TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMORJos Alberto Del PortoProfesssor TitularDepartamento de PsiquiatriaUNIFESP

Valentim GentilJos Alberto Del-PortoFlvio KapczinskiFbio Gomes de Matos e SouzaEduardo Pond de SenaHelena Maria Calil

Doena Bipolar - evoluo do conceito Araeteus da Capadcia - circa 150 dCFalret - Folie Circulaire (1851, 1854) Baillarguer Folie a double forme (1854) Griesinger - Tratado (1845): doenas do afeto vs doenas das idias e da vontade Kahlbaum - 1863 : Vecordia x Vesania

Falret, J.P. Mmoire sur la folie circulaire Bulletin de lAcadmie de Mdecine19: 384-415, 1854Classificao de Falret:A. Mania comum (la manie) condio ampla e heterognea, que incluia os atuais estados mistos e distrbios do espectro bipolar, entre outrosB. Loucura Circular (Folie Circulaire)- uma categoria estrita, que incluia a mania, a depresso e intervalos lcidos

Evoluo das idias de Kraepelin sobre a insanidade manaco-depressivaDe 1883 a 1889: Kraepelin dividia a doena manaco-depressiva em complexos e numerosos subtiposSexta edio (1889) Kraepelin formulou o conceito abrangente e integrado que permaneceu na oitava edio

Evoluo do conceitoEMIL KRAEPELIN, 1913 (1921) A insanidade manaco-depressiva inclui certas leves alteraes do humor, algumas peridicas, outras contnuas, que por um lado podem ser consideradas como rudimentos das formas mais graves, e por outro lado podem passar, sem fronteiras ntidas, ao domnio da predisposio pessoal. No curso dos anos eu me convenci que todos esses estados no so mais que a representao de um nico processo mrbido.

Diretrizes InternacionaisConsenso do Colgio Europeu de NeuropsicofarmacologiaEur Neuropsychopharmacol. 2001 Feb;11(1):79-88. Projeto de Algoritmo para Medicao do Texas J Clin Psychiatry 2001 Jun;62(6):439-47Diretrizes Prticas para o Tratamento de Pacientes com Transtorno Bipolar (Revisadas) American Journal of Psychiatry 2002;159(4):1-50. Recomendaes da Associao Britnica de PsicofarmacologiaJournal of Psychopharmacology, Vol. 17, No. 2, 149-173 (2003)Diretrizes da Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria BiolgicaWorld J Biol Psychiatry 2003 Jan;4(1):5-13

RoteiroDiagnstico e ClassificaoQuadro Clnico e EvoluoTratamento AdequadoSugestes Finais

Transtorno BipolarHistria da Medicina Araeteus da Capadcia (circa 150 d.C.)Falret: Folie Circulaire (1851, 1854) Baillarguer: Folie a double forme (1854) Griesinger - Doenas do afeto x doenas das idias e da vontade (1845)Kahlbaum: Vecordia x Vesania (1863)

IntroduoO Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) uma doena grave, crnica e recorrente. 1O TAB apresenta alto custo para o portador, familiares e para a sociedade.1 Alta prevalncia de comorbidades.1 O diagnstico pode demorar at 10 anos. 2

1. Lafer, B., et al., Transtorno bipolar, in Clnica Psiquitrica. 2011: 711-31. 2. Berk M et al. J Affect Disord 2007

EpidemiologiaA prevalncia depende dos critrios utilizados, e varia entre 1 % e 5%.1Incidncia semelhante em homens e mulheres.1Mulheres apresentam maior risco de desenvolver ciclagem rpida.2Mulheres apresentam maior risco de internao nas fases manacas.21. Szdczky E et al. J Affect Disord. 1998. 2. Satajovic M. Am J Manag Care 2005

Diagnstico precoce: um desafioGeralmente o TAB se inicia com um episdio depressivo.1Taxa de converso de diagnstico de unipolar para bipolar: 15% a 30%, dependendo do perodo observado. 2Embora no existam sintomas patognommicos, h alguns que sugerem bipolaridade2:idade de incio mais precoce, maior nmero de episdios, com perodos curtos de recuperao, presena de delrios, histria de depresso ps-parto, pensamento acelerado com contedo melanclico. 1. Perugi G et al. Compr Psychiatry 2000 2. Faravelli C et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009

Quadro clnicoTAB tipo I mania + depressoTAB tipo IIhipomania + depressoConnoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Episdio manacoEuforia, irritabilidade, agitao, hiperatividade.Prejuzo da crtica.Aproximadamente 2/3 dos episdios manacos so psicticos, com delrios e alucinaes.Comumente requer hospitalizao. Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

HipomaniaSintomas semelhantes aos da mania, porm em menor intensidade e durao (DSM= 4 dias...)Ausncia de sintomas psicticos.Sem necessidade de internao.A maioria no procura atendimento mdico, pois so quadros relativamente produtivos ou agradveis.Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Instrumentos para o reconhecimento do TAB tipo II MDQ e HCL 32J Affect Disord. Nov;140(3):215-21, 2012

HCL-32

HCL-32Continuao

Episdio depressivoConnoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011Os critrios diagnsticos so os mesmos da depresso unipolar.Algumas caractersticas so mais comuns na depresso bipolar:

Hipersonia, ganho de peso, delrios, idade de incio precoce, labilidade de humor acentuada.

Estados mistosPaciente preenche critrio simultneo tanto para mania como para depresso, ocorrendo simultaneamente durante pelo menos 1 semana (DSM-IV). Ver DSM 5: 3 itens fase opostaMulheres mais afetadas que homens.Associao com pior prognstico , por causa do risco de cronificao e maior risco de suicdio.Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Estado Misto DSM 5Especificador estado misto aplica-se a episdios manacos, hipomanacos e depressivos.Presena de sintomas subliminares do polo oposto ;Sintomas relativamente simultneos ou justapostos;Ex: sintomas depressivos durante episdios; manacos/hipomanacos e vice-versa.

A.Estado misto predominantemente manaco ou hipomanaco Preenche todos os critrios de mania ou hipomania e pelo menos 3 dos seguintes sintomas, quase todos os dias, durante o episdio:Disforia ou humor deprimido evidente, segundo autorrelato (ex : sentir-se vazio ou triste) ou observao de outros. Interesse ou prazer diminudo em todas ou quase todas as atividade (subjetivo ou relatado por outros).Retardo psicomotor quase todos os dias (segundo observao dos outros).Fadiga ou perda de energia.Sentimentos de inutilidade ou culpa inadequada (no apenas culpa pela doena).Pensamentos recorrentes de morte ou ideao/comportamento suicida.

B. Estado misto predominantemente depressivo Preenche todos os critrios de episdeio depressivo e pelo menos 3 dos seguintes sintomas, quase todos os dias, durante o episdio:Humor expansivo ou elevado.Autoestima inflada ou grandiosidade.Mais falante que o habitual ou presso para falar.Fuga de ideias ou sensao de pensamentos acelerados.Aumento de energia ou atividade direcionada (social, no trabalho ou sexualmente).Envolvimento em atividades com potenciais consequncias dolorosas/desastrosas (compras excessivas, indiscries sexuais, investimentos tolos).Diminuio da necessidade de sono.

Critrios C,D,E,FC. Sintomas mistos observados por outros e representam uma mudana do comportamento habitual, observada por terceiros. D. Aqueles que preencherem todos os critrios tanto de mania como de depresso simultaneamente, devem ser identificados como Episdio Manaco, com caractersticas mistas, por causa da maior gravidade da mania. E. O especificador misto pode se aplicar a episdios depressivos no Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I e II, e Transtorno Bipolar SOE. F. Os sintomas mistos no so devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ex: drogas de abuso, medicamentos e outros).

Ciclagem rpidaOcorrncia de 4 ou mais episdios por ano. Associao com resistncia ao tratamento e pior prognstico de modo geral.H evidncias de fatores iatrognicos e de no adeso que contribuem para a ciclagem rpida.padro de prescrio de antidepressivoshipotireoidismo induzido por ltiono adeso ao tratamentoConnoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

ComorbidadesAs comorbidades contribuem para diminuir expectativa e qualidade de vida.A maioria preenche critrios para pelo menos mais 1 transtorno psiquitrico. Em comparao com a populao geral, pacientes com TAB tm maiores taxas de diabetes, doenas cardiovasculares e hepticasmaiores taxas de morbimortalidade decorrentes desta condies clnicasConnoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Comorbidades clnicas e psiquitricas associadas ao TABClnicas Sndrome metablica Diabetes Hiperlipidemia Migrnea Doena da tireoide Hipertenso Asma lcera ObesidadePsiquitricas Transtornos de ansiedade TAG Pnico Fobias TOC Abuso de substncias Transtornos do comportamento Transtornos alimentaresManning e McElroy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009

Diagnstico e Classificao

Transtorno Bipolar: Classificao(CID-10)F30Episdio ManacoF31Transtorno Afetivo BipolarF32Transtorno DepressivoF33Transtorno Depressivo RecorrenteF34Ciclotimia, DistimiaF38Episdio Afetivo Misto,Transt. Depressivo Breve Recorrente

Fases do Transtorno Bipolardepresso(hipo)maniadepresso(hipo)mania(NO MESMO DIA)

Transtornos do HumorClassificao do DSM-IVAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. 1994Transtornos DepressivosTranstornos BipolaresTranstorno depressivo maior (TDM)Transtorno distmicoTranstorno depressivoNo especificadoTranstorno Bipolar ITranstorno Bipolar IITranstorno Bipolar No EspecificadoCiclotimiaNo EspecificadosSecundrio a doena clnica geralInduzido por substncia

Mania SecundriaTranstornos MetablicosInfecesAlteraes NeurolgicasPs-operatrioInfluenzaEpilepsia (temporal D.)HemodiliseNeurossfilisTCE (temporal D.)Deficincia de vit. B12AIDSDoena de HuntingtonDoena de AddisonEncefalite herpticaA.V.C.Doena de CushingHipertireoidismoGoodwin & Jamison (1990)

Quadro Clnico e Evoluo

NCS: Estudo Probabilsticode Prevalncia HOMENSMULHERESTOTAL NA VIDA1ANONA VIDA1 ANONA VIDA1 ANOMania1,61,41,71,31,61,3Depresso12,77,721,312,917,110,3Transtornosdo humor14,78,523,914,119,311,3Transtornosdo N.C.S. 48,727,747,331,248,029,5

17% amostra: 3+ Transtornos do N.C.S.Prevalncia aumentada: mulheres, zona urbana, pobres / baixa escolaridade, hispano-americanos > brancos > negrosN = 8.098; 15-54 anos; 1.205 Q, 172 C, 34 E(CIDI/SCID/DSM-III R; Kessler et al, 1994; Eaton et al, 1994)

Diferenas de GneroMulheres: 3 vezes mais risco de ciclagem rpidaTranstorno Bipolar II: mais comum em mulheresHomens: mais abuso de substnciaPrimeira fase (mais comum):- Homem: Mania- Mulher: DepressoNair et al, Psychiatric Annals, July 2000

Transtorno Bipolarna Infncia e AdolescnciaMania mista, com sintomas de depressoManifestaes psicticas, risco de suicdio, hiperatividadeIrritabilidade com exploses de agressividade Curso crnico e contnuoCiclagem ultra-rpida ou rpida em 80,8% dos casosComorbidade com TDAH, transtorno de conduta e/ou abuso de substnciasGeller et al. J Affective Disord 1995Cassano GB et al. J Affect Disord 2000Subdiagnosticado e inadequadamente tratado em menores de 12 anos

Comorbidade Psiquitrica (Toda a Vida)Kessler RC, US National Comorbidity Study.In: Tohen M, ed. Comorbidity in Affective Disorders 1999,1-26* P < 0,05

DiagnsticoPrevalncia (%)Razo de RiscoTranstorno de ansiedade generalizada42,414,0*Fobia social47,15,9*Transtorno de pnico32,914,0*Transtorno de stress ps-traumtico38,78,9*Algum Transtorno Ansioso93,034,8*Dependncia do lcool61,29,8*Dependncia de drogas40,68,6*Algum Tr. de Uso de Substncia71,16,9*Distimia49,714,9*Transtornos de conduta59,510,0*

Comprometimento Cognitivono Transtorno BipolarDisfunes cognitivas inclusive nos perodos de remissoMais freqentes nos pacientes com sintomas psicticos, transtorno bipolar I, mais tempo de doena e maior nmero de fases manacasCausam disfuno psicossocial Diagnstico e tratamento precoces para prevenir as disfunes cognitivas e seu impacto na evoluoEL = Evocao livre / EA = Evocao auxiliadaCP = Curto prazo / LP = Longo prazoYatham, L. 2005

Volume Ventriculare Transtorno BipolarVolumes (%) dos ventrculos laterais, em relao ao volume cerebral totalStrakowski e cols., Am. J. Psychiatry 2002;159:1841-1847

Nugent et al. (2006)Regies com reduo da substncia cinzenta no crtex cingulado posterior esquerdo em (a) pacientes com TB no medicados, comparados a pacientes medicados, e (b) pacientes medicados, comparados a controles sadios. Regies com reduo da substncia cinzenta no (c) crtex orbital esquerdo de pacientes com TB medicados, comparados a controles sadios, e (d) no giro temporal superior esquerdo em pacientes com TB no medicados, comparados a controles sadios.

Transtorno Bipolar:Reconhecer para TratarNational DMDA Bipolar - Levantamento em 600 pacientes bipolares:Erros de diagnstico:Depresso Unipolar 60%National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),Constituent Survey, 2001. Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry.2003;64:161-174. Transtorno ansioso................. 26% Esquizofrenia............................18% Tr. borderline ou anti-social.... 17%

Estudo McLean-Harvard:Primeiro Episdio de ManiaRecuperao e Recada em 2 AnosTohen M, et al., Am J Psychiatry (2000)Porcentagem de casos

Sintomas Depressivos no T.B.(seguimento de 12,8 anos)90% dos pacientes: pelo menos 1 semana de sintomas depressivosDepresso prediz maior sobrecarga da doena (mania no)Mania /Hipomania20%Misto13%Depresso67%Semanas com sintomas47%Semanas sem sintomas53%Judd et al., Arch Gen Psychiatry (2002)

Conseqncias deMltiplos EpisdiosBaixa resposta ao tratamentoIncapacitaoAumento da morbidade cardiovascular e outras morbidades clnicasAlteraes na estrutura cerebralAumento das taxas de suicdioComprometimento da cognioComprometimento da qualidade de vidaYatham, L. (2005)

Tratamento Adequado

Efetividade Potencial dos Tratamentos na Reduo de IncapacitaoDepresses e T.B...................................................47%Ansiedades e fobias.............................................. 28%Uso e abuso de substncias........................ nenhumaEsquizofrenia..........................................................44%Unmet Need in Psychiatry: Problems, Resources, Responses G. Andrews & S. Henderson, Cambridge Univ. Press, 2000

Demora para o Diagnsticoe Qualidade de Vida7,5 anos entre a primeira medicao e o diagnstico corretoAnos sem diagnsticoGazalle FK et al., Rev Bras Psiquiatr. 2005Gazalle FK et al., J Affect Disord. 2005

Eficcia na ManiaA+:1 estudo controlado duplo-cego; A:estudos duplo-cegos com N adequado; D:observaes no controladas ou estudos controlados com resultados ambguos;F:evidncia negativaSachs. J Clin Psychiatry (suppl 8; 2003).

MedicamentoNvel de EvidnciaLtioA+DivalproatoA+CarbamazepinaALamotriginaFGabapentinaFTopiramatoDOlanzapinaA+RisperidonaAQuetiapinaAZiprasidonaAAripiprazolA

Tratamento da ManiaCanadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT 2005Primeira OpoLtioDivalproatoAntipsicticos atpicos (AAP): olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol, asenapinaCombinao ltio (ou divalproato) + AAP

Tratamento da ManiaCanadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT 2005Segunda OpoCarbamazepina ou oxcarbazepinaAssociao de ltio + divalproatoECTTerceira OpoAntipsicticos convencionais Ltio (ou DVP) + antipsictico convencionalLtio + carbamazepinaClozapina

Tratamento da ManiaCanadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT 2005No recomendados em monoterapia:GabapentinaTopiramatoLamotriginarTMSVerapamilObs: a combinao de risperidona + carbamazepina deve ser evitada, pois a carbamazepina reduz em 40% a concentrao plasmtica da risperidona

Mania Induzida por Antidepressivos em Pacientes com Depresso Unipolar ou BipolarPacientes que virarampara a mania (%)(n=2716)(n=10246)(n=3788)(n=125)(n=242)(n=48)*******p

Depresso Bipolar QUETIAPINA estudos BolDer I e BolDer II em monoterapia para a depresso bipolarDoses de 300 e 600 mg: ambas igualmente eficazesMuitas vezes necessria a adio de outros frmacos, por exemplo, o divalproatoAntidepressivos + EH: usar com cautela!

Olanzapina + Fluoxetinana Depresso BipolarTohen et al. Archives Gen Psychiatry, 2003 Semanas 0123468Alterao na escala MADRS -20-15-10-50*********** p

Olanzapina x Lamotriginana Depresso Bipolar13 Semanas p = 0,005Reduo da pontuao na escala MADRSDunner D, et al. American College of Neuropsychopharmacology (2005)

Estabilizador do HumorSubstncia efetiva em um plo da doena, sem induzir ao outroSubstncia efetiva nos dois plos da doenaSubstncia efetiva nos dois plos da doena e na profilaxia de recorrncias

Quais so os Estabilizadores do Humor?Evidncias para o ltio e os anticonvulsivantes++ =1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em monoterapia;+ =1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos; N = sem informao.Keck and McElroy, J Affect Disord 2003;73:163. Vieta, Exp Rev Neurother, 2004.MedicaoManiaDepressoManutenoLtio++++++Divalproex++++Carbamazepina++++Oxcarbazepina+N+Gabapentina-N+Lamotrigina-+++Topiramato-+NTiagabinaNNNFenitona+N+LevetiracetamNNN

Prescries do Estabilizador do Humor Inicial Segundo o Ano do Diagnstico Inicial de Transtorno BipolarGoodwin, JAMA, 2003;290:14671473Distribuio das Prescries (%)

MedicaoManiaDepressoManutenoHaloperidol++NNClorpromazina++NNClozapinaNN+Risperidona++-NOlanzapina++++++AmisulpridaNNNQuetiapina++++NZiprasidona++NNAripiprazol++N+Quais so os Estabilizadores do Humor?Evidncias para os antipsicticos++ =1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em monoterapia;+ =1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos; N = sem informadao.Keck and McElroy, J Affect Disord 2003;73:163. Vieta, Exp Rev Neurother, 2004.

Tratamento CombinadoAntipsictico atpico + estabilizador do humor:1,5 vezes maior probabilidade de resposta1 Potencializa a resposta: 20% mais pacientes respondem (3 semanas) e remitem (12 semanas)2Mais eficaz na mania com sintomas psicticos31. Taylor et al. 6th ICBD, Pittsburgh, 20052. Yatham, 6th ICBD, Pittsburgh, 20053. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 59: 62-69, 2002

Adeso ao Tratamento em Pacientes Bipolares EutmicosColom F et al., J Clin Psychiatry 2000;61(8):549-555.

Importncia da Teraputicade ManutenoControle ClnicoPreveno de RecorrnciasTratamento de Sintomas Sub-SindrmicosTratamento de Condies Co-MrbidasReduo da CiclagemRecuperao FuncionalPreveno de suicdio

Mortalidade no Transtorno BipolarCoorte de Zurique, n = 4061959-1997Adaptado de Angst J. CINP, Bruxelas, Blgica, 2000* P < 0,001 P < 0,05

Risco de Suicdio:Tratamento com LtioTentativas / 100 pacientes por ano6,5x 20x Baldessarini et al., 1999

Olanzapina em Combinao com Ltio ou ValproatoRecorrncia aps Remisso Sintomtica da Mania (YMRS 12)ou da Depresso (HAMD-21 8) Probabilidade de Permanecer em RemissoTohen M et al., Br J Psychiatry 2004p = 0,023

Olanzapina x Ltio:Recidiva de Mania ou DepressoEstudo Duplo-Cego de 1 AnoPorcentagem de pacientesp = 0,055p = 0,895p < 0,001Tohen M et al., Am J Psychiatry 2005

Psicoeducao em Grupo: Preveno de Recorrncias aps RemissoSobrevida a Recorrncia de Mania, Depresso ou Episdio MistoColm e cols., Arch. Gen Psychiatry (2003)P < 0,03

Intervenes Psicossociais Eficazes como Adjuntos para o Transtorno BipolarPsicoeducaoTerapia Cognitivo-ComportamentalTerapia Integrada Familiar e Individual Manejo Familiar FocalTerapia Interpersoal e de Rtmos SociaisManejo Clnico Intensivo

EletroconvulsoterapiaManiaMukherjee et al. 1994Depresso BipolarGrunhaus et al. 2002Estados MistosCiaparelli et al. 2001Ciclagem RpidaKho, 2002

Sugestes Finais

Cuidados na Manuteno de Longo PrazoEducao do paciente e familiaresMonitoramento laboratorial adequado (ex. fgado para valproato; tireide e rins para ltio; lpides e glicemia para antipsicticos)Consultoria de um mdico internistaAcesso por telefoneAteno a medicamentos prescritos com risco de interao (ex. nveis de ltio: Diurticos; Antiinflamatrios no-esterides; Inibidores da ECA)Forte relao mdico-pacienteOrientao diettica e nutricionalAteno para sbitas mudanas de humorEncaminhamento a grupos de apoio

Informaes Eletrnicas:ABRATA - Associao Brasileira de Familiares, Amigos, e Portadores de Transtornos AfetivosFone: (11) 3256-4831 - www.abrata.com.brGRUDA - Grupo de Estudos de Doenas AfetivasFone: (11) 3069-6648 - www.hcnet.usp.br/ipqPRODAF - Programa de Distrbios Afetivos e Ansiosos Fone: (11) 5579-6784 - www.unifesp.br/dpsiq/gruposSTABILITAS Associao dos Usurios de Estabilzadores do Humor, Familiares e Amigos Fone: (51) 9914-9559 - www.stabilitas.kit.netwww.bipolar.comwww.bipolareductation.orgwww.bpkids.orgwww.dbsalliance.orgwww.isbd.orgwww.miminc.org/informationcentres

SumrioDiagnstico e ClassificaoQuadro Clnico e EvoluoTratamento AdequadoSugestes Finais

Slides Extras(uso opcional)

Prevalncia de Transtorno Depressivo Maior x T.B. II Conforme 3 Conjuntos de Critrios:DSM-IV, Zurique (estrito) e Zurique (amplo)Critriosdo DSM-IVCritrios de ZuriqueestritosCritrios de ZuriqueamplosEpisdiosdepressivosmaioresEpisdiosdepressivosmenoresPrevalncia total25,7%49,5%49,5%Proporo TDM xBP-I ou BP-II9,4%2,9%1,0%0,55%0,55%0,55%1,65%5,30%10,95%11,41%17,06%20,72%Bipolar I (BP-I)Bipolar II (BP-II)Transtorno Depressivo Maior (TDM)Bipolar menorHipomaniaDistimiaDepresso leve?????

Transtorno Bipolare Diabetes MellitusPrevalncia 3 vezes maior que na populao geralVigilncia McIntyre e cols, Ann Clin Psychiatry 17: 83-93, 2005

Caractersticas do Transtorno Bipolar de Incio PrecoceMais graveMais componentes psicticosMais episdios mistosMaior co-morbidade com transtorno de pnicoPior resposta profiltica ao ltioMaior freqncia de transtornos do humor em parentes de primeiro grauSchurhoff et al. J Affective Disord 2000 .

Manuteno com Ltio:Suicdios e Tentativas Baldessarini et al., J Clin Psychiatry (2003)Atos suicidas / 100 pacientes por ano

Teratogenia* Classificao do FDA, EUA, para uso na gravidez:A=estudos controlados mostram no haver risco;B=sem evidncias de risco em seres humanos;C=o risco no pode ser descartado (faltam dados em humanos; estudos em animais positivos ou no realizados);D=evidncias positivas de risco (os benefcios podem superar o risco);X=contra-indicado na gravidez (360).

MedicamentosClassificaodo FDA*Risco total de malformaes congnitas maiores em humanos: eventos relatadosSem drogas2 -4%LtioD4 -12%Divalproex D11%Carbamazepina D5,7%Lamotrigina C2,9%GabapentinaCSem dados

Medicaes e teratogenicidade

MedicamentosClassif. do FDA*Risco total de malformaes congnitas maiores em humanos: eventos relatadosSem drogas2 -4%LtioD4 -12%: Anomalia de Ebstein (malformao da valva tricspide) (0,1%, risco 20 vezes mais alto que o da populao geral), poli-hidrmnio, parto prematuro, hipotonia muscular generalizada, anormalidades da tireide, mortalidade perinatal, diabetes insipidusDivalproex D11%: Spina bifida e defeitos do tubo neural, sndrome fetal relacionada ao anticonvulsivante, defeitos cardiovasculares, hemorragia cerebral, retardo do desenvolvimento, retardo do crescimento intrauterino, coagulopatiasCarbamazepina D5.7%: Spina bifida e defeitos do tubo neural, sndrome fetal relacionada ao anticonvulsivante, defeitos craniofaciais, hipoplasia das unhas, retardo do desenvolvimento. Risco maior quando administrado com divalproexLamotrigina C2.9%: O registro do uso na gravidez (n = 414 exposies em monoterapia) no mostrou aumento do risco de teratogenicidade; taxa de 12,5% em combinao com o divalproex. Efeitos teratognicos reportados em animais

Medicaes e teratogenicidade* Classificao do FDA, EUA, para uso na gravidez:A=estudos controlados mostram no haver risco;B=sem evidncias de risco em seres humanos;C=o risco no pode ser descartado (faltam dados em humanos; estudos em animais positivos ou no realizados);D=evidncias positivas de risco (os benefcios podem superar o risco);X=contra-indicado na gravidez (360).

MedicamentosClassif. do FDA*Risco total de malformaes congnitas maiores em humanos: eventos relatadosGabapentina CSem dados: efeitos fetotxicos em roedoresTopiramato CSem dados: anomalias craniofaciais e esquelticas e reduo do peso fetal e animais; relatos de hipospadia em bebs do sexo masculinoOlanzapina CSem dados: o registro de uso na gravidez (n = 96 exposies) no mostrou aumento do risco de teratogenicidadeRisperidona CSem dados: um relato de caso de agenesia do corpo caloso; fetotxico em animaisQuetiapina CSem dados

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez

DrogaRecomendaes para uso na gravidezLtioRecorrncia de 52% aps a interrupo do uso, menor com a retirada gradualEvitar no primeiro trimestre, se possvelRecomendaes para o uso do ltio:- Estvel, leve: retirada gradual (> 2 semanas) antes da gravidez e planejamento de gravidez sem tratamento de manuteno, se indicado- Grave, com moderado risco de recorrncia: considerar os riscos e benefcios; se possvel evitar ao menos no primeiro trimestre, se clinicamente indicado- Grave, com alto risco de recorrncia: manter o ltio se a paciente concordar, aconselhar quanto ao risco de teratogenicidadeOs nveis sricos podem ser reduzidos pela gravidez: monitorar regularmente.DivalproexEvitar durante a gravidez ou ao menos no primeiro trimestre, se possvelMenor risco se a dose for < 1.000 mg/dia (nveis sricos < 70 g/ml) dividida em 3 vezes ou maisMonitorar os nveis de divalproexSuplementao com vitamina k-12 no ltimo ms de gravidez e para o recm-nascidoSuplementao com folato enquanto tenta engravidar e durante o primeiro trimestre

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez

DrogaRecomendaes para uso na gravidezCarbamazepinaEvitar durante a gravidez ou ao menos no primeiro trimestre, se possvelUsar em monoterapia se necessrio, em doses divididasSuplementao com folato enquanto tenta engravidar e no primeiro trimestreSuplementao com vitamina k-12 no ltimo ms de gravidezMulheres que iniciam o tratamento aps a concepo tm mais risco de efeitos colaterais graves (agranulocitose, insuficincia heptica, sndrome de Stevens-Johnson)LamotriginaCautela durante a gravidezA suplementao com folato deve ser estimulada em todas as mulheres em idade frtilCuidadoso controle da dose durante a gravidez e no puerprio precoce; significativo aumento da depurao da droga durante a gravidez

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez

DrogaRecomendaes para uso na gravidezGabapentinaCautela durante a gravidezTopiramatoCautela durante a gravidezOlanzapinaDeve ser usada na gravidez apenas se os benefcios justificarem os possveis riscosRisperidonaCautela durante a gravidezQuetiapinaSem dados, cautela durante a gravidezZiprasidonaSem dados, cautela durante a gravidezClozapinaDeve ser usada durante a gravidez apenas se estiver claramente indicadoPossvel ocorrncia de agranulocitose justifica a realizao de leucograma no recm-nascido

Antipsicticos AtpicosTohen et al. Am J Psychiatry 156: 702-9, 1999.Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 57: 841-9, 2000.Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 60: 1218-26,2003.Tohen et al. Am J Psychiatry 160: 337-45,2003.Calabrese et al. Poster, 12th ECNP. Geneve, 2004. Keck et al. Am J Psychiatry 160: 741-8, 2003.Keck et al. Am J Psychiatry 160: 1651-8, 2003. Yatham et al. Br J Psychiatry 182:141-2003. Sachs et al. 157th APA Meeting, New York, 2004. DelBello et al. 6th. ICBD, Pittsburgh, 2005

Eficcia > placeboEficcia ~ haloperidolEficcia no tratamento combinadoRisperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol OlanzapinaQuetiapina RisperidonaZiprasidonaAripiprazolRisperidonaOlanzapinaQuetiapina

Monoterapia x Tratamento CombinadoFavorece a monoterapiaFavorece a co-terapiaTaylor et al. 6th ICBD, Pittsburgh, 2005Os 4 valores entre parnteses representam os nmeros de eventos e participantes nos grupos da terapia de combinao e da monoterapia, respectivamente.A resposta foi definida como uma reduo de ao menos 50% na pontuao da escala YMRS.

Estudo RESPOSTARazo de risco (IC-95%)% PesoAntipsicticos atpicosTohen, 2002b (149/220 51/114)1,51 (1,21 - 1,89)51,0Sachs, 2004 (44/81 29/89)1,67 (1,16 - 2,39)21,0DeLBello, 2002 (13/15 8/15)1,63 (0,97 - 2,72)6,1Yatham, 2003 (40/68 30/73)1,43 (1,02 - 2,01)22,0Total1,53 (1,31 - 1,80)100,0

Tratamento da Mania Canadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT - 2005Opes de primeira linhaLtioDivalproatoAntipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol)CombinaesLtio (ou divalproato) + antipsicticos atpicos

Tratamento da Mania (cont.)Canadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT - 2005Opes de segunda linhaCarbamazepina ou oxcarbazepinaAssociao de ltio + divalproatoECTOpes de terceira linhaAntipsicticos convencionais Ltio (ou divalproato) + antipsictico convencionalLtio + carbamazepinaClozapina

Tratamento da Mania (cont.)Canadian Network for Mood and Anxiety TreatmentsCANMAT - 2005No recomendados em monoterapia para a mania:GabapentinaTopiramatoLamotriginarTMSVerapamilObs: a combinao de risperidona e carbamazepina deve ser evitada, visto que a carbamazepina reduz a concentrao de risperidona em 40% de sua concentrao plasmtica

Antipsicticos Tpicos na ManiaEfeitos Extrapiramidais1-4Ao mais Rpida na Agitao Psicomotora2,3Recadas depressivas41.Taylor et al. Poster. 6th International Conference on Bipolar Disorder, 20052. Bourin et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 20: 15-26, 20053. Tohen et al. Bipolar Disord 2: 261-8, 20004. Zarate, Tohen. J Clin Psychiatry 61: 33-38, 2000.

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