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2011/2012
Ana Margarida da Silva Cunha
A importância da dieta no doente
com Esclerose Múltipla
março, 2012
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Neurologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Dr.ª Joana Guimarães
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Clínica Geral
Ana Margarida da Silva Cunha
A importância da dieta no doente
com Esclerose Múltipla
março, 2012
1
A importância da dieta no doente com Esclerose Múltipla
Ana Margarida Cunha1, Joana Guimarães
2
1 Estudante do Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
2 Neurologista. Serviço de Neurologia, Hospital de São João/EPE. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
2
Endereço para correspondência com a revista sobre o manuscrito:
Joana Guimarães, MD
Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal
Telefone: + 351 225512100
Fax: + 351 225512100
E-mail: joana.guimarã[email protected]
Endereço para correspondência sobre o artigo após a sua publicação:
Joana Guimarães, MD
Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal
Telefone: + 351 225512100
Fax: + 351 225512100
E-mail: joana.guimarã[email protected]
3
A importância da dieta no doente com Esclerose Múltipla
Artigo de Revisão
RESUMO
Objetivo: Determinar o papel da dieta, nomeadamente da vitamina D, ácidos gordos e
antioxidantes, na etiopatogenia, progressão e na orientação terapêutica dos doentes com
esclerose múltipla.
Fontes de dados: MEDLINE (PubMed)
Métodos de revisão: Utilizando os descritores “multiple sclerosis”, “nutrition”, “diet”,
“vitamin D”, “antioxidants” e “fatty acids”, foram pesquisados trabalhos publicados entre 11
de outubro de 2001 e 11 de outubro de 2011, em inglês e português, tendo sido excluídos
estudos em modelos animais. Adicionalmente foram consultadas referências bibliográficas
dos artigos pesquisados. Os artigos foram priorizados de acordo com a relevância e qualidade
do conteúdo.
Resultados: Foram identificados 871 trabalhos, dos quais 110 foram escolhidos para leitura na
íntegra. Destes, foram selecionados 58, aos quais se adicionaram oito provenientes das
referências, consistindo em dois seminários, dois editoriais, uma meta-análise, 34 revisões
sistemáticas, oito estudos transversais, quatro estudos de casos e controlos, sete estudos de
coorte, cinco estudos de intervenção não-controlados, com apenas um randomizado, e três
ensaios clínicos randomizados, duplamente cegos, controlados por placebo. Apesar das
discrepâncias no tamanho amostral e no desenho do estudo, vários trabalhos sugerem que a
dieta, particularmente a vitamina D, os ácidos gordos e os antioxidantes, são possíveis fatores
de risco e moduladores da atividade da doença, com potenciais implicações terapêuticas.
Conclusão: Embora sejam necessários mais estudos prospetivos para validação de estratégias
dietéticas específicas para os doentes com esclerose múltipla, a evidência atual sugere que é
relevante a implementação de uma vigilância nutricional destes doentes. Determinados
esquemas alimentares poderão ter potencial terapêutico pelo efeito imunomodulador da
doença, nomeadamente com suplementação de vitamina D, ácidos gordos e antioxidantes.
Palavras-chave: esclerose múltipla; vitamina D; antioxidantes; ácidos gordos; dieta; nutrição.
4
The importance of diet in patients with multiple sclerosis
ABSTRACT
Objectives: To determine the role of diet, namely of vitamin D, fatty acids and antioxidants,
in the pathogenesis, progression and therapy of individuals with multiple sclerosis.
Data sources: MEDLINE (PubMed)
Review methods: Using the descriptors “multiple sclerosis”, “nutrition”, “diet”, “vitamin D”,
“antioxidants” and “fatty acids”, were searched papers published between 11th
October of
2001 and 11th
October of 2011, in English and Portuguese, with exclusion of studies in animal
models. When appropriate, bibliographic references of the surveyed papers were consulted.
The articles were prioritized by relevance and contents quality.
Results: Of the 871 papers identified, 110 were chosen for integral reading, 58 of which were
selected, with additional eight coming from references. These consisted of two seminars, two
editorials, one meta-analysis, 34 systematic reviews, eight cross-sectional studies, four case-
control studies, seven cohort studies, five open-label intervention studies, with only one
randomized, and three double blinded, placebo controlled, randomized clinical trials. Despite
the differences between sample size and study design, many papers suggest that diet,
especially vitamin D, fatty acids and antioxidants, are possible risk factors and disease
activity modulators, with potential therapeutic implications.
Conclusion: Although more prospective studies are needed to validate specific dietary
strategies for patients with multiple sclerosis, current evidence suggests that implementation
of a nutritional surveillance of these patients is important. Certain food schemas may have
therapeutic potential by an immunomodulatory effect of disease, particularly with vitamin D
supplementation, fatty acids and antioxidants.
Keywords: multiple sclerosis; vitamin D; antioxidants; fatty acids; diet; nutrition.
5
INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante primária do sistema nervoso
central (SNC), que se inicia habitualmente entre os 20 e os 40 anos de idade. É mais comum
no sexo feminino (2:1), e provavelmente constitui a causa mais frequente de incapacidade
neurológica em jovens adultos.1
Na sua patogenia possui componentes de autoimunidade e de inflamação,
nomeadamente células T, reativas a autoantigénios da mielina, que atravessam a barreira
hematoencefálica (BHE) e libertam mediadores inflamatórios, com lesão neuronal e glial.1
Numa primeira fase da doença, a inflamação é temporária, ocorrendo recuperação da função e
reparação estrutural, com remielinização. Esta situação é característica da EM forma surto-
remissão, que afeta cerca de 80% dos doentes e que evolui por surtos, geralmente com
posterior recuperação parcial ou completa. Ao fim de alguns anos, cerca de 65% destes
doentes evoluem para uma forma secundariamente progressiva, na qual a ativação
generalizada da microglia (com extensa gliose pós-inflamatória) e a marcada
neurodegeneração dificultam a remielinização e a recuperação, com consequente acumulação
de incapacidade neurológica. Contudo, em 20% dos doentes, a evolução da doença e a
incapacidade funcional resultante ocorre desde o início, correspondendo à forma
primariamente progressiva da EM.2
Assim, esta doença crónica caracteriza-se por uma grande variabilidade quanto à sua
forma de apresentação, sintomatologia, evolução e grau de progressão. A sua etiologia
permanece desconhecida, sendo provavelmente multifatorial, resultando de uma complexa
interação entre fatores genéticos e ambientais.3 Não sendo possível atuar sobre a causa, as
terapêuticas disponíveis, embora cada vez mais eficazes, ainda não oferecem a cura, para
além de não serem isentas de efeitos laterais. Nesse sentido, muitas vezes à procura do alívio
dos sintomas, atraso na progressão ou de uma abordagem global da doença,4 a maioria dos
doentes recorre a terapêuticas alternativas e complementares, entre as quais dietas e
suplementos alimentares.5-9
Assim, para além do possível potencial terapêutico e de alívio da
sintomatologia, o papel da dieta e dos suplementos na patogénese e na modulação da
atividade da EM também tem vindo a ser estudado. Por outro lado, a própria doença pode
desencadear défices nutricionais, cuja correção poderá melhorar o prognóstico e a qualidade
de vida destes doentes.
6
Neste sentido, o objetivo desta revisão sistemática será determinar o papel da dieta e
da suplementação dietética, particularmente da vitamina D, dos ácidos gordos e dos
antioxidantes, na etiopatogenia, na progressão e na orientação terapêutica dos doentes com
EM.
7
MÉTODOS
Para a elaboração desta revisão bibliográfica foram pesquisados, na base de dados
PubMed, trabalhos publicados entre 11 de outubro de 2001 e 11 de outubro de 2011, nas
línguas portuguesa e inglesa, tendo sido excluídos estudos realizados em modelos animais.
Foram utilizados os descritores: “multiple sclerosis” em combinação com “nutrition”, “diet”,
“vitamin D”, “antioxidants” e “fatty acids”. Dos 871 artigos inicialmente obtidos, após a
leitura do resumo e de acordo com o seu enquadramento no objetivo da revisão, foram
selecionados 110 artigos para leitura na íntegra, com recolha de algumas das referências
bibliográficas para material adicional. Após a sua análise, foram priorizados de acordo com a
relevância e qualidade do conteúdo, tendo sido selecionados 58 artigos da pesquisa inicial e
oito provenientes das referências. Estes consistiam em dois seminários, dois editoriais, uma
meta-análise, 34 revisões sistemáticas, oito estudos transversais, quatro estudos de casos-
controlos, sete estudos de coorte, cinco estudos de intervenção não-controlados, com apenas
um randomizado, e três ensaios clínicos randomizados, duplamente cegos, controlados por
placebo
8
RESULTADOS
Vitamina D na etiopatogenia da EM
A vitamina D é uma hormona esteroide, que pode ser obtida através da síntese
cutânea pela luz solar, ou pela ingestão oral. No organismo, é metabolizada no fígado,
formando-se a 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), e nos rins, gerando-se o seu metabolito
ativo, a 1,25-dihidroxivitamina D ou calcitriol.10
Embora a sua síntese cutânea predomine, a ingestão assume particular relevância
durante o inverno e em países com latitudes elevadas, onde a produção pela luz solar é
deficitária.11
Entre as fontes mais importantes de obtenção via oral encontram-se: alimentos
onde existe naturalmente (como óleos de peixe e gema de ovo), alimentos onde é adicionada
(como leite, margarina, iogurtes, sumo de laranja ou cereais) e suplementos vitamínicos.12,13
Imunomodulação no SNC
A vitamina D, devido à ampla distribuição do seu recetor (VDR), atua em diversos
locais, inclusive no SNC. Aí participa no desenvolvimento, diferenciação, neuroproteção e
regeneração cerebral, modulando neurotrofinas, fatores de crescimento e
neurotransmissores.10,13
Entre as suas diversas funções, destacam-se os seus efeitos anti-inflamatórios e
imunológicos. Atua sobre várias células imunitárias, designadamente nas células
apresentadoras de antigénios, reduzindo a expressão do complexo maior de
histocompatibilidade tipo II, de moléculas coestimuladoras e de citoquinas pró-
inflamatórias.14
Também ativa os oligodendrócitos, protegendo a mielina,10
e inibe a
proliferação de linfócitos B, bem como a produção de anticorpos. Adicionalmente, inibe a
produção de linfócitos T auxiliares tipo 1 (Th1) e das citoquinas pró-inflamatórias que
libertam, promovendo um aumento de linfócitos T auxiliares tipo 2 (Th2) e de linfócitos
reguladores, o que mimetiza o efeito do interferão beta, um agente terapêutico na EM.10,14,15
Outra importante ação da vitamina D, já que impede a travessia das células T autorreativas
através da BHE, é a diminuição da expressão da metaloproteinase da matriz 9 (MMP-9).12
9
Este aspeto, aliado aos efeitos imunomoduladores já referidos, poderá ter importância na
fisiopatologia da EM.
Relação com os genes
Ramagopalan et al. identificaram um elemento responsivo à vitamina D na região
promotora do alelo envolvido no risco de EM, o antigénio leucocitário humano (HLA) DRB1
*1501 (referido em 12,16
), sugerindo que na etiopatogenia da EM existiria uma interação entre
a vitamina D e genes. Posteriormente, foi proposto que esta interação ocorreria cedo na
infância, com a deficiência de vitamina a alterar a expressão do HLA-DRB1*1501 no timo,
resultando na perda da tolerância central, com risco de desenvolvimento de autoimunidade.17
Por outro lado, as ações da vitamina D no sistema imune e as suas concentrações em
circulação podem ser alteradas por diversas variações genéticas.16
Paralelamente, sendo um
possível fator de risco de EM, alterações nos genes com ela relacionados podem afetar a
suscetibilidade para o desenvolvimento da doença. Neste sentido, embora não seja
consensual, alguns estudos demonstraram uma possível influência de polimorfismos do VDR
no risco de desenvolvimento de EM.18-20
Latitude, luz solar e vitamina D
É universalmente aceite que a latitude influencia a prevalência e incidência da EM, já
que estas, de maneira geral, aumentam com o afastamento do equador em direção aos polos.
Por sua vez, um dos fatores que mais se relaciona com a latitude é a intensidade e duração da
luz solar, a qual tem sido inversamente relacionada com a prevalência da EM. Assim, o efeito
da latitude na EM poderá exercer-se por intermédio das diferenças do nível de exposição
solar, a qual poderá intervir quer pelo efeito imunossupressor que apresenta, quer pelo papel
na produção de vitamina D. Por isso, e uma vez que a latitude e os níveis de vitamina D
também estão correlacionados entre si, é possível que a latitude influencie o risco de EM
através do nível de exposição solar e de vitamina D. Acheson, em 1960, foi o primeiro a
propor esta relação entre latitude, luz solar e vitamina D (referido em 21
), a qual foi alvo de
várias revisões bibliográficas.10-12,15,16,18,19
10
Vitamina D e risco de EM
Vários estudos foram realizados com o intuito de encontrar uma associação entre a
vitamina D e o risco de desenvolver EM, recorrendo a dados como a estação do ano no
momento do nascimento, latitude e hábitos dietéticos e de exposição solar para estimarem os
níveis de vitamina D antes do início da doença.12
Todavia, apenas um estudo prospetivo
analisou diretamente o risco de EM com base na medição dos níveis séricos de 25(OH)D. A
amostra consistia em mais de 7 milhões de militares americanos, com pelo menos duas
amostras de sangue armazenadas previamente, antes do início de sintomatologia neurológica.
Entre os caucasianos houve um decréscimo de 41% do risco de EM por cada 50 nmol/L de
aumento na 25(OH)D.22
Os estudos acerca do papel da vitamina D obtida pela dieta são escassos. No estudo
ecológico de Swank et al. (referido em 9), as zonas costeiras da Noruega, onde elevadas
quantidades de peixe eram consumidas, apresentavam uma menor incidência de EM
comparativamente com as regiões do interior, onde os hábitos alimentares diferiam.
Complementarmente, Brustad et al. (referido em 11
) relataram que as refeições de peixe
típicas da zona costeira da Noruega eram ricas em vitamina D. Assim, indiretamente, estes
trabalhos terão sido dos primeiros a apoiar uma possível relação entre a EM e a vitamina D.
Também na Noruega, a norte do Círculo Polar Ártico, um estudo de casos e controlos
demonstrou que o risco de EM era menor para indivíduos que consumiam mais refeições de
peixe por semana. Por outro lado, a suplementação com óleo de fígado de bacalhau
demonstrou ser protetora no subgrupo que realizava menos atividades ao ar-livre durante o
verão, ou seja, quando a exposição solar era menor.23
Nestes dois trabalhos, os hábitos
alimentares à base do consumo de peixes gordos e de suplementos de óleo de fígado de
bacalhau, ricos em vitamina D, demonstraram-se protetores para a EM. Tal poderá explicar o
facto de, apesar da latitude elevada e dos baixos níveis de sol, a incidência da EM na Noruega
ser baixa.13
No que concerne à ingestão de suplementos com vitamina D, um estudo incluindo dois
coortes de enfermeiras (Nurses’ Health Study (NHS), no qual 92253 mulheres foram seguidas
entre 1980 e 2000, e o Nurses’ Health Study II (NHS II), com 95310 mulheres acompanhadas
entre 1991 e 2001) assume particular relevância. Neste, a averiguação da dieta das
intervenientes foi efetuada pela aplicação de questionários alimentares, no início e a cada
quatro anos durante o seguimento. O consumo de vitamina D em suplementos foi associado à
11
diminuição de 40% do risco de EM. Contudo, como as multivitaminas foram a maior fonte de
suplementação, não foi possível excluir um viés pela presença de outros micronutrientes.24
Para além disso, nenhuma associação foi encontrada entre a vitamina D contida em géneros
alimentares e a frequência de EM, talvez pela dificuldade em determinar as suas quantidades
dietéticas, ou por pouca ingestão associada a alimentos.25
Recentemente, um estudo examinou a associação entre a exposição intrauterina à
vitamina D e o risco de EM na idade adulta, com base em questionários respondidos pelas
mães de 35372 enfermeiras que participaram no NHS II. Os resultados sugeriram um efeito
protetor do consumo de leite e de vitamina D na prevalência de EM, visto que o risco foi
menor entre as mulheres cujas mães, na gravidez, consumiram elevadas quantidades de leite
(risco 38% menor) ou de vitamina D na dieta (diminuição de 58% do risco por cada aumento
de 400 unidades internacionais por dia).26
Vitamina D na evolução da EM
A insuficiência de vitamina D é comum entre os doentes com EM, agravando com a
progressão da doença e durante os surtos.8,15,18,27,28
Por outro lado, paralelamente às variações
sazonais dos níveis de vitamina D, também as taxas de surtos e as lesões na ressonância
magnética nuclear (RMN) apresentam sazonalidade. Além disso, a atividade da doença
diminui durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre, o que coincide com o
aumento fisiológico dos níveis de calcitriol.20
Estes achados indiciam uma relação entre os
níveis de vitamina D e os indicadores de atividade e evolução da doença, o que é corroborado
por vários estudos. Entre estes, um estudo de casos e controlos em que metade dos doentes
com EM tinham insuficiência de vitamina D, demonstrou uma relação inversa entre o grau de
incapacidade e os níveis desta vitamina e de exposição solar (van der Mei et al., referido em
18,28). Também Smolders et al. encontraram níveis subótimos de vitamina D em cerca de dois
terços dos doentes com EM que ingressaram no seu estudo; valores mais elevados
associaram-se a menor taxa de surtos e menor pontuação no Expanded Disability Score Scale
(EDSS).29
No estudo de Simpson et al., por cada 10 nmol/L de aumento de 25(OH)D, houve
diminuição do risco de surto entre 9 e 12%.30
De modo semelhante, numa amostra de doentes
com início da EM em idade pediátrica ou com síndrome isolado clinicamente, por cada
aumento de 10 ng/mL dos níveis séricos de vitamina D, havia uma diminuição de 34% na
taxa de surtos subsequentes.31
Recentemente, um estudo evidenciou que níveis elevados de
12
produtos do metabolismo da vitamina D protegem da incapacidade e da atrofia cerebral na
EM.32
Efeitos da suplementação
A administração, em doentes com EM, de suplementos com vitamina D e outros
nutrientes, aliados a aconselhamento dietético, resultou na estabilização da doença, com
diminuição na taxa de exacerbação e do EDSS.33
Igualmente, noutros estudos, a
suplementação com vitamina D não se associou a efeitos laterais significativos, diminuiu os
surtos de EM e o número de lesões na RMN.34-36
Também, a imunomodulação verificada com
a sua administração, com efeitos nas células T, fatores de crescimento e citoquinas, 10,25,34,37
constitui um benefício adicional que corrobora o seu potencial uso como terapêutica na EM.
Contudo, é preciso notar que a interpretação dos níveis de vitamina D em doentes com
EM está a sujeita a viés introduzido pela própria doença: as limitações físicas e a
sensibilidade ao calor que esta condiciona podem fazer com que os doentes evitem a
exposição solar e, portanto, a produção de vitamina seja menor.12,15
Por outro lado, os
benefícios por vezes demonstrados poderão dever-se a outros nutrientes com as quais a
vitamina D é administrada.
Assim, os estudos para a aferição do efeito da vitamina D no tratamento da EM são
metodologicamente insuficientes, não fornecendo conclusões definitivas. Porém, a maioria
documenta que grande parte dos doentes com EM apresenta níveis diminutos de vitamina D.10
Esta é crucial para a manutenção da saúde geral destes doentes, não só pelos potenciais efeitos
na progressão da EM e no controlo de sintomatologia (com redução da astenia, de sintomas
depressivos e da propensão para infeções),10,38
mas também pelos seus efeitos no
metabolismo fosfocálcio. De facto, a osteoporose é uma condição frequente e
subdiagnosticada, que leva a morbilidade adicional significativa. Estes motivos, aliados à
evidência de segurança, facilidade de administração e baixo preço, fazem com que a
profilaxia com vitamina D e cálcio nos doentes com EM, principalmente nas mulheres após a
menopausa e nos doentes sob corticoterapia, seja defendida por vários autores.8-10,39
Não
obstante, os valores de vitamina D recomendados na EM variam consoante os estudos, tendo
sido referido que estes doentes beneficiaram de níveis mais elevados e, até, que as suas
necessidades de vitamina seriam superiores às da população geral.10,18,20,40
O Quadro I resume os principais resultados dos artigos selecionados.
13
Ácidos gordos na etiopatogenia da EM
Os ácidos gordos saturados (AGS) podem ser encontrados em alimentos de origem
animal, como carnes, ovos, manteiga, queijo, leite e derivados. Por sua vez, entre os ácidos
gordos polinsaturados (AGPI), o ácido linoleico e o ácido gama-linolénico são precursores
dos ácidos gordos (AG) de cadeia longa n-6, enquanto o ácido alfa-linolénico origina AG n-3.
Os ácidos n-6 encontram-se, predominantemente, em óleos alimentares derivados de plantas e
sementes; entre os seus metabolitos destaca-se o ácido araquidónico (AA) que é depois
convertido em eicosanoides. Por sua vez, os ácidos n-3, abundantes nos óleos de peixe,
podem ser convertidos em ácido eicosapentanoico, e este tanto em ácido docohexanoico como
em vários eicosanoides.41
Nas dietas ocidentais, para além do excesso de AGS e do défice de
AGPI, a relação n6/n3 está muito aumentada, o que tem vindo a ser relacionado com a
elevada incidência de doenças cardiovasculares e inflamatórias.42
Imunomodulação e neuroproteção
A inflamação é um dos vários mecanismos implicados na patogenia da EM, induzindo
perda axonal, com desmielinização. Assim, as funções imunomoduladoras dos AGPI, com
diminuição da proliferação de células T, dos níveis de citoquinas pró-inflamatórias e alteração
da produção de MMP,41
assumem particular interesse. Adicionalmente, ao incorporarem-se
nas membranas das células do SNC, podem modificar a atividade celular cerebral,
nomeadamente dos oligodendrócitos.43
Ainda, enquanto precursores de prostaglandinas (PG)
têm um efeito neuroprotetor, pois estas ativam fatores de transcrição promotores da
sobrevivência neuronal. Curiosamente, a terapêutica com interferão beta promove a libertação
de alguns AGPI, sugerindo que estes sejam responsáveis por algumas das ações benéficas
deste fármaco.44
Especificamente, os AG n-3 possuem efeitos antitrombóticos, anti-inflamatórios e
neuroprotetores,42
e pela inibição competitiva do AA impedem a migração de leucócitos e a
produção de citoquinas pró-inflamatórias. Também estimulam a produção de moléculas
envolvidas na mielinogénese e são um componente major das membranas neuronais.8,41
Por
sua vez, os AG n-6, via AA, promovem a produção de eicosanoides pró-inflamatórios,42
embora também levem à produção de PG anti-inflamatórias (PG E1 e PG E2). Contudo,
14
embora os efeitos anti-inflamatórios dos AG n-3 sejam mais marcados, os dos AG n-6
acabam por predominar, pela sua abundância na dieta.41
Contrariamente, aos AGS têm sido atribuídos vários efeitos deletérios, como a
promoção de obstrução capilar e da síntese de colesterol, diminuição da fluidez membranar e
favorecimento da formação de citoquinas inflamatórias e de proteína C reativa.42
Ácidos gordos e risco de EM
Num estudo com cerca de 50 anos de duração em doentes com EM foi incitado um
baixo consumo de gorduras saturadas (no máximo 15 g/dia) e aconselhadas refeições à base
de peixe, com ingestão de 15 g/dia de óleo vegetal e de 5 g/dia de óleo de fígado de bacalhau,
uma fonte rica em AG n-3 e vitamina D.9 Os doentes com menor consumo de gorduras
saturadas tiveram menor mortalidade associada à EM, comparativamente com aqueles com
uma maior ingestão (20% versus 61%). Entre os 15 doentes sobreviventes avaliados ao fim
dos 50 anos, todos pertencentes ao grupo cumpridor do regime proposto, 13 encontravam-se
ativos, autónomos, com locomoção preservada e sem alterações cognitivas. Com base neste
estudo, foi proposto que o elevado consumo de gorduras saturadas seria a causa da EM.45
Também um estudo na Noruega apoia esta hipótese, já que uma maior incidência desta
doença foi encontrada nas zonas interiores, onde predominava o consumo de gordura
saturada, contrastando com as zonas costeiras, onde o consumo de peixe, rico em AGPI, era
maior (referido em 9). Muitos outros trabalhos associaram um maior consumo de gorduras de
origem animal, ricas em AGS, com o risco de EM,46-49
tendo sido constatado que o seu
consumo predominava nas zonas de maior incidência desta doença (Willet, referido em 4).
Concomitantemente, num estudo epidemiológico foi encontrada uma associação inversa entre
o consumo de peixe, rico em AGPI, e o risco de EM,23
apoiando o papel protetor dos AGPI.
Todavia, a maioria dos estudos de casos e controlos não suportam uma relação entre o
consumo de gordura e o risco de EM.46,50
No único estudo prospetivo realizado não foi
demonstrada qualquer associação entre o elevado consumo de AGS ou o baixo consumo de
AGPI e n-3 do peixe com um menor risco de EM; contudo, não foi possível descartar um
provável papel protetor do ácido linolénico.51
Uma possível explicação para os resultados
encontrados será a faixa etária visada, que poderá não ter sido a mais adequada.49
15
Ácidos gordos na evolução da EM
Efeitos da suplementação
Vários trabalhos associaram o consumo de AGS a um maior risco de mortalidade nos
doentes com EM.46
Por outro lado, os AGPI demonstraram alguns benefícios no que concerne
à progressão e grau de atividade da doença. Em doentes com EM, a suplementação de AG n-6
nos estudos randomizados, controlados e duplamente cegos de Millar et al. (1973), Bates et
al. (1978 e 1989) e Paty et al. (1978) não afetou a taxa de surtos e a incapacidade. Porém, os
dois primeiros encontraram diferenças significativas na gravidade das exacerbações, e o
segundo na sua duração (referidos em 9,41,52,53
). Uma meta-análise de três destes estudos
concluiu que o consumo de elevadas quantidades de ácido linoleico e de AG n-6 diminui a
progressão da incapacidade e a gravidade e duração das exacerbações, principalmente em
doentes com doença e incapacidade mínimas (Dworkin et al., referido em 9,39,46,52,53
).
Também, a suplementação com óleo de prímula, contendo ácido gama-linolénico, demonstrou
alguns benefícios (Horrobin et al., Simpson et al., referidos em 39
), o que não foi apoiado pelo
estudo randomizado de Bates et al. (1978), referido em 9,53
. Recentemente, um estudo
randomizado, duplamente cego e controlado por placebo, onde outro óleo rico em ácido
gama-linolénico foi suplementado a doentes com EM ativa, demonstrou uma redução
significativa das taxas de exacerbação e da progressão da incapacidade no grupo que o
recebeu em elevadas doses (referido em 52
). Estes estudos apoiam a hipótese de que a
desregulação do metabolismo dos AG n-6 poderá ser um dos mecanismos envolvidos na
progressão da doença,52
sendo modificável pela suplementação específica.
Os AG n-3 revelaram-se deficitários nos doentes com EM,9 e os seus efeitos foram
estudados pela suplementação com óleo de peixe, onde abundam. Em 1987, Fitzgerald et al.
(referido em 49
) implementaram, em doentes com EM, uma dieta inicialmente usada para a
doença cardiovascular, com restrição do consumo de carne vermelha e aumento de refeições
de peixe; a gravidade da EM estabilizou no grupo cumpridor. Igualmente, na dieta de Swank,
pobre em AGS e suplementada com óleo vegetal e óleo de fígado de bacalhau, uma fonte de
AG n-3 e vitamina D, os doentes cumpridores tiveram uma menor atividade, progressão e
mortalidade por EM.9,41,45
Apesar dos resultados promissores, a validade deste estudo é
limitada, já que não é controlado, cego ou randomizado.9
Por sua vez, no estudo randomizado
e controlado de Bates et al. (1989), não foi encontrada evidência de que o óleo de peixe
16
influenciasse a atividade da EM, embora o grupo suplementado apresentasse tendência para
menor progressão da incapacidade (referido em 9,41,52
). Neste e no estudo de Shinto et al., os
AG n-3 demonstraram segurança, não tendo sido reportados efeitos adversos de relevo.8 Em
vários estudos, a suplementação com óleo de peixe diminuiu o EDSS, a taxa de surtos
(Cendrowski, referido em39,41
; 33,54
) e melhorou as pontuações em escalas avaliadoras da
qualidade de vida, sugerindo benefícios na saúde física e mental dos doentes.54
Estas
evidências, aliadas ao facto de diminuírem os níveis de MMP-9,55
sugerem que os AG n-3 são
capazes de alterar a progressão da EM.
Todavia, embora vários trabalhos tenham demonstrado efeitos benéficos dos AGPI,
uma meta-análise recente concluiu que a informação atualmente disponível é insuficiente para
suportar o benefício da sua suplementação na EM.56
O Quadro II resume os principais resultados dos artigos selecionados.
Antioxidantes na etiopatogenia da EM
Stress oxidativo
Os antioxidantes são substâncias endógenas ou exógenas que contrariam o efeito nocivo
dos radicais-livres de oxigénio (RLO), inibindo a sua formação e regeneração. Podem ser
enzimáticos ou não, sendo que estes últimos englobam agentes que atuam diretamente (como
os antioxidantes provenientes da dieta) e indiretamente (como os quelantes).57
Nas zonas de lesão de EM foram encontradas células inflamatórias, enzimas
implicadas na formação de RLO, ferro (que interage com os RLO e está associado a
desmielinização) e evidências de peroxidação lipídica, elementos envolvidos no stress
oxidativo (revisto em 58
). Por sua vez, os RLO lesam vários elementos celulares, como os
oligodendrócitos, e ativam macrófagos que atacam a mielina, resultando em
desmielinização.43
Paralelamente, a substância branca tem pouca atividade enzimática
antioxidante, tornando-a mais propensa aos efeitos dos RLO (Mickel, referido em 59
). Estas
evidências sugerem o envolvimento do stress oxidativo na EM.
17
Imunomodulação e ações no SNC
Entre as vitaminas antioxidantes, a vitamina C, presente em frutas e legumes, integra a
rede antioxidante cerebral, abundando no SNC. Para além de neuroprotetora, participa na
síntese de vários neuropeptídeos e promove a formação de mielina no sistema nervoso
periférico (referido em 60
). Por sua vez, a vitamina E encontra-se em óleos vegetais, frutos,
nozes e sementes. Possui oito isoformas, as quais são importantes na proteção do SNC, quer
pelas características antioxidantes, quer pelas propriedades de modulação da sinalização
celular, da transcrição, da função imune e indução da apoptose.43
A vitamina A abunda em
frutas, vegetais e fígado, embora também possa ser obtida indiretamente, a partir do
betacaroteno. A sua forma ativa, o ácido retinoico, possui importantes funções
imunomoduladoras: favorece a formação de linfócitos Th2 em detrimento de linfócitos Th1, e
inibe a produção de óxido nítrico e de citoquinas pró-inflamatórias pela microglia.61
Relativamente aos polifenóis, estes predominam em vegetais, frutas, ervas e
especiarias, soja, chá e bebidas à base de fruta. Incluem as moléculas flavonoides que
possuem atividade anti-inflamatória na microglia ativada e nos neutrófilos.42
O ácido lipoico pode ser produzido endogenamente ou fornecido pela dieta,
especialmente na carne. Impede a fagocitose da mielina pelos macrófagos, protegendo da
desmielinização, e apresenta propriedades imunomoduladoras, inibindo a produção de MMP-
9 e de molécula de adesão intracelular tipo 1 (ICAM-1), importantes na migração de
linfócitos T para o SNC.8,43
Finalmente, é importante referir que os minerais antioxidantes fornecidos pela dieta
(como o selénio, o zinco e o cobre), embora não exerçam a sua ação de forma direta, são
necessários à produção de enzimas antioxidantes; adicionalmente, o zinco parece ser
importante para o processo de mielinização.60
Antioxidantes e risco de EM
Um estudo de casos e controlos evidenciou que as proteínas vegetais, as fibras, a
vitamina C, a tiamina, a riboflavina, o cálcio e o potássio, elementos habitualmente contidos
em frutos e vegetais, protegem da EM.48
O efeito protetor dos vegetais também foi
demonstrado noutros estudos (Wender & Kazmierski, referido em 46,49
; Agranoff & Goldberg
e Lauer, referidos em 46
). Paralelamente, no trabalho de Munger et al. foi encontrada uma
18
associação inversa entre o consumo de multivitaminas e o risco de EM, e embora a vitamina
D fosse o nutriente mais provavelmente responsável, não foi possível excluir o papel protetor
de outros, tais como das vitaminas E, B1, B2, B6 e B12, do ácido fólico e do zinco.24
Recentemente, um estudo em 214 grávidas teve como objetivo determinar variações sazonais
no consumo de nutrientes durante a gravidez, e possíveis correlações com doenças
relacionadas com o mês de nascimento. Neste, foi encontrado um consumo deficiente de
vitamina C, betacaroteno, selénio e zinco durante os meses de verão. Visto que vários estudos
demonstraram um aumento da incidência de EM nos indivíduos nascidos na primavera, foi
proposto que a deficiência dos elementos acima referidos, aquando da conceção (ou seja, no
verão), poderia ser a causa desse aumento, já que, possivelmente, estes são importantes no
desenvolvimento embrionário do SNC.60
Todavia, nem todos os estudos corroboram estes achados. Um estudo prospetivo nos
coortes do NHS e do NHS II não encontrou associação entre o consumo de frutos ou vegetais,
carotenoides, vitamina C ou vitamina E e a diminuição do risco de EM.59
Também nos
estudos de Antonovsky et al., Berr et al. e Gusev et al. (referidos em 9,59
) não foi encontrada
correlação entre o consumo de frutos e vegetais e o risco de EM.
Antioxidantes na evolução da EM
Efeitos da suplementação
Já que nos doentes com EM, principalmente durante os surtos, foi verificado um
aumento dos produtos de peroxidação lipídica e uma diminuição dos antioxidantes sistémicos,
foi conjeturado que a terapia antioxidante auxiliaria no controlo da progressão da doença.43,58
Com efeito, em doentes com EM, Karg et al. (referido em 53
) demonstraram uma
diminuição dos níveis de vitamina E durante a fase ativa da doença, e a sua suplementação, tal
como a de vitamina C e de selenito de sódio, demonstrou segurança e melhorou diversos
indicadores de atividade antioxidante (Mai et al. e Jensen et al., referidos em 43
). Igualmente,
Syburra & Passi sugeriram que a vitamina E e o selénio teriam um papel na atividade da
doença (referido em 53
), ao contrário dos carotenoides e da vitamina A (De Bustos et al.,
referido em 53
). Noutro estudo, a suplementação com ácido lipoico, em diferentes doses e
posologias, foi bem tolerada e reduziu os níveis de MMP-9 e ICAM-1, sugerindo um
potencial valor terapêutico.62
Também o papel dos polifenóis da dieta, principalmente no
19
contexto de dietas pró-inflamatórias ou infeções, e o benefício dos flavonoides, como
antioxidantes e como protetores da integridade capilar, foram realçados.39,42
Embora a suplementação com antioxidantes não seja defendida por todos,
nomeadamente pelos efeitos imunoestimuladores que poderão apresentar,9
vários autores
recomendam-na, particularmente quando se administram preparações com AG de cadeia
longa, os quais são muito suscetíveis à oxidação.39
A sua ministração deve estar associada à
de outros antioxidantes ou terapêuticas convencionais, e ser realizada precocemente, antes da
perda celular irreversível, sendo que os antioxidantes fornecidos devem ser capazes de
atravessar a BHE.57
O Quadro III resume os principais resultados dos artigos selecionados.
Outros fatores nutricionais na EM
Para além dos anteriormente referidos, outros nutrientes, contidos na dieta ou em
suplementos, foram apontados como possíveis fatores etiológicos da EM. O papel das alergias
alimentares ao glúten e ao leite foi desde logo estudado.50
Também a vitamina B12, enquanto
elemento necessário à mielinização, foi proposta como fator de risco,63
tal como a aveia,47
os
doces, o álcool, a carne fumada, o café e o chá,50
embora sem clara evidência científica de
uma associação.
Quanto à evolução da doença, a restrição calórica foi considerada relevante no atraso
da progressão,42
bem como a vitamina B12: níveis deficitários desta foram detetados em
doentes com EM,9 tendo sido acusados de agravar a doença e de atrasar a recuperação após
um surto (Reynolds, referido em 64
). Concomitantemente, num estudo onde os doentes com
EM foram tratados com lofepramina, L-fenilalanina e vitamina B12, foi demonstrada uma
redução não significativa da incapacidade durante as duas primeiras semanas de tratamento
(Wade et al., referido em 64,65
). Porém, Kira et al. não evidenciaram melhoria clínica na
incapacidade motora após suplementação com vitamina B12 em doentes com EM
progressiva, embora uma redução da latência dos potenciais evocados visuais e do tronco
cerebral tivesse sido verificada.9,65
Analogamente, alguns oligoelementos foram sugeridos
como intervenientes na progressão da doença, num estudo em que o consumo de cálcio,
magnésio e ferro foi menor nos doentes com EM secundariamente progressiva,
comparativamente com outra forma de doença.66
Esta hipótese está de acordo com os
resultados do estudo de Goldberg et al., no qual, para além de óleo de fígado de bacalhau,
20
foram administrados suplementos de cálcio e magnésio, tendo-se verificado uma redução do
número de exacerbações.39
Ainda, o ginkgo biloba e o ginseng foram referidos como capazes
de melhorar a função cognitiva e a fadiga, respetivamente.8
Estado nutricional dos doentes com EM
Nos doentes com EM, os desequilíbrios nutricionais são frequentes, podendo ser uma
causa ou uma consequência da doença.
Assim, o excesso de peso e a obesidade verificados em alguns dos doentes poderão
dever-se à imobilidade ou a pouca atividade diária, à fadiga, à depressão ou aos efeitos da
terapêutica com esteroides ou antidepressivos. Por outro lado, estes desequilíbrios podem
agravar a sintomatologia, predispor a hipertensão arterial e a trombose, piorando a
incapacidade já existente.
Em contraste, as alterações motoras resultantes da fraqueza
muscular, fadiga e espasmo; o défice visual, que pode dificultar a aquisição e a preparação
dos alimentos; a perda de apetite, a disfagia, as alterações mentais e as reações adversas a
fármacos podem levar a perda de peso e malnutrição. Estas, por sua vez, agravam as
dificuldades motoras, pela diminuição da força muscular, rápida fadiga muscular e atraso do
relaxamento muscular. Também fragilizam o sistema imune, afetam a função mental e
aumentam o risco de necessidades nutricionais específicas.53
É importante salientar que, dada a semelhança com a própria sintomatologia da
doença, estas situações são frequentemente subdiagnosticadas, contribuindo para o
agravamento da morbilidade. Para além disso, os desequilíbrios nutricionais complicam-se
com a progressão da incapacidade e, não tendo sido encontradas associações com défices
nutricionais específicos, a intervenção dietética deve basear-se nas necessidades particulares
de cada doente.9
21
CONCLUSÃO
A deficiência de diversos fatores nutricionais, sobretudo de vitamina D, de AGPI e de
antioxidantes, tem vindo a ser apontada como fator de risco para a EM, o que é apoiado pelos
efeitos imunomoduladores e neuroprotetores que apresentam, já que a inflamação no SNC é
um processo reconhecidamente envolvido na patogénese da doença. Paralelamente, vários
estudos observacionais, onde se verificou que uma maior incidência da doença estava
associada a um menor consumo destes nutrientes, reforçam esta hipótese. Todavia, a vitamina
D tem sido especialmente estudada, e a sua influência na regulação genética, a relação com a
latitude e luz solar, e os efeitos dos seus níveis sanguíneos ou do consumo, na dieta ou em
suplementos, na incidência desta doença contribuem para uma fundamentação mais
consistente do seu papel na patogenia da EM, embora ainda não possa ser estabelecida uma
relação inequívoca de causalidade.
Por sua vez, a influência destes elementos dietéticos na evolução da EM e o seu
potencial como terapêutica complementar, com efeitos na progressão da incapacidade, na
taxa, gravidade e duração dos surtos, também tem sido investigado. Apesar do número de
estudos clínicos ser limitado, não suportando o uso de uma dieta ou suplementação particular,
já existem alguns resultados promissores que permitem a enunciação de algumas
recomendações.
Assim, relativamente à vitamina D, embora os estudos disponíveis apontem o seu
benefício e não demonstrem efeitos laterais de relevo, mesmo com níveis de suplementação
na ordem das 10000 unidades internacionais/dia,34,36
estes são insuficientes para apoiar o seu
uso enquanto terapêutica na EM, para além dos valores de suplementação aconselhados serem
divergentes. Contudo, atendendo a que a hipovitaminose D e a osteoporose são frequentes nos
doentes com a EM, aconselha-se o rastreio sistemático dos níveis de vitamina D nestes
doentes, e a sua suplementação até se atingirem níveis de cerca de 100 nmol/L, que
correspondem à suplementação diária entre 1000 e 3000 unidades internacionais de
colecalciferol.10
Quanto aos ácidos gordos, embora existam algumas evidências a favor de óleos de
peixe e óleos ricos em ácidos gama linolénico e linoleico na EM, ainda não existem estudos
suficientes para apoiar a sua suplementação. Todavia, quer pela promoção da saúde geral,
quer pelos possíveis efeitos moduladores na atividade da doença e no auxílio do controlo da
22
sintomatologia, os doentes com EM devem adotar uma dieta equilibrada, com promoção do
consumo de refeições ricas em peixe e restrição do consumo de gorduras de origem animal.
Em relação aos antioxidantes, a evidência atual não suporta a sua suplementação na
EM. No entanto, pelo efeito positivo do consumo de frutas e vegetais demonstrados em
alguns estudos na EM, e pelo papel na manutenção de um estilo de vida saudável, o consumo
destes alimentos deve ser encorajado.
Finalmente, é necessário avaliar e corrigir os possíveis desequilíbrios nutricionais que
possam existir, os quais são comuns nestes doentes e que agravam a incapacidade.
Em suma, a promoção de uma dieta saudável, o rastreio de desequilíbrios nutricionais
e dos níveis de vitamina D, com suplementação se necessário, deverão ser realizadas, por
norma, a todos os doentes aquando do diagnóstico de EM. Os trabalhos realizados até à data
são encorajadores, avivando a esperança de ser encontrada uma forma de prevenção e,
possivelmente, uma cura para esta doença incapacitante. Assim, serão necessários mais
estudos clínicos, controlados, randomizados e com amostras representativas, no sentido de
averiguar o papel da dieta na etiopatogenia, progressão e terapêutica, com definição de
critérios de suplementação e níveis-alvo de vitamina D, de ácidos gordos e, eventualmente, de
antioxidantes.
23
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28
QUADROS
Quadro I- Resumo dos estudos que investigaram o papel da vitamina D na etiopatogenia e na
evolução da esclerose múltipla.
AUTORES
ANO DE
PUBLICAÇÃO
LOCAL
AMOSTRA
CONCLUSÕES PRINCIPAIS
ETIOPATOGENIA
Munger et al.22
2006
EUA 7 milhões de militares Diminuição de 41% do risco de EM por cada 50
nmol/L de aumento de 25(OH)D.
Swank et al.
(referido em 9)
1952
Noruega SD Menor incidência de EM nas zonas costeiras da
Noruega, onde o consumo de peixe era maior.
Kampman et al.23
2007
Noruega 152 doentes com EM e 402
controlos
A suplementação com óleo de fígado de bacalhau
protegeu da EM entre os indivíduos que
reportaram menos atividades ao ar livre durante o
verão.
Munger et al.24
2004 EUA Enfermeiras do NHS
(92253) e do NHS II
(95310)
Diminuição de 40% do risco de EM entre os
indivíduos suplementados com vitamina D.
Mirzaei et al.26
2011
EUA 35794 mães de participantes
no NHS II
Menor risco de EM nos filhos de mulheres que
consumiram mais vitamina D durante a gravidez
(diminuição de 58% por cada aumento de 400
UI/dia de vitamina D).
EVOLUÇÃO
Van der Mei et al.
(referido em 18,28)
2007
Tasmania
(Austrália)
136 doentes com EM e 272
controlos
Relação inversa entre o grau de incapacidade em
doentes com EM e os níveis de vitamina D e de
exposição solar.
Smolders et al.29
2008
Sul da
Holanda
267 doentes com EM Associação entre níveis mais elevados de vitamina
D e uma menor taxa de recidiva e pontuações
inferiores no EDSS.
Simpson et al.30
2010
Tasmania
(Austrália)
145 doentes com EM tipo
surto-remissão
Diminuição no risco de surto entre 9 e 12% por
cada 10 nmol/L de aumento de 25(OH)D em
doentes com EM.
Mowry et al.31
2010
EUA 110 doentes com início
pediátrico da EM ou
síndrome clinicamente
isolado
Diminuição no risco de surto de 34% por cada 10
ng/mL de aumento de 25(OH)D em doentes com
EM.
Weinstock-Guttman
et al.32
2011
EUA 193 doentes com EM Associação entre níveis elevados de produtos do
metabolismo da vitamina D e menor incapacidade
e atrofia cerebral.
Nordvik et al.33
2000
Noruega 16 doentes com EM tipo
surto-remissão
Diminuição da taxa de surto e da pontuação no
EDSS entre os doentes suplementados com óleo
de peixe e diversas vitaminas, incluindo a
vitamina D.
Goldberg et al.
(referido em 9,20,25)
1986
EUA 11 doentes com EM Redução na taxa de surto (59%) após introdução
de terapêutica com cálcio, magnésio e óleo de
fígado de bacalhau em doentes com EM.
Burton et al.34
2010 Canadá 49 doentes com EM (25
suplementados e 24
controlos)
Redução na taxa de surto e da proliferação dos
linfócitos T nos doentes com EM suplementados
com vitamina D.
Kimball et al.36 Canadá 12 doentes com EM numa
fase ativa
Diminuição do número de lesões na RMN após
suplementação com vitamina D, sem alteração da
taxa de recidiva e do EDSS.
25(OH)D: 25-hidroxivitamina D; EDSS: expanded disability score scale; EM: esclerose múltipla; EUA: Estados Unidos da América; NHS:
Nurses Health Study; RMN: ressonância magnética nuclear; SD: sem dados; UI: unidades internacionais.
29
Quadro II- Resumo dos estudos que investigaram o papel dos ácidos gordos na etiopatogenia
e na evolução da esclerose múltipla.
AUTORES
ANO DE
PUBLICAÇÃO
LOCAL
AMOSTRA
CONCLUSÕES PRINCIPAIS
ETIOPATOGENIA Swank et al.
(referido em 9,41)
1970
Montreal
(Canadá)
144 doentes com EM com
incapacidade ligeira
Os doentes com menor consumo de gorduras saturadas,
suplementados com óleo vegetal e óleo de fígado de
bacalhau, tiveram uma menor atividade, progressão e
mortalidade por EM.
Swank et al.
(referido em 9)
1952
Noruega
(18
municípios)
SD Maior incidência de EM nas zonas interiores da
Noruega, onde predomina o consumo de gorduras
saturadas, comparativamente com as zonas costeiras,
com maior ingestão de peixe.
Alter et al. (referido
em 46)
1974
22 países SD O coeficiente de correlação entre a prevalência de EM e
o consumo de gordura total e calorias de origem animal
foi 0,7.
Nanji & Narod
(referido em 46)
1986
23 países SD Correlação entre maior prevalência da EM e consumo
de gordura (total, de carne e porco).
Lauer
(referido em 46)
1994
EUA
(48
estados)
SD Risco de EM positivamente correlacionado com as
vendas de carne e inversamente com as vendas de peixe.
Perković et al.47
2010
Cabar
(Croácia)
19 casos de EM e 25
controlos
O consumo de gorduras animais foi positivamente
associado com o risco de EM (OR=6,68; p=0,02).
Ghadirian
et al.48
1998
Montreal
(Canadá)
197 casos de EM e 202
controlos
O consumo de gorduras animais foi positivamente
associado com o risco de EM (OR=1,99; p=0,02).
Kampman
et al.23
2007
Noruega 152 casos de EM e 402
controlos
Consumo de peixe três vezes por semana, no mínimo,
estava associado a risco reduzido de EM (OR=0,55;
p=0,02).
Zhang et al.51
2000
EUA Enfermeiras do NHS
(92422) e do NHS II
(95389)
Sem associação entre o consumo de gordura (total,
animal, vegetal, saturada, monoinsaturada, trans,
colesterol, n-3 e n-6) e o risco de EM. Um menor risco
(não significativo) foi encontrado para um maior
consumo de ácido linolénico.
EVOLUÇÃO
Agranoff &
Goldberg (referido
em 46)
1974
20 países
da OCDE
SD Mortalidade em doentes com EM positivamente
relacionada com o consumo de gorduras (total e animal)
e inversamente com o consumo de peixe.
Knox (referido
em46)
1977
20 países
da OCDE
SD Correlação positiva entre a mortalidade em doentes com
EM e o consumo de gorduras (total, animal, de
manteiga e ovos).
Esparza et al.
(referido em 46 )
1995
36 países SD Maior mortalidade em doentes com EM associada ao
consumo de AGS e gordura animal.
Lauer
(referido em46)
1995
Austrália
(6 estados)
SD Maior mortalidade em doentes com EM que consumiam
mais carne.
Millar et al.
(referido em 9,41,52)
1973
Belfast e
Londres
87 doentes com EM Diminuição significativa da gravidade dos surtos e uma
tendência para um menor número de exacerbações nos
doentes suplementados com ácido linoleico, sem
diferenças no grau de incapacidade.
Bates et al. (referido
em 9,41,52,53)
1978
Newcastle
upon Tyne
(Inglaterra)
116 doentes com EM tipo
surto-remissão
Diminuição da duração e gravidade dos surtos nos
doentes suplementados com ácido linoleico em
quantidades significativas. Sem diferenças na taxa de
surtos e grau de incapacidade e sem benefícios para o
ácido gama-linolénico.
30
AUTORES
ANO DE
PUBLICAÇÃO
LOCAL
AMOSTRA
OES PRINCIPAIS
EVOLUÇAÕ
Bates et al. (referido
em 9,41)
1989
Newcastle
upon Tyne
(Inglaterra)
312 doentes com EM tipo
surto-remissão
Sem diferenças na EDSS entre os doentes com EM
suplementados com ácido oleico e com óleo de peixe,
embora com uma ligeira tendência favorecendo este
último.
Paty et al.
(referido em 9,52)
1978
SD 76 doentes com EM Sem diferenças na incapacidade e na gravidade dos
surtos entre os doentes com EM suplementados com
azeite e com óleo de girassol.
Dworkin et al.
(referido em 9,39,46,52,53)
1984
Belfast
(Irlanda),
Newcastle
upon Tyne,
Ontário
(Canadá)
87 doentes com EM tratados
com ácido linoleico e 85
controlos
O consumo de elevadas quantidades de ácido linoleico
atrasa a progressão da incapacidade, a gravidade e
duração dos surtos, principalmente em doentes com
doença e incapacidade ligeiras.
Horrobin et al.
(referido em 39)
1979
Montreal
(Canadá)
14 doentes com EM Benefícios da suplementação com óleo de prímula e de
óleo de prímula associado a colquicina em doentes com
EM.
Simpson et al.
(referido em 39)
1985
Nova-
Zelândia
16 doentes com EM O ácido gama-linolénico presente no óleo de prímula
melhorou as características do fluxo sanguíneo
periférico nos doentes com EM.
Harbige et al.
(referido em 52)
2007
Inglaterra 36 doentes com EM ativa A suplementação de doses elevadas de óleo rico em
ácido gama-linolénico em doentes com EM ativa
reduziu significativamente as taxas de surto e de
progressão da incapacidade.
Fitzgerald et al.
(referido em 49)
1987
Londres 83 doentes num estadio
avançado da EM
A implementação de uma dieta com restrição do
consumo de carne vermelha e aumento do número de
refeições de peixe teve efeitos estabilizadores na
gravidade da EM.
Cendrowski
(referido em 39,41)
1986
Oeste da
Polónia
12 doentes com EM Os doentes com EM tipo surto-remissão, suplementados
com óleo de peixe, tiveram uma diminuição no EDSS
(3,30 para 2,70), enquanto aqueles com doença
progressiva revelaram um aumento de 6,42 para 7,07.
Nordvik et al.33
2000
Noruega 16 doentes com EM Suplementação com óleo de peixe diminuiu a pontuação
no EDSS e a taxa de surtos na EM.
Weinstock-Guttman
et al.54
2005
EUA 31 doentes com EM tipo
surto-remissão
A suplementação com óleo de peixe diminuiu a taxa de
surtos e melhorou as pontuações em escalas avaliadoras
da qualidade de vida.
AGS: ácidos gordos saturados; EDSS: expanded disability status score; EM: esclerose múltipla; EUA: Estados Unidos da América; NHS:
Nurses Health Study ; OCDE: organização para a cooperação e desenvolvimento económico; OR: odds ratio; SD: sem dados.
31
Quadro III- Resumo dos estudos que investigaram o papel dos antioxidantes na etiopatogenia
e na evolução da esclerose múltipla.
AUTORES
ANO DE
PUBLICAÇÃO
LOCAL
AMOSTRA
CONCLUSÕES PRINCIPAIS
ETIOPATOGENIA Ghadirian et al.48
1998
Montreal
(Canadá)
197 casos de EM e
202 controlos
Proteínas vegetais, fibras, vitamina C, tiamina, riboflavina,
cálcio e potássio demonstraram ser protetores na EM.
Wender & Kazmierski
(referido em 46,49)
1994
Polónia
ocidental
59 casos de
EM e 58 controlos
Evidência de um efeito protetor dos vegetais.
Agranoff & Goldberg
(referido em 46)
1974
20 países da
OCDE
SD Risco de EM inversamente relacionado com o consumo de
vegetais.
Lauer
(referido em 46)
1994
EUA
(48 estados)
SD Risco de EM inversamente relacionado com o consumo de
frutos e vegetais.
Munger et al.24
2006
EUA Enfermeiras do
NHS (92253) e do
NHS II (95310)
Associação inversa entre o consumo de multivitaminas
(vitamina D, vitamina E, ácido fólico, zinco e vitaminas
B1, B2, B6, B12) e o risco de EM.
Watson et al. 60
2007
Nova
Zelândia
214 grávidas Grávidas apresentaram deficiência do consumo de
vitamina C, betacaroteno, selénio e zinco durante o verão.
Zhang et al.59
2001
EUA Enfermeiras do
NHS (81683) e do
NHS II (95056)
Sem associação entre o consumo de frutos ou vegetais,
carotenoides, vitamina C ou vitamina E e a diminuição do
risco de EM.
Antonovsky et al.
(referido em 9,59)
1965
Israel 241 casos de EM e
964 controlos
Sem correlação entre o consumo de frutos, vegetais e
alimentos ricos em carotenoides, vitamina C e vitamina E,
e o risco de EM.
Berr et al.
(referido em 9,59)
1989
França 91 casos de EM e
91 controlos
Gusev et al.
(referido em 59)
1996
Moscovo 155 casos de EM e
155 controlos
EVOLUÇÃO
Karg et al.
(referido em 53)
1982
Canadá 25 casos de EM e 9
controlos
Diminuição dos níveis de vitamina E durante a fase ativa
da EM.
Mai et al.
(referido em 43)
1990
Dinamarca SD A suplementação de vitamina E, vitamina C e de selenito
de sódio demonstrou ser segura e aumentar a atividade da
GP.
Jensen et al. (referido
em 43)
1986
SD SD A suplementação de vitamina E, vitamina C e de selenito
de sódio restituiu os níveis de glutationa bem como
atividade da GP nos glóbulos rubros dos doentes com EM.
Syburra & Passi
(referido em 53)
1999
Itália 28 casos de EM e
30 controlos
Diminuição da atividade antioxidante no plasma de
doentes com EM e sinais marcados de stress oxidativo,
sugerindo que a vitamina E e o selénio da dieta poderiam
inibir a progressão da doença.
De Bustos et al.
(referido em 53)
2000
SD SD Sem diferenças significativas nos níveis de carotenoides e
da vitamina A nos controlos e nos doentes com EM.
Yadav et al. 62
2005
EUA 37 doentes com EM A suplementação com ácido lipoico foi bem tolerada e
reduziu os níveis de MMP-9 e ICAM-1.
EM: esclerose múltipla, EUA: Estados Unidos da América; GP: glutationa peroxídase; ICAM-1: molécula de adesão intracelular tipo 1;
MMP-9: metaloproteinase tipo 9; NHS: Nurses Health Study; OCDE: organização para a cooperação e desenvolvimento económico; SD:
sem dados.
ANEXOS
ANEXO 1- Instruções aos autores da revista portuguesa de clínica geral
Âmbito e Política
A Revista Portuguesa de Clínica Geral (RPCG) aceita para publicação artigos de
investigação fundamental, epidemiológica, clínica, sobre administração de serviços de saúde
ou sobre educação, bem como artigos de revisão, artigos sobre a prática clínica, relatos de
casos clínicos, artigos de opinião e outros que possam contribuir para o desenvolvimento da
especialidade de medicina geral e familiar ou para a melhoria dos cuidados de saúde
primários. Os artigos poderão ser redigidos em português, inglês ou castelhano.
Este documento expõe a última versão das normas de apresentação de artigos à RPCG
(doravante designadas por Normas), que consiste numa revisão e atualização das normas
publicadas em 2009.1 As citações desta versão das normas devem ser feitas pela seguinte
referência: Conselho Editorial da RPCG. Normas para apresentação de artigos à Revista
Portuguesa de Clínica Geral. Rev Port Clin Geral 2010; Este documento não está protegido
por direitos de autor, podendo ser copiado, reimpresso ou distribuído eletronicamente sem
autorização.
Recomenda-se aos autores que utilizem a versão eletrónica dos anexos e formulários
constantes nestas normas, disponíveis no sítio da internet da RPCG, quando pretenderem
submeter um manuscrito.
Política Editorial
Autoria
A produção de um trabalho científico resulta dos contributos dados por diversas pessoas e
entidades. Porém, nem todas as contribuições conferem a atribuição de autoria do trabalho.
Todos aqueles que são nomeados como autores têm que cumprir os três requisitos do Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas para definição de autoria e todos os que
cumpram estes requisitos devem ser nomeados como autores:
Contribuir substancialmente para a conceção e delineamento, recolha de dados ou
análise e interpretação dos dados;
Participar na redação ou revisão crítica do artigo no que respeita a conteúdo
intelectualmente importante;
Rever a versão final do manuscrito e aprovar a sua publicação.
Outras pessoas que possam ter contribuído para o trabalho, mas não preencham os critérios
de autoria, devem ser mencionadas nos agradecimentos. Não se incluem aqui pessoas ou
entidades que tenham contribuído exclusivamente com o financiamento do trabalho.
Conflito de interesses
Existe um conflito de interesses quando um autor (ou a sua instituição) tem relações pessoais
ou financeiras que podem influenciar as suas decisões, trabalho ou manuscrito. Nem todas
estas relações representam verdadeiros conflitos de interesses. Por outro lado, o potencial
para conflito de interesses pode existir independentemente do autor acreditar ou não que esta
relação afeta o seu julgamento científico. O potencial para conflito de interesses pode residir
nos autores, revisores ou editores.
Desta forma, para manter a transparência no processo de publicação, todos os envolvidos na
publicação de artigos (autores, revisores e editores) são convidados a declarar potenciais
conflitos de interesses. Porém, a existência dos mesmos não constitui fundamento para a
rejeição dos manuscritos pela RPCG.
Caso os trabalhos tenham sido financiados total ou parcialmente por uma ou mais pessoas ou
entidades, essa informação terá de ser publicada juntamente com o artigo. A existência de
financiamento externo não é critério de aceitação ou rejeição de manuscritos.
Conduta Ética
Para que um trabalho de investigação em seres humanos possa ser considerado válido, os
autores têm de seguir uma Conduta Ética que cumpra os preceitos definidos na Declaração
de Helsínquia. O protocolo de investigação deverá ser submetido a uma comissão de ética
independente para que se pronuncie, aprovando ou não o mesmo. O parecer favorável desta
comissão deverá ser englobado nos documentos a entregar na submissão do artigo (em
conjunto com o Anexo IV). Na ausência de submissão a comissão de ética, deve o autor
responsável pela correspondência com a RPCG redigir uma Declaração de Conduta Ética,
indicando porque motivo não foi feita essa submissão e assumindo o cumprimento dos
princípios éticos relativos a estes estudos. A ausência de qualquer um destes documentos
condiciona a não aceitação do manuscrito para avaliação pelo Corpo Editorial.
Organização Científica dos Artigos
Qualquer artigo submetido para publicação na RPCG deverá ser preparado de acordo com os
Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Médicas, redigidos pela
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas2,3
e os documentos incluídos na
rede EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research).4
A revista publica artigos da iniciativa dos autores e dos editores. Os artigos da iniciativa dos
autores são: os artigos de investigação original, as revisões, os relatos de caso, os artigos de
prática, os artigos de opinião e debate, os artigos breves e as cartas aos editores. Os
editoriais, os documentos, os artigos do Dossier, os POEMs, os textos do Clube de Leitura e
os textos do Websaúde são da iniciativa dos editores, embora possam ser aceites submissões
da iniciativa dos autores, desde que contactem previamente os editores da RPCG. Tanto os
artigos da iniciativa dos autores como os artigos solicitados pelos editores são sujeitos a um
processo de revisão por pares.
Nesta secção apresentam-se os elementos que são comuns a todas as tipologias de artigo e
uma descrição dessas diferentes tipologias.
Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo
Todos os artigos apresentados à RPCG deverão ter um Título, a descrição dos Autores, um
corpo de texto e Referências Bibliográficas. Na maioria das tipologias será necessário um
Resumo. No caso de existirem pessoas que tenham feito contributos importantes para o
artigo mas que não cumpram os critérios de autoria, poderá ser incluída uma secção
denominada Agradecimentos que será colocada entre o corpo de texto e as referências
bibliográficas. Em determinadas tipologias de artigos poderão ser incluídas ilustrações no
corpo de texto. A informação relativa aos conflitos de interesses e financiamento do trabalho
deve ser colocada após as referências bibliográficas.
O artigo terá que ter um Título e um Resumo em português e em inglês. Quando o idioma
de publicação é o português, o primeiro resumo será em português e o segundo em inglês. Se
o idioma de publicação for o inglês, a ordem será inversa. No caso do idioma de publicação
ser o castelhano, o primeiro resumo (Resumen) será nesse idioma, havendo então um resumo
em português e outro em inglês no final do artigo. Os resumos não deverão exceder as 300
palavras e deverão ser seguidos de duas a seis palavras-chave. Estas palavras-chave deverão
ser termos da lista de descritores médicos MeSH,5 dos descritores em ciências da saúde
(DeCS) da BIREME6 ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).
7 A estrutura do
resumo para cada uma das tipologias de artigo será explicitada na secção correspondente.
São permitidos dois tipos de ilustrações: figuras e quadros. As figuras devem ser numeradas
com algarismos árabes e os quadros com numeração romana, pela ordem da sua primeira
citação no texto. O texto não deve repetir dados incluídos em ilustrações, limitando-se nesse
caso a realçar ou resumir os seus aspetos mais importantes. O número de ilustrações
permitidos para cada uma das tipologias será explicitado na secção correspondente.
As Referências Bibliográficas devem seguir o formato indicado nas normas internacionais
(estilo de Vancouver).8
Investigação original
Conteúdo: Consistem em artigos de investigação no âmbito da medicina geral e familiar ou
dos cuidados de saúde primários. Deverão seguir as normas internacionalmente aceites para
este tipo de artigos.2,3
Os autores são encorajados a seguir as normas STROBE9 para estudos
observacionais, CONSORT10
para ensaios clínicos, as normas STARD11
para estudos de
acuidade diagnóstica, as normas COREQ12
para estudos qualitativos, as normas SQUIRE13
para estudos de garantia e melhoria da qualidade.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido o número máximo de
10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Deve incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das
línguas necessárias (ver acima). O corpo do artigo deve ser subdividido em: Introdução,
Métodos, Resultados e Discussão. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve
incluir Referências Bibliográficas.
Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o
problema em questão, resumir o estado atual do conhecimento sobre o tema e referir os
motivos que levaram à execução do estudo. Os objetivos e/ou hipóteses formuladas devem
ser indicados no final da introdução. Os Métodos deverão referir a configuração, local e
tempo de duração de estudo, a população estudada, os métodos de amostragem, as unidades
de observação e as variáveis medidas, os métodos de recolha de dados, bem como critérios,
instrumentos, técnicas e aparelhos utilizados. Deve ser indicada a metodologia estatística. Os
Resultados deverão ser apresentados de forma clara usando texto e ilustrações (figuras ou
quadros). A Discussão deverá salientar aspetos novos ou importantes do estudo e apresentar
apenas as conclusões justificadas pelos resultados. Deverão ser feitas comparações com
estudos idênticos realizados por outros autores e ser comentadas as limitações ou os viéses
importantes do estudo. Podem ser sugeridas novas hipóteses de trabalho. Não devem ser
feitas afirmações não baseadas no estudo efetuado, nem alusões a trabalhos incompletos ou
não publicados. As conclusões do estudo devem ser apresentadas nos últimos parágrafos da
discussão.
Resumo: O Resumo deve expor os objetivos do trabalho, a metodologia básica, os
resultados e conclusões principais e realçar aspetos novos e importantes do estudo ou das
observações. É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objetivos,
Tipo de estudo, Local, População, Métodos, Resultados e Conclusões. Encorajamos os
investigadores a registar prospectivamente os ensaios clínicos num registo público de
ensaios. Os ensaios clínicos deverão ter o número de registo no final do resumo.
Relato de Caso
Conteúdo: Consistem em textos descritivos de casos clínicos que sirvam para melhorar a
tomada de decisão da investigação diagnóstica ou terapêutica, de aspetos relacionados com a
educação ou com as politicas de saúde.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de
oito ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução,
Descrição do caso e Comentário. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve
incluir Referências Bibliográficas.
Corpo do artigo: A Introdução deve apresentar os motivos que levaram à apresentação do
caso clínico de forma sintética e sem fazer uma revisão teórica do problema em questão. A
Descrição do caso deve ser constituída por uma apresentação do caso clínico propriamente
dito, feita de forma estruturada e com recurso a subtítulos, se necessário. O Comentário
deverá chamar a atenção para os aspetos práticos relevantes, problemas encontrados na
prática clínica ou lições a tirar do relato de caso.
Resumo: É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Introdução,
Descrição do caso e Comentário.
Revisão
Conteúdo: Consistem em estudos de revisão bibliográfica, trabalhos de síntese ou
atualização clínica que possam constituir instrumentos auxiliares de atualização e de
aperfeiçoamento da prática clínica. Os autores são encorajados a seguir as normas PRISMA
para revisões sistemáticas,14
MOOSE para meta-análises de estudos observacionais15
e as
recomendações de Riley et al para meta-análises de dados individuais de doentes.16
Os
autores de artigos de revisão baseada na evidência podem considerar úteis as recomendações
publicadas na revista American Family Physician.17
Dimensão: Os estudos de revisão não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido
o número máximo de 10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução,
Métodos, Resultados e Conclusões. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve
incluir Referências Bibliográficas.
Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o
problema em questão, referir os motivos que levaram à execução do estudo e discutir a sua
oportunidade. A pergunta e o objetivo específico da revisão deverão aparecer claramente
formulados no final da introdução. Os Métodos deverão descrever a metodologia usada para
efetuar o processo de revisão. Devem, nomeadamente, ser indicados o tópico em revisão,
definições várias (por exemplo, critérios de diagnóstico), processo utilizado para a pesquisa
bibliográfica (período a que diz respeito a revisão, bases de dados eletrónicas ou
documentais consultadas, descritores utilizados para a pesquisa, pesquisa manual de
bibliografias, contacto com peritos na área para identificação de artigos relevantes) e
processos e critérios de seleção dos artigos. Os Resultados devem ser apresentados de forma
estruturada e sistematizada e com recurso a subtítulos, se necessário. Devem incluir os
resultados da pesquisa e elementos de argumentação crítica (avaliação de qualidade dos
dados, síntese de dados, perspetivas em confronto, identificação de problemas não
resolvidos). As Conclusões devem fornecer um resumo crítico dos dados relevantes,
enfatizar os aspetos práticos, equacionar os problemas que subsistem e propor perspetivas
futuras.
Resumo: O Resumo deve expor os objetivos do trabalho, a metodologia básica, os
resultados e conclusões principais, e realçar aspetos novos e importantes da revisão. É
obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objetivos, Fontes de
dados, Métodos de revisão, Resultados e Conclusões. No resumo dos resultados pretende-
se a indicação do número e características dos estudos incluídos e excluídos. Podem ser
incluídos os achados qualitativos e quantitativos mais relevantes.
Prática
Conteúdo: Consistem em relatórios de avaliação de qualidade ou trabalhos descritivos de
experiências ou projetos considerados relevantes para a melhoria da qualidade dos cuidados
prestados aos doentes em cuidados de saúde primários.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras, sendo admitido o número máximo de
quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto.
Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.
Resumo: Não existe estrutura obrigatória.
Formação
Conteúdo: Consistem em relatos de projetos ou experiências considerados importantes no
campo da educação médica pré e pós-graduada no contexto dos cuidados de saúde
primários.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras sendo admitido o número máximo de
seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto.
Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.
Resumo: Não existe estrutura obrigatória.
Opinião e Debate
Conteúdo: Consistem em textos de opinião livre suscetíveis de fomentar a reflexão e a
discussão sobre temas de interesse para a medicina geral e familiar.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 4.000 palavras sendo admitido o número máximo de
seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto.
Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.
Resumo: Não existe estrutura obrigatória.
Artigo Breve
Conteúdo: Consistem em textos de pequena dimensão como, por exemplo, estudos originais
curtos ou de divulgação de resultados preliminares, apontamentos sobre casos clínicos, ou
pequenos estudos de séries.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 3.000 palavras, sendo admitido o número máximo de
quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto.
Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.
Resumo: Não existe estrutura obrigatória.
Carta ao Diretor
Conteúdo: Consistem em comentários a artigos publicados previamente na revista ou notas
breves sobre experiências relevantes na prática diária. As cartas referentes a artigos só serão
aceites até três meses após a publicação do artigo original.
Dimensão: Não deverão ultrapassar as 750 palavras, sendo admitida até uma ilustração
(quadro ou figura) e até 5 referências bibliográficas.
Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências
Bibliográficas.
Resumo: Não há resumo.
Editorial
Da iniciativa do Conselho Editorial. Não deverão ultrapassar 1.200 palavras nem mais do
que 15 referências. Serão admitidas até 2 ilustrações (quadros ou figuras).
Documentos
Conteúdo: Consistem em declarações, recomendações ou outros documentos de âmbito
nacional ou internacional que sejam relevantes para a medicina geral e familiar.
Dossier
Conteúdo: O Dossier reúne artigos referentes a um tema comum. O objetivo do dossier é a
divulgação de trabalhos de atualização científica e de temas de revisão elaborados por
peritos. Os artigos do dossier serão solicitados pelos Editores da RPCG ou por um perito
designado pelo Conselho Editorial como elemento coordenador.
Dimensão: Os artigos do dossier não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido
o número máximo de 8 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.
Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada
uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto.
Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.
Resumo: Não existe estrutura obrigatória.
POEM
Conteúdo: Nesta secção comentam-se POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters),
aos quais é atribuído um nível de evidência de acordo com o Oxford Centre for Evidence
Based Medicine.18
Os conceitos relacionados com os POEMs já foram extensamente
revistos.19,20
Dimensão: Os comentários não deverão ultrapassar as 1.000 palavras. Não haverá lugar a
ilustrações.
Estrutura: Os artigos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a
Referência Bibliográfica, a Questão Clínica, o Resumo do Estudo e o Comentário. O
título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da
RPCG.
Clube de Leitura
Conteúdo: O objetivo da secção é proporcionar uma leitura comentada de artigos, livros ou
outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou publicação escolhida
deve ser atual (editado nos últimos 3 meses) e relevante para a prática clínica da medicina
geral e familiar.
Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1.300 palavras. Não haverá lugar a ilustrações.
Estrutura: Os textos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a(s)
Citação(ões) do(s) artigo(s) que deram origem ao texto, o resumo do estudo (que manterá a
estrutura do artigo original), o Comentário e as Referências Bibliográficas. No
comentário, o autor deverá expor a sua opinião sobre a importância do artigo e apresentar
alguns dados da sua experiência ou de outros estudos que apoiem ou não as conclusões do
artigo comentado. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado
apenas na edição online da RPCG.
Websaúde
Conteúdo: Tem como objetivo a divulgação de sítios da Internet relevantes para a medicina
geral e familiar. Existem recursos disponíveis para ajudar na avaliação crítica da informação
de saúde disponibilizada na internet.21
Dimensão: O texto não deverá ultrapassar as 350 palavras. Haverá lugar a uma ilustração
por cada sítio na internet referido até a um máximo de 3 ilustrações por texto.
Estrutura: Deve incluir um Título e a Referência Bibliográfica ao sítio na internet. O
corpo de texto deverá incluir informação relativa aos recursos disponíveis no sítio da
internet, nomear a entidade responsável pelos conteúdos e deverá incluir uma descrição de
como o autor utiliza o sítio na sua prática de médico de família. O título nas restantes línguas
necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG.
Síntese
Tipo de
artigo
Estrutura
resumo Estrutura corpo de texto
Dimensão
(palavras) Ilustrações
Investigação
original
Objetivos, tipo
de estudo,
local,
população,
métodos,
resultados e
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
Introdução, Métodos, Resultados,
Discussão, [Agradecimentos] e
Referências Bibliográficas
8.000 ≤10
conclusões
Relato de
caso
Introdução,
Descrição do
caso e
Comentário
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
Introdução, Descrição de caso,
Comentário, [Agradecimentos] e
Referências Bibliográficas
6.000 ≤8
Revisão
Objetivos,
Fontes de
dados, Métodos
de revisão,
Resultados e
Conclusões
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
Introdução, Métodos, Resultados,
Conclusões,[Agradecimentos] e
Referências Bibliográficas
8.000 ≤10
Prática
Não existe
estrutura
obrigatória
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
[corpo de texto], [Agradecimentos]
e Referências Bibliográficas
5.000 ≤4
Formação
Não existe
estrutura
obrigatória
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
[corpo de texto], [Agradecimentos]
e Referências Bibliográficas
5.000 ≤6
Opinião e
debate
Não existe
estrutura
obrigatória
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
[corpo de texto], [Agradecimentos]
e Referências Bibliográficas
4.000 ≤4
Artigo breve
Não existe
estrutura
obrigatória
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
[corpo de texto], [Agradecimentos]
e Referências Bibliográficas
3.000 ≤4
Carta ao
diretor Sem resumo [corpo de texto] 750 ≤1
Editorial Sem resumo [corpo de texto] 1.200 ≤2
Dossier
Não existe
estrutura
obrigatória
Título*, Resumo*, Palavras-chave*,
[corpo de texto], [Agradecimentos]
e Referências Bibliográficas
6.000 ≤8
POEM Sem resumo Título*, Referência Bibliográfica,
Questão Clínica, Resumo do Estudo, 1.000 0
Comentário
Clube de
Leitura Sem resumo
Título*, Citação, [corpo do texto de
acordo com a estrutura do artigo
original], Comentário, Referências
Bibliográficas
1.300 0
WebSaúde Sem resumo Título*, Referência Bibliográfica,
[corpo do texto], Comentário 350 ≤3
* Nas línguas necessárias (ver secção "Elementos comuns às diferentes tipologias de
artigo").
Organização Formal dos Artigos
Formatação dos ficheiros eletrónicos submetidos
Os artigos devem ser datilografados em qualquer processador de texto e gravados num dos
seguintes formatos: Microsoft Word, RTF ou Open Office. As páginas devem ser
numeradas.
Primeira página
Deverá incluir apenas:
1. O título do artigo, que deverá ser conciso.
2. O nome do autor ou autores (devem usar-se apenas dois ou três nomes por autor).
3. O grau, título ou títulos profissionais e/ou académicos do autor ou autores.
4. O serviço, departamento ou instituição onde trabalha(m).
Segunda página
Deverá incluir apenas:
1. O nome, telefone/fax, endereço de correio eletrónico e endereço postal do autor
responsável pela correspondência com a revista acerca do manuscrito.
2. O nome, endereço de correio eletrónico e endereço postal do autor a quem deve ser
dirigida a correspondência sobre o artigo após a sua publicação na revista.
Terceira página
Deverá incluir apenas:
1. Título do artigo nas línguas necessárias.
2. Resumo do artigo nas línguas necessárias. O resumo deve respeitar as normas
indicadas para o tipo de artigo em questão e tornar possível a compreensão do artigo
sem que haja necessidade de o ler.
3. De duas a seis palavras-chave nas línguas necessárias usando, sempre que existirem,
termos da lista de descritores médicos MeSH,5 dos descritores em ciências da saúde
(DeCS) da BIREME6 ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).
7
4. Indicação da tipologia do artigo (a que secção da revista se destina).
Páginas seguintes
As páginas seguintes incluirão o texto do artigo, devendo cada uma das secções em que este
se subdivida começar no início de uma página.
Primeira página a seguir ao texto do artigo
Deverá incluir o capítulo Agradecimentos, quando este exista.
Primeira página a seguir aos Agradecimentos
Deverá conter o início do capítulo Referências Bibliográficas.
Primeira página a seguir a Referências bibliográficas
Deverá conter a informação relativa aos conflitos de interesses dos autores e ao
financiamento do estudo (de acordo com a informação prestada nos anexos I e II).
Páginas seguintes
Deverão incluir as ilustrações. Estas devem ser enviadas cada uma em sua folha com
indicação do respetivo número (algarismo árabe ou numeração romana) e legenda. Os
quadros, com numeração romana, deverão sempre incluir um título curto. Poderão incluir em
rodapé notas explicativas consideradas necessárias e assinaladas utilizando os símbolos
indicados nas normas de Vancouver.2,3
Gráficos, diagramas, gravuras e fotografias (figuras)
deverão ser apresentados com qualidade que permita a sua reprodução direta e numerados
com algarismos árabes. Não devem ser utilizados gráficos tridimensionais. As figuras em
formato digital devem ser enviadas como ficheiros separados e não dentro do documento de
texto. São aceites os formatos JPEG, TIF e EPS, preferencialmente com uma resolução de
300 pontos por polegada (dpi) ou superior. As figuras em suporte de papel ou filme
(diapositivos) deverão ter boa qualidade e ser devidamente identificadas (algarismos árabes)
com etiqueta autocolante no verso ou na margem. Dá-se preferência a imagens em formato
digital, desde que essa opção não comprometa a qualidade das mesmas. No caso de se tratar
de fotografias de pessoas ou de fotografias já publicadas, proceder de acordo com as normas
de Vancouver.2,3
Normas de estilo
O uso de abreviaturas e símbolos, bem como as unidades de medida, devem estar de acordo
com as normas internacionalmente aceites.2,3
1. Devem-se usar maiúsculas apenas nas seguintes situações:
1. no título e nas principais secções do trabalho;
2. no início do subtítulo (caso exista);
3. na primeira palavra de todos os períodos;
4. nas palavras principais de capítulos, subcapítulos, secções e subsecções;
5. nas palavras dos títulos das figuras e quadros;
6. em nomes de escalas e instrumentos de medida;
7. em substantivos determinados por numeral ou letra e,
8. em nomes de cadeiras ou disciplinas académicas.
2. Usar sempre o nome farmacológico. Pode, se justificado, incluir-se o nome
comercial em parênteses, após a primeira referência ao fármaco no texto.
3. Escrever por extenso algarismos menores que 10. As exceções são: quando se fazem
comparações com números iguais ou superiores a 10, se utilizam unidades de
medida, para representar funções matemáticas, quantidades fracionais, percentagens
e razões. Nunca iniciar uma frase com um algarismo.
4. Usar sempre algarismos para designar tempo, data, idade, amostra e população,
tamanho, resultados, dosagens, percentagens, graus de temperatura, medidas métricas
e pontos duma escala.
5. Por regra, não usar abreviaturas fora de parênteses. A exceção são as abreviaturas
utilizadas pelos sistemas de medidas (por exemplo, kg).
6. Os acrónimos só devem ser utilizados se fazem parte da linguagem corrente (por
exemplo, OMS) ou para designar uma sigla ou uma expressão técnica que vai ser
utilizada repetidamente (por exemplo, DPOC). Neste caso, o seu uso deve ser
apresentado entre parênteses, depois da expressão original, na primeira vez que é
utilizado no texto.
7. Devem-se evitar estrangeirismos, sempre que possível.
8. Não usar sublinhados.
9. Usar negrito apenas em títulos.
10. Usar itálico apenas nas seguintes situações: referências bibliográficas, palavras
estrangeiras e nomes técnicos das classificações científicas.
11. Os símbolos estatísticos (por exemplo, t, r, M, DP, p) devem ser escritos em itálico,
com exceção dos símbolos em grego.
12. A indicação da casa decimal deve fazer-se através de uma vírgula e não de um ponto
final.
13. No texto, os números decimais devem ser apresentados apenas com até duas casas e
com arredondamento, a não ser em casos excecionais em que tal se justifique.
14. Os operadores aritméticos e lógicos, tais como +, -, =, <, e >, levam espaço antes e
depois.
Referências bibliográficas
As Referências Bibliográficas devem ser assinaladas no texto com algarismos árabes em
elevado, pela ordem de primeira citação e incluídas neste capítulo, utilizando exatamente a
mesma ordem de citação no texto. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo
com o estilo usado no Index Medicus. A Revista Portuguesa de Clínica Geral é referenciada
usando a abreviatura Rev Port Clin Geral. O numeral da referência deverá ser colocado após
a pontuação (ponto, vírgula, etc.).
Exemplos:
(...) como é o caso das listas de distribuição.5
Estudos mais recentes, efetuados por Di-Franza e colaboradores,7 mostram que as crianças
se tornam dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos.
Se após uma frase houver lugar à citação de mais do que uma referência estas deverão ser
separadas por vírgulas exceto se forem sequenciais; nessa circunstância serão separadas por
hífen.
Exemplos:
(...) sendo a prevalência maior nesse grupo etário;9,15,21
(...) comparativamente a esses estudos,6-9
(...) tabaco a menores de 18 anos e a de regulamentar a venda de tabaco através de
máquinas automáticas.4, 7-9
As referências a documentação legal deverão ser concisas mas, ao mesmo tempo, completas,
incluindo informação sobre o tipo de diploma e seu número e data, o local onde foi
publicado e as páginas.
Exemplo:
Decreto-Lei n° 114/92, de 4 de junho. «Diário da República - Série A. p. 2711.
Submissão de Artigos à Apreciação Editorial
Os documentos devem ser enviados por correio eletrónico para:
[email protected]. Se os ficheiros forem demasiado extensos para serem enviados
por correio eletrónico deverão ser enviados em suporte físico digital (CD-ROM ou outros)
para: Diretor da Revista Portuguesa de Clínica Geral, Av. da República, 97-1º 1050-190
Lisboa.
Os documentos a enviar incluem:
O original do artigo incluindo ilustrações, gravado em suporte eletrónico (CD-ROM)
ou em ficheiro(s) anexo(s) à mensagem de correio eletrónico nos formatos Microsoft
Word, RTF ou Open Office (texto, tabelas e diagramas) e JPEG, TIF ou EPS
(ilustrações).
O formulário constante do Anexo 1 preenchido por cada um dos autores. Para além
da cópia em formato eletrónico, o original deste documento deverá ser sempre
enviado por correio postal.
O formulário constante do Anexo 2 preenchido pelo autor correspondente.
Uma declaração de autorização assinada por cada pessoa mencionada nos
agradecimentos (Anexo 3).
Tratando-se de um estudo original, a declaração de conduta ética (Anexo 4)
preenchida pelo autor correspondente.
Tratando-se de um relato de caso, declaração de consentimento informado assinada
pelo doente que motivou o relato de caso (Anexo 5).
Havendo fotografia de doente(s), declaração de consentimento informado assinada
pelo doente fotografado (Anexo 5).
Cópias de quaisquer autorizações para reproduzir material já publicado, para utilizar
figuras ou relatar informação pessoal sensível de pessoas identificáveis.
Lista de verificação anexa, devidamente preenchida (Anexo 6).
Tratamento Editorial
Os textos recebidos são identificados por um número comunicado aos autores, que deve ser
referido em toda a correspondência com a revista. Será considerada como data de
recebimento do artigo o dia de recebimento da versão eletrónica ou o dia de chegada por
correio postal, caso seja anterior.
Após análise da tipologia do artigo, os textos são submetidos a um processo de validação
administrativa. Os artigos que não obedeçam à organização científica e à organização formal
expostas nestas normas não serão apresentadas ao Conselho Editorial. O processo de
devolução será automático. Os textos que estejam de acordo com as normas serão
distribuídos a um editor responsável. Esse editor fará uma apreciação sumária e apresentará
o artigo em reunião do Conselho Editorial. Os artigos que não estejam relacionados com a
missão da revista (o desenvolvimento da especialidade de medicina geral e familiar ou a
melhoria dos cuidados de saúde primários) serão recusados.
Os artigos que estejam de acordo com as normas e que se enquadrem na missão da revista
entrarão num processo de revisão por pares. Aos revisores, será pedida a apreciação crítica
de artigos submetidos para publicação. Essa avaliação incluirá as seguintes áreas: atualidade,
fiabilidade científica, importância clínica e interesse para publicação do texto. De forma a
garantir a isenção e imparcialidade na avaliação, os artigos serão enviados aos revisores sem
a identificação dos respetivos autores e cada artigo será apreciado por dois ou mais
revisores. Caso exista divergência de apreciação entre revisores, os editores poderão
convidar um terceiro revisor. A decisão final sobre a publicação será tomada pelos editores
com base nos pareceres dos revisores. As diferentes apreciações dos revisores serão
sintetizadas pelo editor responsável e comunicadas aos autores. Os autores não terão
conhecimento da identidade ou afiliação dos revisores ou do editor responsável.
A decisão de publicação pode ser no sentido da recusa, da publicação sem alterações ou da
publicação após modificações. Neste último grupo, os artigos, após a realização das
modificações propostas, serão reapreciados pelos revisores originais do artigo. Desta
reapreciação resultará uma apreciação final por parte do editor responsável e a decisão de
recusa ou de publicação sem alterações. Os autores de artigos aprovados para publicação
serão informados da data provável de publicação.
Cedência de Direitos de Autor
Os autores concedem à RPCG o direito exclusivo de publicar e distribuir em suporte físico,
eletrónico, por meio de radiodifusão ou em outros suportes que venham a existir o conteúdo
do manuscrito identificado nesta declaração. Concedem ainda à RPCG o direito a utilizar e
explorar o presente manuscrito, nomeadamente para ceder, vender ou licenciar o seu
conteúdo. Esta autorização é permanente e vigora a partir do momento em que o manuscrito
é submetido, tem a duração máxima permitida pela legislação portuguesa ou internacional
aplicável e é de âmbito mundial. Os autores declaram ainda que esta cedência é feita a título
gratuito. Caso a RPCG comunique aos autores que decidiu não publicar o seu manuscrito, a
cedência exclusiva de direitos cessa de imediato.
Os autores autorizam a RPCG (ou uma entidade por esta designada) a atuar em seu nome
quando esta considerar que existe violação dos direitos de autor.
Os autores têm direito a:
Reproduzir um número razoável de cópias do seu trabalho em suporte físico ou
digital para uso pessoal, profissional ou para ensino, mas não para uso comercial
(incluindo venda do direito a aceder ao artigo).
Colocar no seu sítio da internet ou da sua instituição uma cópia exata em formato
eletrónico do artigo publicado pela RPCG, desde que seja feita referência à sua
publicação na RPCG e o seu conteúdo (incluindo símbolos que identifiquem a
RPCG) não seja alterado.
Publicar em livro de que sejam autores ou editores o conteúdo total ou parcial do
manuscrito, desde que seja feita referência à sua publicação na RPCG.
Receber, até cinco anos após a publicação, 10% do valor pago por uma entidade
terceira à RPCG pela reprodução em separado do seu artigo, quando esse valor for
superior a 1.500 euros.
Os autores aceitam que, em caso de conflito, a resolução deste acordo será feita em Portugal
e de acordo com a legislação portuguesa aplicável.
Referências Bibliográficas
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apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral. Rev Port Clin Geral
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