Seminário A Gestão da Saúde no Brasil

A participação do capital estrangeiro da assistência à saúde no

Brasil: Notas para o Debate sob Um Enfoque Realista

Ligia Bahia 12/03/2015

Roteiro: 1) Por uma abordagem não normativa 2) A literatura e experiências internacionais 3) Processo de expansão e financeirização de serviços de saúde no Brasil:

Casos 4) O noticiário sobre o capital estrangeiro na saúde 5) A Agenda sobre Hospitais no Brasil 6) A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa +Lacunas no Conhecimento

Acadêmico

A Literatura sobre o Tema

Acadêmica Escassa Maior parte dos trabalhos problematizam o “turismo médico” Breinlich e Criscuolo, International Trade in Services. Journal of International Economics, 2011 Chanda e Tangchroensathien Trade in Related Services (Tipologia Gats (General Agreement on Trade Services), The Lancet, 2009 Hodge e Carsten. Public–private partnerships: an international performance review. Public administration review, 2007 Smith. Foreing direct investment and trade in health services: a review of literature. Social Science &Medicine, 2004 Critica – Uso do Conceito Integração Negativa por exemplo: Greer e Rauscher When Does Market-Making Markets? EU Heath Services Policy at Work in UK and Germany

“Marrom Escassa International Finance Corporation (IFC) Guide for Health Care SME’s in Emerging Markets

Uma Abordagem Realista

Agentes, Interesses, Arenas

Agenda dos Empresários da Saúde Isenção Fiscal (dedução, subsídios, Refis) Créditos Empréstimos Investimentos fundos internacionais

Taxas de Juros Elevadas Diferimento entre o pagamento de salários e fornecedores e recebimento de empresas de planos de saúde

CNES - Estabelecimentos com Tipo de Atendimento Prestado - Internação - Brasil

SUSParticularPlano de Saúde PúblicoPlano de Saúde Privado por Tipo de Estabelecimento

Período:Jan/2015

Tipo de Estabelecimento SUS % Particular Plano de Saúde Público Plano de Saúde Privado Total

CLINICA ESPECIALIZADA/AMBULATORIO ESPECIALIZADO 18 22,78 33 2 26 79

HOSPITAL ESPECIALIZADO 628 37,14 603 74 386 1691

HOSPITAL GERAL 4081 46,10 2755 412 1605 8853

HOSPITAL DIA 121 18,22 296 41 206 664

PRONTO ANTEDIMENTO 40 90,91 2 2 44

PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 21 32,81 22 3 18 64

PRONTO SOCORRO GERAL 63 78,75 8 1 8 80

SERVICO DE ATENCAO DOMICILIAR ISOLADO(HOME CARE) 0,00 3 2 5 10

UNIDADE MISTA 662 91,31 43 6 14 725

Outros 185 95,36 5 1 3 194

Total 5819 46,91 3770 542 2273 12404

Elementos Contextuais

CNES - Recursos Físicos - Hospitalar - Leitos Complementares - Brasil

Quantidade existenteQuantidade SUSQuantidade Não SUS por Ano

Ano Total SUS % Planos Privados

2005 33424 21072 63,04 12352

2006 35455 20285 57,21 15170

2007 36330 12378 34,07 23952

2008 42167 22136 52,50 20048

2009 42341 23347 55,14 18994

2010 44656 24486 54,83 20170

2011 46763 25878 55,34 20885

2012 47845 26767 55,95 21078

2013 52267 26808 51,29 25459

2014 54636 27749 50,79 26887

Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES

Elementos Contextuais

Elementos Contextuais

Período 1960 a 1990 Laboratório Delboni Auriemo (propriedade de médicos) localizado

em SP

1990 a 2000 Aquisição da Rede de Laboratórios Lavoisier SP Investimentos de Fundos do Pátria (Banco de Investimentos); mudança de nome para Diagnósticos da América (Dasa) - 59 unidades

2001 a 2003 Aquisição de dois principais laboratórios do Rio de Janeiro: Bronstein e Lâmina e dos laboratórios Curitiba Santa Casa PR e CRL (Centro Radiológico da Lagoa) RJ

2004 Abertura do capital; Aquisição do laboratório Elkis e Furlanetto SP

2005 a 2006 Aquisição dos laboratórios Pasteur (DF), Image Memorial (BA) e Frischmann Aisengart (PR) LabPasteur (CE), MedLabor (DF) e (TO) e (GO) e integração do laboratório Álvaro, (PR).

2007 a 2008 Incorporação do laboratório CientíficaLab (SP, RJ, ES e MG) empresa dedicada ao atendimento do setor público. Aquisição da empresa Maximagem SP, CEDIC e CEDILAB em (MT) e Unimagem (CE)

2008 a 2011 Aquisição dos laboratório Previlab Análises Clínicas (SP) e Cytolab SP Mudanças de posições de investidores Amil (26%) e Petros (10%)

2012 525 unidades de atendimento atuação em 13 estados (UF´s) Valor médio das ações 16 de outubro R$14,40

Fonte:

Elaborado pela

Autora, Dasa,

2013

Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos

A articulação com bancos de investimentos, especialmente o BTG Pactual,

liderado por André Esteves, liderado por Andre Esteves, parece ter se firmado

com um dos pilares de dinamização do mercado. Foi essa a estratégia que ao

lado da concessão de empréstimos do International Finance Corporation IFC

(IFC International Finance Corporation) vinculado ao Banco Mundial permitiu

ao Grupo D’Or ampliar velozmente sua rede de estabelecimentos hospitalares

e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do Brasil. Até

2006 a rede D’Or estava composta por três hospitais (Barra D’Or, Copa D’Or e

Quinta D’Or) e 56 unidades de diagnóstico (Lab´s) e localizava-se no Rio de

Janeiro.

Trajetória do Grup D’Or Elementos Contextuais

Ano Investimentos Unidades da

Federação

Valor/ Tipo de Participação

2006 Hospital Badim (Tijuca) Rio

Janeiro

de

2007 Hospital

Hospital

Joari

Real

(Campo

Cordis

Grande),

(Bangu),

Hospital Bangu (Bangu), Hospital

Provita (Cascadura), Hospital

Israelita (Tijuca), Hospital Rio de

Janeiro (Vila Valqueire)

Rio

Janeiro

de

2008 Hospital Esperança

Hospital Prontolinda

Hospital São Marcos

Pernambuco (50%)

(50%)

(gestão)

2010 Associação com o BTG Pactual

Obtenção de recursos junto ao IFC

Compra de debêntures

transformáveis em ações e

direito a uma vaga no

conselho de administração

do Grupo D’Or

R$ 55 milhões

Hospital e Maternidade Brasil (249

leitos)

Hospital e Maternidade Assunção

Hospital São Luis (3

hospitalares 803 leitos)

unidades

São Paulo

(Santo

André)

(São

Bernardo)

(São Paulo)

(valor estimado R$ 1,030

bilhão)

Venda do Lab´s para o Fleury R$1,04 bilhão

O grupo D’Or terá 15% de

participação no controle

acionário e 1 vaga no

conselho de administração

Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos

Uso de Recursos Próprios e Associações com

Bancos de Investimentos Grupo D’OR

Diretoria

Jorge Moll (Presidente) Graduado em medicina, fundador e principal proprietário

José Roberto Guersola (Vice-Presidente) Graduado em medicina.

ClaudioTonello (Diretor de Marketing Corporativo) Graduado em marketing,

diretor

do Grupo Pão de Açucar, vice-presidente Comercial e Marketing da Carl

Zeiss

Vision, diretor Comercial do Makro Atacadista, diretor de Marketing do Grupo

Bertin

e da , Johnson&Johnson.

Roberto Martins Informação sobre graduação não disponível.

Representante do

BTG Pactual, Sócio do BCG Pactual, diretor Financeiro das Lojas Americanas.

Outros membros da Família Moll

Ano Investimentos Unidades da

Federação

Valor/ Tipo de Participação

2006 Hospital Badim (Tijuca) Rio

Janeiro

de

2007 Hospital

Hospital

Joari

Real

(Campo

Cordis

Grande),

(Bangu),

Hospital Bangu (Bangu), Hospital

Provita (Cascadura), Hospital

Israelita (Tijuca), Hospital Rio de

Janeiro (Vila Valqueire)

Rio

Janeiro

de

2008 Hospital Esperança

Hospital Prontolinda

Hospital São Marcos

Pernambuco (50%)

(50%)

(gestão)

2010 Associação com o BTG Pactual

Obtenção de recursos junto ao IFC

Compra de debêntures

transformáveis em ações e

direito a uma vaga no

conselho de administração

do Grupo D’Or

R$ 55 milhões

Hospital e Maternidade Brasil (249

leitos)

Hospital e Maternidade Assunção

Hospital São Luis (3

hospitalares 803 leitos)

unidades

São Paulo

(Santo

André)

(São

Bernardo)

(São Paulo)

(valor estimado R$ 1,030

bilhão)

Venda do Lab´s para o Fleury R$1,04 bilhão

O grupo D’Or terá 15% de

participação no controle

acionário e 1 vaga no

conselho de administração

Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos

Uso de Recursos Próprios e Associações com

Bancos de Investimentos Grupo D’OR

Diretoria

Jorge Moll (Presidente) Graduado em medicina, fundador e principal proprietário

José Roberto Guersola (Vice-Presidente) Graduado em medicina.

ClaudioTonello (Diretor de Marketing Corporativo) Graduado em marketing,

diretor

do Grupo Pão de Açucar, vice-presidente Comercial e Marketing da Carl

Zeiss

Vision, diretor Comercial do Makro Atacadista, diretor de Marketing do Grupo Bertin

e da , Johnson&Johnson.

Roberto Martins Informação sobre graduação não disponível. Representante

do BTG Pactual, Sócio do BCG Pactual, diretor Financeiro das Lojas Americanas.

Outros membros da Família Moll

Rio de Janeiro, Brasil / Washington, D.C., 7 de julho de 2010—IFC, um membro do World Bank Group e a Rede D´Or, uma das maiores redes independentes de hospitais privados do Brasil, assinaram acordos para financiar os planos de expansão da empresa e fornecer serviços de saúde com preços acessíveis para as áreas carentes do país. Este projeto ampliará o acesso a serviços médicos de qualidade e introduzirá altos padrões clínicos e administrativos no setor de saúde do Brasil. “Orgulhamos-nos dessa parceria com o IFC, cuja experiência mundial e conhecimento local de serviços de saúde privados em mercados em desenvolvimento e emergentes facilitarão nossa expansão", disse Dr. Jose Roberto Guersola, Diretor Executivo, Rede D´Or. "Nós também contamos com o IFC para fortalecer a governança corporativa e dividir as melhores práticas internacionais". A Rede D’Or propõe usar o financiamento do IFC de R$ 55 milhões para expandir suas instalações atuais e criar novos hospitais. O grupo, que atua nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro e São Paulo, também tem planos de adquirir novos hospitais.

“Este investimento reflete a prioridade estratégica do IFC de apoio às redes de serviço de saúde e provedores que ampliam os serviços de saúde com preços acessíveis em áreas carentes", disse Guy Ellena, Diretor de Saúde e Educação do IFC. Andrew Gunther, Gerente Geral do IFC para o Brasil, disse: "O financiamento do IFC ajudará a Rede D´Or a estabelecer padrões médicos e eficiência operacional, que terão um considerável efeito demonstrativo na indústria". A estratégia do IFC no Brasil está direcionada na promoção de acesso de mercados de capitais em desenvolvimento e financeiros para indivíduos de baixa renda, microempresas e pequenos negócios. O IFC busca fortalecer a infra-estrutura e serviços públicos, incluindo saúde e educação, aumentando a participação do setor privado. Outras áreas principais incluem melhorias no clima de investimento e apoio para pequenos negócios se juntarem à economia formal. O IFC também promove práticas ambientais e sociais sustentáveis, mais especificamente na região da Amazônia. A partir de março de 2010, os investimentos de compromisso do IFC no Brasil somaram US$ 2,3 bilhões. O Copa D´Or, seu principal hospital no Rio de Janeiro. O grupo frequentemente conduz atividades de compromisso com a comunidade em uma ampla variedade de tópicos relacionados à saúde. Visite www.redelabsdor.com.br/. Sobre a Rede D´Or

A Rede D’Or, que atualmente está focada em fornecer serviços de saúde terciários para grupos de renda média, está expandindo suas operações para cobrir populações com rendas mais baixas. O grupo, que inaugurou seu primeiro hospital no Rio de Janeiro em 1998, atualmente possui uma rede de 16 hospitais e 46 centros de diagnóstico em três estados. Em 2007, a Rede D´Or recebeu a certificação da Comissão Internacional

Gráfico 3

Distribuição dos Individuos Ocupados segundo

Estratos Sociais 2003 e 2009

4,7 6,9

24,527,8

36,1

5,39,7

33 33

18,9

05

10152025303540

Alta classe

média

Média classe

média

Baixa classe

média

Massa

trabalhadora

Miseráveis

2003

2009

Fonte: Pnad

IBGE

(adaptado

Quadros, W,

2011)

Elementos Contextuais

Paralisia econômica, retrocesso social e eleições Waldir Quadros, Texto Instituto Economia Unicamp, Janeiro 2015

Estratificação da Sociedade Brasileira

2013-2012 (mil pessoas)

Alta Classe Média -622

Média Classe Média -2.325

Baixa Classe Média 3.150

Massa Trabalhadora 116

Miseráveis 1.459

Fonte: Pnad/IBGE

Elementos Contextuais

Capital Estrangeiro na Saúde

Pré Compra United HealthCare-Amil

Serviços de Diagnóstico e Terapia Hospitais Debentures

Rede Própria de Empresas de Planos de Saúde + Grupos Hospitalares +

Elementos Contextuais: Síntese

O Noticiário

Internacional (exemplo) “Investimentos no setor de cuidados à saúde na China não é para quem tem coração fraco” The New York Times 10/12/2014 Estimativa de crescimento dos gastos com saúde até 2020 $1 trilhão

Nacional (22 de Fevereiro de 2015) O Popular Investimentos em Goiás 2 bilhões de Euros hospitais O contato iniciou em 2013 Deputado Federal Alexandre Baldy PSDB e Governador Marconi Perillo em Paris

O Noticiário

Diário da Manhã Goiás 23/02/2015 Aspectos positivos para PPP´s Aldevânio Morato Presidente da Associação dos Hospitais do Estado de Goiás preocupações com os “pequenos” e que investidores estrangeiros assumam o “comando do hospital”, mas ressalta não “ter restrições em termos de investimento de capital”

Uma Agenda Realista para Estabelecimentos Hospitalares no Brasil

Preços – Modalidades de Pagamento Escala e Escopo Integração nas Redes (Sustentabilidade e Qualidade)

Hospitais “vendedores” de materiais médicos e medicamentos “Contas abertas” (nenhum sinal de pagamento prospectivo; pacote não é pagamento prospectivo) Preços dispares para mesmo procedimento e perfil de gravidade Predomínio de hospitais de pequeno porte Filantrópicos lucrativos Canais de negociação “por fora” dos fóruns institucionalizados da saúde

Agenda dos Empresários da Saúde Isenção Fiscal (dedução, subsídios, Refis) Créditos Empréstimos Investimentos fundos internacionais

Lei 13907/2015 Estabilidade Juridica Governo “Fiador”

A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa

Essa participação representa uma ameaça aos princípios do SUS? Em que termos?

Sim representa, porque não tem nenhuma interface com o SUS. Não há menção a aspectos sanitários: necessidades de saúde; vazios sanitários; Não há menção a oligopolização nem salvaguardas em relação a soberania sequer em casos de catástrofes Iguala filantrópico ao privado Trata-se de uma tentativa improvisada de fornecer um salvo-conduto para negociações entre empresários e fundos internacionais com intermediação de autoridades do Executivo

Ela vai contribuir para a expansão e a melhoria da qualidade dos serviços de saúde no Brasil?

Vai contribuir para fusões e aquisições e pode ser que para expansão. Pode contribuir para aumento de eficiência. Para a qualidade (depende da definição) mas em termos genéricos sim e não. Poderá estimular o uso de padrões, mas haverá perdas no que diz respeito a “prestação de contas” e participação da sociedade na definição de prioridades e cobrança de qualidade

Quais seriam modelos aceitáveis para essa participação?

Sob os valores e princípios do SUS

Quais as questões (tarefas das instituições de ensino e pesquisa) a discutir quando se trata da presença do capital estrangeiro na assistência à saúde? 1. O direito à saúde (AGU a favor da compra da Amil e contra a Lei 13097) sob a

dimensão do pacto societário expresso na Constituição de 1988 e sob os problemas atuais de imensa insatisfação com a atenção à saúde

2. Aprofundamento do conhecimento, elaboração de perfis sobre o setor privado assistencial no Brasil e monitoramento dos investimentos

3. Mapeamento de tendências internacionais (por exemplo Escocia e Xangai) e Mapeamento experiências nacionais no setor educação superior

4. Dar visibilidade acadêmica ao tema (o assunto nos diz respeito)

5. Realizar seminários com empresários, autoridades governamentais da saúde e de órgãos do Ministério Público, Poder Judiciário e órgãos de controle

A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa

ligiabahia55@gmail.com