41562724 Admissao Alta Transferencia e Anotacoes de Enfermagem

7/30/2019 41562724 Admissao Alta Transferencia e Anotacoes de Enfermagem

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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTO LTDA

COLGIO E ESCOLA TCNICA FAAR

Prof. Keila Carvalho de Sousa

Assistncia ao Paciente em Tratamento Clnico

PRONTURIO DO CLIENTE

Conceito: o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histrico da evoluo dotratamento realizado pelo cliente.Consideraes:

utilizado para auxiliar no diagnstico e tratamento; Oferece dados e informaes para pesquisa; Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em

arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto.

ADMISSO DO PACIENTE

Conceito: a entrada e a permanncia do paciente no hospital por determinado perodo.Consideraes:

Mobiliza diversos setores e servios do hospital; Leva ao afastamento temporrio das atividades dirias e relaes familiares, gerando medo e

insegurana;

Medo do desconhecido; Deve serfeita pela enfermeira do setor, que ter condies de melhor avaliar o paciente recm admitido

e tentar adequar os hbitos do paciente e da rotina da instituio de sade.

Procedimentos da admisso: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresent-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependncias, explicando rotinas como horrios

de visitas medicas e de familiares, horrio das refeies; higienizao, servios religiosos e atividadesrecreativas se houver;

Arrolar roupas e valores; Encaminh-lo ao banho; Proceder entrevista, exame fsico e histrico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno,

proceder verificao dos sinais vitais (peso, altura quando necessrio).


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Abrir o pronturio, anotando na folha de prescrio: a hora e o motivo da internao (hiptesediagnstica), procedncia, condies do paciente (sintomas observados e queixas), dados vitais e odestino dos pertences e valore (inclusive prteses dentrias);

Comunicar a admisso a outros setores. Ex. Setor de nutrio e servio social.

Importante: Devemos considerar que o momento da admisso interferir em todo o ajustamento dopaciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferir diretamente na recuperao da sade eadaptao ao tratamento.

Anotaes de enfermagem na admisso:yNome completo do paciente, data e hora da admisso;yCondies de chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.);yPresena de acompanhante ou responsvel;yCondies de higiene;yQueixas relacionadas ao motivo da internao;yProcedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao dos

Sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.);

yOrientaes prestadas.ALTA HOSPITALAR

Conceito: a sada do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internao. assumidapelo mdico responsvel, de maneira escrita, devendo ser assinada e registrado o nmero do CRM.

Tipos de Alta:o Alta hospitalar:y Alta curadoy Alta melhoradoy Alta inalteradoo Alta a pedido: quando solicitada pelo cliente.o Alta condicional ou licena mdica: concedida pelo mdico em datas comemorativas, sendo necessrio

que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade.o Alta por indisciplinao Transferncia: consiste na remoo do cliente de uma unidade para outra dentro da prpria instituio

ou para outras instituies.o Evasoo bito

Procedimentos na alta hospitalar: Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar; Orientar sobre os cuidados ps alta:


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p Alimentao, Medicao, Retorno as atividades, Sinais de risco, Hidratao, Higiene,Sono e repouso, Curativos, Retorno ao mdico.

Comunicar o servio social para contatar a famlia e tambm orient-la quanto aos cuidados ps alta; Reunir os pertences do paciente arrolados na admisso e outros que houverem; Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Ex. setor de nutrio; Fazer a anotao da alta, anotando horrio de sada, orientaes e com quem saiu acompanhada; Entregar pronturio organizado e completo ao SAME; Proceder a desinfeco terminal da unidade do paciente.

Anotaes de enfermagem na alta hospitalar:Data e horrio;Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas);Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinaisvitais, retirada de cateter venoso, etc.);Orientaes prestadas.Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

TRANSFERNCIA DE PACIENTE

Conceito: consiste na remoo do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro doprprio hospital ou de uma clnica para outra dentro de uma unidade.

Procedimentos de transferncia:

Certificar-se da transferncia atravs do encaminhamento de aviso de transferncia, horrio edisponibilidade do leito;

Preparar o paciente para a transferncia, orientando-o e separando suas roupas e demaispertences;

Observar as medicaes administradas antes da transferncia, checar o horrio e certificar-se dosmedicamentos que devero ser encaminhados com o cliente.

Anotar na prescrio do paciente: hora, condies do paciente e para onde foi transferido, nodeixando de assinar. Transferir o paciente juntamente com o pronturio ou laudo mdico, pertences e resultados deexames necessrios para a continuidade do tratamento;

Informar enfermeira que est recebendo o paciente, os cuidados que j foram prestados e osque ainda devero ser realizados;

Proceder a desinfeco terminal da unidade do paciente.Anotaes de enfermagem na transferncia:Motivo da transferncia;Data e horrio;Setor de destino e forma de transporte;Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.);


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Condies (maca, cadeira de rodas);Queixas.

ANOTAES DE ENFERMAGEM

No decreto 50.387, de 28 de Maro de 1961, que regulamenta a Lei 2.604/55, do exerccioprofissional de Enfermagem descreve que:So deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotao nas papeletas clnicas

de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem.

FINALIDADES:y Relatar por escrito as observaes dos usurios dos servios de sade;y Contribuir com informaes para diagnstico mdico e de enfermagem;y Servir de elementos de pesquisa;y Fornecer elementos para a auditoria mdica e de enfermagem;y Servir para avaliao dos cuidados de enfermagem prestados (quanto qualidade e

continuidade);

y Servir como proteo dos funcionrios e clientes, em casos jurdicos (respaldo legal).CONTEDO:Devem ser precedidas de data e hora;Condies gerais do cliente ao iniciar o planto;Estado mental e de humor;Condies fsicas gerais e sinais e sintomas apresentados;

Condies do que mantm (drenos, cateteres, curativos, entre outros);Referncias de sintomas, ingesto da alimentao e eliminao de mico e fezes, entre outros;Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos;Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,intercorrncias, sinais e sintomas observados;Devem ser registrados os procedimentos aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informaoobtida;Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l),colorao e forma;No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco);

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientifico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico dopaciente, como o abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para obteno destesdados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.Conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro.

PRINCPIOS:A anotao deve ser clara, objetiva e sem rasuras, os erros devem ser corrigidos porretificao da frase, no se deve utilizar corretivos.


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Outros exemplos de anotaes:No enunciado errado: Mico presente, digo, ausente no perodo.

Pr-operatrio:

Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higieneoral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local dedispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum;Orientaes prestadas;Esvaziamento de bexiga;Administrao de pr-anestsico;Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico.Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ourotina institucional.

Trans-operatrio:Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica;Orientaes prestadas;Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (posicionamento dopaciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acessovenoso, sondas, etc.);Composio da equipe cirrgica;Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela Instituio;Tipo de curativo e local;Intercorrncias durante o ato cirrgico;Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica).

Ps-operatrio:Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso,etc.);Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ouretirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);Orientaes prestadas;

Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.

Bibliografia:

MUSSI, NairMiyamoto, OHNISHI, Mitsuko, UTAMA, Iwa, K. A., OLIVEIRA, Marcia B. O. Tcnicas fundamentais de

enfermagem. So Paulo: Atheneu, 1999.

Atkinson, Leslie D., MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999.

SILVA, Marcelo Tardelli da, SILVA, Sandra Regina L. P. Tardelli. Manual de Procedimentos para Estgio em

Enfermagem. So Paulo: Martinari, 2006.

Conselho Regional de Enfermagem SP. Anotaes de Enfermagem. So Paulo, 2009.

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