9 - Filtros Bacterianos e Trocadores de Calor e Umidade Em Ventilação Mecânica e Anestesia

1

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed

Filtros bacterianos e trocadores de calor e umidade em ventilação mecânica e

anestesia

2


I - Data: 09/2009

II - Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia, Terapia Intensiva, Auditoria

Médica e de Enfermagem

III - Responsáveis Técnicos: Dr. Álvaro Koenig**, Dr. Carlos Augusto Cardim

de Oliveira*, Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dra. Claudia Regina de O.

Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dra. Izabel Cristina Alves

Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana

Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.

E-mail para contato: [email protected]

Declaração de potenciais de conflitos de Interesses

Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências

declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou

empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria

farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara

Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema

Unimed.

*Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE

3


Sumário

Resumo ........................................................................................................................ 5

1. Questão Clínica ................................... ......................................................... 7

2. Introdução ........................................ ............................................................. 7

2.1. Condição Clínica ......................................................................................... 7

2.2. Descrição da tecnologia .............................................................................. 8

Pharma Systems .................................... ............................................................... 10

3. Metodologia ....................................... ......................................................... 10

3.1. Bases de dados pesquisadas: ................................................................... 10

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: .................................... 10

3.3. Desenhos dos estudos procurados: .......................................................... 10

3.4. População envolvida: ................................................................................ 11

3.5. População incluída: ................................................................................... 11

3.6. Intervenção: .............................................................................................. 11

3.7. Comparação: ............................................................................................ 11

3.8. Desfechos: ................................................................................................ 11

Pneumonia associada à ventilação mecânica. ..................................................... 11

3.9. Período da pesquisa: ................................................................................ 11

4. Principais estudos encontrados .................... ............................................ 13

4.1. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica para prevenção de PAV: 13

4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-375. ....................... 13 4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-916. ........................................................................................ 14 4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517. .. 14 4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 20048. ............................................................... 15 4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03); 1-369. (Recomendação baseada em evidências). ..................................................................................... 16 4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatória para prevenção de pneumonia pós-cirurgica ...................................................................................... 16

4


4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-810. ....................................................................................................... 16 4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-7211. ............................................................................................ 17 4.3. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica e anestesia inalatória em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada ............................................. 17

4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112 ................................................. 17

5. Discussão ......................................... .......................................................... 18

6. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE) ............................... ............................................................ 19

7. Referências Bibliográficas: ....................... ................................................. 20

5


Resumo

Introdução - As infecções respiratórias são a segunda causa mais

freqüente de infecções hospitalares e estão associadas a alta taxa de

mortalidade (30%), prolongamento das internações hospitalares, e aumento

significativo de custos com a assistência1. O suporte ventilatório, através da

ventilação mecânica, de pacientes graves e daqueles submetidos a

procedimentos cirúrgicos apresenta dois desafios: a manutenção da

umidificação das vias aéreas e a prevenção da ocorrência de pneumonias

associadas à ventilação mecânica. Há evidências claras de que o risco de

pneumonia associada à ventilação mecânica está diretamente relacionada ao

tempo de ventilação mecânica, à colonização bacteriana do trato aerodigestivo

e à aspiração de secreções contaminadas na via área baixa, sendo que o

papel dos filtros na prevenção da PAV continua controverso na prática diária2.

No contexto da assistência ventilatória de procedimentos de anestesia geral, há

evidências de que quando os circuitos de ventilação não são trocados e

submetidos a desinfecção, podem ser potenciais fontes de contaminação

cruzada das mucosas do trato respiratório dos pacientes. Entretanto, para

aumentar a segurança com o procedimento, e no intuito de não contaminar os

circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos após a utilização em

cada paciente, tem sido proposta a utilização de filtros bacterianos nos

procedimentos de ventilação mecânica em anestesia geral.O objetivo desta

revisão é avaliar a eficácia dos filtros bacterianos/virais na prevenção de PAV

em pacientes submetidos à anestesia geral e comparar os sistemas de

umidificação passiva x ativa em pacientes submetidos à ventilação mecânica

em unidades de terapia intensiva quanto à sua eficácia na prevenção de PAV.

Objetivos – Avaliar se o uso de dispositivos de umidificação passiva

com filtros bacterianos/virais reduz a incidência de pneumonia associada à

ventilação (PAV) em comparação com os umidificadores ativos e se em

anestesia geral diminui o risco de pneumonia pós-operatória.

6


Métodos – Busca bibliográfica no PubMed e biblioteca Cochrane e

Central Cochrane de registro de ensaios clínicos até 2006. Na revisão

bibliográfica foram buscadas revisões sistemáticas ou metanálises e ensaios

clínicos randomizados que compararam umidificadores passivos x ativos e que

tinham como desfecho principal a incidência de pneumonia associada à

ventilação mecânica (PAV). Foram buscadas revisões sistemáticas,

metanálises e avaliações de tecnologia, assim como, ensaios clínicos

randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises

identificadas anteriormente. Pacientes hospitalizados com necessidade de

ventilação mecânica e pacientes submetidos à anestesia inalatória, sem

restrição de idade.

Resultados – As revisões sistemáticas e as recomendações de

sociedades médicas mostram ausência de benefícios para o paciente na

redução de infecções pulmonares associadas com a ventilação mecânica.

Recomendação – A CTNMBE não recomenda o emprego de filtros

bacterianos em pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidades de

cuidados intensivos ou submetidos à anestesia inalatório.

(Recomendação de Grau A)

Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada,

submetidos à ventilação mecânica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano.

(Recomendação de grau A)

7


1. Questão Clínica

Parte 1: O uso de dispositivos de umidificação passiva com filtros

bacterianos/virais reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação

(PAV) em comparação com os umidificadores ativos?

Parte 2: O uso de filtros bacterianos em anestesia geral diminui o risco

de pneumonia pós-operatória?

2. Introdução

2.1. Condição Clínica

As infecções respiratórias são a segunda causa mais freqüente de

infecções hospitalares, e estão associadas a alta taxa de mortalidade (30%),

prolongamento das internações hospitalares, e aumento significativo de custos

com a assistência1.

O suporte ventilatório, através da ventilação mecânica, de pacientes

graves e daqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos apresenta dois

desafios: a manutenção da umidificação das vias aéreas e a prevenção da

ocorrência de pneumonias associadas à ventilação mecânica.

A falta de umidificação adequada pode levar a que as secreções tornem-

se mais espessas, com aumento da resistência à passagem aérea, menor

efetividade da troca gasosa e maior risco de infecções respiratórias. A

umidificação dos gases inspiratórios por paciente em ventilação mecânica pode

ser:

- Passiva: através de trocadores de calor e umidade (heat and moisture

exchangers-HME), os quais permitem que a condensação do ar expirado seja

evaporado durante a inspiração. Os HME podem ser higroscópicos ou

hidrofóbicos e podem ter um filtro bacteriano/viral acoplado.

- Ativa: através dos umidificadores aquecidos nos quais os gases

passam através de água aquecida.

Nos dois sistemas há vantagens teóricas na prevenção de PAV.

8


Os HME reduzem a condensação no circuito, diminuindo o risco de

contaminação do circuito e os umidificadores aquecidos preservam o

“clearence” mucociliar por proporcionarem maior umidade no gás inspirado o

que, no entanto, não se tem traduzido em redução da incidência de PAV.

Há evidências claras de que o risco de pneumonia associada à

ventilação mecânica está diretamente relacionada ao tempo de ventilação

mecânica, à colonização bacteriana do trato aerodigestivo e à aspiração de

secreções contaminadas na via área baixa, sendo que o papel dos filtros na

prevenção da PAV continua controverso na prática diária2.

No contexto da assistência ventilatória de procedimentos de anestesia

geral, há evidências de que quando os circuitos de ventilação não são trocados

e submetidos a desinfecção, podem ser potenciais fontes de contaminação

cruzada das mucosas do trato respiratório dos pacientes. Entretanto, para

aumentar a segurança com o procedimento, e no intuito de não contaminar os

circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos após a utilização em

cada paciente, tem sido proposta a utilização de filtros bacterianos nos

procedimentos de ventilação mecânica em anestesia geral.

O objetivo desta revisão é avaliar a eficácia dos filtros bacterianos/virais na

prevenção de PAV em pacientes submetidos à anestesia geral e comparar os

sistemas de umidificação passiva x ativa em pacientes submetidos à ventilação

mecânica em unidades de terapia intensiva quanto à sua eficácia na prevenção

de PAV.

2.2. Descrição da tecnologia

Tipos de Umidificadores:

• Umidificadores de água aquecida – São os umidificadores tradicionais

adaptados nos equipamentos de ventilação mecânica, utiliza-se água estéril

aquecida em uma fonte de calor elétrica.

• Permutadores de calor (HMEs – Heat and Moisture Exchanger) – são

utilizados para umidificação e filtração de bactérias em pacientes que estejam

em ventilação mecânica, adaptado entre o tubo endotraqueal e o circuito de

ventilação4.

9


Tipos de HMEs mais utilizados:

• Higroscópico – Os umidificadores com condensadores higroscópicos

utilizam um condensador de baixa condutividade térmica (como papel, algodão

ou espuma) e estão impregnados por um sal higroscópico (cloreto de cálcio ou

de lítio). A baixa condutividade ajuda a reter mais calor e o sal ajuda a reter

mais umidade. Caracterizam-se mais pela umidificação e menos pela filtração

bacteriana(nem todos possuem filtro bacteriano).

• Hidrofóbico - Os umidificadores hidrofóbicos utilizam um elemento que

repele a água com uma grande área de superfície e baixa condutividade.

Caracterizam-se mais pela filtração bacteriana e menos pela capacidade de

umidificação4.

Exemplos de HMEs:

Filtro umidificador/Bacteriano hidrofóbicos3.

RUSCH SDN. BHD. Teleflex Medical

Dräger Medical AG & Co. KGaA

10


Filtro umidificador/Bacteriano higroscópico3.

Unomedical SA

Pharma Systems

3. Metodologia

3.1. Bases de dados pesquisadas:

Busca bibliográfica no PubMed e biblioteca Cochrane e Central

Cochrane de registro de ensaios clínicos até 2006. Não foram buscados

cenários publicados em anais de congresso e estudos não publicados. Na

revisão bibliográfica foram buscadas revisões sistemáticas ou metanálises e

ensaios clínicos randomizados que compararam umidificadores passivos x

ativos e que tinham como desfecho principal a incidência de pneumonia

associada à ventilação mecânica (PAV).

Limites: - estudos em humanos.

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:

Filter OR filtration; heat OR moisture AND exchanger; humidification;

ventilator associated pneumonia; bacterial filter; anesthesia.

3.3. Desenhos dos estudos procurados:

11


Foram buscadas revisões sistemáticas, metanálises e avaliações de

tecnologia, assim como, ensaios clínicos randomizados que não estejam

contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente.

Havendo meta-análises e ensaios clínicos, apenas estes estudos serão

detalhadamente descritos. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, foi

realizada busca e avaliação da melhor evidência disponível (estudos não

randomizados ou não-controlados).

3.4. População envolvida:

Pacientes em ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva ou

pacientes submetidos a anestesia inalatória.

3.5. População incluída:

Pacientes hospitalizados com necessidade de ventilação mecânica e

pacientes submetidos à anestesia inalatória, sem restrição de idade.

3.6. Intervenção:

Uso de dispositivos de umidificação passiva com filtros bacterianos/

virais.

3.7. Comparação:

Uso de umidificadores ativos.

3.8. Desfechos:

Pneumonia associada à ventilação mecânica.

3.9. Período da pesquisa:

1966 a 2009.

12


O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar

a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao

paciente.

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200113

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

A

1A

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em

diferentes centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e

Randomizado com Intervalo de

Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de

referência Critério Diagnóstico testado em um

único centro clínico

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou

nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas de

100%

B

2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos de Coorte


de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado ou

validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C Observação de Resultados Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle


de estudos diagnósticos de nível > 3B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de referência

pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico

ou estudo com animais)

13


4. Principais estudos encontrados

Para o tópico “Filtros bacterianos em ventilação mecânica” foram

encontrados duas recomendações, três revisões sistemáticas, sendo uma com

metanálise, e 13 ensaios clínicos randomizados (todos incluídos nas revisões

sistemáticas anteriores).

Resumo dos estudos encontrados

4.1. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica para prevenção de PAV:

4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Cr itical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practi ce guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-37 5.

Revisão sistemática com inclusão de ensaios clínicos randomizados

controlados e revisões sistemáticas ou metanálises publicados entre 1980 e

2006 que avaliaram intervenções de prevenção de pneumonia associada à

ventilação mecânica.

Para ser incluído o estudo precisava mostrar avaliação do efeito da

intervenção na incidência de VAP em adultos criticamente doentes.

A busca foi realizada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL

e Cochrane Library, sem restrição de idioma. Avaliação da qualidade

metodológica dos estudos incluídos foi realizada por dois pesquisadores

independentes e com critérios bem definidos.

Resultados:

Umidificador passivo x ativo: inclusão de dois estudos de nível 2.

Conclusão: não há diferença na incidência de PAV em pacientes usando

umidificadores aquecidos e trocadores de calor e umidade com filtro

bacteriano.

O uso de filtros bacterianos não influencia no tempo de permanência na

UTI ou duração da ventilação mecânica.

Frequência de troca de trocadores de calor e umidade (diária X

semanal):

14


Foram incluídos 2 estudos de nível 2. Não houve diferença na taxa de

PAV trocando os filtros diária ou semanalmente.

Recomendação: Trocar a cada 5 a 7 dias, ou quando indicado.

Comentário dos revisores: Revisão sistemática com alta qualidade

metodológica.

Comentários dos revisores: Nível de evidência 1 A

4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Hu midification policies for mechanically ventilated intensive care patient s and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic revie w of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-91 6.

Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e quasi-

randomizados, comparativos de diferentes dispositivos umidificadores em

pacientes adultos em ventilação mecânica.

Desfecho analisado: pneumonia associada a ventilação.

Realizadas sete comparações entre diferentes umidificadores passivos x

ativos, o que resultou em análises com pequeno número de estudos/pacientes.

Total estudos incluídos: 10.

Resultados:

Não há diferença significativa na incidência de PAV entre os diferentes

tipos de umidificadores, com ou sem filtro bacteriano.

Comentário dos revisores: Revisão sistemática com critérios de inclusão

bem definidos. Busca restrita ao Medline e à Biblioteca Cochrane, sem

restrição de idioma. Seleção, avaliação qualidade e extração de dados por dois

investigadores independentes. Apenas dois estudos tiveram randomização e

alocação adequados. Sete estudos não descreveram adequadamente as

perdas. Somente um estudo usou análise por intenção de tratar. Revisão

sistemática de média qualidade.

Nível de evidência 1A

4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falag as ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mech anically ventilated

15


patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517.

Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que compararam

umidificação ativa e passiva em pacientes em ventilação mecânica.

Desfechos avaliados:

- Incidência de PAV.

- Mortalidade total na UTI.

- Tempo de permanência na UTI.

Treze ECR preencheram os critérios de inclusão com total de 2580

pacientes adultos.

O escore médio da qualidade metodológica dos estudos foi 2,2 (1 a 5).

Somente em três estudos houve registro de fatores de risco para PAV.

Incidência de PAV (12 estudos incluídos ).

Umidificação passiva X ativa - OR 0,85 (IC 95% 0,62 –1,16)NS.

Mortalidade por todas as causas (11 estudos incluídos).

OR 0,98 (IC 95% 0,80 – 1,20)NS.

Tempo de permanência na UTI (13 estudos incluídos).

Diferença no tempo de permanência na UTI foi semelhante entre os

grupos –0,68 dias (IC 95% - 3,65 – 2,30)NS.

O tempo de ventilação mecânica também foi semelhante entre os

grupos: diferença de 0,11 dias ( IC 95% - 0,9 – 1,12)NS.

Comentário dos revisores: Revisão sistemática com critérios de inclusão,

busca, seleção e extração de dados adequadas. Avaliação adequada da

qualidade metodológica, da heterogeneidade e do viés de publicação. Nível de

evidência 1A.

4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults wi th hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 2004 8.

Recomendação quanto ao tipo de umidificador usado durante a

ventilação mecânica:

16


“Umidificadores passivos ou HMEs reduzem a colonização do circuito do

respirador, mas não mostram redução consistente na incidência de PAV, por

isso, não podem ser considerados como uma medida preventiva de PAV.

4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines fo r preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 5 3(RR03); 1-369. (Recomendação baseada em evidências).

Recomendações para circuitos, umidificadores ativos e HMEs:

• Não troque os circuitos dos respiradores de modo rotineiro, mas

somente quando estiver visivelmente sujo ou mal funcionante(IA).

• Faça a drenagem da água condensada no circuito periodicamente e

não permita que a mesma retorne ao paciente (IB).

• Nenhuma recomendação pode ser feita quanto o uso de filtros para

coletar a água condensada no circuito (assunto não resolvido).

• Nenhuma recomendação pode ser feita quanto ao uso de

umidificadores ativos ou passivos com o objetivo de prevenir pneumonia (IB).

4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatória para prevenção de

pneumonia pós-cirurgica

4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-8 10.

Neste ensaio clínico randomizado, com cegamento na avaliação dos

desfechos, foram incluídos 520 pacientes submetidos a cirurgias torácicas e

abdominais. 257 pacientes foram ventilados durante a anestesia com filtro

bacteriano no circuito e 263 foram ventilados sem o filtro bacteriano.

Desfecho principal: incidência de pneumonia bacteriana, definida pelos

critérios do CDC, até o quinto dia de pós-operatório.

Não houve diferença na taxa de pneumonia entre os grupos: 16,7x18,3

p=0,73.

Comentário dos revisores: ECR com avaliador cegado para a

intervenção. Critérios de inclusão, exclusão e de diagnóstico da pneumonia

17


devidamente especificados. Realizado cálculo de tamanho de amostra. Nível

de evidência 1B.

4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postop erative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-72 11.

ECR com 293 pacientes submetidos à anestesia inalatória .

Intervenção: Circuito estéril com filtro bacteriano x circuito reprocessado

sem filtro.

Taxa de pneumonia:

Neste ensaio clínico randomizado, com cegamento na avaliação dos

desfechos, foram incluídos 293 pacientes submetidos a cirurgias de grande

porte. 138 pacientes foram ventilados durante a anestesia com circuitos

esterilizados + filtro bacteriano e 155 foram ventilados com circuito reutilizado,

lavado com água e sabão e sem o filtro bacteriano.

Desfecho principal: incidência de infecção pulmonar, incluindo

pneumonia e traqueobronquite no pós-operatório.

Não houve diferença na taxa de infecção pulmonar entre os grupos:

3,6% x 2,6%.(NS).

Comentário dos revisores: ECR com avaliador cegado para a

intervenção. Critérios de inclusão, exclusão e de diagnóstico da pneumonia

devidamente especificados. Nível de evidência 1 B.

4.3. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica e anestesia inalatória

em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada

4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Pre venting the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Healt h-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112

A diretriz do CDC para a prevenção de transmissão de M.tuberculosis

em unidades de assistência de saúde recomenda:

- Para ajudar a reduzir o risco de contaminar o respirador ou disseminar

M. tuberculosis para o ambiente, o paciente com TB suspeita ou confirmada,

18


quando em ventilação mecânica, deve ter filtro bacteriano acoplado no circuito

expiratório. Ao selecionar o filtro, dar preferência para filtros de 0.3 µm e com

eficiência de >95%.

- Quando da anestesia inalatória em pacientes com TB suspeita ou

confirmada deve ser usado filtro bacteriano no tubo traqueal ou na alça

expiratória do circuito de ventilação. Ao selecionar o filtro, dar preferência para

filtros de 0.3 µm e com eficiência de >95%.

5. Discussão

O uso de filtros bacterianos durante a ventilação mecânica de pacientes

críticos com o objetivo de evitar pneumonia associada à ventilação mecânica

não encontra respaldo na literatura médica. As revisões sistemáticas e as

recomendações de sociedades médicas mostram ausência de benefícios para

o paciente na redução de infecções pulmonares associadas com a ventilação

mecânica

Os ensaios clínicos sobre o uso de filtros bacterianos durante a

anestesia inalatória para prevenção de infecções pulmonares no pós-operatório

são bastante antigos e também mostram ausência de benefícios para os

pacientes. Os dois ensaios clínicos randomizados encontrados apresentam

taxas de pneumonia bastante diferentes, refletindo, provavelmente, as

condições de cada serviço. No entanto, o uso de filtros não mostrou redução

nas taxas de infecção pulmonar pós-operatórias.

No entanto, em pacientes com suspeita ou confirmação de tuberculose

pulmonar, submetidos à ventilação mecânica ou anestesia inalatória, há

recomendação clara do uso de filtros bacterianos no circuito respiratório,

preferencialmente na alça expiratória.

19


6. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medic ina Baseada em

Evidências (CTNMBE)

A CTNMBE não recomenda o emprego de filtros bacterianos em

pacientes submetidos a ventilação mecânica em unidades de cuidados

intensivos ou submetidos a anestesia inalatório.

(Recomendação de Grau A)

Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada,

submetidos à ventilação mecânica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano.

(Recomendação de grau A)

20


7. Referências Bibliográficas:

1. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med.

1999;340:627-634.

2. Hess D. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. In: UpToDate online 17.2. Disponível em www.uptodate.com.

3. ANVISA: Pesquisa sobre rotulagem e instruções de uso. Disponível em www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato.htm. Acesso em 01 agosto 2009.

4. Galvão AM, Galindo Filho VC, Marinho PEM, Gomes R, França EET, Brandão DC, et al. Estudo comparativo entre sistemas de umidificação aquoso aquecido e trocador de calor e umidade na via aérea artificial de pacientes em ventilação mecânica invasiva. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 3, p. 303-308, jul./set. 2006.

5. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-37.

6. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia: a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-91.

7. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-51.

8. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 2004. Disponível em: www.idsa.org. Acesso em julho 2009.

9. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.

10. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-8.

11. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-72.

12. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of

21


Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-141

13. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Disponível em URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html

Documents

9 - Filtros Bacterianos e Trocadores de Calor e Umidade Em Ventilação Mecânica e Anestesia