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1 Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004. A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL Tarsila Fagury Videira Secco 1 RESUMO: O presente artigo, realiza- do através de revisão bibli- ográfica, tem como objeti- vo fornecer informações básicas sobre a atuação da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exercícios mais adequa- dos a serem utilizados nas deformidades dos pés e das mãos. Dados adicionais so- bre os conceitos, etiopatogenia, característi- cas clínicas e métodos de avaliação da artrogripose distal são apresentados, contribuindo para ressaltar a importância desse recur- so fisioterapêutico para restabelecer os movimen- tos ativos e passivos das ex- tremidades, entre outros comprometimentos do sis- tema músculo- esquelético. PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora 1 Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prática Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. José Paiva

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA … · dos na fisioterapia é a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma de terapia; entretanto,

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1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

SHEPHERD, Roberta B. Fisio-terapia em pediatria. 3 ed . SãoPaulo: Santos, 1995.

TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

TECKLIN, Jan Stephen. Fisio-terapia pediátrica. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 2002.

WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

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2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

SHEPHERD, Roberta B. Fisio-terapia em pediatria. 3 ed . SãoPaulo: Santos, 1995.

TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

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WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

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JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

SHEPHERD, Roberta B. Fisio-terapia em pediatria. 3 ed . SãoPaulo: Santos, 1995.

TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

TECKLIN, Jan Stephen. Fisio-terapia pediátrica. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 2002.

WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

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GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

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WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

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GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

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KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

SHEPHERD, Roberta B. Fisio-terapia em pediatria. 3 ed . SãoPaulo: Santos, 1995.

TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

TECKLIN, Jan Stephen. Fisio-terapia pediátrica. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 2002.

WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

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SHEPHERD, Roberta B. Fisio-terapia em pediatria. 3 ed . SãoPaulo: Santos, 1995.

TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

TECKLIN, Jan Stephen. Fisio-terapia pediátrica. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 2002.

WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

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2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

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WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

FONSECA, Allan H. Feliz etal. Artrogripose múltipla con-gênita: apresentação de um es-tudo de caso e revisão bibliográ-fica. Belém: UFPA,1996.

GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

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JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic J.;LEHMANN, Justus F. Trata-do de medicina física e reabili-tação de KRUSEN. São Pau-lo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atuali-zação em conhecimentos orto-pédicos: pediatria. São Paulo:Atheneu, 2002.

SALTER, Robert Bruce. Prin-cípios e lesões do sistema mús-culo-esquelético. Rio deJaneito: MEDSI, 1999.

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TACHDJIAN, Mihran O. Or-topedia Pediática: diagnóstico etratamento. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

TECKLIN, Jan Stephen. Fisio-terapia pediátrica. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 2002.

WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

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GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

GUIMARÃES,L; MORAES,R. A Intervenção dacinesioterapia motora em cri-anças portadoras deartrogripose múltipla congêni-ta do tipo Amioplasia em Mem-bros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Conclusão deCurso (Graduação em Fisiote-rapia) - Universidade da Ama-zônia,2003.

GORDON, B. Avery et al.Neonatologia: fisiopatologia etratamento do recém- nascido.4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI,1999.

HEBERT, Sinísio; XAVIER,Renato. Ortopedia etraumatologia: princípios e prá-tica. São paulo: Artmed, 2000.

JONES, K. Lyons. Padrões re-conhecíveis de malformaçõescongênitas. 5 ed. São Paulo:Manole, 1998.

KISNER,C.; COLBY, L.A.Exercícios terapêuticos: funda-mentos e técnicas. 3 ed. SãoPaulo: Manole, 1998.

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WEINSTEINS, STUART L.;BUCKWALTER, Joseph A.Ortopedia de Turek: princípi-os e sua aplicação. 5 ed. SãoPaulo: Manole, 2000.

1Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

A ATUAÇÃO DA CINESIOTERAPIAMOTORA NA ARTROGRIPOSE DO

TIPO DISTALTarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:O presente artigo, realiza-do através de revisão bibli-ográfica, tem como objeti-vo fornecer informaçõesbásicas sobre a atuação dacinesioterapia motora notratamento da artrogriposedo tipo distal, enfatizandoos exercícios mais adequa-dos a serem utilizados nasdeformidades dos pés e dasmãos. Dados adicionais so-bre os conceitos,etiopatogenia, característi-cas clínicas e métodos deavaliação da artrogriposedistal são apresentados,contribuindo para ressaltara importância desse recur-so fisioterapêutico pararestabelecer os movimen-tos ativos e passivos das ex-tremidades, entre outroscomprometimentos do sis-tema músculo- esquelético.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

1Acadêmica do 4º Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Genética Humana/ Histologia & Embriologia Humana.

* Artigo elaborado sob orientação das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Genética Humana/ Histologia& Embriologia Humana, Bióloga, mestre em educação, e Angélica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e PráticaCorporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento.

José

Pai

va

2 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

INTRODUÇÃO

A artrogripose é umadoença sem causa aparentemen-te definida e sem protocolo detratamento perfeitamente esta-belecido. As primeiras referên-cias da artrogripose datam de1841, em texto de Otto, no qualdescreve crianças com aparên-cia monstruosa, devido a sua de-formidade. De acordo comRichards (2002), o termoArtrogripose é derivado do gre-go, Artrogriposes, e literalmentesignifica “articulações tortas”,“encurvadas” ou em “gancho”,englobando em um termoinespecífico um grupo amplo eheterogêneo de malformaçãocongênita, que tem como carac-terística múltiplas contraturasarticulares (BURNS;MACDONALD, 1999;HERBERT; XAVIER, 2000;TACHDJIAN, 2001). Assim,nesta patologia tão incapacitante,nota-se o papel importante dacinesioterapia motora, já queesta não atua apenas no campodas deformidades, mas tambémno desenvolvimento global doindivíduo, sendo que grande par-te do tratamento consiste emalongar os tecidos moles rígidos;em mobilizar as articulaçõesdelicadamente; em incentivar osmovimentos ativos de tronco emembros; em ajudar esses pa-cientes a adquirirem habilidadesna realização de atos funcionais,além de estimular o desenvolvi-mento neuropsicomotor, de for-ma que as etapas coincidam o

melhor possível com as etapascronológicas de evolução natu-ral. Desta forma, a criança es-tará sendo mobilizada e estimu-lada em sua função motora.

1-DEFINIÇÃO

Segundo Gordon (1999)a Artrogripose é uma síndromeincomum do sistema músculo-esquelético, porém facilmentereconhecível, aparente imedia-tamente após o nascimento, porcausa da notável rigidez e gravedeformidade em várias articu-lações dos membros, dando àcriança o aspecto e sensação deboneca de pau (SALTER, 1999).A característica dessa patologiaé a falta de movimento ativo epassivo nas extremidades afeta-das, havendo uma distorção dasarticulações, bem como limita-ção de movimentos secundári-os, a fraqueza muscular oudesequilíbrio muscular e adisfunção (TECKLIN, 2002).

As formas distais deArtrogripose se caracterizampor apresentar comprometimen-to maior nas extremidades, pre-dominantemente em mãos epés, sendo menor ou inexistenteo comprometimento dos demaissegmentos corpóreos. O tipo Iseria o que compromete somen-te as extremidades distais, noqual o polegar encontra-sefletido e aduzido, os dedos estãofletidos com sobreposição de unssobre os outros, os pés são tor-tos ou com deformidades grave,

e os dedos dos pés estão contra-ídos em flexão. O tipo II se sub-divide em a, b,c, d, e, baseia-seem outras característicasclinicas. Tachdjian (2001) afir-ma que a artrogripose distal temcaráter hereditário autossômicodominante.

2- ETIOPATOGENIA

Segundo Tecklin (2002) aetiologia de artrogripose não éconhecida, mas provavelmenteé multifatorial.

Um fator comum a todasestas condições e que leva acontraturas múltiplas congênitasé a falta ou a limitação, chama-da também de acinesia oudiscinesia, respectivamente, demovimentos intra-uterinos, eacredita-se que esta seja a prin-cipal causa do aparecimento dasíndrome. A falta persistente demovimentação intra-uterina levaao aparecimento de contraturasarticulares e desenvolvimentosubseqüente anormal das articu-lações, além da fibrose muscu-lar e das estruturasperiarticulares. A falta ou dimi-nuição dos movimentos fetaispode ser ocasionada porneuropatias, miopatias, altera-ções do tecido conectivo e dis-túrbios dos processos mecâni-cos. É válido destacar que asneuropatias são responsáveis por90% de todos os casos deArtrogripose, como defeito naformação de células do cornoanterior da medula ou degene-

3Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

ração destas, lesões domotoneuronio inferior e lesãopré-natal do sistema nervosocentral (BRUSCHINI, 1993;KOTTKE & LEHMANN,1994; RICHARDS, 2002;TECKLIN, 2002; WEINSTEIN& BUCKWALTER, 2002).

Jones (1998) afirmaque o desenvolvimento articularinicia secundariamente no inte-rior das condensaçõesmesenquimatosas iniciais doosso pré-cartilaginoso, em tor-no da 5ª semana e meia de ida-de. Na 7ª semana, a maioria dosespaços articulares já estão pre-sentes e, em torno da 8ª sema-na, observa-se a movimentaçãodos membros.O mesmo autorafirma que as contraturas arti-culares podem ser secundáriasa fatores intrínsecos do desen-volvimento fetal, tais como oinício precoce de problemasneurológicos, musculares e/ouarticulares, ou a fatoresextrínsecos tais como agemelaridade e a construçãofetal.

Segundo Fonseca (1996)a teoria mais aceita para o ex-plicar o aparecimento dasíndrome é a de obstrução me-cânica intra-uterina do feto e aposição viciosa das extremida-des, pois desta forma o movi-mento normal se restringe, por-que as articulações se fixam,levando o feto a uma retraçãodos ligamentos e tecidosperiarticulares. Ainda conside-ra-se causas mecânicas decor-rentes de um maior ou menorespaço intra-uterino, como

oligodrâmnios, presença deanormalidades morfológicas doútero, cistos no ovário, sendo quetodas estas atuariam diminuin-do o espaço para a mobilizaçãofetal.

Shepherd (1995) e Fonse-ca (1996) afirmam que afisiopatologia é definida comouma aplasia ou hipoplasia de gru-pos musculares durante o desen-volvimento embrionário. Estaaplasia é atribuída às alteraçõesocorridas nas células do cornoanterior da medula, sendo quereferidas células são responsá-veis pela formação da inervaçãoque irá ocorrer na musculaturaesquelética, conseqüentementeocorrerá uma deficiência na fun-ção muscular. Devido a dege-neração dessas células, ocorre-rá perda do trofismo e tônusmuscular e do contrabalanceionormal dos músculos antagonis-tas. Na patologia também exis-te grande variação muscular,chegando a faltar grupos mus-culares.

O quadro microscópicodo tecido muscular, na maioriadas formas de Artrogripose,mostra alterações atróficasgrosseiras, sendo levementepigmentado, de denervação e,em alguns casos, poderá ocor-rer a substituição do tecido mus-cular por tecido adiposo, fibro-so, fibroadiposo oufibrocartilaginoso, especialmen-te as que unem ossos longos,como o cotovelo e o joelho. Essasubstituição leva à limitação doarco de movimento, rigidez ar-ticular e ao aspecto de “boneca

de pau” na criança, além do as-pecto fusiforme da articulação(GABRIEL ET AL, 2001;GORDON ET AL, 1999;RICHARDS, 2002; SALTER1999). Nos processosneurogênicos mais comuns, en-contram-se alterações na pro-porção e predominância do tipode fibras musculares,amioplasia, hipoplasia e atrofiapor denervação. Encontra-setambém infiltração de tecido fi-broso nas partes molesperiarticulares.

Como conseqüência aosfatores citados acima, as arti-culações controladas pelos mús-culos não se movem normal-mente no útero e, em conseqü-ência, não se desenvolvem nor-malmente também após o nas-cimento. Essas alterações mus-culares são estáticas, porém asanomalias secundárias das arti-culações tendem a se tornarmais graves durante os anos decrescimento, por isso faz-se ne-cessário acompanhamento mé-dico e fisioterapêutico(SALTER, 1999).

3 - CARACTERÍSTICASCLÍNICAS

Segundo Tecklin (2002) ascaracterísticas clínicas comunsna artrogripose incluem: 1.Extremidades descaracte-rizadas que freqüentementetêm formato cilíndrico, sempregas cutâneas; 2. Articula-ções rígidas com contraturas

4 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentosdas articulações, especialmen-te do quadril; 4. Atrofia e mes-mo falta de grupos musculares;e 5. Sensibilidade intacta, em-bora os reflexos tendíneosprofundos possam estar dimi-nuídos ou ausentes.

4 - MÉTODOS DEAVALIAÇÃO

A avaliação inicial decrianças com artrogripose re-quer uma equipe multidis-ciplinar, composta por um pe-diatra, um neurologista, umgeneticista, um fisioterapeuta,um terapeuta ocupacional,umassistente social e, naturalmen-te, um ortopedista.

Segundo Jones (1998) aavaliação deve constar da his-tória referente à artrogripose,no que diz respeito ao seguinte:I. Às informações sobre o iní-cio e as características dosmovimentos fetais (freqüente-mente diminuídos), do tipo departo (freqüentemente pélvico)e líquido amniótico (ooligodrâmnio) devido a com-pressão enquanto que opolidrâmnio secundário à di-minuição de ingesta fetal é, àsvezes observado em situaçõesassociadas com anormalidadesneurológicas; II. Do padrão glo-bal das anomalias em que asanomalias, não articularescorrelacionadas podem indicarque a artrogripose faz parte de

uma síndrome de defeitos múl-tiplos, como a síndrome datrissomia 18; III. Da análise ar-ticular e esquelética, na qualestão indicadas a avaliação físi-ca e radiológica das articulaçõese do sistema esquelético, sendoimportante sempre investigar apresença de escoliose ou luxaçãode quadril; IV.Da análise daspregas palmares e plantares, emque a ausência das mesmas ou apresença de pregas anormais sãosecundárias à forma ou à fun-ção aberrante no desenvolvimen-to inicial das mãos e dos pés;V.Da pesquisa de depressões,sendo que os achados de depres-sões aberrantes implicam uminício precoce do problema du-rante a vida fetal, resultandonuma aproximação ósseo-cutânea anormal; e VI.Da dis-tinção entre contraturas articu-lares causadas por um proble-ma intrínseco ao feto versusaquelas devidas à constriçãouterina.

As contrações de cará-ter intrínseco são simétricas e opolidrâmnio freqüentementeestá presente. Há uma ausênciadas pregas de flexão. Em con-traste, as crianças comcontraturas de caráterextrínseco apresentam anoma-lias de posicionamento dosmembros, orelhas grandes efrouxidão de pele. As pregas deflexão são normais ou,freqüentemente, exageradas. Éimportante para a família se fa-zer a distinção.

5 - ATUAÇÃO DACINESIOTERAPIAMOTORA NAARTROGRIPOSE DOTIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz queo tratamento da artrogripose dotipo distal deve ser o mais rápi-do possível, junto a uma equipemultidisciplinar, a fim de alcan-çar a longo prazo o máximo defunção. O tratamento da fisiote-rapia precede qualquer tipo deintervenção cirúrgica, e é im-portante para a melhora e ma-nutenção da função articular.

Um dos recursos utiliza-dos na fisioterapia é acinesioterapia, compreendidacomo sendo o uso do movimen-to ou exercício como forma deterapia; entretanto, tais exercí-cios devem ser aplicados com acriança despida, para favorecermovimentos mais amplos e sen-sações cinestésicas mais ricas.Kisner; Colby( 1998 ) relatamque uma das metas dacinesioterapia é a mobilidade eflexibilidade. A cinesioterapiaengloba as manobras de relaxa-mento, alongamento emobilização das articulações.As mesmas autoras afirmamque as manobras de relaxamen-to flexibilizam as cinturasescapular e pélvica, favorecema ação torácica e abdominal,mobilizam as articulações emsua amplitude máxima e provo-cam alongamento muscular úteispara que o bebê conheça seu

5Lato & Sensu, Belém, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

corpo. Já o alongamento aumen-ta a extensibilidade dos tecidosmoles e mobilidade articular. Oalongamento deverá ser manti-do por um tempo mínimo de vin-te segundos e repetido pelo me-nos cinco vezes na mesma ses-são. Já a mobilização articularé importante para prevenir oaparecimento de possíveiscontraturas e para manter oumelhorar a amplitude de movi-mento. Como a artrogripose dotipo distal acomete principal-mente os pés e as mãos, é im-portante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando etratando tais regiões.

Ainda Kisner; Colby(1998) informam que o pé tortoé uma deformidade comum naartrogripose, assim como os ti-pos eqüino, varo, cavo eaducto.As liberações de tecidosmoles são bastante usadas nes-ses tipos de pés. A deformidadepresente no punho é por flexão,pronação e desvio ulnar. Podeser feito liberação de tecidomole. É difícil melhorar a fun-ção da mão por capsulotomias e

alongamento de tendões. A cor-reção da deformidade do pole-gar melhorará a capacidade depercepção. A liberação doadutor do polegar e o alonga-mento do espaço da membranainterdigital concretizam esseobjetivo.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os pacientes acometi-dos de artrogripose do tipo distaltêm na cinesioterapia motora umimportante aliado no restabe-lecimento de seus movimentosativos e passivos das extremida-des. Através da referida técni-ca, é possível retornar a mobili-dade e flexibilidade do aparelhomúsculo-esquelético, desde queobservado rigorosamente o tem-po necessário para se atingir atal meta. Considerando-se quea artrogripose do tipo distal aco-mete principalmente pés e mãos,é de suma importância que o fi-sioterapeuta faça um trabalhoconstante de exercícios e umaavaliação periódica dessas ex-tremidades, propiciando ao pa-ciente uma melhora em tempomais rápido possível. Além derestabelecer o lado físico do pa-ciente, certamente acinesioterapia motora pode agircomo um fator importante namelhora da auto- estima do pa-ciente.

6 Lato& Sensu, Belém, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

REFERÊNCIAS:

BURNS, Yvone R;MACDONALD, Julie. Fisiote-rapia e crescimento na infân-cia. São Paulo: Santos, 1999.

BRUSCHINI, S. Ortopediapediátrica. São Paulo:Atheneu,1993.

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GABRIEL, Maria R. Serra etal. Fisioterapia em etraumatologia, ortopediareumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001.

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