Edson Paschoalin

Introdução e ConceitoIntrodução e Conceito

ITU parcela importante das ITU parcela importante das consultas ambulatoriais em urologiaconsultas ambulatoriais em urologia

Causa mais comum de infecção Causa mais comum de infecção nosocomial (40% em pacientes nosocomial (40% em pacientes internados)internados)

Prevalência maior nas mulheresPrevalência maior nas mulheres

ITU: presença de microrganismos no TU, ITU: presença de microrganismos no TU, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, próstatapróstatabactérias, fungos, vírusbactérias, fungos, vírusBacteriúriaBacteriúria

Presença de bactérias na urina; infecção ou Presença de bactérias na urina; infecção ou contaminação na coletacontaminação na coleta

Diagnóstico bacteriológicoDiagnóstico bacteriológicoEstabelecido por meio de cultura quantitativa Estabelecido por meio de cultura quantitativa na urinana urina

Kass e Finland (1956) Kass e Finland (1956) UFC/ ml urina UFC/ ml urina

Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia

Bacteriúria SignificativaBacteriúria SignificativaPresença de mais de 100.000 UFC/ml urinaPresença de mais de 100.000 UFC/ml urina

Mulheres sintomáticasMulheres sintomáticas100 UFC/ml mais sensível para detectar 100 UFC/ml mais sensível para detectar infecção infecção

Homens sintomáticosHomens sintomáticos1000 UFC / ml1000 UFC / ml

Pacientes com catéteres urináriosPacientes com catéteres urinários100 UFC / ml100 UFC / ml

Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia

Definição de Bacteriúria Definição de Bacteriúria SignificativaSignificativa

Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1055UFC em duas UFC em duas amostras em pacientes assintomáticosamostras em pacientes assintomáticos

Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1033UFC em homens UFC em homens sintomáticossintomáticos

Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1022UFC em mulheres UFC em mulheres sintomáticassintomáticas

Urocultura, > 10Urocultura, > 1022UFC em amostra colhido por UFC em amostra colhido por cateterismocateterismo

Crescimento de qualquer número de bactérias em Crescimento de qualquer número de bactérias em amostra colhida por punção suprapúbica em amostra colhida por punção suprapúbica em paciente sintomáticopaciente sintomático

Representação esquemática da Representação esquemática da Aderência Bacteriana EspecíficaAderência Bacteriana Específica

Representação esquemática da Representação esquemática da Aderência Bacteriana EspecíficaAderência Bacteriana Específica

Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia

Bacteriúria AssintomáticaBacteriúria AssintomáticaPresença de bacteriúria significativa Presença de bacteriúria significativa em pacientes sem sintomatologia em pacientes sem sintomatologia urinária (gestantes e idosos)urinária (gestantes e idosos)

Infecções Urinárias Simples ou Não-Infecções Urinárias Simples ou Não-ComplicadasComplicadas

Pacientes sem lesões estruturais ou Pacientes sem lesões estruturais ou funcionais do trato urináriofuncionais do trato urinário

IU ComplicadasIU Complicadas

Pacientes com anormalidades estruturais Pacientes com anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinárioou funcionais do trato urinárioCondições subjacentes que predispõem a Condições subjacentes que predispõem a infecçãoinfecção

Diabetes melitusDiabetes melitusAnemia falciformeAnemia falciformeDoença renal policísticaDoença renal policísticaImunossupressãoImunossupressão

Pacientes infectados portadores de Pacientes infectados portadores de catéteres urinárioscatéteres urinários

Critérios para Critérios para Avaliação do Avaliação do TratamentoTratamento

CuraCuraCultura negativa (ausência de microrganismo após o Cultura negativa (ausência de microrganismo após o tratamento)tratamento)

FalhaFalhaCultura positiva, crescendo microrganismos logo após Cultura positiva, crescendo microrganismos logo após tratamentotratamento

Persistência Persistência cultura positiva imediatamente após o cultura positiva imediatamente após o tratamentotratamento

Recorrência Recorrência cultura pós-tratamento negativa e torna- cultura pós-tratamento negativa e torna-se positiva num intervalo de até 2 semanasse positiva num intervalo de até 2 semanas

ReinfecçãoReinfecçãoUrocultura positiva com bactérias diferentes ou das Urocultura positiva com bactérias diferentes ou das mesmas bactérias após 2 semanas do tratamentomesmas bactérias após 2 semanas do tratamento

PatogênesePatogênese

ITUITU homens /crianças homens /crianças associadas a associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato alterações anatômicas ou funcionais do trato urináriourinário

ITUITU mulheres mulheres a maior parte é supostamente a maior parte é supostamente saudávelsaudável

Colonização bacteriana periuretral, fator Colonização bacteriana periuretral, fator predisponentepredisponente

Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeirohospedeiro

Fatores BacterianosFatores Bacterianos

VirulênciaVirulênciaResultado de produtos bacterianos Resultado de produtos bacterianos (hemolisinas, proteases); fatores de aderência (hemolisinas, proteases); fatores de aderência aos receptores uroteliaisaos receptores uroteliais

Uropatógeno mais freqüente Uropatógeno mais freqüente Escherichia coliEscherichia coli (possui fimbrias formadas (possui fimbrias formadas por proteínas chamadas adesinas); 85% dos por proteínas chamadas adesinas); 85% dos casoscasos

Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus saprophyticusBactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos Bactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos

Fatores do HospedeiroFatores do Hospedeiro

Dificultam o desenvolvimento de ITUDificultam o desenvolvimento de ITUA flora bacteriana normal (bacilos de A flora bacteriana normal (bacilos de Doderlein)Doderlein)pH ácido da vaginapH ácido da vaginaMicçãoMicçãoAltas concentrações de uréia e ácidos Altas concentrações de uréia e ácidos orgânicosorgânicospH ácido da urinapH ácido da urinaProteína de Tamm-Horsfall Proteína de Tamm-Horsfall

FatoresFatoresPredisponentes para ITUPredisponentes para ITU

Fatores GenéticosFatores GenéticosDensidade de receptores nas células uroteliais, Densidade de receptores nas células uroteliais, caráter secretorcaráter secretor

Alterações Anatômicas ou Funcionais do Alterações Anatômicas ou Funcionais do T.U.:T.U.:

Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, gestação, instrumentaçãogestação, instrumentação

ITUITUUma alteração multifatorial e heterogênea; Uma alteração multifatorial e heterogênea; tratamento depende também, de múltiplos tratamento depende também, de múltiplos fatores. fatores.

EtiologiaEtiologia

Quase totalidade microrganismos deriva Quase totalidade microrganismos deriva da flora intestinal e vaginalda flora intestinal e vaginal

Escherichia coliEscherichia coli, bactéria gram-negativa , bactéria gram-negativa anaeróbica, originada da flora intestinal anaeróbica, originada da flora intestinal em mais de 85% dos casosem mais de 85% dos casos

Staphilococcus saprophyticusStaphilococcus saprophyticus, colonizam , colonizam a mucosa vaginal; causa comum em a mucosa vaginal; causa comum em mulheres jovensmulheres jovens

Pacientes Hospitalizados Pacientes Hospitalizados Distribuição dos Distribuição dos

Patógenos é Diferente:Patógenos é Diferente:

E. coli E. coli - 50% dos casos- 50% dos casosKlebsiellaKlebsiellaProteusProteusEnterobacterEnterobacterSalmonellaSalmonellaCitrobacterCitrobacterSerratiaSerratiaPseudomonas aeroginosaPseudomonas aeroginosa

Via de AcessoVia de Acesso

Ascendente (quase sempre)Ascendente (quase sempre)

Hematogênica (menos freqüente)Hematogênica (menos freqüente)

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Abscessos no córtex renalAbscessos no córtex renal

Abscessos perinéfricosAbscessos perinéfricos (perirrenais) (perirrenais)

FATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESEFATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESE Uso de catéteres urinários Uso de catéteres urinários

10 a 15% dos pacientes hospitalizados10 a 15% dos pacientes hospitalizados

A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia de utilização de um catéter de Folley transuretralde utilização de um catéter de Folley transuretralCateterismo intermitente menor chance de Cateterismo intermitente menor chance de contaminaçãocontaminaçãoPrevençãoPrevenção

Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, técnicas assépticas e sistema de drenagem fechadotécnicas assépticas e sistema de drenagem fechado

Antibiótico ProfilaxiaAntibiótico ProfilaxiaÚtil em casos de períodos muito curtos / período prolongado Útil em casos de períodos muito curtos / período prolongado - seleção de cepas resistentes - seleção de cepas resistentes

O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO É UM PROCESSO SIMPLESÉ UM PROCESSO SIMPLES

Vários Fatores do Agente Infectante e Vários Fatores do Agente Infectante e do Hospedeiro (Paciente)do Hospedeiro (Paciente)

Pasteur, pai da microbiologia, teria dito Pasteur, pai da microbiologia, teria dito em seu leito de morte : em seu leito de morte :

““Le germe n’est rien, c’estLe germe n’est rien, c’estle terrain qui est tout”.le terrain qui est tout”.

O germe não importa, o que importa é O germe não importa, o que importa é o terreno no qual ele se instala.o terreno no qual ele se instala.

DiagnósticoDiagnósticoBases Clínicas e LaboratoriaisBases Clínicas e Laboratoriais

Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta inflamatória do TU à infecção. inflamatória do TU à infecção. Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não descarta infecção.descarta infecção.Tuberculose primária, piuria sem bacteriúriaTuberculose primária, piuria sem bacteriúriaO crescimento de colônias bacterianas na urina O crescimento de colônias bacterianas na urina é o melhor teste para determinar infecção.é o melhor teste para determinar infecção.

Obtenção do jato urinário médio para cultura, após Obtenção do jato urinário médio para cultura, após higiene da genitália, masculina e feminina, buscar higiene da genitália, masculina e feminina, buscar minimizar a contaminação.minimizar a contaminação.

Infecção do Trato Urinário SuperiorInfecção do Trato Urinário Superior

Afetam o rim e a pelve renalAfetam o rim e a pelve renalFebril, com calafrios, dor região lombar, uni Febril, com calafrios, dor região lombar, uni ou bilateralmenteou bilateralmenteSinal de Giordano (punho percussão)Sinal de Giordano (punho percussão)Disúria, freqüência e urgência miccionalDisúria, freqüência e urgência miccionalHemograma : leucocitose com desvio para a Hemograma : leucocitose com desvio para a esquerdaesquerda Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, leucocitúria, hematúria, culturas positivasleucocitúria, hematúria, culturas positivas

Pielonefrites AgudasPielonefrites Agudas

Infecção do Trato Urinário SuperiorInfecção do Trato Urinário Superior

Pielonefrite enfisematosaPielonefrite enfisematosaCausadas por uropatógenos formadores de gás, Causadas por uropatógenos formadores de gás, que resulta em necrose aguda do parênquima que resulta em necrose aguda do parênquima renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices elevados de mortalidade (40%)elevados de mortalidade (40%)

Pielonefrite xantogranulomatosaPielonefrite xantogranulomatosaProcesso inflamatório renal, raro (600 casos) mais Processo inflamatório renal, raro (600 casos) mais comum em mulheres; associada a litíase e comum em mulheres; associada a litíase e infecção (Proteus e E.coli)infecção (Proteus e E.coli)

Pielonefrites crônicas : Pielonefrites crônicas : Abscessos renais e perinéfricos. Abscessos renais e perinéfricos.

Infecção do Trato Urinário InferiorInfecção do Trato Urinário Inferior

Cistites mais comuns no sexo femininoCistites mais comuns no sexo feminino

25 a 30% mulheres idade adulta25 a 30% mulheres idade adulta

Quadro ClínicoQuadro ClínicoAlterações sensitivas e funcionais devido a Alterações sensitivas e funcionais devido a

inflamação da bexiga e da uretra.inflamação da bexiga e da uretra.

Disúria: (no início, durante ou após a micção)Disúria: (no início, durante ou após a micção)

PolaciúriaPolaciúria

Urgência miccionalUrgência miccional

Eventualmente dor supra púbica, hematúria, Eventualmente dor supra púbica, hematúria, urina turva, odor fétido urina turva, odor fétido

Disúria internaDisúria internaOrigina-se no interior da bexiga e aparece no início da Origina-se no interior da bexiga e aparece no início da micção, sendo sugestiva de cistitemicção, sendo sugestiva de cistite

Disúria externaDisúria externaDesconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece Desconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece no fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginiteno fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginite

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDisúria, polaciúria, urgência miccional, sem Disúria, polaciúria, urgência miccional, sem bacteriúria bacteriúria síndrome uretral síndrome uretral

Etiologia da Síndrome UretralEtiologia da Síndrome Uretral

Cistite intersticialCistite intersticialIrritação química uretralIrritação química uretralTrauma geniturinárioTrauma geniturinárioReações alérgicasReações alérgicasVulvovaginites por: Vulvovaginites por: TrichomonasTrichomonas

CandidaCandidaHerpes simplesHerpes simplesChlamydia trachomatisChlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Tradicionalmente: exame do sedimento urinário -Tradicionalmente: exame do sedimento urinário -

Urocultura e antibiogramaUrocultura e antibiograma

Urocultura de controle após o tratamentoUrocultura de controle após o tratamento

Investigação por imagem (US, UE) Investigação por imagem (US, UE) ITU’s ITU’s complicadas, cistite recorrentecomplicadas, cistite recorrente

Vantagens do Tratamento de Curta Vantagens do Tratamento de Curta Duração sobre o Tratamento Duração sobre o Tratamento

ConvencionalConvencional

Eficácia comparável na população adequadaEficácia comparável na população adequada

Comodidade e aderência ao tratamentoComodidade e aderência ao tratamento

Menor incidência de efeitos colateraisMenor incidência de efeitos colaterais

Menor alteração da flora periuretral resistenteMenor alteração da flora periuretral resistente

Menor custoMenor custo

Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias)Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias)Sugere pielonefrite subclínicaSugere pielonefrite subclínica

Investigação por imagem pode ser necessáriaInvestigação por imagem pode ser necessária

Cistite RecorrenteCistite Recorrente

Acomete as mulheres numa freqüência Acomete as mulheres numa freqüência de pelo menos 2 vezes no semestre ou de pelo menos 2 vezes no semestre ou 3 vezes ao ano3 vezes ao ano

Não implica em riscos de vida, mas Não implica em riscos de vida, mas altera muito a qualidade de vidaaltera muito a qualidade de vida

Tratamento exige conhecimento da Tratamento exige conhecimento da patogênese da ITU, mas também patogênese da ITU, mas também orientação e suporte emocional orientação e suporte emocional

Abordagem TerapêuticaAbordagem Terapêutica

Tratamento de cada episódio como se Tratamento de cada episódio como se fosse a primeira infecçãofosse a primeira infecção

Quimioprofilaxia com dose subletalQuimioprofilaxia com dose subletal

Quimioprofilaxia pós-coitoQuimioprofilaxia pós-coito

Auto medicação orientadaAuto medicação orientada

Quando Realizar Avaliação Quando Realizar Avaliação Urológica na Cistite Recorrente ?Urológica na Cistite Recorrente ?

A exploração por imagem e a cistoscopiaA exploração por imagem e a cistoscopia

Hematúria persistenteHematúria persistente

Pielonefrite recorrentePielonefrite recorrente

Cólica renal associadaCólica renal associada

Alteração neurogênica da bexigaAlteração neurogênica da bexiga

ITU na GestaçãoITU na Gestação

Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal alterações no organismo materno (anatômico e funcional)alterações no organismo materno (anatômico e funcional)

AnatômicasAnatômicas• Alterações renais Alterações renais • Alterações do sistema coletorAlterações do sistema coletor• Alterações da bexigaAlterações da bexiga

FuncionaisFuncionais• Alterações da hemodinâmica renalAlterações da hemodinâmica renal• Alterações no metabolismo do sódioAlterações no metabolismo do sódio• Alterações na pressão arterialAlterações na pressão arterial

Dilatação das Dilatação das Vias ExcretorasVias Excretoras

Alterações Alterações Anatômicas Anatômicas

do Trato do Trato Urinário na Urinário na GestaçãoGestação

ITU na Gestação:ITU na Gestação:3 Maneiras Diferentes3 Maneiras Diferentes

Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% U. U. urealiticum urealiticum e e Gardnerella vaginallisGardnerella vaginallis))Cistite AgudaCistite AgudaPielonefrite AgudaPielonefrite Aguda

BA aumenta com a idade, números de gestações, BA aumenta com a idade, números de gestações, atividade sexual, traço falciformeatividade sexual, traço falciforme

Rastreamento: urocultura 16ª semana gestaçãoRastreamento: urocultura 16ª semana gestação

GalileuGalileu

“ “ Você não consegue ensinar Você não consegue ensinar nada a uma pessoa ;nada a uma pessoa ;

você só pode ajudá-la a você só pode ajudá-la a encontrar o que está dentro encontrar o que está dentro

deladela mesmamesma ” ”

Defesas Naturais contra Defesas Naturais contra Infecção UrináriaInfecção Urinária

A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida)A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida)Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e ácido orgânicoácido orgânicoMucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes Mucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes a proteína de Tamm-Horsfall a proteína de Tamm-Horsfall inibem a adesão bacteriana ao inibem a adesão bacteriana ao urotéliourotélioDiurese Diurese elimina os uropatógenos (fator protetor) elimina os uropatógenos (fator protetor)Peristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUVPeristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUVSecreções prostáticas (zinco) função protetoraSecreções prostáticas (zinco) função protetoraHomem: extensão da uretraHomem: extensão da uretraDefesas ImunologicasDefesas Imunologicas

Secreção de anticorpos na urinaSecreção de anticorpos na urinaImunidade humoral e celularImunidade humoral e celular

Distúrbios Mecanismos de Proteção TU Distúrbios Mecanismos de Proteção TU

infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), imunossuprimidosimunossuprimidos

Bactérias PatogênicasBactérias Patogênicas

Fatores que aumentam a virulênciaFatores que aumentam a virulência

• Cepas virulentas (cepas nefritogênicas)Cepas virulentas (cepas nefritogênicas)

• Bactérias com certos tipos de fimbriasBactérias com certos tipos de fimbrias

• Fimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferiorFimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferior

• Fimbrias tipo P: trato urinário superiorFimbrias tipo P: trato urinário superior

BactériasBactérias

Lipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteralLipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteral

Hemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superiorHemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superior