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A Iniciação Científica e o Compromisso com a Saúde
Coletiva
Roberto Medronho
IESC e FM/UFRJ
Saúde como direito
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação
(Artigo 196 da Constituição Federal do Brasil, 1988)
Saúde Coletiva
- Em lugar das tradicionais dicotomias – saúde
pública / assistência médica, medicina curativa /
medicina preventiva, e mesmo indivíduo / sociedade
- Nova compreensão → perspectiva interdisciplinar e
o debate político em torno de temas como
universalidade, eqüidade, democracia, cidadania e,
mais recentemente, subjetividade emergem como
questões principais
Saúde Pública x Saúde Coletiva
- Saúde Pública costuma se referir a formas de agenciamento
político/governamental → dirigir intervenções voltadas às
denominadas "necessidades sociais de saúde"
- Saúde Coletiva → implica em levar em conta a diversidade e
especificidade dos grupos populacionais e das individualidades
com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal
processo → não necessariamente, passam pelas instâncias
governamentais ditas responsáveis diretas pela saúde pública
Castiel
Vírus do dengue
Arbovirus RNA
• 4 sorotipos (1, 2, 3 e 4)
• Transmitido pela fêmea do mosquito
Aedes aegypti → hábito urbano e
doméstico
Vírus do dengue
• Gênero flavivírus
• Família flaviviridae
Isolamento viral:Cultivo de células
CDC
Sorotipos do vírus do dengue
• Cada sorotipo proporciona imunidade específica por toda a vida e imunidade cruzada a curto prazo
• Todos os sorotipos podem causar doença grave e mortal
• Há variação genética dentro dos sorotipos
• Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico
Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
CDC
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2 3 4
n=2421CDC
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
CDC
Aedes aegyptiAedes aegypti
Criadouro
Grave problema de Saúde Pública
• 2/3 da população (2,5 bilhões de
pessoas) estão sob risco
• Mais de 100 países registraram casos
da doença
Grave problema de Saúde Pública
• Facilidade nos transportes, relações
comerciais e turísticas entre países
• Urbanização desordenada, densidade
demográfica, saneamento básico, lixo
• Aquecimento global
• Controle deficiente do mosquito
Grave problema de Saúde Pública
• Macrofatores estão atuando com muita força sobre o
problema da dengue
• Sua dimensão excede as fronteiras do setor SAÚDE.
• SAÚDE não é o único responsável pela sua
prevenção e controle
• Para limitar seus danos, são necessários esforços de
todos os setores (públicos, privados e comunitários)
Reemergência do DengueUrbanização não controlada
• Em 1954, 42% da população da América Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, alcançava 75%
• Os assentamentos informais proliferam pela pobreza
• Carência de serviços básicos:eletricidade, água corrente, esgoto, remoção de lixo
• Alta densidade populacional
Fontes:
Gubler, 1998; OPS, 1997.José Luis San MartínOPAS/OMS
Reemergência do Dengue Movimentos populacionais
• As migrações
• O turismo internacional
• Mais de 750 milhões de pessoas cruzam as fronteiras anualmente
• Aumento da migração rural até as cidades
• 697 milhões de chegadas turísticas internacionais no ano 2000
• 715 milhões em 2002, cresceu 3,1%
Tráfico de microorganismosJosé Luis San MartínOPAS/OMS
Alteração da distribuição geográfica
de patógenos e vetores
Condições ideais para Dengue:
1. Latitude: 350 norte
350 sul
2. Altitude: 2.200 m
3. Temperatura ambiental: 15 a 40° C
4. Umidade relativa alta e moderada
Reemergência da Dengue Fatores Ambientais
Incremento dasIncremento dasdoenças dedoenças de
transmissão vetorialtransmissão vetorial
Mudanças climáticas
Alteração de
ecossistemas
Dengue Febre Amarela
Mudanças na transmissão biológica
Mudanças ecológicas
Mudanças socio-econômicas
José Luis San MartínOPAS/OMS
Diminui o ciclo gonotrófico
Diminui o período de incubação extrínseco do vírus
Aumenta a atividade hematofágica do vetor
Aumenta a velocidade da forma imatura para alada
Expansão geográfica latitude e altitude
Efeitos da temperatura sobre o vetorEfeitos da temperatura sobre o vetor
Processo endêmico-epidêmico Processo endêmico-epidêmico
Função complexa e dinâmica múltiplas variáveis:
presença de vetores ativos;
hospedeiros virêmicos;
população suscetível;
variação climática;
presença de criadouros etc
aumento do contato entre o vírus e as populações humanas mutações acumuladas e recombinações aumento da patogenicidade e da virulência do agente infeccioso
Aumento da gravidade da doençaAumento da gravidade da doença
Densidade vetorialDensidade vetorial
• Controle do vetor índice de infestação predial e índice de Breteau
• Recomenda-se igual atenção a todos os recipientes
• Depósitos de pequeno porte produzem formas adultas do vetor ?
Densidade vetorialDensidade vetorial
• Necessidade de avaliar a produtividade dos criadouros para a forma adulta
• Importância da pupa mortalidade baixa
Proporção de recipientes positivos para larvas e para pupas segundo o tipo de utilização, localidade de Nova Iguaçu, 2004
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
1 2 3 4 5 6 7
%
Larvas Pupas
1-Lixo; 2-Abastecimento de água; 3-Ornamentais; 4-Escoamento de água;5-Uso doméstico; 6-Piscina; 7-Sapata de construção
Distribuição espacial da produtividade dos criadourosQuarteirão 49, Vila Operária, Nova Iguaçu
P on to d e a fe r içã o da s co o rd en ad a s da re g iã o m a is p ró x im a a o ce n tro d o q ua rte irão
P on to s de a fe riç ão d a s c o o rde na d as d os â ng u los d o qu a rte irão
A) B)
Rua P
adre V
ieira
Rua M
achado Coe lho
Rua N
air Dias
Rua Seis Marias
22º44’25.20” S43º26’01.85” O
22º44'28.69” S43º25'59.13” O
22º44'29.69” S43º26'01.09” O
22º44'22.29” S43º26'04.67” O
22º44'20.60” S43º26'02.98” O
Metros
Tem a de eventos: C riad ou ros de no qu a r te irão 49 - V ila O p e rá ria
A e . ae gy p ti
A tributo : To ta l de es péc im es im a tu ros de i co le tad osA e . a eg yp t
Parâmetros do Kernel
Criado uro secu ndário
Valor do ra io: 30 m e tros
C álculo : D en s id ade
B a ixa
A lta
M éd ia
Função: Q uár tico
M acro criado uro
2
1
3
4
5
Lagrotta, 2006
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.00019
8019
8119
8219
8319
8419
85
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Casos de DengueRegião das Américas, 1980–2002
José Luis San MartínOPAS/OMS
Casos notificados de dengue hemorrágico nas Américas, 1970 - 1999
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
0
10
20
30
40
50
60
Cas
os n
otifi
cado
s(m
il)
1970s 1980s 1990s*
CDC
Distribuição do Aedes aegypti (em vermelho) nas Américas em 1970, no final do programa de erradicação do mosquito, e em
1997
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue
Razões para o fracasso da erradicação
• Nem todos os países estavam dispostos a erradicaro Aedes aegypti.
• O programa perdeu importância política na maioria dos países que obtiveram erradicação.
• Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito tarde.
• O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios trabalhistas.
• Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.
• Crescimento rápido dos centros urbanos.
• Nem todos os países estavam dispostos a erradicaro Aedes aegypti.
• O programa perdeu importância política na maioria dos países que obtiveram erradicação.
• Uma vez detectada a reinfestação, a reação chegou muito tarde.
• O alto custo de materiais, equipamento, salários e benefícios trabalhistas.
• Resistência do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.
• Crescimento rápido dos centros urbanos.
Alguns países com circulação do sorotipo 4 do vírus, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde
(atualizado em 05/03/2008)
• Colômbia• Equador• Peru• Venezuela
Circulação do DEN-4
BahamasBarbadosIlhas Vírgenes BritánicasPuerto Rico
1981
DHF
Antigua & BarbudaTrinidad e Tabago
1998- 1999 - 2000
Série histórica do dengue, município do Rio de Janeiro, 1986 a 03/2008
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Rev Soc Brasil Med Trop:37(4):296-299, 2004
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Epidemias de dengue no Município do Rio de Janeiro
FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ
Diagrama de controle do dengue para 2006, 2007 e 2008 no município do Rio de
Janeiro
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Incidência em 2006 Índice endêmico Limite máximo esperado
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Incidência em 2007 Índice endêmico Limite máximo esperado
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Incidência em 2008 Índice endêmico Limite máximo esperado
2006
2007 2008
Mapa da dengue nos meses de pico da doença no município do Rio de Janeiro em 2006, 2007 e 2008
Sintomatologia OR IC 95%
Exantema 3,61 1,31 – 9,98
Dor abdominal 3,06 1,11 – 8,46
Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ
Comparação entre as sintomatologias apresentadas por
pacientes portadores dos sorotipos 3 e 1 .
Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Saúde - RJ.
Comparação entre as sintomatologias apresentadas por
pacientes portadores dos sorotipos 3 e 2 .
Estratégia de gestão integrada
Comunicação Social
Vigilância epidemiológica
Entomologia
Atenção ao paciente
Laboratório
Estratégia de gestão integrada
Componentes
A performance deteriora
• Determinantes da decisão clínica de iniciar
tratamento com agentes antihipertensivos:
1. Nível da PA
2. Idade do paciente
3. Ano de graduação médica do clínico
4. Lesão de órgão-alvo
Sackett et al, 1977
Competência/anos da graduação
Sackett et al, 1998
“É um recurso valioso para diminuir as chances de pessoas com vários fatores de risco de terem um problema cardiovascular”
Precisamos acompanhar seu uso prolongado. Por enquanto, tenho pacientes tomando há cerca de 120 dias”, diz o cardiologista fulano de tal.Sempre que surge um produto como esse, todo mundo quer tomar. É o que acontece com a jovem carioca Karina de Melo, 20 anos, que deposita imensas esperanças na nova droga. “Gosto de comer arroz, lasanha e chocolate também é meu fraco. Como não faço exercício, não consigo emagrecer”.
Rimonabant 20 mg caused significant more adverse effects both of general and serious nature, especially of nervous system, psychiatric or gastro-intestinal origin.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
41% em 10 produtos, entre eles:
> Coca-Cola> Budweiser
Gastos promocionais dos laboratórios Gastos promocionais dos laboratórios farmacêuticos, EUA, 1999farmacêuticos, EUA, 1999
Propaganda direta ao consumidor
Fonte: NIHCM
US$ bilhões
Avorn et al, Am J Med 1983
“Drug rep”: influência moderada a muito
importante no hábitos de prescrição de 46% de médicos em atividade
Lurie et al, J Gen Int Med 1990
33,3% dos médicos residentes relataram
mudança na sua prática baseada na informação de
“Drug rep”
Efeito dos representantes de laboratório Efeito dos representantes de laboratório sobre a prescrição médicasobre a prescrição médica
Exclusão social ou ineqüidade é um Exclusão social ou ineqüidade é um
dos principais determinantes das dos principais determinantes das
doenças, assim como do insucesso doenças, assim como do insucesso
das intervenções de saúdedas intervenções de saúde
Aloyzio Achutti
13o Congresso Mundial de Cardiologia
Rio de Janeiro, 1998
Tempos ModernosLulu Santos
Eu vejo a vidaMelhor no futuroEu vejo issoPor cima de um muroDe hipocrisiaQue insisteEm nos rodear...
Tempos ModernosLulu Santos
Eu vejo um novoComeço de eraDe gente finaElegante e sinceraCom habilidadePra dizer mais simDo que não, não, não...
Las fuerzas morales José Ingenieros
Juventude sem rebeldia é servidão precoce
Muito obrigado