Revisão anatomofisiológica do sistema urinário e renal

Avaliação da função renal › Funções Renais;

› Ultrafiltração Glomerular;

› Processos renais de controlo dos fluídos de sangue;

› Composição da urina;

Exames auxiliares de diagnóstico;

Patologia renal; › Doença glomerolar - factores de risco, prevenção, diagnóstico, tratamento;

› Pielonefrite Aguda e Crónica;

› Infecção do trato urinário (ITU);

› Litiase renal;

› Doença Renal Policística;

› Nefropatia diabética;

› Nefrose renal;

› Hidronefrose;

› Insuficiência renal aguda (IRA) - etiologia, quadro clínico, tratamento e intervenções de enfermagem;

› Insuficiência renal crónica (IRC) - etiologia, quadro clínico, tratamento e intervenções de enfermagem; Hemodiálise - acessos vasculares, cuidados dietéticos, intervenções de

enfermagem;

Diálise peritonial: indicações e intervenções de enfermagem

Transplante renal;

factores de risco, prevenção, diagnóstico, tratamento;

Cirurgias mais frequentes para tratamento de patologias do foro urológico/nefrológico › Hiperplasia benigna da próstata (HBP)

› Neoplasia maligna da próstata

› Prostatectomia Radical

› Cistectomia Radical

› Cirurgia ao pénis Corporoplastia, Amputação Peniana, Circuncisão,

Varicocelo, Hidrocelo

› Ureterorrenoscopia

› Correcção de Incontinência Urinária

› Nefrectomia parcial/total, Pieloplastia, Pielolitotomia, Ureterolitotomia

› Cirurgia de Ressecção Trans-uretral (RTU) de Próstata/ Tumor Vesical

Os rins podem sofrer lesões extensas e continuar a desempenhar um papel indispensável à manutenção da homeostase.

Desde que um terço dos rins se mantenha funcional, a sobrevivência é possível!

O contributo do rim para o controlo da composição dos líquidos orgânicos é indispensável à vida.

24-02-2012 Urologia 4

Rins (2);

Bexiga;

Ureteres (2);

Uretra;

24-02-2012 Urologia 5

No ser humano, apresenta-se

sensivelmente com 11 cm de

comprimento, 5 cm de largura e 3 cm

de espessura com aproximadamente

125 a 170 gramas no homem e 115 a 155

gramas na mulher.

24-02-2012 Urologia 6

Nos humanos, os rins estão localizados na região posterior do abdómen, atrás do peritoneu, motivo pelo qual são chamados de órgãos retroperitoneais. Existe um rim em cada lado da coluna; o direito encontra-se logo abaixo do fígado e o esquerdo abaixo do baço. Em cima de cada rim encontramos a glândula supra-renal.

Os rins estão, aproximadamente no mesmo nível que as vértebras D12 a L3, sendo que o rim direito localiza-se um pouco mais inferiormente que o esquerdo. O pólo superior de cada rim está encostado na décima primeira e décima segunda costelas e ambos encontram-se envoltos por um coxim de gordura, com finalidade de protecção mecânica.

24-02-2012 Urologia 7

1. Pirâmide renal (ou medula renal) 2. Artéria eferente 3. Artéria renal 4. Veia renal 5. Hilo renal 6. Pelve renal 7. Ureter 8. Cálice menor 9. Cápsula renal 10. Cápsula renal inferior 11. Cápsula renal superior 12. Veia aferente 13. Nefrónio 14. Cálice menor 15. Cálice maior 16. Papila renal 17. Coluna renal

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Excretoras › Excreção de água, resíduos metabólicos, toxinas e outras

substâncias;

Reguladoras › Controlo do volume e osmolaridade dos fluidos corporais;

› Regulação do balanço electrolítico;

› Regulação do equilíbrio ácido-base;

Produção e secreção hormonal › Activação da vitamina D;

› Activação da HAD (balanço Na+ e H2O);

› Produção da renina (balanço Na+ e H2O e regulação da TA);

› Eritropoiese (produção do factor eritropoietina); › Regulação do cálcio e fósforo (conversão da vitamina D em

1,25 (OH)2 D3 (Calcitriol);

24-02-2012 Urologia 9

Consiste na passagem do fluxo

sanguíneo através do leito capilar do

glomérulo, formando-se o filtrado

glomerular;

(TFG) - Valor aprox. de 125/ml/min =

180l/dia de filtrado glomerular (adulto

jovem), sendo reabsorvido cerca de 99%

24-02-2012 Urologia 10

A TFG diminui com a idade na ordem

de 10ml/min a partir dos 40 anos e é

cerca d e10% inf. na mulher

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Quando há mais de 30% do nefrónios

perdidos > é a lentidão da excreção

24-02-2012 Urologia 12

A unidade histológica e funcional básica do

RIM é o NEFRÓNIO.

• (Cada rim possui cerca de 1.300.000 nefrónios, sendo que,

pelo menos um terço terá de estar funcional para

assegurar a vida.)

• O nefrónio é constituído por uma porção terminal

dilatada, denominada, Cápsula de Bowman, um Túbulo

Contornado Proximal, uma Ansa de Henle e um Túbulo

Contornado Distal. O Túbulo Contornado Distal

desemboca num tubo colector, o qual tansporta a urina

do Cortex Renal para os Cálices.

• A Cápsula de Bownan e os dois Túbulos Contornados

estão situados na região cortical do rim e os tubos

colectores e parte das Ansas de Henle encontram-se na

medula renal.

Dado constituírem a menor componente

estrutural capaz de produzir urina, os

nefrónios são chamados unidades

funcionais do rim.

A FILTRAÇÃO, a REABSORÇÃO e a

EXCREÇÃO são os três principias processos

que intervém na formação da urina.

24-02-2012 Urologia 13

FILTRAÇÃO – cápsula de Bowman –

corresponde ao movimento dos líquidos

através da membrana, em resultados

das diferenças de pressão. Ao entrarem

no nefrónio, os líquidos transformam-se

no filtrado

24-02-2012 Urologia 14

REABSORÇÃO – túbulos contornados e

canais colectores – é o regresso ao

sangue de substâncias existentes no

filtrado. Em geral, produtos finais do

metabolismo e outras substâncias inúteis

ao organismo, constituintes do filtrado,

não são reabsorvidas.

24-02-2012 Urologia 15

EXCREÇÃO – túbulos contornados e

canais colectores – corresponde ao

transporte activo das substâncias para o

nefrónio. A urina produzida é constituída

pelas substâncias filtradas e excretadas

no nefrónio, menos as que são

reabsorvidas.

24-02-2012 Urologia 16

O rim funciona como principal órgão excretor do corpo, eliminando os produtos finais do metabolismo corporal.

A urina é composta basicamente por água.

Uma pessoa normal, ingere aproximadamente 1 a 2 litros de água por dia e, normalmente, apenas 400 a 500 ml desse liquido serão excretados na urina. O restante é perdido através da pele, dos pulmões e nas fezes.

Os electrólitos, incluindo o Sódio, o Potássio, Cloretos, Bicarbonato e outros iões são excretados pelo rim. (A Retenção de Potássio é o efeito mais fatal na IR)

Os principais produtos finais do metabolismo proteico que surgem na urina e que devem ser excretados são: › Ureia

› Criatinina

› Fosfatos e Sulfatos

› Ácido úrico 24-02-2012 Urologia 17

História clínica

Antecedentes pessoais

Antecedentes familiares

Observação – Exame físico

(edema, pele, abdómen)

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Estudos urodinâmicos

Avaliam as anomalias funcionais do

complexo neuromuscular e os distúrbios de armazenamento e esvaziamento vesical

Utilizados no diagnóstico das disfunções miccionais

Avalia a funcionalidade da bexiga e dos esfíncteres

24-02-2012 Urologia 19

Estudos urodinamicos › Questionário de sinais e sintomas.

› Grafico de Peeling – projecção do jacto); alterações de jacto (normal, gotejamento em turbilhão)

› Urofluxometria – relação ml. urina/seg

Carta de regime miccional

Toque rectal 24-02-2012 Urologia 20

• Duração e alterações do jacto

• Volume de urina /micção

• Frequência

24-02-2012 Urologia 21

24-02-2012 Urologia 22

Dor

Massa palpável

Disfunção urinária

Alterações da urina (na micção; no débito e aspecto)

Disfunção genital e da produção de esperma

Corrimento e hemorragias uretrais

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Dor: Localização e irradiação • Rim: flanco e ângulo costo-vertebral; • Ureter - ao longo do trajecto do ureter até à

virilha) Características • Intensidade; início; duração; • Factores precipitantes e de alívio; • Sintomas associados (vómitos, febre);

24-02-2012 Urologia 24

Hematúria – (inicial ou final) – presença de sangue na urina › durante toda a micção;

› com ou sem dor, edema ou HTA

› ITU, traumatismo tracto urinário

› Litíase renal

Anúria – ausência da produção de urina

› (diurese inferior a 100 ml/dia)

Oligúria – diminuição da produção de urina

› (diurese inferior a 400ml/dia)

Oligoanúria

24-02-2012 Urologia 25

IR,

Obstrução

Hipovolémia

Hipotensão

Poliúria - é um sintoma que corresponde ao aumento do volume

urinário (acima de 2.500 ml por dia), podendo ou não ser

acompanhado de um aumento da frequência urinária. › Sendo bastante frequente em diabéticos, pessoas sob o efeito de diuréticos ou

mesmo em indivíduos que ingerem grandes quantidades de líquidos

Polaquiúria - refere-se ao aumento da frequência urinária, não se

referindo ao volume.

› Sendo bastante frequente em diabéticos, pessoas sob o efeito de diuréticos ou

mesmo em indivíduos que ingerem grandes quantidades de líquidos

Nictúria - é a necessidade de se levantar durante a noite para

esvaziar a bexiga, interrompendo assim o sono.

› (diuréticos IP, IR, IC)

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Disúria - refere-se à dificuldade para urinar. As causas podem ser

obstrutivas ou inflamatórias com envolvimento do trato urinário

inferior. Disúria pode estar associada à algúria, que é a sensação

dolorosa causada pelo acto de urinar › ITU

Incontinência urinária

Urgência miccional

Obstrução Uretra; bexiga neurogénica - refere-se à disfunção da

bexiga devido a doença do sistema nervoso central ou nervos

periféricos envolvidos no controle da micção. A bexiga

neurogênica pode ser hipoativa (incapaz de se contrair, não

esvaziando adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por

reflexos incontroláveis).

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Mioglobinúria - ruptura extensa de tecido muscular que provoca

libertação de mioglobina, apresentando-se sob a forma de urina de

cor acastanhada

Piúria - presença de pus na urina

Bilirrubinúria - presença de bilis na urina

Proteinúria - coloração amarelada escura, espumosa

Edema - anasarca ou só no rosto. Está presente em 4 situações

clínicas em nefrologia:

› Glomerolonefrite

› Sindrome nefrótico

› IRA

› IRC

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Doenças concomitantes › Diabetes

› Gota;

› Tuberculose

› Doenças venéreas Hábitos tabágicos Antecedentes urológicos

› ITU › litíase renal

Lesões graves Internamentos, cirurgias História ginecológica Medicação Dieta e estado nutricional Antecedentes familiares

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Hematológicos (ureia, creatinina, hemograma, ferro, bioquímica e PSA – Prostate, Specific Antigen)

Urina tipo II

Urina tipo I ou bacteriológica (colh. dt; algaliação e punção supra-púbica); bioquímica de urina; ureia e glicose, urina residual (algaliação)

Urina de 24 horas (capacidade de eliminar e excretar líquidos, ureia, produção hormonal, metabolismo da glicose, presença de microorganismos, presença de células e detritos anormais) e “Clearence de creatinina”

Ignorar a 1ª urina da manhã (1º dia) recolher até à 1ª urina da manhã (2º dia)

24-02-2012 Urologia 30

Pielografia retrógrada: permite a visualização do aparelho urinário; administração uretral de um produto radiopaco; pode provocar dor e ou hematúria

Urografia Endovenosa: permite a determinação do tamanho e localização dos rins; visualizar quistos ou tumores; visualizar o bacinete preenchido, ureteres e bexiga; 1º rx abdominal para identificar tamanho e posições dos rins; material radiopaco e.v. e posteriormente efectuam-se rx intervalados (3,5, 10 e 20´); laxantes prévios, se obstipado; pesquisar alergias (iodo); › Incentivar ingestão hídrica (excretar o contraste) após o exame

24-02-2012 Urologia 31

TAC: permite a visualização do rim e circulação renal

(pode utilizar contraste).estadiamento de massa renal

ou qdo outros exames não foram conclusivos

Angiografia Renal: permite a visualização da circulação renal (útil na avaliação da estenose da artéria renal); meio de contraste administrado e.v.

(limpeza intestinal, vigiar alergias, hemorragia, dor, edema);

importante no diagnóstico de tumores renais, traumatismos e HTA

24-02-2012 Urologia 32

RX do rim, ureter e bexiga (rx abdominal); pode ser

necessária limpeza intestinal

Cintigrafia renal: utiliza-se um isótopo que é eliminado

pelo rim com objectivo de medir a taxa de filtração

glomerular

Ecografia: determina tamanho e textura e tumores

rinais, vesicais, prostáticos; de eleição no controlo de

rim transplantado.

(necessita de bexiga cheia para delinear as estruturas abdominais)

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Avaliação do volume residual: avaliação da função vesical (algaliação e ecografia)

Biopsia renal: é o método diagnóstico mais seguro para avaliar o tipo e estadio de patologia renal; através de uma punção transcutânea; risco de hemorragia pois os rins são órgãos altamente vascularizados

› Contra indicações: • Rins pequenos ou único

• Obesidade marcada

• HTA não controlada

• Não adesão do doente

• Anemia grave ou coagulopatia não controlada

24-02-2012 Urologia 34

Cistoscopia: consiste no exame directo da bexiga

utilizando o cistoscópio (fibra óptica flexível); permite

a visualização directa da uretra, orifícios uretrais e

bexiga;

- Pode realizar-se simultaneamente uma cistografia (administração de um meio de contraste que vai permitir visualizar o tamanho, forma e irregularidades da bexiga)

- Realizada com ou sem anestesia (sedação e analgesia são práticas comuns)

24-02-2012 Urologia 35

Ingestão hídrica de 2/3l água antes do exame

Pode ser necessário limpeza intestinal (se forem

feitas radiografias)

A dor pode surgir devido aos espasmos ou

contracções do esfíncteres da bexiga

Complicações: hemorragia, perfuração da bexiga e infecção (vigiar débito urinário e

características da urina , sinais vitais)

A 1ª micção após o exame pode ser

desconfortável

24-02-2012 Urologia 36

24-02-2012 Urologia 37

DIABETES

HIPERTENSÃO

HIDRATAÇÃO INSUFICIENTE

HÁBITOS URINÁRIOS

HÁBITOS DE HIGIENE

SEDENTARISMO

COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Do ponto de vista urológico , o idoso apresenta uma incidência de doença urinária bastante elevada › A função renal depende do aporte sanguíneo aos rins

(recebem cerca de 1200 ml/min) TFG

› Processos atero e arterioscleróticos aumentam com a idade

› diminuição do tonus muscular (Detrusor, esfincteres)

› HBP

› Diabetes, AVC, HTA, Parkinsinismo, Dça de Alzeimer e outras

› Aumento do consumo de fármacos (diuréticos, hipotensores, antidepressivos, análgésicos, anti-inflamatórios)

24-02-2012 Urologia 38

INCONTINÊNCIA URINÁRIA (cerca de 30%)

› Incontinência total ou sensorial

› Incontinência de esforço

› Incontinência por urgência

› Incontinência paradoxal ou de regorgitação

› Incontinência de stresse (Mulheres)

INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO (ITU)

24-02-2012 Urologia 39

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO:

› Perda da junção uretro-vesical (H. após prostatectomia; M – multiplos

› partos ou musculatura pelvica hipotónica)

› Irritação uretral por infecções ou radioterapia

› Obesidade

› Incompetência do esfincter

INCONTINÊNCIA POR URGÊNCIA: › Muito frequente no idoso › Lesões neurológicas (Parkinson, Alzheimer)

› Estados de confusão › Terapêutica (hipnóticos, sedativos, diuréticos)

INCONTINÊNCIA PARADOXAL OU DE REGORGITAÇÃO › Retenção/distenção da bexiga (HBP, lesão vertebral, cir radical pélvica)

INCONTINÊNCIA SENSORIAL: › Hipertonia vesical- AVC, esclerose múltipla

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Agente causal: E. Coli (90%); Klebsiella e

Proteus

ITU inferior: cistite, uretrite, prostatite

ITU superior: pielonefrite

Mais frequentes nas crianças, mulheres jovens

e IDOSOS que nos homens (uretra e secreções

prostáticas antibacterianas)

24-02-2012 Urologia 41

INFECÇÃO URINÁRIA: Causas (baixas e altas);

› Imobilização

› Estase urinária

› Refluxo para o tracto superior de urina infectada

› SONDA VESICAL

› Patologia prostática obstrutiva (resíduo pós miccional)

› Litíase

› Imunossupressão

24-02-2012 Urologia 42

SINTOMATOLOGIA

› Polaquiúria intensa

› Ardência dolorosa miccional

› Sensação de peso no hipogástro

› Hematúria terminal

ANALÍTICO: bacterologia de urina e antibiograma

24-02-2012 Urologia 43

ACTUAÇÃO SOBRE OS FACTORES PREDISPONENTES:

- Aumento da ingestão hídrica

- Deambulação

- Esvaziamento urinário frequente e completo

- Cuidados gerais de higiene íntima

- Evitar:

- Situações de congestão pélvica prolongadas:

-Viagens

-tempo sentado

-calças e cintas apertadas

- Alimentos condimentados, álcool e café, bebidas ácida ou alcalinas

- Obstipação

- Relações sexuais traumatizantes

- Antibioterapia

- Imunoestimulantes

24-02-2012 Urologia 44

Atinge os glomérulos de ambos os rins

Factores etiológicos:

› Imunológicos

› Infecção estreptocócica)

› Lesão vascular (hipertensão)

› Doenças metabólicas (diabetes mellitus)

› A forma mais comum de glomerulonefrite

aguda surge 2-3 semanas após infecção

estreptocócica (faringe)

24-02-2012 Urologia 45

Mais comum em crianças em idade pré escolar

1 a 2% dos doentes desenvolvem insuficiência

renal terminal

90% das crianças e 50% dos adultos recuperam completamente embora num tempo prolongado

A gravidade da doença não se relaciona com

o prognóstico

24-02-2012 Urologia 46

Resulta de uma reacção antigénio-anticorpo que provoca edema e morte das células capilares

A membrana basal glomerular torna-se mais porosa, dando origem a proteinúria e hematúria

A fibrose tecidular e a obstrução da circulação através dos glomérulos compromete a função renal

24-02-2012 Urologia 47

Manifestações precoces:

Hematúria

Proteinúria

Azotemia e creatinina séricas aumentada

Aumento da densidade específica da urina

Velocidade de sedimentação aumentada

Oligúria

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Manifestações tardias:

Hipertensão

Edema

Insuficiência renal terminal

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Antibioterapia (penicilina)

Diuréticos (quando de desenvolve uma

sobrecarga hídrica grave)

Anti-hipertensores

Não existe tratamento específico para a

glomerulonefrite aguda

24-02-2012 Urologia 50

Patologia

Cuidados nutricionais: restrição de sódio e líquidos, rica em HC (se ainda há edemas, ureia e creatinina séricos elevados)

Terapêutica

Equilibrar actividade física e repouso (fadiga)

Prevenir infecções (agravam a doença)

Sinais e sintomas de alarme (hematúria, cefaleias, edemas e hipertensão)

Vigilância em saúde periódica

24-02-2012 Urologia 51

Pode resultar da G aguda

Caracteriza-se pela destruição progressiva (necrose) dos glomérulos (fibrose) e perda gradual da função renal. Os rins diminuem de tamanho

Sintomas de disfunção renal: cefaleias matinais, dispneia de esforço, astenia, edema, nictúria e perda de peso

Não existe terapêutica especifica para impedir ou reverter a evolução da doença

Com o agravamento da hematúria, hipertensão e edema o tratamento é similar ao da glomerulonefrite aguda

24-02-2012 Urologia 52

A pielonefrite é uma infecção do trato urinário

ascendente que atingiu a pelve do rim. Afecta

quase todas as estruturas do rim, incluindo

túbulos, sistema colector e interstício. Só o

glomérulo é excepção, pelo menos numa fase

mais inicial da infecção.

Existem duas formas de pielonefrite, a aguda,

causada por uma infecção bacteriana, e a

crónica, na qual, infecções de repetição se

conjugam com a reacção do sistema

imunitário a essas infecções, para produzir o

quadro de lesões. 24-02-2012 Urologia 53

É uma infecção supurativa (com produção de

pus). É quase sempre causada por bactérias e

só raramente por vírus (tipo Polioma) ou fungos

como Candida albicans.

Epidemiologia

› Afecta mais frequentemente três populações:

bebés com menos de um ano e anomalias

congénitas do sistema urinário;

mulheres de meia idade;

homens idosos com hiperplasia da próstata.

24-02-2012 Urologia 54

Fisiopatologia

› A pielonefrite é frequentemente causada por

bactérias Gram-negativas que são flora normal no

intestino. Estas bactérias (Escherichia coli,

Enterobacter, Proteus Mirabillis, Klebsiella) causam

as infecções do tracto urinário (ITUs), mais

frequentes nas mulheres.

As pielonefrites são quase sempre complicações

decorrentes destas infecções da uretra, bexiga e/ou

ureteres - denominada infecção ascendente.

Normalmente os ureteres não recebem urina de

volta da bexiga, devido a mecanismos anti-refluxo.

24-02-2012 Urologia 55

Fisiopatologia

› Contudo se estes mecanismos devido a anomalias

congénitas ou a inflamação não forem eficazes, o

refluxo de urina pode transportar bactérias que

infectem a bexiga ou a uretra para o rim. Outra

condição que frequentemente leva à pielonefrite

é a obstrução do ureter. A obstrução pode ser

devida a litíase renal ("pedra dos rins") ou nos

idosos do sexo masculino a hiperplasia benigna da

próstata

24-02-2012 Urologia 56

Fisiopatologia

› Nessa situação, a estase da urina acima da

obstrução permite o crescimento bacteriano, que

normalmente seria impedido pelo fluxo constante.

A cateterização de doentes acamados ou com

outros problemas das vias urinárias também é um

factor de risco.

24-02-2012 Urologia 57

Sintomas › O início é abrupto, com dor na micção (disúria) e maior

frequência (polaciúria) e urgência miccional, inclusivamente

acordando o doente à noite (nictúria). Como em qualquer

infecção, há febre, suores, mal-estar. São detectaveis leucócitos em massas cilíndricas na urina (piúria), devido a

terem sido arrastados dos túbulos cilíndricos pela urina.

24-02-2012 Urologia 58

Patologia

› Microscópicamente observa-se inflamação

supurativa, com infiltração primeiro de neutrófilos,

mais tarde de macrofagos e linfócitos. Há necrose

das células dos túbulos renais. Pode haver ou não

formação de abcessos. Após resolução há extensa

fibrose das regiões afectadas.

24-02-2012 Urologia 59

Tratamento

› A resolução inicia-se após alguns dias de terapia

com antibióticos. Em indivíduos debilitados ou

diabéticos podem ocorrer complicações. Estas

incluem a ocorrência de sepsis (multiplicação

bacteriana no sangue grave), que poderá ser

mortal, ou a necrose da pelve renal, com

insuficiência renal crónica, podendo levar a morte.

24-02-2012 Urologia 60

A pielonefrite crónica é derivada de múltiplos

ataques de pielonefrite aguda, que podem ser

mais ou menos graves, e que ocorrem

frequentemente durante um período alargado.

Fisiopatologia

› A causa mais frequente é a insuficiência dos

mecânismos anti-refluxo, com refluxo de urina da

bexiga para o rim. Outra causa frequente é a litíase

renal, com cálculos obstrutivos do fluxo da urina.

24-02-2012 Urologia 61

Sintomas › O início pode ser gradual ou dar-se ataque de pielonefrite

aguda. Sintomas são semelhantes a esta última mas tendem

a ser mais suaves mas mais arrastados. Pode complicar com

surgimento de hipertensão arterial de causa renal, síndrome nefrótico e insuficiência renal.

24-02-2012 Urologia 62

Patologia

› Macroscopicamente há atrofia do rim afectado. A

pelve e os cálices ficam danificados e por vezes

obstruem a passagem da urina. Com o

microscópio, vê-se extensa fibrose do rim, uma

resposta provocada pelo sistema imunitário à

infecção constante.

24-02-2012 Urologia 63

Tratamento

› A pielonefrite crónica provoca frequentemente

resulta insuficiência renal crónica, com

necessidade de diálise. A terapia com antibióticos

resolve os episódios agudos mas não impede a sua

recorrência.

24-02-2012 Urologia 64

A Nefrolitiase, ou cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são formações sólidas de sais minerais e uma série de outras substâncias, como oxalato de cálcio e ácido úrico.

Essas cristalizações podem migrar pelas vias urinárias causando muita dor, hipetermia e outras complicações.

Os cálculos podem atingir os mais variados tamanhos, variando de pequeninos grãos, até o tamanho do próprio rim.

Formam-se tanto nos rins como na bexiga. O cálculo renal é também chamado de litíase urinária ou urolitíase.

24-02-2012 Urologia 65

Os cálculos mais comuns são de Cálcio (oxalato e fosfato), as causas mais comuns são:

hipercalcemia secundária a;

mieloma múltiplo;

doença óssea grave;

consumo prolongado de esteróides;

aumento do consumo de cálcio

24-02-2012 Urologia 66

Factores predisponentes para cálculos de ácido úrico:

Dieta rica em purinas *

* As purinas são bases nitrogenadas/proteínas (denominadas

então bases púricas), compostos orgânicos heterociclícos. São compostas por um anel pirimidínico fundido à um anel imidazólico.

Duas das bases dos ácidos nucleicos, a adenina e a guanina são purinas. No ADN estas bases unem-se às pirimidinas complementares, a timina e a citosina através de pontes de hidrogénio. As bases púricas são pouco solúveis em água em pH neutro, e o principal metabólito de sua degradação é o ácido úrico. A produção excessiva de ácido úrico, devido à degradação destas bases, pode causar a hiperuricemia.

24-02-2012 Urologia 67

Factores predisponentes para cálculos de ácido úrico: Dieta rica em purinas (continuação)

A dieta é um item importante do tratamento do ácido úrico, mas não o único. Os alimentos não recomendados e que devem ser evitados pelos pacientes com hiperuricemias são aqueles ricos em purinas, como:

• carnes vermelhas;

• miúdos (fígado, coração, língua e rins);

• peixes pequenos, como as sardinhas, arenque, anchova, mexilhão, camarão,ostras,lagosta e ovas de peixes.

Os caldos e ensopados devem ser evitados porque o ácido úrico é muito hidrossolúvel e quando qualquer tipo de carne é cozido em água, o ácido úrico se difunde e se concentra nos líquidos de cozimento. Certos grãos como feijão, grão de bico, ervilha, lentilha e grãos integrais têm muita purina e devem ser evitados

24-02-2012 Urologia 68

Factores predisponentes para cálculos de

ácido úrico (continuação)

Utilização de diuréticos e agentes

alcalinizantes (pH<7 ex: uso de corticoides)

Insuficiência renal (a insuficiência renal é a

falência parcial ou total do rim, ou seja, a

impossibilidade de realizar as suas funções de

maneira eficaz)

24-02-2012 Urologia 69

Embora não haja uma causa demonstrável para cerca de 50% dos cálculos renais, a Infecção parece ser o factor mais importante:

A estase urinária favorece a precipitação destes produtos

Uso prolongado de grandes quantidade de Vitaminas C e D

24-02-2012 Urologia 70

A maioria dos cálculos não necessita de intervenção médica

Muitos doentes com Litíase Renal são submetidos a

LEOC (Litotrícia extra corporal por ondas de choque) em aparelho apropriado;

Outros doentes são submetidos a intervenção

cirurgica - (Ureterorrenoscopia com Litotricia) ou apenas tratamento médico (Bicarbonato em veia periférica para destruição dos cálculos)

1/3 dos doentes com cálculos renais recorrentes podem necessitar de Nefrectomia

24-02-2012 Urologia 71

A dor (cólica renal) é o 1º sintoma de um

episódio agudo de litíase renal

A sua localização depende da localização do cálculo

Se o cálculo está no bacinete a dor é constante, à medida que o cálculo desce pelo uretér a dor torna-se intermitente (causada por espasmos e anóxia da parede do uretér)

A dor percorre o percurso do uretér até à região supra-púbica irradiando para a região genital

24-02-2012 Urologia 72

As náuseas e vómitos acompanham

frequentemente a cólica renal

É normal a ocorrência de 2/3 episódios de cólica renal até a eliminação do cálculo

Pode aparecer hematúria (cálculo com arestas rugosas)

A hematúria microscópica está praticamente sempre presente

Podem estar presentes sinais e sintomas de ITU(disúria, polaquiúria)

Febre

24-02-2012 Urologia 73

É frequente que o cálculo seja “silencioso” (p. ex. cálculo grande, não causando sintomatologia durante anos enquanto se desenvolve)

Cálculos extremamente pequenos e lisos podem ser assintomáticos e serem eliminados pela urina

24-02-2012 Urologia 74

Rx do rim, bexiga e uretér

Urografia e.v. e pielografia retrógrada

Ecografia e TAC

Cistoscopia

Análises à urina (cálcio, fósforo e ácido

úrico – urina de 24h)

Níveis séricos de cálcio e ácido úrico

24-02-2012 Urologia 75

Cerca de 60% dos cálculos urinários resolvem-se

espontaneamente

Outras para além da terapêutica especifica:

› Aumento da ingestão hidríca (3500ml/dia) para impulsionar a

passagem do cálculo e prevenir a infecção

Os cálculos situados na parte inferior do uretér devem ser

removidos através da cistóscopia

litotrícia

Cirurgia: ureterolitotomia (cálculos com mais que 1cm,

sintomáticos – dor, obstrução, infecção)

Evitar estase urinária e infecções urinárias

Controlar a dor (analgésicos, opiácios) 24-02-2012 Urologia 76

Cálculos de cálcio:

Pobre em leite, queijo, gema de ovo, cereais integrais, legumes, nozes

Cálculos de oxalato

Pobre em chocolate, nozes e espinafres

Cálculos de ácido úrico

Pobre em purinas (vísceras, camarão, charcutaria, conservas)

24-02-2012 Urologia 77

A doença renal policística (DRP), também conhecida como síndrome renal policística é uma doença genética que afecta os rins e tem caráter progressivo. Ocorre em seres humanos e em alguns outros animais. A DRP é caracterizada pela presença de vários cistos (daí o termo "policistico") em ambos os rins. A doença também pode abranger o fígado, o pâncreas, e mais raramente o coração e o cérebro. As duas principais formas de doença renal policística são distinguidas por seus padrões de herança genética, dominante ou recessiva.

24-02-2012 Urologia 78

24-02-2012 Urologia 79

A Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD) é uma doença geralmente de início tardio e caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de cistos renais e alargamento dos rins bilateralmente.

Manifesta-se por: › alterações da função renal

› Hipertensão

› dor lombar

› insuficiência renal.

24-02-2012 Urologia 80

Aproximadamente 50% dos pacientes com DRPAD terá insuficiência renal crónica (IRC) a partir dos 60 anos. A DRPAD é uma doença sistêmica que pode cursar com cistos em outros órgãos como o fígado (o que pode levar a cirrose), vesículas seminais, pâncreas . Pode também vir acompanhada de anomalias não-císticas como os aneurismas intracranianos , aneurismas da aorta (podendo causar dissecção), prolapso da valva mitral e hérnias da parede abdominal.

Os sintomas nos seres humanos são: › hipertensão arterial sistêmica

› cansaço

› dor lombar de leve a grave intensidade e infecções do trato urinário.

A doença leva muitas vezes à insuficiência renal crónica e pode resultar na perda total da função renal, conhecida como Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT), que exige alguma forma de terapia renal substitutiva, como a diálise.

24-02-2012 Urologia 81

A Doença Renal Policistica Autossômica Recessiva (DRPAR) é muito mais rara do que DRPAD, e muitas vezes causa a morte do feto ainda no útero ou durante o primeiro mês de vida. Os sinais e sintomas da doença, caso o doente sobreviva, são visiveis já no nascimento ou primeira infância.

24-02-2012 Urologia 82

A Nefropatia Diabética é uma doença renal que resulta das lesões provocadas pela Diabetes Mellitus.

Trata-se actualmente da principal causa de doença renal crónica em estádio 5, a necessitar de tratamento de substituição da função renal (diálise ou transplante renal), correspondendo a cerca de um terço de todos os doentes que iniciam diálise regular.

Caracteriza-se por albuminúria (presença de albumina na urina) persistente, evoluindo para proteinúria e síndrome nefrótico (é, de todas, a mais frequente causa de síndrome nefrótico) e insuficiência renal crónica.

24-02-2012 Urologia 83

Nefropatia diabética, também é

conhecida como Síndrome de

Kimmelstiel-Wilson e glomerulonefrite

intercapilar.

É uma doença renal progressiva

causada por angiopatia dos capilares

nos glomérulos renais.

24-02-2012 Urologia 84

Atinge cerca de 30 a 40% dos doentes

na diabetes tipo I e 20 a 25% dos

doentes com diabetes tipo II.

O facto de haver muito mais diabéticos

tipo II em diálise resulta da maior

prevalência deste tipo de diabetes

24-02-2012 Urologia 85

Há evidências de que o mau controlo quer

metabólico quer tensional é factor

acelerador do agravamento da nefropatia.

Etnia

› Maior incidência nos asiáticos, algumas tribos

índias americanas, população afro-americana,

mais do que nos caucasianos;

24-02-2012 Urologia 86

Sexo › Maior incidência em homens

Idade de início do DM › DM tipo 1: >12 anos de idade › DM tipo 2: > 50 anos de idade

Polimorfismo genético › Gene da ECA (genótipo DD)

Pressão arterial (PAM >95)

Dislipidemia

Microalbuminúria

Controle glicêmico (HbA1 >8.1)

Retinopatia

24-02-2012 Urologia 87

Foram definidas 5 fases:

Fase I - Há uma hipertrofia e hiperfiltração glomerular; é uma fase subclínica.

Fase II - Ainda clinicamente silenciosa, a

taxa de filtração glomerular mantém-se

aumentada, histologicamente manifesta-se por um espessamento inespecífico da

membrana basal e aparece uma expansão

mesangial. 24-02-2012 Urologia 88

Fase III - Corresponde ao aparecimento de

microalbuminúria, tratando-se da primeira fase com expressão clínica; por vezes,

começa a aparecer nesta fase uma ligeira

subida da pressão arterial; há também progressão das alterações histológicas com

aumento da espessura da membrana basal

glomerulare aumento ainda maior da matriz mesangial que estão na origem da

formação dos nódulos de Kimmestiel-Wilson.

24-02-2012 Urologia 89

Fase IV - As alterações histológicas estão

estabelecidas e acentuam-se, a hipertensão

arterial existe em quase todos os doentes; a

albuminúria torna-se manifesta no exame sumário

da urina, passando a designar-se por

macroalbuminúria; aparece proteinúria franca,

evoluindo para síndrome nefrótico. Este síndrome,

além da proteinúria, caracteriza-se pela presença

de hipoproteinemia (baixa de proteínas no

sangue); edemas de predomínio matinal e

orbitário; dislipidemia (alteração da concentração

das gorduras - colesterol e triglicerídeos - do

sangue). 24-02-2012 Urologia 90

Fase V - Desenvolve-se insuficiência renal

crónica, que progride para a necessidade

de substituição da função renal.

24-02-2012 Urologia 91

Todas as causas de síndrome nefrótico devem ser ponderadas, quando esta é a forma de apresentação da doença renal. Pode haver sintomas/sinais localizadores. A hematúria, em princípio, não existe nestes doentes e a sua presença obriga a outras investigações.

Na fase de insuficiência renal, a presença de rins de tamanho normal é característica da nefropatia diabética, constituindo um elemento útil para o diagnóstico diferencial com outras causas de doença renal crónica

24-02-2012 Urologia 92

A sua progressão pode ser lentificada

pelo uso de inibidores da enzima de

conversão da angiotensina.

Este efeito está presente em pacientes

diabéticos que tenham hipertensão

arterial e/ou proteinúria maciça

associada (> 300 mg/24h)

24-02-2012 Urologia 93

Glomeruloesclerose nodular – nódulos de Kimmestiel-Wilson

› DM tipo 1 12% DM tipo 2 46%

› Nódulos localizados no centro dos glomérulos periféricos, com

massas duras de material eosinofílico , tamanho e distribuição

irregular dentro e entre as alças capilares

24-02-2012 Urologia 94

Glomeruloesclerose intercapilar

› DM tipo 1 90% DM tipo 2 50%

› Aumento da matriz mesangial envolvendo às alças capilares

com espessamento da parede capilar, estreitamento da luz

capilar, hialinização e fibrose periglomerular

24-02-2012 Urologia 95

O tratamento da Nefropatia diabética passa pelo controlo estrito

da hipertensão arterial e pelo controlo da glicemia. Os fármacos de

eleição são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina

ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina, pois

promovem a vasodilatação da arteríola eferente, diminuindo a

pressão de filtração glomerular.

Na fase de insuficiência renal, a prevenção do seu agravamento

passa também por esse controlo. Em fases avançadas, poderá ser

necessário o tratamento da anemia com eritropoetina ou

darbepoetina, o controlo do metabolismo fosfo-cálcico, da acidose

metabólica, a preparação atempada de acesso vascular para

hemodiálise e, quando aplicável, a inscrição em lista de espera

para transplante renal.

24-02-2012 Urologia 96

A nefrose, ou síndroma nefrótica, é uma

perturbação renal aguda ou crónica que

consiste numa lesão degenerativa do rim.

Os rins contêm um grande número de

pequenos canais, cuja função é recolher os

produtos residuais transportados pelo sangue.

Estes canais, denominados nefrónios, são

compostos por um glomérulo, enovelamento

de vasos sanguíneos enrolados à volta de um

túbulo.

24-02-2012 Urologia 97

O líquido recolhido nos túbulos renais contém

vários tipos de sais e produtos residuais

transportados pelo sangue; pode conter

também proteínas, que no caso de nefrose

atravessam o glomérulo e passam para a

urina, provocando a albuminúria (presença

de albumina na urina). Quando o sangue é

pobre em proteínas, existe uma tendência à

acumulação de líquido nos tecidos, com

consequente aparecimento de edemas

24-02-2012 Urologia 98

A nefrose pode ser a consequência de um estado

inflamatório do rim após infecção bacteriana ou

viral.

Esta, também, pode ser uma reacção a

substâncias tóxicas. As mordeduras de serpentes e

algumas picadas de insectos venenosos podem

deteriorar os rins provocando uma nefrose. As

afecções do tecido conjuntivo e as doenças auto-

imunes podem ter repercussão semelhante nos rins

24-02-2012 Urologia 99

O síndrome nefrótico é uma

doença que altera o funcionamento dos rins. O rim é

constituído por numerosos

nefrónios, pequenos canais que

recolhem os produtos residuais

transportados pelo sangue. Os

vasos sanguíneos enrolam-se à

volta dos túbulos formando unidades nas quais se efectua

a troca sangue-urina

24-02-2012 Urologia 100

Albumina na urina;

Edemas;

Dificuldade respiratória;

Fraqueza muscular;

Cansaço;

Anemia.

24-02-2012 Urologia 101

Só os sintomas podem ser tratados.

Quando a urina tem um conteúdo demasiado elevado

de albumina, verifica-se uma carência de proteínas no

sangue, pelo que se pode prescrever uma dieta com elevado conteúdo proteico.

O mau funcionamento do rim, muitas vezes, é tratado

com uma dieta pobre em sódio para evitar a retenção de água. No mesmo sentido, também, podem ser

usados alguns diuréticos.

Quando a nefrose está associada a um estado

inflamatório, pode estar indicada a administração de

corticóides.

Os imunossupressores só podem ser administrados sob

controlo médico rigoroso 24-02-2012 102

Quando existem grandes perdas de proteínas, sucede o

edema que se pode generalizar. O paciente manifesta

dificuldade respiratória, anemia e hipertensão. A evolução da nefrose varia de acordo com a causa da

doença. Nas formas primárias, em princípio, a cura

requer algumas semanas de terapêutica. A evolução

nas formas secundárias a outra doença é determinada pela evolução da causa originária.

A nefrose é grave?

A nefrose pode levar à insuficiência renal crónica, uma

perturbação grave que pode obrigar a diálise ou a

transplante renal.

24-02-2012 Urologia 103

Hidronefrose é a distensão e dilatação da pelve

renal, geralmente causada por uma obstrução do

fluxo de urina vinda do rim.

A hidronefrose é uma doença dos rins que

compreende a dilatação dos canais evacuatórios

de urina. A função destes canais é aquela de

recolher a urina e encaminhá-la em direcção às vias

urinárias. Estes atravessam o rim e formam os cálices

que desembocam na pélvis renal, ponto de junção entre o rim e o uréter.

24-02-2012 Urologia 104

A dilatação manifesta-se quando um

obstáculo ao longo das vias urinárias impede

o defluxo normal do líquido: determinam-se

assim um aumento da pressão e o

consequente crescimento do volume da

pélvis, dos cálices e dos canais internos do rim,

que podem danificar seriamente o tecido

renal. O rim, que se tornou um saco inchado

de urina, já não pode desempenhar a sua

função de depurador.

24-02-2012 Urologia 105

Geralmente, a hidronefrose atinge somente o

rim afectado por uma obstrução e pode ser

envolvido todo o órgão ou só uma parte

deste. Mas existem também - sobretudo nas

crianças ­ algumas formas nas quais uma

anomalia congénita ou uma falta de tónus e

de mobilidade da pélvis provocam uma

hidronefrose bilateral

24-02-2012 Urologia 106

A causa mais frequente é um obstáculo

ao longo das vias urinárias, entre o rim e

a bexiga:

› um cálculo, a obstrução ou a torção de um

uréter, uma doença da bexiga. O obstáculo também pode ser representado por uma

anomalia congénita das vias urinárias

24-02-2012 Urologia 107

(1) Secção de um rim são.

(2) Secção de um rim afectado por hidronefrose: as vias de defluxo da urina (cálices e uréter) estão dilatadas. Esta dilatação pode danificar gravemente o rim e se é bilateral pode levar a insuficiência renal

24-02-2012 Urologia 108

Dores lombares;

Sangue na urina;

Anemia;

Cansaço;

Hipertensão;

Dores gástricas e intestinais;

Náuseas;

Perda de peso;

Infecções urinárias repetidas

24-02-2012 Urologia 109

A primeira tentativa deve ser aquela de

remover a causa:

› pulverizar ou evacuar um cálculo ou um outro

obstáculo ao defluxo da urina, corrigir uma

anomalia das vias urinárias. Isto permite parar a

evolução e preservar as funções renais restantes.

24-02-2012 Urologia 110

Se já se manifestou uma insuficiência renal, com uma

taxa de ureia ou de creatinina demasiado elevada, é

necessário seguir uma dieta pobre de sal e proteínas.

Uma hipertensão arterial secundária à destruição do

tecido renal requer uma terapia específica. Se não se

trata a causa, a hidronefrose desenvolve-se levando

à destruição do rim e tornando por conseguinte

necessárias a nefrectomia (remoção do rim) e a

diálise, sobretudo nas formas que afectam ambos os

rins. Nos casos particularmente graves pode recorrer-

se a um transplante renal

24-02-2012 Urologia 111

Presente desde a infância nas formas

congénitas, a hidronefrose manifesta-se

sobretudo no adulto. Enquanto que as

causas são muitas vezes dolorosas, a

hidronefrose por si mesma desenvolve-se

geralmente as sintomaticamente durante

anos antes de ser diagnosticada. Nestes

casos, o tecido renal é progressivamente e

irremediavelmente destruído.

24-02-2012 Urologia 112

A insuficiência renal que aparece sucessivamente, com reduzida eliminação dos produtos residuais do sangue, pode ser grave em ausência de uma terapia adequada.

A hidronefrose é perigosa?

Sim, porque destrói os rins, que são indispensáveis para a purificação do sangue e a manutenção do equilíbrio hidrosalino. No entanto, um diagnóstico tempestivo, favorecido pelo lento progredir da doença, pode evitar esta complicação

24-02-2012 Urologia 113

Causa significativa de invalidez e mortalidade

A insuficiência renal afecta todos os sistemas do organismo

Os rins tem uma enorme capacidade de se adaptarem a uma

diminuição do nº de nefrónios funcionais

No entanto, os restantes ao hipertrofiarem-se tornam-se

progressivamente não funcionantes

Os rins mantêm a sua capacidade de excretar os produtos da

secreção e manter o equilíbrio hidro-electrólitico com apenas

25% dos nefrónios funcionais

Um insuficiente renal pode não ser um indivíduo autónomo

24-02-2012 Urologia 114

Aguda

› desenvolvendo-se num período de tempo

que pode ir de horas a dias

Crónica

› desenvolvendo-se lenta e progressivamente

ao longo de vários anos

24-02-2012 Urologia 115

A uremia é uma síndrome de IR caracterizada por níveis séricos elevados de ureia e creatinina

Esta síndrome caracteriza-se por sintomas como: fadiga, anorexia, naúseas, vómitos, prurido e manifestações neurológicas

24-02-2012 Urologia 116

Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função

renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de

produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina), que

são normalmente excretados pelo rim.

Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal,

este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais

como acidose metabólica (acidificação do sangue) e

hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no

balanço hídrico corporal e efeitos em outros órgãos e sistemas.

Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria(diminuição ou

paragem de produção de urina).

É uma doença grave e tratada como uma emergência médica.

24-02-2012 Urologia 117

Existe, portanto, uma incapacidade orgânica de eliminar os produtos de degradação e manter o equilíbrio e composição dos fluídos internos

Como consequência há uma diminuição

da taxa de filtração glomerular (TFG)

24-02-2012 Urologia 118

Não constitui uma causa primária mas consequência de causas multifactoriais.

› Falência Renal devido a vários factores

› Grandes cirurgias

› Politraumas

› Intoxicações por agentes nefrotóxicos

› Situações de choque, principalmente hipovolémico

24-02-2012 Urologia 119

Fase de instalação ou oligúrica › Várias horas a alguns dias

Fase de manutenção ou diurética

› Tem a duração de uma a duas semanas

Fase de recuperação

› Caracterizada pela regeneração das células tubulares e retorno gradativo da TFG a 70 a 80% do normal durante 1 a 2 anos

› Se há lesão parenquimatosa, os valores da ureia e creatinina podem nunca voltar ao normal

24-02-2012 Urologia 120

Expansão do volume de líquido extra celular

Hipercaliémia (aumento potássio )

Hiponatremia (diminuição sódio)

Hipocalcémia (diminuição calcio)

Acidose metabólica › Eliminação de grandes quantidades de iões de

bicarbonato, resultantes da secreção mucosa;

› Redução directa do pH dos líquidos orgânicos à medida que o ácido é absorvido;

› Produção de grandes quantidades de ácidos gordos e outros ácidos metabólicos

24-02-2012 Urologia 121

Hiperfosfatémia (aumentos fosfatos)

Anemia (diminuição /alteração na

produção de Glóbulos vermelhos)

Elevação do tempo de sangramento

(distúrbios no INR)

Leucócitos (Aumento glóbulos brancos)

Infecção (50 a 90% dos casos)

Responsável por 75% das mortes 24-02-2012 Urologia 122

É dirigido à correcção das causas dos distúrbios

bioquímicos, dos líquidos biológicos e para baixar os

níveis de concentração dos detritos nitrogenados.

24-02-2012 Urologia 123

• Dietética – alto valor energético com restrição de proteínas, de H2O e K+

• Diuréticos – se edemas

• Resinas de troca iónica + usadas as do ciclo do Na+ que permutam o K+

e as do Ca+ que retiram K+e fornecem Ca+

• Bicarbonato de sódio – corrigir acidose metabólica

• Prevenir ou tratar infecções e anemia

• Diálise temporária – substituir a função renal até regenerar

Vigiar perturbações de consciência

Vigiar edemas

Vigiar sinais de infecção

Evitar contactos com pessoas doentes

Supervisionar alimentação

› Restrição na ingestão hídrica (fase oligúrica)

› Dieta pobre em proteínas, rica em hidratos de carbono e gorduras (durante a fase de restrição proteica

› Pobre em potássio: evitar comer batatas, chocolate, frutos secos,tomate, uvas, bananas

Vigiar náuseas

Monitorizar sinais vitais frequentemente

Monitorizar peso várias vezes/dia

24-02-2012 Urologia 124

Monitorizar débito urinário/hora

Balanço hídrico rigoroso

Estar presente (medos, ansiedade, dúvidas)

Assistir na deambulação

Vigiar sinais de hemorragia

Prevenir traumatismos (escova de dentes)

Posicionar do doentes dependentes de 2/2h

Aspirar secreções, motivar exercícios respiratórios

Prestar cuidados de higiene e conforto (aliviar prurido)

Hidratar a pele (prevenir lesões devido ao edema)

24-02-2012 Urologia 125

Ensinar Doente/Família:

Doença e suas causas

Factores que podem agravar a doença (HTA, fármacos nefrotóxicos)

Regime terapêutico e dietético

Risco e sintomas de hipocaliemia (diminuição da força muscular, anorexia, náuseas, vómitos, letargia)

Sinais e sintomas de recidiva (diminuição do débito urinário, edema, aumento de peso)

Sinais e sintomas de infecção

Necessidade de vigilância periódica de saúde

24-02-2012 Urologia 126

A insuficiência renal crónica existe quando os rins já não são capazes de manter um meio interno que seja consistente com a vida e a lesão dos rins é irreversível

Insuficiência renal crónica é a síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, irreversível e geralmente lenta da função dos rins (Glomerular, tubular e endócrina)

Processo lento que se desenvolve durante vários anos

Pode afectar pessoas de todas as idades, no entanto o pico de incidência é entre os 20 e 64 anos

24-02-2012 Urologia 127

Disfunção Glomerular (Glomerulonefrite, nefropatia

diabética)

Patologias sistémicas (anemia, poliartrite nodosa, lupús

eritematoso disseminado, vasculite, nefropatia

associada a HIV)

Obstrução do sistema urinário (tumores prostáticos e da

bexiga, cálculos, obstrução uretral)

Outras (Pielonefrite crónica, doença renal Poliquística,

enfarte renal, Nefrotoxidade por ciclosporina)

24-02-2012 Urologia 128

1ª Fase - Diminuição da função renal. Redução de 25% da filtração Glomerular.

› Não há:

Azotemia**, os balanços de sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido básico são mantidos.

** Azotemia é uma alteração bioquímica que se refere a uma elevação plasmática/sanguínea dos níveis de compostos de nitrogénio/azoto, como ureia e creatinina. Esta deve-se amplamente a uma taxa de filtração glomerular diminuída. A azotemia surge no contexto de uma grande diversidade de patologia renal.

2ª Fase - Redução da função renal até 75%. Nictúria e moderada elevação da ureia e anemia

24-02-2012 Urologia 129

3ª Fase - Filtração glomerular inferior a 20%

› Azotemia intensa, anemia

› acidose metabólica

› hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiponatremia

4ª Fase - Fase terminal

› Sindrome urémico

› Terapia substituta:

Diálise (peritonial ou hemodiálise)

transplante renal

24-02-2012 Urologia 130

Sistema Hematopoiético:

› Anemia

› Fadiga

› Alterações na função das plaquetas

(trombocitopenia)

› Equimoses

› Hemorragias

24-02-2012 Urologia 131

Sistema Cardiovascular:

› Hipervolemia

› Hipertensão

› Taquicardia

› Arrítmias

› Insuficiência cardíaca congestiva

› Pericardite

24-02-2012 Urologia 132

Sistema Respiratório: › Taquipneia

› Respiração de Kussmaul

› Hálito urémico

› Expectoração viscosa

› Dor com tosse

› Elevação da temperatura

› Edema pulmonar

24-02-2012 Urologia 133

Sistema Gastrointestinais:

› Anorexia

› Náuseas

› Vómitos

› Hemorragia gastrointestinal

› Distensão abdominal

› Diarreia

› Obstipação

24-02-2012 Urologia 134

Sistema Neurológico:

› Letargia, confusão

› Convulsões

› Estupor, coma

› Alterações do sono

› Comportamento anormal

› Irritabilidade muscular

24-02-2012 Urologia 135

Sistema Esquelético:

› Raquitismo

› Dores articulares

› Atraso de crescimento

› Osteodistrofia (alteração da forma)renal

24-02-2012 Urologia 136

Psicológicas

› Depressão

› Ansiedade

› Psicose

24-02-2012 Urologia 137

Níveis séricos de ureia e creatinina

Hemograma

Exame de depuração da creatinina na urina de 24 h (um valor inferior a 10 ml/min é indicador de lesão renal grave)

Exames radiológicos são pouco utilizados (TAC e Eco para despiste de obstruções)

24-02-2012 Urologia 138

Objectivos

› Controlo da progressão da nefropatia tratamento da hipertensão

restrição dietética de proteínas e fósforo

redução da proteinúria

controlo da hiperlipidémia

› Evitar mais danos aos rins

› Controlar as complicações da urémia

24-02-2012 Urologia 139

Controlo da hipertensão (Beta-bloqueadores)

Terapêutica Imunossupressora (doentes com Glomerulonefrite)

Diuréticos

Bicarbonato de sódio (acidose metabólica)

Cálcio e vitamina D (manutenção de níveis de cálcio e fósforo)

Resina permutadora de iões (remover o K+ do organismo)

Eritropoietina, suplementos de ferro, ácido fólico e vitamina B12

Antiácidos

24-02-2012 Urologia 140

Incidência e prevalência

O número de doentes em hemodiálise é vizinho de 50 a 60

por milhão de habitantes

As necessidades de hemodiálise correspondem ao número de novos doentes provenientes em cada ano e do ultimo estadio de IRC. Este número é de 500 a 600 novos casos/ano

Causas As principais causas de IRC em Portugal são:

› Glomerulonefrite

› Diabetes

› Hipertensão

› Rins Poliquisticos

24-02-2012 Urologia 141

Diálise é o processo físico-químico pelo qual duas soluções (de concentrações diferentes), são separadas por uma membrana semipermeável, após um certo tempo as espécies passam pela membrana para igualar as concentrações. Na hemodiálise, a transferência de massa ocorre entre o sangue e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificial (o filtro de hemodiálise ou capilar). Já na diálise peritoneal, a troca de solutos entre o sangue e a solução de diálise ocorre através do peritoneu.

Diálise periódica dirige-se por princípio a todos os doentes portadores de uma IRC com uma filtração Glomerular abaixo dos 5ml/min.

Envolve o movimento de líquidos e partículas através de uma membrana semipermeável

Visa restabelecer o equilíbrio hidro-electrolítico, controlar o equilíbrio ácido-base e remover do organismo resíduos e material tóxico

24-02-2012 Urologia 142

Difusão (envolve o movimento de partículas de uma zona de

maior para uma de menor concentração)

Osmose (envolve o movimento de água através da

membrana semipermeável de uma menor para uma de

maior concentração)

Ultrafiltração (envolve o movimento de fluidos através da

membrana semipermeável como resultado de gradiente de

pressão artificialmente criado, mais eficiente que a osmose

para a remoção de fluidos)

Durante a diálise estes fenómenos ocorrem simultaneamente

24-02-2012 Urologia 143

Envolve o desvio de sangue do organismo do doente para um dialisador no qual ocorre a difusão e a ultrafiltração e depois reencaminhá-lo novamente para a circulação

Requer um acesso à corrente sanguínea (fav, cvc, shunt), um mecanismo para transportar o sangue de e para o dializante (área na qual ocorre a troca de fluído, electrólitos e produtos residuais) e um dialisador

24-02-2012 Urologia 144

24-02-2012 Urologia 145

Esquema

representativo do

circuito de

hemodiálise.

O sangue é retirado

do paciente por um

acesso venoso e

impulsionado por uma

bomba até o filtro,

sendo então

devolvido ao

paciente

Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de

solutos com o sangue por difusão, ultrafiltração e convecção. Nesse

processo, a quantidade de líquido removida é de 3 a 6 litros, levando de

três a cinco horas em terapia convencional.

› Convecção é a perda de solutos durante a ultrafiltração

Hemofiltração: não se usa a solução de diálise, ocorrendo somente a

ultrafiltração e convecção. Nesse caso, é utilizado dialisador de alto fluxo,

ou seja, bastante permeável à água. Sendo assim, o volume de líquido

retirado do paciente é de 30 a 50 litros por dia. Por esse motivo é infundida

uma solução de reposição a fim de compensar essa enorme perda de

volume.

Hemodiafiltração: é a combinação da hemodiálise e hemofiltração. Usa-se

solução de diálise e filtro de alto fluxo permitindo uma ultrafiltração de 30 a

50 litros por dia, com a necessidade de se utilizar solução de reposição.

24-02-2012 Urologia 146

Na hemodiálise, o sangue é obtido de um acesso

vascular, unindo uma veia e uma artéria superficial do

braço (FAV- fístula artério-venosa), CVC, etc… e

impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise,

também conhecido como dialisador. No dialisador, o

sangue é exposto à solução de diálise (também

conhecida como dialisador) a membrana

semipermeável, permitindo assim, as trocas de

substâncias entre o sangue e o dialisado. Após ser

retirado do paciente e passado através do dialisador,

o sangue “filtrado” é então devolvido ao paciente

pelo acesso vascular. 24-02-2012 Urologia 147

As máquinas de hemodiálise possuem vários sensores que

tornam o procedimento seguro e eficaz. Os principais

dispositivos presentes nas máquinas de diálise são:

› monitor de pressão, temperatura, condutividade do dialisado,

volume de ultrafiltração, detector de ar, etc.

Uma sessão convencional de hemodiálise tem, em média, a

duração de 4 horas e frequência de 3 vezes por semana.

Entretanto, de acordo com as necessidades de cada

paciente, a sessão de hemodiálise pode durar 3 horas e meia

ou até mesmo 5 horas, e a frequência pode variar de 2 vezes

por semana até hemodiálise diária para alguns casos

particulares.

24-02-2012 Urologia 148

Difusão: Solutos urémicos e potássio, difundem-se do sangue do paciente para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração.

Ultrafiltração: Uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no compartimento do dialisado, favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisado, permitindo a retirada de volume do paciente.

Convecção: A diferença de pressão entre o compartimento do sangue e dialisado, favorece a saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular. Esse arraste de solutos é conhecido como convecção.

Absorção: É a impregnação de substâncias nas paredes da membrana semipermeável.

24-02-2012 Urologia 149

24-02-2012 Urologia 150

O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o

sangue e outro por onde passa o dialisado. Esses compartimentos são

separados por uma membrana semipermeável e o fluxo de sangue e

dialisado são contrários, permitindo maximizar a diferença de

concentração dos solutos em toda a extensão do filtro.

As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose,

celulose modificada (celulose acrescida de acetato) e substâncias

sintéticas (polissulfona, etc). Existem diferentes tipos de filtros, cada um

com características próprias como por exemplo, clearance de uréia e

maior ou menor área de superfície. Assim, podemos escolher um

determinado filtro de acordo com as condições clínicas e necessidades

de cada paciente. A escolha do dialisador é dada pelo peso do

paciente, pela tolerância à retirada de volume e pela dose de diálise

necessária.

24-02-2012 Urologia 151

Actualmente os dialisadores passam por uma prática

segura de reprocessamento, o qual limpa, analisa

performance e esteriliza o mesmo. Os dialisadores são

reutilizados sempre pelo mesmo paciente.

Afim de evitar riscos de contaminação, doentes com

HIV+, não são enquadrados na prática de reutilização

do dialisador.

24-02-2012 Urologia 152

A solução de diálise contém solutos (Na, K, bicarbonato, Ca, Cl, acetato, glicose, pCO2 ( (pressão parcial de gás carbônico), que irão entrar em equilíbrio com o sangue durante o processo dialítico, mantendo assim a concentração sérica desses solutos dentro dos limites normais.

É importante realssar que a água usada durante a diálise deve ser tratada e sua qualidade monitorizaada regularmente. A presença de compostos orgânicos (bactérias) e inorgânicos (Aluminio, Flúor, Cloramina, etc.) podem causar sintomas durante a hemodiálise ou induzir alterações metabólicas importantes.

A máquina de hemodiálise mantém controle total sobre o dialisado, como nível de condutividade e temperatura da solução, a fim de evitar possíveis complicações durante o tratamento.

24-02-2012 Urologia 153

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A anticoagulação deve ser feita para evitar a coagulação do sangue no circuito de diálise. Pode-se usar heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular, com infusão em bolus ou mesmo de maneira contínua. A diálise sem heparina deve ser usada sempre em pacientes com alto risco para sangramento. Para isso utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro fisiológico a cada 30 minutos. Os factores que favorecem a coagulação do sistema são: baixo fluxo de sangue, hematócrito alto, catéter endovenoso, alta taxa de ultrafiltração e transfusões intradialíticas.

O paciente não recebe anticoagulação quando a pressão arterial estiver com a diastólica acima de 110mmHg, exemplo: 190x120mmHg; uma vez que tal situação aumento risco para a ocorrência de um acidente vascular encefálico de origem hemorrágica.

24-02-2012 Urologia 155

Acessos à circulação sanguínea:

› Fístula arteriovenosa

› Enxerto arteriovenoso

› Derivação externa arteriovenosa

› Cateterização da veia femoral

› Cateterização da veia subclávia

24-02-2012 Urologia 156

Os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais na sua administração. Os medicamentos para o controle da pressão arterial são chamados de anti-hipertensivo e devem ser tomados diariamente por pacientes com pressão elevada. Porém, alguns pacientes apresentam frequentemente queda da pressão arterial (hipotensão) durante a hemodiálise, e podem ser dispensados do uso do anti-hipertensivo no dia da sessão de hemodiálise.

Os medicamentos necessários para evitar ou tratar a anemia e que podem ser usados durante ou logo após a sessão de hemodiálise são a Eritropoetina e o ferro endovenoso. O ferro endovenoso pode ser usado um pouco antes do término da sessão de hemodiálise, mas a eritropoetina é, em geral, administrada logo após.

24-02-2012 Urologia 157

Indicações:

Necessidade de um acesso permanente

Vantagens:

Permite um acesso fácil, uma vez estabelecido

Menor risco de infecção relativamente aos outros acessos

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Um fácil acesso à sua corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o dialisador e para que retorne ao corpo.

A fístula artério-venosa usada para a diálise é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, ou como dizemos, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária a fístula estará pronta para ser puncionada.

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24-02-2012 Urologia 161

24-02-2012 Urologia 162

Infecção Necrose Aneurisma

Cuidados

Manter o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e

sabonete. Isto evita infecções que podem inutilizar a fístula. Evitar carregar

pesos ou dormir sobre o braço onde está a fístula, pois a pressão sobre ela

pode interromper seu fluxo. Qualquer sinal de edema e/ou vermelhidão

deve ser comunicado imediatamente ao médico ou às enfermeiras.

Fazer exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto

faz com que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula.

Intervenções:

Avaliar a permeabilidade da FAV através da palpação do frémito ou da auscultação do sopro;

Ensinar ao doente: › evitar roupas apertas no membro;

› transportar objectos com o braço pendente;

› sinais de infecção;

› evitar avaliar a TA e punções no membro;

24-02-2012 Urologia 163

Não avaliar a pressão arterial no braço onde esta localizada a fístula, pois o fluxo de sangue pode ser interrompido.

Não puncionar o membro para retirar sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não ser que seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar coágulos no interior do vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos podem irritar as paredes das veias.

Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, usar compressas de gelo, no dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou da enfermagem. É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não se formem cicatrizes que dificultam as próximas punções.

24-02-2012 Urologia 164

Indicações:

Acesso imediato, de curta ou de longa

duração

Vantagens:

Não limita as actividades do doente

Necessita apenas de um cateter

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Intervenções:

Vigiar sinais de hemorragia e infecção

no local de inserção do cateter

Utilizar sempre norma asséptica no

manuseamento do cateter

Assegurar a permeabilidade do cateter

- heparinizar

24-02-2012 Urologia 166

Antes da Diálise:

Pesar o doente;

Avaliar sinais vitais;

Colheita de sangue para análises;

Avaliação do estado físico do doente;

24-02-2012 Urologia 167

Consequências:

Ausência de produção e activação da eritropoietina;

Ausência de calcitriol(OH2)D3 - metabolito activo da vitamina D estimulante da absorção intestinal do cálcio e do fósforo, necessário à mineralização óssea;

Modificações do sistema renina - angiotensina – HTA rebelde;

24-02-2012 Urologia 168

Cãibras por depleção de sódio (injectar sódio hipertónico)

Síndrome da água dura › cefaleias, náuseas, vómitos, conjuntivas vermelhas

› crise hipertensiva, convulsões severas

Hipotensão arterial › Doente em declive e perfundir soro fisiológico

isotónico

Edema pulmonar agudo

24-02-2012 Urologia 169

Na diálise peritoneal, o peritoneu (membrana que reveste o

abdomen e os órgãos abdominais) funciona como um filtro

permeável. Esta membrana possui uma grande área superficial

e uma rica rede de vasos sanguíneos. As substâncias presentes

no sangue podem ser facilmente filtradas através do peritoneu

para o interior da cavidade abdominal quando as condições

forem adequadas. É realizada a infusão do líquido através de

um cateter inserido através da parede abdominal até o

espaço peritoneal no interior do abdomen. Para permitir a

passagem dos produtos da degradação metabólica presentes

no sangue para o interior do líquido, este deve permanecer um

tempo suficiente no interior do abdomen. Em seguida, o líquido

é drenado, descartado e substituído por um líquido novo.

24-02-2012 Urologia 170

O fluído dializante é instilado dentro da cavidade peritoneal;

O peritoneu torna-se a membrana dialisadora;

Comparativamente à hemodiálise que pode durar 2-4 h a diálise peritoneal pode ser contínua (mudada de 4 a 6 h - DPCA) ou num período de 9 a 10h (DPA)

24-02-2012 Urologia 171

Normalmente, é utilizado um cateter de borracha de silicone macia

ou de poliuretano poroso, pois esses materiais permitem o fluxo

suave do líquido e é improvável que causem lesões. O cateter

temporário pode ser colocado em ambulatório e o cateter

permanente deve ser colocado ou inserido no BO. Um tipo de

cateter permanente forma uma vedação com a pele e pode ser

“tapado” ou obturado quando não estiver sendo utilizado.

São utilizadas várias técnicas de diálise peritoneal. Na técnica mais

simples, a diálise peritoneal manual intermitente, as bolsas que

contêm o líquido são aquecidas até a temperatura corporal. A

seguir, o líquido é infundido no interior da cavidade peritoneal

durante 10 minutos, sendo mantido na cavidade durante 60 a 90

minutos e, a seguir, ele é drenado durante um período de10 a 20

minutos. O tratamento completo pode levar doze horas. Esta

técnica é utilizada sobretudo no tratamento da insuficiência renal

aguda.

24-02-2012 Urologia 172

A diálise peritoneal intermitente com ciclagem

automatizada pode ser realizada em casa pelo

próprio indivíduo, eliminando a necessidade de atenção constante de pessoal especializado. Um

aparelho com relógio automático bombeia

automaticamente o líquido e o drena da cavidade peritoneal. Normalmente, os indivíduos

ajustam o dispositivo de ciclagem no momento

de dormir para que a diálise seja realizada durante o sono. Esses tratamentos devem ser

realizados 6 a 7 noites por semana.

24-02-2012 Urologia 173

Na diálise peritoneal contínua ambulatorial, o líquido é mantido no interior da cavidade abdominal durante intervalos extremamente longos. Comumente, o líquido é drenado e reposto 4 a 5 vezes ao dia. Os líquidos são acondicionados em bolsas flexíveis de cloreto de polivinila, as quais podem ser dobradas quando vazias, colocadas entre as vestimentas e utilizadas em drenagens subseqüentes, sem que haja necessidade de desconexão do cateter. Normalmente, o indivíduo realiza 3 trocas de líquidos durante o dia, em intervalos de 4 horas ou mais. Cada troca leva 30 a 45 minutos. Uma troca mais demorada (8 a 12 horas) é realizada à noite, durante o sono.

24-02-2012 Urologia 174

Uma outra técnica, a diálise peritoneal contínua

auxiliada por um dispositivo de ciclagem, utiliza

um dispositivo de ciclagem automática para realizar trocas curtas à noite, durante o sono,

enquanto que as trocas mais longas são

realizadas durante o dia, sem o dispositivo de ciclagem. Esta técnica minimiza o número de

trocas durante o dia, mas ela impede a

mobilidade durante a noite por causa do grande porte do equipamento.

24-02-2012 Urologia 175

Quando os rins falham, os produtos da degradação metabólica e o excesso de água podem ser removidos do sangue através da hemodiálise ou da diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e circulado através de um aparelho denominado dialisador, o qual realiza a sua filtração. Na diálise peritoneal, o peritoneu, uma membrana existente no abdomen, é utilizado como filtro.

Na hemodiálise, uma fístula arteriovenosa (conexão/junção entre uma artéria e uma veia) é criada cirurgicamente para facilitar a remoção e o retorno do sangue. O sangue flui para o dialisador através de um tubo conectado à fístula. No interior do dialisador, uma membrana artificial separa o sangue de um líquido (dialisado) similar aos líquidos corpóreos normais.

24-02-2012 Urologia 176

Através da membrana, o líquido, os produtos da degradação metabólica e as substâncias tóxicas presentes no sangue são filtrados para o dialisador. O sangue purificado retorna ao corpo da pessoa.

Na diálise peritoneal, um cateter é inserido através de pequena incisão na parede abdominal até o espaço peritoneal. O dialisado drena através da ação da força da gravidade ou é bombeado através de um cateter, sendo mantido no espaço peritonenal durante um período suficiente para permitir a filtragem dos produtos da degradação metabólica presentes no sangue para o dialisado. Em seguida, o dialisado é drenado, descartado e substituído.

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24-02-2012 Urologia 178

Embora muitos indivíduos sejam submetidos à diálise peritoneal durante anos sem qualquer problema, complicações podem ocorrer. O sangramento pode ocorrer no local onde o cateter foi passado ou no interior da cavidade abdominal ou um órgão interno pode ser perfurado durante a instalação de um cateter. Pode ocorrer extravasamento de líquido em torno do cateter ou para o interior da parede abdominal. O fluxo do líquido pode ser bloqueado por coágulos ou outros resíduos.

No entanto, a complicação mais grave da diálise peritoneal é a infecção. Ela pode envolver o peritoneu, a pele da região onde o cateter foi passado ou a área em torno do cateter, causando a formação de um abcesso-PERITONITE. Normalmente, a infecção ocorre devido a uma falha na técnica de assepsia durante alguma parte da diálise. Comumente, os antibióticos conseguem combater a infecção. Quando isto não ocorre, pode ser necessária a retirada do cateter até o desaparecimento da infecção.

24-02-2012 Urologia 179

Outros problemas podem associar-se à diálise. A concentração baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia) é comum. As complicações mais raras incluem a esclerose peritoneal (cicatrização do peritioneu) que acarreta uma uma obstrução parcial do intestino delgado, o hipotireoidismo (concentração baixa do hormônio tireoidiano) e crises convulsivas. A hiperglicemia (concentração elevada de glicose no sangue) também é rara, exceto em pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam hérnias abdominais e inguinais.

Os indivíduos submetidos à diálise peritoneal podem apresentar uma propensão à obstipação, a qual interfere na drenagem do cateter. Conseqüentemente, eles podem necessitar de laxantes e de emolientes fecais.

Geralmente, a diálise peritoneal não é realizada em indivíduos que apresentam infecções da parede abdominal, conexões anormais entre o tórax e o abdômen, um enxerto artificial de vaso sangüíneo recém-instalado no abdômen ou uma ferida abdominal recente

24-02-2012 Urologia 180

Um factor muito importante para o bom resultado desta diálise é a instrução do paciente ou responsável pela diálise, pois cada momento de troca entre as bolsas de solução de diálise deve ser cuidadosamente executado para que se evitem as infecções.

24-02-2012 Urologia 181

Proporciona uma estabilidade dos valores bioquímicos;

A técnica pode ser apreendida rapidamente pelo doente;

O doente pode realizar diálise em qualquer lugar;

O doente pode ingerir maior quantidade de proteínas,

devido à perda proteica no dializado;

O doente tem maior controle sobre a sua vida;

24-02-2012 Urologia 182

Indicações: › Tratamento de eleição na IRC

Contra-indicações absolutas:

› Infecção por HIV

› Neoplasia com esperança de vida curta

› Doença crónica com esperança de vida inferior a 1 ano

› Consumo activo de drogas ou álcool

24-02-2012 Urologia 183

Contra-indicações relativas:

› Infecção activa

› Doença crónica

› Doença vascular periférica severa

› Doença cerebro-vascular

› Hepatite em evolução

› Ulcera péptica activa

24-02-2012 Urologia 184

Avaliação:

› Idade do receptor

› Patologia cardiovascular

› Infecções

› Patologia hepática

› Cancro

› Nefropatia de base

› Doença gastrointestinal

› Doença urinária

› Aspectos psicossociais

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Hiperaguda: mediada por anticorpos (em geral

detectáveis na prova cruzada); o rim é rejeitado

imediatamente após a vascularização ou nas 1ª 24h,

tornando-se flácido e azulado; não existe tratamento

efectivo deste tipo de rejeição

Rejeição acelerada: rara, ocorre entre o 2º e 5º dia;

devido a uma resposta imune mediada por

anticorpos; produzida por sensibilização prévia aos

antigénios do dador e que apesar disso a prova

cruzada deu negativa; causa de perda precoce do

enxerto visto que a terapêutica imunossupressora não

controla este tipo de agressão

24-02-2012 Urologia 186

Rejeição crónica: designada de nefropatia crónica

do enxerto; ocorre em fases mais tardias, podendo

contudo as manifestações precoce ocorrer ¾ meses

após transplante; clinicamente ocorre deterioração

da função renal, diminuição do tamanho do enxerto,

hipertensão arterial e proteinúria

24-02-2012 Urologia 187

Obstrução do tracto urinário: rara, a obstrução pode ser interna ou externa

Oclusões vasculares: por estenose da artéria renal ou trombose venosa ou arterial

Hipovolémia

Rim não viável

Toxicidade por drogas 24-02-2012 Urologia 188

Oligúria/Anúria

Hipertermia (pode ser silenciada pela

terapêutica esteróide)

Dor ou sensibilidade sob o rim enxertado

Edema

Súbito aumento do peso (1 a 1,5 Kg em 24h)

Hipertensão

Mal-estar geral

Aumento do valor de creatinina sérica

24-02-2012 Urologia 189

Controlar a diurese

Prevenir a infecção

Vigiar sinais e sintomas de rejeição

Vigiar hematúria e coágulos no

sistema de drenagem

Assegurar equilíbrio hidro-electrólitico

Controlar o ambiente

24-02-2012 Urologia 190

1. Azatioprina associada;

2. Prednisolona associada;

3. Ciclosporina associada ou não

4. Esquema tríplice (Azatioprina, prednisolona, ciclosporina) + OKT3;

5. Irradiação e posteriormente injecção de células percursoras do doador no receptor.

24-02-2012 Urologia 191

1. Leucopenia:

Vigiar sinais e sintomas de infecção

Isolamento se necessário

Antibioterapia

2. Irritação/hemorragia gastrointestinal:

Administrar antiácidos

Avaliar sinais vitais

Vigiar dejecções e/ou vómitos/drenagem gástrica

24-02-2012 Urologia 192

3. Aumento do apetite:

Encorajar dieta com baixo teor de sódio

Reforçar ensino sobre a dieta

4. Alopécia:

Sugerir uso de peruca

Informar o doente que o cabelo vota a crescer

Encorajar o doente a verbalizar sentimentos e medo

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5. Acne:

Ensinar sobre cuidados de higiene (sabão apropriado)

6. Atraso na cicatrização da incisão:

Observar ferida cirúrgica

Vigiar sinais e sintomas de infecção

Encorajar ingestão adequada de proteínas

24-02-2012 Urologia 194

7. Alterações do estado mental:

Vigiar alterações do comportamento

Promover actividades de distracção, se toleradas

Proporcionar ambiente calmo

24-02-2012 Urologia 195

Identificação do possível dador; Aviso do coordenador da equipa de

transplantes; Colher amostra de sangue para tipagem HLA

(anticorpos leucocitários humanos); Extracção de órgãos (geralmente

multiorgânica); Selecção e localização dos receptores; História clínica exame físico dos receptores; Tipagem ABO e prova cruzada entre células do

dador e do receptor; Pré medicação e diálise do receptor se

necessário;

24-02-2012 Urologia 196

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) ou

hiperplasia prostática benigna é uma

condição médica caracterizada pelo

aumento benigno da próstata, que

normalmente se inicia em homens com mais

de 40 anos.

Pode provocar estreitamento da uretra com

dificuldade de micção.

24-02-2012 Urologia 197

24-02-2012 Urologia 198

É caracterizada por uma hiperplasia das células do estroma*

e do epitélio, resultando na formação de nódulos na região

periuretral da próstata. Quando suficientemente largos, os

nódulos comprimem o canal uretral causando obstrução

parcial, ou às vezes completa, da uretra, desta maneira

interferindo no fluxo normal da urina. Isso causa sintomas de

retenção urinária, poliaquiuria, aumento do risco de infecção

do trato urinário e retenção urinária. Embora os níveis de

antígeno prostático específico possam estar elevados nestes

pacientes devido ao volume maior do órgão e inflamação

devido às infecções do trato urinário, a hiperplasia prostática

benigna não é considerada uma lesão pré-maligna.

* Chama-se estroma ao tecido de sustentação de um órgão, ou seja, que serve para

sustentar as células funcionais do órgão. Com excepção do cérebro e da medula

espinhal, o estroma é constituído de tecido conjuntivo. (parenquimatosas).

24-02-2012 Urologia 199

Os sintomas da hiperplasia benigna da próstata são classificados como: › obstrutivos

› Irritativos

Os sintomas obstrutivos incluem hesitância, intermitência, esvaziamento incompleto da bexiga, jacto fraco de urina.

Os sintomas irritativos incluem aumento da frequência de urinar, que é chamado de nictúria quando ocorre à noite, e urgência (necessidade de esvaziar a bexiga que não pode ser protelada).

24-02-2012 Urologia 200

O conjunto dos sintomas obstrutivos e irritativos, geralmente é classificado na literatura médica como sintomas do trato urinário inferior (LUTS).

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) pode ser uma doença progressiva, principalmente se não for tratada. O não-esvaziamento completo da bexiga pode resultar em estase de bactérias na bexiga e dessa forma aumentar o risco de infecções do trato urinário.

24-02-2012 Urologia 201

Pode ocorre formação de pedras na bexiga devido à

cristalização dos sais contidos na urina residual. A

retenção urinária é outra forma de progressão. A retenção urinária aguda é a incapacidade de esvaziar

a bexiga, enquanto a retenção urinária crónica o

volume residual urinário gradualmente cresce, e a bexiga distende. Alguns pacientes que sofrem de

retenção urinária crónica podem finalmente progredir

para uma insuficiência renal, uma condição conhecida

como uropatia obstrutiva.

Para alguns homens, os sintomas podem ser graves o

suficiente para necessitar de tratamento.

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A testosterona e outras hormonas relacionadas são

considerados como ajudantes do processo da

hiperplasia prostática benigna pela maioria dos cientistas.

Isso significa que os androgênios devem estar presentes

para a doença ocorrer, mas não necessariamente a

causam. Essa suposição é suportada pelo fato de que

homens castrados não desenvolvem a hiperplasia

prostática benigna quando envelhecem, ao contrário

dos homens que não foram castrados. Além disso, a administração de testosterona exógena não está

associada com um aumento significativo no risco de

sintomas da doença.

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O exame de toque rectal pode revelar uma próstata nitidamente aumentada.

Frequentemente, exames de sangue são realizados para descartar doenças malignas da próstata: › níveis elevados do antígeno prostático específico (PSA)

necessitam de investigações subsequentes como uma reinterpretação dos resultados do PSA, em termos de densidade do PSA e percentagem de PSA livre, toque rectal e ultrassonografia endoretal. Essas medidas combinadas podem realizar a detecção precoce de um câncer.

O exame de ultra-som dos testículos, próstata e rins é realizado, novamente para descartar doenças malignas e hidronefrose. 24-02-2012 Urologia 204

A próstata aumenta de tamanho na

maioria dos homens à medida que eles

envelhecem, e de forma geral, 45% dos

homens acima dos 46 anos de idade

irão sofrer os sintomas da HBP.

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O tratamento geralmente é realizado

com mudanças no estilo de vida e com

medicações. Casos mais sérios podem

necessitar de cirurgia.

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Os pacientes devem:

› diminuir a ingestão de fluídos antes de

dormir;

› moderar o consumo de álcool e produtos

que contenham cafeína;

› urinar em períodos agendados.

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Alfa-bloqueadores (antagonistas do receptor adrenérgico-α1) fornecem alivio dos sintomas da hiperplasia prostática benigna. As drogas disponíveis incluem doxazosina, terazosina, alfuzosina e tansulosina. Os alfa-bloqueadores relaxam a músculatura lisa da próstata e do colo da bexiga urinária, diminuindo o grau de bloqueio do fluxo urinário. Os alfa-bloqueadores podem fazer com que a ejaculação ocorra no interior da bexiga (ejaculação retrógrada).

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Os inibidores da 5α-redutase* (finasterida e

dutasterida) são outra opção de tratamento.

* são um grupo de medicamentos com atividade

antiandrogênica usados no tratamento de

hiperplasia prostática benigna e alopécia

androgênica (ou androgenética). Estes fármacos

diminuem os níveis de 5α-redutase disponíveis

antes da ligação da testosterona a essa enzima,

conseqüentemente diminuindo os níveis de di-

hidrotestosterona que deriva desta ligação

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Se o tratamento medicamentoso falha,

a cirurgia de ressecção transuretral da

próstata (RTUP) pode ser necessária.

› consiste na remoção de parte da próstata

através da uretra. Existem também novos métodos para reduzir o tamanho de uma

próstata aumentada. Estes métodos

destroem ou removem parte do excesso de

tecido enquanto tentam evitar lesões no

tecido remanescente

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O mais frequente tumor maligno da próstata é o adenocarcinoma. Apesar de poderem existir outros tipos de tumor neste órgão, o adenocarcinoma é originado a partir do desenvolvimento das próprias células da próstata.

Estas células, por motivos não totalmente conhecidos (genéticos, influenciados por factores ambientais, da alimentação, por tendência familiar, entre outros) originam células cancerosas, que crescem e reproduzem-se a um ritmo muito maior do que as células normais, aumentando progressivamente de número e, consequentemente, de tamanho e agressividade do tumor.

Pode causar dor, dificuldade em urinar, disfunção eréctil e outros sintomas.

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QUAL A SUA FREQUÊNCIA ?

Nos EUA são diagnosticados anualmente cerca de 180.000 novos casos por ano deste tipo de neoplasia (tumor), morrendo no mesmo período cerca de 39.000 indivíduos. Na Europa, o cancro da próstata é responsável por 13% dos novos casos de neoplasia diagnosticados, cerca de 190.000 por ano e quase 9% das mortes atribuíveis a tumor, mais de 81.000 mortes anuais.

Em Portugal, estimam-se em cerca de 4.000 os novos casos diagnosticados a cada ano. Um em cada nove portugueses virá a sofrer de neoplasia da próstata.

As causas para o aumento da incidência e prevalência deste tumor são várias, destacando-se o aumento da esperança de vida com o consequente envelhecimento progressivo da população, o maior alerta da população e dos próprios médicos para esta entidade e o desenvolvimento de novos métodos de detecção.

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EM QUE IDADE PODE SURGIR ?

A idade avançada é um factor de risco comprovado para este tumor, sendo um cancro raro em idades inferiores a 45 anos. Embora também possa existir nestas idades, sendo mesmo, nestes casos, geralmente mais agressivo, a grande maioria dos doentes com esta neoplasia tem, pois, uma idade superior a 50 anos. A idade média dos doentes diagnosticados está entre os 60 e os 65 anos.

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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?

Esta doença não causa qualquer sintoma ou queixa nas fases iniciais. Actualmente, a maior parte dos casos de cancro em fases precoces da doença são diagnosticados com base não em queixas apresentadas pelo doente, mas sim em exames de diagnóstico. Isto é, são tumores que só são detectados no exame do doente efectuado pelo médico ou em exames complementares, como as análises, que são pedidos especificamente para este fim.

Em alguns casos, estes tumores podem também causar algumas dificuldades urinárias. Estas queixas são exactamente iguais às causadas por um aumento benigno deste órgão e surgem justamente devido ao aumento do tamanho do tumor (isto é, pelo seu crescimento local). Assim, um doente pode queixar-se de diminuição da força e do calibre do jacto urinário, de dificuldade em iniciar a micção, de gotejo terminal, de urinar muitas vezes, com pequenos intervalos entre as micções ou de urinar muitas vezes de noite.

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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?

Em casos mais avançados, os doentes podem já referir não apenas queixas causadas pelo aumento do tamanho do tumor (e da próstata), mas sim causadas pela metastização do tumor (e que habitualmente as pessoas designam por “espalhar” ou “disseminar” do tumor). Nestes casos o doente pode queixar-se de dores ósseas, dores lombares, perda de peso, fraqueza, palidez e emagrecimento. Em estados tardios este tumor pode mesmo causar paralisia dos membros por compressão da medula (pelas metástases nas vértebras).

Infelizmente, cerca de 40 a 50% dos doentes actualmente diagnosticados com neoplasia da próstata têm já uma doença avançada ou têm uma idade que impede a realização de tratamentos com intuitos curativos, isto é, em que se tenta curar e debelar a doença.

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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?

Apenas numa fase precoce da doença se podem realizar tratamentos curativos, isto é, com o objectivo de erradicar a doença e permitir a “cura”. Por estes motivos, diversos organismos de saúde, quer nos E.U.A. quer na Europa, recomendam a realização de rastreios ou avaliações anuais de rotina em homens assintomáticos com mais de 45 anos (se pertencendo a grupos de risco) ou 50 anos. Esta metodologia permitirá aumentar o número de casos diagnosticados em fases precoces, permitindo a realização de tratamentos curativos.

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Prostatectomia Radical

› consiste na exérese cirúrgica da próstata e

vesiculas seminais em doentes com tumores

malignos da próstata.

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Cuidados pré e pós-operatórios:

› Cuidados prestados pelos enfermeiros aos

doentes submetidos à cirurgia.

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Cuidados pré-operatórios: › Medicação conforme protocolo

homologado pelo serviço, segundo prescrição médica.

› Tricotomia escrotal e abdominal alargada tipo calção até à região infra mamária.

› Enema de limpeza até sair água limpa.

› Dieta consoante protocolo.

› Colocar meias anti trombóticas até à raiz da coxa bilateralmente, adequadas ao tamanho do doente.

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Cuidados pós-operatórios: › Medicação conforme protocolo homologado

pelo serviço, segundo prescrição médica.

› Monitorizar e vigiar a diurese.

› Monitorizar e vigiar a drenagem abdominal.

› Monitorizar sinais vitais até estabilizar e manter vigilância 1 vez turno.

› Monitorizar Dor 1 vez turno e em SOS

› Vigiar o penso cirúrgico

› Incentivar a Mobilização dos MI (enquanto deitado)

› Desobstrução de sonda vesical com 10cc de SF delicadamente em SOS se Hematúria / Obstrução (Não fazer sinfonagem)

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Cuidados pós-operatórios: › Dieta liquida (chá) ao pequeno almoço do

2.º dia de pós operatório a progredir se tolerar dieta mole e posteriormente dieta ligeira

› Repouso no leito 48H (até ao 2.º dia à tarde) e posteriormente levante para cadeirão

› Deambulação ás 72 horas

› Retira meias elásticas após deambulação

› Mobilização e remoção de dreno abdominal (conforme indicação médica)

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Preparação para a alta:

› Informar o doente de que permanecerá

com a algália por 2 a 3 semanas após a

cirurgia

› Efectuar ensino conforme folhetos

informativos sobre cirurgia da próstata e

cuidados a ter com a algália no domicilio

› Entregar os respectivos folhetos informativos

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Cirurgia realizada nas neoplasias

invasivas da bexiga e que além de

necessidade de derivações minores e

de linfadenectomia pélvica.

Englobam no homem: exérese de

bexiga, vesículas seminais, pode estar

associado a ureterectomia. Na mulher:

exérese do útero, ovário, cúpula vaginal,

bexiga e eventualmente uretra.

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Cuidados no pré e pós-operatório:

› Cuidados prestados pelos enfermeiros aos

doentes submetidos a cirurgia

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Cuidados no pré-operatório:

› Dieta sem resíduos e com reforço hídrico;

› Consultar estomaterapeuta;

› Ensinos sobre Derivação urinária;

› Enema de limpeza às 6 horas até sair água limpa;

› Enfaixamento dos MI até á raiz da coxa /

Meias elásticas

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Cuidados no pós-operatório:

› Monitorizar Sinais Vitais até estabilizar;

› Monitorizar Dor 1 vez turno e em SOS;

› Vigiar o penso cirúrgico;

› Registo de diurese (Catéteres ureterais + sonda vesical se Neobexiga);

› Se Hematúria / obstrução de catéteres

ureterais, desobstruir com 5 a 10 cc de SF;

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Cuidados no pós-operatório: › Registo de drenagem;

› Mobilização e remoção do dreno conforme indicação médica;

› Mantem SNG até ruídos intestinais / eliminação gases;

› Dieta nula até 6.º dia, iniciar se transito GI;

› Dieta liquida até ao 7.º dia a progredir se tolerar;

› Inicia levante para cadeirão ao 5.º dia;

› Deambulação ao 7.º dia;

› Retira meias eleáticas após deambulação

› Estimular hidratação se transito GI funcionante e se tolerar dieta

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Corporoplastia

› Plicatura ou excisão de placa de fibrose em

doença de Peyronire (curvatura do pénis)

Amputação peniana Exérese parcial ou total do pénis, normalmente

associada a patologia maligna

Circuncisão

› Exérese do prepúcio, tornando a glande permanentemente descoberta

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Varicocelo › O varicocelo consiste numa dilatação anormal das veias

situadas no cordão espermático que sustenta os testículos.

› Forma-se quando as válvulas dentro das veias do canal espermático impedem o sangue de fluir, fazendo com que este estanque e dando origem a um inchaço.

› O resultado disto é a acumulação de substâncias nocivas para o órgão e o aumento da temperatura local, levando a uma diminuição na produção dos espermatozóides. É um processo similar ao que acontece com as varizes das pernas;

› A cirurgia consiste na laqueação das veias espermáticas internas

Hidrocelo › Acumulação de liquido anormal peritesticular; › A cirurgia consiste em corrigir essa disfunção

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Cuidados pré-operatórios:

› Tricotomia suprapúbica, abdominal

alargada e escrotal;

› Dieta consoante protocolo

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Cuidados pós-operatórios:

› Monitorizar sinais vitais;

› Vigiar penso cirúrgico

› Manter algaliação permanente se

corporaplastia ou amputação peniana;

› Iniciar dieta progressiva.

› Planeamento de alta.

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Trata-se de uma cirurgia endoscópica,

envolvendo progressão de endoscópio

com visualização directa do lúmen e

permitindo procedimentos vários

(litotrícia de cálculos ureterais, exérese

de tumores, de corpos estranhos e de

diagnóstico)

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Cuidados pré-operatórios:

› Enema de limpeza;

› Dieta consoante protocolo;

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Cuidados pós-operatórios:

› Monitorizar sinais vitais;

› Dieta progressiva;

› Inicia levante na manhã do dia seguinte;

› Retira algália se urina limpa;

› Vigiar primeira micção.

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Técnica actual: › TOT (transobturador tape) – alça de

suspensão transvaginal (com exteriorização paralabial)

Cuidados pré-operatórios › Dieta consoante protocolo;

› Tricotomia suprapúbica e paralabial completa;

› Lavagem ginecológica

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Cuidados pós-operatórios

› Monitorizar sinais vitais;

› Dieta consoante protocolo;

› Retira tampão vaginal e algália no dia

seguinte;

› Medição do volume residual pós miccional

(apóss segunda micção);

› Ensinos pós alta e entrega de panfletos.

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Consiste numa cirurgia renal aberta ou

laparóscopica, envolvendo

procedimentos cirurgicos vários (exérese

do orgão por patologias diversas,

correcção de obstrução piclouretral,

extração de cálculo do bacinete),

envolvendo o rim por incisão abdominal

ou lombar.

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Cuidados pré-operatórios:

› Tricotomia suprapúbica, abdominal e flanco

homolateral;

› Preparação cólica com Selg;

› Meias de contenção elásticas no dia da

cirurgia;

› Dieta consoante protocolo;

24-02-2012 Urologia 238

Cuidados pós-operatórios: › Medicação conforme protocolo homologado pelo serviço,

segundo prescrição médica.

› Monitorizar e vigiar a diurese.

› Monitorizar e vigiar a drenagem abdominal.

› Monitorizar sinais vitais até estabilizar e manter vigilância 1 vez turno.

› Vigiar o penso cirúrgico

› Incentivar a Mobilização dos MI (enquanto deitado)

› Mobiliza dreno ás 48 horas e retira quando drenagem < 30 cc;

› Inicia levante no dia seguinte se tolerar;

› Inicia deambulação no segundo dia se clinicamente bem;

› Retira meias de contenção elástica quando iniciar deambulação;

› Retira algália conforme indicação médica e vigiar primeira micção;

› Ensina o doente acerca dos cuidados pós alta 24-02-2012 Urologia 239

Consiste na ressecção trans-uretral de

tecido prostático ou vesical.

Cuidados pré-operatório:

› Aplicação de clister;

› Dieta consoante protocolo;

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Cuidados pós-operatório: › Monitorizar sinais vitais;

› Dieta progressiva;

› Inicia levante e deambulação no primeiro dia pós-

operatório;

› LVC (Lavagem vesical continua);

› Administração de quimioterapia intravesical consoante

prescrição médica (RTU-TV);

› Desalgaliação conforme prescrição médica e vigiar

primeira micção;

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FIM

Obrigada pela Vossa atenção…

24-02-2012 Urologia 242

ELVINO, Barros (et al) e colaboradores – Nefrologia rotinas, diagnóstico e tratamento – Artemed, 2º edição. Pag 26-45;357-388; 457-475

GREENBERG, Arthur – Tratado de enfermedades renales - 2ª edição,1999, pag 253-266 e 417-431

GUYTON, Arthur – Tratado de Fisiologia Médica, nona edição. Guanabara Koogan, 1997, p. 291 – 305.

PAOLUCCI – Nefrología - 2ª edição. Guanabara Koogan

RIELLA, Miguel Carlos - Principios de Nefrologia e disturbios hidroelectrolíticos - Guanabara Koogan, 1996, pag 287-361 e 457-476 RESNICK, Martin; NOVICK, Andrew – segredos em Urologia, Artes Médicas, pag. 309-324

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