A Esquizofrenia No 1 Trimestre de 2001

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VOLUME III, N2. MARO/ABRIL 2001

Updates

Inauguramos, neste nmero, uma nova seco da revista,

UPDATES, onde se pretende apresentar uma sntese dos

dados mais relevantes da bibliografia em temas especficos.

Convidamos desde j os nossos leitores a enviarem snteses

temticas para serem includas nesta seco.

Neste nmero faremos uma sntese dos estudos mais

relevantes sobre esquizofrenia no 1 trimestre de 2001.

A investigao na esquizofrenia constitui, actualmente,

um campo em grande expanso. S no 1 trimestre

deste ano foram publicados 332 artigos sobre esta

doena, numa pesquisa efectuada na Medline usando

schizophrenia como palavra-chave. Esses artigos

distribuem-se por domnios que se estendem desde a

investigao das causas ou investigao etiolgica, at

ao tratamento.

1. Investigao sobre factores deriscoGENTICOS

Tm sido verificadas baixas taxas de reproduo entre

os doentes esquizofrnicos, o que constitui um factor

negativo de seleco e que permitiria assegurar a

reduo dos genes ligados expresso da esquizofrenia

na populao geral. Este facto deveria conduzir a uma

diminuio da prevalncia da doena, o que no tem

sido demonstrado. Num dos artigos revistos, Avila et

A Esquizofrenia

al. (2001) tentaram elucidar esta aparente contradio,atravs de um estudo no qual compararam os dadosde familiares de doentes esquizofrnicos relativos taxa de reproduo, com os dados de voluntriossaudveis e de voluntrios com perturbaes do espectroda esquizofrenia. Verificaram no existirem diferenassignificativas entre os voluntrios normais ou comperturbaes do espectro da esquizofrenia no querespeita a aptido reprodutora, mas verificaram existirum nmero aumentado de familiares de doentes comesquizofrenia. Estes resultados levaram os autores asugerir que a maior proficincia reprodutiva dos familiaresde doentes esquizofrnicos poder explicar a permannciadas taxas de prevalncia da esquizofrenia, apesar da baixataxa de reproduo dos doentes esquizofrnicos.

Mecanismos genticos

Tem sido consensual, a partir dos dados de vriosestudos genticos independentes, a existncia de umpequeno nmero de locais cromossmicos que parecemconter genes que aumentam a susceptibilidade para aesquizofrenia. O presente estudo de Eliez et al. (2001)com a utilizao da Ressonncia Magntica NuclearFuncional RMNf em crianas com o sndroma velo-cardio-facial (que resulta de uma microdelao docromossoma 22 (22q11.2)) abre portas para a exploraoda importncia para a esquizofrenia dos genes localizadosneste cromossoma. Os autores sugerem que asalteraes nas estruturas frontais e temporais podemrepresentar um substracto comum para os efeitos dadelao 22q11.2 e para as vias etiolgicas complexasque conduzem esquizofrenia.Ainda neste domnio, o trabalho de Gurling et al. (2001),desenvolvido segundo o mtodo de "anlise das ligaesgenticas", mostra-se de uma importncia capital, dadoapresentar dados que aumentam o peso da evidnciaquanto importncia dos loci 1q22, 5q33.2 e 8p21-22 doscromossomas 1, 5 e 8 para a susceptibilidade esquizofrenia.

A importncia do contexto para o desenvolvimento da

J. Marques-Teixeira

A maior proficincia reprodutiva dos familiares de

doentes esquizofrnicos poder explicar a

permannia das taxas de prevalncia da esquizofrenia,

apesar da baixa reproduo dos doentes

esquizofrnicos

Papel dos cromossomas 1, 5, 8 e 22 na

vulnerabilidade para a esquizofrenia

Corroborao da hiptese da diminuio do volume

dos lobos frontal e temporal na vulnerabilidade gentica

no 1 trimestre de 2001

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esquizofrenia tem vindo a ser explorada atravs de estudos genticos

que se ocupam do que hoje se conhece como epigentica, ou seja,

a influncia relativa dos factores genticos e ambientais no

desenvolvimento de vulnerabilidades para determinados

comportamentos ou doenas. Nesta seleco de artigos, Baare et

al. (2001), apresenta-nos um estudo gemelar sobre o volume de

determinadas estruturas cerebrais, no qual concluem que o volume

dos lobos frontais significativamente inferior nos gmeos

monozigticos discordantes comparativamente com gmeos

monozigticos saudveis e que os doentes apresentavam volumes

enceflicos globais inferiores comparativamente com os seus irmos

gmeos no esquizofrnicos. Concluem que o menor nmero de

algumas estruturas do encfalo poder estar relacionado com a

diminuio do crescimento cerebral nas idades precoces, enquanto

que a reduo global do encfalo poder estar relacionada com

processos de natureza ambiental.

OUTROS FACTORES

Apesar de haver alguma evidncia relativa ao factor de risco que

o nascimento num meio urbano constitui para o desenvolvimento

de esquizofrenia, no h consenso quanto aos mecanismos que

medeiam esse risco. Agerbo et al. (2001), atravs de um cuidadoso

estudo longitudinal afasta a hiptese, lanada por alguns autores,

sobre a mediao atravs do risco aumentado de exposio a

agentes infecciosos, ao mesmo tempo que replica os dados sobre

o risco da urbanizao do nascimento.

Outro factor que tem vindo a ser estudado o peso ao nascimento.

Sabe-se que, na populao geral, o peso ao nascimento est associado

com alteraes neurolgicas e psicolgicas durante a infncia e a

adolescncia. O baixo peso ao nascimento pode resultar de partos

prematuros e de deficiente desenvolvimento fetal e os efeitos destes

dois factores independentes sobre o desenvolvimento da infncia

no est ainda compreendido. A percentagem de baixo peso ao

nascimento est aumentada na esquizofrenia e est associada com

isolamento social na infncia e com um comeo mais precoce da

doena. Para estudarem estas alteraes, Smith et al. (2001) estudaram

270 esquizofrnicos dos quais se pudesse obter uma histria

obsttrica detalhada. Os autores concluram que quer a

prematuridade quer o baixo peso ao nascimento estavam associados

a aspectos do desenvolvimento nos primeiros tempos de vida. Mas,

enquanto que o baixo peso ao nascimento estava correlacionado

com um funcionamento pr-morbido mais deficitrio e disfuncional,

bem como a um incio precoce da doena, a prematuridade estava

associada com dificuldades da aprendizagem. Nesta linha tambm

Wahlbeck et al. (2001) concluram que a subnutrio intra-uterina

estava associada com um aumento do risco de esquizofrenia, ao

longo da vida.

2. Investigao sobre os mecanismosneurofisiopatolgicos

Tem vindo a ser sustentada a evidncia quanto ao papel dos lobos

frontais e temporais como locais da patognese da doena. Contudo,

a heterogeneidade individual quanto estrutura e funo destes

lobos to grande que anula qualquer hiptese de predio relativa

manifestao de disfuno frontal ou temporal primrias. O artigo

de Allen et al. (2001) vem reforar a heterogeneidade neurobiolgica

da esquizofrenia relativamente presena de disfunes quer

frontais quer temporais, pelo que os autores sustentam que os seus

resultados podem explicar, pelo menos parcialmente, a inadequao

dos actuais modelos neurobiolgicos para a esquizofrenia que no

consideram, precisamente, estes padres diferenciais de disfuno.

O reduzido volume dos lobos frontal e temporal pode reflectir

anormalidades nos ncleos talmicos com conexes com estas

regies do crebro, nomeadamente os ncleos de ligao medio-

dorsal, como sugere o trabalho de Byne et al. (2001), sendo muito

provavelmente o resultado da diminuio do metabolismo oxidativo.

A gnese desta diminuio ainda no clara, tendo sido postuladas

duas hipteses: ou os neurnios tm menor necessidade de energia

metablica ou existe uma anomalia na gerao de energia. Maurer

et al. (2001) sugerem, atravs do seu estudo de espectrofotometria

Updates

Replicao dos dados sobre o risco relativo ao nascimento

em reas urbanas.

Baixo peso ao nascimento correlacionado com um funcionamento

pr-morbido mais deficitrio e disfuncional; subnutrio intra-

uterina associada a um aumento do risco da esquizofrenia.

Heterogeneidade neurobiolgica da esquizofrenia.

Dimiuio do metabolismo oxidativo como causa do menor

volume frontal e temporal.

Selectividade disfuncional logo no incio da doena e abrindo

perspectivas quanto implicao desta disfuno nas alteraes

na memria de trabalho.

Diminuio volumtrica dos ncleos talmicos desde o incio

da doena na base das alteraes comportamentais ligadas s

actividades dirigidas para objectivos.

Limitaes destes dados pelo pequeno nmero de sujeitos

das amostras.

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cerebral post-morten, que esse mecanismo resulte de um defeito

da fosforilao nos crebros dos doentes, o qual poder contribuir

para uma alterao na gerao da energia.

No que respeita disfuno frontal, na sequncia do modelo segundo

o qual o crtice pr-frontal dorso-lateral d suporte a um sub-

componente especfico da memria de trabalho -- a capacidade

para representar e manter a informao necessria do contexto

para guiar o comportamento orientado para uma tarefa -- tem sido

colocada a hiptese segundo a qual as alteraes da memria de

trabalho verificadas na esquizofrenia reflectiriam as alteraes do

processamento da informao do contexto em resultado de

alteraes no crtice pr-frontal dorso-lateral. Barch et al. (2001)

apresentam um estudo de RMNf em 14 doentes esquizofrnicos de

1 surto e livres de drogas e 12 controles normais, no qual mediram

a activao daquela regio em tarefas de processamento de estmulos

contextuais. De facto, os doentes esquizofrnicos manifestaram

dfices da activao da rea dorso-lateral do crtice pr-frontal

mantendo a activao intacta nas regies posterior e inferior, bem

como dos crtice primrio e somato-sensorial. Estes dados so

bastante encorajadores sugerindo a existncia de uma selectividade

disfuncional logo no incio da doena e abrindo perspectivas quanto

implicao desta disfuno nas alteraes na memria de trabalho.

Importa, para alm disso, saber como evoluem estas alteraes ao

longo do tempo. Foi o que fizeram Mathalon et al. (2001) ao

compararem 24 doentes esquizofrnicos e 25 controles normais

ao longo de 4 anos, atravs da RMNf. Verificaram que os doentes

esquizofrnicos exibiam um declnio mais acelerado da substncia

cinzenta fronto-temporal bem como uma maior expanso dos

ventrculos laterais. Para alm disso, foi possvel sugerir que a

gravidade clnica estava associada com ritmos mais acelerados da

diminuio do volume fronto-temporal. Estes dados, se bem que

importantes e sugestivos da presena de um processo progressivo

fisiopatolgico, necessitam de ser replicados em amostras maiores.

Tambm o tlamo (uma estrutura de controle sensorial altamente

evoluda) est alterado nestes doentes, tendo Ettinger et al. (2001)

e Gilbert et al. (2001) sugerido, atravs de estudos por RMNf, que

a diminuio volumtrica dos ncleos talmicos esto presentes

desde o incio da doena e Menon et al. (2001a) que esses dfices

resultam em alteraes das projeces talmicas que podem estar

na base das alteraes comportamentais ligadas s actividades

dirigidas para objectivos, observadas nestes doentes. Por seu turno,

Scheepers et al. (2001) verificaram um efeito da clozapina na

diminuio do volume do ncleo caudado nos doentes que

respondiam administrao da substncia. Esta reduo de volume

neste gnglio da base do crebro estava significativamente

correlacionada com a diminuio dos sintomas positivos mas no

com os sintomas negativos, pelo que os autores concluram que

esse ncleo dever ter um papel fundamental na sintomatologia

positiva da esquizofrenia. Estes sintomas esto mais correlacionados

com as alteraes nas regies neocorticais esquerdas e lmbicas,

para alm de estarem relacionados com as fibras de substncia

branca (Sigmundsson et al., 2001).

Numa outra linha de investigao, Malaspina et al. (2001) concluram

que os membros de famlias de esquizofrnicos, incluindo os que

no apresentam diagnsticos de esquizofrenia, apresentam maior

exposio a alteraes traumticas cerebrais quando comparados

com membros de famlias bipolares, estando essas alteraes

associadas a um maior risco de desenvolvimento da doena. Meador-

Woodruff et al. (2001) sugeriram que essas alteraes nos lobos

frontais se devessem a alteraes do receptor do glutamato bem

como do AMPA e do NMDA e ainda dos receptores de quainato.

Tem sido sugerida um dfice na lateralizao destas alteraes

cerebrais na esquizofrenia, muito embora muitos autores as

contestem devido a problemas metodolgicos, nomeadamente a

limitao numrica das amostras. Neste sentido, o trabalho de Narr

et al. (2001) vem corroborar estas crticas. Os autores concluram

que existe uma grande assimetria temporo-parietal em associao

com alteraes regionais da variabilidade e da complexidade corticais

potencialmente especficas da esquizofrenia, salientando a necessidade

de se utilizar grandes grupos de doentes para se poder isolar

pequenos desvios nas assimetrias corticais.

3. Dfices neuropsicolgicos

A questo relativa presena de dfices cognitivos prvios

introduo da medicao revela-se como sendo uma das importantes

questes a resolver no panorama das alteraes neuropsicolgicas

Updates

Os doentes esquizofrnicos so mais lentos e menos eficazes

na utilizao da sua memria de trabalho.

Apresentam uma diminuio da lateralizao da activao; tm

dfices da activao relacionada com a memria de trabalho

nas regies direitas e esquerda da rea dorsolateral dos lobos

frontais, do oprculo frontal, dos crtices parietal inferior e

superior, (mas no na regio anterior do lobo cingulado e na

circunvoluo temporal superior).

A funo cognitiva mais relevante para esta doena do que

o desempenho das tarefas.

Evidncia quanto presena de alteraes cognitivas

independentes dos efeitos secundrios dos agentes teraputicos.

Apresentam dfices neuropsicolgicos mais acentuados do

que os controles que se mantm estveis, apesar das alteraes

no estado clnico.

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destes doentes. Tanto mais que os estudos sobre a memria de

trabalho com visualizao por imagiologia funcional cerebral tm

vindo a apresentar resultados inconsistentes no que respeita aos

dfices da regio dorsolateral do lobo frontal e do crtice parietal.

Apesar da sua importncia poucos tm sido os estudos que tm

investigado os dfices da memria de trabalho com estmulos

auditivos relacionando a actividade cerebral durante a memria de

trabalho auditivo com os sintomas positivos e negativos da

esquizofrenia. Neste sentido o trabalho de Menon et al. (2001b)

elucidativo quanto a este aspecto. Os autores, para alm de sugerirem

que os doentes esquizofrnicos so mais lentos e menos eficazes

na utilizao da sua memria de trabalho do que os controles

normais, tambm sugeriram que estes doentes apresentavam uma

diminuio da lateralizao da activao bem como dfices da

activao relacionada com a memria de trabalho nas regies

direitas e esquerda da rea dorso-lateral do lobos frontais, do

oprculo frontal, dos crtices parietal inferior e superior, mas no

na regio anterior do lobo cingulado e na circunvoluo temporal

superior. Segundo os autores, estes resultados sugerem que para alm

das regies corticais pr-frontais tambm as funes corticais parietais

esto alteradas no curso da memria de trabalho na esquizofrenia,

como tambm sugerem existir uma associao entre as alteraes

do pensamento, particularmente os contedos anormais do pensamento

e as alteraes do processamento da memria de trabalho.

Num outro tipo de estudo, Peled et al. (2001) verificaram, atravs do

EEG, que estes doentes no conseguiam activar as redes neuronais

das regies fronto-temporais, muito embora tivessem bom desempenho

nas tarefas designadas, sugerindo que a funo cognitiva mais relevante

para esta doena do que o desempenho das tarefas.

Por outro lado, Lussier et al. (2001) desenvolveram um estudo que

visava avaliar a integridade dos processos cognitivos dependentes

dos lobos frontais e temporais em doentes sem qualquer tipo de

tratamento, atravs de uma metodologia que consignava a

comparao com um grupo de controle de normais. Mediram

vrios sub-componentes da memria de longo termo bem como

diferentes medidas da ateno e concluram que os doentes

apresentavam uma diminuio na capacidade de resposta rpida

a um estmulo, na capacidade de manterem a ateno numa tarefa,

na capacidade de desenvolverem estratgias de ateno selectiva

e de manuteno da informao para processamento imediato. Os

resultados mostraram ainda que esses doentes apresentavam

alteraes quando era necessrio activar quer os processos

estratgicos ou associativos para evocarem informao explcita

da memria de longo termo. Concluram, por fim, que alguns dados

da sua psicopatologia se correlacionavam com alguns dos dfices

cognitivos evidenciados. Este estudo muito importante e refora

a evidncia segundo a qual os doentes esquizofrnicos sem

tratamento apresentam-se moderadamente atingidos ao nvel

cognitivo, com uma pequena variabilidade inter-sujeitos e com um

atingimento diferencial das diferentes funes cognitivas. Isto ,

parece haver evidncia quanto presena de alteraes cognitivas

independentes dos efeitos secundrios dos agentes teraputicos.

Por seu turno, Veuillet et al. (2001) verificaram que nos doentes

esquizofrnicos, mesmo na ausncia de qualquer tarefa de ateno,

existiam alteraes na lateralizao perifrica dos mecanismos

envolvidos na descodificao da informao auditiva.

Sendo consensual que os dfices neuropsicolgicos antecedem os

sintomas clnicos e tornam-se mais pronunciados no incio da

doena, ainda existe controvrsia quanto estabilidade desses

dfices ao longo do tempo. Mas, Heaton et al. (2001) trazem alguma

luz a esta questo. Analisaram 142 doentes esquizofrnicos em

tratamento ambulatrio e compararam-nos com 206 controles

normais quanto magnitude dos dfices neuropsicolgicos no

incio do estudo e ao longo de 3 anos. Corroboraram que os

doentes esquizofrnicos apresentam dfices neuropsicolgicos

mais acentuados do que os controles mas que esses dfices se

mantm estveis, apesar das alteraes no estado clnico.

A questo das correlaes entre os dfices neuropsicolgicos e

as correlativas disfunes psicofisiolgicas no est resolvida neste

domnio. Olbrich et al. (2001) avaliaram 66 doentes esquizofrnicos

imediatamente aps o surto esquizofrnico quanto activao

cardaca e electrodrmica, tendo feito um follow-up aos 6, 12 e

18 meses. Verificaram que imediatamente aps o episdio agudo

os doentes manifestavam hiperactivao cardaca em repouso e

hipoactivao cardaca e electrodrmica no curso de tarefas de

desempenho contnuo, comparativamente com controles normais.

Contudo, nos estudos de follow-up os dados sugeriram existir um

processo de recuperao em todas as medidas, muito embora

relativamente hipo-reactividade autnoma a melhoria estivesse

limitada aos subgrupos de esquizofrnicos com remisso completa

e persistente dos sintomas. De qualquer modo estes dados indicam-

nos que as melhorias neurocognitivas no dependem de mecanismos

no alterados de reactividade autnoma.

Young et al. (2001) desenvolveram um estudo sobre a

contribuio da latncia rpida dos potenciais evocados, que

uma medida da variabilidade temporal da onda contigente

negativa (CNS), no reflexo de susto, no qual sugere que a

variabilidade temporal desempenha um papel fundamental na

esquizofrenia (efeito de portal).

Updates

45


. Psicopatologia e clnica

Duas noes acerca da esquizofrenia tm persistido: (1) ser

caracterizada por um comeo na adolescncia ou no incio da

idade adulta, (2) ter uma evoluo para a deteriorao progressiva.

Contudo, estudos recentes centrados sobre a esquizofrenia com

comeo no incio da idade adulta ou na meia idade tm obrigado

a repensar aqueles dados. Os doentes cujo incio da sua patologia

ocorre no comeo da idade adulta e aqueles em que a doena se

inicia na meia idade so semelhantes no que respeita histria

familiar de esquizofrenia, presena de anomalias fsicas minor,

desajustamentos na infncia, gravidade dos sintomas positivos, na

presena de grandes alteraes estruturais cerebrais demonstradas

atravs da RMNf, nos dfices genricos de tipo neuropsicolgico

e na resposta qualitativa medicao neurolptica. As diferenas

entre os dois grupos incluem uma maior percentagem de mulheres

nas esquizofrenia de comeo na meia idade e a tendncia destes

doentes para apresentarem sintomas negativos menos graves,

apresentarem um melhor desempenho neuropsicolgico e

possivelmente volumes maiores dos tlamos bem como

responderem a doses baixas de neurolpticos. Este tipo de

esquizofrenia predominantemente neurodesenvolvimental,

muito embora tambm constitua um subtipo neurobiolgico

da esquizofrenia.

A diviso dos sintomas da esquizofrenia em 3 grandes grupos de

sintomas clssica: pobreza psicomotora, distoro da realidade

e desorganizao. Quando os estudos factoriais incluram os

sintomas afectivos mais duas dimenses foram identificadas:

manaca e depressiva. Wickham et al. (2001) analisaram os dados

de 155 doentes esquizofrnicos tendo concludo que os factores

lentificao motora, mania, e desorganizao eram de tipo familiar.

A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro da

realidade estavam todos associados com a deteriorao do

funcionamento pr-mrbido e do curso crnico da doena. Para

alm disso, a lentificao psicomotora estava significativamente

relacionada com um funcionamento fraco pr-mrbido bem como

o facto de viver sozinho ou de estar desempregado. A desorganizao

estava significativamente relacionada com estas duas situaes.

A estrutura factorial do delrio esquizofrnico tem vindo a ser

alvo de estudos rigorosos. Recentemente, num estudo de tipo

fenomenolgico, Mota Cardoso (2000) revela essa mesma estrutura

numa amostra de 320 doentes esquizofrnicos, corroborando

os dados de estudos anteriores. Muito embora estes estudos

sejam importantes, ainda no tinha sido feita uma anlise

comparativa dessa estrutura em doentes de outros quadrantes

culturais no sentido de se avaliar se essa estrutura factorial era

dependente do contexto ou se constituiria uma invarincia da

prpria psicopatologia fundamental desta doena. Emsley et al.

(2001) apresentam-nos a 1 evidncia a esse respeito, atravs do

seu estudo numa grande amostra de doentes esquizofrnicos

africanos Xhosa, tendo encontrado uma estrutura factorial

semelhante aos estudos em outras culturas, sobretudo no que

respeita os sintomas negativos.

5. Diagnstico

O despiste precoce da esquizofrenia um desiderato fundamental

para uma interveno precoce. Curtis et al. (2001) apresentam-nos

um trabalho no qual nos sugerem que a desinibio sacdica est

fortemente associada com a vulnerabilidade gentica para a

esquizofrenia, deixando no ar a hiptese de o teste de desempenho

anti-sacdico poder funcionar como um marcador endofenotpico

da vulnerabilidade gentica para aquela doena.

Por sua vez, Hooley et al. (2001) estudaram as caractersticas de

insensibilidade dor em doentes esquizofrnicos e seus familiares,

num estudo comparativo com controles normais, e concluram da

necessidade de maior explorao desta caracterstica como um

potencial marcador da vulnerabilidade para a esquizofrenia.

Klosterkotter et al. (2001) testaram a eficcia da Bonn Scale for the

Assessment of Basic Symptoms na predio da esquizofrenia a partir

dos sintomas prodrmicos. Verificaram, numa amostra de 385

doentes que no apresentavam sintomas caractersticos de

esquizofrenia ao longo de 9 anos, que cerca de 50% dos doentes

transitaram de uma fase inespecfica para uma situao clnica clara

Updates

A esquizofrenia de incio tardio predominantementeneurodesenvolvimental, muito embora tambm constitua umsubtipo neurobiolgico da esquizofrenia. A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro darealidade esto associados com a deteriorao do funcionamentopr-mrbido e do curso crnico da doena. Estrutura factorial do delrio esquizofrnico parece apresentarconsistncia transcultural.

Teste de desempenho anti-sacdito pode funcionar como

marcador endofenotpico da vulnerabilidade gentica para a

esquizofrenia.

A maior insensibilidade dor dos doentes pode funcionar

como um potencial marcador da vulnerabilidade para a doena.

A Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms parece

constituir um instrumento eficaz na deteco precoce da

esquizofrenia.

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de esquizofrenia. A ausncia de sintomas prodrmicos exclua uma

futura esquizofrenia com uma probabilidade de 96%, enquanto que

a presena daqueles sintomas prediziam a doena com uma

probabilidade de 70%. Alguns sintomas especficos, como a

interferncia do pensamento, alteraes lingusticas ou distores

perceptivas visuais prediziam a esquizofrenia com uma probabilidade

de 91%. Concluram que aquele instrumento se mostrou eficaz na

deteco precoce da esquizofrenia, muito embora ainda seja

necessrio replicar estes dados.

6. Prognstico

A depresso grave constitui uma complicao frequente e importante

da esquizofrenia. A predio desse tipo de complicao constitui

um aspecto importante do tratamento, muito embora poucos

estudos se tenham feito sobre os preditores desse tipo de

complicao. Messias et al. (2001) apresentam-nos um estudo

prospectivo em que testaram a hiptese de que a suspicacidade

aumenta o risco de desenvolvimento de depresso nestes doentes.

Concluram que, de facto, a suspicacidade est correlacionada com

um risco aumentado de depresso, ao contrrio da desorganizao

do pensamento ou do delrio e alucinaes.

Cerca de 10% dos doentes esquizofrnicos cometem suicdio, muito

embora continue a ser muito difcil avaliar adequadamente esse

risco. O estudo de De Hert et al. (2001) vem contribuir um pouco

para essa lacuna pois identifica-nos um conjunto de factores de

risco que podem ajudar a estabelecer estratgias de tratamento

adequadas a esse risco. Os autores avaliaram 63 doentes

esquizofrnicos que cometeram suicdio e 63 controles

esquizofrnicos, todos eles com menos de 30 anos na altura da

admisso, tendo identificado os seguintes factores de risco: (1) sexo

masculino com doena crnica e frequentes recidivas (OR* 6); (2)

hospitalizao de curta durao frequente e uma atitude negativa

face ao tratamento (OR 7); (3) comportamento impulsivo (OR 6.4);

(4) parasuicdio (OR tentativa de suicdio 4.8, OR tentativa de

suicdio grave, 11); (4) QI pr-mrbido alto (OR 4.3); (5) depresso(OR 36). Para alm disso identificaram dois factores de proteco:(1) evoluo defectual precoce (OR 6.3); (2) actividade diria (OR4.2). Nesta linha de estudos, tambm Taiminen et al. (2001) estudarama fiabilidade da Schizophrenia Suicide Riskl Scale, uma escala construdaa partir da literatura, e concluram que essa escala parece ser tilclinicamente na identificao dos doentes easquizofrnicos comum risco elevado de suicdio. No entanto, esta escala no pareceser um instrumento prtico de avaliao do risco de suicdio naesquizofrenia, sendo talvez impossvel construir uma escala quesimultaneamente tenha uma alta sensibilidade e uma alta especificidadenesta perturbao.*-OR - odds ratio

7. Tratamento

Foram feitos avanos importantes na teraputica farmacolgica da

esquizofrenia ao longo dos ltimos 10 anos, nomeadamente pela

introduo de opes farmacolgicas mais eficazes e com menos

efeitos secundrios.

Vrios estudos tem vindo a sugerir que os novos antipsicticos

constituem tratamentos farmacolgicos de 1 linha para a

esquizofrenia (ver, p. ex., Martenyi, Metcalfe, Schausberger, &

Dossenbach, 2001). Kinon et al. (2001a), num estudo duplamente

cego de 6 semanas com doentes esquizofrnicos em estado agudo,

compararam a eficcia da olanzapina (5-20 mg) com o haloperidol

Updates

A suspicidade est correlacioanda com um risco aumentado

de depresso, ao contrrio da desorganizao do pensamento

ou do delrio e alucinaes.

Factores de risco para o suicdio: (1) sexo masculino com

doena crnica e frequentes recidivas; (2) hospitalizao de curta

durao frequente e uma atitude negativa face ao tratamento;

(3) comportamento impulsivo; (4) parasuicdio; (4) QI pr-

mrbido alto; (5) depresso.

Factores de proteco para o suicdio: (1) evoluo defectual

precoce; (2) actividade diria.

Crescente evidncia da olanzapina poder ser considerada como

um tratamento de 1 linha para as situaes agudas de

esquizofrenia.

O nmero de re-internamentos dos doentes esquizofrnicos

tratados com risperidona e olanzapina consideravelmente

menor do que o dos doentes tratados com neurolpticos

clssicos.

Factores que aumentam a probabilidade de aumento ponderal

com os antipsicticos atpicos: (1) melhor resposta teraputica;

(2) aumento de apetite; (3) ndice baixo da massa corporal

(Kg/m2) no incio do tratamento.

A risperidona no altera o volume do ncleo caudado, do

putamen e dos globus pallidus.

Provvel aumento da eficcia teraputica da associao de

estradiol sub-cutneo (100mcg) com um neurolptico clssico,

nas mulheres esquizofrnicas; provvel efeito de potenciao do

efeito antipsictico dos neurolpticos clssicos com o valproato

de sdio.

Os antipsicticos atpicos mostram-se mais eficazes na facilitao

da participao dos doentes nos tratamentos psicossociais.


(5-20 mg) sobre a agitao e sobre os sintomas positivos. Concluram

que os doentes tratados com olanzapina mostraram uma maior

diminuio da agitao e dos sintomas positivos do que os doentes

tratados com haloperidol (diferena verificada sobretudo nas ltimas

semanas de tratamento), tendo os autores concludo que este

antipsictico atpico pode ser considerado um tratamento de 1

linha para as situaes agudas de esquizofrenia.

Um outro aspecto que tem sido evidenciado nos estudos com

antipsicticos atpicos prende-se com a taxa de re-internamentos.

Num estudo recente, Rabinowitz et al. (32) avaliaram essa taxa em

doentes tratados com risperidona, olanzapina e neurolpticos

clssicos, tendo concludo que aps 24 meses de alta, 67% dos

doentes tratados com risperidona e 69% dos tratados com olanzapina

permaneciam na comunidade comparados com 52% dos doentes

tratados com neurolpticos clssicos. Este estudo vem corroborar

os dados de estudos anteriores que tm sugerido que as taxas de

re-internamento dos doentes que tomam os novos antipsicticos,

risperidona e olanzapina, no diferem entre si e so consideravelmente

menores que as taxas de re-internamento dos doentes que tomam

neurolpticos clssicos.

Relativamente aos efeitos secundrios dos anti-psicticos, o

aumento ponderal um frequente efeito secundrio consecutivo

ao tratamento com os novos antipsicticos. Muito embora os

mecanismos implicados ainda no estejam suficientemente

esclarecidos, Jones et al. (2001) apresentam-nos um estudo onde

tenta identificar um conjunto de factores que podem ajudar a

prever um maior risco para o desenvolvimento de aumento

ponderal. So eles: melhor resposta teraputica, aumento de

apetite, ndice baixo da massa corporal (Kg/m2) no incio do

tratamento. No caso de ser utilizada a olanzapina, o aumento

ponderal tende para um ponto estacionrio s 39 semanas a

partir do qual no ocorre mais aumento de peso significativo

(Kinon, Basson, Gilmore, & Tollefson, 2001b).

Ainda no domnios dos efeitos secundrios aos frmacos, Raz

et al. (2001), descrevem-nos um caso de sndrome de

hipersensibilidade induzido pela olanzapina, manifestado por

prurido, erupo cutnea, eosinofilia, hepatite txica 60 dias aps

a ingesto da substncia, o qual remitiu completamente aps a

interrupo do tratamento. Tambm o efeito dos frmacos

antipsicticos sobre os gnglios basais (que se sabe terem um

papel importante nas perturbaes do movimento de tipo

extrapiramidal, nas perturbaes afectivas e nos dfices cognitivos)

tem vindo a ser investigado relativamente aos novos antipsicticos.

Lang et al. (2001) avaliaram o efeito da risperidona sobre o ncleo

caudado, o putamen e os globus pallidus, comparativamente com

doentes tratados com antipsicticos clssicos e com controles

normais, atravs de estudos RMNf. Concluram que o grupo de

doentes com 1 episdio que foram tratados durante 1 ano com

risperidona no apresentavam alteraes no volume daquelas estruturas,

muito embora se observassem perturbaes do movimento, quer

nesses doentes quer nos que foram tratados com neurolpticos

clssicos. Os autores concluram que essas perturbaes se deviam

doena e ao uso de neurolpticos clssicos.

A necessidade de se encontrar um frmaco de aplicao IM,

eficaz e bem tolerado, para tratamento dos doentes psicticos

com crises agudas de agitao tem levado investigao de novas

molculas. Lesem et al. (2001) avaliaram a eficcia e segurana

da ziprasidona em doses de 10 mg IM, tendo concludo sobre a

sua rapidez de aco e boa tolerncia, tendo os doentes ficado

calmos sem ficarem extremamente sedados e respondendo em

cerca de 2 horas (em mdia) aplicao do frmaco.

Nesta linha de propostas de novas medicaes ou estratgias de

tratamento, foi apresentada uma nova proposta para tratamento

dos doentes esquizofrnicos do sexo feminino: a juno de estradiol

sub-cutneo (100 mcg) ao tratamento neurolptico clssico. Kulkarni

et al. (2001) avaliaram, num estudo duplamente cego com controle

de placebo, 36 doentes esquizofrnicas do sexo feminino, tendo

concludo pela maior reduo sintomtica no grupo de doentes

com suplemento estrognico. Estes dados, apesar de serem

interessantes e indicadores de futuros esquemas teraputicos,

necessitam de ser replicados utilizando os novos antipsicticos

como teraputica neurolptica de base.

Tambm Wassef et al. (2001) estudaram o efeito de potenciao que

o valproato de sdio parece ter sobre os efeitos do haloperidol em

doentes hospitalizados, tendo concludo que uma potenciao precoce

com valproato de sdio pode reduzir o tempo de internamento e

melhorar as respostas teraputicas. Se bem que interessantes estes

dados merecem alguma cautela dada a natureza do ensaio (ensaio

aberto) e o reduzido nmero de doentes da amostra.

Se a terapia cognitivo-comportamental parece ter algum benefcio

em doentes em tratamento farmacolgico adequado mas que

mantm em actividade sintomatologia psictica (Brewer et al.,

2001), a combinao de terapias parece ser a mais eficaz. De facto,

Marder et al. (2000) fizeram uma reviso de estudos sobre a

combinao de teraputicas farmacolgicas (com antipsicticos

clssicos ou atpicos e terapias psico-socias) tendo concludo

que as formas de interaco entre os dois tipos de terapias vo

para alm de efeitos meramente aditivos, cada uma aumentando

o efeito do outra, mostrando-se os antipsicticos atpicos como

mais activos na melhoria da participao dos doentes nos

tratamentos psicossociais.

Updates

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A Esquizofrenia No 1 Trimestre de 2001