A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO …cia-.pdf · da dor e do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho. Para tal estudo foram selecionadas 9 voluntárias

Danielle Zacaron Santos

Patrícia Novais de Oliveira

A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO

TRATAMENTO DE OSTEOARTRITE DE JOELHOS: UMA

COMPARAÇÃO RANDOMIZADA E UNI-CEGA DE

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS ASSOCIADOS À

AURICULOACUPUNTURA E À TENS

Juiz de Fora

Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

2008

Danielle Zacaron Santos

Patrícia Novais de Oliveira

A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO

TRATAMENTO DE OSTEOARTRITE DE JOELHOS: UMA

COMPARAÇÃO RANDOMIZADA E UNI-CEGA DE

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS ASSOCIADOS À

AURICULOACUPUNTURA E À TENS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito obrigatório à obtenção do título de Graduação em Fisioterapia Orientadora: Profa. Ms. Jennifer Granja Peixoto

Juiz de Fora

Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

2008

Santos, Danielle Zacaron A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios terapêuticos associados à aurículoacupuntura e à TENS./ Danielle Zacaron Santos, Patrícia Novais de Oliveira. – 2008. 114 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)– Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2008.

1. Joelhos. 2. Articulações. 3. Dor - Terapêutica. I. Oliveira,

Patrícia Novais de. II.Título. CDU 616.728.3

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à professora Jennifer por toda a inspiração acadêmica e mesmo

mediante a todas as turbulências não deixou de ser generosa ao ofertar o seu

incomensurável conhecimento e nem de nos mostrar que a genialidade está em

simplesmente acreditar que somos capazes.

A todas as voluntárias da pesquisa por contribuírem à nossa humilde tentativa de

fazer à vida cotidiana ser menos dolorosa e mais funcional!

Aos acadêmicos, participantes do projeto de treinamento profissional, por abraçarem

nossa idéia.

A fisioterapeuta e amiga Priscilla Rezende Silva pela colaboração técnico-científica.

Ao Felipe Bahia pela sua inquestionável disponibilidade em sempre nos auxiliar.

Ao Alziro Carneiro pela paciência e providência imediata quando não tínhamos a

quem recorrer.

E sempre agradeceremos aos nossos familiares e amigos pela presença

permanente nos bastidores de nossas conquistas e por nos dizerem o NÃO mais

fundamental da vida: “NÃO desistam! NÃO desanimem!”.

RESUMO

Este foi um estudo clínico experimental uni-cego e randomizado, com o objetivo

geral de avaliar o efeito, comparativamente, de um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados com a auriculoacupuntura e com a TENS na melhora

da dor e do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho. Para tal

estudo foram selecionadas 9 voluntárias com diagnóstico clínico de osteoartrite que

se submeteram a três diferentes grupos de tratamento: exercícios terapêuticos (ET),

exercícios terapêuticos e TENS (ETT) e exercícios terapêuticos e auriculoacupuntura

(ETA). Para tanto, um avaliador treinado e cego quanto aos tratamentos realizados,

utilizou os seguintes instrumentos: WOMAC para dor, WOMAC para função física

auto-relatada e teste do degrau, nos quais obteve os seguintes ICC’s: 0,980; 0,997;

0,926, respectivamente. Além disso, a escala visual analógica da dor (EVA) foi

utilizada para avaliar a dor inicial e a final em cada uma das 12 sessões de

atendimento. Na análise estatística, foram realizados os testes de correlação de

Spearman’s rho para verificar a correlação entre as variáveis de desfecho e as de

confusão. O mesmo teste foi utilizado para verificar a correlação entre as variáveis

de desfecho. Além disso, foi realizado o teste de Kruskall-Wallis para avaliar a

existência de variância entre as variáveis de desfecho e as de confusão nos três

grupos de tratamento. Foram realizados, ainda, testes de Wilcoxon para verificar a

diferença entre os valores pré e pós-tratamento nas variáveis de desfecho, em cada

grupo. Em seguida, foram utilizadas medidas de tendência central, não só para

caracterizar a amostra e os grupos, como também para tentar observar qual dos

grupos apresentou melhores resultados. Os resultados demonstraram não haver

correlação entre as variáveis de desfecho e as de confusão, entre as de desfecho e,

adicionalmente, não houve diferença significativa na variância apresentada pelas

variáveis de desfecho e de confusão, entre os grupos de tratamento, exceto para o

parâmetro idade. O grupo ET apresentou melhora estatisticamente significativa na

função física auto-relatada, o grupo ETA apresentou melhora na dor e o grupo ETT

apresentou melhora na dor e na função física auto-relatada. Entretanto, houve

melhora na média e nos desvios-padrão em todos os grupos e em todos os

instrumentos utilizados. Não obstante, nenhum dos protocolos terapêuticos gerou

alteração, observada em testes estatísticos, para a função física medida pelo teste

do degrau. Portanto, 12 sessões de tratamento, parecem ser suficientes para

melhorar a dor e o nível funcional auto-relatado. Contudo, não parecem ser

suficientes para implementar melhora nos déficits funcionais medidos de forma

quantitativa.

PALAVRAS-CHAVE: Dor, desempenho funcional, fisioterapia

ABSTRACT

This was a one-blinded randomized clinical trial, with the purpose to evaluate the

effect comparatively, between a protocol of individualized therapeutic exercises with

auricular acupuncture and the TENS with the aim to improve pain and functional

performance of volunteers with OA in the knee. For this study 9 voluntaries were

selected with clinical diagnosis of osteoarthritis and were submitted to three different

groups of treatment: therapeutic exercises (TE), therapeutic exercises and TENS

(TET) and therapeutic exercises and auricular acupuncture (TEA). A trained and

blinded evaluator to which group of treatment each volunteer were assigned used the

following instruments: WOMAC pain, WOMAC for self-reported physical function and

the step test, in which the trainer had the following ICC´s: 0,980; 0,997; 0,926,

respectively. Besides these measurements, the visual analogue scale of pain (VAS)

was used to evaluate pain in the beginning and in the end of each of the 12 sessions

of treatment. In statistical analysis, Spearman's rho test was used to verify the

correlation between outcome and bias. The same test was used to verify the

correlation between outcome variables. Moreover, the Kruskall-Wallis test evaluated

whether there was variance between the outcome and bias variables between the

three treatment groups. It was also used a Wilcoxon test to verify the difference

between the values before and after treatment in the outcome variables in each

group. Measures of central tendency were used, not only to characterize the sample

and groups, but also to try to see which of the groups showed better results. The

results showed no correlation between the outcome and bias variables and between

outcome variables. In addition, there was no significant difference in variance of

outcome and bias variables between the treatment groups, except for the age of the

participants. The group TE showed a statistically significant improvement in self-

reported physical function, the group TEA showed improvement in pain and the

group TET showed improvement in pain and self-reported physical function.

However, there was a improvement in the mean and standard deviations in all

measures and in all groups. Furthermore, none of the treatment protocols showed

significant change in the statistical tests, for the quantitative physical function

measured with the step test. Therefore, 12 sessions of treatment, seem to be enough

to improve the pain and self-reported physical functional. However, it is not enough to

implement improvement in functional deficits measured in a quantitative way.

KEY-WORDS: pain, functional performance, physical therapy

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 - Etapas para realização do teste do degrau..........................................

FIGURA 2 - Posicionamento dos canais da TENS em cada joelho da voluntária.................................................................................................................. FIGURA 3 - Ilustração do Mapa de Auriculoacupuntura...........................................

FIGURA 4 - Puntura dos pontos escolhidos.............................................................

GRÁFICO 1 - Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3).................................................................................................................

GRÁFICO 2 - Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3)...................................................................................................... GRÁFICO 3 - Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3)......................................................................................................

GRÁFICO 4: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ETA (n=1)..................................................

GRÁFICO 5: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ETA (n=1)..................................................

GRÁFICO 6: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ETA (n=1).................................................. GRÁFICO 7: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT (n=3).................................................................................................................

GRÁFICO 8: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT (n=3)....................................................................................................... GRÁFICO 9: Dados do Teste do Degrau inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias do grupo ETT (n=3)............................................................................... GRÁFICO 10: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ETT (n=1).................................... GRÁFICO 11: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12

26 30 33 34 40 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 47

sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ETT (n=1).................................... GRÁFICO 12: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ETT (n=1)....................................

GRÁFICO 13: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3)...................................................................................................................

GRÁFICO 14: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3)......................................................................................................... GRÁFICO 15: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3).........................................................................................................

GRÁFICO 16: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 17: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 18: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 19: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETA (n=3).................................................................................................................. GRÁFICO 20: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETT (n=3)..................................................................................................................

GRÁFICO 21: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ET (n=3)....................................................................................................................

GRÁFICO 22: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final

no grupo ETA (n=3)..................................................................................................

GRÁFICO 23: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no grupo ETT............................................................................................................

GRÁFICO 24: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no grupo ET..............................................................................................................

GRÁFICO 25: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETA (n=3)........................................................................................................

49 49 50 51 51 52 57 58 58 59 60 60 61 62 62

GRÁFICO 26: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETT (n=3)........................................................................................................

GRÁFICO 27: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ET (n=3)..........................................................................................................

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Características demográficas e clínicas de todas as voluntárias (n= 9)

TABELA 2: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETA (n= 3)............

TABELA 3: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETT (n= 3).............

TABELA 4: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ET (n= 3)...............

TABELA 5: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre idade e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC função física e teste do degrau (n= 9)...................................................................... TABELA 6: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre o IMC e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC função física e o teste do degrau (n= 9)................................................................... TABELA 7: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre as variáveis de desempenho funcional e a dor (n= 9)........ TABELA 8: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ETA, para cada instrumento utilizado (n= 3).............................. TABELA 9: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ETT, para cada instrumento utilizado (n= 3).............................. TABELA 10: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ET, para cada instrumento utilizado (n= 3)................................

38 39 44 48 53 54 54 55 56 56

LISTA DE ABREVIATURAS

AA ADM CAS EVA ET ETA ETT IMC MTC MI MMII Nº OA OBS RPM STRICTA TENS

- Auriculoacupuntura - Amplitude de movimento articular - Centro de Atenção à Saúde - Escala Visual Analógica Numérica - Exercício Terapêutico - Exercícios terapêuticos e auriculoacupuntura - Exercícios terapêuticos e TENS - Índice de massa corporal - Medicina tradicional chinesa - Membro inferior - Membros inferiores - Número - Osteoartrite - Observação -Repetições por minuto - Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture - Estimulação elétrica transcutânea

UFJF WOMAC

- Universidade Federal de Juiz de Fora - Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................

2. OBJETIVOS.........................................................................................................

2.1. Objetivo geral.............................................................................................

2.2. Objetivos específicos................................................................................

3. HIPÓTESES.........................................................................................................

4. MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................

4.1. Caracterização da amostra....................................................…................

4.2. Instrumentação...............................…...............................................….....

4.2.1. Aplicação do questionário Western Ontario and McMaster

Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)................................................

a) Instrumento.............................................................................................

b) Procedimento..........................................................................................

4.2.2. Escala visual analógica numérica (EVA) .........................................

a) Instrumento.............................................................................................

b) Procedimento..........................................................................................

4.2.3.Teste do degrau.................................................................................

a) Instrumento.............................................................................................

b) Procedimento..........................................................................................

4.3. Avaliadores.................................................................................................

4.4. Intervenção.................................................................................................

4.4.1. Eletroestimulação transcutânea (TENS) ..........................................

4.4.2. Auriculoacupuntura (AA) ..................................................................

4.4.3. Exercícios Terapêuticos ...................................................................

14

18

18

18

19

20

20

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22

22

23

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24

24

25

25

25

27

27

28

30

34

5. RESULTADOS.....................................................................................................

5.1 Descrição da Amostra........................................................................

5.2 Resultados Inferenciais......................................................................

6. DISCUSSÃO........................................................................................................

7. CONCLUSÃO......................................................................................................

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................

APÊNDICES......................................................................................…...................

APÊNDICE 1: Termo de consentimento livre e esclarecido.........................

APÊNDICE 2: Termo de autorização para utilização de imagem.................

APÊNDICE 3: Ficha de avaliação inicial.......................................................

APÊNDICE 4: Tabela de controle do uso da medicação..............................

APÊNDICE 5: Protocolo de Exercícios Terapêuticos...................................

APÊNDICE 6: Ilustração do Protocolo de exercícios terapêuticos...............

APÊNDICE 7: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials

of Acupuncture (STRICTA)* de acordo com a pesquisa..........................................

ANEXOS .................................................................................................................

ANEXO 1: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials of

Acupuncture (STRICTA)………………………………………………………………....

ANEXO 2: Aprovação pelo comitê de ética da UFJF....................................

ANEXO 3: Alteração do titulo da pesquisa...................................................

ANEXO 4: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis

Index (WOMAC)………………………………………………………………...………..

37

37

52

63

72

73

80

80

83

84

86

87

92

103

104

104

105

106

107

113

ANEXO 5: Escala visual analógica numérica (EVA).....................................

1. INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença crônico-degenerativa que promove

alterações não apenas na cartilagem articular, como também em todos os outros

componentes articulares tais como os ligamentos, meniscos, sinóvia, músculos

periarticulares, cápsula articular e osso subcondral (ARDEN, 2006; HUNTER, 2006).

Segundo Hinman, R. S. et al (2002), a OA é uma das doenças musculoesqueléticas

mais comuns em todo mundo atualmente (BROOKS, 2005; DIRACOGLU, 2002),

sendo a principal fonte de morbidade, incapacidade e perda da função na população

geral (RAVAUD, 2004). Com o aumento na longevidade e no número de idosos nos

próximos anos (1998), doenças musculoesqueléticas como a OA terão uma

importância significativa do ponto de vista socioeconômico (BROOKS, 2005;

LAWRENCE, 1998).

A OA apresenta, essencialmente, como principais sintomas clínicos dor,

rigidez e fraqueza muscular (ARDEN, 2006; SARZI-PUTTINI, 2005), os quais podem

ser ou não acompanhados por alterações radiográficas.

Dentre os seus sintomas clínicos a dor é o dominante, sendo de origem

biopsicosocial (HUNTER, 2006) e está intimamente associada à perda de

funcionalidade, uma vez que está presente nas atividades de vida diária que

envolvem os membros inferiores (ARDEN, 2006; BROOKS 2002) como, por

exemplo, subir e descer escadas, agachar e sentar com joelhos dobrados

(FULKERSON, 2000). Dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é o

mais freqüentemente afetado pela OA (DIRACOGLU, 2002).

Não há uma causa específica para OA. Segundo Hunter, D. J. et al (2006)

a OA é um processo multifatorial, no qual os fatores mecânicos, como a obesidade,

têm um papel central nas alterações articulares e agem conjuntamente com a

susceptibilidade sistêmica como idade elevada, sexo feminino e deficiências

nutricionais (ARDEN, 2006; HUNTER, 2006; SRIKANTH, 2005).

Para avaliar a função dos pacientes portadores de OA de joelho, um dos

instrumentos mais utilizados pelos pesquisadores é a sub-escala de função física do

questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

(WOMAC) (DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003;

HINMAN, 2002; MALY, 2006; MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004;

THORSTENSSON, 2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007) que foi

traduzido e validado para a língua portuguesa (IVANOVITH, 2002) e, atualmente, é

recomendado pela Organização Mundial de Saúde (DIEPPE, 1995). Este

questionário possui, ainda, outros dois domínios que avaliam dor e rigidez,

respectivamente.

Outra medida que também é utilizada na literatura como instrumento de

avaliação da função física em indivíduos com OA de joelhos, no entanto, de maneira

quantitativa, é o teste do degrau (HINMAN, 2002; MOSS, 2007). Tanto a capacidade

funcional auto-relatada medida pelo questionário WOMAC quanto o teste do degrau

são considerados instrumentos válidos e confiáveis (BELLAMY, 1988; BELLAMY,

1988; DOLDER, 2006; FRANSEN, 1997; HINMAN, 2002; JINKS, 2002; STEFFEN,

2002; PHILADELPHIA PANEL MEMBERS, 2001).

De acordo com a revisão sistemática realizada por Hunter D. J et al

(2006), no que tange aos tratamentos para OA, em sua grande maioria, os estudos

baseiam-se em uma combinação das diversas opções terapêuticas. Dentre os

tratamentos não farmacológicos, destaca-se a realização de exercícios e a terapia

física, o primeiro apresenta diversas evidências sobre sua capacidade de melhorar a

função articular e aliviar os sintomas (CHEING, 2002; DEYLE 2005; DOLDER, 2006;

FOLEY, 2003; IWAMOTO, 2007; MOSS, 2007; PENNINX, 2001; SILVA, 2008;

THORSTENSSON, 2005). Em 2001, o Painel Filadélfia, um guia clínico prático de

intervenções terapêuticas para dor no joelho, sugere os exercícios terapêuticos,

assim como a estimulação elétrica transcutânea (TENS), no tratamento da OA.

Conforme este mesmo Painel Filadélfia, os objetivos dos exercícios terapêuticos são

a melhora da funcionalidade, através do aumento da força muscular, aumento da

flexibilidade e aumento da capacidade cardiopulmonar, além do alívio da dor e da

melhora na avaliação global do paciente. Os tipos de exercícios e a sua dosagem,

no entanto, ainda não permanecem claros (DEYLE, 2005; HUNTER, 2006;

PENNINX, 2001; RAVAUD, 2004; SARZI-PUTTINI, 2005). O Painel Filadélfia

considera, ainda, que o objetivo da TENS é melhorar a funcionalidade pela reversão

do quadro álgico, e esta propriedade, advém da sua capacidade de gerar efeitos

regulatórios neuronais periféricos e centrais e, desta forma, modular a transmissão

da dor.

White, A. et al (2007) apontam que, em virtude do tratamento

farmacológico na OA de joelho não ter gerado um sucesso tão significativo quanto o

esperado, as terapias alternativas passaram a ser requisitadas no tratamento

(WHITE, 2007). Dentre elas, a acupuntura é a mais utilizada assim como sua

especialidade, a auriculoacupuntura (AA). Esta última já é oficializada pela

Organização Mundial da Saúde como uma terapia de microsistemas (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2002).

A AA é uma técnica milenar chinesa, pesquisada e revitalizada pelo

médico francês Dr. Paul Nogier (LEE, 2005). A região auricular, como a Medicina

Tradicional Chinesa (MTC) teoriza, possui relação com todo o corpo. Os seus

postulados teóricos apontam que os seis meridianos Yang passam na orelha através

da cabeça e os seis meridianos Yin combinam-se no corpo com os primeiros. Desta

forma, a região auricular entra em contato com os doze meridianos (LEE, 2005). A

MTC preconiza que a aplicação da auriculoacupuntura se dá através da estimulação

sensorial de pontos externos da orelha, os quais fazem correlação com os

meridianos e órgãos (USICHENKO, 2005; CHRISTINE, 2006). Sabe-se que a

acupuntura estimula a liberação de opióides endógenos no corpo e possui, portanto,

efeito analgésico (CHRISTINE, 2006). Por este motivo, tem sido usada em diversas

condições, especialmente no alivio da dor (CHRISTINE, 2006; JOAQUIM, 2007;

PLAVISIC, 2006; SCOGNAMILLO-SZABÓL, 2001; USICHENKO, 2005; VICKERS,

2007).

A causa da OA de joelho, conforme postula a teoria da MTC, pode ser

justificada pelas seguintes relações: deficiência do Shen (Rim); deficiência do Yin do

Shen; deficiência do Jing do Shen; fator patogênico externo ou uma síndrome

dolorosa pela invasão externa do frio e umidade. Além disso, pode ser também, uma

conseqüência de uma estagnação local de Qi e Xue devido a uma superutilização da

articulação em questão (AUTEROCHE, 1992).

Como a acupuntura é um método experimental, revisões sistemáticas

indicaram que há falhas metodológicas em estudos randomizados, em especial, nos

aspectos relacionados com a intervenção realizada no grupo controle e na descrição

da metodologia do tratamento (JOAQUIM, 2007; MACPHERSON, 2002; WHITE,

2007). Em virtude disso, foi criada uma série de recomendações para melhorar o

relato das intervenções em acupuntura o qual é denominado Standards for

Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture ou STRICTA (Anexo 1)

(MACPHERSON, 2002). Com essa sistematização, acredita-se que se possa criar

uma possibilidade de se ter um melhor controle sobre estes tipos de trabalhos

clínicos, além da possibilidade de reprodução clínica fidedigna dos mesmos.

O interesse nos estudos em acupuntura aumentou de maneira

significativa nos últimos anos e um dos principais desafios é a correlação do

vocabulário da teoria oriental com a ocidental, uma vez que não há uma

correspondência exata entre termos de uma e da outra forma de medicina (BIRCH,

2004). Como exemplo, pode-se citar as relações entre os órgãos e vísceras as quais

são definidas pela MTC de forma energética, segundo as teorias do Yin e Yang, a

dos cinco princípios e a da relação dos meridianos, não havendo, nessa perspectiva,

uma relação anátomo-fisiológica como estipula a medicina ocidental.

Devido aos dados epidemiológicos atuais demonstrarem o aumento da

longevidade como causa direta do aumento do número de processos biopsicosociais

(BROOKS, 2005; LAWRENCE, 1998), que acompanham os idosos, é grande a

relevância de novos estudos, com uma metodologia adequada, verificarem o efeito

da auriculoacupuntura sobre os sintomas mais comuns gerados pela OA de joelho.

Deste modo haverá subsídios teóricos que corroborem a prática clínica, pois se

encontra na literatura uma fundamentação teórica, apenas, para a acupuntura

sistêmica no que diz respeito a essa doença. Além disso, é fundamental que novos

estudos avaliem o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos individualizados

sobre a dor e a função física de indivíduos portadores de OA nos joelhos. É, ainda,

de extremo valor que tenhamos o suporte de evidências científicas que estabeleça

qual dos recursos, entre a auriculoacupuntura e a TENS, produzem maiores efeitos

nestes mesmos pacientes. Dessa forma, poder-ser-á esclarecer qual destes

tratamentos de forma individual ou combinada é, de fato, realmente eficaz no alívio

da sintomatologia dolorosa, bem como no restabelecimento do nível funcional de

pacientes portadores de OA nos joelhos.

2. OBJETIVOS: GERAL E ESPECÍFICO

2.1. Objetivo Geral

O objetivo geral do presente estudo foi avaliar e analisar o efeito,

comparativamente, de um protocolo de exercícios terapêuticos individualizados com

a auriculoacupuntura e com a TENS na melhora da dor e do desempenho funcional

das voluntárias com OA de joelho.

2.1. Objetivos Específicos

- Avaliar e analisar o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos

individualizados na melhora da dor e do desempenho funcional das voluntárias com

OA de joelho;


individualizados associado à auriculoacupuntura na melhora da dor e do

desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;


individualizados associado à TENS na melhora da dor e do desempenho funcional

das voluntárias com OA de joelho;

- Determinar qual dos recursos utilizados é o mais eficaz no controle da

dor e na melhora do desempenho funcional das voluntárias portadoras de OA de

joelhos.

3. HIPÓTESES

H01 – Não há diferença entre o efeito de um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados na melhora da dor e desempenho funcional de

voluntárias com OA de joelho;

H02 – Não há diferença entre efeito de um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados associado à auriculoacupuntura na melhora da dor e

do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;

H03 - Não há diferença entre o efeito de um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados associado à TENS na melhora da dor e do

desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;

H04 - Não há diferença entre os recursos utilizados na melhora da dor e do

desempenho funcional das voluntárias portadoras de OA de joelhos.

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra deste estudo foi composta por nove voluntárias, do sexo

feminino, oriundas da fila de espera do ambulatório de fisioterapia do Centro de

Atenção à Saúde (CAS), da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Desta

maneira, a amostra foi selecionada por conveniência e todas as voluntárias que se

apresentaram no CAS, da UFJF, e preencheram os critérios de inclusão,

especificados abaixo, foram selecionadas para participarem deste estudo.

Foram critérios de inclusão para participação desse estudo: ser do sexo

feminino, possuir diagnóstico médico de OA de joelho uni ou bilateral (MIKESKY,

2006; MALY, 2006; SCHARF, 2006; VAN DER ESCH, 2007;) de acordo com os

critérios do American College of Rheumatology (ARDEN, 2006; DIRACOGLU, 2005;

HINMAN, 2002; HUNTER, 2006; MALY, 2006; RAVAUD, 2004; SARZI-PUTTINI,

2005; SCHARF, 2006; ZACARON, 2006; WU, 2005). Para serem inclusas, as

voluntárias deveriam ter história de dor nos últimos 6 meses (RAVAUD, 2004;

SCHARF, 2006) e dor nos últimos 14 dias (RAVAUD, 2004) de tal forma que se

obtivesse valores na escala de dor analógica visual numérica (EVA) maiores que 3.

Além disso, deveriam apresentar padrão de marcha independente (CHEING, 2004;

MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004; VASCONCELOS, 2006).

Foram excluídas do estudo aquelas voluntárias que não participaram do

número de sessões solicitadas pelos pesquisadores para a realização deste

(CHRISTINE, 2006; DEYLE, 2005) ou que faltaram a duas sessões consecutivas.

Também foram excluídas da participação desse estudo as voluntárias que tiveram

histórico de utilização de opióides, sedativos, hipnóticos ou abuso de álcool e drogas

(USICHENKO, 2005; USICHENKO, 2007), assim como as que apresentaram

alteração morfológica significativa do pavilhão auricular (USICHENKO, 2007). Da

mesma forma, foram excluídas as que possuíam qualquer tipo de endoprótese nos

membros inferiores (MIKESKY, 2006; VASCONCELOS, 2006; ZACARON, 2006) as

que apresentavam déficit de flexão de joelho maior que 50 graus, história de cirurgia

(DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; MOSS, 2007) ou que tivessem

cirurgia de artroplastia, ou outras, nos membros inferiores (MMII) programada para

os três meses seguintes ao do início da primeira sessão de tratamento (FOLEY,

2003). As voluntárias que receberam intervenção fisioterápica direcionada para a OA

nos joelhos nas quatro semanas anteriores ao início da coleta, as que receberam

aplicação de injeção intra-articular de corticóide nos 3 meses que antecediam a

primeira avaliação (RAVAUD, 2004; VAN DER ESCH, 2007), além das que eram

portadoras de doenças neurológicas (MOSS, 2007; SCHARF, 2006, ZACARON,

2006), traumato-ortopédicas, reumáticas (DIRACOGLU, 2005; MIKESKY, 2006;

MOSS, 2007; THORSTENSSON, 2005; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006) e

as que apresentaram déficit cognitivo (DIRACOGLU, 2005; MIKESKY, 2006; MOSS,

2007; THORSTENSSON, 2005; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006) foram

excluídas da participação deste estudo.

Concordando com os termos desta pesquisa, as voluntárias assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1) e quando aplicável, o termo

de consentimento para utilização da imagem (Apêndice 2). O estudo foi aprovado

pelo comitê de ética da UFJF (Anexo 2 e 3).

As voluntárias encaminhadas ao ambulatório foram submetidas,

inicialmente, a uma avaliação clínica (Apêndice 3), realizada por um avaliador

treinado que coletou as informações sobre sexo, idade, estatura, peso, índice de

massa corpórea (IMC), dominância de membros inferiores e membro inferior de

descarga. Além disso, foi avaliada a posição de equilíbrio articular dos joelhos para

verificar a existência de desvio angular (valgo/varo), torção tibial, hiperextensão ou

recurvatum. A amplitude de movimento (ADM) de flexão passiva do joelho avaliado

também foi verificada, assim como a posição de equilíbrio da pelve e da

coxofemoral. Foi realizada a palpação dos músculos ileopsoas, glúteo médio,

piriforme e glúteo máximo e a presença de dolorimento muscular à palpação foi

anotada. Foi avaliada, também, a presença de dor à palpação nos tendões da pata

de ganso e no tendão patelar, a existência de crepitação, fina e grossa, e de sinovite

na tíbio-femoral. Foi colhido, tanto na avaliação inicial quanto em cada sessão de

tratamento, através do relato das pacientes, a utilização de medicação analgésica

e/ou antiinflamatória, assim como a utilização de termoterapia domiciliar, devido à

OA de joelhos.

4.2. INSTRUMENTAÇÃO

Foram utilizadas medidas para avaliar a dor e a função física de cada

voluntária. No caso de OA bilateral, o joelho avaliado foi o correspondente ao

membro inferior (MI) mais sintomático (HINMAN, 2002; MALY, 2006).

4.2.1. Aplicação do questionário Western Ontario and McMaster

Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

a) Instrumento

Para avaliar a função dos pacientes portadores de OA de joelho, um dos

instrumentos mais utilizados pelos pesquisadores é a sub-escala de função física do

questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

(WOMAC) (DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003;

HINMAN, 2002; MALY, 2006; MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004;

THORSTENSSON, 2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007) que foi

traduzido e validado para a língua portuguesa (IVANOVITH, 2002) e, atualmente, é

recomendado pela Organização Mundial de Saúde (DIEPPE, 1995). Este

questionário possui, ainda, outros dois domínios que avaliam dor e rigidez,

respectivamente. Como se trata de um instrumento no qual as medidas são feitas

com base no relato do paciente, muito embora seja atribuído um escore a esse

relato, trata-se de uma medida subjetiva e, portanto, mais qualitativa que

quantitativa.

O questionário WOMAC (Anexo 4) é um instrumento válido e confiável,

doença-específico e que foi desenvolvido para ser usado como desfecho em

pesquisas sobre intervenções terapêuticas em pacientes com OA de quadril e joelho.

Este questionário contém 24 questões auto-relatadas divididas em três sub-escalas:

cinco questões sobre dor, duas sobre rigidez e 17 sobre dificuldades na função física

(BELLAMY, 1988; JINKS, 2002;). Os itens do WOMAC são avaliados em Escala

Likert onde cada questão recebe um escore que varia de 0 a 100, distribuído da

seguinte forma: nenhuma = 0; leve = 25; moderada= 50; grave = 75; extrema = 100

(BELLAMY, 1988). Uma vez que o WOMAC é um instrumento de avaliação

multidimensional, não é recomendado utilizar um escore global somando-se dor,

rigidez e função, já que isto pode resultar em uma diminuição importante do

instrumento detectar as mudanças clínicas ocorridas, pois não há como medir a

influência de uma dimensão sobre a outra. Portanto, um escore global pode fazer

com que o instrumento perca em sensibilidade (BELLAMY, 1988). Assim, é feita a

média aritmética em cada domínio separadamente. É importante ressaltar que

quanto maior o escore obtido em cada sub-escala, maior a dor, a rigidez ou déficit

funcional apresentado pelo indivíduo e, conseqüentemente, maior é a gravidade do

quadro clínico (BELLAMY, 1988).

b) Procedimento

As voluntárias responderam às perguntas, durante a avaliação inicial e

final, considerando a dor e as dificuldades funcionais causadas pela osteoartrite nas

últimas 72 horas. E, muito embora o WOMAC tenha sido desenvolvido para ser auto-

administrado, em função da disparidade entre o nível de escolaridade das

participantes deste estudo, o método empregado foi assistido, isto é, o questionário

foi lido pelo avaliador e a voluntária apenas indicou a resposta que lhe pareceu mais

apropriada.

Para fins de análise, foram utilizados neste estudo os valores obtidos nas

sub-escalas de função física auto-relatada e de dor a partir da média dos escores de

cada dimensão.

4.2.2. Escala visual analógica numérica (EVA)

a) Instrumento

A EVA é um método subjetivo, amplamente utilizado para mensurar a

eficácia terapêutica sobre o sintoma álgico na OA (BJORDAL, 2007; CHRISTINE,

2006; LAW, 2004; MALY, 2006; MOSS, 2007; USICHENKO, 2007; USICHENKO,

2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006). Alguns

autores criticam a utilização desse instrumento pela dificuldade de utilização de uma

escala numérica, em detrimento de escalas adjetivas, como a de Likert. Entretanto,

por se acreditar que ela possa ser mais precisa e sensível para detectar mudanças

devido a sua graduação mais fina ela é amplamente utilizada (BOLOGNESE, 2003).

A EVA constitui-se de uma linha reta horizontal com 10 cm de

comprimento, numerada de 0 a 10 a cada centímetro. A sua marcação à esquerda,

numerada de 0 a 2, indica um intervalo de dor caracterizado como leve, e a sua

marcação central, numerada de 3 a 7, indica um intervalo de dor caracterizado como

moderado e, finalmente, a marcação numérica à direita, numerada de 8 a 10, indica

um intervalo de dor caracterizado como intenso (BOLOGNESE, 2003) (Anexo 5).

b) Procedimento

As voluntárias foram orientadas a indicar a quantidade de dor

experimentada por elas no dia atual em virtude da OA no joelho (o qual foi definido

anteriormente, na avaliação inicial, como o mais sintomático) devendo apontar com o

dedo sobre a escala o valor que representava adequadamente o referido sintoma.

Essa mensuração foi realizada em todos os dias, nos quais o tratamento foi

realizado, antes e após o fim de cada uma das 12 sessões para todos os grupos.

4.2.3. Teste do degrau

a) Instrumento

Um degrau de madeira com altura de 15 centímetros, largura de 30

centímetros e comprimento de 60 centímetros. Trata-se de um procedimento de

avaliação que gera uma medida de capacidade funcional específica da articulação

do joelho (DOLDER, 2006; BENNEL, 2007) e, no qual, a demanda da atividade não

é estipulada previamente, uma vez que o número de degraus a serem vencidos não

é estabelecido pelo avaliador.

b) Procedimento

Foi solicitado às voluntárias que subissem e descessem do degrau com o

apoio total do pé e sem o apoio das mãos (HINMAN, 2002; VAN DEN DOLDER,

2006) iniciando com o MI correspondente ao joelho mais sintomático e realizando o

número máximo de repetições possíveis em 60 segundos ou 1 minuto (RPM). Foi

computado o número de vezes que a voluntária subiu e desceu do degrau, tocando

o pé do membro inferior avaliado no solo (Figura 1).

Antes da mensuração, foi realizado um treino de reconhecimento com o

intuito de que as voluntárias pudessem compreender como deveria se dar à

realização do mesmo. Para tanto, foram realizadas três repetições apenas. Em

seguida, para garantir que não houvesse prejuízo no desempenho da voluntária no

teste propriamente dito, foi dado um intervalo três vezes maior do que aquele

indicado na literatura para repouso entre exercícios (WILMORE, 2001). As

voluntárias foram orientadas a utilizarem calçados confortáveis e sem salto.

1a etapa: a voluntária, posicionada de frente para o degrau, é instruída a iniciar o teste com o MI mais sintomático.

2a etapa: a voluntária apóia o MI mais sintomático (avaliado) sobre o degrau, enquanto o MI contra-lateral permanece no solo.

3a etapa: a voluntária apóia o membro inferior contra-lateral sobre o degrau, junto do MI avaliado.

4a etapa: a voluntária retorna o MI avaliado ao solo, enquanto o contralateral permanece sobre o degrau. É computada uma repetição.

FIGURA 1: Etapas para realização do teste do degrau.

4.3. AVALIADORES

A avaliação clínica foi realizada por um avaliador treinado e independente.

Já as avaliações funcionais e a mensuração de dor foram realizadas por um

segundo avaliador também treinado e que procedeu, anteriormente ao inicio da

coleta dos dados, à testes de confiabilidade intra-examinador que apresentaram ICC

de 0,977 para a EVA; ICC de 0,980 para o WOMAC na sub-escala de dor; ICC de

0,997 para o WOMAC na sub-escala de função física e ICC de 0, 926 para o teste

do degrau. Ambos os avaliadores estavam cegos quanto ao tratamento realizado

nas voluntárias.

4.4. INTERVENÇÃO

A amostra foi dividida, aleatoriamente, de acordo com a ordem de

chegada das voluntárias, em 3 grupos terapêuticos com 3 voluntárias em cada

grupo. O grupo exercícios terapêuticos (ET) realizou um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados sob os cuidados de um dos terapeutas. O grupo

5a etapa: a voluntária retorna o MI contra-lateral ao solo e prepara-se para reiniciar com o MI avaliado.

exercícios terapêuticos e TENS (ETT) realizou um protocolo de exercícios

terapêuticos individualizados e recebeu, também, a TENS. Já o grupo exercícios

terapêuticos e auriculoacupuntura (ETA), além de ter realizado o protocolo de

exercícios terapêuticos individualizados, recebeu a aplicação de auriculoacupuntura.

Em todas as sessões, a conversa foi à mínima necessária para a

realização do tratamento com o intuito de reduzir o potencial de interação entre

terapeutas e voluntárias, e, por conseguinte, tentar minimizar a interferência gerada

por afinidade entre paciente e terapeuta de algum grupo especificamente e, com

isso, distorcer os resultados encontrados.

Tendo em vista que a OA é uma doença crônico-degenerativa o uso de

medicamento não foi proibido e sim controlado (DIRACOGLU, 2005; FOLEY, 2003;

RAVAUD, 2004). As voluntárias foram instruídas a apenas tomar a medicação

prescrita pelo médico quando a dor estivesse intolerável (SCHARF, 2006) e foi

solicitado, previamente que, na ocorrência da necessidade do uso da medicação a

voluntária deveria reportar ao terapeuta (Apêndice 4) a quantidade de droga

utilizada. Da mesma forma, as voluntárias também foram instruídas a relatar se

houve a utilização de qualquer modo de termoterapia domiciliar e qual a freqüência

dessa utilização.

4.4.1. Eletroestimulação transcutânea (TENS)

Não há um consenso na literatura especializada sobre a modulação mais

adequada que deve ser utilizada para assegurar uma maior eficácia terapêutica da

utilização da TENS na OA (LAW, 2004). Em uma revisão sistemática sobre o uso do

TENS na OA de joelho, tanto o TENS convencional quanto o TENS acupuntura

demonstraram benefício significativo no alívio da dor. Entretanto, evidenciou-se uma

maior efetividade do TENS acupuntura em reduzir a dor em um curto espaço de

tempo comparado com o grupo placebo (YING, 2007).

Segundo Osiri. M. et al. (2000), recomenda-se a utilização do TENS

acupuntura em detrimento das demais modalidades, uma vez que há uma maior

eficácia no alívio da dor quando pulsos de alta intensidade, como no TENS

acupuntura, são utilizados. Segundo Guo, H. F. et al. (1996) quando se utiliza

freqüências baixas, como no TENS acupuntura, há um maior efeito residual e ainda,

de acordo com Cheing, G. L. Y. et al. (2003), o tempo mínimo para aplicação desse

recurso é de 40 minutos para que se obtenham os melhores efeitos da TENS. A

dose ótima, de acordo com Bjordal, J. M. et al. (2003), deve ser forte com

intensidade próxima ao limiar nocioceptivo.

Desta forma, neste estudo foi utilizada uma freqüência de 7Hz, com

largura de pulso de 250ms e tempo de duração da aplicação de 40 minutos. A

intensidade da corrente, que varia de 0 a 80mA, foi reportada pelas voluntárias como

o nível máximo considerado por elas aceitável, ou seja, que não gerasse qualquer

tipo de desconforto ou agravamento dos sintomas. Para evitar que houvesse

acomodação com a corrente, a cada 5 minutos as voluntárias eram interpeladas

sobre a intensidade e, caso a sensação da mesma houvesse diminuído, esta era

aumentada dentro do limiar de conforto (LAW, 2004).

Muito embora o Painel Filadélfia (PHILADELPHIA PANEL MEMBERS,

2001), tenha sugerido a maior efetividade da TENS no alívio da dor nesta doença,

os autores não fazem menção, em seu estudo, dos locais mais adequados para a

colocação dos eletrodos assim como a modulação por eles utilizada. Desta forma,

optou-se, neste estudo, por se utilizar dois canais e, portanto, quatro eletrodos de

silicone carbonado (5cm x 2cm) em ambos os joelhos das voluntárias, posicionados

do seguinte modo: um canal sobre a articulação do joelho (um eletrodo na interlinha

articular medial, e outro na interlinha articular lateral) e, o segundo canal, foi

posicionado de tal forma que um eletrodo ficasse acima do ápice da patela e, o

outro, sob a base da mesma em cada joelho. Os eletrodos foram fixados com fita

adesiva médica e acoplados com gel eletrocondutor (FIGURA 2).

Uma vez que a aplicação da TENS em qualquer modo é cumulativa e

requer ao menos de duas a seis semanas de uso para redução na dor tornar-se

perceptível (YING, 2007), a TENS foi aplicada em todas as sessões, ou seja, nas 3

sessões semanais em ambos os joelhos, antes da realização do protocolo

individualizado de exercícios terapêuticos (CHEING, 2002).

O aparelho de TENS utilizado no presente estudo foi Physiotonus Four,

da Bioset ®.

FIGURA 2: Posicionamento dos canais da TENS em cada joelho da voluntária.

4.4.2. Auriculoacupuntura (AA)

De acordo com os critérios metodológicos do STRICTA para trabalhos

que utilizam acupuntura (MACPHERSON, 2002), o presente trabalho norteou-se da

seguinte maneira:

1) Princípios da acupuntura: fundamentação teórica pela MTC; com o

método de tratamento de AA para dor e incapacidade funcional devido à OA de

joelhos, baseado nas seguintes referências: USICHENKO, 2005; CHRISTINE, 2006;

SCHARF, 2006; USICHENKO, 2007.

2) Detalhes da puntura: Os pontos escolhidos foram o shen men (situado

na fossa triangular), que controla e nutre os joelhos com ação calmante,

antiinflamatória e analgésica. O rim (localizado abaixo da concha superior) com ação

de nutrição e que armazena o Jing (nutre os ossos). O occipital (encontrado na

junção do anti-trago e anti-hélice), que é um ponto com efeito sedante e analgésico.

O ponto específico do joelho (achado no início da raiz superior da anti-hélice) e o

ponto da articulação do joelho (localizado na anti-hélice, pouco acima da diagonal do

joelho), para melhorar o fluxo de Qi na região (LEE, 2005). Foi realizada a puntura

dos mesmos pontos em todas as voluntárias e, de acordo com a técnica utilizada,

estimularam-se os pontos auriculares da orelha ipsolateral à articulação do joelho a

ser tratada. Uma vez que o presente estudo tratou o joelho mais sintomático à

estimulação foi unilateral. Na técnica escolhida, não foi necessária à estimulação

manual após a puntura por agulhas devido ao material utilizado provocar uma

estimulação intensa e dolorosa (técnica de agulhas permanentes) (LEE, 2005). As

agulhas auriculares permaneceram nos pontos auriculares por quatro dias e, assim,

tiveram um descanso energético de três dias, já que foi realizada uma sessão de AA

por semana. As agulhas utilizadas foram da marca ARHON DIN, de 1,0 mm de

diâmetro.

Além disso, antes de todas as sessões de tratamento era realizada uma

avaliação dos pontos a serem punturados com a própria pinça de aplicação de

agulhas da seguinte maneira: próximo à região do ponto de puntura eram

estabelecidos três pontos virtuais que eram palpados e a seguinte pergunta era

realizada às voluntárias “Qual dos pontos dói mais?”. Este procedimento era

realizado em função da obstrução energética que provavelmente a voluntária

poderia estar sofrendo na região auricular e, assim, o local exato, relativo ao ponto,

poderia ser desobstruído pela inserção da agulha. Todas as voluntárias receberam

as mesmas orientações sobre a finalidade do tratamento, sobre como ele seria

realizado e sobre o que elas poderiam sentir. Descrevemos, a seguir, as orientações

utilizadas: “A finalidade do tratamento é melhorar a dor e os movimentos do seu

joelho e para isso serão inseridas micro agulhas na sua orelha e você poderá sentir

um desconforto, sensação de dolorimento e ou sensação de choque no local que for

colocada a micro agulha”.

3) Regime de tratamento: foi realizada para cada voluntária uma sessão

de AA, com uma freqüência de uma vez por semana. No fim do experimento foram

realizadas quatro sessões de AA.

4) Co-intervenções: as voluntárias submetidas ao tratamento de AA

realizaram também ET individualizados. Além disso, o uso de medicação analgésica

ou antiinflamatória, prescrita pelo médico, não foi proibido e sim controlado. As

voluntárias foram orientadas a fazer uso da medicação quando a dor fosse

insuportável e na ocorrência da necessidade de usá-las as mesmas deveriam

reportar ao terapeuta (Apêndice 4) a quantidade de droga utilizada. Da mesma

forma, as voluntárias também foram instruídas a relatar se houve a utilização de

qualquer modo de termoterapia domiciliar e qual a freqüência dessa utilização.

5) Experiência profissional: a terapeuta, que aplicou à AA nas voluntárias,

cursa a especialização latu senso em acupuntura no Instituto Mineiro de Acupuntura

(IMAM), com uma carga horária de 360 horas/aula, além de 600 horas de prática

ambulatorial. Também concluiu o bacharelado em fisioterapia, pela UFJF em 2007.

Realizou o curso de extensão universitária em auriculoacupuntura no IMAM, com 40

horas/aula, em 2006.

6) Grupo controle: Neste estudo o grupo controle foi dimensionando como

o grupo que realizará o ET, de acordo com o Painel Filadélfia, 2001. Esta escolha

tem sua origem na literatura (WHITE, 2007; VICKER, 2002) que aponta

controvérsias sobre a utilização do ponto Sham como controle em função de, ao se

aplicar a estimulação proposta pela acupuntura em pontos aleatórios (Sham), será

realizada, da mesma maneira, a estimulação de alguma área ou região relativa aos

meridianos ou pontos teorizados pela MTC. A literatura aponta, também, a

dificuldade de se especificar quais os efeitos específicos da AA, quando se faz uso

de uma terapia combinada. Por isso, neste estudo, optou-se por esse tipo de

controle, já que os efeitos isolados do ET poderiam ser mensurados e comparados

com a terapia combinada e assim chegar-se aos efeitos específicos da AA. O estudo

também optou por não realizar a AA como terapia isolada, já que é um método

experimental, e a ética (ZASLAWSKI, 2004) discutida para estes tipos de novos

tratamentos preza pela utilização adicional de protocolos já validados, uma vez que

não é adequado deixar as voluntárias sem um atendimento comprovado em

detrimento de outro sem a eficácia validada. Além disso, o tempo de coleta foi

demasiado curto para incluir esta modalidade de terapia isolada, já que neste estudo

os outros grupos terapêuticos foram protocolados em doze sessões e a AA foi

realizada uma vez por semana, o tempo para tal realização ultrapassaria o tempo

estipulado para cumprir o cronograma apresentado.

FIGURA 3: lustração do Mapa de Auriculoacupuntura

FIGURA 4: Puntura dos pontos escolhidos

4.4.3. Exercícios terapêuticos

O protocolo de exercícios terapêuticos realizado respeitou as

necessidades de cada paciente, de acordo com o diagnóstico cinesiológico funcional

gerado pelos dados obtidos na avaliação inicial. Desta forma, de acordo com o

Painel de Ottawa (OTTAWA PANEL MEMBERS, 2005), os ET incluíram mobilização

articular, exercícios de fortalecimento e alongamentos, os quais foram realizados em

cada voluntária, individualmente, por um terapeuta (APÊNDICE 5 e 6)

A mobilização articular passiva foi realizada quando houve déficit passivo

de ADM, com intuito de restaurar a mecânica articular. Para isso, de acordo com a

situação clínica de cada voluntária, foram utilizadas: mobilização articular passiva

patelar crânio-caudal e látero-medial, deslizamento posterior da tíbia e deslizamento

anterior da tíbia no grau I, II, III ou IV, além da decoaptação da articulação tíbio-

femoral. A mobilização grau I e II era realizada com intuito de promover alívio da dor

(KISNER, 2005). Já as mobilizações grau III e IV eram realizadas com objetivo de

ganhar ADM passiva da articulação em questão (KISNER, 2005).

Os grupamentos musculares que receberam os exercícios de

fortalecimento foram determinados pela situação clínica de cada voluntária e a

carga, do fortalecimento muscular, foi determinada pelo número de repetições

máximas e não pela determinação da carga máxima de forma direta. Assim, pode-se

identificar a força máxima sem que houvesse a necessidade do teste específico de

carga máxima. Para tanto, foi utilizada, apenas, uma técnica matemática de regra de

três simples. Sendo assim, a voluntária realizou o exercício com uma carga de 1 kg

e foi solicitado à mesma que realizasse o número máximo de repetições com esta

carga. Uma vez determinado o número de repetições máximo realizado pela

voluntária, calculou-se a carga necessária para se conseguir o mesmo esforço com

um número pré-determinado de 10 repetições. Dessa forma, houve redução ou

exclusão do risco de lesões por esforço máximo e também foi possível a realização

de exercícios variados, em um mesmo treinamento, sem estimular a fadiga central

(McARDLE, 1992).

Feito o cálculo para determinação da carga máxima, um outro teste

matemático, de porcentagem da carga, foi realizado uma vez que se pretendeu

utilizar, neste estudo, uma carga submáxima (AGS PANEL ON EXERCISE AND

OSTEOARTHRITIS, 2001). De acordo com Wilmore, J. H. e Costill, D. L (2001), uma

carga de 60 a 80% da capacidade geradora de força de um músculo (repetição

máxima) é suficiente para aumentar a força muscular. Uma vez que este estudo

pretendeu treinar voluntárias portadoras de uma doença crônica que pode gerar

quadros altamente incapacitantes devido à sintomatologia, que muito

frequentemente está presente, estipulamos para realização dos treinos de

fortalecimento, uma carga equivalente a 60% da carga máxima definida na

avaliação. Essa carga de 60% está de acordo com o Painel Sociedade Americana

de Geriatria em exercícios e osteoartrite (AGS PANEL ON EXERCISE AND

OSTEOARTHRITIS, 2001), que prevê 8-10 repetições com uma carga moderada

(40-60% da carga máxima), duas a três vezes por semana.

O alongamento muscular passivo sustentado foi realizado caso a

voluntária apresentasse retração e espasmo de um determinado grupamento

muscular, identificado na avaliação inicial através do déficit passivo de amplitude de

movimento. Esse alongamento era realizado antes do fortalecimento muscular, em

três séries de trinta segundos de sustenção (AGS PANEL ON EXERCISE AND

OSTEOARTHRITIS, 2001), com objetivo de diminuir ou suprimir o déficit passivo de

movimento (KISNER, 2005). Além disso, o alongamento muscular passivo

sustentado foi realizado, em cada sessão após os exercícios, caso a voluntária

referisse dor a palpação de determinado grupamento muscular, com objetivo de

minimizar o espasmo protetor muscular (KISNER, 2005). Em ambos os casos, o

alongamento muscular foi realizado de forma lenta e gradual até a amplitude máxima

sem dor (AGS PANEL ON EXERCISE AND OSTEOARTHRITIS, 2001), para que

fosse minimizado o risco de distensão da musculatura (WILMORE, 2001).

5. RESULTADOS

5.1. Descrição da amostra

Nove voluntárias do sexo feminino com idade média de 66,22 ± 4,86 anos

e com IMC médio de 29,22 ± 1,50 kg/m2 participaram deste estudo. Destas, 7

(77,8%) apresentavam diagnóstico clínico de osteoartrite bilateral e em 2 (22,2%), o

comprometimento era unilateral. Mais da metade da amostra, 6 voluntárias (66,6%),

relataram que o membro inferior direito era o dominante. Além disso, mais da

metade da amostra, 7 voluntárias (77,8%), relataram que o joelho direito era o mais

sintomático. Desta forma, 6 voluntárias (66,6%) apresentaram o membro inferior

dominante correspondente ao sintomático.

No dia da avaliação inicial, 9 voluntárias (100%) fizeram uso de

medicação analgésica e, duas destas (22,2%), também fizeram uso de medicação

anti-depressiva.

Na avaliação física foi constatado que 7 voluntárias (77,8%)

apresentavam pelve em anteversão e, as demais (22,2%), apresentavam pelve em

retroversão. Das voluntárias avaliadas, 2 (22,2%) apresentavam desvio angular em

valgo bilateralmente e 2 voluntárias (22,2%) apresentavam desvio angular em varo

também bilateral. Das voluntárias restantes, 4 (44,4%) apresentavam torção tibial

bilateral e 1 (11,1%) voluntária não apresentava desvio angular ou rotacional do

joelho. Entretanto, 5 voluntárias (55,5%) apresentavam, além do desvio angular ou

rotacional, um recurvatum bilateral.

A sintomatologia álgica apresentada pelas voluntárias no dia da avaliação

inicial foi avaliada através da primeira sub-escala do questionário WOMAC e, a

média geral apresentada foi de 61,66 ± 5,95 com um valor mínimo de 30 e máximo

de 80.

O nível funcional auto-relatado, avaliado através da terceira sub-escala do

questionário WOMAC, apresentou uma média geral de 68,19 ± 5,59 com valor

mínimo de 32,35 e máximo de 82,35. A outra medida funcional utilizada, o teste do

degrau, obteve uma média geral de 9,44 ± 1,21 RPM, antes da realização do

experimento, com valor mínimo de 5 e máximo de 14.

Ao término das 12 sessões, a média geral de dor obtida no WOMAC foi

28,23 ± 7,31, com valor mínimo de 0 e máximo de 70 e a média de função física

auto-relatada passou para 28,47 ± 7,15, com valor mínimo de 0 e máximo de 55, 80.

É importante salientar que a interpretação dos valores advindos da escala Likert do

WOMAC determina que escores altos representam quadros clínicos piores e,

conseqüentemente, escores menores são reverberações de melhora clínica. Já o

teste do degrau, apresentou uma média de 17,11 ± 2,07 RPM, com valor mínimo de

8 e máximo de 25 no desempenho final.

No dia da avaliação final, nenhuma voluntária (0%) fez uso de qualquer

tipo de medicação analgésica ou antiinflamatória não hormonal e as duas (22,2%)

mesmas voluntárias que faziam uso de antidepressivos permaneceram utilizando

estes medicamentos sem alteração de dosagem.

As informações descritivas com média e desvio padrão das características

demográficas e clínicas de todas as voluntárias que concluíram o estudo estão

disponibilizadas na Tabela 1.

TABELA 1: Características demográficas e clínicas de todas as voluntárias (n= 9)

CARACTERÍSTICAS DESCRITIVAS

IDADE (em anos) 66,22 ± 4,86 †

IMC (Kg/m2) 29,22 ± 1,50

WOMAC - DOR inicial (0-100) 61,66 ± 5,95

WOMAC – FUNÇÂO FÍSICA inicial (0-100) 68,19 ± 5,59

TESTE DO DEGRAU inicial 9,44 ± 21,0

WOMAC - DOR final 28,23 ± 7,31

WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA final 28,47 ± 7,15

TESTE DO DEGRAU final 17,11 ± 2,07 † Números indicam a média e o desvio padrão dos valores

A seguir, estão dispostos os dados das voluntárias estratificadas nos

grupos específicos de tratamento aos quais foram submetidas.

No grupo ETA a média de idade foi 69, 67 ± 14,50 anos e a média de IMC

foi 31,41 ± 5,06 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 50 ±

18,03, com valor mínimo de 30 e o máximo de 65. A função física auto-relatada

inicial obteve uma média de 61,26 ± 25,90, com valor mínimo de 32,35 e máximo de

82,35, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho foi em média de 9,00

± 4,59 RPM, com valor mínimo de 5 e máximo de 14. Neste grupo, ao final das 12

sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 15 ± 15, com valor

mínimo de 0 e máximo de 30. A função física auto-relatada declinou para um valor

médio de 21,05 ± 18,54, com valor mínimo de 1,40 e máximo de 38,23. Já o valor

médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo consubstancial atingindo

o valor de 18,33 ± 6,11 RPM, com valor mínimo de 13 e máximo de 25 (TABELA 2).

TABELA 2: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETA (n= 3)

INICIAL FINAL

WOMAC – DOR 50 ± 18,03† 15 ± 15,00†

WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 61,26 ± 25,90 21,05 ± 18,54

TESTE DO DEGRAU 9,00 ± 4,59 18,33 ± 6,11

† Números indicam a média e o desvio padrão dos valores

Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes às variáveis

analisadas do grupo ETA, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 1, representa

os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização pelo questionário WOMAC, o

gráfico 2 representa os valores iniciais e finais de função física obtidos pela

utilização pelo questionário WOMAC e o gráfico 3 representa os valores iniciais e

finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 1, 2, 3).

GRÁFICO 1: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA

(n=3).

GRÁFICO 2: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do

grupo ETA (n=3).

GRÁFICO 3: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo

ETA (n=3).

O comportamento da sintomatologia álgica de todas as voluntárias, em

todos os grupos de tratamento, foi acompanhado, no início e no final de cada

sessão, pela aplicação da EVA. Assim, para o grupo ETA, temos nos gráficos 4, 5 e

6 respectivamente, as variações da EVA em cada uma das voluntárias nas 12

sessões de tratamento (GRÁFICO 4, 5 e 6).

GRÁFICO 4: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de

tratamento da voluntária 1 do grupo ETA (n=1).





No grupo ETT a média de idade foi 60,66 ± 16,04 anos e a média de IMC

foi 27,74 ± 4,23 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 60,00 ±

20,00, com valor mínimo de 40 e o máximo de 80. A função física auto-relatada


80,88, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho médio foi de 11,70 ±

3,21 rpm, com valor mínimo de 8 e máximo de 14. Neste grupo, ao final das 12

sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 21,67 ± 18,92, com

valor mínimo de 0 e máximo de 35. A função física auto-relatada declinou para um

valor médio de 22,03 ± 29,70, com valor mínimo de 0 e máximo de 55,8. Já o valor

médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo consubstancial atingindo

o valor de 21,33 ± 4,72, com valor mínimo de 16 e máximo de 25 (TABELA 3).

TABELA 3: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETT (n= 3)

INICIAL FINAL

WOMAC – DOR 60,00 ± 20,00 21,67 ± 18,92


TESTE DO DEGRAU 11,70 ± 3,21 21,33 ± 4,72


Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes às variáveis

analisadas do grupo ETT, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 7 representa

os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização do questionário WOMAC, o


utilização do questionário WOMAC e, o gráfico 9 representa os valores iniciais e

finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 7, 8 e 9).

GRÁFICO 7: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT

(n=3)


grupo ETT (n=3)


ETT (n=3)

Para o grupo ETT, temos nos gráficos 10, 11 e 12 respectivamente, as

variações da EVA, inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias nas 12 sessões de

tratamento (GRÁFICO 4, 5 e 6).


tratamento da voluntária 1 do grupo ETT (n=1).





No grupo ET, a média de idade foi 68,33 ± 17,68 anos e a média de IMC

foi 28,45 ± 5,12 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 75,00 ±

8,70, com valor mínimo de 65,00 e o máximo de 80,00. A função física auto-relatada


80,88, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho foi em média de 7,67

± 3,05 rpm, com valor mínimo de 30 e máximo de 70. Neste grupo, ao final das 12

sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 48,33 ± 20,21, com

valor mínimo de 0 e máximo de 35. A função física auto-relatada declinou para um

valor médio de 42,33 ± 13,60, com valor mínimo de 27,00 e máximo de 52,95. Já o

valor médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo atingindo o valor de

11,67 ± 4,73 rpm, com valor mínimo de 8 e máximo de 17 (TABELA 3).

TABELA 4: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ET (n= 9)

INICIAL FINAL

WOMAC – DOR 75,00 ± 8,70 48,33 ± 20,21


TESTE DO DEGRAU 7,67 ± 3,05 11,67 ± 4,73


Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes a as variáveis

analisadas do grupo ET, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 13, representa

os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização pelo questionário WOMAC, o


utilização pelo questionário WOMAC e, o gráfico 15 representa os valores iniciais e

finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 7, 8 e 9).

GRÁFICO 13: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET

(n=3)


grupo ET (n=3)


ET (n=3)

Para o grupo ET, temos nos gráficos 10, 11 e 12 respectivamente, as

variações da EVA, inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias nas 12 sessões de

tratamento (GRÁFICO 16, 17 e 18).


tratamento da voluntária 1 do grupo ET (n=1).





5.2. Resultados Inferenciais

Para a análise dos resultados foi utilizado o software Statistical Package

for Social Sciences (SPSS ®), versão 15.0 no qual foram realizados os testes de

correlação não-paramétricos de Spearman’s rho e as análises de variância não-

paramétricas com os testes de Wilcoxon. Já no programa SAEGDemo foram

realizados os testes de variância não-paramétrica de Kruskall-Wallis. Todos os

testes estatísticos foram realizados no nível de significância α= 0,05.

Os resultados do teste de variância não paramétrica de Kruskall-Wallis

realizado entre o IMC e os grupos de tratamento revelou não haver diferença

estatisticamente significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e ETA em

relação ao IMC, com valor de p= 0,333, p= 1,333, e p= 1,666, respectivamente, para

valores de h= 0,622.

Na análise entre os grupos e a variável idade, não se evidenciou

diferença estatisticamente significativa entre os grupos ET e ETA e ET e ETT com

valores de p= 2,000 e p= 2,000, respectivamente, para valores de h= 1,067. Porém,

houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ETT e ETA em relação

a idade, com valor de p= 0,000, para valor de h= 1,067.

Na comparação múltipla, entre os grupos e o instrumento WOMAC dor

inicial, não houve diferença significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e

ETA, com p= 2,500, p= 4,000, p= 1,500, respectivamente, para valor de h= 3,267.

Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ET e

ETT, ET e ETA, ETT e ETA na sub-escala WOMAC função física inicial, com p=

0,666, p= 0,8333 e p= 1,666, respectivamente, para valor de h= 0,156. Da mesma

forma, não houve diferença significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e

ETA e o teste do degrau inicial, com p= 3,166, p= 1,333, e p= 1,833,

respectivamente, para valor de h= 2,022.

Os resultados do teste de correlação Spearman’s rho, entre as variáveis

de idade e desempenho funcional, avaliado através do WOMAC e teste do degrau, e

idade e sintomatologia álgica, WOMAC dor, demonstraram não haver correlação

entre nenhuma destas variáveis na amostra analisada.

TABELA 5: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico

(Spearman’s rho) entre idade e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC

função física e teste do degrau (n= 9).

IDADE

WOMAC – DOR 0,845 (0,077) †

WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA -0,385 (0,306)

TESTE DO DEGRAU 0,236 (0,540) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses.

Foi realizado também teste de correlação entre IMC e WOMAC dor,

WOMAC função física e teste do degrau, os quais demonstraram não haver

correlação entre nenhuma destas variáveis na amostra analisada (TABELA 2).


(Spearman’s rho) entre o IMC e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC

função física e o teste do degrau (n= 9).

IMC

WOMAC – DOR 0,323 (0,396) †

WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 0,318 (0,377)

TESTE DO DEGRAU 0,248 (-0,430) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses.

Para avaliar o impacto da dor no nível funcional foi realizado teste de

Spearman’s rho para correlação entre essas variáveis. Os resultados obtidos na

correlação e apresentados na TABELA 3 demonstraram não haver, na população

estudada, correlação estatisticamente significante entre estas variáveis,

independente do instrumento utilizado.


(Spearman’s rho) entre as variáveis de desempenho funcional e a dor (n= 9).

WOMAC DOR

TESTE DE DEGRAU -0,332 (-0,338) †

WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 0, 594 (0,092) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses

Os resultados do teste de correlação de Spearman’s rho entre o teste de

função física auto-relatada, terceira sub-sessão do questionário WOMAC, e a

medida quantitativa da função, teste do degrau, demonstrou não haver diferença

estatisticamente significativa entre esses dois instrumentos, com p= 0,139, para

valores de r= -0,534.

Foram realizadas análise de variância não-paramétrica com teste de

Wilcoxon, entre os valores iniciais e finais de cada instrumento, em cada um dos

grupos submetidos às 12 sessões de tratamento.

No grupo ETA, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora

significativa no WOMAC dor com p= 0,038, sendo que não houve alteração significativa

no WOMAC função física inicial e final, e no teste do degrau inicial e final, com p= 0,063

e p= 0,063, respectivamente (TABELA 8).

TABELA 8: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de

Wilcoxon no grupo ETA, para cada instrumento utilizado (n= 3).

Grupo ETA

WOMAC - DOR 1,549 (0,038)* †

WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,963 (0,063)

TESTE DO DEGRAU 1,091 (0,063) † Números indicam o valor de z, e o valor de p entre parênteses

* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed)

No grupo ETT, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora significativa

no WOMAC dor com p= 0,024 e no WOMAC função física com p= 0,024, sendo que não

houve melhora significativa no teste do degrau com p= 0,063 (TABELA 9).


Wilcoxon no grupo ETT, para cada instrumento utilizado (n= 3).

Grupo ETT

WOMAC - DOR 1,963 (0,024)* †

WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,527 (0,024)*


* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed).

No grupo ET, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora significativa

do WOMAC função física com p= 0,024, sendo que não houve melhora significativa no

teste do degrau com p= 0,137 e no WOMAC dor com p= 0,060 (TABELA 10).


Wilcoxon no grupo ET, para cada instrumento utilizado (n= 3).

Grupo ET

WOMAC - DOR 1,549 (0,060) †

WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,963 (0,024)*


* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed).

Para verificar a existência de variância entre os valores gerados pela diferença

entre a média final e a média inicial de cada instrumento de avaliação, nos três grupos de

tratamento, foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskall-Wallis. O resultado desse

teste revelou que não houve diferença estatisticamente significante entre o WOMAC dor

nos grupos ETA e ETT, ETT e ET, e ETA e ET, com valores de p= 0,500, p= 1,000, e p=

0,500, respectivamente, para valores de h= 0,200. Na função física auto-relatada do

WOMAC, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos ETA e ETT,

ETT e ET, e ETA e ET, com valores de p= 0,666, p= 333, p= 0,333, respectivamente,

para valores de h= 0,089. Da mesma forma, no teste do degrau, não se evidenciou

diferença estatisticamente significante entre os grupos, ETA e ETT, ETT e ET, ETA e ET,

com valores de p= 0,166, p= 1,833, p= 1,666, respectivamente, para valores de h= 0,822.

Para melhor compreensão dos resultados obtidos em cada grupo após as 12

sessões de tratamento foram dispostos abaixo boxplots, com a média dos valores iniciais

e finais em cada instrumento utilizado. Os gráficos abaixo representam uma comparação

entre a média de WOMAC dor inicial e final no grupo ETA (GRÁFICO 19), ETT

(GRÁFICO 20) e ET (GRÁFICO 21).

GRÁFICO 19: Comparação entre

a média do WOMAC dor inicial

e final no grupo ETA (n=3).

WOMAC DOR NO GRUPO ETA

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

WOMAC DORINICIAL

WOMAC DORFINAL

ES

CO

RE

GRÁFICO 20: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETT

(n=3).

GRÁFICO 21: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ET

(n=3).

WOMAC DOR NO GRUPO ETT

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

WOMAC DORINICIAL

WOMAC DORFINAL

ES

CO

RE

A comparação entre os dados iniciais e finais do WOMAC função física para o

grupo ETA (GRÁFICO 22), ETT (GRÁFICO 23) e ET (GRÁFICO 24), estão dispostos nos

gráficos abaixo.

GRÁFICO 22: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no

grupo ETA (n=3).

WOMAC DOR NO GRUPO ET

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

WOMAC DORINICIAL

WOMAC DORFINAL

ES

CO

RE

WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ETA

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

WOMACFUNÇÃO INICIAL

WOMACFUNÇÃO FINAL

ES

CO

RE


grupo ETT (n=3).


grupo ET (n=3).

WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ETT

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0


WOMACFUNÇÃO FINAL

ES

CO

RE

A comparação entre os dados iniciais e finais do teste do degrau para o grupo

ETA (GRÁFICO 25), ETT (GRÁFICO 26) e ET (GRÁFICO 27), estão dispostos nos

gráficos abaixo.

GRÁFICO 25: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ET

(n=3).

WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ET

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0


WOMACFUNÇÃO FINAL

ES

CO

RE

TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ET

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

TESTE INICIAL TESTE FINAL

Nº

RE

PE

TIÇ

ÕE

S

GRÁFICO 26: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETT

(n=3).

GRÁFICO 27: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no

grupo ETT (n=3).

TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ETT

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0


Nº

RE

PE

TIÇ

ÕE

S

6. DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi composta, apenas, por mulheres assim como

o de DIRACOLGLU, D. et al. (2005). Esta determinação com base no sexo se deu

em decorrência da possibilidade iminente deste ser um possível fator de influência

na queixa álgica auto-relatada e, por poder vir a se tornar, portanto, um importante

fator de confusão conforme aponta os estudos de JINKS, C. et al., (2002),

PEIXOTO, J. (2004), e SRIKANTH, V. K. et al. (2005). Além disso, o estudo de

SRIKANTH, V. K. et al. (2005) e ARDEN, N. et al. (2006), aponta para uma maior

incidência de OA de joelhos em mulheres do que em homens. Assim, seria difícil

conseguir voluntários do sexo masculino em número suficiente para, na

randomização, garantir a homogeneidade da amostra quanto ao sexo dos

participantes.

No presente estudo, houve uma média de idade elevada, acima de 60

anos de idade o que corrobora o achado de ARDEN, N. et al. (2006), que relatam

uma maior incidência de OA em mulheres após a menopausa, ou seja, após os 50

anos de idade. Entretanto, a variável idade não apresentou, neste estudo, relação

com a dor ou com o nível funcional medido através do auto-relato nem com a função

medida de forma quantitativa. Em conseqüência disto, este resultado encontrado

nesta amostra evidencia que o comportamento destas variáveis foi diferente do

encontrado no estudo de ROSERMANN, T. et al. (2008). Neste, os autores

TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ETA

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0


Nº

RE

PE

TIÇ

ÕE

S

descrevem a variável idade como um dos fatores que geram influência sobre o nível

de atividade física uma vez que, com o aumento da primeira, há um declínio da

segunda. Contudo, é possível que esta não concordância com a literatura vigente se

deva ao fato de que a maioria das mulheres idosas da presente amostra desenvolvia

algum tipo de atividade física diária, como a participação em programas para a

terceira-idade e ou executava exercícios físicos de forma regular. Este fato é

corroborado pelos resultados que indicam que a função física através da medida

quantitativa do teste do degrau apresentou-se acima da média do DOLDER, P. A. et

al (2006), o pode significar que esta amostra era composta por uma população mais

ativa fisicamente. Desta forma, é possível que a manutenção de uma atividade física

regular tenha impedido que houvesse um declínio acentuado na função das

mesmas.

Como este foi um estudo experimental randomizado no qual se utilizou

uma amostra pequena (n=9), houve a preocupação de se garantir que os grupos

fossem homogêneos em relação às variáveis de desfecho (dor e função física auto-

relatada pelo WOMAC e função física medida de forma quantitativa pelo teste do

degrau) e as variáveis de confusão (idade e IMC). A justificativa para tal

preocupação aloca-se no fato da literatura apresentar tais variáveis como agravantes

da sintomatologia da OA. Assim, qualquer diferença entre os grupos gerada por uma

fatalidade da randomização, poderia influenciar, em uma amostra muito pequena, de

maneira positiva ou negativa, os resultados de um determinado grupo de tratamento.

Em virtude disso, fez-se necessária a realização de um teste de variância no qual as

variáveis tanto de confusão quanto as de desfecho fossem analisadas em relação

aos grupos de tratamento.

O resultado do teste de Kruskall-Wallis revelou que os grupos eram

homogêneos em relação à todas as variáveis de desfecho e às de confusão, a

exceção de idade. Portanto, tornou-se evidente a disparidade entre os grupos ETA e

ETT, uma vez que este último possuía a população mais jovem. Em função disto e,

uma vez que a literatura (BRENDA, 2001; ROSERMANN, 2008) determina que, com

um aumento na idade é esperado um declínio funcional e um aumento da

sintomatologia álgica, era necessário que se garantisse que a idade não influenciaria

os resultados encontrados. Assim, em função da diferença supracitada, um novo

teste estatístico foi realizado para verificar se, nas amostras utilizadas, havia relação

entre as variáveis de desfecho e a variável de confusão idade. Desta forma, foram

realizados três testes de Spearman’ rho (entre idade e a dor medida pelo WOMAC;

idade e a função física auto-relatada e idade e o teste do degrau). Os resultados

dos testes, entretanto, não revelaram a existência de relação significativa

estatisticamente entre estas variáveis.

Da mesma maneira, em função da amostra utilizada neste estudo se

assemelhar com a utilizada em grande parte da literatura vigente na qual os sujeitos

apresentam níveis de IMC elevados, ou seja, com sobrepeso ou obesos fez-se

necessária a realização de mais três testes de correlação de Spearman’ rho entre o

IMC e as variáveis de desfecho (IMC e a dor medida pelo WOMAC; IMC e a função

física auto-relatada e IMC e o teste do degrau). Entretanto, em desacordo com o

estudo de MALY, R. M. et al. (2008) no qual se postula que fatores mecânicos como

IMC são altamente correlacionados com o nível da dor, nesse estudo não foi

encontrada relação entre o IMC e o nível da dor auto-relatado. É possível, portanto,

que a sintomatologia dolorosa apresentada pela amostra estudada possa estar mais

correlacionada a fatores psicosociais e à capacidade diferenciada de percepção

individual das voluntárias, do que com o IMC. Além disso, não foi constatada, neste

estudo, a presença de relação entre as medidas de desempenho funcional (função

física auto-relatada avaliada pelo questionário WOMAC e o teste do degrau) e o

IMC. Este resultado vai de encontro aos de ROSEMANN, T. et al. (2008) que, em

seu estudo, verificou que o sedentarismo e o nível de funcionalidade estavam

altamente correlacionados com o sobrepeso e com a obesidade. Assim, é provável

que esta falta de correlação entre o IMC e o desempenho funcional encontrada na

presente amostra, deva-se a uma maior demanda de atividade e, portanto, a um

caráter mais ativo da presente, independente da idade e do IMC apresentados.

Desta forma, uma vez que os resultados dos testes de correlação não

revelaram a existência de relação significativa estatisticamente, podemos garantir

que os resultados clínicos obtidos com o tratamento de cada um dos grupos foi

resultado do efeito que, de fato, essas terapias produziram nos indivíduos e não de

características díspares entre as amostras utilizadas com relação às variáveis de

confusão IMC e idade.

Assim como no estudo de PEIXOTO, J. (2004) houve, neste estudo, uma

forte associação, presente em mais da metade da amostra, entre o membro inferior

dominante e o membro mais sintomático. Este fato pode ser explicado em função do

membro inferior dominante ser, usualmente, o membro inferior de maior descarga de

peso o que pode contribuir para um maior desgaste articular e ampliação da

sintomatologia apresentada quando comparada com o membro inferior contra-

lateral.

Uma vez que esta amostra foi constituída apenas de mulheres, a

presença de anteversão pélvica foi predominante, estando presente em 77,8% das

voluntárias. Não houve uma prevalência de desvio angular em varo ou em valgo.

Entretanto, a maior parte da amostra apresentou torção tibial assim como

recurvatum nos joelhos. Uma vez que não há, na literatura vigente, dados acerca da

prevalência ou de valores normativos para os desvios rotacionais, não nos foi

possível tecer comentários conclusivos a este respeito. Entretanto, nos parece

imprescindível que novos estudos determinem a prevalência da ocorrência de torção

tibial em mulheres e, portanto, a existência ou não de relação entre esta e a posição

de equilíbrio da pelve. Além disso, é relevante que se verifique a existência de

relação entre o recurvatum de joelho e a torção tibial, como sugerem os resultados

encontrados nesta amostra estudada.

MODY, S. (2008) relata, em seu estudo sobre analgesia em OA de

joelhos, que o uso de medicação analgésica é um preditor, não somente do nível de

dor como, também, da qualidade de vida e da função física apresentada pelos

indivíduos. Desta forma, este pressuposto teórico foi confirmado neste estudo uma

vez que, apesar das voluntárias apresentarem certo nível de atividade física, o uso

de medicação analgésica era feito por elas, de forma impositiva visto que, no dia da

avaliação inicial, todas (100%) faziam uso de medicação analgésica em função do

sintoma gerado pela OA nos joelhos. Em contrapartida, ao término das 12 sessões

de atendimento, todas as voluntárias relataram não estar fazendo uso de nenhuma

medicação analgésica para alívio da dor nos joelhos.

A modificação tão abrupta na ocorrência de utilização de medicação

analgésica pode se dever à especificidade dos tratamentos aplicados aos três

grupos deste experimento no qual, além de recursos que proviam efeitos

analgésicos, os protocolos eram consubstanciados por exercícios terapêuticos

individualizados os quais, provavelmente, conferiram uma melhora da estabilidade

articular nas articulações acometidas e, conseqüentemente, podem ter diminuído o

atrito presente nas mesmas. Além disso, foram realizados também, dentro do

protocolo de exercícios, alongamentos passivos em todos os grupamentos

musculares sintomáticos à palpação. Como é sabido, após um alongamento

máximo, consegue-se um relaxamento máximo e, conseqüentemente, o alívio da dor

ocorre em conseqüência da quebra do ciclo espasmo-dor (KISNER, 2005).

Adicionalmente, eram realizadas nas voluntárias, mobilizações passivas nos graus I

e II na articulação patelo-femoral e estas têm a premissa teórica de gerar alívio da

dor por gerar interferência sobre o mecanismo de comportas (KISNER, 2005).

Assim, além de gerar uma otimização da biomecânica articular através de exercícios

de alongamento e fortalecimento de acordo com as posições de equilíbrio

articulares, o protocolo realizado também continha condutas com efeito analgésico

direto e indireto. É importante salientar, no entanto, que as duas pacientes que

faziam uso de medicação antidepressiva e que relataram a necessidade do uso da

mesma em função de problemas de insônia e de depressão, mantiveram o padrão

de sua utilização sem, portanto, alteração na dosagem e ou na freqüência de

utilização durante todo o estudo.

A freqüência de intervenções desse estudo foi de 3 sessões

individualizadas semanais, realizadas durante 4 semanas. Esta freqüência e número

de intervenções comparam-se com o de outros estudos (CHEING, 2002; DEYLE,

2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003; THORSTENSSON, 2005) os quais

propuseram tratamento intenso e efetivo em curto prazo para osteoartrite de joelhos.

No estudo de DEYLE, G. D. et al. (2005) foram realizadas 8 sessões de tratamento

clínico para comparar a sua efetividade com o tratamento domiciliar e, com os

resultados obtidos, pôde-se observar que o tratamento clínico foi muito mais efetivo

no alívio da dor, na melhora da função física auto-relatada e na sensação de rigidez

avaliadas pelo questionário WOMAC. Desta forma, podemos afirmar que, no

presente estudo, o tempo de intervenção foi significativo para gerar declínio gradual

da dor e melhora na função física auto-relatada, independente do grupo de

tratamento no qual a voluntária estava inserida.

Com o intuito de avaliar o quanto as variáveis de desfecho (dor e função

física auto-relatada avaliadas pelo questionário WOMAC e o teste do degrau) eram

capazes de impactar uma sobre a outra foram realizados testes de correlação de

Spearman’ rho. Os resultados apontaram não haver correlações entre nenhuma das

variáveis de desfecho entre si. Em conseqüência, muito embora a função física auto-

relatada medida pelo WOMAC e o teste do degrau tenham o objetivo de avaliar o

desempenho funcional das voluntárias, a inexistência de relação entre estas

variáveis pode indicar que, apesar dessas variáveis possuírem como mesmo

construto a função física, a maneira como esta é medida pode gerar valores

divergentes. Portanto, pode ser que as voluntárias tivessem uma percepção mais

negativa ou mais positiva sobre a sua habilidade funcional considerando-se mais ou

menos afetadas pela doença do que, na verdade, o são.

Adicionalmente, a inexistência de relação, neste grupo de voluntárias,

entre a dor e a função física medida tanto pelo auto-relato quanto de forma

quantitativa, indica que a melhora da dor pode não significar uma correspondente

melhora do nível funcional. Este resultado vai de encontro com o de PEIXOTO, J.

(2004) que atesta haver uma forte correlação entre a dor e a função física auto-

relatada e com o de MODY, S. et al. (2008) que descreve que um nível funcional

maior gera, conseqüentemente, uma qualidade de vida maior e, desta forma, há

uma percepção menor do sintoma álgico. Em virtude desta característica dissonante

da encontrada na literatura, conclui-se que, na amostra estudada, apenas a

utilização de medidas analgésicas não proporcionaria uma melhora em outra

variável que não especificamente na dor. Assim, possivelmente há, nesta amostra,

outros fatores não avaliados tais como os mecânicos (fraqueza muscular) ou

psicosociais que poderiam estar relacionados diretamente com o nível da dor

apresentado pelas voluntárias.

A partir dos resultados obtidos, na variação da EVA nas 12 sessões,

pôde-se observar que houve um declínio considerável da sintomatologia álgica

apresentada no decorrer das sessões e, em média na sexta sessão de tratamento,

as voluntárias passaram a relatar dor zero na EVA após o atendimento ter sido

realizado. Isto se deu em todos os grupos de tratamento, inclusive no grupo onde

não foi associado aos exercícios terapêuticos nenhum tipo de terapia coadjuvante

que produzisse efeito analgésico de forma direta. Desta forma, muito embora não

tenhamos obtido resultados estatisticamente significativos para o grupo ET na

melhora da dor, podemos concluir que, na amostra estudada, o protocolo de

exercícios terapêuticos individualizados, por conter estratégias cinesioterápicas que,

de certa forma, influenciam na melhora dos sintomas e por proporcionar,

provavelmente, uma melhora na estabilidade articular, gerou um alívio indireto dos

sintomas álgicos. Esse resultado também pôde ser observado pela redução da

média e do desvio padrão na dor medida pelo questionário WOMAC após o término

do tratamento em todos os grupos. Na prática clinica observa-se uma tendência em

se adiar a introdução de exercícios de fortalecimento até que haja uma melhora do

quadro álgico do paciente. No entanto, através dos resultados obtidos nesse estudo,

ficou evidente que não é preciso postergar o início do trabalho de fortalecimento

muscular, independente do nível de dor apresentado pelo paciente, uma vez que é

possível a introdução desses exercícios em condições bem variáveis de idade, nível

funcional ou da dor apresentada. Este pressuposto é corroborado pelo estudo de

HURLEY, M.V. et al. (1993) que postulam que a inibição artrogênica gerada pela dor

ou pela presença de sinovite em indivíduos com osteoartrite de joelhos não impede

a aquisição de força muscular (HURLEY, 1993).

Após as 12 sessões de tratamento o grupo ETA apresentou uma melhora

significativa, estatisticamente, apenas na dor medida pelo WOMAC. Caso houvesse,

nesta amostra estudada, relação entre o WOMAC dor e a medida de desempenho

funcional auto-relatado como em outros estudos disponíveis na literatura, é provável

que também víssemos nesse grupo ETA, repercussão no nível funcional. Entretanto,

muito embora tenha havido melhora na média do grupo nas duas variáveis que

avaliaram desempenho funcional, não foi observada diferença entre os valores pré e

pós-intervenção com relevância estatística. Desta forma, podemos concluir que a

auriculoacupuntura atua sobre o sintoma álgico e não na função física auto-relatada

ou na função medida pelo teste do degrau. Não podemos negligenciar, no entanto,

que no grupo em questão, a melhora significativa da dor, pode ter repercutido na

mecânica, já que houve melhora na média do teste do degrau e no WOMAC função

física auto-relatada, embora não tenha havido uma diferença significativa como nos

outros grupos. Com um menor sintoma álgico, os pacientes tendem a participar mais

ativamente dos exercícios de fortalecimento e acabam por se tornar mais ativas em

sua vida diária visto que a dor normalmente leva a uma diminuição no nível de

atividade física e piora o desempenho muscular (LUND, 1991) e, segundo HASSAN,

B.S. et al., (2002) a redução da dor aumenta a contração voluntária máxima do

quadríceps. Não obstante, é importante salientar que segundo INCISA (2006) são

indicados uma média de dez aplicações de auriculoacupuntura para que se obtenha

melhores resultados em dores crônicas agudizadas. Além disso, não foi utilizado um

protocolo individual de tratamento para auriculoacupuntura, como é sugerido ser

necessário pela literatura especializada. Desta forma, é possível que, se tivesse sido

feito um protocolo de auriculoacupuntura individualizado, sustentado por uma

avaliação com base nos parâmetros sugeridos pela MTC, fossem encontrados

resultados mais robustos e com maior significado estatístico neste grupo. Em

contrapartida, apesar deste conhecimento acerca da necessidade de se respeitar as

diferenças individuais para a obtenção de melhores resultados com a utilização da

auriculoacupuntura, não foi possível executar, neste estudo experimental, uma

intervenção que pleiteasse esse marco teórico. Isto porque, era necessário que

fosse estabelecido um protocolo o mais equânime possível para fins de

reprodutibilidade desse estudo, como se faz necessário em todo experimento

realizado.

Observa-se, ainda, através da análise dos resultados encontrados neste

estudo, que o grupo ETT apresentou um comportamento díspare daquele

encontrado nos outros dois grupos terapêuticos. Enquanto no grupo ETA houve

diferença significativa do ponto de vista estatístico para a variável dor e, no grupo

ET, houve relevância nos resultados obtidos na função física auto-relatada, no grupo

ETT houve uma melhora significativa tanto na dor quanto na função física auto-

relatada. Podemos abstrair com esses resultados que, é provável que, neste grupo

de tratamento, com a melhora do sintoma álgico as voluntárias tenham se sentido

mais hábeis e, em conseqüência disto, tenham superestimado a sua condição

funcional. Além disso, é possível que a TENS no modo acupuntura, uma vez que

aproxima o limiar sensitivo do limiar motor e, em conseqüência acaba por

desencadear fibrilações musculares (SLUKA, 2003), possa ter gerado um maior

recrutamento muscular por sensibilizar os fusos musculares e, com isso,

proporcionar às voluntárias desse grupo uma vantagem para a realização do

protocolo de exercícios terapêuticos individualizados que, como foi visto no grupo de

ET, gera repercussão na função física auto-relatada. Em virtude disso, muito embora

este estudo contenha uma amostra pequena, podemos sugerir com os resultados

encontrados até o momento que, por causar um impacto positivo em um número de

variáveis maior que os demais protocolos utilizados para a realização desta

pesquisa, a associação da TENS com exercícios terapêuticos individualizados

parece ser a intervenção que provê resultados mais satisfatórios em mulheres

portadoras de OA nos joelhos com as características demográficas e clínicas da

amostra estudada. No entanto, é imprescindível salientar que, em virtude de termos

um número reduzido de voluntárias, não foi possível realizar um teste estatístico

robusto que verificasse a variância entre os valores pré e pós em todos os grupos e

em todos os instrumentos utilizados. Em conseqüência disso, as medidas de

tendência central utilizadas para sustentar esta suposição lançada, não são valores

que suportem adequadamente uma afirmação científica dessa natureza.

Nesse estudo, o desempenho físico do teste do degrau inicial foi

semelhante ao encontrado no estudo de DOLDER, P. A. et al. (2006) e houve um

aumento na média de repetições realizadas pelas voluntárias neste teste em todos

os grupos de tratamento. No entanto, esse aumento não foi estatisticamente

significante em nenhum dos grupos, após as 12 sessões de tratamento. Este fato

deve-se, muito provavelmente, ao teste do degrau ser uma medida funcional

multifatorial, ou seja, é influenciada por inúmeros fatores fisiológicos, inclusive outros

os quais não foram avaliados neste estudo, como por exemplo, a avaliação indireta

da força excêntrica de quadríceps no teste do degrau pela descida do membro mais

sintomático. Além disso, o estudo de IWAMOTO, J. et al. (2007) afirmou que as

intervenções que sejam realizadas em períodos inferiores a 6 meses e que visem o

incremento de fortalecimento muscular, podem não ser suficientes para garantir a

melhora deste construto. Desta forma, é possível que, como o presente estudo não

foi mantido por tempo suficiente para que fossem gerados ganhos na força

muscular, não foram evidenciados nos resultados, uma melhora significativa do

ponto de vista estatístico na função física medida quantitativamente em nenhum dos

grupos de tratamento. Assim, podemos inferir que 12 sessões de fortalecimento

muscular não são suficientes para aumentar a força muscular de maneira

significativa a influenciar no desempenho físico medido quantitativamente apesar da

melhora da dor ser possível neste mesmo período de tempo. Em virtude disto, há a

necessidade de que novos estudos gerem protocolos que sejam mantidos por

períodos prolongados para que se possa obter uma melhora real na medida

quantitativa da função física. Com base no explicitado anteriormente, abstrai-se que

não se pode determinar a alta do paciente com OA de joelhos com um número muito

reduzido de sessões de atendimento. No Brasil, a maior parte dos planos de saúde

e, também no Sistema Único de Saúde, o fisioterapeuta tem que trabalhar com

objetivos a serem alcançados em 10 sessões de atendimento, dispostas conforme a

necessidade. Assim, concluímos que é de importância ímpar que as autoridades

competentes sejam informadas da impossibilidade de se gerar ganhos significativos

e que gerem redução da possibilidade de recidivas em curto prazo. Portanto, deve

ser de competência exclusiva do fisioterapeuta, com base nos objetivos advindos da

sua avaliação específica, determinar o número de sessões que seriam suficientes

para que se possa observar, em cada individuo alterações não apenas no quadro

álgico como, também na biomecânica e na função física medida de forma

quantitativa.

7. CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados nessa amostra estudada com essas

características demográficas e clínicas, podemos concluir que nem sempre a dor está

relacionada diretamente com a função física. Podemos concluir, também, que nem

sempre a idade e o IMC serão fatores agravantes do sintoma álgico e declínio da função

física. Os exercícios terapêuticos melhoram a função física auto-relatada. Outra

conclusão relevante, é que a auriculoacupuntura quando associada a exercícios

terapêuticos, geram resultados mais consubstanciosos na dor do que no desempenho

funcional muito embora nessa situação também haja uma melhora nos valores médios

obtidos na função física após o tratamento. A associação da TENS aos exercícios

terapêuticos gera melhora em mais construtos e, portanto, isso pode ser sugestivo de ser

esta, uma associação mais eficaz no controle dos sintomas de mulheres com diagnóstico

médico de OA de joelhos. Doze sessões são suficientes para controlar a dor e para

melhorar a função física auto-relatada. Contudo, mesmo pleiteando as alterações

biomecânicas, estes parecem não ser suficientes para gerar ganhos efetivos na força

muscular e promover, com isso, uma melhora significativa do nível funcional medido

quantitativamente pelo teste do degrau. Assim, deve ficar, exclusivamente, a cargo do

fisioterapeuta determinar o número de sessões necessárias para promover melhora nos

déficits gerados pela OA de joelhos.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICE 1: Termo de consentimento livre e esclarecido

i. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AS VOLUNTÁRIAS COM OSTEOARTRITE DE JOELHOS

A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite de joelhos: uma

comparação randomizada e uni-cega de exercícios terapêuticos associados à

auriculoacupuntura e à tens

RESPONSÁVEIS:

Pesquisadoras: Danielle Zacaron Santos e Patrícia Novais de Oliveira Orientadora: Profa. Ms. Jennifer Granja Peixoto INSTITUIÇÃO: Universidade Federal de Juiz de Fora Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina ENDEREÇO: Departamento de Fisioterapia Centro de Ciências da Saúde Campus Universitário - Bairro Martelos – Cep: 36036-330 Fone: 3229-3738 Fax: 3229– 3843 O objetivo desta pesquisa é investigar o efeito da auriculoacupuntura no alívio

da dor e no nível funcional de mulheres portadoras de osteoartrite de joelhos. Para

tanto, serão avaliadas voluntárias, do sexo feminino, que têm o diagnóstico médico

de osteoartrite de joelho, independente da idade. Fui informada de que, inicialmente,

serei submetida a uma avaliação. Nessa avaliação, responderei um questionário

com o auxílio do examinador, indicarei com o dedo, em um papel numerado de zero

a dez, a quantidade de dor que estou sentindo no momento, e, em seguida,

realizarei um teste que para quantificar o número de vezes que consigo subir e

descer de um degrau, sem o apoio das mãos, começando com o meu joelho mais

doloroso.

Fui esclarecida que de acordo com a minha ordem de chegada vou ser

colocada em um determinado grupo de tratamento. Sendo assim, independente do

grupo de tratamento que for encaminhada, vou realizar exercícios terapêuticos.

Esses exercícios incluem a realização de mobilização da minha articulação do

joelho, alongamento e fortalecimento de alguns músculos da minha perna realizados

por mim, com a supervisão do fisioterapeuta, de acordo com as minhas

necessidades. Para que eu possa realizar o fortalecimento o fisioterapeuta irá

estimar o peso adequado através de um teste no qual irei levantar um quilo, com a

perna, até que eu fique cansada.

Caso eu seja encaminhada para o grupo de exercícios terapêuticos e TENS,

além de realizar os exercícios, receberei uma eletroestimulação ao redor da minha

articulação do joelho. E caso eu seja encaminhada para o grupo de exercícios

terapêuticos e auriculoacupuntura, além de realizar os exercícios, será aplicada em

minha orelha quatro pequenas agulhas com as quais devo permanecer, se não me

causarem nenhum tipo de incômodo, por quatro dias. Do contrário, diante de um

desconforto insuportável, posso eu retirar as agulhas.

Caso eu não deseje mais participar do estudo, terei a liberdade de me retirar,

sem que sobre mim recaia qualquer penalização. Além disso, fui informada de que

caso eu não compareça a duas sessões seguidas serei excluída dessa pesquisa.

Fui esclarecida de que os riscos de minha participação são mínimos e que

poderei sentir algum desconforto no teste e após a realização dos exercícios, como

dor muscular e cansaço, mas que estes tendem a desaparecer com o tempo. Estou

ciente, também, que a aplicação da eletroestimulação não me trará quaisquer

prejuízos. Se, no entanto, houver prejuízo à minha saúde comprovadamente

causado pelos procedimentos a que serei submetida neste estudo, serei

encaminhada a tratamento médico adequado sem nenhum custo.

Fui informada de que receberei qualquer tipo de compensação financeira em

função da minha participação neste estudo. Estou ciente de que os gastos com o

transporte serão de minha responsabilidade, estando os pesquisadores isentos

deste custo. Os benefícios que terei com tais procedimentos incluem uma avaliação

detalhada de minhas condições funcionais e físicas que podem servir para o

encaminhamento, após o término deste estudo, a um tratamento fisioterapêutico

individualizado de acordo com minhas necessidades. Também receberei um

tratamento de doze sessões que têm como objetivo aliviar a dor e melhorar a

movimentação do meu joelho.

Eu li e entendi as informações anteriores. Além disso, todas as dúvidas que

me ocorrerem, e isto pode acontecer a qualquer momento e em qualquer fase da

pesquisa, serão esclarecidas prontamente pela equipe responsável. Sei que estou

participando de uma pesquisa e fui também informada que os resultados da mesma

são confidenciais e que as informações obtidas durante as avaliações serão

mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por pessoas leigas, sem minha

expressa autorização por escrito. Além disso, essas informações não serão

utilizadas de forma individual, mas apenas para caracterizar um grupo de pessoas

por meio de uma avaliação estatística dos resultados e poderão ser utilizadas em

atividades de ensino e/ou pesquisa.

Assim, eu ___________________________________________ portador do

documento de identidade __________________, fui informado(a) dos objetivos do

estudo “A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite

de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios

terapêuticos associados à auriculoacupuntura e à tens”, de maneira clara e

detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar

novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de

consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer

as minhas dúvidas.

Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.

Nome da Voluntária: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Data: ___/___/___

Nome da Testemunha: _________________________________________________

___________________________________________________________________

Data: ___/___/___

______________________________ ______________________________ Danielle Zacaron Santos Patrícia Novais de Oliveira Pesquisadora Pesquisadora

_________________________________

Jennifer Granja Peixoto Orientadora

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá

consultar o CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA

CEP 36036.900

FONE:32 3229 3788

APÊNDICE 2: Termo de autorização para utilização de imagem

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM

Eu, ____________________________________________________ autorizo

a veiculação de minha imagem, através de fotos, da monografia de conclusão de

curso: A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite

de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios

terapêuticos associados à auriculoacupuntura e à tens, das acadêmicas Danielle

Zacaron Santos e Patrícia Novais de Oliveira, sob orientação da professora Jennifer

Granja Peixoto, bem como em apresentações e publicações de natureza técnico-

científicas.

Assinando este termo de consentimento, eu estou indicando que eu concordo

em participar deste estudo.

Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.

_____________________________________ Assinatura do(a) voluntário(a) ou responsável

_____________________________________ Testemunha

Responsáveis:

_______________________ __________________________ Danielle Zacaron Santos Patrícia Novais de Oliveira Pesquisadora Pesquisadora

______________________ Jennifer Granja Peixoto

Orientadora

APÊNDICE 3: Ficha de avaliação

FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL

Data: ___ ⁄___ ⁄___ Número do paciente: _____ Idade: _____ anos Estatura:________ m Peso:________Kg IMC:________kg⁄m3

Osteoartrose: � Unilateral � Bilateral Membro inferior (mais) sintomático: � Direito � Esquerdo Membro inferior dominante: � Direito � Esquerdo

JOELHO DIREITO JOELHO ESQUERDO

ADM PASSIVA

__________graus __________ graus

ADM ATIVA

__________graus __________ graus

PELVE � Anteversão � Retroversão

COXO-FEMORAL � Rotação interna � Rotação externa

JOELHO DIREITO � Recurvatum � Semiflexo � Sem desvio � Varo � Valgo � Tíbia vara � Sem desvio angular

JOELHO ESQUERDO � Recurvatum � Semiflexo � Sem desvio � Varo � Valgo � Tíbia vara � Sem desvio angular

DOR A PALPAÇÃO DIREITO ESQUERDO

Inserção da pata de ganso

Tendão patelar

Tendão do bíceps femoral

Glúteo médio

Glúteo máximo

Piriforme

Ileopsoas

DIREITO ESQUERDO

Presença de crepitação fina

Presença de Crepitação Grossa

Presença de Sinal da Onda (sinovite tíbio-femoral)

DIREITO ESQUERDO

Caracterização

da patela

Uso de termoterapia domiciliar: � Sim � Não

Modo de termoterapia: ___________________ Freqüência: ___________________

Uso de medicação: Nome do medicamento Dosagem Comprimido⁄ dia Dosagem total

APÊNDICE 4: Tabela de controle do uso da medicação

PROJETO DE OSTEOARTROSE DE JOELHO – HU/CAS

NOME:________________________________________________________

DIA INICIO: ___ ⁄___ ⁄___ DIA TÉRMINO:___ ⁄___ ⁄___

DATA PREVISTA PARA REAVALIAÇÃO: ___ ⁄___ ⁄___

ATENÇÃO: Serão realizados um total de 12 sessões inicialmente! Segunda, Quarta e Sexta, exceto feriados, no horário agendado! Evite, se possível, ter duas faltas consecutivas!

Dia Tomou algum remédio

ou termoterapia para o joelho?

Nome do remédio⁄mg

Tipo de termoterapia (calor, frio...)

Dosagem (Quantos comprimidos)

Freqüência (Vezes por dia)

25⁄04⁄08 � Sim � Não

26⁄04⁄08 � Sim � Não

27⁄04⁄08 � Sim � Não

28⁄04⁄08 � Sim � Não

29⁄04⁄08 � Sim � Não

30⁄04⁄08 � Sim � Não

01⁄05⁄08 � Sim � Não

02⁄05⁄08 � Sim � Não

03⁄05⁄08 � Sim � Não

04⁄05⁄08 � Sim � Não

05⁄05⁄08 � Sim � Não

06⁄05⁄08 � Sim � Não

07⁄05⁄08 � Sim � Não

08⁄05⁄08 � Sim � Não

09⁄05⁄08 � Sim � Não

10⁄05⁄08 � Sim � Não

APÊNDICE 5: Protocolo de Exercícios Terapêuticos

PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS

AQUECIMENTO: Cinco minutos de bicicleta vertical, sem carga, com intensidade confortável, considerada pelo paciente. GANHO DE ADM PASSIVA Mobilização Aplicação

Déficit de deslizamento patelar

Mobilização articular fêmoro-patelar crânio-caudal e látero-lateral → Observar o posicionamento da patela na deformidade de joelho

Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes de 30seg em cada técnica manual

Déficit de ADM passiva em flexão da perna

Decoaptação e mobilização articular com deslizamento posterior da tíbia

Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes por 30seg em cada técnica manual

Déficit de ADM passiva em extensão da perna

Decoaptação e mobilização articular com deslizamento anterior da tíbia

Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes de 30seg em cada técnica manual

EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO → De acordo com diagnóstico cinesiológico funcional apresentado: alongamento prescrito por retração muscular (3 séries de 30 segundos)

Musculatura Performance

Pelve em anteversão

Ileopsoas e

retofemoral

Voluntária em decúbito ventral, com apoio sob a pelve Terapeuta estende a coxa, estabilizando a hemi-pelve homolateral

Coxa em rotação interna

Rotadores

internos

Voluntária em decúbito ventral Terapeuta realiza rotação externa da coxa, com a perna fletida.


Adutores

Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta realiza abdução do membro inferior contra-lateral estendido

Joelho em recurvatum ou semi-flexo fixo.

Quadríceps

Voluntária em decúbito ventral Terapeuta realiza a flexão da perna

Joelho em semi-flexo fixo

Isquiostibiais e

Gastrocnêmios

Voluntária em decúbito dorsal Terapeuta realiza flexão da coxa com extensão da perna e flexão dorsal do tornozelo *Se joelho varo, alongamento com rotação externa de coxa *Se tíbia vara, alongamento com rotação externa coxa *Se joelho valgo, alongamento com rotação interna de coxa *Se joelho recurvatum, não realizar o alongamento

Pelve em retroversão

Glúteo máximo

Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta se posiciona do lado externo ao membro contra-lateral àquele que será alongado e, realiza flexão e adução da coxa, posicionando-se de forma a ficar com a perna do membro trabalhado à frente de suas coxas, levando o joelho do paciente em direção ao ombro do lado oposto.

Coxa em rotação externa

Rotadores

externos

Voluntária em decúbito ventral, com perna fletida. Terapeuta realiza rotação interna da coxa.

→ Se dor a palpação de glúteo máximo e médio, piriforme e ileopsoas: alongamento prescrito em função de espasmo muscular protetor (1 série de 30 segundos)

Glúteo máximo

Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta se posiciona do lado externo ao membro contra-lateral àquele que será alongado e, realiza flexão e adução da coxa, posicionando-se de forma a ficar com a perna do membro trabalhado à frente de suas coxas, levando o joelho do paciente em direção ao ombro do lado oposto

Glúteo médio

Voluntária em decúbito dorsal, com um perna apoiada na maca. Terapeuta estabiliza a pelve homolateral enquanto realiza adução do membro inferior com perna estendida.

Piriforme Voluntária em decúbito ventral, com perna fletida. Terapeuta realiza rotação interna da coxa.

Ileopsoas Voluntária em decúbito ventral, com apoio sob a pelve Terapeuta estende a coxa, estabilizando a hemipelve homolateral

EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO Intervalo entre as séries: 1 minuto

Modo de execução Aplicação

Pelve em anteversão

Fortalecimento concêntrico de glúteo máximo

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará extensão da coxa com perna fletida

3 séries com 10 repetições


Fortalecimento concêntrico de rotadores externos

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará rotação externa de coxa, com perna fletida

3 séries com 10 repetições

Joelho Valgo

Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de

quadríceps femoral e isquiostibiais, em posição

neutra dos pés.

Leg Press 45º Cadeia Aberta: Fortalecimento concêntrico de

Semitendíneo e Semimenbranáceo.

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação externa da coxa.

3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições

Tíbia Vara



neutra dos pés.

Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de bíceps femoral

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação interna da coxa.


Joelho recurvatum



neutra dos pés.

Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de isquiostibiais

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo posição neutra da coxofemoral. Fortalecimento concêntrico de gastrocnêmios

Em pé no degrau, com apoio unipodal e retropé sem apoio, realiza flexão plantar com apoio dos membros superiores OBS.: Se a paciente apresentar tíbia vara associada à recurvatum fará as 3 séries do exercício de cadeia fechada e o fortalecimento de isquiotibiais direcionado para bíceps além do fortalecimento de gastrocnêmios

3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições

Pelve em retroversão e

coxa em rotação externa

Fortalecimento concêntrico de m. reto-femoral, m.

ileopsoas e rotadores internos.

Decúbito dorsal, com membro contra-lateral ao que será fortalecido com a perna fletida e com o pé apoiado sobre a maca. A voluntária com o membro inferior que será fortalecido para fora da maca e, mantendo a perna fletida, realiza flexão, adução e rotação interna de coxa.

3 séries de 10 repetições

Joelho Varo



neutra dos pés.

Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de bíceps femoral

Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação interna da coxa.


Joelho Flexo


quadríceps femoral e isquiotibiais, em posição

neutra dos pés.

Leg Press 45º

3 séries de 10 repetições

APÊNDICE 6: Ilustração do Protocolo de exercícios terapêuticos

AQUECIMENTO

GANHO DE ADM PASSIVA

Mobilização articular fêmoro-patelar

Decoaptação articular fêmoro-tibial

Mobilização articular fêmoro-tibial com deslizamento posterior

EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO

Alongamento de Glúteo Máximo

Alongamento de Quadríceps

Alongamento de Ilepsoas e Retofemoral

Alongamento de Rotadores internos

Alongamento de Rotadores externos

Alongamento de Glúteo médio

Alongamento de adutores

Alongamento de isquiostibiais com rotação interna e externa de coxa

EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO

Fortalecimento excêntrico de quadríceps femoral e isquiostibias com pés em posição neutra – Leg Press 45º

Fortalecimento concêntrico de glúteo máximo

Fortalecimento concêntrico de rotadores externos

Fortalecimento concêntrico de isquiostibias com enfoque em semitendíneo e semimenbranáceo

Fortalecimento concêntrico de isquiostibias com enfoque em bíceps femoral

Fortalecimento concêntrico de gastrocnêmios

Fortalecimento concêntrico de flexores de coxa e rotadores internos

APÊNDICE 7: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials

of Acupuncture (STRICTA)* de acordo com a pesquisa.

Lista de itens a serem inclusos quando reportar uma intervenção em estudos experimentais randomizados de acupuntura.

INTERVENÇÃO ITEM DESCRIÇÃO RELATO

NA PÁGINA

Princípios da acupuntura

1

- Tipo de acupuntura - Razão para o tratamento - Referências bibliográficas para justificar o uso

30

Detalhes da puntura

2

- Pontos utilizados (uni⁄bilateral) - Números de agulhas inseridas - Profundidade da inserção - Respostas elicitadas - Estimulação da agulha - Tempo de retenção da agulha - Tipo de agulha (largura, duração e produtor ou material)

31

Regime de tratamento

3 - Numero de sessões de tratamento - Freqüência do tratamento

32

Co-intervenções 4 - Outras intervenções 32

Experiência do profissional

5 - Duração de treinamento relevante - Duração da experiência clínica - Especialização em uma área

32

Intervenção controle

6

- Efeito esperado da intervenção a ser realizada no grupo controle e sua relevância para a pesquisa e, se for o caso, o mascaramento dos participantes, - Explicações dadas ao paciente do tratamento e intervenções controle - Detalhes da intervenção controle (descrição precisa, como para o item 2, ou outro item se diferente) - Fontes que justificam a escolha do controle

32 e 33

* Traduzido por Patrícia Novaes de Oliveira

ANEXO 1: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA)* Lista de itens a serem inclusos quando reportar uma intervenção em estudos experimentais randomizados de acupuntura.

INTERVENÇÃO ITEM DESCRIÇÃO RELATO

NA PÁGINA

Princípios da acupuntura

1

- Tipo de acupuntura - Razão para o tratamento - Referências bibliográficas para justificar o uso

Detalhes da puntura

2

- Pontos utilizados (uni⁄bilateral) - Números de agulhas inseridas - Profundidade da inserção - Respostas elicitadas - Estimulação da agulha - Tempo de retenção da agulha - Tipo de agulha (largura, duração e produtor ou material)

Regime de tratamento

3 - Numero de sessões de tratamento - Freqüência do tratamento

Co-intervenções 4 - Outras intervenções

Experiência do profissional

5 - Duração de treinamento relevante - Duração da experiência clínica - Especialização em uma área

Intervenção controle

6

- Efeito esperado da intervenção a ser realizada no grupo controle e sua relevância para a pesquisa e, se for o caso, o mascaramento dos participantes, - Explicações dadas ao paciente do tratamento e intervenções controle - Detalhes da intervenção controle (descrição precisa, como para o item 2, ou outro item se diferente) - Fontes que justificam a escolha do controle

* Traduzido por Patrícia Novaes de Oliveira

ANEXO 2: Aprovação pelo comitê de ética da UFJF

ANEXO 3: Alteração do titulo da pesquisa

ANEXO 4: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).

ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE

ANONIMATO E CONFIDENCIALIDADE

Toda informação que você fornecer será considerada estritamente

confidencial e será apresentada apenas como estatística do grupo de indivíduos.

Nenhum dado que identifique um indivíduo com uma resposta específica ou

genérica será apresentado.

Se você tem alguma pergunta ou comentários sobre esta pesquisa, por

favor, sinta-se a vontade para escrever ou telefonar :_______________________.

INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você

deverá respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados.

NOTA: 1. Se você colocar o ”X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja: Nenhuma X Pouca Moderada Intensa Muito intensa

Então você está indicando que você não tem dor.

2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex.:

Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa Então você está indicando que sua dor é muito intensa.

3. Por favor observe:

a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você está

sentindo.

b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que você

está sentindo.

c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados.

Você será solicitado a indicar neste tipo de escala a intensidade de dor,

rigidez ou incapacidade que você está sentindo. Por favor, lembre que quanto mais

à direita você colocar o “X”, você está indicando que está sentindo maior dor, rigidez

ou incapacidade.

SEÇÃO A


As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que você está

atualmente sentindo devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor,

coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por favor, marque

suas respostas com um “X”).

Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?

1-Caminhando em um lugar plano.

Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa

2- Subindo ou descendo escadas.


3- A noite deitado na cama.


4-Sentando-se ou deitando-se.


5. Ficando em pé.


SEÇÃO B


As perguntas a seguir se referem à intensidade de rigidez nas juntas (não

dor), que você está atualmente sentindo devido à artrite em seu joelho nas últimas

72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas

juntas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).

1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?


2. Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no

decorrer do dia?


SEÇÃO C


As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós chamamos

atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para

cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você

está tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas (Por favor,

marque suas respostas com um “X”).

Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:

1 - Descer escadas.


2- Subir escadas.


3- Levantar-se estando sentada.


4- Ficar em pé.


5- Abaixar-se para pegar algo.


6- Andar no plano.


7- Entrar e sair do carro.


8- Ir fazer compras.


9- Colocar meias.


10- Levantar-se da cama.


11- Tirar as meias.


12- Ficar deitado na cama.


13- Entrar e sair do banho.


14 - Se sentar.


15- Sentar e levantar do vaso sanitário.


16- Fazer tarefas domésticas pesadas.


17- Fazer tarefas domésticas leves.


OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONÁRIO

ANEXO 5: Escala visual analógica numérica (EVA) Número da paciente: __________ Data: __________

“Por favor, aponte com o dedo indicador sobre a escala o valor que representa a dor

que você está sentindo agora no joelho ___?”

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A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO …cia-.pdf · da dor e do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho. Para tal estudo foram selecionadas 9 voluntárias