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Correspondencia: F. J. Cogolludo Pérez. Servicio de ORL Hospital Clínico "San Carlos". C/ Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid.Fecha de recepción: 30-11-2000Fecha de aceptación: 15-3-2001

A PROPÓSITO DE UN CASO: GRAN TONSILOLITOEN AMÍGDALA PALATINA

F. J. COGOLLUDO PÉREZ, G. MARTÍN DEL GUAYO, A. OLALLA TABAR, J. POCH BROTO

SERVICIO DE ORL. HOSPITAL CLÍNICO "SAN CARLOS". MADRID.

RESUMEN

GIANT TONSILLOLITH IN PALATINE TONSIL:REPORT OF ONE CASE

Presentamos el caso de una paciente de 69 años con clínica de

disfagia de un año de evolución. En la exploración se apreció

crecimiento de amígdala palatina derecha, con consistencia du-

ra. La tomografía computerizada mostró una imagen de gran calcifi-

cación ocupando el centro de la amígdala, no evidenciable por faringos-

copia. Realizada la extracción quirúrgica de la amígdala, en su interior

se halló un tonsilolito gigante, con forma de pirámide irregular de

3x2x2,3 cm. El análisis histopatológico de la pieza de amigdalectomía

se informó como tejido amigdalar dentro de los límites normales con

presencia de numerosas colonias de actinomices en las criptas.

A69-year-old woman presented with a one-year history of dyspha-

gia and a hard overgrowth of the right palatine tonsil visible in

oral examination. Computerized Tomography scan showed a big

calcified lesion inside the tonsil not seen in a pharyngoscopy. Tonsillec-

tomy was performed and a giant tonsillolith was found inside the resec-

ted piece. The calculus was 3x2x2.3 cm and with an irregular-pyramidal

shape. Normal tonsillar tissue with many colonies of Actionomyces insi-

de the tonsillar crypts was the definitive pathological feature.

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Tonsilolito. Cálculo. Amígdala.

KEY WORDS: Tonsillolith. Calculus. Tonsil.

CASO CLÍNICO

F. J. COGOLLUDO PÉREZ ET AL. TONSILOLITO EN AMÍGDALA PALATINA

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INTRODUCCIÓN

Aunque es frecuente encontrar concrecionesamigdalinas en la práctica clínica, la aparición deauténticos cálculos en la amígdala palatina y en elárea periamigdalina es un suceso poco habitual1.Los cálculos amigdalinos (tonsilolitos) se forman apartir del material retenido y del crecimiento debacterias y hongos en las criptas. En su composi-ción química se encuentran principalmente salesde calcio, en especial hidroxiapatita y apatita decarbonato de calcio. También se pueden encontrarsales de magnesio2, oxalatos3 y radicales amonio4.Su análisis microscópico ha evidenciado una ma-triz de material amorfo con fragmentos de materiavegetal y colonias de bacterias gram-positivas yhongos. Se ha sugerido su origen a partir del ca-seum de las criptas cuando éste contiene hifas delhongo saprofito Leptothrix buccalis, o por la salivaretenida en los conductos eferentes de las glándu-las salivales accesorias5. La aparición de tonsilo-litos se observa más frecuentemente en adultos jó-venes; su tamaño es muy variable1.

Se presentan clínicamente como cuadros dehalitosis y odinofagia, acompañados de sensaciónde cuerpo extraño y otalgia refleja. A menudo sonasintomáticos. En la exploración se aprecian comoobjetos duros, blanquecinos, que ocupan las crip-tas. No obstante, la exploración de la amígdalapuede no ser llamativa: el cálculo se descubre alpalpar en su interior una masa dura. En las radio-grafías simples5 su imagen puede confundirse concalcificaciones de vasos, cuerpos extraños diver-sos o incluso dientes desplazados. Por tomografíacomputerizada, los tonsilolitos sólo aparecen comoimágenes inespecíficas de calcificación del áreaamigdalina. El diagnóstico diferencial de los tonsi-lolitos incluye todas las formas de amigdalitis agu-das y crónicas, la hipertrofia amigdalina, y los abs-cesos periamigdalinos. Las enfermedadesgranulomatosas como tuberculosis, sífilis o micosistambién pueden cursar con la aparición de masasde consistencia firme en el seno de la amígdala.Los pacientes con una apófisis estiloides alargadao con una calcificación del ligamento estilohioideopueden presentar clínica similar (síndrome de Ea-gle). Igualmente, debe establecerse el diagnósticodiferencial con formaciones neoplásicas (especial-mente linfomas), cuerpos extraños, y restos dehueso o cartílago ectópico.

En cuanto al tratamiento, la extracción quirúrgi-ca del cálculo es necesaria para controlar la clíni-ca y establecer el diagnóstico definitivo1,6, especial-mente cuando se intenta descartar un procesoneoplásico. A menudo basta con la expresión de

la amígdala o su extracción bajo anestesia local.La amigdalectomía reglada se indica cuando el pa-ciente presenta cálculos y clínica recurrente.

CASO CLÍNICO

C.E.G., mujer de 69 años, con antecedentespersonales de cirugía previa por colelitiasis e hiper-tensión arterial en tratamiento con indapamida (2,5mg al día). No fumadora, no bebedora, sin alergiasconocidas a medicamentos. Obesa. Es remitida alas Consultas de ORL del Hospital Clínico San Car-los por presentar un cuadro de odinofagia de unaño de evolución, sin disfagia ni otra sintomatolo-gía ORL añadida. En la exploración realizada porsu especialista de zona se había detectado infla-mación y eritema en la región de amígdala palatinaderecha, la cual presentaba una consistencia duray un aparente desplazamiento del pilar amigdalinoanterior. Había recibido tratamiento antibiótico envarias ocasiones, sin manifestar mejoría. En la ex-ploración ORL realizada en el Hospital se aprecióun crecimiento de amígdala derecha con conges-tión de mucosa. A la palpación, la amígdala pre-sentaba una consistencia pétrea, sin signos exter-nos que indicasen la presencia de masas. No sepalparon adenopatías cervicales.

Ante la sospecha de neoplasia, se tomó unabiopsia de la amígdala, que fue informada por lospatólogos como tejido amigdalino dentro de los lí-mites normales, sin signos de malignidad. Realiza-da TC cervical (cortes axiales cervicales con con-traste), ésta fue informada como "presencia degran calcificación que afecta a la práctica totalidadde la amígdala palatina del lado derecho, con di-mensiones de 3x2x4 cm, sin imágenes de lesionesde partes blandas asociadas; adenopatías meno-res de 1 cm de diámetro en cadenas yugulodigás-tricas del lado derecho, no sugestivas de maligni-dad; no alteraciones apreciables en glándulassalivales" (Figuras 1 y 2). Ante la clínica y los ha-llazgos descritos se indicó la exéresis quirúrgicade la amígdala.

Fue intervenida bajo anestesia general, reali-zándose amigdalectomía derecha mediante disec-ción. La cirugía resultó compleja al encontrarse enel interior de la pieza una gran formación pétrea,irregular, envuelta por tejido amigdalino congesti-vo. La extensión de la masa dificultaba la disec-ción, por lo que fue necesario incidir la amígdala yextraer la masa previamente a completar su exére-sis.

La pieza obtenida estaba formada por unaamígdala palatina derecha de 4x4x3 cm, completa,

rodeada de una cápsula macroscópicamente nor-mal. Presentaba en su interior una gran cavidaden donde se albergaba una masa pétrea, irregular,con forma discretamente piramidal, de superficiegranular y coloración amarilla-parduzca, que seidentificó como un cálculo (Figura 3). La altura má-xima del tonsilolito era de 3 cm, con una basecuadrangular de 2x2,3cm. Su volumen total era de3,5 cc. Junto a éste había otras formaciones cal-culares más pequeñas y restos de caseum.

El informe histopatológico del tejido que rodea-ba al cálculo fue "varios fragmentos revestidos deepitelio malpighiano no queratinizado, que incluyentejido linfoide organizado con pequeñas zonas defibrosis y grandes folículos activados rodeados detejido conectivo y muscular con acinos de glándu-las salivales menores. Se observan infiltrados lin-fáticos focales en epitelio, y en el interior de lascriptas numerosas colonias de actinomices y res-tos necróticos". No se evidenciaron signos de ma-lignidad, siendo el diagnóstico definitivo de amig-dalitis crónica. El postoperatorio de la paciente fuefavorable; en revisiones sucesivas, la paciente refi-rió la desaparición completa de su clínica.

DISCUSIÓN

Aunque el hallazgo de contenido necrótico e in-cluso pequeñas masas calcificadas en el interiorde las criptas amigdalinas es frecuente, no lo essin embargo el hallazgo de grandes masas ma-croscópicas como la que describimos en este artí-culo. De igual modo, es infrecuente que un tonsilo-lito llegue a producir clínica. Además, pareceexistir una falta de correlación entre la presencia yel tamaño de los amigdalolitos con las manifesta-ciones clínicas que refiere el paciente. Este hallaz-go, ya descrito por otros autores, se ve confirmadoen nuestro caso.

Las exploraciones inicialmente realizadas a lapaciente fueron poco orientativas en lo que se re-fiere a la presencia de un cálculo. El hallazgo deun crecimiento e inflamación selectivos de la amíg-dala palatina derecha llevó en un principio a plan-tear el diagnóstico de neoplasia. Este es uno delos diagnósticos diferenciales clásicos a realizarcon los tonsilolitos. En este sentido fue determi-

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Figura 1. Radiografía lateral de cráneo (detalle).

Figura 2. Imagen de TC en la que se aprecia una imagen de grancalcificación en el área de amígdala palatina derecha.

nante la realización de la TC, donde no se apre-ciaron imágenes de lesiones en partes blandasasociadas a la calcificación.

El tamaño y la forma del cálculo (piramidal,irregular, orientado con el ápex hacia faringe) difi-cultó en gran medida su extracción, hasta el puntode ser necesario romper la amígdala para, unavez sacado el cálculo, completar su exéresis qui-

rúrgica. Ésta es una forma de tratamiento indicadaen cálculos grandes o ante sospechas de maligni-dad: en muchos de los casos publicados se realizósólo la extracción del cálculo por expresión de laamígdala bajo anestesia local.

El hallazgo destacado al microscopio de colo-nias de actinomices ocupando las criptas, si bienes común en las piezas de amigdalectomía remiti-das normalmente desde el quirófano, sugiere eneste caso una posible relación etiológica con lapresencia del tonsilolito. No obstante, la calcifi-cación de material necrótico y restos celulares (co-mo es el caseum de las criptas) es un proceso ha-bitual en otras regiones del organismo: lascolecciones abscesificadas terminan a menudotransformadas en calcificaciones ectópicas, y dehecho esa es la etiología sugerida para los cálcu-los periamigdalinos.

La publicación en la literatura médica de casosde tonsilolitos gigantes como el descrito por noso-tros se debe sobre todo a su carácter de curiosidadmédica. Creemos que nuestro caso es interesantedebido tanto al tamaño del hallazgo como a susmanifestaciones clínicas, que inicialmente orienta-ron el diagnóstico hacia una formación neoplásica.

F. J. COGOLLUDO PÉREZ ET AL. TONSILOLITO EN AMÍGDALA PALATINA

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Figura 3. Imagen del cálculo.

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REFERENCIAS