A Gestão Do SUS e as Práticas de Monitoramento e Avaliação - Possibilidades e Desafios Para a Construção de Uma Agenda Estratégica

8/20/2019 A Gestão Do SUS e as Práticas de Monitoramento e Avaliação - Possibilidades e Desafios Para a Construção de U…

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1 Departamento de

Monitoramento e Avaliação

da Gestão do SUS,

Secretaria de Gestão

Estratégica e Participativa,

Ministério da Saúde.

Esplanada dos Ministérios

Bloco G Asa Sul. 70058-900

Brasília DF.

[email protected]úcleo de Estudos em

Saúde Publica,

Universidade de Brasília

A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação:possibilidades e desafios para a construçãode uma agenda estratégica

SUS management and monitoring and evaluation practices:possibilities and challenges for building a strategic agenda

Resumo O presente artigo trata dos desafios de seinstitucionalizar as práticas de Monitoramento e Avaliação no âmbito da Gestão do Sistema Únicode Saúde, tendo como base a construção de umaagenda estratégica, organizada a partir das açõesdo Gestor Federal, na perspectiva de qualificar oespaço da relação federativa. Para tanto é apresen-tada uma revisão sumária da literatura, contex-tualizando o atual processo da gestão do SUS, quetem como base o Pacto pela Saúde, como tambémaspectos teóricos e operacionais inerentes às práti-cas do monitoramento e avaliação. A abordagemrelacionada à agenda estratégica destaca a criaçãode mecanismos que articulam a decisão político-institucional, a criação de incentivos financeiros,o desenvolvimento de mecanismos técnicos; estra-tégias organizacionais de qualificação das equipes gestores; a realização de estudos e pesquisa e a di-

vulgação de informações estratégicas, processos es-tes pautados pela concepção de atender as especifi-cidades da gestão nas suas diferentes esferas e tendocomo base um amplo processo de cooperação en-volvendo, além dos gestores, as instituições de en-sino e pesquisa e as organizações internacionais.Palavras-Chave Gestão em saúde, Monitoramentoem saúde, Avaliação em saúde, Gestão estratégicae participativa

Abstract This paper deals with the challengesinvolved in institutionalizing Monitoring andEvaluation practices within the scope of man-agement of the Brazilian Unified Health System(SUS), based on the creation of a strategic agen-da. This is structured around actions by the Fed-eral Administration, from the perspective of de- fining the scope of the federative relationship. Asummarized literature review is thus presented, placing into context the current SUS manage-ment process, which is based on the Pact for Healthas well as theoretical and operational aspects in-herent to monitoring and evaluation practices.The approach related to the strategic agenda high-lights the creation of mechanisms that underpinthe political and institutional decision, namelythe creation of financial incentives and the de-velopment of technical mechanisms. These include

organizational strategies for qualifying manage-ment teams and conducting studies and researchand the dissemination of strategic information.These processes are based on the concept of pro-viding for the management specificities in thedifferent spheres of management based on a broadcooperation process involving teaching and re-search institutions and international organiza-tions as well as the managers themselves.Key words Health management, Health moni-toring, Health evaluation, Strategic and partici- pative management

André Luis Bonifácio de Carvalho 1

Maria de Fátima Souza 2

Helena Eri Shimizu2

Isabel Maria Vilas Boas Senra 1

Kátia Cristina de Oliveira 1


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Gestão do SUS e sua interfacecom processos e práticasde monitoramento e avaliação:Fazendo o caminho na caminhada

O processo de institucionalização do SistemaÚnico de Saúde (SUS), como política de caráterfederativo e intergovernamental, gradualmentevem estabelecendo as novas competências e res-ponsabilidades governamentais, que implicamconstantes negociações e pactos intergestores; emmeio a inovações conceituais, logísticas, tecnoló-gicas e instrumentais, que influem cotidianamenteno exercício da gestão setorial, muitas vezes emcondições heterogêneas, diversas e plurais.

Segundo Miranda1, a gestão governamentalem saúde é constituída a partir de uma práxissocial de âmbito institucional, possuindo umanatureza complexa e um caráter polivalente (éti-co, político, estratégico, técnico, administrativo).Seus modos de ser estão conformados em umadimensão política, a partir da intermediação deinteresses distintos, das interações de poder e demargens de autonomia; constituídos a partir deações intencionais ou comportamentos regradosde atores sociais; expressos em distintas raciona-lidades da ação; desencadeados a partir de deci-sões (formais e informais); e consubstanciadosem combinações tecnológicas, métodos, técnicas,instrumentos e atividades intermediárias nos sis-

temas institucionalizados de ação.Miranda1, afirma que o propósito primor-

dial da gestão em saúde é a produção de deci-sões, que desencadeiam o processo de interme-diação e implementação das políticas. Há muitacomplexidade e subjetividade envolvida nessesprocessos de gestão. Os sistemas de direção, as-sim como o processo e os arranjos para a toma-da de decisões, envolvem motivações, interesses,racionalidades imbricadas, intuição (e experiên-cia intuitiva), conhecimentos, capacidades cog-nitivas, habilidades, qualidade estratégica, con-

trole de capitais e recursos (tempo, informações,tecnologias, financiamento). Enfim, característi-cas e qualidades de pessoas (sujeitos, agentes,atores institucionais) e não somente de sistemasou serviços.

Santos e Andrade2 destacam que o SUS é oexemplo mais acabado de federalismo coopera-tivo, onde os interesses são comuns e indissociá-veis e devem ser harmonizados em nome dosinteresses local, regional, estadual e nacional. Nofederalismo (no SUS), todos são cotitulares dosinteresses (da saúde) e todos devem manter ga-

rantida sua autonomia (direção única).

No caso do SUS, além do desenvolvimento detoda uma logística e tecnologia de regulação ba-seada em necessidades prioritárias, vulnerabili-dades e riscos, há a necessidade de mediação po-lítica e definição de diretrizes e de critérios a partir

dos espaços de participação e de controle social. No contexto atual o processo de gestão doSUS tem no Pacto pela Saúde a estratégia paraum novo pacto federativo, articulado em trêsdimensões, o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesado SUS e o Pacto de Gestão, conforme o Quadro1, o qual apresenta de forma sucinta a descriçãodos componentes do Pacto pela Saúde e os ins-trumentos/processos para a sua implantação.

A recente construção do Pacto pela Saúde eseu aprimoramento com a promulgação do De-creto 7508, de 28 de junho de 2011, que regula-menta aspectos da Lei 8080/90, tem como funda-mento principal o respeito aos princípios consti-tucionais do SUS, com ênfase nas necessidades desaúde da população, o que implica o exercício si-multâneo da definição de prioridades articuladase integradas buscando a melhoria do acesso aações e serviços de saúde, o fortalecimento do pla-nejamento regional com a consequente definiçãodas redes de atenção nas regiões de saúde, o apri-moramento dos mecanismos de governança e aqualificação dos processos de pacto tripartite.

Estes aspectos inerentes ao processo de im-plantação do novo pacto federativo precisam ser

considerados para a construção de métodos queauxiliem os gestores a qualificar os processos eas práticas de monitoramento e avaliação noâmbito da gestão do SUS, influindo de maneirapositiva na tomada de decisão.

Paim3 afirma que diversas iniciativas para aavaliação em saúde no Brasil vêm sendodesenvolvidas de forma progressiva, nas últimastrês décadas, e ressalta que na presente pode-seafirmar que o interesse pela avaliação não se res-tringe ao âmbito acadêmico, e que o próprio Mi-nistério da Saúde tem encomendado um conjun-

to de estudos nessa perspectiva, não só por exi-gência de financiamento externo, mas devido auma crescente consciência de responsabilizaçãoentre seus técnicos e dirigentes.

Furtado e Laperrièrre4, citando Figueiredo eTanaka, afirmam que, no Brasil, a avaliação des-perta crescente interesse a partir dos anos 1990,quando a ampliação do número de iniciativasligadas às políticas públicas sociais aumenta, nocontexto da Constituição de 1998, que amplia osdireitos civis dos cidadãos brasileiros. O SistemaÚnico de Saúde, nesse bojo, vem ampliar a im-

portância econômica e política de serviços e pro-


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ções. Entre os fatores envolvidos no interesse cres-cente em avaliação de políticas, programas e ser-viços de saúde no Brasil podem-se apontar: asmudanças nos procedimentos legais e adminis-trativos na gestão do Sistema Único de Saúde

(SUS), como processo da descentralização dasresponsabilidades, ações e recursos; a maior com-plexidade do perfil epidemiológico do país comdistintos problemas e necessidades, requerendonovas abordagens e incorporando novas tecno-logias; as exigências cada vez maiores do contro-le de gastos em saúde e, com mais frequência econtundência, a cobrança dos organismos finan-ciadores externos.

Porém, segundo Felisberto6, em que pese àsrecentes iniciativas do Ministério da Saúde, osavanços, na maior parte dos casos, constituíram-se em iniciativas pontuais, mediante pesquisasespecíficas, estudos de casos ou produção regu-lar de dados sem a equivalente regularidade deanálise dos mesmos orientada para as necessi-dades da gestão. O próprio Ministério da Saúde7

identifica alguns dos limites dessas iniciativas: 1)a ausência ou insuficiência da explicitação das di-retrizes políticas e da definição estratégica que ori-entam a avaliação; 2) a fragmentação e a decor-rente diversidade de orientações que presidem os processos de avaliação, impedindo que possam ser úteis a uma ação coordenada; 3) a ênfase em vari-áveis relacionadas a processo; e, 4) avaliações de

resultados pontuais e/ou espacialmente restritas.Estes pontos são reforçados pelo próprio

Ministério da Saúde7, ao afirmar que no Brasil, aavaliação em saúde apresenta-se, ainda, por inter-médio de processos incipientes, pouco incorpora-dos às práticas, possuindo, quase sempre, umcaráter mais prescritivo e burocrático. Não fazparte da cultura institucional, aparecendo de ma-neira pouco ordenada e sistematizada, e nem sem-pre contribuindo com o processo decisório e coma formação dos profissionais, necessitando, por-tanto, de investimentos de ordem técnica e políti-

ca por parte da administração pública setorial.Em que pese os pontos de fragilidade ineren-

tes à própria dinâmica de construção e de desen-volvimento de iniciativas no âmbito da gestão,podemos afirmar que temos muitos avanços,mas também é patente que os inúmeros esforçosainda ocorrem de forma fragmentada, frequen-temente restritos aos objetivos específicos e aosprocessos de gestão de alguns programas, masraramente utilizados para redesenhar suas estra-tégias e formas de operação. Desses esforços re-sultaram muitos documentos, muita informa-

ção e uma baixa capacidade de produzir uma

visão integrada do desempenho do sistema desaúde, como também do processo de gestão noâmbito do SUS.

Neste artigo, apresentamos as iniciativas re-centes do Ministério da Saúde por meio da Secre-

taria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP/MS) no período de 2007 a 2010, tendo como baseelementos operacionais e teórico-conceituais emtorno da qualificação dos processos e da práticado monitoramento e da avaliação da gestão doSUS, utilizando como móvel a estratégia de indu-ção/cooperação por parte do gestor federal.

Monitoramento e Avaliação da Gestãodo SUS, abordagem conceitual aspectosda institucionalização através da induçãodo gestor federal: Navegar é Preciso

A criação da Secretaria de Gestão Estratégicae Participativa (SGEP) representou uma inova-ção no processo de cooperação do Ministério daSaúde junto às gestões estaduais e municipais,bem como com as instâncias de participação econtrole social, particularmente por sua respon-sabilidade em qualificar e aperfeiçoar a imple-mentação das práticas de gestão estratégica eparticipativa nas três esferas de gestão do SUS.

As ações da SGEP estão articuladas atravésdos quatro departamentos que a compõem, ouseja, Departamento de Gestão Participativa (Da-

gep), Departamento Nacional de Auditoria doSUS (Denasus), Departamento de Monitoramen-to e Avaliação da Gestão do SUS (Demags) e De-partamento Nacional de Ouvidoria (Doges).

No que tange as ações do DEMAGS, fruto deum intenso debate promovido pelo Ministérioda Saúde, entre 2003 e 2005, envolvendo diversosórgãos, evidenciou-se a necessidade de uma es-trutura que assumisse as tarefas de articulação,apoio e difusão das ações de monitoramento eavaliação que se encontram em curso nas diver-sas Secretarias do Ministério da Saúde e demais

unidades, bem como nas outras esferas do SUS,motivando, desta forma, a sua estruturação noano de 2005 e sua criação em 2006.

Esta ação do Ministério da Saúde destaca-secomo mais uma iniciativa rumo ao processo deinstitucionalização da avaliação em saúde, porémFelisberto6, afirma que tentativas de “institucio-nalizar” a avaliação no SUS a partir da criação de“Departamentos” em Secretarias do Ministério daSaúde ou em outras instâncias organizacionais,parecem, por si só, não lograrem êxito. Em quepese o autor não desconsiderar a importância da

iniciativa o mesmo acredita ser condição essencial


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ter a avaliação como prática “introjetada” ou “vi-venciada” pelos atores institucionais.

Destacamos neste ponto a influência da abor-dagem trazida pela “quarta geração” da avalição,ao trabalho desenvolvido pelo DEMAGS, Dubois

et al.8

afirmam que ela se tornou um instrumen-to de negociação e de fortalecimento do poder(empowerment). Nessa nova abordagem, a ava-liação não é um campo reservado aos especialis-tas. Pelo contrário, é aberta a todos os partici-pantes da ação social, inclusive aos grupos mar-ginalizados e pouco favorecidos da sociedade.

Por fim, utilizando a reflexão de Habermans,Dubois et al.8 asseveram que ela favorece o dialo-go, a reflexão e a compreensão mútua dos dife-rentes atores.

Estas considerações são extremamente perti-nentes tendo em vista as responsabilidades atri-buídas a SGEP, não apenas no que tange aos as-pectos da avaliação, mas à sua interface com asações da auditoria, da ouvidoria e da gestão par-ticipativa, onde os aspectos inerentes ao controlesocial e à participação popular são fundamen-tais para a qualificação da gestão do SUS.

Porém, antes de uma aproximação maior aosaspectos inerentes à discussão da institucionali-zação das práticas e processos de monitoramen-to e avaliação, cabe destacar que as preocupa-ções com estas ações antecedem a criação do SUS,com diversos movimentos visando o estabeleci-

mento de conceitos, metodologias e práticas.No que concerne aos aspectos do monitora-

mento, Garcia9 afirma ser um processo sistemá-tico e contínuo que produz informações sintéti-cas em tempo eficaz, permitindo uma rápida ava-liação situacional, propiciando uma intervençãooportuna. Pode ser entendido como uma açãoque permite a observação, a medição e a avalia-ção contínua de um processo ou fenômeno.

Santos et al.10, citando Poister, afirmam que omonitoramento e a avaliação são ferramentascríticas para a gestão. O monitoramento é fun-

damental para o acompanhamento rotineiro deinformações prioritárias, tanto para o processode implementação de um programa, isto é, parao acompanhamento de seu desempenho opera-cional, como para seu desempenho finalístico.

Sendo assim é patente que o monitoramentono âmbito da gestão pública não poderá ser efi-caz se a equipe gestora não conhecer de maneiracontínua e objetiva os sinais vitais dos processosque conduzem, como também da(s) situa-ção(ões) na(s) qual(is) intervém.

A avaliação por sua vez traz a visão de julga-

mento, prática de intervenções que auxiliam na

tomada de decisão, ação capaz de subsidiar mu-danças na construção e/ou na implementação deprogramas, projetos ou políticas de saúde. Cabedestacar que, segundo Figueiró et al.5, como umaárea do conhecimento considerada emergente e

jovem, a avaliação apresenta consensos e dissen-sos nas suas definições, referenciais teóricos emodelos.

Para Garcia9, avaliar não significa apenasmedir, mas antes de mais nada julgar a partir deum referencial de valores. É estabelecer, a partirde uma percepção intersubjetiva e valorativa, combase nas melhores medições objetivas, o confron-to entre a situação atual com a ideal, o possívelafastamento dos objetivos propostos, das metasa alcançar, de maneira a permitir uma constantee rápida correção de rumos, com economia deesforços (recursos) e de tempo.

Segundo Contandriopoulos11, avaliar consis-te fundamentalmente em aplicar um julgamentode valor a uma intervenção através de um dispo-sitivo capaz de fornecer informações cientifica-mente válidas e socialmente legítimas sobre elaou qualquer um dos seus componentes, permi-tindo aos diferentes atores envolvidos, que po-dem ter campos de julgamento diferentes, se po-sicionarem e construírem (individual ou coleti-vamente) um julgamento capaz de ser traduzidoem ação.

Minayo12 destaca a avaliação como técnica e

estratégia investigativa, é um processo sistemáti-co de fazer perguntas sobre o mérito e a relevân-cia de determinado assunto, proposta ou pro-grama. Um processo de avaliação de programase projetos sociais geralmente tem como sentidomais nobre, fortalecer o movimento de trans-formação da sociedade em prol da cidadania edos direitos humanos.

Segundo Pisco13, a avaliação é, pois, um po-deroso instrumento de mudança que não deveser visto como uma ameaça, mas sim como umincentivo para que os diferentes serviços de saú-

de cumpram padrões mínimos de qualidade.Brito e Jesus14, citando Silva, destacam que as

novas responsabilidades com a gestão do siste-ma de saúde requerem a incorporação da avalia-ção como componente do processo de planeja-mento, como atividade capaz de subsidiar as to-madas de decisões e como elemento auxiliar nasiniciativas voltadas para a mudança do modeloassistencial. Sua adoção como uma atividade sis-temática ao interior da gestão municipal, e com-pletamos estadual e federal, pode ser considera-do um dos indicadores de modificação do mo-

delo assistencial.


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Hartz e Vieira15, expressam a institucionali-zação da avaliação com o sentido de integrá-laem um sistema organizacional que seja capaz deinfluenciar o seu comportamento, ou seja, ummodelo orientado para a ação, ligando necessa-

riamente as atividades analíticas às de gestão dasintervenções programáticas.Takeda e Yves16 afirmam que Avaliar é uma

responsabilidade e as instituições não podem sefurtar em exercê-la. Institucionalizar a avaliaçãosignifica incorporá-la ao sistema, possibilitandomonitorar a capacidade dos serviços em respon-der às necessidades em saúde; acompanhar osefeitos das intervenções; identificar e corrigir pro-blemas; enfim, retroalimentar equipes de saúde,gestores, políticos e comunidades. Não avaliarpode ser comparado a pilotar um avião sem ins-trumentos de navegação aérea, sem indicadoresdas condições de voo e do motor. É voar sembússola, altímetro, velocímetro, indicadores denível de combustível, óleo e temperatura da água.

Para Felisberto6, institucionalizar a avaliaçãoadquire, para nós, um sentido de incorporação àrotina das organizações de saúde, sendo enten-dida como uma demanda interna de acompa-nhamento de todo o processo de planejamento egestão das políticas e/ou programas. O fomentoda “cultura avaliativa” requer a qualificação dacapacidade técnica, nos diversos níveis do siste-ma de saúde, viabilizando uma efetiva associa-

ção das ações de monitoramento e avaliaçãocomo subsidiárias ou intrínsecas ao planejamentoe à gestão, dando suporte à formulação de polí-ticas, ao processo decisório e de formação dossujeitos envolvidos.

Segundo Pisco13, a finalidade de políticas deavaliação e de melhoria de qualidade não podeser apenas para demonstrar os problemas, nempropor soluções para os problemas detectados,mas produzir mudanças apropriadas que con-duzam à melhoria da qualidade dos cuidadosprestados. O objetivo não é outro senão a iden-

tificação, a avaliação e a correção de situaçõespotencialmente melhoráveis.

Contrandiopolus11, afirma que a capacidadede institucionalização da avaliação como instru-mento para melhorar o sistema de saúde é para-doxal, embora justificada pela suposição de quea informação produzida contribua para racio-nalizar os processos de decisão. No entanto, ob-serva-se que os diferentes atores que ocupamposições distintas frequentemente não conseguemchegar a um consenso quanto à pertinência dosresultados que a avaliação produz. Retomamos

a ideia de que o domínio da tomada de decisão

não abrange o da avaliação. Um julgamento rea-lizado por uma instância de decisão deveria con-siderar, além de os critérios de eficiência, tam-bém os que permitissem apreciar as consequên-cias das suas decisões em matéria de equidade de

acesso aos serviços e em relação ao respeito àsliberdades individuais dos diferentes atores.Barros et al.17, afirma que avaliar tornou-se

um ato de maior amplitude e implicação política,e por isso temos tentado anunciar a ideia de que oato avaliativo compreende um conjunto de práti-cas ético-políticas, que sustentam intenções e rea-lizam ações com efeito de medir, descrever e julgaro sentido, o mérito e a relevância das intervençõeshumanas, a fim de produzir aprendizagem paraos sujeitos nela envolvidos, de forma particular, epara a sociedade, de forma geral.

Neste sentido, entendemos que para que esteprocesso se institua de forma efetiva, mecanis-mos pactuados de monitoramento e avaliaçãoda gestão do SUS devem ser implantados em to-das as unidades federadas, estabelecendo-se aresponsabilização dos estados e municípios e dogestor federal no âmbito do SUS, com vistas aofortalecimento da capacidade de gestão públicada saúde.

No âmbito da gestão, fica patente que as prá-ticas de monitoramento e avaliação constituem-se num carreador de responsabilidades, e de açõesrumo a objetivos definidos previamente, onde

devem ser previstas decisões em meio a situaçõesdiversas e impostas por circunstâncias que os ges-tores e as equipes que os assessoram muitas vezesnão escolhem, sendo necessário a instituição demecanismos e estratégias que potencializem e con-solidem a sua institucionalização.

Sendo assim, concordamos com Tanaka18,quando este afirma que se formos capazes dedespertar o interesse dos distintos sujeitos so-ciais em tornar mais racional, por meio da utili-zação de informações mais objetivas, no cotidia-no das escolhas, para a tomada de decisão, esta-

remos “institucionalizando” a avaliação como umprocesso extrínseco do cotidiano. A possibilida-de de tornar mais objetiva e efetiva as decisõespermitirá legitimar o processo de avaliação comos interessados e dessa maneira ganhar espaço econfiança dentro da organização.


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Uma agenda estratégica parao fortalecimento da institucionalizaçãodos Processos e Práticas doMonitoramento e avaliação da gestão doSUS: É caminhando que se faz o caminho

Como vimos através desta abordagem ini-cial, temos uma polissemia, polifonia, de temas etermos sobre os aspectos do monitoramento eavaliação da gestão, porém é patente a necessi-dade da construção de estratégias e de caminhosque propiciem a institucionalização destes pro-cessos no âmbito do SUS.

Outro aspecto que fica patente é que o acessoaos resultados do processo de monitoramento eavaliação constitui poderoso instrumento de de-mocratização da informação sobre objetivos,metas e resultados alcançados pelas instâncias degestão e pelos espaços de controle social, favore-cendo o empoderamento e a mobilização social.

Segundo Takeda e Yves16, avaliar é uma for-ma de participação, a da construção e aperfeiço-amento do SUS. É uma oportunidade dos dife-rentes atores (provedores de serviços em saúde,políticos, gestores, população, universidades edemais instituições de aprendizagem) participa-rem da configuração que se quer dar ao SUS,sendo ao mesmo tempo um processo de apren-dizagem e de controle social.

Tendo em vista estes aspectos, foi organizadoum conjunto de iniciativas tendo como base aidentificação de evidências que apontavam a ne-cessidade e o grau de cooperação/apoio a ser de-senvolvidos junto aos Estados e Municípios por

meio das ações do Departamento de Monitora-mento e Avaliação da Gestão do SUS (DEMAGS),Sendo assim, foi definida a construção de uma

agenda estratégica como ação imprescindívelpara a construção de espaços/canais de discus-são e diálogo, no sentido da convergência de es-forços para a produção de informações estraté-gicas, de modo a permitir uma visão integradano que concerne aos aspectos/dimensões da ges-tão do SUS, e sua correlação com as práticas eprocessos do monitoramento e avaliação.

A matriz abaixo (Figura 1) traz a sistematiza-ção dos projetos estratégicos que o DEMAGS/SGEP operacionalizou, com base em quatro eixosque foram definidos a partir da leitura de experi-ências anteriores desenvolvidas pelo Ministério daSaúde, com destaque para o projeto de Avaliaçãoe Melhoria da Qualidade da Atenção Básica, comotambém pelas reflexões trazidas pelo Grupo deTrabalho de Avaliação da Abrasco.

Optamos por construir uma agenda que per-mitisse uma abordagem desde os aspectos dapesquisa, passando pelo desenvolvimento e dis-seminação de tecnologia, e metodologias, até a

Figura 1. Matriz Lógica utilizada pelo DEMAGS-SGEP para a construção da agenda estratégica de

cooperação – Brasil, 2010.

Monitoramento e Avaliação da Gestão

Projeto/ProcessosEixos Parcerias

UFCE; UFRS

CEAP/RS

Secretarias do MS

CONASEMS

CONASSIMIP

OPAS

Abrasco-GT

de avaliação

RIPSA

DATASUS/SE/MS

SMS-BH

Processo e Práticas de M&A da Gestão

Painel de Indicadores do SUS

Transferência de recursos F/FDisponibilização de equipamentos deInformáticaProjeto de Formação à DistânciaApoio via referência técnica

Construção de Metodologia para construçãode Matriz de Indicadores para o M&A daGestão

Construção de Ferramenta Eletrônica deApoio ao Relatório de Gestão - SARGSUS

Apoio ao desenvolvimento doMONITORASUS

Pesquisa ePublicação

Apoio e Qualificaçãoda Equipe Gestora

Desenvolvimento deMetodologia

Desenvolvimentoe Disseminaçãode Tecnologia


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configuração do processo de apoio e qualifica-ção das equipes gestores estaduais e municipais.

Vale destacar que dentre as ações desenvolvi-das, duas questões foram impulsionadoras naconstrução da agenda, a primeira guardou rela-

ção direta com as práticas e os processos do mo-nitoramento e da avaliação da gestão e em parti-cular ao seu processo de institucionalização, o qualfoi feito tendo como base os Termos de Compro-misso de Gestão (TCG), a segunda teve relaçãocomo o processo de monitoramento do indica-dor relacionado à aprovação do Relatório Anualde Gestão (RAG), durante os anos de 2007 e 2008.

Para ambos os instrumentos, o DEMAGS, àépoca, utilizava um acompanhamento sistemá-tico dos resultados de adesão ao Pacto pela Saú-de para o TGC, por meio do Sistema de Monito-ramento do Pacto (SISPACTO), e através dosdados sistematizados pela Comissão Intergesto-res Tripartite para o RAG.

Em relação ao conjunto de responsabilida-des do Pacto de Gestão e para a definição doscritérios que apontaram as responsabilidades queguardam relação direta com os processos demonitoramento e avaliação, foi feita uma leiturado conjunto das responsabilidades existentes nostermos de compromisso de gestão, e a conse-quente situação de não realização das mesmas,onde se destacaram aquelas referentes as seguin-tes responsabilidades:

1.8d) desenvolvimento do processo de mo-nitoramento e avaliação, a partir das necessida-des de saúde;

4.3) monitorar e fiscalizar a aplicação dosrecursos financeiros transferidos aos fundosmunicipais;

4.4) monitorar o cumprimento pelos muni-cípios dos planos de saúde, dos relatórios de ges-tão, da operação dos fundos de saúde, indicado-res e metas do pacto de gestão, da constituiçãodos serviços de regulação, de controle, de avalia-

ção e de auditoria e da participação na PPI daatenção à saúde, e;

4.28) elaborar normas complementares paraa avaliação tecnológica em saúde.

Com relação ao processo de monitoramentodo Relatório Anual de Gestão, nos anos de 2007,2008 e 2009, verificamos que dos 5564 municípi-os dentro dos prazos legais, respectivamente,42%; 48% e 52% informaram aprovação nosconselhos de saúde. No tocante aos Estados, parao mesmo período, tivemos respectivamente 19%;

11% e 19%, de relatórios aprovados, situação que

evidenciava dificuldades na construção do res-pectivo instrumento, e consequente fragilidadeno processo de planejamento.

Esse quadro norteou a construção de umprocesso de cooperação envolvendo o GT de Ava-

liação da Abrasco e o Instituto Materno-Infantilde Pernambuco (IMIP), com o objetivo de subsi-diar o desenvolvimento de metodologias, trazerpara o espaço de discussão atores com envolvi-mento na produção acadêmica e na pesquisaaplicada, e propiciar a construção das linhas paraa qualificação das equipes gestoras em torno detemas voltados para o aprimoramento das prá-ticas e processos do monitoramento e avaliaçãoda gestão.

Cazarin et al.19, citando Becker et al., afirmamque este tipo de abordagem favorece a capacida-de de gerar novas aprendizagens. Neste âmbito,devem ser envolvidos tanto agentes internosquanto externos à intervenção de forma comple-mentar. As avaliações realizadas em parceria comquem vivencia o problema valoriza o saber local,além de aumentar as chances de que os resulta-dos venham a ser utilizados.

Articulado com os processos anteriores foiconstituída uma equipe técnica para organizar omapeamento das práticas de monitoramento eavaliação desenvolvidas pelos gestores estaduaise municipais, bem como identificar técnicos vin-culados a estes processos em âmbito estadual e

municipal.Como iniciativa integradora e articuladora

de práticas, o DEMAGS, iniciou a organização deuma rede de caráter interfederativo, denomina-da RIMA(Rede Interfederativa de Monitoramen-to e Avaliação), com o objetivo de desenvolver ede difundir processos e práticas metodológicasem monitoramento e avaliação, bem como o fer-ramentas e tecnologias de apoio à gestão para atomada de decisão.

Segundo Felisberto et al.20, disseminar a cul-tura avaliativa, tornando essa prática incorpo-

rada às rotinas nas três instâncias gestoras doSUS, busca qualificar as ações dos tomadores dedecisão (profissionais de saúde, planejadores,gestores e representantes de organizações da so-ciedade civil), produzindo como efeito, mudan-ças nesses processos.

Na perspectiva de reforçar a reflexão sobre opapel da avaliação e a importância de se estabele-cer uma nova cultura avaliativa nas diversas es-feras da gestão e entre os diferentes atores envol-vidos nas práticas de saúde, contribuindo para ainstitucionalização do monitoramento e da ava-

liação da gestão do SUS, o componente de quali-


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ficação das equipes gestoras foi contemplado viaprocesso de capacitação. O objetivo deste foi fo-mentar a produção do conhecimento em moni-toramento e avaliação, articulado com a experi-ência e a prática dos sujeitos envolvidos na ges-

tão do SUS.Neste ponto, nos valemos das consideraçõesde Travassos21, quando destaca que instituciona-lizar a avaliação requer, além de melhorar a inte-ração entre avaliar e tomar decisões, estratégias erecursos com vistas à produção de conhecimen-to e o treinamento de pessoal especializado.

Silva e Brandão22 apontam para a necessida-de de um esforço em aproximar as pessoas daavaliação no sentido de torná-las mais próximasdeste objeto, procurando entender o papel da ava-liação no processo de desenvolvimento de umaorganização enquanto um processo de aprendi-zagem que pode apoiar pessoas, organizações egrupos sociais a fazer escolhas mais consistentesem relação aos rumos de suas iniciativas.

No que tange a disseminação de informaçõesestratégicas, destacamos a elaboração da publi-cação do Painel de Indicadores do SUS, que é uminstrumento especialmente destinado aos conse-lheiros de saúde, entidades e movimentos da so-ciedade civil, as equipes gestores e para utilizaçãona formação acadêmica, com o objetivo de dis-seminar informações sobre questões relevantesao Sistema Único de Saúde. Nesse sentido, a ela-

boração do Painel destaca-se como um disposi-tivo estratégico que contribui, com o alcance dosefeitos da institucionalização da avaliação e quede forma geral contempla: (i) uso na tomada dedecisão; (ii) prestação de contas e (iii) produçãode conhecimento23.

Com relação ao processo de financiamento aSGEP, vem desde o ano de 2007 descentralizandorecursos para Estados e Municípios, no bojo daPolítica de Gestão Estratégica e Participativa –ParticipaSUS. A transferência fundo a fundo paraa implementação de ações em monitoramento e

avaliação da gestão do SUS, foi feita por meio deatos normativos pactuados na CIT, aportandoem quatros anos recursos da ordem de 80 mi-lhões de reais.

Sendo assim, nos valemos das reflexões deFelisberto6 ao destacar o processo vivenciado pelaCoordenação de Acompanhamento e Avaliaçãodo Departamento de Atenção Básica, a partir doano 2003, o qual desenvolveu diversas ações comvistas à implantação de uma política de avalia-ção para a atenção básica, calcada em algumasdiretrizes: 1) Parcerias com instituições de ensino

e pesquisa nacionais e internacionais, bem como

com associações profissionais de reconhecidoprestigio político e acadêmico; 2) Mobilização deatores institucionais por intermédio de proces-sos amplamente participativos, que buscaramnão apenas o estabelecimento de alianças no de-

senvolvimento de projetos, mas que permitiram,sobretudo, a adesão e a incorporação de pro-postas de forma mais coerente com as múltiplasnecessidades do sistema de saúde; 3) Identifica-ção de fontes de financiamento e garantia de re-cursos orçamentários para os projetos; 4) Defi-nição de estratégias organizacionais para qualifi-cação de profissionais no campo da avaliação.

Desta forma observamos que as escolhas fei-tas, os movimentos realizados e as estratégiasdesenvolvidas guardam coerência com proces-sos já instituídos e que foram, e continuam sen-do, muito importantes para a qualificação daspráticas de monitoramento e avaliação da gestãono âmbito do SUS.

À guisa de conclusões: Temos limites,mas também temos perspectivas

Iniciamos nossas considerações finais utili-zando as reflexões de Felisberto6, que afirma queuma das primeiras convicções explicitadas nacondução da gestão é a de que não se deve espe-rar pelas condições ideais para a superação deproblemas estruturais.

Estas considerações nos fazem reforçar a pre-missa de que a institucionalização das ações demonitoramento e avaliação possuem objetivos in-trinsecamente vinculados ao desafio de consoli-dação do SUS e, como destaca Alves24, pode serentendida, também, como uma intervenção paraaumentar a capacidade de governo, com vistas àmelhoria de seu projeto político, contribuindo, as-sim, para a governabilidade do sistema de saúde.

Porém, alguns pontos merecem destaque, eum deles diz respeito à necessidade urgente de quea discussão e, mais do que isto, a operacionaliza-

ção dos processos que envolvem o monitoramen-to e a avaliação da gestão sejam valorizadas naagenda dos gestores do SUS, pois segundo Denise Champagne25, os diferentes atores organizacio-nais podem apoiar a implantação de uma inter-venção se virem nela um meio para a atualizaçãode suas estratégias fundamentais.

Sendo assim a iniciativa da SGEP, em coope-rar técnica e financeiramente com os gestores es-taduais e municipais, teve repercussão no pro-gressivo aumento da apresentação de planos desaúde com a temática da gestão estratégica e par-

ticipativa, como também pela adesão ao Sistema


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C a r v a

l h o A L B e t a

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Colaboradores

ALB Carvalho, MF Souza, HE Shimizu, IMVBSenra e KC Oliveira participaram igualmente de

todas as etapas de elaboração do artigo.

de Apoio ao Relatório Anual de Gestão (SARG-SUS), ferramenta eletrônica desenvolvida paraapoiar os gestores na construção do RAG esta-dual e municipal.

Outro aspecto relevante guarda relação com

a identificação das inúmeras iniciativas que vemsendo desenvolvidas, tanto no campo acadêmi-co como no âmbito da gestão, no que concerne apráticas avaliativas, fornecendo pistas capazes deaproximar e de aprimorar estes processos, po-tencializando-os e consequentemente influindono aperfeiçoamento da gestão do SUS.

Estas considerações ganham eco nas afirma-tivas de Bodstein26, que destaca o papel que podedesempenhar a avaliação em saúde no sentido deresgatar o necessário compromisso entre a aca-demia e os serviços, entre a pesquisa e a gestão,removendo obstáculos a essa aproximação e con-tribuindo para o desenvolvimento de uma cultu-ra organizacional no sistema de saúde brasileiroque tenha a avaliação como atividade intrínseca einseparável do planejamento e da gestão.

Tais afirmativas se conjugam com as consi-derações de Palos et al.27, quando destacam quea construção da capacidade avaliativa como pro-cesso de construção de sujeitos está conjugada aum processo pedagógico de perspectiva emanci-patória que colabora com o fortalecimento deindivíduos, grupos e organizações.

Porém, para que estas iniciativas surtam efei-

to, a continuidade do processo de cooperaçãocom o GT de avaliação da ABRASCO e a estraté-

gia de construção de uma linha de consenso ediscussão com os gestores do SUS, através daarticulação com o Conselho Nacional de Secre-tarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e oConselho Nacional de Secretários Estaduais de

Saúde (CONASS), em torno dos processos deaprimoramento do Pacto pela Saúde, por meioda implantação dos dispositivos do Decreto 7508,e a instituição da proposta de uma rede de coo-peração e práticas, com certeza deverá ser a es-tratégia que porá em curso um conjunto de inici-ativas capazes de influenciar o fomento do pro-cesso de institucionalização da avaliação nos es-paços estratégicos da gestão do SUS de carátertripartite.

Por fim, em que pese o curto espaço de tem-po da construção da agenda estratégica, pode-mos destacar que as recentes mudanças ocorri-das no Ministério da Saúde, com o deslocamen-to das ações do DEMAGS, para a Secretaria Exe-cutiva, propiciando o estabelecimento de um pro-cesso sistemático de monitoramento e avaliaçãodas prioridades nacionais, a partir do Plano Na-cional de Saúde, e, consequentemente da implan-tação das políticas de saúde, nos fazem afirmarque aspectos relevantes da institucionalização daspráticas e processos de monitoramento e avalia-ção, passaram a integrar as operações cotidianasda instância de gestão federal, influindo em seuprocesso de gestão, norteando o conjunto de res-

ponsabilidades inerentes às suas práticas e, con-sequentemente, à relação tripartite.


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Artigo apresentado em 19/12/2011Aprovado em 10/11/2011Versão final apresentada em 20/02/2012

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Documents

A Gestão Do SUS e as Práticas de Monitoramento e Avaliação - Possibilidades e Desafios Para a Construção de Uma Agenda Estratégica