6ª Aula Prática

Sumário

• Métodos imagiológicos para o estudo do

– Fígado

– Vias biliares

– Baço

Fígado

• Alterações focais

• Alterações difusas

• Cirrose e hipertensão portal

Imagiologia hepática

• RSA

– Semiologia pobre

– Gás anormal; calcificações; hepatomegália (↑ opacidade, desvio ansas

intestinais e planos adiposos)

• Ecografia

– Inócua, acessível e bom rendimento Dx → Sólido vs Líquido

• TC

– Com contraste, método de primeira linha para avaliação do parênquima

– Fase arterial (25 e 50 seg), fase portal (70 seg), fase tardia (3 a 5 min)

• RM

– Estudo dinâmico ≈ à TC

Imagiologia hepática

Lesões Hepáticas Focais

• Tumores benignos

– Quisto simples (origem epitélio biliar)

– Hemangioma (origem endotélio vascular)

– Hiperplasia Nodular Focal (origem hepatocitária)

• Tumores malignos

– Carcinoma hepatocelular – CHC (Primitivo)

– Metástases (Secundários)

Quisto Simples

Ecografia abdominal

• Arredondado, bem

definido, sem parede

perceptível

• Anecogénico e com

reforço posterior

Quisto Simples

TC

• Densidade homogénea ~ O UH

• Sem realce após contraste

Quisto Simples

T1 T2

RM

• Homogéneo

• Hipointenso T1 e hiperintenso T2

Quisto Complexo

Quisto hidático

Quisto hidático

Hemangioma

Hemangiomas

• Constituídos por lagos vasculares

• Ecografia

– Hiperecogénicos, homogéneos, estabilidade dimensional

• TAC

– Espontaneamente hipodensos (densidade ~ vasos)

– Captação periférica e globular de contraste i.v.

– Preenchimento centrípeto e progressivo

– Hiperdensidade tardia

• RM

– Hipointensos em T1

– Hiperintensos e homogéneos em T2 (intensidade ~ LCR)

Hemangioma

T1

T2

Hiperplasia Nodular Focal

Hiperplasia nodular focal

• ♀ jovens, ACO x e sem

potencial degenerativo

• Não capsulada; com cicatriz

central

• Ecografia

– Sólida, ecogeneidade

variável

Hiperplasia Nodular Focal

TC

• Antes contraste ev - hipo ou isodensa

• Fase arterial - hiperdensa (comportamento hipervascular – excepto cicatriz

central)

• Fase tardiaI - isodensa; cicatriz central hiperdensa

Hiperplasia Nodular Focal

T1

T2

F. arterial

F. portal

RM

• Tendência isointensidade T1 e T2

• Cicatriz central hiperintensa em T2

Carcinoma Hepatocelular

Carcinoma hepatocelular - CHC

• Associação cirrose – alcoólica e viríca; muito vascularizado

• Cápsula (pseudo-cápsula)

• Ecografia

• Sólido, ecogeneidade variável

Carcinoma Hepatocelular

TC

• Hipodenso antes de contraste ev

• Hiperdenso fase arterial, heterogéneo

• Efeito de lavagem nas fases subsequentes

Carcinoma Hepatocelular T1 T2 Sat. Gor.

Arterial Portal Tardia Excreção

Metástases hepáticas

Tumores malignos secundários (MTXs)

• Habitualmente múltiplas

• Ecografia

– Sólidas, ecogeneidade variável, hipoecogénicas (Mts. T. Digestivos:

ecogénicas ~ hemangiomas)

• TC

– Maior acuidade que a ecografia

– ++ hipodensas após contraste i.v. (tubo digestivo → v porta!!!)

– Comportamento hipervascular raro (ex: MTXs t. endócrinos – pâncreas;

tiróide, rim, melanoma)

– Heterogéneas (calcificações possíveis em MTXs digestivo)

• RM

– Sem contraste: sensibilidade ~ TC

– Hipointensos em T1

– Hiperintensos em T2 (< LCR)

Metástases hepáticas

Metástases hepáticas

• Nódulos sólidos com halo

hipoecogénico

Metástases hepáticas

• Múltiplos nódulos hipodensos antes

e após contraste (hipovasculares)

Metástases hepáticas

Tumor neuro-endócrino pancreático com MTXs hipervasculares

hepáticas

• Múltiplos nódulos hiperdensos em fase arterial e isodensos com

o parênquima em fase portal (hipervasculares)

• Comportamento idêntico à neoplasia 1ª

Alterações Hepáticas Difusas

Esteatose hepática

• Ecografia: aumento da

ecogeneidade hepática

• TC: redução da

densidade hepática

(parênquima – denso q

vasos)

• Áreas de parênquima

poupado

(Fígado +/- 55 UH)

Alterações Hepáticas Difusas

Hemocromatose

• TC abdominal sem contraste

ev: aumento da densidade

hepática (> 70 UH)

Alterações Hepáticas Difusas

Cirrose hepática

• Fígado dismórfico com

hipertrofia dos lobos

esquerdo e caudado e

atrofia do lobo direito;

contornos lobulados

• Sinais de hipertensão

portal: esplenomegália,

ascite, ↑ Ǿ VP e

circulação colateral (shunt

espleno-renal)

• Vigilância

• Complicações - CHC

Cisura ligamento falciforme

Alterações Hepáticas Difusas

Imagiologia das vias biliares

• Radiologia convencional

– Radiografia simples do abdómen

– Colangiografias

• Directas

– Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

– Colangiografia per-cutânea trans-hepática (CPTH)

– Colangiografias per-operatórias e pós-operatórias

• Ecografia

• Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM)

• Tomografia Computorizada

Radiologia Convencional

• Cálculos vesiculares

– Mineralizados 15%

– Múltiplos e multifacetados

• Aerobilia

– Incontinência

esfincter Oddi,

fístula bilio-

digestiva,

infecção

– Disposição

arboriforme, 2º

orientação vias

biliares

Radiologia Convencional

Fístulas bilio-entéricas

• Clister: opacificação de

trajecto fistuloso entre o cólon

transverso e a vesícula biliar

Colangiografias

Colangiografias directas

• Métodos invasivos; complicações (3-7%): pancreatite; colangite; sepsis

CPRE

• Endoscópio visão lateral

• Canulação papila em D2

• Injecção retrógrada de contraste hidrossolúvel

CPT

• Punção percutânea do fígado com agulha fina

• Cateterização via biliar intra-hepática ectasiada

• Injecção anterógrada de contraste hidrossolúvel

Colangiografias Directas

• Colangiografia (tubo T)

• CPRE

Coledocolitíase – imagens de subtração

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiografia Directa – CPT

Colangiocarcinoma

• CPT: lacuna

circunferencial na via

biliar principal

condicionando dilatação

das vias biliares intra-

hepáticas

Ecografia

• Exame de 1ª linha

• Grande resolução em contraste

– Vesícula

– Vias biliares canalares

• Cálculos

– ++ vesiculares (- colédoco)

• Colecistite aguda

– Espessamento parietal (>4mm)

– Cálculos

– Dor palpação instrumental

• Icterícia obstrutiva

Litíase vesicular

Cálculos vesiculares

• Estruturas arredondadas no

interior da vesícula,

hiperecogénicas, com cone de

sombra posterior (móveis)

Colecistite aguda

Colecistite aguda litiásica

• Litíase vesicular

• Vesícula biliar de parede espessa,

estratificada

• (derrame peri-vesicular)

• Dor à compressão instrumental

TC

• Dilatação das vias biliares (contraste i.v.)

• Nível da obstrução

– Detecção cálculos inferior à ecografia

– Cálculos colesterol puro = densidade negativa

• Estadiamento tumoral

– Tumores vesícula

– Tumores vias biliares

TC

Cálculos vesiculares

• TC abdominal, corte axial, sem

contraste oral ou ev

• Vários cálculos parcialmente

calcificados no interior da

vesícula biliar

TC

CPRM

• Sequências forte/ ponderadas

em T2

– Sinal apenas dos líquidos

estagnados

– Imagem CPRE - “like”

– Totalmente não invasiva

– Obstrução biliar

• Nível

• Causa: litíase

(hipointensos)

Baço

• Processos focais

– Tumorais malignos: linfoma, metástases

– Tumorais benignos: hemangiomas

• Processos difusos

– Hipertensão portal

– Doenças hematológicas

• Investigação Imagiológica

– ECO > TAC > RM

Esplenomegália

Baço

Baço normal

• Ecografia abdominal (corte

longitudinal HE)

– Baço com textura relativa/

homogénea e ecogenicidade

> RE

– Face infero-interna côncava e

face supero-externa convexa

– N até 13 cm eixo longitudinal

Baço

Baço Normal - TC

-Sem contraste: hipodenso relativa/ fígado

-F. arterial: realce heterogéneo (≠ polpas branca / vermelha)

-F. portal: realce homogéneo

Baço

Linfoma: esplenomegália

e múltiplas ADNs

• Baço de dimensões ↑s

e textura homogénea →

Infiltração difusa (mas

pode ser heterogénea,

nodular)

• ADNs → Várias

formações ovaladas

epigástricas com

ecogenicidade ≈ fígado

Baço Traumatismo esplénico

• Ecografia → Hematoma

subcapsular: área lenticular

heterogénea hipo e hiperecogénica;

heterogeneidade esplénica

• TC → Contusão, laceração e

fractura: Heterogeneidade esplénica e

irregularidade contornos; junto ao

bordo anterior, zona triangular

hipodensa (laceração); no 1/3 médio

outra que se estende da face externa

até à face interna (fractura); no 1/3

post acentuada heterogeneidade do

parênquima (contusão); derrame

peritoneal peri-hepático e peri-

esplénico (denso)