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ART IGO

ases

históricas da

Epidemiologia

Naomar de Almeida Filho*

Departamento de Medicina Pre-

ventiva

da UFBA.

O

presente ensaio tenta sistematizar

uma

série

de

informações esquemáticas sobre a história da Epidemiologia,

a

fim de

com preender

a sua

evolução enquanto disciplina

articulada a o desenvolvimento histórico dos principais

movimentos

sociais na

área

da saúde.

Discute-se

as raízes

da Epidem iologia a partir do tripé Clínica-Estatística-

Medicina Social,

o seu

desenvo lvimento inicial subsidiário

à

Saúde

Pública, a sua

constituição ideológica

e o seu

avanço técnico no bojo do projeto

preventivista.

Finalmente,

a

Epidemiologia moderna

é

vista

como

uma

disciplina

que retorna às suas raízes históricas e políticas no

movimento da

Saúde Coletiva, opondo-se,

a

nível teórico,

às pressões para torná-la

um

mero

instrumento

método-lógico

da

pesquisa clínica.

Recebido

para

publicação

em 06.03.85

A

primeira medicina

do

coletivo

é a

Medicina Veterinária.

Foucaul t

5

nos conta que a Academia de Medicina de Paris,

fundadora

da

Clínica moderna

no

século X V II, organiza-se

a

partir

da

Ordem Real para

que os

médicos estudassem

a

epidemia

que

periodicamente dizimava

o

rebanho ovino,

co m graves perdas para a nascente indústria textil francesa.

Pela

primeira vez, conta-se doenças no esfo rço de sua elimi-

nação. Foucault não nos diz se os insignes doutores obtive-

ram algum resultado. O fato é

que ,

em se tratando de hum a-

nos, a ciência clínica começa reforçando mais ainda o

estudo

do

un i tár io,

o

caso.

No âm bito polí t ico, o século XVII testemunha o apareci-

mento do Estado moderno.

Especificam-se

os conceitos de

Estado, Governo, Nação

e

Povo.

A

idéia

de que a

riqueza

principal

de uma nação é o seu pov o, aliada ao dado objetivo

de que o

poder

político é o

poder

dos

exércitos,

faz com

que seja

necessário contar

o

povo

e o

exército,

ou

seja,

o

Estado.

A

medida

do

Estado,

a

Estatíst ica,

o

povo como

elemento produtivo, o exército como elemento

beligerante,

precisam

não

apenas do número mas também da disciplina

e da saú de. Estas são as bases da aritmé tica

política

de

William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros

da

Estatística

M édica de John Graunt (1620-1674)

8

.

Durante o

século XVII,

o

poder

político

da

burguesia

emergente consolida-se pela

restauração , como

na

Ingla-



terra e Alemanha, ou pela revolução , como na França e

nos Estados Unidos. Diferentes

tipos

de intervenção esta-

tal

sobre

a

questão

da

saúde

das

populações ocorrem

no

período. Na Ingla te rra , o movimento hospitalista e o

assistencialismo antecedem uma medicina da força de

trabalho já parcialmente sustentada pelo Estado em áreas

urbanas . Na França, com a Revolução de 1789, implanta-se

uma

medicina

urbana a

fim

de sanear os espaços das cida-

des, disciplinando

a

localização

de

cemitérios

e

hospitais,

arejando

as ruas e construções públicas e isolando áreas

miasmáticas

5

.

Na

Alemanha, Johann Peter Franck

(1745-1821) sistematiza

as

propostas

de uma

Política

Médica , baseada na compulsoriedade de medidas de con-

trole e vigilância das doenças, sob a responsabilidade do

Es tado , jun to

com a

imposição

de

regras

de

higiene indivi-

dual

para

o

povo

14

.

Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em

Paris um estudo estatístico de 1960 casos de tuber culos e.

Médico

e

matemático, Louis

é

também

o

percursor

da

ava-

liação de eficácia dos tratamentos clínicos util izando os

métodos da Estatística

17

. A abordagem de doenças pelo

método num érico inf luencia

o

desenvolvimento

dos pri-

meiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados

Unidos , origem

da

Saúde Pú b l ica

9

. Alguns

dos

discípulos

de

Louis inic iam o movimento da Medicina Social na França.

A Revolução Indust r ia l e sua economia polít ica trazem o

f a t o e a

idéia

d a força de

t r a b a l h o .

A

fo rmação

de um

prole-

tar iado u r b a n o , s u b m e t id o a intensos níveis de exp loração ,

expressa-se

como luta polí t ica

sob a

f o r m a

de

diferentes

socialismos, ditos utópicos porque iniciais. O desgaste da

classe t raba lhadora de te r io ra p ro fundamente as suas condi-

ções de saúde , conforme mostra Friedrich Engels em seu

A s

Condições

da

Classe Trabalhadora

na

Ing la te r ra

em

1844 , talvez o pr imeiro tex to analí t ico da epidemiologia

crít ica. Um dos socialismos passa a i n t e r p r e t a r a política

como medic ina da sociedade e a medic ina como prá t ica

pol í t ica . Desde então, o te rmo Medicina Social , proposto

por

Guèr in

em

1838,

serve

para designar genericamente

modos de tomar cole t ivamente a questão da saúde . M as o

projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da

C o m u n a

de

Paris

de

1848. Também Engels

não

pretendia

se r

médico, e mui to menos inaugu ra r a Epidemiologia.

A

descoberta d os microorganismos causadores de doença

representa um inegável fortalecimento da medicina organi-

cista . As doenças mais prevalentes na época, de natureza

infecto-contagiosa,

favorecem

a

hegemonia

de tal modo

in terpretat ivo .

Mais

uma vez o

individual, agora

cientifici-

zado, suplanta

o

coletivo

na

abordagem

da

doença

e

seus

determinantes.

Não

deixa

de ser

irônico

que os

pioneiros







vimento

de métodos mais eficientes para medi-la. O aperfei-

çoamento de tais métodos resulta na possibilidade de sua

aplicação a populações civis. Essa fase, que coincide com

um pós-guerra

associado

à

intensa expansão

do

sistema eco-

nômico

capitalista, caracteriza-se pela realização

de

grandes

inquéritos epidemiológicos, principalmente a respeito de

doenças não-infecciosas, que haviam se revelado como pro-

blemas

de

saúde pública durante

o

processo

de

seleção

de

recrutas para

os

exércitos.

Notadamente

nos Estados Unidos, a Medicina Preventiva

consolida-se como movimento ideológico, o que leva à ins-

talação

de

departamentos específicos

em

escolas médicas.

N a Europa Ocidental, onde o pós-guerra propicia o estabe-

lecimento dos chamados welfare states, a assistência à saúde

integra-se

mais claramente às

políticas

sociais, prescindindo

de

formulações mais visivelmente ideológicas para

a

conso-

lidação do discurso do social na medicina. Nesses países,

fala-se,

ensina-se e pratica-se uma

versão

da

Medicina Social

atualizada pela democracia social.

Em

ambos

os

casos,

a

Epidemiologia impõe-se aos programas de ensino médico e

de

saúde como

um dos

setores

da

pesquisa

médico-social

mais dinâmicos e

f rut í fe ros .

Aparece um a clara hegemonia

do conhecimento epidemiológico em relação às outras disci-

plinas da Medicina Preventiva. O processo de institucionali-

zação da disciplina culmina com a fundação da Internatio-

nal

Epidemiological Association

em

1954

7

.

As

ciências

sociais aplicadas

à

saúde experimentam

um

esgotamento

após

a

contribuição

da

sociologia médica parsoniana,

e a

adminis t ração

de

saúde passa

por uma

crise

de

identidade,

questionada pelo avanço do estudo das instituições e pelo

desenvolvimento do nascente planejamento social.

Novos modelos teóricos são propostos para dar conta

dos

impasses sofridos pela teoria unicausalista

de

doença,

aperfeiçoando o paradigma da História N a t u r al das

Doenças .

Emerge uma

forte tendência ecológica

na

Epidemiologia,

com uma

versão

ocidental

12

,

contraposta

à

versão sovié-

tica

13

. Nessa época, década

de 50,

programas

de

pesquisa

departamentos de Epidemiologia experimentam febrilmente

novos ou aperfeiçoados desenhos de pesquisa. A partir daí,

estabelecem-se as regras básicas da análise epidemiológica,

sobretudo pela fixação dos indicadores típicos da área inci-

dência e prevalência) e pela delimitação do conceito de

risco,

fundamenta l

para a adoção da Bioestatística como

instrumental

analítico de escolha.

Acontecem nesse

período,

ainda, o desenvolvimento de técnicas de identificação de

casos (em praticamente todos os setores da Medicina), ade-

quados

à

aplicação

em

grandes amostras,

e a

descrição

dos

principais tipos de bias na investigação epidemiológica

15

.



No início

do s

anos

60, a

pesquisa epidemiológica exp eri-

men ta

a

mais profunda transformação

da sua

curta história,

com a

int rodução

da computação eletrônica. À ampliação

real dos bancos de dados, soma-se à potencialidade, obvia-

mente ainda

não

esgotada,

de

criação

de

técnicas analí t icas

com especificações inimagináveis no

t e m p o

da análise mecâ-

nica de dados. As análises m ultiva riada s trazem uma perspec-

tiva

de solução do

problema

da s

variáveis

confundíveis,

intr ínseco aos

desenhos observacionais

que

prat icamente

determinam

a

especif icidade

da

Epidemiologia

em

relação

às dema is ciências básicas

da

área

médica

1 0

.

Também

a

com-

pu tação

torna possível

a

realização

de

pareamen tos mú l t i -

plos, estratificação de variáveis con fu ndív eis, sumarização

de efeito-modificação

e

controle

de

bias , ent re out ros

mais complexos, além

de

propiciar

o

aper fe i çoamen to

e a

disponibilidade

de

testes

de

significância

estat íst ica cada

vez

mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a

a contribuição de Jerome

Cornf ie ld

( 1 9 1 2 - 1 9 7 9 ) p a r a o

desenvolvimento de es t imat ivas de risco

re la t ivo,

além de

in t roduz i r técnicas

de

regressão logística

n a

a nálise epidemio-

lógica

8

.

Porém a Epidemiologia dos anos 60 não é somen te

aperfeiçoamento

de

tecnologia para análise

de

dados.

H á

t ambém

um

forte movimento

de sistematização do

conheci-

m e n t o

epidemiológico produzido, talvez melhor exemplif i-

cado pela obra de John Cassel ( 1 9 1 5 - 1 9 7 7 ) no sent ido da

integração dos modelos biológicos e sociológicos em uma

teoria

compreens iva

da

doença ,

uni f icada

pelo

toque

da

Epidemiologia .

A tendência

à

ma t e ma t i zação

da

Epidemiologia recebe

um reforço considerável na década seg uin t e . Modelos ma te-

máticos de distribuição de i n ú m e r a s doenças são então pro-

pos tos

6

. O

campo

da

Ep idemio log ia en con t ra , a s s im,

iden-

t idade p rov isór ia , jus t i f icando a

consolidação

da sua

a u t o -

nom ia e n q u a n t o d iscip l ina . Impõe-se

na

pesquisa sobre

a

s aúde /doença

com o recu r so à

M a t e má t i c a .

Para a Ep ide-

miologia,

a

M a t e m á t i c a

serve

ideologica me nte como

um

poderoso mito de razão,

ind ispensável

para o con f ron to

com a experiên cia cl ín ica ou a

demons t r ação

e x p e r i -

men ta r enqu an to supostos f un dam en tos da pesqu isa mé-

dica. Resul ta que,

af ina l , os

epidemiologis tas também

se

af i rmam como metodólogos

da investigação na área médica,

ab r i ndo a

poss ib i l idade

de uma

epidemiologia c l ín ica

regredida

negação

do

caráter social

da

disciplina. Aliás ,

já em 1938, John Paul an te c ipava ta l proposta ,

ignorada

pela inves t igação

méd ica da é poca, poss ivelm ente devido ao

es tado do con he cim en to epidem iológico no per íodo, ain da

carente

de um mi to de razão

su f ic ien temen te p r e s t i g i ado

1 8

.

Nos países do Terceiro M u n do , a incorporação do conhe-

cimento epidemiológico

vem se

f azendo

de modo

cada

vez



mais acelerado. N os incipientes centros de

produção

cienti-

fica

desses países,

é

evidente

o

predomínio

de uma

postura

marcadamente mais politizada, conquistando espaços ao

tradicionalismo herdado

do

sanitarismo colonialista.

Os

pro-

gramas

da UAM no

México,

do

CEAS

no

Equador

e

alguns

centros de pós-graduação no Brasil são exemplos, na América

Latina, dessa busca

de uma

Epidemiologia

de

acordo

com

os

princípios teóricos

da

Medicina Social

e

mais adequada

à

realidade desses países. Essa linha de abordagem da questão

poderia ser provisor iamente designada de epidemiologia

crítica .

No mom ento atu al, a Epidemiologia inegavelmente retoca

o seu reconhecimento enquanto campo científ ico. Simulta-

neamente , busca o estabelecimento do objeto epidemioló-

gico, à medida em que amplia o seu âmbito de

ação

e insti-

tucionaliza-se

como prática de pesquisa. Tal projeto tem

sido relativamente bem sucedido às custas de uma

coopta-

ção dos princípios de determinaçã o da disciplina. En tre-

tanto, trata-se de um processo em curso, desigual no seu

desenvolvimento em form ações sociais distinta s. Mesmo n os

países centrais, onde

a

Ep idemiologia atinge

ta l

fase

de

con-

solidação cooptada, não se pode

falar

realmente em um des-

ligamen to dos princípios médico-sociais. Na medida em que

as contradições da s

respectivas

formações sociais inevita-

velmente se refle tem sobre a e s t r u t u r a acadêmica e de finan-

ciamento

à

pesquisa desses países, impõe-se

um a

abe r tu ra

para a

discussão crítica

do s

temas

da

Ep idemiologia .

The

present article

is an attempt to

organize

some

information about

the history of

Epidemiology,

in

order

to

understand

its evolution as a scientific discipline

connected

with th e historical development of major social

movements

in the health

fields.

The

roots

of

Epidemiology

from the triad Clinics-Statistics-Social Medicine, its

initial

development

depending

on the Pub lic Health, its

Technical

advancement

and ideological

constitution

within

th e

preventive project,

are all

discussed. Finnally,

modem

Epidemiology is

seen

as a

discipline that recovers

its

historical

and

roots through

th e movement of

Collective

Hea l th ,

in

opposition,

at a

theoretical level,

to pressures to make it a mere methodological tool fo r

clinical research.

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