CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA AUDIOLOGIA
CLNICA
A REABILITAO VESTIBULAR NA VERTIGEM
VIVIANE MATTES POPPER
ITAJA 2001
1
RESUMO
Esta pesquisa terica teve como objetivo analisar a efetividade
da reabilitao vestibular no tratamento da vertigem. Verificou-se,
ainda, outras formas de tratamento da vertigem como: medicamentoso
e cirrgico; suas aplicaes clnicas, indicaes e contra-indicaes Para
tanto, foi feito um estudo aprofundado da anatomia e fisiologia
vestibular, e outros aspectos relacionados ao quadro vertiginoso
(sintomticos, psicolgicos, limitao muscular). O estudo analisou um
caso atravs da aplicao dos exerccios de reabilitao vestibular em
mulher de 48 anos, na qual foram obtidos resultados, desde supresso
dos sintomas patolgicos, restaurao do equilbrio at a provvel cura
objetiva da vestibulopatia. Aps analise dos resultados, podemos
afirmar que a reabilitao vestibular mostrou-se um mtodo eficaz e
adequado, alm de incuo, no tratamento do paciente vertiginoso. As
controvrsias em relao etiologia e tratamento da vertigem tem sido
tema de grandes discusses, devido a tal polmica este trabalho pode
contribuir para que os profissionais da rea possam ampliar sua
abordagem teraputica vivenciando um pouco mais sobre os exerccios
de reabilitao vestibular, uma importante opo teraputica
labirintopatias.
2
SUMARY
This exploration theoretical have had like objective to analize
the streght vestibular reabilitation in the treatment of dizzy. As
certain some athers manners of the treatment of dizzy, like medical
and surgical, clinic applications, instructions and against
instructions. Consequently, a carried out a study of anathomy and
fisiology vestibular and others aspects association in the staff
vertiginoso(symton, psychological restraint muscular). The study
analyzed a case through application of dries vestibular reabilition
in a woman of fourty-eight years old, that results got since
suppression of patologics syptons, balance restoration until the
problable cure of vestibulopatia. After analysis of results, we can
affirm that vestibular rehabilitation showed an efficient and
appropriate method harmless in thetreatment patient dizzmess. The
controversies in bearing the etology and treatment of dizzy, have
being the subject of big discussion, due to controverses this work
can contribute fot the profissional majoring in this area, they can
extensive thdeal with therapist living a little more about the
exercise of vestibular rehabilitation the very important therapist
choice.
3
SUMRIO 1 - INTRODUO
..........................................................................................
2 - DISCUSSO TERICA 2.1 FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
.............................. 2.2 VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS
......................................... 2.3 FORMAS DE TRATAMENTO
2.3.1 MEDICAMENTOSO
................................................................ 11
2.3.2 CIRRGICO
..........................................................................
13 4 8 1
2.3.3 REABILITAO VESTIBULAR
............................................... 14 2.3.4 INDICAES E
CONTRA-INDICAES ............................... 22 2.4 VERTIGEM E
OS ASPECTOS PSICOLGICOS ............................... 24 2.5
INCIDNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE ............. 26 3 NA
CORDA BAMBA COM O EQUILBRIO: ESTUDO DE CASO ................ 27 4
CONSIDERAES FINAIS
........................................................................
37 5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
............................................................ 40
4
1 - INTRODUO
A palavra vertigem origina-se do latim vertere, rodar, e esse o
termo que os pacientes utilizam ao expressar um dos sintomas mais
presentes na labirintopatia Doutor est tudo rodando . Diante de
erros diagnsticos e tentativas de tratamento fracassados, criou-se
o mito de que vertigem no tem cura. Este conceito errneo, e quer-se
neste trabalho aprofundar sobre o mesmo. O objetivo desta
monografia terica analisar o papel da reabilitao vestibular no
tratamento da vertigem. Busca-se verificar quais as principais
abordagem teraputicas utilizados no tratamento da vertigem.
Pretende-se analisar a efetividade da reabilitao vestibular no
tratamento da vertigem; avaliando em quais quadros clnicos de
vertigem, seria possvel aplicar a reabilitao vestibular. Busca-se
tambm correlacionar os sintomas vertiginosos com outros sintomas
otolgicos e psicolgicos. 5
O equilbrio corporal fundamental no relacionamento espacial do
organismo com o ambiente. o mais complexo fenmeno sensoriomotor,
que nos previne de desequilbrio e quedas ao cho, mesmo quando
diante de alteraes estticas (como corpo ereto dentro de um nibus em
movimento). Quando h alguma alterao no sistema vestibular, o
equilbrio corporal fica comprometido e sintomas como vertigem
surgem. Atualmente, com modernos meios diagnsticos e a utilizao
correta das diferentes abordagens teraputicas, tornou-se possvel
tratar a vertigem. Uma abordagem teraputica que vem destacando-se a
reabilitao vestibular. A reabilitao vestibular (RV) foi criada na
Inglaterra em 1946 pelo mdico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey;
no Brasil est sendo implantado h duas dcadas. Cawthorne e Cooksey
incentivavam pacientes a mexerem a cabea e os olhos em todas as
direes mantendo enquanto sentissem a tontura, tendo bom resultados
apresentados. Outras experincias foram observadas por outros
autores, nesse mesmo perodo, sendo aplicados em pilotos,
bailarinos, patinadores e cobaias, todas com xito. Esse tratamento
deve ser encarado como uma importante opo, sendo utilizado
isoladamente ou associado outros mtodos, e no apenas quando os
demais venham a falhar (BARBOSA, 1994). Seu objetivo rever a funo
de equilbrio ou torn-lo prximo do normal, permitindo que o paciente
novamente execute os movimentos que realizava antes do distrbio
vestibular, reintegrando o mesmo as atividades dirias. 6
A RV tem por finalidade orientar a execuo de exerccios que,
atravs de estmulos repetitivos, provocaro habituao das vias
responsveis pelos sintomas apresentados (BITTAR, 1999). Muitas
vezes, torna-se difcil para o profissional das reas
correlacionadas, entender o que e quando encaminhar para a
reabilitao. Este estudo vem de encontro a tal desinformao,
esclarecendo sobre esta proposta teraputica. Para desenvolver este
trabalho, que apresenta-se teoricamente,
pesquisou-se em revistas e livros de bibliotecas diversas,
acesso a artigos na Internet, anotaes de cursos/congressos e dados
obtidos por
otorrinolaringologistas. Apresenta-se em seguida o contedo
encontrado sobre a reabilitao vestibular, sendo discutida por
diversos autores abrangendo todos seus aspectos.
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2 - DISCUSSO TERICA
2. 1 FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
Conhecimentos da fisiopatologia do sistema vestibular e os
mecanismos de compensao de equilbrio, so essenciais para entender e
implementar um programa de reabilitao vestibular. O equilbrio uma
funo sensrio-motora e tem como objetivo estabilizar o campo visual
e manter a postura ereta (GANANA & CAOVILHA,1998). Para
PEDALINI & BITTAR (1999), o sistema vestibular formado por
diversos componentes sensoriais e so eles que auxiliam nosso
equilbrio nas atividades dirias como caminhar, pular e at andar de
bicicleta. Para que o mesmo ocorra, entram em sintonia os sistemas
sensoriais que incluem a viso, a propriocepo e o sistema
vestibular, cada um deles contribuem com uma funo especfica,
formando nossa orientao espacial. O sistema vestibular informa
sobre aceleraes angulares da cabea (direita, esquerda, rotao) e
movimentos corporais lineares (frente, trs, cima, 8
baixo), a viso responsvel pela assimilao rpida da movimentao
corporal e pela sensao de profundidade. J o sistema proprioceptivo,
atravs das estruturas localizadas nos msculos, tendes, etc, que
informam sobre o posicionamento das partes do corpo no espao.
CASTAGNO (1994) e BENTO (1999) complementam referindo que o sistema
vestibular consiste no labirinto, vias e ncleos vestibulares, que
se interrelacionam no tronco cerebral com outros ncleos e vias
neuronais. No labirinto, os trs canais semicirculares, situados em
planos de 90 entre si,
respondem s aceleraes angulares da cabea, enquanto que o sculo e
utrculo respondem, principalmente, acelerao linear. Os estmulos do
labirinto so conduzidos pelos nervos vestibulares superior e
inferior at os diversos ncleos vestibulares, situados no tronco
cerebral. A percepo espacial adequada necessita, ainda, da integrao
dos centros oculares e proprioceptivos, o que ocorre na substncia
retcular e no cerebelo. Projees neurais tambm passam pela substncia
retcular para atingir os centros corticais e no sistema oculomotor,
resultando no nistagmo. Qualquer alterao nesse intrincado sistema
de orientao espacial pode levar a sintomas vertiginosos. GANANA
& CAOVILHA (1998) afirmam que os sintomas e sinais de alterao
do equilbrio corporal surgem quando h conflito na integrao das
informaes vestibulares, visuais e proprioceptivas. Os pacientes
vertiginosos diante de situaes como desequilbrio, insegurana fsica
e psquicas, provocadas pela tontura, adquirem a postura de no
9
se mover, no sair da cama, no abrir os olhos, achando que com o
mesmo os sintomas cessam. As bases fisiopatolgicas da RV visam o
oposto, ou seja, atravs de exerccios fsicos especficos, provocar
fenmenos fisiolgicos que consigam recuperar a orientao espacial e
equilbrio esttico e dinmico. Esses fenmenos so chamados de habituao
e compensao. Segundo PEDALINI & BITTAR (1999) a habituao, a
reduo de respostas sensoriais, baseada na repetio de estmulos
sensoriais. um fenmeno obtido por execuo de movimentos repetitivos,
que diminuem a resposta vestibular e a amplitude do nistagmo. A
repetio alm de promover a adaptao ao movimento, estimula o rgo
sensorial, criando novos automatismos. O aspecto mais importante no
processo de habituao vestibular a integrao entre as aferncias
visuais e vestibulares, alm da fixao ocular. Podemos citar o
exemplo de bailarinos, que sofrem repetidos movimentos de
exercitatrios do rgo vestibular e que com certeza ao iniciar a
carreira precisam treinar muito tais movimentos para habituar seu
rgo vestibular aos giros e outros movimentos utilizados em suas
apresentaes. Quando giramos
continuamente o corpo e por vrias vezes, provocamos o movimento
inercial da endolinfa nos canais semicirculares ao pararmos
bruscamente, os lquidos continuam seu movimento, provocando estmulo
das ampolas, nistagmo e conseqente desequilbrio. Com o treino
repetitivo, girando e fixando o olhar num ponto, a amplitude do
nistagmo diminui, mantendo o corpo em equilbrio. 10
BARBOSA (1994) descreve a habituao como um processo de estimulao
repetida, ocorrendo um reparo , onde o sistema danificado retorna
ao seu estado prvio e funciona normalmente. J o processo de
compensao vestibular a mesma autora refere como sendo contnuo e
dinmico, onde o Sistema Nervoso Central ( SNC) deve criar uma
imitao do labirinto normal. De acordo com PEDALINI & BITTAR
(1999), a compensao vestibular o que vem a acontecer quando h uma
alterao ou leso no sistema vestibular. Com a perda do funcionamento
de um labirinto, comeam a ocorrer os sintomas como nuseas, vertigem
e desequilbrio. Se no houver a regenerao do rgo perifrico, o SNC
que realiza a compensao. Para que essa compensao acontea o ncleo
vestibular, o de maior importncia nessa funo, integra o rgo
perifrico o central. Na primeira fase, o crebro inibe a atividade
do ncleo vestibular contralateral leso, diminuindo a hiperatividade
causada pela falta do outro rgo. Em seguida, devido multiplicidade
sensorial do sistema vestibular, criada uma nova atividade
intrnseca no ncleo vestibular ipsilateral leso, suprindo a perda do
rgo perifrico homolateral. ento efetivada a compensao vestibular,
onde os sintomas devem desaparecer. Compensao o mecanismo de
recuperao funcional do desequilbrio corporal causado pela leso
vestibular. A compensao ocorre nos ncleos vestibulares do tronco
enceflico, onde se processa a integrao da informao sensorial
visual, proprioceptiva e vestibular (CAOVILHA & GANANA, 1998).
11
Atravs do trabalho readaptivo de habituao e compensao vestibular
pode-se chegar a supresso dos sintomas causados pela enfermidade at
ao desaparecimento do quadro vertiginoso.
2. 2
VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS
Grande parte da populao j sentiu tontura em algum momento. Podem
ser referidas das mais variadas formas e ocorrem em situaes
inusitadas. Para ALBERNAZ (1998), as vertigens / tonturas so
manifestaes de desorientao espacial advindas do aparelho vestibular
e podem ter origem tanto perifrica, central ou psquica. O mesmo
afirma CAOVILHA & GANANA (1998) descrevendo que as tonturas
podem ser fisiolgicas (no relacionadas com disfunes orgnicas ou
psquicas) e no-fisiolgicas (dependentes de disfuno orgnica ou
psquica). A estimulao da estruturas sensoriais labirnticas em
indivduos sadios pode ocasionar tonturas fisiolgicas. A vertigem
das alturas, as cinetoses e as vertigens auditiva, por hiperextenso
da cabea, imaginao da viso de objetos em movimento, constituem
alguns tipos de tonturas fisiolgicas. 12
A vertigem das alturas devido a falta de referncias visuais
fixas prximas, em lugares altos. Geralmente demoram alguns segundos
para ocorrer. A intensidade da vertigem depende da postura
corporal, sendo maior em p, pela dificuldade de manter o equilbrio
nessa posio. possvel impedir seu aparecimento nesses locais,
evitando longas permanncias, uso de binculos que ampliam e
restringem o campo visual ou olhar para as nuvens que causam iluso
de movimento. Nessas situaes h risco de queda, preciso manter os ps
firmes no cho e, a olhar para baixo, fixar num alvo estacionrio. As
cinetoses fisiolgicas so mais freqentes em crianas com mais de dois
anos e em mulheres. Decorrem do conflito sensorial entre os
sistemas vestibular e visual locomoo passiva em veculos tais como
automveis, barcos, avies, trens, etc.. Nuseas com ou sem vmitos,
tontura, medo de cair, aumento de salivao, palidez facial, suor
frio e cefalia so os sintomas mais comuns. A recuperao espontnea
costuma ocorrer algumas horas depois de cessar a estimulao. Quando
o estmulo duradouro, o restabelecimento pode demorar vrios dias.
Alm de remdios, a cabea deve ser mantida imvel no mesmo plano da
acelerao predominante com os olhos fechados ou fixos no horizonte.
Exerccios de reabilitao vestibular por perodo de tempo prolongado
podem atenuar ou eliminar a cinetose, bem como evitar o seu
aparecimento. A iluso de movimento provocada por uma fonte sonora
mvel em torno do paciente constitui a vertigem auditiva, que pode
ser acompanhada do assim chamado nistagmo audiocintico. A imaginao
de objetos em movimento, com os olhos fechados, pode tambm originar
vertigem e nistagmo. 13
As tonturas no-fisiolgicas podem ser oriundas de disfunes em
qualquer um dos sistemas estabilizadores do equilbrio corporal
(visual,
somatosensorial ou vestibular). A vertigem e outros tipos de
tonturas por disfuno vestibular podem ter duas apresentaes
diferentes: quadro agudo (crise vertiginosa), representado por
intenso episdio vertiginoso de curta durao (algumas horas ou poucos
dias) e quadro crnico, configurado por sintomas persistentes ou
intermitentes, flutuantes ou no, com ou sem desequilbrio, impresso
de desmaio iminente, quedas e manifestaes neurovegetativas, de
longa durao. ALBERNAZ (1998) complementa que, a presena de
sintomas
associados que, em algumas situaes, so caractersticos de
determinadas etiologias faz com que a histria clnica bem feita e a
ateno aos detalhes sejam fundamentais para a investigao de
pacientes vertiginosos. Segundo um estudo feito por FORMIGONI
(1999), o sintoma mais encontrado entre pacientes com quadros
vertiginosos, foi a tontura, cerca de 84.6%. Ainda no mesmo estudo,
o autor expe que, o segundo sintoma mais comum foi a cefalia em
84.4% dos pacientes. Em toda literatura e relatos de colegas
clnicos, podemos observar outros sintomas como: nuseas, vmito,
zumbido, desequilbrio, quedas, sensao de desmaio e ainda relatos de
cabea vazia ou leve , zonzo e etc. Existem tambm relatos de casos
em que os pacientes no apresentam queixas de tontura, mas a ausncia
deste sintoma no exclui a possibilidade da vestibulopatia. 14
2. 3 FORMAS DE TRATAMENTO
2. 3. 1 MEDICAMENTOSO
Os pacientes acreditam que sempre haver uma droga para curar sua
enfermidade. Atualmente com a divulgao excessiva de algumas marcas
de
remdios, as pessoas se auto medicam na esperana de curar sua
doena. Ou ainda, o insucesso teraputico atribudo a uma falha mdica
e outro mdico ser procurado na certeza de que este possa receitar a
droga certa para trat-los. De acordo com RAMOS & RAMOS (1998),
a vertigem um sintoma e no uma doena. No tratamento do paciente
vertiginoso, o combate dos sintomas o objetivo final, mas no se
pode esquecer que a necessidade principal o tratamento da causa
quando diagnosticada. Para GANANA (1998), no tratamento da vertigem
no h uma droga especfica. No possvel saber qual o melhor remdio
para cada doente. A escolha em cada caso depende da experincia
clnica e da intuio do mdico. No 15
se deve ignorar a utilidade da medicao antivertiginosa no
contexto da mltipla abordagem teraputica. No us-los pode ser erro
to grave quanto prioriz-los como nico recurso. Vrias drogas podem
tambm ter efeito favorvel, sobre perda auditiva neurosensoriais,
associados. Alguns pacientes receiam que suas tonturas possam
voltar aps a alta mdica e continuam a tomar o remdio que eliminou
as suas tonturas, acreditando que ele o manter sem sintomas. Nesta
situao, o uso do remdio antivertiginoso precisa ser descontinuado,
pois, alm dos possveis eventos adversos de uma medicao a longo
prazo, as tonturas podem reaparecer por um processo de descompensao
vestibular induzido pelo prprio medicamento. Para CAOVILHA (1999),
a automedicao deve ser sempre condenada, pois pode ser totalmente
contraproducente, alm de potencialmente perigosa. O que bom para um
paciente pode no ser bom para o outro e pode haver razes de ordem
clnica que contra-indiquem o uso de determinado remdio no seu caso.
As doses iniciais dos principais medicamentos antivertiginosos
devem ser reduzidas gradativamente, assim que houver melhora dos
sintomas, para no perturbar os mecanismos da compensao vestibular.
Posologias elevadas e terapias medicamentosas a longo prazo podem
impedir a adequada compensao vestibular. Casos especiais, no
entanto, podem necessitar de medicao prolongada ou permanente. 16
zumbidos, hipersensibilidade rudo e outros sintomas
Em geral, 60 a 90 dias de medicao so suficientes para alcanar o
melhor resultado. No final do tratamento, a suspenso da medicao
deve ser feita gradativamente para evitar recidivas mais freqentes,
quando retirada abruptamente. RAMOS & RAMOS (1998), salientam
que o mdico otorrinolaringologista necessita cada vez mais aplicar
seus conhecimentos clnicos, para detectar as doenas sistmicas que
esto associadas as vestibulopatias. Para isso, os autores
recomendam o controle da insulina, da hipertenso arterial e do fumo
(dieta nutricional) e exerccios para sade geral. Nos insucessos, a
reviso diagnstica e a reformulao da abordagem teraputica deve ser
refeitas ou mais precocemente possvel. A cura da vertigem possvel,
com modificaes da conduta inicial.
2. 3. 2 CIRRGICO
A vertigem pode ser curada mediante diagnstico correto,
tratamento medicamentoso e fisioteraputico. Em outros casos, a
doena autolimitada e pode ser bem controlada. A cirurgia indicada
quando, apesar do tratamento medicamentoso intensivo, o paciente
segue com crises de vertigem incapacitantes. Segundo LAVINSKI &
LAVINSKI (1998), a cirurgia torna-se necessria quando a gnese do
processo persistente. Nesses casos, o ouvido deve ser 17
corrigido ou abolido. importante notar que, o resultado da
cirurgia otolgica depende mais do diagnstico do que da tcnica
empregada; como em poucas reas da otorrinolaringologia, essencial
que o cirurgio exera plena atividade clnicocirurgica. elevado o
nmero de tcnicas disponveis. As indicaes para realizao desse tipo
de cirurgias esto relacionadas com as seguintes patologias: doena
de Mnire, fstulas perilinfticas, ps-trauma craniano ou cirrgico,
vertigens posicionais severas e colesteatomas com fstulas. Para
GANANA (2000) os recursos teraputicos fundamentais so os exerccios
de reabilitao vestibular e os medicamentos antivertiginosos. A
otoneurocirurgia deve ser reservada a situaes especiais, como a
exerce de tumores do meato acstico interno e regio do ngulo
ponto-cerebelar, ou para tentar atenuar ou eliminar a vertigem em
casos incapacitados ou rebeldes a outros tipos de tratamento, como
pode ocorrer, por exemplo, na Doena de Menir. A incidncia de
cirurgia difcil de precisar, pois varia muito com a populao
estudada, nvel socioeconmico e principalmente, em decorrncia da
origem dos dados. A incidncia de casos cirrgicos muito baixa entre
a populao com que trabalhamos, j que essa populao tem menos acesso
medicina e mais tolerante aos sintomas. preciso ter cautela na
indicao cirrgica. Os medicamentos disponveis com frequncia permitem
abolir os sintomas e esperar que haja compensao espontnea, ou
aceler-la com exerccios de compensao vestibular.
18
2. 3. 3 REABILITAO VESTIBULAR
Para entendermos o que vem a ser a RV, vamos abordar cada
palavra separadamente e ento concluir sobre o tema. Vestibular um
termo proveniente do nome vestbulo, que um local dentro do ouvido
interno, localizado no rgo que chamamos de labirinto. No Sistema
Vestibular existe um conjunto de estruturas sensoriais, que
permitem que o nosso corpo mantenha-se em equilbrio tanto parados
como em movimento. Reabilitao todo tratamento que requer um
treinamento especfico com o objetivo de restabelecer alguma perda
de funo motora ou sensorial. Portanto, RV o tratamento usado para
treinamento do Sistema Vestibular. Os procedimentos teraputicos de
reabilitao procuram restaurar o equilbrio, acelerando e estimulando
os mecanismos naturais de compensao, permitindo que o paciente
execute o mais perfeitamente possvel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes de surgir a vertigem. Esses procedimentos
visam compensar os distrbios do equilbrio corporal por meio de
exerccios repetitivos de estimulao labirntica. Para GANANA (2000),
a compensao o processo pelo qual uma funo ajusta-se a uma modificao
de sensitividade. Essa compensao depende da idade. Quanto mais
jovem o indivduo, mais fcil de obter a compensao vestibular. Para
obter resultados similares em idoso, geralmente, necessria total
19
adeso e mxima dedicao ao protocolo da reabilitao, que pode ter
durao maior do que no indivduo mais jovem. extremamente importante
que o paciente esteja disposto a fazer o que for necessrio para
ficar bom, envidando todos os esforos na busca da melhora e da
cura. De acordo com BARBOSA (1995), os objetivos da RV so: -
Provocar, completar ou melhorar as compensaes vestibulares; - Criar
novos automatismos. medida que os conflitos se resolvem, novos
esquemas, ento se criam. Para isso a reabilitao dever colocar o
indivduo em situaes muito prximas daquelas de sua vida real; -
Tornar o indivduo mais seguro possvel. A segurana eleva os limiares
de passagem do automatismo ao consciente e facilita a formao de
outros. Ou ainda resumindo, a RV tem como objetivo restaurar a funo
de equilbrio global ou tornar o comportamento do sistema de
equilbrio o mais prximo possvel do normal, permitindo a execuo de
movimentos que o paciente queira fazer, e que estava acostumado
antes do distrbio vestibular. Desta maneira, os movimentos que
compem os exerccios devem ser integrados s atividades da vida
diria, sempre que possvel. Segundo PEDALINI & BITTAR (1999), a
metodologia mais utilizada a desenvolvida por CAWTHORNE (1944), por
aplicar exerccios fceis de serem realizados. Para as autoras, a
primeira etapa do tratamento consta de informar ao paciente e
familiares quanto anatomia, fisiologia do sistema vestibular e suas
alteraes; explicao sobre o efeito que eles provocam, assim como
aconselhamento para mudanas de maus hbitos posturais. A orientao
precoce 20
quanto ao prejuzo se adotar estratgias que evitem os sintomas
fundamental para que no se tornem crnica. BARBOSA (1995) concorda
com a utilizao dos exerccios adotados por Cawthorne, mas sugere
outros exerccios e tcnicas desenvolvidas, optando por uma escolha
individual de treinamento, seguindo as necessidades de cada caso.
Exemplos de tcnicas utilizadas:
* Cawthorne (1944) - olhar para cima e para baixo; - olhar para
direita e para esquerda; - aproximar e afastar o dedo, olhando para
ele; - mover a cabea (lentamente e depois rapidamente) para
direita/esquerda e para cima/baixo; - sentar e ficar em p (com
olhos abertos e depois fechados); - subir e descer escadas; -
enquanto de p, fazer voltas de 90 graus; - enquanto caminhando,
olhe para direita e para esquerda; - ficar em um p s; - etc.
21
* Bologna (1983) - deitar em decbito dorsal e sentar
rapidamente; - deitar em decbito dorsal, virar para decbito lateral
direita e esquerda; - em p, elevar as mos sobre a cabea olhando
para elas; - em p, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e
voltar; - sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para
direita e para esquerda; - movimentar os olhos em diversas direes;
22
- etc.
* Norr (1976) - sentado, deitar em decbito dorsal; - deitado,
rodar todo corpo (em bloco) para esquerda e para direita; - em p
girar para direita e depois para esquerda; - inclinar-se para
frente e voltar; - seguir um objeto 30 cm de distncia,
focalizando-o; - seguir com os olhos a oscilao de um pndulo; -
etc.
A mdia total de sesses necessrias varia entre 3 a 4 sesses. O
tempo mdio de tratamento de 2 meses aproximadamente com melhora de
80% dos casos. Em alguns casos ser necessrio o trabalho em conjunto
com fisioteraputas ou profissionais que auxiliem na reeducao
postural, principalmente em relao 23
musculatura do pescoo, pois freqente a falta de flexibilidade
desta regio por restrio aos movimentos da cabea (PEDALINI &
BITTAR, 1999).
Para GANANA (2000) a vertigem postural, o tipo mais comum de
vertigem, merece ateno especial. Todos os pacientes com vertigem
postural, isto , vertigem na mudana de posio de sua cabea ou de seu
corpo, devem ser submetidos reabilitao vestibular. O paciente
solicitado a fazer mudanas abruptas da posio de seu corpo e de sua
cabea, na cama ou num sof (ver figura abaixo). Pedimos para o
paciente sentar e, rapidamente, movimentar-se para o lado direito
com os olhos abertos olhando um ponto a sua frente, ficando nessa
posio por dez segundos e, a seguir rapidamente voltando posio
inicial. Da mesma maneira, fica mais dez segundos nessa posio e
depois repete a manobra para a esquerda. O exerccio deve ser
repetido dez vezes parando na posio sentada e dez vezes diretamente
de um lado para o outro sem parar no meio, em quatro a cinco sesses
dirias at o paciente melhorar substancialmente da vertigem
postural. A seguir, o exerccio pode ser realizado apenas pela manh
e noite, por mais 30 dias. 24
Mesmo submetido reabilitao vestibular no consultrio, o paciente
recebe uma lista com exerccios para efetuar em casa, pela manh e
noite. Os exerccios repetitivos visam movimentar os olhos, a cabea,
os membros, o tronco, parado e marcha e ao subir e descer. Esses
movimentos tornam-se gradativamente mais complexos medida em que o
paciente vai melhorando e passa a ter condies para realiz-los.
Caminhar tambm um excelente exerccio labirntico. O paciente deve
andar pelo menos uma hora fora de sua casa, como parte da prpria
reabilitao vestibular.
O paciente vertiginoso tem uma tendncia a ficar de cama onde ele
se sente protegido contra as manifestaes da tontura mas, na
verdade, quanto mais 25 ele se mexer, melhor. Quanto maior a
movimentao fsica, melhor para a resoluo da vertigem.
fisioterapia labirntica sem necessitar de qualquer outro tipo de
tratamento. CAOVILHA & GANANA (1998), descrevem que possvel
obter cura completa em 30% dos casos ou diferentes graus de melhora
em 80% dos pacientes vertiginosos tratados exclusivamente por meio
de exerccios de reabilitao. A mudana no estilo de vida como parar
de fumar, no ingerir bebidas alcolicas, diminuio da dose diria de
caf, evitar situao de stress, ajudam significativamente a melhora.
A RV continuar a ser um adjunto para o tratamento mdico e cirrgico
de doenas vestibulares e do equilbrio. Atualmente no h padres e
cada centro aplica o programa diferenciadamente. 2. 3. 4 INDICAES E
CONTRA INDICAES
A RV uma abordagem ainda nova no tratamento das vestibulopatias,
e por isso que h discusso sobre em quais casos aplic-la. Nem todos
os pacientes com tonturas so candidatos a RV, nem deve ser usada
indiscriminadamente para todas formas de tontura ( HAMID,1997).
Para PEDALINI & BITTAR (1999), os exerccios de RV so indicados
para pacientes que apresentam vertigem crnica e leso aguda no
compensada. Embora HAMID descreva contra-indicaes na fase aguda a
eventos vestibulares, nos sintomas flutuantes, na leso central e na
leso cerebelar, as autoras no concordam com essa postura. Essas
contra-indicaes so relativas, pois na prtica tem mostrado benefcios
para pacientes atendidos aps um evento agudo, como no caso de
labirintectomizados, alm de serem teis na adaptao de pacientes
26
portadores de Sndrome de Mnire. tambm inegvel a melhora dos
sintomas residuais de ps-coma, cirurgias neurolgicas e sofrimento
cerebral por
insuficincia vascular. GANANA (2000) afirma que os exerccios de
reabilitao vestibular, alm de fisiolgicos e altamente eficazes so
incuos sem efeitos colaterais . O paciente deve ser acompanhado,
por vrias razes, inclusive porque eventualmente o que aparentava
ser uma vestibulopatia de origem perifrica no comeo de repente,
pode se modificar e passar a apresentar sinais de
comprometimento do SNC, com muito maior gravidade. Alm disso,
preciso verificar se a conduta inicial era realmente a mais
adequada. Se for necessrio, deve-se modificar o procedimento
teraputico; seja a medicao, seja a RV, enfim, tudo que se est
fazendo para procurar por todos os meios a resoluo do problema do
paciente. O prognstico costuma ser excelente e os resultados so
gratificantes, na maioria dos casos. Para cada autor h um parecer,
s a experincia em novos casos e a prtica da RV ir nos mostrar qual
abordagem a utilizar.
27
2. 4 VERTIGEM E OS ASPECTOS PSICOLGICOS
Sabemos que sempre houve grande dificuldade, por parte dos
especialista, em diferenciar a vertigem psicognica da orgnica.
Essas dificuldades ocorrem com a enorme variedade de termos usados
pelos pacientes em descrever seus sintomas. Muitas vezes, sua
histria de vida associa o incio da vertigem situaes angustiantes
como separao, morte, falncias, abandono, etc. KUHN (1994), descreve
que quando a vertigem de origem psicognica, as dificuldades so
maiores, devido a sua ligao com as neuroses e a natureza destas.
Nas neuroses, os sintomas so a expresso simblica de um conflito
psquico que tem razes na infncia e constituem compromissos entre os
desejos e as defesas. 28
A ligao entre a ansiedade e vertigem foi sugerida por FREUD
(1895), quando descreveu que, metade dos indivduos por ele
estudado, apresentaram estado de ansiedade profunda eram
exteriorizados e sentidos sob a forma de desequilbrio. O termo
desequilbrio utilizado no seu duplo significado tanto fsico quanto
psquico, sendo que os pacientes vertiginosos expresso seu
desequilbrio psquico atravs do fsico. Na maioria dos casos, a afeco
labirntica, deixa os pacientes inseguros e depressivos, levando-os
ao isolamento, limitaes nas atividades dirias e sociais. Tal perfil
criado pelo medo da tontura, ou seja, as conseqncias que esta pode
causar. Com isso, os mesmos tornam-se dependentes dos familiares
necessitando deste apoio at para as atividades simples,
comprometendo muitas vezes a dinmica familiar. O medo da tontura,
ainda leva hbitos posturais, evitando realizar tal movimento que
provoca a crise, onde o indivduo mantm o corpo mais rgido,
movimentando-se em bloco, gerando grande tenso muscular, podendo
piorar o quadro vertiginoso (PEDALINI & BITTAR, 1999). Por essa
razo, acredita-se na importncia de explicar ao paciente sua
patologia, qual o local da leso, efeito sobre seu equilbrio, os
provveis sintomas e orientaes sobre maus hbitos adquiridos.
29
2. 5 INCIDNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE
Em literaturas diversas e observando na prtica clnica, podemos
relatar que a grande maioria dos pacientes com vestibulopatias do
sexo feminino. Cerca de 70% dos casos. Para BENTO (1998), a
prevalncia deste sexo pode ser considerado fatores como: menopausa,
osteoporose, doenas cardiovasculares e metablicas, que so
subjacentes aos sintomas de vertigem. J em relao faixa etria, os
pacientes vertiginosos variam de 42 60 anos de idade. Considerando
raras excees podem ocorrer tambm em crianas, variando de 7 11 anos.
Contamos atualmente com profissionais que atendem determinada faixa
etria com problemas otoneurolgicos como otoneurologia infantil e
otoneurologia geritrica. 30
So poucos os registros e pesquisas em relao a tais aspectos,
sendo que a maioria dos autores detm-se mais ao diagnstico e
tratamento da afeco labirntica.
3 - NA CORDA BAMBA COM O EQUILBRIO : ESTUDO DE CASO
O sujeito deste estudo, O., um adulto, do sexo feminino, nascido
em dezembro de 1952. A mesma casada, formada em Direito, com padro
scioeconmico alto. Desde a infncia a paciente apresentava quadros
de cinetose (mal do movimento), onde um simples passeio de carro
trazia-lhe grande mau estar, tonturas, nuseas e muitas vezes
vmitos. Com a adolescncia e fase adulta os sintomas cessaram, mas
aps o nascimento do primeiro filho, os episdios de vertigem
reapareceram. H dois anos teve uma crise de vertigem, que durou uma
semana, onde em qualquer movimento com a cabea, ocorriam tonturas
intensas, nuseas, vmitos e desequilbrio, exigindo sua internao em
hospital. Na poca, foi atendida 31
por um mdico clnico geral e o mesmo disse-lhe no ter cura para o
caso . Passado alguns anos, continuando a ter os episdios de
vertigem, consultou um Otorrinolaringologista que solicitou-lhe
avaliao otoneurolgica, obtendo tais resultados: Audiometria -
normal Imitnciometria - normal Eletronistagmografia - alterado (
Sndrome Vestibular Perifrica Deficitria Direita ) Teste de
equilbrio esttico e dinmico - normal
Com o diagnstico da disfuno vestibular, a paciente iniciou
tratamento com medicamento antivertiginoso, durante 15 dias, para
diminuio imediata dos sintomas ou seja, sair da crise labirntica.
Aps melhora do quadro agudo, a paciente foi encaminhada ao
fonoaudilogo para o trabalho de reabilitao vestibular at completa
cura da doena. O programa da terapia deve ser baseado nas
caractersticas clnicas de cada paciente e desenhado especificamente
para o seu tipo particular de distrbio labirntico. O tratamento
personalizado orientado pela histria clnica e pelos achados
otoneurolgicos do paciente. A reabilitao por meio de exerccios
vestibulares reajusta as relaes entre os sinais visuais,
somatosensoriais e vestibulares. H uma grande variedade
32
de mtodos de reabilitao vestibular, tais como os de
Cawthorne & Cooksey,
Ganana e cols, Norr, Epley, etc como j demonstrado
anteriormente. Os exerccios costumam ser eficientes e habitualmente
no produzem eventos adversos. No caso de O ., a reabilitao tem como
objetivo compensar o lado que est lesado (direito), com o
hiperfuncionamento do lado contralateral leso. Dessa forma h uma
compensao vestibular ao sistema vestibular em disfuno. A terapia
otoneulgica, mesmo com a diminuio dos sintomas j ocorrentes devido
medicao, procura minimizar ou anular os sintomas, restaurar o
equilbrio corporal, normalizar tanto quanto possvel as
anormalidades vestibulares funcionais, melhorar a qualidade de vida
do paciente e evitar possveis recorrncias. Os atendimentos de
terapia otoneurolgica foram feitos em uma Clnica
Otorrinolaringolgica, realizado por Fonoaudiloga. A primeira etapa
do tratamento constou em informar a paciente quanto anatomia e
fisiologia do sistema vestibular e suas alteraes, para que possa
entender sobre o que est ocorrendo em seu corpo, objetivo dos
exerccios e explicao sobre o efeito que eles provocam no rgo
vestibular. Essa etapa foi muito importante, pois diminuiu a
ansiedade da paciente em relao s causas, conseqncias e crenas a
respeito da tontura.
Orientaes e Aconselhamento
33
- Procurar no evitar movimentos corporais. O labirinto precisa
do movimento do corpo para retomar seu funcionamento normal.
Deixe-se evitar passar a maior parte do tempo deitado ou sentado. -
No suspender exerccios se sentir tontura. No incio pode ser pior,
melhorando com o passar do tempo. - A melhora comea a surgir em
mdia com um ms de treinamento. - As crises vertiginosas, embora
desagradveis, usualmente no so graves e no representam risco de
vida. - A disciplina e a tolerncia na execuo dos exerccios
fundamental para a melhora. Quanto maior a insistncia e
regularidade, mais rpida a recuperao. - No sentir medo da tontura e
sim enfrent-la. - Atividades esportivas como nadar, jogar tnis,
caminhar, jogos de bola, favorecem a melhora.
Pode-se perceber aps orientao, a paciente entendeu que os
movimentos corporais que provocam a tontura no so prejudiciais
melhora, e ento retornou s atividades normais, inclusive ao
trabalho aerbico nas suas caminhadas matinais. Na segunda etapa,
iniciou-se a execuo dos exerccios propriamente ditos em terapia,
para posteriormente serem usados em casa. Os exerccios foram
apresentados sob a forma de desenho e em seguida o terapeuta
exemplificava pessoalmente cada passo do exerccio. No caso de
idosos e crianas, considera-se 34
importante a presena de um familiar, para que aprendam os
exerccios colaborando no treinamento domiciliar. A seguir sero
expostos os exerccios utilizados com a paciente do relatado
caso.
Exerccio de Cawthorne e Cooksey
A Movimentos de olhos e cabea, sentado: Olhar para cima e para
baixo; Olhar para a direita e para a esquerda; Aproximar e afastar
o dedo, olhado para ele; Mover a cabea (lentamente e depois
rapidamente); Repetir tudo com os olhos fechados.
B Movimentos de cabea e corpo, sentado: Colocar objeto no cho.
Apanh-lo e elev-lo acima da cabea e coloc-lo no cho novamente
(olhando para o objeto o tempo todo); Inclinar para frente e passar
um objeto para trs e para frente dos joelhos. 35
C Exerccio em p: Sentar e ficar em p, sentar e ficar em p
novamente; Repetir com os olhos fechados; Repetir, mas girar
enquanto em p (dar volta para direita e depois para a
esquerda).
Outras atividades para melhorar o equilbrio:
-
Subir e descer escadas; Enquanto de p faa voltas repentinas de
90 graus; Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a
esquerda; Pratique ficar de um p s, com olhos abertos e fechados;
Repetir em superfcie macia; Andar p-ante-p com lhos abertos e
depois fechados.
Exerccios de Bologna
-
Deitar em decbito dorsal e sentar rapidamente; Deitar em decbito
dorsal, virar para a lateral direita e esquerda; Sentado, virar a
cabea para a direita e para a esquerda; Sentado, mover a cabea para
frente e para trs; Em p, elevar as mos sobre a cabea olhando para
elas; 36
-
Em p, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar; Sentado
em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e duas para a
esquerda;
-
Movimentar os olhos em diversas direes; Seguir com os olhos a
oscilao de um pndulo; Jogar bola para o alto e pegar; Caminhar na
ponta dos ps; Caminhar na ponta dos calcanhares.
Exerccios de Norr
-
Deitado, rodar todo o corpo em bloco para a esquerda; Deitado,
rodar todo o corpo em bloco para a esquerda; Deitado, retornar
posio sentado rapidamente; Sentado, com o nariz no joelho esquerdo,
deitar orelha direita sobre o ombro;
-
Inclinar-se para frente; Girar a cabea para direita e depois
esquerda; Caminhar com olhos abertos e depois fechados, elevando ao
mximo o joelho;
-
Fixar o olhar em um ponto fixo ao centro do campo visual, rodar
a cabea para a direita e depois para a esquerda, sem desviar o
olhar do ponto. 37
Os exerccios foram aplicados gradativamente em sesses de trinta
minutos em mdia e orientado a realizar os mesmos em domiclio. Nas
duas primeiras sesses os exerccios provocaram tonturas leves e
nuseas, mas com o passar do tempo, os sintomas desapareceram,
podendo executar normalmente as atividades propostas. Como
descritos na literatura, os exerccios podem provocar vertigens e
enjos, mas com o passar do tempo e a repetio consistente, os
sintomas diminuem medida que o sistema nervoso central comea a
reconhecer e aceitar como sendo normais as informaes que est
recebendo do sistema vestibular. Adotou-se o seguimento semanal no
primeiro ms e quinzenal no segundo, e uma ltima sesso aps trinta
dias para acompanhamento do caso. Dessa forma concluiu-se o
tratamento em sete sesses, durante os meses de fevereiro maro de
1999. Para dedicar-se ao tratamento e diminuir stress, O. retirou
frias de 30 dias do trabalho. A mudana no estilo de vida de O.,
como cessar o fumo, no ingerir bebidas alcolicas, diminuio de dose
diria de caf, continuidade s atividades fsicas, acredita-se que
ajudaram significativamente a melhora, alm da realizao da terapia.
Foram prescritos ainda algumas recomendaes (pelo
otorrinolaringologista), quanto alimentao como: comer bem pela
manh, menos no almoo e muito menos no jantar; evitar ch,
achocolatados, caf, lcool, fumo (agentes estimulantes do SNC) e
como j referido, a inatividade fsica. Estas 38
atitudes favoreceram a evoluo clnica e ajudaram a impedir o
aparecimento de recidivas. A nicotina irritante para o labirinto
por vrias razes, mas o efeito mais importante do fumo em relao ao
labirinto a vasoconstrio, similar a cafena. Em geral, para agravar
a situao, o fumante tambm ingere diariamente uma quantidade grande
de caf, aumentando a vasoconstrio. Por isso, nos casos de
labirintopatias, pede-se no fumar. Seguida todas as orientaes, O.
foi referindo melhora com o passar dos atendimentos. Seu equilbrio
foi restabelecido, as tonturas no mais ocorriam e retornou as
atividades dirias normais como o trabalho e curso de ingls.
Sentindose mais segura e confiante ao tratamento foi cessando aos
poucos o uso da medicao at ficar sem a mesma. A autoconfiana e
auto-estima melhoram medida que voc consegue lidar melhor as
tonturas. Ao trmino dos atendimentos, a paciente retornou aps 30
dias para monitorizao e reavaliao do caso, onde os aspectos
melhorados mantiveram-se. Confirmado o sucesso do trabalho,
determinou-se o encerramento do tratamento. Os excelentes
resultados obtidos em to pouco tempo, surpreenderam inclusive o
otorrinolaringologista que acompanhou o caso, pois o mesmo
apresentava dvidas quanto aplicao do tratamento. Alguns autores
propem uma reavaliao otoneurolgica aps cessar o tratamento, para
que se possa comparar os dados obtidos no exame anterior e atual,
observando a melhora objetiva. Mas no foi esse o procedimento
utilizado no relatado caso, pois uma vez tratada sua enfermidade,
acredita-se ser desnecessrio 39
submeter a paciente em novos exames, j que estes so um tanto
desconfortveis de se realizar e provocam a tontura com estimulao
calrica na orelha. Recomenda-se ainda, a terapia preventiva ou
curativa indicada em pacientes idosos com instabilidade, quedas que
podem afetar seriamente a integridade fsica e melhorando tambm a
coordenao motora em geral. Pode-se provar com o estudo literrio e a
experincia deste caso que, a reabilitao vestibular quando bem
indicada, uma arma poderosa no combate s tonturas das mais
diversificadas etiologias, havendo propostas diferenciadas para
cada tipo de problema apresentado. Dever sempre ser indicada pelo
mdico, que seguir o paciente em conjunto com o terapeuta,
observando sua evoluo e eventualmente mudando sua conduta
teraputica sempre a situao assim determinar. Seu uso adequado
propicia ao paciente alvio importante de seus sintomas, que muitas
vezes tm anos de durao ou ainda sem algum retorno.
40
4 - CONSIDERAES FINAIS
Diante de erros diagnsticos, tentativas de tratamento
fracassados e desconhecimento sobre o tema entre os profissionais
da rea, optou-se por aprofundar mais sobre a reabilitao vestibular.
Assim sendo, buscou-se analisar o papel da RV no tratamento da
vertigem. Para tanto, as consideraes de Maurcio Ganana foram
fundamentais, j que o mesmo o precursor deste tema e o maior
conhecedor de vertigem do Brasil. Com base no material apresentado,
pode-se observar que, em nossa rea interdisciplinar, os
profissionais esto comeando a se interessar, optando pelo
tratamento das labirintopatias atravs da reabilitao vestibular. Os
exerccios de RV mostraram-se simples de aplic-los e realiz-los.
Foram incuos, indolores, sem posteriores seqelas e com
surpreendentes benefcios. 41
O tempo de tratamento coincidiu com o encontrado na literatura,
ou seja, de 2 a 3 meses. O surpreendente foi que o indivduo
pesquisado teve melhora sem a ajuda da medicao. Observou-se que 90%
dos pacientes respondem favoravelmente terapia otoneurolgica (RV).
A maioria dos casos fica definitivamente sem os sintomas, outros
casos melhoram significativamente e apenas 5% so rebeldes ao
tratamento. Seria importante investigar o porqu desta porcentagem
de no respostas. Uma hiptese poderia ser a m aplicao dos exerccios
de RV, ou a no colaborao do paciente, e ainda um erro diagnstico.
Vale lembrar tambm que, a maioria dos profissionais da rea,
despreparados para atender tal patologia, encaminham para a RV
somente quando os demais mtodos teraputicos falham, comprometendo a
conduta desde o incio. Esse tratamento deve ser encarado como uma
importante opo, sendo utilizado isoladamente ou associado a outros
mtodos. No estudo de caso, pode-se ter um excelente resultado, pois
foi encaminhado conduta teraputica no tempo certo baseado num bom
diagnstico anterior. Outra questo salientada e discutida pelos
profissionais quanto ao diagnstico do distrbio vestibular.
Reconhecer e caracterizar a disfuno por meio de uma abordagem
diagnstica abrangente fundamental, salientando-se que tal tarefa
restringe-se medicina. Com avanos na tecnologia e modernos
equipamentos mdicos, pode-se obter diagnsticos apurados. 42
Para ns fonoaudilogos, o sucesso do tratamento (RV) depende da
exatido do diagnstico. O erro mais grave ao lidar com o paciente
labirntico trat-lo sem diagnosticar corretamente o seu problema.
Como exposto
anteriormente, os exerccios de reabilitao vestibular so
personalizados, selecionados para cada caso especificadamente. Como
aplicar um exerccio direcionado, sem saber sua causa e qual local
trabalhar? A RV portanto, um mtodo teraputico de grande utilidade
na vertigem e desequilbrio que, no entanto exige criteriosa seleo
de doentes e protocolos adaptados fisiopatologia de cada quadro em
especial. Constatou-se que na realidade no h um consenso dos
profissionais sobre a conduta da RV. Depende da abordagem e
critrios de cada equipe clnica. Para cada autor h um parecer, sendo
que a RV uma tcnica nova na rea da otoneurologia, s a experincia em
novos casos e a prtica iro definir as dvidas ainda existentes.
Questiono qual ser o desenvolvimento e continuidade da RV e
quais os profissionais que realmente abraaro tal mtodo.
43
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