4 - Interpretação de exames laboratoriais

Curso de

Interpretação de

Exames Laboratoriais

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.

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MÓDULO III

Hematologia

1. Noções Gerais:

A hematologia é o ramo da biologia que estuda o sangue. A palavra é

composta pelos radicais gregos: Haima (de haimatos): "sangue" e lógos, "estudo, tratado,

discurso". A Hematologia estuda, particularmente, os elementos figurados do sangue:

hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas. Estuda,

também, a produção desses elementos e os órgãos onde eles são produzidos (órgãos

hematopoiéticos): medula óssea, baço e linfonodos. A ferramenta mais utilizada pela

hematologia é o hemograma, o principal exame de triagem da condição de saúde do

indivíduo.

O organismo humano possui dois sistemas principais de coordenação: O

sistema nervoso e o sistema endócrino, que engloba todas as glândulas internas que

fabricam substâncias (hormônios) necessárias ao corpo, coordenando seu

funcionamento.

O sistema nervoso funciona de forma independente, porque através de suas

ramificações alcança todos os tecidos do corpo. Já o sistema endócrino precisa do

sangue para liberar, transportar e distribuir seus hormônios por todo o organismo. O

sangue funciona, portanto como um eficiente sistema de transporte de centenas de

substâncias que são essenciais ao funcionamento do organismo humano.

É através da circulação sangüínea que as inúmeras células do organismo, em

todos os tecidos, recebem sua alimentação, representada por componentes de proteínas,

açúcar, gordura, água e sais minerais. Também é o sangue que, retornando dos tecidos,

conduz o gás carbônico e os resíduos das células do corpo, eliminando-as através da

respiração, do suor, da urina e das fezes.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hem%C3%A1cias

http://pt.wikipedia.org/wiki/Leuc%C3%B3citos

http://pt.wikipedia.org/wiki/Plaquetas

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3os_hematopoi%C3%A9ticos

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3os_hematopoi%C3%A9ticos

http://pt.wikipedia.org/wiki/Medula_%C3%B3ssea

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ba%C3%A7o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Linfonodo

Transporte de Oxigênio e Gás Carbônico pelas hemácias

Fonte: www.hemonline.com.br

Além disso, praticamente todo o sistema de defesa do organismo contra

doenças e os ataques de germes patogênicos está concentrado no sangue. O controle da

temperatura do corpo, o equilíbrio da distribuição de água e o processo de absorção

celular também estão diretamente ligados ao sangue. O oxigênio é levado às células pelo

sangue, por meio das moléculas de hemoglobina existentes nos glóbulos vermelhos.

Setenta por cento do corpo humano é constituído de água. O sangue é o

principal distribuidor desta água, nas quantidades necessárias a cada atividade orgânica.

Além de distribuir, o sangue concorre para a eliminação dos excessos.

A troca de água do sangue para os tecidos, e vice-versa, é feita principalmente

através de um fenômeno denominado difusão osmótica. Trata-se de um processo físico

que ocorre entre dois líquidos separados entre si por uma membrana permeável. Quando

em um deles existem mais substâncias que no outro, a tendência é formar-se uma

pressão maior do lado mais abundante em substâncias (potencial osmótico), de maneira

que haja uma troca, através da membrana divisória, de líquido mais concentrado e menos

concentrado, até se estabelecer o equilíbrio. Isto é, até que ambos os líquidos contenham

número idêntico de substâncias. É neste movimento contínuo que se faz a alimentação, a

respiração e a excreção celulares.

De maneira idêntica, o sangue regula o teor de acidez das células, controlando

substâncias químicas simples que elas contêm, tais como sais, bicarbonato, uréia e

outras. Por meio dessas funções, o sangue mantém constantes as condições internas do

corpo (homeostasia). Os médicos se servem da circulação para controlar artificialmente

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várias alterações orgânicas, seja retirando ou administrando drogas como solução de

cloreto de sódio, lactato de sódio, gluconato de cálcio e outras que são injetadas numa

tentativa de corrigir e equilibrar o meio orgânico.

O sangue participa até mesmo do controle da temperatura do corpo, eliminando

o calor excessivo através de um "desvio" do sangue aquecido às regiões mais

superficiais, próximas à pele, onde o calor é eliminado pela irradiação direta, através da

pele e da transpiração.

O sangue ganha importância especial na defesa da integridade do organismo.

Estão concentrados nele os principais meios de defesa contra o ataque de agentes

externos. Os leucócitos, ou glóbulos brancos são os principais agentes deste mecanismo.

Substâncias altamente especializadas denominadas anticorpos são produzidas pelos

linfócitos em resposta a invasão de substâncias estranhas ou microorganismos

patogênicos. Encarregado de tantas e variadas atribuições o sangue é uma variedade de

tecido conjuntivo e pode ser considerado o único tecido líquido do corpo.

É por apresentar essas inúmeras funções que a análise do sangue representa a

grande maioria dos exames laboratoriais realizados, pois se analisando a composição do

sangue, tem-se um parâmetro da saúde do indivíduo.

A composição do sangue foi descrita sumariamente no início do curso e, neste

módulo de Hematologia, analisaremos apenas os elementos figurados do sangue. O

hemograma é o principal exame hematológico, porém serão discutidos posteriormente

outros exames que indiretamente analisam os elementos figurados do sangue, como

pesquisa de células LE, VHS, contagem de Reticulócitos, Fragilidade osmótica,

Hemoglobinopatias, falcização de hemácias e Determinação do Grupo Sanguíneo,

embora este último possa ser enquadrado no módulo de imunohematologia, será descrito

neste módulo.

2. COMPOSIÇÃO DO SANGUE:

Os elementos celulares que constituem o sangue têm forma, tamanho e

funções distintas. Os glóbulos vermelhos, também chamados de hemácias ou eritrócitos,

são as células que existem em maior quantidade no sangue e são responsáveis pela

coloração avermelhada deste. No interior das hemácias encontra-se um pigmento

avermelhado denominado hemoglobina.

Quando a hemoglobina está saturada de oxigênio assume uma coloração

avermelhada viva (sangue arterial), quando saturada de gás carbônico, torna-se escuro

(sangue venoso). Em cada milímetro cúbico de sangue existem cerca de 5 a 5,5 milhões

de glóbulos vermelhos, no homem, e aproximadamente 4,5 milhões na mulher.

Os glóbulos brancos, ou leucócitos, distinguem-se basicamente em cinco

variedades, chamadas neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. O sangue

possui um número menor de glóbulos brancos do que vermelhos. Os leucócitos são ao

contrário dos eritrócitos, nucleados e constituem a parte celular do sistema imunológico

ou de defesa do organismo contra substâncias estranhas e microorganismos patológicos

(vírus, bactérias, fungos, etc). Também participam das reações alérgicas, na produção de

histamina.

Neutrófilo

Eosinófilo

Basófilo


Linfócito Monócito

Um terceiro elemento de importância fundamental no sangue são as plaquetas.

Sua importância é fundamental no mecanismo da hemóstase e coagulação do sangue. As

plaquetas não são células, mas apenas fragmentos de megacariócitos (células especiais

nativas da medula óssea) liberados na circulação. O seu número normal no sangue está

entre 150 mil a 450 mil por milímetro cúbico. Uma diminuição acentuada deste número

leva a hemorragia espontânea pela pele ou mucosa.


A imagem ao lado

mostra um esfregaço de sangue em lâmina

de vidro observado em microscópio sob

objetiva de imersão a óleo. Observa-se

eritrócitos (hemácias) normocrômicas

indicando boa saturação de hemoglobina.

No centro observamos um neutrófilo

segmentado. As estruturas menores,

densas, são as plaquetas.

A parte líquida do sangue forma o plasma sangüíneo. Cerca de 90% do plasma

constituem-se de água pura, na qual estão dissolvidas as numerosas substâncias

existentes no sangue. Destas, cerca de 3/4 são sais como sódio, cloro, fósforo, potássio,

magnésio, cálcio e outros. Importância fundamental cabe às proteínas, que também estão

dissolvidas no plasma. Em cada litro de sangue existem de 60 a 80 gramas de proteínas.

A maior parte é constituída pela albumina. Em menor proporção estão as globulinas,

relacionadas com a formação de anticorpos, e o fibrinogênio, fundamental no processo de

coagulação. As proteínas controlam a viscosidade do sangue, a pressão oncótica e

regulam a osmose, entre outras funções.

Dissolvidos no plasma existem

também alguns gases, como o oxigênio, o

gás carbônico e, principalmente, o

nitrogênio. Uréia, ácido úrico, creatinina,

glicose, gorduras e ácidos graxos também

se encontram presentes neste sistema de

alimentação e defesa do corpo humano.


http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.pennhealth.com/health_info/bloodless/images/19432.jpg&imgrefurl=http://www.pennhealth.com/health_info/bloodless/blood_ap.html&h=320&w=400&sz=10&tbnid=ofznMK9LHt4J:&tbnh=96&tbnw=120&hl=en&start=20&prev=/images%3Fq%3Dblood%2Bplatelets%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D�

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3. HEMATOPOIESE:

A hematopoiese ou hemopoiese é o processo de renovação/síntese das células

sanguíneas em órgão hematopoiéticos. As células sanguíneas (glóbulos brancos,

vermelhos e plaquetas), têm sua origem, após o nascimento, na região medular de todos

os ossos, mas no adulto, apenas os ossos chatos compreendem o órgão hematopoiético.

O processo de formação celular é dinâmico e permanente uma vez que a vida média dos

eritrócitos é de aproximadamente 100-120 dias e a dos leucócitos é de aproximadamente

12 horas, logo, é necessário uma formação constante e dinâmica de novas células. A

síntese de células sanguíneas inicia-se por volta do 19º dia de vida intra-uterina, a partir

do mesotélio, no saco vitelínico. A seguir, o fígado inicia a formação das primeiras células

da linhagem vermelha e por volta da 11ª semana gestacional a medula óssea inicia sua

função hematopoiética tornando-se o principal local de atividade eritropoiética após a 24ª

semana gestacional. Após o nascimento, a hematopoiese se faz na região medular de

todos os ossos. Com a idade, a celularidade da medula óssea diminui com o avanço da

idade, aonde a medula vermelha vai sendo substituída por tecido adiposo (gordura),

sendo então denominada medula amarela. A partir dos 3 anos de idade, a região medular

dos ossos longos vai perdendo a atividade de produção celular, permanecendo apenas

nos ossos chatos (esterno, costelas, vértebras, bacia, e porções proximais dos úmeros e

fêmures).

Proporção de medula vermelha em função da idade

A medula óssea

contém um estroma que

fornece o microambiente

para o crescimento da

célula hematopoiética

primitiva (células

totipotentes ou stem cell

ou Células Tronco). As

stem cells podem originar

as demais células

sanguíneas. A célula

hematopoiética primitiva

(stem cell), na medula

óssea, pode entrar em

Medula óssea


atividade progressiva

iniciando o ciclo celular

pela ação de fatores

estimulantes, os

chamados fatores de

crescimento celular,

citocinas, eritropoetina,

etc. o que irá direcionar o

ciclo de maturação da

célula tronco para se

diferenciar em uma

determinada célula

sanguínea. No

microambiente medular há

um inter-relacionamento

íntimo entre os

precursores granulocíticos,

eritroblásticos e

plaquetários com os

elementos estromais. A

integridade do estroma

permite a manutenção de

condições físicas e

químicas ideais para a

maturação normal dos

precursores. Qualquer

alteração nestas

condições acarreta

modificações no sangue

surgindo várias patologias,


Fonte:

www.nasaexplores.com/show2_articlea.php?id=04-

211

www.nasa.gov


http://www.hemonline.com.br/

http://www.nasaexplores.com/show2_articlea.php?id=04-211

http://www.nasaexplores.com/show2_articlea.php?id=04-211

dentre elas a leucemia. A

imagem ao lado é uma

fotografia de uma célula

tronco da medula óssea

obtida por microscopia

eletrônica e após

tratamento da imagem

(coloração roxa).

Esquema de diferenciação celular de célula tronco hematopoiética

4. HEMOGRAMA:

O hemograma é sem dúvida o exame mais solicitado pelos clínicos e

conseqüentemente o mais realizado dentro de um laboratório de análises clínicas. Trata-


se de um exame de triagem para inúmeras alterações e acompanhamento do paciente,

pois, de certa forma, reflete a saúde do indivíduo.

Dentre os exames laboratoriais, o

hemograma é talvez o que mais se beneficiou do avanço

tecnológico das últimas décadas e atualmente todos os

laboratórios utilizam algum equipamento para realizá-lo,

variando a complexidade, custo e os parâmetros de leitura.

Os mais avançados realizam a determinação de todos os

parâmetros de um hemograma. Fonte:

www.vetmasters.com.br

O hemograma contempla diversas provas efetuadas, com a finalidade de

avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens

avaliados são:

4.1 Série Vermelha (Eritrograma): Contagem de eritrócitos, Dosagem de

hemoglobina, Determinação do Hematócrito e Índices Hematimétricos (VCM – Volume

Corpuscular Médio; HCM – Hemoglobina Corpuscular Média e CHCM – Concentração de

Hemoglobina Corpuscular Média).

4.2 Série Branca (Leucograma): Contagem de leucócitos totais e contagem

diferencial de leucócitos.

4.3 Plaquetas (Plaquetometria): Contagem de plaquetas. Alguns índices

plaquetários já são possíveis de serem realizados pela automação, porém, ainda, não

encontraram trabalhos científicos que comprovem sua utilidade.

O exame microscópico de esfregaço de sangue corado é útil na identificação

de alterações não detectáveis pelos equipamentos, como inclusões celulares e algumas

células jovens.

A análise quantitativa das hemácias, leucócitos totais, plaquetas e a avaliação

dos índices hematimétricos são hoje realizados por meio de equipamentos automatizados

que combinam diferentes métodos de avaliação de alta tecnologia e precisão à

capacidade de análise de milhões de células, permitindo resultados mais precisos.


A utilização desses equipamentos permite também a avaliação de índices

hematológicos e a visualização em histogramas que demonstram a distribuição dos

diferentes elementos analisados.

Essa característica possibilita a identificação de alguns parâmetros antes

impossíveis de serem avaliados ou que eram analisados subjetivamente, com a

visualização do esfregaço em lâmina. Entre esses parâmetros, temos o índice de

anisocitose (RDW), a identificação de populações mistas de células, a anisocitose

plaquetária e alertas para possíveis alterações presentes na amostra examinada. Esses

alertas são específicos para alterações das séries: vermelha, branca e das plaquetas,

como presença de blastos, granulócitos imaturos, desvio à esquerda, atipias linfocitárias,

grumos plaquetários, microcitose, hipocromia, entre outros.

Realizam ainda, por uma combinação de métodos de análise celular e

coloração, a contagem diferencial de leucócitos, que serve de orientação para o

citologista, chamando a atenção para situações nas quais as avaliações devem ser mais

cuidadosas.

A análise qualitativa é realizada pela avaliação da lâmina corada, associada aos

resultados obtidos pela avaliação eletrônica. A coloração das células diferencia em

detalhes as estruturas nucleares e citoplasmáticas, permitindo a avaliação do tamanho

das células, a relação núcleo/citoplasma, a forma do núcleo, a presença de nucléolos, o

padrão da cromatina e a coloração do citoplasma, a presença de granulação, vacúolos e

outras alterações morfológicas.

Os resultados auxiliam a

identificação de doenças de origem primária

ou secundária de características agudas ou

crônicas. São utilizados também para

acompanhar a evolução de uma variedade

de doenças e para monitorar os efeitos

colaterais decorrentes do uso de

medicamentos. A avaliação eritrocitária Microscopia eletrônica mostrando


http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.colorado.edu/epob/epob1220lynch/image/figure11c.jpg&imgrefurl=http://www.colorado.edu/epob/epob1220lynch/11blood2.html&h=402&w=500&sz=267&tbnid=4yg2ZyvaSvsJ:&tbnh=102&tbnw=127&hl=en&start=4&prev=/images%3Fq%3Dwhite%2Bblood%2Bcells%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D�

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pode identificar processos anêmicos,

policitêmicos, alterações de forma e

tamanho das hemácias.

hemácias (RBC) e Leucócitos

(WBC)

Fonte: www.colorado.edu

A avaliação leucocitária pode identificar processos inflamatórios, infecciosos,

alérgicos, parasitários e leucêmicos. Pode também indicar a presença de elementos

anormais e de atipias linfocitárias. A avaliação plaquetária identifica processos de

trombocitopenias adquiridas ou hereditárias e trombocitoses.

5. TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA:

O avanço tecnológico possibilitou a realização do hemograma de uma forma

muito mais precisa e reprodutível, porém o conhecimento de técnicas manuais antigas é

de suma importância, uma vez que eventualidades podem ocorrer em qualquer

laboratório e como forma de aprimorar o conhecimento, as técnicas manuais serão

sucintamente descritas:

5.1 Técnica manual para realização do hemograma:

5.1.1 Contagem de Leucócitos, Hemácias e Plaquetas:

A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas são feitos na Câmara de

Neubauer, após diluição da amostra em líquidos específicos e multiplicando o valor obtido

pelos fatores correspondentes.

Câmara de Neubauer

Esquema da Câmara de Neubauer

5.1.2 Dosagem da Hemoglobina:

A dosagem da hemoglobina é feita após a lise dos eritrócitos e estabilização

da hemoglobina. Em seguida é realizada a leitura colorimétrica (Cianometahemoglobina)

pela densidade óptica medida em espectrofotômetro.

5.1.3 Determinação do Hematócrito:

O método para determinação do hematócrito é através da centrifugação de

capilares de vidro contendo amostra de sangue do paciente (microhematócrito).

5.1.4 Cálculo dos Índices Hematimétricos:

Os Índices hematimétricos são obtidos através de cálculos:

VCM = (Ht / Hem) x 10

HCM = (Hb / Hem) x 10

CHCM = (Hb/Ht) x 100

Onde: Ht = Hematócrito; Hb = Hemoglobina e Hem = número de eritrócitos.

5.1.5 Análise Morfológica dos eritrócitos, leucócitos e Plaquetas:

A diferenciação celular dos leucócitos é feita através do esfregaço corado.


Técnica para confecção

de esfregaço sanguíneo

Lâmina corada de esfregaço sanguíneo

5.2 Automação na realização do hemograma: Atualmente a automação na realização de hemogramas é indispensável em

laboratórios cuja rotina seja acima de 10 hemogramas por dia. O equipamento a ser

adquirido pelo laboratório deve ser compatível com suas necessidades e possibilidades.

O conhecimento técnico do aparelho e seus limites devem ser essenciais para detecção

de possíveis alterações que comprometam a exatidão dos resultados. O procedimento e

conhecimento de metodologias manuais para realização do hemograma não devem ser

descartadas, uma vez que imprevistos podem ocorrer. É importante lembrar que por mais

sofisticado e exato que seja um equipamento, a leitura dos esfregaços sanguíneos deve

ser realizada em amostras que apresentem algum tipo de alteração.


5.2.1 Princípios dos equipamentos automatizados:

5.2.1.1 Impedância Elétrica:

A contagem de eritrócitos ao microscópio, na histórica câmara de Neubauer, é

inexata, e está abandonada. A de leucócitos, quando feita por técnicos experientes, é

aceitável para fins clínicos, mas está em desuso pela generalização dos contadores

eletrônicos. Inventados por Wallace Coulter na década de 50, os aparelhos contam os

pulsos de condutividade, causados pelos glóbulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui

uma corrente elétrica.

As células sangüíneas são

más condutoras de eletricidade. Neste

método, um volume constante de solução

constituída de sangue e diluente passa

através de um orifício, onde ocorre a

passagem de corrente elétrica, provocando

um aumento considerável da impedância

elétrica à medida que cada célula passa

pelo campo, sendo que esse aumento é

proporcional ao volume celular. Assim, as

células são contadas a partir dos impulsos

elétricos gerados por elas (Bain, 1997).

Princípios da impedância elétrica

Fonte: www.beckmancoulter.com

Pelo mesmo método são contados os eritrócitos e as plaquetas, porém neste

caso, além de registrar o número de células contadas, o aparelho também registra o pico

correspondente aos seus tamanhos.

Muitos aparelhos utilizam à metodologia da impedância elétrica para a

contagem de células. Assim, pode ser realizados a contagem de eritrócitos, plaquetas e

leucócitos (contagem global).


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5.2.1.2 Impedância Elétrica Focada:

Na impedância elétrica tradicional, a pressão gerada pelo fluxo de células pode

provocar deformações nas hemácias e um turbilhonamento. As células deformadas são

descontadas, chegando a 30% do total contado e provocando uma redução na

sensibilidade do VCM. Para suprir esse problema, alguns diluentes contêm reagentes

como os de Sheath, que cria um fluxo laminar de células pelo orifício, permitindo que as

mesmas passem pelas tubulações sem sofrer deformações. Este é o princípio da

chamada impedância elétrica focada.

O contador tem uma haste oca cujo interior comunica-se com o exterior por um

orifício de pequeno diâmetro; há um eletrodo metálico interno, outro externo, uma fonte

geradora de corrente contínua, uma bomba de vácuo que aspira pelo orifício a suspensão

de glóbulos para dentro da haste, e contatos elétricos que fazem parar o processo após a

aspiração de um volume exato do material. Mergulha-se a haste na cubeta que contém o

sangue apropriadamente diluído em solução eletrolítica; a corrente transita pela solução

de um outro eletrodo. Cada vez que um dos glóbulos cruzarem os orifícios, sua menor

condutividade causará um pulso de amperagem, sentido pelo galvanômetro do aparelho.

Os pulsos são contados, e o computador, levando em conta a diluição, o volume aspirado

e a coincidência estatística da passagem ao mesmo tempo de mais de um glóbulo pelo

orifício, converte o resultado em número de glóbulos por microlitros de sangue. O

resultado é expresso em display digital ou através de impressora anexa. Para contagem

de leucócitos, o diluente recebe gotas de substâncias hemolisantes que eliminam os

eritrócitos.

Contadores de primeira geração, com apenas um canal de contagem,

diluidor mecânico externo ao aparelho e condução manual do sangue diluído à plataforma

sob a haste, são ainda muito usados no Brasil, pelo preço acessível, durabilidade e fácil

manutenção. Atualmente os contadores possuem três canais de leitura onde é calculada

a média de leitura.

Em hematologia, alguns contadores eletrônicos de células determinam, além

dos parâmetros habituais (número de eritrócitos e de leucócitos por milímetro cúbicos e

concentração de hemoglobina), o valor real do VCM (volume corpuscular médio), HCM

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(hemoglobina corpuscular média), CHCM (concentração hemoglobínica corpuscular

média) e o cálculo do índice de anisocitose dos eritrócitos (RDW) e das plaquetas (PDW)

e fornecem os histogramas de distribuição de volumes destas células.

O Volume Corpuscular Médio é medido pela intensidade da alteração da

corrente, quanto maior for à variação, maior foi à célula que passou pelo orifício e, ao

terminar a contagem o equipamento calcula a variação média de alteração da corrente e

determina o VCM além de analisar estatisticamente o coeficiente de variação desta

alteração e assim determinar o RDW (Red Cell Distribution Width), ou o índice de

anisocitose.

A partir do valor do VCM, do número de eritrócitos e da dosagem de

hemoglobina, o equipamento calcula os demais índices, como hematócrito, HCM e

CHCM.

5.2.1.3 Dispersão do Laser:

As técnicas até aqui descritas são utilizadas para a contagem global de

leucócitos, eritrócitos, plaquetas e determinação do VCM. Atualmente os contadores

eletrônicos são capazes de realizar a contagem diferencial dos leucócitos através da

técnica denominada VCS (Volume – Conductivity – Scatter).

Neste método a amostra é diluída com uma solução hipotônica, causando a

lise dos eritrócitos e em seguida os leucócitos passam por um processo chamado

esferotização, onde é utilizado um reagente leucoprotetor. Eles são então carreados para

uma zona sensitiva onde são diferenciadas por suas características de volume,

condutividade elétrica e dispersão da luz.

Fonte:

www.beckmancoulter.com

Volume: O volume celular é medido

através da impedância elétrica anteriormente

descrita.

Fonte:


Condutividade: Utilizando rádio

freqüência, as ondas penetram na membrana

lipídica dos leucócitos, coletando informações

sobre estruturas internas, composição química e

volume nuclear.

Fonte:


Laser: Ao incidir um feixe de laser sobre

a célula, este é desviado para todos os sentidos e

um sensor detecta esse desvio, que esta

associada à presença de grânulos, lóbulos

nucleares e superfície celular.


Fonte:


Análise simultânea: Ao se analisar

simultaneamente as três variáveis um software

projeta um gráfico xyz e determina, pelas posições

neste gráfico, a porcentagem de linfócitos,

monócitos, neutrófilos, eosinófilos e basófilos.

Esquema do principio óptico de analise por citometria de fluxo dos aparelhos

Sysmex ®

Fonte: www.sysmex.com


Gráfico xyz (VCS) onde:

Linha vermelha = Volume

Linha azul = Condutividade

Linha verde = Laser

Projeção em duas dimensões

do gráfico xyz

Alguns equipamentos utilizados em hematologia:

Coulter Gen-S ®

Abbott Cell

Dyn 3700 ®

ABX Pentra 120 ®


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6. ANÁLISE DO HEMOGRAMA:

A análise do hemograma bem como demais exames laboratoriais é uma

exclusividade médica e o presente curso não tem como objetivo fundamentar o aluno a

interpretar o hemograma ou qualquer outro exame laboratorial. Os objetivos do curso são

apenas o aprendizado e conhecimento das alterações fisiopatológicas que desencadeiam

as alterações no hemograma.

O hemograma é solicitado basicamente para uma avaliação clínica geral;

avaliação e diagnóstico de anemias, hemoglobinopatias, policitemias, aplasias medulares,

processos infecciosos, leucemias/leucoses, trombocitose e trombocitopenia. O

hemograma é uma das análises mais utilizadas na prática médica, pois seus dados gerais

permitem uma avaliação extensa da condição clínica do paciente. Embora não seja um

teste extremamente sensível e específico para determinadas patologias, pode ser

encarado como um sinal e/ou sintoma, integrante da avaliação inicial do paciente. No

hemograma são avaliadas as três séries celulares componentes do sangue: eritrócitos,

leucócitos e plaquetas, compondo o eritrograma, leucograma e plaquetograma. No

eritrograma, são contados os eritrócitos, são medidas as concentrações de hemoglobina e

hematócrito, são determinados os índices hematimétricos (volume celular médio,

concentração de hemoglobina corpuscular média, hemoglobina corpuscular média), além

da determinação do RDW, que indica a variação do tamanho dos eritrócitos. No

leucograma, os leucócitos são contados em termos gerais, sendo classificados em uma

contagem relativa em diferentes populações (neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfócitos,

monócitos), segundo suas características citológicas. No plaquetograma, as plaquetas

são contadas e seu tamanho médio e variações de volume são determinadas (MPV e

PDW). Todas estas análises são seguidas por microscopia após coloração para avaliação

das características e/ou alterações morfológicas de cada série. Estes dados em conjunto

permitem indicativos diagnósticos que, quando cruzados com outros dados e/ou

resultados, são de extrema importância clínica.

É extremamente importante o exame físico do sangue que é a avaliação

clínica do paciente ou a justificativa para a solicitação do hemograma ou ainda, a suspeita

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clínica. O histórico do paciente é igualmente importante uma vez que um resultado

isoladamente não necessariamente conclui um diagnóstico ou mesmo um prognóstico. Se

um determinado paciente apresentar um hemograma alterado, este mesmo paciente pode

ter apresentado um resultado anterior pior e neste caso, é um bom prognóstico o

resultado deste hemograma.

6.1 O LAUDO DO HEMOGRAMA: Todo hemograma é dividido em três partes: eritrograma, leucograma e

plaquetograma e deve reportar as seguintes informações para o clínico solicitante:

6.1.1 Eritrograma:

* Número de Eritrócitos: É o total de glóbulos vermelhos presente em 1,0

microlitro de sangue, sendo a representação em eritrócitos / µL.

* Hemoglobina: O teste consiste em hemolisar todos os glóbulos vermelhos

do sangue e então dosar a hemoglobina que estava presente no interior destes glóbulos,

reportando o resultado em gramas de hemoglobina por decilitro de sangue (g/dL).

* Hematócrito: Corresponde à proporção encontrada de parte sólida

(eritrócitos, leucócitos e plaquetas) em relação à parte líquida do sangue (plasma) sendo

representada em porcentagem (%).

VCM: Corresponde ao Volume Corpuscular Médio, ou seja, o tamanho

médio dos eritrócitos presentes no sangue, sendo representado em fentolitros (fL).

HCM: É a Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, a quantidade média de

hemoglobina presente dentro de cada eritrócito, sendo representada em picogramas (pg).

CHCM: É a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, é a

concentração média de hemoglobina em 100 mL de eritrócitos sendo representada em

grama por decilitro (g/dL). O CHCM difere do HCM pelo fato de que a concentração leva

em conta o volume celular e o HCM apenas relaciona a hemoglobina total com o número

de eritrócitos.

Alterações morfológicas da série vermelha: Após a descrição dos resultados

acima descritos, o laudo do hemograma deve relatar também a presença de qualquer

alteração morfológica presente no esfregaço sanguíneo. São inúmeras as alterações e

cada uma corresponde a algumas situações clínicas. Caso não seja detectadas

alterações o resultado das alterações morfológicas da série vermelha é expresso como

N.D.N. que na nomenclatura médica significa Nada Digno de Nota.

RDW: O

índice de RDW ou Red

Cell Distribution Width

corresponde ao índice de

variação do tamanho dos

eritrócitos e em outras

palavras significa

anisocitose. Quanto

maior for valor do RDW

maior será a variação no

tamanho dos eritrócitos,

ou seja, maior será a

anisocitose.

O RDW ainda não é completamente aceito pela classe médica e alguns

laboratórios não determinam numericamente o RDW e simplesmente convertem o índice

em características morfológicas: anisocitose discreta anisocitose (+), anisocitose (++) ou

anisocitose (+++).

6.1.2 Leucograma: Número de Leucócitos: É o total de glóbulos brancos presente em 1,0

microlitro de sangue, sendo a representação em leucócitos / µL.

Os leucócitos são constituídos por diversas células, das quais apenas seis

são encontradas em sangue periférico de pacientes normais adultos: Linfócito, Monócito,

Neutrófilo (ou segmentado), Eosinófilo, Basófilo e Bastão (segmentado jovem).


Metamielócitos podem eventualmente ser encontrados no sangue periférico, porém em

valores muito baixo, sem significado clínico.

Esquema representando a hematopoiese com os diferentes estágios de

maturação celular

O esquema acima representa uma parte da diferenciação da célula tronco

da medula óssea (esquema apresentado na página 78). Vale ressaltar que essa divisão é

apenas didática e que biologicamente o processo é dinâmico, ou seja, a célula vai se

diferenciando ao longo do processo até atingir a maturação completa e ser liberada para a

corrente sanguínea.

O bastão ou bastonete não está representado no esquema acima. Trata-se de

um neutrófilo jovem, ficando localizado entre o metamielócito e o neutrófilo, no esquema

acima. O normoblasto representa três fases de maturação: Eritroblasto basófilo,


95


Eritroblasto policromatófilo e Eritroblasto ortocromático, em seguida reticulócito e

eritrócito.

A presença no sangue periférico de células jovens, ou seja, diferente das

seis apresentadas, é um indicativo de alteração podendo esta alteração ser fisiológica ou

não. Algumas infecções severas, gestação, anemias, leucemias, e outras são alguns

casos em que podemos encontrar células jovens no sangue periférico.

A contagem diferencial dos leucócitos é representada em porcentagem e em

valores absolutos. Os valores absolutos são apenas calculados com base na

porcentagem dos leucócitos presentes com a contagem global de leucócitos.

6.1.3 Plaquetograma:

O plaquetograma não é muito solicitado uma vez que apenas o número de

plaquetas é aceito em toda classe médica, sendo representado pelo número de plaquetas

existentes em 1,0 microlitro de sangue (plaquetas / µL). Os índices como plaquetócrito,

VPM (Volume Plaquetário Médio) e PDW (Platelets Distribution Width) são determinados

pelos equipamentos mais modernos, porém ainda não são relatados nos laudos.

Assim como no eritrograma, os índices plaquetócrito, VPM e PDW são

representados da mesma forma que o hematócrito, VCM e RDW, respectivamente.

6.2 OS VALORES DE REFERÊNCIA DO HEMOGRAMA: O hemograma está entre os exames laboratoriais que mais possui valores

de referência normais em função de uma série de fatores sendo o principal deles a idade,

porém, raça, sexo e o local de residência (altitude em relação ao nível do mar) também

são fatores que variam o valor de referência. Conforme a referência utilizada pode haver

diferenças entre laboratórios com relação aos valores de referência de um mesmo

paciente. Os valores aqui apresentados têm como fonte o livro: Wintrobe’s Clinical

Hematology, de John P. Greer at al – Volumes 1 e 2 – Décima primeira edição:

96


Até 1 mês: Eritrócitos: 2,7 a

5,8 milhões/µL

Hemoglobina: 10,0

a 18,0 g/dL

Hematócrito: 27,7 a 58,4 %

VCM : 86,0 a 120,0

fL

HCM : 31,0 a 37,0

pg

CHCM : 30,8 a 36,0

g/dL

Leucócitos: 4.300 a

19.300 /µL

Metamielócitos: 0 a 193 /µL

Bastonetes : 129 a 1.158 /µL

Segmentados : 1.032 a

13.703 /µL

Neutrófilos: 1.161 a 15.054

/µL

Eosinófilos : 0 a 772 /µL

Basófilos : 0 a 193 /µL

Linfócitos : 645 a 12.545 /µL

Monócitos : 86 a 1.544 /µL

1 mês a 1 ano: Eritrócitos: 3,1 a 5,6

milhões/µL

Hemoglobina: 10,0 a 14,0

g/dL


VCM : 74,0 a 89,0 fL

HCM : 25,0 a 32,0 pg

CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL

Leucócitos: 6.000

a 17.500 /µL


Bastonetes : 180 a 1.050

/µL


5.075 /µL


/µL



Linfócitos : 3.420 a 11.725

/µL


2 a 4 anos: Eritrócitos: 3,3 a 5,6

milhões/µL

Hemoglobina : 10,5 a 14,5

g/dL


VCM : 74,0 a 90,0 fL

HCM : 26,0 a 32,0 pg

CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL


16.000 /µL


Bastonetes : 165 a 960 /µL

Segmentados : 1.430 a 5.760

/µL

Neutrófilos: 1.595 a 6.880 /µL



Linfócitos : 2.695 a 9.760 /µL



milhões/µL


g/dL



milhões/µL


g/dL


Homens: Eritrócitos: 4,5 a 6,7

milhões/µL


g/dL


VCM : 6,0 a 91,0 fL

CM : 26,0 a 32,0 pg

CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL


13.500 /µL




/µL






VCM : 82,0 a 92,0 fL

HCM : 27,0 a 31,0 pg

CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL

Leucócitos: 4.500

a 13.500 /µL




7.155 /µL


/µL



Linfócitos: 1.440

a 5.940 /µL

Monócitos: 180 a

1.080 /µL

VCM : 82,0 a 92,0 fL

HCM : 27,0 a 31,0 pg

CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL


10.000 /µL




/µL





Monócitos : 200 a 800 /µL

Mulheres: Eritrócitos: 3,9 a 5,9

milhões/µL


g/dL


VCM : 82,0 a 92,0 fL

HCM : 27,0 a 31,0 pg

CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL

Leucócitos: 5.000

a 10.000 /µL




98



6.500 /µL


/µL



Linfócitos : 1.000 a 3.200

/µL

Monócitos : 200 a 800 /µL

Os valores de Hemoglobina, da HCM e da CHCM são estabelecidos para

pacientes vivendo à altitude e à pressão atmosférica de São Paulo (± 750 m e ± 705

mmHg). Pacientes de cidades litorâneas (2 m e 760 mmHg) apresentam valores, em

média, 1% mais baixos e os de cidades altas (1.500 m e 650 mmHg) apresentam valores,

em média, 1% mais altos. O valor médio da faixa de normalidade da HCM para qualquer

altitude pode ser obtido aplicando a equação: HCM = (altitude + 53333)/1864 onde: HCM

= HCM média em pg altitude = altitude da cidade habitual do paciente em metros.

Valores abaixo do valor inferior normal são denominados “...penia” e os valores

acima do valor superior normal são denominados “...citose” ou “...filia”. Por exemplo: Uma

contagem de leucócitos de 15.000 / µL para uma mulher é dito que esta paciente está

com “leucocitose” e um homem com contagem de neutrófilos de 1.900 / µL está com

“neutropenia”.

7. ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA: A partir deste tópico serão analisados os valores alterados de cada item do

hemograma e associá-los às determinadas alterações fisiopatológicas.

7.1 ERITRÓCITOS:

O número de eritrócitos no sangue é o

grande responsável pela determinação do hematócrito,

uma vez que representa aproximadamente 45% do

volume sanguíneo. Vale ressaltar que estudos

científicos comprovaram que o coeficiente de variação

na contagem de eritrócitos é de 5,0% ou seja, em uma

contagem de eritrócitos de 5 milhões, em 95% dos

casos, a contagem não é exatamente 5 milhões e sim

algum valor entre 4,5 e 5,5 milhões.

Fonte: www.einstein.br

Um número elevado de eritrócitos conseqüentemente eleva o valor do

hematócrito, exceto em casos de microcitose severa, que será descrita na análise do

VCM. A eritrocitose é o aumento do número de eritrócitos no sangue e deve ser

primeiramente analisada a pseudoeritrocitose que nada mais é que uma eritrocitose

causada não pelo aumento no número de eritrócitos e sim pela diminuição do volume

plasmático, o que resulta em uma concentração maior de eritrócitos. A pseudoeritrocitose

pode ser causada por desidratação, uso de diuréticos e outros fatores que possam reduzir

o volume plasmático.

De forma geral a eritrocitose é

benéfica para o organismo uma vez que

gera um maior transporte de oxigênio no

organismo, porém quando o hematócrito

ultrapassa 55% aumenta-se a

viscosidade do sangue e esta passa a

ser prejudicial. As eritrocitoses

acentuadas (hematócrito acima de 60%

para homens e 50% para mulheres) Eritrócitos normais vistos em microscopia

eletrônica.


100


costumam ser reais, ou seja, há um

aumento patológico na produção de

hemácias.

As eritrocitoses moderadas necessitam de um diagnóstico diferencial (detectar

a causa, uma vez que esta pode não ser patológica). Moradores de grandes altitudes e

fumantes (mais que 20 cigarros / dia) têm um número maior de hemácias na corrente

sanguínea, assim como em situações de stress e obesidade (Síndrome de Pickwick).

Doenças crônicas como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Síndrome da

Apnéia Noturna também elevam a produção de eritrócitos.

Doenças como tumores secretantes de eritropoetina são mais graves. A mais

comum é o hipernefroma, um tumor no rim e como este órgão produz eritropoetina

(hormônio que estimula a produção de hemácias) há um aumento de eritrócitos

proporcional ao tumor.

Cardiopatias congênitas e hemoglobinopatias também elevam a produção de

hemácias como forma de compensar a deficiência na oxigenação dos tecidos.

Policitemia Vera: É uma doença mieloproliferativa crônica, clonal, que acomete

pessoas na faixa etária de 60 – 65 anos. O hemograma apresenta eritrocitose, leucocitose

e plaquetose e o tratamento é através de sangrias.

A redução no número de eritrócitos será discutida juntamente com a

hemoglobina uma vez que estão intimamente relacionadas.

7.2 HEMOGLOBINA: A hemoglobina é uma proteína presente no interior dos eritrócitos e

eventualmente ligada a proteínas plasmáticas (quando há destruição de eritrócitos). É

responsável por 97% da composição seca de uma hemácia e 35% de sua composição

total, o que significa dizer que o eritrócito possui água e o restante é composto de 97% de

hemoblogina e outras substâncias.

É uma proteína conjugada

complexa de peso molecular 64.458

daltons, constituída por 4 núcleos pirrólicos

que conferem cor vermelha à hemoglobina,

ligados a uma protoporfirina. Esta

protoporfirina é o heme. Estes núcleos são

ligados a uma cadeia polipeptídica

(globina). Quatro hemes e quatro cadeias

de globina formam uma molécula de

hemoglobina.

O grupo heme possui um átomo

de ferro (Fe++) que se liga ao oxigênio. A

globina é formada por 4 cadeias globínicas

(polipeptídeos). São sempre pareadas

duas a duas. A Hemoglobina A1 (HbA1)

corresponde a 97% das hemoglobinas em

pacientes normais e possui 2 cadeias α

(141 aminoácidos) e duas cadeias β (146

aminoácidos).

Grupo Heme

Ligação do Oxigênio ao átomo de

Ferro


Estrutura quaternária da Hemoglobina

Fonte:

animalscience.ucdavis.edu/.../assignment2.htm

Local de ligação do oxigênio na

Hemoglobina

Fonte:

www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/

Fonte:

www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/

7.2.1 Anemia:

O termo anemia é muito empregado na classe médica como “doença”, porém a

anemia é uma conseqüência de alguma alteração patológica seja ela nutricional

(deficiência de ferro, vitamina B12, etc.) genética (hemoglobinopatias), imunológica

(anemia hemolítica auto-imune), traumatismos (hemorragias), etc. O significado de

anemia nada mais é que a redução na dosagem de hemoglobina abaixo do limiar inferior,

ou seja, 12 g/dL para mulheres e 13 g/dL para homens, devendo então ser investigada a

causa (doença) responsável pela redução nos níveis de hemoglobina. A elevação nos

níveis de hemoglobina está muito mais relacionada com alterações fisiológicas que

patológicas, ou seja, não existem ainda relações clínicas diagnosticadas com a elevação

da hemoglobina, sendo esta mais benéfica para o organismo.

Os sinais e sintomas da anemia variam conforme a forma com que se

desenvolveu o quadro. Se a anemia for aguda, ou seja, desenvolvida subitamente, como


http://animalscience.ucdavis.edu/hedricklab/ruben/assignment2.htm

103


nas hemorragias, os sintomas são semelhantes com a hipovolemia (queda do volume

sanguíneo): Queda na pressão arterial, taquicardia, pulso fino, sede, oligúria. Se a anemia

for crônica, ou seja, adquirida lentamente, como nas anemias carências (deficiência de

ferro, vitamina B12, etc.) tem-se volemia normal e os sintomas variam conforme o grau de

anemia:

* Hemoglobina menor que 9,0 g/dL: Irritação, cansaço fácil, angina em

coronariopatas e palidez;

* Hemoglobina entre 6,0 e 9,0 g/dL: Palidez evidente, taquicardia e cansaço aos

menores esforços.

* Hemoglobina menor que 6,0 g/dL: Sintomas aos mínimos esforços.

* Hemoglobina menor que 3,5 g/dL: Insuficiência cardíaca.

Basicamente existem duas grandes classificações de anemias: as

microcíticas (VCM reduzido) e as macrocíticas (VCM aumentado) o que significa dizer

que, na maioria dos casos, nas anemias microcíticas o defeito está na hemoglobina e nas

macrocíticas o defeito esta na produção/maturação dos eritrócitos.

O resultado do hemograma é essencial para se detectar o quadro de anemia e

como a anemia é sinal de doença subjacente, deve-se investigar a causa, sendo as mais

comuns:

7.2.1.1 Anemia Pós-Hemorrágica:

O hemograma apresenta-se normal sendo representativo da perda apenas

após 24 – 48 horas da perda sanguínea. Após 7 dias apresenta os sinais comuns da

recuperação como reticulocitose e policromasia, que serão posteriormente discutidos.

7.2.1.2 Anemia Ferropriva: A queda da hemoglobina é mais acentuada neste quadro com redução

considerável do VCM e HCM. O volume dos eritrócitos e a concentração de hemoglobina

corpuscular reduzem devido à deficiência na produção de hemoglobina, que por sua vez

está reduzida pela falta de ferro para sintetizar a heme. Na anemia ferropriva há um

104


balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão não esta sendo suficiente para repor a

necessidade do organismo. O ferro esta presente em todas as células que o utilizam para

suas funções e, ao nascimento a criança recebe 300 mg da mãe. Dentre os mecanismos

que levam a deficiência de ferro temos:

* Aumento da necessidade na gravidez; (2º e 4º mês deve-se fazer

reposição para alimentar mãe e filho).

* Mulheres; excesso de menstruação leva a carência de ferro.

* Problemas gástricos; perda de sangue crônica, reduzindo o depósito

(ferritina), por exemplo: carcinoma e úlceras.

* Má absorção de ferro na alimentação; parasitas intestinais, etc.

* Dieta pobre em ferro.

Mesmo com a falta de hemoglobina, os eritrócitos continuam seguindo seu

processo de maturação na medula óssea, porém são produzidos “sem conteúdo”, ou seja,

com volumes menores. A dificuldade em oxigenar os tecidos faz com a medula óssea

libere os eritrócitos mais cedo na corrente sanguínea, resultado em aumento de

reticulócitos e policromasia. Ao analisar a anemia ferropriva deve-se sempre estar atento

à presença ou não de eosinofilia, uma vez que a presença concomitante de ambas sugere

a possibilidade de parasitoses intestinais, já que os parasitas alimentam-se de sangue no

intestino e dificultam a absorção de nutrientes.

A causa mais freqüente em crianças é a carência nutricional e em adultos é

a perda crônica de sangue (menstruação excessiva e presença de sangue oculto nas

fezes).

Durante o tratamento à base de sulfato ferroso observa-se reticulocitose na

segunda semana e aumento da hemoglobina na faixa de 1% ao dia, devendo repetir o

hemograma após 40-60 dias e analisar as reservas de ferro do organismo após 3 meses.

7.2.1.3 Hemoglobinopatias:

As cadeias de polipeptídeos que compõem a molécula de hemoglobina

possuem a propriedade de liberação e fixação do oxigênio. Por isso qualquer alteração na

produção ou conformação dessas cadeias resulta em um transporte ineficaz de oxigênio,

e sua presença em níveis elevados é denominada hemoglobinopatia. Trata-se da

presença de qualquer hemoglobina que não seja formada por duas cadeias alfa e duas

cadeias beta (Hemoglobina A1).

São doenças de origem genética que ocorrem devido à mutação dos genes Alfa

(α), Beta (β), Gama (γ) e Delta (δ), responsáveis pela síntese da globina. A mutação

nestes genes resulta em uma alteração na seqüência de aminoácidos presentes na

composição das cadeias da hemoglobina ou uma síntese não pareada das cadeias alfa e

beta. Desta forma a síntese de hemoglobina A1 fica comprometida, gerando outras

hemoglobinas que não possuem a capacidade de transportar oxigênio.

A presença de hemoglobinopatias resulta em uma completa alteração na

estrutura quaternária da hemoglobina e, como esta representa 97% da composição seca

dos eritrócitos, há uma alteração na morfologia e na estrutura química dos mesmos, o que

resulta em reconhecimento destas células como algo estranho no organismo pelo sistema

imunológico e conseqüentemente há uma destruição destas células ocasionando uma das

formas de anemia hemolítica e, em conseqüência desta destruição dos eritrócitos há uma

redução na dosagem de hemoglobina.

Dentre as hemoglobinas “mutantes” temos:

* Hemoglobina S: Foi à primeira

hemoglobina anormal descrita na literatura. É uma

Hemoglobina mutante, formada por um defeito

genético na síntese da cadeia beta da Hemoglobina

A1. Devido à alteração genética ocorre a troca do

aminoácido ácido glutâmico pela valina no sexto

aminoácido da cadeia beta da HbA1. Essa nova

Hemoglobina produzida tem a propriedade de se

polimerizar, formando cristais de Hemoglobina S.

Esses cristais alteram a forma da hemácia,

alongando-as, dando a forma de foice.

Hemácia em foice

(Hemoglobina S)

Fonte: www.telmeds.org


106


A prevalência é maior em negros e se apresenta sob a forma homozigoto (SS)

mais grave e heterozitos (AS) mais branda. Vale ressaltar que a eletroforese de

hemoglobina e o teste de falcização de hemácias, que será descrito posteriormente, são

os exames de escolha para diagnosticar esse quadro.

* Hemoglobina A2 (HbA2): É formada por 2 cadeias alfa e duas cadeias delta,

correspondem de 1% a 3% das Hemoglobinas do adulto normal.

* Hemoglobina Fetal (HbF): É formada por duas cadeias alfa e duas cadeias

gamma, correspondendo a 1% das Hemoglobinas do adulto normal. É a prevalente nos

recém natos até seis meses de vida, sendo que na fase adulta a presença de

Hemoglobina F é indicativa de hemoglobinopatia.

* Hemoglobina C: É uma Hemoglobina mutante, formada por um defeito

genético na síntese da cadeia beta da Hemoglobina A1. Devido à alteração genética

ocorre a troca do aminoácido ácido glutâmico pela lisina no sexto aminoácido da cadeia

beta da HbA1.

* Hemoglobina D: A substituição também ocorre na cadeia beta, porém na

posição 121, o ácido glutâmico é substituído pela glicina.

* Hemoglobina E: Na cadeia beta, 26º posição o ácido glutâmico é substituído

por uma lisina.

7.2.1.4 Talassemias:

A talassemia é uma doença genética que envolve a formação desregulada e

despareada das cadeias da globina. O processo de síntese dessas cadeias é controlado

por sistemas que regulam a quantidade e a qualidade a ser produzida pelo corpo e,

quando este sistema está alterado, a produção da globina está comprometida. Na

talassemia existe um defeito que reduz até quase zero a produção das cadeias protéicas

(globinas) presentes na hemoglobina. Este defeito pode ser da cadeia alfa, beta, gama,

ou delta, e por isso há diferentes tipos de Talassemias. O tipo de talassemia mais comum

no Brasil e no mundo é a Beta Talassemia, que afeta a produção de hemoglobina A1, a

mais importante no corpo do adulto (97% do total).

Dependendo da gravidade da deficiência, existem vários estados da doença,

mas comumente se identificam dois grupos: Talassemia Minor e Talassemia Major.

* Talassemia Minor: Na Talassemia Minor, a pessoa produz normalmente

as duas cadeias alfa e uma das cadeias beta. O quadro possui bom prognóstico e faz

com que a pessoa se desenvolva e viva normalmente, sem precisar de nenhum

tratamento, pois o papel da cadeia beta ausente é compensado por uma maior atividade

da cadeia beta existente.

É muito importante saber,

todavia, que a Talassemia Minor, por se

tratar de uma deficiência genética, pode ser

transmitida aos filhos e, se a pessoa se

casar com outra também portadora de

Talassemia Minor, tem 25% de chance em

cada gravidez de gerar um filho com

Talassemia Major. Os sintomas são

semelhantes à anemia ferropriva, com a

dosagem de hemoglobina na faixa de 9 a 11

g/dL e CHCM normal ou levemente

reduzido.

Eritrócitos em microscopia de

varredura de paciente com Beta

Talassemia Minor

Fonte:

www.ciencianews.com.br/microscopia.jpg

* Talassemia Major: Também conhecida como Anemia do Mediterrâneo;

Anemia de Cooley, do nome do pediatra que descobriu a doença em 1924; ou Beta

Talassemia homozigota. A pessoa possui Talassemia Major quando herda um gene

defeituoso do pai e um gene defeituoso da mãe. Neste caso não produz nenhuma das

cadeias beta da hemoglobina A1, fazendo com que a cadeia alfa não encontre o par para

formar o tetrâmero, deformando o glóbulo vermelho, que será destruído ao passar através

do baço.


As crianças são

aparentemente saudáveis ao nascer,

desenvolvem ao longo do primeiro ano de

vida os primeiros sinais da anemia que

caracteriza a doença: palidez, desânimo,

falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com

o tempo tornam-se ictéricos (a pele e a

esclerótica ocular tornam-se amarelos). A

anemia persistente leva a um aumento do

baço, fígado e coração. Os problemas

cardíacos e as infecções são as causa mais

comuns de morte entre as crianças com

Talassemia Major.

Eritrócitos em microscopia varredura

de paciente com Beta Talassemia

Major.

Fonte:

www.ciencianews.com.br/foto4.jpg

7.2.1.5 Anemia Sideroblástica:

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia refratária com

sideroblastos em anel (ARSA) é uma síndrome caracterizada por anemia em que 15% ou

mais dos precursores eritróides no aspirado de medula óssea, são sideroblastos em anel.

Sideroblastos em Anel – Aspirado de Medula Óssea – Coloração de Perls.

Fonte: www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig02.jpg

www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig01.jpg


http://www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig02.jpg

http://www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig01.jpg

109


O sideroblasto em anel é definido como um precursor eritróide (eritroblasto com

depósitos de ferro) em que a terça parte, ou mais, do núcleo, é rodeado por dez ou mais

grânulos sideróticos (Ferro) ou células normoblásticas com cinco ou mais grânulos

formando anel parcial ou completo ao redor do núcleo, demonstrados pela coloração de

Perls. Na anemia refratária com sideroblastos em anel observam-se hiperplasia e

displasia eritróide com presença de 15% ou mais de sideroblastos em anel. Utilizamos

neste estudo a coloração de Perls em esfregaços de medula óssea de pacientes com

idade superior a 40 anos e que apresentavam uma ou mais citopenias no sangue

periférico associada à anemia.

7.2.1.6 Anemia das Doenças Crônicas (ADC):

Trata-se da anemia que acompanha as infecções, dermatites, câncer,

convalescença de traumas e cirurgias extensos e reações inflamatórias. Nesses quadros,

há uma captura excessiva do ferro pelo Sistema Retículo-Endotelial (SER), reduzindo sua

concentração. O quadro pode apresentar anemia microcítica e hipocrômica (VCM: 75-85

fL e CHCM: 28 – 31 g/dL) ou normocítica e normocrômica (sem alterações no VCM e

CHCM). A Anemia das Doenças Crônicas pode ser confundida com a anemia ferropriva,

uma vez que ambas apresentam microcitose hipocromia e dosagem de ferro baixa,

porém, alguns testes são úteis na diferenciação: O VHS (que será discutido

posteriormente) está aumentado nas doenças que causam a ADC e reduzido na anemia

ferropriva e talassemia. A dosagem da Transferrina (que também será discutida

posteriormente) é muito útil e atualmente é o melhor método para diferenciá-las. Se a

dosagem for menor que 15 mg/mL é indicativo de ferropenia (anemia ferropriva), se

estiver normal ou elevada é indicativo de ADC, se estiver alta é indicativo de Talassemia e

muito alta é indicativo de Anemia Sideroblástica.

7.2.1.7 Anemia por Produção Deficiente de Eritropoetina:

A eritropoetina é um hormônio produzido nos rins e tem a finalidade de regular

e controlar a maturação e diferenciação dos eritrócitos. Quando há uma produção

110


deficiente deste hormônio tem-se um quadro de anemia que se caracteriza como

normocítica e normocrômica e sem alterações morfológicas. A principal causa desta

deficiência é a Insuficiência Renal Crônica (IRC) e há certo paralelismo entre o grau de

anemia e o valor da creatinina (que será estudada posteriormente).

7.2.1.8 Anemia por Síntese Defeituosa de Nucleoproteínas: A redução na síntese de DNA, sem alterar o RNA e outras proteínas, causa um

desenvolvimento assincrônico núcleo/citoplasma de células em proliferação. Como

conseqüência tem-se uma eritropoiese ineficaz resultando em poiquilocitose, aumento do

VCM e HCM, com CHCM normal. Como há um “retardo” na diferenciação celular tem-se a

produção de eritrócitos com mais hemoglobina, resultado em células maiores

(macrocíticas) não havendo policromasia.

As maiores causas são deficiência de Ácido Fólico e Vitamina B12. A

diminuição do Ácido Fólico pode ser devido ao alcoolismo, gravidez, crescimento

acelerado, uso de anticonvulsivantes ou mesmo dieta nutricional insuficiente.

A deficiência de Vitamina B12 resulta na chamada Anemia Perniciosa e traz,

além da anemia, distúrbios neurológicos. A vitamina B12, também denominada

Cianocobalamina é absorvida no íleo (início do intestino) e para tal necessita o chamado

Fator Intrínseco, uma proteína sintetizada pelas células parietais do estômago, que se liga

à Vitamina B12, fazendo com que a mesma seja absorvida pelo intestino. A ausência do

Fator Intrínseco resulta em redução na síntese de DNA e pode ser detectada em

pacientes que realizaram gastrectomia (cirurgia para redução do estômago), gastrite

atrófica e pessoas de meia-idade.

7.2.1.9 Anemia por Falta de Precursores: Na anemia por falta de precursores, temos uma pancitopenia, ou seja, uma

redução de todas as células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) resultado de

aplasia medular. A Anemia Aplástica é a diminuição do poder de maturação/diferenciação

da medula óssea, geralmente causada por infiltração da medula por células neoplásicas,

granulomas ou necrose. Além destas causas temos a Anemia Aplástica Secundária, que

o resultado da ação de substâncias como medicamentos (cloranfenicol, pirazolonas, sais

de ouro), benzeno, radioterapia, além de alguns vírus como os da hepatite, e o

parvovírus.

7.2.1.10 Anemia Hemolítica: A hemólise é a destruição dos eritrócitos, resultado em redução da vida-média

do eritrócito para menos de 120 dias. Na hemólise compensada a medula óssea

consegue manter os níveis hematológicos normais e Anemia Hemolítica é o quadro em

que a sobrevida do eritrócito está em torno de 15 a 20 dias. Clinicamente o paciente

apresenta icterícia (por acúmulo de bilirrubina, sendo a bilirrubina indireta o resultado da

destruição da hemoglobina), ou seja, coloração amarelada da pele, esplenomegalia

(aumento do baço) e anemia. As Anemias Hemolíticas podem ser causadas por:

* Esferocitose: Formam-se

eritrócitos esféricos devido a um

defeito autossômico dominante na

Espectrina, principal proteína de

membrana do eritrócito. As

dosagens de hemoglobina são de 7

a 12 g/dL e Bilirrubina Indireta de 1

a 4 mg%.

* Ovalocitose ou

Eliptocitose: Defeito autossômico

dominante, não causa anemia,

apenas uma hemólise compensada.

Eritroblastos em lâmina de paciente com

Anemia Hemolítica

: www.farmacia.ufmg.br/.../slide0001.htm

* Hemoglobinúria Paroxística Noturna: Doença adquirida onde as células

precursoras geram eritrócitos com membranas estruturalmente anormais, resultado em

susceptibilidade aumentada dos eritrócitos ao Sistema Complemento (auxilia o sistema

imune na destruição de substâncias estranhas). A hemólise é intravascular resultando na

presença de hemoglobina na urina sem a presença de hemácias. O resultado é


http://www.farmacia.ufmg.br/ACT/Imagens%20Hematologia_arquivos/slide0001.htm

112


confirmado pelo Teste de Ham, que consiste em uma prova de lise ácida realizada em

soro acidificado a 37 ºC, na qual as hemácias comprometidas, diferentemente das

normais, sofrem lise na presença de complemento. É um teste pouco sensível, mas com

alta especificidade.

* Hemoglobinopatias: Todas as hemoglobinopatias resultam em anemia

hemolítica com redução nos níveis de hemoglobina e aumento no nível de Bilirrubina

Indireta.

* Enzimopatias: A mais comum enzimopatia relacionada à Anemia Hemolítica é

a Deficiência da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD). Esse erro inato é causado por

mutações no gene codificante para esta enzima que se encontra localizado no

cromossomo X, sendo, portanto uma herança ligada ao sexo. Como a deficiência, está

ligada ao cromossomo feminino (X), para que ocorra a expressão total da doença o gene

não deve ser antagonizado por um cromossomo X normal. Portanto, a manifestação é

mais grave nos homens (XY) e em um número reduzido de mulheres que apresentam

ambos os X alterados. Mais de 400 mutações distintas já foram determinadas como

responsáveis pela deficiência de G6PD. Tal deficiência afeta cerca de 400.000 indivíduos

no mundo; no Brasil, 1 em cada 50 nascidos vivos apresenta tal deficiência.

A deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) altera diretamente a estabilidade

das hemácias, tornando-as vulneráveis à desnaturação oxidativa da hemoglobina, o que

por sua vez leva a episódios hemolíticos intermitentes e à presença de corpúsculos de

Heinz (discutidos posteriormente). A suscetibilidade à hemólise dos portadores da

deficiência pode ser aumentada pela exposição a drogas com propriedades oxidantes, em

situações de agressões virais ou bacterianas e na presença de distúrbios metabólicos.

A apresentação clínica mais grave é a hemólise intravascular aguda, com hemoglobinúria

e icterícia após quadros infecciosos ou exposição a drogas com efeitos oxidantes

(sulfonamidas, sulfonas, analgésicos, antipiréticos, antimaláricos etc.). As manifestações

clínicas podem aparecer ao nascimento ou os pacientes podem permanecer

assintomáticos por vários anos, conhecendo a enfermidade após infecções ou exposição

aos medicamentos supracitados. Quando o aparecimento dos sintomas é precoce,

icterícia neonatal é comum e se desenvolve em 1 a 4 dias após o nascimento. Pode se

apresentar de forma grave, evoluindo para acometimento renal, seqüelas cerebrais ou

mesmo óbito. O rastreamento neonatal é pertinente por se considerar à alta freqüência do

gene defectivo na população e pela possibilidade de profilaxia de crises hemolíticas

causadas por drogas e pela opção de medidas terapêuticas cabíveis, levando a um bom

prognóstico.

* Malária: O

agente causador da malária

(Plasmodium vivax e

Palsmodium falciparum)

utiliza-se de eritrócitos

durante algum estágio do

seu desenvolvimento, o que

resulta em anemia

hemolítica, uma vez que o

organismo reconhece como

estranho esse eritrócito

parasitado. Há policromasia

e aumento da Bilirrubina

Indireta.

Eritrócitos parasitados por Plasmodium sp.

Fonte: New York State Departmento Of Health

http://www.wadsworth.org/

* Imunológicas: A causa pode ser pela presença de Crioaglutininas,

anticorpos da classe IgM que agem na faixa de 5 a 25 ºC. Estes anticorpos aglutinam as

hemácias resultando em destruição das mesmas pelo sistema imunológico. Outra causa é

a doença auto-imune causada pela presença de anticorpos da classe IgG dirigidos contra

a superfície das hemácias, fazendo com que as mesmas sejam capturadas pelo SRE. Há

aumento de Bilirrubina Indireta e o teste de Coombs é positivo.

7.3 HEMATÓCRITO: O Hematócrito (Ht) é a proporção de elementos figurados em relação ao

plasma, sendo uma representação geral acumulada das alterações de eritrócitos e


114


hemoglobina. A técnica manual (microhematócrito) retém o plasma (cerca de 1 a 4%)

gerando alterações nos índices. Nos equipamentos o hematócrito é calculado com base

no número de eritrócitos e no VCM sendo que o hematócrito automatizado é cerca de 1 a

2% menor que o obtido por técnica manual. O excesso de EDTA desidrata os eritrócitos, o

que resulta em resultados menores que os reais.

As dosagens de Hemoglobina e Hematócrito da amostra revelam a massa

eritrocitária e a hemoglobina total, havendo uma relação entre a massa eritrocitária da

amostra e a total. O aumento do volume plasmático (pseudoanemia) reduz o hematócrito

e pode ser encontrado na gravidez, insuficiência renal, esplenomegalia e uso excessivo

de líquidos endovenosos (soro). A diminuição do volume plasmático (pseudoeritrocitose)

aumenta o valor do hematócrito podendo ser observado com o uso de diuréticos, na

obesidade, no estresse e em queimaduras. O valor de hematócrito normal pode ser

encontrado na diminuição harmônica da volemia, como ocorre nas hemorragias e na

elevação harmônica da volemia, como ocorre nas transfusões de sangue total.

7.4 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: Os Índices Hematimétricos são o VCM, o HCM e o CHCM. Anteriormente

todos eram calculados e com o advento dos contadores eletrônicos o VCM passou a ser

medido e o hematócrito passou a ser calculado, permanecendo o HCM e o CHCM

calculados. São itens “secundários” uma vez que, pelo fato de serem calculados, podem

estar normais em situações graves, onde há redução concomitante e proporcional de

eritrócitos e hemoglobina, por exemplo. Por outro lado são importantes na detecção de

desequilíbrio, por exemplo: um aumento no número de eritrócitos dentro da normalidade e

uma redução também dentro da normalidade da hemoglobina, o que resultaria em índices

de eritrócitos e hemoglobina normais, porém o HCM estaria reduzido.

7.4.1 VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM): Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar em

seu tamanho normal (normocíticas – VCM entre 82 e 92 fL), diminuídas (microcíticas –

115


VCM menor que 82 fL) ou aumentadas (macrocíticas – VCM maior que 92 fL). É um

índice valioso quando determinado em contadores eletrônicos, uma vez que a

determinação calculada utiliza os resultados do microhematócrito e a contagem de

eritrócitos, ambos com alta porcentagem de erro e desvio padrão. O VCM é muito útil na

determinação do tipo de anemia, uma vez que direciona o clínico para a pesquisa da

causa da anemia. O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de

ferro, nas doenças crônicas, nas talassemias, etc. O aparecimento de macrocitose pode

estar associado à presença de um grande número de reticulócitos, ao tabagismo, a

deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico, etc.

7.4.2 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM): O HCM é o Índice Hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina

por eritrócito. Pode estar elevado na presença de macrocitose e diminuído na presença

de hemácias microcíticas. Se obtido por contadores eletrônicos é uma excelente

ferramenta para detectar desequilíbrios, porém, se obtidos pelo método manual tem-se as

mesmas observações para o VCM.

7.4.3 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM):

É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias, uma

determinação em peso/volume, sendo o valor normal de 32,9 36 g/dL. Valores acima de

36 não são possíveis, salvo em casos de esferocitose devido à perda de porções de

membrana e desidratação do eritrócito. Pelas técnicas manuais devem-se rejeitar valores

altos do CHCM devido a possíveis erros para mais na hemoglobina e para menos no

hematócrito. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no

eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas

normocrômicas. Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas e,

116


quando aumentadas, hemácias hipercrômicas. Atualmente, com o advento dos

contadores eletrônicos, o CHCM passou a ser o melhor índice para determinar

hipocromia, uma vez que independe da contagem de eritrócitos.

7.4.4 RED CELL DISTRIBUTIONS WIDTH (RDW): A variação do tamanho das hemácias é analisada eletronicamente pela

variação de pulsos obtidos durante a leitura. A análise dessa variação permite a obtenção

desse novo índice, que representa a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos,

servindo como um índice de anisocitose, que se altera precocemente na deficiência de

ferro, mesmo antes da alteração de outros parâmetros, como a alteração do VCM e a

diminuição da hemoglobina.

7.5 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS: Ao se analisar a morfologia eritrocitária deve-se levar em conta os valores

obtidos pelos contadores eletrônicos e alguns aspectos do paciente como idade, sexo e

dados clínicos. As alterações podem ser:

7.5.1 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO AO TAMANHO: * Macrocitose: Facilmente detectada se VCM for maior que 110 fL. É causada

pela hiper-regeneração da medula ou síntese irregular de DNA, sendo muito comum no

alcoolismo. Deve-se dar atenção especial a gestantes e idosos, presença concomitante

de hipersegmentação de neutrófilos é forte indicativo de deficiência de Ácido Fólico e

Vitamina B12.

* Microcitose: Está diretamente relacionada com hipocromia, uma vez que

refletem a redução na síntese de hemoglobina como deficiência de ferro, talassemia,

hemoglobinopatias, etc.

* Anisocitose: Diretamente relacionado com o RDW, sendo a representação

morfológica deste. Embora seu significado ainda não seja bem definido, observa-se a

presença precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros

parâmetros, como a alteração do VCM e a diminuição da hemoglobina.

Microcitose

Macrocitose

Anisocitose

7.5.2 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO À COLORAÇÃO: A coloração das hemácias reflete a concentração da hemoglobina e pode ser

ocasionada pela diminuição da concentração de hemoglobina e conseqüente redução da

cor que leva à chamada hipocromia; pela presença de células com diferentes

concentrações de hemoglobina chamada de anisocromia ou pela presença de um grande


número de reticulócitos que caracteristicamente têm uma cor azulada, que, junto com a

cor normal, produz a chamada policromasia. 7.5.3 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO À FORMA/COLORAÇÃO:

Poiquilocitose: Variação geral

das formas das hemácias que normalmente

se apresentam em uma forma circular e

com um halo central claro.

Policromasia: Presença

simultânea de eritrócitos azulados

(eritrócitos jovens) com eritrócitos normais.

Presente em tratamento com ferro,

sangramento, hemólise, hipóxia acentuada.

Eliptócitos: Hemácias elípticas e

ovaladas, que ocorrem na ovolacitose

hereditária. Podem também ser

encontradas em anemias carenciais e mais

raramente nas talassemias e outras

anemias.

Fonte: www.forobioquimico.com.ar

Esferócitos: Hemácia pequena

de forma esférica e hipercorada que

aparece a esfericitose hereditárias e nas

anemias hemolíticas auto-imunes.


Dacriócitos: Hemácias em forma

de lágrima. Ocorrem provavelmente por

retardo da saída da medula óssea. Presente

na metaplasia mielóide, na anemia

megaloblástica, nas tatassemias e na

esplenomegalia.

Codócitos: Células em forma de

alvo. Ocorre um excesso de membrana,

fazendo com que a hemoglobina se

distribua em um anel periférico, com uma

zona densa central. Encontradas nas

talassemias, na hemoglobina C, icterícia

obstrutiva e na doença hepática severa.

Esquizócitos: Fragmentos de

hemácias de tamanhos diferentes e com

formas bizarras. Observados em muitos

casos de próteses valvulares e vasculares,

microangiopatias, síndrome hemolítica-

urêmica, nos casos de queimaduras graves e na coagulação intravascular.

Estomatócitos: Eritrócitos em

forma de estômago, presentes na

Estomatocitose hereditária, alcoolismo,

cirrose hepática, alterações na bomba de

Na e K.


Drepanócitos: Hemácias em

forma de foice, característica da anemia

falciforme.

Acantócitos: Hemácias

pequenas com projeções irregulares.

Presente na betalipoproteinemia hereditária

e outras dislipidemias, na cirrose hepática,

na hepatite do recém-nascido, na anemia

hemolítica, após esplenectomia e após

administração de heparina.

7.5.4 INCLUSÕES E OUTRAS VARIAÇÕES DAS HEMÁCIAS: As inclusões que podem ser observadas nas hemácias estão relacionadas a

diferentes patologias e é conseqüência do aumento ou de defeitos da eritropoiese.

Dependem, também, da capacidade do baço de retirar da circulação as hemácias

malformadas. Outras alterações também podem ser observadas, como a presença de

eritroblastos e a formação de rouleaux.

Anel de Cabot: Figura em forma de

anél observada nas anemias megaloblásticas,

Corpúsculos de Howel Jolly: Corpúsculo

de inclusão pequeno, basófilo, restos


podendo, em alguns casos, torcer-se,

assumindo um aspecto de oito (8). Pode

também se observada em outras situações de

eritropoiese anormal. É um filamento fino, de

cor vermelho-violeta, concêntrico em relação à

membrana celular, que resulta de restos

mitóticos de mitoses anômalas.

nucleares de mitoses anômalas. São

observados em pacientes esplenectomizados,

nas anemias hemolíticas e megaloblásticas.

Pontilhado Basófilo: Granulações

variáveis em número e tamanho, de cor

azulada, agregados de ribossomas

remanescentes. Podem ser encontradas na

intoxicação por metais especialmente o

chumbo, nas talassemias, e em outras

alterações da hemoglobina, nas

mielodisplasias e em outras formas de anemia

severa.

Corpos de Heinz: Precipitados de

hemoglobina desnaturada que podem ser

encontrados aderidos à membrana das

hemácias, em pacientes com anemia

hemolíticas por algumas drogas, na deficiência

da glicose-6-fosfato hidrogenase e nas

síndromes das hemoglobinas instáveis. Para

sua visualização, é necessária coloração

especial como azul de cresil brilhante, que não

é o caso da imagem acima.


Rouleaux: Aglutinação das

hemácias que formam verdadeiras pilhas,

podendo ser observadas em lâmina corada, é

decorrente da concentração elevada de

fibrinogênio ou de globulinas, especialmente

nas gamopatias monoclonais. Levam ao

aumento da velocidade da

hemossedimentação.

Eritroblastos: São hemácias

nucleadas que podem aparecer no sangue

periférico em decorrência de grandes

regenerações eritrocitárias, ou como

conseqüências de infiltração medular.

Aparecem à anemia hemolítica e nas reações

leucoeritriblásticas (fibrose e metástase

medular).

Corpúsculo de Pappenheimer:

Associados à ribossomas remanescentes,

apresentam-se como pontos enegrecidos,

agrupado ou localizados em anemias

hemolíticas e sideroblásticas.


7.6 LEUCÓCITOS: A contagem global e diferencial de leucócitos e suas alterações quantitativas e

qualitativas são as principais informações fornecidas na análise da série branca. Os

leucócitos totais são expressos em mil/mm3. A contagem diferencial é de grande

importância, podendo definir perfis patológicos, e é fornecida pela análise conjunta dos

equipamentos automatizados e pela leitura do esfregaço corado, que avalia as diferentes

formas leucocitárias e as expressa de forma percentualmente (relativa) e em mm3

(absoluta). A análise das alterações morfológicas dos leucócitos também é realizada por

observação microscópica do esfregaço corado. Os leucócitos podem ser divididos em

granulócitos (Promielócito, Mielócito, Metamielócito, Bastão, Neutrófilo, Eosinófilo e

Basófilo), Monócitos e Linfócitos. Células mais jovens como Blastos (Mieloblasto,

Linfoblasto, Monoblasto, Eritroblasto e Megacarioblasto) são raramente encontrados no

sangue periférico e quando estão presentes é significativo é mau prognóstico.

Dentre as causas mais comuns de erro na contagem global de leucócitos

estão: Falta de homogeneização do sangue diluído, presença de coágulos; mistura

insuficiente com anticoagulante; problemas de bolhas da diluição e, para contagens

manuais, inclinação da câmara de neubauer ou presença de bolhas nos retículos.

Para uma análise

morfológica, o esfregaço sanguíneo

deve ser realizado observando

algumas recomendações:

* Deve-se utilizar sangue

sem contato com anticoagulantes

podendo ser obtido por punção digital

(ponta do dedo) ou da ponta da agulha.

Fonte: www.ufrgs.br

* O pH da água é fundamental para obtenção de boas colorações e para tal

pode-se lançar mão do fosfato monobásico (KH2PO4) e dibásico (Na2HPO4) sendo o

primeiro para acidez e o segundo para alcalinidade.


Dentre as causas mais comuns de erros na contagem diferencial /

morfologias, estão: Esfregaço espesso (falsa linfocitose, monocitopenia), microcoágulos

(linfocitose, neutropenia), esfregaço muito fino (leucócitos prejudicados, alteração

morfológica das hemácias), lâminas engorduradas (má distribuição dos leucócitos)

Locais de leitura do esfregaço sanguíneo

Fonte: www.ufrgs.br

7.6.1 MORFOLOGIA DOS LEUCÓCITOS:

Mieloblasto: Núcleo grande

contendo cromatina fina e pontilhada, 2

ou mais nucléolos delineados pela

Promielócito: Núcleo grande,

quase sempre se posiciona na periferia da

célula e apresenta cromatina frouxa, pode ou


cromatina circundante. Citoplasma

intensamente basófilo e não tem borda

clara ao redor do nucléolo.

não apresentar nucléolo. Citoplasma basófilo

e apresenta granulações primárias.

Fonte: www.med.univ-angers.fr

Mielócito: Núcleo freqüentemente

excêntrico, a cromatina se evidencia,

havendo aglomeração e os nucléolos

ficam menos distintos. Citoplasma com

fraca basofilia e leve acidofilia.

Fonte: New York State Department Of

Health.


Metamielócito: Núcleo com

cromatina disposta em grossos aglomerados

e esta condensada perifericamente.

Citoplasma, nesta fase, com as

características dos granulócitos maduros

apresentando acidofilia e as granulações

específicas.

Fonte: New York State

Department Of Health


Fonte: New York State Department

Of Health



Bastonete: Núcleo alongado

como salsicha ou recurvado, cromatina

intensamente aglomerada. Citoplasma

roxo com granulações finas de cor

acidófilas.

Segmentado: Núcleo com

aglomerações grossas e este segmentado

em dois ou mais lobos. Citoplasma acidófilo e

granulações específicas.




Eosinófilo: Núcleo: maduro,

possui normalmente dois lobos.

Citoplasma: possui granulações

específicas menos numerosas e bem

maiores que os neutrófilos.


Of Health


Basófilo: Núcleo normalmente sem

lóbulos ou com dois, raramente acima de

três. Citoplasma possui relação 1:1 com

núcleo e coloração azul clara, ocultada pelas

granulações escuras e grosseiras.




Linfócito: Núcleo com cromatina



Linfoblasto: Núcleo normalmente com a

cromatina frouxa e com os nucléolos

visíveis, possui uma zona clara em torno

de núcleo. Citoplasma basófilo.

condensada, redondo, relativamente grande

com relação ao citoplasma. Citoplasma

basófilo.




Monoblasto: Núcleo possui

relação com citoplasma na proporção

4:1 com cromatina frouxa e dispersa,

nucléolos visíveis de 1 a 4. Citoplasma

levemente basófilo,


Of Health


Monócito: Núcleo possui relação

com citoplasma na proporção 2:1 ou 1:1

cromatina levemente frouxa e sem nucléolos

visíveis. Citoplasma grande e levemente

basófilo, podendo ser visíveis pequenos

grânulos e vacúolos.

7.6.2 ASPECTOS GERAIS DAS ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS: De maneira geral, as características morfológicas dos leucócitos jovens

são: cromatina frouxa e citoplasma basófilo e dos leucócitos maduros a cromatina

condensada e acidofilia no citoplasma. A contagem global de leucócitos é o primeiro

indicativo de alteração leucocitária e, de forma geral, em processos infecciosos

inicialmente tem-se uma leucopenia uma vez que os leucócitos existentes no sangue


128


periférico foram recrutados e destruídos durante o processo da infecção e, somente após

algum tempo (24h) a medula óssea passa a “liberar” mais leucócitos para a circulação e

nesta fase pode haver alguma inversão na produção celular, aumentando de forma geral

a aleatória os leucócitos. Após o reconhecimento do patógeno pelo sistema imunológico

é que a produção celular passa a ser direcionada contra o agente causador, ocorrendo

neutrofilia, eosinofilia, linfocitose, etc.

Os sinais hematológicos de prognóstico desfavorável são:

* Aumento moderado do número total de leucócitos associados com desvio a

esquerda acentuado (é comum verificar células mais jovens);

* Desaparecimento de eosinófilos: reação de alarme (devido ao stress,

problemas físicos e psicológicos, ocorrem liberação de adrenalina, que excita a hipófise,

libera a ACTH e ocorre queda de eosinófilos e aumento de neutrófilo);

* Diminuição do número absoluto de linfócitos;

* Número excessivo de neutrófilos.

Os sinais hematológicos de recuperação de doença infecciosa são:

* Queda do número total de leucócitos e do número de neutrófilos;

* Desaparecimento do desvio a esquerda;

* Aumento transitório do número de monócitos;

* Aumento do número de eosinófilos;

* Aumento do número de linfócitos;

* Desaparecimento de granulações tóxicas.

Ao se analisar as funções de cada leucócito, podemos definir em quais

situações estão aumentados ou diminuídos:

7.6.3 NEUTROFILOS:

Os neutrófilos possuem grânulos (lisossomos) contendo enzimas como a

mieloperoxidade responsável pela destruição de agentes estranhos. A função dos

neutrófilos é fagocitose, quimiotaxia e morte bacteriana, logo, dentre as causas de

129


leucocitose com neutrofilia há: inflamações, intoxicações, septicemia, infecção grave,

destruição tecidual, predomínio de células jovens, intoxicação por veneno, alterações

fisiológicas como gravidez, frio, calor, stress, alterações metabólicas e químicas. Em

casos de infecções graves pode haver o que chamamos de desvio à esquerda que nada

mais é que um deslocamento das células jovens mielóides para a corrente sanguínea

obedecendo a uma proporção. Como forma de combater a infecção a medula óssea

“libera” segmentados imaturos para o sangue periférico.

Como causa de leucopenia com neutropenia temos: Estágios iniciais de

doenças infecciosas como febre tifóide, viroses, malaria, septicemia; alterações

imunológicas como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES); alterações hematológicas como

agranulocitose, aplasia tóxica medular; e causas medicamentosas como quimioterapia,

antibióticos (cloranfenicol), analgésicos.

7.6.4 EOSINOFILOS: Os eosinófilos possuem grânulos maiores e menos numerosos que os

neutrófilos. Participam do processo de distribuição de algumas parasitoses, de reações

de defesa humoral do tipo imunológica contra corpos estranhos e principalmente contra

proteínas induzidas no organismo. Causas de Leucocitose Eosinofílicas: Parasitose

intestinal ou de pele, alergias, radiação, infecção, doença dermatológica como pênfigo,

eczema, psoriase.

7.6.5 BASÓFILOS:

Os basófilos possuem grânulos grandes, pouco numerosos e ricos em

mucopolissacarídeos ácidos. Pelo fato de possuírem receptores para IgE, estão

envolvidas com fenômenos de Hipersensibilidade Sistêmica. São causas de Leucocitose

Basofílica: Reações alérgicas, radiação, doenças mieloproliferativas.

7.6.6 LINFÓCITOS:

130


Os linfócitos estão diretamente relacionados às respostas imunes, são

basicamente divididos em dois grupos: Linfócitos T (LT) e Linfócitos B (LB) além das

Células Naturais Killer (NK). O LT tem origem e maturação no timo e está envolvido na

imunidade celular e na regulação da síntese de Anticorpos. O LB tem origem medular e

participa apenas dos processos de imunidade humoral. Quando o LB é estimulado,

realiza a mitose gerando duas células: O LB de memória e Plasmócito, responsável pela

síntese de anticorpos. A Célula NK possui a propriedade de destruir outras células como

na resposta humoral. Dentre as causas de Linfocitose temos as Viroses Agudas:

Infecciosa, mononucleares (sarampo, caxumba e rubéola) e hepatite; Infecções Crônicas

ocorridas após fase aguda (tuberculose); Infecções Bacterianas Agudas como

coqueluche, febre tifóide.

7.6.7 MONÓCITOS E MACRÓFAGOS:

Os monócitos são os macrófagos do sangue, a nomenclatura macrófago é

dada quando aqueles atravessam a parede vascular (diapedese) e se infiltram no tecido.

No tecido os monócitos recebem o nome de macrófago. A principal função desta célula é

a fagocitose. Fagocita e digere todos os agentes infecciosos (bactéria, vírus e fungos).

Estão levemente aumentados (dentro do limite de normalidade) nas Infecções

Bacterianas: tuberculose, alguns casos de septicemias, brucelose, sífilis, após a fase

aguda de infecções bacterianas; nas Infecções Parasitárias: protozoários: malaria,

calazar, tripanossomíase, toxoplasmasmose; nas Infecções Virais: mononucleose

infecciosa; nas Neoplasias: leucemia monocitica, linfomas, doenças mieloproliferativa;

nas Doenças do Colágeno: LES, artrite reumatóide.

7.6.8 ALTERAÇÕES DOS LEUCÓCITOS: Entre as alterações adquiridas, que são provocadas por estímulos e

desaparecem com a retirada do agente, pode ser destacada a presença de corpúsculos

de Döhle, inclusões ovais azuladas encontradas na periferia do citoplasma. Geralmente,

acham-se isolados e são conseqüência de ribossomas que persistiram e costumam ser

encontrados em infecções e grandes traumas. O achado de granulações grosseiras

(tóxicas) no citoplasma dos neutrófilos pode acontecer em longos processos infecciosos.

As vacuolizações citoplasmáticas acontecem como resultado da depreção dos grânulos

azurófilos no processo de fagocitose. A seguir serão descritas as alterações encontradas

nos leucócitos sejam elas adquiridas ou hereditárias:

Granulações tóxicas: São

alterações adquiridas por estímulos externos.

Trata-se de granulações mais grosseiras que

os normais e se apresentam no citoplasma de

neutrófilos. São granulações azurófilas

estimuladas por infecção, inflamação,

queimaduras, por alterações no próprio

granulóide lisossoma. Pode ser: grosseira,

moderada, fina, e os resultados podem ser

expressos em cruzes (+,++ ou +++).

Degenerações vacuolares: São

espaços circulares brancos de tamanho

variado, onde há vacúolo é sinal degenerativo

de leucócitos. Encontrado em processo

supurativo, septicemia, febre tifóide, meningite.

Anemia leucocitária Chediak – Higashi: É uma rara enfermidade genética

autossômica recessiva que causa disfunção de

melanócitos. (hiposegmentação), plaquetas e


dos neutrófilos. Com o processo da

enfermidade surgem anemias,

trombocitopenias e neutropenias. Aspectos

clínicos: mais suscetibilidade a infecções

bacterianas, albino parcial, redução de

Pigmentação, fundos de olho pálido. Características morfológicas: grânulos primários

enormes, grosseiros e refringentes em todos os leucócitos. Diagnóstico laboratorial: os

leucócitos contêm grandes corpos de inclusão de cor escura e granulações no

citoplasma. Prognóstico: as crianças em geral morrem ainda muito cedo, devido às

infecções (sobrevivência de 5 a 10 anos).

Linfócitos Atípicos: Presentes nas

infecções virais são redondos ou alongados

com abundante citoplasma. Morfologia:

Basofilia marcante no citoplasma, sendo este

frágil. Causa: viroses, mononucleose, sarampo,

pneumonia, caxumba, varíola, rubéola,

toxoplasmose, vacinas.

Hipersegmentação de neutrófilo: São neutrófilos com muitos segmentos

nucleolares. Pode ser adquirido ou hereditário:

Adquirido é resultado de células velhas,

reumatismo crônico, colicistites, colites

crônicas, tuberculose; na Hereditária é herdado

de forma autossômica dominante, sem

anomalias clinicas.

Corpúsculos de Döhle: São

inclusões no citoplasma dos polimorfonucleares

de cor azul pálido, geralmente localizado na


periferia do citoplasma, e muitas vezes fazendo

saliência no contorno da célula normal. São

encontrados em infecções graves,

queimaduras, após uso de citotóxico, anemia

aplástica, trauma, gravidez, câncer e

normalmente é acompanhado de granulações

tóxicas.

Pelger-Hüet: É uma alteração

hereditária autossômica dominante rara, que se

caracteriza pelo achado de neutrófilos

hipossegmentados, sem que, no entanto ocorra

alteração da função da célula. Ocorre em

infecções graves, leucemias, câncer ósseo,

pacientes tratados com sulfonamidas.

Os neutrófilos aparecem na periferia com discreta segmentação (bilobulados)

ou mesmo sem segmentação (como bastões). Como não leva a alteração funcional, não

apresenta repercussões clínicas. Seu diagnóstico assume importância para evitar sua

interpretação como um desvio à esquerda. Pode também ser encontrada nos eosinófilos.

Existe, ainda, um quadro chamado de pseudo-Pelger-Hüet, no qual essa alteração pode

ser adquirida, sendo causada por reações a drogas e em alguns casos de

mielodisplasias e leucemias.

May-Hegglin: Alteração hereditária autossômica dominante rara, na qual os

neutrófilos apresentam inclusão citoplasmática azulada de RNA, semelhante aos corpos

de Döhle, associada à trombocitopenia leve e à presença de plaquetas gigantes.

Alder-Reilly: É uma alteração hereditária autossômica recessiva, que se

caracteriza por grânulos grosseiros de cor púrpura, os quais podem ser encontrados em

granulócitos, monócitos e linfócitos. Características morfológicas: granulações

abundantes e finas, semelhante às granulações tóxicas (granulócitos contendo


134


mucopolissacarídeos acumulados por falha enzimática); Características clínicas: óstio

articular, cardíacos. Manifestações neurológicas mais severas; Retardamento mental

progressivo; alteração do esqueleto, pele, córnea, SNC, pulmão e sistema

cardiovascular.

8. PLAQUETAS: A avaliação das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em

mm3, e de modo qualitativo, pela avaliação das características analisadas no esfregaço

corado, o que permite a identificação de alterações morfológicas das plaquetas.

A utilização de equipamentos automatizados, além de fornecer contagens mais

precisas, permite que se obtenham informações em relação à presença de anisocitose e

grumos plaquetários, e também de índices plaquetários, que em sua maioria ainda não

estão liberados para uso clínico. Entre eles, os que começam a ser utilizados são o MPV

(Mean Platelet Volume), considerado um índice de anisocitose plaquetária, e o PDW

(Platelet Distribution Width). Entretanto, ainda faltam maiores dados de correlação

clínica.

As alterações quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de

plaquetas, chamada hiperplaquetemia, quanto a diminuição, denominada plaquetopenia.

Com a automação deve-se estar atento à possível formação de agregados

plaquetários, comuns em coletas difíceis, sendo causa de falsa-plaquetopenia. Outro

dado relevante é o volume plaquetário aumentado, observado em casos de

plaquetopenia, uma vez que o megacariócito fragmenta-se de forma precipitada para

“liberar” plaquetas mais rapidamente para a corrente sanguínea.

O aumento do número de plaquetas no sangue periférico está associado a

algumas alterações principalmente na fase inicial de algumas infecções graves e a

posterior redução é um péssimo prognóstico uma vez que indica possível Coagulação

Intravascular Disseminada (CID). A redução das plaquetas é um forte indicativo de

falência hepática, sendo observada em algumas infecções virais como hepatites e

dengue.

Plaquetas normais em sangue

periférico

Plaqueta gigante (VPM alto)

Agregação plaquetária

Megacariócito

9. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS): A velocidade de hemossedimentação (VHS) reflete o resultado entre as forças

envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes

exercidos por substâncias plasmáticas, principalmente o fibrinogênio e as proteínas de

fase aguda.

A capacidade de agregação das hemácias depende de fatores ligados às

mesmas, como a força de coesão entre as hemácias e sua carga elétrica, que tem uma

força repulsiva que mantém as hemácias afastadas em condições normais, e fatores

plasmáticos que têm como função atenuar o efeito das forças repulsivas.


A presença de processos inflamatórios leva a uma agregação maior das

hemácias, formando agregados conhecidos como rouleaux. Esse fenômeno favorece o

aumento da velocidade de sedimentação das hemácias.

O aumento da concentração

plasmática de imunoglobulinas e

fibrinogênio leva a uma diminuição da força

repulsiva entre as hemácias, facilitando a

agregação e aumentando, portanto a VHS.

A presença de proteínas anômalas, como

no mieloma, de hemácias alteradas em

número, forma ou tamanho e o uso de

medicamentos podem levar a uma

alteração da VHS, mesmo na ausência de

resposta de fase aguda. As principais

alterações que podem levar a um aumento

significativo da VHS (=100 mm na 1a hora)

são processos infecciosos, doenças do

tecido conjuntivo, neoplasias e doenças

renais.

O teste de VHS

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um indicador não-específico

de infecção e lesão tecidual. É útil para monitorar inflamação crônica, inclusive a

atividade da doença como na artrite reumatóide. A VHS é mais útil do que a proteína C

reativa para o diagnóstico e a monitorização da polimialgia reumática e a artrite de

células gigantes, em que se encontra freqüentemente elevada durante a recaída.

Homens entre 45-64 anos com VHS no limite superior têm duas vezes mais risco de

morte de doença coronária do que os homens com VHS na faixa inferior, depois de

ajustar outros fatores de risco.

O método tem alta sensibilidade com baixa especificidade, o que leva as

alterações em inúmeras situações patológicas e em algumas situações fisiológicas como

período menstrual, gravidez, temperatura, sexo e idade.


VHS ELEVADA VHS DIMINUÍDA

Infecções bacterianas Policitemia

Hepatite aguda, hepatopatia

crônica. Hemoglobinopatia

Pancreatites, colites, ilites e

peritonite. Esferocitose

Processos inflamatórios

agudos e crônicos

Alterações da forma das

hemácias

Febre reumática Microcitose

Lúpus eritematoso sistêmico Hipofibrinogenemia

Artrite reumatóide Insuficiência cardíaca

Vasculites e dermatomiosites Cardiopatia congênita

Anemias graves Desnutrição grave

Leucemias e linfomas Lesões hepáticas graves

Metástases Uso de antiinflamatórios.

Síndrome nefrótica,

glomerulonefrite aguda e pielonefrite

Tireoidites

Mieloma, crioglobulinemia e

macroglobulinemia

Necrose tecidual (cirurgias,

queimaduras, quimioterapia e

radioterapia).

Uso de heparina

10. RETICULÓCITOS: Os eritrócitos são formados a partir de uma célula tronco na medula óssea.

Estimuladas pela eritropoetina, essas células diferenciam-se, dando origem a uma


sucessão de divisões mitóticas com um contínuo processo de diferenciação, até a

expulsão do núcleo do eritroblasto, dando agora origem ao reticulócito. Esse processo

ocorre em um período de 72 horas. Nas 48 horas seguintes, o reticulócito em maturação

transforma-se em um eritrócito.

Portanto, o reticulócito é

uma célula jovem que representa

uma fase intermediária entre os

eritroblastos da medula óssea e os

eritrócitos maduros, anucleados e já

totalmente hemoglobinizados. Por

ainda não estarem totalmente

maduros, os reticulócitos

apresentam-se na periferia como

células um pouco maiores que os

eritrócitos e com uma coloração

azul-acinzentada que se deve à

existência de material nuclear

residual de cor azulada associada à

cor avermelhada da hemoglobina.

Reticulóticos presentes em sangue

periférico

Sua avaliação é importante, pois serve como indicador da produção de

eritrócitos pela medula óssea. As causas mais comuns de reticulocitose são as

hemorragias agudas, as anemias hemolíticas agudas e crônicas e a resposta ao

tratamento de reposição de ferro, fosfato e vitamina B12. Uma contagem diminuída de

reticulócitos pode ocorrer nas anemias aplásticas, na invasão medular e nas anemias

carenciais antes do tratamento.

11. FRAGILIDADE OSMÓTICA DAS HEMÁCIAS: Quando em meio hipotônico, as hemácias normais são capazes de resistir à

hemólise, aumentando seu volume. A variação da forma leva a variação da espessura


139


das membranas das hemácias, alterando a sua capacidade de resistir à lise celular por

variações da pressão osmótica do meio onde se encontram.

Os esferócitos têm fragilidade osmótica aumentada, pois apresentam uma

membrana mais escassa do que a membrana de uma hemácia normal, o que os impede

de acumular água em seu interior. Já os reticulócitos e os codócitos têm mais membrana,

o que os torna capazes de resistir melhor à hemólise, mostrando assim menor grau de

fragilidade osmótica.

Na curva de fragilidade osmótica, as hemácias são submetidas a

concentrações crescentes de cloreto de sódio. O percentual de hemólise é avaliado pela

quantidade de hemoglobina livre na solução.

12. TESTE DE FALCIZAÇÃO DAS HEMÁCIAS: O teste de afoiçamento reproduz in vitro as condições de baixa tensão de

oxigênio que levam as hemácias que contêm hemoglobina S a sofrerem falcização. Para

isso, são utilizadas substâncias redutoras, como o metabissulfito de sódio.

É importante lembrar que o teste é positivo para anemia falciforme, na

presença de traço falcêmico e também para algumas outras variantes anormais da

hemoglobina, como a Hb Bart e a HbC Harlem. O teste pode ser falsamente negativo em

baixas concentrações de HbS e em altas concentrações de Hb fetal.

13. TESTE DE COOMBS DIRETO: O teste de Coombs direto é um método que permite a identificação da

presença de anticorpos fixados sobre as hemácias. Tecnicamente, baseia-se no fato de

que os anticorpos que recobrem as hemácias podem ser identificados pela adição de

anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja, indicando a presença

de anticorpos aderidos às hemácias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenômeno

visível de aglutinação.

O teste de Coombs contribui diretamente para o diagnóstico da anemia auto-

imune, pois sua positividade confirma que o anticorpo foi fixado in vivo à hemácia do

140


paciente, auxiliando dessa forma o diagnóstico diferencial com outras anemias

hemolíticas, como as causadas por alterações da hemoglobina ou da estrutura da

hemácia. É importante também no diagnóstico das anemias hemolíticas do recém-nato e

das anemias induzidas por drogas.

Embora o teste de Coombs seja extremamente sensível, um resultado

negativo não exclui a presença de anticorpos ligados às hemácias.

14. TESTE DE COOMBS INDIRETO: O teste de Coombs indireto permite a identificação de anticorpos

antieritrocitários no soro. É importante para a avaliação de gestantes Rh (-) (avaliação de

sensibilização), em pacientes com Rh (-) para avaliação da variante Du e nas fases pré-

transfusionais, especialmente em pacientes já transfundidos, em que pode ter ocorrido

sensibilização para Rh e outros sistemas.

O teste indireto identifica in vitro diferentes anticorpos, de acordo com a fase

do teste que apresentou positividade. O teste é realizado em quatro diferentes etapas,

conhecidas, como: fase fria (reativos à temperatura ambiente) - geralmente anticorpos da

classe IgM; fase em meio protéico - identifica os anticorpos IgM e também anticorpos

incompletos (da classe IgG); fase quente (à temperatura de 37°C) - detecta anticorpos

que só reagem a essa temperatura (geralmente IgG); e a última etapa, que identifica

aglutininas da classe IgG e anticorpos fixadores de complemento.

A ocorrência de aglutinação e/ou de hemólise durante quaisquer das etapas

indica a possibilidade da presença de anticorpos irregulares.

15. DETERMINAÇÃO DO GRUPO SANGUÍNEO: A denominação grupos sangüíneos não se restringe apenas ao sistema de

antígenos encontrados nas hemácias, podendo também ser expressa por outros

constituintes sangüíneos como leucócitos, plaquetas e o próprio plasma. Esses

antígenos são definidos geneticamente, e, de acordo com as combinações de suas

expressões na superfície das células sangüíneas, formam os sistemas que identificam os

141


diferentes grupos sangüíneos. Os principais antígenos eritrocitários e seus anticorpos

correspondentes mais utilizados nas avaliações de imunohematologia de rotina são os

sistemas ABO e o Rhesus (Rh).

O sistema ABO tem uma característica peculiar. A maioria dos indivíduos

normais apresenta anticorpos (hemaglutininas potentes) contra os antígenos que não

possuem, e é nessa singularidade que os mecanismos de identificação do grupo ABO se

baseiam. Portanto, para classificar os diferentes grupos, podemos realizar a chamada

prova direta, em que são utilizados soros padrões que permitem identificar a presença de

um determinado antígeno na superfície das hemácias. Uma outra forma é chamada

prova reversa (confirmatória), na qual se utilizam células com antígenos conhecidos,

permitindo a pesquisa de anticorpos livres no plasma ou no soro. É importante a

realização das duas provas, para maior segurança da classificação do grupo sangüíneo.

Os grupos A e B apresentam subgrupos de pouca importância clínica em relação às

transfusões.

Em algumas situações, é possível encontrarmos discordância entre as duas

técnicas e/ou dificuldades na classificação. Esses casos podem ser encontrados em

subgrupos mais fracos, com fenótipos raros. Entre as diferentes causas de discordância

na classificação ABO podemos citar os idosos e recém-natos, por baixa atividade do

antígeno (aglutinina), presença de auto-anticorpos frios, imunossupressão, anticorpos

ABO adquiridos passivamente ou, ainda mais raramente, alterações dos antígenos em

patologias graves como a depressão antigênica observada em leucemias e em outras

patologias, especialmente neoplasias. Encontra-se também o antígeno B adquirido,

associado ao câncer de cólon e gástrico.

Grupo ABO Antígenos

presentes

Anticorpos

naturais

%

População

branca

%

População

negra

O H anti-A e anti-B 45 49

A A anti-B 40 27

142


B B anti-A 11 20

AB AB - 4 4

A explicação da expressão do fator Rh é complexa e envolve a manifestação

dos diferentes antígenos em grupos de três. O sistema Rh foi assim denominado por

Wiener logo no início de sua descoberta de diferentes antígenos eritrocitários D-c-e-C-E,

e é baseado na sua teoria de herança dos antígenos Rh. Posteriormente, outros autores

propuseram a denominação sistema DCE, que terminou não sendo utilizada

rotineiramente.

Para simplificar o entendimento, consideremos que, do ponto de vista prático,

apenas se utiliza o soro anti-D para classificação dos grupos Rh positivos, negativos e

fracamente positivos (variante Du). Portanto, didaticamente, são indivíduos Rh (+) (85%

da população) os que apresentam o antígeno D, e Rh (-) (15% da população) os que não

apresentam o antígeno D. A variante Du é avaliada em todos os casos negativos.

Quando positivo, o indivíduo será tratado como Rh (+).

16. PESQUISA DE CÉLULAS LE: A pesquisa de células LE é um teste citomorfológico, uma forma indireta de

avaliar a presença de anticorpos antinucleares. Sua formação ocorre em duas fases

distintas. Inicialmente, acontece a interação do núcleo com o anticorpo antinuclear,

geralmente da classe IgG. O núcleo já sensibilizado é fagocitado por leucócitos íntegros,

especialmente neutrófilos e monócitos, na presença da fração C1 do complemento,

dando origem à célula LE.

A positividade do teste

se dá pelo aparecimento de

leucócitos com inclusões

homogêneas, violáceas,

amorfas, de rosetas (diversos

leucócitos envolvendo material

nuclear amorfo ou ainda de

corpos nucleares amorfos

livres).

É um fenômeno

inespecífico, que ocorre em

cerca de 60 a 80% dos casos de

lúpus eritematoso sistêmico,

mas que pode ser encontrado

em outras colagenoses e em

reações ao uso de diversos

medicamentos.

Célula LE

---------- FIM MÓDULO III ----------


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4 - Interpretação de exames laboratoriais