ESCOLA BRASILEIRA DE MEDICINA CHINESA – EBRAMEC

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA

MILENA HYPOLITO

A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO

DA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

SÃO PAULO

2016

MILENA HYPOLITO

A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO

DA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso de Pós

Graduação em Acupuntura apresentado à

EBRAMEC - Escola Brasileira de Medicina

Chinesa, sob orientação do (a) Prof.João Carlos

Felix e Co-Orientador Dr.Reginaldo de

Carvalho Silva Filho.

SÃO PAULO

2016

MILENA HYPOLITO

A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO

DA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

___________________________________

___________________________________

João Carlos Felix

Reginaldo De Carvalho Silva Filho

Milena Hypolito

São Paulo, ____ de _____________de ___

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me dar força e discernimento para desenvolver este

trabalho.

Aos meus pais e irmão, pela educação que me proporcionaram, pelo amor, carinho,

momentos de alegria e intenso incentivo.

Aos Professores da EBRAMEC, em especial Reginaldo De Carvalho Silva Filho,

Eduardo Vicente Jofre e Fabiana Conte, pela colaboração e dedicação durante o

curso de Acupuntura e aos Queridos Supervisores Fábio Fonseca e João Carlos

Felix.

A EBRAMEC e todos os funcionários por todo trabalho prestado.

SÍMBOLOS E ABREVIAÇÕES:

FIQ – Fibromyalgia Impact Questionnairi

IM - Índice Miálgico

NPD – Número de pontos dolorosos

EVA\ VAS – Escala Visual Analógica

SF36 – Questionário de qualidade de vida

MC- Medicina Chinesa

SFM- Síndrome da Fibromialgia

RESUMO:

Introdução: A Fibromialgia é uma síndrome não inflamatória que se manifesta

principalmente no sistema musculoesquelético através de dor crônica generalizada,

associando- se com frequência a outros sintomas, como fadiga, sono reparador e

alterações de humor. A Etiologia da Fibromialgia ainda é desconhecida, sendo

considerada por alguns autores como a Síndrome da Somatização. Objetivo:

Realizar uma revisão de literatura, agrupando informações a respeito da

Fibromialgia e como a Acupuntura pode ser uma alternativa de tratamento para

diminuir os sintomas deste processo. Método: Foi realizada uma revisão

sistemática em banco de dados computadorizados Bireme, Lilacs, Scielo, Pubmed,

Medline, Revista Brasileira de Reumatologia, Revista Colombiana de

Reumatologia, Revista Brasileira de Fibromialgia e Revista da Sociedade Brasileira

de Fisioterapeutas Acupunturistas de 2004 a 2016. Resultados: Os resultados da

Acupuntura são perante aos sintomas da Fibromialgia: dor, distúrbios do sono e

qualidade de vida. Conclusão: A Acupuntura pode ser eficaz na melhora dos

sintomas da Fibromialgia, como na dor, qualidade de vida e do sono, tornando-se

assim uma alternativa de tratamento relevante para o portador da Fibromialgia.

Palavras chave: acupuntura, fibromialgia, dor, sono, qualidade de vida.

ABSTRACT:

Introduction: Fibromyalgia is characterized by widespread musculoskeletal pain,

stiffness, fatigue, sleep disturbances and functional changes. The cause of

Fibromyalgia is still unknown and is considered by some authors as somatization

syndrome. Objective: Conduct a literature review, gathering information about

fibromyalgia and how acupuncture can be an alternative treatment to reduce

symptoms. Method: A Systematic review was performed on database Bireme,

Lilacs, Scielo, Pubmed, Medline, Brazilian Journal of Rheumatology and Journal

of the Brazilian Society of Acupuncturists Physiotherapists. Results: Acupuncture

can be effective in improving the symptons of fibromyalgia, such as pain, quality of

life and sleep thus becoming important alternative treatment for patients with

Fibromyalgia.

Keywords: acupuncture, fibromyalgia, pain, quality of life, sleep

SUMÁRIO:

1- INTRODUÇÃO........................................................................................... 1

2- OBJETIVO................................................................................................. 6

3- MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................... 7

4- RESULTADOS........................................................................................... 8

5- DISCUSSÃO...............................................................................................10

6- CONCLUSÃO.............................................................................................12

7- ANEXOS.....................................................................................................13

7.1. ANEXO1.........................................................................................13

7.2- ANEXO2.........................................................................................16

7.3- ANEXO3.........................................................................................17

7.4- ANEXO4.........................................................................................18

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................19

1

1- INTRODUÇÃO:

A Fibromialgia é uma síndrome não inflamatória que se manifesta

principalmente no sistema musculoesquelético através de dor crônica generalizada,

associando- se com frequência a outros sintomas, como fadiga, sono reparador e

alterações de humor (Bellato E, 2012, Heymann R, 2010).

A dor habitualmente demonstra exacerbação após atividade física e há pacientes

que referem intensificação da mesma a exposição ao frio e a umidade (Heymann R,

2010).

A etiologia da Fibromialgia ainda é desconhecida, sendo considerada por

alguns autores como a Síndrome de Somatização (Bellato E, 2012).

O diagnóstico da Fibromialgia baseia-se em exame clínico de pontos dolorosos

(Tender Points) e este exame é realizado através da palpação dos 18 pontos

padronizados pelo Comitê Multicêntrico para a classificação da Fibromialgia do

Colégio Americano de Reumatologia (American College Of Rheumatology, ACR,

Bellato E, 2012). Dos 18 pontos, 11 pelo menos devem ser dolorosos a palpação

para que se caracterize Fibromialgia (Martinez JE, 2009).

Segundo alguns autores, sua definição ou diagnóstico pode gerar

controvérsia, primeiramente pela ausência de substrato anatômico na sua

fisiopatologia, ou seja, existem pacientes que não apresentam alterações no estudo

fisiopatológico que possam justificar os sintomas da Fibromialgia, podendo assim

não serem considerados como portadores da SFM apesar de apresentarem dor no

sistema musculoesquelético (Ignachewski et al, 2004).

O quadro da Fibromialgia costuma-se mostrar polimorfo, requerendo assim

uma anamnese e exame físico detalhado, já que o diagnóstico da Síndrome é

puramente clínico (Yamamura. Ysao, 2001).

No exame físico, o diagnóstico fica bem definido com a presença de 11 dos 18

Tender Points (9 pontos de referência anatômico bilateral) espalhados pelo corpo:

Inserção dos músculos occipitais

Músculo trapézio

2

Borda medial da espinha da escápula

Quadrantes externos superiores nas nádegas

Proeminência do trocânter maior do fêmur (bilaterais)

Segunda junção costocondral

Epicôndilo lateral do cotovelo

Coxim adiposo medial do joelho (Weidebacii, 2002).

A Fibromialgia altera o funcionamento do eixo hipotálamo-pituitária adrenal

alterando o processamento da informação sensitiva e de dor em nível do SNC

(Martinez NR, 2012).

A explicação etiopatogênica da Fibromialgia é baseada em hipóteses que

envolvem comprometimentos neuroendócrinos no sistema nervoso central e

metabólicos no sistema musculoesquelético (Ignachewski et al, 2004).

Os portadores da SFM demonstram diminuição da serotonina e de seu

precursor o triptofano sérico, que inibe a substância p, que gera limites anormais de

dor e dor difusa característica da Fibromialgia (Yamamura. Ysao, 2001).

Para Ignachewski et al (2004) e Hirakui (2007), uma outra hipótese esta

ligada a um envolvimento metabólico no sistema musculoesquelético, com

diminuição na zona dos Tender Points e mudanças no conteúdo lipídico e

glicogênio no músculo.

Os tratamentos disponíveis para essa enfermidade são apenas parcialmente

eficazes e concentram-se no alívio dos sintomas, e cura, a exemplo de outras

doenças reumáticas, ainda é ilusiva (Arnold L.M, 2009, Bai L, 2010).

A Acupuntura tem sido usada com muita frequência nos estudos e

tratamentos de dor, pois visa o bom equilíbrio do corpo (Takiguchi RS et al, 2008).

3

A Acupuntura tem sido aplicada como modalidade terapêutica em uma

ampla variedade de condições dolorosas (Menezes C.R.O, 2010). Seus efeitos

neurobiológicos, que interferem sobre os neurotransmissores relacionados a dor e a

depressão, qualificam a técnica como adequada para o tratamento da dor crônica

(Menezes C.R.O, 2010), (Sanchez H.M, 2004).

Ao contrário da Medicina Ocidental, a Medicina Chinesa Oriental trata a

Fibromialgia como um problema de origem emocional associado a alimentação

irregular e ao esforço físico excessivo. Esses fatores possibilitam a invasão de

fatores exógenos que desencadeiam a estase de Qi (energia) e Xue (sangue),

gerando dor intensa (Martinez NR et al, 2012).

Os efeitos da Acupuntura sobre a atividade cerebral tem sido demonstrados

através da eletroencefalografia de potenciais evocados, ressonância magnética e

seus resultados no tratamento da dor também tem sido evidenciados, em especial

para a Síndrome de dor, em que o conceito de pontos sensíveis ou dolorosos tem

uma relação estreita com o conceito dos pontos de Acupuntura (Freitas Filho et al,

2004).

O conceito de pontos sensíveis ou dolorosos, embora hoje controversos

dentro do diagnóstico da Fibromialgia, tem uma relação estreita com o conceito dos

pontos de Acupuntura. A estimulação desses pontos com agulha pode promover o

controle da dor (Capili B, 2010).

Os efeitos da Acupuntura sobre a atividade cerebral têm sido demonstrados

por meio de exames de imagem, os quais evidenciaram que, após o agulhamento

por Acupuntura, há intensificação do fluxo cerebral (Bai L, 2010; Menezes C.R.O,

2010). Desse modo, muitos pacientes portadores de dor crônica recorrem ao

tratamento por essa técnica (Menezes C.R.O, 2010, Martin D.P, 2006, Ernst E,

2010).

4

A base teórico- filosófica do tratamento através da Acupuntura é no

reequilíbrio energético dos meridianos, que são canais que conduzem a energia

vital Qi pelo nosso organismo (Freitas Filho, 2004).

Para Sanchez et al (2004) a eficácia do tratamento analgésico da Acupuntura

se deve a liberação de opióides endógenos.

Os principais fatores etiológicos da Fibromialgia relacionados a Medicina

Chinesa são: Invasão de vento frio (umidade, vento e frio), tensão emocional, dieta

irregular e trabalho físico excessivo (Macioci G. A, 2009).

Dentro desta patologia encontramos padrões de excesso e de deficiência. Os

padrões de excesso são: umidade, estagnação de Qi do Baço (Pi) ou do Yang do

Baço (Pi), Deficiência do Yang do Baço (Pi) e do Rim (Shen), Deficiência de Xue

do Fígado (Gan), Deficiência do Yin do Fígado (Gan) e do Rim (Shen). Pode haver

combinação dos padrões em um mesmo indivíduo com Fibromialgia (Macioci G.

A, 2009).

Autores da Fibromialgia concordam que a SFM pode ser explicada através

da teoria dos 5 elementos e através dos canais Maravilhosos (Sanchez et al, 2004,

Freitas Filho et al, 2004).

Na teoria dos 5 elementos, os portadores da Fibromialgia possuem distúrbio

energético no Fígado (Gan), Baco (Pi) e Rim (Shen) (Rodrigues et al, 2003).

Para Hirakui (2007), no caso da SFM há uma alteração energética

caracterizada por um excesso do Fígado (Gan) e uma deficiência de Rins (Shen),

principalmente. Através desta lei se observa que o ciclo de dominação Fígado

(Gan), Coração, Rim (Shen), Pulmão (Pu), necessita de tratamento simultâneo.

Quando a causa da Fibromialgia é explicada através dos Canais

Maravilhosos ela pode ser de caráter Yang assim comprometendo o Canal Yang

Qiao Mai, causando insônia, caracterizado pelo excesso de Yang neste Canal ou de

5

caráter Yin alternando o Canal Yin Qiao Mai, apresentando falso Calor, Vazio de

Yin (Freitas Filho et al, 2004).

Para Freitas Filho et al (2004), devido os sintomas da Fibromialgia se

assemelharem com os sintomas da disfunção desses Canais, a fadiga persistente e a

origem dos pontos dolorosos são explicados.

6

2- OBJETIVO:

O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão de literatura, agrupando

informações a respeito das características principais da Fibromialgia e como a

Acupuntura pode ser uma alternativa de tratamento para diminuir os sintomas

deste processo.

7

3- MATERIAIS E MÉTODO:

Os dados de interesse para este estudo de revisão de literatura foram a atuação

da Acupuntura para o tratamento da Fibromialgia.

Foi realizada uma revisão sistemática e pesquisa em banco de dados

computadorizados Lilacs, Scielo, Pubmed, Medline, Bireme, Sebravisa, Revista da

Sociedade Brasileira de Fisioterapeutas Acupunturistas, Revista Brasileira de

Fibromialgia, Revista Colombiana de Reumatologia e Revista Brasileira de

Reumatologia.

A busca foi feita de 2004 a 2016 com as palavras chave: Fibromialgia, dor,

Acupuntura, qualidade de vida.

Foram citadas obras devidamente citadas nas referências e os critérios de

inclusão relacionavam os trabalhos envolvidos com o uso da Acupuntura no

tratamento da Fibromialgia.

8

4- RESULTADOS:

Os resultados da Acupuntura e da MC são perante aos principais sintomas da

Fibromialgia: dor, distúrbios do sono e qualidade de vida. Para esta análise foram

utilizados: o FIQ, NPD, EVA e o IM.

Martin et al (2006) também compararam os efeitos da Acupuntura com um

grupo placebo na melhora dos sintomas da Fibromialgia. O grupo placebo recebeu

sessões simuladas de Acupuntura sem a introdução de agulhas. Os sintomas da

Fibromialgia foram quantificados através do FIQ, um mês e sete meses após o

término do tratamento. Demonstraram que a Acupuntura melhora de modo

significativo os sintomas da Fibromialgia. As diferenças mais significativas entre

os dois grupos foram observadas na avaliação de um mês após o final do

tratamento. A fadiga e ansiedade foram os sintomas que mais melhoraram.

Nelly Rodrigues et al (2012) através dos ensaios clínicos com

Eletroacupuntura e Acupuntura em pontos gatilhos demonstraram diminuição

significativa da dor.

Collazo Chao et al (2008) após o uso da Acupuntura observou-se diminuição

da dor tanto em intensidade (55,5) , quanto em frequência (51,2). Houve 68,2 de

diminuição do uso de medicamento. Apresentou-se 74,1 de melhora do sono.

Concluiu- se que a Acupuntura apresenta um bom resultado no tratamento da dor

crônica e na melhora da qualidade de vida destes pacientes, além de ser um

tratamento de baixo custo e diminuição de ingestão de medicamentos.

Rosa Targin et al (2008), após 20 sessões de Acupuntura em um estudo com

58 mulheres com Fibromialgia, apresentaram melhora significante nas medidas de

dor pela EVA, no número de pontos dolorosos NDP, no IM e SF36 em relação ao

grupo controle.

9

Itoh, Kitakoji (2010) após a quinta sessão de Acupuntura, o grupo B, que

recebeu 10 sessões, apresentou melhora da dor comparado ao grupo A, que recebeu

5 sessões, concluindo que a Acupuntura é um tratamento eficaz para alívio da dor

em pacientes com Fibromialgia e nos parâmetros de qualidade de vida e da tabela

FIQ.

Saray et al (2014) em um estudo randomizado, controlado e duplo cego

incluindo 36 pacientes portadores de Fibromialgia, sendo que 21 foram submetidos

a uma sessão de Acupuntura, nos moldes da Medicina Chinesa e 15 foram

submetidos a um procedimento placebo. Para avaliação da dor, os indivíduos

preencheram uma VAS antes e imediatamente após o procedimento proposto,

mostrando que Acupuntura é eficaz na redução imediata da dor com um tamanho

de efeito bastante significativo.

Deluze et al (1992) avaliaram a eficácia da Eletroacupuntura em pacientes

com Fibromialgia. Foi realizado um estudo com um grupo de 70 pacientes, 36

receberam Eletroacupuntura e 34 receberam Acupuntura sham. No grupo de

Eletroacupuntura houve uma melhora significativa dos sintomas. Em cincos dos

oito parâmetros analisados, a melhora nos pacientes de Eletroacupuntura foi mais

significativa que no grupo controle.

10

5- DISCUSSÃO:

Os estudos que abordam a Acupuntura especificamente no tratamento da

Fibromialgia têm demonstrado resultados bastante controversos.

Sabe- se que a acupuntura pode promover mudanças fisiológicas no organismo,

como mudanças na pressão sanguínea, alterações nas atividades elétricas cerebrais

e no tálamo (Bai L, 2010, Menezes C.R.O, 2010, Sanchez H.M, 2004).

Há várias teorias para explicar a analgesia conseqüente do tratamento com a

Acupuntura. A teoria de Mackenzie preconiza que a estimulação sensorial por

agulha provoca reações funcionais aos músculos, vasos e ligamentos inervados pelo

mesmo mielótomo (Menezes C.R.O, 2010). A estimulação de áreas cutâneas pode

influenciar funcionalmente os órgãos, por estarem conectados pelo mesmo

neurótomo. Alguns estudos demonstram que a Acupuntura estimula a liberação de

endorfinas e encefalinas, o que leva a uma resposta moduladora da dor, resultando

em analgesia. Outros estudos demonstram que a Acupuntura pode bloquear a

aferência dolorosa por dois mecanismos: o primeiro por inibição da atividade de

neurônios transmissores da dor em nível medular, o segundo por inibição da

aferência nociceptiva por meio da ativação de sistemas supressores de dor

segmentares e supras segmentares (Bai L, 2010, Menezes C.R.O, 2010).

Pariente et al (2005) ao estudarem a resposta da dor a Acupuntura vs. O

procedimento sham, através da ressonância nuclear magnética funcional,

demonstraram que ambos os procedimentos ativam regiões corticais relacionadas a

analgesia, como o córtex pré-frontal dorsolateral e o córtex singular anterior, mas o

procedimento verdadeiro resulta em uma ativação insular que não é vista após a

simulação.

Assefi et al (2005) compararam o efeito analgésico da Acupuntura com três

tipos diferentes de Sham Acupuntura em 100 pacientes com Fibromialgia. Usaram

pontos de Acupuntura clássico, porém não indicados para o tratamento da

Fibromialgia: a inserção de agulhas em pontos não clássicos da Acupuntura e

simulação da Acupuntura sem a inserção das agulhas. O resultado foi medido

11

através da EVA da dor. Concluíram que a Acupuntura não foi superior aos três

tipos de Sham Acupuntura estudados.

Jost Langhorst et al (2010), nos seus estudos não houve nenhuma evidência

para a redução da fadiga e distúrbios do sono ou melhoria da função física no pós-

tratamento. Também não reduziu a dor. A Acupuntura mostrou um pequeno efeito

analgésico, não distinguindo claramente, portanto não recomenda Acupuntura.

Sanchez et al (2004) realizaram uma revisão sistemática de literatura sobre a

eficácia da Acupuntura no tratamento da Fibromialgia. Seis estudos foram

selecionados a partir dos 59 encontrados. A análise desses estudos conduziu a

conclusão de que não há evidência do benefício da Acupuntura em relação a

Acupuntura Sham no tratamento da Fibromialgia.

Em dois estudos, os pacientes foram avaliados até seis meses (Assefi et al,

2005) e sete meses (Martin et al, 2006) após o término do tratamento. Já nos

estudos de (Targino et al, 2008) os pacientes foram acompanhados após 6, 12 e 24

meses do início do tratamento, sendo os resultados semelhantes aos do (Martin et

al, 2006), demonstrando que a Acupuntura promoveu alívio sintomático dos

sintomas nos pacientes com Fibromialgia em curto prazo, mas o resultado não

permaneceu por um período mais longo.

Podemos observar que na maioria dos estudos, o uso da Acupuntura como

tratamento melhora a dor, qualidade de vida, IM e NDP, ao contrário dos três

autores citados acima.

12

6- CONCLUSÃO:

Conclui-se que esta revisão possui bases de dados, evidenciando que a

Acupuntura pode ser eficaz na melhora dos sintomas da Fibromialgia, como na dor,

qualidade de vida, e do sono, tornando-se assim uma alternativa de tratamento

relevante para o portador da Fibromialgia, porém há necessidade de mais estudos

para esclarecer divergências entre os autores.

13

7- ANEXOS:

7.1. Anexo1- Fibromyalgia Impact Questionnairi- FIQ

O FIQ foi publicado pela primeira vez em 1991 e, desde então, tem

sido usado extensivamente como um índice da atividade da doença e da eficácia

das terapêuticas usadas.

Em 2009 o documento foi revisto pelos Drs. Robert Bennett, Ron

Friend e colegas da mesma Universidade para resolver alguns problemas

detectados desde a sua introdução em 1991. O documento chama- se agora FIQR.

O questionário envolve perguntas relacionadas com a capacidade

funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. É

composto por 20 perguntas, organizadas em 10 grupos.

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (VERSÃO

PORTUGUESA)- FIQP

Instruções: Nas perguntas 1 a 11 por favor, faça um círculo no número que, em

relação a última semana, melhor descreve a maneira como em geral, foi capaz de

executar as tarefas indicadas. Se habitualmente não faz uma dessas tarefas risque

essa pergunta.

Sempre Quase Sempre Quase Nunca Nunca

1- Ir as compras? 0 1 2 3

2- Tratar da roupa na 0 1 2 3

máquina de lavar/ secar?

14

3- Cozinhar? 0 1 2 3

4- Lavar louça a mão? 0 1 2 3

5- Aspirar a casa? 0 1 2 3

6- Fazer as camas? 0 1 2 3

7- Andar vários quarteirões? 0 1 2 3

(200 a 500m)?

8- Visitar a família ou os 0 1 2 3

amigos?

9- Tratar das plantas ou 0 1 2 3

Praticar o seu passatempo?

10- Se deslocar no seu 0 1 2 3

próprio carro ou em

transportes públicos?

11- Subir escadas? 0 1 2 3

12- Na última semana, em quantos dias se sentiu bem?

0 1 2 3 4 5 6 7

13- Na última semana, quantos dias faltou ao trabalho e/ou não realizou as tarefas

domésticas, devido a fibromialgia?

0 1 2 3 4 5 6 7

INSTRUÇÕES: Nas perguntas que se seguem, assinale um ponto na linha que

melhor indica o modo como, em geral, se sentiu na última semana.

15

14- Nos dias que trabalhou, quanto é que a sua doença Fibromialgia interferiu no

seu trabalho?

Trabalhei sem problemas- - - - - - - - - -Tive grande dificuldade no trabalho

15- Que intensidade teve a sua dor?

Não tive dor- - - - - - - - - - Tive dor muito intensa

16- Que cansaço sentiu?

Não senti cansaço - - - - - - - - - - Senti um cansaço enorme

17- Como se sentia quando se levantava de manhã?

Acordei bem repousada- - - - - - - - - - Acordei muito cansada

18- Que rigidez sentiu?

Não tive rigidez - - - - - - - - - - Senti muita rigidez

19- Sentiu- se nervosa ou ansiosa?

Não tive ansiedade- - - - - - - - - - Senti-me muito ansiosa

20- Sentiu- se triste ou deprimida?

Não me senti deprimida- - - - - - - - - - Senti- me muito deprimida

(Ligação ao FIQR adaptado culturalmente a Portugal, publicado em 2006).

16

7.2. Anexo2- Índice Miálgico- IM

O "índice Miálgico total" pode ser composto por várias combinações de

formas de avaliação do limiar de dor através da pressão sobre os pontos dolorosos.

Utilizando-se a palpação digital pode-se obter escore de acordo com a seguinte

escala: 0 - ausência de dor; 1 - dor leve; 2 - exclamação verbal de dor; e 3 -

movimento de retirada ou expressão facial de dor. Nessa escala, os pontos

dolorosos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia são avaliados, e

o escore máximo a ser obtido é 54, resultante da multiplicação dos 18 pontos pelo

número 3, que corresponde à avaliação máxima (Granges G.,1993).

A palpação digital é a técnica mais utilizada. Nesse método, a força

necessária para tornar pálido o leito ungueal do primeiro dedo é a pressão

apropriada nos locais dos pontos dolorosos para se estabelecer o que constitui um

estímulo doloroso (Granges G., 1993).

17

7.3. Anexo3- Número de pontos Dolorosos- NPD

Os locais de pontos dolorosos pesquisados são aqueles estabelecidos pelo

critério de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (Wolfe F.,

1990), mostrados na Figura 1:

18

7.4. Anexo4- Escala Visual Analógica- EVA:

Figura 2

19

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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