A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

Expediente

Antônio Carlos Figueiredo NardiPresidenteAparecida Linhares PimentaVice PresidenteAlexandre José Mont´Alverne SilvaVice PresidenteLucélia Borges de Abreu FerreiraDiretora AdministrativaPaulo Faria do ValeDiretor Administrativo – AdjuntoAntonio Carlos de Oliveira JúniorDiretor FinanceiroMarina Sidinéia Ricardo MartinsDiretora Financeira – AdjuntoCelso Luiz DellagiustinaDiretor Comunicação SocialAfonso EmerickDiretor Comunicação Social – AdjuntoGustavo CoutoDiretor de Descentralização e RegionalizaçãoRoseana Maria Barbosa MeiraDiretor de Descentralização e Regionalização – AdjuntoMaria Adriana MoreiraDiretor de Relações Institucionais e ParlamentaresFredson Pereira da SilvaDiretor de Relações Institucionais e Parlamentares – AdjuntoNilton Vale Cavalcante1º Vice-Presidente Regional – Região NorteJosé da Silva Monteiro2º Vice-Presidente Regional – Região NorteSuzana Cristina Silva Ribeiro1º Vice-Presidente Regional – Região NordesteMurilo Porto de Andrade2º Vice-Presidente Regional – Região NordesteElizeth Lucia de Araujo1º Vice-Presidente Regional – Região Centro OesteAndreia Fabiana dos Reis2º Vice-Presidente Regional – Região Centro OesteMauro Guimarães Junqueira1º Vice-Presidente Regional – Região SudesteLuiz Carlos Reblin2º Vice-Presidente Regional – Região SudesteFábia Richter Antunes1º Vice-Presidente Regional – Região SulKarina Kaucharisk2° Vice-Presidente Regional – Região SulRomina Alves de BritoConselho Fiscal – 1º MembroJoseilson Camarra SilvaConselho Fiscal – 1º Membro – SuplenteMaria do HortoConselho Fiscal – 2º MembroIrineu PassoldiConselho Fiscal – 2º Membro – SuplenteRaul Moreira Molina BarriosConselho Fiscal – 3º MembroFrancisca Ederlinda DiasConselho Fiscal – 3º Membro – SuplenteSueli das Graças Alves PintoConselho Fiscal – 4º MembroFábio Luis AlvesConselho Fiscal – 4º Membro – Suplente

Frederico Marcondes NetoConselho Fiscal – 5º MembroDanuza Carneiro Colares CiagoConselho Fiscal – 5º Membro – SuplenteClaudiane Barreto LamarãoSec. Extraordinária – Atenção à Saúde/NorteLílio Estrela de SáSec. Extraordinária – Atenção à Saúde/NordesteGercilene FerreiraSec. Extraordinária – Atenção à Saúde/Centro OesteRubens Moulin TannureSec. Extraordinária – Atenção à Saúde/SudesteMarina Sidinéia Ricardo MartinsSec. Extraordinária – Atenção à Saúde/SulGilmar Vedovoto GervasioSec. Extraordinária – Desc., Regional. e Regulação/NortePorcina dos Remédios G. TrigueiroSec. Extraordinária – Desc., Regional. e Regulação/NordesteFátima Melim MendesSec. Extraordinária – Desc., Regional. e Regulação/Centro-OesteAdemar Arthur Chioro dos ReisSec. Extraordinária – Desc., Regional. e Regulação/SudesteTania Maria ArocenoSec. Extraordinária – Desc., Regional. e Regulação/SulIsabel Maria de Lima VelascoSec. Extraordinária – Financiamento/NorteJosefa Petrucia Melo MoraisSec. Extraordianária Financiamento/NordesteZulene Ferreira Diniz FerrazSec. Extraordinária – Financiamento/Centro-OesteGilson Urbano de AraújoSec. Extraordinária – Financiamento/SudesteJeronimo PaludoSec. Extraordinária – Financiamento/SulJuliana Conceição Dias GarcezSec. Extraordinária – Gestão Trabalho e Educação/NorteSolane Maria CostaSec. Extraordinária – Gestão Trabalho e Educação/NordesteLudmila de Queiroz Cozac MachadoSec. Extraordinária – Gestão Trabalho e Educação/Centro-OesteRodrigo Alves Torres OliveiraSec. Extraordinária – Gestão Trabalho e Educação/SudesteMargarete Menoncin DebértolisSec. Extraordinária – Gestão Trabalho e Educação/SulIldenave Mangueiro TrajanoSec. Extraordinária – Prom. Vigilância em Saúde/NorteMaria Nelman de AzevedoSec. Extraordinária – Prom. Vigilância em Saúde/NordesteMaria Celia VasconcelosSec. Extraordinária – Prom. Vigilância em Saúde/SudesteRoberto RuizSec. Extraordinária – Prom. Vigilância em Saúde/SulMaria Rosalia MullerSec. Extraordinária – Prom. Vigilância em Saúde/C. OesteRonaldo José Alves dos ReisSec. Extraordinária Participação e Controle Social/ Norte

Willames Freire BezerraSec. Extraordinária – Partic. e Contr. Social/NordesteJader Luiz Borges CorreaSec. Extraordinaria – Partic e Contr, Social / Centro-OesteConceição Aparecida Pereira RezendeSec. Extraordinária – Partic. e Contr. Social/SudesteTarcisio CrócomoSec. Extraordinária – Partic. e Contr. Social/SulRaimundo Gerson SilvaSec. Extraordinária – Planej. e Programação/NorteFirmino da Silveira Soares FilhoSec. Extraordinária – Planej. e Programação/NordesteMaria Claudia Gelio M. M. BatistaSec. Extraordinária – Planej. e Programação/C. OesteEunice Caldas de Figueiredo DantasSec. Extraordinária – Planej. e Programação/SudesteHaroldo FerreiraSec. Extraordinária – Planej. e Programação/SulPercio Luis Favacho InajosaSec. Extraordinária – Município Pequeno Porte/NortePedro Hermann MedeiroSec. Extraordinária – Município Pequeno Porte/NordesteJader Luiz Borges CorreaSec. Extraordinária – Município Pequeno Porte/C. OesteAndréia Passamani Barbosa CortelettiSec. Extraordinária – Município Pequeno Porte/SudestePaulo Ricarte de Paula BorgesSec. Extraordinária – Município Pequeno Porte/SulSara Silva MedeirosSec. Extraordinária – Município Médio Porte/NorteMaria Cristina Sette LimaSec. Extraordinária - Município Médio Porte/NordesteElenir T. Silva Neves de CarvalhoSec. Extraordinária – Município Médio Porte/ C. OesteOdilio Rodrigues FilhoSec. Extraordinária – Município Médio Porte/ SudesteDenise LielSec. Extraordinária – Município Médio Porte / SulEduardo Alencar dos SantosSec. Extraordinária Saúde Indígena/NorteLindinalva Dantas dos SantosSec. Extraordinária Saúde Indígena/NordesteNelson José FernandesSec. Extraordinária Saúde Indígena/Centro-Oeste

Juliana Soneghet LouzadaSec. Extraordinária Saúde Indígena/SudesteKelen Carmo dos SantosSec. Extraordinária Saúde Indígena/SulLisete Palma de LimaSec. Extraordinária MercosulIolanda Pereira da SilvaSec. Extraordinária de FronteirasJoseane Mota BonfimSec. Extraordinária de Acompanhamento do PactoAlzane Adriano ScorSec. Extraordinária Saúde BucalMaria do Carmo Cabral CarpinteroSec. Extraordinária Saúde MentalRaimundo Alves CostaSec. Extraordinária Amazônia LegalEduardo Novaes MedradoSec. Extraordinária Amazônia LegalAndreia Fabiana dos ReisSec. Extraordinária Amazônia LegalMaria Juraci Andrade DutraSec. Extraordinária Direito SanitárioMaria da Conceição de Farias RegoSec. Extraordinária Direito SanitárioJorge Otavio Maia BarretoSec. Extraordinária Ciência e TecnologiaFrancisco IsaiaisSec. Extraordinária Assistência FarmacêuticaMarcelo Gouveia TeixeiraSec. Extraordinária CapitaisEliana ChomatasSec. Extraordinária Urgência e Emergência

Raimundo Bezerra (em memória), Paulo Dantas, José Eri Medeiros, Armando Martinho Bardou Raggio, Gilson Cantarino O´Dwyer, Edmundo Gallo, Gilberto Tanos Natalini, Neilton Araújo De Oliveira, Silvio Mendes De Oliveira Filho, Luiz Odorico Monteiro De Andrade, Silvio Fernandes Da Silva, Edmundo Costa Gomes, Helvécio Miranda Magalhães Junior

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS – Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Anexo, sala 144b – Brasília/DF – CEP: 70.058-900

A DENGUE E O AGIR MUNICIPALCONASEMS 2010

ORGANIZAÇÃO:Marcos da Silveira Franco

EQUIPE DE ELABORAÇÃO:Antônio Carlos Figueiredo Nardi Secretário Municipal de Saúde de MaringáGustavo de Azevedo Couto Secretário de Saúde do RecifeMarcelo Teixeira Secretário Municipal de Saúde de Belo HorizonteGerson Penna Secretário de Vigilância em Saúde Ministério da SaúdeGiovanini Evelim Coelho Coordenador do PNCD SVS/MSFabiano Pimenta Secretário Adjunto de Belo HorizonteRosangela Treichel Saenz Surita Diretora Vigilância em Saúde de MaringáMariângela Félix Vecchi Gerente da Vigilância Ambiental de MaringáUdelisses Janete Veltrini Fonzar Gerente Vigilância Epidemiológica de Maringá

CONTEÚDO:

• Apresentação • A ação municipal e a dengue• Introdução • Pressupostos • Breve contexto• A experiência de Belo

Horizonte• A experiência de Vitória• A experiência do Recife• A experiência de Maringá• O diagnóstico situacional

da dengue nos municípios brasileiros

Luciana Albuquerque Assessoria do Gabinete Secretaria de Saúde do RecifeOtoniel Barros Vigilância Ambiental – SMS RecifeMarcos da Silveira Franco Assessor Técnico – CONASEMS

• A missão municipal• Os desafios para os

gestores municipais de saúde

• Os desafios para a administração municipal

• Desafios políticos dos CGR, COSEMS E CONASEMS

A DENGUE E O

AGIR MUNICIPAL

6Apresentação

81. Introdução

92. Pressupostos

193. Breve contexto

264. Experiências municipais

a) A experiência de Belo Horizonte – MG 26

b) A experiência de Vitória – ES 38

c) A experiência do Recife – PE 45

d) A experiência de Maringá – PR 52

Sumário

605. Diagnóstico situacional da dengue nos municípios brasileiros

8. Desafios para a administração municipal

9. Desafios políticos dos CGR, COSEMS E CONASEMS

6. A missão municipal 677. Desafios para os gestores municipais de saúde 68

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O Conasems apresenta aos secretários municipais de saúde de todo o país o caderno de “A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL”

Trata-se de uma série de artigos e reflexões que demonstram desde a necessidade até a operacionalização das ações de enfrentamento na infestação do Aedes, como as ações de vigilância em saúde, as ações assistências, a formulação das linhas de cuidado, a organi-zação da atenção ao paciente suspeito e as relações interfederativas necessárias para uma adequada resposta, sempre sobre a perspectiva municipal.

A proposta é demonstrar a importância do município nesta tarefa, descrevendo as experiên-cias criativas e responsáveis que tem sido aplicada em diversas realidades diferentes.

Esperamos mobilizar a gestão municipal e contribuir para uma melhor organização dos serviços e setores municipais. Esta proposta não elimina a necessidade de compreender, re-fletir e aplicar as “DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE DENGUE”, pelo contrário, demonstra como os municípios estão operacionalizando esta regulamentação do SUS de formulada de forma tripartite. Estas diretrizes formulam entre outras questões os papeis e responsabilidade que todos os serviços municipais necessitam assumir.

Fica evidente que quanto maior o município, maior os custos deste enfrentamento, dado as dimensões sociais e ambientais que favorecem a ampliação e gravidade deste agravo, e mesmos nos pequenos municípios a questão do financiamento atual necessita uma urgente revisão pela insuficiência e relações regulamentares administrativas municipais como a lei de responsabilidade fiscal.

Outra demanda não menos importante é a visão de que este enfrentamento não se dá de forma eficiente e eficaz apenas com ações do setor saúde, necessitando um papel de lide-rança do prefeito e de lideranças comunitárias, sem as quais são frequentemente frustradas estas iniciativas de controle. Em relação à dengue não existe o controle absoluto. O controle deve ser permanente, preventivo e contínuo, mesmo nos municípios nos quais este agravo não tenham se manifestado.

Esperamos assim colaborar com o SUS para que se possa garantir uma resposta global e responsável deste agravo que muito prejuízo causa a sociedade brasileira.

Antonio Carlos Figueiredo NardiPresidente do Conasems

Apresentação

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A dengue e o agir municipalEsta Coletânea do Conasems evidencia os vários desafios que o SUS ainda enfrenta para

operar e dar efetividade às ações de prevenção e controle da dengue, o que não poderia ser diferente, visto que não conseguiríamos impactar sem deflagrar ações com três caracte-rísticas muito importantes: intersetorialidade, integração e participação social. Lages com água, acúmulo de lixo, entulhos, terrenos baldios são problemas inerentes à intervenção de vários setores agindo articuladamente. De outro lado, dentro do setor saúde, as ações da vigilância, da assistência ao paciente, da regulação, do planejamento, da gestão do trabalho devem se dar de forma integrada pela necessidade de oportunidade da intervenção. Todas estas ações encontram um terreno muito fértil no território, se a população está emponde-rada das estratégias para enfrentamento do problema.

Uma Gestão Participativa fomentando a consolidação de Políticas Integradas que consi-gam dialogar intersetorialmente visando à construção de cidade que construa um novo pa-drão de convívio e defesa da vida – eis o maior desafio! Neste sentido, é importante ressaltar que esta cidade é possível e sustentável, na medida em que o pacto interfederativo é cumpri-do pelos três níveis de gestão do SUS, tanto no que se refere às suas atribuições, quanto no repasse de recursos.

A Vigilância à Saúde deve aparecer como o carro chefe na proposta de redefinição de prá-ticas sanitárias para a consolidação de um Novo Modelo de Atenção à Saúde, orientando as ações no território, no sentido da intervenção sobre os riscos/determinantes da doença e da articulação das ações assistenciais e da vigilância.

Nesta edição vamos encontrar algumas experiências que podem servir de modelo para prevenção e controle da dengue, adequando-as, claro, ao contexto social, político e de saúde de cada realidade. Aproveitem!

Gustavo de Azevedo CoutoSecretário de Saúde do Recife

Coordenador Político do Núcleo de Promoção e Vigilâncias

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A dengue encontra facilidade de ampliação de sua situação epidemiológica por um grada-tivo aumento das condições ecológicas que favorecem o desenvolvimento do Aedes em todas as regiões brasileiras.

O aquecimento global, a urbanização da população e o aumento do consumo, quer pela industrialização crescente, quer pelo modo de vida onde os descartáveis passam a ter papel preponderante no consumo, são situações nas quais se observa o crescimento dos fatores de risco que favorecem a infestação do Aedes.

O processo de urbanização cria demandas nos aglomerados populacionais que favorecem a disseminação viral e onde o saneamento está sempre aquém da necessidade. No caso do abastecimento de água, por exemplo, a intermitência do seu fornecimento gera uma cultura de construção de reservatórios domiciliares para adequação desta necessidade básica. No Brasil, as instituições responsáveis por este serviço utilizam de um hábito cultural de que cada casa deve ter uma caixa d’água ou cacimba para se eximir da construção de reservató-rios regionais em territórios urbanos que sejam suficientes para esta eliminação. Colaboram para esta questão a crescente demanda por água e o cada vez mais escasso acesso à este produto pelo qual não temos tido a responsabilidade suficiente de preservação.

Outra questão cultural construída quer pela prepotência de que programas verticais quer pela mídia despreparada ou mesmo por utilização política indevida, reputa ao setor saúde a plena e única responsabilidade pela “eliminação” do Aedes, excluindo a responsabilidade individual e coletiva, comunitária e de outros setores da sociedade por este necessário en-frentamento. Isto nos faz crer que não mais será possível biologicamente eliminar o Aedes do meio ambiente, nem no Brasil e nem em nenhum lugar do planeta, pelo menos não com a tecnologia disponível atualmente.

Quando pensamos na responsabilidade do enfrentamento da dengue, a missão do muni-cípio também não se restringe à saúde, mas determina que este setor lidere tecnicamente esta mobilização que deve ser assumida politicamente por toda a administração municipal, desde a viabilização do empoderamento das comunidades nesta missão, até o poder e a ne-cessidade de regulamentações que incorpore posturas públicas defensivas à infestação.

Há uma diversidade de situações entomológicas, de condições de infestação do Aedes, de condições ecológicas, de situação imunológica da população, de variedade de agravos advindos pelas diferentes tipologias virais da dengue e de condições administrativas munici-pais que se torna praticamente impossível estratégias semelhantes nos diversos municípios, exigindo dos gestores uma capacidade de avaliar e conduzir este enfrentamento que o coloca como um dos maiores desafios públicos.

O Conasems considera esta questão uma das prioridades e pondera que um sucesso nes-te enfrentamento só poderá ocorrer se houver um sinergismo entre todos os entes federados e os diferentes setores da sociedade. Este caderno visa instrumentalizar o gestor municipal da saúde para que possa refletir e organizar melhor seu município nesta formulação.

1. Introdução

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Responsabilidades municipaisA Constituição em seu artigo 30 atribui as seguintes competências aos municípios:

V – organizar e prestar, diretamente ou sob regime de concessão ou permissão, os serviços públicos de interesse local, incluído o de transporte coletivo, que tem caráter essencial;

VII – prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população;

VIII – promover, no que couber, adequado ordenamento territorial, mediante plane-jamento e controle do uso, do parcelamento e da ocupação do solo urbano.

Considerando a dimensão das ações contra a dengue, podemos considerá-la uma res-ponsabilidade que passa pelos de serviços públicos como a coleta de lixo, abastecimento de água, limpeza urbana, atenção e promoção da saúde e regulação das posturas municipais quanto ao uso do território e das construções, entre outras.

2. Pressupostos

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A lei 8080 cita alguns determinantes e condicionantes da saúde e suas responsabilidades:

Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de ou-tros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade.

Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.

Ao lermos estes regulamentos básicos parece que o foram instituídos visando o enfrenta-mento da dengue, tal a clareza de determinações que nos conduz.

Portanto, podemos afirmar que os regulamentos explicitados em portaria quando defi-nem as NOVAS DIRETRIZES DA DENGUE pactuadas em julho de 2009 são uma aproximação vigorosa às determinações jurídica maiores da Constituição e Lei Orgânica da Saúde.

A responsabilidade dos municípios expressas nas novas diretrizes não são, portanto uma abstração momentânea de governo, mas uma necessidade de construção do estado brasilei-ro, não facultativo em nenhuma hipótese.

Agora, resta sedimentar as diferentes responsabilidades de cada esfera, implementando a mais deficiente delas que é o financiamento tripartite para que seja suficiente à uma adequada resposta à esta ameaça biológica de amplitude grave, sabendo que neste sentido se o municí-pio ainda precisa aprimorar esta ação na perspectiva intersetorial e técnica, por outro lado tem sido o maior financiador destas ações. Há que se buscar uma equidade destas necessidades.

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IntegralidadesA integralidade é um conceito ainda em formulação no ambiente acadêmico brasileiro,

entretanto no SUS existem expressões de sua regulamentação que são usadas para a orga-nização dos serviços de saúde e da relação interfederativa. Neste sentido, explicitamos aqui, na lógica do enfrentamento da dengue, o que se entende como pressuposto para o desenvol-vimento desta missão na perspectiva municipal atualmente.

A Constituição norteia este entendimento em seu artigo 198:

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierar-quizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – participação da comunidade.

A lei 8080/90 apresenta a integração das diversas áreas e serviços de saúde na formula-ção da atenção à saúde como uma determinação, expresso em seu artigo 5º.

Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:

I – a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;

II – a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;

III – a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.

Esta lei ainda define entre os princípios do SUS em seu artigo 7º:

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

II – integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

A portaria 3252/09 que estabelece diretrizes para a execução e financiamento das ações de vigilância em saúde no âmbito do SUS, dedica um capítulo exclusivamente para contextu-alizar e estabelecer diretrizes sobre a integralidade

Art. 1º A Vigilância em Saúde tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em de-terminados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde.

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Da Integralidade

Art. 4º A Vigilância em Saúde, visando à integralidade do cuidado, deve inserir-se na construção das redes de atenção à saúde, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde.

§1º As redes de atenção à saúde consistem em estruturas integradas de provisão de ações e serviços de saúde institucionalizados pela política pública, em um deter-minado espaço regional, a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofun-damento das relações de interdependência entre os atores envolvidos.

§2º A integralidade é compreendida como a garantia de acesso a todos os serviços indispensáveis para as necessidades de saúde, adequando a competência dos profis-sionais ao quadro epidemiológico, histórico e social da comunidade e do usuário.

Art. 5º A integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde é condição obrigatória para construção da integralidade na atenção e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes:

I – compatibilização dos territórios de atuação das equipes, com a gradativa inserção das ações de Vigilância em Saúde nas práticas das equipes de Saúde da Família;

II – planejamento e programação integrados das ações individuais e coletivas;

III – monitoramento e avaliação integrada;

IV – reestruturação dos processos de trabalho com a utilização de dispositivos e metodologias que favoreçam a integração da vigilância, prevenção, proteção, pro-moção e atenção à saúde, tais como linhas de cuidado, clínica ampliada, apoio ma-tricial, projetos terapêuticos, protocolos e entre outros; e

V – educação permanente dos profissionais de saúde, com abordagem integrada nos eixos da clínica, vigilância, promoção e gestão.

Art. 6º As ações de Vigilância em Saúde, incluindo a promoção da saúde, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Atenção Primária/Saúde da Família, com atribuições e responsabilidades definidas em território único de atuação, in-tegrando os processos de trabalho, planejamento, programação, monitoramento e avaliação dessas ações.

§1º As atividades dos Agentes Comunitários de Saúde – ACS e dos Agentes de Com-bate a Endemias – ACE, ou agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominações, serão desempenhadas de forma integrada e complementar.

§ 2º Para fortalecer a inserção das ações de vigilância e promoção da saúde na Atenção Primária à Saúde, recomenda-se a incorporação gradativa dos ACE ou dos agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominações, nas equipes de Saúde da Família, cuja disciplina será realizada por meio de ato norma-tivo específico, no prazo de 60 (sessenta) dias após a publicação desta Portaria.

O que os gestores devem observar é que não é uma condição opcional a necessidade de integração dos serviços e o desenvolvimento da integralidade, com revisão dos processos de

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trabalhos das equipes locais. Regulamentada desde a constituição, lei orgânica e portarias estas questões são obrigatórias.

Nossos serviços ainda carecem de uma compreensão de que não se pode responder a situações como esta sem um planejamento integrado, com reavaliação de seus papeis, sem minimizar as responsabilidades já formuladas anteriormente, mas ampliando estas respon-sabilidades em direção à um modelo de atenção que se aproxime do constitucional. Esta tarefa não é fácil e o gestor municipal aparece como o principal protagonista nesta reformu-lação que se fará com a participação dos trabalhadores em saúde.

Art. 9º Na busca da integralidade deve-se promover a articulação de atores e polí-ticas sociais no planejamento e execução de ações intersetoriais.

Parágrafo único. Na região de saúde, a pactuação de ações de vigilância e promo-ção da saúde e a articulação intersetorial devem ocorrer no âmbito dos Colegiados de Gestão Regional – CGR.

Art. 10. A organização e qualificação das redes de Atenção à Saúde, objetivando a integralidade do cuidado, demandam a implementação de apoio matricial para a gestão do trabalho em saúde, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte técnico-pedagógico a equipes e profissionais de saúde, para o aumento da capacidade de intervenção e resolutividade.

Parágrafo único. O apoio matricial em Vigilância em Saúde deve ser operacionaliza-do de modo a promover um planejamento que considere a soma das tecnologias da Vigilância em Saúde e a reformulação dos processos de trabalho.

Nestes artigos da portaria 3252/09 ressalta-se a importância da compreensão de que a inte-gralidade é uma busca tanto na produção do trabalho em saúde como na articulação entre os di-versos setores devem ser uma busca permanente de viabilização e aprimoramento na organiza-ção municipal. Não se concebe mais estruturas estanques e compartimentalizadas a expressar um planejamento apenas setorizado. A nova vigilância em saúde preconiza uma imagem objetiva de corresponsabilização e capacidade responsiva que determine um serviço público que colabore de forma competente para construção de uma sociedade sustentável e saudável.

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Relação interfederativaA dengue é um importante indicador da necessidade de que o município não consegue

atender todas as suas demandas em saúde somente em seu território, sendo importante o relacionamento tanto com outros municípios com o estado. Tanto as portarias do Pacto pela Saúde como a 3252 determinam que deva haver a construção de mecanismos cada vez mais eficientes para garantir uma resposta regional competente. O gestor municipal passa a ter uma competência externa aos limites municipais quando é empoderado da responsabilidade de pactuar regionalmente ações e investimentos. O Colegiado de Gestão Regional é o foro no qual estas pactuações se operacionalizam.

A experiência dos municípios dos quais os gestores se dedicam a participar e formular com responsabilidade este planejamento regional tem se mostrado muito mais competentes em suas tarefas de enfrentar a dengue. Isto facilita a formulação das atribuições, mesmo difíceis, são mais bem divididas e a busca de apoio mútuo tem sido mais viável.

Cada CGR tem suas características próprias pois refletem a realidade da região, tanto política, sociais, como de gradiente e estrutura de saúde, o que exige do gestor uma capaci-dade de flexibilizar saberes que só se viabilizam com a ciência da prática e não apenas dos regulamentos de sua institucionalização.

A troca de experiência entre os municípios da região é um dos grandes pilares de que favorecem uma melhoria de nossa competência contra a dengue.

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RedeEntendemos a “Rede” como a expressão regional da organização dos serviços de saúde

de forma a contemplar as atribuições frente a necessidade de atenção à dengue.

Neste caso, ela incorpora desde serviços de assistência, diagnóstico, tratamentos neces-sários em todo e qualquer grau de incorporação tecnológica, além das ações e programas de controle de vetores, de vigilância em saúde.

A regulação desta rede para serviços de referência regional deve ser pactuada e com participação dos gestores desde a sua gestão até a formulação de protocolos regionais de acesso e condutas responsivas.

Linhas de cuidadoNo caso da dengue, as linhas de cuidado que compõem a rede regional deve considerar

toda a dimensão de necessidades apontadas para todos e cada um dos pacientes desde sua suspeita até a um eventual tratamento em unidade de tratamento intensiva. O gestor muni-cipal não deve se furtar da responsabilidade desta formulação antes de uma eventual epide-mia, pois durante um episódio epidêmico os danos serão maiores.

Não pode haver nenhum serviço de saúde municipal que não saiba qual o seu papel na linha de cuidado da dengue, e que não esteja organizado para esta atenção.

Em cada serviço de saúde, e em especial nos serviços de atenção básica, seja ou não de saúde da família, estas linhas de cuidado devem ser bem conhecidas e organizadas, facili-tando o acesso inclusive com a classificação de risco de cada usuário, fornecendo o cartão de atendimento de dengue, preconizado pelas “DIRETRIZES”.

Atenção básicaOs primeiros cuidados em saúde estão presentes em todos os municípios, quer estejam orga-

nizados como Atenção Básica pela Estratégia de Saúde da Família, ou pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde ou por outra forma de se organizar a Atenção Primária em Saúde.

Isto quer dizer que todos necessitam compreender o papel de principal porta de entrada e gestão de cuidados para os casos suspeitos ou confirmados de dengue.

Preconizamos uma atenção básica capaz de formular um projeto de intervenção no território pelo qual se responsabiliza e que considere as ações de vigilância em saúde, assistência e mobilização da comunidade.

A Atenção Básica deve ser capacitada para esta formulação que não é fácil e ainda é muito carente desta compreensão. Está claro que não se prescinde das ações específicas de áreas como de controle de vetores e vigilância em saúde. Não se preconiza aqui a minimização destes serviços existentes, mas pelo contrario, apontamos para a construção de um apoio

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destes serviços à atenção básica ( apoio matricial) e uma integração que vise a reformulação dos processos de trabalho e planejamento territorial sob sua responsabilidade.

Gestão de pessoasTalvez esta seja uma das maiores dificuldades da gestão pública.

No caso da dengue os trabalhadores que estão envolvidos acabam sendo a maioria dos funcionários da saúde municipal. O gestor deve se preocupar neste sentido quanto a neces-sidade de aprimoramento da capacidade de que cada um destes trabalhadores necessitam para que os serviços possam desenvolver as suas atribuições.

Não são cursos pensados centralizadamente que podem reverter uma situação de defi-ciência, pois há que se considerarem as necessidades individuais desta melhoria de capa-cidade de enfrentamento da dengue, assim, preconizamos os mecanismos previstos pela educação permanente em saúde.

Outra dimensão desta questão se refere ao vínculo dos trabalhadores que executam esta tarefa. Não se concebe mais qualquer relação trabalhista frágil que exponha o trabalhador e de forma indireta até mesmo o gestor.

O Conasems recomenda que os gestores municipais sejam zelosos na eliminação de qualquer vínculo precário destes trabalhadores.

Uma boa condição de apoio para a execução das tarefas e um vínculo estável garante que as ações e as metas preconizadas pela gestão municipal sejam possíveis.

Esta é uma condição em construção no país atualmente.

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Gestão dos recursosNa perspectiva da dengue os recursos necessários para o seu controle em sido fundamental

a participação dos municípios. Os recursos federais destinados à isto são importantes mas in-suficientes. São poucos os estados que cofinanciam ações municipais de controle da dengue.

Os recursos federais repassados sob a égide do bloco financeiro da vigilância em saúde podem ser utilizados em qualquer ação de vigilância em saúde, incluindo a dengue. Esta fle-xibilização, ainda que não plena, ajuda o município a trabalhar o prioritário, como por exem-plo, a destinação plena na vigência de uma epidemia.

A portaria 204/07 explicita ainda as situações nas quais somente os recursos municipais poderiam ser alocados pelas restrições impostas aos recursos federais.

Muitos gestores preferem acumular estes repasses federais para um eventual investi-mento maior em equipamento. Embora alguns auditores do Denasus não concordem a atual regulamentação da aplicação dos recursos federais permitem investimentos:

Art. 6º Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco.

§ 1º Aos recursos relativos às unidades públicas próprias não se aplicam as restri-ções previstas no caput deste artigo.

§ 2º Os recursos referentes aos blocos da Atenção Básica, Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS, devem ser utilizados considerando que fica vedada a utilização desse para paga-mento de:

I – servidores inativos;

II – servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempe-nhar funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde;

III – gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde;

IV – pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos per-tencentes ao quadro do próprio município ou do estado; e

V – obras de construções novas, exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes, utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde.

§ 3º Os recursos do bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica devem ser aplicados, exclusivamente, nas ações definidas para cada componente do bloco.

De uma maneira geral observamos vários municípios com dificuldade de aplicação dos recursos do bloco de vigilância em saúde, ou por desconhecer os regulamentos da 204 ou por supervisão, auditorias e orientações inadequadas que, no anseio de preservar as responsabi-lidades programáticas exigem a aplicação segmentada, maximizando a aplicação financeira em detrimento do alcance de metas pactuadas no município.

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Os recursos do bloco não são conveniais e sim de repasses fundo a fundo justamente para que a capacidade de planejamento possa priorizar projetos adequados à realidade local construídos com a participação dos trabalhadores e dos usuários.

Não há nenhuma exigência de que 70% dos recursos do bloco de vigilância em saúde sejam destinados ao controle da dengue. Entretanto, isto não diminui a responsabilidade da gestão municipal frente a necessidade de enfrentar este agravo.

O Conasems considera importante a já pactuada e comprometida revisão do financiamento do bloco de vigilância em saúde e não implementada. A portaria 3252/09 reorganiza a vigilância em saúde onde se inclui as ações para o enfrentamento da dengue e aponta para uma maior in-tegração com a Atenção Básica na construção de um modelo de atenção em consonância com o preconizado na Constituição e na Lei Orgânica. Preconiza a mudança de um modelo curativo para um modelo que priorize a promoção e prevenção da saúde e não apenas curativo.

Hoje este financiamento prioriza as ações curativas e de especialidades. Ora, quem de fato quer esta mudança de modelo deve financiá-lo de forma adequada.

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3. Breve contexto

IntroduçãoA dengue é hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas

encontram-se sob risco de se infectarem, particularmente em países tropicais onde a tem-peratura e a umidade favorecem a proliferação do vetor. Entre as doenças reemergentes é a que se constitui em problema mais grave de saúde pública (Tauil, 2002).

Fatores de risco para a dengue e dengue hemorrágicaA dinâmica da transmissão do vírus da dengue é determinada pela interação do meio

ambiente, do agente, da população de hospedeiros e do vetor, existentes num determinado habitat. A magnitude e a intensidade de tal interação definirão a transmissão do vírus da dengue numa determinada comunidade, região ou país. Esses componentes podem ser classificados como macro e microdeterminantes.

Entre os fatores macrodeterminantes da transmissão incluem-se as áreas geográficas em que o vetor se desenvolve e os contatos com a população hospedeira, assim como a altitude é fator limitante no desenvolvimento do vetor e do vírus. Em pequenas altitudes, a temperatura, a umidade e a precipitação média anual afetam a sobrevivência e a reprodução do vetor, da mesma maneira que a temperatura afeta a replicação do vírus no vetor. Esses parâmetros geográficos e climáticos podem ser utilizados para estratificar as áreas em que se espera que a transmissão seja endêmica, epidêmica ou esporádica.

Também são identificados vários determinantes sociais da transmissão do vírus da den-gue, como altas densidades populacionais e urbanizações não planejadas. A disponibilidade de serviços públicos, como o abastecimento contínuo e regular de água, assim como a coleta e a disposição final adequada de resíduos sólidos, também influenciam na densidade do vetor e no risco de transmissão (OPS, 1995).

No que se refere aos microdeterminantes, dentre as categorias reconhecidas de fatores de risco de transmissão, merecem destaque alguns aspectos como a suscetibilidade hu-mana, que interfere na ocorrência, ou não, de casos autóctones de dengue, assim como o número de casos.

Um fator associado ao agente da doença que influencia a transmissão é o nível de vire-mia, considerando-se que uma pessoa com alta taxa de viremia pode infectar a totalidade ou maioria dos mosquitos que fizerem o repasto de seu sangue.

Dentre os mais importantes fatores de risco associados ao vetor, destacam-se as den-sidades das fêmeas adultas, sua idade, freqüência de alimentação, disponibilidade de hos-pedeiros, susceptibilidade à infecção, a abundância e os tipos de criadouros, que estão con-dicionados por fatores climáticos como precipitação, temperatura e umidade, assim como

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pela existência ou não de abastecimento regular e contínuo de água, coleta de lixo e pelo comportamento da população humana (OPS, 1995).

Biologia do vetor A dengue é transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo Aedes aegypti o principal

vetor no mundo e Aedes albopictus o vetor secundário na Ásia (Rodhain e Rosen, 1997).

O Aedes aegypti é uma espécie das regiões tropicais e sub-tropicais do globo, geralmente dentro dos limites de 35º de latitude norte e 35º de latitude sul, o que corresponde à isoterma de inverno de 10º C. Ainda que esse vetor seja encontrado até os 45º de latitude norte, essas infestações, que ocorrem durante a estação quente, não sobrevivem ao inverno nessas zonas (Nelson, 1986). O ciclo de vida do Aedes aegypti compreende o ovo, quatro estádios larvais, um estádio de pupa e o adulto.

Em geral, o desenvolvimento embrionário dos ovos demora 48 horas, quando o ambiente é úmido e quente. Após esse desenvolvimento embrionário ser concluído, os ovos pode supor-tar longos períodos de dessecação, algumas vezes até mais de um ano. Quando em contato com a água novamente, a maioria dos ovos eclode rapidamente, embora alguns precisem ser molhados várias vezes. A capacidade dos ovos suportarem a dessecação é um dos maiores obstáculos à erradicação desse vetor. (OPS, 1995).

A duração do desenvolvimento das larvas depende da temperatura, da disponibilidade de alimentos e da densidade larvária no recipiente. Em condições ótimas, o período entre a eclo-são do ovo e a pupação pode não exceder cinco dias, ou, em condições mais adversas, com baixas temperaturas ou alimentação insuficiente, pode levar várias semanas.

Embora a falta de alimento possa interferir no crescimento das larvas, a mortalidade que ocorre antes da maturidade é, com maior freqüência, resultante de excesso de água, lava-gem e drenagem ou secagem prematuras.

As pupas não se alimentam, sendo a sua função a metamorfose do estádio larval para o adulto, sendo que este estádio dura, geralmente, de 2 a 3 dias.

Um ou dois dias após emergirem, os adultos se acasalam, sendo que as fêmeas fazem o repasto sanguíneo. As fêmeas se alimentam de sangue da maioria dos animais vertebrados, mas demonstram clara preferência pelo sangue humano.

O Aedes aegypti, com maior freqüência que as demais espécies, se alimenta mais de uma vez entre duas sucessivas posturas de ovos, o que au-menta a possibilita da fêmea ingerir e transmitir o vírus da dengue.

A dispersão espontânea de um mosquito adulto fêmea é em média de 30 a 50 metros, o que limita suas visitas a 2 ou 3 casas durante a vida, porém essa dispersão depende da disponibilidade de criadouros, podendo então ser mais longa. Assim fêmeas adultas com poucos locais de oviposição são mais eficientes para a dispersão do vírus (Donalísio e Glasser, 2002).

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Epidemiologia da dengue no BrasilNo Brasil, há registro de dengue desde 1846, quando uma epidemia atingiu o Rio de Janei-

ro, São Paulo, Salvador e outras cidades. Em 1923, foi publicado um artigo no Brasil - Médico sobre uma epidemia de dengue em Niterói, Rio de Janeiro (Pedro, 1923). Somente após qua-se 60 anos ocorreu novo registro de casos, com uma epidemia na cidade de Boa Vista, quando pela primeira vez foi isolado o vírus do dengue no país, sorotipos DENV-1 e DENV-4 (Osanai et al., 1983; Nobre et al., 1994).

Entretanto, entre 1986 e 1987, grandes centros urbanos, como Rio de Janeiro e Fortale-za, passaram a registrar casos, ocorrendo a primeira grande epidemia pelo sorotipo DEN-1(Silveira,1998). Essas mesmas cidades, com o ingresso do sorotipo DEN-2, voltaram a expe-rimentar um novo pico de transmissão entre 1990 e 1991 (Nogueira et al., 1990).

Durante os anos noventa, a incidência aumentou consideravelmente, como conseqüên-cia da dispersão do Aedes aegypti no território nacional, principalmente a partir de 1994. Essa dispersão do vetor foi seguida pela difusão dos sorotipos DEN-1 e DEN-2 em 20 dos 27 estados do país. Entre 1990 e 2000 se produziram várias epidemias, sobretudo em grandes centros urbanos do Sudeste e Nordeste do Brasil, onde se concentraram a maioria dos ca-sos notificados. As regiões Centro-Oeste e Norte também foram afetadas por epidemias de dengue, a partir da segunda metade da década de 1990.

A circulação do sorotipo DEN-3 foi detectada pela primeira vez em dezembro de 2000, no Estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no Estado de Roraima, em novembro de 2001(Nogueira et al., 2001; Barbosa-da-Silva et al., 2002).

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Em 2002 observa-se a rápida difusão do sorotipo DEN-3 para vários outros estados, apre-sentando um perfil distinto do observado com os sorotipos 1 e 2, que se propagaram de forma mais lenta (Barbosa-da-Silva Jr. et al., 2002). Neste ano foram notificados 794.219 casos de dengue, com transmissão autóctone em 25 estados da federação, só não ocorrendo nos Es-tados de Santa Catarina e do Rio Grande do Sul.

Em 2007, ocorreram os primeiros casos autóctones de dengue no Rio Grande do Sul, bem como o aumento da circulação do DENV 2 em alguns estados da Região Norte e Nordeste (RR, Ma e PI), mostrando uma tendência de maior acometimento de populações das faixas etárias mais jovens (menores de 15 anos) e uma maior proporção de casos graves, repercu-tindo em um maior número de internações e óbitos.

No ano de 2008, o município do Rio de Janeiro vivenciou uma importante epidemia desen-cadeada pela circulação do sorotipo DENV 2, marcada por uma significativa ocorrência de ca-sos graves e de óbitos, chamando a atenção a incidência nos menores de 15 anos de idade.

O cenário epidemiológico da dengue, com circulação sucessiva e intensa de três dos qua-tro sorotipos, projeta um risco crescente para o surgimento de formas graves, inclusive a Febre Hemorrágica da Dengue (FHD). Essa situação também aumenta a possibilidade da ocorrência de casos de FHD em crianças pequenas que nascem com anticorpos para alguns sorotipos e ao se exporem ao contato com outros sorotipos, reproduzem condição semelhan-te ao de pessoas que foram expostas a sucessivas epidemias.

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A descentralização do controle da dengue no BrasilA descentralização das ações de controle das doenças transmitidas por vetores não foi

um processo unânime no Brasil. Existiam opiniões divergentes, que consideravam que os estados e, principalmente os municípios, não detinham expertise para enfrentar graves pro-blemas de saúde pública, como o controle da dengue, em todo país, e a malária nos estados da Amazônia Legal, entre outros.

Nesse processo, outra questão gerou intenso de debate: deveria a descentralização des-sas ações ser feita, em um primeiro momento, somente para as Secretarias Estaduais de Saúde, reproduzindo o modelo adotado no Estado de São Paulo, onde existe a Superintendên-cia de Controle de Endemias – SUCEN, ou seria um processo compartilhado entre estados e municípios, por adesão, desde o primeiro momento?

Em fase anterior à concretização do processo de descentralização das ações de epidemio-logia e controle de doenças, Donalísio (1995) já destacava o importante papel das Secretarias Estaduais de Saúde para os programas federais de vigilância epidemiológica e de controle de vetores, tendo apontado a sua “estadualização” como meio para trazer facilidades e maior racionalidade aos recursos gastos com o controle de endemias e epidemias nos estados bra-sileiros, o que, na sua visão, aumentaria o contato com as realidades locais.

Em 1985, a XXXI Reunião do Conselho Diretivo da OPAS reconheceu e apoiou, pela primei-ra vez, a política de controle do Aedes aegypti adotada por alguns países (OPS, 1995).

Nesse período, o Brasil mantinha as ações de combate ao Aedes aegypti por intermédio de um programa vertical, coordenado pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM, executado pelas suas Diretorias Regionais em cada um dos estados da federação, exceto o Estado de São Paulo, cujas ações eram executadas pela SUCEN e, a partir do início da década de 1990, pelo Departamento de Operações – DEOPE da Fundação Nacional de Saúde.

Em 1996, o Ministério da Saúde do Brasil decidiu revisar a estratégia de combate ao Aedes aegypti e propôs o Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti do Brasil – PEAa. O novo programa considerava as dificuldades de controle anteriormente empregadas e propunha um objetivo mais complexo, a erradicação do vetor (FUNASA, 2002).

O PEAa possibilitou a expansão das ações de controle para mais de 3.000 municípios, com repasse de recursos pelo mecanismo convenial e com a definição das responsabilidades das três esferas de governo, no que se referia às ações de combate ao vetor da dengue. Além disso, possibilitou a dotação de uma importante infra-estrutura nas Secretarias Estaduais de Saúde para a coordenação e a execução das ações de controle das doenças transmitidas por vetores (Pimenta-Júnior, 2004)

Paralelo à implantação do PEAa, em 1996, foi inserido na Norma Operacional Básica de 1996 - NOB SUS 01/96 o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças - TFECD, instituindo a possibilidade da transferência de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os estados e municípios para o custeio das ações de prevenção e controle de doenças.

Após intensas discussões, a Portaria MS 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, definindo toda a sistemática de financiamento, na modalidade fundo a fundo ( Brasil, 1999)

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A decisão de promover um processo de descentralização compartilhado, com a partici-pação, desde o primeiro momento, dos estados e municípios, foi a adotada. Porém, reco-nhecendo a importância do papel das Secretarias Estaduais de Saúde na área de vigilância em saúde, onde se inserem as ações de prevenção e controle da dengue, nenhum município pode assumir a gestão das ações nessa área, sem que a respectiva Secretaria Estadual de Saúde também o tivesse feito, condição que gerou um intenso debate no Estado do Mara-nhão, no qual o município de São Luís pretendia assumir a gestão dessas ações, antes da própria Secretaria de Estado da Saúde. Uma negociação entre essas instâncias de governo possibilitou um processo mais ágil da certificação da SES/MA e, por conseqüência, do muni-cípio de São Luís.

Nesse contexto de recente descentralização das ações, diante do agravamento da situ-ação epidemiológica, da tendência crescente da incidência do dengue, com o aumento na ocorrência de casos de FHD, o Ministério da Saúde instituiu em julho de 2002, o Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD, que incorporou as lições das experiências nacio-nais e internacionais de controle do dengue, com ênfase na necessidade de mudança dos modelos anteriores. (FUNASA, 2002).

Importante destacar que o PNCD foi implantado já com o repasse de recursos pelo me-canismo fundo a fundo consolidado, tendo como metas a redução para menos de 1% a in-festação predial por Aedes aegypti em todos os municípios, a redução em 50% do número de casos em 2003, em relação a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano e a redução da letalidade por FHD a menos de 1%.

A importância do controle da dengue em um cenário de descentralização das ações tam-bém influenciou a estrutura organizacional da Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS do Ministério da Saúde, criada formalmente em junho de 2003. Com a finalidade de apoiar e acompanhar o processo de descentralização foi instituída, no âmbito na SVS, a Diretoria Téc-nica de Gestão, sob a qual foram subordinadas a Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue e a Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malária. Importante ressaltar que o dengue e a malária foram as duas primeiras doenças cujas estru-turas nacionais de prevenção e controle tiveram status de Coordenação-Geral e não estavam agrupadas com outras doenças. Posteriormente isso veio ocorrer com a tuberculose, hanse-níase e hepatites virais.

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Referências bibliográficasBarbosa-da-Silva J Jr, Siqueira JB Jr, Coelho GE, Simplício, ACR, Pimenta FG Jr, Bezerra HSS 2002. Dengue no Brasil – Histórico, situação atual e perspectivas. Ciência & Ambiente 25: 107-115.

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NOGUEIRA, R. M., MIAGOSTOVICH, M.P., LAMPE, E., SCHATZMAYR, H.G., 1990. Isolation of dengue virus type 2 in Rio de Janeiro. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 85(2):253.

NOGUEIRA RMR, MIAGOSTOVICH MP, FILIPPIS AMB, PEREIRA MAS, SCHATZMAYR HG 2001. Dengue vírus type 3 in Rio de Janeiro, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 96(7):925-926.

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Pimenta Júnior, F. G. 2004 Desenvolvimento e validação de um instrumento para avaliar o Programa Nacional de Controle da Dengue no âmbito municipal. Mestrado em Saúde Pública Escola Nacional de Saúde Pública – FIOCRUZ.

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Tauil PL 2002. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Saúde Pública 18 (3): 867-871. Rio de Janeiro.

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A experiência de Belo Horizonte – MGO desafiO dO cOntrOle da dengue em BelO HOrizOnte

1. Histórico

A descentralização do SUS foi iniciada pelos serviços assistenciais de saúde, nos anos 80. Esse complexo movimento de reforma política e administrativa alcançou a área de vigilância, prevenção e controle de doenças em 1999, produzindo mudanças nas atribuições e respon-sabilidades específicas das três esferas de governo.

Entretanto, muito antes, Belo Horizonte já vinha adotando uma série de medidas para participar do combate ao Aedes aegypti . Para viabilizar pessoal de campo para intensificar o combate ao vetor, já em 1986 foi estabelecida parceria com a Diretoria Regional da Sucam¹, órgão federal então responsável pelo controle, parceria esta que ganhou maior importância após a detecção do Aedes albopictus, vetor cuja competência vetorial era conhecida na Ásia, sendo uma incógnita em relação ao Brasil .

Em 1992, contratação de agentes sanitários e implementou, de imediato, ações de com-bate ao Aedes aegypti, com a descentralização das equipes para as áreas de abrangência dos centros de saúde já em 1994, uma vez que até então eram centralizados nos Distritos Sanitários (Tecles Brandão et al. 2010).

2. Ações de prevenção e controle

Em Belo Horizonte, os primeiros casos autóctones da doença ocorreram em 1996, com a confirmação de 1.806 casos, sendo isolado o sorotipo DENV-1. Desde então, a Secretaria Municipal de Saúde – SMSA desenvolve um trabalho sistemático para o controle da dengue, buscando sempre seguir as diretrizes técnicas do Ministério da Saúde, adequando-as à reali-dade local, contemplando todas as estratégias possíveis, o chamado controle integrado, que, na prática, trata-se de combinar a aplicação das medidas mais eficazes, práticas e econômi-cas em forma integrada, de maneira simultânea ou consecutiva.

Essas ações vêm ao encontro das diretrizes estabelecidas pelo Programa Nacional de Controle da Dengue (Funasa, 2002) e exigem uma intensa mobilização de diversos órgãos da administração municipal, destacando-se:

• Programa permanente, uma vez que não existe qualquer evidência técnica de que er-radicação do mosquito seja possível em curto prazo;

• Priorização de campanhas de informação e de mobilização das pessoas, de maneira a se criar uma maior responsabilização na manutenção do ambiente doméstico livre de criadouros do vetor;

4. Experiências municipais

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• Adoção de medidas para o fortalecimento da vigilância epidemiológica e entomológica para ampliar a capacidade de predição e de detecção precoce da transmissão;

• Promoção da integração das ações de vigilância e a atenção primária;

• Utilização de instrumentos legais que buscam facilitar o trabalho do poder público na eliminação de criadouros;

• Ações intersetoriais, por meio do envolvimento de diversos órgãos da administração municipal;

A rede do SUS-BH está organizada em 9 Distritos Sanitários e conta com 147 Centros de Saúde; 534 Equipes de Saúde da Família; 2.400 Agentes Comunitários de Saúde; 1.087 Profissionais complementares ao PSF; Laboratório Central; 8 Unidades de Urgência pró-prias e 6 conveniadas; 1 Hospital próprio e 35 conveniados. É importante destacar que a estratégia da saúde da família tem uma cobertura de 75% da população de Belo Horizonte, com 2.434.642 habitantes1.

Essa rede possui um plano de contingência para a assistência aos pacientes com dengue, com ênfase na resolutividade da maioria dos casos por intermédio da atenção primária. En-tende-se o plano de contingência como um instrumento dinâmico, com ajustes continuados, cujo quadro abaixo sintetiza como está prevista a organização do SUS-BH, de acordo com a situação epidemiológica da dengue no município.

1 Comunicação pessoal do Dr. José Maria Borges, Secretário Municipal de Saúde à época.

Centros de saúde

Unidade de Pronto atendimento (UPa)

HosPital UrV Cti CUsto

número de pacientes

reforço de equipes de profissionais e funcionamento das unidades nos fins de semana

reforço das equipes e novas contratações nas UPas

abertura de leitos

abertura de leitos

abertura de leitos

Fase 1 Até 24.524 pacientes notificados.

3 centros de saúde com 5 profissionais nos finais de semana e 1 médico nos dias úteis.

6 profissionais em 1 UPA. Abertura de 2 consultórios (conteineres).

16 a 20 20 6 a 10 R$ 764,5 mil/mês

Fase 2 De 24,5 mil até 49 mil pacientes notificados.

6 centros de saúde com 5 profissionais nos finais de semana e 1 médico nos dias úteis.

6 profissionais em 2 UPAs. Abertura de 4 consultórios (conteineres).

32 40 12 a 14 R$ 1.529 milhão/mês

Fase 3 De 49.050 a 98.099 pacientes notificados.

10 centros de saúde com 8 profissionais nos finais de semana e 1 médico nos dias úteis.

6 profissionais em 5 UPAs. Abertura de 6 consultórios (conteineres).

64 80 24 a 28 R$ 3,030 milhões/mês

Fase 4 Para atendimento superior a 98 mil pacientes notificados.

30 centros de saúde com 8 profissionais nos finais de semana e 1 médico nos dias úteis.

6 profissionais em 8 UPAs. Abertura de 8 consultórios (conteineres).

120 160 48 R$ 6,1 milhões/mês

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Para a execução das ações de vigilância epidemiológica, entomológica e combate ao vetor, o Programa Municipal de Controle da Dengue conta com 12 técnicos de Vigilância Epide-miológica; 82 Técnicos/Coordenadores de Zoonoses; 1372 Agentes de Combate a Endemias I – ACE I / 207 Agentes de Combate Endemias II- ACE-II; 168 Pontos de Apoio; Laboratório de Zoonoses e 87 Veículos.

As ações de prevenção e controle da dengue são desenvolvidas durante todo o ano e con-sistem em:

• Visitas casa a casa com o objetivo de informar, prevenir e debelar focos do mosquito transmissor;

• Monitoramento quinzenal de 812 pontos estratégicos, com identificação de focos e aplicação de produtos químicos;

• Monitoramento e acompanhamento de todos os casos suspeitos notificados, que são georreferenciados e investigados. Também é realizada uma avaliação ambiental foca-lizada, pelas equipes de controle de zoonoses e, se houver indicação técnica, ocorre a aplicação do produto químico a ultra-baixo-volume (UBV) por intermédio de equipa-mentos costais motorizados, além da aplicação de larvicidas e adulticidas de poder residual;

• Monitoramento do A. aegypti por intermédio de 1600 armadilhas para colocação de ovos (ovitrampas) que são instaladas quinzenalmente e recolhidas após sete dias. O acompanhamento permanente desses resultados auxilia no direcionamento das ações de intensificação, além daquelas de rotina;

• Realização de três Levantamentos Rápidos de índices de Infestação por Aedes aegypti por ano (janeiro, março e outubro).

tabela 1 – Número de visitas dos agentes para controle da dengue, período de 2003 a 2009, Belo Horizonte

ano tratamento PesqUisa larVária oVitramPas total

2003 3895700 161406 38352 4095458

2004 4050891 135862 40037 4226790

2005 3744792 132771 37366 3914929

2006 3563612 107238 28992 3699842

2007 3595531 95326 39299 3730156

2008 3663969 101436 37645 3803050

2009 3587929 137319 37437 3762685

Fonte: GCOZ/SMA/BH

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A SMSA publica, todas as quartas-feiras, um boletim com a síntese da situação epidemio-lógica e as principais ações programadas e realizadas com vistas a prevenção e controle da dengue, além de disponibilizar fonte para maiores informações para a imprensa.

A organização das ações de prevenção e controle da dengue está inserida no contexto da rede de atenção do SUS-BH, onde a vigilância em saúde e a prevenção e controle de doenças são partes integrantes dessa rede, com algumas providências importantes para o seu aper-feiçoamento ao longo dos anos, destacando-se:

a) Os agentes de combate a endemias atuam em territórios definidos (zoneamento) desde 1999, sendo estes territórios vinculados às áreas de abrangências dos centros de saúde;

b) Contratação dos agentes por seleção pública;

c) Integração do trabalho dos ACE com os agentes comunitários de saúde, repercutindo em reorganização das estratégias de atuação e nos territórios de atuação destes pro-fissionais;

d) Implantação, em 2010, de remuneração variável para os ACE e ACS baseado em indi-cadores de processo e resultado, incluindo a incidência da dengue.

e) Planejamento e discussão conjunta com municípios da Região Metropolitana – Rede 10, o que permite a realização de ações sincronizadas e fluxo de informaçções oportuno.

FigUra 1 – Distribuição espacial das armadilhas de oviposição (ovitrampas), Belo Horizonte/MG, 2010

Fonte: GCOZ/SMA/BH

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3. Ações intersetoriais

A Prefeitura de Belo Horizonte desenvolve, de forma continuada, ou seja, independente do pico sazonal da doença, ações intersetoriais, buscando reduzir os índices de infestação por Aedes aegypti e, conseqüentemente, o risco da ocorrência de epidemias.

Nesse sentido, o município possui o Grupo Executivo para o Controle da Dengue – GECD, coordenado pela Secretaria Municipal de Saúde, instituído pelo Decreto de nº 12.622, de 08 de fevereiro de 2007 (Rodrigues e Freitas, 2010). Em janeiro de 2009, o Decreto Nº 13.488 atuali-zou o funcionamento e composição do GECD, com as seguintes atribuições: i) deliberar sobre as ações e intervenções visando o controle da doença a serem realizadas no município pelos setores competentes da PBH; ii) organizar as atividades necessárias a este controle de forma articulada com os municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte; iii) articular com os Municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte, com a Secretaria de Estado da Saúde e com outros órgãos do Estado de Minas objetivando o estabelecimento de ações conjuntas de combate ao vetor. Este grupo se reúne quinzenalmente e tem a seguinte composição:

• Secretário Municipal de Saúde;

• Gabinete do Prefeito;

• Secretaria Municipal de Planejamento, Orçamento e Informação;

• Assessoria de Comunicação Social (ASCOM);

• Secretaria Municipal de Educação;

• Secretaria Municipal de Políticas Sociais;

• Secretaria Municipal de Políticas Urbanas;

• Superintendência de Limpeza Urbana;

• Representante de cada Secretaria de Administração Regional /Gerência de Limpeza Urbana;

• Secretários Adjuntos de Administração Regional de Serviços Urbanos;

• Gerentes de Distrito Sanitário; de Vigilância em Saúde, Controle de Zoonoses, Vigilância Sanitária, Epidemiologia e Informação e Assistência da SMSA-SUSBH;

• Gerentes Regionais de Regulação Urbana;

• Assessoria Militar do Gabinete do Prefeito.

Para se ter uma idéia da importância dessa iniciativa, além das atividades de rotina da Superintendência de Limpeza Urbana - SLU, em 2009, foram realizados 103 mutirões de lim-peza contra a dengue, nos quais foram recolhidas 1.787 toneladas de lixo e 5.377 pneus.

Em 2010, até o mês de outubro, foram realizados 191 mutirões de limpeza e que viabiliza-ram o recolhimento de mais de 3.385 mil toneladas de lixo e 8.647 pneus.

Os mutirões são direcionados segundo os resultados dos LIRAa, ou seja, são prioritários em áreas cujos inservíveis ou os pneus são os criadouros predominantes.

Na rotina, o município possui unidades específicas para recebimento de pneus – URP, que receberam 143.300 pneus em 2009 e 111.700 unidades até outubro de 2010.

Além disso, por intermédio da SLU, em parceria com a SMSA, existem 12 aglomerados ur-banos (vilas e favelas) que possuem a figura do Agente Comunitário de Limpeza Urbana, pes-

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soas selecionadas na comunidade e que realizam serviços de varrição, coleta de lixo, roçada e limpeza de dispositivos de drenagem em locais de difícil acesso aos serviços convencionais, sendo a jornada diária de 8 horas diárias, das quais 4 horas são destinadas à freqüência de curso de capacitação profissional. Os requisitos para seleção incluem morar na vila há mais de 2 anos, ter entre 18 e 40 anos e escolaridade mínima de 8ª série concluída ou em curso ( Rodrigues e Freitas, 2010).

Outro aspecto importante refere-se à limpeza de áreas privadas sem edificações, nas quais essa responsabilidade é do proprietário, de acordo com a legislação municipal vigente. Na rotina das ações de combate ao vetor, constatada a necessidade de limpeza dessas áreas, o proprietário é notificado, sendo concedido um prazo de 15 dias. Vencido o prazo, o local é novamente vistoriado e, caso não tenha sido limpo, emite-se o auto de infração, com a cor-respondente publicação no Diário Oficial do Município – DOM, sendo realizada a limpeza pela SLU, com a cobrança administrativa do serviço ao proprietário.

Belo horizonte vive um importante movimento de expansão de obras públicas, com a dupli-cação de importantes avenidas da cidade e, além disso, o Projeto Vila Viva, por intermédio do qual favelas e vivas estão sendo urbanizadas. Pelo desafio que as obras de grande envergadura representam no que se refere à inexistência de potenciais criadouros do Aedes aegypti, a SU-DECAP, órgão responsável pela contratação das obras no município, incluiu nos contratos com as empreiteiras, cláusula com sanções em caso da persistência de focos desse vetor.

Ainda em relação às obras, torna-se importante destacar a parceria com o SINDUSCOM – Sindicato da Construção Civil do Estado de Minas Gerais e SICEPOT – Sindicato da Indústria da Construção Pesada do Estado de Minas Gerais – SICEPOT, o que viabilizou a contratação de profissionais que, treinados pela SMSA, promovem a capacitação de profissionais que trabalham na construção civil, com vistas à redução de criadouros, tendo sido elaborado material educativo específico para facilitar esse processo.

4. Entrada Forçada

No caso de imóveis fechados e desocupados durante as inspeções domiciliares dos agen-tes de combate a endemias e, após as medidas alternativas para a sua realização, como horários alternativos, trabalho aos sábados, afixação do telefone e endereço do Distrito Sani-tário da área para contato e agendamento em outro dia, os proprietários desses imóveis são notificados pelo fiscal da Vigilância Sanitária, com publicação no DOM, sendo estabelecido um prazo de 24 horas para contato com a respectiva Administração Municipal Regional. Caso isso não aconteça, no dia seguinte o imóvel é aberto por chaveiro contratado pela SMSA, acompanhado de um Guarda Municipal, viabilizando a inspeção, eliminação de criadouros e o tratamento com biolarvicidas e, por intermédio do fiscal sanitário é lavrado o auto de infra-ção, com multa no valor de R$ 6.579,00.

No ano de 2010, até o mês de outubro, foram publicados no DOM 68 endereços de imóveis. Desses, 23 responderam ao chamamento, 18 imóveis foram abertos por chaveiro, 23 abertos pelo proprietário. Em 23 imóveis foram encontrados focos do mosquito e sete imóveis apre-sentaram problemas.

Importante destacar que esse instrumento tem sido utilizado com parcimônia, conside-rando que experiências de outros municípios de aplicação de multas de forma generalizada não obtiveram sucesso, podendo inclusive, dificultar a entrada do agente público por ocasião das atividades de rotina.

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5. Ações de Mobilização e Comunicação

Reconhecendo ser imprescindível a participação da sociedade civil nas ações de controle a dengue, a SMSA, em 2009, firmou aliança com diversas instituições públicas e privadas, além de várias prefeituras da Região Metropolitana, com vistas a intensificar o combate à doença. Poder Público e as instituições parceiras acordaram medidas que visam garantir o desenvolvi-mento de ações de mobilização social que possibilitem a mudança de hábitos da população.

Cada instituição assume o compromisso de manter seu espaço físico livre de dengue, mobilizar seu público de abrangência e contribuir com o cumprimento das metas de reduzir o índice de infestação predial.

Além disso, destacam-se os seguintes compromissos:

• Envolvimento do público de abrangência em torno do desenvolvimento de ações que promovam a mudança de hábitos e consciência da “cidadania responsável”, como rea-lização de palestras, capacitações, formação de mobilizadores, mutirões de limpeza.

• Participação na divulgação dos protocolos assistenciais, fluxos de atendimento e enca-minhamento de pacientes, notificação imediata de casos, ações de prevenção e contro-le da doença.

• Contribuição para a implementação do “Plano de Ação para Prevenção e Controle da Dengue da Região Conurbada à Belo Horizonte”, com envolvimento de outras institui-ções públicas e privadas de alcance estadual.

• Aumento do número de parceiros, com o objetivo de criar uma rede cada vez mais am-pla de prevenção e combate ao mosquito Aedes aegypti.

A SMSA conta também com um núcleo de mobilização e educação em saúde, o Mobili-zaSUS, que tem como objetivo a promoção da interação entre o cidadão e o SUS-BH, por meio de ações lúdico-educativas de atenção e cuidado com a saúde e de preservação do meio ambiente e que atua diariamente nas áreas de maior risco para a transmissão de den-gue, buscando assim sensibilizar a população, ator fundamental para a redução dos focos do Aedes aegypti, considerando que, em Belo Horizonte, 80% dos mesmos se encontram no ambiente domiciliar. Em 2010, até o mês de outubro, 487 ações de mobilização contra a dengue, destacando-se 105 ações de arte e mobilização, 152 reuniões estratégicas e 152 apresentações de esquetes.

Destaca-se a capacitação de mais de 6.170 jovens da ASSPROM (Associação Profissionali-zante do Menor). Durante a capacitação, os adolescentes receberam orientações sobre a doen-ça e foram orientados a eliminar os possíveis focos do vetor, tanto em casa, como no dia-a-dia do trabalho. Os jovens se tornaram mobilizadores e, na semana seguinte ao treinamento, par-ticiparam de uma ação de prevenção com o Grupo MobilizaSUS-BH em suas comunidades.

Além disso foram realizadas reuniões com mais de 40 entidades da sociedade civil que in-tegram a Aliança contra a Dengue, com a distribuição de 1,7 milhão de folderes e 1,2 milhão de panfletos com orientações para o combate a doença. Para atingir o público jovem que usa fer-ramentas de rede social, a SMSA também trabalha a conscientização das pessoas pelo twitter e facebook. Os endereços são www.twitter.com/bhcontradengue e facebook.com/pbhsaude.

Ainda no campo das ações educativas foi elaborado um filme em parceria com a Organização “Café Pingado”, para sensibilização da população. Esse filme está sendo divulgado nas salas de cinema do município e também será utilizado nas salas de espera dos Centros de Saúde.

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Para a divulgação dos resultados do LIRAa de outubro de 2010, a SMSA desenvolveu um hotsite, www.pbh.gov.br/smsa/dengue, que permite ao cidadão consultar o índice de infes-tação por bairro, bem como as ações específicas que estão programadas, desde a visita dos agentes, até a realização de ações específicas de mobilização e mutirões de limpeza, além da possibilidade de contato com a SMSA para maiores esclarecimentos sobre dengue e/ou demandas por ações específicas.

Além disso, o município firmou contrato de serviço continuado, que permite a realização de 375.000 ligações telefônicas/mês, à partir de dezembro de 2010, as quais serão utilizadas para complementar as ações educativas, com mensagens específicas em função da realida-de epidemiológica e/ou epidemiológica da área.

6. Vigilância Epidemiológica

Para viabilizar uma resposta mais eficiente ao desafio do controle da dengue, existe um esforço muito grande das equipes distritais de vigilância epidemiológica, buscando dar opor-tunidade às notificações e investigação dos casos, para que o bloqueio com a aplicação de inseticida a ultra baixo volume, realizado por intermédio de pulverizadores costais motori-zados, associados com as outras ações, possam impactar a transmissão da doença. Nesse sentido, algumas medidas são priorizadas:

• Análise das notificações dos casos, detalhando as informações pela menor unidade geo-gráfica possível (região administrativa, distrito, bairro, área de abrangência de unidades de saúde, estratos, etc..), para identificação precisa dos locais em situação de risco;

• Ações direcionadas visando o manejo e/ou eliminação dos depósitos com ações espe-cíficas tais como mutirões de limpeza, recolhimento de pneus, atividades de mobiliza-ção da população, etc.;

• Intensificação das ações de controle em locais de provável concentração de pessoas em período de viremia, como centros de saúde e hospitais. As escolas também são objeto de ações diferenciadas, com ampla participação da Secretaria Municipal de Educação.

Dessa maneira, os resultados do processo de vigilância são os principais subsídios para a atuação da vigilância entomológica no combate ao vetor e o principal alerta para a assistên-cia médica aos pacientes se organizar.

Para facilitar esse processo, existe uma integração importante com a rede de saúde com-plementar e os laboratórios privados, com sistema de notificação de casos e de informação de resultados de exames sorológicos por intermédio de fluxo organizado para garantir o recebimento e análise diária dos dados dos casos notificados, com a opção de notificação simplificada para casos ambulatoriais da doença.

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FigUra 2 – Àreas de concentração de casos de dengue no Município de Belo Horizonte, à partir da semana epidemiológica 30, 2010

Fonte: GCOZ/SMA/BH

DENGUEIntensidade de casossuspeitos e confirmados

BElO HORIZONtEA partir da semana 30/2010SISVE em 01/11/2010

INtENSIDADE DE CASOSMaior intensidade

Menor intensidade

Sem janelas

1) Intensidade estimada a partir de casos suspeitos e confirmados, autóctones ou importados

2) Mínimo de 5 casos por cluster

3) Casos segundo residência do paciente

4) 664 de 703 (94,45%) casos georreferenciados

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7. Desafios e perspectivas futuras

Apesar de todo esse esforço, os índices de infestação do Aedes aegypti continuam de-safiando o poder público e a sociedade e, enquanto não houver o desenvolvimento de uma vacina que proteja contra os quatro sorotipos da doença (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4) a única forma de evitar a ocorrência de epidemias de dengue é o combate sistemático ao mosquito transmissor.

Na literatura, há referência de que com um índice de infestação predial menor que 1% e um índice de Breteau abaixo de 5% não haveria transmissão de dengue. Porém, Kuno relata que houve transmissão de dengue em Cingapura com índice de Breteau abaixo de 5% (Kuno, 1995 apud Tauil 2002). Portanto, baixos índices de infestação pelo Ae. aegypti reduzem o risco de transmissão de dengue, porém não o eliminam, o que infere a necessidade de uma vigi-lância entomológica permanente, para manter esses índices baixos (Tauil, 2002).

Em Belo Horizonte, desde 2006 tem sido constatado um aumento sazonal (novembro a maio) no índice de infestação predial, devido às condições climáticas favoráveis a multipli-cação do vetor e, por consequência, o aumento do número de casos notificados, apesar da aplicação de cerca de R$ 30 milhões por ano.

O controle da transmissão do vírus do dengue dá-se essencialmente no nível coletivo e exige um esforço de toda a sociedade, em virtude da elevada capacidade de adaptação e transmissão do seu principal vetor, assim como é imprescindível a intensificação das ações de combate ao vetor e o fortalecimento da vigilância epidemiológica (Barbosa e Pimenta, 2008).

O desafio mais importante parece ser obter a efetiva participação da população, conside-rando que a maioria dos focos estão no ambiente domiciliar. Durante as reuniões do GECD, um dos assuntos mais discutidos refere-se à realização dos mutirões de limpeza, em uma cidade que têm praticamente 100% de coleta de lixo e, mesmo assim, os inservíveis são os criadouros predominantes. Como reverter uma situação em que se realiza um mutirão em uma determinada área e são coletadas 45 toneladas de lixo e, 45 dias após, ao se realizar novo mutirão, mais 30 toneladas são retiradas?

A parceria com a Secretaria Municipal de Educação, que participa ativamente do GECD e insere a rede municipal de educação nas ações educativas e de mobilização é fundamental para a mudança de comportamento em médio prazo. Outra expectativa está na Aliança Con-tra a Dengue e, no aspecto operacional, no aprimoramento do processo de integração das ações de vigilância com a atenção primária em saúde.

As peculiaridades de um município de 2.434.642 habitantes, 99,7% de cobertura do siste-ma de abastecimento de água, 100% de coleta de lixo,mais de 800.000 imóveis e uma área geográfica 331 Km², inserido em uma Região Metropolitana com mais de 5 milhões de habi-tantes, demonstram o quanto é complexo o controle da dengue, observando-se o aumento do número de casos notificados desde 2007, apesar do incremento da intensificação das ações pelo poder público.

Importante destacar que todo esse esforço tem permitido preservar grande parte da po-pulação do contato com os sorotipos do vírus da dengue. Tese de doutorado do Dr. José Edu-ardo Marques Pessanha, que desenvolveu um inquérito de base populacional para a estima-tiva da soroprevalência de dengue no município de Belo Horizonte, realizado em 2006 e 2007, permite inferir que cerca de 88,2% da população não teve contato com nenhum dos sorotipos que circulam no município (DENV-1, ENV-2 e DENV-3).

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Nesse contexto, torna-se fundamental o desenvolvimento de maior capacidade de predi-ção das áreas de risco no município, com vistas a priorização das ações integradas de pre-venção e controle da dengue.

Donalísio e Glasser (2002) ressaltam a necessidade de buscar melhores indicadores que possam predizer o risco de transmissão viral e que sejam de fácil manejo pelos programas de controle. Consideram importante propor e validar modelos preditivos que estimem densi-dade de vetores, risco de epidemias, incluindo variáveis ecológicas e sociais, expondo o que há de universal nestes modelos e o que deve ser particularizado por regiões.

A experiência de Belo Horizonte em 2010, com a elaboração de um mapa um de risco baseado em vários indicadores, tais como Incidência no ano (2010); históricos dos resultados do Levantamento Rápido de Índices de Infestação pelo Aedes aegypti (LIRAa); Percentual de unidades prediais a nível do solo; Média de ovos nas ovitrampas em setembro e outubro de 2010; Resultados do LIRAa em outubro de 2010 e Casos recentes de dengue (a partir de agos-to de 2010), permitiu um progresso nesse desafio. O permanente monitoramento das situa-ções entomológica e epidemiológica permitirá aprimorar esse exercício e, por conseguinte, permitir uma maior eficiência das ações de controle na cidade.

FigUra 3 – Mapa de risco para a dengue em Belo Horizonte, novembro de 2010

Fonte: GCOZ/SMA/BH

Percentil do indicadorpor área de abrangência

100 (15)90 (15)80 (14)70 (15)60 (14)50 (15)40 (15)30 (14)20 (15)10 (15)

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Referências bibliográficasBARBOSA-DA-SILVA Jr, J; PIMENTA Jr, F.G.; 2008. Epidemiologia da Dengue. In: Souza, L.J. Dengue: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção. Rio de Janeiro, Editora Rubio.

DONALÍSIO, M. R.; GLASSER, C. M., 2002. Vigilância entomológica e controle de vetores do dengue. Revista Brasileira de Epidemiologia. 5(3): 259-270.

FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), 2002. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Brasília: Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde.

RODRIGUES, C.S.; GUIMARÃES, A.P.; MOREIRA, C.F.W; VIANA, G.L.N.; CORRADI, M.M.G.; FREITAS, R.M.; BRANDÃO, S.T., 2010. O desafio da vigilância em saúde. In: Magalhães Jr., H.M. Desafios e Inovações do SUS em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008. Belo Horizonte; Mazza Edições.

RODRIGUES, C.S.; FREITAS, R.M., 2010. Estratégia Intersetorial para o controle da dengue em Belo Horizonte. In: Magalhães Jr., H.M. Desafios e Inovações do SUS em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008. Belo Horizonte; Mazza Edições.

TAUIL, P. L., 2002. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Saúde Pública 18 (3): 867-871. Rio de Janeiro.

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A experiência de Vitória – ESO município de Vitória no Espírito Santo tem 314.000 habitantes e é uma das duas capitais

brasileiras situadas em uma ilha.

Trata-se de uma região metropolitana e como tal é plena de problemas urbanos caracte-rísticos de situações semelhantes. A dengue é extremamente favorecida por estas caracte-rísticas e pela situação geográfica de clima tropical úmido, com chuvas abundantes, umidade relativa alta e calor que a tornam uma área propícia ao desenvolvimento do Aedes aegypti.

a participaçãO da cOmunidade

Uma das questões bem interessantes implementadas no município é a “CÂMARA TER-RITORIAL” compostas por representantes dos diversos setores da administração municipal com a participação da sociedade civil organizada em territórios administrativos que visam a implementação das ações de promoção da saúde e outras ações comunitárias. Neste cenário, a discussão e o enfretamento da dengue conseguem ter um foro privilegiado para debate e mobilização.

A participação da comunidade também se dá pela ouvidoria do município, que recebe as reclamações sobre a presença de criadouros ou casos suspeitos de dengue, que são enca-minhados aos serviços de vigilância em saúde.

Possui um Comitê Ampliado de enfrentamento da dengue com a participação da adminis-tração direta municipal e os setores da construção civil, correios, educação pública e privada.

região Vi

região i

região Viii

região V

região iii

região iV

região Vii

região ii

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O prOgrama de cOntrOle dO aedes aegypti

O programa de controle do Aedes é inserido no centro de controle de zoonoses (Centro de Controle Ambiental). O município possui um Comitê técnico de controle da dengue, de articulação intrasetorial na saúde.

Trabalho dos agentes de campo é programado a partir de acompanhamento do índice de infestação por território.

São operacionalizadas armadilhas colocadas estrategicamente a cada 150 metros em um total de 1710 espalhadas pelo município. Estas armadilhas são monitoradas qualitativa e quantitativamente, embasando a programação das equipes e a busca por focos. Abaixo uma armadilha sendo preparada para o uso no território.

Outra atividade importante do programa são as capturas com aspiradores e controles focais com bombas costais. São determinantes no controle dos focos onde se constata a transmissão viral. Abaixo os equipamentos utilizados.

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A produção das ações dos agentes é feita por um BPA por celular, interligado à intranet municipal, com produção lançada no SIFAD. Estes dados são imediatamente organizados de forma a demonstrar a si-tuação epidemiológica e vetorial de forma imediata e pode ser acessado pelo gestor a qualquer instante, produzindo-se relató-rios factíveis de utilização no planejamento integrado do município.

A ações são programadas regionalmente e em cada região há um sanitarista que imple-menta e coordena o planejamento territorial e a produção do projeto de intervenção, bem como a avaliação de seu impacto.

O município possui laboratório entomo-lógico de identificação de espécies alados, laboratório de análise e pesquisa viral para identificação do vírus circulante por territó-rio. Estes dados são georeferenciados.

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Os dados do planejamento, programação das ações por equipe, de infestação, de inci-dência e de diferenciação viral, bem como o seu geoprocessamento estão disponíveis em intranet municipal e pode ser acessada por qualquer trabalhador da saúde, da gestão ou do controle social.

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Outra atividade importante desenvolvida no município é a realização da pesquisa de tipos virais circulantes. Estão identificados os três vírus da dengue em circulação no município, o den 1, o den 2, o den 3, em 2010. Abaixo o mapa de distribuição de tipos virais identificados e geoprocessados em 2009.

O laboratório municipal também realizada estudo de efetividade larvicida

a integraçãO cOm a atençãO Básica

Embora o município não tenha sido contemplado com os recursos da portaria 1007/10 que fi-nancia a incorporação do agente de controle de endemias (ACE) nas equipes de saúde da família, a gestão municipal está desenvolvendo um programa de integração destes profissionais.

São oficinas de aproximação sucessivas, de reflexão e encaminhamentos que visam a integração do vigilante ambiental na estratégia de saúde da família. Abaixo, uma das oficinas programadas para o território da Resistência.

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A integração destes serviços tem sido priorizada pelo Secretário, com macro oficinas para dis-cutir a necessidade e o processo de integração entre os componentes da vigilância em saúde.

São discutidas as questões conceituais e operacionais sobre a integração dos serviços com vistas a revisão do processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde, dos agen-tes de vigilância ambiental (ACE). Esta discussão visa minimizar as angústias e necessidades destes e dos demais trabalhadores da vigilância em saúde e da estratégia de saúde da família construindo um processo gradativo de assunção destas novas responsabilidades sem mini-mizar as responsabilidades específicas.

Abaixo, um mapa da territorialização do Resistência, bairro de grande preocupação quan-to aos condicionantes e determinantes de saúde.

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Os profissionais de vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária são desafiados a refle-tir sobre a necessidade de integração, sem perder as suas responsabilidades mas incorpo-rando um processo de planejamento integrado, revisão do processo de trabalho e o desen-volvimento de apoio matricial para as equipes de atenção básica do município.

A Secretaria de Estado da Saúde também participa ativamente deste processo, colabo-rando para que esta discussão, reflexão e planejamento se dê de forma responsável sem a quebra das singularidades e especificidades de cada setor, mas garantido a integralidade da ações, programações e planejamento. Considerando a importância do processo de integra-ção, o Secretário Reblin participa da oficina de mobilização e ressignificação da vigilância em saúde no Município de Vitória, na foto abaixo.

Os serviços municipais têm o acesso dos casos suspeitos e confirmados em conformidade com o preconizado nas Diretrizes Nacionais para a Dengue, com o fornecimento do cartão de atendimento para a dengue e a implantação dos critérios de risco no acolhimento. Abaixo uma foto onde se observa cartaz específico destas orientações.

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A experiência do Recife – PE

A cidade do Recife ocupa uma posição central no litoral nordestino e acerca de 800 km das outras duas metrópoles regionais, Salvador e Fortaleza. Apresenta uma super-fície territorial de 220 km2 e limita-se ao norte com as cidades de Olinda e Paulista, ao sul com o município de Jaboatão dos Guararapes, a oeste com São Lourenço da Mata e Camaragibe, e a leste com o Oceano Atlântico. Com uma composição territorial diversifi-cada (morros – 67,43%; planícies – 23,26%; áreas aquáticas – 9,31%; Zonas Especiais de Preservação Ambiental – ZEPA: 5,58%), a cidade está dividida em 94 bairros subdivididos em 6 Regiões Político-Administrativas (RPA). Para o setor da Saúde, cada RPA corres-ponde a um Distrito Sanitário (DS): DS I (centro: 11 bairros); DS II (norte: 18 bairros); DS III (noroeste: 29 bairros); DS IV (oeste: 12 bairros); DS V (sudoeste: 16 bairros); DS VI (sul: 8 bairros). (ANEXO I).

A projeção populacional feita pelo IBGE foi de 1.612.270 habitantes para o ano de 2009, a cidade apresenta um crescimento populacional ascendente, de acordo com as tendên-cias de crescimento do Estado de Pernambuco e do Brasil. Na composição de sua popu-lação, nota-se uma predominância das faixas etárias mais jovens, com 35,58% na faixa etária de 30 a 59 anos, seguido da faixa etária de 15 a 29 anos com 465.481 habitantes correspondendo a 28,87% da população. Enquanto a população com idade acima de 60 anos representa 9,38% dos habitantes.

A exemplo da tuberculose, hanseníase, filariose e leptospirose, a dengue é uma do-ença endêmica no Recife. Os primeiros casos de dengue clássico foram registrados em janeiro de 1995. Em 1996, surgiram casos na forma hemorrágica, sendo isolados dois sorotipos circulantes do vírus no município (Den1 e Den2). Até 1998, a doença apresen-tou-se com perfil epidêmico, e a partir de 1999, a situação epidemiológica da doença permaneceu preocupante, até que em 2002, ocorreu uma grande epidemia, com taxa de incidência de 2.362,80 casos por 100.000 hab. Nos anos seguintes observou-se uma queda da incidência da doença. Entre 2003 e 2006, a dengue apresentou comportamento endêmico, com aumento no coeficiente de incidência variando de 9,04 por 100.000 hab em 2004 a 69,12 em 2006.

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No ano de 2008, ocorreu uma nova epidemia na cidade que permaneceu por 12 semanas. Essa epidemia foi de menor intensidade do que a de 2002, todavia os três tipos de vírus foram isolados (Den1, Den2 e Den3).

Considerando que epidemias de dengue são cíclicas e influenciadas por diversas situa-ções que vão desde as climáticas, estruturais, operacionais e comportamentais, a Secretaria de Saúde do Recife monitora permanentemente situações de risco para dengue, utilizando instrumentos que detectem surtos localizados e sinalizem uma possível epidemia. Os dados das notificações dos serviços de saúde e do levantamento do índice de infestação rápido (LI-RAa) são utilizados no monitoramento do agravo e na elaboração de boletins semanais.

Anualmente, no Recife, espera-se um aumento de casos de dengue entre o mês de abril e junho – período de maior risco para epidemias e de intensificação das ações da Secretaria de Saúde. No ano de 2010, trabalhamos com o seguinte cenário:

• circulação de três tipos de vírus, com possibilidade do crescimento das formas graves da doença (Febre Hemorrágica da dengue – FHD), visto que as repetidas infecções com os diferentes tipos de vírus circulantes aumentam o risco de FHD.

• grande probabilidade de termos mais óbitos, devido ao aumento das formas graves;

• a maioria dos focos apontados pelos LIRAa realizados são os depósito do tipo A2 – depósitos de água ao nível do solo, como tonéis, barris e baldes, o que corresponde a 70 a 80% do focos encontrados. Isto é causado pela intermitência de água que já se prolonga a mais de 25 anos.

Neste sentido, Recife revive em 2010 mais uma epidemia com grande número de casos de dengue com complicação e óbitos decorrentes da forma hemorrágica da doença. A epi-demia de dengue teve início na semana 12 e permaneceu até a última semana de agosto, observando-se um aumento expressivo de casos. Houve um crescimento de casos de 762%, em relação a 2009, com maior proporção de casos hemorrágicos. Na figura 1 é descrito o diagrama de controle em que é calculada a média esperada de casos e o limite superior de casos por semana epidemiológica.

FigUra 1 – Diagrama de controle de dengue, casos notificados por semana epidemiológica. Recife 2010*

Fonte: Diretoria da Vigilância à Saúde / Gerência de Epidemiologia / Distritos Sanitários – Secretaria de Saúde do Recife

* Dados provisórios, sujeitos à revisão.

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Nº d

e ca

sos

not

42 431 11 21 312 12 22 323 13 23 334 14 24 345 15 25 356 16 26 367 17 27 378 18 28 389 19 29 3910 20 30 40 41

Semana epidemiológica Média limite Máx. 2010

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Como o LIRAa representa a situação entomológica do momento em que foi realizado, o Re-cife tem a prática de apresentar o resultado em forma de mapa, facilitando a visualização das áreas com maior presença do Aedes aegypti. As áreas vermelhas representam risco muito alto de infestação do mosquito, enquanto que as verdes são áreas sob controle (Figura 2).

Entre o mês de maio e setembro houve uma redução 84.2% dos bairros em alto risco de transmissão. Nesse mesmo intervalo de tempo ocorreu uma diminuição importante de 99,2% dos casos notificados de dengue na cidade. Ocorreram quatro (4) óbitos confirmados, com uma letalidade acima de 1%, contudo pode ser considerada uma baixa mortalidade para o ano de 2010 diante da magnitude da epidemia.

Ao detectar epidemias, a Secretaria de Saúde coordena ações integradas e intensifica ações intra e intersetoriais. A estratégia para reduzir o número de casos de dengue pas-sa pela intensificação de ações de vigilância ambiental; sensibilização da população com relação aos cuidados que devem tomar em relação a focos de vetores nos domicílios; es-clarecimento da população acerca dos cuidados com a hidratação oral dos casos suspei-tos; atualização dos profissionais de saúde, estimulando e qualificando as notificações, o diagnóstico e o tratamento nos serviços de saúde; estabelecimento de parcerias com outros órgãos governamentais e da sociedade civil para intensificação de ações de controle vetorial na vigilância ambiental. Trazemos abaixo o detalhamento da intervenção realizada em 2010, como exemplo no enfrentamento da epidemia.

FigUra 2 – Situação do lIRA no momento da epidemia de 2010 e após a intervenção realizada

Abril de 2010 Setembro de 2010

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O enfrentamentO da epidemia de 2010: uma experiência de ações integradas

A primeira providência, diante do início da epidemia, foi a atualização do Plano Municipal de Contingência para o Controle da Dengue, elaborado desde 2007, na perspectiva de orientar e agilizar a tomada de decisão e a viabilização de uma ação integrada na secretaria de saúde e com outros órgãos.

No Plano de Contingência as ações foram divididas por componentes, no sentido de faci-litar a identificação de ações indispensáveis ao alcance dos resultados intermediários e final esperados (Figura 3).

FigUra 3 – Componentes e resultados esperados do plano de contingência para dengue, Recife, 2010

Reduzir o coeficiente de detecção da dengue

gestão integrada

• Regulação• Educação Permanente• Integração• Gestão do Trabalho

Vigilância dos casos

• Notificação• Informação• Investigação• Vigilância Virológica

assistência ao paciente

• Atenção Básica• Média e Alta Complexidade• Apoio Diagnóstico• Assistência Farmacêutica

Vigilância do vetor

• Monitoramento Ambiental• Controle

Monitoramento e Avaliação

Educação em Saúde / Parcerias

Comunicação / Divulgação

Dar condições para enfrentamento do problema, racionalizando as ações de prevenção, controle e

assistência da dengue.

Monitorar a situação epidemiológica da dengue,

procurando detectar precocemente os casos e circulação viral na

população, fornecendo informações epidemiológicas para adoção das

medidas de controle.

Garantir a prevenção e assistência a todos os casos suspeitos e

confirmados nos níveis de atenção que competem ao município

Reduzir o índice de infestação predial buscando a diminuição do risco de adoecimento pela dengue

Fortalecer os dispositivos

institucionais de monitoramento e

avaliação existentes com vistas à disseminação de uma cultura avaliativa para

alimentar a gestão

Mobilizar a sociedade e órgãos afins para a redução

do índice vetorial

Viabilizar a produção de informações necessárias ao

controle da dengue

• Reduzir em 80% o índice de infestação predial do período epidêmico;• Reduzir o coeficiente de detecção em 50% no período epidêmico• Manter a letalidade no período epidêmico menor que 1%.

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Detalhamos as atividades realizadas e/ou intensificadas por componente do Plano de Contingência.

Vigilância dos casos

• Encontros com os núcleos de epidemiologia hospitalares sob gerência municipal, es-tadual, do setor privado e das policlínicas, para enviar oportunamente a notificação de casos suspeitos de dengue, sinalizando um alerta para possível epidemia;

• Priorização da coleta de amostra de casos suspeitos de FHD e DCC; suspeitos de den-gue em crianças; bairros silenciosos; bairros com poucas notificações ou com LIRA em baixo e médio risco;

• Divulgação semanal das informações para todos os setores da Secretaria com a situa-ção dos casos, por meio do diagrama de controle;

• Adaptação dos critérios definidos pelo Ministério da Saúde, usando estratificação do LIRAa, para dar velocidade ao fechamento de casos pelo critério clínico epidemiológico;

• Realização de levantamento laboratorial, com análise do percentual de positividade das amostras laboratoriais de casos suspeitos por mês indicando inicio de uma epidemia;

• Divulgação para a rede de saúde de um protocolo de óbitos para facilitar a captação de dados clínicos, facilitando a investigação dos óbitos e o enceramento dos casos.

Atenção ao paciente

• Compra de kits diagnósticos para o período epidêmico, pois o atraso no resultado das sorologias poderia contribuir para o não conhecimento da real situação da epidemia na cidade;

• Ampliação das cotas de exames em laboratórios conveniados;

• Ampliação das cotas de leitos na rede conveniada.

Gestão Integrada

• Capacitações para os profissionais das equipes de saúde da família e para os profissio-nais das Policlínicas, com divulgação e utilização do fluxograma de atendimento;

• Treinamento de cerca de 1600 agentes de saúde para promover a hidratação oral e po-tencializar o trabalho dos agentes de saúde ambiental no controle vetorial no território;

• Contratação de recursos humanos para potencializar o trabalho de campo, reduzindo o intervalo entre as visitas aos imóveis e buscando a redução da situação de bairros em alto risco de transmissão.

Comunicação/Divulgação

• Ampla utilização dos meios de comunicação, com transpa-rência na informação sobre a situação da doença e dos óbitos suspeitos. Também foram veiculadas na mídia informações sobre o controle do vetor e incentivo à hidratação oral para os casos suspeitos, buscando redução das formas graves da doença, conseqüentemente a redução dos óbitos. Uma das estratégias adotadas foi à utilização do backbus nas princi-pais rotas rodoviárias das zonas geográficas da cidade.

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Vigilância do vetor

O Programa de Saúde Ambiental (PSA) constitui uma estratégia implantada no município do Recife no ano de 2002 para abordar problemas associados a situações de risco à saúde, de forma descentralizada e articulada. A estratégia prevê o agente de saúde ambiental e contro-le de endemias (ASACE), vinculado ao território, executando ações de vigilância, educação e informação em saúde, dirigido ao meio fisicobiológico (fauna, água, solo) e social (habitação). Algumas das ações para controle do vetor:

• Realização de plantões no final de semana para atender à demanda reprimida e para resgatar os imóveis fechados durante a semana, juntamente com a vigilância sanitária;

• Realização de voo para identificação de focos do vetor que não podem ser identificados pelo ASACE em sua visita rotineira, como terrenos baldios fechados e que contém resí-duos que acumulam água, como lages, piscinas abandonadas em casas fechadas, etc;

• Capacitação de parceiros estratégicos para serem multiplicadores no seu dia a dia de trabalho, somando um importante contingente na vigilância e controle do vetor, a exemplo do SECOVI (Sindicato da Habitação): porteiros e zeladores; SINDUSCON (Sin-dicato da Indústria da Construção Civil): técnicos de segurança do trabalho que visitam as obras dos associados realizando orientação de prevenção;

• Manutenção de três caminhões realizando o recolhimento de pneus em todo o municí-pio, tendo recolhido, até o momento, aproximadamente 56.752 pneus, que além de es-tarem poluindo o meio ambiente ainda são um excelente criadouro de Aedes aegypti;

• Manutenção de 2070 armadilhas para captura de ovos de A. aegypti em quatro bairros do Recife e em diversos pontos estratégicos, a exemplo de Policlínicas, hospitais, ce-mitérios, estádios de futebol entre outros. Até o momento capturaram 3.674.480 ovos.

Educação em Saúde / Parcerias

As ações intersetoriais com diversos setores da prefeitura e as parcerias firmadas com instituições não governamentais e com a sociedade civil organizada foram em grande parte responsáveis pela diminuição da intensidade e mitigação da epidemia, tais como:

• Segmentos Religiosos: nos eventos religiosos foram divulgadas medidas de controle do vetor e de hidratação oral

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• Exército Brasileiro: foi parceiro na ampliação do contingente de pessoas (240) nos ter-ritórios com maior número de imóveis a serem visitados, otimizando o tempo e dimi-nuindo o intervalo das visitas.

• Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos: os carteiros contriburam na orientação e divulgação de informações sobre a prevenção da doença.

• Associação Pernambucana de Supermercados: contribui realizando mobilização com 500 funcionários para o combate ao vetor nas suas dependências e divulgou informa-ções para a população.

• Shoppings Centers (Recife, Boa Vista, Tacaruna e Plaza): divulgaram informações so-bre a prevenção da doença através .

• Sindicatos (Sindipão, Sinduscon, Secovi, Sinepe/PE): divulgação das ações de controle do vetor em suas áreas de atuação profissional.

• A Federação Brasileira de Futebol (Náutico, Santa Cruz e Sport): apoiou a divulgação de informações durante as partidas de futebol.

cOnsiderações finais

Buscar estratégias para a contenção de uma epidemia de dengue é um grande desafio para uma gestão municipal pela diversidade dos micro e macrodeterminantes que envolvem a produção da doença e seu quadro epidêmico. A experiência vivenciada pelo Recife demonstra que é possível reduzir a intensidade de transmissão, o número de casos e de mortes durante uma epidemia em curso. Contudo, a estratégia utilizada provavelmente não lograria êxito se a Secretaria de Saúde não entendesse a importância da intersetorialidade e da integração das ações, aliadas à participação ativa da população nas atividades de prevenção e controle.

O Plano Municipal de Contingência para o Controle da Dengue foi indispensável para con-seguirmos identificar as ações prioritárias a serem intensificadas na epidemia e direcionar as decisões oportunamente, não se limitou, portanto, a reuniões sem encaminhamentos ou a um plano burocrático. Exigiu da gestão um processo sistemático de articulação, planeja-mento e coordenação entre os diferentes setores da secretaria e fora dela, tornando todos corresponsáveis e cogestores no enfrentamento da epidemia de dengue no ano de 2010.

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A experiência de Maringá – PRMaringá é um município do noroeste e interior do estado do Paraná. É uma cidade de médio

porte, planejada e de urbanização recente, sendo a terceira maior do estado em população, com 335.512 habitantes (IBGE-2009). Destaca-se pela qualidade de vida e por ser um importan-te entroncamento rodoviário regional. A cidade é uma das mais arborizadas do país.

Seu Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) - 0,841 reflete bom nível de vida e coloca o município na 6ª posição do estado e na 67ª posição em relação aos municípios brasileiros (PNUD 2000).

Quanto ao saneamento básico, 99% dos domicílios estão ligados à rede de água tratada e coleta de lixo, enquanto 71,2% têm cobertura de rede de esgoto e a cobertura de energia elétrica nos domicílios é de 99% (Maringá, 2004).

A cidade é importante pólo regional, devido à prestação de serviços nas áreas da saúde- referência macrorregional para 115 municípios e da educação- com 01 universidade estadual e outras 06 instituições de ensino superior privadas.

Está localizada no trajeto viário do escoamento da produção agrícola do Paraguai, Mato Grosso do Sul, Norte e Nordeste do Paraná, o que favorece a circulação de pessoas prove-nientes das diversas regiões do país.

Embora as doenças e agravos não transmissíveis correspondam a mais de 60% dos óbitos ocorridos no município a mais de uma década, enfrentamos um sério problema de saúde pública – a dengue, agravo endêmico, com ocorrência de casos autóctones desde 1995.

Nos anos de 2002, 2003 e 2007 foram registrados surtos de dengue clássico, decorrentes da circulação dos sorotipos DENV1 e DENV2 em 2002 e DENV3 nos anos de 2003 e 2007, ano em que ocorreram 2 (dois) casos de Febre Hemorrágica do Dengue e 3 (três) casos de Den-gue com Complicações, dos quais 60% evoluíram para óbito.

DENV 1 DENV 2 DENV 3

FigUra 01 – Sorotipo de dengue, segundo ano de ocorrência, em Maringá, de 1995 a 2010

Fonte: SINAN NEt

Obs: dados até 31 de outubro

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A epidemia de 2007 foi a maior já vivenciada pelo município, com coeficiente de incidência de 1714/100.000 habitantes. No princípio, a mídia local atribuía a responsabilidade exclusiva-mente ao setor saúde e a divulgava como incompetência e descompromisso do gestor, o que dificultava o envolvimento da comunidade e sua co-responsabilização pelo problema.

FigUra 02 – Casos notificados e confirmados de dengue em Maringá, de 1995 a 2010

Fonte: SINAN NEt

Obs: *dados até 31 de outubro

1995 20051996 20061997 20071998 20081999 20092000 2010*2001 2002 2003 2004

NotificadosConfirmados

FigUra 03 – Coeficiente de incidência de dengue em Maringá, de 1995 a 2010

Fonte: SINAN NEt

Obs: *dados até 31 de outubro

1995 20051996 20061997 20071998 20081999 20092000 2010*2001 2002 2003 2004

Coeficiente de incidência

Os Levantamentos de Índice Rápido do Aedes aegypti (LIRAas) realizados no período de 2005 a 2007 nos apontavam como criadouros predominantes os vasos e pratos de plantas, com uma média de 42,0% em 2005, 59,7% em 2006 e no primeiro levantamento de 2007, 34,4% dos focos foram encontrados em vasos e 40% em resíduos sólidos/lixo reciclável.

Diante deste quadro e da análise de nossas fragilidades e capacidade de resposta, a ad-ministração municipal estabeleceu um projeto de intervenção alicerçado em três pilares: organização da rede de atenção ao paciente construindo as linhas de cuidado necessárias; intersetorialidade/mobilização social e educação em saúde, objetivando alterar compor-tamento da população. Neste período foi organizada a rede de assistência ambulatorial e hospitalar, com definição dos fluxos de referência e contra-referência; implantada a classifi-

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cação de risco no atendimento ao paciente com suspeita de dengue em toda rede de atenção; adotado de forma sistemática o cartão de acompanhamento do paciente; realizadas revisões anuais e ampla divulgação do plano de contingência; várias capacitações dos profissionais no manejo clínico adequado do paciente; todas as unidades básicas de saúde passaram a promover ações de educação em saúde em seus territórios.

A dengue foi pautada na agenda da administração municipal de forma definitiva, com o envolvimento desde então, de várias secretarias municipais no enfrentamento do proble-ma. A Secretaria de Serviços Públicos passou a priorizar a limpeza dos fundos de vales e a limpeza das bocas de lobo demandadas pela saúde, assumiu a coordenação de todos os arrastões realizados no município, se responsabilizou pela manutenção do cemitério mu-nicipal livre de recipientes que pudessem reter água e pela obturação dos ocos de árvores passíveis de acumular água. A Secretaria de Educação inseriu o tema na grade curricular do ensino fundamental e passou a promover anualmente reciclagem de seu quadro de diretores e supervisores no assunto, realizando atividades com os alunos (passeatas, tea-tros, concursos, etc..) periodicamente. A Secretaria de Meio Ambiente passou a abordar o tema nas suas ações de educação ambiental e se responsabilizou pela produção de mudas de citronela utilizadas pela Educação e Saúde em oficinas com os pais de alunos, num pro-jeto piloto entre tais secretarias. Todos os eventos da Secretaria de Cultura passaram a ser precedidos por um vídeo alusivo à doença em períodos solicitados pela Saúde. A Assessoria de Imprensa passou a divulgar as ações realizadas pelo poder público e sociedade civil por meio do site institucional; pautar o assunto na imprensa escrita, falada e televisionada em períodos críticos; divulgar os resultados dos levantamentos dos índices de infestação e a situação epidemiológica da doença com periodicidade semanal, como forma de chamar atenção da comunidade para a magnitude do agravo.

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Ainda em 2007 foi constituído o Comitê de Mobilização no Combate à Dengue, envolvendo várias Secretarias Municipais, Conselho Municipal de Saúde, Mitra Arquidiocesana, Ordem dos Pastores, Sindicatos, Associações, Defesa Civil, Clubes de Serviços, Regional de Saúde do Estado do Paraná, Núcleo Regional de Educação, Universidades, Companhia de Saneamento do Paraná, Companhia Paranaense de Energia; que passou a atuar de forma responsável e sistemática, traduzida em intensa mobilização da sociedade organizada, onde destacamos:

• imobiliárias passaram a vistoriar semanalmente os imóveis fechados sob sua respon-sabilidade, mantendo-os livres de criadouros do vetor;

• as redes de supermercados providenciaram a impressão dos cuidados para se evitar criadouros em suas embalagens e material promocional;

• tema foi pautado em todas as conferências locais de saúde;

• confecção e distribuição pelo Rotary Clube de 300 faixas em pontos estratégicos da cidade, alertando sobre a doença;

• criação de arte alusiva ao mosquito transmissor da dengue, impressa nos envelopes das faturas de energia elétrica;

• promovido seminário pela Associação Comercial e Empresarial de Maringá (ACIM) que reuniu cerca de 200 empresas, com objetivo de apresentar o trabalho realizado por al-gumas empresas e sensibilizar as demais no engajamento da entidade, com a criação de comitês internos de combate à dengue;

• ampla divulgação dos levantamentos de infestação de índice predial em todas as paró-quias da Igreja Católica, com o empenho pessoal do Arcebispo;

• divulgação das informações à comunidade por meio dos pastores das Igrejas Evangé-licas do município;

• inserção de frases relacionadas à doença nas faturas de água;

• alerta à população sobre o agravo em todas as datas comemorativas- Ano Novo, Fé-rias, Carnaval, Páscoa, Volta às aulas, Finados e Natal sem dengue;

• sindicato da construção civil passou a observar na fiscalização de suas obras a presen-ça de potenciais criadouros do mosquito e orientar os operários;

• rede privada de ensino incluiu o assunto em suas atividades;

• faculdades adotaram o pedágios educativos sobre a dengue, no trote de seus calouros.

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As ações de vigilância epidemiológica e de vigilância ambiental estavam suficientemente estruturadas, mas ainda assim foram implementadas:

• implantados os Núcleos de Vigilância em Saúde (NVS) em todas as unidades básicas, com objetivo de realizar atividades de educação em saúde em seus territórios, se res-ponsabilizar pelo envio das notificações à vigilância epidemiológica em tempo real, co-municar a vigilância ambiental para o controle vetorial e monitorar a coleta de material para sorologia de dengue dos casos suspeitos;

• os Agentes de Saúde Ambiental (ASA) responsáveis pelo controle vetorial passaram a ser selecionados por concurso público na modalidade emprego público, sendo que o número de vagas para a função foi ampliado e tiveram o salário equiparado ao dos Agentes Comunitários de Saúde;

• criada lei municipal para agilizar medidas fiscalizadoras e os supervisores de área foram nomeados autoridade sanitária para facilitar a instauração de processos admi-nistrativos e aplicar multas em situações que potencializavam o risco de transmissão da doença.

Em 2008 tivemos uma redução do número de casos confirmados em 99% quando compa-rados com o ano anterior, o que foi praticamente mantido em 2009, sendo que no período não houve notificação de casos graves da doença.

Os LIRAas realizados indicaram os resíduos sólidos como principal criadouro do mosqui-to, com 39,92% em 2008 e 43,86% em 2009.

No ano de 2010, apesar da amplitude do programa municipal, houve a reintrodução do so-rotipo DENV2 em nosso território, que somada à capacidade de adaptação vetorial, às condi-ções climáticas favoráveis à proliferação do vetor, o trânsito intenso de pessoas, o estoque de suscetíveis do município e região e as características epidemiológicas intrínsecas à doença, o município de Maringá registrou até 31 de outubro, 6428 notificações e 3667 casos positivos de dengue, com dois óbitos.

FigUra 04 – Casos de dengue notificados e confirmados, por semana epidemiológica, por início dos sintomas, em Maringá em 2010

Fonte: SINAN NEt

600

500

400

300

200

100

0

37

18

73

44

66

26

2019

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254

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378

192

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120

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548

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346

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160

100

263

194

152

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103120

120

20

431 11 21 313 13 23 335 15 25 357 17 27 379 19 29 39 41

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Neste ano a gestão realizou campanha publicitária com a confecção de outdoors, folders, cartazes, faixas, inserção da arte nos jornais locais e a veiculação de três VTs na televisão; implantou o disk dengue na Ouvidoria municipal; ampliou o número de cargos do ASA, tota-lizando 210 vagas para 175.000 imóveis; promoveu a capacitação dos recém-contratados e a reciclagem dos envolvidos na execução das atividades de controle e tratamento da doença; levou informações sobre o vetor e a doença em todos os eventos de grande porte do muni-cípio e nos específicos da Saúde; capacitou todo clero da arquidiocese para que pudessem reproduzir a informação em suas comunidades; atualizou e divulgou seu plano de contin-gência para toda rede de atenção; tem instrumentalizado os NVS das unidades e o Núcleo de Vigilância do Hospital Municipal.

O comitê permaneceu mobilizado desde sua criação, mantendo reuniões mensais e como produto de suas ações no ano de 2010 podemos citar: campanha publicitária realizada pela concessionária de transporte coletivo do município; capacitação dos profissionais médicos do município no manejo clínico da dengue patrocinada pela Unimed; divulgação e conscientização da população por meio das igre-jas em caráter permanente; manutenção das campa-nhas em datas come-morativas por todos os segmentos; divulgação da situação epidemio-lógica e vetorial nos conselhos de saúde de forma sistematizada.

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Cientes da importância de todas as ações executadas no curso deste ano por cada um dos segmentos e sem a menor intenção de desvalorizar nenhuma delas, gostaríamos de destacar uma: a campanha de conscientização capitaneada pela rede de televisão de maior audiência local, em parceria com Associação Comercial de Maringá. Foram 30 dias com inserção de vinhetas 5”, VT 30”, pílulas em jornais estaduais; confecção de material pro-mocional (camisetas, flyer, adesivos, banner, cartazes, email MKT, faixas) utilizado nas blitz em semáforos, caminhada dos empresários, mutirão em bairros de maior número de casos da doença, além de ampla cobertura jornalística das ações do poder público. Foi com grande satisfação que recebemos o parceiro e aqui reproduzimos textualmente a justifica-tiva de seus representantes: “As grandes mudanças são aquelas que começam dentro de cada um. Nosso papel, como empresa de comunicação, é ajudar o nosso público a efetuar estas mudanças, aperfeiçoando-se como pessoas e como cidadãos. O período mais crítico da Dengue é justamente este que estamos atravessando, entre 15 de março a 30 de maio (75 dias). Por isto precisamos agir rápido. A população preci-sa se mobilizar para diminuir o número de pessoas infectadas pelo mosquito Aedes aegypti.”

O quadro de infestação larvária apresentado no ano de 2010 está demonstrado na figura 5.

FigUra 05 – Índice Geral de Infestação Predial do Município de Maringá no ano de 2010

Fonte: SISFAD

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Os LIRAas realizados em 2010 continuam indicando a educação em saúde como ideal a ser perseguido no controle da dengue, já que os principais criadouros estão no peridomicílio, com 52% dos focos encontrados em resíduos sólidos e 21,8% nos vasos.

Caixa d’águaVasosDep. fixoPneusDep. naturaistinaslixo e outros resid.

jUNHO 2010

PrinCiPais CriadoUros3ª lIRA 2010

50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%

PrinCiPais CriadoUros1ª lIRA 2010

jANEIRO 2010

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

PrinCiPais CriadoUros2ª lIRA 2010

ABRIl 2010

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

OUtUBRO 2010

PrinCiPais CriadoUros4ª lIRA 2010

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

FigUra 06 – Criadouros para Aedes aegypti apontados nos lIRAas em Maringá no ano de 2010

Fonte: SISFAD

Este é um dos desafios da gestão – conferir autonomia aos sujeitos e coletividades, am-pliando a capacidade de compreenderem e utilizarem as informações sobre saúde para dimi-nuição da vulnerabilidade e dos riscos de adoecer, transformando o território e assegurando melhores condições de vida.

Para isto, temos o entendimento da necessidade de uma Atenção Básica fortalecida e amparada de forma matricial por todos os saberes, sendo necessário refletir se as práticas adotadas tem sido transformadoras.

Neste sentido, o município se propôs a incorporar o ASA em 100% de suas Equipes de Saúde da Família, que hoje somam 66 equipes e dão cobertura a 75% da população marin-gaense. Nosso objetivo é unificar territórios e descompartimentalizar as ações, trabalhando na lógica e prática da vigilância em saúde. No entanto, as pessoas só se propõem a mudar processos de trabalho já estabelecidos em zonas de conforto, se os profissionais envolvidos se sentiram atores deste projeto e aqui está outro desafio a ser superado.

Por último, não poderíamos deixar de mencionar nossa luta para que estados e união cumpram com sua responsabilidade constitucional no financiamento do setor saúde.

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5. Diagnóstico situacionalda dengue nos municípios brasileiros

Nos últimos vinte e quatro anos, desde a reintrodução do sorotipo DENV1 na segunda metade dos anos oitenta, os municípios brasileiros estão submetidos à ocorrência de transmissão de dengue. O padrão de transmissão apresenta variações ao longo destes anos, mas geralmente caracteriza-se pela alternância de períodos de alta e baixa circulação do vírus. A alternância dos sorotipos predominantes tem sido seguida, em geral, pela ocorrência de epidemias de grande magnitude. Essas epidemias tem sido determinadas principalmente, entre outros fatores, pelo padrão de susceptibilidade imunológica da população aos sorotipos que circulam nos espaços urbanos e pela dispersão e alta densidade do Aedes aegypti por todas as regiões do país.1

Informações sobre a epidemiologia e fisiopatogenia da doença são detalhadas em outros tópicos desta publicação, podendo ser obtidas também no Guia de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde no endereço eletrônico www.saude.gov.br/svs.

A dengue é um agravo com ocorrência predominante nas áreas urbanas dos municípios brasileiros e, dessa forma, apresenta-se como um dos maiores problemas de saúde pública a ser enfrentado pelos gestores municipais. Nesse cenário urbano, a transmissão de dengue no município requer organização prévia do sistema de saúde em decorrência de sua marcada ca-racterística de transmissão explosiva. A ocorrência de um grande número de casos determina um rápido aumento na demanda no número de atendimentos com sobrecarga das unidades de saúde. Outra consequência importante é o impacto na economia do município tanto pelo eleva-do absenteísmo escolar e de trabalhadores quanto por redução de atividades turísticas.

Um estudo conduzido em oito países do continente asiático e americano, incluindo o Bra-sil, estimou a carga dessa doença, sobre os serviços de saúde, nesses países e, em última análise, a seus municípios. Alguns achados deste estudo ilustram bem os prejuízos poten-ciais ocasionados pela dengue. Dentre as variáveis estudadas destacamos a necessidade dos serviços de saúde de organizarem sua rede de atenção, destinando em média 11,9 dias ao paciente ambulatorial e 11 dias ao paciente que necessitou de internação. Entre os pacientes internados observou-se a perda de 5,6 dias de aulas e 9,9 dias de trabalho em cada episódio de dengue. A partir das notificações anuais de casos de dengue desses oito países e dos cus-tos com atendimento ambulatorial e hospitalizações, estimou-se o equivalente a 587 milhões de dólares somente com a atenção aos pacientes.2

As mudanças recentes observadas na epidemiologia da dengue no Brasil podem contri-buir para o aumento da carga desta doença. Nos primórdios da circulação do vírus da dengue no Brasil sua epidemiologia se caracterizava pelo acometimento de grupos populacionais de adultos jovens, com o registro de raros casos graves (febre hemorrágica e dengue com complicações) e óbitos.3 Especialmente a partir do ano de 2002, observa-se uma significativa mudança na epidemiologia da dengue com o registro de um maior número de casos graves e óbitos. Mais recentemente, um novo cenário foi detectado com um deslocamento na faixa etária dos acometidos, com pelo menos 25% de indivíduos notificados e hospitalizados apre-sentando 15 anos de idade ou menos.4,5

Giovanini Evelim Coelho – Coordenador do Programa Nacional de Controle da Dengue, Ministério da Saúde/Brasil

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A avaliação de percentual de casos notificados e hospitalizados ao longo da década de 2000 de acordo com o porte populacional dos municípios do país demonstra que a dengue ocorre de forma importante em todas as categorias de tamanho populacional.5 Esse estudo que demons-tra a dispersão da transmissão da dengue em grande parte dos municípios brasileiros, enfatiza a importância de 9 municípios acima de um milhão de habitantes que concentram quase 20% dos casos notificados do país nessa década. Esse, certamente, é um indicativo da importância dos grandes centros urbanos como possíveis pólos dispersores da doença.

No entanto, a gravidade do problema também é evidenciada em municípios de menor população onde se constatou que mais de 25% dos pacientes internados, e presumivelmente graves, são crianças. Em 2008 municípios acima de 500.000 habitantes chegaram a apresen-tar mais de 50% das hospitalizações em menores de 15 anos.5

Um aspecto particular que deve ser ressaltado é a prioridade de atenção aos pacientes na Atenção Primária, onde se obtém resolutividade na maioria dos casos de dengue. No entanto, sob epidemias, esta atribuição não deve ser entendida como exclusiva deste nível de atenção, devendo os demais níveis, secundário e terciário, estarem aptos para acolher, classificar o risco, atender e, se necessário encaminhar para o serviço de saúde compatível.

O modelo de organização do sistema de saúde brasileiro privilegia a descentralização das atividades de atendimento ao paciente, tendo como prioridade o nível de atendimento primá-rio. A implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Estratégia de Saúde da Família (ESF) alcançou coberturas acima de 80% em cerca de 3.509 municípios em 20096 Entretanto, apesar desses avanços obtidos nos últimos anos pelo menos 2.056 (37% do total de municípios brasileiros) ainda apresentam patamares inferiores.

Além da necessidade da ampliação das coberturas territoriais pela Estratégia da Saúde da Família, outro desafio imposto aos municípios é a necessária organização e qualificação da rede de atendimento. É reconhecida a capacidade de se evitar a ocorrência da quase tota-lidade dos óbitos por dengue pela qualidade da assistência prestada e da organização da rede de serviços de saúde.7,8 Diversos municípios brasileiros têm conseguido, mesmo na vigência de epidemias, obter esse extraordinário êxito (comunicação pessoal). No entanto, o número de óbitos observados no país ainda evidencia a necessidade de aprimorar a qualidade do atendimento dos pacientes com dengue.

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Em virtude desses coeficientes de letalidade acima do recomendado pela Organização Mundial da Saúde no país,8 a Secretaria de Vigilância em Saúde encomendou uma avalia-ção com o objetivo de se determinar os principais problemas relacionados à ocorrência dos óbitos. Foram avaliados aspectos relacionados às condições organizacionais dos serviços e práticas profissionais, qualidade técnica científica no manejo clínico dos casos de dengue e a influência da coordenação do programa e da gestão municipal na organização e articulação com a rede assistencial.

Os aspectos organizacionais avaliados revelaram que a disponibilidade dos meios (insu-mos, materiais, equipamentos, exames) para o atendimento dos pacientes não se constituiu em problema. Deve-se ressaltar, no entanto, a observação dos autores que este resultado poderia ser alterado se o estudo estivesse sido realizado em período epidêmico.

No que diz respeito à avaliação da qualidade técnica científica constatou-se que as reco-mendações do Ministério da Saúde para o manejo clínico dos casos de dengue que foram a óbito não estavam ou estavam parcialmente sendo utilizadas pelos profissionais de saúde.

A acessibilidade dos usuários a rede de serviços de saúde não foi considerado como um problema tendo em vista que a maioria dos pacientes conseguiu consulta e foi atendido por médico quando procurou o serviço de saúde.

Por último, a avaliação do contexto municipal da gestão do programa sobre a assistência aos pacientes verificou o pouco envolvimento dos setores responsáveis pela implementação das medidas preconizadas. Deve-se destacar que na avaliação efetuada no município que apresentou menores coeficientes de letalidade alguns aspectos foram observados tais como: a coordenação do programa de dengue local articulado com o setor responsável pela atenção básica, existência de plano de contingência, capacitação dos profissionais de saúde e desen-volvimento do processo de integração entre agentes de endemias e agentes comunitários de saúde, entre outros.9

A indisponibilidade de uma vacina que imunize a população contra os quatro sorotipos virais da dengue condiciona a prevenção da dengue à realização do combate sistemático ao único elo vulnerável na cadeia de transmissão que é o mosquito Aedes aegypti.10 No entanto, o que parece ser uma atividade simples, tem se demonstrado, ao longo dos anos, uma tarefa complexa. No período que compreende os anos de 1996 a 2009, o número de municípios in-festados saltou de 1.753 para 4.006 municípios. Ressalte-se que a presença do Aedes aegypti é detectada em todas as regiões e unidades federadas do país.11

Informações do último Levantamento Rápido de Índice de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) de 2010, realizado por 300 municípios das diversas regiões do país, revelaram que 138 (46%) deles apresentavam índice médio de infestação predial compatível para sustentar a transmissão do vírus da dengue, e 162 (54%) foram classificados como satisfatórios, ou seja, com índices médios abaixo de 1%.

Com estes indicadores, que demonstram um expressivo número de municípios em situa-ção entomológica desfavorável, é fundamental uma reflexão sobre os motivos que tornam o combate a este vetor tão complexo. Diversas variáveis podem tentar explicar estes insuces-sos, sendo algumas delas relacionadas a própria biologia e comportamento do vetor com sua capacidade de adaptação e reprodução.12 Outros fatores incluem o eventual impacto limitado do arsenal tecnológico atualmente existente no mundo, condições climáticas e, certamente, a infra-estrutura de oferta de serviços básicos de nossas cidades.13

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A predileção do Aedes aegypti por áreas urbanas e sua proximidade com o ser humano obri-ga necessariamente a efetiva participação da população nas atividades de prevenção. Esta ação traduz-se na incorporação de hábitos, de caráter individual e coletivo, que visem a manutenção do ambiente doméstico livre de fatores associados a manutenção da presença do mosquito.

O Ministério da Saúde realizou em 1.200 municípios uma pesquisa que, dentre seus vários objetivos, se propunha identificar o grau de receptividade da população em relação às cam-panhas institucionais desenvolvidas por esse órgão.14 Uma das constatações importantes deste estudo, aferida pela técnica de recall espontâneo, é que 17% das pessoas entrevistadas relatam terem visto a campanha de dengue em algum meio de comunicação. Este dado é sig-nificativo, pois este percentual é inferior somente a da Campanha de Vacinação Infantil que alcançou 19%, e superior a outras campanhas tradicionais como a de vacinação de idosos, uso de camisinha e prevenção do câncer de mama entre outras. A partir desses resultados, as campanhas de prevenção da dengue aparentam, pelo menos nesta amostragem, ter uma boa visibilidade por parte da população.

Outro importante achado que reforça a visibilidade das campanhas é o fato de que 82% da população desta amostra considera-se muito informada ou informada sobre a dengue. Esse percentual chega a 84% entre os indivíduos que declararam que tiveram dengue ou com algum parente próximo que também teve a doença, reconhecendo inclusive a gravidade do problema implicando em risco de vida. A avaliação do grau de informação em relação à escolaridade variou de 79% com escolaridade fundamental a 95% entre os de escolaridade superior que se sentem muito informados ou informados.

Embora as campanhas de prevenção da dengue pareçam ter tido o êxito de levar infor-mação sobre as medidas de prevenção a serem adotadas pela população, independente do seu grau de escolaridade, outros achados desta mesma pesquisa revelam ainda a dificulda-de da incorporação destas medidas no seu cotidiano, seja de forma individual ou de caráter coletivo. Chama a atenção o fato de somente 58% dos entrevistados declararem que tomam precauções o tempo todo para evitar a dengue e um pequeno percentual, 27%, considerarem que seus vizinhos estão tomando as precauções para evitar a dengue.

A tecnologia para o combate ao vetor baseia-se, além das medidas de prevenção, prin-cipalmente na utilização de medidas de manejo ambiental para supressão de criadouros do mosquito e o uso de inseticidas de forma complementar. Os inseticidas disponíveis têm como alvo as formas larvárias nas atividades diárias dos agentes de endemias, e as formas adultas do mosquito quando ocorre transmissão da doença.

Embora absolutamente necessário em situações específicas, o uso de inseticidas feito sem os devidos cuidados trás, entre outras conseqüências, o surgimento do fenômeno da resistência de linhagens de Aedes aegypti. No Brasil o monitoramento regular de 102 muni-cípios das diversas regiões demonstra a necessidade de substituição dos inseticidas em uso. Esse problema afeta áreas de grandes contingentes populacionais, incluindo as principais regiões metropolitanas do país.15 A questão da resistência em um grande número de municí-pios, aliado ao fato da restrita oferta de produtos que possam ser utilizados em substituição, é na atualidade em um importante desafio no controle do Aedes aegypti e conseqüentemente no enfrentamento da dengue.

Fatores ambientais estão entre os principais macrodeterminantes da manutenção da pre-sença do Aedes aegypti e da circulação do vírus da dengue em nossas cidades. 16 Entre esses fatores, a precariedade da infraestrura urbana das cidades no que diz respeito as dificulda-

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des na manutenção regular de serviços que garantam água e coleta de lixo de forma contínua é um dos principais desafios. Estas duas questões quando não atendidas em sua plenitude condicionam o município a uma permanente situação de vulnerabilidade traduzida principal-mente pela oferta de criadouros de alta produtividade de mosquitos, a exemplo dos tonéis e tanques de armazenagem de água e a existência da oferta no meio ambiente de grandes quantidades de criadouros artificiais como garrafas pet, latas, plásticos e outros inservíveis.

O relatório da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) – 2008 evidencia, embora com avanços, a condição ainda deficitária da infra-estrutura urbana dos municípios brasilei-ros.17 Uma das variáveis de condição deficitária da infraestutura urbana é a ausência de rede coletora de esgoto. No entanto, mesmo não associada diretamente como um fator de risco para proliferação do mosquito Aedes aegypti, esta variável serve como aproximação para avaliar a qualidade de moradia. As más condições de moradia podem estar relacionadas de forma indireta com outros aspectos que são importantes macro determinantes da ocorrência da doença, como a densidade populacional e a desorganização dos espaço urbano.18

Nesse aspecto particular os resultados apontam para uma situação ainda muito precária com cerca de 45% dos municípios pesquisados, nesta amostra, sem a presença de rede co-letora de esgoto. As variações regionais apontam situações críticas nas regiões Norte (87%), Centro Oeste (75%), Sul (60%) e Nordeste (54%). A região Sudeste apresentou o melhor re-sultado com somente 5% dos municípios sem rede coletora de esgotos.

Outros indicadores analisados pela PNSB-2008 dizem respeito a existência de serviço de coleta regular de resíduos sólidos nos bairros dos municípios e a estimativa da quantidade diária de resíduos sólidos domiciliares e/ou públicos coletados. Em relação à quantidade de re-

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síduos coletados chama atenção o enorme quantitativo gerado no Brasil de 259.547 toneladas/dia. Desse total, a maior concentração (50.860 toneladas/dia) encontra-se nos municípios entre 100.000 e 300.000 habitantes e densidade populacional maior 80 hab/km2. No entanto chama a atenção o grande volume produzido (49.472 toneladas/dia) nos 14 municípios com popula-ção acima de 1.000.000 de habitantes. Deve-se alertar que as quantidades diárias de resíduos sólidos podem ser provenientes do próprio ou de outro município. Um dado preocupante diz respeito a capacidade dos municípios de realizarem a tarefa da coleta regular de seus resíduos sólidos. Avaliando somente a freqüência de coleta nos bairros, 92% (4.856) dos municípios infor-mam realizar esta atividade, no entanto somente 39% (1.919) relatam capacidade de executá-la diariamente. Certamente esta incapacidade de coletar frequentemente os resíduos representa uma permanente situação de vulnerabilidade para proliferação do mosquito da dengue.

Outra condição de fragilidade dos municípios relaciona-se ao controle sobre o manejo de resí-duos sólidos especiais, caso específico dos pneumáticos. Sem dúvida um avanço considerável na legislação ambiental brasileira foi a resolução 416 do CONAMA de 30/09/2010 que obriga aos fa-bricantes o recolhimento e o destino adequado deste resíduo. Informações da Reciclanip revelam que com a aplicação da resolução no período já foram retirados do meio ambiente cerca de 270 milhões de pneumáticos por intermédio de 460 ecopontos. Ecopontos são estruturas de coleta de pneumáticos disponibilizados e administrados pelas prefeituras municipais.19

Embora a resolução CONAMA tenha contribuído decisivamente para ordenar os aspectos relativos ao manejo dos pneumáticos no ambiente, o número de municípios que exercem o controle sobre este resíduo ainda é pequeno. Dos 5.564 municípios pesquisados somente 758 (14%) informam a existência de estrutura para cumprir o que determina a resolução. O qua-dro é ainda mais grave nas regiões Nordeste (5%), Norte (9%) e Centro Oeste (10%). Observa-se uma situação um pouco melhor nas regiões Sudeste (21%) e Sul ( 20%).

Finalmente, outro aspecto relevante para agravar a condição de vulnerabilidade para ocorrência de dengue nos municípios brasileiros diz respeito ao regular abastecimento de água encanada. Apesar de pelo menos 99% dos 5.564 municípios pesquisados terem rede de distribuição de água, este número não se traduz, infelizmente, em uma condição que garan-ta abastecimento de água de forma contínua nos domicílios. Um número expressivo, 1.293 (23%), de municípios são afetados pelo racionamento de água, determinados por insuficiên-cia de água em seus mananciais, deficiência na produção ou na distribuição e problemas re-lacionados a estiagem, entre outros. O quadro de racionamento de água ocorre em todas as regiões do país, sendo de maior gravidade na região nordeste, onde 40% de seus municípios apresentam o problema.

Em resumo pode-se concluir que dentre os grandes desafios que a dengue impõe aos municípios brasileiros destacam-se: (1) os aspectos da sua morbidade, evidenciado pela ocorrência de epidemias e a letalidade acima dos valores recomendados; e (2) a adoção de medidas sustentáveis da prevenção da doença com a efetiva participação da população e setores responsáveis pela infraestrutura urbana das cidades.

O enfrentamento do problema dengue passa necessariamente pelo entendimento que a ocorrência da doença é um problema complexo. Algumas intervenções são específicas do setor saúde, ao exemplo das medidas para a redução da letalidade. Entretanto, outras ações, igualmente importantes, requerem – obrigatória e imperativamente – integração interse-torial, com o propósito de atenuar os efeitos das deficiências na infraestrutura de nossas cidades na manutenção do mosquito Aedes aegypti no meio ambiente e conseqüentemente na condição de risco para transmissão da doença.

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Referências Bibliográficas1. Siqueira JB Jr, Martelli CMT, Coelho GE, Simplício ACR, Hatch D L. Dengue and Dengue

hemorrhagic fever, Brazil, 1981 – 2002. Emerg. Infect Dis. Vol 11, n 1, January 2005

2. Suaya J. A, ET AL. Cost of Dengue Cases in Eight Countries in the Americas and Asia: a prospective study. AM.J. Trop. Med. Hyg. 00 (0) 2009. pp. 000.000

3. Teixeira, M.G, Guerra, Z, e M.I Barreto. 1999. Epidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue. Informe Epidemiológico do SUS, Vol.8, nº pp 5-33

4. Teixeira, M.G, M.C. N Costa, G. Coelho, and M.I Barreto. 2008. Recent shift in age pattern of dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerg. Infect. Dis. 14: 1663.

5. Dengue no Brasil: Tendências, Vigilância e as Epidemias de 2008. Folador et al. Artigo submetido a publicação. 2009

6. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde, 2009

7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, 160 p, 2009

8. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment prevention and control. Geneva:WHO, 2009. 146p.

9. Avaliação da qualidade da assistência aos pacientes que foram a óbito por dengue. Estudo de casos municipais da região nordeste em 2007. Relatório impresso elaborado pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP, 2009. 73 p.

10. Hombach J. Vaccines against dengue: a review of current candidate vaccines at advanced development stages. Revist PanAmericana de Salud Pública, 2007, 21:254-260.

11. Ministério da Saúde, Sistema de Informações de Febre Amarela e Dengue – SISFAD, consulta realizada em 28/09/2010.

12. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Capítulo VII. Principais Insetos Vetores e Mecanismos de Transmissão das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Editor José Rodrigues Coura. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 12 p

13. Giovanini E.C, Dengue: desafios atuais. 2008. Epidemiologia e Serviços de Saúde. Vol. 17 nº 3, pp 231 – 233.

14. Ministério da Saúde. Projeto Dengue – Apresentação da Analítica Consultoria, 94 slides, Julho 2007.

15. Ministério da Saúde, Nota Técnica nº 146/2009 CGPNCD/DEVEP/SVS/MS. Assunto: Informa mudança de uso de inseticidas larvicidas e adulticidas na rotina do Programa Nacional de Controle da Dengue, 13 pp – 2009

16. San Martin, J. L, Dick, O.B, La estratégia de gestion integrada para la prevencion y el control del dengue en la region de las Americas. Rev.Panam. Salud Publica. 21(1), 2007.

17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – Pesquisa Nacional de Saneamento Básico – 2008. Acessado pelo site http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1691&id_pagina=1 dia 28/09/2010.

18. Resendes, A.P da Costa, Silveira, N.A.P.R, Sabroza, P.C e Santos, R.S, Determinação de áreas prioritárias para ações de controle da dengue. Ver. Saúde Pública – 2010; 44(2); 274-82

19. RECICLANIP. Acessado pelo site http://www.reciclanip.com.br/?cont=ecopontos_ecopontosnobrasil dia 1/11/2010.

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6. A missão municipal

O município recebe diretamente sobre os seus gestores as demandas relativas aos agra-vos sociais, ambientais e de saúde. Neste sentido, são evidentes que estas questões sejam citadas na constituição como responsabilidades municipais, algumas exclusivas outras com-partilhadas com os outros entes federados.

A dengue não foge desta dimensão. Existem responsabilidades exclusivas municipais e outras compartilhadas.

A missão de minimizar os agravos advindos da infestação por Aedes, da circulação viral e as suas consequências para a saude individual e coletiva deve ser universal à todos os muni-cípios brasileiros. Esta deve ser a missão dos que possuem uma permanente infestação de Aedes até os que pelas condições geográficas ainda não foram infestados. Neste último caso a preocupação se deve ao fato de observamos uma permanente expansão da área de ocupa-ção deste inseto pelas mudanças climáticas preocupantes e evidentes.

A nossa visão a respeito do enfrentamento da dengue é diferente para cada situação cita-da acima, assim:

• Nos municípios onde não há infestação a visão seria a “permanência desta condição e a vigilância aos casos importados, com preparação dos serviços de saúde para estas eventualidades”.

• Nos municípios de baixa infestação seria “controle permanente da infestação, com mo-nitoramento setorizado, vigilância de casos de dengue e integração das ações e planeja-mento das áreas de vigilância em saúde e a atenção básica e ações intersetoriais”.

• Nos municípios com alta infestação seria “a melhoria do controle de infestação com ações intersetoriais e integração das ações de vigilância em saúde com a atenção básica, pre-paração dos serviços com organização de linhas de cuidados aos pacientes com dengue e capacitação dos profissionais de todas estas áreas para o enfrentamento de epidemia”.

• Nos municípios com alta infestação e estado onde já ocorra a transmissão viral ou já esteja em estado epidêmico seria “ a melhoria e ampliação do controle de infestação com ações intersetoriais com mobilização social intensa e integração das ações de vigilância em saúde com a atenção básica, preparação dos serviços com organização de linhas de cuidados aos pacientes com dengue, capacitação dos profissionais de todas estas áreas para o enfrentamento da epidemia, adoção de critérios de risco, inclusive o cartão de acompanhamento de dengue, para aco-lhimento dos suspeitos de dengue nos serviços de atenção básica e de referência, orientação mássica da população quanto ao uso dos serviços de saúde, suporte adequado laboratorial e terapêutico”.

A nossa visão maior é que possamos um dia encontramos uma situação de infestação sob controle em todo o território nacional, onde a população seja partícipe desta responsabilida-de e haja competentes ações de proteção da saúde como a imunização contra este agravo.

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7. Desafios para osgestores municipais de saúde

O enfrentamento da dengue representa uma das tarefas de mais amplas e diferentes ações que exigem do gestor um pleno conhecimento técnico, da realidade local e capacidade de mobilização.

A tripartite elaborou um documento que é básico para a formulação estratégica das ações municipais e estaduais. Trata-se das “DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENÇÃO E CON-TROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE” (MS/SVS - 2009).

Ao lado, sinteticamente resumimos o universo das principais ações municipais a serem mediadas pelo gestor:

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Planejamento trabalHadores VigilânCia em saúde

assistênCia ambiental inter setorial

Diagnóstico situacional da dengue

trabalhadores habilitados no planejamento integrado

Viabilização de um Comitê técnico da SMS de enfrentamento da dengue.

Prever as ações no plano municipal de saúde e plano pluri anual da administração municipal

Autoridades municipais de outras secretarias cientes e mobilizados

Conselho municipal de saúde capaz de análise e colaboração na formulação do plano e programação

Prever as ações na programação anual de saúde em conformidade com as diretrizes da dengue

Planejamento integrado e participativo maximiza a responsabilidade de todos

Análise da situação dos serviços de vigilância em saúde visando a necessária integração de forma a garantir uma resposta adequada

trabalhadores da VS habilitados nos fluxos e capacidade de análise das situações pré epidêmicas e epidêmicas

Organizar a vigilância epidemiológica da dengue, da produção de dados, notificação até a análise de situação e planejamento integrado

Análise da capacidade de enfrentamento dos trabalhadores da assistência

trabalhadores habilitados na atenção ao paciente com dengue desde a atenção básica, laboratórios e serviços de especialidades e hospitais

Fluxos imediatos entre a notificação/ ação de vigilância

Organizar a assistência revendo o acesso e a formulação das linhas de cuidado dentro do serviços e na rede

Fluxos imediatos entre a notificação/ ação de controle de vetores

Análise da capacidade de organização e produção de ações em sintonia com situação de casos e infestação

trabalhadores habilitados no Programa de controle do Aedes

Ações sinérgicas e simultâneas às de vigilância epidemiológica e da assistência em conformidade com as diretrizes da dengue

Análise estratégica da capacidade de mobilização do setor saúde frente a responsabilidade da comunidade

trabalhadores habilitados ao processo de promoção da saúde e no relacionamento com a sociedade civil organizada

Construção de um comitê intersetorial de mobilização e operacionalização intersetorial no enfrentamento da dengue desde os períodos de baixa infestação até nos períodos de vigência de epidemia

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8. Desafios para aadministração municipal

O Prefeito que assume o compromisso da articulação intersetorial, tanto entre as secre-tarias municipais quanto frente as necessárias mobilizações comunitárias e demais setores municipais acaba por construir um enfrentamento mais responsável e eficiente.

Seus desafios são sempre os de reformulação da máquina municipal que tem uma his-tória de segmentação e fragmentação das ações. O gestor deve construir um processo de planejamento estratégico e integrado para superar esta fragmentação.

A prática de ação integrada desde o planejamento até a execução destas ações e avaliação dos resultados destas pode reconstruir estas práticas de forma a torná-las mais próximas às necessidades da comunidade pelas quais são formalizados seus vínculos políticos.

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9. Desafios políticos dosCGR, COSEMS E CONASEMS

O Conasems compreende a importância que a dengue tem como um agravo que explicita a capacidade do município de organização seus serviços de saúde e mobilizar ações sobre os determinantes e condicionantes de saúde.

Este enfrentamento significa uma maior capacidade municipal de integração entre os serviços de saúde municipais e integralidade das ações, implicando em um modelo de atenção reformulado e de acordo com os princípios e diretrizes do SUS. Este modelo implica não apenas em uma reformulação técnica operacional, mas de revisão do finan-ciamento de forma a considerar esta mudança tanto qualitativa quanto e principalmente de forma suficiente.

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Regionalmente, o CGR passa a se tornar gradativamente o principal for de organização das demandas e necessidades municipais não equacionáveis localmente quer pelo escopo quer pela economia de escala. Os desafios deste foro passa pelo equacionamento da as-sistência especializada, hospitalar e de laboratórios de referência, principalmente para os pequenos e médios municípios.

Os desafios dos Cosems são os do subsídio aos municípios para a reformulação do mo-delo de atenção no sentido técnico e financeiro na lógica da necessária participação das Se-cretarias Estaduais. Organizar a representação regional dos Cosems junto aos CGR e a partir deles construir uma agenda responsável no enfrentamento da dengue.

Não são poucos os desafios e certamente não foram abordados em sua plenitude por este documento. A cada momento se fazem novos e maiores. Nossa intenção é a de colaborar com os municípios e seus gestores nesta missão e subsidiar suas instâncias representativas na organização política das necessidades cada vez maiores. Responsabilidades apontadas sistematicamente pela mídia, pelo legislativo, ministério público, judiciário e pelo controle social determinam um necessário aumento de nossa capacidade responsiva.

Neste sentido, a visão de unicidade do SUS é a única forma de sermos vitoriosos.

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