A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE … · 2018-08-29 · 3 A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM

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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA

A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA

E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO

ORTODÔNTICO

NITERÓI

2011

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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA



ORTODÔNTICO

Monografia apresentada ao curso de

Especialização em Ortodontia da

Faculdade Redentor, para obtenção do

título de Especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz

Ponce

NITERÓI

2011

3



ORTODÔNTICO

Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em

Ortodontia da Faculdade Redentor

___________________________________________________

Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Membros:

___________________________________________________

Alexandre Luiz Queiroz Ponce

___________________________________________________

Jose Luis Muñoz

___________________________________________________

Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce

Aprovada com nota ________ e menção _____________.

4

DEDICATÓRIA

Dedico à minha amada esposa Cristiane,

razão pela qual tento ser a cada dia

alguém melhor, pessoal e

profissionalmente.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, que me deu a vida e permitiu que eu

galgasse todos os degraus para chegar até aqui.

Agradeço a meus pais, Edson e Marília e a meus irmãos, Marcelo e

Márcia, que contribuíram para a formação do meu caráter e não mediram esforços

para me dar uma educação de qualidade.

Agradeço a todos os meus colegas de curso: Alessandra Pasch, Amanda

Pacheco, Carla Cristina, Daniela Leandro, Elisa Thomé, Isabel Cristina, Priscilla

Afonso, Rebeca Morett, Renata Pirrone, Viviane Araújo e em especial aos amigos

David Hudson e Pablo Ozório, companheiros nessa jornada de quase três anos.

Agradeço a todos os professores e funcionários da IPES / Orthodontic.

Obrigado pela paciência, dedicação e carinho de cada um de vocês.

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RESUMO

A montagem do diagnóstico e plano de tratamento de um paciente é algo complexo, que envolve uma série de fatores. As características do seu perfil, os dados da cefalometria e a expectativa do paciente quanto àquilo que se quer alcançar são pontos chave na elaboração do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfação do paciente. O objetivo deste trabalho foi, através da revisão da literatura, mostrar a importância da análise cefalométrica, da análise facial e da auto-percepção do paciente na elaboração do diagnóstico de um tratamento ortodôntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada método, além da influência de cada um na busca de um diagnóstico completo, que procure ser o mais abrangente possível. Concluiu-se que a análise cefalométrica está sujeita a uma série de pequenas variações que podem causar alterações no seu resultado, assim como a análise facial está sujeita ao seu caráter subjetivo sendo, portanto influenciada por conceitos individuais. Palavras-chave: Análise cefalométrica. Análise facial. Diagnóstico ortodôntico.

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ABSTRACT The assembly of diagnosis and treatment plan for a patient is something complex, involving a number of factors. The characteristics of the profile, the cephalometric data and expectations as to what the patient wants to achieve are key in developing the most correct way to get an efficient result, where you also get the patient satisfaction. The aim of this study was through the literature review, show the importance of the cephalometric analysis, facial analysis and self-perception of the patient in making a diagnosis of an orthodontic treatment, highlighting the strengths and weaknesses of each method in search for a full diagnosis, which try to be as comprehensive as possible. It was concluded that cephalometric analysis is subject to a range of minor variations that can cause changes in its result, as well as facial analysis is linked to its subjective nature, and therefore influenced by individual concepts. Keywords: Cephalometric analysis. Facial analysis. Orthodontic diagnosis.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Planos e linhas de referência 24

Figura 2 – Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem as análises

Áurea Trat1 e Áurea Trat2 29

Figura 3 – Pontos anatômicos 35

Figura 4 – Linhas e planos 35

Figura 5 – Pontos fotométricos 45

Figura 6 – Medidas fotométricas lineares e proporcionais 46

Figura 7 – Medidas fotométricas angulares 46

Figura 8 – Pontos demarcados na face do paciente na posição de 0º 48

Figura 9 – Áreas delimitadas na posição de 0º 48

Figura 10 – Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço

inferior da face, no gênero feminino 62


inferior da face, no gênero masculino 63

Figura 12 – Visualização dos marcadores metálicos na telerradiografia lateral 65

Figura 13 – Pontos de referência no traçado cefalométrico 65

Figuras 14 a, b e c – Medidas utilizadas na avaliação de perfil 67

Figura 15 – Medidas utilizadas na avaliação frontal 68

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Questionário aplicado aos pacientes 80

Quadro 2 – Questionário de percepção preexistente 89

Quadro 3 – Questionário de percepção estética pós-existente 90

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1-Linha I – Distância do incisivo inferior à linha I de Interlandi

1-NA – Distância da borda do incisivo central superior mais proeminente à linha NA

1-NPog – Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio

1-Órbita – Distância do longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da

órbita

A – Ponto A

Abd – Ponto ângulo da boca no lado direito

Abe – Ponto ângulo da boca no lado esquerdo

AFAI – Altura facial ântero-inferior

Ald – Ponto alar direito

Ale – Ponto alar esquerdo

ANB – Ângulo formado pelos pontos A, Násio e B

A-Po – Linha que une os pontos A até o ponto pogônio

Ar.Go.Me – Ângulo goníaco

Ar.S.N – Ângulo da base craniana

Ar-Go.Po-Orperp – Ângulo do ramo mandibular

Ar-S.Po-Or – Ângulo da base craniana posterior

B – Ponto B

B’ – Ponto mais profundo do perfil

Ba – Ponto básio

Cbd – Ponto comissura labial direita

Cbe – Ponto comissura labial esquerda

Co – Ponto condílio

dpi – Do inglês: dots per inch = pontos por polegada, medida relacionada a

composição de imagens

ENA – Ponto espinha nasal anterior

End – Ponto endocanto direito

Ene – Ponto endocanto esquerdo

ENP – Ponto espinha nasal posterior

Es – Ponto estômio

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Exd – Ponto exocanto direito

Exe – Ponto exocanto esquerdo

F – Ponto filtro inferior

F.NPog – Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha ligando ponto Násio ao

Pogônio

FMA – Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Go-Gn

FMIA – Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt

Gl’ – Ponto glabela tegumentar

Gn – Ponto gnátio

Go – Ponto gônio (ou goníaco)

Go – Ponto gônio ou goníaco

God’ – Ponto gônio direito (tegumentar)

Goe’ – Ponto gônio esquerdo (tegumentar)

GoGn.Plano Oclusal – Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano oclusal

Go-Me.Po-Or – Ângulo do plano mandibular

IMPA – Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Me

kV – Kilovoltagem

kVp – Do inglês: Peak kilovoltage, unidade de radiação usada em radiografias

Li – Ponto lábio inferior

Linha H.NB - Ângulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os

pontos Násio e B

Ls – Ponto lábio superior

mA – Miliamperagem

Me – Ponto mento (ou mentoniano)

Me’ – Ponto mentoniano tegumentar

N – Ponto násio

N’ – Ponto násio tegumentar

NA.APog – Ângulo formado pelos pontos Násio, A e Pogônio

N-Perp – Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Násio

NS.Gn – Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e Gnátio

NS.GoGn – Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e Gônio-Gnátio

NS.Pocl – Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e plano oclusal

Or – Ponto orbitário

Pg – Ponto pogônio

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Pg’ – Ponto pogônio mole

Pn – Ponto ponta do nariz

PNC – Posição natural da cabeça

Po – Ponto pório

Pog’ ou Pg’ – Ponto mais anterior da sínfise no tecido mole

Pogônio-NB – Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B

Po-Orperp – Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn

Prn – Pontp pronasal médio

PTM – Ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar

PTMs – Ponto mais superior da fossa pterigomaxilar

PTV – Plano pterigóideo vertical

S – Ponto Sela

S.Ar.Go – Ângulo articular

S-Ls – Distância do ponto mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner

Sn – Ponto subnasal

SNA – Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto A

SNB – Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto B

SND – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Ponto D

SN-Pog – Medida angular formada pelos pontos sela, násio e pogônio

So – Ponto sobrancelha

V – Linha vertical verdadeira

Xi – Ponto encontrado por construção, representando o centro do ramo mandibular

Zid’ – Ponto zígio direito

Zie’ – Ponto zígio esquerdo

Zm – Ponto zigomaxilar

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

2 PROPOSIÇÃO 16

3 REVISÃO DE LITERATURA 17

3.1 Análise Cefalométrica 17

3.2 Análise Facial 41

3.3 Paralelo entre a Análise Cefalométrica e a Análise Facial 69

3.4 Autopercepção do paciente 77

4 DISCUSSÃO 91

5 CONCLUSÃO 94

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 96

14

1. INTRODUÇÃO

Em nossa rotina clínica, nos deparamos com as mais diversas

necessidades de pacientes em busca de tratamento ortodôntico. Seja por graves

problemas oclusais, má-posição dentária, problemas articulares ou insatisfações

puramente estéticas, sem maiores implicações, porém não menos importantes, pois

envolvem o emocional dos pacientes e a melhora de sua auto-estima, são vários os

motivos que podem levar uma pessoa a procurar o ortodontista. A busca da estética

facial pela sociedade contemporânea tem tido papel de destaque no

desenvolvimento de pesquisas nos mais variados campos da medicina e

odontologia, que tem na ortodontia uma importantíssima aliada para mudanças que

causam grande impacto sobre o sorriso, relações dos arcos dentários entre si e

alterações do terço inferior da face. Essas mudanças geram, como conseqüência,

uma mudança da visão que o indivíduo tem de si, mudando seu relacionamento com

a sociedade, gerando mais autoconfiança, trabalhando positivamente no seu

psicológico. Porém, para causar tamanho impacto, é preciso que saibamos extrair

de cada caso a melhor solução, entendendo as limitações e vislumbrando as

possíveis mudanças que possam ser realizadas. Para isso, é importante que se

trace o melhor diagnóstico.

Na busca pelo correto diagnóstico de cada caso e pela elaboração de um

plano de tratamento que leve não somente à uma oclusão perfeita, mas também à

satisfação do paciente com o resultado final do tratamento, temos à nossa

disposição uma série de ferramentas com a finalidade de chegarmos a um ponto de

equilíbrio. Dentre esses vários recursos, o mais utilizado pelos ortodontistas é a

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cefalometria. Desenvolvida no início do século XX, foi objeto de diversos estudos, e

por muito tempo foi utilizada como único recurso de diagnóstico e planejamento dos

tratamentos ortodônticos. Por conta disso, diferentes pesquisadores criaram suas

próprias análises cefalométricas, que levaram seus respectivos nomes, tendo

Ricketts e Tweed como exemplos. Porém, os padrões considerados ideais por estas

análises nem sempre condizem com padrões individuais ideais. A beleza é sim algo

ligado à proporcionalidade e harmonia, porém é algo subjetivo, e portanto, de caráter

bastante pessoal. A percepção de beleza de um indivíduo depende de muitas

variáveis, baseadas em sua vivência, suas crenças, educação, etc.

Com a crescente exigência estética da sociedade moderna, tornou-se

necessário o uso de múltiplos instrumentos de diagnóstico para chegarmos a um

plano de tratamento ideal. Além da cefalometria, devemos avaliar a expectativa do

paciente e a possibilidade de realizá-la, e avaliarmos o seu perfil e as limitações que

esse trás para o desenvolvimento do caso. Deste quadro, visualiza-se a importância

da análise facial. Utilizada em menor escala que a cefalometria, tem sido objeto de

algumas pesquisas, que buscam maior utilização deste recurso para nos auxiliar em

nosso objetivo: extrair de cada caso que estudarmos o melhor caminho para a sua

solução.

Levando em conta esses aspectos, vimos a necessidade de elaborar um

trabalho com o objetivo de mostrar a importância da análise cefalométrica e da

análise facial, traçando um paralelo entre as duas e mostrando o peso de cada uma

para a elaboração de um plano de tratamento que seja o mais abrangente possível e

atenda ao máximo às expectativas do paciente em relação ao seu resultado.

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2. PROPOSIÇÃO

O objetivo do presente trabalho, com a revisão de literatura, foi avaliar:

a) O peso da análise cefalométrica na definição do diagnóstico e formulação

do tratamento ortodôntico: podemos confiar apenas na cefalometria como

ferramenta de diagnóstico?

b) O que devemos levar em conta ao utilizarmos a análise facial subjetiva no

estudo diagnóstico de um paciente?

c) É possível estabelecer uma relação entre a análise cefalométrica e a

análise facial subjetiva?

d) Na visão dos pacientes, qual o fator que mais importa na decisão de se

procurar o tratamento ortodôntico?

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3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Análise cefalométrica

Silveira et al. (2000) observaram a influência da marcação de pontos

cefalométricos sobre os resultados obtidos em uma análise cefalométrica. Para a

realização do estudo, selecionaram dez telerradiografias de perfil, obtidas de

pacientes leucodermas, na faixa de 15 a 25 anos, de ambos os gêneros e

solicitaram a cinco examinadores gabaritados a identificação de quatro pontos

anatômicos em cada uma das dez radiografias, sendo os pontos: Ponto A (A), Ponto

B (B), Sela (S) e Násio (N), dos quais foram obtidas grandezas angulares que

definem o posicionamento da maxila e mandíbula em relação à base anterior do

crânio. Sobre cada radiografia foi colocada uma folha de acetato, sobre o qual foram

marcados os referidos pontos com o auxílio de uma lapiseira, sobre a luz de um

negatoscópio. Cada examinador identificou e marcou os pontos cefalométricos em

cada uma das dez radiografias, obtendo-se ao final cinqüenta traçados

cefalométricos, cujos valores foram tabulados e comparados, de maneira descritiva.

Através dos resultados obtidos, concluiu-se que pequenas diferenças na marcação

dos pontos anatômicos podem influir decisivamente na análise cefalométrica, já que

em relação aos traçados realizados sobre as telerradiografias dos dez pacientes,

houve concordância de diagnósticos entre todos os examinadores em apenas três

casos, representando 30% da amostra. Como conseqüência dessa diferença de

diagnósticos, pode haver a geração de planos de tratamento equivocados.

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Ferreira et al. (2004) avaliaram a precisão das medidas cefalométricas de

perfil realizadas por diferentes operadores no método computadorizado. Para tal,

utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias de perfil, cuja única condição

indispensável para a seleção foi a boa qualidade das imagens. As radiografias foram

digitalizadas através do scanner de mesa HP Scanjet 4C e suas imagens foram

transferidas para o programa Radiocef 2.0. Quatro operadores com a mesma

formação em cefalometria avaliaram cada uma das cinqüenta radiografias, tendo

cada um deles, traçado dez radiografias a cada dia. As radiografias foram traçadas

de duas maneiras: Na primeira, utilizando-se o recurso do zoom. Na segunda, não

utilizando o recurso. Procedeu-se então a marcação de pontos para a realização da

cefalometria de Steiner, dos quais foram obtidas medidas lineares e angulares.

Através do teste estatístico do coeficiente de correlação interclasse, foi estabelecida

a confiabilidade e variabilidade das medidas realizadas pelos diferentes operadores.

Concluiu-se que ao ser utilizado o método computadorizado de cefalometria com e

sem o recurso do zoom, grande parte das medidas apresentaram alto grau de

concordância inter-examinadores. Apenas para as medidas 1-NA (distância da borda

do incisivo central superior mais proeminente à linha NA) e S-Ls (distância do ponto

mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner), os coeficientes de

correlação interclasse obtidos foram um pouco menores, porém indicando um grau

de similaridade satisfatória para os diferentes examinadores. Os autores sugerem

maiores investigações antes de se recomendar a análise cefalométrica

computadorizada como absolutamente confiável para a sua utilização na clínica

ortodôntica.

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Queiroz et al. (2005) compararam as características craniofaciais entre

crianças leucodermas com perfil mole do terço inferior da face com tendências

convexa e reta. Para tal, utilizaram 48 telerradiografias obtidas de crianças na faixa

etária dos sete aos dez anos, com média de idade de oito anos e cinco meses,

sendo 24 do gênero masculino e 24 do gênero feminino, com perfil facial equilibrado,

dentição mista com presença dos primeiros molares e incisivos permanentes já

irrompidos e em oclusão, sendo aceitas relações entre os primeiros molares superior

e inferior em classe I ou topo. Foi permitida também ligeira sobressaliência e

sobremordida. As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se scanner marca

HP, modelo Scanjet 6100 C/T, com resolução de 300dpi, sendo as digitalizações

transferidas para o programa Radiocef (Radio Memory LTDA). As 48

telerradiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de inclinação

do terço inferior da face, que é definido pelo ângulo formado pela intersecção das

linhas Pog’-Sn e a linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto

Sn (Po-Orperp). O primeiro grupo foi constituído de 24 telerradiografias (sendo 12 do

gênero masculino e 12 do gênero feminino) de indivíduos com inclinação do terço

facial inferior normal com tendência reta, com o ângulo Pog’-Sn.Po-Orperp menor

que 7,75 graus. O segundo grupo foi também constituído de 24 telerradiografias,

sendo 12 do gênero masculino e 12 do gênero feminino, sendo que os indivíduos

apresentavam inclinação do terço facial inferior normal com tendência convexa, com

ângulo Pog’-Sn.Po-Orperp maior que 8,25 graus. Foram então marcados, no

programa Radiocef, pontos cefalométricos, utilizando-se das ferramentas de auxílio

disponíveis no programa com o intuito de aumentar a precisão na marcação dos

pontos. A partir dos pontos demarcados, foram obtidas oito grandezas

cefalométricas angulares, quatro grandezas proporcionais horizontais e duas

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grandezas proporcionais verticais: Ângulo da base craniana (Ar.S.N); ângulo

articular (S.Ar.Go); ângulo da base craniana posterior (Ar-S.Po-Or); ângulo do ramo

mandibular (Ar-Go.Po-Orperp); ângulo do plano mandibular (Go-Me.Po-Or); ângulo

goníaco (Ar.Go.Me); ângulo Iis-Ais.Ena-Enp; ângulo Iii-Aii.Go-Me; relação entre a

largura do ramo mandibular e o comprimento efetivo da base craniana posterior;

relação entre o comprimento do corpo mandibular e o comprimento efetivo da

maxila; relação entre a posição ântero-posterior do primeiro molar permanente

superior e a profundidade da face média; relação entre a espessura do tegumento

na área do mento e região subnasal; relação entre a altura efetiva da face média e a

altura efetiva da face posterior; relação entre a altura facial anterior total e a altura

efetiva da face média. Após a realização de testes estatísticos, as médias

aritméticas dos valores das grandezas dos grupos I e II foram comparadas.

Concluiu-se que a comparação das medidas angulares dos indivíduos dos grupos I e

II revelou semelhanças morfológicas na inclinação da base craniana, inclinação da

base craniana posterior e ângulo goníaco. No entanto, foram encontradas diferenças

morfológicas estatisticamente significativas nas inclinações do ramo mandibular,

corpo mandibular, incisivos superiores e inferiores. No caso das comparações entre

as medidas proporcionais dos indivíduos dos dois grupos, foram detectadas

semelhanças morfológicas na altura facial anterior total, porém foram encontradas

diferenças morfológicas estatisticamente significativas na altura total da face média,

largura do ramo mandibular, comprimento do corpo mandibular, posição ântero-

posterior do primeiro molar superior na face média e espessura de tecidos moles na

região do mento.

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Silveira et al. (2006) avaliaram as alterações das medidas do ângulo

nasolabial e inclinação dos incisivos superiores pós-tratamento ortodôntico. Para o

estudo, utilizaram duas amostras de indivíduos, obtida nos arquivos de

documentação de casos clínicos. Todos os indivíduos possuíam má-oclusão inicial

Classe I de Angle, de ambos os gêneros, com idade variando entre 11 anos e três

meses e 13 anos e oito meses. A primeira amostra foi composta por 21 casos de

indivíduos tratados com extração de primeiros pré-molares e a segunda composta

por vinte casos com extração dos segundos pré-molares. As duas amostras foram

tratadas com mecânica do arco de canto simplificada, com aparelho Edgewise

convencional, slot 0.022” x 0.028”. Nos indivíduos tratados com extração dos

primeiros pré-molares, utilizou-se como ancoragem o aparelho extra bucal com

tração cervical no arco superior, com força de duzentos gramas de cada lado, e

placa lábio-ativa no arco inferior, ambos usados praticamente 24 horas por dia. No

caso dos indivíduos tratados com exodontias dos segundos pré-molares, não houve

uso de qualquer sistema de ancoragem. Os cefalogramas iniciais e finais de cada

caso foram medidos e comparados. Concluiu-se que: 1) Os indivíduos tratados com

extração dos quatro primeiros pré-molares apresentaram um aumento

estatisticamente significante no ângulo nasolabial (em média 10,8º), o que não

aconteceu com os indivíduos tratados com extração dos quatro segundos pré-

molares (aumento médio de 6,2º). 2) Os incisivos superiores sofreram um maior

reposicionamento para lingual nos indivíduos tratados com exodontias dos quatro

primeiros pré-molares em relação à linha NA (em média, 11,9º), ao passo que nos

indivíduos tratados com exodontias dos quatro segundos pré-molares, essa

inclinação para a lingual dos incisivos ocorreu em menor grau (em média, 5,6º). 3)

Em virtude da menor inclinação para lingual nos incisivos dos pacientes tratados

22

com exodontias dos quatro segundos pré-molares, esses apresentaram uma menor

concavidade do perfil facial em relação aos indivíduos tratados com exodontias dos

primeiros pré-molares.

Morais et al. (2006) compararam as distorções entre as imagens

radiográficas digitalizadas por scanner e as radiografias cefalométricas. Para o

estudo, utilizaram dez radiografias cefalométricas selecionadas de pacientes com

indicação de tratamento ortodôntico, realizadas no Centro de Radiologia e Imagens

Orofaciais, da cidade de Cuiabá-MT. Cada radiografia teve sua imagem digitalizada

por um scanner AGFA Arcus 1200, em resoluções de 75 e 150dpi em escala de

100%, totalizando vinte imagens digitalizadas. Para que a reprodutibilidade das

radiografias fosse mais precisa em todas as radiografias, foram marcados com

corretivo quatro pontos cefalométricos: Sela (S), Násio (N), Mento (Me) e Gônio

(Go), formando 5 distâncias: S-N (medida superior), N-Me (medida anterior), Me-Go

(medida inferior), Go-S (medida posterior) e S-Me (medida diagonal). A escolha das

medidas foi feita desta forma, pois são medidas localizadas praticamente nas

extremidades da área de interesse para diagnóstico e por serem medidas maiores,

já que a precisão obtida em pontos distantes é maior. A distância entre os pontos

marcados nas radiografias cefalométricas foi medida por dois paquímetros, sendo

um deles digital (Mitutouyo, modelo Digimatic Caliper) e o outro analógico (Starret,

modelo 125B). A média da medida dos dois paquímetros foi usada como parâmetro

para a comparação com as imagens digitais. As imagens digitalizadas com o

scanner foram inseridas no software CEF-X para cefalometria computadorizada

(CDT Informática), onde os pontos cefalométricos foram marcados sobre as

marcações realizadas nas radiografias cefalométricas. As medições realizadas pelo

23

software foram comparadas às medidas realizadas pelos paquímetros através de

tabelas. Concluiu-se que as imagens digitalizadas realizadas em diferentes formas

de captura de imagem apresentam distorções em relação à imagem apresentada na

radiografia, sendo que as menores distorções foram apresentadas na imagem

digitalizada com resolução de 150dpi. Concluiu-se também que essas distorções

podem ser minimizadas, adotando-se uma rotina de digitalização das imagens.

Lino & Vigorito (2006) avaliaram a equivalência do longo eixo da fossa

pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira em telerradiografias laterais obtidas de

pacientes em posição natural da cabeça (PNC). Para tal, utilizaram uma amostra de

32 pares de telerradiografias laterais, tomadas em PNC. Cada par de radiografias

era correspondente ao mesmo paciente, sendo uma em tempo inicial (T1) e outra

em tempo final (T2), com média entre as tomadas de 19 meses. As radiografias

foram escaneadas e suas imagens exportadas para o programa Radiocef Studio

versão 4.0 (Radio Memory, Belo Horizonte), sendo demarcados em cada radiografia

quatro pontos: S, N, ponto mais superior da fossa pterigomaxilar (PTMs) e ponto

mais inferior da fossa pterigomaxilar, correspondente à fissura pterigomaxilar (PTM).

Foram então determinadas as seguintes linhas de orientação: Linha SN,

correspondente à base do crânio; Longo eixo da fossa pterigomaxilar, unido os

pontos PTMs ao PTM; Linha vertical verdadeira, que é obtida a partir de uma

corrente metálica unida a um prumo, posicionados próximo à margem anterior do

chassi porta-filme, de maneira que apareça à frente do contorno do perfil mole. A

partir destas linhas de orientação, foram obtidas as seguintes grandezas

cefalométricas (figura 1): Ângulo SN.PTM-PTMs, formado pela intersecção da linha

SN com o longo eixo da fossa pterigomaxilar; ângulo PTM-PTMs.VER, formado pela

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intersecção do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira.

Através de testes estatísticos foram obtidas a média, variância e desvio-padrão dos

dois grupos T1 e T2 das grandezas estudadas. Concluiu-se que não foi observada

diferença estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao ângulo formado

pelo longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha vertical verdadeira, sendo a

variabilidade dessa medida entre T1 e T2 de 1,44º, medida abaixo dos 4º de

variação aceitos na literatura. Verificou-se que essas medidas aproximaram-se

bastante de 180º, mostrando a compatibilidade e equivalência entre referências intra

e extracanianas. Concluiu-se também que não foi encontrada diferença

estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao longo eixo da fossa

pterigomaxilar e a linha SN, sendo a variabilidade de medida entre T1 e T2 de 2,30º,

também abaixo dos 4º de variação aceitos na literatura.

Figura 1 – Planos e linhas de referência

Fonte: Lino & Vigorito (2006)

Nobuyasu et al. (2007) avaliaram os 33 fatores cefalométricos em norma

lateral dos seis campos da análise de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com

oclusão excelente, comparando-os com os padrões cefalométricos de americanos.

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Para tal, foram avaliadas radiografias cefalométricas em norma lateral de 75

indivíduos brasileiros, leucodermas, sendo quarenta do gênero feminino e 35 do

gênero masculino, com idade variando entre 12 e 15 anos, obtidas a partir de um

universo de quatorze mil estudantes examinados, residentes na região de Marília,

Assis e Ourinhos (SP). A amostra estudada foi selecionada usando-se como base as

características da oclusão clinicamente normal, descrita por Angle e Ricketts. O

traçado das estruturas cefalométricas foi realizado seguindo-se os critérios de

Ricketts, Langlade e Vion. Foram avaliados os 33 fatores cefalométricos, nos seis

campos da análise, sendo esses os seguintes: Campo I – Avalia os problemas

dentários, ou seja, a relação oclusal, sendo composto pelas seguintes medidas:

Relação molar, Relação de caninos, Trespasse horizontal ou sobressaliência,

Trespasse vertical ou sobremordida, Extrusão dos incisivos inferiores e Ângulo

interincisivo. Campo II – Avalia os problemas esqueléticos, ou seja, a relação maxilo-

mandibular, sendo composto pelos seguintes fatores: Convexidade do ponto A e

Altura facial inferior. Campo III – Analisa os problemas dento-esqueléticos, tendo os

seguintes fatores: Posição do primeiro molar superior ao plano pterigóideo vertical

(PTV), Protrusão do incisivo inferior, Protrusão do incisivo superior até a linha que

une os pontos A e pogônio (Linha A-Po), Inclinação do incisivo central inferior,

Inclinação do incisivo central superior, Plano oclusal ao ramo (ponto Xi) e Inclinação

do plano oclusal. Campo IV – Avalia os problemas estéticos, sendo composto pelos

seguintes fatores: Posição labial inferior, Comprimento do lábio superior e Ponto de

união interlabial-plano oclusal. Campo V – Avalia a relação craniofacial, tendo os

seguintes fatores: Profundidade facial, Eixo facial, Cone facial, Ângulo do plano

mandibular, Profundidade maxilar, Altura maxilar, Inclinação do plano palatino e

Altura facial total. Campo VI – Analisa as estruturas internas, sendo composto pelas

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seguintes medidas: Deflexão craniana, Comprimento craniano anterior, Altura facial

posterior, Posição do ramo, Posição do pório, Arco mandibular e Comprimento do

corpo mandibular. Concluiu-se que na amostra estudada, os valores médios obtidos

em todos os campos têm diferenças quando comparados aos valores preconizados

por Rickets et al. No Campo I (Problemas dentários), os molares e caninos

superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relação

aos seus respectivos antagônicos, tendo como possível conseqüência um aumento

da sobressaliência, sobremordida, maior extrusão dos incisivos inferiores, além de

uma pequena diminuição do ângulo interincisivo. No Campo II (Problemas

esqueléticos), verificou-se um posicionamento mais anterior da maxila em relação à

mandíbula nos indivíduos da amostra estudada, além de uma diminuição da altura

vertical anterior. No Campo III (Problemas dento-esqueléticos), os primeiros molares

inferiores posicionaram-se mais anteriormente em relação ao plano PTV. Os

incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protruídos, com maior

inclinação anterior dos incisivos inferiores e maior verticalização dos incisivos

superiores. O plano oclusal apresentou-se passando acima da posição estabelecida

por Ricketts em relação ao ponto Xi, além de apresentar uma inclinação menor em

relação ao eixo do corpo mandibular. No Campo IV (Problemas estéticos), o lábio

inferior apresentou-se mais anteriormente em relação à linha estética de Ricketts, e

o ponto de união dos lábios superior e inferior apareceu suavemente inferiorizado

em relação ao plano oclusal preconizado. No Campo V (Relação craniofacial), a

mandíbula apareceu com uma posição mais anterior e com rotação anti-horária,

mostrando uma tendência de maior crescimento horizontal. A maxila também teve

uma posição mais anterior, embora sem significância estatística em relação à base

craniana. Houve também um aumento da dimensão vertical anterior da maxila, com

27

inclinação diminuída do plano palatal. No Campo VI (Estruturas internas), os

indivíduos da amostra tiveram um padrão de posicionamento mais posterior do ramo

da mandíbula, além de uma forte tendência ao crescimento horizontal na estrutura

interna da mandíbula, através do fator arco mandibular. Devido ao fato que a grande

maioria das 33 medidas cefalométricas proposta por Rickets et al. difere das

medidas encontradas na amostra, recomendou-se não adaptá-las ao padrão dos

brasileiros, que embora leucodermas, têm uma maior miscigenação de raças.

Takeshita et al. (2007) avaliaram a proporção áurea em radiografias

cefalométricas laterais de pacientes portadores de má-oclusão Classe II de Angle,

antes e depois do tratamento ortodôntico. Para tal, utilizaram uma amostra de 74

radiografias cefalométricas laterais do arquivo da disciplina de Radiologia da

Faculdade de Odontologia do Campus São José dos Campos (UNESP), obtidas de

37 indivíduos com idades entre nove e 21 anos. Para serem selecionadas, as

radiografias deveriam apresentar o ângulo formado pelos pontos A, Násio e B (ANB)

maior que 4º (o que indica um indivíduo portador de má-oclusão Classe II); valores

de “Wits” maior que +1mm para o sexo feminino e masculino, segundo Jacobson,

Interlandi e Salgado; pacientes que iniciaram e terminaram o tratamento ortodôntico

e não possuíam deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras palatais. De

cada indivíduo foi obtida uma telerradiografia lateral do início e outra do final do

tratamento. As radiografias foram digitalizadas com um scanner HP 4C e

transferidas para o programa Radiocef Studio (Radio Memory, Belo Horizonte). A

proporção áurea é gerada a partir da proporcionalidade que se expressa pelo

número 1,618. De modo simplificado, é explicada da seguinte forma: ao se dividir

uma reta de forma assimétrica, mantém-se uma proporção tal, que o segmento

28

maior está para o menor assim como a soma de ambos está para o maior. Para

melhor avaliar a presença da proporção áurea em diferentes segmentos do crânio,

foi necessária a criação de duas análises cefalométricas para o estudo radiográfico,

através da criação de novos pontos anatômicos nas imagens obtidas (Figura 2), dos

quais se obtiveram medidas lineares. Para estabelecer a proporção entre medidas,

foram criadas no programa Radiocef as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2,

compostas por 19 fatores cada uma, sendo cada fator da análise Áurea Trat1

dividido pelo seu correspondente da análise Áurea Trat2, sendo desta forma,

estabelecidas 19 razões. Este procedimento foi realizado em duas etapas para cada

indivíduo, ou seja, uma utilizando a radiografia antes do tratamento e outra utilizando

a radiografia depois do tratamento. Todas as marcações de pontos cefalométricos

foram repetidas após sessenta dias para avaliação do erro de método, não tendo

sido encontrada diferença estatisticamente significante entre as medidas. As 19

razões obtidas em cada radiografia foram transferidas para o programa Excel

(Microsoft, Washington, EUA). Para facilitar o cálculo estatístico, os valores das

razões sempre foram obtidos dividindo-se o valor da maior medida pelo valor da

menor, sendo o resultado obtido subtraído pelo número áureo 1,618033, de forma

que o número que mais se aproximasse do zero estaria mais próximo da proporção

áurea. Por meio de testes estatísticos, foram comparadas as razões obtidas de cada

paciente antes e após o tratamento ortodôntico. Concluiu-se que das 19 razões

estudadas, oito diferiram de forma estatisticamente significante na comparação entre

antes e depois do tratamento ortodôntico, sendo que sete dessas se aproximaram

do número áureo após o tratamento ortodôntico. As razões que possuíam pontos em

região de dentes foram as que sofreram maior influência devido ao tratamento

ortodôntico.

29

Figura 2 – Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem

as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2

Fonte: Takeshita et al. (2007)

Lopes et al. (2007) avaliaram a precisão e a validade de medidas

cefalométricas lineares realizadas em imagens reconstruídas em 3D, pela técnica de

volume, a partir da tomografia computadorizada multislice. Para a realização do

estudo, foram selecionados dez crânios secos, sem distinção de gênero ou etnia, os

quais foram submetidos à tomografia computadorizada multislice, através de um

tomógrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5mm de espessura e 0,3mm de

intervalo de reconstrução por 0,5 segundo. Os dados foram então enviados para um

computador Dell Precision 620, Windows XP, contendo o programa Vitrea, versão

3.5, armazenados em CD-ROM e enviados ao Laboratório de Imagem em 3D da

Faculdade de Odontologia da USP, onde foram realizadas as mensurações nas

imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois

30

examinadores experientes, 13 pontos cefalométricos: Pório (Po), Básio (Ba),

Condílio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Násio

(N), Orbitário (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pogônio (Pg), Mentoniano (Me), Gônio

(Go) e Zigomaxilar (Zm), através dos quais foram encontradas 15 medias lineares:

A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-

Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crânios secos, foram realizadas as medidas físicas

lineares, através de um paquímetro digital Mitutoyo, série 167, especialmente

desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3mm de espessura de ponta, com o

objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstrução da tomografia

computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependências da

EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma única vez, que não teve

conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma análise de

dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crânios secos e aquelas

realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,

realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatístico. Concluiu-se

que as medidas ósseas cefalométricas em 3D-TC obtidas pela técnica de volume

foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a tomografia computadorizada

multislice 16 cortes. A associação desta técnica com a computação gráfica

proporcionou recursos de grande relevância, tornando eficaz a análise de medidas

cefalométricas, podendo ser aplicado à ortodontia.

Haiter-Neto et al. (2007) compararam a análise facial realizada sobre

telerradiografias laterais, uma obtida de forma convencional e outra obtida com o

paciente em PNC, avaliando se as diferenças de posições nas tomadas causavam

variação nas medidas cefalométricas obtidas a partir destas técnicas radiográficas.

31

Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta indivíduos leucodermas, sendo 25 do

gênero masculino e 25 do gênero feminino, com idade média de 21 anos. Os

indivíduos não apresentavam nenhuma deformidade dento-esquelética, congênita

ou traumática, nenhuma história anterior de cirurgia de cabeça ou pescoço e

apresentavam equilíbrio facial dos tecidos moles, independentemente de terem sido

submetidos ou não a tratamento ortodôntico anterior. Para cada paciente, foram

realizadas duas tomadas radiográficas laterais, a primeira em PNC e a segunda em

posição convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao

cefalostato, servindo de indicação da linha vertical verdadeira (V). Para o registro da

telerradiografia em PNC, foi solicitado aos pacientes que se posicionassem com os

pés levemente afastados, relaxados, com os braços soltos ao lado do corpo.

Orientou-se então ao paciente que fizesse movimentos de balanço com a cabeça,

para frente e para trás, alternadamente, a fim de se conseguir uma posição de auto-

equilíbrio. Para que se obtivesse um ponto de referência externo para auxiliar na

obtenção do equilíbrio natural da cabeça, foi montado em frente ao cefalostato um

painel vertical, com gravuras em diferentes alturas, a uma distância de

aproximadamente 190 cm do paciente, sendo solicitado a este que fixasse o olhar

na figura que estivesse à altura dos olhos. Foi então verificado se as pupilas se

encontravam posicionadas no centro dos olhos, colocando-se levemente o

posicionador nasal sob a glabela e as hastes de ouvido aproximadamente 1cm a

frente do tragus, em leve contato com a pele. Solicitou-se aos pacientes que

ficassem com os dentes levemente ocluídos em máxima intercuspidação habitual e

com os lábios em contato sem nenhuma tensão. Após a verificação destes itens, foi

realizada a tomada radiográfica. Para o registro da projeção cefalométrica lateral

padrão, a cabeça dos pacientes foi posicionada com o lado esquerdo da face

32

próxima ao chassi e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas

foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na

glabela, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Após a obtenção das

radiografias, estas foram submetidas às análises cefalométricas de Steiner e de

Jacobson & Vlachos. Foram mensurados 16 fatores, em três campos: 1) Medidas da

Postura da cabeça, com as relações angulares dos planos SN, de Frankfurt e Plano

mandibular em relação à V. 2) Medidas do Perfil Facial, com as medidas lineares da

distância do lábio superior, lábio inferior e Pg’ em relação à V. 3) Medidas ântero-

posteriores da análise de Steiner: SNA, SNB, SN-Pog, Co-A, Co-Gn, convexidade

do ponto A, Profundidade facial, Eixo facial e Profundidade maxilar. Através de

testes estatísticos, comparou-se as medidas obtidas em PNC com as medidas

obtidas de forma convencional. Concluiu-se que apesar da amostra ser constituída

por pacientes jovens com harmonia facial, para o gênero masculino foram

encontradas diferenças relacionadas às medidas de postura da cabeça e às

medidas do perfil facial, considerando-se que a PNC deveria ser utilizada para

análise cefalométrica lateral, que em conjunto com a avaliação clínica, permite um

planejamento mais seguro e mais próximo da realidade do paciente, visto que este

tipo da avaliação respeita a postura assumida pelo indivíduo em seu cotidiano.

Varoli et al. (2008) compararam radiografias cefalométricas executadas

com diferentes distâncias filme-objeto, analisando possíveis diferenças de distorção

das imagens entre os dois métodos de execução. Para tal, foi impresso um traçado

cefalométrico em papel sulfite a partir do traçado de demonstração do programa

Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Foram selecionados os

pontos mais utilizados do traçado cefalométrico e, sobre os mesmos, foram

33

posicionadas com fita crepe esferas metálicas vazadas, cujos orifícios centrais

medem 0,4 mm de diâmetro. O traçado foi então fixado em uma placa de acrílico

plana de 40 x 40 centímetros, simulando a cabeça de um paciente. O conjunto foi

posicionado paralelamente ao porta-chassi, junto à oliva do lado mais próximo ao

porta-chassi, do aparelho de raios X Planmeca Proline XC (Helsinki, Finlândia).

Foram executadas duas radiografias variando-se a distância filme objeto: na

primeira, a distância utilizada foi de sete centímetros; na segunda, 14 centímetros.

Tanto o objeto radiografado como a distância focal foram fixos. Os filmes foram

expostos aos raios X com o mínimo de quilovoltagem (60 KV), miliamperagem (4

mA) e tempo de exposição (0,2 segundos), tendo sido processados

automaticamente. As duas radiografias foram digitalizadas em um scanner HP (HP

Scanjet 3400C) com resolução de 150dpi, com auxílio de um tampão luminoso, e

suas imagens foram capturadas pelo programa Radiocef Studio 2. No programa

foram marcados os centros das esferas, correspondentes aos pontos marcados

anteriormente, sendo realizadas duas análises cefalométricas padrão USP para

cada imagem, ambas realizadas por um radiologista com experiência no programa.

Os traçados cefalométricos foram impressos e seus valores foram comparados.

Concluiu-se que o aumento da distância filme-objeto de sete para 14 centímetros

não alterou significativamente os valores e a interpretação das grandezas

cefalométricas utilizadas no estudo, podendo-se, de acordo com a necessidade,

variar a distância filme-objeto no intervalo de sete a 14 centímetros.

Abrahão et al. (2009) avaliaram, por meio do traçado e medidas

cefalométricas, a dificuldade de localização das estruturas e dos pontos, utilizando-

se da radiografia convencional e da digital. Para a execução do estudo, foi

34

selecionada uma amostra de 15 indivíduos brasileiros, adultos, do programa de Pós-

Graduação em Ortodontia da UMESP, sendo que de cada indivíduo foram obtidas

duas telerradiografias em norma lateral, sendo uma convencional e uma digital. As

radiografias digitais foram impressas por uma impressora a laser DryPix 1000

(Fujifilm Medical Systems, EUA). Os traçados cefalométricos das estruturas

cranianas obtidos pelas radiografias cefalométricas em norma lateral foram

realizados manualmente com auxílio de um negatoscópio de mesa de cristal líquido

SV 310 (Soligor, Alemanha), em uma sala escurecida, utilizando-se folhas de papel

acetato transparente tipo Ultraphan com tamanho 17,5 x 17,5 cm da marca 3M

Unitek (Sumaré/SP). Foram traçadas as seguintes estruturas anatômicas: Perfil dos

tecidos moles; sela túrcica; osso esfenóide; perfil do osso frontal e ossos nasais;

margens infraorbitais; fossa pterigopalatina; osso maxilar; corpo e cabeça da

mandíbula. No traçado, foram marcados os seguintes pontos (Figura 3): N; S; Po;

Or; A (Subespinhal); B (Supramentoniano); Pg; Pronasal médio (Prn); Sn; Lábio

superior (Ls); Lábio inferior (Li); Ponto mais profundo do perfil (B’); Pog’. A partir da

demarcação dos pontos, foram obtidos as seguintes linhas e planos cefalométricos

(Figura 4): Linha SN; Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo

ponto Násio (N-Perp); Linha Sn-Prn; Linha Sn-Ls; Linha B’-Li; Linha B’-Pog’; Linha

H-Nariz (linha Holdaway, que é determinada pela união do ponto pogônio mole e

ponto mais proeminente do lábio superior); Linha E (Plano estético de Ricketts, que

liga pogônio mole à ponta do nariz); Plano horizontal de Frankfurt. A partir desses

planos e linhas, foram obtidas medidas lineares e angulares, que foram expostas em

uma planilha do Excel (Microsoft, EUA) e enviadas para análise estatística. Após

sessenta dias, as telerradiografias foram retraçadas e remedidas. Para o método

manual das telerradiografias convencionais e computadorizado das radiografias

35

digitais, foram realizados testes estatísticos para avaliação de erros de medição

intra-examinador, havendo apenas pequena diferença estatística na medida do

ângulo nasolabial e ângulo formado pelas linhas Nperp-A, no caso da análise

convencional e pequena diferença estatística no ângulo mento labial no caso da

análise digital. Comparando o grau de correlação entre os dois métodos, foi

observada uma forte correlação para todas as medidas estudadas, sendo que a

medida que apresentou menor correlação foi o ângulo mento labial. Concluiu-se que,

independentemente do método aplicado, o indivíduo que realiza o traçado, seja ele

manual ou computadorizado, tanto na radiografia tradicional quanto na digital, deve

estar treinado e calibrado para a execução do mesmo.

Figura 3 – Pontos anatômicos Figura 4 – Linhas e planos

Fonte: Abrahão et al. (2009) Fonte: Abrahão et al. (2009)

Heiden et al. (2010) avaliaram a confiabilidade de traçados cefalométricos

computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiológicos da cidade de

Curitiba - PR. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias em

norma lateral, selecionadas a partir do arquivo do consultório particular do

36

pesquisador. Para serem parte da amostra, as radiografias apresentavam boa

qualidade, sem distorções, com contraste e nitidez adequados, boa visualização dos

ápices dos incisivos centrais superiores e inferiores e ausência de imagens duplas,

imagens muito claras e/ou muito escuras. As mesmas foram obtidas de 33 pacientes

do gênero feminino e 17 do gênero masculino, com média de idade de 26 anos e

sete meses, brasileiros, residentes em Curitiba - PR, que nunca haviam sido

submetidos a tratamento ortodôntico, com ausência de síndromes, perdas dentárias,

doença periodontal ou presença de próteses. Não foi considerado o tipo de má-

oclusão e o padrão de crescimento facial. O método de obtenção das radiografias foi

rigorosamente único, utilizando-se o mesmo aparelho de raios-X (Fortec, Alemanha),

90 KV, com 30 mA e tempo de exposição pré-definido pelo fabricante. Todas as

tomadas foram realizadas com o paciente em oclusão cêntrica e os lábios em

repouso. As cinqüenta radiografias foram então encaminhadas para análise

cefalométrica computadorizada em cinco diferentes centros radiológicos de Curitiba.

O traçado cefalométrico solicitado foi o padrão USP. Para a realização das

cefalometrias, foram utilizados os programas Orto Manager (Soft Manager) e

Radiocef (Radio Memory). O total de duzentos e cinqüenta análises foi então obtido

e seus dados coletados, sendo submetidos à análise estatística, para comparação

das medidas obtidas dos diferentes centros radiológicos. As 24 medidas

cefalométricas estudadas foram as seguintes: Ângulo formado pelo Plano de

Frankfurt e linha que une os pontos N e Pog (F.NPog); Ângulo formado pelos pontos

N, A e Pog (NA.APog); SNA; SNB; ANB; Ângulo formado pelos pontos S, N e ponto

D (SND); Ângulo formado pelos pontos N, S e Gn (NS.Gn); Ângulo formado pelos

pontos N, S e plano oclusal (NS.Pocl); Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e

Gônio-Gnátio (NS.GoGn); Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano

37

oclusal (GoGn.Plano Oclusal); Ângulo interincisivo; Protrusão do incisivo superior;

Inclinação do incisivo superior; Protrusão do incisivo inferior; Inclinação do incisivo

inferior; Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio (1-Npog); Distância do

longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da órbita (1-Órbita); Distância

do incisivo inferior à linha I de Interlandi (1-Linha I); Ângulo formado pelas linhas H

de Holdaway e a linha que une os pontos Násio e B (Linha H.NB); Linha H-Ponta

Nariz; Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B (Pogônio-NB); Ângulo

formado pelo Plano de Frankfurt e o plano Go-Gn (FMA); Ângulo formado pelo longo

eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt (FMIA); Ângulo formado pelo longo

eixo do incisivo inferior e o plano Go-Gn (IMPA). Concluiu-se que das 24 medidas

estudadas, houve diferença significativa entre as 5 clínicas em relação aos valores

de 18 medidas, sendo essas: NA.Apog; SNA; SNB; ANB; SND; NS.Gn; NS.Pocl;

NS.GoGn; 1-NA; 1-NB; 1-Npog; 1-Órbita; 1-Linha I; Linha H.NB; Linha H-Ponta

Nariz; Pogônio-NB; FMA e IMPA. Esses resultados ratificam essas medidas como

aquelas de apresentam menor reprodutibilidade.

Quintão & Vitral (2010) realizaram um estudo comparativo entre a

cefalometria manual e computadorizada, realizada em telerradiografias laterais, a

partir da avaliação de 23 telerradiografias pré-executadas em pacientes adultos,

sendo 11 do gênero feminino e 12 do gênero masculino, sem tratamento ortodôntico

prévio, com oclusão normal, com exceção dos terceiros molares, e perfil facial

harmônico. As telerradiografias foram realizadas em clínica particular, utilizando o

aparelho Orthophos 3C/Sirona-Siemens, seguindo as normas de utilização

recomendadas pelo fabricante. Os filmes radiográficos utilizados foram da marca

Kodak, com écran lanex regular, tendo sido processados pelo método tempo-

38

temperatura, seguindo as normas do fabricante. Os traçados manuais foram

realizados por um único pesquisador, treinado e calibrado por especialistas em

radiologia e ortodontia, utilizando negatoscópio, transferidor, esquadro, régua,

lapiseira grafite 0,3mm, borracha e cinqüenta folhas de papel de acetato

transparentes. Os traçados computadorizados foram realizados por um único

operador também devidamente calibrado, utilizando um computador com o software

Radiocef Studio, um scanner HP Scanjet G4050 e uma impressora HP Deskjet

656C. Nos traçados manuais, sobre cada telerradiografia foi adaptada uma folha de

papel de acetato transparente, traçando-se o cefalograma em um negatoscópio. O

lápis e o transferidor foram sempre os mesmos e utilizados pelo mesmo operador.

Fez-se a delimitação da estrutura dento-esquelética e foram marcados os pontos,

traçados de linha e planos de referência da estrutura dento-esqueletal. A análise

cefalométrica utilizada foi composta por medidas estabelecidas por Downs, Steiner e

Tweed, sendo utilizadas vinte medidas angulares em graus. A análise

computadorizada fez uso do software Radiocef Studio, que utiliza scanner para obter

a imagem digitalizada da radiografia, que aparece no monitor, onde a marcação dos

pontos cefalométricos é feita com o cursor do mouse. Os pontos demarcados foram

os mesmos do traçado cefalométrico manual. Concluiu-se que dentre as variáveis

angulares analisadas, o plano mandibular das análises de Downs, Tweed (FMA) e

Steiner (NS.GoGn), apresentaram diferenças estatisticamente significativas quando

obtidos os traçados cefalométricos manuais e computadorizados, assim como nos

ângulos do plano oclusal de Downs e PO.SN de Steiner. As demais medidas não

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os métodos.

39

Paranhos et al. (2010) determinaram a prevalência do padrão esquelético

facial em brasileiros com oclusão normal natural. Para isso, utilizaram-se de uma

amostra de 95 telerradiografias laterais realizadas em indivíduos com etnia brasileira

e leucodermas. Esses registros originaram-se de uma criteriosa seleção dentre

13.618 alunos de escolas particulares, estaduais e municipais da região do ABC

Paulista. Para serem parte da amostra, os indivíduos deveriam ter a presença de

todos os dentes permanentes em oclusão, com exceção dos terceiros molares, sem

tratamento ortodôntico prévio e no mínimo quatro das seis chaves de oclusão de

Andrews presentes, sendo a relação molar imprescindível. O indivíduo não poderia

possuir más formações craniofaciais, assimetrias faciais nem anomalias

odontogênicas. Dos 95 indivíduos selecionados, 54 eram do gênero feminino e 41

do gênero masculino. A idade média da amostra foi de 16 anos e oito meses,

variando de 15 anos e dois meses a 21 anos e quatro meses. Para cada paciente foi

obtida uma telerradiografia cefalométrica em norma lateral direita, em máxima

intercuspidação habitual e lábios em repouso. Todas foram obtidas pelo mesmo

operador, utilizando-se do mesmo equipamento de raios-X, devidamente instalado e

calibrado, respeitando-se os cuidados necessários para a realização de uma técnica

radiográfica padronizada. As radiografias foram então digitalizadas com meio de um

scanner HP 4C com leitor de transparência, sendo digitalizadas em resolução de

150dpi e transferidas para o programa CefX (CDT, Cuiabá-MT), nos quais foram

marcados os seguintes pontos: N, S, Go e Gn. A partir destes pontos, foram obtidos

os planos SN e GoGn, dos quais foi obtida a medida angular SN.GoGn, que é

determinante para o padrão facial. A norma preestabelecida desta medida é de 32º,

com variação de mais ou menos 5º. Em seguida, a amostra foi dividida em três

grupos, quanto ao padrão esquelético facial: Mesofacial (SN.GoGn entre 27º e 37º),

40

braquifacial (medida menor ou igual a 26,9º) e dolicofacial (medida maior ou igual a

37,1º). Após a determinação precisa das medidas angulares e o tabelamento das

mesmas, a prevalência foi obtida por estatística descritiva. Concluiu-se que a

prevalência do padrão esquelético facial obtido radiograficamente foi mesofacial

(68,42%), seguido de braquifaciais (24,21%) e dolicofaciais (7,37%).

Damstra et al. (2010) avaliaram a confiabilidade e as menores diferenças

detectáveis de medidas cefalométricas laterais. O estudo foi realizado através de 25

telerradiografias laterais digitais, selecionadas aleatoriamente, sem distinção de

sexo, idade ou dentição, a partir dos arquivos do Departamento de Ortodontia da

Universidade de Groningen, na Holanda. A média de idade dos indivíduos da

amostra foi de 14,8 anos, tendo 95% deles entre 12,8 e 16,7 anos. Dezessete

indivíduos possuíam dentição permanente e os outros oito ainda estavam na fase de

dentição mista, mas com o primeiro pré-molar inferior erupcionado e em oclusão. A

partir das telerradiografias foram feitos cefalogramas digitais (Promax, unidade

digital cefalométrica DiMax 2, Planmeca, Helsinki, Finlândia), com uma qualidade de

resolução de 2272 por 2045 pixels, a uma profundidade de 24 bits. Cada

cefalograma digital foi individualmente importado para o software Viewbox (versão

3.1.1.13, Software Dhal, Kifissia, Grécia), para a identificação de pontos e análise

cefalométrica. Para cada cefalograma, foram identificados 21 pontos pelo cursor do

mouse. Os operadores foram autorizados a fazer ajustes nas radiografias com o

software, para ajudar na identificação dos pontos cefalométricos (como por exemplo,

ajustar o contraste ou ajustar os níveis de cinza). Cada cefalograma foi analisado

três vezes, em sessões separadas, com pelo menos uma semana de intervalo entre

elas, por dois examinadores. A partir dos pontos identificados, foram utilizadas 14

41

medições cefalométricas, sendo dez angulares e quatro lineares, comumente

utilizados na análise cefalométrica. O resultado de cada análise foi salvo e,

separadamente, importado para o Excel (Microsoft, Redmond, Wash). Todas as

análises estatísticas foram realizadas com um pacote padrão de software estatístico

(versão 16, SPSS, Chicago, Illinois). Concluiu-se que determinar o erro de medição

apropriado de medidas cefalométricas por meio da menor diferença detectável é

necessário para encontrar a verdadeira diferença entre o início e o fim do tratamento

ativo. No estudo realizado, a mensuração dos erros das medidas cefalométricas

SNA, SNB, ANB e ANS-Me foram as menores para ambos os observadores. No

entanto, dependendo da magnitude da significância clínica, o erro de medição teve

possível significância para todas as variáveis testadas, questionando, por

conseqüência, o uso dessas variáveis para detectar os verdadeiros efeitos do

tratamento.

3.2. Análise facial

Colombo et al. (2004) realizaram uma análise facial frontal em fotografias

padronizadas, em repouso, para auxiliar no diagnóstico e planejamento do

tratamento ortodôntico e cirúrgico como também na avaliação dos resultados

obtidos. Para tal, selecionaram a partir de uma amostra prévia de 83 indivíduos,

quarenta indivíduos do gênero feminino, leucodermas, filhas de pais brasileiros de

origem européia (italianos, alemães, portugueses, holandeses e espanhóis), com

idades entre 18 e 28 anos e média de 22 anos. A amostra foi obtida nos estados do

sul do Brasil e foi feita uma seleção das quarenta faces a partir da amostra prévia.

Para serem selecionados, os indivíduos preencheram os seguintes requisitos:

42

oclusão de Classe I (sendo aceito um apinhamento mínimo ou pequenos diastemas

que não justificassem um tratamento ortodôntico); face agradável; não tendo sido

tratados ortodonticamente; não tendo sido submetidos a nenhum tipo de cirurgia

plástica facial. Cada indivíduo foi fotografado sentado, olhando diretamente para

seus olhos refletidos em um espelho colocado à sua frente. O indivíduo foi instruído

a manter uma postura ereta, “natural e normal”, com ambos os braços livres ao lado

do tronco. Os lábios estavam em posição relaxada e levemente selados. Para ter

uma referência vertical verdadeira, foi usado um fio preso ao teto, caindo ao lado da

cabeça e com um peso em sua extremidade, visível na fotografia. A distância focal

utilizada foi de um metro. Para permitir uma correlação entre as medidas reais e as

medidas obtidas nas fotografias, foram marcados dois pontos na testa de dez dos

quarenta indivíduos. Os pontos tinham uma distância de 1cm entre eles. Também foi

fotografada uma régua, nos mesmos padrões da fotografia da face. Através da

comparação, observou-se que a medida de 0,55cm da fotografia correspondia a

aproximadamente 1cm do tamanho real da face. Sobre as fotografias foi realizado o

desenho anatômico da face, de forma que se permitisse o traçado dos pontos e

linhas a serem medidos (Figura 5). Os pontos demarcados foram os seguintes: 1)

Glabela tegumentar (Gl’), ponto mais proeminente da linha média sobre a testa. 2)

Násio tegumentar (N’), ponto mais côncavo da linha média sobre a porção frontal da

ponte do nariz (para a demarcação destes pontos foi utilizada uma fotografia de

perfil obtida com a mesma padronização das fotografias frontais). 3) Pontos

Exocanto direito e esquerdo (Exd e Exe), no canto lateral dos olhos direito e

esquerdo. 4) Ponto V, sobre a linha que passa pelo exocanto direito e esquerdo,

eqüidistante dos pontos endocanto direto e esquerdo (End e Ene). 5) Ponta do nariz

(Pn), ponto central da ponta do nariz, determinado por inspeção visual. 6) Subnasal

43

(Sn), localizado na confluência da margem inferior da base do nariz com lábio

superior, onde a borda inferior do septo nasal se une à raiz do lábio superior. 7)

Filtro inferior (F), ponto mais inferior do filtro onde este se intersecta com o

vermelhão do lábio superior. 8) Ls, ponto médio da junção cutânea com o vermelhão

do lábio superior. 9) Ângulo da boca do lado direito e esquerdo (Abd e Abe), pontos

nos cantos mais externos da boca, na junção do vermelhão do lábio com a pele do

lábio direito e esquerdo. 10) Estômio (Es), ponto sobre a linha média facial na união

entre o vermelhão do lábio superior com o inferior. 11) Li, ponto médio da junção

cutânea com o vermelhão do lábio inferior. 12) Zígio direito e esquerdo (Zid’ e Zie’),

pontos mais laterais do arco zigomático do lado direito e esquerdo. 13) Gônio direito

e esquerdo (God’ e Goe’), pontos mais externos e proeminentes do ângulo da

mandíbula do lado direito e esquerdo. 14) Mentoniano (Me’), ponto mais inferior

sobre o contorno do tecido mole que cobre a sínfise mandibular. A partir da

marcação destes pontos, foram traçadas as seguintes linhas fotométricas: 1) Linha

interexocanto, do exocanto direito ao exocanto esquerdo. 2) Linha média facial,

passando pelo ponto Násio tegumentar e ponto filtro inferior. 3) Linha subnasal-

mentoniano. 4) Linha V-God’. 5) Linha V-Goe’. 6) Linha Me’-Exd. 7) Linha Me’-Exe.

8) Linha da comissura, dos pontos Abd a Abe. 9) Linha Zid’-God’. 10) Linha Zie’-

Goe’. 11) Linha Exd-God’. 12) Exd-Goe’. Foram também obtidas as seguintes

medidas fotométricas lineares (Figura 6): 1) Comprimento do lábio superior (Sn-Es).

2) Comprimento do lábio inferior-mentoniano (Es-Me’). 3) Extensão do vermelhão do

lábio superior (Ls-Es). 4) Extensão do vermelhão do lábio inferior (ES-Li). 5) Altura

da boca (Ls-Li). 6) Inclinação da linha da comissura – Diferença, em milímetros,

entre a distância da linha da comissura à linha interexocanto na altura do ângulo da

boca direito e a distância da linha da comissura à linha interexocanto na altura do

44

ângulo da boca esquerdo. 7) Largura da boca (Abd-Abe). 8) Alinhamento da linha

média facial – Observando as posições relativas dos pontos do tecido mole, ponta

do nariz e ponto Mentoniano, em relação à linha média facial. Também foram

obtidas as seguintes medidas fotométricas proporcionais (Figura 6): 1) Índice facial,

que é a proporção entre a altura da face (N’-Me’) e a largura da face superior (Zid’-

Zie’). A partir deste índice, verifica-se se a face dolicofacial, mesofacial ou

braquifacial. 2) Proporção da altura facial, que é a proporção entre a altura da face

média (Gl’-Sn) e altura da face inferior (Sn-Me’). Por último, foram obtidas as

seguintes medidas fotométricas angulares (Figura 7): 1) Ângulo da simetria facial,

formado entre a linha média da face e a linha subnasal-mentoniano. 2) Ângulo da

abertura facial modificado, formado pelas linhas que estendem dos pontos Exd e

Exe até o ponto Mentoniano. 3) Ângulo V, formado pela intersecção das linhas que

se estendem dos pontos God’ e Goe’ até o ponto V. 4) Simetria entre o lado direito e

esquerdo da face, diferença entre as medidas dos ângulos direito e esquerdo

formados pela intersecção da linha Zi’-Go’ e a linha Ex-Go’. Por meio de análise

estatística, foram apresentadas informações correspondentes à média amostral,

mediana, valor mínimo observado, valor máximo observado, desvio padrão, erro

padrão e coeficiente de variação. Para avaliar a confiabilidade das medidas

utilizadas, selecionou-se, aleatoriamente, fotografias de dez dos quarenta indivíduos,

onde novos traçados e medições foram realizados. Os padrões médios de

normalidade para as variáveis da análise da fotografia frontal em repouso da

amostra estudada foram mensurados. Concluiu-se que algumas das medidas

encontradas no estudo assemelhavam-se às encontradas na literatura e outras

diferiam muito, sendo que a origem da amostra e a metodologia utilizada

colaboraram para a divergência de resultados. Concluiu-se também que todas as

45

variáveis mostraram-se confiáveis após a repetição das medidas. Foi proposta uma

padronização da metodologia, para que as medidas pudessem ser comparadas com

outras amostras da mesma origem étnica e de origens étnicas diferentes, além da

proposição de uma análise facial frontal em fotografias.

Figura 5 – Pontos fotométricos

Fonte: Colombo et al. (2004)

46

Figura 6 – Medidas fotométricas lineares Figura 7 – Medidas fotométricas

e proporcionais angulares

Fonte: Colombo et al. (2004) Fonte: Colombo et al. (2004)

Rino Neto et al. (2006) avaliaram os efeitos de distorção de imagens

causados pela rotação da cabeça na tomada de fotografias em norma frontal. Para o

estudo, utilizaram uma amostra de 22 indivíduos adultos do gênero masculino e

feminino, em cujas faces foram demarcados os seguintes pontos de referência com

auxílio de uma caneta de retroprojetor da marca Pilot (Figura 8): 1) Ponto

sobrancelha (So), localizado no plano sagital mediano do indivíduo, entre as

sobrancelhas. 2) Sn, localizado na intersecção dos contornos da columela nasal e

do lábio superior. 3) Pontos D1 e D2, formados pelas intersecções das linhas

verticais emergindo dos cantos laterais dos olhos em direção inferior com as

projeções perpendiculares da comissura labial, em direção lateral direita (D1) e

esquerda (D2). 4) Ponto Pog’, o ponto mais proeminente do mento localizado no

plano sagital mediano do indivíduo. 5) Pontos B1 e B2, formados pelas intersecções

47

das linhas verticais, emergindo dos centros das pupilas em direção inferior, com as

projeções perpendiculares da base do nariz, em direção lateral direita (B1) e

esquerda (B2). Para a obtenção das fotografias dos indivíduos, foi utilizada uma

câmera Yashica, modelo Dental Eye III, apoiada sobre um tripé, com o longo eixo da

objetiva paralelo ao solo e taxa de magnificação fixa em 1/10. O longo eixo da

objetiva foi posicionado na mesma linha do plano sagital mediano dos indivíduos da

amostra, para a obtenção de uma fotografia neutra. Para que outras fotografias

fossem realizadas com rotações axiais da cabeça de forma controlada, um marcador

de registro de quatro grandezas angulares (0º, 1,5º, 3º e 5º) foi adaptado sobre o

cefalostato. Além da fotografia em posição neutra, foram obtidas outras três

fotografias de cada indivíduo, girando-se o cefalostato de acordo com os valores

fornecidos pelo marcador nas posições angulares de 1,5º, 3º e 5º. Em todas as

fotografias as olivas auriculares e o posicionador násio do cefalostato foram

estabilizados para prevenir rotações da cabeça nos eixos vertical e ântero-posterior.

Após a obtenção de todas as fotografias, as mesmas foram reveladas em tamanho

10x15cm, e sobre as mesmas foram delimitadas 4 regiões (Figura 9): A1 (formada

pelos pontos So, B1 e Sn), A2 (formada pelos pontos So, B2 e Sn), A3 (formada

pelos pontos B1, D1 e Pog’) e A4 (formada pelos pontos B2, D2 e Pog’). A área de

cada região foi medida com paquímetro digital Starret 727 e, tomando-se a fotografia

obtida na posição neutra como referência, foram verificadas as alterações

percentuais nas áreas correspondentes das fotografias obtidas nas angulações de

1,5º, 3º e 5º. Por meio da análise estatística foram obtidas as medidas de tendência

central e dispersão e as médias das medidas de todos os indivíduos foram

comparadas. Concluiu-se que pequenas variações na relação entre câmera e objeto

produziram alterações relevantes na forma do objeto fotografado. Rotações de 1,5º,

48

3º e 5º produziram respectivamente nas áreas A1 e A2, alterações dimensionais de

4,2%, 5,9% e 9,8%. Já nas áreas A3 e A4, as mesmas rotações produziram

respectivamente, alterações dimensionais de 4,8%, 9,4% e 14,7%. Concluiu-se

também que são necessários estudos complementares que avaliem as distorções

fotográficas existentes nas documentações ortodônticas, cujas fotografias são

geralmente obtidas com operador e paciente livres, sem a utilização de posicionador

de cabeça e tripé fixo para a câmera fotográfica.

Figura 8 – Pontos demarcados na face Figura 9 – Áreas delimitadas na posição

do paciente na posição de 0º de 0º

Fonte: Rino Neto et al. (2006) Fonte: Rino Neto et al. (2006)

Trevisan & Gil (2006) avaliaram a análise fotogramétrica e subjetiva do

perfil facial de indivíduos com oclusão normal, a partir de fotografias de perfil de 58

indivíduos selecionados de um universo de 6.118 alunos de escolas particulares e

estaduais do ABC Paulista, sendo 23 jovens do gênero masculino e 35 do gênero

feminino, com idade média de 16,03 anos, com 2,04 anos para mais ou para menos,

que apresentavam quatro das seis chaves de oclusão descritas por Andrews. Para a

49

inclusão dos indivíduos no grupo, não foi utilizado nenhum critério de análise

estética da face, tão somente a oclusão e funcionalidade. A primeira chave de

oclusão foi fator essencial para a seleção dos indivíduos. Os indivíduos selecionados

não possuíam tratamento ortodôntico prévio e possuíam dentição intacta ou com

restaurações conservadoras, além de segundos molares permanentes em oclusão e

ausência de contatos prematuros nos movimentos de protrusão e lateralidade. As

fotografias foram obtidas com o dispositivo para obtenção de fotografias

padronizadas, com câmara do tipo reflex (Pentax K 1000) e objetiva macro 100mm

(Vivitar), e iluminação da face feita por flases tipo tocha. Optou-se pelo fundo branco

e a digitalização das fotografias foi feita em tons de cinza, para permitir maior

definição do perfil facial e menor influência no momento da classificação dos perfis

faciais. O foco da câmera foi ajustado para definição máxima no plano sagital

mediano do paciente, e o centro do enquadramento da fotografia foi ajustado para a

metade da distância entre o bordo inferior da órbita e a oliva direita. A abertura do

diafragma utilizada foi de f/16. Foram realizados testes para verificação de possível

distorção das imagens, as quais não foram verificadas e também foi feita a

verificação da redução da imagem real na fotografia revelada. Desta forma, foi

possível obter medidas lineares em tamanho real nas fotografias. A partir da

digitalização das fotografias, foi utilizado um programa para a marcação de pontos

cefalométricos (CorelDraw, Corel Corp., EUA), que mostrava as coordenadas

cartesianas, permitindo que distâncias e ângulos, formados a partir desses pontos,

fossem calculados em uma planilha eletrônica. A partir dos cálculos dessas

distâncias e ângulos, foram geradas médias para os fatores pesquisados. A

classificação subjetiva do perfil facial foi realizada através de uma apresentação

aleatória em uma projeção multimídia, para 21 alunos e duas professoras do

50

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da

Universidade Metodista de São Paulo. Os examinadores foram instruídos a

classificarem os perfis faciais em três grupos possíveis, sendo estes: agradável,

aceitável ou desagradável, sendo que, quando classificado neste último, pediu-se ao

avaliador que descrevesse brevemente qual a estrutura que mais contribuíra para a

inclusão do perfil neste grupo. Foi utilizado um índice para a classificação,

permitindo o agrupamento dos indivíduos de acordo com a quantidade de votos nos

três diferentes tipos de perfis, atribuindo valor -2 às classificações desagradáveis,

valor 1 às classificações aceitáveis e valor 2 às agradáveis. Com isso, foram

considerados agradáveis os perfis com índice entre 2 e 0,5, aceitáveis entre 0,49 e -

0,49 e desagradáveis aqueles com índice de -0,5 a -2. Os resultados da análise

facial mostraram que 46% dos indivíduos foram considerados com tendo um perfil

agradável, 26% aceitável e 28% desagradável. No gênero masculino, os resultados

mostraram 39% dos indivíduos com perfil agradável, 35% aceitável e 26%

desagradável. Já no gênero feminino, 51% foram considerados perfis agradáveis,

20% aceitáveis e 29% desagradáveis. Naqueles perfis considerados desagradáveis,

as estruturas responsáveis pela desagradabilidade mais citadas pelos examinadores

foram os lábios, com 22% das citações, o nariz, com 21% e o mento, com 19%. A

partir desses resultados, foi feita uma comparação entre cada um dos perfis e as

médias das medidas lineares e angulares utilizadas na análise fotogramétrica,

agrupando-os por gênero, idade e classificação. Concluiu-se que uma parcela

considerável dos indivíduos recebeu classificação desagradável do perfil, apesar da

oclusão normal, ratificando que essa, isoladamente, não poderia ser um indicativo

de agradabilidade do perfil facial. Concluiu-se também que para o perfil masculino

ser considerado agradável, o terço inferior da face deveria apresentar algumas

51

características, como um bom comprimento da linha queixo-pescoço, proporcional à

altura do terço inferior da face e um comprimento horizontal do nariz aumentado em

relação à altura do nariz. Para o perfil feminino, foram considerados agradáveis

aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos proeminente.

Dentre as medidas fotogramétricas pesquisadas para os diferentes grupos de perfis,

verificou-se que poucas foram as que se apresentaram estatisticamente diferentes,

concluindo-se que, isoladamente, as medidas fotogramétricas do perfil facial não

poderiam indicar a beleza do perfil.

Reis et al. (2006) realizaram um estudo do perfil facial de indivíduos

Padrões I, II e III, portadores de selamento labial passivo, com a finalidade de definir

as medidas das variáveis da análise facial numérica do perfil para os Padrões II e III,

comparando-os com os valores obtidos para o Padrão I. A partir de uma amostra

pré-existente de cem brasileiros adultos, leucodermas, com selamento labial

passivo, sendo cinqüenta do gênero masculino e cinqüenta do feminino, com idades

entre 18 e 36 anos e idade média de 23 anos e sete meses, cujos indivíduos não

haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico e/ou cirurgia plástica facial prévios,

excluiu-se aqueles indivíduos que possuíam Padrão I, obtendo-se uma amostra de

cinqüenta indivíduos, dos quais 82% eram classificados como Padrão II e 18% como

Padrão III. O grupo de cinqüenta indivíduos foi constituído por 18 do gênero feminino

e 32 do masculino, sendo o grupo Padrão II composto por 15 indivíduos do gênero

feminino e 26 do masculino e o grupo Padrão III composto por três indivíduos do

gênero feminino e seis do masculino. A média de idade do grupo Padrão II foi de 23

anos e sete meses, +/- três anos e sete meses e a do Padrão III de 26 anos +/-

quatro anos. As fotografias de perfil foram traçadas e medidas por dois avaliadores,

52

utilizando as seguintes grandezas: Ângulo nasolabial, ângulo do sulco mentolabial,

ângulo interlabial, ângulo de convexidade facial, ângulo de convexidade facial total,

ângulo do terço inferior da face, proporção entre a altura facial anterior média e

altura facial anterior inferior, além da proporção do terço inferior da face. Na análise

estatística, observou-se que as medidas do ângulo do sulco mentolabial e do ângulo

interlabial para o Padrão III apresentaram erros interobservador acima dos valores

máximos aceitáveis, sendo porém justificados pelo alto desvio-padrão observado

para essas variáveis nesse grupo. A partir da obtenção das medidas de tendência

central para cada variável, foram realizados testes estatísticos para a comparação

dos resultados dos dois grupos entre si e com as medidas de referência estudadas

em indivíduos Padrão I. Concluiu-se que as médias das medidas e os desvios

padrões das variáveis da Análise Facial Numérica do Perfil nos Padrões II e III,

foram respectivamente: 106,96º +/- 11,47º e 104,44º +/- 12,83º para o ângulo

nasolabial; 129,43º +/- 11,71 e 137,28º +/- 11,55º para o ângulo do sulco

mentolabial; 131,15º +/- 12,28º e 146,83º +/- 21,55º para o ângulo interlabial; 15,91º

+/- 4,31º e 5,94º +/- 3,98º para o ângulo de convexidade facial; 135,29º +/- 4,42º e

142,5º +/- 4,72º para o ângulo de convexidade facial total; 103,41º +/- 8,12º e

112,69º +/- 8,94º para o ângulo do terço inferior da face. Esses mesmos valores

foram de 0,94 +/- 0,09 e 0,88 +/- 0,08 para a proporção entre altura facial anterior

média e altura facial anterior inferior e de 0,47 +/- 0,06 e 0,41 +/- 0,02 para a

proporção do terço inferior da face. A partir da comparação destas medidas com as

obtidas para o Padrão I, concluiu-se que não foram observadas diferenças

estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas medidas obtidas para os ângulos

nasolabial e do sulco mentolabial e a proporção entre as alturas facial média e

inferior. O ângulo interlabial foi mais obtuso no Padrão III, sendo que este Padrão

53

também apresentou menor convexidade facial e menor proporção do terço inferior

da face. O ângulo do terço inferior da face, medida que avalia a protrusão

mandibular, foi mais obtuso no padrão II.

Martins et al. (2006) realizaram um estudo das características faciais

frontais analisadas em fotografia de uma parcela da população do Estado de São

Paulo. Para o estudo, utilizaram uma amostra de cem indivíduos, sendo 50 de cada

gênero, com idades entre 18 e 35 anos, leucodermas, não submetidos a tratamento

ortodôntico prévio, residentes na Grande São Paulo e Baixada Santista. Todos os

indivíduos foram fotografados em norma frontal, posicionados em um cefalostato,

com a objetiva da máquina posicionada a 90cm de distância. A máquina fotográfica

foi instalada na parede de frente para o cefalostato, a uma altura de 120cm, de

modo que, tanto a oliva do cefalostato quanto a objetiva da máquina fotográfica não

pudessem sofrer alterações. Os indivíduos foram posicionados em um mocho

odontológico com regulagem de altura, sendo fotografados em posição natural da

cabeça e em selamento labial passivo. As fotografias foram reveladas em papel 10 x

15 cm. Para a execução da fotometria, foram feitos traçados em folhas de acetato

especial, sendo utilizadas para a demarcação dos pontos anatômicos e traçados das

linhas canetas para acetato, com tinta permanente e ponta extrafina. Os pontos

marcados foram os seguintes: 1) N’. 2) End. 3) Ene. 4) Ponto V, na metade de um

segmento de reta que vai de End a Ene. 5) Exd. 6) Exe. 7) Alar direito (Ald), ponto

mais externo da asa do nariz no lado direito. 8) Alar esquerdo (Ale), ponto mais

externo da asa do nariz no lado esquerdo. 9) Sn. 10) Comissura labial direita (Cbd),

ponto mais externo do canto da boca no lado direito. 11) Comissura labial esquerda

(Cbe), ponto mais externo do canto da boca no lado esquerdo. 12) Es. 13) Zid’. 14)

54

Zie’. 15) God’. 16) Goe’. 17) Me’. A partir destes pontos fotométricos, foram obtidas

as seguintes medidas angulares: 1) N’-Es.Sn-Me’ (Ângulo da simetria facial). 2)

God’.V.Goe' (Ângulo V). 3) Zid’.God’.Exd 1 Zie’.Goe’.Exe (Ângulo de simetria entre os

lados direito e esquerdo da face. 4) Zid’.God’.V 1 Zie’.Goe’.V (Ângulo de simetria

frontal). 5) Exd.Me’.Exe (Ângulo da abertura facial). Também foram obtidas as

seguintes grandezas lineares: 1) N’-Me’ (Altura facial). 2) N’-Sn (Altura facial média).

3) Sn-Me’ (Altura facial inferior). 4) Sn-Es (Altura do lábio superior). 5) Es-Me (Altura

do lábio inferior). 6) Cbd e Cbe – HV (Altura da boca dos lados direito e esquerdo em

relação à linha horizontal que passa por V). 7) Zid’-Zie’ (Largura facial superior). 8)

God’-Goe’ (Largura facial inferior). 9) Ald-Ale (Largura do nariz). 10) Cbd-Cbe

(Largura da boca). 11) Zid’ e Zie’-N’-Es (Largura facial superior dos lados direito e

esquerdo. 12) God’ e Goe’-N’-Es (Largura facial inferior dos lados direito e

esquerdo). 13) Ald e Ale-N’-Es (Largura do nariz nos lados direito e esquerdo). 14)

Cbd e Cbe-N’-Es (Largura da boca dos lados direito e esquerdo). Também foram

obtidas as seguintes medidas proporcionais: 1) Ind-Ine e Ald-Ale (Largura intercantal

em relação à largura do nariz). 2) Ald-Ale e Cbd-Cbe (Largura do nariz em relação à

largura da boca). 3) Ald-Ale e Zid’-Zie’ (Largura do nariz em relação à largura facial

superior). 4) N’-Sn e Sn-Me’ (Altura facial média em relação à altura facial inferior).

5) Índice facial, que é a proporção entre a altura facial e a largura facial superior, a

partir da qual se determina o tipo facial do paciente. As medidas foram então

transferidas para uma tabela, onde constavam os valores médios, mínimo, máximo e

desvio-padrão. Foram realizados testes estatísticos para verificar a variação das

medidas entre grupos diferentes. Uma banca examinadora, composta por 16

ortodontistas (oito de cada gênero, todos mestres ou especialistas), oito artistas

plásticos do gênero feminino e 16 leigos (oito de cada gênero), avaliou a estética

55

facial dos indivíduos com notas de um a nove, sendo classificados em esteticamente

agradáveis os indivíduos com notas de sete a nove, esteticamente aceitáveis

aqueles com notas de quatro a seis e esteticamente desagradáveis aqueles com

notas de um a três. Concluiu-se que a fotografia de face mostra-se como importante

ferramenta para o diagnóstico e planejamento ortodôntico. Ao serem relacionadas

aos grupos esteticamente agradável, aceitável e desagradável, as medidas não

apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Concluiu-se também que o

tipo facial considerado normal/aceitável para o gênero feminino é o braquifacial e

para o sexo masculino é o dolicofacial.

Reis et al. (2006) avaliaram a aplicação prática da análise facial subjetiva,

através de um grupo heterogêneo de 32 avaliadores, composto por 14 ortodontistas

(sete de cada gênero), 12 leigos à área odontológica e não vinculados a qualquer

atividade artística (seis de cada gênero), além de sete artistas do gênero feminino. A

idade média dos avaliadores foi de 37 anos e seis meses, com desvio-padrão de

nove anos e variou entre 21 e 56 anos. Por meio dessa análise, foi solicitado aos

avaliadores que classificassem uma amostra de fotografias do perfil facial de cem

indivíduos, sendo cinqüenta de cada gênero, leucodermas, com idade média de 23

anos e sete meses, com desvio-padrão de três anos e seis meses, variando de 18 a

36 anos, sendo a maioria dos seus componentes constituída por alunos, professores

e funcionários da Universidade Metodista de São Paulo. Para serem parte da

amostra, os indivíduos deveriam ter a presença de um adequado equilíbrio muscular

facial, representado pelo selamento labial passivo, ausência de tratamento

ortodôntico anterior e ausência de cirurgia facial prévia. Os indivíduos deveriam ser

classificados em notas que variavam de um a nove, de acordo com a agradabilidade

56

estética, em esteticamente agradável (notas sete, oito ou nove), esteticamente

aceitável (notas quatro, cinco ou seis) e esteticamente desagradável (notas um, dois

ou três). Quando classificassem os indivíduos como esteticamente desagradáveis,

foi solicitada aos avaliadores uma justificativa. Foram classificados no Grupo

Esteticamente Agradável os indivíduos que obtiveram, com maior freqüência, notas

de sete a nove, no Grupo Esteticamente Aceitável os que obtiveram, com maior

freqüência, notas de quatro a seis e no Grupo Esteticamente Desagradável os

indivíduos que apresentaram, com maior freqüência, notas de um a três. Para

avaliar a concordância intra-examinador na avaliação subjetiva do perfil, foram

selecionadas, aleatoriamente, fotografias de dez indivíduos anteriormente avaliados,

sendo solicitado aos examinadores que repetissem a classificação estética, com no

mínimo uma semana de intervalo entre as avaliações, não havendo diferença

significante entre a primeira e a segunda nota dos avaliadores, através do teste t de

Student. Os resultados da Análise Facial Subjetiva mostraram que 89% dos

indivíduos foram classificados como esteticamente aceitáveis, 3% agradáveis e 8%

desagradáveis. No gênero feminino, foram classificados 6% dos indivíduos como

esteticamente agradáveis, 90% aceitáveis e 4% desagradáveis. No gênero

masculino, nenhum indivíduo foi classificado como esteticamente agradável, 88%

como esteticamente aceitáveis e 12% desagradáveis. Em 38,35% das justificativas

para desagradabilidade do perfil facial, o nariz foi a estrutura responsável, seguida

pelo mento (ou “queixo”) em 18,9% dos relatos. Concluiu-se que incluir a Análise

Facial Subjetiva como instrumento diagnóstico na rotina da atividade clínica é

importante, por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas à sua volta vão

avaliar os resultados do tratamento ortodôntico, aproximando o ortodontista da

expectativa do paciente. Os pacientes julgados como esteticamente desagradáveis

57

apresentam na sua maioria discrepâncias esqueléticas que necessitam de

procedimentos cirúrgicos para sua correção. A classificação estética pode, muitas

vezes, definir a necessidade cirúrgica em casos limítrofes, nos quais um tratamento

ortodôntico compensatório poderia obter uma melhora oclusal, sem, no entanto,

melhorar a ascensão do paciente na pirâmide da agradabilidade estética. No caso

dos pacientes esteticamente aceitáveis, a maioria, o plano de tratamento ortodôntico

deve ser feito com o compromisso da melhoria estética. Aos portadores de

discrepâncias esqueléticas que não comprometam significativamente a estética

facial, o tratamento ortodôntico compensatório é a melhor opção, permitindo melhora

na estética e função, preservando as características de aceitabilidade. E aqueles

considerados como faces agradáveis são exceções, e independem do dentista para

atingirem ou permanecerem nesse estágio. No entanto, caso haja necessidade de

intervenção ortodôntica nesses pacientes, é preciso por parte do profissional um

extremo cuidado para a preservação e acentuação das características de

agradabilidade.

Reis et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar

medidas do perfil facial de brasileiros portadores de equilíbrio facial. A partir de uma

amostra pré-existente de cem brasileiros, leucodermas, portadores de selamento

labial passivo, sendo cinqüenta pacientes de cada gênero, com idade média de 23

anos e sete meses, variando dos 18 aos 36 anos, que não haviam sido submetidos

previamente a tratamento ortodôntico ou cirurgia plástica facial, foram obtidas

fotografias padronizadas de face, nas vistas frontal e lateral. Os cinqüenta indivíduos

classificados como padrão I nas análises frontal e lateral, sendo 32 do gênero

feminino e 18 do gênero masculino, compuseram a amostra do presente estudo. Na

58

fotografia frontal foi observado que os indivíduos da amostra apresentavam simetria

aparente, distância intercantos medial dos olhos similar à largura do nariz, distância

interpupilar similar à largura da comissura bucal, proporção entre os terços faciais,

altura do lábio superior equivalente à metade da altura somada do lábio inferior e

mento e volume proporcional de vermelhão dos lábios. Ao exame do perfil foram

verificados perfil levemente convexo, terços faciais proporcionais, linha queixo-

pescoço paralela ao plano de Camper, sulco mento labial normal, com igual

participação do lábio e do mento e projeção zigomática presente, caracterizada pela

presença de depressão infra-orbitária e sulco naso-geniano. A idade média e o

desvio padrão da amostra foi de 23 +/- três anos, sendo no gênero feminino de 23

+/- 2,9 anos e no gênero masculino de 23 +/- 3,4 anos. As fotografias de perfil foram

traçadas e medidas por dois examinadores distintos. Para verificar a diferença nas

medidas interexaminadores, utilizou-se o Erro Padrão Percentual, dado que

identifica a diferença percentual média obtida entre as medidas dos dois

examinadores. Para as medidas de ângulo nasolabial, interlabial, mento labial, de

convexidade facial total e do terço inferior da face, foram detectadas porcentagens

de erro que ficaram entre 1,14 e 2,14%. Como as referidas medidas foram todas

maior do que cem graus, o percentual mostra que o erro médio ficou entre um e dois

graus, o que é considerado clinicamente insignificante. Para a medida de proporção

entre a Altura Facial Anterior Média e Altura Facial Anterior Inferior e a medida de

proporção do terço inferior da face, os erros percentuais foram de 4,49% e 10,04%,

respectivamente. No entanto, o erro médio foi de 0,04 para as duas variáveis, valor

esse clinicamente imperceptível. A maior taxa de erro percentual foi obtida no ângulo

de convexidade facial. Levando-se em conta que o valor médio obtido por esse

ângulo foi de 12 graus, uma diferença de um grau obtida entre os dois observadores

59

já representaria um erro percentual de 8,33%, sendo que dificilmente medidas

realizadas por dois observadores em dois traçados diferentes ficariam aquém do um

grau descrito acima. Após a demarcação dos pontos tegumentares, foi realizada a

Análise Facial Numérica do perfil, utilizando as seguintes grandezas: 1) Ângulo

nasolabial – Formado pela base do nariz e lábio superior. O valor normativo

proposto por Scheidemann et al. foi de 111,9º +/- 8,4º para o gênero feminino e de

111,4º +/- 11,7º para o gênero masculino. 2) Ângulo do sulco mento labial –

Formado entre o lábio inferior e a projeção anterior do mento. O valor normativo

proposto de 124º +/- 10º. 3) Ângulo interlabial – Formado entre os lábios superior e

inferior, determinando o grau de protrusão labial. O valor médio encontrado por

Morris foi de 133,02º +/- 10,95º. 4) Ângulo de convexidade facial – Suplemento do

ângulo formado pela intersecção das linhas glabela-subnasal e subnasal-pogônio

mole. Seu valor normativo é de 12º +/- 4º. 5) Ângulo de convexidade facial total -

formado pela intersecção das linhas glabela-ponta do nariz e ponta do nariz-pogônio

mole. O valor normativo proposto é de 140,2º +/- 4,9º para o gênero masculino e de

138,9º +/- 6,2º para o gênero feminino. 6) Ângulo do terço inferior da face – Formado

entre as linhas subnasal-gnátio mole e gnátio mole-cervical. O valor normativo

proposto é de 100º +/- 7º. 7) Proporção entre a Altura Facial Anterior Média e a

Altura Facial Anterior Inferior – Proporção entre as distâncias glabela-subnasal e

subnasal-mentoniano mole, projetadas na linha vertical verdadeira. O padrão de

normalidade proposto para essa proporção é de 1 +/- 0,08. 8) Proporção do Terço

Inferior da Face – Proporção entre as distâncias subnasal-estômio e estômio-

mentoniano mole projetadas na linha vertical verdadeira. O valor de normalidade

proposto para essa proporção é de 0,5 +/- 0,1. A linha vertical verdadeira foi

estendida a partir do componente vertical do apoio do násio tecido mole, presente no

60

cefalostato. Quando posicionada, essa estrutura deve ser fixa à sua base horizontal,

assumindo uma posição vertical satisfatória. Obtidas as grandezas das variáveis

caracterizou-se, quantitativamente, a amostra total e os gêneros feminino e

masculino com a média, os valores mínimo e máximo e o desvio-padrão de cada

medida estudada. Concluiu-se que as medidas médias obtidas diferem, em sua

maioria, dos valores normativos propostos pela literatura internacional, propondo-se,

com o presente trabalho, um conjunto de medidas a ser utilizado como referência

para o estudo e avaliação diagnóstica de indivíduos brasileiros adultos,

leucodermas, portadores de discrepâncias, considerando a média e o desvio-padrão

de cada variável estudada.

Santos et al. (2007) avaliaram a influência que a altura do terço inferior da

face causa na estética facial, através de fotografias frontais. Para tal, foram

utilizadas trinta fotografias frontais da face, de dois indivíduos brasileiros, um do

gênero masculino e outro do gênero feminino, portadores de oclusão excelente e

não submetidos a tratamento ortodôntico. Para a obtenção das fotografias, os

indivíduos foram posicionados em um cefalostato, com o plano de Frankfurt paralelo

ao solo, sendo orientados a manterem os lábios em repouso. Foi utilizado um

equipamento convencional para fotografia clínica (Minolta X-570), com filme de

35mm (Kodak Gold) e objetiva macro 100mm (Minolta), onde foi removido o cilindro

de foco e adaptado um fole montado sobre um cursor composto por régua

milimetrada, o que permitiu a padronização da amplitude, que foi de 50mm. O

equipamento foi montado sobre um tripé (F1rst Horizon 8900) totalmente ajustável,

posicionado sobre marcações fixas no solo e com suas articulações fixas, de modo

que a objetiva ficasse posicionada perpendicularmente ao centro de uma linha

61

imaginária unindo as duas olivas do cefalostato, para que o verdadeiro contorno

facial fosse obtido na fotografia. Após a obtenção das fotografias os filmes foram

então encaminhados para uma empresa especializada, onde foram escaneados no

aparelho Minilab Frontier 350. Utilizando-se os programas de computador Paint 5.1 e

Photoshop 7.0.1, foram feitas alterações nas fotografias originais de cada paciente,

de modo a acrescentar, a cada fotografia, 1mm no terço inferior da face do paciente,

até completar 7mm de aumento. Posteriormente, da mesma forma, a partir da

fotografia original de cada paciente, foram realizados decréscimos de 1mm, em cada

fotografia, até completar 7mm de subtração total. As linhas de corte foram

camufladas utilizando-se os mesmos programas, de forma a se manter uma

aparência natural em todas as fotografias. As cópias foram impressas em papel

fotográfico Fujifilm, com tamanho padronizado de 10 x 15 cm (Figuras 10 e 11). As

fotografias foram então dispostas e numeradas em seis painéis, três para cada

gênero, com cinco fotografias em cada um, em ordem decrescente, sendo

numeradas as fotografias de 1 a 7 correspondentes aos acréscimos de 1mm, a

número 8 correspondente à proporção facial 1:1 e de 9 a 15 as fotografias

correspondentes ao decréscimo de 1mm, para o gênero feminino. O mesmo foi

realizado para o gênero masculino, sendo as de número 16 a 22 para os acréscimos

de 1mm, a de número 23 correspondente à proporção facial de 1:1 e de 24 a 30

para os decréscimos de 1mm. Em seguida, com o auxílio de dois ortodontistas,

avaliou-se, do ponto de vista estético, quais fotografias correspondiam a uma

configuração facial agradável, classificadas como muito boas e destas, qual

fotografia indicava a melhor configuração facial, sendo classificada como excelente,

para cada gênero. Concluiu-se que as fotografias julgadas como tendo uma

excelente proporção facial apresentavam acréscimo na altura do terço inferior de 4%

62

e 7,3% em relação às alturas originais do terço inferior, para os gêneros feminino e

masculino, respectivamente. Concluiu-se também que indivíduos de ambos os

gêneros são julgados mais estéticos quando possuem o terço inferior ligeiramente

aumentado em relação ao terço médio, sendo essa preferência mais evidente no

gênero masculino. Em ambos os gêneros a diminuição do terço inferior da face

compromete mais esteticamente o indivíduo que o aumento.


inferior da face, no gênero feminino

Fonte: Santos et al. (2007)

63


inferior da face, no gênero masculino

Fonte: Santos et al. (2007)

Sant'Ana et al. (2009) realizaram um estudo comparativo do padrão de

normalidade para o perfil facial entre brasileiros leucodermas e norte-americanos.

Para o mesmo, utilizaram uma amostra de 84 indivíduos, que obedeceram aos

seguintes critérios de inclusão: leucodermas; filhos de pais brasileiros, descendentes

de mediterrâneos; apresentando faces harmoniosas; portadores de oclusão normal,

sem ausências ou mutilações; não submetidos a tratamento ortodôntico ou cirúrgico

prévio; idade entre 18 e trinta anos; residentes no estado de São Paulo. Todos os

64

indivíduos da amostra foram fotografados com o auxílio de uma máquina digital,

modelo Nikon Coolpix 990 (Nikon, Tóquio, Japão), de forma padronizada, para

obtenção de fotografias de frente e perfil, com resolução de 1280x960 pixels. As

fotografias foram então projetadas em condições controladas, sendo avaliadas por

dois alunos de pós-graduação e um docente da área de cirurgia, sendo selecionados

31 indivíduos para a amostra final. Os indivíduos foram avaliados clinicamente e

pequenos marcadores metálicos foram colocados no lado direito da face de cada

indivíduo, previamente à realização de tomadas radiográficas laterais, com o intuito

de facilitar a identificação de estruturas-chave no terço médio da face, sendo

colocado também um marcador na linha mento-pescoço (Figura 12). As

telerradiografias foram realizadas e as mesmas foram digitalizadas com o Scanner

Agfa Arcus II (Agfa, Morfsel, Bélgica). As imagens foram então transferidas para o

software Dolphin 9.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, Califórnia, EUA).

Em cada radiografia, foram marcados 16 pontos do perfil facial tegumentar e 22

pontos nas estruturas dentoesqueléticas (Figura 13). Procedeu-se então a Análise

Cefalométrica de Tecidos Moles (ACTM), conforme proposta por Arnett et al. Os

resultados do grupo foram comparados aos padrões estabelecidos da referida

análise, baseada em indivíduos leucodermas norte-americanos. Concluiu-se que os

números obtidos na análise do perfil mole dos brasileiros diferem quase totalmente

dos encontrados nos norte-americanos, exceto em quatro pontos para o gênero

masculino e outros quatro para o gênero feminino. Em média, os brasileiros

possuem altura facial um pouco menor e terço inferior da face menos protruído,

quando comparados aos norte-americanos.

65

Figura 12 – Visualização dos marcadores Figura 13 – Pontos de referência

Metálicos na telerradiografia lateral do traçado cefalométrico

Fonte: Sant’Ana et al. (2009) Fonte: Sant’Ana et al. (2009)

Seibel et al. (2009) analisaram uma amostra fotográfica de frente e de

perfil e a compararam com os valores-padrão encontrados na literatura,

correlacionando-a com a percepção de beleza e harmonia facial avaliada

subjetivamente por profissionais da área de ortodontia. Para isso, utilizaram uma

amostra fotográfica facial de frente e de perfil de sessenta indivíduos brasileiros,

leucodermas, do gênero masculino, com idades entre 18 e 19 anos, da cidade de

Criciúma-SC. A padronização das fotografias foi baseada nos estudos da literatura.

Para a realização das fotografias, foi utilizada uma câmera fotográfica digital

automática (DSC-828, Sony Cybershot, Japão), com resolução de 8.0 megapixels,

com o uso do flash da própria máquina, fixada em um tripé triangulado. Para a

fotografia de perfil, o indivíduo foi orientado a olhar em seus próprios olhos no

espelho localizado a 2m de distância para obtenção do paralelismo entre o Plano de

Camper e o solo. A câmera foi posicionada perpendicularmente à região do arco

zigomático. Para a fotografia de frente, o indivíduo foi orientado a colocar os pés em

66

marcas no solo, de modo que ficasse de frente para a máquina fotográfica, olhando

para o centro da lente. O centro do visor da câmera deveria coincidir com o centro

da face do indivíduo. Para a aferição das medidas lineares nas fotografias, foi

utilizada uma régua milimetrada de 10cm, fixada na vertical absoluta de cada um

dos participantes da amostra, durante a obtenção das fotos. A determinação do valor

real das medidas foi dada a partir da regra de três. Para as fotografias laterais, foram

avaliadas as seguintes medidas: 1) Avaliação da convexidade facial (Figura 14a),

cujo valor-padrão é de 163,5º. Quanto menor o ângulo, mais convexo o perfil. 2)

Avaliação da altura facial (Figura 14c), cujo valor-padrão para indivíduos do gênero

masculino é de 119,5mm. 3) Avaliação da proporção entre os lábios superior e

inferior (Figura 14b), que tem valor de 1:2. 4) Avaliação do ângulo nasolabial (Figura

12-a), cujo valor-padrão é de 102º. 5) Avaliação do sulco mentolabial (Figura 14c),

com valor padrão de 4mm. 6) Avaliação do nariz (Figura 14c), com valor-padrão de

18mm. Em relação à análise fotográfica frontal, Ricketts determinou alguns pontos

em tecido mole, relatando uma relação de proporcionalidade entre segmentos

desses pontos e a proporção áurea (Figura 15). Foi aplicado um questionário a 25

ortodontistas, escolhidos ao acaso, que deram suas opiniões em relação à beleza e

a harmonia facial dos sessenta indivíduos da amostra. Cada indivíduo foi avaliado

por meio das fotografias de frente e de perfil, recebendo para cada uma delas, um

voto de agradável ou desagradável. Após essa avaliação, foram mensuradas as

fotografias consideradas agradáveis por no mínimo vinte dos 25 ortodontistas.

Foram traçadas também as fotografias dos indivíduos considerados desagradáveis

por todos que responderam o questionário. Os dados obtidos foram tabulados e

analisados estatisticamente, com o objetivo de comparar as medidas cefalométricas.

Concluiu-se, após a análise de resultados, que em relação aos valores-padrão os

67

indivíduos da amostra apresentavam: 1) Em relação à convexidade facial, 60% dos

indivíduos apresentavam perfil mais convexo. 2) Quanto à altura facial, em 90% dos

indivíduos esta se apresentou com valores maiores que o padrão. 3) Em relação ao

ângulo nasolabial, 30% dos indivíduos apresentaram valores aumentados e 10%,

valores reduzidos. 4) No caso do sulco mentolabial, 100% da amostra apresentou

valores dentro dos limites de desvio-padrão. 5) No comprimento nasal, 50% dos

indivíduos apresentaram valores menores. Concluiu-se também que a preferência

estética dos ortodontistas não denotou concordância significante, demonstrando que

os critérios estéticos dos avaliadores, quanto ao contorno do perfil facial tegumentar

foram subjetivos, portanto, mostrando não haver relação entre a percepção de

beleza facial avaliada subjetivamente por ortodontistas e valores de referência

encontrados na literatura.

Figuras 14 a, b e c: Medidas utilizadas na avaliação do perfil

Fonte: Seibel et al. (2009)

68

Figura 15 – Medidas utilizadas na avaliação frontal

Fonte: Seibel et al. (2009)

Stopa et al. (2010) correlacionaram a análise facial morfológica com a

análise facial numérica, obtida através do ângulo de convexidade facial. Para o

estudo, foram selecionados quarenta pacientes do curso de Pós-Graduação em

Ortodontia da Uniararas, sendo 17 do gênero masculino e 23 do feminino, com

idades entre dez e 17 anos e idade média de 12 anos e cinco meses, leucodermas,

com dentição permanente, sem tratamento ortodôntico ou cirurgia estética facial

reparadora realizada anteriormente. Para a obtenção das fotografias digitais foi

utilizada uma câmera digital Sony Cybershot 717, montada em tripé, sem uso de

flash, com fundo em cor azul, mocho odontológico com regulagem de altura,

espelho, computador portátil e impressora. Os indivíduos foram posicionados

sentados no mocho odontológico e orientados a olharem para a frente na linha do

horizonte, assumindo a PNC, com os lábios relaxados e em repouso. Após a

tomada, as imagens foram transferidas para o computador e posicionadas usando-

se como referência a linha do canto externo do olho direito até o limite superior da

orelha, ficando esta paralela ao plano horizontal, para evitar impressões erradas de

prognatismo ou retrognatismo, sendo colocadas em molduras pretas com orifício

central em forma circular para evitar possível influência quanto à PNC, induzido pelo

69

recorte retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal. As fotografias de perfil

impressas foram agrupadas aleatoriamente e a análise morfológica visual foi

realizada. Os indivíduos foram classificados de acordo com o método proposto, em

Padrão I, II ou III. Sobre as fotografias digitais, foram marcados os seguintes pontos:

Gl’; Sn; Pg’ (Pogônio tecido mole), que é o ponto mais proeminente do contorno do

tecido mole do mento. A partir da demarcação desses pontos, realizou-se a análise

do ângulo de convexidade facial (Gn.Sn.Pg’), que é o suplemento do ângulo formado

pela intersecção das linhas glabela/subnasal e subnasal/pogônio mole. Seu valor

normal é de 12º, com variação de 4º para mais ou para menos. Nesta análise, foram

considerados indivíduos classe I aqueles com ângulos de convexidade entre 8 e 16º,

classe II os com ângulos maior que 16º e classe III os com ângulos menor que 8º.

Concluiu-se que houve diferença significativa em classificar os indivíduos em

padrões de acordo com a análise facial morfológica e a análise facial numérica. Pela

primeira, houve maior tendência em classificar os pacientes em Padrão I (60%),

seguido pelo Padrão II (37,5%) e Padrão III (2,5%). Na segunda, os indivíduos foram

classificados em 25% Padrão I, 55% Padrão II e 20% Padrão III.

3.3. Paralelo entre a Análise Cefalométrica e a Análise Facial

Brandão et al. (2001) avaliaram comparativamente as características da

má oclusão Classe II divisão 1a, obtidas pela cefalometria e pela análise facial

subjetiva de fotografias. Para o estudo foi selecionada uma amostra de trinta

indivíduos voluntários, de ambos os gêneros, leucodermas, com idades entre 12 e

16 anos. Todos os indivíduos eram portadores de má oclusão Classe II, divisão 1a.

Para cada indivíduo da amostra, foi realizada uma telerradiografia de cabeça em

70

norma lateral, realizadas de acordo com a técnica descrita na literatura por

Broadbent, em um aparelho de telerradiografia e panorâmica Rotograph 230. Após a

obtenção da radiografia, foram realizados o desenho anatômico, seguido da

demarcação de pontos, linhas e planos para a realização cefalométrica parcial das

análises de McNamara Jr. e Padrão USP. Para o método fotográfico, foi utilizada

uma câmera fotográfica associada a um flash circular e uma lente macro 100mm,

realizando-se as fotografias extrabucais de frente e de perfil. Para a obtenção

padronizada das fotografias, os indivíduos fotografados foram instruídos a sentarem-

se confortavelmente em uma cadeira giratória com regulagem de altura, deixando os

ombros relaxados, braços esticados e olhando para a frente. A distância

indivíduo/câmera utilizada foi de 2,5m, estando o indivíduo afastado 1,5m da parede.

Nas fotografias frontais, a linha interpupilar devia estar paralela ao plano horizontal e

nas fotografias de perfil, a linha do canto externo do olho direito até o ponto mais

superior da orelha manteve-se paralela ao plano horizontal. As fotografias forma

cobertas com uma moldura de papel cartão de cor preta com orifício central, com a

finalidade de eliminar possíveis influências quanto à PNC induzido pelo corte

retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal. Foi então realizada uma

avaliação tegumentar subjetiva, estabelecendo as seguintes variáveis: posição

sagital da maxila, podendo a mesma estar mesiognática, prognática ou retrognática

e posição sagital da mandíbula, da mesma forma, podendo estar mesiognática,

prognática ou retrognática. Nesta análise, foram detectados participação da maxila

em três casos (10%), da mandíbula em 13 casos (43,3%), da associação de maxila

e mandíbula em 13 casos (43,3%) e um caso (3,3%) de maxila e mandíbula

consideradas bem posicionados. Os resultados da avaliação subjetiva foram

comparados à cefalometria. Foi verificado uma concordância entre a posição da

71

maxila em 15 indivíduos (50%) e no caso da mandíbula, a concordância foi de

66,6%, totalizando vinte dos trinta indivíduos analisados. Concluiu-se que a ausência

de um nível significativo de concordância entre o exame facial e o exame

cefalométrico para a posição da maxila parece positiva para a análise facial subjetiva

do ponto de vista de diagnóstico. Na avaliação da posição mandibular, não há

disparidade evidente entre as conclusões subjetivas e cefalométricas.

Moresca et al. (2002) realizaram um estudo comparativo dos padrões

faciais determinados pelas análises de Ricketts e Siriwat & Jarabak. Para tanto,

utilizaram uma amostra de 32 telerradiografias de perfil selecionadas a partir do

arquivo de um curso de Pós-Graduação em Ortodontia, de oito pacientes do gênero

masculino e 24 do gênero feminino, com idades de sete anos e três meses a 13

anos e seis meses, e idade média de dez anos e três meses, todos portadores de

má-oclusão de Classe II, divisão 1a de Angle, que não haviam sido submetidos

previamente a tratamento ortodôntico. Para cada indivíduo da amostra, foi

determinada a classificação do padrão facial segundo a análise cefalométrica de

Ricketts, através do índice VERT, que é determinado a partir de cinco fatores da

referida análise, sendo estes: Eixo facial, profundidade facial, ângulo do plano

mandibular, altura facial inferior e arco mandibular. Em seqüência, a amostra teve o

padrão facial classificado de acordo com os critérios propostos por Siriwat &

Jarabak, utilizando-se o quociente de Jarabak, que é a razão da altura facial

posterior pela altura facial anterior, multiplicado por cem. Foi aplicado o teste de

correlação de Pearson, para avaliar linearmente as duas variáveis. Concluiu-se que

a prevalência dos padrões faciais de acordo com o índice VERT de Ricketts foi de

34,39% de dolicofaciais, 46,88% de mesofaciais e 18,75% de braquifaciais. Já para

72

a análise de Siriwat & Jarabak, a classificação foi de 9,38% de hiperdivergentes

(tendência de crescimento no sentido horário), 34,38% de crescimento neutro e

56,25% de hipodivergentes (tendência de crescimento no sentido anti-horário), não

havendo, portanto, correlação da classificação do padrão facial por meio das

análises cefalométricas de Ricketts e Siriwat & Jarabak.

Beleti Junior et al. (2006) avaliaram as características cefalométricas de

pacientes com padrão facial do tipo III, por meio das análises de McNamara Junior e

Jarabak-Fiezell. Para o estudo, selecionaram uma amostra de 25 fotografias de perfil

de indivíduos adultos, leucodermas, de ambos os gêneros, brasileiros, que

apresentavam padrão facial do tipo III, a partir do arquivo de documentações

ortodônticas da clínica de Pós-Graduação em Ortodontia do Centro Universitário

Hermínio Ometto (Uniararas). Após a seleção das fotografias, os indivíduos foram

submetidos à telerradiografias em norma lateral, utilizando-se um aparelho de raios-

X marca Yoshida, modelo Panoura, 10-CSU, regulado a 10 mA e 85 Kvp, com

tempo de exposição de 0,8 segundos. O cefalostato utilizado foi o do próprio

aparelho, com distância filme-fonte de irradiação de 1,53m. A partir da obtenção das

telerradiografias foram realizados cefalogramas para a execução das análises de

McNamara Junior e Jarabak-Fiezell, sendo utilizadas as seguintes medidas para a

análise de McNamara: Co-A, Co-Gn e Altura facial ântero-inferior (AFAI). Para a

análise de Jarabak, as medidas foram: Ângulo da sela, ângulo articular, ângulo

goníaco, ângulo goníaco superior, ângulo goníaco inferior e corpo mandibular.

Através de cálculos e testes estatísticos, foram obtidas as médias das medidas

cefalométricas da amostra, tanto na análise de McNamara quanto na de Jarabak,

sendo também estabelecido o desvio-padrão dessas medidas. Foram então

73

comparadas as médias das medidas em relação às respectivas normas

estabelecidas, além de relacionar o padrão facial com o padrão esquelético obtido

nas radiografias. Concluiu-se que nem todo indivíduo padrão III apresentou

cefalometricamente má-oclusão de Classe III. Quando analisados estatisticamente,

os casos de Classe III obtiveram, em sua maioria, uma discrepância mandibular,

onde prevaleceu o prognatismo. Concluiu-se também que a análise facial é

imprescindível para o diagnóstico ortodôntico, porém a cefalometria deve estar

presente no intuito de determinar características importantes para o tratamento das

más-oclusões.

Grossi et al. (2007) compararam o diagnóstico de grandezas

cefalométricas fornecidos pelas análises cefalométricas esqueletais sagitais com o

diagnóstico obtido pela utilização de uma análise baseada exclusivamente em tecido

tegumentar. Para o estudo, foi utilizada uma amostra de trinta telerradiografias em

norma lateral e em PNC, de trinta jovens do gênero feminino, leucodermas, com

idades entre vinte e 26 anos. Os indivíduos apresentavam harmonia e equilíbrio

facial, com selamento labial passivo, oclusão normal segundo os preceitos de

Andrews ou má oclusão de Classe I com apinhamento suave de no máximo 2mm,

além de todos os elementos dentários presentes e hígidos, com exceção dos

terceiros molares. Todas as radiografias foram executadas por um mesmo técnico

em radiologia, em um único aparelho de raios X, marca Rotograph (Villa Sistemi

Medicali, Itália). Os filmes utilizados foram da marca Kodak, todos pertencentes ao

mesmo lote de fabricação e de mesma validade, sofrendo exposição de 1,05s, numa

potência de 80Kv, sendo processados pelo método tempo/temperatura, conforme

especificação do fabricante, imediatamente após a sensibilização. Todas as imagens

74

radiográficas apresentavam nitidez e contraste suficientes para uma boa

visualização e identificação das estruturas ósseas, tegumentares e dentárias de

interesse, além de ausência de distorções e trepasses horizontal e vertical avaliados

radiograficamente entre 3 e 5mm. Após a obtenção das telerradiografias, foram

traçados cefalogramas, sobre os quais foram traçados as linhas e planos das

análises cefalométricas esqueléticas sagitais de Riedel, Ricketts e McNamara Jr.,

além da análise tegumentar proposta por Spradley, Jacobs e Crowe. Foram

avaliadas as seguintes medidas cefalométricas angulares e lineares: SNA, SNB,

Profundidade Facial, Profundidade Maxilar, Nperp-A, Nperp-Pog e as grandezas

lineares tegumentares: Snvert-Ls, Snvert-Li e Snvert-Pog’. Para aumentar a

confiabilidade e o grau de exatidão dos valores cefalométricos obtidos, cada

radiografia foi traçada em dois tempos distintos, com um intervalo médio de trinta

dias, por um mesmo pesquisador e conferida por outro profissional experiente. Os

valores médios encontrados nas avaliações sagitais da maxila e mandíbula foram

submetidos à interpretação diagnóstica, segundo cada análise cefalométrica, e

classificados de acordo com suas posições em protruída, bem posicionada ou

retruída. Tendo os diagnósticos estabelecidos pelas variáveis Snvert-Ls, Snvert-Li e

Snvert-Pog’ como padrão, foram comparadas as informações diagnósticas obtidas

das medidas esqueléticas com aquelas das avaliações tegumentares. Através de

testes estatísticos, foram avaliados os níveis de concordância entre os diagnósticos

das análises, avaliadas duas a duas. Concluiu-se que não ocorreram concordâncias

entre os diagnósticos sugeridos pelas diferentes análises cefalométricas, tanto nas

comparações daquelas baseadas em tecido esquelético entre si, como nas

comparações entre as esqueléticas com a de tecido tegumentar.

75

Feres & Vasconcelos (2009) realizaram um estudo comparativo para

avaliar a concordância entre a Análise Facial Subjetiva, proposta por Capelozza

Filho e a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles, de Arnett & McLaughlin. Para o

estudo, constituiu-se uma amostra de cinqüenta fotografias de frente e cinqüenta de

perfil, além de cinqüenta telerradiografias de perfil, pertencentes a 22 pacientes do

gênero masculino e 28 pacientes do gênero feminino. Os indivíduos da amostra

tinham média de idade de 24 anos e um mês, tendo todos o crescimento finalizado.

Todas as fotografias e telerradiografias foram obtidas com o paciente em PNC. Os

indivíduos foram classificados aplicando-se a Análise Facial subjetiva visual,

conforme o padrão facial (I, II ou III), utilizando-se as fotografias frontais e laterais.

Após uma semana, as telerradiografias em norma lateral foram traçadas e procedeu-

se a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles, com traçados cefalométricos

efetuados manualmente. O objetivo desta análise é de avaliar o terço inferior da

face, verificando-se a relação entre maxila e mandíbula, tendo como referência a

Linha Vertical Verdadeira. As grandezas medidas por essa análise foram obtidas

através da distância linear entre cada um dos pontos marcados até uma projeção da

Linha Vertical Verdadeira, passando pelo ponto subnasal. Na mesma análise

avaliou-se também o ângulo nasolabial. Para que fosse possível comparar os dois

métodos de diagnóstico, a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles recebeu uma

classificação semelhante à análise do padrão facial, sendo classificada em Padrão I,

II ou III, de acordo com os valores cefalométricos obtidos e a norma proposta pelos

autores. Para os pacientes que apresentaram valores próximos à norma, foi dada a

classificação Padrão I. Para aqueles com valores referentes ao excesso de maxila

e/ou retrusão mandibular, foi dada a classificação Padrão II, bem como para aqueles

com valores referentes à falta de maxila e/ou excesso de mandíbula foi dada a

76

classificação Padrão III. Para avaliação de concordância entre as análises, utilizou-

se a estatística de Kappa, estabelecendo-se um intervalo de confiança de 95%.

Concluiu-se que os valores observados para os pontos A’, ALS, ALI, Ponto B’, Ponto

Pog’ e ângulo Nasolabial, para a amostra de pacientes Padrão I, concordaram com

aqueles verificados na Análise Cefalométrica de Tecidos Moles. Houve concordância

da Análise Facial Subjetiva e da Análise Cefalométrica de Tecidos Moles para os

pacientes de Padrões I e II, podendo-se considerar que a Análise Facial subjetiva é

um método válido e eficiente na classificação do padrão facial.

Ramires et al. (2009) correlacionaram os achados cefalométricos com os

da análise facial realizada por meio de fotografias para determinar o tipo facial,

segundo o sexo. Para tanto, foi utilizada uma amostra de 105 adultos leucodermas,

sendo 34 do gênero masculino e 71 do gênero feminino, com idades entre vinte e

quarenta anos, selecionados do arquivo de pacientes de uma clínica particular de

ortodontia de Belo Horizonte, MG. Para a inclusão na amostra, os indivíduos

deveriam possuir documentação ortodôntica com análise cefalométrica de Ricketts e

não apresentar histórico de cirurgia ortognática. A determinação do tipo facial por

meio da cefalometria foi dada a partir do cálculo do índice VERT de Ricketts. A

análise facial das fotografias foi feita através de duas fotografias de cada paciente,

que constavam da pasta de documentação ortodôntica, uma frontal e outra em perfil

direito, ambas sem sorriso. As fotografias foram então digitalizadas e expostas em

ordem aleatória a três juízes, fonoaudiólogos especialistas em motricidade orofacial.

Os juízes poderiam observar as fotos dos indivíduos da amostra quantas vezes

desejassem, e as respostas sobre o tipo facial de cada indivíduo foram obtidas por

consenso, sendo as faces classificadas em longa, média ou curta. Foram realizados

77

testes estatísticos e os dados foram cruzados e analisados segundo o sexo, tipo

facial obtido por meio da análise cefalométrica e tipo facial obtido por meio da

análise clínica da face. Concluiu-se que a análise facial para identificação do tipo

facial realizada por meio de fotografias padronizadas não foi considerada confiável,

quando utilizada isoladamente, ao ser comparada com a classificação do tipo de

face obtido a partir da análise cefalométrica.

3.4. Autopercepção do paciente

Peres et al. (2002) estudaram as diferenças entre autopercepção e

critérios normativos na identificação das oclusopatias. Para o estudo, utilizaram

como amostra todos os alunos entre 14 e 18 anos de idade matriculados em um

colégio em Florianópolis, SC. O total da amostra foi de 315 indivíduos, sendo 43,7%

do gênero masculino e 56,3% do gênero feminino. Foi aplicado aos indivíduos um

questionário, com perguntas a respeito da satisfação com a aparência, satisfação

com a mastigação e percepção quanto à necessidade de tratamento ortodôntico.

Para os dados clínicos, foram utilizados os critérios estabelecidos pelo Dental

Aesthetic Index (DAI), os quais foram anotados em ficha clínica epidemiológica

adaptada da Organização Mundial da Saúde. Para ser incluído no grupo de

indivíduos portadores de oclusopatias, o aluno avaliado deveria apresentar pelo

menos uma característica das relacionadas: Classe I de Angle com incisivos,

caninos ou pré-molares perdidos; e/ou apinhamento incisal em um ou mais

hemiarcos; e/ou presença de espaços incisais com 2mm ou mais; e/ou diastema

mediano com 2mm ou mais; e/ou irregularidade anterior da maxila ou mandíbula

com 2mm ou mais; e/ou overjet maior que 4mm; e/ou presença de mordida cruzada

78

anterior; e/ou presença de mordida aberta anterior ou mordida de topo; e/ou

presença de mordida cruzada posterior; e/ou overbite maior que 4mm; Classe II de

Angle; Classe III de Angle. Os exames foram realizados em uma sala na própria

escola, utilizando-se espelhos clínicos, sondas periodontais milimetradas e

espátulas de madeira descartáveis para medir o overjet, espaços incisais, diastemas

e overbite. Os examinados foram deitados em macas e todas as normas de

biossegurança foram rigorosamente atendidas. Previamente ao estudo foi realizado

um pré-teste do questionário e um estudo piloto com vinte adolescentes da mesma

faixa etária matriculados em outra escola, para a calibração intra-examinador.

Durante o trabalho de campo, foi realizado reexame em 10% da amostra, para

verificação de concordância de diagnóstico intra-examinador para cada tipo de

oclusopatia. Foram realizados procedimentos estatísticos para avaliar o impacto

independente de cada tipo de oclusopatia sobre a percepção dos indivíduos, já que

cada indivíduo poderia apresentar mais de um tipo de oclusopatia. O modelo final

para cada variável dependente foi ajustado para sexo e idade. O número de alunos

com algum tipo de oclusopatia foi de 214, correspondendo a 71,3% da amostra.

Deste total, 129 estavam satisfeitos com a aparência, ou seja, em 62,3% dos

indivíduos com alguma oclusopatia havia satisfação com a aparência. Na análise

entre satisfação com a mastigação e algum tipo de oclusopatia, não foi encontrada

associação estatística, já que 93,9% dos adolescentes com alguma oclusopatia

estavam satisfeitos com a sua mastigação. Quanto à relação entre percepção de

necessidade de tratamento ortodôntico e presença de oclusopatias, verificou-se que

61,1% dos 214 indivíduos diagnosticados com algum tipo de oclusopatia

perceberam a necessidade de tratamento ortodôntico. No modelo final para a

variável dependente satisfação com a aparência, os indivíduos que apresentavam

79

apinhamento incisal em um ou mais segmentos e presença de overjet igual ou maior

que 4mm foram os mais insatisfeitos. A percepção da necessidade de tratamento

ortodôntico foi maior nos adolescentes que apresentaram irregularidade anterior da

mandíbula, overjet e diastema anterior. Concluiu-se que a utilização de apenas

critérios clínicos para a definição de problemas ortodônticos pode estar

superestimando as necessidades de tratamento ortodôntico. Dentre os problemas

oclusais definidos tecnicamente, existem graus de problemas que são aceitáveis

pela população, devendo estes serem considerados na decisão de indicação de

tratamento ortodôntico.

Matins et al. (2003) realizaram uma comparação entre o diagnóstico

ortodôntico em relação à expectativa do paciente para o tratamento. Para tal,

utilizaram uma amostra de 105 pacientes, sendo 62 do gênero feminino e 43 do

gênero masculino, com idades entre 12 e 18 anos, residentes na região

metropolitana de São Paulo. A amostra foi selecionada aleatoriamente. Antes do

início do tratamento ortodôntico nestes pacientes, foi-lhes solicitado que

respondessem um questionário, apresentando uma listagem de condições entre as

quais os mesmos poderiam identificar suas queixas (Quadro 1). O questionário foi

elaborado com linguagem acessível ao leigo, dividido em três sessões, onde podiam

ser localizados os motivos da procura de tratamento ortodôntico por parte dos

pacientes. Estes foram orientados a assinalar tantas quanto fossem suas queixas,

sendo permitido consultar os pais e o espelho em caso de dúvidas. No ato do

preenchimento do questionário, sempre havia um dos autores presente, para

esclarecer qualquer dúvida em relação ao vocabulário, mas sem que causassem

influência sobre os pacientes. Sem que as respostas dadas pelos pacientes fossem

80

conhecidas, alunos e professores realizaram o estudo diagnóstico e a elaboração do

plano de tratamento. Em seguida, os autores responderam o mesmo questionário,

assinalando as características dentárias, faciais ou sintomáticas que poderiam ser

alteradas segundo o plano de tratamento proposto para cada um dos pacientes.

Através de testes estatísticos, as respostas dos questionários aplicados aos

pacientes foram comparadas com as respostas dos autores, para avaliar a

concordância existente entre as queixas e expectativas dos pacientes e as possíveis

alterações propostas pelos profissionais. Foram também realizadas comparações

em relação ao gênero, para avaliar as possíveis diferenças de expectativas entre os

indivíduos do gênero masculino e feminino. Concluiu-se que havia um nível de

concordância excelente entre as expectativas dos pacientes e o plano de tratamento

proposto em 64,5% dos casos, e em outros 29,0% a concordância foi razoável ou

boa, totalizando 93,5% dos pacientes satisfeitos com o resultado do tratamento

proposto.

Dentes Se os seus dentes pudessem ser mudados, quais alterações você gostaria que ocorressem? ( ) Alinhamento dos dentes de cima da frente ( ) Alinhamento dos dentes de cima de trás ( ) Alinhamento dos dentes de baixo da frente ( ) Alinhamento dos dentes de baixo de trás ( ) Aumentar o comprimento dos dentes de cima ( ) Reduzir o comprimento dos dentes de cima ( ) Mover os dentes de cima para a frente ( ) Mover os dentes de cima para trás ( ) Mover os dentes de baixo para a frente ( ) Mover os dentes de baixo para trás ( ) Fechar os espaços entre os dentes de cima ( ) Fechar os espaços entre os dentes de baixo ( ) Outros:_______________________________________ Face Se sua aparência facial pudesse ser alterada, o que você gostaria de mudar? ( ) Aumentar o queixo ( ) Diminuir o queixo ( ) Mover o queixo para a direita a fim de centralizá-lo ( ) Mover o queixo para a esquerda a fim de centralizá-lo ( ) Reduzir a tensão do queixo quando fecha os lábios ( ) Reduzir a tensão do lábio quando fecha os lábios ( ) Fechar os lábios sem fazer força

( ) Diminuir o excesso de lábio quando os dentes estão se tocando ( ) Aumentar o comprimento do lábio superior ( ) Aumentar o comprimento do lábio inferior ( ) Aumentar a espessura do lábio superior ( ) Aumentar a espessura do lábio inferior ( ) Reduzir o comprimento do lábio superior ( ) Reduzir o comprimento do lábio inferior ( ) Reduzir a espessura do lábio superior ( ) Reduzir a espessura do lábio inferior ( ) Mostrar uma menor quantidade de gengiva quando sorri ( ) Mostrar uma maior quantidade de gengiva quando sorri ( ) Mostrar uma menor quantidade de dentes quando sorri ( ) Mostrar uma maior quantidade de dentes quando sorri ( ) Outros_________________________________________ Sintomas Se você deseja eliminar alguma dor ou desconforto, onde eles estariam localizados? ( ) À frente da orelha direita ( ) À frente da orelha esquerda ( ) Abaixo da orelha direita ( ) Abaixo da orelha esquerda ( ) Acima da orelha direita ( ) Acima da orelha esquerda ( ) Dentro do ouvido direito ( ) Dentro do ouvido esquerdo ( ) No pescoço – lado direito ( ) No pescoço – lado esquerdo

81

Quadro 1 – Questionário aplicado aos pacientes

Fonte: Martins et al. (2003)

Maltagliati & Montes (2007) avaliaram os principais fatores que motivaram

pacientes adultos a procurarem o tratamento ortodôntico. Para isso, utilizaram uma

amostra composta por setenta pacientes, sendo 44 do gênero feminino e 26 do

gênero masculino, com idades variando entre vinte e 55 anos, escolhidos

aleatoriamente, entre os pacientes em busca de tratamento ortodôntico, que haviam

buscado o tratamento por iniciativa própria, sem a indicação de outro profissional.

Foi solicitado aos pacientes, logo na primeira consulta, o preenchimento de um

questionário, contendo uma lista de condições para que estes pudessem identificar

suas queixas. O conteúdo do questionário foi dividido em três categorias:

modificações dentárias, modificações faciais e modificações dos sintomas, seguindo

os estudos de Arnett e Worley, que propuseram este questionário e verificaram em

seu estudo que os pacientes que buscam tratamento ortodôntico estão em busca de

mudanças em alguma das categorias citadas anteriormente. Com as respostas no

questionário, foi possibilitado aos pacientes que estes identificassem suas queixas e

também tivessem a oportunidade de mostrar em que sentido deveria ser feita a

correção. Após a coleta dos dados, concluiu-se que a estética relacionada ao

posicionamento dentário é o fator que mais influencia a motivação dos pacientes

adultos à buscarem tratamento ortodôntico, havendo pouca percepção das

anomalias esqueléticas por parte dos pacientes entrevistados (apenas 7% da

amostra). Concluiu-se também que a principal meta de tratamento apontada foi a

correção de problemas envolvendo os incisivos superiores e que a sintomatologia

dolorosa apareceu como o segundo maior fator motivador.

82

Soares et al. (2008) traçaram o perfil epidemiológico dos pacientes de

demanda espontânea de clínica do curso de especialização. Para tal, realizaram um

estudo transversal de revisão dos dados dos prontuários de triagem dos pacientes

que procuraram atendimento no curso de especialização, entre os anos de 2000 e

2006. A amostra consistiu em 949 prontuários, composta por uma média de idade de

18,33 anos, variando entre 12 e 59 anos de idade. Os indivíduos do gênero feminino

representaram 57,86% da amostra, enquanto os outros 42,14% eram do gênero

masculino. Foram avaliados em cada prontuário a queixa principal, características

extrabucais (perfil, dimensão vertical, tipo facial e simetria) e características

intrabucais (dentição, linha média, mordida cruzada anterior e posterior,

sobressaliência, sobremordida e classificação de Angle). Os dados foram tabulados

no programa EPI INFO 6.04 e a análise descritiva foi realizada com o programa

MINITAB 14. Nas características extrabucais, a maioria dos indivíduos apresentava

perfil convexo (72,92%), simetria facial (62,38%), dimensão vertical inferior de

normal (45,73%) a aumentada (49,84%) e eram mesocefálicos (59,11%). Em função

da idade dos indivíduos com o prontuário analisado, verificou-se que a maioria

(66,28%) possuía dentição permanente. As alterações dentárias mais observadas

foram o desvio de linha média (60,48%) e sobremordida acentuada (34,77%). Nos

indivíduos com sobremordida acentuada, as sobremordidas de 100% representavam

92,86% dos casos em que esse aspecto foi observado. Houve predominância das

classes I (43,41%) e II (39,52%) de Angle nos prontuários analisados. A queixa

principal de 76,82% da população avaliada foi a estética insatisfatória. Concluiu-se

que a demanda do serviço demonstrou que este está relacionado mais a leves

alterações oclusais de fácil correção, observadas principalmente na região anterior.

Além disso, as características da população quanto a gênero, idade, assim como

83

uma grande procura pelo tratamento devido a queixas estéticas mostram que a

principal preocupação da população quanto à necessidade de tratamento

ortodôntico é a estética bucal.

Morihisa & Maltagliati (2009) realizaram uma avaliação comparativa entre

duas análises faciais subjetivas utilizadas para o diagnóstico ortodôntico, verificando

a associação existente entre estas. Para o estudo, foi utilizada uma amostra de 208

fotografias, sendo 104 em norma frontal e 104 em norma lateral, de 104 indivíduos

brasileiros, escolhidos ao acaso, sendo 48 do gênero masculino e 56 do gênero

feminino, com idades que variavam entre 12 anos e cinco meses e 36 anos. Para

serem incluídas na amostra, as fotografias deveriam ser obtidas com indivíduos em

PNC, ausência de interferências na face, como franja de cabelo, acessórios

estéticos e bijuterias. Além disso, os indivíduos não deveriam estar sorrindo nas

fotos e não deveriam ter sido submetidos a tratamento ortodôntico ou cirúrgico-facial

prévios. Depois de selecionadas, as fotografias tiveram seus negativos digitalizados

por uma empresa especializada. As fotografias tiveram sua coloração original

modificada para tons de cinza, a fim de permitir bom contraste e não influenciar os

avaliadores durante o julgamento. Foram utilizadas tanto imagens impressas quanto

as digitalizadas, em resolução de imagem de 150dpi. Para a classificação da

agradabilidade facial em norma lateral e frontal, foram constituídos dois grupos de

avaliadores: o “Grupo Ortodontia”, composto por um especialista e 24 alunos de pós-

graduação em nível de mestrado, totalizando 25 indivíduos com média de idade de

36,9 anos, sendo 14 do gênero masculino e 11 do gênero feminino. E o “Grupo

Leigos”, constituído por 25 indivíduos maiores de 18 anos, com média de idade de

36,4 anos, sendo seis do gênero masculino e 19 do gênero feminino, dos mais

84

diversos graus de escolaridades, profissões, classes sociais e descendências. Os

dois grupos avaliaram as fotografias de formas distintas e em momentos diferentes:

num primeiro momento, foi realizada a avaliação subjetiva da face em norma lateral

e num segundo momento, a avaliação em norma frontal. Para a avaliação por parte

do Grupo Ortodontia, foram utilizadas imagens digitalizadas, trabalhadas para que

somente a face ficasse à mostra, excluindo ao máximo as orelhas na vista frontal e o

cabelo, hastes do cefalostato e referências ao plano vertical em ambas as vistas. As

imagens foram montadas com plano de fundo na cor preta, organizadas

aleatoriamente, alterando-se a ordem da apresentação das fotografias nos dois

momentos, sendo apresentada aos avaliadores por meio de projeção multimídia, em

sala com pouca iluminação. Para a avaliação pelo Grupo Leigos, foram utilizadas

imagens impressas em papel fotográfico, sendo essas organizadas em dois álbuns

fotográficos, um para as fotografias em vista lateral e outro para as fotografias em

vista frontal, seguindo a mesma ordem de apresentação do Grupo Ortodontia. Os

avaliadores de ambos os grupos foram solicitados a avaliarem as fotografias,

classificando-as de acordo com sua opinião pessoal em “agradável”, “aceitável” ou

“desagradável”, tendo um tempo máximo de 15 segundos para avaliar cada

fotografia. A diferença entre o primeiro e o segundo momento de avaliação foi, em

média, de 21,12 dias para o Grupo Ortodontia e de 25,68 dias para o Grupo Leigos.

Para a análise do padrão facial, três avaliadores, sendo um professor doutor e dois

mestrandos do programa de pós-graduação estudaram, em conjunto, os tipos de

Padrão Facial e discutiram as diferenças de opiniões até estabelecerem um

consenso sobre as características dos Padrões Faciais. Cada avaliador analisou

individualmente as 104 imagens em norma lateral, classificando as faces dos

indivíduos em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Face Curta ou Face Longa. Através de

85

testes estatísticos, verificou-se a associação entre agradabilidade e o padrão facial

para os dois grupos de avaliadores, para as normas lateral e frontal. Concluiu-se que

não houve associação entre a avaliação subjetiva da agradabilidade facial em norma

frontal e o Padrão Facial em ambos os grupos de avaliadores. Porém, em norma

lateral, houve associação fortemente positiva, onde a grande maioria dos indivíduos

considerados “agradáveis” era pertencente ao Padrão I, na avaliação de ambos os

grupos.

Cavichiolo et al. (2010) compararam a avaliação de ortodontistas e leigos

quanto à agradabilidade facial de indivíduos portadores de Padrão facial II e III. Para

isso, utilizaram uma amostra pré-selecionada de fotografias do perfil facial de 74

indivíduos brasileiros. Os indivíduos foram previamente classificados por três

examinadores calibrados, de acordo com as características dos Padrões descritas

por Capelozza Filho. Para ser incluído na amostra final, o indivíduo Padrão II ou III

deveria receber a mesma classificação dos três examinadores, não ter sido

submetido previamente a tratamento ortodôntico ou cirurgia plástica facial, não ser

portador de discrepâncias verticais, Padrões face longa ou curta. A amostra final foi

composta por 64 indivíduos, sendo 34 Padrão II e 30 Padrão III. Dos indivíduos

Padrão II, 18 eram do gênero feminino e 16 do gênero masculino. Dos indivíduos

Padrão III, 15 eram do gênero feminino e 15 do masculino. Para classificar a

agradabilidade da amostra, foram formados dois grupos de avaliadores: um formado

por trinta ortodontistas, especialistas, sendo 18 indivíduos do gênero masculino e 12

do feminino e outro formado por trinta leigos, sendo composto por 16 indivíduos do

gênero masculino e 14 do gênero feminino. Ambos os grupos tiveram formação

heterogênea, com o objetivo de reduzir influências individuais, devido ao fato de os

86

indivíduos apresentarem diferentes conceitos estéticos decorrentes de sua formação

profissional, individual e social. Os avaliadores receberam um álbum contendo todas

as fotografias do perfil facial, dispostas de maneira que apenas uma fotografia

ficasse disponível em cada avaliação. As fotografias foram distribuídas de forma

aleatória, com o objetivo de reduzir a tendenciosidade na avaliação. Foi solicitado

aos examinadores que classificassem cada fotografia em um tempo máximo de trinta

segundos, de acordo com sua opinião, dando notas de acordo com o grau de

agradabilidade facial segundo a escala VAS de 10cm. Sete ortodontistas e sete

leigos foram selecionados aleatoriamente, sendo solicitado aos mesmos que

repetissem a classificação estética com um intervalo de no mínino uma semana

entre as avaliações, para avaliar a concordância intra-examinador. Foi verificado que

não houve diferença estatisticamente significante entre as duas medições dos

avaliadores. Concluiu-se que houve diferenças na avaliação da agradabilidade facial

entre leigos e ortodontistas, sendo que o grupo dos leigos mostrou-se mais rigoroso

nas notas atribuídas ao perfil facial. Na avaliação de agradabilidade entre os

Padrões e o gênero, verificou-se que os grupos de avaliadores concordaram que o

Padrão III feminino foi o mais agradável.

Nunes et al. (2010) avaliaram a autopercepção estética nos pacientes de

Padrões faciais I, II e III. Para tanto, foi utilizada uma amostra de 29 indivíduos

brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros e com idade variando entre os 18 e

35 anos, alunos do 6º, 7º e 8º períodos de um curso de Odontologia, os quais já

haviam cursado ou estavam cursando a disciplina de Ortodontia. Os indivíduos

selecionados não haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico ou ortopédico

prévio e cirurgia plástica facial, tinham ausência de deformidades craniofaciais e/ou

87

síndromes com repercussões faciais e presença de todos os dentes permanentes (à

exceção de terceiros molares). Foi aplicado aos indivíduos da amostra o

questionário de percepção preexistente (Quadro 2), objetivando avaliar o grau de

repercussão estática que cada estrutura facial representa para o indivíduo, assim

como questionamentos relativos à oclusão. Para cada indivíduo, foram realizadas

duas tomadas fotográficas em posição de repouso, sendo uma frontal e outra de

perfil, a uma distância de um metro da face do indivíduo, estando este sentado em

um mocho odontológico com regulagem de altura. As fotos foram realizadas

utilizando uma câmara digital Sony Cybershot 717, com resolução de 5,0

megapixels, apoiada em um tripé Zenith TZ-40. Todas as fotografias foram

reveladas em um único laboratório e impressas em papel brilhante 10x15cm e

identificadas numericamente. Para as tomadas em norma frontal, os indivíduos

foram posicionados adotando-se a PNC, olhando reto para a frente, estando o plano

infraorbitário paralelo ao solo, a mandíbula em repouso e os lábios em posição de

relaxamento. Para as fotografias de perfil, os posicionamentos da mandíbula e dos

lábios estiveram semelhantes aos da fotografia frontal, além de observar o

paralelismo entre o Plano de Camper e o solo. A avaliação fotográfica foi realizada

por um único examinador calibrado, para estabelecer a prevalência de cada padrão

facial, segundo a classificação. As fotografias foram enviadas aos indivíduos da

amostra, para que cada participante pudesse avaliar sua própria foto e responder ao

questionário após avaliação (Quadro 3). A partir da amostra avaliada e dos

resultados obtidos, concluiu-se que na análise facial frontal, o Padrão I representou

a maioria da amostra (79%), seguido pelo Padrão II e III (11 e 10%,

respectivamente), não tendo sido encontrados os Padrões face longa e face curta.

Na norma frontal, os resultados estéticos foram bastante positivos, pois a maioria

88

(22 em 29 indivíduos) afirmou estar muito satisfeita com seu aspecto facial frontal.

Na norma lateral, o Padrão I representou a maioria da amostra (59%), seguido pelos

Padrões II e III (38 e 3%, respectivamente), não tendo sido encontrados os Padrões

face longa e face curta. Nos critérios subjetivos, de quais estruturas mais

comprometem a estática facial, segundo a avaliação dos indivíduos, foi constatado

que o tamanho do queixo foi considerada a estrutura mais comprometedora, seguida

pelo tamanho do nariz, sendo que, após a avaliação das fotografias, os indivíduos

apontaram como mudanças desejáveis o aumento do queixo e a diminuição do

nariz. A maioria dos indivíduos considerou sua oclusão aceitável. Grande parte dos

avaliados considerou como um bom resultado do tratamento ortodôntico a

combinação de uma oclusão perfeita e uma estática facial agradável. Como a

avaliação dos critérios estéticos depende primeiramente da percepção do

observador, esta é variável e de caráter eminentemente subjetivo.

89

Quadro 2 – Questionário de percepção preexistente

Fonte: Nunes et al. (2010)

90

Quadro 3 – Questionário de percepção estética pós-existente

Fonte: Nunes et al. (2010)

91

4 DISCUSSÃO

No estudo de Quintão & Vitral (2010) concluiu-se que ao comparar

cefalometrias manuais e computadorizadas obtidas a partir de uma mesma

telerradiografia foram encontradas diferenças estatisticamente significantes de

algumas grandezas cefalométricas, resultado oposto ao encontrado no estudo de

Abrahão et al. (2009), que mostra forte correlação entre as grandezas cefalométricas

encontradas nos traçados manuais e computadorizados. Em relação à padronização

dos métodos para a realização de uma análise cefalométrica, o estudo de Heiden et

al. (2010) mostra que houve diferença significativa nos valores em 18 das 24

grandezas cefalométricas obtidas em radiografias analisadas em cinco diferentes

centros radiológicos, ratificando os estudos de Haiter-Neto et al. (2007), Morais et al.

(2006) e Silveira et al. (2000), que mostram como pequenas diferenças na forma de

execução, digitalização ou na marcação de pontos de uma telerradiografia podem

alterar as grandezas cefalométricas obtidas.

Reis et al. (2006) concluíram em seu estudo que as medidas da análise

facial numérica de perfil de indivíduos brasileiros leucodermas portadores de

equilíbrio facial diferem dos valores normativos propostos pela literatura

internacional, resultado que é ratificado pelo estudo de Sant’Ana et al. (2009) e

Seibel et al. (2009). Em relação à análise facial frontal, o mesmo estudo de Seibel et

al. (2009) também mostra diferenças entre os valores obtidos de indivíduos

brasileiros leucodermas com equilíbrio facial e os valores de referência propostos

pela literatura internacional, reforçando o resultado realizado por Colombo et al.

(2004). No tocante à influência do terço inferior da face na estética facial, Santos et

92

al. (2007) concluíram que indivíduos de ambos os gêneros são considerados

esteticamente mais agradáveis quando possuem o terço inferior da face ligeiramente

aumentado em relação ao terço médio, discordando em parte do resultado

encontrado por Martins et al. (2006), mostrando que o tipo facial considerado normal

/ aceitável para o gênero feminino é o braquifacial.

Ramires et al. (2009) demonstraram em seu estudo discordância

diagnóstica na determinação do tipo de face entre a análise facial subjetiva e a

análise cefalométrica, corroborando os estudos de Beleti Junior et al. (2006), que

mostra a discordância entre padrão facial tipo III e má-oclusão esquelética de classe

III, e Moresca et al. (2002), que evidencia diferenças na classificação do padrão

facial ao utilizar dois tipos diferentes de análises cefalométricas, assim como no

estudo de Grossi et al. (2007), que mostra discordâncias de diagnóstico entre

análises cefalométricas baseadas em tecido esquelético em comparação com

análise cefalométrica de tecido tegumentar. Esses resultados mostram-se opostos

ao do estudo de Feres & Vasconcelos (2009), que concluíram haver concordância

da Análise Facial Subjetiva e a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles.

Peres et al. (2002) concluíram em seus estudos que a utilização de

apenas critérios clínicos para a definição de problemas ortodônticos pode estar

superestimando as necessidades de tratamento ortodôntico, onde, dentre os

problemas oclusais definidos tecnicamente, existem graus de problemas que são

considerados aceitáveis pela população. Esse resultado mostra-se oposto ao do

estudo de Martins et al. (2003), onde houve um nível de concordância excelente

entre as expectativas dos pacientes quanto ao tratamento ortodôntico e o plano de

93

tratamento proposto em 64,5% dos casos avaliados e em outros 29,0% onde a

concordância foi razoável ou boa. Em relação à visão que os leigos têm de si e de

suas necessidades de tratamento, Maltagliati & Montes (2007) mostraram em seus

estudos que a estética relacionada ao posicionamento dentário é o fator que mais

influencia a procura de tratamento ortodôntico por parte dos pacientes, concordando

com os achados de Soares et al. (2008). Quanto à avaliação do perfil, Carvichiolo et

al. (2010) demonstraram diferenças de avaliação de agradabilidade do perfil de

pacientes portadores de Padrão Facial II e III entre leigos e ortodontistas, concluindo

que o primeiro grupo mostrou-se mais rigoroso no julgamento, em concordância ao

resultado do estudo de Morihisa & Maltagliati (2009), onde a grande maioria dos

indivíduos considerados “agradáveis” era pertencente ao Padrão I.

94

5 CONCLUSÃO

a) Pequenas variações na forma de execução, digitalização e marcação

de pontos cefalométricos em uma telerradiografia podem causar alterações nas

grandezas cefalométricas obtidas. Por envolver diferentes profissionais nas etapas

de execução, digitalização e realização da análise cefalométrica em si, esta fica

sujeita a erros que podem alterar um diagnóstico ortodôntico, não sendo assim

indicada a sua utilização como único recurso para definir um diagnóstico.

b) Por se tratar de uma análise que envolve a estética facial, a análise

facial é baseada em critérios subjetivos, sendo portanto sujeita à conceitos

individuais. Mesmo quando se leva em conta os valores normativos de uma análise

facial, verifica-se que esses valores propostos pela literatura internacional diferem

dos valores padrão de indivíduos brasileiros.

c) Não é possível estabelecer uma relação entre a cefalometria de perfil e

a análise facial subjetiva de perfil.

d) A estética relacionada ao posicionamento dentário anterior é o fator

que mais influencia a procura de tratamento ortodôntico por parte dos pacientes

Em virtude dos resultados divergentes deste estudo em relação à eficácia

da análise cefalométrica, quando usada individualmente, sugere-se estudos

complementares e a criação de uma análise com padrões de medidas

cefalométricas adaptadas à realidade dos brasileiros. Devido à falta de padronização

95

por parte dos centros de radiologia odontológica nos processos de digitalização das

telerradiografias, marcação de pontos cefalométricos e realização das análises

cefalométricas, sugere-se aos profissionais ortodontistas que confeccionem sua

própria análise individualizada de cada paciente, seja de maneira manual ou digital,

evitando assim erros de interpretação.

96

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1

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1 De acordo com o Manual de Normalização de Monografias baseado no modelo Vancouver de 2006, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus

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A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE … · 2018-08-29 · 3 A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM