENSA BEXIGOMA?

Os distrbios da micturio so uma caracterstica comum da doenamedular e das leses da cauda eqina

PATTEN, John; ANDR, Charles. Diagnstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter,c2000. p. 260 - 262

BEXIGA MEDULAR: resulta da leso medular por trauma, tumor,esclerose mltipla, etc.

A plenitude vesical no percebida e o aumento da presso intravesicalpode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores eaumentos dramticos na PA. (Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)

Discusso Clnica Cervicalgia

73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +

TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

Discusso Clnica Cervicalgia

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

Discusso Clnica Emagrecimento Involuntrio

PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES

EMAGRECIDA

NEOPLASIA DE CLON (IRMO)

NEOPLASIA DE TIREIDE (SOBRINHA)

O emagrecimento clinicamente importante definido por perdas de 4,5 kg ou> 5% do peso corporal do indivduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 -275

> 5% do peso corporal do indivduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.

A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:

1. Neoplasias malignas GI, hepatobiliares, hematolgicos,pulmonares, mamrios, geniturinrios e ovarianos.

2. Doenas inflamatrias ou infecciosas crnicas3. Distrbios metablicos4. Transtornos psiquitricos

Discusso Clnica Emagrecimento Involuntrio

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 511

Hiptese Diagnstica Metstase ssea

SNDROME PIRAMIDAL MEDULA ESPINHAL?

+

SNDROME CONSUPTIVA CNCER?

COMPRESSO NEOPLSICA DA MEDULA ESPINHAL?

Hiptese Diagnstica Tuberculose Extrapulmonar

O envolvimento neurolgico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, seno tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversveis.

Reativao de focos hematognicos ou com disseminao a partir delinfonodos paravertebrais adjacentes.

As vrtebras torcicas inferiores e as lombares superiores so geralmenteacometidas no adulto.

Hiptese Diagnstica Metstases Cerebrais

Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doena intracranianaaparecem antes do cncer sistmico ser encontrado.

O cncer no pequenas clulas do pulmo a leso primria mais comumque acarreta metstases cerebrais, mas o melanoma e o cncer depequenas clulas do pulmo tm a maior propenso a enviar metstasespara o crebro.para o crebro.

Outros: mama, rim e gastrointestinal.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 428

Hiptese Diagnstica Metstases Cerebrais

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

Conduo do Caso

1. Cateterismo Vesical

2. Fosfatase alcalina; LDH; Protenas totais e fraes;Sorologias: anti-HIV, CMV, Toxoplasmose; PPD;Eletroforese de protenas; PTH

3. Imagem: TC / RM3. Imagem: TC / RM

4. Metstases sseas? Principais: mama, pulmo e rim, almde linfoma e mieloma.

5. Rastreamento neoplsico: avaliao ginecolgica; TC detrax (Cncer de Pulmo); Colonoscopia; USG abdominaltotal.

Referncia Bibliogrfica

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias.4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: GuanabaraKoogan

PATTEN, John; ANDR, Charles. Diagnstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:Revinter, c2000. p. 260 262

FRENCH, Herbert. French`s diagnstico diferencial em clinica mdica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:Mdica e Cientfica, c2002.

OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Potts Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking MetastaticDisease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388

ROPPER AE, et al. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med 2017; 376:1358-69

Seguimento do Caso

INFORMAES PRVIAS

Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;

CEA (Jun/2016): 65 mcg/L (no fumantes: at 3,0 mcg/L)(fumantes: at 5,0 mcg/L)

Encaminhada para internao hospitalar com RNMcrnio e coluna cervical (Jun/2016);

Cintilografia ssea (Jul/2016): leso osteognicaem C6 C7 (Meststase?)

RNM CRNIO

RNM COLUNA CERVICAL

EVOLUO:

Suporte Clnico e Analgesia;

Corticoterapia (Dexametasona);

Investigao foco primrio;

TC trax, abdome e pelve solicitadas;

Avaliao da Neurocirurgia.

SEGUIMENTO

Exame Resultado Valor de referncia

Protenas totais 5,7 6,5 8,1 g/dL

Albumina 4,3 3,5 5,0 g/dL

Outros exames solicitados:

Albumina 4,3 3,5 5,0 g/dL

Globulinas 1,4 1,7 3,5 g/dL

TSH 2,88 0,5 5,0 mUI/L

T4 livre 0,85 0,5 1,5 ng/dL

LDH 627 240 480 U/L

FA 56 35 104 U/L

TC TRAX

TC DE ABDOME E PELVE

TC ABDOME E PELVE

EVOLUO

Avaliao da Oncologia : Prognstico ruim Radioterapia;

Submetida video-toracoscopia com realizao de bipsia pleural e pulmonar;bipsia pleural e pulmonar;

Material encaminhado para o histopatolgico;

Realizada radioterapia sobre regio cervical.

Melhora parcial da dor / Manuteno do quadro neurolgico.

LAUDO HISTOPATOLGICO:

IMUNO-HISTOQUMICA:

EVOLUO:

Paciente em terapia cuidados paliativos;

Neoplasia maligna de pulmo Doena extensa;

PS: 4

bito em novembro/2016.

PERFORMANCE STATUS (PS):

0: Assintomtico

1: Sintomtico em ambulatrio

2: At 50% do tempo acamado

3: > 50% do tempo acamado

4: Acamado o tempo todo

DIAGNSTICO

SNDROME COMPRESSOMEDULAR

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CLULAS

METASTTICO

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

Emergncia oncolgica;

Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com cncer;

Mais frequente em neoplasias de pulmo, mama e prstata;

Coluna vertebral principal stio de metstase ssea;

Regio torcica a mais acometida (70%);

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

Manifestaes clnicas:

- Dorsalgia contnua (piora com o repouso);

- Dor radicular (irradiada);

- Fraqueza muscular progressiva;

- Sndrome piramidal;

- Perda sensorial e parestesias;

- Disfuno esfincteriana (reteno urinria).

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

Diagnstico RNM com gadolneo

- Elevada sensibilidade;

- Importante para o diagnstico diferencial (abscesso,

tuberculoma, hemorragia subdural);

- 10% dos casos leses sugestivas de neoplasia de

stio primrio desconhecido.

Leso ltica Leso blstica

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR

Tratamento:

- Analgesia potente;

- Dexametasona bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;- Dexametasona bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;

- Terapia especfica para o tumor primrio;

- M condio clnica: Corticide + RT + QT;

- Boa condio clnica: Corticide + Cirurgia + RT +QT.

Referncia Bibliogrfica

HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17 edio. So Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisasaber sobre as sndromes de veia cava superior, compresso medular e hipertenso intracraniana.Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96. Disponvel em:

SIMOES, A. S. L. Compresso medular maligna: uma emergncia em oncologia. Disponvel em:SIMOES, A. S. L. Compresso medular maligna: uma emergncia em oncologia. Disponvel em:

FAGUNDES, L. A. O que considerado emergncia em radioterapia? Disponvel em: