40- Anestesia Para Oftalmologia

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C APÍTULO 40 811© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

C APÍTULO

Anestesia para Oftalmologia

Luiz Fernando Alencar Vanetti

O ROC é um reflexo trigêmino-vagal. Osimpulsos aferentes originam-se nos nervos ci-liares curtos e longos e, subseqüentemente, atra-vessam o gânglio ciliar, a divisão oftálmica donervo trigêmio e o gânglio trigêmio, indo ter-minar no núcleo sensitivo principal do nervotrigêmio, próximo ao quarto ventrículo. Os im-

pulsos eferentes são conduzidos através do ner-vo vago ao coração.

Este arco reflexo pode ser ativado por vá-rios fatores, tais como: pressão sobre o globoocular, tração dos músculos extra-oculares, tra-ção da conjuntiva, injeção retrobulbar, hemato-ma retrobulbar, compressão exercida por hematoma ou pelo cirurgião sobre o tecido re-manescente no ápice da órbita após enucleação.

Vê-se, portanto, que o ROC pode ocorrer em qualquer cirurgia oftalmológica, sendo queé mais freqüente e tem efeitos mais intensos nas

cirurgias para correção do estrabismo, tanto pelotipo de tração exercida sobre os músculos ex-tra-oculares quanto pelo fato desta cirurgia ser realizada principalmente em crianças, faixa etá-

INTRODUÇÃOPara o sucesso da cirurgia oftalmológica, em

especial da cirurgia intra-ocular, a anestesia deve preencher alguns requisitos que constam da Ta- bela 40.1. Atualmente, com a evolução tanto daanestesia geral quanto da anestesia regional, es-tes requisitos podem ser preenchidos, satisfato-riamente, por ambas as técnicas. A escolha deuma delas deve ser feita respeitando-se as con-tra-indicações de cada uma e vendo, caso a caso,a que melhor se ajusta à situação.

Este capítulo tece considerações sobre aanestesia para a cirurgia intra-ocular e extra-ocular e detalha alguns problemas específicosde casos representativos.

REFLEXO OCULOCARDÍACO

O reflexo oculocardíaco (ROC) tem sido mui-

to estudado desde que Aschner e Dagnini, independentemente, o relataram em 1908, descrevendoa bradicardia que ocorria quando se aplicava uma

pressão digital sobre o globo ocular.



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ria em que o nível do tono vagal é elevado1. Éaceito que o reto medial é mais reflexogênicodo que os outros músculos extra-oculares2,embora alguns autores coloquem em dúvida estaafirmação3,4.

A manifestação mais comum do ROC é a bradicardia, sendo descritos também: bloqueioatrioventricular, bigeminismo, ritmo idioventri-cular, ritmo juncional e parada cardíaca.

A incidência do ROC em cirurgias de estrabismo, nos vários trabalhos publicados, é muitovariável, podendo atingir 80% dos casos, emfunção do método utilizado e do critério de ava-liação escolhido5. O ROC pode ocorrer no pa-

ciente acordado e no paciente com anestesiageral, sendo que neste a incidência é maior, prin-cipalmente quando o plano de anestesia é super-ficial. A febre e a hipercarbia também aumentama incidência do ROC, sendo que a hipoxemiaaumenta a intensidade dos efeitos do reflexo.Blanc4 demonstrou que uma tração abrupta emantida sobre o músculo extra-ocular é, signifi-cativamente, mais reflexogênico do que uma tra-ção suave e progressiva.

Várias técnicas têm sido propostas para abolir ou diminuir a incidência do ROC, uma vez queele pode colocar em risco a vida do paciente. Noentanto, nenhuma delas provou ser inteiramenteefetiva e livre de riscos. O bloqueio retrobulbar é controverso. Há trabalhos que demonstram suagrande eficácia em bloquear o ROC, através deuma interrupção da sua via aferente pelo anesté-sico local6. Entretanto, tal eficácia não é confir-mada por outros autores que apontam uma

incidência significativa de falhas na interrupçãodeste arco reflexo7. O fato é que o bloqueio re-trobulbar diminui grandemente a incidência doROC, mas não o abole. Além disto, há descri-

ções de complicações decorrentes deste bloqueiocomo: hemorragia retrobulbar, lesão do nervoóptico, estimulação do arco reflexo por si só etc.,o que desaconselha o seu uso com a finalidade

exclusiva de prevenir o ROC.A galamina por via venosa, provavelmente

por sua ação bloqueadora do vago, reduz signi-ficativamente a intensidade do reflexo bemcomo o seu tempo de duração, dando conside-rável proteção contra seus efeitos nocivos.

A atropina intramuscular nas doses habitu-ais utilizadas na medicação pré-anestésica re-duz mas não abole o ROC8. Quando utilizada

por via venosa, imediatamente antes do inícioda cirurgia, abole ou diminui acentuadamentea sua incidência e intensidade. No entanto, por via venosa, pode, por si só, produzir arritmiascardíacas mesmo em pacientes sem alteraçõesanteriores do ritmo cardíaco9. Blanc4

, entre ou-tros autores, propõe os seguintes cuidados para

prevenir o ROC na cirurgia de estrabismo: atropina intramuscular na pré-medicação, monito-rização contínua do coração e manipulaçãodelicada dos músculos extra-oculares pelo ci-rurgião, com tração mínima e progressiva. Ocor-rendo o reflexo, o cirurgião deve soltar omúsculo, voltando a tracioná-lo quando o rit-mo cardíaco normal estiver restabelecido. Seapós algumas tentativas não ocorrer a fadiga10

do reflexo ou se ele for muito intenso, está in-dicado o uso da atropina por via venosa. Emtodos os casos, é fundamental um plano ade-quado de anestesia, manter o paciente bem oxi-genado e também evitar a hipercarbia, o que

pode ser obtido através de ventilação controla-da ou assistida, pelo menos um pouco antes edurante a tração dos músculos extra-oculares.

Se as condições oferecidas ao anestesiolo-gista não forem adequadas — boa monitoriza-ção cardíaca e perfeito entrosamento com aequipe cirúrgica — o mais aconselhável é utili-zar a atropina, 0,01 a 0,02mg/kg-1 de peso cor-

poral, por via venosa, no início da anestesia,

porque os efeitos do ROC podem colocar o pa-ciente em risco de vida.

Atualmente, no paciente adulto, poucosanestesiologistas utilizam rotineiramente a atro-

Tabela 40.1Requisitos da Cirurgia Ocular

Controle do reflexo oculocardíacoControle da pressão intra-ocular

Imobilidade do olhoBaixo sangramentoDespertar tranqüiloMínimo risco para o paciente




pina para prevenir o ROC, embora se deva to-mar todos os outros cuidados citados anterior-mente. Os pacientes idosos, principalmente seforem cardiopatas, e as crianças portadoras de

cardiopatias congênitas, em especial aquelascom lesões obstrutivas (estenose aórtica, este-nose pulmonar), podem não tolerar bem a ta-quicardia resultante do uso da atropina, que deveser judicioso9.

PRESSÃO INTRA -OCULAR

A pressão intra-ocular (PIO) normal podevariar de 10 a 20mmHg e é determinada, fisio-

logicamente, por uma complicada interação devários processos dinâmicos.

Uma redução controlada da PIO é, há lon-go tempo, reconhecida como parte essencial deuma boa anestesia para cirurgia intra-ocular.Pode-se manipular quatro variáveis para atin-gir este objetivo, a saber: 1) volume do humor aquoso; 2) volume sangüíneo intra-ocular; 3)volume do humor vítreo; e 4) forças externasque possam deformar o globo ocular.

Volume de Humor Aquoso

Cerca de dois terços do humor aquoso ésecretado ativamente pelo epitélio ciliar paradentro da câmara posterior do olho. Daí ele

passa, através da abertura pupilar, à câmaraanterior onde se junta ao terço restante que é

produzido por filtração passiva a partir dos va-

sos da superfície anterior da íris. Da câmaraanterior, o humor aquoso deixa o olho, pas-sando através da malha trabecular, canal deSchlemm, indo, através das veias esclerais eepisclerais, cair nos vasos sangüíneos orbitários,chegando, posteriormente, à veia cava superior e átrio direito.

O aumento na produção de humor aquoso,em olhos normais, geralmente pouco altera aPIO, pois é acompanhado, imediatamente, por

um aumento na drenagem do mesmo. Contu-do, uma diminuição na drenagem do aquoso ésempre acompanhada de aumento significativoda PIO. Durante uma anestesia, isto pode ocor-

rer pela presença de qualquer fator que dificul-te a drenagem venosa do olho (ver adiante nes-te capítulo) que, como já foi dito, está ligada,diretamente, à drenagem do humor aquoso.

A diminuição na produção do humor aquo-so promove uma queda na PIO. Atuam nestesentido, entre outros, a acetazolamida, prova-velmente o colírio de timolol e a hipotensãoarterial11.

A facilitação na drenagem do humor aquo-so reduz a PIO e este é um dos mecanismos

prováveis pelos quais os anestésicos gerais atu-am neste sentido. Também as drogas colinérgi-

cas, como a pilocarpina, atuam desta forma.

Volume Sangüíneo Intra-ocular

Este volume é determinado, basicamente, pela dilatação ou constrição dos vasos do ple-xo coróide e influencia, significativamente, a

pressão intra-ocular.

O calibre dos vasos sangüíneos coroidia-nos pode variar sob a influência de vários fato-

res como: pressão arterial, pressão venosa,PaCO2, PaO2, drogas etc. que veremos a seguir.

As alterações da pressão arterial dentro delimites fisiológicos alteram pouco a PIO. Já umaumento súbito da pressão arterial pode acarre-tar um aumento no volume sangüíneo coroidalque, em condições normais, é logo compensa-do por uma diminuição do volume do aquoso,o que reestabiliza a PIO. No entanto, se este

aumento do volume sangüíneo coroidal, mes-mo que transitório, ocorrer durante uma cirur-gia intra-ocular, poderá empurrar parte dohumor vítreo para a câmara anterior do olho. Éo que pode ocorrer se for utilizado um vaso-

pressor, em excesso, para corrigir hipotensãoarterial durante uma cirurgia intra-ocular 12.

A diminuição discreta da pressão arterial produz pouca alteração na PIO. Contudo, umaqueda pronunciada da pressão arterial leva a

uma diminuição quase que paralela da PIO, podendo esta atingir valores muito baixos quan-do a pressão arterial sistólica é reduzida para60mmHg11. Isto se explica tanto pela diminui-




ção do volume sangüíneo coroidal, devido àdiminuição do aporte de sangue ao olho, quan-to pela provável diminuição na produção dohumor aquoso.

O volume sangüíneo intra-ocular, como já foidito, influi diretamente na PIO. Se o retorno ve-noso do olho for dificultado em qualquer pontoentre o sistema venoso episcleral e o átrio direito,ocorrerá distensão dos vasos sangüíneos coroidaise aumento importante da pressão intra-ocular. Adrenagem do humor aquoso também ficará preju-dicada, elevando ainda mais a PIO.

Na prática, esta obstrução ao retorno veno-so pode ser ocasionada por: 1) aumento na pres-são venosa central decorrente de tosse, espirro,vômitos, esforços, dificuldade para expirar,manobra de Valsalva e insuficiência cardíacacongestiva; 2) posicionamento do paciente coma cabeça em nível mais baixo do que o átriodireito; e, 3) compressão sobre o pescoço.

Todas essas situações têm que ser evitadas, principalmente na cirurgia intra-ocular. Só parase ter uma idéia, o aumento na pressão venosa

central devido à tosse eleva a PIO de 34 a40mmHg12. Se o olho estiver sendo operado nestemomento, provavelmente ocorrerá extrusão doseu conteúdo. Quanto ao posicionamento, parafacilitar a drenagem venosa do olho, o pacientedeve ser colocado na posição de proclive a 15º.

A PaCO2 influi diretamente na pressão in-tra-ocular. A hipercarbia eleva a PIO devido,

provavelmente, a um aumento na pressão ve-nosa central, o que dificulta a drenagem tanto

do sangue quanto do humor aquoso13, e a umaação dilatadora direta sobre os vasos sangüí-neos da coróide14. A hipocarbia reduz, signifi-cativamente, a PIO por produzir constrição dosvasos sangüíneos coroidais e por ocasionar umadiminuição na produção do humor aquoso14.

A hipóxia induz à vasodilatação coroidal,o que aumenta o volume sangüíneo intra-ocu-lar, aumentando a PIO.

A intubação traqueal é um dos estímulos mais potentes para elevação da PIO que decorre, pro-vavelmente, da elevação súbita da pressão arte-rial ou de esforço por parte do paciente15.

Volume do Humor Vítreo

O vítreo é um gel constituído, em sua maior parte, de água e, apesar de sua aparente inércia,tem seu conteúdo hídrico continuamente mo-dificado. A idade, a uveíte, o trauma e a miopiaresultam em uma liquefação do humor vítreocom conseqüente aumento da água livre. Partedesta água pode ser removida, utilizando-sesubstâncias que aumentam a pressão osmóticado plasma, como o manitol e a uréia, levando auma desidratação do vítreo, o que diminui o seuvolume, reduzindo, assim, a PIO. Das substân-cias citadas, é o manitol a 20%16, o mais utili-zado em nosso meio, na dose de 1,0 a 1,5g/kg-1

de peso, infundido, por via venosa, em 20 a 45minutos. A sua ação máxima inicia-se após 30a 60 minutos, dependendo da velocidade de in-fusão, e a duração total do efeito é em torno deseis horas. Portanto, em uma cirurgia eletiva, ainfusão do manitol deverá começar 60 minutosantes da operação. Uma resposta mais rápida

pode ser obtida pela injeção intravenosa, in

bolus, de 1g/kg-1 de manitol.

Antes do uso do manitol é necessário que o paciente seja examinado sobretudo do ponto devista do seu sistema cardiovascular e renal. Ainfusão do manitol, principalmente de formarápida, pode ocasionar hipertensão arterial, au-mento transitório da PIO durante os primeirosminutos da administração, insuficiência cardía-ca, edema agudo de pulmão e isquemia do mio-cárdio. O paciente que recebeu manitol deveser acompanhado também no pós-operatório,

quando pode ocorrer um desequilíbrio hidroe-letrolítico, hipotensão arterial e distensão vesi-cal levando à hipertensão arterial. No pacienteinconsciente pode ser necessário cateterismovesical para esvaziamento da bexiga.

Forças Externas que PodemDeformar o Globo Ocular

A pressão exercida pelo músculo orbicular

das pálpebras sobre o globo, a contração dosmúsculos extra-oculares, as compressões pro-duzidas pelos afastadores de pálpebras, as su-turas de fixação do olho excessivamente




tracionadas e as manobras cirúrgicas intempes-tivas podem levar a um aumento da PIO. Du-rante uma cirurgia intra-ocular, estas forçasexternas podem ser causa de perda vítrea. Às

vezes, a injeção retrobulbar e peribulbar cau-sam sangramento dentro da órbita, o que podetambém comprimir o olho. O mesmo pode ocor-rer naqueles casos em que se utilizam grandesvolumes de anestésico local, sem hialuronida-se, nestes bloqueios.

Se a parede escleral possuir rigidez diminuí-da, ao ser aberto o olho cirurgicamente, podeocorrer o seu desabamento com perda do con-teúdo ocular. Nestes casos, a prevenção é a utili-zação, pelo cirurgião, de técnicas que mantenhama esclera em sua posição correta, por exemplo, ouso do anel de Flieringa.

DROGAS USADAS EM A NESTESIA E SEUS EFEITOS NA PIO

Várias das drogas usadas rotineiramente emanestesia reduzem a pressão intra-ocular, mas

a razão pela qual isto ocorre não está bem esta- belecida. Entre as hipóteses levantadas, temos:1) depressão dos centros que controlam a PIO,

provavelmente localizados no diencéfalo, me-sencéfalo e hipotálamo17; 2) facilitação do es-coamento do humor aquoso18; 3) redução dotono da musculatura extrínseca do olho18; e, 4)indiretamente, através de uma diminuição acen-tuada da pressão arterial11. As drogas usadasem anestesia podem diminuir a PIO através de

um ou mais destes mecanismos.Tem sido relatado que o diazepam baixa a

PIO, tanto por via muscular quanto por via ve-nosa, mas que isto não ocorre quando por viaoral19. O midazolam IV baixa a PIO rapidamen-te20.

A meperidina bem como a associação meperidina-diazepam, por via muscular, baixam,na maioria das vezes, a PIO. O Inoval®21, o fen-

tanil22, e o alfentanil22, por via venosa, tambémsão descritos como hipotensores oculares. O tiopental, o etomidato e o propofol23 produzemmarcada queda na pressão ocular.

A lidocaína por via venosa, no adulto, bai-xa a PIO24, já em crianças há controvérsia15,25.

No entanto, na dose intravenosa de 1,5 a2,0mg/kg-1, a lidocaína atenua a elevação da

PIO decorrente da intubação traqueal tanto emadultos quanto em crianças15,24,25.

O efeito da cetamina sobre a PIO é bastan-te discutido. Yoshikawa e col.26, em um estudorealizado em crianças sem medicação pré-anestésica, utilizando cetamina por via intra-muscular, demonstraram que ela aumenta,significativamente, a PIO. Posteriormente, emoutro estudo também realizado em crianças,Ausinsch e cols.27 concluíram que a cetamina

não aumenta a PIO nos pacientes que recebe-ram pré-medicação com atropina, pentobarbi-tal e meperidina nem naqueles que receberamsomente atropina. Peuler e cols.28 demonstra-ram que, em pacientes adultos pré-medicadoscom meperidina, diazepam e atropina, a ceta-mina, na dose de 2mg/kg-1, por via venosa, nãoaltera, significativamente, a PIO.

Quanto aos anestésicos inalatórios, com ex-ceção do óxido nitroso29, numerosos trabalhosdemonstram que eles diminuem a pressão intra-ocular. Entre eles estão o metoxiflurano, o halo-tano, o enflurano, o isoflurano e o sevoflurano.

A succinilcolina, um agente relaxante mus-cular despolarizante, reconhecidamente elevaa pressão intra-ocular. No primeiro minuto apósa injeção desta droga há um aumento da PIO,que só retorna aos seus valores iniciais apóscerca de seis minutos30. A fasciculação dos mús-

culos extra-oculares e do orbicular das pálpe- bras podem contribuir para a elevação inicialda pressão intra-ocular. Já o efeito hipertensor ocular prolongado (seis minutos), produzido

pela succinilcolina, deve-se, provavelmente, àsoma de outros fatores como a vasodilataçãocoroidal31, que aumenta o volume sangüíneointra-ocular, à sua ação cicloplégica, que dimi-nui a drenagem do humor aquoso32 e à contra-ção tônica lenta da estrutura histológica especial

(Felderstruktur) encontrada nos músculos ex-tra-oculares. A participação dos músculos ex-tra-oculares no aumento prolongado da PIO écontestada por Kelly e cols.33, que constataram




que o aumento da PIO, devido à succinilcolina,da mesma forma, nos olhos em que estes mús-culos foram previamente seccionados.

Várias técnicas têm sido propostas com o ob-

jetivo de prevenir a elevação da PIO causada pelasuccinilcolina. Algumas delas, como o pré-tra-tamento com pequenas doses tanto de relaxantemuscular adespolarizante34 quanto de succinil-colina30, antes da dose total de succinilcolina,mostraram-se ineficazes. Outras, como o uso dodiazepam, fentanil (2,5µg/kg-1)22, alfentanil(10µg/kg-1)22 e da lidocaína (1,5 a 2,0mg/kg1)24

antes da injeção do tiopental e da succinilcolina,têm-se mostrado capazes de prevenir ou atenuar

a elevação da PIO decorrente tanto do uso dasuccinilcolina quanto da laringoscopia e intuba-ção traqueal, o que é especialmente importanteno paciente com lesão penetrante do globo ocu-lar e estômago cheio, situação que será discutidaadiante neste capítulo.

Os relaxantes musculares adespolarizantes,de uma maneira geral, reduzem, embora dis-cretamente, a PIO. Isto ocorre devido ao rela-xamento da musculatura extrínseca do olho e

do músculo orbicular das pálpebras. Já o pan-curônio é considerado, por alguns autores, ca- paz de reduzir a PIO nos primeiros oito minutosapós a sua injeção, independentemente de suaação como relaxante muscular 35, o que não éconfirmado por outros autores36. A d-tubocu-rarina reduz, significativamente, a PIO.

A atropina, nas doses habituais, usada namedicação pré-anestésica não produz alteraçõessignificativas no tamanho da pupila nem na PIO.

A atropina e a neostigmina, por via venosa, usa-das para descurarizar o paciente ao final de umaanestesia, ocasionam mínimos efeitos no tama-nho da pupila37. Apesar disso, no paciente comglaucoma deve-se instilar, por precaução, deuma a duas gotas de pilocarpina no saco con-

juntival, o que assegura uma pupila pequena,mesmo que se tenha que utilizar doses maioresde atropina por via venosa.

V ISITA PRÉ- ANESTÉSICA

Este tema é tratado de forma mais amplaem outro capítulo deste livro. Aqui, só serão

abordados alguns detalhes referentes ao pacien-te de cirurgia ocular.

Uma história clínica e exame físico com- pletos devem ser realizados no paciente tão logo

ele seja admitido no hospital. Deve ser dada umaatenção especial a doenças preexistentes, comoo diabetes, a hipertensão arterial, as doençascoronarianas e pulmonares. Na criança, deve-se estar atento a patologias sistêmicas congêni-tas, uma vez que a doença ocular pode ser umadas manifestações de uma síndrome.

Informado das condições do paciente, oanestesiologista deve ir ao quarto do mesmo ecolher os dados a mais que se fizerem necessá-rios, como: medicamentos que o paciente vemusando, experiência anterior com anestesia,

problemas de familiares com anestésicos e rea-ções anormais a drogas.

Entre os medicamentos usados em oftalmo-logia e que podem influir na anestesia temos:

Acetazolamida — é um inibidor da ani-drase carbônica, usado no tratamento do glau-coma. Ela reduz a pressão intra-ocular pela

diminuição da secreção do humor aquoso. Ouso prolongado pode levar à acidose metabóli-ca, à hipopotassemia e à hiponatremia. É im-

portante, nestes casos, dosar os eletrólitos antesda operação e, se for o caso, repô-los. A hipo-

potassemia e a hiponatremia acentuadas podemlevar a uma instabilidade cardiovascular impor-tante, aumentando o risco da anestesia.

Manitol — aumenta a pressão osmótica do plasma, desidratando o vítreo e diminuindo aPIO. É utilizado no glaucoma agudo e, em al-guns casos, no pré-operatório de cirurgias in-tra-oculares. Usado em maior quantidade leva,inicialmente, a uma hipervolemia que pode,eventualmente, descompensar o coração de um

paciente com doença cardiovascular. Posterior-mente, pelo seu efeito diurético, pode levar auma hipovolemia importante, que quando nãocorrigida pode determinar uma queda acentuada

da pressão arterial na indução da anestesia.Iodeto de ecotiofato — é um composto

organofosforado e um potente anticolinesterá-sico. É usado sob a forma de colírio no trata-




mento do glaucoma. Ele diminui os níveis de pseudocolinesterase plasmáticos e prolonga oefeito bloqueador neuromuscular da succinil-colina. Deve-se lembrar que são necessárias

cerca de seis semanas após a interrupção do usodo colírio para que a atividade da pseudocoli-nesterase seja recuperada. Deve-se determinar os níveis de pseudocolinesterase no pré-opera-tório de pacientes em uso de iodeto de ecotio-fato e a succinilcolina, se necessária, deve ser usada com cautela nestes casos.

Pilocarpina — é uma droga parassimpa-ticomimética de ação direta, usada como mió-tico e no tratamento do glaucoma. O uso crônico

ou exagerado pode produzir bradicardia, hipo-tensão arterial, aumento da salivação, aumentode secreções brônquicas e broncoespasmo.

Timolol — é um agente bloqueador β-adre-nérgico usado, sob a forma de colírio, no trata-mento do glaucoma crônico de ângulo aberto.Esta droga é absorvida e, em uso prolongado,apresenta ações sistêmicas. O paciente deve ser considerado, do ponto de vista da anestesia,como se estivesse em uso sistêmico de β-blo-

queador. Este colírio oferece riscos em pacien-tes portadores de bloqueio atrioventricular de2o e 3o graus, doenças broncoespásticas, bradi-cardia sinusal e insuficiência cardíaca38.

Acetilcolina — é usada sob a forma de co-lírio para produzir miose. Os efeitos sistêmicossão semelhantes aos da pilocarpina, mas, usadanas doses corretas, raramente ocorrem.

Fenilefrina — é usada sob a forma de colí-rio para produzir dilatação pupilar. Em pacien-

tes sensíveis ou se usada incorretamente, produzefeitos sistêmicos importantes que incluem: hi-

pertensão arterial grave, disritmias cardíacas,cefaléia e isquemia miocárdica. Para maior segurança, recomenda-se o uso de solução a2,5%. As crianças são especialmente susceptí-veis a seus efeitos tóxicos.

Atropina — é usada sob a forma de colírioa 0,5% e a 1% para produzir dilatação pupilar.Cada gota de colírio a 1% tem 0,5mg de sulfato

de atropina e, em crianças, a dose tóxica é fa-cilmente atingida. Não é raro crianças apresen-tarem taquicardia, vermelhidão da face e febre

pelo uso de colírio de atropina.

A absorção sistêmica dos colírios faz-se, principalmente, na conjuntiva e na mucosa na-sofaríngea. Portanto, pode-se diminuir a absor-ção sistêmica dos colírios, comprimindo-se o

saco lacrimal enquanto eles são instilados e re-mover o excesso com uma gaze. Deve-se estar ciente de que as gotas do colírio são pronta-mente absorvidas pela conjuntiva hiperemiada

pela incisão cirúrgica.

De posse de todos estes dados, o anestesio-logista terá condições de avaliar o paciente,

prescrever a medicação pré-anestésica e, conhe-cendo a cirurgia que será realizada, explicar-lhe o tipo de anestesia que será feita, bem como

os eventos pré, per e pós-operatórios que pos-sam interessar-lhe e ao ato anestésico-cirúrgi-co. É fundamental permitir que o pacienteexponha seus temores e que estes sejam discu-tidos. Quando se conquista a confiança do pa-ciente durante a visita pré-anestésica, seu temor e apreensão diminuem, levando a uma menor necessidade de sedativos39.

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Quanto à medicação pré-anestésica, existe

um grande número de drogas disponíveis paraeste fim, que incluem: hipnóticos, opióides,anticolinérgicos e tranqüilizantes. Deste grupo,os benzodiazepínicos são os mais utilizados, por seus efeitos ansiolíticos e sedativos, por nãoaumentarem a incidência de náuseas e vômitose por não produzirem hipotensão arterial.

Em pacientes pediátricos a atropina é reco-mendada por vários autores4 por contribuir,embora não assegure8 a prevenção do ROC.

ESCOLHA DA ANESTESIA

Existem, basicamente, três tipos de aneste-sia disponíveis para procedimentos oftalmoló-gicos, a saber: anestesia geral, anestesia local eanestesia local associada à sedação. A escolha

de uma delas deverá levar em conta as condi-ções físicas e psíquicas do paciente, o tipo e otempo de duração do procedimento, o regime domesmo e algumas características do cirurgião.




Vários estudos comparativos têm sido feitos para determinar o grau de segurança da aneste-sia geral em relação à anestesia local em proce-dimentos oftalmológicos. Quigley41, em um

estudo retrospectivo de 20 anos, conclui que amortalidade por procedimento é quase igual em pacientes que receberam anestesia local ou ge-ral para cirurgia oftalmológica, mas que a com-

paração está intimamente ligada à seleção do paciente e que, nos idosos, a anestesia local pa-rece ser mais segura. Existem algumas situaçõesem que as condições do paciente o exporiam arisco excessivo, se submetido a uma anestesiageral. Por este motivo e considerando-se a boa

alternativa da anestesia local, nos casos enumera-dos a seguir, ela estaria contra-indicada: in-fecções do trato respiratório, anemia grave,

patologia pulmonar grave, insuficiência miocár-dica grave, algumas distrofias musculares, infartorecente do miocárdio, disritmias cardíacas gra-ves etc. Há, além disso, situações em que a anes-tesia local estaria indicada, seja por exigênciado paciente, seja nos casos em que é necessáriaa colaboração do paciente durante o procedimen-to oftalmológico.

A anestesia local, por outro lado, estaria con-tra-indicada nos seguintes casos: 1. recusa do

paciente; 2. infecção da pele no local da injeção;e, 3. hipersensibilidade aos anestésicos locais.Há situações em que o paciente não tem condi-ções de colaborar durante o ato anestésico-ci-rúrgico, por exemplo, as crianças, os pacientescom deficiência mental, os pacientes surdos eaqueles excessivamente nervosos, situações es-

tas em que a anestesia geral é mais indicada.A execução da anestesia local, algumas ve-

zes, submete o paciente a uma grande tensão, oque já foi determinado através da constataçãodo aumento dos níveis de catecolaminas circu-lantes42. Também, durante a operação, o receiode sentir dor, o rosto coberto e a expectativa doresultado cirúrgico podem levar o paciente aum estado de ansiedade tal que, nos portadoresde patologias cardiocirculatórias importantes,

pode resultar em hipertensão arterial grave,angina pectoris, disritmias cardíacas etc. Por isso, alguns autores recomendam a sedação do

paciente, tanto antes de realizar-se o bloqueio

anestésico como durante o ato operatório, o queserá tratado adiante neste capítulo.

MONITORIZAÇÃO

Qualquer que seja a técnica utilizada, é fun-damental a monitorização adequada desses pa-cientes, o que inclui: pressão arterial, pulso,eletrocardiograma e medida da saturação deoxigênio (oximetria).

ANESTESIA GERAL EM OFTALMOLOGIA

CIRURGIAS INTRA -OCULARES

As cirurgias intra-oculares são realizadas,na maioria das vezes, para extração de catara-ta, tratamento de glaucoma, retirada de corpoestranho, sutura de lesão penetrante do globoocular e nas cirurgias de retina e vítreo.

Várias técnicas de anestesia geral podem preencher satisfatoriamente os requisitos das ci-rurgias intra-oculares. A escolha do método e dasdrogas a serem utilizadas está na dependênciadas condições do paciente, da duração da cirur-gia, da disponibilidade de equipamentos e daexperiência do anestesiologista. A seguir serãodiscutidos alguns problemas específicos da anes-tesia geral para cirurgia oftalmológica.

O Uso da Succinilcolinae a Intubação Traqueal

Uma vez que estes dois fatores elevam acen-tuadamente a PIO, é de se esperar que se evi-tasse usá-los em anestesia para cirurgias

intra-oculares. Entretanto, a intubação traquealé um procedimento comum a quase todas astécnicas de anestesia geral em uso. Também asuccinilcolina é, algumas vezes, bem e precisa-mente indicada. Desse modo, tem-se procura-do superar as limitações com a adoção dealgumas medidas complementares.

Estando o globo ocular íntegro, o efeito hipertensor ocular da succinilcolina não deve preo-cupar, uma vez que não traz problemas para a

função do olho43,44 e a PIO retorna aos valoresiniciais em mais ou menos seis minutos, per-mitindo que a cirurgia se inicie, depois de trans-corrido este tempo.




Em pacientes cujo globo ocular encontra-se aberto previamente por lesão penetrante decórnea ou esclera, ou por cirurgia intra-ocular recente e nos casos de anestesia superficializa-

da durante cirurgia intra-ocular, não deve ser usada a succinilcolina, pelo risco de ocorrer extrusão do conteúdo ocular.

A intubação de um paciente com estômagovazio e lesão penetrante do globo ocular podeser feita com auxílio de relaxante muscular adespolarizante. É importante ressaltar que,

principalmente nestes casos, a indução daanestesia tem que ser generosa para abolir ouminimizar o efeito hipertensor ocular da larin-

goscopia e intubação traqueal. Como já foi vis-to, várias drogas, entre elas a lidocaína (1,5 a2,0mg/kg-1), o fentanil (2,5µg/kg-1) e o alfenta-nil (10µg/kg-1), juntamente com o hipnótico,atuam neste sentido. Também a dose do rela-xante muscular tem que ser eficiente, pois o atode tossir aumenta em até 40mmHg a PIO.

A conduta no paciente com lesão penetran-te do globo ocular e estômago cheio será discu-tida adiante neste capítulo.

Injeção Intra-ocular de Gás

Ao final de algumas cirurgias de descola-mento de retina, o cirurgião injeta uma certaquantidade de gás na cavidade vítrea para man-ter a retina em posição. A escolha do gás poderecair tanto no SF6 quanto no C3F8 por apre-sentarem baixíssima difusibilidade, permane-

cendo no olho por vários dias ou meses. O óxidonitroso usado na anestesia, por outro lado, é al-tamente difusível — 117 vezes mais que o SF6

45.Se o uso de N2O não for interrompido previa-mente, o volume da bolha do gás intra-ocular aumentará substancialmente — até três vezes

para o SF646 — com a passagem do N2O para

dentro da cavidade vítrea, aumentando a pres-são intra-ocular, o que pode reduzir ou inter-romper o fluxo sangüíneo pela artéria central

da retina, com risco de perda definitiva da vi-são. Se, por outro lado, o cirurgião reajustar a

pressão intra-ocular após a entrada do N2O parao olho, ele removerá parte da mistura de gases

(N2O mais SF6 ou C3F8) e, ao término da anes-tesia, com a remoção do N2O do organismo,ocorrerá uma grande redução do volume da

bolha de gás intra-ocular, permitindo o deslo-

camento da retina de sua posição correta, prejudicando o resultado da cirurgia. Por essarazão, é fundamental parar de administrar oóxido nitroso, pelo menos 15 minutos antes dautilização do gás intra-ocular.

O tempo de permanência do gás no olho deum paciente é muito variável e depende de vá-rios fatores, como: peso molecular do gás, doseu coeficiente de difusão, da sua solubilidade,da sua concentração inicial, do volume da bo-

lha de gás injetado, do volume da cavidade ví-trea e de se o olho é fáscico ou afáscico47. Osgases habitualmente utilizados na cirurgia deretina e vítreo permanecem por longos perío-dos no olho humano — Hexafluoreto de enxo-fre (SF6) até 14 dias48, perfluorpropano (C3F8)até 97 dias49 e o octafluorociclobutano (C4F10),

possivelmente, até mais do que isto50. Em vistadisso, o óxido nitroso não deve ser utilizado paraanestesiar estes pacientes, qualquer que seja o

procedimento cirúrgico, nestes períodos, salvose, através de exame oftalmológico, for deter-minado que não existe mais gás intra-ocular.

CIRURGIAS EXTRA -OCULARES

Nestes casos, não existe a preocupação emse baixar a pressão intra-ocular. Contudo, deveser dada atenção especial ao reflexo oculocar-díaco que ocorre com grande freqüência nas

cirurgias de estrabismo. Outro problema queocorre com freqüência nestas cirurgias (até 75%dos pacientes não-medicados) é o vômito no

pós-operatório, cuja incidência pode ser dimi-nuída utilizando-se o droperidol (75µg/kg-1)IV51,52, ou o ondansetron (0,05mg/kg-1)53 IV, ouatravés do uso de técnica de anestesia com in-fusão venosa de propofol54.

CIRURGIAS DAS ESTRUTURAS

A NEXAS AO OLHO

Neste grupo estão incluídas as cirurgias das pálpebras, do sistema de drenagem lacrimal e




da órbita. Também, nestes casos, deve-se estar atento ao reflexo oculocardíaco. Outro aspectoimportante é o sangramento, que, na dacriocis-torrinostomia, prejudica o andamento da ope-

ração, podendo comprometer o resultadocirúrgico. Neste caso, deve ser avaliado o usoda hipotensão arterial induzida para reduzir osangramento e, assim, facilitar a operação. Tam-

bém nesta cirurgia o sangue pode descer pelarinofaringe e atingir os pulmões e o estômago.Portanto, nestes casos, para proteger as viasaéreas, ou se faz anestesia local pura ou aneste-sia geral com o paciente intubado e, para evitar que o sangue possa chegar ao estômago, deve-

se fazer o tamponamento do cavum.

PROCEDIMENTOS A MBULATORIAISSOB A NESTESIA GERAL

Estes procedimentos incluem: exame de fun-do de olho, tonometria, ecografia, eletrorretino-grafia e sondagem das vias lacrimais. Emcrianças, na maioria das vezes, estes procedimen-tos podem ser realizados com anestesia inalató-

ria sob máscara, utilizando-se um halogenado. Nas tonometrias deve-se ter os cuidados

descritos a seguir, no sentido de obter valoresconfiáveis da PIO: a respiração deve realizar-se da forma mais livre possível; se for utilizadoanestésico inalatório sob máscara, deve-se evi-tar o contato da mesma com o globo ocular oucom a cavidade orbitária; a medida da PIO deveser feita no plano de anestesia o mais superfici-al possível, ou seja, tão logo o globo fique cen-

trado ou se aproxime desta posição, pois aanestesia profunda, pelos halogenados, reduzacentuadamente a PIO, prejudicando o resul-tado do exame; as anestesias repetidas para to-nometrias no acompanhamento do glaucomadevem ser feitas sempre com o mesmo anesté-sico, para que os valores sejam comparáveis.Alguns autores preferem utilizar a cetamina naanestesia para tonometria por algumas razões.Esta droga parece alterar menos os valores da

PIO, quando comparada com os halogenados.Além disso, em anestesias repetidas, o halota-no apresenta o risco, embora remoto, de indu-zir a lesão hepática. Os inconvenientes do uso

da cetamina incluem alucinações e a possibili-dade de ocorrer nistagmo e movimentos palpe-

brais que prejudicam o exame.

A anestesia para sondagem do canal da lá-

grima, em crianças, pode ser feita com anesté-sico inalatório sob máscara. Neste caso, o soroassociado a um corante, injetado para testar a

perviabilidade do canal lacrimal pode atingir alaringe, produzindo laringoespasmo, ou ser as-

pirado para os pulmões. Para evitar estes problemas, no momento da injeção do soro,introduz-se um fluxo alto de oxigênio (5 a10l/min-1) pela narina contralateral e fecha-sea boca da criança por cerca de um segundo. Este

fluxo de oxigênio sairá pela narina do lado son-dado, empurrando o soro para fora, o que pro-tege as vias aéreas da criança e comprova odiagnóstico de vias lacrimais desobstruídas55.Este teste, usando alto fluxo de oxigênio, só

pode ser realizado se as vias áreas da criançaestiverem desobstruídas, caso contrário existeo risco de ocorrer barotrauma.

EMERGÊNCIA: LESÃO PENETRANTEDO OLHO — ESTÔMAGO CHEIO

A principal preocupação do anestesiologis-ta em relação ao paciente de estômago cheio quese apresenta para cirurgia de emergência, sobanestesia geral, é com a proteção das vias aéreasno sentido de evitar-se a aspiração do conteúdogástrico, que pode levar a uma pneumonite aspi-rativa ou a uma obstrução das vias aéreas querevelam alta taxa de mortalidade. Esta proteçãoé feita pela intubação traqueal. No entanto, podeocorrer aspiração do conteúdo gástrico antes quea traquéia seja intubada, devido a vômito duran-te a indução da anestesia ou à regurgitação apóso relaxamento muscular e atenuação dos refle-xos laríngeos e faríngeos.

Existem, basicamente, três técnicas para seintubar o paciente de estômago cheio, que são:1. intubação com o paciente acordado; 2. intu-

bação após succinilcolina; 3. intubação apósrelaxante muscular adespolarizante.

Se este paciente, além do estômago cheio,tiver uma lesão penetrante do globo ocular, o




problema torna-se mais complexo. Como já foivisto, a tosse, o esforço e o vômito aumentamviolentamente a PIO, o mesmo ocorrendo coma laringoscopia e a intubação traqueal, especi-

almente com o paciente acordado. Portanto,considerando-se a lesão do globo ocular, ficaafastada a possibilidade (1) referida, pelo riscoda perda do olho por extrusão do seu conteúdo.

A opção (2) é bastante utilizada no pacien-te com estômago cheio, devido ao rápido iníciode ação e às boas condições de intubação tra-queal proporcionadas pela succinilcolina. Exis-te, contudo, alguma controvérsia quanto ao seuuso em paciente com lesão penetrante do globo

ocular, pelo fato de a succinilcolina elevar aPIO. Para minimizar este problema pode-se uti-lizar alguns métodos descritos anteriormenteneste capítulo (veja “Drogas usadas em aneste-sia e seus efeitos na PIO”). Nenhum deles pro-vou ser totalmente eficaz, mas alguns podemser utilizados para minimizar o problema. Umatécnica sugerida é a seguinte: inicialmente, o

paciente é colocado na mesa operatória em po-sição de proclive a 20º ou 30º. Esta posição,

pela ação da gravidade, facilita a drenagem ve-nosa do olho e dificulta a regurgitação. Parareduzir a possibilidade de hipotensão arterial,as pernas do paciente podem ser elevadas. Seas condições gerais do paciente o permitirem,deve-se utilizar, antes da injeção do hipnótico,drogas que contribuam para prevenir ou mini-mizar os efeitos da succinilcolina e da larin-goscopia e intubação traqueal sobre a PIO. Estasdrogas incluem: relaxante muscular adespola-

rizante em dose para reduzir as fasciculações,diazepam, fentanil22 ou alfentanil22 e a lidocaí-na24,25, em doses que não cheguem a abolir aconsciência e/ou os reflexos faríngeos e larín-geos. Simultaneamente é ministrado, ao pacien-te, oxigênio a 100%, sob máscara, durante cincominutos, tomando-se o cuidado de não compri-mir o olho lesado. Logo após, injeta-se o hip-nótico em dose suficiente para o paciente dormir

profundamente, acompanhado de succinilcoli-

na (1,5mg/kg-1). É fundamental que, tão logo o paciente comece a dormir, um auxiliar pressio-ne com os dedos a cartilagem cricóide contra acoluna cervical — manobra de Sellick — para

prevenir a regurgitação de conteúdo gástrico.A manobra de Sellick deve ser realizada comcuidado para não comprimir as jugulares e, comisto, dificultar o retorno venoso do olho. Tão

logo o paciente esteja totalmente relaxado, éfeita a intubação traqueal, com rapidez e suavi-dade, e o balonete é inflado. A anestesia deveser então imediatamente aprofundada para evi-tar reação do paciente.

O fato de não se utilizar a succinilcolina — opção (3) — não reduz as necessidades de dro-gas antes da intubação traqueal, posto que a la-ringoscopia e a intubação traqueal em planosuperficial aumentam a PIO tanto ou mais que

a succinilcolina. As maiores desvantagens des-ta técnica são: 1. a demora para se obter relaxa-mento muscular adequado para intubaçãotraqueal, mesmo com altas doses do relaxante.Durante este tempo, a via aérea estará despro-tegida; 2. o risco de ocorrer tosse e esforço du-rante a intubação, que, como já foi dito, podemelevar a PIO em até 40mmHg; e 3. bloqueioneuromuscular prolongado, ultrapassando otempo cirúrgico.

É importante salientar que o risco de aspi-ração existe também no momento da extuba-ção do paciente. Portanto, é necessário que ocirurgião faça uma boa sutura da ferida ocular,

pois a extubação só deverá ser feita com os re-flexos laríngeos e faríngeos presentes.

O uso da anestesia regional está indicadoquando o paciente estiver em más condiçõesgerais ou apresentar algum problema que au-

mente o risco de aspiração do conteúdo gástri-co. É o caso, por exemplo, de pacientes em quese prevêem dificuldades para intubar.

O uso prévio de metoclopramida nos pa-cientes de estômago cheio, que serão submeti-dos a uma anestesia geral, é recomendável, poisesta droga acelera o esvaziamento gástrico eaumenta o tono do esfíncter esofágico inferior,o que ajuda a prevenir a regurgitação do con-teúdo gástrico. Da mesma forma, está indicado

o uso de bloqueadores dos receptores H2 da his-tamina com o objetivo de reduzir a secreção deácido e, conseqüentemente, elevar o pH do con-teúdo gástrico, juntamente com antiácido não




particulado para neutralizar a acidez do sucogástrico.

ANESTESIA REGIONALPARA CIRURGIA OFTÁLMICA

Para obter-se condições cirúrgicas adequa-das, a anestesia regional deve produzir uma sé-rie de efeitos que podem ser obtidos pelaanestesia de nervos de diferentes funções emseu trajeto intra-orbitário. Entre estes efeitos,temos:

1) Analgesia intra-ocular. Ocorre pelo blo-queio das fibras sensitivas que saem doglobo ocular, em sua face posterior, nosnervos ciliares curtos e longos.

2) Acinesia dos músculos extrínsecos do

olho. Dá-se pelo bloqueio do III (oculo-motor), IV (troclear) e VI (abducente) ner-vos cranianos, o que impede que o pacientemovimente o olho durante a operação.

3) Perda temporária da visão. Ocorre pelaanestesia do nervo óptico, o que permite

ao paciente tolerar os focos de luz utiliza-dos durante a cirurgia.

4) Bloqueio do reflexo oculocardíaco. Esteefeito deve-se ao bloqueio da via aferentedeste reflexo que também se faz atravésdos nervos ciliares curtos e longos.

5) Diminuição da pressão intra-ocular.

Deve-se, provavelmente, a uma constriçãodas artérias ciliares posteriores — o que

diminui o volume sangüíneo intra-ocular e, conseqüentemente, a PIO — e tambémà redução do tônus dos músculos extrín-secos do olho.

6) Anestesia das pálpebras. A inervaçãosensitiva das pálpebras é feita por nervosque passam fora do cone formado pelosmúsculos extra-oculares, ou seja, são ex-tracônicos. Com a utilização de volumesmaiores de anestésico local (em torno de

5ml), associados à hialuronidase, ocorreuma maior difusão do anestésico local in-tra-orbitário, atingindo e anestesiando es-tes nervos. Também, em razão desta

difusão, o anestésico local pode atingir as pálpebras anestesiando as terminaçõesnervosas aí existentes.

7) Acinesia do músculo orbicular das pál-

pebras. O nervo facial, ao contrário dosoutros aqui descritos, não possui trajetointra-orbitário, mas o anestésico local

pode, também por difusão, atingir as suasterminações junto ao músculo orbicular das pálpebras, paralisando-o.

BLOQUEIO RETROBULBAR

É importante ressaltar que o bloqueio re-

trobulbar nem sempre produz todos os efeitosenumerados acima.

Técnica: O objetivo é depositar o anestési-co local dentro do cone formado pelos múscu-los extrínsecos do olho.

Originalmente, a técnica utilizada era aqueladescrita por Atkinson56, em que é solicitado ao

paciente olhar para cima e para dentro no mo-mento da introdução da agulha. Esta manobra

move o músculo oblíquo inferior e a fáscia queune os músculos reto inferior e reto lateral paradiante e para cima, tirando estas estruturas dafrente da agulha, o que obviamente facilita arealização do bloqueio.

Atualmente, por questões de segurança re-comenda-se manter o olho na sua posição pri-mária, ou seja, o paciente olhando para a frente.Esta mudança foi baseada em um estudo deUnsöld e cols.57, que, usando tomografia com-

putadorizada em órbitas de cadáveres enquantointroduziam a agulha retrobulbar, demonstra-ram que, na posição descrita por Atkinson, onervo óptico, a artéria oftálmica e seus ramos,a veia orbitária superior e o pólo posterior doglobo ocular são deslocados para baixo e parafora, aproximando, perigosamente, estas estru-turas do trajeto da agulha de retrobulbar. Alémdisto, como nesta posição o nervo óptico é esti-rado, ele pode tornar-se mais susceptível a uma

perfuração pela agulha, uma vez que ele perde parte da sua mobilidade.

O bloqueio retrobulbar inicia-se pela loca-lização do ponto A. Este ponto situa-se junto à




borda infra-orbitária, entre o terço lateral e osdois terços mediais desta estrutura (Fig. 40.1).

Neste local é feito um botão intradérmico deanestésico local, para permitir a introdução da

agulha retrobulbar sem dor.

Fig. 40.1 — Bloqueio retrobulbar: ponto de introdução daagulha (A).

Com o paciente olhando para frente, é in-troduzida uma agulha de 3,5cm (Fig. 40.2), ini-cialmente junto ao assoalho da órbita (agulhana posição I), com o bisel voltado para cima,até ultrapassar o equador do globo ocular. Emseguida, a agulha é inclinada para cima e medi-almente, e avançada suavemente em direção aum ponto imaginário situado atrás da mácula(agulha na posição II), sem cruzar o plano sa-gital que passa pelo eixo visual58 (Fig. 40.3).

Com a ponta da agulha a uma profundidadede 31mm do ponto de introdução na pele, elaestará posicionada anteriormente ao gângliociliar que fica dentro do cone formado pelosmúsculos extra-oculares, lateralmente ao ner-vo óptico e medialmente ao músculo reto late-ral e entre 1,1 e 2,3cm do forâmen óptico, nadependência da profundidade da órbita59. Nes-te ponto, após aspiração cuidadosa para checar

se a agulha não está dentro de um vaso, é inje-tada a solução anestésica.

Em nosso meio, são comumente utilizadosa lidocaína a 2% e a bupivacaína a 0,5% ou

Fig. 40.2 — Bloqueio retrobulbar: posições da agulha (I eII). 1) Nervo ciliar longo; 2) nervo ciliar curto; 3) gângliociliar e 4) nervo óptico.

Fig. 40.3 — Bloqueio retrobulbar: posição final da agulhaem relação ao plano sagital que passa pelo eixo visual (li-nha tracejada). Corte coronal, vista superior, olho esquerdo.

0,75%, geralmente associadas à adrenalina(1:200.000). A associação de adrenalina ao

anestésico local, por seu efeito vasoconstrictor, pode contribuir para a redução da pressão de perfusão ocular 60. Portanto, não é recomendá-vel o seu uso em pacientes com patologias vas-




culares ou hematológicas que predispõem àoclusão da artéria central da retina, como: in-suficiência carotídea, diabetes mellitus avança-da e anemia falciforme.

O volume do anestésico a ser injetado podevariar de 1,0 a 6,0ml, de acordo com o objetivodo bloqueio. Quanto maior o volume utilizado,maior a proptose ocular produzida. Volumesmuito baixos (1,0 a 1,5ml) geralmente dão boaanalgesia, mas geram bloqueio motor insatis-fatório, uma vez que os nervos motores dosmúsculos extrínsecos do olho correm junto àface interna destes músculos e, alguns deles,

podem ficar longe do ponto em que foi deposi-

tado o anestésico local. Volumes maiores (4,0 a5,0ml) melhoram a qualidade do bloqueio, masaumentam o risco de perda vítrea nas cirurgiasintra-oculares. Geralmente, podem ser utiliza-dos, com segurança, em torno de 2,0 a 3,0mlde anestésico local nas cirurgias intra-oculares.De qualquer forma, após o bloqueio retrobul-

bar deve-se comprimir, com suavidade, o globo ocular para aumentar a rapidez de difusãodo anestésico local, reduzindo-se, assim, a prop-

tose ocular decorrente da pressão do anestésicolocal sobre o fundo do globo, diminuindo a pres-são intra-ocular. Pode-se injetar volumes maio-res de anestésico local (± 6ml) retrobulbar, paracirurgia intra-ocular, desde que se associe a hia-luronidase ao anestésico e que a injeção sejalenta e seguida de compressão suave sobre oglobo ocular. Porém é importante verificar, por

palpação, durante a injeção, a tensão e o graude mobilidade do globo ocular e da pálpebra

superior para se evitar volumes excessivos deanestésico local dentro da cavidade orbitária.Há cavidades orbitárias que aceitam grandesvolumes (10-12ml) de solução anestésica, semque ocorra aumento significativo das tensões

palpebral e do globo ocular, enquanto outrasnão comportam mais do que 3ml. A hialuroni-dase facilita grandemente a difusão do anesté-sico local, o que diminui o período de latênciada anestesia, reduz a proptose, amplia a área

anestesiada e melhora a qualidade da aneste-sia. No entanto, também reduz o tempo de açãodo anestésico local, o que pode ser parcialmen-te compensado pela adição de adrenalina. A

dose usual de hialuronidase é de 15 a 20UI por mililitro de anestésico local61.

Complicações: As complicações são rarasquando o bloqueio é corretamente indicado e

aplicado. Entre elas, temos: 1) hemorragia re-trobulbar : decorre da punção de um vaso orbi-tário, o que obriga o adiamento da operação atéque a proptose ocular, ocasionada pelo hema-toma, desapareça. Em casos de punção arterialacidental pode desenvolver-se um hematomacompressivo intra-orbitário que, em alguns ca-sos, pode interromper a circulação pela artériacentral da retina, o que é diagnosticado pela au-sência de pulso na artéria retiniana. Ocorrendo

isso, torna-se necessária a drenagem cirúrgicado hematoma ou paracentese da câmara ante-rior para restabelecer a circulação retiniana; 2)

reações tóxicas: a injeção intravenosa aciden-tal do anestésico local pode produzir reaçõestóxicas sistêmicas, o que é raro devido à dosenormalmente empregada ser pequena. No en-tanto, se o anestésico local estiver associado àadrenalina, esta, por via venosa, pode produzir reações sistêmicas importantes, principalmen-

te em pacientes hipertensos e coronariopatas; ainjeção intra-arterial, mesmo em pequenas do-ses, pode produzir efeitos tóxicos graves62, 3)

perfuração do globo ocular : é complicação raraque ocorre mais freqüentemente em pacientescom elevado grau de miopia nos quais o diâme-tro ântero-posterior do globo ocular está aumen-tado e a esclera é mais delgada, possibilitando asua perfuração quando a agulha avança paracima63. Outros fatores que fazem aumentar o ris-

co de perfuração do globo ocular são a presençade estafiloma no trajeto da agulha e introflexãoescleral prévia; 4) perda da consciência e ap-

néia64: há controvérsias quanto ao mecanismoexato da parada respiratória. O mais aceito éque seja devido à injeção subaracnóidea doanestésico local por perfuração da bainha donervo óptico, permitindo a sua chegada ao lí-quido cefalorraquidiano, anestesiando o troncocerebral. A apnéia é transitória, podendo durar

de dois a 40 minutos, sendo necessária, em al-guns casos, a intubação do paciente e controleda ventilação; 5) atrofia do nervo óptico: pro-duzida por lesão direta provocada pela agulha;




6) isquemia retiniana: por lesão da artéria e/ouveias centrais da retina com produção de he-matoma intraneural, que comprime estes vasose comprometem a circulação intra-ocular ; 7) re-

flexo oculocardíaco: pode ser desencadeado pelo estímulo mecânico da agulha ou pela“bola” de anestésico que, no início, empurra ogânglio ciliar; 8) amaurose contralateral tran-

sitória65; 9) ptose palpebral 66; e, 10) infecção.

É importante ressaltar que algumas das com- plicações citadas são mais freqüentes quando sãoutilizadas agulhas de maior comprimento para fa-zer a anestesia retrobulbar. Este bloqueio, chama-do posterior — próximo ao vértice da órbita —

embora mais eficiente, oferece maior risco de le-são vascular e nervosa, pois, neste ponto, estas es-truturas têm menos mobilidade.

A dilatação pupilar, embora não possa ser considerada uma complicação, pode ser indese-

jável se requer uma pupila fechada, como na ci-rurgia do glaucoma. Para fechar a pupila bastautilizar colírio de pilocarpina antes da operação.

Em mãos experientes, o bloqueio retrobulbar oferece uma anestesia de boa qualidade ecom baixo índice de complicações67, sendo quevárias delas ou não trazem conseqüências sériasou são facilmente tratadas, estando presente um

profissional habilitado. Observa-se na prática e pela literatura que, tomando-se alguns cuida-dos (Tabela 40.2), a incidência de complicações

pode tornar-se ainda menor.

Se, após 10 minutos da execução do blo-queio o paciente ainda conseguir apertar as pál-

pebras, estará indicado o bloqueio do nervofacial, que pode ser realizado através de várias

técnicas, entre elas a de O’Brien, a de Atkinsone a de Van Lint.

Contra-indicações do Bloqueio Retrobul-

bar: a) recusa do paciente; b) pacientes que nãocolaboram; c) infecção no local; d) alergia aosanestésicos; e) alta miopia; f) estafiloma no tra-

jeto da agulha;, e g) distúrbios da coagulação.

BLOQUEIO PERIBULBAR

Para reduzir os riscos de lesão do nervoóptico e do globo ocular, e para eliminar a pos-sibilidade de injetar-se anestésico local no es-

paço subaracnóideo, decorrente de punção da bainha do nervo óptico, foram propostos méto-dos de anestesiar o conteúdo orbitário, deposi-tando o anestésico local fora do cone muscular.Após a injeção do anestésico, comprime-se oglobo ocular e aguarda-se de 10 a 20 minutos.

Na maioria das vezes, a solução difunde-se do

local da injeção para dentro do cone muscular,anestesiando os nervos aí contidos.

Técnica: São várias as técnicas descritas de bloqueio peribulbar; a seguir, são citadas duasdelas. Bloomberg69 utiliza-se de duas punções:uma junto à borda ínfero-externa da órbita (Fig.40.4, ponto A), onde são injetados 5ml da solu-ção anestésica a 18mm de profundidade (Fig. 40.5,agulha a). A segunda, feita junto à borda súpero-interna da órbita (Fig. 40.4, ponto B), onde é inje-

tado o mesmo volume, também à mesma profundidade (Fig. 40.5, agulha b).

Weiss e col.70 utilizam-se de uma única in- jeção que é feita no ponto entre os dois terçosmediais e o terço lateral da borda orbitária in-ferior (ponto A) com o paciente olhando para afrente. A agulha é introduzida 16mm e aí sãoinjetados 5ml da solução anestésica.

BLOQUEIO PERICONAL

Uma variação mais eficiente da peribulbar é a peribulbar posterior — mais adequadamen-te chamada periconal — em que a solução anes-

Tabela 40.2

Medidas que Aumentam aSegurança do Bloqueio Retrobulbar

• Manter o olho na posição primária durantea execução do bloqueio57

• Utilizar agulha de bisel arredondado(não-cortante)56

• Introduzir a agulha suavemente• Não cruzar, com a agulha, o plano sagital que

passa pelo eixo visual58

• Não introduzir a agulha mais que 31mm59

• Reposicionar a agulha se houver resistência• Aspirar, cuidadosamente, antes de injetar a

solução anestésica• Utilizar doses e concentrações adequadas de

anestésico local68

• Respeitar as contra-indicações deste bloqueio




tésica é depositada, com uma agulha mais lon-ga (25mm), posteriormente ao globo ocular, forado cone muscular. Esta técnica pode ser reali-zada com duas punções, nos mesmos pontosdescritos para a peribulbar (Fig. 40.4), técnicadescrita por Loots e col.71 (Fig. 40.6) ou com

uma punção, técnica descrita por Davis e Man-del72 (Fig. 40.7).

O que existe em comum nas várias técnicasdescritas é a utilização de hialuronidase e a com-

pressão do globo ocular, ambas visando pro-mover a difusão da solução anestésica.

Complicações: Os bloqueios peribulbar e periconal, exceto pela maior incidência de que-mose, oferecem menos riscos de complicações,embora já tenham sido descritos vários casos

de perfuração do globo ocular 73-75, parada res- piratória76, convulsão77, paresia transitória domúsculo reto lateral78, hematoma orbitário78,

ptose palpebral66 e Síndrome de Brown79, que

Fig. 40.4 — Bloqueio peribulbar: pontos de introdução daagulha (A e B).

Fig. 40.5 — Bloqueio peribulbar: posição final das agulhas

(a e b).

Fig. 40.6 — Bloqueio periconal (peribulbar posterior). De- senho esquemático, mostrando a posição final das agulhas(técnica utilizando duas punções).

Fig. 40.7 — Bloqueio periconal (peribulbar posterior). De-

senho esquemático, mostrando a posição final da agulha(técnica com uma punção).




se caracteriza por incapacidade de se elevar oolho na posição de adução, decorrente da lesãoacidental do tendão do músculo oblíquo supe-rior, junto à tróclea, pela agulha de peribulbar.

BLOQUEIO PERICONALMEDIAL DA ÓRBITA

Argumentando que a punção no ponto B

oferece maior risco de hematoma — por ser estequadrante a região mais vascularizada da órbi-ta anterior e também por aí passarem o tendãoe o corpo do músculo reto superior, além da

presença da tróclea, passíveis de serem lesados

pela agulha de bloqueio — Hustead e cols.80

postulam substituir a punção no ponto B pelado ponto C (Fig. 40.8) tanto nos bloqueios pe-ribulbar e periconal com dupla punção quantona complementação do bloqueio retrobulbar emque a anestesia resultou incompleta. Este blo-queio, denominado bloqueio periconal medialda órbita é feito posicionando-se a agulha entreo músculo reto mediano e a parede orbitáriamedial. Esta região é pouco vascularizada81.

direção à linha média do crânio. Esta inclina-ção medial da agulha — em direção à paredemedial da órbita (Fig. 40.10) — tem por objeti-vo evitar a penetração do músculo reto medial

ou de sua bainha, com injeção intramuscular de anestésico local, o que poderia resultar emmiotoxicidade com resultante paresia ou para-lisia prolongadas80. Se durante a introdução daagulha ela tocar a parede óssea medial da órbitaela deverá ser recuada levemente e ser redirecio-nada com menos inclinação medial. O autor re-comenda a utilização de uma agulha de 25mmde comprimento quando se pretende bloquear ati-vidade muscular extra-ocular residual.

Fig. 40.8 — Bloqueio periconal medial da órbita: ponto deintrodução da agulha (ponto C).

Fig. 40.9 — Bloqueio periconal medial da órbita: 1)canalículo superior; 2) carúncula; 3) ângulo cantal; 4) canallacrimal; 5) saco lacrimal; 6) canalículo inferior.

Técnica: Após anestesia tópica da conjun-tiva, a ponta da agulha é introduzida transcon-

juntivalmente através de uma pequena depressãodo lado nasal da carúncula — entre a carúnculae a fissura palpebral medial (Fig. 40.9). A agu-lha é então avançada, no plano transverso, em

Fig. 40.10 — Bloqueio periconal medial da órbita. Cortecoronal do crânio, mostrando a posição final da agulha nocompartimento medial da órbita. Notar que a agulha estávoltada para parede orbitária medial para se evitar a pun-ção do músculo reto medial.




As dimensões do globo ocular e da órbitavariam na saúde e na doença, devendo, portan-to, serem analisados, cuidadosamente, antes dequalquer bloqueio82.

A anestesia peribulbar, ao contrário da re-trobulbar, é um procedimento relativamente novoe tanto a melhor técnica para executá-la quantooutras complicações possíveis de ocorrerem se-rão conhecidas com o passar do tempo.

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