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A Medicina biomédica e seu exercício A prática técnico-científica dos médicos com a Modernidade

A Medicina biomédica e seu exercício

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Page 1: A Medicina biomédica e seu exercício

A Medicina biomédica e seu exercício

A prática técnico-científica dos médicos com a Modernidade

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A alta Idade Média e a unificação das práticas de cura: emergência de uma prática médica uniforme

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A Medicina Interna e a Medicina do Corpo ou Externa

• FÍSICOS – ocupavam-se das ENFERMIDADES internas do corpo: as febres, convulsões, dores (objeto oculto). Também se ocupavam das EPIDEMIAS.

• Indivíduo indissociável de seu contexto; adoecimento explicado também pelas condutas morais e pela expiação dos pecados. Atuação médica valorizada; o físico muitas vezes era associado ao clérigo

• Teoria hipocrático-galênica, com Universidades ligadas à Igreja;

• Saber amplo e universalístico; conduta observacional e poucas intervenções pelos boticários

• CIRURGIÕES E BOTICÁRIOS – ocupavam-se do corpo;

• Os cirurgiões do DANO FÍSICO, na superfície do corpo (natural- visível): abscessos ou fraturas; os boticários das terapêuticas: poções e sangrias.

• Por ser uma atividade manual e de contato direto com o corpo era tida como uma atividade inferior.

• O aprender fazendo – Corporações de Ofício dos Cirurgiões e Barbeiros (estes de ‘bata curta’ e os primeiros de ‘bata longa’)

• Saber técnico e aplicado; conduta de manipulação

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O Hospital na Medicina da Modernidade • Até a modernidade o hospital não é uma

instituição de cura e a medicina não é hospitalar;

• O hospital era um abrigo, hospedaria para pobres e viajantes; eventualmente de assistência;

• Com as guerras de conquista do Estado Moderno há a necessidade de recuperação da força física dos exércitos. A convivência entre físicos e cirurgiões nos hospitais militares criam uma só medicina: a Clínica Anátomo-patológica, fundamentada nas ciências biomédicas;

• Seus ramos serão a Clínica Médica ou Cirúrgica, de que todas as especialidades decorrem.

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O Hospital Moderno: espaço da nova ‘experiência’ médica (secs. XVIII-XX)

• A reorganização dos espaços hospitalares: aumento de pacientes e paciente/leito; delimitação de enfermarias por categorias das doenças; registro permanente e comparação das informações;

• Hospital surge como espaço para conhecer e praticar: o saber da Clínica como observação, diagnóstico e intervenção técnica

• Cria-se o Hospital-Escola: os alunos serão exercitados nas experiências químicas, dissecações, atuação sobre pacientes, operações, usos de aparelhos e fármacos;

• Hospital moderno é instrumento de cura e centro da prática médica, mas somente surge como instituição mais usada na segunda metade do século XX, com a Medicina Tecnológica (1960 - )

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Para além e antes do hospital: o consultório médico, centro da prática profissional ao longo do século XIX e

até meados do século XX

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A Medicina Liberal do consultório particular (consolidação ao longo do sec. XIX )

• Configuração geral da profissão bastante homogênea: o consultório particular como unidade de produção dos serviços assistenciais e o hospital como seu prolongamento

• Disposição em mercado por comercialização direta: o profissional detém o controle sobre a clientela ; as condições e padrões de remuneração; os meios de trabalho, os equipamentos

• Produção dos cuidados centrada no Médico ( prática solo)

• Recursos tecnológicos mais homogêneos e de menor complexidade técnico-científica

• Julgamento clínico de base reflexiva: mesmo já baseada nas ciências biomédicas, a técnica valoriza a arte de diagnosticar e tratar

Page 8: A Medicina biomédica e seu exercício

O Encontro Clínico e o Profissional

• A difícil arte de julgar e bem decidir

O desempenho clínico

envolve julgamento

complexo e decisões

arriscadas

Elliot Freidson,1970

“The profession of

Medicine: a study of the

sociology of applied

knowledge”

( Profissão Médica, Ed. UNESP

e Sindicato dos Médicos RS,

2007)

Profissão difícil

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Técnica e Ética

Medicina da modernidade à metade do século XX: ciência e arte de curar

O exercício profissional como prática ‘solo’ A prática clínica como técnica e interação O julgamento clínico de ampla base reflexiva

A prática em Medicina como técnica moral dependente

Medicina altamente tecnológica do século XXI: ciência e arte de curar

Page 10: A Medicina biomédica e seu exercício

Eu nasci em 21 de outubro de 1902, em Rio Claro, e depois vim logo para São Paulo. Papai e mamãe eram italianos. (...)Quando fiz odontologia, já queria ser médica...Comuniquei a decisão para mamãe e ela disse: “É uma profissão para homens, minha filha! Precisa muito estudo e muita coragem.” Mas, como minha mãe, eu era persistente.

Quando cursávamos anatomia, o professor era o professor Bovero. Ele dizia: “Na semana que vem, as moças não vêm à aula, porque nós vamos dar órgãos genitais masculinos.” O Flamínio Fávero, depois, dizia: “A semana que vem, as moças não vêm à aula, porque nós vamos dar desvios da sexualidade.” Então, naquela semana, nós não tínhamos aula, porque não era para as moças. Isso é curioso porque, hoje em dia, todo mundo dá risada... Quer dizer que médica mulher não podia ser médica de homem. E não podia conhecer essa grande variedade de distúrbios sexuais.

Eu pensei em fazer ginecologia e obstetrícia e me dirigi para a cirurgia no quarto ano. Primeiro, por questão do meu temperamento. Depois, eu tinha saúde, porque fazer obstetrícia naquele tempo... Hoje já é um pouco diferente. Naquele tempo, precisava ter saúde...

Dra. Emília, gineco-obstetra, 85 anos, graduada 1931; entrevista 1987

Page 11: A Medicina biomédica e seu exercício

• Levantar de noite, fazer um parto que se fica... Vai às 2h00 da manhã: “Ah,

está tudo bem.” Depois, às 5h00, outra vez, e depois a mulher ia dar à luz ao

meio-dia. Agora, não! Resolve mais rapidamente as coisas... A profissão

médica não é uma profissão, é uma vocação. Naquele tempo, era vocação.

Não era... assalariamento. Era um sacerdócio, porque íamos atender longe,

de graça...

• Não havia instituto, não havia nenhuma dessas organizações que existem

hoje, e que tanto facilitam a vida do médico.. Chama-se o pronto-socorro e o

pronto-socorro vai levando o paciente. Isso despersonificou o médico. O

doente já não faz questão do seu médico. Ele vai ao hospital e aceita o

médico que está de plantão. O que ele não aceitava, no meu tempo. No meu

tempo, se perdêssemos o parto... ficava-se escravo, mesmo. Porque, se

perdêssemos a hora do parto... a paciente que não fosse atendida... Ah!

Aquilo era uma coisa séria. O paciente fazia a sua propaganda.

Page 12: A Medicina biomédica e seu exercício

• Ninguém queria o hospital, de medo das infecções, porque nós tínhamos um colosso de mulheres, coitadas, que morriam de infecção puerperal, naquele tempo... Em 44, a penicilina foi posta no mercado de vez. Aí, usou-se à grande mão e não se viu mais as infecções puerperais. E os panaríceos e as erisipelas e aquelas coisas que nós tínhamos, sumiram do mapa! Passaram a aparecer os tumores e essas afecções diferentes...

• Eu acompanhava essas mulheres no ambulatório e depois, se precisava operar, eu operava. Quando eu comecei, o cidadão dizia: “Você vai tratar com uma mulher?! Hum...” E a paciente: “Olha, mas ela opera. Vou tratar com ela, sim, porque ela opera.”. Isso dava um prestígio: se trabalhava como um homem trabalha.

• Eu tive consultório, também. O primeiro foi na rua Benjamim Constant, com o Salles Gomes. Mas, lá no consultório dele, eu tinha uma sala onde eu dava as consultas, quer dizer, ele só dividia o espaço. Eu sempre trabalhei sozinha. Assim que eu me formei, montei o consultório. E, assim que eu me formei, eu comprei também um automóvel. Porque eu disse: “Preciso atender aos meus chamados.” Porque eu queria trabalhar... Então, eu comprei um Chrysler 28. Naquele tempo, poucos andavam de automóvel. Então, diziam: “Olha o carro da doutora!”

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É verdade que os médicos, nessa época, eram pessoas, assim, ilustres. Muito

considerados! Ao ser chamado um médico, ele ia atender a domicílio - o

‘chamado domiciliar’... Famoso! E que hoje todo mundo tem ojeriza. Alguns

eram conselheiros de família... que a pessoa ia lá no consultório pedir

opiniões, para tudo. Até opinar sobre casamento de filhos! Então o médico

tinha uma influência muito grande, mais do que as outras profissões,

inegavelmente!

Hoje o médico não vai mais... Não pode, porque ele tem 300 ocupações, tem

200 atividades... Não vai! É esse que é o grande defeito. E tem outra, hoje

ninguém mais tem tempo! Por exemplo, a consulta desde o meu início de

prática, sempre foi uma consulta, assim, muito demorada. No doente novo,

nunca menos de uma hora. E, além disso, eu me considero privilegiado

porque eu tenho uma memória muito boa - ainda tenho! - então eu conheço

todos os doentes. Mas hoje tudo é diferente!

Dr. Carlos, clínico depois cardiologista, 61 anos, graduado 1953; entrevista 1987

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O médico liberal e os serviços à população no Brasil,1890-

• Saúde Pública e Assistência Médica: redes de serviços paralelas e não

integradas;

• Na Assistência Médica:

• Serviços privados – particulares da medicina liberal;

• Serviços filantrópicos de sociedades mutualistas ou étnicas

(Beneficiências portuguesa, alemã, sirio-libanesa, israelita)

• Serviços públicos do Estado ou Municipalidade,

• Serviços públicos federais da Previdência Social

(Caixas / Institutos de Aposentadorias e Pensões)

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O médico liberal e as particularidades de São Paulo, Brasil ( 1890 a 1930/80)

O médico do Centro e o do Bairro

O consultório-residência

Os acessos: as placas de identificação do médico; a farmácia; os prédios

próprios como “locais” de médicos;

A propaganda só em jornais médicos e a ética da discrição

A medicina do domicílio: urgências e a assistência da família

O modelo da Medicina Liberal consolida-se até 1930 e vive uma transição

para a Medicina Tecnológica entre 1930 a 1980

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DA MEDICINA LIBERAL DE CONSULTÓRIO À MEDICINA TECNOLÓGICA DAS EMPRESAS MÉDICAS

1930 – 1960: superação da prática liberal e surgimento da medicina da Previdência Social. Surgem os primeiros empregos de médicos no setor estatal da produção de serviços. Assalariamento do médico; perda da autonomia no mercado de trabalho

1960 – 1980: emergência da medicina tecnológica e crescimento das empresas privadas; assalariamento dos médicos no setor privado e renascimento da prática de consultório na forma empresa: convênios com planos de saúde e seguros-saúde privados. Grande incorporação de tecnologias; progressiva especialização.

Page 17: A Medicina biomédica e seu exercício

múltiplas inserções em mercado, conviver com distintas situações de trabalho e as heterogêneas condições de trabalho

mercado competitivo, exigências empresariais e gerenciais para o consultório-empresa

ritmo crescente do científico-tecnológico e exigências de atualizações constantes e incorporações das inovações tecnológicas

trabalho em associações e parcerias

despersonificação nas relações, o médico como acesso às tecnologias e instituições; o médico anônimo das empresas; a clientela anônima; a perda dos antigos vínculos de confiança

extensas jornadas de trabalho e a rotinização de sua prática: a perda da reflexão mais criativa e crítica no julgamento clínico com impactos na autoconfiança e na resolução dos casos

Desafios contemporâneos. Ser médico é lidar com....

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Medicina Tecnológica e Empresarial

Pós 1980 : consolidação e desenvolvimento da medicina tecnológica

e das empresas

• ritmo progressivo de informações e inovações;

• a profissão como emprego e o médico com muitos empregos.

•o médico anônimo; a clientela anônima;

•assistência segmentada; recomposições do cuidado em trabalhos

interdependentes, associativos mas desarticulados;

•não há projeto de equipe e há desencontros nas relações

interpessoais: a crise da confiança.

Page 19: A Medicina biomédica e seu exercício

Quantas vezes vai paciente no consultório e quando quero

encaminhar a outro colega, procuro algum da minha confiança. Mas

vários falam assim: “a gente paga convênio, será que não tem um do

convênio?”. Eu falo: “tudo bem, traz o caderninho do convênio que a

gente vê”. Só que aí gera aquela situação de desconfiança, porque

escolheu o que é do convênio.

(Dra. Alice, pediatra, 42 anos e graduada em 1983;

entrevista 1997)

Depoimentos de médicos da medicina tecnológica

Page 20: A Medicina biomédica e seu exercício

O convênio foi muito ruim para a atividade do médico (...). Porque o paciente que te elege, vem porque alguém indicou; (...)A pessoa que vai num médico vinculado ao convênio está indo num médico do caderninho... Ela abriu o convênio, viu que era mais perto da casa dela, que era mais conveniente, e foi naquele. A vinculação é totalmente diferente... Muitas vezes, acontece de as consultas nos convênios médicos não serem muito satisfatórias, ou, às vezes, até são, mas é uma velocidade muito rápida. (...) que, por vezes, determinou uma cirurgia. Então, esse paciente (...)com todos os exames embaixo do braço (...) ele vem para ouvir a minha opinião. Quando comecei o consultório, tinha já gente que vinha assim com os exames, e a tendência é ter cada vez mais...

(...)as pessoas escolhiam os médicos muito por uma questão da confiança .... O sistema da confiança ficou um pouco... abalado.

(Dr. Antonio, gastrocirurgião, 39 anos e graduado em 1981;

entrevista 1997)

Depoimentos ... (2)

Page 21: A Medicina biomédica e seu exercício

Hoje em dia uma coisa que mudou é o acesso à informação. O paciente

chega para você com a informação... o cara chega já com a pastinha

debaixo do braço, e discute de igual para igual! (...) Como é que eu me

posiciono como médico, em relação a tudo isto? Porque eu vou usar

valores para o julgamento que são diferentes dos do filho de um paciente

com câncer. Para ele aquilo que está lá vai ser sempre uma maravilha!

O que eu acho ruim, é não pensar. Se a tecnologia favorece isso, então,

esse é um aspecto ruim da tecnologia. E se há aspectos negativos, tem todo

um lado positivo, que tem que ser equilibrado.

Sou um cara muito mais preocupado, hoje em dia, com o paciente.

Quando eu me formei, era muito mais preocupado com o conhecimento, do

que com o paciente. É meio grave dizer isso....

(Dr. Danilo, clínico pneumologista, 36 anos, graduado em 1984;

entrevista 1997)

Depoimentos ... (3)

Page 22: A Medicina biomédica e seu exercício

Desafios para o CUIDADO:

ACESSO RACIONAL E EQUITATIVO ÀS TECNOLOGIAS DA SAÚDE

PLURALIDADE E REFLEXIVIDADE DOS CONHECIMENTOS DA SAÚDE

INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE COMO DIREITO UNIVERSAL

CONSTRUÇÃO DIALOGADA DE PROJETOS DE CUIDADO

Page 23: A Medicina biomédica e seu exercício

A esfera técnico-científica da prática médica

Relações técnicas: o conhecimento do

médico; o do paciente

Relações éticas: a confiança baseada em

comportamento virtuoso – singularizar e

pensar sobre o caso; acompanhar o caso

A difícil arte de julgar e

bem decidir no cotidiano

da prática em medicina Valorizar o

contingente:

ser prudente

Responsabilizar-se:

avaliar as

consequências

Page 24: A Medicina biomédica e seu exercício

A Tradição da Técnica

A técnica moral dependente: o que isso quer dizer? A dimensão ética não se fez historicamente na profissão como um

adicional circunstancial: uma conversa que se acrescente à técnica. Quando assim o é, a própria conversa se converte em dois tipos de interação: aquela útil e aquela inútil à técnica.

Na ética consubstancial com a técnica, a ação exigirá uma conduta relacional específica, uma dada ação moral no encontro clínico: o interessar-se pelo problema do outro; o ouvir atento para bem formar o juízo sobre o caso; a disposição por acompanhar as intervenções, seguindo os casos e estar sempre acessível ao paciente para avaliar o sucesso ou rever o tratamento.

[SCHRAIBER, 1993; 2008; AZEREDO, SCHRAIBER, 2016]

Page 25: A Medicina biomédica e seu exercício

A Tradição da Técnica

A técnica moral dependente: o que isso quer dizer? Esses valores construíram um ideário profissional: uma cultura da

boa prática para o médico e da boa assistência para o paciente, possibilitando a criação de vínculos de confiança na relação médico-paciente.

Esse vínculos de confiança exercerão importante papel no sentido de lidar com a incerteza que estruturalmente está ligada à intervenção médica, ainda mais diante do caso clínico individual, invenção da medicina moderna frente à ciência e seus universais. Mediante tais vínculos a prática médica apesar de incerta, será, ao revés, construída no imaginário social como segura.

[SCHRAIBER, 1993; 2008; AZEREDO, SCHRAIBER, 2016]

Page 26: A Medicina biomédica e seu exercício

[SCHRAIBER, 1993; 2008]

O encontro clínico: relação em interação por vínculos de confiança

• A confiança para os pacientes: a construção de prática segura, na

dupla validação da atuação do médico – pela autonomia, em seu

poder de bem decidir, ao ser atento e responsável; e pela

cientificidade, em seu correto domínio da ciência e suas tecnologias,

vistas como ‘bem em si’.

• A confiança para os médicos: o apagamento da incerteza clínica na

crença dos médicos em seus próprios discernimentos, ou seja,

efetivamente acreditavam-se capazes de bem usar a articulação entre

o científico e a experiência prática, para alcançar quer o êxito técnico

de sua ação, derivado do uso correto da ciência, quer o pragmatismo

necessário ao sucesso prático de sua ação.

• Ambas visões reforçam a pessoa do médico como referente da

intervenção prudente e segura

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Mudanças da Profissão Médica: Pontos principais

1. A profissão médica se estabelece com a modernidade ( no sec XIX à metade do XX) como prática liberal, centrada no trabalho do médico que tem o consultório particular como serviço preferencial

2. Essa medicina liberal é intervenção que mostra uma técnica progressivamente baseada nas ciências biomédicas e na teoria das doenças, a Clínica anatomopatológica;

3. O hospital é transformado entre os séculos XVIII e XIX em importante espaço da prática dos médicos, unificando e uniformizando a profissão e vem a se tornar um instrumento de cura , o que culmina em meados do século XX quando a profissão se torna centrada na prática hospitalar;

4. Ao longo do século XX a prática médica torna-se progressivamente armada de recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos, configurando uma medicina de altos custos e de elitização do consumo

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5. Consolida-se após 1980 a medicina tecnológica como a profissão e sua produção passa a ser em moldes empresariais , seja para o setor público, seja para o privado, tornando-se o médico assalariado nos dois setores

6. Para os médicos ocorrerá uma grande heterogeneidade de situações de trabalho e de prática técnica e o consultório particular se reestabelece mas na forma de consultório empresa, o que significa perda da autonomia no mercado de trabalho e da autonomia de gerenciar seu consultório, mas a permanência, ainda e sob tensão, da autonomia técnica

7. A consulta médica permanece como importante relação clínica , mas em termos interpessoais , há tensões que se desenvolvem: os anonimatos de médicos e de pacientes; a valorização maior das tecnologias relativamente ao centramento no médico e uma crise dos vínculos de confiança

8. Embora o sistema de atenção se volte para a questão dos direitos, seja dos pacientes seja dos médicos, a realização desses direitos também estão sob a mesma tensão das relações interpessoais, dificultando a realização dos Cuidados

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Referências

Machado M, Pedrosa Neto A H, Carvalho RRP. Perfil dos Médicos, DADOS. RADIS, n. 19, 1996

Nogueira RP. Do físico ao médico moderno: a formação social da prática médica, São Paulo, Ed UNESP, 2007

Rios IC; Schraiber LB. Humanização e humanidades em medicina: a formação médica na cultura contemporânea São Paulo,UNESP, 2012.

Schraiber LB. O médico e suas interações: a crise dos vínculos de confiança. São Paulo: Hucitec; 2008.

Schraiber LB. Racionalidade biomédica e transformações históricas da prática médica ao longo do século XX: breves apontamentos para a reflexão crítica In: Pinheiro R, Silva Junior AG, organizadores. Projeto Integralidade em Saúde - 10 anos: por uma sociedade cuidadora. 1ª. ed. Rio de Janeiro - RJ: Cepesc - IMS - UERJ - Abrasco, 2010, v.1, p. 115-128.

Schraiber, LB. El médico y la medicina: autonomía y vínculos de confianza en la práctica profesional del siglo XX. Lanús/ Argentina: Editorial Logar, e-book Para leer y descargar el libro: https://doi.org/10.18294/9789874937216