Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 17/04/201717/04/2017

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino SahidSahid HauajiHauaji

Relator: Dr. Magno Araújo de CarvalhoRelator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2)R2)

Debatedora: Debatedora: DrªDrª KassiaKassia PiraciabaPiraciaba Barboza (R1)Barboza (R1)

ANAMNESE

� Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anosde idade, parda, casada, professora aposentada,natural e residente em Campos dosGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaGoytacazes/RJ, proveniente do PU SaldanhaMarinho.

�Queixa principal: “dor no ombro, dor no pescoço eperda de força nos braços e nas pernas”

ANAMNESE

� HDA: Paciente refere que há 4 meses vem apresentando dorem região de cintura escapular de moderada intensidade,principalmente a esquerda, em tratamento sintomático efisioterápico após acompanhamento com a Ortopedia, semmelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal demelhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal deaproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora dasqueixas álgicas há aproximadamente 1 mês associada acervicalgia e tetraparesia progressiva com predominância emdimídio esquerdo. Referida para internação hospitalar apóspiora significativa do quadro clínico há 5 dias. Nega febre,eventos hemorrágicos e sintomas respiratórios.

ANAMNESE

� ISDA: Relata constipação intestinal e retençãourinária.

�HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimotohá 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia.

Herpes-Zóster há 8 meses.Nega HAS, DM e procedimentos cirúrgicos

prévios.Nega história de tuberculose pulmonar,

hepatites virais e hemotransfusões.Nega alergias medicamentosas.

ANAMNESE

�H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas).Irmão com história de neoplasia de cólon.Sobrinha com história de neoplasia de tireóide.

�H. Fisiológica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos.Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Negauso de contraceptivos orais.

�H. Social: Ex-tabagista (30 maços/ano). Etilistasocial.

EXAME FÍSICO

�Acordada, interagindo com examinador, alternandoperíodos de orientação e desorientação,emagrecida, hipocorada (1+/4+), acianótica,anictérica, afebril, eupneica em ar ambiente, semadenomegalias palpáveis.

�ACV: RCR 2T BNF sem sopros.PA: 160 x 100 mmHg FC: 97 bpm

�AR: MV (+) bilateralmente sem RA.FR: 18 irpm SO2: 98%

EXAME FÍSICO

�ABD: Atípico, flácido, depressível, doloroso apalpação profunda em região hipogástrica comformação globosa e tensa nessa região. Fígadopalpável a 4 polpas digitais do RCD. Traubetimpânico, peristalse +

�MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsosdiminuídos.

�Exame neurológico: Tetraparesia (força musculargrau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII).Hiperreflexia em membros superiores. Sinal deBabinski positivo.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame Resultado Valor de referência

Hemoglobina 12,7 g/dL 13 – 16 g/dL

Hematócrito 37,4% 42 – 52%

Leucócitos 9.410/mm3 4.000 – 11.000/ uL

Plaquetas 262.000 150.000 – 400.000/mm3

VHS 15 Até 20 mm/h

PCR < 6 < 6

Glicose 105 mg/dL 70 – 99 mg/dL

Uréia 27 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Creatinina 0,6 mg/dL 0,4 – 1,4 mg/dl.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame Resultado Valor de referência

Na 141 mEq/L 135 – 145 mEq/L

K 3,9 mEq/L 3,5 – 5,5 mEq/L

Ca 11,4 mg/dL 8,5 – 10 mg/dL

TGO 22 U/L 12 – 38 U/LTGO 22 U/L 12 – 38 U/L

TGP 15 U/L 7 – 41 U/L

TAP 12,6” 12”

INR 1,06 1,00

� ECG: Normal.

� EAS: sem alterações dignas de nota.

Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir investigação clínica?

Discussão Clínica - Anamnese

• SEXO FEMININO• 73 ANOS• HÁ 4 MESES COM DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR DE

MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA• PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E• PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E

TETRAPARESIA PROGRESSIVA• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA• HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO HÁ 10 ANOS• HERPES ZÓSTER HÁ 8 MESES• NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) / NEOPLASIA DE TIREÓIDE

(SOBRINHA)• EX-TABAGISTA (30MAÇOS/ANO)

Discussão Clínica – Exame Físico

• ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO• EMAGRECIDA• PA: 160 X 100 MMHG• ABD: DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO

HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA NESSAREGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD.

• MMII: PULSOS DIMINUÍDOS• TETRAPARESIA (FORÇA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM

MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKIPOSITIVO.

Discussão Clínica – Exames Laboratoriais

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA

SINAL NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR

NEURÔNIO MOTOR INFERIOR

ATROFIA Nenhuma Severa

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

ATROFIA Nenhuma Severa

FASCICULAÇÕES Nenhuma Comuns

TÔNUS Espástico Diminuído

DISTRIBUIÇÃO DA FRAQUEZA

Piramidal/regional Distal/segmentar

REFLEXOS DE ESTIRAMENTO

MUSCULAR

Hiperativos Hipoativos/ausentes

SINAL DE BABINSK Presente AusenteKASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 154

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO

VIA MOTORA (Descendente) – Primeiro Neurônio Motor

Córtex Motor – Giro pré central

Coroa Radiada

Cápsula Interna

Região Anterior do Tronco Encefálico

Cruzamento na Decussação das Piramides

Funículo Lateral da Medula Espinhal

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

Lesão central: MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CÉREBRO

• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser

TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVODOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA

ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO

• Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode seruma indicação quanto ao local da lesão.

• Uma alteração na atividade mental ou na fala pode indicar que alesão é cerebral, e não cervical.

• Não há indicações clínicas claras quanto ao local da lesão e oexaminador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCRou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza dalesão.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

ACHADOS ÚTEIS PARA LOCALIZAÇÃO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO

SINAIS

CÉREBRO

Estado mental anormal ou deficiência cognitivaConvulsõesFraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e osmembrosAnormalidades dos campos visuaisAnormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia)

TRONCO ENCEFÁLICO

Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (únicos ou múltiplos)Fraqueza “cruzada’’ e anormalidades sensoriais da cabeça e dos membros,por exemplo, fraqueza da face direita e do braço e perna esquerdos

MEDULAESPINHAL

Dor ou hipersensibilidade no dorsoFraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeçaAchados mistos dos neurônios motores superior e inferiorNível sensorialDisfunção esfinctérica

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 2540

Discussão Clínica – Síndrome Piramidal

CAUSAS

• Agudas� Acidente Vascular Encefálico� Trauma

• Subagudas ou Insidiosas• Subagudas ou Insidiosas� Esclerose Múltipla� Esclerose Lateral Amiotrófica� Processos Expansivos

- Tumores- Abscessos bacterianos- Tuberculose- Neurotoxoplasmose

Discussão Clínica – Micturição e Doença Neurológica

• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA

• ABD: DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO

HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA – BEXIGOMA?

“Os distúrbios da micturição são uma característica comum da doençamedular e das lesões da cauda eqüina”

PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter,c2000. p. 260 - 262

BEXIGA MEDULAR: resulta da lesão medular por trauma, tumor,esclerose múltipla, etc.

A plenitude vesical não é percebida e o aumento da pressão intravesicalpode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores eaumentos dramáticos na PA. (Nega HAS / PA: 160 x 100 mmHg)

Discussão Clínica – Cervicalgia

73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO +

TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

Discussão Clínica – Cervicalgia

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário

PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES

EMAGRECIDA

NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO)

NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA)

“O emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274 -275

> 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses.”

A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos:

1. Neoplasias malignas – GI, hepatobiliares, hematológicos,pulmonares, mamários, geniturinários e ovarianos.

2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas3. Distúrbios metabólicos4. Transtornos psiquiátricos

Discussão Clínica – Emagrecimento Involuntário

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 511

Hipótese Diagnóstica – Metástase Óssea

SÍNDROME PIRAMIDAL – MEDULA ESPINHAL?

+

SÍNDROME CONSUPTIVA – CÂNCER?

COMPRESSÃO NEOPLÁSICA DA MEDULA ESPINHAL?

Hipótese Diagnóstica – Tuberculose Extrapulmonar

� O envolvimento neurológico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, senão tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversíveis.

� Reativação de focos hematogênicos ou com disseminação a partir delinfonodos paravertebrais adjacentes.

� As vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores são geralmenteacometidas no adulto.

Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais

� Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doença intracranianaaparecem antes do câncer sistêmico ser encontrado.

� O câncer não pequenas células do pulmão é a lesão primária mais comumque acarreta metástases cerebrais, mas o melanoma e o câncer depequenas células do pulmão têm a maior propensão a enviar metástasespara o cérebro.para o cérebro.

� Outros: mama, rim e gastrointestinal.

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 428

Hipótese Diagnóstica – Metástases Cerebrais

ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50

Condução do Caso

1. Cateterismo Vesical

2. Fosfatase alcalina; LDH; Proteínas totais e frações;Sorologias: anti-HIV, CMV, Toxoplasmose; PPD;Eletroforese de proteínas; PTH

3. Imagem: TC / RM3. Imagem: TC / RM

4. Metástases ósseas? Principais: mama, pulmão e rim, alémde linfoma e mieloma.

5. Rastreamento neoplásico: avaliação ginecológica; TC detórax (Câncer de Pulmão); Colonoscopia; USG abdominaltotal.

Referência Bibliográfica

�KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.

�DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências.4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.

�ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: GuanabaraKoogan

�PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ:Revinter, c2000. p. 260 – 262

�FRENCH, Herbert. French`s diagnóstico diferencial em clinica médica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ:Médica e Científica, c2002.

�OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Pott’s Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking MetastaticDisease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388

�ROPPER AE, et al. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med 2017; 376:1358-69

Seguimento do Caso

INFORMAÇÕES PRÉVIAS

�Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial;

�CEA (Jun/2016): 65 mcg/L (não fumantes: até 3,0 mcg/L)

(fumantes: até 5,0 mcg/L)

�Encaminhada para internação hospitalar com RNMcrânio e coluna cervical (Jun/2016);

�Cintilografia Óssea (Jul/2016): lesão osteogênicaem C6 – C7 (Mestástase?)

RNM CRÂNIO

RNM COLUNA CERVICAL

EVOLUÇÃO:

�Suporte Clínico e Analgesia;

�Corticoterapia (Dexametasona);

� Investigação foco primário;

�TC tórax, abdome e pelve solicitadas;

�Avaliação da Neurocirurgia.

SEGUIMENTO

Exame Resultado Valor de referência

Proteínas totais 5,7 6,5 – 8,1 g/dL

Albumina 4,3 3,5 – 5,0 g/dL

� Outros exames solicitados:

Albumina 4,3 3,5 – 5,0 g/dL

Globulinas 1,4 1,7 – 3,5 g/dL

TSH 2,88 0,5 – 5,0 mUI/L

T4 livre 0,85 0,5 – 1,5 ng/dL

LDH 627 240 – 480 U/L

FA 56 35 – 104 U/L

TC TÓRAX

TC DE ABDOME E PELVE

TC ABDOME E PELVE

EVOLUÇÃO

� Avaliação da Oncologia : Prognóstico ruim –Radioterapia;

� Submetida à video-toracoscopia com realização de biópsia pleural e pulmonar;biópsia pleural e pulmonar;

� Material encaminhado para o histopatológico;

� Realizada radioterapia sobre região cervical.

� Melhora parcial da dor / Manutenção do quadro neurológico.

LAUDO HISTOPATOLÓGICO:

IMUNO-HISTOQUÍMICA:

EVOLUÇÃO:

�Paciente em terapia cuidados paliativos;

�Neoplasia maligna de pulmão – Doença extensa;

�PS: 4

�Óbito em novembro/2016.

PERFORMANCE STATUS (PS):

0: Assintomático

1: Sintomático em ambulatório

2: Até 50% do tempo acamado

3: > 50% do tempo acamado

4: Acamado o tempo todo

DIAGNÓSTICO

SÍNDROME COMPRESSÃOMEDULAR

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CÉLULAS

METASTÁTICO

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

� Emergência oncológica;

� Ocorre em 5 - 10% dos pacientes com câncer;

� Mais frequente em neoplasias de pulmão, mama e próstata;

� Coluna vertebral – principal sítio de metástase óssea;

� Região torácica é a mais acometida (70%);

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

� Manifestações clínicas:

- Dorsalgia contínua (piora com o repouso);

- Dor radicular (irradiada);

- Fraqueza muscular progressiva;

- Síndrome piramidal;

- Perda sensorial e parestesias;

- Disfunção esfincteriana (retenção urinária).

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

� Diagnóstico – RNM com gadolíneo

- Elevada sensibilidade;

- Importante para o diagnóstico diferencial (abscesso,

tuberculoma, hemorragia subdural);

- 10% dos casos – lesões sugestivas de neoplasia de

sítio primário desconhecido.

Lesão lítica Lesão blástica

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

� Tratamento:

- Analgesia potente;

- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;- Dexametasona – bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h;

- Terapia específica para o tumor primário;

- Má condição clínica: Corticóide + RT + QT;

- Boa condição clínica: Corticóide + Cirurgia + RT +QT.

Referência Bibliográfica

� HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

� PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisasaber sobre as síndromes de veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana.Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289 -96. Disponível em:<http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_3_pag_289a296.pdf>

�SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em:�SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em:<https://repositorio.ipcb.pt/bitstream/10400.11/1793/1/Compress%C3%A3o%20medular%20maligna.%20Uma%20emerg%C3%AAncia%20em%20Oncologia.pdf>

�FAGUNDES, L. A. O que é considerado emergência em radioterapia? Disponível em:<http://www.sbradioterapia.com.br/pdfs/aulas/arqaulaevento301.pdf>