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Fonoaudióloga Isabela Vono – Novembro/2005 1 AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM IDOSOS Fonoaudióloga Isabela Vono Novembro/ 2005 Belo Horizonte - MG Gerontologia: Estudo científico (INTER/TRANSdisciplinar) do processo de envelhecimento de todas as coisas vivas, abrangendo aspectos biológicos e biopsicossociais. Senescência : alterações funcionais e anatômicas que ocorrem naturalmente no organismo com o decorrer do tempo. Senilidade : alterações produzidas pelas várias doenças que podem acometer o idoso. GIGANTES DA GERIATRIA Is Incontinência vesical; Iatrogenia. Incapacidade Cognitiva Delirium Depressão Demência; Imobilidade; Instabilidade postural; FONOAUDIOLOGIA MOTRICIDADE ORAL LINGUAGEM VOZ AUDIÇÃO Insuficiência familiar Institucionalização Isolamento social Indiferença.

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AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM IDOSOS

Fonoaudióloga Isabela Vono Novembro/ 2005

Belo Horizonte - MG Gerontologia: Estudo científico (INTER/TRANSdisciplinar) do processo de envelhecimento de todas as coisas vivas, abrangendo aspectos biológicos e biopsicossociais. Senescência: alterações funcionais e anatômicas que ocorrem naturalmente no organismo com o decorrer do tempo. Senilidade: alterações produzidas pelas várias doenças que podem acometer o idoso. GIGANTES DA GERIATRIA Is Incontinência vesical;

Iatrogenia. Incapacidade Cognitiva

•Delirium •Depressão •Demência;

Imobilidade; Instabilidade postural;

FONOAUDIOLOGIA

MOTRICIDADE ORAL

LINGUAGEM

VOZ AUDIÇÃO

Insuficiência familiar Institucionalização Isolamento social Indiferença.

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FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA:

OBJETIVOS: • Prevenir; • Manter atividades físicas, cognitivas; • Adequar e propiciar melhor qualidade de vida.

MOTRICIDADE ORAL

•MASTIGAÇÃO •DEGLUTIÇÃO Fisiologia normal da deglutição:

Fase Oral (controle voluntário): lábios. Bochechas, língua, assoalho da boca, palato e dentes participam ativamente das fases preparatórias da deglutição, incluindo a manutenção dos alimentos na cavidade bucal, sua lateralização para mastigação e a formação do bolo. Quando a língua, que contém o alimento na sua depressão central, vai de encontro ao palato, o bolo é impulsionado para orofaringe;

Fase faríngea (controle involuntário): Elevação da faringe pela ação do músculo estilofaríngeo e contração do músculo constrictor superior, aproximando sua parede posterior ao palato mole, dificultando, assim, o refluxo dos alimentos para a cavidade nasal; o movimento vigoroso da língua em sentido posterior determina, em toda a faringe, um importante aumento da pressão interna do órgão;

Anteriorização e elevação da laringe, contra a base da língua ocluindo a entrada das vias aéreas, que são ainda protegidas pela epiglote, pregas ariepiglóticas e pelas pregas vocais; esta movimentação aumenta o diâmetro da hipofaringe, o esôfago se alonga, havendo discreta queda da pressão interna do órgão;

Segue-se contração circular rápida e forte da parte alta da faringe contra o palato, desencadeando onda contrátil propulsiva no sentido crânio caudal, progredindo para a hipofaringe e esôfago; Fase esofágica: passagem do bolo pelo esfíncter faringoesofágico, progredindo da parte superior do órgão para a inferior pela ação de contrações esofágicas coordenadas e peristálticas. Com a chegada do alimento, há a deflagração da sua atividade contrátil, relaxamento pressórico do esfíncter inferior do esôfago para facilitar a passagem do alimento para o estômago. Após transição esôfago-gástrica, o esfíncter inferior recupera seu tônus pressórico para dificultar a ocorrência de refluxo gastroesofágico.

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DISFAGIA: Dificuldade de deglutição que interfere no transporte do bolo da boca ao estômago, decorrente de um processo agudo ou progressivo. Não é uma patologia, mas sim um sinal ou sintoma de alguma etiologia •orofaríngea •esofágica. ASPIRAÇÃO: Entrada freqüente de saliva ou de partículas de alimento nas vias aéreas (dieta/RGE). Pode desencadear complicações respiratórias, pneumonia, asfixia, desnutrição e desidratação.

Etiologias da disfagia:

�neurogênica � mecânica (iatrogênica) � induzida por drogas (iatrogênica) � psicogênica � presbifagia Disfagia Neurogênica:Causada por doenças neurológicas ou trauma. •doenças do SNC: AVE, poliomielite, ELA, Parkinson, PC, tumor cerebral, TCE, demências •doenças musculares: distrofia muscular óculo-faríngea, distrofia miotônica e miastenia gravis Disfagia Mecânica: Controle neurológico central e os nervos periféricos estão intactos, porém não há integridade nas estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição (OFAs).

inflamações agudas dos tecidos da orofaringe; traumas (perfuro cortante, intubação endotraqueal); queimaduras inalatórias (substância cáusticas); divertículo de Zencker;CA cabeça e pescoço; cirúrgicas cabeça/pescoço, cardíacas, torácicas; radioterapia; osteófito cervical; acalasia; estenose esofágica. Disfagia Iatrogênica: termo utilizado para o distúrbio da deglutição causado por utilização de medicamentos ( + / - ) ou por atos cirúrgicos ou terapêuticos inadequados. Efeitos que podem alterar o processo da deglutição: diminuição do estado de alerta; redução da função faríngea por miopatia medicamentosa; diminuição na transmissão neuromuscular; desordens de movimento; aumento ou diminuição da saliva

nível de consciência: benzodiozepínicos (sedativos, hipnóticos, anticonvulsinantes), zolpiden, hidrato de cloral, hidroxine, antihistamínicos, neurolépticos, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, valproato

sialorréia: anticolinesterásticos (hetanecol), anticolinérgicos (prostigmina), clonazepan e clozapina;

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xerostomia: anticolinérgicos, antipsicóticos, captopril, clonidina, diuréticos, antidepressivos tricíclicos.

movimentos involuntários (discinesias, distonias, parkisonismos): neurolépticos

dismotilidade esofágica: anticoligérgicos, antipsicóticos, bloqueadores de canais de cálcio, relaxantes musculares, hipnóticos, teofilina, antidepressivos tricíclicos

motilidade faríngea: antibióticos aminoglicosídeos, toxina botulínica (espasmos cervicais), corticosteróides

lesão esofágica: ácido ascórbico, aspirina, doxiliclina, eritrominina, antiinflamatórios não-esteróides, cloreto de potássio, prednisona, tetaciclina Disfagia Psicogênica: Por ansiedade, depressão e conversivos.: �Fase oral aumentada �Fase faríngea normal; �Fisiologia normal de todas as estruturas Disfagia/Envelhecimento:

No idoso há uma deterioração do sistema sensitivo e da função motora, decorrente do processo natural de envelhecimento SINAIS E SINTOMAS

engasgos, tosses e pigarros constantes sem estar se alimentando� voz molhada� tempo de refeição prolongado

aumento da freqüência de refeições� evitar algum tipo de alimento/consistência� isolamento durante a refeição

emagrecimento significativo desidratação regurgitação nasal sensação de estase� dificuldade na mastigação ingerir líquidos para auxiliar a deglutição� realizar múltiplas deglutições

para o bolo alimentar pequeno� engasgos, tosse e pigarro freqüentes antes, durante e/ou após a refeição� apresentar incontinência salivar e alimentar,� dor torácica

febre DISFAGIA: Características Fase Preparatória

• incontinência labial; • incoordenação dos movimentos da língua; • amassamento do alimento com a língua contra o palato; • não tritura o alimento;

O processo de envelhecimento não causa disfagia, entretanto deixa o mecanismo mais propenso à fragilização.

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• incapaz de lateralizar o bolo; • não forma bolo alimentar; • perda prematura do bolo alimentar para faringe ;

DISFAGIA: Características Fase Oral

• não centraliza o bolo alimentar; • não propulsiona o bolo alimentar; • redução do movimento ântero-posterior da língua; • contato língua-palato incompleto� tempo de trânsito oral aumentado; • perda prematura do bolo alimentar para faringe; • aspiração antes da deglutição; • Não desencadeia ato deglutição; • estase na cavidade oral.

DISFAGIA: Características Fase Faríngea

• não ocorre o fechamento velofaríngeo; • regurgitação nasal; • não ocorre elevação e/ou fechamento laríngeo; • tempo de trânsito faríngeo aumentado; • penetração e/ou aspiração durante a deglutição� disfunção do EES; • estase na região da faringe ou da laringe.

DISFAGIA: Características Fase Esofágica

• aspiração após a deglutição; • tempo de trânsito esofágico aumentado; • movimentos peristálticos reduzidos; • refluxo gastroesofágico

DEGLUTIÇÃO/ENVELHECIMENTO

Língua hipertrófica (crescimento de tecido conectivo e depósito de gordura); Diminuição da mobilidade de língua; Alteração da força de movimentação; Alteração de paladar (perda papilas gustativas); Perdas dentárias ou próteses mal adaptadas; Diminuição da força mastigatória; Fadiga alimentar.

Achados Videofluoroscópicos: tempo prolongado da fase preparatória; alteração na excursão do osso hióide; diminuição da elevação laríngea e proteção da V.A.; alteração na motilidade do EES; redução na amplitude da contração peristáltica do esôfago; atraso no esvaziamento esofágico; diminuição de pressão de repouso do EES; RGE.

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FISIOLÓGICO PATOLÓGICO

Diminuição salivar Boca muito seca Lentificação da mastigação e deglutição

Presença de bába

Escolha de alimentos mais moles Grande dificuldade de mastigação Evitar várias refeições Movimentos repetitivos e

incoordenados de língua e mandíbula durante mastigação

Pouca tosse Deglutição múltipla do mesmo alimento

Alterações do sabor Tosses e engasgos frequentes Refluxo nasaL Restos de alimentos em cavidade oral

pós alimentação Pigarro e halitose Febres constantes Voz rouca após as refeições TRATAMENTO FONOTERAPÊUTICO NO IDOSO

Anamnese/rapport; História clínica (HPP/HMA) e levantamento de dados; Avaliação clínica: cognição, aspectos anatomorfológicos e

anatomofuncionais de OFAS, sensibilidade, sistema estomatognático, estado dentário e/ou uso de próteses; qualidade vocal, avaliação funcional da deglutição ( direta e indireta / ausculta cervical, oximetria de pulso, monitoramento vocal, aspectos gerais), avaliação da linguagem (testes,conversa espontânea),AVDs, AVDIs

AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÀO: ••CCllíínniiccaa ((FFoonnooaauuddiioollooggiiaa));;

•• VViiddeeoofflluuoorroossccóóppiiccaa;; •• NNaassooffiibbrroollaarriinnggoossccóóppiiccaa;;

AAvvaalliiaaççããoo CCllíínniiccaa:: EEXXAAMMEE Sistema Estomatognático:Aspecto; Postura; Tônus; Mobilidade;

sensibilidade; Dentição; Salivação; Ato motor da deglutição; RReefflleexxooss ppaattoollóóggiiccooss;; MMaassttiiggaaççããoo;; DDeegglluuttiiççããoo

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MMaassttiiggaaççããoo:: mmooddoo;; tteemmppoo;; pprrooffiicciiêênncciiaa;; aajjuuddaa ccoomm llííqquuiiddoo;; ccoonnttiinnêênncciiaa aalliimmeennttaarr;; ssiinnaall ddee ppeenneettrraaççããoo//aassppiirraaççããoo aanntteess ddaa ddeegglluuttiiççããoo

Deglutição:tempo; ajuda com líquidos; elevação laríngea; n° deglutições/bolo; qualidade vocal; sinal de penetração/aspiração durante ou após a deglutição; aalltteerraaççããoo rreessppiirraattóórriiaa;; rreegguurrggiittaaççããoo nnaassaall;; ssaaííddaa ddee aalliimmeennttoo ppeelloo ttrraaqquueeoossttoommaa;; pprreesseennççaa ddee ttoossssee;; sseennssaaççããoo ddee eessttaassee;; mmaannoobbrraass ffaacciilliittaaddoorraass..

oo DDeeffiinniiççããoo ddaass ccoonnddiiççõõeess ppaarraa VVOO ((ccuurrttoo ee lloonnggoo pprraazzoo));; oo CCooggnniiççããoo ee eessttaaddoo ddee aalleerrttaa;; oo TTeemmppoo ddee ddeemmoorraa nnaa iinnggeessttããoo ddaa ddiieettaa;; oo EEppiissóóddiiooss ddee ppeenneettrraaççããoo ee aassppiirraaççããoo (( ddeeffeessaa ddee VVAAss));;

Diagnóstico; Planejamento terapêutico

Estimulações orofaciais extra e intra orais; estimulações sensoriais (órgãos dos sentidos: olfativas, gustativas, visuais, auditivas, táteis); estimulações direta e indireta da deglutição; estimulações lingüísticas, estimulações cognitivas;

Exames complementares (nível cognitivo); Discussão do caso.

PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS: #Otimização do Nível Cognitivo; # “Higiene Oral”; #Estimulação Sensório-motora oral; #Postura; #Mobilidade do Sistema Estomatognático; #Deglutição; #Cuidados com traqueostomia; #Orientações # OTIMIZAÇÃO DO NÍVEL COGNITIVO: - Estimulação sensorial global (órgãos dos sentidos); -Orientações quanto a participação do acompanhante;

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#HIGIENE ORAL - Retirada de restos alimentares e outros resíduos, como secreções, fluídos ou excesso de saliva instalados na cavidade bucal;

- Objetivo: propriocepção oral, melhorar a aferência oral (gosto, temperatura,tato);

- Diminuir risco de proliferação de bactérias; - Modificação ao longo do tempo da configuração do tecido que recobre

a língua (cobertura esbranquiçada formada por resíduo alimentar, de difícil retirada);

- Procedimento ensinado ao cuidador e auxiliar de enfermagem ou realizado pelo próprio idoso se o mesmo apresentar condições para efetuação de tal procedimento;

Fatores: frequência de alimentação via oral, presença ou ausência de estase salivar em cavidade bucal, hiposalivação, produção abundante de secreção, dificuldade para cuspir. #ESTIMULAÇÃO SENSORIO-MOTORA ORAL: •Massagem digital extra e intra oral;•Variedade de odores, sabores, texturas e temperaturas;•Adequar padrões musculares inadequados. #POSTURA: Com o envelhecimento ocorre uma diminuição de estatura, devido ao achatamento das vértebras, cifose dorsal e presença de osteófitos; que muitas vezes agravam a deglutição. Faz-se necessário o uso de manobras posturais com o objetivo de adequar o padrão de deglutição. O posicionamento do paciente durante alimentação é um dos principais cuidados tomados, a fim de evitar a ocorrência da aspiração pulmonar.

( Cuidados especiais para idosos acamados: contraturas musculares,

úlceras de pressão) #MOBILIDADE DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO: * TÉCNICAS INDIRETAS: exercícios de mobilidade do SSMO, estimulação do ato da deglutição, exercícios de proteção de VAs)

# CONTROLE MOTOR ORAL DO BOLO � elevar/abaixar a ponta de língua, � elevar/abaixar o dorso de língua, � protruir e retrair a língua, � lateralizar a língua, � varredura de palato, � manipulação intra-oral de garrote, � gaze embebida

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# ESTIMULAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO � espelho laríngeo 00 ou 0 gelado � água congelada numa seringa de 5ml ou menor � água congelada na luva ou dedeira � gelo picado/ água gelada

(utilizar técnica dos 4 dedos para verificar elevação e anteriorização laríngea)

#PPRROOTTEEÇÇÃÃOO DDAA VVIIAA AAÉÉRREEAA � empuxo, � ataque vocal brusco, � tosse + som vocálico, � deglutição incompleta sonorizada, � pressão sobre a cartilagem tireóide, � mudança de postura de cabeça, � variação tonal � protrusão e retração da língua

Terapia indireta:

� Exercícios de motricidade oral � Trabalhar a sensibilidade extra e intra oral (Materiais diferentes,

temperatura) � Inibição dos reflexos patológicos

Reflexo de procura: tocar os pontos cardiais, um de cada vez, ao mesmo tempo que se impede a movimentação de cabeça em direção à fonte; Reflexo de sucção: o estímulo é dado tocando-se os lábios que devem ser mantidos relaxados ou um pouco retraídos, impedindo a sua protrusão; RReefflleexxoo ddee mmoorrddiiddaa:: ssããoo ddaaddooss ttooqquueess nnaass ggeennggiivvaass,, llaatteerraallmmeennttee,, aaoo mmeessmmoo tteemmppoo eemm qquuee aa mmaannddííbbuullaa éé mmaannttiiddaa ffiirrmmeemmeennttee oocclluuííddaa,, iimmppeeddiinnddoo--ssee mmoovviimmeennttooss vviiggoorroossooss ddee aabbeerrttuurraa ee ffeecchhaammeennttoo;; RReefflleexxoo ddee vvôômmiittoo:: éé ttooccaaddaa aa rreeggiiããoo ddaa llíínngguuaa eemm qquuee oo rreefflleexxoo eesstteejjaa pprreesseennttee ee sseegguurraa--ssee,, ffiirrmmeemmeennttee ssuuaa ppoonnttaa ccoonnttrraa oo aassssooaallhhoo ddaa bbooccaa,, aaoo mmeessmmoo tteemmppoo qquuee éé ffoorrççaaddaa eemm ddiirreeççããoo ppoosstteerriioorr,, iimmppeeddiinnddoo ddeessttaa mmaanneeiirraa ssuuaa pprroottrruussããoo..

•TÉCNICAS DIRETAS (modificações nas características da dieta: consistência, textura e volume; posicionamento da dieta na cavidade oral; controle do bolo alimentar; manobras posturais de cabeça; deglutição supraglótica; deglutição super-supraglótica; manobra de Mendelsohn) e/ou indiretas

Terapia direta: introdução da dieta por via oral, utilizando manobras terapêuticas quando necessárias

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Terapia direta: �� CCOONNSSIISSTTÊÊNNCCIIAA -- Começar com o que for mais fácil para o paciente e ir aumentando a dificuldade a medida em que a terapia evolui; �� VVOOLLUUMMEE -- Deve ser de acordo com as possibilidades do paciente Os volumes muito pequenos são utilizados mais para a estimulação gustativa; Em pacientes com hipo sensibilidade intra-oral para quantidades pequenas podem provocar micro-aspirações; Volumes maiores como de 3 a 5 ml fornecem mais pistas para o paciente sendo mais funcional. �� TTEEMMPPEERRAATTUURRAA -- ROSENBEK et al. relata que os alimentos frio tem um tempo diminuído no transito oral, com melhora no disparo do reflexo da deglutição. Os alimentos frios dão mais pistas ao paciente porque diferem da temperatura da cavidade oral. Os alimentos com temperatura mais morna podem relaxar as estruturas da cavidade oral dando ao paciente maior tempo de preparo do bolo. ��PPOOSSTTUURRAA CCOORRPPOORRAALL – Sempre que possível 90° Mudança de Postura de Cabeça CABEÇA PARA BAIXO (fases: preparatória, oral e faríngea) Objetivos: Fechamento laríngeo (Proteção V.A) e Manutenção do alimento em cavidade oral Indicações: Paralisia laríngea; Aspiração antes e/ou durante a deglutição; Falta de controle oral e mobilidade de língua; Sensibilidade oral e/ou faríngea alterada CABEÇA PARA TRÁS (fase oral) Objetivos: Facilitar a ejeção e Diminuir o tempo de trânsito oral Indicação: Mobilidade de língua comprometida Contra-indicado: Risco de aspiração antes e/ou durante a deglutição CABEÇA INCLINADA (fases: preparatória, oral e faríngea) Objetivos: Manutenção do alimento em cavidade oral; Ejeção da boca até o esôfago pelo lado inclinado; �Indicações: Falta de controle oral (mobilidade de língua); Sensibilidade oral e/ou faríngea alterada; Paralisia de constritores faríngeos unilateral; Paralisia laríngea unilateral;Ressecções de hemilaringe. CABEÇA VIRADA (fase faríngea) Objetivos: Proteção de V.A.; Facilitar a passagem da faringe para esofâgo �Indicações: Paralisia de constritores faríngeos unilateral; Paralisia laríngea unilateral; Ressecções de hemilaringe;

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COMBINADAS (fases: preparatória, oral e faríngea) Objetivos: variados �Indicações: diversas MANOBRA SUPRAGLÓTICA (fase faríngea) Objetivos: Manter fechamento glótico prolongado; Aumentar o tempo de apnéia da deglutição Indicações: Aspiração/penetração durante a deglutição; Sensibilidade laríngea prejudicada; Cognitivo preservado Procedimento: •Antes de deglutir, prender a respiração (apnéia) •Deglutir •Pigarrear •Deglutir •Volta a respirar MANOBRA SUPER SUPRAGLÓTICA (fase faríngea) Objetivos: Manter fechamento glótico prolongado; Promover fechamento supraglótico - base de língua §Indicações: Aspiração/penetração durante a deglutição; Sensibilidade laríngea prejudicada; Cognitivo preservado Procedimento: •Antes de deglutir, prender a respiração (apnéia) •Deglutir com muita força cervical •Pigarrear •Deglutir com esforço •Volta a respirar MANOBRA MENDELSOHN (fase faríngea) Objetivos: Promover elevação laríngea; Auxiliar na abertura do EES; Indicações: Elevação laríngea prejudicada; Cognitivo alterado Procedimento: •Passivo: terapeuta eleva laringe e a mantém •Ativo: Pc inicia a deglutição, mantem a laringe elevada até o término Terapia direta: MANOBRA MASAKO (fase faríngea) Objetivos: Melhorar a passagem do bolo da boca para o esôfago; Minimizar estase em recessos faríngeos;

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§Indicações: Paresia, fraqueza ou hipotonia de constritores da faringe; Cognitivo preservado Procedimento: •Deglutir com a língua entre os dentes MANOBRA de LIMPEZA DOS RECESSOS FARÍNGEOS (fase faríngea)

• Múltiplas deglutições (deglutições secas) • Deglutição dura (com esforço) • Emissão de fonemas guturais (“ri ri ri”) • Estalos de lábios protraídos • Valsava (deglutição com esforço inclusive abdominal) • Valsava modificada (cabeça para trás, inflar bochechas e soprar com

esforço e deglutir) • Intercalar deglutições com sólidos e líquidos

A terapia fonoadiológica é individualizada, personalizada para cada paciente conforme suas necessidades, nível de cognição/compreensão, capacidades musculares e funcionais sempre respeitando capacidades, limites físicos e

contexto. #PRODUÇÃO DE SALIVA Quanto à produção de saliva, ocorre uma diminuição com o avanço da idade que poderá influenciar o desempenho da fase de preparo e ejeção do bolo, levando o idoso a consumir maiores quantidades de líquidos durante as refeições. #DEGLUTIÇÃO •Monitoramento verbal; •Intermediação com colher vazia; • Inspeção oral; # TRAQUEOSTOMIA:

o Altera coordenação deglutição/respiração; o Limita a elevação laríngea; o Diminui a sensibilidade laríngea por desvio do fluxo aéreo e com a

presença do balonete; o Disfunção nas pregas vocais o Compressão esofágica com o balonete; o Pressão subglótica: probabilidade de aspiração.

#ORIENTAÇÕES:

o Estar acordado, alerta e bem disposto enquanto come; o Alimentar-se sentado (se não for possível, elevar cabeceira da cama); o Quem oferece o alimento deve se posicionar na mesma altura do paciente

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o Usar ordem verbal (“engula”, “coma devagar”, “mastigue bem”); o Utilize colher pequena e coma pequenas quantidades de comida para

evitar engasgos; o Alimentar-se em lugar tranqüilo e iluminado; o Retirar fatores distrativos (TV, rádio); o Adequar utensílios (T.O.)(talheres, pratos); o Comer uma colherada de cada vez; o Mastigar bem e devagar; o Sentir bem o gosto dos alimentos o Garantir engoliu tudo antes da próxima colherada; o Variar sabor e temperatura; o Realizar higienização oral pós-refeição; o Não se deitar logo após refeição para garantir o esvaziamento completo

do conteúdo alimentar do esôfago; O FATO DE DEGLUTIR SALIVA OU ACEITAR PEQUENA QUANTIDADE DE

ALIMENTAÇAO NÃO É SUFICIENTE PARA ELEGER ALIMENTAÇÃO EXCLUSIVA POR VIA ORAL. O estabelecimento da via alimentar deve ser um procedimento cuidadoso, realizado com base no padrão de deglutição do paciente e em seu estado geral de saúde. Requer um amplo conhecimento do caso, assim como das síndromes geriátricas que acometem vários sistemas, gerando, além de problemas orgânicos, alterações de ordem motora e geral, prejudicando atividades como alimentação. Vias de Alimentação:

o Sonda nasoenteral; üGastrostomia; o Oral; o Mista: Transição da alimentação / Manutenção do prazer

alimentar; Escolha da via de alimentação Discussão com a equipe; Co-morbidades; Desempenho da dinâmica de deglutição; Aceitação de volume; Nível cognitivo; Nutrição; Hidratação. Medicação

A deglutição permanece segura nos idosos sadios. O fato de lentificar a deglutição pode permitir um tempo para adquirir geração de pressão adequada, o que significa que os idosos podem e devem se esforçar para

produzir pressões de deglutição adequadas, por meio de exercícios fonoaudiológicos. As doenças relacionadas com a idade expõe os pacientes a um maior risco de disfagia comprometendo

consequentemente seu estado geral.

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EXAMES COMPLEMENTARES Indicação: avaliação clínica prévia; pacientes com desordem da deglutição com risco de broncoaspiração; obter excelência no diagnóstico da alteração da deglutição e sua etiologia; definição conduta; Contra-indicações : Segurança na deglutição / julgamento clínico; Sinais clínicos de aspiração; Comprometimento respiratório grave; Rebaixamento cognitivo; Instabilidade clínica importante Metodologia da videofluoroscopia da deglutição orofaríngea •Testar diferentes consistências e quantidades de alimento no plano lateral e ântero-posterior; •Deglutição de bário: 4 consistências Volume testado: 5, 10, 20 ml, 200ml

•Visão Ântero-posterior - Escolpar pulmão e deglutição de bário puro •Visão Lateral

•Sólido com bário • Pastoso grosso •200 ml bário puro •líquido ( água + bário )

••Visão oblíqua: Estudo do esôfago; Radiologista (Fase esofágica) •Avaliação funcional da deglutição; •Detectar a disfagia, a sua etiologia e a penetração e/ou aspiração; •Permitir a visualização de todas as fases da deglutição; •Testar a efetividade das manobras terapêuticas e técnicas posturais;•Evoluir o estado nutricional do paciente; •Definir a melhor consistência e volume de alimento via oral; Vantagens: * Detecção de alterações funcionais * Definição de posturas compensatórias e manobras

• Qualquer faixa etária DESVANTAGENS: * Uso do contraste * Não avalia anormalidades estruturais * Método caro e pouco disponível Fibronasolaringoscopia da deglutição •Avaliação estrutural •Não é possível quantificar penetração ou aspiração •Black out deglutição •Testar a efetividade das manobras e das posturas • Definição de condutas

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•Avaliação estrutural (cavidade nasal, E.V.F., faringe, laringe) •Avaliação funcional : Fibroscópio na nasofaringe Voz : Emissão de vogal sustentada (Coaptação glótica, movimento mucoondulatório) Deglutição: Testar 3 consistências + corante (Perda prematura do bolo, aspiração ou penetração, estase em recessos faríngeos e sensibilidade laríngea) VANTAGENS •Detecção de alterações estruturais •Avaliação da sensibilidade laríngea •Avaliação no leito/consultorio •Ausência da radiação e de contraste •Menor custo DESVANTAGENS •Avaliação parcial da deglutição •Cooperação do paciente

AUDIÇÃO/EQUILÍBRIO

Fisiologia da audição: O ouvido humano é um órgão altamente sensível que nos capacita a perceber e interpretar ondas sonoras em uma gama muito ampla de frequências (20 a 20.000 Hz). A captação do som até sua percepção e interpretação é uma seqüência de transformações de energia iniciando pela sonora, passando pela mecânica, hidráulica e finalizando com a energia elétrica dos impulsos nervosos que chegam ao cérebro. A energia sonora é captada pelo pavilhão auditivo (orelha) e penetra pelo conduto auditivo que termina em uma delicada membrana - o tímpano. O tímpano transforma as vibrações sonoras em vibrações mecânicas que são comunicadas aos ossículos (martelo, bigorna e estribo). Os ossículos funcionam como alavancas, aumentando a força das vibrações mecânicas e reduzindo sua amplitude. E também através dos ossículos que o ouvido tem a capacidade de "ouvir mais" ou "ouvir menos". Esse controle é feito através de pequenos músculos que posicionam os ossículos em condições de transferirem toda ou apenas parte da energia mecânica recebida do tímpano. O último ossículo, o estribo, pressiona a janela oval da cóclea. Aí as vibrações mecânicas se transformam em ondas de pressão hidráulica que se propagam no fluído que a preenche. Finalmente, as ondas no fluído são detectadas pelas células ciliadas que enviam ao cérebro sinais nervosos (elétricos) que são

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interpretados como som. Os sinais nervosos levados pelo nervo auditivo ao cérebro já contém as informações das freqüências que compõem o som que está sendo recebido pelo ouvido. Essa análise se processa na membrana basilar da cóclea sobre a qual estão dispostas as milhares de células ciliadas.

Perdas auditivas: # Condutiva: patologias que atingem ouvido externo e/ou ouvido médio. Bloqueio na transmissão das ondas sonoras através do ouvido externo e médio (rolha de cerúmen, otite média, calcificação entre os ossículos). Tendência a falar baixo; percepção melhor da própria voz. Importância da inspeção otoscópica. # Neurossensorial: distúrbios que comprometem cóclea ou nervo coclear (VIII par craniano). Os níveis auditivos para as diferentes freqüências são desiguais. Os pacientes apresentam melhor audição para sons de baixa freqüência (sons graves). Sentem-se incomodados com a fala alta e apresentam dificuldade de ouvir a fala quando o ruído de fundo é alto. (Presbiacusia, Ototoxicidade, D. Meniere, ruídos).

• A fala é alta, bilateral, usualmente simétrica, com tendência a não discriminar e entender o que é dito. Os sons altos são entendidos com precariedade. É lentamente progressiva e ocorre uma diminuição da sensibilidade para sons de alta freqüência.

•Presbiacusia: –Decréscimo fisiológico da audição; –Cuidados: exposição a ruidos intensos, uso indiscriminado de

medicamentos, histórico (atividade profissional, hábitos de vida, doenças) – Problemas de alerta e defesa; –Dificuldades de comunicação –Isolamento social; –Diminuição da compreensão da fala;

cóclea

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–Dificuldade maior em ouvir em ambientes ruidosos; –Maior queixa de que escutam, mas não entendem o que está

sendo dito; –Dificuldade maior para sons agudos; –Irritação, raiva, constrangimento, tristeza

AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual) # Mista: componentes condutivos e neurossensoriais; # Central: antinge vias auditiva central (porção do nervo coclear e de suas conexões). PRINCIPAIS EXAMES:

- Audiometria tonal (determinação dos limiares auditivos): detectar deficiencia auditiva, auxiliar no topodiagnóstico das lesões auditivas (OE/OM/OI), fornecer dados par indicação de AASI;

- Audiometria vocal/ Logoaudiometria (grau de recepção e reconhecimento do indivíduo para a linguagem oral): topodiagnóstico, detecção de perdas auditivas funcionais ou não orgânicas, evolução do rendimento auditivo-social do indivíduo, confirmação de limiares tonais, indicação do AASI;

- Imitância acústica *Timpanometria: medida dinâmica da imitância acústica que

verifica a mudança na complacência decorrente da variação de pressão do ar no canal auditivo externo (JERGER, 1970)

o Timpanograma Tipo A: pico de máxima complacência, pacientes com ouvido médio normal

o Tipanograma Tipo B: não apresentam pico de máxima complacência em nenhuma pressão de ar. Indicativos de fluidos no ouvido médio (otite média serosa) ou pequenas perfurações em membrana timpânica;

o Tipanograma Tipo C: pico de máxima complacência. Indicativo de disfunção de tuba auditiva;

o Tipanograma Tipo As: baixa complacência. RIGIDEZ. Paciente com otoscleros ou timpanosclerose.

o Tipanograma Tipo Ad: altamente complacente. Pacientes portadores de disfunção de cadeia ossicular.

- Reflexo Estapediano: contração involuntária dos músculos do ouvido médio em resposta a um estímulo sonoro (NORRIS, 1980).

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Aparelho vestibular: receptor dos estímulos da gravidade e das acelerações linear e angulares. Oferece informação constante, tanto em repouso como em movimento, da posição do corpo no espaço. Sinais e sintomas dos distúrbios vestibulares:

- Vertigem: sensação alucinatória de giro do individuo em relação ao ambiente (subjetivo) ou do ambiente em relação ao indivíduo (objetivo);

- Enjôo: sensação subjetiva, “mal do mar”, paciente refere como deslocamento do chão ou como caminhar sobre algodão;

- Nistagmo: movimento conjugado dos olhos em duas fases, involuntário e rítmico;

- Acúfenos (tinitus): ocorrência de ruídos nas orelhas e na cabeça, na ausência de alguma fonte externa (zumbido). Pode ser sinal de trauma acústico, doença de meniére, otosclerose, presbiacusia ou acúmulo de cerume que afeta o tímpano e oclui o canal auditivo externo.

- Outros: dor de cabeça, hipersensibilidade aos sons, fotofobia, dor muscular.

- Avaliação do Equilíbrio e da função cerebelar:

Prova de Romberg: solicita-se ao paciente ficar em pé mantendo os pés juntos e os olhos fechados Equilíbrio (normal), lateropulsão, anteropulsão ou retropulsão;

Prova de Unterberger: solicita-se marchar no mesmo lugar com os olhos fechados permanência no mesmo lugar ou giro em torno de seu eixo (sinal de afecção vestibular);

Prova Index-Index: paciente se senta e posiciona os braços estendidos, paralelos, na altura dos ombros, com os dedos indicadores apontando para frente e os olhos fechados (observar desvios);

Prova Index-naso (pesquisa da dismetria): paciente com os olhos fechados toca com o dedo indicador (ora com a mão direita, ora com a mão esquerda) a ponta do nariz;

- EXAME VESTIBULAR

Objetivos:

- Analisar o a função do labirinto e suas correlações com demais órgãos e sistemas, dentre os quais o sistema-óculo motor, o cerebelo e o tronco encefálico;

- Determinar a existência ou não de alterações vestibulares; - Identificar o(s) lado(s) que está (ão) lesados: D, E, D e E;

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- Verficar se a alteração é periférica (labirinto e/ou VIII par craniano até a entrada do tronco encefálico) ou central (núcleos vestibulares, vias de interligação ou cerebelo);

- Acompanhar a evolução do paciente durante tratamento prescrito; Indicações:

- Alteração de equilíbrio: tontura, instabilidade postural, sensação de andar sobre algodão, vertigem;

- Alterações auditivas: sensação de abafamento, flutuação auditiva, zumbido;

- Síndromes neurológicas de fossa posterior p/ localizar nível da lesão;

- Distúrbio de aprendizagem.

Pesquisa do nistagmo postural: decúbito dorsal, decúbito lateral

esquerdo, decúbito lateral direito; posição de Rose ( cabeça pendente), posição de Rose com torção cervical para a direita e posição sentada exames objetivos;

Registro dos movimentos oculares: ELETRONISTAGMOGRAFIA/ VECTO ELETRONISTAGMOGRAFIA (+ preciso/computadorizado) exames subjetivos;

Vestibulometria: calibração dos movimentos oculares; pesquisa do nistragmo espontâneo; pesquisa do nistagmo direcional; rastreio pendular, nistagmo optocinético, provas rotatórias, nistagmo per-rotatório, provas calóricas.

Condutas e orientações terapêuticas (interdisciplinar): * Reeducação alimentar: diminuição ou abolição do açúcar; não permanecer mais do que 3 horas sem ingerir alimentos; abolir frituras e gorduras; dar preferências às carnes brancas de aves ou peixes; aumentar a ingestão de verduras frescas ou pouco cozidas; evitar café, chá mate/preto e chocolate;

Orientações complementares: diminuir ou abolir fumo e bebidas alcoólicas; evitar repouso excessivo e realizar atividades físicas; aumentar lazer (diminuir estresse);

*Tratamento medicamentoso: controlar sintomas (vertigem, náuseas, vômitos e zumbidos):

- antivertiginosos/antieméticos - vasodilatores - Ansiolíticos Recomenda-se o uso da medicação num curto espaço de tempo, com observação constante e diminuição progressiva das doses.

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efeitos colaterais: aumento de peso, sonolência, parkinsonismo, cefaléias, depressão, etc.

* Reabilitação vestibular: - Conjunto de exercícios que promovem a recuperação funcional do equilíbrio

corporal. - Necessidade de realização de anamnese detalhada, exame vestibular completo, lesão vestibular estável e incompleto processo de compensação. - Utilização de movimentos normais, naturais e não artificiais ; - Visam promover a compensação vestibular para propiciar ao paciente uma adaptação para reestruturar seu equilíbrio e retomar suas atividades rotineiras; - Exercícios de habituação para estimular a compensação central e exercícios de controle postural para eliminação de respostas patológicas relacionadas com movimentação de cabeça e atividades gerais de condicionamento. Objetivos fundamentais da reabilitação:

- Promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça; - Melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação

cefálica; - Ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições

que produzem informações sensoriais conflitantes; - Diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica;

Principais técnicas de reabilitação vestibular: exercícios de Cawthorne & Cooksey; exercícios para incrementar a adaptação vestibular; exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica; estratégias alternativas para incrementar a estabilização do olhar, estimulação optovestibular; estimulação do reflexo vestibular horizontal e vertical; treinamento de coordenação de equilíbrio, protocolo de Bolonha, treinamento de habituação vestibular

VOZ Presbifonia: processo de deterioração vocal inerente a idade decorrente da perda natural da eficiência biomecânica do organismo, que é variável para cada indivíduo conforme sua saúde, treino de voz e história de vida. Deve ser compreendida como parte do processo de envelhecimento normal e não como uma desordem vocal. –Alteração da qualidade vocal; – nasalidade e intensidade; – tempo máximo de fonação; – pausas articulatórias; – velocidade de fala;

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Orientações: •Hidratação constante; •Dieta equilibrada e diversificada; •Exercícios respiratórios; •Alongamento e atividades físicas; •Não cometer abusos vocais. Deve-se pesquisar pelo motivo da alteração vocal (tumores, doenças musculares e/ou degenerativas progressivas...).

LINGUAGEM

Afasia: termo que designa o distúrbio que afeta todos os aspectos da linguagem (compreensão e expressão), em decorrência de uma lesão cerebral. A afasia em si não é uma doença, mas um sintoma complexo relacionado a uma desordem neurofisiológica que envolve os mecanismos cerebrais. O distúrbio de linguagem pode vir acompanhado de modificações no comportamento, nas esferas intelectuais e emocionais, nas atitudes e na personalidade.Os distúrbios afásicos não são relativos somente à localização, extensão e severidade da lesão, mas aos hábito, experiências, educação e inteligência do indivíduo. Causas mais frequentes do desenvolvimento da afasia:

o Distúrbios vasculares (AVEs); o Infecções; o Tumores; o Traumas cranianos; o Doenças desmielizantes; o Distúrbios tóxicos; o Idiopáticas; o DOENÇAS DEGENERATIVAS

(perda de neurônios e consequente atrofia cerebral) O Hemisfério Esquerdo é considerado o hemisfério “especializado na fala e linguagem”. A área de BROCA, no lobo frontal (região anterior), é a área nobre do processamento motor da fala (expressão); a área de WERNICKE, no lobo temporal (região posterior), é a área nobre do processamento sensorial da fala (compreensão). Alguns distúrbios da comunicação humana, como as afasias, originam-se de lesões focais do HE; outros como decorrentes das doenças degenerativas, têm sua origem em lesões difusas nos dois hemisférios. Distúrbios específicos de linguagem relacionados mais freqüentemente aos quadros de lesões no HE: perda total da linguagem; neologismo; disprosódia;

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manutenção da fala automática com redução da fala intencional; ecolalia, anomia; dificuldade de acessar o léxico ou recuperar informações a ele referentes; agramatismo; parafasia; linguagem perseverativa; distúrbios pragmáticos e discursivos. Distúrbios específicos de linguagem relacionados mais freqüentemente aos quadros de lesões no HD: dificuldade em adequar a linguagem e o discurso ao contexto de produção; usar linguagem contextualizada quando houver necessidade de negociação de sentido (entre os interlocutores) para o desenvolvimento natural do diálogo; processar lingüisticamente os vários aspectos semânticos do léxico; processa habilidade de nível textual; processar prosódia; perceber e organizar as informações que envolvam aspectos emocionais da comunicação; processar informações referenciais e inferenciais; lidar lingüisticamente com ambigüidade. (Mac Kay et al ,2003) Avaliação (doenças neurogênicas): Uso de testes e de protocolos tais como: Afasia de Schuell, teste de Boston para afasia, teste de afasia Rio de Janeiro, protocolo de avaliação motora oral, protocolo de comunicação funcional de M.T. que normalmente abrangem aspectos de repetição, nomeação, leitura, relato de estória ou texto descritivo de figura e análise de conversa espontânea. Avaliação de linguagem em pacientes com DEMÊNCIA

Comprometimentos mais comuns: •Dificuldade em definir, nomear objetos ou itens de uma categoria; •Dificuldade de associar palavras; •Dificuldade em processar significado; •Decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo; •Dificuldade na tradução de idéias em símbolos linguísticos; •Problemas com pensamentos abstratos, raciocínio e compreensão de

relações lógicas; •Déficits no raciocínio verbal; •Dificuldades com ambiguidades; •Dificuldades com reprodução de histórias; •Discurso com tendência repetitiva; •Problemas de interação; •Decréscimo gradual do vocabulário, ....dentre outros.

Avaliação: Parâmetros das avaliações das doenças neurogênicas + avaliação do estado mental (atenção, orientação, linguagem, fala, habilidades visuo-espaciais, memória, habilidades de abstração e funções executivas). Deve-se analisar também: memória verbal e não verbal, construção visuo espacial, orientação espaco-temporal, raciocínio linguístico, repetição, leitura/escrita,

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nomeação, compreensão auditiva, fluência e qualidade de conversa espontânea. (MINI-MENTAL •TESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al, 1998); •FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto), TESTE DO RELÓGIO; Teste de Boston (teste de descrição da Figura da cena do roubo do biscoito). Cuidados e relações do dia-a-dia •Ouvir com atenção; •Falar de frente ao ouvinte; •Falar uma pessoa de cada vez; •Manter contato visual; •Vocabulário simples; •Utilizar linguagem gestual como apoio; •Conversar em locais tranquilos e iluminados •Ser direto; •Evitar questões abertas (ex: Onde vamos? ☺ Vamos ao supermercado?);

DEMENCIA AFASIA Início gradual do problema (geralmente)

Início rápido do problema

Lesão cerebral bilateral Lesão no hemisfério esquerdo Pode apresentar variações de humor, retraimento, agitação

Apresenta humor apropriado, embora ocorram fases de depressão e demonstração de frustração

Cognição moderada ou severamente comprometida, mas as habilidades de linguagem mantém-se até estágios mais tardios

Habilidades de linguagem comprometidas, mas a cognição preservada

Problemas de memória em graus variados

Memória preservada

Comportamento desorganizado e socialmente inapropriado

Comportamento organizado e socialmente apropriado

Confusão mental e desorientação de tempo e espaço

Aspectos mentais e orientação espaço-temporal preservados

Desorientação do “eu” nos estágios mais tardios

Não há desorientação do “eu”

Deterioração progressiva da performance semântica para a sintática e fonológica

Performances sintático-semântica e fonológica comprometidas ao mesmo tempo.

Fluência até o início do estágio severo

Fluência e não- fluência

Respostas pouco corretas para tarefas de reconhecimento espacial e verbal

Respostas relativamente corretas para tarefas de reconhecimento espacial verbal

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Problemas nas habilidades de reconto de estórias

Melhor habilidade de reconto de estória

Problemas na descrição de objetos comuns

Melhor habilidade na descrição de objetos comuns

Compreensão do texto em situação de leitura silêncios prejudicada

Melhor compreensão do texto em situação de leitura silenciosa

Pior habilidade nas tarefas de desenho

Melhor habilidade nas tarefas de desenho

Os objetivos terapêuticos apóiam-se na manutenção da qualidade da comunicação do paciente ou, em casos mais avançados, do mínimo necessário para uma comunicação rotineira.

Afasia e demência podem ocorrer juntas: um paciente afásico pode desenvolver uma doença neurológica que resulte em demência; um paciente com demência pode sofrer um AVE que

resulte em uma afasia e, ainda há casos em que pacientes com afasia podem ser confundidos com pacientes com demência e há pacientes com demência que apresentam sintomas afásicos

(Mac Kay et al, 2003)

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DADOS RELEVANTES PARA ANAMNESE E AVALIAÇÃO

FONOAUDIOLÓGICA

ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA I - IDENTIFICAÇÃO: Nome, Sexo; Idade; DN; Peso; Endereço; Bairro; Cidade; UF; Fone; Escolaridade; Profissão; Estado Civil; Encaminhamento; Responsável; Profissional; Data de realização. II - MOTIVO DA CONSULTA: III- HPP: IV – DADOS ESPECÍFICOS:

a) Internação Hospitalar: Tempo; UTI; Coma; Traquestomia; Utilização de sonda; Alta; Exames médicos; Medicação (Anterior e Atual); Diagnóstico; Conduta médica; Exames radiológicos; Doenças associadas

• ATENDIMENTOS ANTERIORES E EXAMES REALIZADOS b) Condições de saúde física e mental da família / Antecedentes familiares: c) Desenvolvimento e/ou condições atuais das seguintes áreas: (anteriores, concomitantes ou posteriores a queixa)

• COMUNICAÇÃO: Linguagem; Articulação; Fluência e Voz; • Aspectos cognitivos: Memória; Atenção; Compreensão • Aspectos broncopulmonares: Episódios de pneumonia; Febre

freqüente sem causa aparente: • AUDIÇÃO: Exames; Uso de AASI; Queixas; Sintomas; • VISÃO: -Queixas; Uso de óculos; • SONO: Duração; Características; Tranqüilo; Bába; Ronca; Apnéia;

Bruxismo; • MOTOR: Motricidade global; Coordenação motora; • PSICOLÓGICO: Alterações; Convivência familiar; • FÍSICA: Limitações; • FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS: -Mastigação; Deglutição;

Respiração; Fala; • HÁBITOS DELETÉRIOS:

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• Dieta Atual: Condições alimentares atuais; Tipo de via utilizada para alimentação;

ORAL: consistência; volume; temperatura; tempo necessário para cada refeição; ingestão de líquidos; utilização de manobras ou instrumentos específicos; quantidade total consumida por via oral; nível de independência alimentar; alimentos preferidos e que não gosta; quem prepara a alimentação

ENTERAL: Tipo de sonda: nasogástrica, nasoentérica ou

gastrostomia; Higienização e troca da sonda; Dieta industrializada ou caseira; Volume ingerido; Tempo de utilização da sonda; Responsável pelos horários e administração da dieta.

INVESTIGAÇÀO SOBRE OS MECANISMOS DE PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS: Presença ou ausência de alteração vocal depois da deglutição; Presença ou ausência de tosse; Presença ou ausência de alteração respiratória depois da deglutição.

• CONDIÇÕES SOCIAIS E INTERACIONAIS: Família, Amigos, Cuidador.

• INFORMAÇÕES ADICIONAIS: Autorização foto/filmagem;

Expectativas do paciente e familiares quanto a reabilitação:

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO: 1 – Aspectos anatomomorfológicos e de postura (intra e extra oral)

- Língua (normal, alargada, rebaixada, frênulo); - Lábios (fechados, abertos,entreabertos, com possibilidade de

vedamento, evertido, encurtado); - Bochechas (simétricas, marcas ou ferimentos); - Palato Mole (amigdalas e úvula); - Palato Duro (profundo, estreito); - Arcada dentária (dentição, oclusão, uso de próteses, higienização); - Paredes posteriores da faringe; - Região vestibular (aspectos e coloração); - Simetria facial.

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2- Aspectos anatomofuncionais (avaliados de forma contextualizada) • Tonicidade:

- Lábios (funcionamento normal, hipo ou hiperfuncionante);

- Língua (tensão normal, aumentada ou diminuída); - Bochechas (com resistência); • Mobilidade/ Motricidade (em repouso e durante

movimentos) • Lábios (selamento; protrusão, retração, abaixamento,

elevação, estalos e vibração); • Língua (protrusão, retração rotação interna, rotação

externa, lateralização para baixo, acima, D, E e vibração);

• Véu palatino (elevação e rebaixamento). • Sensibilidade intra-oral; • Sensibilidade Especifica: Tátil; Térmica; Gustativa;

Olfativa 3 – Funções Neurovegetativas:

• Respiração: Tipo, Modo, Capacidade respiratória

• Deglutição: • Avaliação sem dieta (indireta):

• Desencadeamento do ato de deglutição (presente, ausente, lentificado);

• Posicionamento da laringe; • Selamento labial • Presença de sialorréia; • Qualidade vocal; • Coloração facial; • Aspectos respiratórios • Ausculta cervical (presença de ruídos) • Prazer alimentar • Tempo de trânsito oral

- Avaliação com dieta:

- Consistência:_______________ - Pressão do esfíncter labial (normal ou alterada); - Elevação da laringe (normal, reduzida,

trepidação); - Ausculta cervical (normal ou alterada) - Qualidade vocal após deglutição (normal ou

alterada) - Deglutição completa ou incompleta

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• Mastigação: VO: ________________

• Velocidade (normal, aumentada ou diminuída); • Tipo mastigatório (bilateral, unilateral Dou e ou

alternado); • Movimentos (verticais, rotatórios)

4 – Linguagem:

• Pragmática: Atenção conjunta; Função regulatória; Interação social; Intenção comunicativa; Troca de turno

• Linguagem não– verbal: Expressão facial; Gestos; Contato visual; Expressão corporal;

• Linguagem verbal • Linguagem oral: - Fala: Fluência; Velocidade; Ritmo; Entonação;

Prosódia; Discurso; Fonética; Fonologia; • Aspectos morfo-sintático-semantico; • Linguagem Escrita:

- Emissão: a-) aspectos morfo-sintático-semântico (coerência temporal, temática semântica e nível de construção); b-) Aspectos grafêmicos; c-) Aspectos motores

- Recepção: • Leitura: Nível, Velocidade; Entonação; Respeito a

pontuação;Tipo • Interpretação

5-) Voz:

- Qualidade vocal; - Ressonância; - Altura; - Intensidade; - CPFA:

6-) Aspectos Cognitivos:

- Compreensão de ordens simples; - Compreensão de ordens complexa; - Atenção - Memória.

7) Equilíbrio: HD: CONDUTA: Ass. / CRfa

Tempo Máximo de Fonação /a/ - /e/ - / i / - / o / - / u / -

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PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO: • Aspectos a serem trabalhados: • Orientações • Número de sessões

OBS:__________________________________________________________________________________________________________________ Referências Bibliográficas: CHAIMOVICZ, Flavio – A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Publica, 31 (2): 184-200, 1997 COSTA, M.; CASTRO, L.P. – Tópicos em Deglutição e Disfagia – Editora Medsi, RJ, 2003. FREITAS, E.V et al – Tratado de Geriatria e Gerontologia – Editora Guanabara Koogan: RJ, 2002; FURKIM, AM; SANTINI, CS – Disfagias Orofaríngeas - Pró-fono – SP, 2001; JACOBI, Juliana. Disfagia: Avaliação e tratamento. Revinter, 2003 MACEDO FILHO, E.D. e col. - Disfagia: Abordagem multiprofissional. São Paulo. Frôntis Editora, 1999 MACEDO FILHO, E.D. e col. - Manual de cuidados do paciente com disfagia. São Paulo, Lovise, 2000 MAK KAY, APMG; ASSENCIO-FERREIRA,VJ; FERRI-FERREIA, TMS Afasias e demências: Avaliação e tratamento fonoaudiológico. Santos Editora: SP, 2003 MOR, R.;FRAGOSO, M;TAGUCHI, CK;FIGUEIREDO, JF – Vestibulometria e Fonoaudiologia. Lovise: SP,2001. VIDIGAL, MLN; RODRIGUES< KL; NASRI,F – Efeitos do envelhecimento sadio na deglutição In HERNANDEZ, A.M.; MARCHESAN, I. – Atuação Fonoaudiológica no Ambiente Hospitalar - Editora Revinter, RJ, 2001; OLIVEIRA, S.T. (org.) – Fonoaudiologia Hospitalar - Editora Lovise. SP, 2003. RIOS, I.J.A. – Fonoaudiologia Hospitalar – Coleção CEFAC – Pulso Editorial – SP, 2003; RUSSO, I – Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Editora Revinter, RJ, 1999. RUSSO, IP; SANTOS, TMM – A Prática da Audiologia Clínica. Cortez Editora, 4 Ed. SP, 1993 SUSUKI, H.S – Idoso. Coleção CEFAC – Pulso Editorial – SP, 2003; Anotações Aulas Pós-graduação em Reabilitação do Idoso – CIAPE/FELUMA (Profs. Drs. Ana Cristina Faria, Maria de Mello, Edgar Nunes entre outros)/2005 Anotações Aulas/ Grupos de Estudos – Fga. Laelia C. Vicente/2005 www.abraz.com.br www.ciape.org. www.sbgg.org.br www.who.org,br www.gerontologia.com.br www.parkinson.org.br http://www.psiqweb.med.br/geriat/alzh.html