A Ética na Pesquisa em Seres Humanos (Elaine Alves. Anais Jornada HUB - 2011).pdf

7/25/2019 A tica na Pesquisa em Seres Humanos (Elaine Alves. Anais Jornada HUB - 2011).pdf

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ANAIS 2011

XIV JORNADA CIENTFICA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO DE BRASLIA

VI JORNADA CIENTFICA DA FACULDADE DE MEDICINA

VI JORNADA CIENTFICA DA FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

I JORNADA CIENTFICA DO CAMPUS UNB CEILNDIA

O IMPACTO DA TECNOLOGIA NO CUIDADO EM SADE

Braslia-DF, 20 a 22 de setembro de 2011

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CONFERNCIA: A TICA NA PESQUISA EM SERES HUMANOS

Prof Dr Elaine Maria de Oliveira Alves[1]

Ao longo do tempo, so numerosos os exemplos de uso do ser humano paraexperimentaes dos mais diversos tipos. Citaremos apenas alguns casos ilustrativos, queselecionamos em diferentes pocas da histria da humanidade. Podemos comear por Herfilo daCalcednia (c. 335-280 a.C.), chamado pai da anatomia, um dos grandes nomes da Escola Mdicaque floresceu em Alexandria, no Egito. Herfilo descreveu rgos e funes como a salivao, opulso como uma funo da batida do corao e as conexes entre os nervos, a medula espinal e ocrebro. Tambm diferenciou nervos sensoriais e motores. Isto foi possvel porque Herfilo, assimcomo seu contemporneo mais jovem Erasstrato de Chio (c.320-250 a.C.), praticaram avivisseco em cerca de 600 prisioneiros durante o reinado dos faras Ptolomeu I e Ptolomeu II.1

J no final do sculo XVII, Frederik Ruysch (1638-1731), mdico oficial da corteholandesa, usava os corpos de natimortos e lactentes para criar cenas extravagantes em quemisturava partes de corpos humanos e de animais com objetos orgnicos e no orgnicos. Ruyschtinha o direito de coletar e exibir o material humano sem o consentimento do indivduo ou de seuresponsvel.2 Nessa mesma poca, em novembro de 1686, depois de uma evoluo de dez meses, oRei Lus XIV da Frana foi operado por Charles-Franois Flix de Tassy para a correo de umafstula anal. Porm, antes de operar o rei Flix de Tassy praticou, durante cerca de dois meses, emtodos os pacientes portadores de fstulas anais que procuravam os hospitais de Paris e a ele eramencaminhados. H referncias ao fato de quealguns cobaias no teriam sobrevivido operao deFlix e que seus corpos eram descartados noite, suas mortes atribudas a envenenamento. 3

At o incio da segunda metade do sculo XX, as crianas foram usadas com frequncia empesquisas porque eram convenientes. Pesquisadores faziam experimentos em seus filhos,empregados ou escravos. Alm disso, as crianas tambm podiam ser recrutadas em instituies(orfanatos, abrigos). E, conforme disse certo Dr. Jansen na Associao Mdica de Estocolmo, em1891, ele poderia ter usado bezerros em suas experincias com a varola, mas as crianas do Lar deEnjeitados eram mais baratas, ou seja, menos valiosas.4Assim, crianas e adolescentes foramusados atravs do tempo como sujeitos de pesquisa em testes de novas vacinas e soros, em estudosda anatomia e fisiologia normais da criana, no desenvolvimento de novas drogas, testesdiagnsticos e novos procedimentos. Vale mencionar a chamada Real Expedio Filantrpica daVacina ao Novo Mundo, organizada pelo governo espanhol em 1803 para difundir a vacina contraa varola nas colnias espanholas da Amrica. Considera-se que essa expedio foi o primeiro

programa oficial de vacinao em massa. Na poca, a vacina consistia em inocular o fluido frescodas pstulas e como as pstulas s duravam alguns dias foi programada uma cadeia de crianas,inoculadas a cada uma ou duas semanas, passando a vacina de brao a brao. O cirurgio do ReiCarlos IV da Espanha, Dr. Javier Balmis (1753-1819), levou a bordo 22 rfos com idades entretrs e nove anos, recolhidos em instituies, para servirem de meio de cultura.5

J clssica a citao da pesquisa feita em 1932, na cidade de Tuskegee (Alabama), quandocerca de 400 homens negros foram selecionados pelo Servio de Sade Pblica dos Estados Unidosda Amrica para participarem de um estudo sobre a histria natural da sfilis no corpo humano. Foidito a eles que tinham sangue ruim e lhes foi negado acesso ao tratamento, mesmo aps acomercializao da penicilina em 1947. O estudo s foi denunciado em 1972, quando 28 homens

haviam morrido de sfilis e 100 de complicaes associadas, 40 esposas haviam sido infectadas e 19

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crianas contrado a doena ao nascimento.6

Tambm so bem conhecidas as experincias conduzidas por mdicos nazistas durante aSegunda

Guerra Mundial. Foram cerca de 30 experimentos diferentes, evidentemente sem o consentimentodas vtimas, que provocaram dor intensa, mutilao, deficincia permanente e morte. Vinte e trs

pessoas, das quais 20 mdicos nazistas, foram acusadas de crimes contra prisioneiros de guerra ejulgadas no tribunal de Nuremberg. Dezesseis dos acusados foram considerados culpados e seteforam executados. Os acusados tentaram justificar seus crimes com o argumento de que na pocano havia regras governamentais explcitas que regulamentassem a pesquisa mdica na Alemanha eque as prticas de pesquisa em seu pas no eram diferentes das existentes nos pases aliados.Durante o julgamento, os juzes reconheceram que era necessrio mais do que a tica hipocrtica eo princpioprimum non nocere (primeiro, no prejudicar) para assegurar os direitos dos sereshumanos sujeitos de pesquisa e formularam um documento que ficou conhecido como Cdigo deNuremberg.7O Juramento de Hipcrates (tica Mdica Hipocrtica) balizou os aspectosticos da prtica mdica por mais de 2500 anos e j destacava os aspectos de beneficncia, nomaleficncia e confidencialidade. O Cdigo de Nuremberg um marco na histria da humanidade etalvez o documento mais importante na histria da tica em pesquisa em seres humanos; foi oprimeiro a enfatizar a necessidade e a qualidade do consentimento do indivduo pesquisado.8-10

Mas se as experincias nazistas so bem conhecidas e deploradas, o mesmo no acontececom as que foram desenvolvidas na Unidade 731, uma unidade de experimentao mdica militarsecreta do exrcito imperial japons na Manchria (China) e que, entre outros tpicos, pesquisouarmas biolgicas por meio de experimentao humana durante a II Guerra Sino-Japonesa (1937-1945) e a II Guerra Mundial. Nessa unidade secreta foi praticada a vivisseco: em mulheresgrvidas, algumas engravidadas pelos mdicos, com a remoo do feto; em homens, mulheres ecrianas, cujos rgos infectados com vrias doenas eram observados e removidos para o estudodos efeitos dessas doenas no corpo humano.11

As pesquisas com seres humanos durante a Segunda Guerra Mundial desencadearamdebates filosficos, sociolgicos, teolgicos e polticos sobre as relaes entre tica e cincia. Em1964, a Associao Mdica Mundial (World Medical Association) aprovou uma codificao demaior abrangncia que a de Nuremberg a Declarao de Helsinque.12Embora sem status jurdico, um cdigo de conduta para investigaes mdicas reconhecido internacionalmente. A Declaraode Helsinque j foi objeto de seis revises, a ltima em outubro de 2008, e nela so consagrados oprincpio do consentimento informado por parte dos sujeitos da pesquisa e a prevalncia dabeneficncia do indivduo sobre o bem comum ou da cincia. Tambm passou a ser obrigatrio queos projetos fossem aprovados por uma comisso de tica independente.

A despeito disso, continuaram a ser feitas pesquisas que violavam os princpios ticos jestabelecidos. Juntamente com o caso Tuskegee, outros dois experimentos mobilizaram a opiniopblica norte-americana: a injeo de clulas tumorais hepticas vivas em idosos doentes noJewishChronic Disease Hospital em Nova Iorque (1963) e a contaminao de crianas com deficinciamental pelo vrus da hepatite infecciosa, entre 1950 e 1970, na Willowbrook StateSchool.13,14Emconsequncia, o governo e o congresso norte-americanos constituram uma comisso paraidentificar quais princpios ticos bsicos deveriam conduzir experincias em seres humanos. Oresultado foi o Relatrio Belmont (Belmont Report), que concluiu pelos seguintes princpios: oprincpio do respeito s pessoas (autonomia); o princpio da beneficncia (incluindo a nomaleficncia); o princpio da justia.15O Relatrio Belmont enfatizou, portanto, os princpios queposteriormente foram considerados fundamentais pela biotica.

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A palavra biotica um neologismo proposto em 1971 pelo bioqumico e professor deoncologia Van Ressenlaer Potter no seu livroBioethics: bridge to the future. Sua inteno era aintegrao do conhecimento biolgico com os valores humansticos (tica), estabelecendo assimuma ponte para o futuro.16Posteriormente, Beauchamp e Childress publicaram o livro Principlesof biomedical ethics em 1979.17Estes autores participaram da elaborao do Relatrio Belmont e,portanto, a pesquisa em seres humanos foi uma das causas desencadeantes da biotica como

atividade autnoma. A biotica foi proposta em uma poca de grande desenvolvimento cientfico etecnolgico para regular a moralidade da conduta dos agentes das cincias da sade. Baseia-se emquatro princpios ticos antigos: no-maleficncia; beneficncia; autonomia (liberdade) e justia.Estes princpios, que no tm um carter absoluto e nem prioridade um sobre o outro, tm sidoamplamente usados como ponto de partida para a tomada de decises ticas na prtica clnica e napesquisa em seres humanos, a despeito de algumas crticas sua fundamentao terica.

Em 1982, com novas verses em 1993 e 2002, o Conselho das Organizaes Internacionaisde Cincias Mdicas (CIOMS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) propuseram asDiretrizes Internacionais para Pesquisas Biomdicas em Seres Humanos. Ficou estabelecido quetodas as propostas para conduo de pesquisas em seres humanos deveriam ser submetidas, para

reviso e aprovao, a um ou mais comits independentes de reviso tica e cientfica e que opesquisador deveria obter a aprovao da conduo da pesquisa antes de inici-la. Foi tambmabordada a composio dos comits.18

Na verso de 1996 da Declarao de Helsinque eram garantidos, a todos os sujeitos queparticipassem de uma pesquisa biomdica, os melhores mtodos existentesde diagnstico etratamento, incluindo os participantes do grupo-controle, caso houvesse. O uso de placebo erapermitido apenas nos casos em que no existissem mtodos diagnsticos ou teraputicosconsagrados. Entretanto, desde 1999, a Associao Mdica Americana props, oficialmente, trocarmelhores mtodos existentes por mtodos disponveis com a argumentao de que os pasespobres no tm acesso aos tratamentos ideais e que os indivduos devem ser tratados de acordo com

o padro de cuidado existente em seu pas, o que pode significar nenhum tratamento.Exclua-se, portanto, a obrigatoriedade de se fornecer a teraputica mais eficaz e legitimava-se ouso do placebo. Estas propostas so particularmente perigosas para os pases pobres do terceiromundo, alm de representarem um flagrante retrocesso tico com o estabelecimento de um duplopadro tico em pesquisa. Tais mudanas no foram aceitas, inicialmente, sobretudo pela ao firmedos representantes do Brasil e da Argentina. Entretanto, continuou havendo uma forte presso nessesentido, tornando claro o atual modelo de pesquisa cientfica internacional, com a competio dasgrandes empresas que patrocinam pesquisas visando lucro e minimizao de custos e que para talprocuram estabelecer e controlar as regras da investigao.19-21

Assim, na reviso de 2008, os antigos itens 19, 29 e 30 da Declarao de Helsinque foram

finalmente alterados: O item 19 explicitava que a pesquisa s se justificava se houvesse expectativa de que a populao

envolvida fosse beneficiada pelos resultados. Agora, includo no item 14, diz: O protocolo devedescrever os arranjos para o acesso aps a pesquisa s intervenes identificadas como benficas ouo acesso a outra ateno ou benefcios apropriados.

O item 29 estabelecia que o uso do placebo em grupos-controle s era justificado quando nohouvesse tratamento eficaz conhecido. Agora, includo no item 32, permite a seguinte exceo:Quando por razes metodolgicas, cientficas e urgentes, o uso do placebo for necessrio paradeterminar a eficcia e a segurana de uma interveno que no implique em risco, efeitos adversosgraves ou dano irreversvel para os pacientes que recebem o placebo ou nenhum tratamento.

O item 30 assegurava que ao final da pesquisa todos os sujeitos da pesquisa tivessem acesso aos

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melhores mtodos profilticos, diagnsticos e teraputicos comprovados pelo estudo. Agora sob onmero 33, estabelece: Na concluso da investigao, todos os pacientes que participaram doestudo tm o direito a ser informados sobre seus resultados e a compartilhar qualquer benefcio, porexemplo, acesso a intervenes identificadas no estudo como benficas ou a outro cuidado oubenefcios apropriados.

Tais mudanas, certamente, favorecem as empresas multinacionais farmacuticas e reduzem

ainda mais a proteo dos sujeitos mais vulnerveis nos pases de terceiro mundo. Basta recordarque em 1994 foram publicados os resultados de um estudo casualizado, feito nos Estados Unidos ena Frana, que provou que a administrao de zidovudina durante a gravidez e o parto reduziasignificativamente a contaminao de recm-nascidos cujas mes estavam infectadas pelo vrus daimunodeficincia humana (HIV, da sigla em ingls). Este resultado pde ser constatado j naprimeira anlise dos dados e a pesquisa foi interrompida aps dois meses para que todas as grvidase seus filhos pudessem se beneficiar do tratamento.22Entre 1994 e 1997 foram iniciados 18 outrosestudos para testar a transmisso perinatal do HIV. Em dois deles, feitos nos Estados Unidos, todasas mulheres participantes receberam a teraputica anti-retroviral. Os 16 estudos restantes foramrealizados em pases da frica, da sia e da Amrica Central; em 15, parte ou a totalidade dasmulheres grvidas no recebeu medicao antirretroviral. Nessas pesquisas, das quais nove forampatrocinadas pelo governo dos Estados Unidos, foram desrespeitadas as recomendaes ticas queestabelecem que nos estudos efetuados em pases em desenvolvimento os padres ticos devem seriguais aos utilizados se a pesquisa se realizasse no pas patrocinador.18Certos trabalhos, publicadosem peridicos conceituados no meio cientfico,

chamam a ateno porque jamais teriam sido desenvolvidos em pases do primeiro mundo. o casode uma pesquisa feita em Uganda comparando vrios esquemas de profilaxia da tuberculose emindivduos infectados com o HIV, com teste de tuberculina positivo, na qual houve umgrupocontrole que recebeu apenas cido ascrbico.23

No Brasil, o Cdigo de Deontologia Mdica de 1984 vedava ao mdico no exerccio de

sua profisso realizar pesquisa in anima nobili sem estar devidamente autorizado e sem o necessrioacompanhamento de Comisso de tica. Na verso de 1988, proibia a realizao de pesquisamdica em ser humano sem que o protocolo fosse submetido, aprovado e acompanhado porcomisso isenta de qualquer dependncia em relao ao pesquisador. O atual Cdigo de ticaMdica (em vigor desde 2010) trata, em seu captulo XII, do ensino e da pesquisa mdica. Veda aomdico deixar de obter aprovao de protocolo para a realizao de pesquisa em seres humanos, deacordo com a legislao vigente e manter vnculo de qualquer natureza com pesquisas mdicas,envolvendo seres humanos, que usem placebo em seus experimentos, quando houver tratamentoeficaz e efetivo para a doena pesquisada.

As primeiras normas governamentais para a pesquisa em seres humanos foram estabelecidaspela Resoluo n. 1 de 18 de junho de 1988 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Essedocumento abordava aspectos ticos das pesquisas, de biossegurana e de vigilncia sanitria.Atualmente, os aspectos ticos das atividades de pesquisa em seres humanos no Brasil soregulados pela Resoluo CNS n. 196/96 (Diretrizes e Normas de Pesquisas em Seres Humanos)de outubro de 1996 e pelas resolues complementares posteriores. 24Foi criada a ComissoNacional de tica em Pesquisa (CONEP) e os Comits de tica em Pesquisa (CEPs),

que tm a funo precpua de garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntriosparticipantes nas pesquisas. Os CEPs tero sempre carter multi e transdisciplinar, no devendohaver mais que metade de seus membros pertencentes mesma categoria profissional, participandopessoas dos dois sexos. Sua constituio dever incluir a participao de profissionais da rea desade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos, socilogos,filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade

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representando os usurios da instituio. importante ressaltar que assegurado aos CEPsindependncia na tomada de decises e que seus membros no podem sofrer qualquer tipo depresso por parte dos superiores hierrquicos. Todas as pesquisas em seres humanos, no Brasil,devero ser submetidas apreciao de um Comit de tica em Pesquisa.

Merece destaque o item II.11 da Resoluo CNS 196/96, referente ao consentimento livre eesclarecido. Significa a anuncia do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, livre devcios (simulao, fraude ou erro), dependncia, subordinao ou intimidao, aps explicaocompleta e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefciosprevistos, potenciais riscos e o incmodo que esta possa acarretar, formulada em um termo deconsentimento, autorizando sua participao voluntria na pesquisa. Deve ser observado que nose trata de um consentimento simplesmente informado. livre porque no pode haver qualquer tipode limitao deciso do indivduo em dar ou no o seu consentimento e esclarecido porque ocompromisso com o sujeito da pesquisa no apenas de informar e sim de esclarecer.

Os CEPs tm cuidado redobrado com a proteo de grupos vulnerveis, que so todos aqueles que,por quaisquer razes ou motivos, tenham a sua capacidade de autodeterminao reduzida. o casodos menores de 18 anos, das gestantes, populaes pobres, populaes indgenas, presidirios,

militares, religiosos, funcionrios, alunos, deficientes mentais, incapazes.Mais uma vez, manifestamos nossa convico de que a observncia de princpios ticos

rigorosos na pesquisa em seres humanos s qualifica o trabalho do pesquisador. Entretanto, preciso que o pesquisador reconhea estes conceitos como fundamentais. Acreditamos que o tema,pela sua importncia, deveria ter sempre um espao reservado nos eventos e peridicos da rea dasade.

Referncias:

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[1]Professora Associada da Universidade de Braslia (UnB), Faculdade de Medicina (FM). Coordenadora doComit de tica em Pesquisa da FM-UnB.

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