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Antonio José Marmiroli
A RELEVÂNCIA PERICIAL DA SÍNDROME DO MANGUITO
ROTADOR COMO DOENÇA INCAPACITANTE
Campinas Universidade Gama Filho
Fundação UNIMED 2011
ANTONIO JOSÉ MARMIROLI
A RELEVÂNCIA PERICIAL DA SÍNDROME DO MANGUITO
ROTADOR COMO DOENÇA INCAPACITANTE
Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação em Perícia Médica, ministrado pela Universidade Gama Filho e Fundação Unimed.
Coordenador: Prof. Dr.José Ricardo de Paula Xavier Vilela
Campinas Universidade Gama Filho
Fundação UNIMED 2011
RESUMO
Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações. O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética também podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.
Palavras-chave: manguito rotador, dor no ombro, rupturas, tendinite, articulações, degeneração, impacto.
ABSTRACT
Ruptures of the rotator cuff are easily identified after traumatic injuries. Humeral head fracture and dislocation of the shoulder should always be considered. In these cases, degeneration of the rotator cuff occurs gradually, resulting in incomplete breakdown and eventually complete rupture. Shoulder pain, weakness of the movement to open the arm and loss of mobility occurs in varying degrees, ranging from slight weakness and severe pain to no pain and severe weakness. Signal drop arm with an inability to maintain 90 ° may be present in large or severe disruptions. Surgical treatment is indicated in these situations. The diagnosis of rupture of the cuff is established by arthrography showing communication between the cavity glenohumeral and subacromial bursa. Ultrasound and MRI can also identify cuff ruptures. Small ruptures, complete or incomplete are treated conservatively with rest, physical therapy and use of NSAIDs.
Keywords: rotator cuff, shoulder pain, fractures, tendonitis, joints, degeneration, impact.
LISTA DE SIGLAS
AAOS Academia América de Cirurgiões Ortopédicos
AINES Antiinflamatórios não esteroidais (antiinflamatórios não hormonais)
ANMP Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CAT Comunicação de Acidente de Trabalho
CID Classificação Internacional de Doenças
CBOO Centro Brasileiro e Ortopedia Ocupacional
CFM Conselho Federal de Medicina
CLB Cabeça longa do bíceps
CLT Consolidação das Leis do Trabalho
CTD Cumulative Trauma Disorder,
DC Diretoria Colegiada
DORT Distúrbio Osteo-muscular Relacionado ao Trabalho
DO Doenças Ocupacionais
DOU Diário Oficial da União
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
ISI Institute for Scientific Information
LER Lesão por esforço repetido
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde
LME Lesões Músculo Esqueléticas
LMERT Lesões musculoesqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho,
geralmente localizam-se no membro superior (LMEMSRT) e na
coluna vertebral
LMELT Lesões musculoesqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho
LMEMSRT Lesões Musculoesqueléticas do Membro Superior ligadas ao
Trabalho
MEDLINE National Library of Medicine
MG Minas Gerais
MRI Ressonância nuclear magnética
NRs Normas Regulamentadoras
OMS Organização Mundial da Saúde
OIT Organização Internacional do Trabalho
OS Ordem de Serviço
OVID Base de Dados
PNB Produto Nacional Bruto
RBO Revista Brasileira de Ortopedia
RNM Ressonância Nuclear Magnética
RX Exames de raios- "tirar uma radiografia " ou "bater uma chapa".
SOD Síndrome do Ombro Doloroso
SUS Sistema Único de Saúde
SCIELO Scientific Eletronic Library Online
LISTA DE ABREVIATURAS
art. - artigo
ed. - edição
et al - entre outros
jul. - julho
p. - página
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 -Anatomia dos ossos do ombro.......................................................51
FIGURA 2 -Anatomia do ombro esquerdo........................................................53
FIGURA 3 -Músculo do ombro..........................................................................54
FIGURA 4 -Articulação do ombro.....................................................................55
FIGURA 5 -Vista anterior das estruturas articulares do ombro.........................62
FIGURA 6 -Músculos do Manguito Rotador.....................................................63
FIGURA 7 -Grupo muscular do Manguito Rotador...........................................64
FIGURA 8 -Cabeça, pescoço e extremidade superior do Manguito Rotador...65
FIGURA 9 -Músculo do ombro...........................................................................66
FIGURA 10-Complexo do ombro.......................................................................67
FIGURA 11- Ombro doloroso. Diagnóstico diferencial......................................68
FIGURA 12- Síndrome do impacto....................................................................69
FIGURA 13 – Osso da junta do ombro onde a cabeça do úmero se articula...72
FIGURA 14 – RX mostrando esporão subacromial...........................................74
FIGURA 15 – Tendinite do supraespinhoso......................................................76
FIGURA 16 – Lesão de tendões supraespinhoso e subescapular....................77
FIGURA 17 – Imagem do corte axial de ressonância magnética evidenciando
rupturado Manguito Rotador.......................................................79
FIGURA 18 – Tenotomia artroscópia do bíceps nas lesões irreparáveis do
Manguito Rotador......................................................................79
FIGURA 19 – Tenotomia artroscópia do bíceps nas lesões irreparáveis do
Manguito Rotador.......................................................................80
FIGURA 20 – Teste de Neer e Jobe..................................................................91
FIGURA 21 – Teste de diagnótico úteis............................................................94
FIGURA 22 – Testes provocativos....................................................................95
LISTA DE TABELA
TABELA 1 - Instrução Normativa INSS/DC nº. 98 - de 05 de dezembro de 2003
DOU DE 10/12/2003..............................................................................48
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................
2 METODOLOGIA DA PESQUISA................................................…........... 2.1 Tema............................................................................................................ 2.2 Delimitação do tema................................................................................... 2.3 Formulação do problema............................................................................ 2.4 Hipótese da pesquisa................................................................................. 2.5 Justificativa e relevância do tema............................................................... 2.6 Objetivos da pesquisa................................................................................. 2.6.1 Objetivo geral......................................................................................... 2.6.2 Objetivos específicos............................................................................. 2.7 Método e técnicas de pesquisa..................................................................
3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 3.1 Linha histórica e conceituação das lesões músculo esqueléticas no contexto do trabalho.................................................................................... 3.2 Lesões por esforços repetitivos e os distúrbios osteomoleculares relacionados ao trabalho – realidade brasileira...........................................
4 ANATOMIA DO COMPLEXO DO OMBRO ..................................................... 4.1 Anatomia local do ombro ............................................................................... 4.1.1 Articulação esterno-clavicular – noções gerais......................................... 4.1.2 Articulação acrômio-clavicular – noções gerais......................................... 4.1.3 Articulação glenoumeral – noções gerais.................................................. 4.2.Manguito rotador – anatomia funcional.......................................................... 4.3 Considerações gerais sobre o ombro doloroso.............................................. 4.4 Síndrome do impacto do ombro......................................................................
5 CONDUTA MÉDICO-PERICIAL DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR. 5.1 Definição das categorias.................................................................................. 5.2 Perícia médica - capacidade/incapacidade laborativa..................................... 5.3 Abordagem médico-pericial da síndrome do manguito rotador....................... 5.4 Testes de Neer e/ou Jobe recomendados pelo INSS...................................... 5.5 Testes de diagnósticos úteis............................................................................
10 16 16 16 16 20 26 26 27 28 32 32 38
50 52 55 57 59 63 67 69 83 83 85 88 90 92
6 CONCLUSÃO ............................................................................................... 97
REFERÊNCIAS ...............................................................................................102
10
1 INTRODUÇÃO
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável,
relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita como se uma lesão
existisse. A Síndrome do Ombro Doloroso é caracterizada por dor e limitação
funcional decorrente do acometimento de estruturas estáticas e dinâmicas do
ombro, como ligamentos, cápsula e músculos.
A dor no ombro é uma das queixas mais comuns, e incapacitantes do
sistema músculo esquelético na população em geral. Apresenta prevalência
estimada entre 15% a 25% nos pacientes, que procuram clínicas ortopédicas e
de fisioterapia. A causa mais frequente de dor no ombro é a Lesão do Manguito
Rotador, que pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária, sendo
potencializada com o envelhecimento e a ocupação laborativa ou recreativa.
Comumente a Síndrome do Ombro Doloroso é tratada de forma
conservadora por meio de medicamentos e fisioterapia, e quando não tratada
leva longos períodos de dor e limitações funcionais. O tratamento conservado
geralmente tem seus resultados avaliados com base na função e intensidade
da dor referida pelo paciente.
Dessa forma, é relevante se caracterizar e quantificar a dor no ombro,
visando melhor orientar o paciente com relação às posturas corretas, dos
membros superiores durante atividades laborativas e cotidianas. Condutas
baseadas na intensidade da dor poderiam prevenir a evolução crônica da SOD.
Entretanto, publicações na literatura que investigam as características clínicas
11
e demográficas, bem como intensidade da dor em pacientes com SOD, são
muito escassas.
Frente às assertivas anteriormente mencionadas, não se pode negar
que com a constante e crescente evolução do sistema brasileiro de saúde, têm-
se percebido um grande aumento da demanda por profissionais médicos mais
qualificados, principalmente no que diz respeito às atividades relacionadas às
perícias médicas, que têm sido cada vez mais requisitadas, tanto no setor
privado quanto no público.
Todavia, a perícia médica tem evoluído bastante e se mostrado uma
atividade complexa, impondo aos profissionais da área médica,
independentemente de sua especialidade, uma atitude pró-ativa na busca de
conhecimentos e aprimoramentos.
Nesse sentido, é importante ressaltar que a capacitação e a
atualização se mostram pertinentes e, sobretudo, necessárias, tendo em vista
as diversas consequências, diretas e indiretas, da atuação do referido
profissional.
Por outro lado, esse assunto se torna relevante para a área médica
e também para a sociedade contemporânea, em decorrência de que nos
últimos tempos, a medicina permitiu um significativo aumento da expectativa
média de vida.
Além disso, os indivíduos desejam também viver com qualidade de
vida, livres de dores do sistema músculo esquelético, a ponto de permitir a
realização de ampla gama de atividades em geral (LECH; VALENZUELA
NETO; SEVERO, 2000).
12
Assim, apesar de ser considerado um problema de saúde frequente
que acarreta sérios prejuízos pessoais e econômicos à população, muito pouco
se conhece sobre a epidemiologia da dor crônica no Brasil e no resto do
mundo. Diante disto, fazer estudos que demonstrem o conhecimento, atitude e
prática dos profissionais da saúde permitem uma visão mais ampla do
fenômeno na população, e fornece subsídios para o planejamento de ações
preventivas e organização dos serviços de saúde.
Neste sentido, importante demonstrar que o presente estudo na
medida, que nos dá a oportunidade do aprofundamento do tema escolhido, “A
relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador”, também nos motiva a
analisar as situações complexas do dia-a-dia do médico perito, no desempenho
do exercício de sua função, relacionado a essa doença.
O objetivo geral desta pesquisa é também apresentar uma breve
revisão da literatura sobre a “Síndrome do Impacto do Ombro”, buscando-se
evidências de associação com a área do trabalho. O estudo será norteado pela
experiência profissional do acadêmico, como médico perito dos funcionários
públicos do Estado de São Paulo, em Monte Mor, que evidenciou uma
prevalência desses transtornos nos pacientes que procuram clínicas
ortopédicas e de fisioterapia. Portanto, essa síndrome é uma queixa frequente
por parte de professores, dessa região, resultando num índice expressivo de
afastamentos por dor no ombro.
Por sua vez, esta pesquisa tem como escopo apresentar os
resultados de uma breve revisão da literatura pertinente, direcionada para o
tema “A relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador”. As publicações
13
foram pesquisadas nos sites do Medline, Ovid, Lilacs, Scielo, ISI e periódicos
Capes, no período de janeiro de 1999 a julho de 2011, com as seguintes
palavras-chave: lesões músculo-esqueléticas, ler/dort, síndrome do impacto,
dor no ombro, manguito rotador, doença incapacitante, perícia e perícia
médica.
Para tanto, foram utilizadas publicações relevantes à área de estudo
em questão, buscando-se autores, bases teóricas e de dados para a
elaboração do estudo. Foram selecionados os artigos de acordo com os
seguintes critérios: estudo epidemiológico publicado em inglês, português ou
espanhol, com informações sobre a carga física ou sobre os fatores
psicossociais do trabalho, explicitação do método de avaliação da exposição,
presença de dor no ombro ou tendinopatia do Manguito Rotador, e até mesmo
fotos auto-explicativas da doença.
Ainda, para melhor compreensão dessa pesquisa, faz-se necessário
observar que o conteúdo será elaborado de forma dedutiva, pois parte-se de
ideias gerais, representadas pela Linha Histórica e Conceituação das Lesões
Músculo-Esqueléticas no Contexto do Trabalho, onde se reforça que desde os
meados do século XVII já eram reconhecidas manifestações clínicas, que
sugeriam o diagnóstico dessa síndrome até a atualidade.
Contudo, buscando-se neste estudo, sua especificidade,
representada ao se analisar a relevância pericial da Síndrome do Manguito
Rotador como doença incapacitante.
Por seu turno, o estudo será fundamentado em pesquisa exploratória
bibliográfica pertinente ao tema, sendo também baseado em material
14
bibliográfico, internet e documentos como artigos de periódicos que dissertem
sobre o referido assunto.
Feito este aporte introdutório, desenvolve-se na sequência, a revisão
dos itens referente a metodologia da pesquisa utilizada na monografia, que
compõem-se dos seguintes elementos: tema, delimitação do tema, formulação
do problema, hipótese da pesquisa, ,justificativa e relevância do tema,
objetivos: geral e específicos, metodologia e técnica de estudo, revisão de
literatura e referências.
Nesse sentido, importante se observar que no item revisão de literatura
faz-se referência aos trabalhos anteriormente publicados, limtando-se às
contribuições mais importantes diretamente ligadas ao assunto. Nele,
menciona-se o nome dos autores, no texto ou em notas e, obrigatoriamente,
nas referências, proprorcionando assim, a base para a derivação da hipótese e
a explicação de sua fundamentação, quando for o caso.
Destarte, a revisão de literatura tem como finalidade apresentar de
forma sistematizada, um levantamento bibliográfico existente sobre o assunto,
que servirá como sustentação das principais ideias ali desenvolvidas.
Diante disso, inicialmente, traçar-se-á neste item,uma breve síntese
acerca do Contexto Histórico da Lesão Músculo Esquelética, analisando-se o
conceito das lesões músculo esqueléticas , versando-se sobre sua
historicidade, estabelecendo-se que desde a antiguidade, sabe-se que o
trabalho manual prolongado prejudica as mãos e os braços.
Na sequência, aborda-se, o item intitulado “Anatomia do complexo do
ombro”, onde se verifica que nenhuma articulação humana possui movimentos
15
tão amplos quanto à do ombro. O complexo articular do ombro requer uma
coordenada interação entre, os ossos e os tecidos moles para que se obtenha
uma função normal do membro superior. Ainda neste mesmo capítulo,
desenvolve toda abordagem relacionada ao Manguito Rotador e a Síndrome do
Impacto.
Já no terceiro capítulo, apresenta-se o item denominado, “Conduta
Médico-Pericial da Síndrome do Manguito Rotador”, esclarecendo o conceito
de perícia e perícia médica, para podermos entender todo o contexto abordado
neste item, relacionado à conduta médico-pericial dessa doença, segundo as
determinações do Ministério da Previdência Social e do Instituto Nacional do
Seguro Social, que elaboram as diretrizes de apoio à decisão médico pericial
em ortopedia e traumatologia, Brasília – 2008 estabelecendo os princípios que
deve nortear a atividade do profissional médico.
Por derradeiro, no item conclusão, analisa-se as ideias relevantes
abordadas neste estudo.
16
2 METODOLOGIA DA PESQUISA
2.1 Tema
Manguito Rotador
2.2 Delimitação do tema
A relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador como
doença incapacitante.
Observa-se que as Lesões do Manguito Rotador representam um
distúrbio cada vez mais observado na prática clínica. Estas lesões geralmente
estão relacionadas com o impacto das estruturas tendíneas contra o arco
coracoacromial, que podem ser muito incapacitantes para os pacientes
acometidos. Segundo as estatísticas o ombro é a terceira articulação mais
importante em relação às patologias osteomusculares, que causam problemas
de afastamento do trabalho, e de queixas que afetam a qualidade de vida das
pessoas.
2.3 Formulação do problema
Qual a relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador como doença
incapacitante?
2.4 Hipótese da pesquisa
A tendinite do Manguito Rotador pode ser causada pela Síndrome
do Impacto. O Manguito Rotador é formado por um envelope muscular que
envolve a cabeça do úmero. Os músculos que formam o Manguito Rotador
são: o supra espinhal, o infra espinhal, o subescapular e o redondo menor.
17
Tanto nos pacientes jovens quanto idosos, existem numerosas causas de dor
no ombro. Duas das principais causas ocorrem no estreito espaço entre os
ossos do ombro, a irritação desta área pode levar a uma condição chamada
Síndrome do Impacto, ou lesão dos tendões, conhecido como lesão do
Manguito Rotador. Essas doenças podem ou não coexistir.
Todavia, a Síndrome do Impacto ocorre quando os tendões do
Manguito Rotador e a bursa subacromial são “pinçados”, no estreito espaço
sob o acrômio. Isto faz com que a bursa e os tendões se tornem inflamados e
inchados. Este pinçamento é pior quando o braço acometido é elevado. O
impacto pode se desenvolver com o tempo como resultado de micro traumas,
ou movimentos repetitivos que levam à inflamação da bursa. Determinados
tipos de acrômio podem tornar certos indivíduos mais suscetíveis ao impacto.
Com o envelhecimento e o surgimento de artrose, o acrômio pode desenvolver
um esporão ósseo que estreita ainda mais o espaço subacromial. O impacto
causado pelo esporão subacromial é comum em pacientes adultos e idosos,
que praticam esportes e atividades laborativas que utilizam o braço acima da
cabeça. O esporão também pode ser formado pela calcificação de um dos
ligamentos do arco coracoacromial. O impacto é classificado em três graus:
a)Grau I- processo inflamatório da bursa e tendões.
b)Grau II- espessamento e processo cicatricial da bursa.
c)Grau III- degeneração e lesão do manguito rotador.
Contudo, a Lesão do Manguito Rotador ocorre quando a irritação
persistente da bursa e dos tendões do Manguito Rotador, pode levar a uma
deteriorização e lesão dos tendões do Manguito Rotador. O tendão do músculo
18
supra espinhal é o mais acometido dentre os tendões do Manguito Rotador.
Este músculo forma o teto do manguito e ocupa o espaço estreito abaixo do
acrômio. Portanto, está mais suscetível ao pinçamento entre os tendões do
Manguito Rotador.
Resumindo, as causas mais frequentes de Lesões do Manguito
Rotador são: a síndrome do impacto, alterações degenerativas e traumatismos
(CHECCHIA & BUDZYN, 1991). Além disso, na região próxima à inserção do
músculo supra espinhoso, existe uma área de hipovascularização (área crítica),
o que torna essa região mais vulnerável à lesão e de reparo precário (WILK et
al, 2000). Se não tratado pode gerar rupturas tendinosas, que levam a uma
incompetência funcional do ombro.
Com relação ainda a questão da tendinite, por exemplo, o excesso
de esforço causa a inflamação do tendão, estrutura que liga o osso ao músculo
e que permite a realização dos movimentos. Entre as principais doenças
causadas pela LER/DORT estão: à tendinite, a Síndrome do Manguito Rotador
(tendinite do ombro), a lombalgia e o dedo em gatilho. Os montadores de
veículos, eletricistas, professores, por exemplo, são atingidos principalmente
pela Síndrome do Manguito Rotador.
Com relação a LER/DORT, essa síndrome é causada por alterações
funcionais, presentes no sistema músculo esquelético, associadas à
movimentos repetitivos e contínuos com consequente sobrecarga”. LER/DORT
afeta principalmente os membros superiores e atinge músculos, nervos e
tendões provocando microtraumas e inflamação.
19
Por fim, a Síndrome do Manguito Rotador é uma doença que pode
estar relacionada ao trabalho, e que especificamente pode ser enquadrada
como LER/DORT, pois consta da lista de doenças relacionadas ao trabalho do
Ministério da Saúde e do Ministério da Previdência Social.
Neste sentido, se observa que se a doença ocupacional da qual o
trabalhador é portador foi adquirida, ou se desenvolveu em decorrência de
suas atividades na empresa, esta é responsável pelas despesas de tratamento
e também, pelo que o trabalhador perdeu ou deixou de ganhar, como danos
emergentes e lucros cessantes em razão dela.
Por outro lado, caso o trabalhador esteja incapacitado para o
trabalho, total ou parcialmente, a empresa deve indenizá-lo pelo que ele deixou
de ganhar, se trabalhando estivesse. Se estiver tendo despesas com
tratamento, a empresa deve ser responsabilizada.
Se o trabalhador estiver incapacitado para o trabalho, a pessoa pode
conseguir, inclusive, uma indenização por danos morais. Tudo isso, porém, se
a doença foi adquirida ou agravada em razão do trabalho que ele (a) realizava
na empresa, e se esta não tomou todas as medidas, não observou todas as
normas de proteção, a fim de lhe evitar o dano. Cabe então, a esta instituição a
responsabilidade civil, exigindo três requisitos indispensáveis: o dano, o nexo
de causalidade e a culpa, que neste caso se configura pela inobservância das
normas de proteção ao trabalhador. Encontrando resistência por parte da
empresa, a saída é buscar a Justiça do Trabalho.
20
2.5 Justificativa e relevância do tema
Com a constante e crescente evolução do sistema brasileiro de
saúde, têm-se percebido um grande aumento da demanda por profissionais
médicos mais qualificados, principalmente no que diz respeito às atividades
relacionadas às perícias médicas, que têm sido cada vez mais requisitadas,
tanto no setor privado quanto no público.
A perícia médica tem evoluído bastante e se mostrado uma atividade
complexa, impondo aos profissionais da área médica, independentemente de
sua especialidade, uma atitude pró-ativa na busca de conhecimentos e
aprimoramentos.
Nesse sentido, é importante ressaltar que a capacitação e a
atualização se mostram pertinentes e, sobretudo, necessárias, tendo em vista
as diversas consequências, diretas e indiretas, da atuação do referido
profissional.
Por outro lado, esse assunto se torna relevante para a área médica
e também para a sociedade contemporânea, em decorrência de que nos
últimos tempos, a medicina permitiu um significativo aumento da expectativa
média de vida.
Além disso, os indivíduos desejam também viver com qualidade de
vida, livres de dores do sistema músculo esquelético, a ponto de permitir a
realização de ampla gama de atividades em geral (LECH; VALENZUELA
NETO; SEVERO, 2000).
Assim, apesar de ser considerado um problema de saúde frequente
que acarreta sérios prejuízos pessoais e econômicos à população, muito pouco
21
se conhece sobre a epidemiologia da dor crônica no Brasil e no resto do
mundo. Diante disto, fazer estudos que demonstrem o conhecimento, atitude e
prática dos profissionais da saúde permitem uma visão mais ampla do
fenômeno na população, e fornece subsídios para o planejamento de ações
preventivas e organização dos serviços de saúde.
Segundo assevera Zorzetto (2003), aproximadamente 60% das
alterações do ombro estão ligadas a lesões do Manguito Rotador. As lesões
degenerativas e traumáticas que afetam o Manguito Rotador estão entre as
mais frequentes causas de dor no ombro, merecendo uma atenção cada vez
maior no diagnóstico e tratamento, sendo considerada hoje uma patologia que
exige equipe multidisciplinar (LECH; VALENZUELA NETO; SEVERO, 2000).
Neste sentido, importante demonstrar que o presente estudo na
medida, que nos dá a oportunidade do aprofundamento do tema escolhido, “A
relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador”, também nos motiva a
analisar as situações complexas do dia-a-dia de um médico perito no
desempenho do exercício de sua função, relacionado a essa doença.
O escopo desta pesquisa é também apresentar uma breve revisão
da literatura sobre a “Síndrome do Impacto do Ombro”, buscando-se evidências
de associação com o trabalho. O estudo será norteado pela experiência
profissional do acadêmico, como médico perito dos funcionários públicos do
Estado de São Paulo, em Monte Mor, que evidenciou uma prevalência desses
transtornos estimada entre 15% a 25% nos pacientes que procuram clínicas
ortopédicas e de fisioterapia. Portanto, essa síndrome é uma queixa frequente
22
por parte de professores, resultando num índice expressivo de afastamentos
por dor no ombro.
Constata-se, que ela é mais comum após os 40 anos de idade e
está associada a profissionais que utilizam, durante um período longo, o
membro superior acima da linha do ombro, como os trabalhadores de linha de
montagem de veículos, os professores e os eletricistas.
Feitas tais considerações, relevante ainda se verificar que as Lesões
do Manguito Rotador são uma das causas mais frequentes, de dor e
incapacidade funcional do membro superior. Com o nível de atividade
crescente na população atual, lesões que no passado eram prevalentes em
pacientes mais idosos, atualmente são vistas em pacientes mais novos.
Neste sentido, pacientes mais jovens, geralmente, estão envolvidos
em atividades atléticas, com movimentos repetitivos do braço acima da cabeça,
acidentes de alto impacto ou trabalho pesado. Já indivíduos de meia idade,
frequentemente, apresentam tendinopatia resultante de sobrecarga repetitiva.
Nos pacientes mais idosos, o que pode ocorrer é um impacto subacromial
verdadeiro, causando atrito ao Manguito Rotador. A gênese das Lesões do
Manguito Rotador acredita-se hoje ser de origem multifatorial.
Desta feita, observa-se que o ombro pode ser sede de uma
variedade de lesões, a saber: estiramento, inflamação, fibroses, lesão
incompleta ou completa do Manguito Rotador, associada ou não a
degeneração articular. São várias as causas que concorrem para o
desenvolvimento dos distúrbios do ombro, entre as quais: o trauma, a
hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso e o impacto
23
subacromial primário. A Síndrome do Manguito Rotador tem sido descrita em
associação com exposições a movimentos repetitivos de braço, elevação e
abdução dos braços acima da altura dos ombros.
Da análise desses estudos realizados até o presente momento,
pode-se afirmar que os distúrbios do ombro são influenciados por fatores
biomecânicos relacionados ao trabalho, como flexão ou abdução dos ombros
por tempo prolongado, vibrações, postura estática ou com carga no membro
superior. Uma relação do tipo dose/resposta entre sobrecarga e doenças do
ombro foi encontrada no ambiente de trabalho. Os resultados dos estudos
evidenciam associação entre os distúrbios do ombro e os fatores psicossociais
como estresse, longas jornadas de trabalho, período de descanso
insatisfatório.
Nesse panorama, importante se faz a avaliação do efeito do trabalho
sobre as lesões do ombro, por um profissional médico que deverá conhecer
substancialmente os seus deveres, obrigações e direitos consignados no
Código de Ética Médica (CFM, 1996), no sentido de executar o seu ofício com
segurança, competência e com isso, seguramente, minimizará o risco de sofrer
processos judiciais na rubrica de responsabilidade tanto cível quanto criminal,
bem como evitará os procedimentos administrativos e éticos.
Portanto, observa-se, que a atividade Médico Pericial é especialmente
particular, pois difere frontalmente da atividade da medicina assistencial, nesta
há necessidade de um estreito vínculo médico-usuário, naquela é o papel de
juiz.
24
Cabe ao Médico Perito, nesta função, manter um equilíbrio adequado
entre as postulações desejadas e as possibilidades das leis vigentes que exigem
do profissional a permanente atualização do conhecimento das mesmas, como
cumpri-las e assegurar o direito devido ao cidadão, por meio dos diversos dados
dispensáveis ao julgamento. É mister de sua função estar preparado para
reconhecer o direito, concedendo o que deva ser concedido e indeferir as
pretensões ilegítimas, sempre livre de qualquer forma de pressão que por acaso
ocorra no desempenho das suas atividades.
Para tanto, é fundamental a análise dos documentos apresentados
pelo cidadão, segurado ou não, avaliar o conteúdo e evitar oferecer
considerações desabonáveis para com outros colegas de profissão, médicos da
assistência, ou especialistas ou mesmo peritos. A informação das decisões
poderá ser feita, sempre, no momento adequado de caráter unicamente
explicável, mesmo quando desfavoráveis aos interesses do indivíduo.
Dessa forma, o médico perito deve ter competência técnica e
científica. Esse profissional deve ter os conhecimentos necessários das leis,
normas, portarias, ao desempenho das suas funções como também de plenos
conhecimentos de profissiografia. A associação da(s) patologia(s) à atividade do
indivíduo, sua idade e fatores diversos, todos devem ser avaliados para a
decisão da capacidade laborativa do cidadão, uma das suas fundamentais
funções. O perito, por meio das interfaces com que lida, busca informações para
a montagem de suas representações que subsidiarão a tomada de decisão.
Desde contextos sociais diversos, assim como a situação econômica, SUS,
25
empresas e seus médicos do trabalho, processos produtivos, doenças que não
são pertinentes à sua especialidade e outras mais.
Deve agir com imparcialidade, isenção e independência; ter
urbanidade e discrição; ter disciplina operacional, respeitando com rigor os
prazos previamente estipulados e as formalidades pertencentes ao rol da
profissão; ter senso de justiça. “O perito médico deve ser justo para não negar o
que é legítimo e nem conceder, graciosamente, o que não é de direito”; atuar
com ética profissional.
Assim, o Código de Ética Médica é a “Bíblia” do médico perito, e
parafraseando Ruy Barbosa, fora dele não há salvação. O médico perito deve
pautar o exercício de sua função e o seu relacionamento baseado nesse
documento e nas suas complementações, limites éticos desta interface.
Sendo assim, o médico perito deve ter como diretriz em sua vida
profissional o Código de Ética Médica, que reserva os artigos 118, 119, 120 e
121 para o desempenho ético da perícia médica, como segue:
É VEDADO AO MÉDICO:
Art. 39 - Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos.
Art. 118 – deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuições e competência.
Art. 119 – assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal, quando não o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame.
Art. 120 – ser perito de paciente seu, de pessoa da família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
26
Além dessas diretrizes, se destaca os seguintes pressupostos:
Agir com uniformidade de critérios.
Manter-se isento não se deixando influenciar pela posição funcional do examinado.
Não tentar resolver, através de decisões periciais, problemas que sejam puramente funcionais, administrativos e sociais.
Ter sempre presente a diferenciação essencial existente entre doença e doença incapacitante, procurando inclusive esclarecer à respeito, quando necessário.
Analisar sempre os antecedentes periciais do usuário e considerar também seu passado laborativo.
Ouvir com extrema atenção e tempo adequado as queixas, se possível expressão pelo cidadão, examiná-lo, mantendo um bom relacionamento e informando-o sobre a conclusão pericial.
Tal procedimento, quando desfavorável ao pretendente, torna a decisão de menor impacto.
Estar sempre atento às simulações.
Não comentar o tratamento realizado.
A responsabilidade pela conclusão final do laudo é sempre do perito clínico, pois o exame especializado, embora valioso, não é conclusivo.
Em suma, trata-se de uma atividade que exige o equilíbrio, o
conhecimento técnico (competência) e abrangência do papel social sempre
nos princípios fundamentados de justiça e humanidade (SOUSA, 2007).
2.5 Objetivos da pesquisa
2.5.1Objetivo geral
Analisar a relevância pericial da Síndrome do Manguito Rotador como doença
incapacitante.
27
2.5.2 Objetivos específicos
a) Elaborar a linha histórica das lesões músculo-esqueléticas no contexto do
ambiente de trabalho.
b) Apresentar a historicidade e conceituação das lesões por esforços
repetitivos (LER) e dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
(DORT).
c)Estudar os mecanismos que levam a Síndrome do Impacto, por
consequência a Síndrome do Manguito Rotador.
d) Descrever os principais métodos diagnósticos da patologia e os recursos
mais indicados nos tratamento conservador e cirúrgico.
e) Apresentar a revisão bibliográfica pertinente ao tema para se analisar as
evidencias anatomoclínicas.
f) Conceituar as categorias relacionadas ao tema como: Distúrbio Músculo-
Esqueléticas; Síndrome do Impacto; Síndrome do Manguito Rotador;
LER/DORT; Doenças Incapacitantes; Perito e Perícia Médica.
g) Identificar os sintomas das síndromes: LER/DORT, Manguito Rotador mais
frequentes entre os profissionais.
h)Identificar as regiões do corpo e fatores associados que mais
constantemente são afetadas por essas doenças.
i) Identificar as características como: sexo, idade, categoria profissional e setor
de trabalho dos adoecidos.
j)Verificar as atribuições do médico perito em seu ambiente de trabalho.
k) Analisar a conduta médico pericial relacionada à Síndrome do Manguito
Rotador, identificando fatores de risco para a saúde presente no ambiente de
28
trabalho, potencialmente produtores de sofrimento, adoecimento e até morte do
trabalhador.
l) Analisar a revisão bibliográfica pertinente ao tema escolhido.
2.5 Método e técnicas de pesquisa
Esta pesquisa tem como objetivo apresentar os resultados de uma
breve revisão da literatura pertinente, direcionada para o tema “A relevância
pericial da Síndrome do Manguito Rotador”. As publicações foram pesquisadas
nos sites do Medline, Ovid, Lilacs, Scielo, ISI e periódicos Capes, no período
de janeiro de 1999 a julho de 2011, com as seguintes palavras-chave: lesões
músculo-esqueléticas, ler/dort, síndrome do impacto, dor no ombro, manguito
rotador, doença incapacitante e perícia médica.
Para tanto, foram utilizadas publicações relevantes à área de estudo
em questão, buscando-se autores, bases teóricas e de dados para a
elaboração do estudo. Foram selecionados os artigos de acordo com os
seguintes critérios: estudo epidemiológico publicado em inglês, português ou
espanhol, com informações sobre a carga física ou sobre os fatores
psicossociais do trabalho, explicitação do método de avaliação da exposição,
presença de dor no ombro ou tendinopatia do Manguito Rotador, e até mesmo
fotos auto-explicativas da doença.
Com essa busca verificou-se que vários artigos preencheram os
critérios de inclusão. Encontrou-se associação positiva entre os distúrbios do
ombro e o trabalho praticado pelos sujeitos dos estudos revisados. Restaram
como limite da revisão: a heterogeneidade dos artigos quanto à avaliação da
29
exposição, ao tipo de diagnóstico, à metodologia utilizada na condução da
pesquisa, e aos meios para avaliação da dor. Os autores discutem a
necessidade de aprofundamento dos métodos de investigação de problemas
músculo-esqueléticos relacionados ao ambiente de trabalho.
Ainda, para melhor compreensão dessa pesquisa, faz-se necessário
observar que o conteúdo será elaborado de forma dedutiva1, pois parte-se de
ideias gerais, representadas pela Linha Histórica e Conceituação das Lesões
Músculo-Esqueléticas no Contexto do Trabalho onde se reforça que desde os
meados do século XVII2 já eram reconhecidas manifestações clínicas, que
sugeriam o diagnóstico dessa síndrome até a atualidade.
Contudo, buscando-se neste estudo, sua especificidade,
representada ao se analisar a relevância pericial da Síndrome do Manguito
Rotador como doença incapacitante.
Por seu turno, o estudo será fundamentado em pesquisa exploratória
bibliográfica pertinente ao tema, sendo também baseado em material
1Define-se Método Dedutivo como sendo o local por onde se caminha, do todo para as partes,
ou seja, de uma generalização para uma questão particularizada. Esses argumentos gerais se apresentam como verdadeiros, pois já foram validados pela ciência. Há, portanto, uma relação lógica entre as premissas gerais e particulares: pois caso a primeira seja considerada inválida, a conclusão também o será. Esse método foi proposto pelos racionalistas Descartes, Spinoza e Leibniz que pressupõe que só a razão é capaz de levar ao conhecimento verdadeiro. O raciocínio dedutivo tem o objetivo de explicar o conteúdo das premissas. Por intermédio de uma cadeia de raciocínio em ordem descendente, de análise do geral para o particular, chega-se a uma conclusão. Usa-se o silogismo, construção lógica para, a partir de duas premissas, retirar uma terceira logicamente decorrente das duas primeiras, denominada e conclusão. FONTE: GIL, Antonio Carlos. Método dedutivo segundo Antonio Carlos Gil. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2000. p.96. 2A primeira contribuição histórica ocorreu no século XVII, realizada pelo Dr. Bernardini
Ramazzini um médico italiano e professor de medicina de Modena e Pádua. Ele fundamentou sua obra no estudo de 54 profissões conhecidas à sua época, descrevendo a tenossinovite como o principal quadro clínico da LER, associando-a aos escribas, cuja causa ele relacionava com os movimentos repetitivos, posturas forçadas e estresse mental geral (MILLANDER, LOUIS e SIMMONS, 1992).
30
bibliográfico, internet e documentos como artigos de periódicos que dissertem
sobre o referido assunto.
Dessa forma, a revisão de literatura resultará do processo de
levantamento e análise, do que já foi publicado sobre o tema e o problema de
pesquisa escolhido. Permitirá um mapeamento de quem já escreveu e o que já
foi escrito sobre o tema e/ou problema da pesquisa.
Nessa vertente, assevera-se que a revisão de literatura em um trabalho
de pesquisa pode ser realizada com os seguintes objetivos:
a) determinação do “estado da arte”: o pesquisador procura mostrar por meio da literatura já publicada o que já sabe sobre o tema, quais as lacunas existentes e onde se encontramos principais entraves teóricos ou metodológicos;
b) revisão teórica: você insere o problema de pesquisa dentro de um quadro de referência teórica para explicá-lo. Geralmente acontece quando o problema em estudo é gerado por uma teoria, ou quando não é gerado ou explicado por uma teoria particular, mas por várias;
c) revisão empírica: você procura explicar como o problema vem sendo pesquisado do ponto de vista metodológico procurando responder: quais os procedimentos normalmente empregados no estudo desse problema? Que fatores vêm afetando os resultados? Que propostas têm sido feitas para explicá-los ou controlá-los? Que procedimentos vêm sendo empregados para analisar os resultados? Há relatos de manutenção e generalização dos resultados obtidos? Do que elas dependem?
d) revisão histórica: você busca recuperar a evolução de um conceito, tema, abordagem ou outros aspectos fazendo a inserção dessa evolução dentro de um quadro teórico de referência que explique os fatores determinantes e as implicações das mudanças (LUNA, 1997, p.46-47).
Nesse panorama, adverte-se que a revisão de literatura/pesquisa
bibliográfica contribuirá para se obter informações sobre a situação atual do
tema ou problema pesquisado; conhecer publicações existentes sobre o
31
assunto e os aspectos que já foram abordados; verificar as opiniões similares e
diferentes a respeito do tema ou de aspectos relacionados ao assunto ou ao
problema de pesquisa.
32
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Linha histórica e conceituação das lesões músculo esqueléticas no
contexto do trabalho
Traçar-se-á , neste item, de uma breve síntese histórica, mas
primeiramente defini-se um dos objetos de estudo, que é a categoria Lesões
Músculo Esqueléticas (LER) relacionadas ao trabalho.
Segundo dispõe a Instrução Normativa do INSS/Nº. 98 de 5 de
dezembro de 2003:
[...] como sendo o estado patológico do sistema músculo esquelético, que surgem em decorrência do efeito cumulativo do desequilíbrio entre as solicitações mecânicas repetidas do trabalho, e as capacidades de adaptação da zona do corpo atingida, ao longo de um período em que o tempo para a recuperação da fadiga foi insuficiente (RANNEY, 2000).
Tendo em vista que a LER/DORT é um tipo específico de doença
ocupacional, que surgiu no Brasil há menos de duas décadas e que, em
decorrência da gravidade dos sintomas e da incidência crescente entre os
trabalhadores de quase todas as atividades econômicas dos vários estados, se
tornou o principal problema de saúde pública relacionado ao trabalho no país:
já responde por cerca de oitenta por cento dos "auxílios e aposentadorias" por
doenças ocupacionais concedidas atualmente pela Previdência Social
(BRASIL, 2001, p.245).
Por sua vez, complementa essa ideia a Sociedade Portuguesa de
33
Medicina do Trabalho3 (2008, p.11), em documento específico alertando que:
A designação “lesões musculoesqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho (LMERT ou LMELT) inclui um conjunto de doenças inflamatórias e degenerativas do sistema locomotor”. Designam-se LMERT ou LMELT (lesões musculoesqueléticas relacionadas ou ligadas ao trabalho) as lesões que resultam da acção de factores de risco profissionais como a repetitividade, a sobrecarga e/ou a postura adoptada durante o trabalho. As LMERT geralmente localizam-se no membro superior (LMEMSRT) e na coluna vertebral, mas podem ter outras localizações, como os joelhos ou os tornozelos, dependendo a área do corpo afectada, da actividade de risco desenvolvida pelo trabalhador.
Neste passo, ainda, acrescenta esta mesma instituição (2008, p.9)
asseverando que:
As lesões musculoesqueléticas (LME) podem afectar diferentes partes do corpo, como, por exemplo, o ombro e o pescoço; o cotovelo, a mão e o punho; o joelho e a coluna vertebral. São síndromes de dor crônica que ocorrem no exercício de uma dada actividade profissional e, por isso, se designam “ligadas ao trabalho” (LMELT). As lesões musculoesqueléticas dos membros superiores relacionadas (ou ligadas) com o trabalho (LMEMSRT ou LMEMSLT) são as que são referidas com maior insistência em certas condições de trabalho como, por exemplo, as actividades implicando tarefas repetitivas, a aplicação de força ou o trabalho que requeira posições das articulações muito “exigentes”. Nalguns países europeus os encargos com as LMEMSRT situam-se em cerca de 0,5% a 2% do Produto Nacional Bruto (PNB).
Assim, feitas tais considerações acerca do conceito das lesões
músculo esqueléticas na sequência, versa-se sobre sua historicidade,
estabelecendo-se que desde a antiguidade, sabe-se que o trabalho manual
prolongado prejudica as mãos e os braços. Todavia, relevante ressaltar, que o
papiro de Sellier registra que os braços dos pedreiros "desgastavam-se com o
3 PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de
Cuidados de Saúde. Guia de orientação para prevenção das lesões musculoesqueléticas e relacionadas com o trabalho: programa nacional contra as doenças reumáticas. Lisboa: DGS, 2008. - XXVIII p. - Documento elaborado na Direcção-Geral, no âmbito do programa nacional contra as doenças reumáticas.
34
trabalho", e em Epidemia, Hipócrates afirmava que um trabalhador
desenvolveu paralisia após realizar constantemente movimentos
serpentiformes e giratórios prolongados das mãos. Ballonius descreve
reumatismos e degenerações de mãos e punhos em 1591 (DEMBE, 1996, p.
26-27).
Nesse panorama, se verifica que na Inglaterra em meados do século
XVIII, ocorreu a Revolução Industrial, na passagem do sistema artesanal, ou
familiar para o sistema fabril de produção, as empresas iniciaram uma
preocupação com os custos, métodos de fabricação e planejamento, apesar de
ser rudimentar, mas voltado para esse contexto fabril. Configuram-se a partir
deste período, quadros clínicos, em decorrência de um desequilíbrio entre as
exigências das tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais
individuais, tornando-se mais numerosos, como se esclarece:
Com o advento da Revolução Industrial, quadros clínicos decorrentes de sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da segunda metade do século XX esses quadros osteomusculares adquiriram expressão em número e relevância social, com a racionalização e inovação técnica na indústria, atingindo, inicialmente, de forma particular, perfuradores de cartão [...] (INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS98/2003, p.1).
Porém, tendo em vista esta situação, salienta-se neste aspecto, o
primeiro reconhecimento de que o trabalho poderia afetar adversamente a
saúde do trabalhador, tem quase 300 anos, pois desde o século XVIII, onde o
médico italiano Bernardini Ramazzini, pai da Medicina Ocupacional,
reconheceu a relação entre o trabalho e certas lesões do sistema músculo-
esquelético, devido à realização de movimentos bruscos e irregulares e à
35
adaptação, pelo corpo, de posturas não naturais. Em seu livro intitulado “As
doenças dos trabalhadores”, por volta de 1777, estabelecem uma das primeiras
tentativas de descrever e sistematizar as alterações das mãos e punhos em
certas atividades ocupacionais (DEMBE, 1996, p. 25).
Neste sentido, o pai da Medicina Ocupacional relatava que:
Conheci um homem, notário de profissão, que ainda vive, o qual dedicou toda sua vida a escrever, lucrando bastante com isso; primeiro, começou a sentir grande lassidão em todo o braço e não pode melhorar com remédio algum e, finalmente, contraiu uma paralisia completa do braço direito. A fim de reparar o dano, tentou escrever com a mão esquerda; porém, ao cabo de algum tempo, esta também apresentou a mesma doença [...]. Três são as causas das afecções dos escreventes: a primeira, vida sedentária contínua; a segunda, uso continuado do mesmo movimento da mão; e a terceira atenção mental para não mancharem os livros e não prejudicarem seus empregadores na soma, restos ou outras operações aritméticas (RAMAZZINI, 1777 apud DEMBE, 1996, p.26).
Todavia, sabe-se que nos registros médicos antigos é, também,
possível encontrar referência a uma variedade de lesões relacionadas à
execução de determinados trabalhos. Estas assumiam as denominações
relacionadas com a profissão em que se contatavam, por exemplo, o “Cotovelo
de Carpinteiro”, o “Punho de Costureira” ou o “Ombro de Pedreiro” (PUTZ-
ANDERSON 1988).
Assim, em torno de 1830, a própria forma da escrita sofre alteração
e a pena de ave antes utilizada pelos escriturários foi substituído pelo aço, o
que tornou o trabalho de escrever muito mais veloz, e contribuiu para o
crescimento das denominadas Doenças Ocupacionais4 (DO) (RIBEIRO, 1997).
4 Doenças ocupacionais são as que estão diretamente relacionadas à atividade desempenhada
pelo trabalhador ou às condições de trabalho às quais ele está submetido. As mais comuns são as Lesões por Esforços Repetitivos ou Distúrbios Osteomoleculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT), que englobam cerca de 30 doenças, entre elas a tendinite (inflamação de
36
Esse é um caso típico de "câimbra do escrivão" iniciava-se com
uma "dor tipo fadiga nos dedos usados para escrever", que se acompanhava
de uma rigidez gradual e cada vez mais dolorosa com o desenrolar do tempo
profissional. Com a continuidade do trabalho repetitivo ao longo dos anos, as
dores tornam-se insustentáveis e os movimentos são comprometidos,
principalmente a apreensão da pena com os dedos, tornando a escrita quase
impossível. Além das dores, os doentes reclamavam de sensações de picada e
formigamento nos dedos ou na mão comprometida, que podia evoluir para
anestesia, paralisia ou contrações espasmódicas de dedos ou mãos(DEMBE,
1996,p.30).
Logo após, em 1870 com o desenvolvimento e expansão do
telégrafo, uma nova categoria profissional surge no mercado de trabalho,
denominada, telegrafistas. Essa classe passou a apresentar as Lesões
Músculo Esqueléticas relacionadas ao trabalho, pois seu instrumento de
trabalho não era mais a pena, mas o teclado do telégrafo (DEMBE, 1995).
Durante a segunda metade do século XIX, o número de casos da doença
cresceu. A maioria afetada era de homens, de modo coerente com a presença
tendão) e a tenossinovite (inflamação da membrana que recobre os tendões). As LER/DORT são responsáveis pela alteração das estruturas osteomusculares, como tendões, articulações, músculos e nervos No campo, doenças de LER/DORT acometem principalmente cortadores de cana após algumas safras, pelo excesso de movimentos repetidos. Na cidade, as categorias profissionais que encabeçam as estatísticas de LER/DORT são bancários, digitadores, operadores de linha de montagem e operadores de telemarketing. Outro exemplo de doença ocupacional é o câncer de traquéia em trabalhadores de minas e refinações de níquel. Também há doenças pulmonares de origem ocupacional, como asma e asbestose, por exemplo, causadas pela inalação de partículas, névoas, vapores ou gases nocivos. Se o trabalhador estiver com uma doença ocupacional grave, tem direito a pedir afastamento do INSS pelo auxílio-doença. Para isso, deve passar por uma perícia médica, que fará a avaliação do quadro da doença. Ele também precisa comprovar que a doença está relacionada ao seu emprego atual e, além disso, deve ter um mínimo de 12 meses de contribuição ao INSS. REPÓRTER BRASIL. O que são doenças ocupacionais?Disponível em: http://www.reporterbrasil.org.br/pergunta.php?id=93. Acesso em: 30 jul.2011.
37
de população masculina, largamente dominante no trabalho de escritório
(DEMBE, 1996, p.31).
Por sua vez, no Japão, no final da década de 50, as desordens
músculo esqueléticas passaram a tornar-se conhecidas a partir de uma série
de relatos mundiais. Nessa época as primeiras narrativas foram de furadores
de cartão, abrangendo a posteriori diversas ocupações, tornando-se um
problema emergente no campo da saúde ocupacional (ITANI, 1987). Entre os
anos 1960 e 1980, foi considerada uma epidemia envolvendo as profissões de
datilógrafos, operadores em telefonia, digitadores, operadores de caixa
registradora, operadores de máquinas de empacotamento, operadores de
calculadoras e em auxiliares de linha de montagem.
Assim, em 1964, o Ministério do Trabalho japonês adotou novas
diretrizes para estas ocupações, onde os indivíduos foram orientados a não
trabalhar além de cinco horas por dia nestas ocupações específicas, para ter
dez minutos de intervalo a cada hora de jornada, e para executar menos de
40.000 toques em teclas por dia, diminuindo expressivamente a incidência do
problema, particularmente onde havia envolvimento das mãos e braços
(MAEDA, 1977; OHARA, AOYAMA e ITANI, 1976; NAKASEKO et al, 1982
apud HELFENSTEIN, 1997).
Bammer e Martin (1988) descrevem o aumento de 220% dos casos
relatados entre 1979 -1980 na Austrália, com relação ao número de casos em
1970 -1971, com o número de indenizações neste período passando de 605
para 1344. Este quadro levou alguns autores como Browne, Nolan e Faithfull
(1984), a considerar estas desordens como a maior e descontrolada fonte de
38
incapacidade no comércio e na indústria com enormes reflexos sociais e
econômicos.
Segundo Alves (1995), em 1979 na Finlândia, foi publicada uma
série de artigos de revisão sobre as doenças ocupacionais do membro
superior, apontando o trabalho mecanizado como a etiologia do aumento da
incidência destas patologias.
Os casos ocorridos na indústria manufatureira sueca na década de
oitenta, do século XX, especialmente na eletrônica, transformaram esta
patologia em foco de interesse (KILBOM, 1987 apud ALVES, 1995), enquanto
nos Estados Unidos a incidência da CTD – Cumulative Trauma Disorder,
foram responsáveis por mais da metade das doenças ocupacionais desde 1989
(REMPEL, HARRISON e BARNHART, 1992).
A epidemia australiana, cujo pico ocorreu na metade da década de
oitenta, do século XX, gerou gastos tão imensos, para pagamento de
indenizações, pesquisa dos fatores ergonômicos, honorários médicos e
jurídicos, que representou o maior problema de saúde pública da história
recente da Austrália (LITTLEJOHN, 1989).
3.2 Lesões por esforços repetitivos e os distúrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho – realidade brasileira
Nota-se, destarte, que as LER/DORT no Brasil, foram primeiramente
descritas sobre a incidência de tenossinovite ocupacional, que ocorreu em
1973 no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes de Trabalho.
39
Estes relatos foram apresentados por Campana et al (1973, apud ALVES,
1995), nas profissões de lavadeira, engomadora e limpadoras, recomendando-
se que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operavam
intensamente com as mãos.
Porém, na visão de Bonfatti e Vidal (1998), tomando-se como marco
a epidemia dos digitadores na década de 80, a incidência da DORT tem
alcançado níveis em torno de 70% do conjunto das doenças profissionais
registradas. No campo social, sobretudo nessa mesma década, os sindicatos
dos trabalhadores em processamento de dados travaram uma luta pelo
enquadramento da tenossinovite como doença do trabalho.
Já, em 1987, o Ministério da Previdência e Assistência Social a partir
de reivindicações dos processadores de dados e por meio da Portaria nº. 4.062,
reconhece a tenossinovite como doença de trabalho. O texto deste dispositivo
legal permite o enquadramento de outras profissões a partir do nexo causal
com as condições de trabalho, como se verifica:
Posteriormente, observou-se no Brasil o surgimento de casos em diferentes ocupações exercendo atividade de risco. Por exemplo, em 1991 o Núcleo de Saúde do Trabalhador INSS/SUS/MG registrou casos de Lesões por Esforços Repetitivos nas seguintes funções: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo, pedreiro, secretário, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório, viradeiro e vulcanizador (BRASIL, 1997b) [grifo nosso].
Nesse panorama, constata-se que no Brasil, segundo afirma Alves
(1995), a sigla LER – Lesões por Esforços Repetitivos que foi inserido pelo
40
médico Mendes Ribeiro, em 1986, durante o I Encontro Estadual de Saúde dos
Profissionais de Processamento de Dados do Rio Grande do Sul. De acordo
com a cartilha do Sindicato dos Trabalhadores do Poder Judiciário Federal em
Santa Catarina LER, este termo tem por objetivo:
[...] identificar um conjunto de doenças que atingem músculos, tendões, nervos e vasos dos membros superiores (dedos, mãos, punhos, antebraços, braços, ombros, pescoço e coluna vertebral) e inferiores (joelho e tornozelo, principalmente) e que tem relação direta com as exigências das tarefas, ambientes físicos e com a organização do trabalho (SINTRAJUSC, 1998, p.8).
Nesse sentido, Monteiro (1995) descreve com detalhes o processo
de reconhecimento das LER/DORT no Brasil, como segue:
Em novembro de 1986, a direção geral do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) publicou a Circular de Origem nº. 501.001.55 nº. 10, pela qual orientava as Superintendências para que reconhecessem a tenossinovite como doença do trabalho, quando resultante de movimentos articulares intensos e reiterados, equiparando-se nos termos do parágrafo 3º, do artigo 2º da Lei nº. 6.367, de 19/10/76, a um acidente do trabalho. Ainda nessa Circular, há referência a todas as afecções que, relacionadas ao trabalho, resultem de sobrecarga das bainhas tendinosas, do tecido peritendinoso e das inserções musculares e tendinosas, sobrecarga essa a que, entre outras categorias profissionais, freqüentemente se entre outras categorias profissionais, freqüentemente se expõem digitadores de dados, mecanógrafos, datilógrafos, pianistas, caixas, grampeadores, costureiras e lavadeiras.
Continua ainda Monteiro (1995) complementando que: Em 6 de agosto de 1987, o então Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, com base em pareceres do então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e INAMPS, constantes no Processo nº. 30.000.006119/87, originado de requerimento do Sindicato dos Empregados em Empresas de Processamento de Dados do Estado do Rio de Janeiro, publicou a Portaria nº. 4.062, reconhecendo que a tenossinovite do digitador podia ser considerada uma doença ocupacional. Também essa Portaria enquadrava a síndrome no parágrafo 3º, do artigo 2º da Lei nº. 6.379/76 como doença do trabalho e estendia a peculiaridade do esforço repetitivo a
41
determinadas categorias, além dos digitadores, tais como datilógrafos, pianistas, entre outros.
De outra feita, Couto (1994) e Stone (1983) criticam o termo LER por
reduzir os fatores causais aos movimentos repetitivos, bem como Helfenstein
(1997), porque o termo não envolve atividades em que possa ocorrer uma
sobrecarga muscular estática para manutenção de uma determinada postura
por períodos prolongados; não engloba o excesso de força empregada em
diversas tarefas nas quais não existam o movimento repetitivo ou a sobrecarga
muscular estática; não envolve situações de trabalho realizados em
temperaturas baixas ou mesmo com instrumentos vibratórios.
Em decorrência deste fator, e para evitar que na própria
denominação sejam apontadas causas definidas, o Ministério da Previdência e
Assistência Social utilizou a sigla DORT – Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho que na redação de sua Norma Técnica encontra-se
assim definida:
É uma „síndrome clínica‟, caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho (BRASIL, 1997a).
Complementando a ideia, assevera Gonzaga (2004, p.147) que:
[...] sobre o fenômeno da LER/DORT, em agosto de 1998 o INSS aprovou a Nota Técnica nº. 606, elaborada por uma comissão tripartite (governo, empresas e sindicatos), a qual estabeleceu as novas condutas que seriam adotadas pelos médicos-peritos para a concessão de benefícios acidentários pelas doenças conhecidas sob o nome genérico de "DORT".
42
Assim, a antiga denominação de LER atinha-se apenas a
"determinados gestuais repetitivos", lembra o autor, a qual não contemplava
"diversas outras situações" em que tais gestos estariam ausentes, mas o
trabalho poderia provocar os mesmos sintomas. "Essas patologias ocorrem
quando o trabalhador executa suas tarefas com posturas anormais ou mesmo
com contratura estática, as quais, sabidamente são muito mais importantes na
gênese das DORT do que os movimentos repetitivos", resumindo o autor
(GONZAGA, 2004, p.148). Sobre as vantagens e reclamações dessa mudança
de nome, se expõe sua opinião:
A migração do nome LER para DORT encerra vantagens por englobar uma gama maior de patologias sem se afastar do conceito generalista de efeitos de trabalho, especialmente sobre os membros superiores dos trabalhadores, sem excluir a possibilidade de acometimento dos membros inferiores, pois qualquer segmento corpóreo pode ser comprometido. Há resistência de alguns setores sindicais que imagina ser a troca da denominação uma forma de minimizar a atuação histórica dos mesmos em defesa da classe trabalhadora, na busca de melhorias das condições de trabalho (GONZAGA, 2004, p.148).
Diante disso, Gonzaga (2004, p.149) também esclarece que a
característica principal da LER ou DORT, seja ela definida anatomicamente
como uma tendinite, epicondilite, sinovite, neurite etc., ou definida clinicamente
por meio de quadros sintomatológicos distintos, o "ponto de encontro" de todos
esses quadros clínicos são "os sintomas álgicos":
O sintoma principal é a dor, seguida de incapacidade funcional do tipo perda de força do membro atingido. O quadro álgico pode ser precedido durante dias ou semanas de uma sensação vaga de desconforto, peso ou mesmo sensação descrita como queimadura, sensação de que o membro atingido estaria mais quente do que o habitual. Quando os nervos periféricos são comprometidos, aparecem parestesias ou sensações de formigamento no trajeto ou nas regiões inervadas por tais segmentos nervosos (GONZAGA, 2004, p.150).
43
Assim, a dor, seja em consequência das condições inadequadas em
que o trabalho é desempenhado, seja em resposta à repetitividade dos
movimentos de determinados segmentos corporais, às posturas forçadas, aos
mobiliários inadequados ou às sobrecargas estáticas, às pressões localizadas
de instrumentos sobre mãos e punhos etc., ou não, instala-se de maneira
insidiosa e com pouca especificidade, se cronifica, definindo-se como um
quadro clínico ou anatômico já conhecido ou persiste e, por fim, adquire a
autonomia e o status da forma clínica de "dor crônica" (GONZAGA, 2004,
p.150).
Quanto ao exame físico, se recomenda que:
[...] primeiro o perito deve inspecionar os membros superiores, "observar o aspecto e a coloração da pele", comparar "o membro comprometido com o membro contra - lateral, procurando detectar alterações, assimetrias etc." A seguir, deve palpar as mãos, observar as "manifestações de sudorese ou diminuição de temperatura" e procurar alguma "hipersensibilidade nos trajetos tendinosos, sinais de crepitação que retratem edema e processo inflamatório de bainhas e fascies" musculares. As fases iniciais da doença são habitualmente pobres em sinais físicos, mas se pode pesquisar sinais do edema inflamatório que caracteriza essas fases, através da palpação de certo "empastamento", certa falta de individualidade dos planos superficiais e profundos dos tecidos moles dos membros superiores (GONZAGA, 2004, p.150).[grifo nosso]
Além dos testes clínicos específicos, recomenda que se objetiva os
sinais visíveis, às vezes utilizando-se das manobras mais simples:
Uma fita métrica pode auxiliar na mensuração objetiva dos diâmetros dos braços e antebraços, nunca nos esquecendo de que o membro dominante apresenta geralmente maior massa muscular e diâmetro de cerca de um centímetro mais avantajado na circunferência. Quando o membro afetado fica em desuso, nas formas mais crônicas, o que se observa é certa atrofia em relação ao membro não comprometido (GONZAGA, 2004, p.151).
44
Todavia, o médico perito, paradoxalmente, deve desconfiar sempre
e reforçar suas estratégias de detetive para investigar a presença da doença e
da dor, principalmente onde haja resistências ou possibilidades de fingimentos:
Recomenda-se que tais manobras sejam feitas, para avaliação médico pericial com cuidados especiais, para não chamar muito a atenção do segurado. Devendo ser inseridos ao longo do exame, quando se praticam outras averiguações, pois num exame dessa natureza não se pode contar com a colaboração completa deste, já que procura um objetivo bem definido, que é justamente o benefício. Numa avaliação clínica que não envolva aspectos periciais tais cuidados são dispensáveis (GONZAGA, 2004, p.152).
Por seu turno, em 23/11/90, o Ministro do Trabalho publicou a
Portaria nº. 3.751 alterando a NR 17 e atualizando a Portaria nº. 3.214/78.
Embora não se tratasse de uma portaria exclusiva para a prevenção das
LER/DORT, abordava aspectos das condições de trabalho desencadeadores e
agravantes desse problema, como segue:
Estabelecia, por exemplo, que nas atividades que exigissem sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e partir da análise ergonômica do trabalho, o sistema de avaliação de desempenho para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie devia levar em consideração as repercussões sobre a saúde do trabalhador. Também estabelecia pausas para descanso e para as atividades de processamento eletrônico de dados, limitava a oito mil o número máximo de toques por hora e a cinco horas o tempo máximo efetivo de trabalho de entrada de dados na jornada de trabalho. Essa norma continua em vigor até hoje (INSTRUÇÃONORMATIVA INSS/98/2003, p.1).
Assim, em 1991, o então Ministério Unificado do Trabalho e da
Previdência Social, na sua série Normas Técnicas para Avaliação de
Incapacidade, publicou as normas referentes às LER, que continham critérios
de diagnóstico e tratamento. Ressaltavam aspectos epidemiológicos com base
45
na experiência do Núcleo de Saúde do Trabalhador do INSS de Minas Gerais,
descrevendo casos entre diversas categorias profissionais, tais como:
[...] digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo, pedreiro, secretário, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório e vulcanizador (INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/98/2003, p.2).
Em 1992, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e as
Secretarias de Estado do Trabalho e Ação Social e da Saúde de Minas Gerais,
publicaram resoluções sobre o assunto (INSTRUÇÃONORMATIVA
INSS/98/2003, p.2).
Em 1993, o INSS publicou uma revisão das suas normas sobre LER,
ampliando o seu conceito, reconhecendo na sua etiologia além dos fatores
biomecânicos, os relacionados à organização do trabalho, traduzindo as
evidências da literatura científica nas letras normativas.
Em 1998, em substituição às normas de 1993, o INSS publicou a OS
Nº. 606/98, que basicamente restringia direitos dos trabalhadores, ao
determinar a notificação ao INSS pela CAT somente após a confirmação do
diagnóstico.
Por seu turno, o Ministério da Saúde publicou em julho de 2000 um
protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção e em 2001 o
manual de procedimentos para doenças relacionadas ao trabalho, que em seu
capítulo XVIII discorre sobre o assunto, de forma aprofundada.
46
Em dezembro de 2003, a publicação da Instrução Normativa
resgatou aspectos legais abolidos na OS 606/98, definindo novamente que a
CAT seja emitida na suspeita da existência de LER/DORT (NORMATIVA DO
INSS 98/03)
Em abril de 2004, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº.
777/04, que tornou de notificação compulsória, vários agravos à saúde
relacionados ao trabalho. Dentre eles, as LER/DORT, que segundo esse
dispositivo dispõe:
Entende-se LER/DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente [localizando-se] nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressão de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não. Freqüentemente são causas de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultados da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência, das estruturas músculo-esqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência de LER/DORT (INSTRUÇÃONORMATIVA INSS/98/2003, p.1). [grifo nosso]
Atualmente, o conhecimento de elementos da causalidade da
LER/DORT é ressaltado na Instrução/2003:
A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por transformações do trabalho e das empresas. Estas têm se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas suas necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e a competitividade do mercado,
47
sem levar em conta os trabalhadores em seus limites físicos e psicossociais. Há uma exigência de adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas, com intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer manifestação de criatividade e flexibilização, execução de movimentos repetitivos, ausência e impossibilidades de pausas espontâneas, necessidades de permanência em determinadas posições por tempo prolongado, exigência de informações específicas, atenção para não errar e submissão a monitoramento de cada etapa dos procedimentos, além de mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto." (INSTRUÇÃO NORNATIVA INSS 98/2003, p.1).
Por último, complementa a referida normativa, que a conclusão
diagnóstica deve considerar o quadro clínico, sua evolução, fatores etiológicos
possíveis, com destaque para a anamnese e fatores ocupacionais. É
importante lembrar sempre que os exames complementares devem ser
interpretados à luz do raciocínio clínico. Um diagnóstico não-ocupacional não
descarta LER/DORT.
RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA ENTRE O TRABALHO E ALGUMAS ENTIDADES NOSOLÓGICAS
LESÕES CAUSAS OCUPACIONAIS EXEMPLOS
ALGUNS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Bursite do cotovelo (olecraniana)
Compressão do cotovelo contra superfícies duras
Apoiar o cotovelo em mesas
Gota, contusão e artrite reumatóide
Contratura de fáscia palmar
Compressão palmar associada à vibração.
Operar compressores pneumáticos
Heredo – familiar (Contratura de Dupuytren)
Dedo em Gatilho Compressão palmar associada à realização de força.
Apertar alicates e tesouras
Diabetes, artrite reumatóide, mixedema, amiloidose.
Epicondilites do Cotovelo
Movimentos com esforços estáticos e preensão prolongada de objetos, principalmente com o punho estabilizado em flexão dorsal e nas prono-supinações com utilização de força.
Apertar parafusos, desencapar fios, tricotar, operar motosserra
Doenças reumáticas e metabólicas, hanseníase, neuropatias periféricas, contusão traumas.
Síndrome do Canal Cubital
Flexão extrema do cotovelo com ombro abduzido. Vibrações.
Apoiar cotovelo ou antebraço em mesa
Epicondilite medial, seqüela de fratura, bursite olecraniana forma T de Hanseníase
Síndrome do Canal de Guyon
Compressão da borda ulnar do punho.
Carimbar Cistos sinoviais, tumores do nervo ulnar, tromboses da
48
artéria ulnar, trauma , artrite reumatóide e etc
Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Compressão sobre o ombro, flexão lateral do pescoço, elevação do braço.
Fazer trabalho manual sobre veículos, trocar lâmpadas, pintar paredes, lavar vidraças, apoiar telefones entre o ombro e a cabeça.
Cervicobraquialgia, síndrome da costela cervical, síndrome da primeira costela, metabólicas, Artrite Reumatóide e Rotura do Supra-espinhoso
Síndrome do Interósseo Anterior
Compressão da metade distal do antebraço.
Carregar objetos pesados apoiados no antebraço
Síndrome do Pronador Redondo
Esforço manual do antebraço em pronação.
Carregar pesos, praticar musculação, apertar parafusos.
Síndrome do túnel do carpo
Síndrome do Túnel do Carpo
Movimentos repetitivos de flexão, mas também extensão com o punho, principalmente se acompanhados por realização de força.
Digitar, fazer montagens industriais, empacotar.
Menopausa, trauma, tendinite da gravidez (particularmente se bilateral), lipomas, artrite reumatóide, diabetes, amiloidose, obesidade neurofibromas, insuficiência renal, lupus eritematoso, condrocalcinose do punho
Tendinite da Porção Longa do Bíceps
Manutenção do antebraço supinado e fletido sobre o braço ou do membro superior em abdução.
Carregar pesos Artropatia metabólica e endócrina, artrites, osteofitose da goteira bicipital, artrose acromioclavicular e radiculopatias C5-C6 .
Tendinite do Supra – Espinhoso
Elevação com abdução dos ombros associada a elevação de força.
Carregar pesos sobre o ombro,jogar vôlei ou peteca.
Bursite, traumatismo, artropatias diversas, doenças metabólicas
Tenossinovite de De Quervain
Estabilização do polegar em pinça seguida de rotação ou desvio ulnar do carpo, principalmente se acompanhado de força.
Apertar botão com o polegar
Doenças reumáticas, tendinite da gravidez (particularmente bilateral), estiloidite do rádio.
Tenossinovite dos extensores dos dedos
Fixação antigravitacional do punho. Movimentos repetitivos de flexão e extensão dos dedos.
Digitar, operar mouse
Artrite Reumatóide, Gonocócica, Osteoartrose e Distrofia Simpático–Reflexa (síndrome Ombro - Mão)
Obs.1 : considerar a relevância quantitativa das causas na avaliação de cada caso. A presença de um ou mais dos fatores listados na coluna “Outras Causas e Diagnóstico Diferencial” não impede, a priori, o estabelecimento do nexo.
Obs. 2 : vide Decreto nº 3.048/99, Anexo II, Grupo XIII da CID –10 – “ Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo, Relacionadas com o Trabalho” [grifos nossos]
TABELA 1 – Instrução Normativa INSS/DC nº. 98 - de 05 de dezembro de 2003 – DOU DE 10/12/2003. Atualização Clínica das Lesões por Esforços Repetitivos (Ler) Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort). Disponível em:http://www81.dataprev.gov.br/sislex/.../IN-DC-98-ANEXO.htm. Acesso em: 30 jul.2011.
49
Em virtude dos sintomas, as LER/DORT costumam ser classificadas
em diferentes graus. É importante que o trabalhador conheça as características
da doença em cada estágio, pois a cura depende do diagnóstico precoce e do
efetivo tratamento. As partes do corpo mais afetadas são as mãos, punhos,
antebraço, cotovelos, braços, ombros e regiões da escápula e do pescoço.
50
4 ANATOMIA DO COMPLEXO DO OMBRO
Nenhuma articulação humana possui movimentos tão amplos quanto
à do ombro. O complexo articular do ombro requer uma coordenada interação
entre, os ossos e os tecidos moles para que se obtenha uma função normal do
membro superior. Isso porque, quando o homem assumiu a posição o ereta,
sofreu um achatamento antero-posterior do tórax, levando a uma rotação
externa de 45 graus da escápula em relação ao plano sagital. O que
proporcionou um aumento na amplitude de movimento (ADM) articular, porém
uma perda da estabilidade (GREVE et al, 1992; FACCI, 2000).
Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos
atuam sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos
proximais do membro superior: a escápula, a clavícula e o úmero.
FIGURA 1 - Anatomia dos ossos do ombro. Scientific & Medical Chart. Disponível em: http:// www.smartimagebase.com/view-item?.htm. Acesso em: 29 jul.2011.
51
A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel.
Esse osso tem uma face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da
qual se projeta a espinha da escápula. A espinha continua lateralmente em um
processo achatado denominado acrômio, que se projeta para frente e se
articula com a clavícula. Na região súpero-lateral, a escápula apresenta a
cavidade glenóide para articulação com a cabeça do úmero (MOORE, 1994).
O complexo do ombro não apenas proporciona uma ampla variação
para a colocação das mãos como também, executa importantes funções de
estabilização para o uso da mão, levantar e empurrar, elevação do corpo,
inspiração e expiração forçada e até mesmo sustentação de peso como andar
de muletas (COHEN; ABDALLA, 2005).
Só a boa estabilidade da escápula contra o tronco é que permite a
atuação do membro com destreza e força. A estabilização da mesma depende
basicamente da ação muscular do trapézio, rombóides, elevador da escápula e
serrátil anterior, esses músculos estão constantemente se contrapondo à ação
da gravidade. Posturas viciosas, desvios do tronco ou posições inadequadas
da escápula, podem proporcionar desequilíbrio no espaço subacromial e
consequências no seu conteúdo (bursas e tendões) (MORELLI; VULCANO,
1993).
A clavícula estende-se do manúbrio do esterno até o acrômio da
escápula. Esse osso é responsável pela conexão entre o membro superior,
esqueleto axial, e o tronco. Sua extremidade medial articula-se com o esterno
na articulação esternoclavicular, e sua extremidade lateral articula-se com o
acrômio da escápula na articulação acromioclavicular. A clavícula tem três
52
funções: atua como suporte na manutenção do membro superior livre do
tronco, de forma que haja máxima liberdade de ação; fornece fixações para os
músculos e transmite forças do membro superior para o esqueleto axial
(MOORE, 1994).
O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e
esférica articula-se com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça
estão ostubérculos maior e menor, que servem para a inserção dos músculos
que circundam e movimentam a articulação do ombro. Ântero-lateralmente há
uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltóidea para a inserção do
deltóide (MOORE, 1994).
O ombro doloroso pode ser ocasionado por várias etiologias, muitas
vezes associadas, sendo originadas das estruturas da cintura escapular ou
irradiadas de outras regiões (DALBOSCO, 2004; SALVINI et al, 2005).
4.1 Anatomia local do ombro
O ombro é formado por um conjunto de articulações que,
associadas, proporcionam um grande arco de movimento nos três planos.
Porém, não é apenas a somatória de seus movimentos que é importante para o
bom desempenho final, mas também a maneira coordenada que eles ocorrem.
Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuição do esforço a que
são submetidas às diversas estruturas envolvidas e a manutenção da
estabilidade articular (MORELLI e VULCANO, 1993).
53
O ombro ou a cintura escapular é composto por três articulações:
esterno-clavicular, acrômio-clavicular e glenoumeral, e duas
pseudoarticulações que são: escápulo-toráxica e subacromial. (DALBOSCO,
2004; SALVINI et al, 2005). Sendo a articulação glenoumeral a mais
importante, devido sua maior mobilidade e menor estabilidade, que pode ser
atribuída à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral (HALBACH
e TANK, 1993; BOLLIGER, 1998).
FIGURA 2 - Anatomia do ombro esquerdo. Scientific & Medical Chart. Disponível em: http:// www.smartimagebase.com/view-item?.htm. Acesso em: 29 jul.2011.
Diante disso, verifica-se que as articulações trabalham junto em um
ritmo harmônico, o que permite a movimentação global do ombro. O ombro é
uma juntura móvel, com uma fossa glenóide rasa, com o mínimo em suporte
ósseo e a sua estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como
músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa conformação anatômica
determina maior mobilidade articular em troca de menor estabilidade
(CICCONE; OLIVEIRA; HILDEBRAND, 2007).
54
MÚSCULO DO OMBRO – VISTA SUPERIOR
FIGURA 3 - NETTER, Frank H. Músculo do ombro – Vista superior. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Disponível em: http://www.auladeanatomia.com/artrologia/artombro.htm. Acesso em: 29 jul.2011.
O ombro é uma unidade funcional e lateralmente, temos a
articulação entre o braço e omoplata. Na face anterior do corpo temos a
articulação entre a clavícula e uma saliência do omoplata, a articulação
acrômio clavicular e na parte posterior a articulação plana entre o omoplata e
as costelas. Qualquer distúrbio, agudo ou não, deste complexo articular, com
alteração de sua biomecânica, pode levar a dor.
55
FIGURA 4 – Articulação do ombro. Orientações médicas. Clínica Deckers. São Paulo. Disponível em: http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/047_lesao_rotator.html. Acesso em: 31 jul.2011.
Na sequência, especifica-se a estrutura das três articulações que
formam a cintura escapular, como segue:
4.1.1 Articulação esterno-clavicular – noções gerais
A articulação esterno-clavicular é uma articulação em sela e suas
contenções ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os
movimentos fundamentais à dinâmica do complexo (SPINELLI, 2005).
56
Por sua vez, a articulação esterno-clavicular é formada pela união da
extremidade esternal na clavícula e o manúbrio do esterno. Possui as
seguintes estruturas articulares:
a)Cápsula Articular - Circunda a articulação e varia em espessura e resistência.
b)Ligamento Esternoclavicular Anterior - é um amplo feixe de fibras cobrindo a face anterior da articulação.
c)Ligamento Esternoclavicular Posterior - é um análogo feixe de fibras que recobre a face posterior da articulação.
d) Ligamento Interclavicular - é um feixe achatado que une as faces superiores das extremidades esternais das clavículas.
e)Ligamento Costoclavicular - é pequeno, achatado e resistente. Está fixado na parte superior e medial da cartilagem da primeira costela e face inferior da clavícula.
f) Disco Articular - é achatado e está interposto entre as superfícies articulares do esterno e clavícula (SPINELLI, 2005) [grifo nosso].
A articulação esternoclavicular é a que conecta o membro superior
ao esqueleto axial, especificamente a extremidade esternal com o manúbrio do
esterno. É uma articulação tipo selar com três graus de liberdade, existe um
disco entre as duas superfícies ósseas e a cápsula é mais espessa
anteriormente que posteriormente.
O disco separa o esterno da clavícula e aumenta a estabilidade, os
ligamentos dessa articulação são: o esterno-clavicular anterior e esterno-
clavicular posterior que suportam a articulação anteriormente, o costoclavicular
e o interclavicular, que limitam a elevação e o abaixamento excessivo
respectivamente. Essa articulação possui os movimentos de elevação,
57
depressão, protração, retração e rotação (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991;
HALL, 2000).
A elevação da articulação esternoclavicular é de aproximadamente
55º, a maior parte do movimento ocorrendo nos primeiros 90º de elevação do
braço, a depressão é de aproximadamente 5º. (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991;
HALL, 2000).
Esta articulação localiza – se no sentido medial da clavícula com a
parte convexa na direção superior para inferior e côncava na direção anterior
para posterior. A artrocinemática diz que a parte côncava se movimenta no
sentido do movimento e a parte convexa no sentido oposto ao movimento.
Os movimentos da clavícula são em decorrência dos movimentos
escapulares de: elevação, depressão, protração e retração, respectivamente. A
rotação da clavícula ocorre quando o úmero é elevado e a escápula roda para
cima, isoladamente não se obtém esse movimento voluntariamente. A partir da
posição em repouso a protração da articulação esternoclavicular, é de
aproximadamente 30º e a retração também de 30º. A rotação é de
aproximadamente 45º ocorrendo após o ombro ser abduzido ou fletido a 90º e
é também indispensável para rotação da escápula para cima (SMITH et al,
1997 & SOUZA 2001; MAGEE, 2005).
4.1.2 Articulação acrômio-clavicular – noções gerais
Já, a articulação acrômio-clavicular é classificada como uma
articulação plana, a qual por meio do ligamento coraco-clavicular mantém a
58
integridade articular em relação à configuração óssea desta articulação
(SPINELLI, 2005).
Porém, a articulação acrômio-clavicular é plana, encontra-se entre a
extremidade acromial da clavícula e a borda medial do acrômio. É formada
pelas seguintes estruturas:
a)Cápsula Articular - Envolve toda a articulação acromio-clavicular.
b)Ligamento Acrômioclavicular - é constituido por fibras paralelas que estendem-se da extremidade acromial da clavícula até o acrômio.
c)Disco Articular - geralmente está ausente nesta articulação.
d)Ligamento Coracoclavicular - une a clavícula ao processo coracóide da escápula. É formado por dois ligamentos: ligamento trapezóide e ligamento conóide.
Ainda podemos identificar mais dois ligamentos importantes no complexo do ombro: o ligamento coracoacromial e o ligamento transverso superior.
e)Ligamento Coracoacromial - é um forte feixe triangular estendido entre o processo coracóide e o acromio. É um ligamento importante para estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide, pois evita a elevação da mesma nos movimentos de abdução acima dos 90 graus.
f)Ligamento Transverso Superior - é um fino fascículo achatado inserido no processo coracóide e na incisura da escápula (SPINELLI, 2005) [grifo nosso].
A articulação escapulo-torácica não é uma articulação anatômica
verdadeira, pois não possui nenhuma das características habituais, de uma
articulação, como uma cápsula articular. Os movimentos da escápula requerem
deslizamento da mesma sobre o tórax. Normalmente existe flexibilidade
considerável de tecido mole, o que permite que a escápula participe de todos
os movimentos do membro superior (FONTANA, 2005).
59
A articulação acrômio-clavicular é uma articulação artrodial,
envolvendo a extremidade acromial da clavícula e o acrômio, esta articulação
possui três liberdades de movimento, e é nessa articulação que concentra a
maioria dos movimentos da escápula. A estabilidade é conferida pelos
ligamentos acrômio-clavicular, coraco-clavicular com a sua divisão em:
trapezóide e conóide (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991; HALL, 2000).
A articulação acrômio-clavicular realiza um movimento de rotação,
desencadeada pela tensão do ligamento coraco-clavicular à medida que a
escápula roda lateralmente na abdução do braço, realiza uma rotação para
cima e para baixo de aproximadamente 60º, realiza também os movimentos de
protração e retração com aproximadamente 30 a 50º e movimentos para cima
e para baixo ou elevação e depressão de aproximadamente 30º (HAMILL &
KNUTZEN, 2008).
4.1.3 Articulação glenoumeral - noções gerais
Por sua vez, a articulação glenoumeral é uma articulação sinovial
esferóide com três graus de liberdade e três eixos. É uma articulação de
pequena congruência, que necessita do funcionamento normal do aparato
neuromuscular para obter estabilidade e manter sua grande mobilidade. A
articulação glenoumeral depende mais dos músculos que dos ossos e
ligamentos para seu suporte, estabilidade e integridade. Portanto, é susceptível
tanto a mudanças degenerativas quanto a disfunções por desarranjo
neuromuscular (FREITAS; ARAÚJO, 2005).
60
Assim, a articulação glenoumeral é uma articulação esferóide
multiaxial com três graus de liberdade. As faces articulares são: a cabeça
hemisférica do úmero (convexa), e a cavidade glenóide da escápula (côncava)
(SMITH et al, 1997 & SOUZA 2001; MAGEE, 2005).
A articulação glenoumeral é formada pelas seguintes estruturas:
a) Cápsula Articular - Envolve toda a cavidade glenóide e a cabeça do úmero.
b) Ligamento Córaco-umeral - é um amplo feixe que fortalece a parte superior da cápsula.
c) Ligamentos Glenoumerais - são robustos espessamentos da cápsula articular sobre a parte ventral da articulação. É constituído por três ligamentos:
Ligamento Glenoumeral Superior
Ligamento Glenoumeral Médio
Ligamento Glenoumeral Inferior
d)Ligamento Transverso do Úmero - é uma estreita lâmina de fibras curtas e transversais que unem o tubérculo maior e o menor, mantendo o tendão longo do bíceps braquial no sulco intertubercular.
e)Lábio (Labrum) Glenoidal - é uma orla fibrocartilagínea inserida ao redor da cavidade glenóide. Tem importante função na estabilização glenoumeral e quando rompido proporciona uma instabilidade articular faciltando o deslocamento anterior ou posterior do úmero (luxação) (SPINELLI, 2005) [grifo nosso].
Do exposto acima, observa-se que a articulação glenoumeral é
formada pela cabeça do úmero e a cavidade glenóide, é uma articulação
sinovial tipo esferóide (bola e soqueta), possui quatro liberdade de movimento
e pouca estabilidade óssea, sua estabilização é dependente de ações
musculares (HALBACH e TANK, 1993).
61
A diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade
glenóide torna o contato das superfícies articulares assimétrico, somente uma
parte da cabeça do úmero encontra em contato com a cavidade glenóide.
O lábio glenoidal é um anel formado por fibrocartilagem que circunda a
cavidade glenóide com a função de aprofundar dando maior espaço articular e
estabilização (SMITH et al, 1997 & SOUZA 2001; MAGEE, 2005).
A articulação glenoumeral é capaz de quatro movimentos
combinados: flexão e extensão, abdução e adução, abdução e adução
horizontal e rotação interna e externa. O movimento do ombro pode ser restrito
como resultado das contenções ósseas que dependem da posição do membro
(WILK et al, 1998). Sua estabilidade é extremamente dependente de fatores
dinâmicos: a ação sinérgica dos músculos do Manguito Rotador (MORELLI e
VULCANO, 1993).
A cápsula está presente na margem da cavidade glenóide e do colo
anatômico do úmero, é constituída externamente por membrana fibrosa e
internamente por membrana sinovial. Com o braço em posição neutra ao lado
do corpo, a parte superior da cápsula fica esticada e a parte inferior fica
relaxada na abdução acontece o oposto a cápsula fixa a articulação
glenoumeral reforçada por ligamentos (MOORE, 1994).
O ligamento coracoumeral reforça a parte superior da cápsula
articular. Os ligamentos glenoumerais reforçam a cápsula anteriormente e pelo
músculo subescapular, este sendo o principal estabilizador dinâmico da
articulação glenoumeral (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991; HALL, 2000). Essas
articulações juntamente com os ligamentos, o Manguito Rotador, composto
62
pela supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular, e a
musculatura que constitui os motores primários da extremidade superior devem
trabalhar em uníssono para produzir as várias amplitudes de movimento
possíveis na articulação do ombro (SILVA; LIMA, 2007).
Por fim, quando observamos o movimento da articulação
glenoumeral temos que levar em conta, a diferença entre o tamanho da cabeça
do úmero e da cavidade glenóide, outro ponto a ser observado é a ação do
músculo deltóide que ao início da elevação do braço possui uma tração
vertical, puxando a cabeça do úmero para cima colidindo com o arco
coracoacromial e entrando em contato com o acrômio. Com tudo isso grandes
amplitudes de movimento seriam impossíveis, o que torna possível alcançar as
grandes amplitudes de movimento é a ação do Manguito Rotador e os
movimentos da artrocinemática (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991; HALL, 2000).
VISTA ANTERIOR DAS ESTRUTURAS ARTICULARES DO OMBRO
FIGURA 5 - NETTER, Frank H. Vista anterior das estruturas articulares do ombro. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Disponível em: http://www.auladeanatomia.com/artrologia/artombro.htm. Acesso em:29 jul.2011.
63
4.2 Manguito rotador – anatomia funcional
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do
ombro é o Manguito Rotador.
O Manguito Rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-
espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção
tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando
movimentação.
VISTA ANTERIOR DAS ESTRUTURAS ARTICULARES DO OMBRO
FIGURA 6 - NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana.Músculos do Manguito Rotador. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Disponível em: http://www.auladeanatomia.com/artrologia/artombro.htm. Acesso em:29 jul.2011.
64
FIGURA 7 - SANTOS, Cristina Amaral. Complexo do ombro.Grupo muscular do Manguito Rotador. Disponível em: http://www.fisioweb.com.br.htm. Acesso em: 29 jul.2011
Coletivamente, cada tendão funde-se com a cápsula glenoumeral e
a reforça, e todos contribuem de maneira significativa para a estabilidade
dinâmica da articulação glenoumeral (WILK et al, 1998).
Superficialmente, encontra-se limitado pelas bursas subdeltóidea e
subacromial, que o separam do arco coracoacromial, facilitando o deslizamento
do manguito sob o referido arco (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Segundo Wilk et al (1998), os músculos do Manguito Rotador
poderiam ser considerados os sintonizadores delicados da articulação
glenoumeral e da cintura escapular, ao passo que os músculos: grande dorsal,
redondo maior, deltóide e peitoral são os motores primários.
Os músculos do Manguito Rotador funcionam também comprimindo
a articulação glenoumeral e agem reduzindo ou controlando ocisalhamento
vertical transmitido na direção da cabeça do úmero (MOORE, 1994).
65
FIGURA 8 - Articulação do ombro direito, após remoção do deltóide. WERNECK et al. Sobotta – Cabeça, pescoço e extremidade superior do Manguito Rotador.Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. v. 1, p. 167.
Por sua vez, Souza (2001) relata que os músculos do Manguito
Rotador induzem à abdução da escápula, que é contrabalanceada pelos
músculos rombóides e elevador da escápula e pelas fibras inferiores do
músculo trapézio. Esse equilíbrio de ações é fundamental para a adequação
dos ritmos escapulotorácico e escapuloumeral durante os movimentos do
membro superior.
Portanto, o Manguito Rotador é um estabilizador dinâmico da
articulação glenoumeral e inicia seu movimento por meio da fixação da cabeça
umeral contra a fossa glenóide, permitindo que o músculo deltóide exerça a
66
função de elevação e abdução do braço, já que é o músculo que possui o
maior braço de alavanca (GODINHO; SOUZA; BICALHO, 1996).
FIGURA 9 - Músculo do ombro – Manguito Rotador. NETTER, Frank H.Atlas de Anatomia Humana. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Disponível em: http: www.auladeanatomia.com/sistemamuscular/ombro.htm. Acesso em:31 jul.2011.
Quando íntegro, o Manguito Rotador permite a formação de um
espaço articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem
e consequente prevenção de processos degenerativos. É responsável por 45%
da força de abdução, 79% da força de rotação externa e 31% de toda força da
musculatura do ombro (GODINHO, SOUZA e BICALHO, 1996).
O Manguito Rotador promove a rotação da cabeça do úmero,
quando o músculo deltóide eleva o braço. A rotação externa do úmero permite
67
que a tuberosidade maior seja liberada debaixo do acrômio, permitindo com
isso a completa elevação do braço (CRAIG, 2000).
FIGURA 10 - SANTOS, Cristina Amaral. Complexo do ombro. Disponível em: http://www.fisioweb.com.br.htm. Acesso em: 29 jul.2011.
4.3 Considerações gerais sobre o ombro doloroso
O ombro doloroso pode ser ocasionado por várias etiologias, muitas
vezes associadas, sendo originadas das estruturas da cintura escapular ou
irradiadas de outras regiões. Além das causas articulares como lesões ósseas
e cartilaginosas, outras afecções também promovem dor na articulação do
ombro.
Conceitua-se “Ombro doloroso”, como sendo uma síndrome
caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete
estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as
articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas. A estes sintomas se
68
agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais, ou a
distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
FIGURA11 – Ombro doloroso. Diagnóstico diferencial. Clínica Deckers – Orientações médicas. São Paulo. Disponível em: http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/047_lesao_rotator.html. Acesso em: 31 jul.2011.
A seguir apresenta-se uma das afecções mais frequentes que
causam dor no ombro, a Síndrome do Impacto.
69
4.4 Síndrome do impacto do ombro
Das lesões no ombro que evoluem com dor e que aparece com
frequência de forma espontânea, a mais comum é a Síndrome do Impacto, se
excluírmos aquelas de origem traumática. As pessoas leigas costumam atribuir
a essas lesões dolorosas do ombro o termo “bursite”. Por isso, existe uma
associação entre “bursite” e a Síndrome do Impacto (LECH; SEVERO, 1998).
FIGURA 12 – Síndrome do impacto - MEIRELLES, Frederico. Disponível em:http://fredericomeirelles.com/2009/04/14/sindrome-do-impacto-nocomplexo-articular-do-ombro-%E2%80%93-uma-visao-osteopatica/ . Acesso em: 31 jul.2011.
Entretanto, existem diversas patologias que evoluem com dor e são
chamadas pelo leigo de “bursite”, mas que não é Síndrome do Impacto.
Assim, bursite é uma manifestação presente em várias doenças do
ombro como: Síndrome do Impacto, Rotura do Manguito Rotador, Artropatia do
Manguito Rotador, Tendinite Calcária, Tendinite do bíceps, Artrose acromio-
clavicular, Capsulite adesiva e etc. (LECH; SEVERO, 1998).
70
Segundo afirma Souza (2001, p.35), “[...] a síndrome do impacto é o
termo geral designativo de variadas alterações no ombro que se manifesta por
dor e limitação funcional, sobretudo na realização de atividades acima da
cabeça”.
A Síndrome do Impacto é o que antigamente chamava-se de
“reumatismo” ou “bursite” do ombro. Síndrome do Impacto é o nome dado à
doença causada pelo atrito que ocorre nos tendões que movimentam o ombro.
Este atrito ocorre entre dois ossos: o úmero, no braço, e o acrômio, na ponta
do ombro. O impacto ocorre, principalmente, quando dormimos, trabalhamos
com o braço acima da cabeça ou, quando abduzimos o braço, movimento de
abrir o braço para o lado. Isto ocorre porque nessas situações diminui o espaço
entre os dois ossos (LECH; SEVERO, 1998).
O termo Síndrome do Impacto, impingemente syndrome, foi descrito
por Charles Neer em 1972. Ele caracterizou que a localização anatômica do
tendão do supra-espinhoso e do tendão do bíceps braquial, dentro do sulco
intertubercular, se encontra na região anterior ao arco coraco-acromial. Com o
ombro em posição neutra, no movimento de flexão de ombro, estas estruturas
precisam passar abaixo do arco coraco-acromial, dando possibilidade para
impactos. Estes impactos acontecendo frequentemente nas estruturas do
ombro causam tendinites, bursites, rupturas tendinosas, dor ao elevar o ombro,
fraqueza muscular, crepitação, etc. (LECH et al, 1992).
Todavia, o nome síndrome descreve em medicina um conjunto de
sinais e sintomas, presentes numa patologia que envolve vários órgãos ou
regiões. No caso da Síndrome de Impacto do Ombro, a patologia está restrita
71
ao ombro, porém, envolve tendões, cápsula, bursa e músculos. Em estágios
mais avançados lesa a cartilagem articular, ou seja, pode atingir todas as
estruturas ao redor do ombro (LECH et al, 1992).
Em geral, uma Síndrome de Impacto existe quando a pressão
aumenta dentro de um espaço anatômico confinado, e os tecidos cercados são
afetados negativamente (WHITING; ZERNICKE, 2001).
Entretanto, a Síndrome do Impacto do Ombro é a afecção mais
frequente da cintura escapular; acomete principalmente mulheres entre a 4ª e
5ª décadas de vida e é eventualmente bilateral (BARBIERI, MAZER; CALIL,
1995). É assim designada por se tratar de um impacto que ocorre entre a
tuberosidade maior do úmero contra o arco coracoacromial, principalmente
durante os movimentos de elevação do braço, resultando de microtraumas
repetidos aos tecidos que estão no espaço umerocoracoacromial (HALBACH;
TANK, 1993).
Durante os movimentos diários, os músculos do Manguito Rotador
estão susceptíveis a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa
lesão estrutural. Muitas vezes, a fonte da lesão é a colisão com o arco
coracoacromialquando a articulação glenoumeral é abduzida ou fletida
(GUIMARÃES, 1995).
Lech (1995) relatou que lesões por excesso de uso (overuse
injuries), ou por esforço repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm
sido cada vez mais reconhecidas como causadoras de lesão dos tendões do
Manguito Rotador, principalmente do supra-espinhoso.
72
A própria tendinite da cabeça longa do bíceps, que antes era uma
entidade separada, hoje é melhor considerada junto com o Manguito Rotador,
devido a sua situação anatômica (VEADO, MEDRADO, OLIVEIRA JR., 1998).
Na Síndrome de Impacto o que colide, na verdade, não é o osso, e
sim, as estruturas que estão entre os ossos, ou seja, os tendões e a bursa.
FIGURA -13 - Osso da junta do ombro onde a cabeça do úmero se articula. Síndrome do Impacto do Ombro. Dr. Marcos Britto da Silva. Ortopedista, traumatologia e medicina do esporte Disponível em :http:www// .marcosbritto.com/.../sindrome-de-impacto-no-ombro... Acesso em:31 jul.2011.
Os diversos fatores citados na literatura pertinente, afirmam que
geralmente ocorrem movimentos repetitivos do ombro acima de 90 graus.
Estes movimentos repetitivos se somam aos diversos fatores, tanto estruturais
como funcionais, que aumentam a probabilidade de desenvolver a síndrome do
impacto.
Por sua vez, Gould III (1993, p.263), afirma que, “[...] a síndrome do
impacto resulta de microtraumas de repetição aos tecidos que estão no espaço
úmero-acromial”. É uma tendinopatia que ocorre pela compressão do manguito
73
rotador (principalmente do músculo supra-espinhal) e a cabeça longa do bíceps
braquial entre a cabeça umeral e o arco coracoacromial, formado
peloligamento coracoacromial, porção ântero-inferior do acrômio e articulação
acromioclavicular,especialmente à elevação do ombro acima de 90 graus,
(GREVE; AMATUZZI, 1999).
Em geral, a Síndrome do Impacto, se refere à abdução do braço que
fará com que as estruturas supra-umerais, mais particularmente o tendão do
supra-espinhal e as bolsas subacromias, sejam comprimidas com força contra
a superfície anterior do acrômio e o ligamento coracoacromial (WHITING;
ZERNICKE, 2001).
Com efeito, observa-se que a tendinite do Manguito Rotador pode
ser causada pela Síndrome do Impacto. Manguito Rotador é o conjunto de
músculos que coaptam a cabeça do úmero na fossa glenóide da escápula, ou
seja, eles estabilizam a cabeça do úmero para que ela possa se movimentar no
espaço. Podem-se agrupar as tendinopatias do manguito rotador em primárias:
bursite e tendinite calcária, ou também em secundárias: estreitamento do
espaço subacromial, calcificação do ligamento coracoacromial e fratura
desviadada grande tuberosidade. A etiologia da lesão do Manguito Rotador
pode estar relacionada a fatores mecânicos e biológicos, sendo geralmente
multifatorial.
A Síndrome do Impacto, na verdade, é uma função inadequada
destes movimentos do ombro que causam impactações excessivas. Estes
impactos lesionam os tendões e as estruturas ali presentes que começam a se
74
degenerar. Se não tratado pode gerar rupturas tendinosas, que levam a uma
incompetência funcional do ombro.
Diante disso, verifica-se que existe uma relação entre a Síndrome do
Impacto e a degeneração do Manguito Rotador. O impacto ocorre entre o
manguito rotador, geralmente e supra-espinhoso, e a porção antero-inferior do
acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular, como
se observa na figura abaixo:
FIGURA 14- RX mostrando esporão subacromial – Lesões no Manguito Rotador. Clínica De Vita. Disponível em: http:// www.clinicadevita.com.br/pagina01.html. Acesso em: 31 jul.2011.
Nesse panorama, verifica-se que a principal queixa é a dor, seguida
de impotência funcional e diminuição de força. A dor é proporcional ao grau de
inflamação, e não ao tamanho da lesão. A exacerbação da dor à noite se deve
ao estiramento das partes moles do ombro enquanto o indivíduo está deitado e
pode ser agudizada ou precipitada por movimentos bruscos. A dor localiza-se
ao redor do ombro e normalmente se irradia para a porção lateral do braço, até
75
o cotovelo, correspondendo ao dermátomo. Dores que atingem a mão devem
fazer o examinador ficar atento a patologias cervicais. A presença de
crepitação e de diminuição da força de elevação e de rotação externa deve
aumentar a suspeita de ruptura completa do Manguito Rotador.
Dessa forma, verifica-se que as rupturas do Manguito Rotador são
classificadas em parcial ou total e o tendão mais acometido é o supra-espinal.
Já as rupturas parciais são subdivididas em bursal, articular e intratendínea. As
lesões parciais articulares são as mais comuns, devido à diferença do tipo de
fibras do tendão do lado articular em relação ao lado bursal e também pelas
diferentes causas etiológicas que geram alesão do lado articular, em relação ao
lado bursal.
Neste sentido, como se mencionou anteriormente, em 1972, Neer
descreveu as três fases evolutivas da Síndrome do Impacto e a consequente
lesão do Manguito Rotador, que ocorrem em fases evolutivas como:a) Fase 1:
edema e hemorragia. b) Fase 2: fibrose e tendinite.c) Fase 3: ruptura do
tendão.
Para tanto, observa-se que na primeira fase, que é mais comum em
jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade, caracteriza-se por edema e
hemorragia dos tendões devido a overuse ou trama, no qual o tratamento
conservador se aplica com sucesso e por meio de uso de analgésico e anti-
inflamatório não-esteroidal (AINE), seguido de reforço muscular para
reequilíbrio dos diferentes grupos musculares, diminuindo assim o impacto
subacromial. Pode ocorrer limitação de mobilidade e crepitação.
76
Já, os sintomas da segunda fase se caracterizam, por fibrose e
tendinite de repetição do Manguito Rotador. Embora exista ainda indicação
para o tratamento conservador, as constantes reincidências levam à indicação
de acromioplastia por via artroscópica, acompanhada de ressecção distal da
clavícula nos casos em que houver sintomas na articulação acromioclavicular;
o procedimento artroscópico nesta fase visa aliviar os sintomas e evitar a
evolução natural da doença.
FIGURA 15- Tendinite do supraespinhoso – Lesões no Manguito Rotador. Clínica De Vita. Disponível em: http:// www.clinicadevita.com.br/pagina01.html. Acesso em: 31 jul.2011.
Todavia, a terceira fase é caracterizada pela ruptura completa do
Manguito Rotador, acompanhada ou não de alterações ósseas, como esporão
subcromial, cistos degenerativos na grande tubeosidade, artrose da
acromioclavicular etc. Geralmente ocorre após os 40 anos e possui diagnóstico
77
clínico definido, que pode ser confirmado pela ecografia ou pela ressonância
nuclear magnética (RNM).
O tratamento de escolha é cirúrgico, seja artroscópio ou aberto,
objetivando a reinserção do Manguito rotador a grande tuberosidade e a
descompressão acromial, quando indicada. Todavia, a terceira fase é
caracterizada pela ruptura completa do Manguito Rotador, acompanhada ou
não de alterações ósseas, como esporão subcromial, cistos degenerativos na
grande tubeosidade, artrose da acromioclavicular etc.
FIGURA 16 - Lesão de tendões supraespinhoso e subescapular – Lesões no Manguito Rotador. Clínica De Vita. Disponível em: http:// www.clinicadevita.com.br/pagina01.html. Acesso em: 31 jul.2011.
Como se referiu anteriormente, o tratamento inicial para ruptura
parcial do Manguito Rotador depende de seu tamanho e de sua localização. As
lesões bursais, intratendíneas e articulares, com acometimento menor do que
78
50% da espessura do tendão e podem ser tratadas de forma conservadora.
Nas lesões mais profundas, o tratamento cirúrgico artroscópico é indicado,
sendo realizado a acromioplastia, liberação do ligamento coracoacromial e
bursectomia. A reparação da lesão com suturas nas faces bursais e articulares
podem ser realizadas.
Porém, nas lesões totais, alguns fatores devem ser analisados para
decisão do tratamento: a idade e nível de atividade do paciente são elementos
importantes; a etiologia da lesão também ajuda a definir o tratamento;
pacientes com boas condições clínicas, com nível de atividade moderado são
candidatos à cirurgia; pacientes que apresentam dor intensa, sem melhora com
tratamento conservador também são encaminhados ao tratamento cirúrgico.
As etiologias traumáticas ou secundárias à compressão pelo
ligamento ou esporão coracoacromial respondem bem ao tratamento cirúrgico,
enquanto pacientes com etiologia degenerativa dos tendões evoluem de forma
menos satisfatória.
Novos avanços na cirurgia artroscópica do Manguito Rotador
permitem resultados melhores, e o desenvolvimento de melhores implantes e
técnicas de sutura melhoram a biomecânica do reparo do tendão.
Resumidamente, indica-se para o melhor diagnóstico em qualquer
patologia, a anamnese e o detalhamento dos sintomas são fundamentais
como: localização da dor, frequência, intensidade, fatores desencadeantes.
O RX simples, a artrografia e a ecografia são úteis na confirmação do
diagnóstico e determinam à extensão da lesão.
79
Em casos selecionados onde é fundamental maior informação pode-
se realizar uma Ressonância Nuclear Magnética.
FIGURA 17- Imagem do corte axial de ressonância magnética evidenciando rupturado Manguito Rotador. EJNISMANN, Benno;MONTEIRO, Gustavo Cará; UYEDA, Luís Fernando. Ombro doloroso. Disponível em:http: www// apps.einstein.br/.../745-Einstein%20Suplemento%20v6n1%20pS133-137.p...Acesso em: 31 jul.2011.
A ressonância nuclear magnética do ombro é o melhor método de
imagem, para se avaliar as lesões do Manguito Rotador, conforme se
demonstra na sequência, podendo ser realizado com ou sem contraste.
FIGURA – 18 Tenotomia artroscópica do bíceps nas lesões irreparáveis do manguito rotador.CHECCHIA, Sérgio L. et al. RBO- Revista Brasileira de Ortopedia. Set. 2003. Disponível em: http:// www. rbo.org.br/materia.asp?mt=868&idIdioma=1 . Acesso em: 31 jul. 2011.
80
Constata-se nessa avaliação pré-operatória, o sinal do impacto
descrito por Neer esteve presente em todos os casos. Demonstrou-se também,
a diminuição da força muscular do supra-espinhal, após resistência oferecida
pelo examinador, em todos os pacientes. A mobilidade pré-operatória ativa, e a
pós-operatória ativa foram medidas utilizando-se técnica padronizada pela
Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS).
FIGURA 19- Tenotomia artroscópica do bíceps nas lesões irreparáveis do manguito rotador.CHECCHIA, Sérgio L. et al. RBO- Revista Brasileira de Ortopedia. Set. 2003. Disponível em: http:// www. rbo.org.br/materia.asp?mt=868&idIdioma=1 . Acesso em: 31 jul. 2011.
81
Nessa avaliação radiográfica pré-operatória todos os pacientes
apresentavam sinais de lesões crônicas, extensas, do manguito rotador, como
diminuição do espaço subacromial, ascensão da cabeça do úmero,
aplainamento do tubérculo maior do úmero, entre outros. No entanto, nenhum
dos pacientes apresentava sinais significativos de osteoartrose do ombro.
Nesse caso, todos os pacientes foram submetidos à avaliação dos
tendões do Manguito Rotador por meio de imagem de ressonância magnética,
que mostrou, em todos os casos, rupturas extensas dos mesmos, assim como
graus avançados de degeneração gordurosa da musculatura periarticular
(figura 14). Foi também observada a luxação da CLB em quatro casos
(figura15).
Com relação ao tratamento, se for conservador, o planejamento do
tratamento inclui:
a)Sentar com a postura apropriada, com a cabeça e os ombros equilibrados.
b)Descansar os ombros, o que significa evitar movimentos abruptos e qualquer atividade que cause dor ao levar o braço por sobre a cabeça.
c)Compressas de gelo 2 ou 3 vezes ao dia, por 8 minutos, seguidos de 3 minutos de pausa, esse ciclo deve ser repetido até completar 30 minutos.
d)Antiinflamatórios indicados pelo médico.
e)Fisioterapia para diminuir a inflamação, amenizar a dor e, então, fortalecer os músculos.
Caso a ruptura for total, pode ser necessário realizar uma
Artroscopia, que nesse caso é utilizada como cirurgia e não apenas para
visualizar o interior da articulação.
82
As extremidades brutas de um tendão rompido podem ser aparadas
e deixadas para cicatrizar. Grandes rupturas podem ser costuradas. Após a
cirurgia, o plano de tratamento inclui fisioterapia para acelerar a cicatrização,
evitar formação de tecido fibroso, amenizar a dor, manter a movimentação do
ombro livre e fortalecer os músculos desta articulação.
Por último, a recuperação total depende da gravidade da lesão e do
tipo de tratamento.
83
5 CONDUTA MÉDICO-PERICIAL DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
Neste estudo, preliminarmente, importante esclarecermos o conceito
de perícia e perícia médica, para podermos entender todo o contexto abordado
neste item, relacionado à conduta médico-pericial da Síndrome do Manguito
Rotado.
5.1 Definição das categorias
Sobre o assunto em tela, defini-se “Perícia” como sendo todo e
qualquer ato propedêutico ou exame realizado por médico, com a finalidade de
contribuir com as autoridades administrativas, policiais ou judiciárias na
formação de juízos a que estão obrigados. Para Alcântara (2006), perícia é a
capacidade teórica e prática para empregar, com talento, determinado campo
do conhecimento, alcançando sempre os mesmos resultados.
Por sua vez, conceitua-se a categoria Perícia Médica, em sentido
amplo, como sendo o ato privativo do médico, podendo ser exercida pelo
médico civil ou militar, desde que investido em função que lhe assegure a
competência legal e administrativa para tal. Tem a finalidade de contribuir com
as autoridades administrativas, policiais ou judiciárias na formação de juízos a
que estão obrigadas (RODRIGUES, 2003).
Diante disso, observa-se que o termo Perícia provém do latim peritia.
Segundo o novo Dicionário Aurélio, significa qualidade de perito; habilidade,
destreza; vistoria ou exame de caráter técnico e especializado; conjunto de
84
peritos (ou um só) que faz essa vistoria; conhecimento, ciência (FERREIRA,
2006).
Por outro lado, na linguagem jurídica, significa: a pesquisa, o exame,
a verificação acerca da verdade ou da realidade de certos fatos; é um meio de
prova admitida no direito, sendo o perito, sob o compromisso da verdade,
nomeado pela autoridade judiciária, ou administrativa, para ajudar a esclarecer
um fato considerado relevante para o pronunciamento do órgão judicante
(FIGUEIREDO, FREIRE, LANA, 2006).
A finalidade da perícia é produzir a prova, e a prova não é outra
coisa senão o elemento demonstrativo do fato. Assim, tem a perícia à
faculdade de contribuir com a revelação da existência ou da não existência de
um fato contrário ao direito, dando ao magistrado a oportunidade de se
aperceber da verdade e de formar sua convicção (FRANÇA, 2000).
Neste sentido, relevante ainda se observar que “Perito” é todo e
qualquer profissional especializado em determinados ofícios, artes ou ciências,
capaz de conduzir quem quer que seja à verdade, quando para tal é solicitado.
É todo técnico que, designado pela justiça, recebe o encargo de esclarecer
fatos, acontecimentos num processo. A atuação do perito far-se-á em qualquer
fase, policial ou judiciária, do processo (RODRIGUES, 2003).
O perito, em geral não tem funções fiscalizadoras, mas função
específica no exame de documentos, objetos ou pessoas. Na área médica,
consiste no exame de pessoas, ou cadáveres, com a finalidade de avaliar
lesões, causas, quantificar sequelas e disfunções para fins de indenização,
85
mensurar comprometimento da capacidade laborativa em trabalhadores, ou
atestar capacidade para ato ou função (FRANÇA, 2000).
O médico perito deve estar atento à ética particular de sua atividade.
A legislação ética define no seu Capítulo XI do Código de Ética Médica as
normas de condutas éticas, devidamente pontuadas nos artigos 118, 119, 120
e 121, complementadas pelas resoluções do Conselho Federal de Medicina
nº.1.488/1998, de 11 de fevereiro de 1998, sobre o desempenho ético da
perícia médica.
O médico perito é aquele que, por definição, deve possuir sólida
base clínica, noções de profissiografia e conhecimento das bases legais, para
concluir o laudo dentro da legislação. "Ele deve ser justo para não negar o que
é legítimo, nem conceder graciosamente o que não é devido e não é seu".
(MANUAL DO MÉDICO PERITO DO INSS, 2008).
Ressalta-se, também, que esse profissional precisa ter em mente
que, ao contrário da medicina assistencial, em que o médico está sempre em
estreito vínculo profissional com o paciente, o médico perito é colocado pela
instituição seguradora como um juiz, devendo manter um equilíbrio adequado
entre as postulações desejadas e as possibilidades da lei vigente que ele deve
conhecer. Deve estar preparado para reconhecer o direito, concedendo o que
deva ser concedido, mas negar as pretensões ilegítimas, fruto de desejos
pecuniários sem abrigo na lei constituída (GONZAGA, 2004).
5.2 Perícia médica-capacidade/incapacidade laborativa
O indivíduo é considerado capaz para exercer uma determinada
86
atividade ou ocupação, quando reúne as condições morfopsicofisiológicas
compatíveis com o seu pleno desempenho. Não necessariamente implica
ausência de doença ou lesão (ANMP, 2007).
Por sua vez, defini-se a categoria incapacidade laborativa, como
sendo a impossibilidade temporária ou definitiva do desempenho das funções
específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações
morfopsiquicofisiológicas provocadas por doença ou acidente, para o qual o
examinado estava previamente habilitado e em exercício (ANMP, 2007).
O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no
conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível (ANMP, 2007).
A existência de doença ou lesão não significa incapacidade. Várias
pessoas portadoras de doenças bem definidas como: diabetes, hipertensão
arterial, etc., ou lesões como: sequelas de poliomielite, amputações de
segmentos corporais, podem e devem trabalhar. Entretanto, se houver um
agravamento e este agravamento, seja de natureza anatômica, ou funcional, ou
de esfera psíquica, impedir o desenvolvimento da atividade, aquelas doenças
de lesões não incapacitantes podem se tornar incapacitantes.
Para melhor compreensão do conceito de incapacidade, deve ser
analisado sob a égide do grau, da duração e à profissão desempenhada, como
segue:
Quanto ao grau - a incapacidade pode ser parcial ou total: a) o médico perito considerará como parcial o grau de incapacidade que ainda permita o desempenho da atividade, sem risco de vida ou agravamento maior, e que seja compatível com a
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percepção do salário aproximado daquele que o interessado auferia antes da doença ou do acidente; e b) a incapacidade total é a que gera a impossibilidade de permanecer no trabalho, não permitindo atingir a média de rendimento alcançada, em condições normais pelos trabalhadores da categoria do examinado. Quanto à duração - a incapacidade pode ser temporária ou permanente: a) considera-se temporária a incapacidade para a qual pode se esperar recuperação dentro de prazo previsível; e b) a incapacidade permanente é aquela insusceptível de alteração em prazo previsível com os recursos da terapêutica e reabilitação disponíveis. Quanto à profissão - a incapacidade laborativa pode ser: a) uniprofissional - é aquela em que o impedimento alcança apenas uma atividade específica; b) multiprofissional - é aquela em que o impedimento abrange diversas atividades profissionais; c) omniprofissional - é aquela que implica na impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa, sendo conceito essencialmente teórico, salvo quando em caráter transitório (anmp, 2011).
Assim, sob esse prisma, constata-se que por incapacidade para a
vida independente e para o trabalho deve ser entendida aquela que
impossibilita a pessoa portadora de deficiência a prover a sua subsistência pelo
trabalho ou por outro meio que não o trabalho, mas que lhe dê independência
financeira (incapacidade para a vida independente).
Sendo assim, num caso hipotético, se o periciado apresentar
incapacidade laborativa permanente para ocupações que requeiram esforços
físicos, não possuindo formação intelectual que garanta a sua recolocação no
mercado de trabalho em atividades em que não seja essencial o esforço físico,
não poderá ser-lhe negado o benefício assistencial, desde atendido o requisito
econômico, sob o argumento que a incapacidade apresentada é apenas
parcial.
Com efeito, não podendo exercer atividades que exijam esforços
físicos, pouquíssimas são as atividades que podem garantir a subsistência de
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pessoa, que não possua formação intelectual compatível com as exigências do
mercado de trabalho. Ademais, necessário referir que a incapacidade parcial
não constitui óbice à concessão do benefício assistencial. Isso ocorre porque é
necessário cotejar a lei com a realidade social, não dissociando do sentido que
baliza a regra.
5.3 Abordagem médico-pericial da síndrome do manguito rotador
Neste item, apresentaremos alguns aspectos de como fazer uma
abordagem pericial aos pacientes com Síndrome do Manguito Rotador.
Assim, na sequência pretende-se fornecer àqueles que lidam com
perícia médica uma rotina de exame clínico para melhor facilitar a realização
delas.
Segundo as determinações do Ministério da Previdência Social e do
Instituto Nacional do Seguro Social, que elaboram as diretrizes de apoio à
decisão médico pericial em ortopedia e traumatologia, Brasília – 2008
estabeleceram os princípios que deve nortear a atividade do profissional
médico, como segue:
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR (M75.1)
DESCRIÇÃO
Inflamação aguda ou crônica acometendo tendões da bainha dos rotadores, especialmente por compressão da bursa e do tendão supra-espinhal entre a grande tuberosidade do úmero e a porção anterior e inferior do acrômio e ligamento acrômio-clavicular, durante a elevação do braço.
Esta patologia é mais comum acima dos 40 anos, e com sua progressão a dor no ombro torna-se mais constante, podendo
89
irradiar-se para a coluna cervical e membro superior. Atividades com membros acima da cabeça e movimentos repetitivos do braço agravam a patologia.
O quadro clínico caracteriza-se por dor intermitente no ombro, que piora com esforços físicos e à noite. A dor pode se irradiar para a face lateral do braço e associar-se com a diminuição das forças de rotação externa e abdução. O paciente queixa-se de crepitação, dificuldade ou impossibilidade para elevar ou manter o braço elevado.
O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo auxiliado por radiografias simples do ombro com incidências especiais. O ultra-som do ombro, preferencialmente bilateral, pode mostrar tendinites, bursites e lesões incompletas do tendão supraespinhal,edema da cabeça longa do bíceps, afilamento, ausência parcial ou completa do tendão supra-espinhal, rupturas do tendão supra-espinhal e infra-espinhal e alterações degenerativas da bolsa subdeltóidea. EXAME MÉDICO PERICIAL
Estágio 1: Mais freqüente em menores de 25 anos;dor em trajeto de tendão de supra-espinhal, relacionada ao esforço, que melhora com repouso, geralmente sem dor noturna e sem limitação de movimentos. Ao exame físico evidenciam-se teste de Neer e/ou de Jobe positivos.
Estágio 2: Mais freqüente entre 25 e 40 anos; dor aos esforços e no repouso (noturna), pode haver limitação de movimentos (pela dor).Os testes de Neer e /ou Jobe são positivos.
Estágio 3:Mais frequente em maiores de 50 anos;dor de intensidade variável, que piora à noite, resistente à AINE e à infiltração com corticóides. Em fases tardias, pode haver hipotrofia do músculo deltóide (desuso). Movimentos do ombro geralmente são normais, podendo haver graus variados de restrição articular. Os testes de Neer e/ou Jobe são positivos.
Diagnóstico baseado em sinais e sintomas:
Na tendinite aguda, o braço pode abduzir 60 graus sem dor significativa. A dor manifesta-se na abdução entre 60 e 120 graus. Com braço em rotação externa, a elevação entre 120 até 180 graus o quadro passa a ser menos doloroso. CONDUTA MÉDICO-PERICIAL DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR Registrar, também, todas as amplitudes articulares, com o intuito de comparar com exames posteriores. Prognóstico geralmente favorável. O tempo de incapacidade laborativa depende da gravidade da lesão.
90
Em AVALIAÇÃO INICIAL (AX1): a) estágio 1: incapacidade de até 60 dias;
b) estágio 2: incapacidade de até 6 meses;
c) estágio 3: incapacidade de 12 a 18 meses. A maioria dos
pacientes mostra redução gradual dos sintomas em períodos de
até 18 meses.
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL: analisar posto de trabalho, em relação às atividades causadoras de impacto, ou seja, aquelas que utilizam postura do ombro acima de 60º. de abdução. Se necessário, adequar o posto de trabalho ou mudar de função.
REVISÃO EM DOIS ANOS (R2): casos excepcionais e com graves complicações.
LIMITE INDEFINIDO (LI): segurado em idade avançada e inelegível para cumprir Programa de Reabilitação Profissional.
5.4 Testes de Neer e/ou Jobe recomendados pelo INSS
Segundo preconiza o dispositivo do INSS (2008) para a avaliação da
Síndrome do Manguito Rotado, o Teste de Neer ou Teste para Síndrome do
Pinçamento
O Teste de Neer tem por escopo, a finalidade é avaliar a síndrome
do impacto. O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão
esquerda e elevará rapidamente o membro superior em rotação interna com a
mão direita. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor.
Este teste também é positivo em capsulite adesiva, instabilidade
multidirecional, lesões das articulações acromioclavicular etc, como se observa
na figura abaixo.
91
FIGURA 20 - Teste de Neet e Jobe. EJNISMANN, Benno;MONTEIRO, Gustavo Cará; UYEDA, Luís Fernando. Ombro doloroso. Disponível em:http: www// apps.einstein.br/.../745-Einstein%20Suplemento%20v6n1%20pS133-137.p...Acesso em: 31 jul.2011.
Já o Teste de Jobe, avalia especificamente o músculo
supraespinhoso. É realizado com o paciente em ortostatismo membros
superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando
o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimento da articulação
glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos membros,
simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será
considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso
positivo ou duvidoso pode surgir devido à interferência da dor.
92
5.5 Testes de diagnósticos úteis
Segundo afirma Rômulo Brasil Fº, Canditio S. Filardi e Eduardo L.
Menniti, no artigo elaborado, Investigação no Ombro, Revista Brasileira
Ortopédica (2004), indicam os seguintes procedimentos para localizar
precisamente a lesão:
a)O exame físico consta de inspeção, palpação e manipulação:
1)A “lnspeção” é comparativa com os ombros descobertos na posição
ortostática com as escápulas totalmente visíveis, observando-se a postura das
extremidades superiores e da coluna dorsal. Deve-se inspecionar: contornos
musculares, deformidades, tumorações, cicatrizes e proeminências ósseas que
podem estar muito evidentes nas atrofias do supra-espinhoso, infra-espinhoso
ou do trapézio.
2) Por sua vez, a “Palpação” deve incluir todos os componentes da cintura
escapular, articulações esterno e acromioclaviculares, articulação
escapulotorácica, úmero e suas tuberosidades, processo coracóide, ligamento
coracoacromial, tendão do bíceps, além da massa muscular que se palpa
avaliando o tônus muscular e distúrbios de sensibilidade.
3)Já a “Manipulação” deve ter o seguinte procedimento:
93
1) Coluna cervical: fazer flexão, extensão, rotação lateral, verificar se há
irradiação da dor para o ombro, reproduzindo a sintomatologia do paciente.
2) Empurrar a clavícula, na sua porção média, para cima e para baixo e
correlacionar os sintomas com a palpação direta das articulações acrômio e
esternoclavicular.
3) O grau de amplitude articular deve ser pesquisado, evitando que o paciente
adote posições compensatórias com a inclinação do tronco; para tanto,
podemos avaliar o paciente na posição sentada ou deitada. Quando não há
limitação da amplitude articular, basta pesquisar os movimentos ativos do
paciente; se houver limitação, pesquisar tanto ativa quanto passivamente o
grau de amplitude, como segue abaixo:
a) Rotação externa, 0 a 90 graus (comparativo): mantendo o cotovelo junto ao corpo, rodar externamente o braço; importante no diagnóstico do ombro congelado, rotura do manguito rotador e luxação posterior. b) Rotação interna, medida pelo local onde o paciente alcança o polegar, levando a mão pelas costas, podendo atingir grande trocanter, região glútea, até processos espinhosos das vertebras torácicas. c) Rotações interna e externa, com o ombro em abdução de 90 graus; importantes nas instabilidades e nas seqüelas de fratura.
d) Elevação, 0 a 180 graus, feita no plano da escápula, que é um movimento combinado da articulação glenumeral e escapulotorácica e, portanto importante na avaliação.
e) Flexão, elevação anterior no plano sagital.
f) Abdução, elevação lateral no plano coronal.
g) Extensão, elevação posterior no plano sagital.
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FIGURA 21 - Teste de diagnóstico úteis. EJNISMANN, Benno;MONTEIRO, Gustavo Cará; UYEDA, Luís Fernando. Ombro doloroso. Disponível em:http: www// apps.einstein.br/.../745-Einstein%20Suplemento%20v6n1%20pS133-137.p...Acesso em: 31 jul.2011.
A sensibilidade e a força muscular devem ser pesquisadas em toda
cintura escapular.
b) Testes Provocativos - Testes para Instabilidade
1) Sinal de apreensão anterior: colocar o membro superior em abdução de 90
graus e rotação externa, empurrar a cabeça umeral para frente; o paciente dará
sinais de medo e, além do fáscies apreensivo, reagirá movimentando o corpo
para evitar o deslocamento.
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2) Sinal de apreensão posterior: colocar o membro em flexão anterior de 90
graus, adução e rotação interna, com a escápula estabilizada, aplicar pressão
posterior no cotovelo; o paciente reagirá como no teste ante, conforme se
demonstra na figura abaixo.
FIGURA 22 - Testes provocativos. EJNISMANN, Benno;MONTEIRO, Gustavo Cará; UYEDA, Luís Fernando. Ombro doloroso. Disponível em:http: www// apps.einstein.br/.../745-Einstein%20Suplemento%20v6n1%20pS133-137.p...Acesso em: 31 jul.2011.
3) Teste da gaveta ântero-posterior: com a escápula estabilizada por uma das
mãos, segurar firmemente a cabeça umeral com a outra e aplicar uma força
para à frente e para trás, fazendo a translação da articulação; pode-se notar
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translação excessiva para anterior, posterior ou ambas, quando comparada
com o lado oposto.
4) Teste para mobilidade inferior anormal: com o membro em abdução de 90
graus, cotovelo apoiado no ombro do examinador, aplica-se pressão inferior
gradativamente.
5) Teste do sulco subacromial: com os membros ao longo do corpo, aplica-se
tração distal e aparece um sulco evidente entre o acrômio e a cabeça umeral,
podendo indicar frouxidão ligamentar global, comum nas instabilidades
multidirecionais.
Em síntese, se observou acima um roteiro básico, constando de
história, exame físico, exames laboratoriais e radiográficos, para a investigação
dos problemas mais comuns referentes ao ombro.
97
6 CONCLUSÃO
Realizadas as considerações e delimitações necessárias, acerca da
“Relevância Pericial da Síndrome do Manguito Rotador como doença
incapacitante”, observa-se que o ombro é um órgão de choque, do Sistema
Nervoso Central. Algumas pessoas, quando submetidas a situações de
estresse emocional, sentem dores nas costas; outras apresentam dores e
distúrbios funcionais do sistema digestivo e do sistema cardiovascular, muitas
sentem dores nos ombros.
Todos esses fenômenos, aparentemente tão distintos entre si são,
na verdade, expressões físicas de distúrbios muito mais complexos, que tanto
podem ter origem no simples excesso de utilização do corpo, causado pelo
trabalho sem repouso suficiente, quanto pode ter sido originado em níveis
internos e intangíveis do nosso indissolúvel conjunto corpo-mente. Cabe ao
profissional de saúde, encarregado da atenção à saúde das pessoas que
trabalham, aprender a interpretar os fenômenos físicos e psíquicos presentes,
de maneira correta e, dentro de suas limitações, utilizar os seus conhecimentos
em benefício dos pacientes.
Todavia, posturas inadequadas, mantidas por muitas horas sem
interrupção, como pode ocorrer com profissionais que trabalham em postos
ergonomicamente inadequados, como digitadores, trabalhadores de linhas de
montagens, caixas de bancos, etc., produzem contratura muscular, dor e
impotência funcional dos membros superiores. Esse mesmo quadro, no
entanto, pode ser causado por situações que nada têm com o trabalho
98
organizado. Pode acometer donas de casa que passam horas a fio fazendo
tricô; pode aparecer em pessoas que, num determinado final de semana
passaram horas deitadas em posição inadequada, assistindo televisão ou num
mecânico que, apesar de ser dono da oficina e de não ter que se submeter a
horas extras impostas pela empresa, ainda assim, não observa normas
ergonômicas de trabalho: passa dos limites trabalhando, durante horas, em
posições desajeitadas, porque tem prazos a cumprir, etc. Mesmo pessoas que
não trabalham em condições desfavor áveis podem apresentar síndromes
tensionais do pescoço, bastando para tanto que estejam enfrentando crises
verdadeiras ou imaginadas que acarretam sobrecargas emocionais
importantes.
Como o ombro tem estreita relação anatômica e funcional com a
região cervical, os estados de tensão do pescoço podem levar ao aparecimento
de dor referida ao ombro e mesmo de desequilíbrios funcionais que favoreçam
o aparecimento de síndromes do pinçamento subacromial.
Dessa forma, o manguito rotador é um grupo de músculos formado
pelos músculos Supraespinhoso, Infraespinhoso, Redondo menor e
Subescapular. Esses músculos cobrem a parte anterior, a superior e a posterior
da cabeça do osso do braço (Úmero). A função deles é fazer a rotação do
braço e manter o osso do braço bem conectado à escápula. A lesão é uma
distensão ou ruptura dos tendões dos mesmos.
Algumas vezes a lesão ocorre por algum trauma, como amparar
uma queda com o braço ou cair sobre o braço. Mas geralmente está
99
relacionada à degeneração ligada à idade ou a falta de irrigação sanguínea
nesses músculos.
E também pode acontecer ao:
a) Levantar um objeto pesado.
b) Usar excessivamente o ombro em exercícios que exijam movimentos
repetidos do braço por sobre a cabeça.
c) Trabalhos manuais, como: pintar, podar árvores, etc.
Os pacientes comumente relatam dor no ombro por alguns meses,
que teve início após um movimento ou trauma específico. A dor é no ombro e
às vezes irradia para o braço. É comum sentir fraqueza no braço e perda do
movimento do ombro, especialmente movimentos do braço sobre a cabeça.
Alguns pacientes relatam dor noturna, que causa dificuldade para dormir.
O diagnóstico é feito pelo médico onde ele examinará o ombro à
procura de dor e rigidez enquanto o paciente movimenta o braço em todas as
direções. Ele questionará as características da dor. Normalmente o médico
pede um raio-x, para saber se houve fratura do osso, principalmente quando o
paciente sofreu uma queda.
Dependendo dos resultados o médico pode pedir:
a)Uma artografia, que é um raio-x tirado após um contraste ser injetado na
articulação do ombro, que realça as estruturas moles.
b)Ressonância Nuclear Magnética (RNM), que cria imagens do ombro e das
estruturas ao redor.
100
c)Artroscopia, um procedimento cirúrgico, pelo qual um pequeno instrumento é
inserido dentro da articulação do ombro para que o médico possa visualizar
claramente o manguito rotador.
Algum tendão desses músculos pode inflamar-se e romper-se
parcialmente ou totalmente. O tratamento depende da gravidade da ruptura e
da dor. Se a ruptura for incompleta, ela cicatrizará sozinha, se não interferir
com as atividades do dia a dia.
O planejamento do tratamento inclui:
a) Sentar com a postura apropriada, com a cabeça e os ombros equilibrados.
b) Descansar os ombros, o que significa evitar movimentos abruptos e qualquer
atividade que cause dor ao levar o braço por sobre a cabeça.
c) Compressas de gelo 2 ou 3 vezes ao dia, por 8 minutos, seguidos de 3
minutos de pausa,esse ciclo deve ser repetido até completar 30 minutos.
d) Antiinflamatórios indicados pelo médico.
e) Fisioterapia para diminuir a inflamação, amenizar a dor e, então, fortalecer
os músculos.
Se a ruptura for total, pode ser necessário realizar uma Artroscopia,
que nesse caso é utilizada como cirurgia e não apenas para visualizar o interior
da articulação. As extremidades brutas de um tendão rompido podem ser
aparadas e deixadas para cicatrizar. Grandes rupturas podem ser costuradas.
Após a cirurgia, o plano de tratamento inclui fisioterapia para acelerar a
cicatrização, evitar formação de tecido fibroso, amenizar a dor, manter a
movimentação do ombro livre e fortalecer os músculos desta articulação.
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Registrar, também, todas as amplitudes articulares, com o intuito de
comparar com exames posteriores. Prognóstico geralmente favorável. A
recuperação total depende da gravidade da lesão e do tipo de tratamento.
102
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