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DiretoriaPRATICA MEDICA
EspeacutecieASSISTENCIAL
EspecialidadeMEDICO
StatusAprovado
Coacutedigo Legado Coacutedigo do DocumentoDIASS1561
Versatildeo1
Data Criaccedilatildeo21092016
Data Revisatildeo
Elaborador
Mauro Dirlando Conte de Oliveira
Revisor
Mauro Dirlando Conte de Oliveira
Parecerista Aprovado por
Mauro Dirlando Conte de Oliveira | Renato Melli Carrera
Data Aprovaccedilatildeo09112016
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Protocolo de Peri-operatoacuterio em Cirurgia Cardiacuteaca
Hospital Israelita Albert Einstein
Coordenaccedilatildeo
Grupo de Suporte de Cardiologia do Centro de Terapia IntensivaPrograma de Cardiologia
Equipe de Trabalho (ordem alfabeacutetica)
Adriano A Leite Alexandre Teruya Antonio C B Nunes Filho Antonio E P Pesaro Camila M Succi Carolina Pereira Diego M May Dina M Hatanaka Guilherme P P
Schettino Evandro J A Figueiredo Gustavo Janot Leandra M Souza Joatildeo C Guerra Louise H R Gonccedilalves Pedro Veriacutessimo F Neto Marcelo Franken Marcelo Katz Marcia Regina P Makdisse Murillo S C Assunccedilao Patriacutecia Villodre Alliegro Paula K O Yokota
Paulo Marcelo Zimmer Pedro Siacutelvio Farsky Robinson Poffo Thalita G S Merluzzi Tatiana Mohovic Tomaz Crochemore
Validado no Foro Interdisciplinar de Cardiologia - 01042016
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I MONITORIZACcedilAtildeO HEMODINAcircMICAISQUEMIA
Observar sinais de isquemia e instabilidade hemodinacircmica no poacutes-operatoacuterio imediato
Realizar ECG no POI e seriar troponina a cada 6 horas ateacute obter curva descendente quando as coletas devem ser interrompidas Natildeo colher outros marcadores de necrose miocaacuterdica
Na suspeita de infarto agudo do miocaacuterdio poacutes-operatoacuterio notificar equipe ciruacutergica Diagnoacutestico deve ser feito a partir da elevaccedilatildeo de troponina gt 10 x o basal + ECG com sinais novos de isquemia (ondas q bloqueio de ramo agudo) ou nova aacuterea de perda muscular verificada no ecocardiograma
Realizar ecocadiograma de rotina em dia a criteacuterio da equipe ciruacutergica (eventualmente apoacutes retirada de drenos e preacute-alta) Realizar ecocardiograma de emergecircncia em caso de instabilidade hemodinacircmica inesperada ou suspeita de infarto
Em caso de suspeita cliacutenica de maacute perfusatildeo tecidual (hipotensatildeo oliguacuteria lactato ascendente ascensatildeo de drogas vasoativas etc) recomenda-se otimizaccedilatildeo hemodinacircmica (incremento de fluxo sanguiacuteneo) da seguinte forma
Ia Observar paracircmetros hemodinacircmicos que sugerem responsividade a fluidos
Variaccedilatildeo de pressatildeo de pulso gt 13 ou de volume sistoacutelico gt 10
Iacutendice de variaccedilatildeo pletosmografica gt 13
Distensibilidade de veia cava inferior gt18
Importante para utilizaccedilatildeo desses paracircmetros dinacircmicos estar atento para as condiccedilotildees que o paciente deve apresentar para ter validaccedilatildeo do meacutetodo ausecircncia de arritmias ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio estar em ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva com volume corrente 8mlKg de peso predito pela estatura pressatildeo expiratoacuteria positiva final lt 10 cmH2O toacuterax fechado
Caso o paciente natildeo apresente as condiccedilotildees acima para avaliaccedilatildeo de paracircmetros dinacircmicos de fluido-responsividade
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A variaccedilatildeo da pressatildeo venosa central em relaccedilatildeo ao ciclo respiratoacuterio pode ser utilizada como paracircmetro dinacircmico de responsividade a fluidos ΔPVC gt 1 mmHg
Se o paciente estiver com monitoraccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco pode-se realizar desafio hiacutedrico com soluccedilatildeo cristaloide 250ml com infusatildeo raacutepida em 10 minutos e observar se haacute incremento maior que 15 do deacutebito cardiacuteaco para ser considerado fluido-responsivo
Na ausecircncia de possiblidades de avaliaccedilatildeo de responsividade a fluido descrita acima considerar paracircmetros estaacuteticos que podem contribuir com informaccedilatildeo de baixa especificidade para identificar pacientes que se beneficiaratildeo de aliacutequotas de fluidos
PVC lt 10 mm Hg ou POAP lt 12 mmHg
Iacutendice de volume diastoacutelico final de ventriacuteculo direito (EDVi) lt 90 mlm2
Volume diastoacutelico final global indexado (GEDVi) inferior a 680mlm2
Ib Aplicar a terapia guiada para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual
Recomenda-se otimizar a perfusatildeo tecidual com provas de volume (cristaloides coloacuteides e eventualmente transfusatildeo de sangue) de acordo com a responsividade a fluidos Nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo eacute responsivo a fluido deve se optar pela associaccedilatildeo de inotroacutepicosvasopressores (dobutaminanoradrenalina) e em alguns casos de vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato de soacutedio) (classe 1B)
Metas a serem alcanccediladas
PAM gt 60-65 mm Hg ndash obs eventualmente alguns pacientes podem apresentar perfusatildeo adequada mesmo com PAM lt 60mmHg
SvcO2 gt 70 (cateter venoso central) SvO2 gt 65 (cateter na arteacuteria pulmonar)
Lactato lt 18mgdl (seriar ateacute obter curva decrescente) clareamento de lactato gt 20
Indice de perfusatildeo gt 14
Gradiente veno-arterial de CO2 (Gap PCO2 v-a ) lt 6mmHg
Hb gt 80 gdL (entre 8-10gdl individualizar) nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo corrigiu a perfusatildeo tecidual apoacutes a otimizaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco Em caso de perfusatildeo sistecircmica adequada e na ausecircncia de isquemia miocaacuterdica pode-se tolerar Hb de ateacute 7gdl
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Ic Desmame de Drogas Vasoativas
Na presenccedila de perfusatildeo adequada planejar desmame de DVA Nos pacientes que necessitam de vasopressor e inotroacutepicos recomenda-se que a se inicie
primeiramente com a retirada do vasopressor Nas situaccedilotildees em que o paciente ainda estaacute sob ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo
positiva recomenda-se que a retirada do inotroacutepico se inicie apoacutes a retirada da VM
Id Evitar Hipervolemia
Apoacutes adequaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual evitar balanccedilo hiacutedrico positivo desnecessariamente
Fase dependente de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetivar BH zerado da seguinte forma avaliar o BH de 66 h se positivo recomenda-se 20mg de furosemida endovenosa Monitorizar perfusatildeo tecidual sistecircmica (lactato e SvcO2 SvO2) apoacutes 2 h da intervenccedilatildeo
Fase poacutes-retirada de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetiva-se BH negativo em relaccedilatildeo ao acumulado no periacuteodo poacutesndashoperatoacuterio (ex aacutegua pulmonar extra vascular indexada - EVLWi gt 14 mlKg ou peso adquirido apoacutes a cirurgia ndash realizar peso diaacuterio)
II VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
IIa Volume Corrente
Recomendamos o uso de baixos volumes correntes (6 a 8 mlkg ndash peso predito para todos os pacientes obesos ou natildeo) para diminuir as complicaccedilotildees pulmonares (atelectasias pneumonias insuficiecircncia respiratoacuteria e lesatildeo pulmonar aguda ou SARA)
Para pacientes obesos o peso utilizado para calcular o volume corrente deve ser o ideal (altura ndash 100 para homens e altura ndash 105 para mulheres)
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IIb Uso de PEEP
Recomendamos o uso rotineiro de niacuteveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O) Natildeo haacute evidecircncias que demonstrem que altos niacuteveis de PEEP previnam complicaccedilotildees pulmonares
Em caso de complicaccedilotildees pulmonares especiacuteficas como a lesatildeo pulmonar aguda e a SARA o ajuste de PEEP poderaacute ser feito de acordo com os protocolos institucionais
IIc Desmameextubaccedilatildeo
Recomendamos que as estrateacutegias de desmame ventilatoacuterio sejam realizadas conforme metodologia padronizada na instituiccedilatildeo para cenaacuterios cliacutenicos variados previamente publicada httpwwwszpilmancomCTIprotocolosDESMAME_DIFICILpdf
Nesse documento resumimos a estrateacutegia padratildeo abaixo
Garantir estabilidade hemodinacircmica hemostaacutetica e ventilatoacuteria favoraacuteveis (incluir avaliaccedilatildeo gasomeacutetrica radiografia de toacuterax posiccedilatildeo e deacutebito de drenos favoraacuteveis)
Sugerimos a modalidade ventilatoacuteria de ldquosuporte agrave pressatildeordquo Diminuir gradativamente o suporte ateacute que o paciente tenha ventilaccedilotildees espontacircneas satisfatoacuterias (ex ateacute PEEP de 5 pressatildeo de suporte de 5-8 cm de H2O FiO2 de 30-50)
O uso de ventilaccedilatildeo natildeo invasiva apoacutes a extubaccedilatildeo eacute seguro e opcional conforme necessidade cliacutenica
Para pacientes com intubaccedilatildeo difiacutecil sugerimos e extubaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo de sonda trocadora de tubo na traqueia
Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce em pacientes estaacuteveis (lt6 h apos o teacutermino da cirurgia) Essa estrateacutegia estaacute relacionada com a diminuiccedilatildeo de permanecircncia na UTI e menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Criteacuterios de Exclusatildeo para Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce DPOC grave relaccedilatildeo PaO2fiO2lt300 infecccedilatildeo pulmonar preacutevia politransfusatildeo instabilidade hemodinacircmica hipotermia (lt36oC) rebaixamento do niacutevel de consciecircncia (ausecircncia de reflexo de tosse e degluticcedilatildeo natildeo responsivo ao estiacutemulo taacutetil) curarizaccedilatildeo
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
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Referecircncias de Hemodinacircmica
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3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
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7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
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11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
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2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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I MONITORIZACcedilAtildeO HEMODINAcircMICAISQUEMIA
Observar sinais de isquemia e instabilidade hemodinacircmica no poacutes-operatoacuterio imediato
Realizar ECG no POI e seriar troponina a cada 6 horas ateacute obter curva descendente quando as coletas devem ser interrompidas Natildeo colher outros marcadores de necrose miocaacuterdica
Na suspeita de infarto agudo do miocaacuterdio poacutes-operatoacuterio notificar equipe ciruacutergica Diagnoacutestico deve ser feito a partir da elevaccedilatildeo de troponina gt 10 x o basal + ECG com sinais novos de isquemia (ondas q bloqueio de ramo agudo) ou nova aacuterea de perda muscular verificada no ecocardiograma
Realizar ecocadiograma de rotina em dia a criteacuterio da equipe ciruacutergica (eventualmente apoacutes retirada de drenos e preacute-alta) Realizar ecocardiograma de emergecircncia em caso de instabilidade hemodinacircmica inesperada ou suspeita de infarto
Em caso de suspeita cliacutenica de maacute perfusatildeo tecidual (hipotensatildeo oliguacuteria lactato ascendente ascensatildeo de drogas vasoativas etc) recomenda-se otimizaccedilatildeo hemodinacircmica (incremento de fluxo sanguiacuteneo) da seguinte forma
Ia Observar paracircmetros hemodinacircmicos que sugerem responsividade a fluidos
Variaccedilatildeo de pressatildeo de pulso gt 13 ou de volume sistoacutelico gt 10
Iacutendice de variaccedilatildeo pletosmografica gt 13
Distensibilidade de veia cava inferior gt18
Importante para utilizaccedilatildeo desses paracircmetros dinacircmicos estar atento para as condiccedilotildees que o paciente deve apresentar para ter validaccedilatildeo do meacutetodo ausecircncia de arritmias ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio estar em ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva com volume corrente 8mlKg de peso predito pela estatura pressatildeo expiratoacuteria positiva final lt 10 cmH2O toacuterax fechado
Caso o paciente natildeo apresente as condiccedilotildees acima para avaliaccedilatildeo de paracircmetros dinacircmicos de fluido-responsividade
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A variaccedilatildeo da pressatildeo venosa central em relaccedilatildeo ao ciclo respiratoacuterio pode ser utilizada como paracircmetro dinacircmico de responsividade a fluidos ΔPVC gt 1 mmHg
Se o paciente estiver com monitoraccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco pode-se realizar desafio hiacutedrico com soluccedilatildeo cristaloide 250ml com infusatildeo raacutepida em 10 minutos e observar se haacute incremento maior que 15 do deacutebito cardiacuteaco para ser considerado fluido-responsivo
Na ausecircncia de possiblidades de avaliaccedilatildeo de responsividade a fluido descrita acima considerar paracircmetros estaacuteticos que podem contribuir com informaccedilatildeo de baixa especificidade para identificar pacientes que se beneficiaratildeo de aliacutequotas de fluidos
PVC lt 10 mm Hg ou POAP lt 12 mmHg
Iacutendice de volume diastoacutelico final de ventriacuteculo direito (EDVi) lt 90 mlm2
Volume diastoacutelico final global indexado (GEDVi) inferior a 680mlm2
Ib Aplicar a terapia guiada para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual
Recomenda-se otimizar a perfusatildeo tecidual com provas de volume (cristaloides coloacuteides e eventualmente transfusatildeo de sangue) de acordo com a responsividade a fluidos Nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo eacute responsivo a fluido deve se optar pela associaccedilatildeo de inotroacutepicosvasopressores (dobutaminanoradrenalina) e em alguns casos de vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato de soacutedio) (classe 1B)
Metas a serem alcanccediladas
PAM gt 60-65 mm Hg ndash obs eventualmente alguns pacientes podem apresentar perfusatildeo adequada mesmo com PAM lt 60mmHg
SvcO2 gt 70 (cateter venoso central) SvO2 gt 65 (cateter na arteacuteria pulmonar)
Lactato lt 18mgdl (seriar ateacute obter curva decrescente) clareamento de lactato gt 20
Indice de perfusatildeo gt 14
Gradiente veno-arterial de CO2 (Gap PCO2 v-a ) lt 6mmHg
Hb gt 80 gdL (entre 8-10gdl individualizar) nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo corrigiu a perfusatildeo tecidual apoacutes a otimizaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco Em caso de perfusatildeo sistecircmica adequada e na ausecircncia de isquemia miocaacuterdica pode-se tolerar Hb de ateacute 7gdl
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Ic Desmame de Drogas Vasoativas
Na presenccedila de perfusatildeo adequada planejar desmame de DVA Nos pacientes que necessitam de vasopressor e inotroacutepicos recomenda-se que a se inicie
primeiramente com a retirada do vasopressor Nas situaccedilotildees em que o paciente ainda estaacute sob ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo
positiva recomenda-se que a retirada do inotroacutepico se inicie apoacutes a retirada da VM
Id Evitar Hipervolemia
Apoacutes adequaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual evitar balanccedilo hiacutedrico positivo desnecessariamente
Fase dependente de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetivar BH zerado da seguinte forma avaliar o BH de 66 h se positivo recomenda-se 20mg de furosemida endovenosa Monitorizar perfusatildeo tecidual sistecircmica (lactato e SvcO2 SvO2) apoacutes 2 h da intervenccedilatildeo
Fase poacutes-retirada de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetiva-se BH negativo em relaccedilatildeo ao acumulado no periacuteodo poacutesndashoperatoacuterio (ex aacutegua pulmonar extra vascular indexada - EVLWi gt 14 mlKg ou peso adquirido apoacutes a cirurgia ndash realizar peso diaacuterio)
II VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
IIa Volume Corrente
Recomendamos o uso de baixos volumes correntes (6 a 8 mlkg ndash peso predito para todos os pacientes obesos ou natildeo) para diminuir as complicaccedilotildees pulmonares (atelectasias pneumonias insuficiecircncia respiratoacuteria e lesatildeo pulmonar aguda ou SARA)
Para pacientes obesos o peso utilizado para calcular o volume corrente deve ser o ideal (altura ndash 100 para homens e altura ndash 105 para mulheres)
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IIb Uso de PEEP
Recomendamos o uso rotineiro de niacuteveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O) Natildeo haacute evidecircncias que demonstrem que altos niacuteveis de PEEP previnam complicaccedilotildees pulmonares
Em caso de complicaccedilotildees pulmonares especiacuteficas como a lesatildeo pulmonar aguda e a SARA o ajuste de PEEP poderaacute ser feito de acordo com os protocolos institucionais
IIc Desmameextubaccedilatildeo
Recomendamos que as estrateacutegias de desmame ventilatoacuterio sejam realizadas conforme metodologia padronizada na instituiccedilatildeo para cenaacuterios cliacutenicos variados previamente publicada httpwwwszpilmancomCTIprotocolosDESMAME_DIFICILpdf
Nesse documento resumimos a estrateacutegia padratildeo abaixo
Garantir estabilidade hemodinacircmica hemostaacutetica e ventilatoacuteria favoraacuteveis (incluir avaliaccedilatildeo gasomeacutetrica radiografia de toacuterax posiccedilatildeo e deacutebito de drenos favoraacuteveis)
Sugerimos a modalidade ventilatoacuteria de ldquosuporte agrave pressatildeordquo Diminuir gradativamente o suporte ateacute que o paciente tenha ventilaccedilotildees espontacircneas satisfatoacuterias (ex ateacute PEEP de 5 pressatildeo de suporte de 5-8 cm de H2O FiO2 de 30-50)
O uso de ventilaccedilatildeo natildeo invasiva apoacutes a extubaccedilatildeo eacute seguro e opcional conforme necessidade cliacutenica
Para pacientes com intubaccedilatildeo difiacutecil sugerimos e extubaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo de sonda trocadora de tubo na traqueia
Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce em pacientes estaacuteveis (lt6 h apos o teacutermino da cirurgia) Essa estrateacutegia estaacute relacionada com a diminuiccedilatildeo de permanecircncia na UTI e menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Criteacuterios de Exclusatildeo para Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce DPOC grave relaccedilatildeo PaO2fiO2lt300 infecccedilatildeo pulmonar preacutevia politransfusatildeo instabilidade hemodinacircmica hipotermia (lt36oC) rebaixamento do niacutevel de consciecircncia (ausecircncia de reflexo de tosse e degluticcedilatildeo natildeo responsivo ao estiacutemulo taacutetil) curarizaccedilatildeo
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
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Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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A variaccedilatildeo da pressatildeo venosa central em relaccedilatildeo ao ciclo respiratoacuterio pode ser utilizada como paracircmetro dinacircmico de responsividade a fluidos ΔPVC gt 1 mmHg
Se o paciente estiver com monitoraccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco pode-se realizar desafio hiacutedrico com soluccedilatildeo cristaloide 250ml com infusatildeo raacutepida em 10 minutos e observar se haacute incremento maior que 15 do deacutebito cardiacuteaco para ser considerado fluido-responsivo
Na ausecircncia de possiblidades de avaliaccedilatildeo de responsividade a fluido descrita acima considerar paracircmetros estaacuteticos que podem contribuir com informaccedilatildeo de baixa especificidade para identificar pacientes que se beneficiaratildeo de aliacutequotas de fluidos
PVC lt 10 mm Hg ou POAP lt 12 mmHg
Iacutendice de volume diastoacutelico final de ventriacuteculo direito (EDVi) lt 90 mlm2
Volume diastoacutelico final global indexado (GEDVi) inferior a 680mlm2
Ib Aplicar a terapia guiada para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual
Recomenda-se otimizar a perfusatildeo tecidual com provas de volume (cristaloides coloacuteides e eventualmente transfusatildeo de sangue) de acordo com a responsividade a fluidos Nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo eacute responsivo a fluido deve se optar pela associaccedilatildeo de inotroacutepicosvasopressores (dobutaminanoradrenalina) e em alguns casos de vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato de soacutedio) (classe 1B)
Metas a serem alcanccediladas
PAM gt 60-65 mm Hg ndash obs eventualmente alguns pacientes podem apresentar perfusatildeo adequada mesmo com PAM lt 60mmHg
SvcO2 gt 70 (cateter venoso central) SvO2 gt 65 (cateter na arteacuteria pulmonar)
Lactato lt 18mgdl (seriar ateacute obter curva decrescente) clareamento de lactato gt 20
Indice de perfusatildeo gt 14
Gradiente veno-arterial de CO2 (Gap PCO2 v-a ) lt 6mmHg
Hb gt 80 gdL (entre 8-10gdl individualizar) nas situaccedilotildees em que o paciente natildeo corrigiu a perfusatildeo tecidual apoacutes a otimizaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco Em caso de perfusatildeo sistecircmica adequada e na ausecircncia de isquemia miocaacuterdica pode-se tolerar Hb de ateacute 7gdl
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Ic Desmame de Drogas Vasoativas
Na presenccedila de perfusatildeo adequada planejar desmame de DVA Nos pacientes que necessitam de vasopressor e inotroacutepicos recomenda-se que a se inicie
primeiramente com a retirada do vasopressor Nas situaccedilotildees em que o paciente ainda estaacute sob ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo
positiva recomenda-se que a retirada do inotroacutepico se inicie apoacutes a retirada da VM
Id Evitar Hipervolemia
Apoacutes adequaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual evitar balanccedilo hiacutedrico positivo desnecessariamente
Fase dependente de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetivar BH zerado da seguinte forma avaliar o BH de 66 h se positivo recomenda-se 20mg de furosemida endovenosa Monitorizar perfusatildeo tecidual sistecircmica (lactato e SvcO2 SvO2) apoacutes 2 h da intervenccedilatildeo
Fase poacutes-retirada de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetiva-se BH negativo em relaccedilatildeo ao acumulado no periacuteodo poacutesndashoperatoacuterio (ex aacutegua pulmonar extra vascular indexada - EVLWi gt 14 mlKg ou peso adquirido apoacutes a cirurgia ndash realizar peso diaacuterio)
II VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
IIa Volume Corrente
Recomendamos o uso de baixos volumes correntes (6 a 8 mlkg ndash peso predito para todos os pacientes obesos ou natildeo) para diminuir as complicaccedilotildees pulmonares (atelectasias pneumonias insuficiecircncia respiratoacuteria e lesatildeo pulmonar aguda ou SARA)
Para pacientes obesos o peso utilizado para calcular o volume corrente deve ser o ideal (altura ndash 100 para homens e altura ndash 105 para mulheres)
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IIb Uso de PEEP
Recomendamos o uso rotineiro de niacuteveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O) Natildeo haacute evidecircncias que demonstrem que altos niacuteveis de PEEP previnam complicaccedilotildees pulmonares
Em caso de complicaccedilotildees pulmonares especiacuteficas como a lesatildeo pulmonar aguda e a SARA o ajuste de PEEP poderaacute ser feito de acordo com os protocolos institucionais
IIc Desmameextubaccedilatildeo
Recomendamos que as estrateacutegias de desmame ventilatoacuterio sejam realizadas conforme metodologia padronizada na instituiccedilatildeo para cenaacuterios cliacutenicos variados previamente publicada httpwwwszpilmancomCTIprotocolosDESMAME_DIFICILpdf
Nesse documento resumimos a estrateacutegia padratildeo abaixo
Garantir estabilidade hemodinacircmica hemostaacutetica e ventilatoacuteria favoraacuteveis (incluir avaliaccedilatildeo gasomeacutetrica radiografia de toacuterax posiccedilatildeo e deacutebito de drenos favoraacuteveis)
Sugerimos a modalidade ventilatoacuteria de ldquosuporte agrave pressatildeordquo Diminuir gradativamente o suporte ateacute que o paciente tenha ventilaccedilotildees espontacircneas satisfatoacuterias (ex ateacute PEEP de 5 pressatildeo de suporte de 5-8 cm de H2O FiO2 de 30-50)
O uso de ventilaccedilatildeo natildeo invasiva apoacutes a extubaccedilatildeo eacute seguro e opcional conforme necessidade cliacutenica
Para pacientes com intubaccedilatildeo difiacutecil sugerimos e extubaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo de sonda trocadora de tubo na traqueia
Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce em pacientes estaacuteveis (lt6 h apos o teacutermino da cirurgia) Essa estrateacutegia estaacute relacionada com a diminuiccedilatildeo de permanecircncia na UTI e menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Criteacuterios de Exclusatildeo para Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce DPOC grave relaccedilatildeo PaO2fiO2lt300 infecccedilatildeo pulmonar preacutevia politransfusatildeo instabilidade hemodinacircmica hipotermia (lt36oC) rebaixamento do niacutevel de consciecircncia (ausecircncia de reflexo de tosse e degluticcedilatildeo natildeo responsivo ao estiacutemulo taacutetil) curarizaccedilatildeo
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Ic Desmame de Drogas Vasoativas
Na presenccedila de perfusatildeo adequada planejar desmame de DVA Nos pacientes que necessitam de vasopressor e inotroacutepicos recomenda-se que a se inicie
primeiramente com a retirada do vasopressor Nas situaccedilotildees em que o paciente ainda estaacute sob ventilaccedilatildeo mecacircnica com pressatildeo
positiva recomenda-se que a retirada do inotroacutepico se inicie apoacutes a retirada da VM
Id Evitar Hipervolemia
Apoacutes adequaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco para correccedilatildeo da perfusatildeo tecidual evitar balanccedilo hiacutedrico positivo desnecessariamente
Fase dependente de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetivar BH zerado da seguinte forma avaliar o BH de 66 h se positivo recomenda-se 20mg de furosemida endovenosa Monitorizar perfusatildeo tecidual sistecircmica (lactato e SvcO2 SvO2) apoacutes 2 h da intervenccedilatildeo
Fase poacutes-retirada de vasopressor com perfusatildeo sistecircmica adequada objetiva-se BH negativo em relaccedilatildeo ao acumulado no periacuteodo poacutesndashoperatoacuterio (ex aacutegua pulmonar extra vascular indexada - EVLWi gt 14 mlKg ou peso adquirido apoacutes a cirurgia ndash realizar peso diaacuterio)
II VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA
IIa Volume Corrente
Recomendamos o uso de baixos volumes correntes (6 a 8 mlkg ndash peso predito para todos os pacientes obesos ou natildeo) para diminuir as complicaccedilotildees pulmonares (atelectasias pneumonias insuficiecircncia respiratoacuteria e lesatildeo pulmonar aguda ou SARA)
Para pacientes obesos o peso utilizado para calcular o volume corrente deve ser o ideal (altura ndash 100 para homens e altura ndash 105 para mulheres)
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IIb Uso de PEEP
Recomendamos o uso rotineiro de niacuteveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O) Natildeo haacute evidecircncias que demonstrem que altos niacuteveis de PEEP previnam complicaccedilotildees pulmonares
Em caso de complicaccedilotildees pulmonares especiacuteficas como a lesatildeo pulmonar aguda e a SARA o ajuste de PEEP poderaacute ser feito de acordo com os protocolos institucionais
IIc Desmameextubaccedilatildeo
Recomendamos que as estrateacutegias de desmame ventilatoacuterio sejam realizadas conforme metodologia padronizada na instituiccedilatildeo para cenaacuterios cliacutenicos variados previamente publicada httpwwwszpilmancomCTIprotocolosDESMAME_DIFICILpdf
Nesse documento resumimos a estrateacutegia padratildeo abaixo
Garantir estabilidade hemodinacircmica hemostaacutetica e ventilatoacuteria favoraacuteveis (incluir avaliaccedilatildeo gasomeacutetrica radiografia de toacuterax posiccedilatildeo e deacutebito de drenos favoraacuteveis)
Sugerimos a modalidade ventilatoacuteria de ldquosuporte agrave pressatildeordquo Diminuir gradativamente o suporte ateacute que o paciente tenha ventilaccedilotildees espontacircneas satisfatoacuterias (ex ateacute PEEP de 5 pressatildeo de suporte de 5-8 cm de H2O FiO2 de 30-50)
O uso de ventilaccedilatildeo natildeo invasiva apoacutes a extubaccedilatildeo eacute seguro e opcional conforme necessidade cliacutenica
Para pacientes com intubaccedilatildeo difiacutecil sugerimos e extubaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo de sonda trocadora de tubo na traqueia
Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce em pacientes estaacuteveis (lt6 h apos o teacutermino da cirurgia) Essa estrateacutegia estaacute relacionada com a diminuiccedilatildeo de permanecircncia na UTI e menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Criteacuterios de Exclusatildeo para Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce DPOC grave relaccedilatildeo PaO2fiO2lt300 infecccedilatildeo pulmonar preacutevia politransfusatildeo instabilidade hemodinacircmica hipotermia (lt36oC) rebaixamento do niacutevel de consciecircncia (ausecircncia de reflexo de tosse e degluticcedilatildeo natildeo responsivo ao estiacutemulo taacutetil) curarizaccedilatildeo
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
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11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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IIb Uso de PEEP
Recomendamos o uso rotineiro de niacuteveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O) Natildeo haacute evidecircncias que demonstrem que altos niacuteveis de PEEP previnam complicaccedilotildees pulmonares
Em caso de complicaccedilotildees pulmonares especiacuteficas como a lesatildeo pulmonar aguda e a SARA o ajuste de PEEP poderaacute ser feito de acordo com os protocolos institucionais
IIc Desmameextubaccedilatildeo
Recomendamos que as estrateacutegias de desmame ventilatoacuterio sejam realizadas conforme metodologia padronizada na instituiccedilatildeo para cenaacuterios cliacutenicos variados previamente publicada httpwwwszpilmancomCTIprotocolosDESMAME_DIFICILpdf
Nesse documento resumimos a estrateacutegia padratildeo abaixo
Garantir estabilidade hemodinacircmica hemostaacutetica e ventilatoacuteria favoraacuteveis (incluir avaliaccedilatildeo gasomeacutetrica radiografia de toacuterax posiccedilatildeo e deacutebito de drenos favoraacuteveis)
Sugerimos a modalidade ventilatoacuteria de ldquosuporte agrave pressatildeordquo Diminuir gradativamente o suporte ateacute que o paciente tenha ventilaccedilotildees espontacircneas satisfatoacuterias (ex ateacute PEEP de 5 pressatildeo de suporte de 5-8 cm de H2O FiO2 de 30-50)
O uso de ventilaccedilatildeo natildeo invasiva apoacutes a extubaccedilatildeo eacute seguro e opcional conforme necessidade cliacutenica
Para pacientes com intubaccedilatildeo difiacutecil sugerimos e extubaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo de sonda trocadora de tubo na traqueia
Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce em pacientes estaacuteveis (lt6 h apos o teacutermino da cirurgia) Essa estrateacutegia estaacute relacionada com a diminuiccedilatildeo de permanecircncia na UTI e menor tempo de internaccedilatildeo hospitalar
Criteacuterios de Exclusatildeo para Estrateacutegia de Extubaccedilatildeo Precoce DPOC grave relaccedilatildeo PaO2fiO2lt300 infecccedilatildeo pulmonar preacutevia politransfusatildeo instabilidade hemodinacircmica hipotermia (lt36oC) rebaixamento do niacutevel de consciecircncia (ausecircncia de reflexo de tosse e degluticcedilatildeo natildeo responsivo ao estiacutemulo taacutetil) curarizaccedilatildeo
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
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Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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III COAGULACcedilAtildeO E HEMOSTASIA
IIIa Sangramento mediastinal
Eacute o mais preocupante nesse cenaacuterio e estaacute associado a aumento de morbidade e mortalidade poacutes-operatoacuteria
Etiologia do sangramento mediastinal sangramento de siacutetio ciruacutergico efeito residual ou heparina recirculante disfunccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia deficiecircncia de fatores de coagulaccedilatildeo fibrinoacutelise
IIIb Fatores de risco para sangramento mediastinalpleural no poacutes-operatoacuterio imediato
Pacientes idosos gecircnero feminino pequena superfiacutecie corpoacuterea anemia preacute-operatoacuteria choque cardiogecircnico insuficiecircncia hepaacutetica ou renal diabetes coagulopatias preacutevias anti-agregantes plaquetaacuterios ou anticoagulantes cirurgias cardiacuteacas complexas CECgt3 horas hipotermia parada circulatoacuteria total cirurgias de emergecircncia ou reoperaccedilotildees uso de enxertos arteriais bilaterais na revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
IIIc Diagnoacutestico de Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Fazer radiografia de toacuterax no PO imediato
Documentaccedilatildeo frequente da quantidade padratildeo de drenagem e aspecto do liacutequido
Atenccedilatildeo especial agrave patecircncia do dreno (checar oscilaccedilatildeo do dreno interrupccedilatildeo brusca na drenagem deacutebito suacutebito agrave mobilizaccedilatildeo)
Na suspeita de obstruccedilatildeo repetir radiografia de toacuterax no leito (sinais sugestivos aumento de aacuterea cardiacuteaca derrame pleural em base ou maior densidade em hemitoacuterax correspondente ao dreno pela presenccedila de lacircmina de derrame posterior) exame fiacutesico com reduccedilatildeo da ausculta pulmonar aumento da pressatildeo de pico inspiratoacuteria no ventilador mecacircnico
Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coaacutegulo eou optar por iniciar pressatildeo negativa em coluna de aacutegua
Nos pacientes operados por teacutecnica minimamente invasiva recomendamos manter pressatildeo negativa permanente no dreno com coluna drsquoaacutegua (20 cm H2O)
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
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5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
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Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Monitorizaccedilatildeo hemodinacircmica rigorosa e se suspeita de tamponamento cardiacuteaco realizar ecocardiograma na urgecircncia
IIId Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Toraacutecica Poacutes-operatoacuteria
Profilaxia
Recomendamos a utilizaccedilatildeo de recuperador de hemaacutecias em cirurgias que utilizem circulaccedilatildeo extra-corpoacuterea (indicaccedilatildeo 1)
Recomendamos que a utilizaccedilatildeo de aacutecido tranexacircmico ou aacutecido eacutepsilon amino-caproacuteico devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicaccedilatildeo 1)
Natildeo recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulaccedilatildeo alterados poreacutem sangramento discreto ou ausente
Reposiccedilatildeo de plaquetas na ausecircncia de sangramento estaacute indicada se contagem lt 20000
Tratamento
Aquecimento do paciente ateacute 37degC
Controle de hipertensatildeo com nitroprussiato
Controle de agitaccedilatildeo com sedativos hipnoacuteticos
Reposiccedilatildeo de Caacutelcio
Repor hemaacutecias se Hb lt 8 mgdL com sangramento persistente eou instabilidade cliacutenica
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
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7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
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Referecircncias de Hemodinacircmica
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7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
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11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Repor fatores de coagulaccedilatildeo e agregaccedilatildeo conforme algoritmo especiacutefico abaixo (figura 1) com a utilizaccedilatildeo de exames point of care (tromboelastograma)
Indicaccedilatildeo de reoperaccedilatildeo tamponamento cardiacuteaco ou sangramento grave mensurado pelo deacutebito de dreno (considerar influecircncia de coagulopatias em tratamento)
Drenos deacutebito gt 400 mlh em 1 hora deacutebito gt 300 mlh na 2ordf e 3ordf horas deacutebito gt 200 mlh nas proacuteximas 4 horas
Figura 1 Algoritmo Transfusional Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
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Referecircncias de Hemodinacircmica
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3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
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9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
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11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
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2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
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Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
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Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRIacuteNSECA -TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRIacuteNSECA -AacuteCIDO ELAacuteGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO -CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashHEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECIacuteFICO ndashAPROTIINA
CT TEMPO DE COAGULACcedilAtildeO
CFT TEMPO DE FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
MCF MAacuteXIMA FORMACcedilAtildeO DO COAacuteGULO
IL IacuteNDICE DE LISE
ASP TEST
REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICIacuteLICO
ADP TEST
REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS
TRAP TEST
REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA
RISTO TEST
REAGENTE PARA RISTOCITINA
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV SONDAS E CATEacuteTERES
IVa Marca-passo (MP) Epicaacuterdico e Endocavitaacuterio
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Todo paciente com fio de MP epicaacuterdico deveraacute sair do centro ciruacutergico com os 2 fios (poacutelo positivo e poacutelo negativo)
Utilidades para otimizaccedilatildeo hemodinacircmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa bradicardia sintomaacutetica Overdrive em taquiarritmias
Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
Retirar fio de MP quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem bradi ou taquiarritmias antes de iniciar anticoagulaccedilatildeo plena
IVb Sonda Vesical de Demora
A partir do 1deg PO realizar avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada de sonda se houver estabilidade hemodinacircmica com adequado volume urinaacuterio e ausecircncia ou baixa dose de sedaccedilatildeo (pelo risco de retenccedilatildeo urinaacuteria)
IVc Cateter Venoso Central
A partir do 2deg PO realizar a avaliaccedilatildeo diaacuteria para retirada do cateter se paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condiccedilotildees de acesso perifeacuterico
IVd Cateter de Pressatildeo Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estaacutevel hemodinamicamente e sem droga vasoativa e na ausecircncia da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial
V PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES
Va Profilaxia Antibioacutetica A profilaxia antibioacutetica deve ser aplicada rotineiramente conforme orientado na tabela abaixo
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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CIRURGIA CARDIacuteACA
Cirurgia Evidecircncia Antimicrobiano Doses adicionais durante a cirurgia
Dose no poacutes-operatoacuterio
Alergia a betalactacircmicos
Duraccedilatildeo da profilaxia
Cardiacuteaca aberta
Revasculariza-ccedilatildeo do miocaacuterdio troca de vaacutelvula
A Cefuroxima 15g IV
750mg IV 44h ou logo apoacutes o teacutermino da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
750mg IV Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
48 horas
Congecircnitastroca de vaacutelvula C
Crianccedilas cefuroxima 50mgkgdose IV ou cefazolina 20-30mgkg IV na induccedilatildeoanesteacutesica
Cefuroxima 50mgkg IV 44hou logo apoacutes o teacutermino dacirculaccedilatildeo extra-corpoacuterea oucefazolina 20-30mgkg 44h
Cefuroxima 50mgkg IV 66h ou cefazolina 1g IV 66h
Vancomicina 10mgkg IV 66h (iniciar 2 horas antes doprocedimento) ou clindamicina 10 mgkg IV 66h
48 horas
Inserccedilatildeo de marcapasso
A
Cefazolina 2g IV ouCefuroxima 15g IV
Cefazolina 1g IV 44h ouCefuroxima 750mg IV
44h ou
Cefazolina 1g IV 88h ouCefuroxima 750mg IV 66h
Vancomicina 1g IV 1212h (iniciar 2 horas antes do procedimento) ouClindamicina 600mg IV 66h
24h
Legenda De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) the Infectious Diseases Society of America (IDSA) the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
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Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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No caso de suspeita de colonizaccedilatildeo por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) portador nasal hospitalizaccedilatildeo recente (uacuteltimos 90 dias) hemodiaacutelise ou morador de instituiccedilatildeo de longa permanecircncia associar vancomicina agrave cefuroxima Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm 2013 70 195 ndash 283
Vb Controle glicecircmico
O rigoroso controle glicecircmico eacute considerado fundamental na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees infecciosas
Durante o preacute intra e poacutes-operatoacuterio manter a glicemia capilar lt 180mgdl Para diabeacuteticos recomendam-se manter hemoglobina glicada lt 7 antes da cirurgia O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicecircmico especiacutefico disponiacutevel para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento
VI Cuidados Cliacutenicos Evolutivos e Profilaxias Secundaacuterias
VIa Terapia Antitromboacutetica
Antiplaquetaacuterios
Para revascularizaccedilatildeo Aspirina deve ser administrada no preacute-operatorio e reintroduzidanas primeiras horas apoacutes a cirurgia devendo ser mantida indefinidamente para reduzir oclusatildeo de enxerto e complicaccedilotildees cardiovasculares (Classe I NE A) Para cirurgia valvar exclusiva suspender aspirina 1 semana antes se possiacutevel
Apoacutes cirurgia de RM sem CEC manter AAS continuamente na ausecircncia de hemorragia(classe 1)
Clopidogrel 75 mgdia eacute uma alternativa nos casos de intoleracircncia agrave aspirina (Classe IIa)
Em pacientes que se apresentam com SCA eacute razoaacutevel utilizar dupla antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina e inibidor de ADP apoacutes garantida a hemostasia (Classe IIa)
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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
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Referecircncias de Hemodinacircmica
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3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
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11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar)
Recomendamos anticoagulaccedilatildeo rotineira de pacientes submetidos a implante de proacutetese mecacircnica O inicio da terapia depende das condiccedilotildees cliacutenicas do paciente sendo recomendado que seja o mais precoce possiacutevel principalmente em posiccedilatildeo mitral
No caso de posiccedilatildeo mitral recomendamos iniciar heparina natildeo fracionada 24-48 horas apoacutes a cirurgia com suspensatildeo da heparina 6 h antes da retirada do dreno reiniciando com heparina de baixo molecular e varfarina apoacutes retirada de drenos (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
No caso de posiccedilatildeo aoacutertica recomendamos iniciar anticoagulaccedilatildeo apoacutes retirada de drenos utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opiniatildeo de especialistas) (natildeo utilizar os NOACS ndash novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fat Xa)
Natildeo recomendamos anticoagulaccedilatildeo de rotina no poacutes-operatoacuterio de implante de proacutetese bioloacutegica aoacutertica e mitral exceto nos pacientes considerados de alto risco tromboacutetico fibrilaccedilatildeo atrial preacutevia eventos trombo-emboacutelicos preacutevios trombo em aacutetrio esquerdo (nesse grupo a indicaccedilatildeo para anticoagulaccedilatildeo eacute classe I) Fora dessas condiccedilotildees o uso de anticoagulaccedilatildeo restrita aos 3 primeiros meses poacutes-implante eacute considerado opcional (classe IIB)
Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional (httpmedicalsuiteeinsteinbrpratica-medicaPaginasdiretrizes-assistenciais) De modo geral todos os pacientes apoacutes cirurgia cardiacuteaca de grande porte apresentam moderado-alto risco de TEV e devem receber profilaxia natildeo farmacoloacutegica completa (meias elaacutesticas compressor pneumaacutetico e fisioterapia) e tambeacutem farmacoloacutegica quando hemostasia garantida a criteacuterio da equipe ciruacutergica
VIb Estatinas
Para revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Todos os pacientes salvo contraindicaccedilotildees devem receber estatinas no perioperatoacuterio (Classe I)
Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mgdia rosuvastatina 20-40 mgdia) devem ser administradas em todos os pacientes lt 75 anos (Classe I)
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
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5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
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2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Eacute contraindicada a suspensatildeo de estatinas no perioperatoacuterio salvo casos de intoleracircncia (Classe III)
VIc Beta-bloqueadores amiodarona e prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial
Os beta-bloqueadores estatildeo indicados no preacute-operatoacuterio de todos os pacientes submetidos agrave RM para prevenir fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria salvo contraindicaccedilotildees (Classe I) O benefiacutecio nesse caso eacute mais evidente nos pacientes que jaacute faziam uso preacutevio Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possiacutevel no poacutes-operatoacuterio de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica para prevenccedilatildeo de FA (Classe I)
Considerar beta-bloqueadores para prevenccedilatildeo de fibrilaccedilatildeo atrial poacutes-operatoacuteria em todas as cirurgias valvares salvo contra-indicaccedilotildees (classe I)
A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenccedilatildeo de FA poacutes-operatoacuteria em cirurgia cardiacuteaca especialmente em pacientes com contraindicaccedilatildeo ao uso de beta-bloqueadores (Classe IIA)
Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol metoprolol ou bisoprolol) para pacientes com disfunccedilatildeo ventricular submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca salvo contraindicaccedilotildees (Classe I)
Monitorizar e corrigir distuacuterbios eletroliacuteticos (K Mg P e Ca)
Na presenccedila de pericardite associada considerar colchicina e corticosteroacuteides (opiniatildeo do especialista)
VId Tabagismo
Eacute recomendaacutevel a cessaccedilatildeo do tabagismo antes (6 semanas) e apoacutes a intervenccedilatildeo Deve ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I)
Pode-se considerar a reposiccedilatildeo de nicotina bupropiona ou vareniclina como adjuvantes na cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes estaacuteveis apoacutes a alta hospitalar (Classe IIa)
VIe Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca eacute recomendada para todos os pacientes apoacutes RM devendo-se iniciar durante a internaccedilatildeo hospitalar (Classe I)
VIf Resumo da Prescriccedilatildeo Adequada
Nutriccedilatildeo Iniciar dieta assim que liberado pela equipe ciruacutergica Reduzir opioacuteides facilita a funccedilatildeo intestinal e a reintroduccedilatildeo de dieta Obs considerar avaliaccedilatildeo nutricional no preacute-operatoacuterio Para os pacientes que forem triados com desnutriccedilatildeo moderada ou grave estaacute indicado uma terapia nutricional de 5 a 7 dias no preacute-operatoacuterio
Aspirina (100 mgdia para revascularizados)
Estatina dose elevada em caso de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
Beta-bloqueador para prevenccedilatildeo de arritmia
Heparina para prevenccedilatildeo de trombose assim que possiacutevel (observar protocolo institucional relativo agrave profilaxia de TEV)
Inibidor da bomba de proacutetons
Analgeacutesicos (dipirona tramadol morfinaetc)
iECA ou BRA como primeira opccedilatildeo na HAS
Interromper antibioacutetico profilaacutetico em 48 h
Controle glicecircmico conforme protocolo institucional especiacutefico
Iniciar anticoagulantes nas proacuteteses valvares metaacutelicas apoacutes hemostasia garantida pela equipe ciruacutergica
Fisioterapia motora e respiratoacuteriamobilizaccedilatildeo precoce
Profilaxia de TEV (meias Sequel faacutermacos)
VII Reabilitaccedilatildeo Cardiacuteaca
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Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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Data Aprovaccedilatildeo09112016
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardiacuteaca seja cirurgia aberta (esternotomia) minimamente invasiva e percutacircnea faratildeo parte do protocolo respeitando as particularidades de cada procedimento
VIIa Fisioterapia Respiratoacuteria
Recomendamos fisioterapia respiratoacuteria com alguma modalidade de Pressatildeo Positiva rotineiramente em todos os pacientes operados
O BIPAP eacute indicado em casos de insuficiecircncia respiratoacuteria leve-moderada
O RPPI (pressatildeo inspiratoacuteria intermitente) eacute indicado para pacientes que natildeo apresentam criteacuterios para uso de BIPAP durante as sessotildees de fisioterapia respiratoacuteria
Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou roboacutetica que foram submetidos a desinsuflaccedilatildeo unilateral do pulmatildeo associar a pressatildeo positiva e o posicionamento no leito (decuacutebito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatoacuterio para cima)
Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecacircnica respiratoacuteria a re-expansatildeo pulmonar e a higiene brocircnquica Cinesioterapia respiratoacuteria em tempos (consideramos que ao associar os membros superiores haja flexatildeo de ateacute 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e conservaccedilatildeo de energia reeducaccedilatildeo diafragmaacutetica Huffing e tosse assistida com contenccedilatildeo toraacutecica (orientar matildeos ou travesseiro na caixa toraacutecica) Shaker (oscilador vibratoacuterio) poderaacute ser usado em pacientes hipersecretivos manobras de higiecircnica brocircnquica com compressatildeo toraacutecica satildeo contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb Fisioterapia Motora
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias
Recomendamos poliacutetica de Mobilizaccedilatildeo Precoce conforme protocolo institucional Em caso de dreno mediastinal individualizar mobilizaccedilatildeo a criteacuterio do cirurgiatildeo
Todos os pacientes deveratildeo ter prescriccedilatildeo meacutedica para realizaccedilatildeo da fisioterapia motora se apresentarem estabilidade cliacutenica hemodinacircmica
Desde o primeiro PO progredir atividade conforme os seguintes Steps
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Step 1- Leito
Sugestatildeo dia 1deg PO (dia da cirurgia)
Step 2- Sentar
Sugestatildeo dia 2 PO
Step 3- Ortostatismo
Sugestatildeo dia 2-3 PO
Step 4- Deambulaccedilatildeo
Sugestatildeo dia 3 PO
- Posicionamento no leito em DD lt 30 graus exerciacutecio ativo livre dos MMII
- flexatildeo de quadril (unilateral 1x10)
- abdutores (unilateral 1x 10)
- adutor (unilateral 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x20)
- estimular sentar beira leito se condiccedilotildees eou liberaccedilatildeo meacutedica
- Sentar com apoio dos peacutes no chatildeo (Se presenccedila de drenos checar liberaccedilatildeo meacutedica)
- Extensatildeo dos joelhos (unilateral 1x 10) + aplicar Step 1
- Se condiccedilotildees de ortostatismo e transferecircncia para a poltrona (passar para Step 3)
- Flexatildeo de joelhos (unilateral- 1x10)
- abdutores (unilateral- 1x 10)
- adutores (unilateral- 1x 10)
- flexatildeo plantar (1x10)
-Marcha estacionaacuteria (se condiccedilotildees e liberaccedilatildeo para deambular passar para Step 4)
- Primeira deambulaccedilatildeo somente no quarto com telemetria oxiacutemetro e cinto de seguranccedila
- Deambulaccedilatildeo no corredor com telemetria limite ateacute 200m natildeo ultrapassar Borg gt13
- Iniciar circuito-rampa escada ou conforme toleracircncia (Borg lt13)
Cicloergocircmetro pacientes com dificuldade de marcha
VIIc Orientaccedilotildees para reabilitaccedilatildeo domiciliar (opiniatildeo do especialista)
Recomendamos participar de programa de reabilitaccedilatildeo especializada dentro das possibilidades do paciente
Evitar decuacutebito lateral por 5 dias incentivar o semi-lateral ndash individualizar nos casos de idosos obesos osteoporose
Natildeo fletir os MMSS acima do niacutevel dos ombros natildeo abduzir os MMSS
Natildeo realizar exerciacutecios com carga para MMSS
Natildeo carregar puxar empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual ateacute 30 dias
Evitar dirigir por 2 meses
VIII Fluxos Administrativos
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
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VIIIa Fluxos de Internaccedilatildeo Planejados em Casos sem Complicaccedilotildees
Tempo em UTI 24 horas
Tempo em UCO 24-48 horas
Tempo em ala 24-48 horas
VIIb Criteacuterios para Alta Hospitalar
Ausecircncia de fio de marca passo cateteres drenos
Ferida operatoacuteria sem sinais de infeccedilatildeo grave
Hemodinamicamente estaacutevel oximetria adequada
Glicemias parcialmente controladas
Medicaccedilatildeo em doses estaacuteveis
Deambulando ou parcialmente autossuficiente
Ausecircncia de complicaccedilotildees como arritmias malignas ou fibrilaccedilatildeo atrial de alta resposta pulmonares relevantes como atelectasia ou derrame pleural significativo infecccedilatildeo natildeo controlada neuroloacutegicas como delirium ou AVE natildeo estabilizado gaacutestricas como sangramento
Exames rotineiros preacute-alta ECG radiografia de toacuterax hemograma ureia creatinina soacutedio potaacutessio glicemia Considerar ecocardiorama preacute-alta
Orientaccedilotildees preacute-alta Rever medicaccedilotildees e instruccedilotildees para famiacutelia e paciente encaminhamento ao consultoacuterio ou meacutedico de origem reabilitaccedilotildeescardiacuteacapulmonarmotora instruccedilotildees para inibiccedilatildeo do tabagismo
_____________________________________________________
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
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1 Serpa Neto A et alProtective versus Conventional Ventilation for Surgery A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis Anesthesiology 2015 May 15 [Epub ahead of print]
2 Bustamante AF Hashimoto S Serpa Neto A et AL Perioperative lung protective ventilation in obese patients BMCAnesthesiology (2015)1556
3 Badhwar et al Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs J Thorac Cardiovasc Surg 20141483101-9
4 Zhu F Lee A Chee YE Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients (Review) The Cochrane Library 2012 Issue 10
5 Kiss et al Rationale and study design of ViPS ndash variable pressure support for weaning from mechanical ventilation study protocol for an international multicenter randomized controlled open trial Trials 2013 14363
6 Rose et al Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children a cochrane systematic review and meta-analysis Critical Care (2015) 1948
7 MacIntyre NR The Ventilator Discontinuation Process An Expanding Evidence Base Resp Care (2013) 58(6)
8 Suzuki et al Evaluation of noninvasive positive pressure ventilation after extubation from moderate positive end-expiratory pressure level in patients undergoing cardiovascular surgery a prospective observational study Journal of Intensive Care 2014 25
Referecircncias de Hemodinacircmica
1 Mythen MG Webb AR Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Arch Surg 130423-429 1995
2 Poumlloumlnen P Ruokonen E Hippelaumlinen M et al A prospective randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 901052-1059 2000
3 McKendry M Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ 329258 2004
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4 Kapoor PM Kakani M Chowdhury U et al Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients Ann Card Anaesth 1127-34 2008
5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
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4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
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5 Smetkin AA Kirov MY Kuzkov VV et al Single transpul- monary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 53505-514 2009
6 Reuter DA Felbinger TW Moerstedt K et al Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload mon- itoring after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 16191-195 2002
7 Aya HD Cecconi M Hamilton M et al Goal-directed therapy in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis Br J Anaesth 110510-517 2013
8 Giglio M Dalfino L Puntillo F et al Haemodynamic goal- directed therapy in cardiac and vascular surgery A systematic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg 15878-887 2012
9 Osawa EA Rhodes A Landoni G Galas FRBG Fukushima JT Park CHL Almeida JP Nakamura RE Strabelli TMV Pileggi B Leme AC Fominskiy E Sakr Y Lima M Franco RA Chan RPC Piccioni Mendes P Menezes SR Bruno T Gaiotto FA Lisboa LA Dallan LAO Hueb AC Pomerantzeff PM Kalil Filho R Jatene FB Auler Junior JOC Hajjar LA Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial and Systematic Review Crit Care Med 201644724-733
10 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation fhttpwwwniceorguk newsroompressreleases DraftGuidanceOnCardiac OutputMonitoringDevicejspg
11 European Society of Anaesthesiology Perioperative goal directed therapy protocol summary fhttphtmlesahqorg patientsafetykitresources downloads05_Checklists Various_Checklists Perioperative_Goal_ Directed_Therapy_ Protocolspdfg
Referecircncias de Coagulaccedilatildeo e Hemostasia
1 Kozek-Langenecker SA Afshari A Albaladejo P et al Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013 30270ndash382
2 Denault A Lamarche Y Rochon A et colsInnovative Approaches in the Perioperative Care of the Cardiac Surgical Patient in the Operating Room and Intensive Care Unit Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S459eS47
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Mauro Dirlando Conte de Oliveira | Renato Melli Carrera
Data Aprovaccedilatildeo09112016
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
DiretoriaPRATICA MEDICA
EspeacutecieASSISTENCIAL
EspecialidadeMEDICO
StatusAprovado
Coacutedigo Legado Coacutedigo do DocumentoDIASS1561
Versatildeo1
Data Criaccedilatildeo21092016
Data Revisatildeo
Elaborador
Mauro Dirlando Conte de Oliveira
Revisor
Mauro Dirlando Conte de Oliveira
Parecerista Aprovado por
Mauro Dirlando Conte de Oliveira | Renato Melli Carrera
Data Aprovaccedilatildeo09112016
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
DiretoriaPRATICA MEDICA
EspeacutecieASSISTENCIAL
EspecialidadeMEDICO
StatusAprovado
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Tipo DocumentalDiretrizAssistencial
Tiacutetulo DocumentoDiretriz de Poacutes-Operatoacuterio de Cirurgia Cardiacuteaca
3 Robert M Bojar Manuel of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th
Edition Wiley-Blackwell 2011
4 Lawrence H Cohn Cardiac Surgery in the Adult 3rd
Edition McGraw-Hill Professional 2007
5 David Yuh Luca Vricella William Baumgartner The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic Surgery 1
stEdition McGraw-Hill Professional 2006
6 Sartorius D Jean-Luc Waeber JL Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational thromboelastometry in patients requiring emergent cardiovascular surgery Annals of Cardiac Anaesthesia 2014 17(2) 100- 108
Controle de Infecccedilotildees
Bratzler DW Dellinger EP Greene L Nyquist AC Saiman L Yokoe DS et al Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2014 Update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 35(6) 605-627
Prevenccedilatildeo de FA em poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca
1 Hillis DL Smith PK Anderson JL et al 2011 ACCFAHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
2 Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery Society of Cardiovascular Anesthesiologists and Society of Thoracic Surgeons Circulation 2011124e652ndash e735)
3 L Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010 Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 91ndash97
4 Kolh P Alfonso F Collet JP 2014 ESCEACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) European Heart Journal (2014) 35 2541ndash2619
Anticoagulaccedilatildeo em cirurgia valvar
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EspeacutecieASSISTENCIAL
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StatusAprovado
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 2011 97(5 supl 3) 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07112016 031850 PM) - Diretriz para cuidados poacutes-operatoacuterios na cirurgia cardiacuteaca
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