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A IMPORTÂNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) PARA AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO EM
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS:
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
Prof. Dr. Sérgio Henrique Nascente Costa2009
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS IntroduçãoIntrodução
• doença crônicadoença crônica• distúrbio do metabolismo de glicosedistúrbio do metabolismo de glicose• deficiência de insulinadeficiência de insulina• hiperglicemiahiperglicemia
Impacto econômico e socialImpacto econômico e social• 12% do gasto norte americano com saúde (US$ 12% do gasto norte americano com saúde (US$
100 bi/ano)100 bi/ano)• > 135 milhões de diabéticos no mundo hoje> 135 milhões de diabéticos no mundo hoje• projeção de 300 milhões de casos em 2025 !!! projeção de 300 milhões de casos em 2025 !!!
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2Outros tipos específicos: Outros tipos específicos:
Defeito genético na função da célula beta: MODY 3Defeito genético na função da célula beta: MODY 3 MODY 2MODY 2 MODY 1 MODY 1 mitocondrialmitocondrial
Defeitos na ação da insulinaDefeitos na ação da insulinaResistência à insulina tipo Resistência à insulina tipo Doenças do pâncreas exócrinoDoenças do pâncreas exócrinoEndocrinopatiasEndocrinopatiasInduzido por drogas Induzido por drogas Formas imunomediadas rarasFormas imunomediadas rarasOutras síndromes genéticas Outras síndromes genéticas
Diabetes Mellitus gestacionalDiabetes Mellitus gestacionalDiabetes Care 25: 5S-20S
2002
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Diagnóstico:Diagnóstico: - Glicemia de Jejum: ≥126 mg/dL- Glicemia de Jejum: ≥126 mg/dL - Glicemia casual: ≥200 mg/dL, - Glicemia casual: ≥200 mg/dL,
poliúria, polidipsia;poliúria, polidipsia; - Glicemia de 2 horas após - Glicemia de 2 horas após
sobrecarga 75 gramas de glicose:sobrecarga 75 gramas de glicose: > 200 mg/dL > 200 mg/dL
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Acompanhamento Terapêutico:Acompanhamento Terapêutico:
- Hemoglobina Glicada A1c- Hemoglobina Glicada A1c - Frutosaminas - Frutosaminas
Perfil da Hemoglobina no adulto:
•Hb A - 97% (tetrâmero 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta)
•Hb A2 - 2,5%
•Hb F - 0,5%
Glicação da hemoglobina:
A1c : Adição não enzimática de açúcar ao aminoácido valina N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A, sendo esta reação não dissociável (IFCC).
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
Hemoglobina Glicada - HbA1
NH
Cadeia Beta
Cadeia Alfa
Açúcar
Hb rápidas ( HbA1 ):
HbA1a1 = frutose 1,6-bifosfato
HbA1a2 = glicose-6-fosfato
HbA1b = ácido pirúvico
HbA1c = A1C = glicose ( ~ 80%)
NH2
Hemoglobina A0 Glicada
NH
Cadeia BetaCadeia Alfa
AçúcarHb A0 glicada :
Glicação em outros pontos da cadeia beta e /ou na cadeia alfa
Açúcar
Açúcar
Açúcar
NH2
NH2
Hemoglobina Glicada - A1C
•Somatória da Fração A1 e A0 = Hb glicada total.
•Conforme o procedimento metodológico utilizado na separação das hemoglobinas glicadas e não glicadas obtém-se frações Hb A1,
A1C ou Hemoglobina total.
Formação da Hemoglobina Glicada (A1C)
hiperglicemia
HbA + Glicose pré-A1C A1C
normoglicemia
•Fase intermediária instável:Base de Schiff, fração lábil ou
pré-A1c
•Cetoamina ou A1C estável
•A formação da hemoglobina glicada é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue.
•O percentual de hemoglobina glicada reflete o valor integrado da glicose plasmática de 60 a 90 dias anteriores a dosagem.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES VERSUS AS “MAIS ANTIGAS” SOBRE OS NÍVEIS DE A1C
50% 25% 25%
Data da coleta de sangue para o teste de A1C
1 mês antes 2 meses antes 3 e 4 meses antes
Chandalia, H.B and Krishnaswamy, P.R. Current Science.2002, 83:1522-1532
Hemoglobina glicada - A1C
-Correlação direta com a evolução da complicações microvasculares em pacientes diabéticos.
-Indicado no acompanhamento do DM tipo 1 e 2.
-Parâmetro importante no tratamento do diabetes (ADA).
-Ineficiente no rastreamento de pacientes assintomáticos para diabetes.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993, 329:977-986
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet.1998, 352:837-853
DCCT, Diabetes DCCT, Diabetes ControlControl and and ComplicationsComplications TrialTrial..1. Adaptado de 1. Adaptado de SkylerSkyler JS. JS. EndocrinolEndocrinol MetabMetab ClinClin NorthNorth Am. Am. 1996;25:243-254.1996;25:243-254.2. DCCT. 2. DCCT. N N EnglEngl J J MedMed.. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.3. DCCT. 3. DCCT. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.
Ris
co R
elat
ivo
Ris
co R
elat
ivo
A1c(%)A1c(%)
1515
1313
1111
99
77
55
33
1166 77 88 99 1010 1111 1212
A1C e Risco Relativo de ComplicaçõesA1C e Risco Relativo de ComplicaçõesMicrovascularesMicrovasculares: DCCT: DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial - 1993)RetinopatiaRetinopatiaNefropatia Nefropatia NeuropatiaNeuropatiaMicroalbuminúriaMicroalbuminúria
2020
UKPDS, UKPDS, UnitedUnited KingdomKingdom ProspectiveProspective Diabetes Study; IM, infarto do miocárdio; Diabetes Study; IM, infarto do miocárdio;DVP, doença vascular periférica.DVP, doença vascular periférica.StrattonStratton IM et al. IM et al. Br Br MedMed J J. 2000;321:405-412.. 2000;321:405-412.
Correlação entre A1C e oCorrelação entre A1C e oRisco de Complicações: UKPDSRisco de Complicações: UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study-1998)Redução no risco de complicações paraRedução no risco de complicações para
cada 1% de redução da A1C médiacada 1% de redução da A1C média
0
10
20
30
40
50
0
10
20
30
40
50
Amputação ouAmputação ouÓbito por DVPÓbito por DVP
3737
2121 2121
1414
4343
Redu
ção
de R
isco
(%)
Redu
ção
de R
isco
(%)
MicrovascularMicrovascular Qualquer DesfechoQualquer DesfechoRelacionado aoRelacionado ao
DiabetesDiabetes
ÓbitoÓbitoRelacionado aoRelacionado ao
DiabetesDiabetes
IM Fatal e Não-IM Fatal e Não-fatalfatal
DM Tipo 2 DM Tipo 2
Glicose média estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C - 46,7 (Equação válida para métodos rastreáveis ao DCCT)
Calculadora automática no link: http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx
ANÁLISE LABORATORIAL
Fase Pré-analítica
-Fontes de variações biológicas
•Anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a sobrevida das hemácias.
•Grandes quantidades de vitaminas C e E pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
•Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia (hemoglobina carbamilada), alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e opiáceos pode produzir resultados falsamente elevados.
•A base de Schiff pode representar importante interferente na dosagem da hemoglobina glicada.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
•Hemoglobina variante heterozigótica: resulta valores falsamente elevados ou falsamente baixos conforme a metodologia aplicada. A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada.
•Hemoglobinas variantes: mais de 700.
•USA: 16 milhões de diabéticos.
• > 150.000 com hemoglobinas variantes.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAÇÃO DA A1C
•Os laboratórios clínicos devem utilizar os métodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), com rastreabilidade de desempenho analítico ao método de referência do DCCT (HPLC).•Os laboratórios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficiência implementados por entidades oficiais (ex. PELM).
http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
•A utilização de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analítico em relação aos estudos do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) permite o emprego dos limites observados nesses estudos, ou seja, níveis de hemoglobina glicada inferior a 7% como meta para o controle em pacientes diabéticos.
RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA
Hemoglobina Glicada - Metodologias / Fabricante
Metodologia Fabricante Fraçãomedida
Valores deReferência
Imunoturbidimetria Roche/Hitachi A1c 4,0 a 6,0 %
HPLC Bio-Rad A1c 4,1 a 6,0%
Coluna (troca iônica) Labtest HbA1 5,5 a 8,0 %
Afinidade -ác. borônico Abbott
Hb glicadatotal
4,8 a 7,8%
TendênciasOs resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados.
Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.
TendênciasOs resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados.
Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.