50 Dicas Alzheimer - areamedica.cuidadospelavida.com.br · Pode-se falar em doença de Alzheimer de início precoce ou de início tardio, nunca esquecendo os muitos pontos de contato

50 DicasAlzheimerDiagnóstico clínico e laboratorial,

tratamento farmacológico e não

farmacológico

Rodrigo Rizek Schultz

Paulo H. F. Bertolucci

19_50dicas_Alzheimer_2.indd 1 24/08/2017 12:25:44


3

50 DicasAlzheimerDiagnóstico clínico e laboratorial,

tratamento farmacológico e não

farmacológico

EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.2017

São Paulo, SP

Rodrigo Rizek Schultz

Paulo H. F. Bertolucci


Prof. Dr. Rodrigo Rizek Schultz - CRM-SP 80.201Coordenador do Ambulatório de Demência Grave do Setor de Neurologia do Comportamento da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESPDiretor Científico da Associação Brasileira de Alzheimer - Abraz NacionalProfessor de Neurologia da Disciplina de Clínica Médica da Universidade de Santo Amaro - UNISA

Prof. Dr. Paulo H. F. Bertolucci - CRM-SP 40.309Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESPCoordenador do Instituto da Memória - Núcleo de Envelhecimento Cerebral/NUDEC - UNIFESP

Este conteúdo é oferecido pelo Aché como um serviço à comunidade médica. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. As informações relacionadas a(os) produto(s) podem ser divergentes das existen-tes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante.

copyright © 2017 – EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento da editora.

Todos os direitos reservados à:EPM - Editora de Projetos Médicos Ltda.Rua Leandro Dupret, 204 - cj. 93 - Vila Clementino - CEP 04025-010 - São Paulo - SP - Telefax: (11) 5084-3576 / 5575-3450E-mail: [email protected] - www.epmeditora.com.br

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Schultz, Rodrigo Rizek 50 Dicas Alzheimer : Diagnóstico clínico elaboratorial, tratamento farmacológico e nãofarmacológico / Rodrigo Rizek Schultz, Paulo H. F.Bertolucci. -- São Paulo : EPM - Editora de ProjetosMédicos, 2017.

Bibliografia. ISBN: 978-85-88115-62-0

1. Alzheimer 2. Demência 3. Doença de Alzheimer4. Doença de Alzheimer - Cuidados e tratamento5. Doença de Alzheimer - Diagnóstico 6. Doença deAlzheimer - Tratamento 7. Farmacologia I. Bertolucci,Paulo H. F. II. Título.

17-04175 CDD-616.83 NLM-WT 155

Índices para catálogo sistemático:

1. Doença de Alzheimer : Diagnóstico e tratamento : Medicina 616.83


5

ÍndiceApresentação .................................................................................................................... 7

Diagnóstico clínico e laboratorial

1. Doença de Alzheimer ou demência senil? ............................................................... 8

2. A doença de Alzheimer é a continuação do envelhecimento normal? .................... 10

3. A doença de Alzheimer tem sempre evolução lenta? ............................................. 11

4. A doença de Alzheimer de início precoce .............................................................. 13

5. A doença de Alzheimer familiar tem sempre início precoce?.................................. 15

6. A primeira manifestação da doença de Alzheimer pode não ser a memória ........... 16

7. Discrepância entre duração da doença e alterações na avaliação ........................... 18

8. Depressão e o risco de doença de Alzheimer ......................................................... 19

9. A depressão na doença de Alzheimer .................................................................... 21

10. Objetivamente não há alterações cognitivas. Isso significa que não há risco de doença de Alzheimer?...................................................................................... 22

11. O diagnóstico de comprometimento cognitivo leve ............................................... 24

12. A investigação complementar pode ajudar no diagnóstico de comprometimento cognitivo leve? ................................................................... 26

13. Os marcadores liquóricos devem ser usados no comprometimento cognitivo leve? ................................................................................................. 27

14. Por que fazer o diagnóstico de comprometimento cognitivo leve se não há tratamento? ..................................................................................... 28

15. Há referência a alucinações, isso pode ser a demência com corpos de Lewy? ........ 29

16. Comportamento não inibido. Isso pode ser demência frontotemporal? ................. 30

17. Crisecompatívelcomconvulsão–ahipótesediagnósticadevesermodificada? .... 31

18. Prevendo a mortalidade ........................................................................................ 32

19. Até onde deve ir a investigação laboratorial?......................................................... 33

20. A ressonância magnética faz diagnóstico de doença de Alzheimer? ...................... 34

21. Aressonânciamostraalteraçõesvasculares–odiagnósticodevesermudado?...... 35

22. PET e doença de Alzheimer ................................................................................... 36

23. PET com marcação para amiloide .......................................................................... 37

24. RevendoasfasesdadoençadeAlzheimer–osbiomarcadoresliquóricos ............. 38

25. O uso de biomarcadores liquóricos na doença de Alzheimer.................................. 40


6

Tratamento farmacológico e não farmacológico

26. Princípios do tratamento da demência da doença de Alzheimer ............................ 41

27. Princípios do tratamento farmacológico da demência da doença de Alzheimer...... 42

28. Princípios do tratamento não farmacológico da demência da doença de Alzheimer ........................................................................................................ 43

29. Terapias não-farmacológicas e qualidade de vida .................................................. 44

30. Formas de terapia não farmacológica .................................................................... 45

31. Recomendações sobre o tratamento não farmacológico da demência da doença de Alzheimer ....................................................................................... 46

32. Recomendações sobre o tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos (SCPD) da demência da doença de Alzheimer ............................ 47

33. Tratamento farmacológico na fase inicial da demência da doença de Alzheimer .... 48

34. Comprovadamente, a memantina não deve ser utilizada na fase inicial da demência da doença de Alzheimer .............................................................. 49

35. O tratamento farmacológico específico nas fases moderada a grave da demência da doença de Alzheimer ................................................................... 50

36. O uso de fármacos além dos inibidores da colinesterase e memantina e sua recomendação para demência da doença de Alzheimer ................................... 51

37. Donepezila ............................................................................................................ 52

38. Memantina ........................................................................................................... 53

39. Excitotoxicidade glutamatérgica ............................................................................ 54

40. Atividade glutamatérgica normal e hiperativação tônica patológica ....................... 55

41. Associação de donepezila e memantina ................................................................ 56

42. Racional da associação num único produto: donepezila e memantina ................... 57

43. Manejo dos distúrbios em pacientes com doença de Alzheimer grave ................... 58

44. Quando suspender a medicação em fase avançada ............................................... 59

45. Objetivo final ........................................................................................................ 60

46. Qualidade de vida como foco prioritário e não negligenciado ................................ 61

47. Métodos para avaliar qualidade de vida ................................................................ 62

48. Estresse ou sobrecarga do cuidador ...................................................................... 63

49. Expectativa de vida e tratamento farmacológico adequado ................................... 64

50. Gestão do tratamento ........................................................................................... 65

Referências ..................................................................................................................... 66


7

Apresentação

Apesar do imenso envolvimento de instituições, pessoas e

pesquisadores em todo o mundo, e do extenso número de es-

tudos abordando o envelhecimento normal e patológico, mui-

tas dúvidas ainda persistem. Sem dúvida alguma, precisamos

muito nos aprofundarmos mais para conhecer melhor a doença

de Alzheimer e seus mecanismos. Sabermos como e porque ela

surge, formas de a prevenirmos, diagnosticarmos e tratarmos

da melhor maneira possível.

Sendo assim, torna-se fundamental procurarmos transmitir

a maior quantidade de informações que sejam realmente úteis

para todos os profissionais envolvidos com essa doença, de di-

ferentes áreas e especialidades.

O presente material aborda de maneira bastante didática e

objetiva quais são as principais questões, ou melhor, as princi-

pais dicas que possam fazer alguma diferença na prática dos

que se dedicam e se envolvem com o manejo da doença de

Alzheimer. São apresentadas dicas como o que não se esperar

do envelhecimento normal, características da evolução da do-

ença de Alzheimer como quando se inicia precocemente, com-

prometimento cognitivo leve, métodos diagnósticos, além do

tratamento farmacológico e não farmacológico.

Desejamos que aproveitem o material e tenham uma boa

leitura!


8

1. Doença de Alzheimer ou demência senil?

Algumas vezes, ainda é possível encontrar, em prontuários

e em encaminhamentos, a menção à “demência senil”. Uma

consulta à literatura especializada mostra, até o final dos anos

1980 e o início dos 1990, pesquisas relacionadas à “demência

senil do tipo Alzheimer”. O que significam todos estes nomes?

Qualquer demência iniciando depois dos 65 anos de idade pode

ser considerada demência senil, e, portanto, falar em “doença

de Alzheimer”, na maior parte dos casos, seria também falar

de “demência senil”. A origem da confusão pode ter ocorrido

imediatamente após a descrição do primeiro caso por Alois

Alzheimer. Alzheimer apresentou o caso de uma mulher cujos

sintomas iniciaram quando ela estava com 51 anos de idade, como

delírios de ciúme seguidos por uma história rápida de progressiva

confusão e dependência para atividades básicas. Hoje, alguém

iniciando um processo demencial precocemente, com alterações

do comportamento e com evolução rápida, dificilmente teria

como primeira hipótese a doença de Alzheimer, mas, no cérebro

desta mulher, foram encontradas as placas senis e emaranhados

neurofibrilares necessários para o diagnóstico neuropatológico

da doença. O caso foi apresentado em um evento para, como

se referia na época, neuropsiquiatras, e publicado em 1906. No



9

mesmo ano, Oskar Fischer descreveu placas senis em 12 indivíduos

idosos, e outros pesquisadores publicaram mais casos em idosos

nos anos subsequentes. Em 1910, ao preparar uma nova edição de

seu Manual de Psiquiatria, Emil Kraepelin deu ao caso apresentado

o nome de doença de Alzheimer, considerando a precocidade do

início da doença, e considerou os demais como demência senil.

Existem algumas diferenças entre a doença de Alzheimer de

início precoce e a de início tardio, mas, de um modo geral, são

superponíveis, particularmente em relação à patologia. Kraepelin

tinha um imenso prestígio e seu manual continuaria sendo uma

referência por muitos anos, e não está claro porque fez esta divisão.

Uma possibilidade é que, como Alzheimer, Kraepelin pertencia à

Escola Médica da Universidade de Munique, ele tenha prestigiado

sua instituição em detrimento da Universidade Alemã de Praga, à

qual pertencia Fischer, e com a qual a escola de Munique competia.

Com os avanços no entendimento da doença, ficou claro que a

divisão não poderia ser mantida, portanto foi abandonada1.

Fica a dica: falar em “demência senil” em contraposição à “doença

de Alzheimer” tem uma raiz histórica, mas, com o conhecimento

sobre a doença, ficou claro que esta não é uma divisão razoável.

Pode-se falar em doença de Alzheimer de início precoce ou de início

tardio, nunca esquecendo os muitos pontos de contato entre ambas

condições, mas não faz mais sentido falar em “demência senil

do tipo Alzheimer”, e “demência senil”, “ao pé da letra”, seria

qualquer demência iniciando após os 65 anos de idade.


10

2. A doença de Alzheimer é a continuação do envelhecimento normal?

No processo de envelhecimento normal, ocorrem

transformações na memória que podem explicar, em parte, a

elevada prevalência de queixa de dificuldade de memória. Os

idosos têm um processamento cognitivo mais lento, estão mais

sujeitos a interferências e têm estratégias de busca menos

eficientes. Isso significa que a memorização pode ser prejudicada

por informações muito rápidas, por contextos em que há

estímulos simultâneos e que podem precisar mais tempo para

recuperar uma informação. Idosos melhoram o desempenho

quando é dado mais tempo e quando são fornecidas pistas a

eles. Pessoas com doença de Alzheimer não fazem novos traços

de memória, e mais tempo para recuperar a informação ou pistas

não as ajudam. No dia a dia, isso significa que um idoso pode

não lembrar uma informação num momento, mas lembrá-la em

outro, e que pistas que apareçam ajudam neste processo. Na

doença de Alzheimer, nenhuma das duas coisas acontece2.

Fica a dica: a doença de Alzheimer não é a continuação do envelhecimento normal ou sua acentuação – as razões para a dificuldade de memória nos dois grupos são diferentes, e uma pesquisa cuidadosa neste sentido pode esclarecer este ponto.


11

3. A doença de Alzheimer tem sempre evolução lenta?

A doença de Alzheimer é a demência com maior tempo de

duração, variando entre oito e 12 anos, mas este período está

aumentando com as mudanças no tratamento e nos cuidados nas

fases grave e terminal. Assim sendo, uma demência rapidamente

progressiva não deveria ter como primeira hipótese a doença

de Alzheimer, mas isso não quer dizer que não haja formas

rapidamente progressivas desta doença, e, na verdade, estes

casos não são raros. Estamos falando aqui de pessoas cujos

sintomas, alterações no exame e achados no exame por imagem

sugerem fortemente doença de Alzheimer, exceto pelo fato de

que a evolução é muito rápida.

A perda anual de pontos esperada no Miniexame do Estado

Mental está em 2,5 a 3 pontos na doença de Alzheimer típica,

uma taxa de declínio que fica um pouco mais lenta no final da fase

moderada e da fase grave. Considerando uma perda muito maior,

de 6 pontos por ano, podemos falar em doença de Alzheimer

rapidamente progressiva. Diferentes investigações sobre este ponto

mostram que a doença de Alzheimer é rapidamente progressiva

entre 10 e 30% do total de casos. Não por outra razão, ao fazer

o levantamento das causas de demência rapidamente progressiva,

quando excluída a encefalopatia espongiforme (doença de


12

Creutzfeldt-Jakob), a doença de Alzheimer é a primeira causa,

chegando, em algumas séries, a responder por, aproximadamente,

metade dos casos.

A probabilidade de doença de Alzheimer rapidamente

progressiva é maior quando o início é precoce, como nas

formas familiares da doença. Outros fatores podem estar

envolvidos. Fatores de risco vascular, como hipertensão e

diabetes, aumentam a chance de desenvolver a doença de

Alzheimer, mas não está claro se podem acelerar seu curso. Por

outro lado, a probabilidade de progressão rápida é maior em

pessoas com baixo nível educacional. Sintomas, como apatia,

convulsões e sintomas psicóticos, e sinais, como mioclonia e

alterações motoras focais, também são indicadores de rápida

progressão. Do mesmo modo, um perfil de marcadores no

líquor com alterações mais acentuadas indica progressão rápida.

Por outro lado, o marcador genético de risco para desenvolver

doença de Alzheimer mais bem estudado, o genótipo E4 para a

apolipoproteína E, não tem um papel muito claro na velocidade

de progressão3.

Fica a dica: não é raro que a doença de Alzheimer tenha evolução rápida. Além do mais comum, que é o início precoce, atenção deve

ser dada a pacientes com apatia e com sintomas psicóticos, com alterações motoras focais e com mioclonias.


13

4. A doença de Alzheimer de início precoce

A doença de Alzheimer tipicamente está associada ao

envelhecimento e sua incidência aumenta de modo exponencial

a partir dos 65 anos de idade, indo de, em torno de 5%, para os

com 65 a 70 anos de idade, para 40% dos com mais de 85 anos.

Isso não quer dizer que não exista doença de Alzheimer antes

dos 65 anos de idade, e, na realidade, do total de pessoas com a

doença, 5% começaram antes de atingir esta idade, em geral a

partir dos 50 anos. Uma parte destas pessoas tem a forma familiar

da doença, que tipicamente é autossômica familiar, o que significa

que haverá referência a pessoas com problemas semelhantes na

geração anterior e, algumas vezes, na mesma geração do paciente.

Um número crescente de mutações tem sido identificado nas Pré-

Senilinas (PS-1 e PS-2) e na Proteína Precursora da Amiloide (APP),

mas, mais ou menos, metade das famílias não tem mutação

determinada. O estudo das mutações, quando a hipótese de

doença de Alzheimer familiar se apresenta, é problemático,

porque poucos lugares fazem este tipo de investigação, e,

adicionalmente, metade dos pacientes com doença de Alzheimer

de início precoce não tem uma história familiar clara. Porque

estes pacientes apresentam doença de início precoce não está

claro, mas alguns padrões podem ser identificados: a doença é

mais agressiva, com evolução mais rápida; mulheres e pessoas

altamente escolarizadas têm evolução mais rápida; o diagnóstico


14

por imagem mostra que, em comparação com a doença de início

tardio, as regiões límbicas são menos afetadas. Isso tem correlação

aos achados na avaliação cognitiva: na doença de início precoce,

a memória está relativamente preservada, pelo menos na fase

inicial, enquanto as funções visoespaciais e executiva e a atenção

estão mais afetadas, quando comparadas com a doença de início

tardio4.

Fica a dica: a doença de Alzheimer pode ter início precoce, muitas vezes, mas, não sempre, com história familiar. Estes pacientes

podem não mostrar tanto comprometimento da memória como na forma mais comum da doença. O exame por imagem pode

mostrar hipocampos relativamente preservados.


15

5. A doença de Alzheimer familiar tem sempre início precoce?

Costumamos pensar na doença de Alzheimer familiar

como tendo início precoce, entre os 40 e os 50 de idade, e

na de início tardio, do ponto de vista genético, como uma

doença poligênica. A realidade pode não ser sempre assim,

como mostram algumas famílias com início tardio e uma

frequência inesperadamente alta de casos. Para algumas

destas famílias, foram identificados polimorfismos na

proteína precursora da amiloide5.

Fica a dica: é raro, mas a doença de Alzheimer de início tardio pode ser familiar. Isso pode não ter aplicação agora, mas terá quando medicação mais eficaz para modificação

do curso da doença estiver disponível.


16

6. A primeira manifestação da doença de Alzheimer pode não ser a memória

A doença de Alzheimer tipicamente tem como primeira

manifestação lapsos progressivos de memória. Mesmo na fase

anterior à da demência, a de declínio cognitivo leve, a apresentação

mais comum é a da forma amnésica, responsável por mais da

metade do total. Isso não quer dizer que não possa haver outras

formas de apresentação. A doença de Alzheimer pode ter início

focal e, neste caso, a apresentação inicial será diferente da

habitual. Existem variantes mais raras, mas as mais comuns são

a doença de Alzheimer de início frontal, a doença de Alzheimer

como afasia progressiva primária e a atrofia cortical posterior. Na

variante frontal, a apresentação é como uma progressiva alteração

do comportamento, lembrando a variante comportamental da

demência frontotemporal. A memória pode estar aparentemente

preservada, mas, em alguns meses, os lapsos se tornarão evidentes,

o que ajuda no diagnóstico diferencial. A afasia progressiva primária

tem três formas de apresentação, a variante semântica, na qual há

dificuldade em compreender o significado das palavras e nomear

objetos, a não fluente-agramatical, na qual há dificuldade em

formar palavras, entender frases e erros no som, e a logopênica, na

qual há dificuldade em encontrar palavras com pausas frequentes

e em repetir frases. A afasia da doença de Alzheimer apresenta-se

como a forma logopênica. A atrofia cortical posterior apresenta-


17

se como uma progressiva perda de funções cerebrais posteriores,

com dificuldade de leitura, cálculo e orientação espacial. A atrofia

posterior pode ter outras causas, como a demência com corpos de

Lewy, mas, nos casos com exame anatomopatológico, em 80%

foi confirmada doença de Alzheimer. As apresentações atípicas

tendem a ser mais precoces e mais agressivas6.

Fica a dica: embora não seja comum, a doença de Alzheimer pode não ter alterações da memória como primeira

manifestação. Estas apresentações tendem a ser mais precoces e a possibilidade deveria ser considerada em

pacientes entre os 50 e 60 anos de idade com progressiva alteração do comportamento (forma frontal), progressiva

dificuldade para encontrar palavras (afasia progressiva logopênica) e progressiva dificuldade para leitura, dirigir

e orientação espacial (atrofia cortical posterior).


18

7. Discrepância entre duração da doença e alterações na avaliação

Algumas vezes, há uma discrepância entre a duração relatada

dos sintomas e os achados na avaliação cognitiva. É muito mais

frequente que seja uma história curta com alterações objetivas

muito acentuadas. Isso pode significar doença de Alzheimer

com progressão rápida, mas é mais provável tratar-se de um

equívocodoinformante.Issopodeacontecerporduasrazões–o

informante convive pouco com o paciente e ficou impressionado

com um lapso muito evidente, que foi identificado como o início

dos sintomas; o informante considera normais os lapsos até o

ponto em que se tornaram muito evidentes, sendo identificados

como o início. Aqui vale a pena investigar se antes do “início”

já não havia lapsos e se o que ocorreu foi uma acentuação. Este

sendo o caso, a investigação deve ser sobre desde quando os

lapsos começaram.

Fica a dica: um bom informante precisa conviver com o paciente. Considere um parâmetro mínimo, duas horas, três vezes por

semana. Pessoas que convivem pouco podem considerar “início”, a piora da doença, e assim “encurtar” a duração da mesma.

Fonte: Experiência do autor.


19

8. Depressão e o risco de doença de Alzheimer

A depressão pode aparecer em metade das pessoas com

doença de Alzheimer e em torno de 40% das pessoas na fase

anterior de declínio cognitivo leve. Estudos numa fase ainda

anterior, a pré-clínica, mostram relação entre mudanças de

humor e alterações nos marcadores para doença de Alzheimer,

como medidos no líquor e por PET com marcação para amiloide,

em adultos sem alterações cognitivas. Esses achados sugerem

uma ligação direta entre as duas coisas, mas não foi o que se

verificou, como mostram vários estudos. A depressão precedeu

as primeiras manifestações cognitivas, mas não havia relação

entre a gravidade da depressão, que se manteve sempre alta, e

a progressiva alteração nos marcadores. Mesmo a comparação

de placas senis e emaranhados neurofibrilares com o grau

de depressão, na doença de Alzheimer inicial, não mostrou

correlação significante. Portanto, embora esteja claro que a

depressão é um indicador de risco, os mecanismos como isso

ocorre não estão claros. Sendo a depressão tão prevalente, é

interessante delimitar que padrão indica maior risco.

Em sua apresentação típica, a depressão inicia na idade

adulta e, com frequência, há a referência a outros membros

da família afetados. A depressão cujo primeiro surto ocorre


20

tardiamente, a partir da meia idade e sem história familiar,

deveria ser vista com mais cuidado. Além disso, a depressão

pode ser acompanhada por queixa de dificuldade de memória, e

ser objetivamente confirmada pela avaliação cognitiva. Mesmo

para a depressão subclínica, há relação com redução do volume

hipocampal. Nestes casos, os sintomas não são evidentes e

podem ser mais chamativas: a apatia, anedonia e ansiedade7.

Fica a dica: o mecanismo não está claro, mas a depressão indica maior risco de doença de Alzheimer.

Quando a queixa de dificuldade de memória é apresentada, sempre devem ser pesquisados sintomas de depressão, em particular se o primeiro surto não foi tardio e se há história

familiar da doença. Estas pessoas podem apresentar melhora cognitiva com o tratamento com antidepressivo, mas devem continuar sendo acompanhadas, pois a chance de evolução

para doença de Alzheimer é mais elevada.


21

9. A depressão na doença de Alzheimer

A depressão é um indicador de risco para doença de Alzheimer,

mas pode também ser uma as alterações comportamentais da

doença, e é importante reconhecê-la, por trazer limitações

adicionais ao paciente. Um problema é que alguns dos sinais

da depressão, por exemplo, alterações do sono e dificuldade de

concentração, sobrepõem-se às alterações comportamentais da

demência. De um modo geral, os sintomas de depressão listados

como critérios para depressão estão presentes na depressão da

doença de Alzheimer, mas determinar se alguns estão presentes

pode ser difícil por causa da própria doença. Assim, “afastamento

social” ou “perda de interesse” pode apenas significar dificuldade,

pelas limitações cognitivas, em interagir ou em realizar atividades.

Os melhores indicadores de depressão nestes casos foram: baixa

autoestima, delírios e queixas físicas múltiplas. Adicionalmente, é

frequente a associação com apatia e com irritabilidade8.

Fica a dica: a depressão como parte da doença de Alzheimer é frequente e pode ter algumas características específicas.

Atenção deve ser dada aos delírios e à apatia.


22

10. Objetivamente não há alterações cognitivas. Isso significa que não há risco de doença de Alzheimer?

Algumas vezes, podem procurar ajuda pessoas que se queixam

da memória, mas cuja avaliação cognitiva não mostra alteração.

Nesse sentido, não podem ser considerados como tendo declínio

cognitivo leve e foram em uma época chamados de “queixadores da

memória”, sem que se soubesse quais as implicações desta condição.

Posteriormente, foi lançado o conceito de declínio cognitivo subjetivo.

A associação com risco aumentado de demência foi discutida de

início, e alguns estudos mostravam maior associação com fatores

afetivos, como a depressão. Na realidade, estas pessoas têm maior

risco de desenvolver depressão, mas ainda maior de evoluir para

demência. Uma dificuldade inicial foi o estabelecimento de critérios

para o diagnóstico desta condição. Uma sugestão possível seria: idade

de início a partir dos 50 anos; presença de queixa de memória dentro

de um período especificado (por exemplo, seis meses); percepção de

que a memória está pior quando comparada com a de um período

prévio da vida; apresentar um exemplo de problema de memória no

dia a dia; frequência de dificuldade de memória (por exemplo, uma

vez por semana). Desse modo, não é suficiente a pergunta “Você tem

dificuldade de memória?”, que deve ser complementada de acordo

com as indicações acima. Apesar de parecer muito subjetivo, este

conceito identifica pessoas com alterações que sugerem o início da


23

doença de Alzheimer. Podem ser verificados redução na substância

cinzenta dos hipocampos, alteração no metabolismo da glicose, e

estas pessoas, em acompanhamento longitudinal, apresentam um

declínio cognitivo mais acentuado que controles pareados para a

mesma idade9.

Fica a dica: pessoas com queixa consistente de memória, ou seja, com lapsos frequentes dentro de um período

determinado de tempo, sobre os quais podem ser dados exemplos, deveriam ser acompanhadas com cuidado.


24

11. O diagnóstico de comprometimento cognitivo leve

Os estudos com acompanhamento longitudinal mostraram

que, antes da fase da demência propriamente dita, há uma etapa

intermediária, na qual há uma queixa bem definida de memória,

respaldada por alterações objetivas na avaliação cognitiva.

Desse modo, os critérios para diagnóstico de comprometimento

cognitivo leve são: queixa de dificuldade cognitiva confirmada

pelos que vivem com o paciente; demonstração objetiva por

testes do déficit cognitivo; exclusão de demência, significando

não haver impacto nas atividades do dia a dia. Dois pontos são

importantes aqui: em relação à funcionalidade, deficiências leves

podem ser observadas, sem comprometer a capacidade geral

de executar as tarefas. O comprometimento cognitivo leve é

um diagnóstico sindrômico, e a maior parte destas pessoas vai

evoluir para doença de Alzheimer, mas algumas podem evoluir

para outras formas, como a demência com corpos de Lewy e a

demência frontotemporal.

O diagnóstico supõe a avaliação objetiva, e isso pode

significar uma avaliação neuropsicológica mais detalhada, não

disponível em todos os lugares. Neste caso, podem ser tentados

testes mais rápidos. O teste de rastreio mais usado é o Miniexame

do Estado Mental, que pode falhar, particularmente em pessoas


25

com alto nível educacional. É mais útil usar o Montreal Cognitive

Assessment (MoCA), ou teste do desenho do relógio, que tem

mais chance de mostrar falhas10.

Fica a dica: a suspeita de comprometimento cognitivo leve deveria levar a um questionário mais cuidadoso sobre a

funcionalidade. Atividades podem continuar sendo realizadas, mas com mais dificuldade. Na avaliação objetiva, o MoCA é mais sensível que o Miniexame do Estado Mental.


26

12. A investigação complementar pode ajudar no diagnóstico de comprometimento cognitivo leve?

O comprometimento cognitivo leve é uma etapa intermediária

entre o envelhecimento normal e a demência, mais provavelmente

doença de Alzheimer. Desse modo, e dentro do contexto clínico

adequado, é possível encontrar alterações intermediárias entre as

duas condições no exame por imagem. A ressonância de crânio

pode mostrar atrofia dos hipocampos, maior que a esperada para

a faixa de idade, mais facilmente perceptível nos cortes coronais.

Quando disponível, o exame de marcadores biológicos no líquor

poderá mostrar alterações compatíveis com a doença de Alzheimer,

com redução na concentração de beta-amiloide 42 e com aumento

na concentração de tau e fosfo-tau11.

Fica a dica: a ressonância magnética pode ter um padrão sugestivo de doença de Alzheimer e, do mesmo

modo que os marcadores no líquor, indicando comprometimento cognitivo leve da doença de Alzheimer.


27

13. Os marcadores liquóricos devem ser usados no comprometimento cognitivo leve?

Os marcadores liquóricos podem ser usados nesta condição,

mas este não é um exame indispensável. Antes de solicitar o exame,

devem ser discutidas as possibilidades do resultado. Um exame

com resultados negativos, isto é, sem alterações nas concentrações

de tau, de fosfo-tau e de beta-amiloide, indica uma possibilidade

de 14% para progressão para demência da doença de Alzheimer,

em um período de três anos. Um resultado positivo aumenta para

54% a possibilidade no mesmo período. Isso deve ser discutido,

assim como as complicações da punção lombar. Contraindicações

à punção, como coagulopatias, devem ser consideradas ao tomar

a decisão12.

Fica a dica: os marcadores liquóricos não são indispensáveis na investigação complementar do comprometimento cognitivo leve. Antes de solicitar o exame, devem ser

claramente discutidas as implicações do resultado do teste.


28

14. Por que fazer o diagnóstico de comprometimento cognitivo leve se não há tratamento?

Foram feitos ensaios clínicos tentando determinar o papel dos

inibidores das colinesterases no tratamento do comprometimento

cognitivo leve. A base para isso é que estes inibidores mostraram

algum efeito na demência da doença de Alzheimer, e que poderiam

retardar a conversão do comprometimento cognitivo leve para

demência. Em algumas, mas não em todas as investigações, houve

melhora muito discreta na cognição, mas a taxa de conversão para

demência foi a mesma que no grupo placebo. Uma explicação

possível é que estas medicações são, basicamente, sintomáticas,

e não modificam a evolução da doença. Neste sentido, os com

comprometimento cognitivo leve provavelmente poderão beneficiar-

se mais de novas drogas baseadas na inibição de deposição de beta-

amiloide que os com demência; porém, neste momento, não há

nenhuma medicação aprovada para esta condição. Isso não quer

dizer que não haja nada a fazer, porque a prevenção dos fatores de

risco, como o controle de hipertensão e de diabetes, e a promoção

dos fatores de proteção, como atividades física e intelectual, pode

retardar a conversão para demência13.

Fica a dica: não há drogas aprovadas para o tratamento do comprometimento cognitivo leve, mas isso não quer dizer que o diagnóstico é inútil. Fatores de risco e de proteção podem e devem ser abordados, para retardar a conversão à demência.


29

15. Há referência a alucinações, isso pode ser a demência com corpos de Lewy?

O diagnóstico de provável demência com corpos de Lewy

supõe, além da demência, a presença de parkinsonismo e

alucinações, alucinações visuais precoces. Reforçam o diagnóstico

referência a alterações compatíveis com o distúrbio de sono REM

e quedas inexplicadas. As flutuações podem estar presentes em

torno de um terço dos pacientes com doença de Alzheimer e não

são muito úteis no diagnóstico diferencial. As alucinações estão

presentes em entre 10 e 15%, mas o diagnóstico diferencial entre

as duas doenças pode ser melhorado considerando o padrão de

apresentação. As alucinações na demência com corpos de Lewy são

precoces e podem até preceder as queixas cognitivas. Costumam

ser detalhadas e, embora possam ter conteúdo persecutório, com

frequência, são menos perturbadoras, aparecendo como crianças

ou como pequenos animais, como cachorrinhos.

As alucinações na doença de Alzheimer costuma ser mais

tardias, aparecendo na fase moderada, quando a demência já

está bem estabelecida. São pouco detalhadas e, geralmente, com

conteúdo persecutório14.

Fica a dica: alucinações acontecem tanto na doença de Alzheimer como na demência com corpos de Lewy, mas a fase em que aparecem, o detalhamento e o

conteúdo podem ajudar no diagnóstico diferencial.


30

16. Comportamento não inibido. Isso pode ser demência frontotemporal?

O comportamento não inibido não é comum. Sempre

pensamos em comportamento não inibido como comportamento

sexualmente inadequado ou não inibido, e sua presença sempre

traz à lembrança a demência frontotemporal, mas, na realidade,

esta alteração é mais comum na demência vascular. Apesar

de pouco comum (as estatísticas variam entre 2 e 8%), este

comportamento tem uma sobrecarga importante para família,

pelos embaraços sociais que causa. Na doença de Alzheimer,

pode ser observado sexualmente inadequado ou não inibido

em torno de 7% do total de casos, curiosamente a mesma

frequência da demência frontotemporal. Em compensação, a

busca de proximidade, não abertamente de fundo sexual, é vista

em um terço dos pacientes15.

Fica a dica: comportamento sexualmente inapropriado tem a mesma chance de ocorrer tanto na demência

frontotemporal como na doença de Alzheimer. É muito mais provável observar procura de intimidade

que não necessariamente tem fundo sexual.


31

17. Crise compatível com convulsão – a hipótese diagnóstica deve ser modificada?

Ainda não há discussão, por causa dos dados conflitantes, se

pessoas com doença de Alzheimer podem ter maior chance de

convulsões. Parece claro que, nas formas familiares da doença, o

risco é, de fato, maior, mas, para as formas esporádicas, não se

tem tanta certeza. A beta-amiloide poderia atuar em mecanismos

facilitadores de crises, mas o quanto as crises são de fatos

facilitadas é discutido. Uma grande coorte de pessoas com doença

de Alzheimer foi acompanhada por 10 anos. Tal acompanhamento

mostrou que a chance de convulsões neste grupo é maior que na

população geral, mas esta diferença tornou-se aparente após um

tempo médio de doença de 3,6 anos, e os mais idosos tinham mais

chance de convulsionar16.

Fica a dica: exceto nas formas familiares e de início mais precoce, convulsões não são muito mais frequentes

na doença de Alzheimer. Quando presentes, é mais provável que ocorram em pacientes mais idosos e nos com um tempo

longo de doença. Quando presentes no início da doença, não implicam mudança de diagnóstico, mas a busca de outras possibilidades para a depressão deveria ser feita.


32

18. Prevendo a mortalidade

A duração da doença de Alzheimer é variável em torno da

média de oito a 12 anos, com formas muito agressivas de um

lado, e outras muito arrastadas de outro. Dentro da evolução

mais costumeira, pode haver diferença no sentido de que alguns

pacientes entram em fase de aceleração dos sintomas com elevada

mortalidade. É claro que algumas demências têm como padrão a

evolução rápida, como a encefalopatia espongiforme, mas, no total

de demências com rápida progressão desde o início ou a partir de

algum ponto da evolução, a contribuição da doença de Alzheimer

é de 40%. Saber quem tem maior risco de mortalidade é útil do

ponto de vista de intervenção e prognóstico. Uma comparação de

uma grande coorte dividida em evolução rápida ou lenta (menos ou

mais de dois anos até o óbito) mostrou que pacientes mais idosos,

com forte risco vascular e com mais sintomas de depressão morriam

mais rapidamente. Além disso, emagrecimento inexplicado e

alucinações são indicadores deste desfecho17.

Fica a dica: um grupo de pacientes com doença de Alzheimer pode ter rápida evolução para o óbito.

São indicativos desta possibilidade fator de risco vascular, depressão, emagrecimento e alucinações.


33

19. Até onde deve ir a investigação laboratorial?

Não há consenso geral sobre quais deveriam ser os exames

a solicitar quando a suspeita é doença de Alzheimer, mas,

significativamente, a tendência é que a listas de exames encolham.

Os exames são recomendados tendo em mente que existem causas

reversíveis para demência, cuja identificação levaria a um desfecho

muito melhor. Antes de prosseguir, é necessário diferenciar

entre os exames rotineiros, cuja utilidade, quando solicitados

indiscriminadamente, vem sendo contestada, e entre exames

específicos, porque um paciente tem o diagnóstico de provável

demência. Os diagnósticos apresentados com mais frequência para

demências potencialmente reversíveis são de hipotireoidismo, de

deficiência de B12 e de neurolues. O hipotireoidismo pode levar a

alterações cognitivas, mas dificilmente suficientes para preencher

critérios para demência. A deficiência de B12, mesmo significativa,

leva a alterações cognitivas mínimas. Isso significa que alterações

nestes exames, quando presentes, indicam comorbidades. A

prevalência da sífilis mudou e está concentrada em subpopulações

específicas. A menos que haja indicação de risco de contaminação,

o exame não trará informações relevantes18,19,20.

Fica a dica: encontrar alterações nos exames laboratoriais, sugestivas por exemplo, de hipotireoidismo ou deficiência

de B12, não significa que estas sejam as causas das alterações da memória e sua correção não vai melhorar os sintomas.


34

20. A ressonância magnética faz diagnóstico de doença de Alzheimer?

Enquanto os exames laboratoriais de rotina não são muito úteis

para o diagnóstico de demência, tanto no sentido de apontar outras

causas como no de mudar o prognóstico, o mesmo não se pode

dizer sobre o diagnóstico por imagem. A indicação da ressonância

magnética tem duas razões: pode ajudar no diagnóstico diferencial

com outras demências e pode reforçar a hipótese de doença de

Alzheimer. No diagnóstico diferencial, pode-se detectar hematoma

subdural ou neoplasia, mas a chance destas condições simularem

doença de Alzheimer é reduzida. Pode, contudo, mostrar alterações

vasculares, sugerindo demência vascular. Pode também mostrar

um padrão de atrofia frontal, mais compatível com demência

frontotemporal, ou mais posterior, com possibilidade de demência

com corpos de Lewy. Adicionalmente, atrofia temporoparietal,

não necessariamente simétrica, pelo menos no início, e atrofia

desproporcional dos hipocampos sugerem doença de Alzheimer21.

Fica a dica: a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico diferencial e pode sugerir doença de Alzheimer, mas isso só tem utilidade em conjunto com a história e com a avaliação clínica.


35

21. A ressonância mostra alterações vasculares – o diagnóstico deve ser mudado?

Acima dos 65 anos de idade, aproximadamente metade da

população geral apresenta intensidades sugestivas de alteração

vascular. Tipicamente, são focos isolados subcorticais mais presentes

nos polos dos ventrículos laterais e nos lobos frontais. Algumas

vezes, os focos podem ser confluentes e, com menos frequência,

podem acometer a maior parte da substância branca. A presença

destas alterações não significa necessariamente que se trata de

demência vascular e que o diagnóstico de doença de Alzheimer

deva ser afastado. É comum, afetando mais da metade dos casos

de doença de Alzheimer, encontrar alguma evidência de dano

vascular, com maior frequência nos com fator de risco vascular,

como diabetes e hipertensão. Entre a doença de Alzheimer “pura”

e a demência vascular “pura”, existem combinações em graus

variáveis, mostrando porque a demência mista, combinando as

duas condições, é a segunda causa de demência22.

Fica a dica: encontrar evidências de alterações vasculares em pacientes com suspeita de doença de Alzheimer não deveria afastar o diagnóstico, dependendo da

gravidade do acometimento.


36

22. PET e doença de Alzheimer

A tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN) usando um

marcador radioativo, o 18-fluordesoxiglicose, tem sido muito usada

em oncologia, fundindo PET e Tomografia Computadorizada (PET-

CT), para o rastreio de células tumorais. Na doença de Alzheimer,

o método pode revelar hipometabolismo da glicose, mais

pronunciado nas regiões posteriores dos lobos temporais e parietais

e nas porções anteriores do lobos occipitais, correspondendo às

alterações clínicas observadas. Desse modo, o que se verifica é uma

correspondência também com os métodos estruturais, como a

ressonância magnética convencional e, portanto, acrescenta pouco

neste sentido. Mais útil é o uso do método, por exemplo, para

o diagnóstico diferencial entre doença de Alzheimer e demência

frontotemporal, em que padrões distintos podem ser identificados23.

Fica a dica: o PET-Scan com marcação com glicose pode mostrar padrões sugestivos de doença de Alzheimer, mas acrescenta pouco a um exame estrutural bem realizado.


37

23. PET com marcação para amiloide

A marcação do PET foi ser feita de outra maneira, mudando

o ligante. Há vários ligantes para amiloide, permitindo investigar a

distribuição de depósitos amiloide. Com isso, é possível identificar

depósito de amiloide já na fase clínica, no comprometimento

cognitivo leve, e, neste caso, a maior probabilidade tratar-se de

comprometimento devido à doença de Alzheimer, e é claro que

uma demência é causada pela doença de Alzheimer. O PET-amiloide

tem sido usado em investigações clínicas e em ensaios terapêuticos,

os quais são um critério para inclusão, para aumentar a confiança

de que se trata de fato de pessoas com doença de Alzheimer.

Previsivelmente, o PET-amiloide passará a ser usado no contexto da

clínica, e já começam a ser elaboradas diretrizes para seu melhor

usoneste contexto.Algunspontosdeveriamserdestacados–O

PET-amiloide, no contexto clínico, não tem utilidade em casos de

demência avançada. Pode reforçar o diagnóstico de demência da

doença de Alzheimer; de maneira mais eficaz, pode ajudar no

diagnóstico diferencial entre demências e pode indicar que um

comprometimento cognitivo leve é causado por esta doença. O uso

em pessoas sem queixas cognitivas para o diagnóstico pré-clínico,

neste contexto, é discutível24.

Fica a dica: o PET-amiloide deverá tornar-se disponível em escala maior, mas não substitui a clínica, no diagnóstico de doença de Alzheimer. Sua maior utilidade será, de acordo com o resultado,

em indicar que um caso de comprometimento cognitivo leve, mais provavelmente se deve à doença de Alzheimer e no diagnóstico

diferencial nas apresentações atípicas, indicando maior probabilidade de uma apresentação atípica de doença de Alzheimer.


38

24. Revendo as fases da doença de Alzheimer – os biomarcadores liquóricos

Um aspecto fundamental na doença de Alzheimer é o

acúmulo de beta-amiloide. A produção em excesso leva a

acúmulo que forma oligômeros, os quais, por sua vez, levam

à disfunção sináptica e à perda neuronal. Eventualmente, a

beta-amiloide deixa de ser eliminada e acumula-se no cérebro,

na forma de placas senis. Isso quer dizer que a concentração

liquórica de beta-amiloide declina. O outro mecanismo é a

hiperfosforilação de proteína tau, que passa a formar fibrilas

intraneuronais, que formam emaranhados neurofibrilares, um

outro mecanismo de perda neuronal. Com a morte da célula, a

proteína é excretada, aumentando a concentração liquórica de

tau e fosfo-tau.

A partir dessas descobertas, médias em diferentes

populações e em acompanhamento longitudinal estabeleceram,

a partir do envelhecimento normal, uma fase pré-clínica, em

que não há sintomas, mas a concentração de beta-amiloide cai,

seguida por aumento na concentração de tau e fosfo-tau e, no

final desta fase, aumento da carga amiloide; fase prodrômica,

em que há lapsos de memória, as alterações das concentrações

se acentuam, aumenta a carga de amiloide e começam a ser


39

perceptíveis as alterações estruturais; fase da demência, em que

começa o progressivo declínio funcional25.

Fica a dica: este modelo sofreu algumas modificações, mas basicamente é o mesmo. Seu entendimento ajuda a entender não só como a doença evolui, mas também as perspectivas para um tratamento mais eficaz e em que

fase terão mais chance de sucesso.


40

25. O uso de biomarcadores liquóricos na doença de Alzheimer

A mudança de paradigmas torna possível, em princípio, o uso

de biomarcadores para o diagnóstico da doença de Alzheimer

mesmo na fase pré-clínica. Inicialmente, usados apenas em

pesquisa, estes marcadores tiveram uma rápida disseminação

para uso clínico, cuja maior aplicação tem sido em pacientes com

demência já instalada. Pode parecer, olhando superficialmente,

que o diagnóstico de demência poderia ser feito com este

exame, mas não se trata disso. Supondo o uso no contexto do

comprometimento cognitivo leve, marcadores alterados não

mostram se e quando haverá a conversão para demência. O uso

dos marcadores não está indicado em casos típicos, porque não

acrescentará informações significativas, e, nos casos de demência

avançada, quando a informação não muda o tratamento. Por

outro lado, o exame pode ser útil em casos atípicos, como

demência rapidamente progressiva, na qual há a possibilidade de

doença de Alzheimer mais agressiva, ou doença de Alzheimer de

início focal, nos com suspeita de demência mista26.

Fica a dica: os marcadores liquóricos não fazem o diagnóstico de doença de Alzheimer, que continua requerendo o

contexto clínico adequado, mas podem ajudar no diagnóstico diferencial em demências atípicas.


41

26. Princípios do tratamento da demência da doença de Alzheimer

É sempre muito importante lembrarmos que o tratamento

deve ser de natureza farmacológica e não farmacológica. Muitos

acreditam que apenas o farmacológico seja suficiente, mas isso

não é verdadeiro. Não é possível realizarmos um tratamento de

maneira adequada sem pensarmos nessas duas abordagens. Logo,

todos os profissionais da área devem ter amplo conhecimento

das possibilidades terapêuticas para poderem sugerir ou indicar

sempre o que for necessário. Cada uma das abordagens tem o seu

momento certo de aplicação.

Fica a dica: a abordagem da demência da doença de Alzheimer necessariamente deve ser

farmacológica e não farmacológica.




42

27. Princípios do tratamento farmacológico da demência da doença de Alzheimer

No tratamento farmacológico a medicação é administrada para

se retardar ou interromper uma doença ou aliviar os seus sintomas.

Nenhum dos tratamentos disponíveis hoje para a DA diminuem

ou interrompem os distúrbios ou a morte neuronal que ocasiona

os sintomas da doença. No entanto, temos a opção de quatro

drogas aprovadas para melhorar os seus transtornos: rivastigmina,

donepezila e galantamina como inibidores da acetilcolinesterase

(IAChE); e memantina como antagonista glutamatérgico. A eficácia

destes fármacos varia de indivíduo para indivíduo27.

Fica a dica: as drogas disponíveis trazem benefícios sintomáticos aos pacientes com doença de Alzheimer.


43

28. Princípios do tratamento não farmacológico da demência da doença de Alzheimer

Terapias não-farmacológicas são aquelas que empregam

outras soluções em lugar da medicação. Tal como acontece com

as terapias farmacológicas, terapias não farmacológicas não foram

descritas para alterar o curso da DA. Ao contrário, as terapias

não-farmacológicas são frequentemente utilizadas com o objetivo

de manter a função cognitiva ou ajudar o cérebro a compensar

disparidades.

Fica a dica: terapias não-farmacológicas são utilizadas com o objetivo de manter a função cognitiva e

ajudar o cérebro a compensar disparidades.



44

29. Terapias não-farmacológicas e qualidade de vida

Terapias não-farmacológicas são utilizadas com o objetivo

de melhorar a qualidade de vida ou reduzir os sintomas

comportamentais, tais como a depressão, apatia, comportamento

motor aberrante, distúrbios do sono, agitação e agressividade28,29,30.

Fica a dica: terapias não-farmacológicas são utilizadas para melhora da qualidade de vida e sintomas comportamentais.


45

30. Formas de terapia não farmacológica

A terapia não-farmacológica pode ser dividida em intervenções

não verbais e verbais. Como exemplos, temos exercícios e

musicoterapia como intervenções não verbais; e programas

educacionais e comportamentais como intervenções e verbais.

Estas intervenções procuram proporcionar estímulos às necessidade

físicas e psicológicas, agindo para trazer benefícios cognitivos,

comportamentais, e, assim, auxílio às atividades instrumentais

e básicas da vida diária. Tanto no sentido e retardar o início dos

transtornos, como amenizá-los ou mesmo evitá-los. As atividades a

serem instituídas devem ser identificadas via familiares e o próprio

paciente e analisadas como potencialmente importantes30.

Fica a dica: a terapia não-farmacológica pode ser dividida em intervenções não verbais e verbais.


46

31. Recomendações sobre o tratamento não farmacológico da demência da doença de Alzheimer

Técnicas de estimulação cognitiva, de orientação para

realidade e de treino de habilidades específicas são possivelmente

eficazes no tratamento cognitivo de pacientes com DA leve a

moderada quando associadas a anticolinesterásico. Programas

individualizados de atividade física são possivelmente benéficos

para a funcionalidade de pessoas com DA leve a moderada,

porém as evidências de eficácia em relação ao comprometimento

cognitivo são insuficientes. Embora existam indícios de que essas

abordagens terapêuticas possam trazer benefícios para pacientes

com DA, ainda não há evidências científicas suficientes que

permitam conclusões definitivas31.

Fica a dica: há evidência de que técnicas específicas de tratamento não farmacológico possam trazer benefícios.


47

32. Recomendações sobre o tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos (SCPD) da demência da doença de Alzheimer

Estratégias podem ser utilizadas para o tratamento

dos sintomas comportamentais e psicológicos da DA. São

recomendadas intervenções educacionais e estratégias

terapêuticas de fisioterapia, terapia ocupacional e musicoterapia.

Ainda não há embasamento suficiente para a recomendação de

terapia com luz, massagens, aromaterapia e arteterapia para

esse fim específico31.

Fica a dica: há evidências de que certas estratégias possam melhorar os SCPD.


48

33. Tratamento farmacológico na fase inicial da demência da doença de Alzheimer

No presente, não há respaldo na literatura científica para

o uso de memantina, isoladamente ou associada à IAChE, nos

estágios iniciais da DA. Inclusive, é importante constantemente

lembrarmos que a memantina não tem seu uso aprovado para

demência leve pela ANVISA32.

Fica a dica: memantina não se usa na fase inicial da demência da doença de Alzheimer.


49

34. Comprovadamente, a memantina não deve ser utilizada na fase inicial da demência da doença de Alzheimer

Um estudo de coorte concluiu que a associação de memantina

a IAChE em pessoas com DA leve pode ser prejudicial para a

cognição global. Neste estudo, o objetivo foi avaliar as características

clínicas e a evolução de pacientes com comprometimento cognitivo

leve e demência da doença de Alzheimer leve tratados com IAChE

e memantina. Para tanto, foram recrutados pacientes de 59

centros do programa para o Alzheimer’s Disease Neuroimaging

Initiative (ADNI). Os resultados apontaram que pacientes com

DA que receberam IAChE e memantina foram mais prejudicados

funcionalmente e mostraram um declínio maior no MEEM e CDR.

Os autores concluíram que a prescrição da associação ocorre mais

precocemente do que é preconizado pelo FDA e seu uso está

associado a um declínio clínico32.

Fica a dica: memantina em fase inicial da demência da doença de Alzheimer pode proporcionar

prejuízo cognitivo mais acentuado.


50

35. O tratamento farmacológico específico nas fases moderada a grave da demência da doença de Alzheimer

A memantina apresenta eficácia clínica, isoladamente ou

associada à IAChE, em pessoas com DA moderada a grave, com

boa tolerabilidade e segurança em qualquer fase da DA. Além

disso, o uso de memantina nestes pacientes com DA moderada a

grave reduz o aparecimento de alguns SCPD31.

Fica a dica: a memantina é utilizada nas fases moderada a grave da demência da doença de Alzheimer.


51

36. O uso de fármacos além dos inibidores da colinesterase e memantina e sua recomendação para demência da doença de Alzheimer

As evidências são de ineficácia do tratamento da demência da

DA com extrato EGb761 de Ginkgo biloba, vitamina E, selegilina,

ômega 3, redutores de homocisteína, estrogênio, antiinflamatórios

não esteroidais e estatinas. Sendo assim, o uso desses fármacos e

substâncias com esse fim específico não é recomendado31.

Fica a dica: não são aprovados fármacos e substâncias além dos inibidores da colinesterase e memantina

para tratamento da demência da doença de Alzheimer.


52

37. Donepezila

O uso de donepezila é indicado para o tratamento de DA nas

fases leve, moderada e grave. Ou seja, único medicamente aprovado

no Brasil para o tratamento de todas as fases da DA. Em revisão

sistemática recente para comparação entre os diferentes IAChE, a

donepezila apresentou melhor perfil de tolerabilidade em relação à

rivastigmina e à galantamina, com menor taxa de descontinuidade

do tratamento por efeitos adversos, menor incidência de efeitos

gastrointestinais, com maior número de pacientes atingindo a dose

máxima terapêutica33.

Fica a dica: demostrou-se que a donepezila apresentou melhor perfil de tolerabilidade e menor taxa de descontinuidade.


53

38. Memantina

Aprovada há mais de uma década, a memantina é um

antagonista de receptor glutamatérgico do tipo N-metil-D-

aspartato (NMDA) para o tratamento em fases moderada e grave

da demência da DA. Esse receptor está envolvido na regulação da

plasticidade sináptica e participa em processos de aprendizado e

memória. No entanto, a sua estimulação excessiva pode resultar

em concentrações elevadas de cálcio intracelular contribuindo para

processos neurodegenerativos agudos ou crônicos. Acredita-se que

a memantina module a ativação patológica de receptores NMDA,

enquanto permite uma atividade fisiológica normal34.

Fica a dica: a memantina modula a ativação patológica de receptores glutamatérgicos NMDA.


54

39. Excitotoxicidade glutamatérgica

A excitotoxicidade glutamatérgica está envolvida na patogênese

da DA. Diversas evidências contribuem para reforçar a sua teoria:

a incubação de culturas de neurônios com glutamato e aspartato

leva à formação de estruturas semelhantes aos depósitos de

neurofilamentos da DA; peptídeos b-amiloides podem sensibilizar

culturas de neurônios para os efeitos tóxicos das excitotoxinas;

intoxicações acidentais com excitotoxinas exógenas podem levar

a quadros amnésticos irreversíveis; a inervação glutamatérgica

e a densidade de receptores é particularmente densa nas

regiões corticais e hipocampais (estruturas fundamentais para o

aprendizado e memória que comprometidas na DA); o decréscimo

fisiológico na transmissão glutamatérgica com o envelhecimento

pode contribuir para piora da memória, já que o glutamato exerce

papel na indução da potenciação a longo prazo (modelo celular

de aprendizado e memória). Portanto, a modulação do sistema

glutamatérgico, mediada pela memantina, é um importante alvo

no tratamento da DA35.

Fica a dica: a modulação do sistema glutamatérgico, mediada pela memantina, é um importante

alvo no tratamento da DA.


55

40. Atividade glutamatérgica normal e hiperativação tônica patológica

A memantina liga-se ao receptor NMDA, bloqueando a entrada

de cálcio na célula durante a despolarização neuronal parcial, mas

permite a entrada do íon durante a despolarização completa. A

ação da memantina é dependente da ativação anterior do receptor

NMDA pelo glutamato. Portanto, o canal deve estar aberto para

que a memantina possa exercer sua ação. A memantina liga-

se ao receptor rapidamente e também se dissocia do receptor

rapidamente. Essa propriedade permite a transmissão normal do

sinal em processo de aprendizado e evocação, concomitantemente

à inibição da hiperativação tônica patológica36.

Fica a dica: memantina atua inibindo a hiperativação glutamatérgica tônica patológica.


56

41. Associação de donepezila e memantina

A combinação de donepezila e memantina não interfere na

farmacocinética nem na farmacodinâmica dos dois fármacos,

possibilitando sua associação clínica sem interferência na eficácia e

na tolerabilidade de ambos37.

Fica a dica: a associação ocorrre sem interferência na eficácia e na tolerabilidade dos mesmos.


57

42. Racional da associação num único produto: donepezila e memantina

A proposta de condensar dois medicamentos comumente

utilizados para o tratamento da DA moderada e grave em um único

composto é de grande interesse, pois facilita a posologia desses

fármacos, diminuindo o número de comprimidos ingeridos ao

longo do dia (de três para um), fator que certamente contribui para

o aumento da adesão ao tratamento38.

Fica a dica: a associação é de grande interesse, contribuindo para a adesão.


58

43. Manejo dos distúrbios em pacientes com doença de Alzheimer grave

Inibidores da colinesterase e memantina podem ser prescritos.

O benefício esperado inclui redução do declínio cognitivo, além de

melhora na funcionalidade e no comportamento. O tratamento

poderá ser continuado até o benefício clínico não puder mais ser

demonstrado39,40.

Fica a dica: os IAChE e a memantina trazem benefícios nas fases avançadas da demência da DA.


59

44. Quando suspender a medicação em fase avançada

Não deveria ser suspenso simplesmente pelo fato do

paciente ser institucionalizado. Pacientes restritos ao leito, não

comunicativos, e que não possam mais realizar as atividade básicas

da vida diária, podem ter usualmente suas medicações seguramente

descontinuadas, sob observação atenta39,40.

Fica a dica: os IAChE e memantina podem ser descontinuados sob avaliação atenta.


60

45. Objetivo final

O objetivo final do tratamento das demências é melhorar

a qualidade de vida não apenas do paciente, mas também do

cuidador. A manutenção das atividades mentais e físicas, associadas

a um propósito de vida, são fundamentais, sendo a principal

mensagem a todos. Sendo assim, devem ser constantemente

e persistentemente estimuladas. Alguns estudos com IAChE

demonstram esses resultados41.

Fica a dica: o objetivo final é a qualidade de vida.


61

46. Qualidade de vida como foco prioritário e não negligenciado

Infelizmente é importante ressaltar que qualidade de vida é

um ponto crítico, mas frequentemente um foco negligenciado

de estudos e cuidados clínicos em demência. Qualidade de vida

envolve aspectos sociais, emocionais e cognitivos da existência de

uma pessoa, sendo uma ponte para questões econômicas e éticas

relativas às demências. As razões para essa relativa negligência

incluem aspectos conceituais e práticos, havendo um forte

componente subjetivo41.

Fica a dica: a qualidade de vida não deve ser negligenciada.


62

47. Métodos para avaliar qualidade de vida

Há uma variedade de métodos usados para se avaliar qualidade

de vida em outros campos da medicina, porém a aplicação dessas

abordagens em demência é relativamente recente. Os domínios

acessados por essas escalas podem ser dirigidos aos pacientes

e sofrem mudanças de acordo com a gravidade da demência,

como: auto-estima, efeitos positivos e negativos e senso de

estética. Há escalas para avaliação de cuidadores, investigando:

habilidades comunicativas, espontaneidade, atividades e ligações

com pessoas próximas41.

Fica a dica: a avaliação da qualidade de vida é relativamente recente.


63

48. Estresse ou sobrecarga do cuidador

Frequentemente ao comentarmos sobre uma resposta a um

determinado agente farmacológico destinado especificamente

à DA, invariavelmente refere-se à cognição, comportamento

e funcionalidade. No entanto, é extremamente importante

questionar, avaliar e acompanhar o quanto essa resposta foi

eficaz no sentido de reduzir a sobrecarga e estresse do cuidador.

Fica a dica: estresse ou sobrecarga do cuidador deve também pertencer como foco do tratamento.



64

49. Expectativa de vida e tratamento farmacológico adequado

A DA está associada a uma diminuição da expectativa de vida

em comparação com a população em geral, sendo que um fator

importante para os médicos na tomada de decisão no momento

da prescrição é o efeito da medicação sobre a expectativa de vida.

O conhecimento da expectativa de vida também é importante

para o planejamento de recursos, tanto no plano individual

como ao nível de política pública. Um grande número de norte-

americanos que sofrem de DA não são diagnosticados ou não

são tratados com medicamentos aprovados pelo Food and Drug

Administration (FDA)42,43,44.

Fica a dica: o conhecimento da expectativa de vida é importante para o planejamento dos recursos.


65

50. Gestão do tratamento

Apesar da falta de terapias modificadoras da evolução da

doença, estudos têm demonstrado consistentemente que a ativa

gestão da DA pode melhorar a qualidade de vida através de todos

os estágios da doença tanto para os indivíduos com demência

como para os seus cuidadores. A gestão ativa inclui: uso adequado

de opções de tratamento disponíveis; administração eficaz de

condições coexistentes; coordenação dos cuidados entre médicos,

outros profissionais de saúde e cuidadores; participação em

atividades de programas de cuidados; e participação de grupos e

serviços de apoio45.

Fica a dica: a gestão adequada do tratamento é capaz de melhorar a qualidade de vida do paciente e do cuidador.


66

Referências


1. GOEDERT, M. Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 2009; 132: 1102-11.

2. WILSON, R.S.; LEURGANS, S.E.; BOYLE, R.A. & cols. Neurodegenerative basis of age-

related cognitive changes. Neurology (2010) 75: 1070-78.

3. SCHMIDT, C.; WOLFF, M.; WEITZ, M. & cols. Rapidly progressive Alzheimer disease.

Arch. Neurol. 2011; 68: 1124-30.

4. SMITS, L.L.; PIJNENBURG. Y.A.; KOEDAM, E.L. & cols. Early onset Alzheimer’s disease is

associated with a distinct neuropsychological profile. Alzheimers Dis. 2012; 30: 101-08.

5. VARDARAJAN, B.N, FABER, K.M.; BIRD T.D. & cols. Age-incidence rates for dementia in

NIA-LOAD/NCRD and EFIGA families. JAMA Neurol. 2014; 71: 315-23.

6. SUÁREZ-GONZÁLEZ, A.; HENLEY, S.M.; WALTON, J. & cols. Posterior cortical atrophy; an

atypical variant of Alzheimer disease. Psychiat. Clin. North Am. 2015; 38: 211-20.

7. McCUTCHEON, S.T.; HAN, D.; TRONCOSO, J. & cols. Clinicopathological correlates of

depression in early Alzheimer’s disease in the NACC. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2016; 31:

1301-11.

8. ENGEDAL, K.; BARCA, M.L.; LAKS, J.; SELBAEK, G. Depression in Alzheimer’s disease:

specificity of depressive symptoms using different clinical criteria. Int. J. Geriatr.

Psychiatry 2011; 26: 944-51.

9. ABDULRAB, K.; HEUN, R. Subjective memory impairment. A review of its definitions

indicates the need for a comprehensive set of standardized and validated criteria. Eur.

Psychiat. 2008; 23: 321-30.

10. PETERSEN, R.C.; ROBERTS, R.O.; KNOPMAN, D.S. & cols. Mild cognitive impairment ten

years later. Arch. Neurol. 2009; 66: 1447-55.

11. PETERSEN, R.C.; AISEN, A.; BOEVE, B.F. & cols. Mild Cognitive impairment due to

Alzheimer disease in the community. Ann. Neurol. 2013; 74: 199-208

12. VOS, S.J.; VERBEY, F.; FROLICH, L. & cols. Prevalence and prognosis of Alçzheimer´s

disease at the mild cognitive impairment stage. Brain 2015; 138: 1327-38.

13. ALLYSON, C.R.; SUGIURA, L.; KRAMER, J.H. & cols. Cognitive training changes

hippocampal function in mild cognitive impairment; a pilot study. J. Alzheimers Dis.

2011; 26 (Sup 3): 349-57.


67

14. GOMPAERTS, S.N. Lewy body dementias: dementia with Lewy bodies and Parkinson

disease dementia. Continuum (2016) 22: 435-63.

15. DEROUESNÉ, C.; GUIGOT, J.; CHERNAT, J. & cols. Sexual behavioural changes in

Alzheimer’s disease. Alzheimer Dis. Ass. Dis. 1996; 10: 86-92.

16. CHENG, C.H.; LUI, C.J.; OU, S.M. & cols. Incidence and risk of seizures in Alzheimer’s

disease: a nationwide population-based cohort study. Epilepsy Res. 2015; 115: 63-66.

17. STAEKENBORG, S.S.; PIJNENBURG, Y.A.L.; LEMSTRA, A.W. & cols. Dementia and rapid

mortality: who is at risk? J. Alzheim. Dis. 2016; 53: 135-42.

18. WHITE, L,; PETROVITCH, H.; ROSSO, G.W. & cols. Prevalence of dementia in older

Japanese-American men in Hawaii; the Honolulu-Asia Aging Study. JAMA 1996; 276:

955-60.

19. BERNARD, M.A.; NAKOZESNY, P.A.; KASHNER, T.M. The effect of B12 deficiency in

older veterans and its relationship to health. JAGS 1998; 46: 1199-1206.

20. ALMEIDA NETO, C.; MURPHY, E.L.; MCFARLAND, W. & cols. Profilew of blood donos

with serologic tests reactive for the presence of syphilis in São Paulo, Brazil. Transfusion

2009; 49: 330-36.

21. SOUCY, J.P.; BARTHA, R.; BOCTI, C. & cols. Clinical applications of neuroimaging

in patients with Alzheimer’s disease: a review from the Fourth Canadian Consensus

Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia 2012. Alzheimer’s Ther. 2013;

5 (Sup. 1): S3-15.

22. BRONG, L.; WAHLUND, L.O. White matter changes in dementia: does radiology

matter? Brit. J. Radiology 2007; 80: S115-20

23. BURHAN, A.; BARTHA, R.; BOCTI, C. Role of emerging neuroimaging modalities in

patients with cognitive impairment: a review from the Canadian Consensus Conference

on the Diagnosis and Treatment of Dementia 2012. Alzheimer’s Ther. 2013; 5 (Sup. 1):

S 4-18.

24. APOSTOLOVA, L.G.; HAIDER, J.M.; GOUKASIAN, N. & cols. Critical review of the

appropriate use criteria for amyloid imaging: effect on diagnosis and patient care.

Alzheimer’s Dem. 2016: 5: 15-22.

25. JACK, C.R.; KNOPMAN, D.S.; JAGUST, W.J. & cols. Tracking parhophysiological

processes in Alzheimer disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers.

Lancet Neurol. 2013; 12: 70291-100.

26. ENGELBORGHS, S. Clinical indications for analysis of Alzheimer’s disease CSF biomarkers.

Re. Neurol. 2013; 169: 709-14.


68


27. HOLTZMAN, D.M.; MORRIS, J.C.; GOATE, A.M. Alzheimer’s Disease: The Challenge of

the Second Century. Sci Transl Med. 2011;3(77):1-17.

28. VICKREY, B.G.; MITTMAN, B.S.; CONNOR, K.I.; PEARSON, M.L.; DELLA PENNA, R.D.;

GANIATS, T.G. et al. The effect of a disease management intervention on quality

and outcomes of dementia care: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med.

2006:145(10):713–26.

29. VOISIN, T.; VELLAS, B. Diagnosis and treatment of patients with severe Alzheimer’s

disease.DrugsAging.2009;26(2):135–44.

30. GROSSBERG, G.T.; CHRISTENSEN, D.D.; GRIFFITH, P.A.; KERWIN, D.R.; HUNT, G.; HALL,

EJ. The art of sharing the diagnosis and management of Alzheimer’s disease with

patients and caregivers: Recommendations of an expert consensus panel. Prim Care

Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(1):PCC.09cs00833.

31. VALE, F.A.C.; CORRÊA NETO, Y.; BERTOLUCCI, P.H.F.; MACHADO, J.C.B.; SILVA,

D.J.; ALLAM, N.; BALTHAZAR, M.L.F. Tratamento da doença de Alzheimer. Dement

Neuropsychol 2011;5(Suppl 1):34-48.

32. SCHNEIDER, L.S.; INSEL, P.S.; WEINER, M.W. Alzheimer’s Disease Neuroimaging

Initiative. Treatment with cholinesterase inhibitors and memantine of patients in the

Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Arch Neurol 2011; 68:58-66.

33. LOCKHART, I.A.; MITCHELL, S.A.; KELLY, S. Safety and tolerability of donepezil,

rivastigmine and galantamine for patients with Alzheimer’s disease: systematic review

of the ‘real-world’ evidence. Dement Geriatr Cogn Disord 2009;28(5):389-403.

34.LearningmoreaboutNMDAreceptorregulation.Science2002;295:449–51.

35. BLEICH, S.; ROMER, K.; WILTFANG, J.; KORNHUBER, J. Glutamate and the glutamate

receptor system: a target for drug action. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18(Suppl 1): S33-40.

36. LIPTON, S.A.; CHEN, H.S. Paradigm shift in neuroprotective drug development: clinically

tolerated NMDA receptor inhibition by memantine. Cell Death Differ. 2004; 11(1):18-20.

37. PERICLOU, A.P.; VENTURA, D.; SHERMAN, T.; RAO, N.; ABRAMOWITZ, W.T. Lack of

pharmacokinetic or pharmacodynamic interaction between memantine and donepezil.

Ann Pharmacother. 2004; 38(9):1389-94.

38. BORAH, B.; SACCO, P.; ZAROTSKY, V. Predictors of adherence among Alzheimer’s

disease patients receiving oral therapy. Curr Med Res Opin 2010; 26(8):1957-65.

39. CUMMINGS JL. Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice: evidence-based

recommendations.AmJGeriatrPsychiatry2003;11:131–145.


69

40. BLACK, S.E.; DOODY, R.; LI, H.; MCRAE, T.; JAMBOR, K.M.; XU, Y.; SUN, Y.; PERDOMO,

C.A.; RICHARDSON, S. Donepezil preserves cognition and global function in patients

with severe Alzheimer disease. Neurology 2007:69:459-469.

41. WHITEHOUSE, P.J.; SAMI, A.S. Quality of life in dementias. In: Duyckaerts C, Litvan I.

Dementias. Ed. Elsevier, Amsterdam, 97-100, 2008.

42. WOLFSON, C.; WOLFSON, D.B.; ASGHARIAN, M.; M’LAN, C.E.; OSTBYE, T.;

ROCKWOOD, K.; HOGAN, D.B. A reevaluation of the duration of survival after the onset

of dementia. N Engl J Med 2001; 344:1111-6.

43. BROOKMEYER, R.; CORRADA, M.M.; CURRIERO, F.C.; KAWAS, C. Survival following a

diagnosis of Alzheimer disease. Arch Neurol 2002; 59:1764-7.

44. BORSON, S.; FRANK, L.; BAYLEY, P.J.; BOUSTANI, M.; DEAN, M.; LIN, P.J.; MCCARTEN,

J.R.; MORRIS, J.C.; SALMON, D.P.; SCHMITT, F.A.; STEFANACCI, R.G.; MENDIONDO,

M.S.; PESCHIN, S.; HALL, E.J.; FILLIT, H.; ASHFORD, J.W. Improving dementia care: The role

of screening and detection of cognitive impairment. Alzheimers Dement 2013; 9:151-9.

45. Alzheimer´s Disease International Demência nas Américas: custo atual e futuro e prevalência

da doença de Alzheimer e outras demências. Relatório ADI/Bupa. 2013;1:3-19.


Donila - USO ORAL - USO ADULTO. CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONTRA INDICAÇÃO: DONILA ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM CONHECIDA HIPERSENSIBILIDADE AO CLORIDRATO DE DONEPEZILA, DERIVADOS DE PIPERIDINA OU QUALQUER EXCIPIENTE USADO NA FORMULAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: DEVE-SE EVITAR A ADMINISTRAÇÃO DO CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONCOMITANTEMENTE A OUTROS INIBIDORES DA COLINESTERASE.Indicações: DONILA é indicado para o tratamento da doença de Alzheimer de intensidade leve a moderada. Contraindicações: DONILA está contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de donepezila, derivados de piperidina ou qualquer excipiente usado na formulação. Cuidados e advertências Precauções e advertências: Anestesia: DONILA, por ser um inibidor da colinesterase, pode exacerbar o relaxamento muscular tipo succinilcolina durante anestesia.Condições Cardiovasculares: Os inibidores da colinesterase podem apresentar efeitos vagotônicos sobre a frequência cardíaca (p. ex., bradicardia). O potencial desta ação pode ser particularmente importante em pacientes com alteração do nó sinoatrial ou outras de condução cardíaca supraventricular. Episódios de síncope foram relatados em associação com o uso de cloridrato de donepezila. Condições Gastrintestinais: Os inibidores da colinesterase podem aumentar a secreção ácida gástrica devido ao aumento da atividade colinérgica. Portanto, pacientes com maior risco de desenvolver úlceras, p.ex. aqueles com história de doença ulcerosa ou recebendo drogas anti-inflamatórias não esteroidais concomitantes, devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sintomas de sangramento gastrintestinal ativo ou oculto. O cloridrato de donepezila pode produzir diarreia, náusea e vômito. Esses efeitos, quando ocorrem, aparecem com maior frequência com a dose de 10 mg/dia do que com a dose de 5 mg/dia. Geniturinário: Embora não observado em estudos clínicos com o cloridrato de donepezila, os colinomiméticos podem causar obstrução do fluxo vesical. Condições Neurológicas: Acredita-se que os colinomiméticos apresentem potencial para causar convulsões generalizadas. Entretanto, tal situação pode ser também uma manifestação da doença de Alzheimer. Condições Pulmonares: Devido a suas ações colinomiméticas, os inibidores da colinesterase devem ser prescritos com cuidado a pacientes com história de asma ou doença pulmonar obstrutiva. Efeitos sobre a Capacidade de Dirigir Veículos e Operar Máquinas: A doença de Alzheimer pode causar comprometimento da capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Além disso, o cloridrato de donepezila pode causar fadiga, tontura e cãibras musculares, principalmente durante o início do tratamento ou aumento de dose. A capacidade dos pacientes com doença de Alzheimer que recebem cloridrato de donepezila de continuar dirigindo ou operando máquinas complexas deve ser avaliada rotineiramente pelo médico responsável. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Os estudos de teratologia conduzidos em ratas prenhes não revelaram evidências de potencial teratogênico. No entanto, em um estudo no qual ratas prenhes receberam aproximadamente 50 vezes a dose humana do dia 17 da gestação ao dia 20 pós-parto, houve um pequeno aumento de natimortos e uma pequena diminuição da sobrevida dos filhotes até o dia 4 pós-parto. Não foi observado efeito na dose seguinte mais baixa testada, aproximadamente 15 vezes a dose humana. Não há estudos adequados ou bem-controlados em mulheres grávidas. O cloridrato de donepezila deve ser usado durante a gravidez apenas se os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais ao feto. Lactação: Não se sabe se o cloridrato de donepezila é excretado no leite humano e não existem estudos em mulheres lactantes. Interações medicamentosas: Deve-se evitar a administração do cloridrato de donepezila concomitante a outros inibidores da colinesterase. O cloridrato de donepezila e seus metabólitos não inibem o metabolismo da teofilina, varfarina, cimetidina, digoxina, tioridazina, risperidona e sertralina em humanos. O metabolismo do cloridrato de donepezila não é alterado pela administração concomitante de digoxina, cimetidina, tioridazina, risperidona e sertralina. Os estudos in vitro demonstraram que a isoenzima 3A4 do citocromo P450 e, em menor grau, a 2D6 estão envolvidas no metabolismo da donepezila. Os estudos de interação medicamentosa realizados in vitro demonstraram que o cetoconazol e a quinidina, inibidores da CYP3A4 e da CYP2D6, respectivamente, inibem o metabolismo da donepezila. Portanto, esses e outros inibidores da CYP3A4, como o itraconazol e a eritromicina, e os inibidores da CYP2D6, como a fluoxetina, podem inibir o metabolismo da donepezila. Em um estudo em voluntários saudáveis, o cetoconazol aumentou as concentrações médias da donepezila em cerca de 30%. Esses aumentos são menores que os provocados pelo cetoconazol em outros agentes que utilizam a mesma via da CYP3A4. A administração da donepezila não tem efeito sobre a farmacocinética do cetoconazol. Os indutores enzimáticos como a rifampicina, a fenitoína, a carbamazepina e o álcool, podem reduzir os níveis de donepezila. Como a magnitude do efeito inibitório ou indutor ainda é desconhecida, essas associações medicamentosas devem ser usadas com cautela. O cloridrato de donepezila tem potencial para interferir com medicamentos com ação anticolinérgica. Também há potencial para atividade sinérgica com medicamentos como a succinilcolina e outros bloqueadores neuromusculares, mas um estudo in vitro demonstrou que o cloridrato de donepezila apresenta efeitos mínimos sobre a hidrólise da succinilcolina. Também existe potencial para ação sinérgica com agonistas colinérgicos ou betabloqueadores que apresentam efeitos sobre a condução cardíaca. Reações adversas: Estudos Clínicos Os eventos adversos mais comuns (incidência ≥ 5 e o dobro da freqüência com o placebo) foram diarreia, cãibras musculares, fadiga, náusea, vômitos e insônia. Os outros eventos adversos comuns (incidência ≥ 5 e ≥ placebo) foram cefaleia, dor, acidente, resfriado comum, distúrbios abdominais e tontura. Foram observados casos de síncope, bradicardia, bloqueio sinoatrial e bloqueio atrioventricular. Não foram observadas anormalidades relevantes nos valores laboratoriais associados ao tratamento, com exceção dos pequenos aumentos das concentrações séricas de creatinina quinase muscular. Informações sobre eventos adversos observados em no mínimo 2% dos pacientes em uso de cloridrato de donepezila e com frequência mais alta que no placebo podem ser encontradas na versão integral da bula. Experiência Pós-Comercialização: Existem relatos pós-comercialização do cloridrato de donepezila de alucinações, agitação, comportamento agressivo, convulsão, hepatite, úlcera gástrica, úlcera duodenal e hemorragia gastritestinal. Posologia: Adultos/Idosos O cloridrato de donepezila deve ser tomado por via oral, uma vez por dia. As doses clinicamente eficazes são 5 e 10 mg. A dose inicial é de 5 mg e pode ser aumentada para 10 mg após 4 a 6 semanas. A dose diária máxima recomendada é de 10 mg. Com a descontinuação do tratamento, observa-se diminuição gradativa dos efeitos benéficos do cloridrato de donepezila. Não há evidências de efeito rebote ou de abstinência após a descontinuação repentina da terapia.Tratamento de manutenção O tratamento pode ser mantido enquanto houver benefício terapêutico para o paciente. Comprometimento renal e hepático Os pacientes com insuficiência hepática leve a moderada ou renal podem seguir um esquema posológico semelhante porque a depuração do cloridrato de donepezila não é significativamente alterada por essas condições. Crianças Não existem estudos adequados e bem-controlados para documentar a segurança e a eficácia do cloridrato de donepezila em qualquer tipo da doença que ocorre em crianças. DONILA deve ser tomado à noite, logo antes de deitar. DONILA poderá ser tomado com ou sem alimentos. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.” VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MS - 1.0573.0438. “Material técnico científico de distribuição exclusiva a profissionais de saúde habilitados à prescrição e/ou dispensação de medicamentos” Para informações completas, consultar a bula na íntegra através da Central de Atendimento ao Cliente. MB 01A SAP 4361800

Donila Duo - USO ORAL - USO ADULTO. CLORIDRATO DE DONEPEZILA + CLORIDRATO DE MEMANTINACONTRA INDICAÇÃO: DONILA DUO ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM CONHECIDA HIPERSENSIBILIDADE AO CLORIDRATO DE DONEPEZILA OU AO CLORIDRATO DE MEMANTINA OU A QUAISQUER EXCIPIENTES USADOS NESTA FORMULAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: DEVE-SE EVITAR A ADMINISTRAÇÃO DO CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONCOMITANTEMENTE A OUTROS INIBIDORES DA COLINESTERASE.INDICAÇÕES Donila Duo é indicado para o tratamento da doença de Alzheimer moderada a grave. CONTRAINDICAÇÕES Donila Duo Donila Duo está contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de donepezila ou ao cloridrato de memantina ou a quaisquer excipientes usados nesta formulação. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES O cloridrato de donepezila, como um inibidor da colinesterase, pode exacerbar o relaxamento muscular tipo succinilcolina durante anestesia, ter efeitos vagotônicos sobre a frequência cardíaca (p. ex., bradicardia) e há relatos de episódios de síncope.Pode ocorrer aumento da secreção ácida gástrica devido ao aumento da atividade colinérgica. Efeitos sobre a Capacidade de Dirigir Veículos e Operar Máquinas A demência do tipo Alzheimer pode causar comprometimento do desempenho da capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Além disso, o cloridrato de donepezila pode causar fadiga, tontura e cãibras musculares, principalmente ao iniciar ou aumentar a dose. A capacidade dos pacientes com doença de Alzheimer que recebem cloridrato de donepezila continuar dirigindo ou operando máquinas complexas deve ser avaliada rotineiramente pelo médico responsável. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactação: Não se sabe se o cloridrato de donepezila e a memantina são excretados no leite humano e não existem estudos em mulheres lactantes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Deve-se evitar a administração do cloridrato de donepezila concomitantemente a outros inibidores da colinesterase. Inibidores da CYP3A4, como o cetoconazol, itraconazol e a eritromicina, e os inibidores da CYP2D6, como a quinidina, fluoxetina, poderiam inibir o metabolismo da donepezila. Os indutores enzimáticos, como a rifampicina, a fenitoína, a carbamazepina e o álcool, podem reduzir os níveis de donepezila. O cloridrato de donepezila tem potencial para interferir com medicamentos com ação anticolinérgica. Também há potencial para atividade sinérgica com a succinilcolina e outros bloqueadores neuromusculares e agonistas colinérgicos ou betabloqueadores que apresentam efeitos sobre a condução cardíaca. Os efeitos da L-dopa, dos agonistas dopaminérgicos e dos anticolinérgicos poderão ser amplificados pelo tratamento concomitante com a memantina. Os efeitos de barbitúricos e neurolépticos poderão ser reduzidos pela memantina. A administração concomitante de memantina e dos agentes antiespasmódicos, dantroleno ou baclofeno, pode alterar os efeitos destes medicamentos, podendo ser necessário um ajuste da dose.A utilização concomitante da memantina e amantadina, cetamina ou dextrometorfano deve ser evitada, devido ao risco de psicose farmacotóxica. • Outras substâncias como cimetidina, ranitidina, procaínamida, quinidina e nicotina também poderão interagir com a memantina levando a um risco potencial de aumento dos seus níveis séricos. • É possível que haja uma redução dos níveis séricos da hidroclorotiazida (HCT) quando esta é administrada concomitantemente com a memantina. • Aumento da relação normalizada internacional (RNI) em pacientes tratados concomitantemente com varfarina e memantina podem ocorrer. REAÇÕES ADVERSAS Cloridrato de donepezila Os eventos adversos mais comuns (incidência > 5 e o dobro da freqüência com o placebo) foram diarréia, cãibras musculares, fadiga, náusea, vômitos e insônia. Os outros eventos adversos comuns (incidência > 5 e > placebo) foram cefaléia, dor, acidente, resfriado comum, distúrbios abdominais e tontura. Tem havido relatos pós-comercialização de alucinações, agitação, comportamento agressivo, convulsão, hepatite, úlcera gástrica, úlcera duodenal e hemorragia gastrintestinal. Cloridrato de memantina As reações adversas mais frequentes e que registraram uma maior incidência no grupo da memantina do que no grupo placebo em estudos clínicos foram tonturas (6,3% vs 5,6%, respectivamente), cefaléias (5,2% vs 3,9%), constipação (4,6% vs 2,6%), sonolência (3,4% vs 2,2%) e hipertensão (4,1% vs 2,8%). Em estudos com a associação cloridrato de donepezila e cloridrato de memantina, os principais eventos adversos encontrados foram agitação (9,4%), confusão (7,9%), quedas (7,4%), sintomas que mimetizam gripe (7,4%), tontura (6,9%), cefaleia (6,4%0, infecção do trato urinário (5,9%), incontinência urinária (5,4%), lesão acidental (5%), infecção da via respiratória superior (5%) e edema periférico (5%). POSOLOGIA E MODO DE USAR Donila Duo deve ser administrado via oral, uma vez ao dia, com ou sem alimento. É recomendado o uso da associação para pacientes em dose regular de cloridrato de donepezila 10 mg/dia há pelo menos 4 semanas e com evolução da doença de Alzheimer para estágio de moderada ou grave mesmo em vigência do tratamento. A dose final a ser atingida da associação é de cloridrato de donepezila 10 mg/dia e memantina 20 mg/dia. Como o composto está indicado para pacientes em dose estável de cloridrato de donepezila de 10 mg/dia, a titulação do cloridrato de memantina deverá ser realizada com acréscimos semanais de 5 mg/dia até atingir a dose recomendada de 20 mg/dia. Em pacientes com comprometimento renal moderado (depuração da creatinina de 30-49 ml/min) a dose diária deverá ser 10 mg por dia. Se bem tolerada após pelo menos 7 dias de tratamento, a dose poderá ser aumentada até 20 mg/dia. Em pacientes com comprometimento renal grave (depuração da creatinina 5-29 ml/min) a dose diária deverá ser de 10 mg por dia. MS - 1.0573.0467 Farmacêutico Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. Via Dutra, km 222,2. Guarulhos - SP. CNPJ 60.659.463/0001-91 Indústria Brasileira VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA Esta bula foi aprovada pela Anvisa em 08/12/2014. MB 01 - SAP 4516400Referências: 1. Bula do produto DONILA: comprimidos revestidos. Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann. Guarulhos, SP. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. 2. Bula do produto DONILA DUO: comprimidos revestidos. Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann. Guarulhos, SP. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. 3. BENJAMIN, B.; BURNS, A. Donepezil for Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurotherapeutics, v. 7, n. 10, p. 1243-1249, 2007. 4. BURNS, A.; GAUTHIER, S.; PERDOMO, C. Efficacy and safety of donepezil over 3 years: an open-label, multicentre study in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, v. 22, p. 806-812, 2007. 5. Kairos Web Brasil. Disponível em: “http://brasil.kairosweb.com/” http://brasil.kairosweb.com>. Acesso em: Maio 2017. 6. HANSEN, R.A. et al. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: A systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions in Aging, v.3, n.2, p.211-225, 2008. 7. GAUTHIER, S.; MOLINUEVO, J.L. Benefits of combined cholinesterase inhibitor and memantine treatment in moderate–severe Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, v. 9, p. 326–331, 2013. 8. Programa Cuidados pela Vida (O Programa Cuidados pela Vida pode alterar ou interromper esta campanha sem aviso prévio. Desconto calculado sobre o Preço Máximo ao Consumidor).


Donila - USO ORAL - USO ADULTO. CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONTRA INDICAÇÃO: DONILA ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM CONHECIDA HIPERSENSIBILIDADE AO CLORIDRATO DE DONEPEZILA, DERIVADOS DE PIPERIDINA OU QUALQUER EXCIPIENTE USADO NA FORMULAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: DEVE-SE EVITAR A ADMINISTRAÇÃO DO CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONCOMITANTEMENTE A OUTROS INIBIDORES DA COLINESTERASE.Indicações: DONILA é indicado para o tratamento da doença de Alzheimer de intensidade leve a moderada. Contraindicações: DONILA está contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de donepezila, derivados de piperidina ou qualquer excipiente usado na formulação. Cuidados e advertências Precauções e advertências: Anestesia: DONILA, por ser um inibidor da colinesterase, pode exacerbar o relaxamento muscular tipo succinilcolina durante anestesia.Condições Cardiovasculares: Os inibidores da colinesterase podem apresentar efeitos vagotônicos sobre a frequência cardíaca (p. ex., bradicardia). O potencial desta ação pode ser particularmente importante em pacientes com alteração do nó sinoatrial ou outras de condução cardíaca supraventricular. Episódios de síncope foram relatados em associação com o uso de cloridrato de donepezila. Condições Gastrintestinais: Os inibidores da colinesterase podem aumentar a secreção ácida gástrica devido ao aumento da atividade colinérgica. Portanto, pacientes com maior risco de desenvolver úlceras, p.ex. aqueles com história de doença ulcerosa ou recebendo drogas anti-inflamatórias não esteroidais concomitantes, devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sintomas de sangramento gastrintestinal ativo ou oculto. O cloridrato de donepezila pode produzir diarreia, náusea e vômito. Esses efeitos, quando ocorrem, aparecem com maior frequência com a dose de 10 mg/dia do que com a dose de 5 mg/dia. Geniturinário: Embora não observado em estudos clínicos com o cloridrato de donepezila, os colinomiméticos podem causar obstrução do fluxo vesical. Condições Neurológicas: Acredita-se que os colinomiméticos apresentem potencial para causar convulsões generalizadas. Entretanto, tal situação pode ser também uma manifestação da doença de Alzheimer. Condições Pulmonares: Devido a suas ações colinomiméticas, os inibidores da colinesterase devem ser prescritos com cuidado a pacientes com história de asma ou doença pulmonar obstrutiva. Efeitos sobre a Capacidade de Dirigir Veículos e Operar Máquinas: A doença de Alzheimer pode causar comprometimento da capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Além disso, o cloridrato de donepezila pode causar fadiga, tontura e cãibras musculares, principalmente durante o início do tratamento ou aumento de dose. A capacidade dos pacientes com doença de Alzheimer que recebem cloridrato de donepezila de continuar dirigindo ou operando máquinas complexas deve ser avaliada rotineiramente pelo médico responsável. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Os estudos de teratologia conduzidos em ratas prenhes não revelaram evidências de potencial teratogênico. No entanto, em um estudo no qual ratas prenhes receberam aproximadamente 50 vezes a dose humana do dia 17 da gestação ao dia 20 pós-parto, houve um pequeno aumento de natimortos e uma pequena diminuição da sobrevida dos filhotes até o dia 4 pós-parto. Não foi observado efeito na dose seguinte mais baixa testada, aproximadamente 15 vezes a dose humana. Não há estudos adequados ou bem-controlados em mulheres grávidas. O cloridrato de donepezila deve ser usado durante a gravidez apenas se os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais ao feto. Lactação: Não se sabe se o cloridrato de donepezila é excretado no leite humano e não existem estudos em mulheres lactantes. Interações medicamentosas: Deve-se evitar a administração do cloridrato de donepezila concomitante a outros inibidores da colinesterase. O cloridrato de donepezila e seus metabólitos não inibem o metabolismo da teofilina, varfarina, cimetidina, digoxina, tioridazina, risperidona e sertralina em humanos. O metabolismo do cloridrato de donepezila não é alterado pela administração concomitante de digoxina, cimetidina, tioridazina, risperidona e sertralina. Os estudos in vitro demonstraram que a isoenzima 3A4 do citocromo P450 e, em menor grau, a 2D6 estão envolvidas no metabolismo da donepezila. Os estudos de interação medicamentosa realizados in vitro demonstraram que o cetoconazol e a quinidina, inibidores da CYP3A4 e da CYP2D6, respectivamente, inibem o metabolismo da donepezila. Portanto, esses e outros inibidores da CYP3A4, como o itraconazol e a eritromicina, e os inibidores da CYP2D6, como a fluoxetina, podem inibir o metabolismo da donepezila. Em um estudo em voluntários saudáveis, o cetoconazol aumentou as concentrações médias da donepezila em cerca de 30%. Esses aumentos são menores que os provocados pelo cetoconazol em outros agentes que utilizam a mesma via da CYP3A4. A administração da donepezila não tem efeito sobre a farmacocinética do cetoconazol. Os indutores enzimáticos como a rifampicina, a fenitoína, a carbamazepina e o álcool, podem reduzir os níveis de donepezila. Como a magnitude do efeito inibitório ou indutor ainda é desconhecida, essas associações medicamentosas devem ser usadas com cautela. O cloridrato de donepezila tem potencial para interferir com medicamentos com ação anticolinérgica. Também há potencial para atividade sinérgica com medicamentos como a succinilcolina e outros bloqueadores neuromusculares, mas um estudo in vitro demonstrou que o cloridrato de donepezila apresenta efeitos mínimos sobre a hidrólise da succinilcolina. Também existe potencial para ação sinérgica com agonistas colinérgicos ou betabloqueadores que apresentam efeitos sobre a condução cardíaca. Reações adversas: Estudos Clínicos Os eventos adversos mais comuns (incidência ≥ 5 e o dobro da freqüência com o placebo) foram diarreia, cãibras musculares, fadiga, náusea, vômitos e insônia. Os outros eventos adversos comuns (incidência ≥ 5 e ≥ placebo) foram cefaleia, dor, acidente, resfriado comum, distúrbios abdominais e tontura. Foram observados casos de síncope, bradicardia, bloqueio sinoatrial e bloqueio atrioventricular. Não foram observadas anormalidades relevantes nos valores laboratoriais associados ao tratamento, com exceção dos pequenos aumentos das concentrações séricas de creatinina quinase muscular. Informações sobre eventos adversos observados em no mínimo 2% dos pacientes em uso de cloridrato de donepezila e com frequência mais alta que no placebo podem ser encontradas na versão integral da bula. Experiência Pós-Comercialização: Existem relatos pós-comercialização do cloridrato de donepezila de alucinações, agitação, comportamento agressivo, convulsão, hepatite, úlcera gástrica, úlcera duodenal e hemorragia gastritestinal. Posologia: Adultos/Idosos O cloridrato de donepezila deve ser tomado por via oral, uma vez por dia. As doses clinicamente eficazes são 5 e 10 mg. A dose inicial é de 5 mg e pode ser aumentada para 10 mg após 4 a 6 semanas. A dose diária máxima recomendada é de 10 mg. Com a descontinuação do tratamento, observa-se diminuição gradativa dos efeitos benéficos do cloridrato de donepezila. Não há evidências de efeito rebote ou de abstinência após a descontinuação repentina da terapia.Tratamento de manutenção O tratamento pode ser mantido enquanto houver benefício terapêutico para o paciente. Comprometimento renal e hepático Os pacientes com insuficiência hepática leve a moderada ou renal podem seguir um esquema posológico semelhante porque a depuração do cloridrato de donepezila não é significativamente alterada por essas condições. Crianças Não existem estudos adequados e bem-controlados para documentar a segurança e a eficácia do cloridrato de donepezila em qualquer tipo da doença que ocorre em crianças. DONILA deve ser tomado à noite, logo antes de deitar. DONILA poderá ser tomado com ou sem alimentos. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.” VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MS - 1.0573.0438. “Material técnico científico de distribuição exclusiva a profissionais de saúde habilitados à prescrição e/ou dispensação de medicamentos” Para informações completas, consultar a bula na íntegra através da Central de Atendimento ao Cliente. MB 01A SAP 4361800

Donila Duo - USO ORAL - USO ADULTO. CLORIDRATO DE DONEPEZILA + CLORIDRATO DE MEMANTINACONTRA INDICAÇÃO: DONILA DUO ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM CONHECIDA HIPERSENSIBILIDADE AO CLORIDRATO DE DONEPEZILA OU AO CLORIDRATO DE MEMANTINA OU A QUAISQUER EXCIPIENTES USADOS NESTA FORMULAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: DEVE-SE EVITAR A ADMINISTRAÇÃO DO CLORIDRATO DE DONEPEZILA CONCOMITANTEMENTE A OUTROS INIBIDORES DA COLINESTERASE.INDICAÇÕES Donila Duo é indicado para o tratamento da doença de Alzheimer moderada a grave. CONTRAINDICAÇÕES Donila Duo Donila Duo está contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de donepezila ou ao cloridrato de memantina ou a quaisquer excipientes usados nesta formulação. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES O cloridrato de donepezila, como um inibidor da colinesterase, pode exacerbar o relaxamento muscular tipo succinilcolina durante anestesia, ter efeitos vagotônicos sobre a frequência cardíaca (p. ex., bradicardia) e há relatos de episódios de síncope.Pode ocorrer aumento da secreção ácida gástrica devido ao aumento da atividade colinérgica. Efeitos sobre a Capacidade de Dirigir Veículos e Operar Máquinas A demência do tipo Alzheimer pode causar comprometimento do desempenho da capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Além disso, o cloridrato de donepezila pode causar fadiga, tontura e cãibras musculares, principalmente ao iniciar ou aumentar a dose. A capacidade dos pacientes com doença de Alzheimer que recebem cloridrato de donepezila continuar dirigindo ou operando máquinas complexas deve ser avaliada rotineiramente pelo médico responsável. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactação: Não se sabe se o cloridrato de donepezila e a memantina são excretados no leite humano e não existem estudos em mulheres lactantes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Deve-se evitar a administração do cloridrato de donepezila concomitantemente a outros inibidores da colinesterase. Inibidores da CYP3A4, como o cetoconazol, itraconazol e a eritromicina, e os inibidores da CYP2D6, como a quinidina, fluoxetina, poderiam inibir o metabolismo da donepezila. Os indutores enzimáticos, como a rifampicina, a fenitoína, a carbamazepina e o álcool, podem reduzir os níveis de donepezila. O cloridrato de donepezila tem potencial para interferir com medicamentos com ação anticolinérgica. Também há potencial para atividade sinérgica com a succinilcolina e outros bloqueadores neuromusculares e agonistas colinérgicos ou betabloqueadores que apresentam efeitos sobre a condução cardíaca. Os efeitos da L-dopa, dos agonistas dopaminérgicos e dos anticolinérgicos poderão ser amplificados pelo tratamento concomitante com a memantina. Os efeitos de barbitúricos e neurolépticos poderão ser reduzidos pela memantina. A administração concomitante de memantina e dos agentes antiespasmódicos, dantroleno ou baclofeno, pode alterar os efeitos destes medicamentos, podendo ser necessário um ajuste da dose.A utilização concomitante da memantina e amantadina, cetamina ou dextrometorfano deve ser evitada, devido ao risco de psicose farmacotóxica. • Outras substâncias como cimetidina, ranitidina, procaínamida, quinidina e nicotina também poderão interagir com a memantina levando a um risco potencial de aumento dos seus níveis séricos. • É possível que haja uma redução dos níveis séricos da hidroclorotiazida (HCT) quando esta é administrada concomitantemente com a memantina. • Aumento da relação normalizada internacional (RNI) em pacientes tratados concomitantemente com varfarina e memantina podem ocorrer. REAÇÕES ADVERSAS Cloridrato de donepezila Os eventos adversos mais comuns (incidência > 5 e o dobro da freqüência com o placebo) foram diarréia, cãibras musculares, fadiga, náusea, vômitos e insônia. Os outros eventos adversos comuns (incidência > 5 e > placebo) foram cefaléia, dor, acidente, resfriado comum, distúrbios abdominais e tontura. Tem havido relatos pós-comercialização de alucinações, agitação, comportamento agressivo, convulsão, hepatite, úlcera gástrica, úlcera duodenal e hemorragia gastrintestinal. Cloridrato de memantina As reações adversas mais frequentes e que registraram uma maior incidência no grupo da memantina do que no grupo placebo em estudos clínicos foram tonturas (6,3% vs 5,6%, respectivamente), cefaléias (5,2% vs 3,9%), constipação (4,6% vs 2,6%), sonolência (3,4% vs 2,2%) e hipertensão (4,1% vs 2,8%). Em estudos com a associação cloridrato de donepezila e cloridrato de memantina, os principais eventos adversos encontrados foram agitação (9,4%), confusão (7,9%), quedas (7,4%), sintomas que mimetizam gripe (7,4%), tontura (6,9%), cefaleia (6,4%0, infecção do trato urinário (5,9%), incontinência urinária (5,4%), lesão acidental (5%), infecção da via respiratória superior (5%) e edema periférico (5%). POSOLOGIA E MODO DE USAR Donila Duo deve ser administrado via oral, uma vez ao dia, com ou sem alimento. É recomendado o uso da associação para pacientes em dose regular de cloridrato de donepezila 10 mg/dia há pelo menos 4 semanas e com evolução da doença de Alzheimer para estágio de moderada ou grave mesmo em vigência do tratamento. A dose final a ser atingida da associação é de cloridrato de donepezila 10 mg/dia e memantina 20 mg/dia. Como o composto está indicado para pacientes em dose estável de cloridrato de donepezila de 10 mg/dia, a titulação do cloridrato de memantina deverá ser realizada com acréscimos semanais de 5 mg/dia até atingir a dose recomendada de 20 mg/dia. Em pacientes com comprometimento renal moderado (depuração da creatinina de 30-49 ml/min) a dose diária deverá ser 10 mg por dia. Se bem tolerada após pelo menos 7 dias de tratamento, a dose poderá ser aumentada até 20 mg/dia. Em pacientes com comprometimento renal grave (depuração da creatinina 5-29 ml/min) a dose diária deverá ser de 10 mg por dia. MS - 1.0573.0467 Farmacêutico Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. Via Dutra, km 222,2. Guarulhos - SP. CNPJ 60.659.463/0001-91 Indústria Brasileira VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA Esta bula foi aprovada pela Anvisa em 08/12/2014. MB 01 - SAP 4516400Referências: 1. Bula do produto DONILA: comprimidos revestidos. Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann. Guarulhos, SP. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. 2. Bula do produto DONILA DUO: comprimidos revestidos. Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann. Guarulhos, SP. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. 3. BENJAMIN, B.; BURNS, A. Donepezil for Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurotherapeutics, v. 7, n. 10, p. 1243-1249, 2007. 4. BURNS, A.; GAUTHIER, S.; PERDOMO, C. Efficacy and safety of donepezil over 3 years: an open-label, multicentre study in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, v. 22, p. 806-812, 2007. 5. Kairos Web Brasil. Disponível em: “http://brasil.kairosweb.com/” http://brasil.kairosweb.com>. Acesso em: Maio 2017. 6. HANSEN, R.A. et al. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: A systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions in Aging, v.3, n.2, p.211-225, 2008. 7. GAUTHIER, S.; MOLINUEVO, J.L. Benefits of combined cholinesterase inhibitor and memantine treatment in moderate–severe Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, v. 9, p. 326–331, 2013. 8. Programa Cuidados pela Vida (O Programa Cuidados pela Vida pode alterar ou interromper esta campanha sem aviso prévio. Desconto calculado sobre o Preço Máximo ao Consumidor).


Tratamento completo para todas as fases do Alzheimer1,2

Única associação em dose fixa para o tratamento do Alzheimer moderado a grave.2,5

Comodidade e efetividade no tratamento mensaldas primeiras fases do Alzheimer.3,4

Menor incidência de eventos adversos quando comparado a outros IAChE6

Declínio cognitivo e funcional significativamente mais lento,quando comparado ao tratamento em monoterapia com IAChE7

Posologia simples: dose única diária2

Donila é a marca mais acessível entre as donepezilas do mercado.5,8

Donila Duo - 30% de desconto em todas as apresentações.8

É O ACHÉ POR MAIS MOMENTOS INESQUECÍVEIS.

Material técnico científico de distribuição exclusiva à classe médica. A minibula e as contraindicações desse produto constam nesse material. 7020741 - Junho/2017

8


Documents

50 Dicas Alzheimer - areamedica.cuidadospelavida.com.br · Pode-se falar em doença de Alzheimer de início precoce ou de início tardio, nunca esquecendo os muitos pontos de contato